Анализы. Что означают результаты исследований бесплатное чтение

Андрей Звонков
Анализы. Что означают результаты исследований

© Звонков А. Л., текст, 2022

© Шварц Е. Д., иллюстрации, 2022

© Оформление. ООО «Издательство „Эксмо“», 2022

* * *

Предисловие к 2-му изданию

…Я бы в медики пошел,

пусть меня научат^[1].

На протяжении многих лет я отвечаю на различные вопросы о болезнях, здоровье, в том числе об анализах и лечении^[2]. Все они касаются различных проблем в организме или тактики медиков. В частности, именно этим я занимаюсь сейчас в журналах, на радио и телевидении, до этого несколько лет координировал вопросы посетителей интернет-конференции на сайте одной частной московской клиники. Надо сказать, что вопросы попадались самые разные. Чтобы на них ответить, приходилось перечитывать справочники, копаться в интернете или обращаться к друзьям — врачам других специальностей.

Однажды мне довелось составлять рецепты блюд, когда предложили консультировать приложение к газете «Народный совет» — «Готовим дома» и надо было подобрать диеты для больных или людей различных профессий. Ничего удивительного здесь нет, ведь многих интересует, как нужно питаться при том или ином заболевании. Меню здоровых сильно отличается от меню больных людей. Но на тему питания мы поговорим отдельно, оставим ее для другой книги.

Мне давно хотелось собрать все вопросы-ответы и издать их, но понимал, что, вероятнее всего, получится «каша», которая в результате будет непонятна и неинтересна читателю. Вот и ограничился объяснением значений анализов и их разновидностями.

Надеюсь, что книга «Анализы» окажется полезной в первую очередь людям без медицинского образования, но ищущим ответы на свои вопросы.

Прошли годы

Фраза, больше подходящая к эпическому роману. Но эта книга не роман, просто можно проанализировать, а что изменилось в жизни? Адресовал я книгу читателю — не медику, который хочет взаимодействовать с лечащим врачом, а после проведенных медицинских реформ оказалось, что многим нашим гражданам взаимодействовать вообще уже не с кем. Нет врачей. Дефицит кадров, особенно специалистов узкого профиля, стал огромен. Если в крупных мегаполисах их еще можно найти в государственных медицинских учреждениях, то в районных центрах это большая редкость. Сколько времени займет решение кадрового дефицита в России? Я не знаю. Пока все, что вижу, напоминает «Тришкин кафтан», вплоть до призыва вернуться к работе медикам-пенсионерам.

Книги, просвещающие читателя, обучающие тактике и пониманию различных процессов, как нормальных, так и патологических, могут только направить его к правильным поступкам, но не должны оказаться чем-то вроде самолечебника и самодиагностического справочника.

Все, на что я рассчитываю, — это объяснить кое-какие термины, значения показателей крови и прочих параметров организма для общей эрудиции и адекватного реагирования на состояния, если кто-то в близком окружении читавшего заболеет или пожалуется на какие-то дискомфортные изменения в организме.

Вполне закономерно, что книга «Анализы. Как самостоятельно понимать результаты исследований» пришлась по душе студентам-медикам. Этого я ожидал. Сам был студентом и мучился с пониманием терминологии, оценкой различных физиологических параметров. Нынешние студенты больше сидят в интернете и оттуда черпают справочную информацию, нежели читают книги.

За почти семь лет после публикации первого издания «Анализы и диагнозы. Это как же понимать?» многое изменилось в мире и стране. Например, ВОЗ приняла Международную классификацию болезней в 11-й редакции, а МОК^[3] решил, что половая принадлежность спортсмена, данная природой, не имеет значения, и если мужчина себя идентифицирует как женщину, то вполне обоснованно может соревноваться с женщинами, и никто не вправе пригласить его на осмотр к гинекологу, дабы убедиться, что он действительно — она, и взять анализ на уровень тестостерона тоже нельзя.

Не скажу, что жить стало легче, но как-то немного веселее. Правда, это смех сквозь слезы.

Неизменными, к счастью, остались анализы и нормы их показателей. Для женщин и мужчин сохранились свои нормы. Ведь как себя ни позиционируй в обществе — природа однажды уже решила, кому кем быть, и все остальное — от лукавого. Поэтому странно мужчине удивляться, что его параметры не подходят под женские нормы и наоборот.

В 2020 году мир получил сильный удар природы — пандемию вируса COVID-19. Болезнь, пришедшая из китайского Уханя, обошла планету несколько раз, изменяясь и заражая всех, кто попадался ей на пути. Год ушел на создание вакцин, но, как оказалось, спасти человечество пока не удается. И отчасти в этом оно виновато само. Беспечность и глупость меньшинства, которое составляет несколько процентов населения городов, стали одной из причин распространения вируса, несмотря на активную, даже агрессивную кампанию по вакцинации.

Когда появились вакцины, вместе с ними в человеческом обществе начали циркулировать разные вредоносные слухи и мнения людей, далеких от медицины. Начались рассуждения об иммунитете, порой настолько абсурдные, что я почувствовал настоятельную потребность максимально просто объяснить в новом издании книги, что такое иммунитет, как он работает, что такое анализ-иммунограмма, какие бывают вакцины и в чем их смысл, опасность и важность вакцинации. Несмотря на простоту моих объяснений, я все равно чувствовал, что читатель увидит: иммунитет на самом деле совсем не прост, он многопланов и имеет несколько структур, решающих различные задачи. Чтобы читатели начали понимать, как работает иммунная система, я выделил наиболее важные механизмы, опустив, например, такой, как тканевая несовместимость при пересадке органов и тканей. Сейчас я работаю над большой книгой с условным названием «Книга о крови», в которой постараюсь подробнее разобрать строение иммунитета и его работу.

Люди очень легковерны и падки на всякие слухи и глупости. Мы отобрали наиболее часто встречающиеся аргументы противников вакцинации, и я постарался ответить на них в контексте текущей пандемии и важности вакцинации. Потому в книге появились главы об иммунитете и коронавирусе на злобу дня.

Однажды меня спросили, зачем я таким простым языком пишу? Чтобы вы поняли, я зашел на сайт «Медунивер» и взял один абзац из статьи о коронавирусах, по теме нынешнего дня:

«Ограниченную репродукцию вируса гриппа птиц в нижнем отделе респираторного тракта обезьян контролировали шесть генов, кодирующих внутренние белки вируса. Аттенуированный фенотип реассортанта вируса гриппа А птица — человек оказался стабильным в течение пяти пассажей на обезьянах. Однако инфекция реассортантом индуцировала незначительную резистентность обезьян к последующему их контрольному заражению вирулентным вирусом гриппа А человека».

Если вы не медик, но очень хотите понять, что вообще творится с этими вирусами, — вот этот, выше приведенный, фрагмент вам понятен или нужно перевести на человеческий язык и кое-что объяснить?^[4]

Полагаю все-таки последнее.

1. Как понимать результаты анализов?

Вы пришли в поликлинику. Зачем? Не важно. Скажем, для ежегодного обследования (диспансеризации). Рутинное дело. И врач говорит: «Сдайте-ка, голубчик, кровь, мочу и сделайте рентген грудной клетки». В общем, ничего необычного. Вы вручили медсестре баночку с мочой и бесстрашно пожертвовали палец для взятия крови. Спустя день-два вы заглянули за ответом или получили его на сайте «Госуслуги» — и вот уже держите бланк с циферками. Таблицу, в которой напротив разных параметров указаны числа. Приносите бланк доктору, он, мельком глянув, говорит: «Все нормально…» — и подписывает что-то в карту. Теперь можно забыть о том, что вы всего сутки назад с трепетом в сердце ждали, когда стилет пронзит безымянный палец и рубиновая капля упадет на предметное стеклышко или заполнит градуированные трубочки.

Но для чего все это надо было? Что означают цифры на бланке? Насколько важен тот или иной анализ? Ведь, судя по реакции врача, это сущая ерунда. Даже непонятно, зачем он просил его сделать?

Вот и давайте разберемся по пунктам.

Клинический анализ крови

Так что же узнал врач, взглянув на результаты анализа крови? Кстати, медики делят кровь на красную и белую. Эритроциты, гемоглобин, цветовой показатель, ретикулоциты и тромбоциты относятся к красной, а лейкоциты, нейтрофилы, лимфоциты — к белой. Несмотря на кажущуюся малозначительность, на самом деле общий клинический анализ крови очень информативен. Давайте разберем по пунктам.

Нормы показателей крови у мужчин и женщин немного отличаются. Это связано с физиологическими особенностями организма, и в частности с «критическими днями», с различиями в эндокринной системе, с тем, что система воспроизводства у женщин ориентирована на двоих (на период беременности), тогда как мужчина — индивидуалист.

Гемоглобин (Hb) указывает на общее количество в крови вещества — переносчика О₂ и СО₂ в миллиграмм-процентах (мг%). Его недостаток называется анемией, избыток — гипергемоглобинемией. Этот показатель начал исследоваться одним из первых, и сам по себе он отражает главную — газотранспортную — функцию крови.

Эритроциты (Э) — клетки, переносящие кислород. В процессе эволюции они потеряли ядро за ненадобностью (размножаться не планируют). Поэтому клетками их считают по традиции: при сотворении эритроцитов ядро было, но затем оно исчезает, чтобы освободить место для гемоглобина. Недостаток эритроцитов также называется анемией (как и недостаток гемоглобина), избыток — эритремией, или эритроцитозом.

Цветовой показатель (ЦП)^[5] — отношение числа эритроцитов к количеству гемоглобина. В сочетании с показателями Hb и Э помогает устанавливать вероятные причины анемии. Так, если ЦП < 0,85 при Hb и Э тоже ниже нормы, это дает основания предположить недостаток железа, необходимого для кроветворения.

А если ЦП > 1,05 при Hb и Э ниже нормы, это позволяет предположить, что не хватает витамина В₁₂, который крайне важен для синтеза гемоглобина.

Современные результаты, подготовленные автоматами, дают показатели: среднее содержание гемоглобина в эритроците (ниже нормы — мало железа), средний размер эритроцитов (маленькие — недостаток железа) и много гемоглобина в эритроците, сами клетки больше нормы — но их число ниже нормы — вероятно, недостаток В₁₂ и фолиевой кислоты.

Ретикулоциты (Рц) измеряются только в том случае, если врач отметит при назначении анализа, что хочет знать их количество. Рц — это молодые эритроциты (с остаточными ядрами в виде сетки — ретикулума). Их наличие указывает на то, что при лечении анемии получен ответ от костного мозга и лечение подобрано верно. Этот показатель удорожает анализ, потому что выполняется не автоматически, а вручную врачом-лаборантом.

Тромбоциты (Тц) — кровяные пластинки. Их традиционно называют клетками — citus, хотя они таковыми не являются, так как даже в процессе сотворения не имели ядра. Тц — важнейший элемент свертывания крови, содержат тромбопластин и фактор роста, благодаря которому рана заживает быстрее. Красная кровь отвечает за перенос кислорода. Снижение ее параметров приводит к недостатку кислорода в тканях. Синтез красной крови регулируется почками (в них вырабатывается эритропоэтин).

Тромбоциты хранят в себе белок тромбопластин и важный компонент — фактор роста. Если необходимо срочно остановить кровотечение, они взрываются и выбрасывают его в кровь (поближе к месту ранения). Недостаток Тц намекает на возможную повышенную кровоточивость, угрозу развития кровотечений, избыток — на склонность к тромбозам. И то и другое плохо. Норма колеблется от 180 тыс. до 320 тыс. Тц обычно живут в организме не дольше двух недель, а вне организма — даже при помешивании и в обогащенной глюкозой, АТФ и кислородом среде — не дольше 5 дней. Тц постоянно образуются и постоянно потребляются. Их число сильно зависит от того, в каком состоянии человек сдавал анализ: нервничал, бежал или поднимался по лестнице, курил накануне вечером или принимал алкоголь, болеет или здоров.

Допускается отклонение от нормы на 10 %, потому что это очень эластичный показатель, который значительно меняется в течение дня. Настораживать должно отклонение, превышающее 10 %, особенно если при повторных анализах оно сохраняется. Например, в первом анализе — 320 тыс., через неделю — 250, а еще через неделю — 180: можно встревожиться, тромбоциты снижаются, и надо выяснять из-за чего. А если анализ качнулся 320–250 — 380, то, вероятно, это было ситуативное снижение именно в тот день или ошибка счетчика.

Теперь рассмотрим показатели, относящиеся к белой крови.

Лейкоциты (Л) — клетки иммунной системы. Норма Л — 5–9 тыс. на 1 мкл. Их повышение свидетельствует о том, что в организме протекает воспалительный процесс. Если клиническая картина не подтверждает наличие воспаления, стоит переделать анализ или тщательнее поискать воспаление. Пониженное число лейкоцитов указывает на анемию (подавление работы костного мозга в сочетании со снижением показателей красной крови дает основание предположить гипопластическую анемию) и часто бывает вызвано химическим (лекарственным) или физическим (электромагнитным либо лучевым) поражением костного мозга. Нейтрофилы (Нф) относятся к лейкоцитам — фагоцитарной системе иммунитета, их число в процентах обычно колеблется от 50 до 75 %. Нейтрофилы — клетки-воины. Живут до шести-восьми дней и занимаются охраной «границ» — слизистых оболочек. Подразделяются на два типа: сегментоядерные — ветераны, опытные бойцы с бациллами и палочкоядерные — новобранцы, свежесинтезированные, малоопытные и слабенькие. В норме первых в 10 раз больше, чем вторых. Увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов говорит о том, что есть воспаление, иммунная система очень напряжена и выпускает на поле боя недозрелые клетки. Чаще всего такая картина наблюдается при затяжных воспалительных состояниях (хрониосепсисе)^[6], когда инфекция уже обнаруживается в крови.

Лимфоциты (Лц) — клетки иммунной системы. В процентах их число колеблется от 25 до 45 %. Если провести аналогию с человеческим обществом, то их можно сравнить с офицерским составом, который включает и «вершителей», и «исполнителей». Но в общем анализе учитываются все лимфоциты, без разделения на типы. Чтобы разобраться в них подробнее, нужно делать иммунологический анализ^[7], более трудоемкий и дорогой; его обработка занимает до 3–7 дней^[8].

Уменьшение или увеличение числа Лц указывает на активность специфического «чисто конкретного» иммунитета. В частности, снижение говорит об ослаблении этой функции, о рассогласовании связей между клетками иммунной системы и костным мозгом. А вот повышение уровня Лц (с одновременным снижением сегментоядерных (СЯ) и палочкоядерных (ПЯ) нейтрофилов) косвенно указывает, что в организме «хулиганит» вирусная инфекция.

Эозинофилы, базофилы — лейкоциты «военные химики». Они вырабатывают, хранят и выбрасывают в ткани и межклеточное пространство особые ядохимикаты — биологически активные вещества, которые участвуют в развитии воспаления или аллергической реакции.

Повышение эозинофилов и базофилов указывает или на хронический аллергический процесс, или на паразитоз (наличие гельминтов, амеб, лямблий в желудочно-кишечном тракте).

СОЭ (скорость оседания эритроцитов) — единственный функциональный показатель, отражающий активность воспалительного или аутоиммунного процесса в организме (раньше его называли РОЭ — реакция оседания эритроцитов). Он зависит от концентрации в крови особых веществ, поступающих в нее из очагов воспаления. Эти вещества усиливают слипание (адгезию) клеток (Э, Лц, Тц). Они постоянно присутствуют в организме в незначительном количестве, а при попадании различных инфекций их становится больше. В норме СОЭ для мужчин не должно превышать 10 мм/час, для женщин — 15 мм/час.

Чтобы удерживать вязкость крови в норме, имеет смысл постоянно принимать самый популярный и простой дезагрегант^[9] — аспирин (ацетилсалициловая кислота), «Тромбо АСС», «Кардиомагнил», которые уменьшают слипание клеток крови. Кроме них, неплохо показали себя клопидогрел («Зилт») и курантил, а при угрозе тромбозов рекомендуют принимать непрямые антикоагулянты — ксарелто или эликвис.

К любому анализу добавляются комментарии. Термины «анизоцитоз», «пойкилоцитоз», «токсогенная зернистость» указывают на постоянное воздействие различных токсинов (что может объясняться и лекарственной терапией, например слишком долгим приемом антибиотиков, химиопрепаратов, анальгетиков) и, по сути, отражают наличие искаженных, поврежденных, измененных клеток костного мозга как в красной, так и в белой крови.

Появление в анализе телец Жоли и колец Кебота, «бластных форм» указывает на возможные патологические процессы в костном мозге, связанные с вероятным развитием онкозаболеваний крови.

Само по себе обнаружение этих структур еще ни о чем не говорит, кроме того, что требуются перепроверка и более детальное обследование крови, пункция и мазок костного мозга, лейкоцитов.

По результатам ОАК врач может понять: есть ли анемия и какого она происхождения; есть ли воспалительный процесс и какого рода возбудитель (бактерии или вирусы); есть ли нарушение иммунитета и нужно ли его изучить детально; есть ли онкологический процесс или системное заболевание, а значит — нужно ли проводить углубленное исследование, иногда сопряженное с вредностями (ионизирующее излучение, контрастные вещества и т. п.). По результатам ОАК можно заподозрить наличие аллергии или паразитарного заражения.

Анализ крови может подтвердить догадки врача по результату осмотра, но никогда не должен их опровергать! Если клиническая картина: жалобы, анамнез и данные осмотра — не подтверждается результатами анализа, это означает одно: для начала нужно переделать анализ! Вторым шагом должен стать совместный осмотр с другим врачом или консилиум.

Клинический анализ мочи

Количество. Кто-то ухмыльнется: «Ничего себе параметр!» Но это важно: если в анализе сдано 100 мл, вероятнее всего, мочеиспускание свободное, достаточное по объему и человек наполнил емкость без проблем. А если он принес всего 10 мл — скорее всего, больше сдать не получилось. И это уже должно насторожить — а почему так мало? Нормальное мочеиспускание обычно дает от 100–200 мл.

Цвет. Привыкли, что моча всегда желтая? Действительно, нормальный цвет — соломенно-желтый. Но она бывает и светлая, как вода, и бурая, и темно-коричневая, и красная. Окраска, а точнее ее отклонение от нормы, указывает на проблемы в мочевыводящих путях и почках. Коричневый, ореховый цвет намекает на заболевание печени и избыток в моче желчных пигментов (билирубина), бурый — на воспаление мочевого пузыря (цистит), особенно если имеется боль при мочеиспускании, а мочи в анализе мало. Красный свидетельствует о попадании в мочу крови. Отчего? Тут несколько причин — от камушка в лоханке, который повредил слизистую, до воспаления или распада опухоли.

Прозрачность. В норме моча должна быть прозрачной, мутность указывает на наличие примесей. Каких? Это скажет отдельное исследование. Для общего анализа главное — прозрачная моча или мутная.

Три рассмотренных параметра начали исследовать раньше всего — можно сказать, с древнейших времен. Еще до изобретения микроскопа и специальных реактивов. Если мочи достаточно много, она светло-желтая и прозрачная, вероятнее всего, почки работают нормально и с мочевыделением проблем нет. Любые отклонения говорят о наличии проблем. Детальным исследованием и постановкой диагноза пусть займутся специалисты. Вам же — если вы вдруг столкнетесь с необходимостью самостоятельно обследовать больного — хватит и этой «троицы», чтобы понять, есть ли серьезные нарушения в работе выделительной системы.

Относительная плотность (удельный вес). Для этого требуется специальный прибор — урометр — вот зачем нужно больше мочи^[10]! Это показатель насыщенности мочи солями, белком, сахаром и кислотами, то есть веществами, которые должны или не должны присутствовать в ней.

Ясное дело: чем моча ближе по составу к воде, тем плотность ниже, а чем сильнее она напоминает бульон или сироп — тем выше.

Норма: 1010–1035.

Данный параметр указывает на состав воды в организме, на фильтрационную способность почек и на реабсорбцию (обратное всасывание нужных веществ из мочи). Он не сообщает, что имеется в моче, а лишь говорит, какова моча по плотности. По степени информативности это довольно средний показатель, который без углубленного изучения состава не имеет большого значения. Ну, жидкая моча или, наоборот, плотная — и что дальше? За счет чего она такая? Вот что важно. В общем, если параметры выходят за пределы, плохо. Но если они нормальные, это еще ничего не значит. Человек может тяжело болеть, но ОП будет оставаться в пределах нормы.

Важно также определять анализ в утренней моче, натощак, а не взятой в течение дня, когда пациент уже пил и ел. В течение дня моча обычно имеет более низкую плотность, даже ниже нормы, а за ночь в мочевом пузыре она частично концентрируется, потому всегда плотнее дневной, когда человек не спит, а много пьет и ест.

Реакция. Для ее определения нужен реактив — лакмус, точнее лакмусовая бумажка. Если она окрашивается синим, моча щелочная, если краснеет — кислая, если остается светло-розовой — нейтральная. Для чего это надо знать? Кислотность мочи отражает содержание органических кислот в крови. И хотя по составу моча далека от крови, в норме она должна быть кислой. Если нейтральная или щелочная — значит, что-то в организме неладно. Так, если моча стала щелочной, скорее всего, имеется воспалительный процесс, причем не локальный, а весьма объемный, который приводит к интоксикации. Некоторое время после перенесенного инфекционного заболевания моча сохраняет щелочную реакцию. Но если человек вроде бы давно выздоровел, а моча все никак не «покислеет», это должно насторожить. Видно, интоксикация не прекратилась, где-то имеется достаточно значимый очаг хронической инфекции. Аналогичная ситуация наблюдается и у онкологических больных. Раковая опухоль — источник интоксикации.

Белок. Этот показатель обнаруживается при помощи специальных реактивов и имеет количественное значение. Белка в моче быть не должно. Когда кровь проходит через почки и фильтруется, образуется первичная моча, по составу близкая к плазме крови, — в ней белок еще есть. Но после окончательной обработки (реабсорбции) образуется вторичная моча. Так вот, белок из первичной мочи должен уходить полностью. И если он все-таки остался, это говорит о том, что:

• в почках нарушен механизм реабсорбции и белок не поступает обратно в кровь;

• в почках или мочевыделительном участке имеется воспалительный процесс и белок попадает в мочу со слизистых оболочек лоханки, мочеточника или мочевого пузыря;

• посуда, в которую собрали мочу, была грязной (или в нее плюнули: в слюне тоже есть белок). Белок частенько оказывается в женских анализах из-за неряшливости.

В норме может быть до 0,033 % белка (как артефакт). Но если нет никаких клинических признаков, которые давали бы основание для появления белка в моче (к ним относятся обильная мясная пища накануне, большие физические нагрузки, долгое нахождение в неудобной позе — стояние на коленях), то анализ стоит переделать. Белок в моче указывает на почечную недостаточность, а высокое его содержание — на то, что он теряется из крови.

Нельзя оставлять без внимания показатель от 0,1 и выше, ведь это означает, что с каждым литром мочи человек теряет до 1 г белка. А это очень много! Если обнаружился высокий уровень белка в моче, стоит обратить внимание на наличие отеков. Если кожа нормальная и нет никаких намеков на характерные безбелковые отеки, вероятнее всего, анализ ошибочный или ситуация ухудшилась только сейчас и отеки появятся в ближайшем будущем.

Не стоит слепо верить результатам анализов. Всегда сопоставляйте их с жалобами, клиникой, другими показателями. Не стесняйтесь сомневаться в верности данных. Лаборанты тоже люди — они могут и ошибиться, и перепутать реактивы, и допустить описку. В автоматические анализаторы может залезть компьютерный вирус и испортить все цифры. Анализы могут перепутать, наконец^[11].

Глюкоза. Раньше писали «сахар». Глюкоза — моносахарид, который всегда есть в крови; норма — от 3,3 до 6,6^[12] ммоль/л. Но в моче глюкозы быть не должно. Вообще. Существует специальный почечный порог: если концентрация сахара в крови не превышает 10 ммоль/л, то он не попадает в мочу^[13]. Но если такой уровень будет держаться долго, то глюкоза просочится, профильтруется в мочу. Таким образом, в анализе должна быть цифра 0. Наличие глюкозы в моче недвусмысленно сообщает о наличии сахарного диабета. Кстати, встарь мочу даже пробовали: нет ли сладкого привкуса? Умные, опытные врачи выставляли блюдечко с мочой на окно и наблюдали за мухами и муравьями. Или брали два куска кожи и смазывали мочой, потом складывали и ждали. Если кожа склеилась — значит, сахар есть. И только в XX веке научились определять его концентрацию с помощью реактивов.

Кетоновые тела. Раньше писали проще и понятнее: «ацетон». Но все же в моче не совсем ацетон, а так называемые обломки жирных кислот — кетоны. Они тоже указывают на диабет и, что еще важнее, на развитие очень серьезного состояния — кетоацидоза. Тяжелой интоксикации. Если человек болен диабетом и получает инсулин, наличие кетоновых тел в моче говорит, что инсулина мало — нужно добавить. То есть надо брать ноги в руки и мчаться к эндокринологу. Не стыдно даже скорую вызвать. Потому что присутствие кетонов намекает, что уже недалеко и до диабетической (кетоацидотической) комы. А могут ли кетоновые тела появиться без диабета? Да. Например, после сильного запоя или продолжительного голодания, к которому нередко прибегают полные люди. Распад алкоголя и жира всегда сопровождается выбросом кетоновых тел в кровь и появлением их в моче. Так что, если в моче есть кетоны и при этом нет глюкозы, следует задуматься. Возможно, в анализ вкралась ошибка. Или человек, сдавший его, много пил алкоголя или голодал накануне.

Наличие невысокой концентрации кетонов^[14] в крови при ограничении в питании называется кетозом и считается нормальной реакцией на нехватку в пище углеводов и распад собственных тканевых жиров.

Реакция на кровь. Вы можете подумать: «Неужели так не видно?» Порой не видно. В отдельных случаях примеси крови настолько незначительны, что не изменяют окраску мочи. Чтобы их выявить, требуется специальный реактив, который уловит следы гемоглобина и железа. В норме, как вы понимаете, крови в моче быть не должно. Если же она есть, нужно в первую очередь внимательно обследовать почки. Отчего появляется кровь в моче? Из-за камня в почке или опухоли. Обычно то и другое обнаруживают благодаря УЗИ. Но бывает и наоборот: сначала человек сдал анализ, и лаборант отметил реакцию на кровь. Это прозрачный намек: бегом на УЗИ, компьютерную томограмму или МРТ!

Билирубин, уробилиноиды, желчные кислоты. Эти три показателя однозначно сообщают, что есть проблемы с печенью: гепатит, цирроз, опухоль, желчнокаменная болезнь с механической желтухой, эхинококк. Все, что может привести к разрушению клеток печени и снижению ее работоспособности.

Обычно данные показатели не обнаруживаются у цветущих, здоровых людей, а лишь подтверждают тяжесть течения заболевания у печеночных больных.

Индикан. Очень забавный параметр. Далеко не все врачи и лаборанты знают, зачем он нужен. Индикан указывает на высокую концентрацию в крови индола — вещества, которое образуется при гниении белка, протеинов. Индикан может появиться в моче у обжоры, который слопал целого быка. Или у человека, фактически гниющего изнутри. В общем, это устаревший параметр, который не имеет существенного значения для диагностики. Он сохранился на бланке как анахронизм, в современных результатах «от автомата» его нет.

Теперь переворачиваем бланк и видим результат микроскопического исследования мочи и ее осадка.

Эпителий. Наличие в моче эпителия свидетельствует о воспалении. Тип эпителия указывает на место воспаления: плоский соответствует мочеточнику, переходный — мочевому пузырю, почечный — почке (что ясно из названия). Единицы в поле зрения допустимы в норме.

Лейкоциты. Воспаление без этих клеток не обходится. При острых процессах их много, при хронических и вялотекущих — мало. Единицы в поле зрения — норма.

Эритроциты. Это, как вы помните, клетки красной крови. В норме их в моче быть не должно, хотя иногда они могут появляться в единичном числе, и это не патология. Но когда эритроцитов много, следует обратить внимание на их количество и внешний вид. Если они измененные, значит, пришли сверху, из почки, и моча успела их уже изрядно потравить и обесцветить. А вот если неизмененные — кровушка свеженькая, вероятнее всего из мочеточника, мочевого пузыря или даже уретры. Так как моча своими кислыми соединениями на них повлиять не успела.

Что делать? Думаю, срочно обратиться к урологу. Сами-то вы вряд ли справитесь с кровотечением, а неизмененные эритроциты и в большом количестве указывают именно на это.

Цилиндры. Вот уж над чем вам не стоит ломать голову.

В норме их нет, не должно быть. При заболеваниях почек цилиндры указывают на распространенность воспаления и поражения. Пожалуй, подробнее растолковывать ни к чему. Этот показатель важен специалистам. Сами по себе при здоровых почках цилиндры не появятся. Если нет никаких признаков воспаления, а цилиндры почему-то отмечены, переделайте анализ: вероятно, запись ошибочна. А если признаков нет, а цилиндры все-таки есть, то нужно насторожиться и очень тщательно исследовать почки — нельзя исключить опухоль или скрытое, бессимптомное воспаление, случайно обнаруженное, обычно при диспансеризации или профосмотре^[15].

Слизь. Тоже свидетельствует о воспалении, в том числе недавно перенесенном. Характерна для цистита и уретрита.

Слизь вырабатывается эпителием и служит для смачивания. Если мочеточник и мочевой пузырь и так все время смочены, то уретру смачивать стоит, чтоб не слиплась. Это шутка… отчасти. Бокаловидные клетки в основном имеются в эпителии мочеиспускательного канала, и после любого уретрита они еще долго выделяют слизь. Ситуация похожа на ту, что происходит в носу при простуде. Неслучайно ведь народ называет уретрит^[16] «мужским насморком».

Соли. В моче содержится три вида солей: ураты (соли мочевой кислоты); фосфаты (соли ортофосфорной кислоты); оксолаты (соли щавелевой кислоты). Их наличие косвенно намекает на состав камней, обнаруженных в почках при проведении ультразвукового или рентгеновского исследования. Но не всегда. Как показывает практика, бывает, что солей много одних, а камень совсем другой. Причина проста. Соли — параметр нынешний. То есть сегодня в моче больше одних, а, допустим, через неделю — других. Частенько это зависит от еды и питья. В то же время образование камня связано не столько с пищей, сколько с нарушением минерального обмена в организме. И хотя логика указывает на явную связь между видом солей и составом камней, в реальности это не факт.

Бактерии. Что это за показатель, может быть непонятно только тому, кто вообще не знает такого слова. Незначительное число бактерий (единицы в поле зрения) в норме допустимо, хотя и нежелательно. Такой вариант характерен скорее для женщин, чем для мужчин. Если бактерий много или они «сплошь в поле зрения», то это не моча, а гной. И тогда воспалительных явлений просто не может не быть. Считается, что в норме моча стерильна. А значит, присутствие в ней любых бактерий говорит либо о заносе извне (грязная посуда, руки не мыты), либо о нарушении элементарной гигиены мочевыводящих путей.

Три следующих анализа мочи я описываю лишь потому, что они были разработаны и послужили весьма достойно врачам нескольких поколений «старой школы». Может быть, кто-то где-то их по-прежнему назначает, а значит, может возникнуть вопрос: а как их понимать?

Анализ мочи по Нечипоренко^[17]

Однажды уролог и онколог Александр Захарович Нечипоренко^[18], исследуя мочу пациентов, обратил внимание, что она какая-то «неравномерная» — каждый день разная. И в одной из своих работ^[19] он предложил, чтобы все пациенты сдавали мочу одинаковым образом: в одно время — утром (после сна) — первые и последние несколько миллилитров сливали в унитаз (мужчинам это проще), а среднюю порцию мочи направляли прямо в стерильную посуду. Думаю, читатель, прочитав методику сбора мочи, пожал плечами и сказал про себя: «А я всегда примерно так и сдаю».

В чем смысл такого анализа? Дело в том, что Нечипоренко, занимаясь воспалениями почек и почечных лоханок (пиелонефритами), отрабатывал методику поиска скрытых воспалений мочевыделительной системы (я о них уже писал выше). И его интересовала моча из средней порции, то есть не содержащая ни смыва из уретры (там живут свои бациллы), ни осадка из мочевого пузыря.

Особенность этого анализа еще и в том, что все элементы, обнаруженные в моче, подсчитываются по особой методике (напоминающей подсчет элементов крови). И нормы их содержания отличаются от аналогичных норм для обычного анализа мочи.

Например, то, что там подсчитывается в «единицах в поле зрения», тут имеет значения от 1000 и больше.

Итак, что ищет лаборант в анализе мочи, собранной по Нечипоренко?

Лейкоциты. До 2000 в 1 мл — норма, больше — воспаление.

Эритроциты. До 1000 в 1 мл — норма, если больше — серьезное воспаление с кровотечением.

Цилиндры (Ц). Норма: менее 20 гиалиновых цилиндров в 1 мл. Обнаружение любых других видов является патологией. Этот показатель нуждается в пояснении. Повышение количества гиалиновых цилиндров указывает на воспаление в почечной лоханке — пиелит; в сочетании с лейкоцитами — на гнойный (бактериальный) пиелит; а если в этой компании обнаруживаются в изрядном количестве эритроциты (измененные и неизмененные), то уж стопроцентно — на острый гнойный пиелонефрит. Последний может развиться сам по себе («стрельнула» инфекция из какого-нибудь очага, например из миндалин при хроническом тонзиллите или из кариесной гранулемы зуба, или при мочекаменной болезни (тут все очевидно: больной от почечной колики без рулетки высоту потолков измеряет, по стенам бегает, как Человек-паук, мочи у него мало, и она цвета мясных помоев), или вследствие восходящей инфекции (у женщин часто бывает переход от острого или хронического цистита к пиелонефриту).

Наличие любых других цилиндров (помимо гиалиновых): зернистых, восковидных, эритроцитных и эпителиальных — говорит о серьезных патологических процессах, развивающихся в почках. Если лаборант укажет «ед. в п. зр.», советую анализ переделать. Если же надпись «ед. в п. зр.» или особенно «много» повторится — поспешите к урологу или нефрологу. А если цилиндров окажется больше чем «много» — обратитесь к врачу немедленно.

Проба трех стаканов^[20]

Не думайте, что этот анализ имеет отношение к уринотерапии. Он назначается, если анализ «по Нечипоренко» обнаружил и подтвердил наличие воспаления в почках.

Как правильно собрать мочу для трехстаканной пробы?

1. Воздержитесь от мочеиспускания в течение пяти часов.

2. Подмойте теплой водой (без мыла!) наружные половые органы.

3. Соберите мочу в три емкости: в первую — примерно 1/5 от общего объема мочеиспускания, во вторую — 3/5, в последнюю — 1/5.

4. Еще теплую мочу как можно скорее отправьте в лабораторию для исследования^[21].

Что обнаружится в этих трех стаканах? И что, собственно, ищется?

Повышение уровня лейкоцитов в 1-й порции мочи при нормальном анализе во 2-й и 3-й свидетельствует о воспалении в мочеиспускательном канале. Оно может быть вызвано любым инфекционным агентом.

Повышение уровня лейкоцитов в 3-й порции при нормальных показателях в 1-й и 2-й свидетельствует о простатите.

Повышенный уровень лейкоцитов во всех трех порциях говорит о наличии воспаления в почках (пиелонефрит) или мочевом пузыре (цистит).

Повышение лейкоцитов в 1-й и 3-й порциях при норме во 2-й указывает на высокую вероятность сочетанного воспаления простаты и уретры (простатит + уретрит).

Анализ мочи по Зимницкому^[22]

Завершая разговор о видах исследования мочи, расскажу еще об одном анализе. Когда врачу очень хочется оценить, как у больного в целом работают почки, назначается проба по Зимницкому^[23], проще говоря «суточная моча». Тогда медсестра, словно официант, выставляет на тумбочке восемь бутылок, ласково приговаривая: «И чтобы все завтра утречком были полные!»

Утреннюю порцию пациент сдает как обычно или мочится в унитаз, а вот начиная со второй старательно заполняет все емкости, как уж у него получается. В придачу к бутылочкам понадобятся часы и блокнот, поскольку пациент должен не просто собирать «бесценную влагу», но и записывать, когда он ходил в туалет и сколько в течение дня потребил жидкости (количество капельниц врач сам узнает). В отличие от трехстаканной пробы эту мочу нужно хранить в холодильнике (естественно, не там, где лежат продукты). Вообще, желательно опорожнять мочевой пузырь в очередную емкость не когда хочется, а в определенное время; на бутылях даже проставлены рекомендованные часы: 9:00, 12:00, 15:00, 18:00, 21:00, 24:00, 03:00, 06:00. Если в указанный час моча не пошла, бутылка остается пустой, о чем делается запись. Главная задача анализа — определить концентрацию веществ, растворенных в моче. Мы все замечаем, что в течение суток моча может отличаться по цвету и запаху. Объем мочи при мочеиспусканиях, равно как и их частота, также бывает разным. Измерив плотность мочи, врач получает возможность определить общую концентрацию веществ в ней. Нормальной считается плотность, равная 1005–1035 г/л. Ее повышение свидетельствует об увеличении растворенных в моче органических веществ, снижение — об уменьшении.

Нормы анализа:

• общий объем суточной мочи — 1500–2000 мл;

• отношение потребленной жидкости к объему выделенной мочи (суточный диурез) — 65–80 %;

• объем дневной мочи — ⅔, ночной — ⅓;

• показатель плотности мочи в одной или нескольких бутылках — более 1020 г/л;

• показатель общей средней плотности суточной мочи (после смешивания всех восьми проб) — менее 1035 г/л.

Результаты пробы по Зимницкому позволяют подтвердить такие диагнозы, как сахарный диабет, пиелонефрит, почечная недостаточность^[24].

Биохимический анализ крови

До последних десятилетий это исследование в основном делали в больничных условиях. А я застал еще ту пору, когда посмотреть подробную «биохимию» у больного было невозможно — довольствовались лишь некоторыми параметрами. Многие этапы исследования сейчас устарели: например, сулемовая и тимоловая пробы в наши дни не проводятся. И наоборот, холестерин анализируется более подробно, чем раньше. О чем говорят результаты биохимии крови?

Общий белок

Название говорит само за себя. Анализ показывает количество общего белка (ОБ), растворенного в плазме крови. Надо сказать, что белки разделяются на альбумины и глобулины (они получили название благодаря своей форме, которую принимают под действием реактивов во время исследования). Таким образом, общий белок представляет собой сумму альбуминов и глобулинов. Но так как в бланке анализов нет параметра «глобулины», он получается как бы методом исключения, остатка, т. е. вычитанием глобулинов из общего белка обнаруженных альбуминов. Чтобы впоследствии уже не возвращаться к глобулинам — кратко объясню, что это такое и имеют ли они диагностическое значение. Нормальный показатель ОБ: 50–85 мг%^[25], или 6–8 г на литр плазмы (в пересчете на цельную кровь концентрация белка колеблется от 3,5 до 5 %)^[26]. Недостаток ОБ в крови указывает на ряд проблем, из которых на первом месте — истощение на фоне голодания, на втором — тяжелая онкология, на третьем — эндокринные заболевания надпочечников, при которых синтезируется мало собственных кортикостероидных гормонов (кортизола) или нарушена функция гипофиза (это железа в головном мозге, которая управляет практически всей эндокринной системой). На четвертое место можно поставить почечную недостаточность^[27], при которой белок теряется с мочой. Избыток белка — гиперпротеинемия — развивается по разным причинам. Например, вследствие системных заболеваний, сопровождающихся нарушением белкового обмена.

Если причина избытка ОБ неочевидна и пациент ни на что не жалуется, то нужно или пересмотреть анализ, или тщательно обследовать человека, чтобы выявить скрытые врожденные или приобретенные системные заболевания.

Глобулины

Лишний ОБ может возникать из-за глобулинов, которых существует четыре типа:

альфа-1 — 2–2,5 мг%;

альфа-2 — 1,5–5 мг%;

бета — 2–4 мг%;

гамма — 9–11 мг%.

Эти названия глобулины получили в ходе «древнего» исследования (которое еще в 1980-е было довольно популярным) — электрофореза белковых фракций. Сейчас он считается устаревшим и клинического значения не имеет, а раньше биохимические лаборатории гордились наличием жутко дорогого анализатора ЭФБ.

Общее значение глобулинов в норме — 15–23 мг%.

Что такое глобулины? Для начала буквально пару слов скажу об альбуминах: это строительный материал для клеток. Иначе говоря, это хранилище и динамический запас необходимых аминокислот, из которых клетки строят и ремонтируют себя, из которых состоят ферменты, антитела, различные биологически активные вещества — БАВ (или БАФ^[28]). А глобулины — все остальные белки. В частности, антитела^[29] (специфические и неспецифические), вырабатываемые клетками иммунной системы. Кроме них, к глобулинам относятся вещества, прямо или косвенно участвующие в воспалении (этот процесс все время идет в разных местах организма). Они так и называются — медиаторами воспаления.

Еще один представитель этого вида белков, являющийся посредником в иммунных реакциях, — комплемент^[30] (не комплимент). Его роль в работе иммунитета весьма значительна. Помимо этих белков, есть и другие, назовем их абсанинами и преципитинами^[31] — по типу реакций, благодаря которым их обнаружили (эти белки обнаруживали при воспалении и даже считали признаком какого-либо особого заболевания, например сифилиса). Зная количество ОБ и альбумина, можно понять, сколько процентов осталось глобулинам. Ненадолго займемся арифметикой: если количество общего белка — 75 мг%, альбумина — 40 мг%, значит, на долю глобулинов приходится аж 35 % от общего объема, а это много. Увидев такие цифры и сопоставив их с жалобами, состоянием пациента, результатами других анализов, врач должен сделать вывод о протекающем в организме серьезном воспалительном либо опухолевом процессе. Вот так незаметно мы и перешли ко второму параметру «биохимии» крови, который отражен на бланке.

Альбумин

Норма — 35–55 мг% (г/л). Как я уже говорил, альбумин — это хранилище аминокислот, из которого клетки берут нужные им «кирпичики». Мы получаем альбумин из пищи — в основном из животных и частично из растительных белков, которые поступают в организм с пищей, всасываются в кишечнике, превращаются в транспортную форму в печени и в таком виде циркулируют в плазме крови. Альбумины играют роль не только строительного материала, но и регулятора водного давления в трех основных резервуарах: крови, межклеточном пространстве (МКП)^[32], клетке. При этом концентрация альбумина и глобулинов (то есть общего белка) в крови должна примерно равняться совокупной концентрации белков как в МКП, так и внутри клетки. Давление воды в русле крови, регулируемое белком, жирами (липидами) и солями, называется коллоидно-осмотическим давлением. Это важнейший параметр, который не позволяет тканям высыхать или отекать.

При абсолютном отказе от белковой пищи альбумины в течение некоторого времени могут полностью синтезироваться в организме. Но ему это тяжело дается, для него это стресс, большие затраты энергии, ситуация «из ряда вон». Впрочем, ненадолго — на 40–50 дней в году, не более, — от животной пищи можно отказываться, если, конечно, человек здоров. Тогда это будет не вредно и даже полезно.

Глюкоза

Она же сахар крови. От капиллярной глюкозы (той, что содержится в крови из пальца) отличается чуть меньшей концентрацией (на 12,5–15 %). Но разница настолько незначительна для диагностики, что на нее не обращают внимания. Так, если в крови, взятой из пальца, сахар равен 7,2 ммоль/л, то в плазме может быть 6,2–6,5. Концентрация глюкозы указывает на то, как данное вещество расходуется в организме. А точнее, она косвенно свидетельствует о достаточном количестве инсулина — гормона, который подобно ключику отпирает двери в клетках для молекул глюкозы. Если концентрация глюкозы выше нормы все время — и до, и после еды, — значит, инсулина в организме не хватает, и это прямо указывает на наличие сахарного диабета^[33].

Если же глюкозы в крови слишком мало и даже после еды ее концентрация остается ниже нормы, значит, или имеется опухоль инсулинома, которая выделяет инсулин, или сахар не всасывается в кишечнике из-за нехватки в пищеварительном соке амилазы — фермента, расщепляющего крахмал. При этом неминуем понос, потому что сахар очень гидрофилен (тянет на себя воду). Недостаток глюкозы в крови всегда отражается на работе мозга: если остальные органы и ткани могут обходиться без сахара, то мозг — нет. Он сластена. Отсюда обмороки при гипогликемии, а в легких случаях — отупение, снижение внимания, усталость.

Холестерин

Одним словом, это жир. От жира в привычном понимании (то есть сала, соленого с чесночком на черном хлебе) холестерин отличается тем, что растворим в воде. А для этого он связывается с белком. На время, которое требуется, чтобы перенести его из кишечника после всасывания или из печени после синтеза туда, где он нужен. Правильно было бы назвать эту часть биохимического анализа «Липопротеиды» (буквально «жиробелки»). Холестерин — лишь особый вид липопротеидов, синтезируемый в печени исключительно для использования в качестве строительного или ремонтного материала. Но традиционно так сложилось, что данный параметр стали называть «Холестерин общий».

Общий холестерин — совокупное количество липопротеидов. Этот показатель начали исследовать одним из первых, как только создали реактивы для определения количества жира в сыворотке. Он отражает способность печени утилизировать жир, всасываемый в кровь, и вырабатывать собственные липопротеиды, применяемые для строительства клеточных мембран^[34].

Норма: 2,9–8,8 ммоль/л.

Триглицериды (ТГ). Это чистый жир в прямом смысле слова: одна молекула глицерина и на ней — три молекулы жирных кислот. Вся конструкция сцеплена с белком, который на время обеспечивает салу растворимость в воде. Когда ТГ попадают в клетку — либо жировую (на склад), либо рабочую, например мышечную, — специальный фермент отрезает белковую молекулу, и она возвращается в кровь, а жир тратится по назначению. Количество ТГ влияет на вязкость крови, косвенно указывает на активность жирового обмена и работу печени. Их уровень может увеличиваться при жировом гепатозе (когда клетки печени забиты жиром, поступающим из кишечника). Этот параметр всегда повышается после употребления в пищу жирного мяса. А вот существенное снижение ТГ говорит о повышенном расходе жиров и о том, что некие процессы сжигают энергию. Если человек не спортсмен-циклик^[35], то по снижению холестерина можно предположить рост какой-нибудь весьма недоброй опухоли.

Норма: 1,7–5,6 ммоль/л.

Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП). Собственно, всю эту часть анализа (на холестерин) можно разделить на две части: триглицериды и липопротеиды. Как я уже говорил, ТГ — это запасы энергии. А ЛП — это стройматериалы. ЛП высокой плотности — нормальные высококачественные «кирпичи», сделанные по идеальной технологии, без спешки. Чем ниже плотность ЛП, тем хуже их строительные свойства. Так, ЛПВП можно сравнить с ровненькими, полированными кирпичами, одинаковыми и по размеру, и по форме, а ЛПНП (см. ниже) — с плодами труда пьяных кирпичников, у которых отсутствует даже представление о прямой линии, в структуре таких изделий полно включений и трещин, из-за чего кирпичи разваливаются и крошатся в руках.

Норма: 0,9–1,9 ммоль/л.

Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП). В общем, понятно, что это плохие «кирпичи». В норме допускается их незначительное количество, потому что куда от брака денешься? А вот увеличение уровня ЛПНП указывает на то, что печень суматошно штампует брак и выбрасывает его в кровь. Именно они, а также липопротеиды очень низкой плотности — по сути, «обломки кирпичей» — откладываются на стенках сосудов в тех местах, где клетки выстилающей поверхности по разным причинам разрушены. Снижение количества ЛПНП подчинено общим законам: расход жиров связан или с голоданием, или с активным их потреблением, то есть с наличием опухоли.

Норма: 1,7–4,0 ммоль/л.

Липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП). Это самые мелкие и легкие липопротеиды, этакое «кирпичное крошево», которое не может использоваться в качестве стройматериала. При атеросклерозе они играют ту же роль, что и груды строительного мусора на дороге (в нашем случае — в сосуде).

Норма: 0,13–1,6 ммоль/л.

Коэффициент атерогенности (КА). Параметр, который вычисляется с использованием всех показателей, полученных в лаборатории с помощью реактивов. Это отношение ЛПНП и ЛПОНП к ЛПВП и ТГ. Проще говоря, КА показывает, велик ли риск развития атеросклероза^[36] у человека.

Норма: 2–2,5.

Билирубин

Пигмент желтого цвета. Когда его слишком много в составе желчи, она приобретает темно-коричневый, почти черный оттенок. Если по каким-либо причинам билирубин попадаетв кровь и оттуда — в ткани, то окрашивает их в желтый цвет: иногда веселенький канареечный, иногда с легким оттенком лайма — с зеленцой, а порой серо-желтый (в сочетании с анемией — нехваткой гемоглобина). По цвету кожи и слизистых оболочек, а также по развернутому анализу крови можно понять, что же случилось с печенью. Общий билирубин — это весь пигмент, который проникает в плазму и придает ей желтоватую окраску. Он состоит из двух видов билирубина: прямого и непрямого (или связанного и свободного).

Чем они отличаются? Чтобы это понять, нужно выяснить, откуда они взялись. Постараюсь объяснить как можно проще. Билирубин образуется из гема. Это «голова» гемоглобина — особое вещество довольно сложной структуры. К гему прицеплены четыре белковых хвостика, а в его середине покоится атом железа, который придает гему красный цвет и непосредственно участвует в захвате кислорода и углекислого газа. Откуда же берется билирубин? Из селезенки, где хоронят старые эритроциты: там с них сдирают «шкуру» — оболочку, а от гема отгрызают белковые цепочки и отправляют в печень. После размыкания кольцевой структуры гема, собственно, и получается билирубин.

Норма общего билирубина: 8,5–20,5 мкмоль/л.

Прямой (связанный) билирубин в печени связывается с белком. Это промежуточное состояние. Если количество данного вещества растет, значит, по каким-то причинам печень не может избавиться от желчи. Для механической желтухи (она возникает или вследствие камней в желчных протоках, или из-за опухоли, которая их пережимает) характерно повышение именно уровня прямого билирубина.

Норма: 4,3 мкмоль/л.

Непрямой (свободный) — это билирубин, не связанный с белком в клетках печени, потому что туда он еще не добрался. Он вышел из селезенки, но, придя к печени, вдруг узнал, что там его совсем не ждут, потому что печень или воспалилась из-за гепатита (А, В, С, Дельта или Е), или превратилась в кусок непонятно чего, называемого циррозом. Так что повышение уровня непрямого билирубина чаще всего указывает на воспаление печени или цирроз^[37]. Однако есть немало других заболеваний, при которых данный показатель возрастает. Они не имеют отношения к печени — это различные анемии и отравления, ведущие к разрушению клеток крови.

Норма: до 17,1 мкмоль/л.

Добавлю, что количество билирубина может увеличиваться при заболеваниях крови, сердца, легких. Но все-таки наиболее часто он повышается при болезнях печени либо при нарушении ее функции на фоне других болезней.

Ферменты

Ферменты присутствуют во всех клетках. Наличие их в крови связано с тем, что клетки в организме регулярно гибнут и их содержимое попадает в кровь. Спонтанная гибель клеток — апоптоз, — это естественный процесс, если все не выходит за рамки нормы.

Трансаминазы. Повышение уровня трансаминаз (ТА) дает врачам основания предположить, что имеются проблемы с печенью. Здесь уместно будет сделать небольшое «лирическое отступление»: как правило, ни один анализ не определяет диагноз, а лишь подтверждает его, помогает медикам установить причину недомогания. Поэтому, если вдруг результаты биохимического анализа крови показали повышенное значение ферментов, но при этом человек, чью кровь исследовали, ни на что не жаловался и не демонстрировал никаких симптомов, то можно прийти к таким выводам:

• анализ ошибочный;

• анализ верный, но обследуемый — «партизан» и не сознается в том, что у него есть жалобы;

• имеет место скрытый процесс, который таким образом намекнул о себе, но пока не дал никакой клиники. Требуется дополнительное обследование.

Почему повышенное содержание ТА свидетельствует о проблемах с печенью? Потому что статистика указывает именно на это. С другой стороны, если человек перенес размозжение тканей (например, при синдроме длительного сдавления) и у него все трансаминазы взлетели до заоблачных значений, очевидно, что дело совсем не в печени. Собственно в анализе трансаминаз — две: АЛТ и АСТ. АЛТ — аланинаминотрансфераза и АСТ — аспартатаминотрансфераза. В клетках же у каждой аминокислоты есть своя трансаминаза.

Норма: для мужчин — до 41, для женщин — до 31 ед./л. Увеличение этого показателя указывает не на небольшое повреждение клеточной мембраны, а на полное разрушение клетки вместе с ядром. Поэтому повышение уровня ТА при воспалении, где бы оно ни было, ясно дает понять, что ткань отмирает и новая на ее месте вряд ли вырастет.

Ферменты-маркеры. ГГТ (гамма-глютамилтранспептидаза) — занимается прикреплением аминокислот, их перемещением.

Норма: до 32 — для женщин и 49 — для мужчин^[38].

Повышение уровня этого фермента в крови обычно указывает на поражение клеток печени, например, при гепатитах или отравлении. Но если печень никак не заявляет о своей болезни, а, напротив, об этом заявили поджелудочная железа или почки, то весьма вероятно, что ГГТ попадает в кровь именно из указанных органов. Как и в случае с ТА, высокое значение этого параметра говорит о полном разрушении клеток.

КФК (креатинфосфокиназа) — фермент, участвующий в образовании энергии АТФ.

Норма: 10–110 МЕ.

Больше всего КФК — в мышечных клетках, то есть в скелетной мускулатуре и сердце. Следовательно, повышение его уровня указывает на разрушение клеток мышечной ткани^[39]. Например, когда врачи видят клиническую картину инфаркта миокарда, но он никак не проявляет себя на ЭКГ, то большое содержание КФК в крови подтверждает диагноз.

ЛДГ (лактатдегидрогеназа) — веселый фермент, его не любят тренеры и спортсмены.

Норма: 0,8–4,0.

Он расщепляет молочную кислоту, которая образуется при неполном распаде глюкозы и забивает мышцы после тренировок, причиняя боль. Повышенный уровень ЛДГ указывает на перетренированность, на то, что клетки разрушились. То есть в них накопилось столько молочной кислоты, что она, притянув к себе много воды, вызвала разрыв клеточной мембраны и попадание ЛДГ в кровь. Также содержание фермента увеличивается при различных болезнях печени, почек, кишечника. Ее превышение указывает не только на гибель клеток, но и на недостаток кислорода в тканях, когда его не хватает для полного расщепления глюкозы до углекислого газа и воды.

ЩФ (щелочная фосфатаза) — участвует в переносе фосфора через клеточную стенку.

Норма: до 240 — для женщин, 270 — для мужчин.

Фосфор, как и кальций, в огромном количестве хранится в костях, а работает в мышцах. Он нужен для синтеза АТФ и все время расходуется, поэтому его запасы нужно постоянно пополнять. При нехватке фосфора в пище он вымывается из костей, а при достаточном поступлении — закачивается обратно. Таким образом, ЩФ обеспечивает вымывание и закачивание фосфора. Это фермент-насос. Его очень много в костях, мышцах, печени, а также в слизистой тонкой кишки, потому что именно здесь он добывает фосфор из пищи и отдает организму. Избыток ЩФ подтверждает, что в организме имеются проблемы с минеральным обменом и фосфора не хватает. Если при анализе обнаруживается, что его содержание в норме, а количество ЩФ тем не менее повышено, значит, она активно выводит минерал из костей. Следовательно, не за горами остеопороз и выпадение зубов. Почему анализ на ЩФ входит в комплекс исследований при диспансеризации? Дело в том, что при ряде заболеваний клинические проявления отсутствуют, а уровень ЩФ выходит за пределы нормы. Так, этот параметр может указывать на опухоль костной ткани, метастатическое поражение скелета, остеодистрофию, миеломную болезнь, лимфогранулематоз, рахит, гиперпаратиреоз^[40].

Липаза — фермент, расщепляющий жир.

Норма: 0–190 ед./л.

Превышение его уровня в крови указывает на заболевание поджелудочной железы. Редко бывает так, что липаза выше нормы, а больной не замечает панкреатита или опухоли поджелудочной железы. Поэтому анализ подтверждает диагноз.

Амилаза — фермент, расщепляющий крахмал до глюкозы (откусывает молекулы глюкозы от молекулы крахмала). Его много в панкреатическом соке, который выливается в 12-перстную кишку. Содержание амилазы в крови должно быть очень невысоким — 28–150 ед./л, а для амилазы поджелудочной железы нормальный показатель — до 50 ед./л. Избыток фермента в крови и моче указывает на самопереваривание поджелудочной железы. И если пациент выживет, то его удел — инсулинозависимый сахарный диабет.

Креатинин

Это конечный продукт креатин-кининовой реакции при работе мышц, в которой участвует фермент КФК (см. выше). Креатинин содержит много азота и, попадая из мышц в кровь, удаляется из организма с пóтом или через почки с мочой. Поэтому рост данного показателя говорит о неправильной, плохой работе почек, то есть о развитии почечной недостаточности.

Норма: для мужчин — 62–106 мкмоль/л, для женщин — 44–80 мкмоль/л.

Мочевина

Конечный продукт переваривания — белкового обмена. Мочевины в организме образуется очень много, и она постоянно выводится с мочой и пóтом. Поскольку в молекуле мочевины содержится два иона аммиака, она придает моче аммиачный запах^[41]. А когда нарушается работа почек, этот запах исходит от кожи человека. Мочевина очень токсична, если ее концентрация в крови выходит за пределы нормы.

Норма: 2,5–7,5 ммоль/л.

Креатинин и мочевина — маркеры (определители) такой опасной болезни, как хроническая почечная недостаточность (ХПН)^[42].

Фибриноген^[43]

Это белок, который выделяется печенью и клетками соединительной ткани — фибробластами. Он присутствует в крови и в любую секунду готов превратиться в другой белок — фибрин, который служит структурной основой тромбов и соединительной ткани. Фибрин — живой «пластырь», которым организм затыкает образующиеся отверстия и заклеивает раны.

Повышение фибриногена в сыворотке крови указывает на острое или хроническое воспаление. Избыток фибриногена повышает и вязкость крови.

Недостаток характерен для цирроза печени, дефицита витамина В₁₂, миелолейкоза.

Норма: 2–4 г/л.

С-реактивный белок

Или С-РБ^[44] (произносится как «цэ эр бэ»). Относится к белкам активной фазы (БАФ), то есть фазы воспаления, и наряду с СОЭ (см. выше) подтверждает наличие воспаления, бактериального или аутоиммунного — в случае с ковидной инфекцией анализ приобрел особую актуальность, как очень грозный симптом «цитокинового шторма».

Норма: меньше 0,5 мг/л.

Превышение нормального уровня С-РБ свидетельствует о хроническом или остром воспалительном процессе. Анализ не указывает место воспаления, но однозначно сообщает, что оно имеется, и весьма серьезное. А нарастание значения С-РБ — признак обострения процесса, его расширения.

Электролиты

Это ионы^[45], из-за чего их обозначают со знаком + или —. Наиболее часто проверяют уровень:

• калия (К+) — 3,5–5,5 ммоль/л;

• натрия (Na+) — 123–140 ммоль/л;

• кальция (Ca++) — 2,15–2,65 ммоль/л;

• хлора (Cl—) — 95–107 ммоль/л;

• железа (Fe++) — 14,3–22,5 ммоль/л.

Иногда смотрят:

• фосфор (P—) — 0,81–1,45 ммоль/л;

• магний (Mg++) — 0,8–1,2 ммоль/л.

Калий+ и натрий+. Эти показатели характеризуют работу почек. По снижению или накоплению калия врач может определить эффективность мочегонных, а критическое падение его уровня означает угрозу нарушения сердечного ритма, появления аритмий. Недостаток, как и избыток, натрия приводит к отекам, хотя и разным. Поэтому очень важно поддерживать эти два параметра в норме, о чем хорошо знают больные с ХПН, которые регулярно проходят гемодиализ и еженедельно или даже ежедневно контролируют содержание калия, натрия и хлора в крови.

Железо. Его недостаток приводит к анемии, снижению гемоглобина, а избыток — к образованию очень вредного вещества — гемосидерина, которое накапливается в печени, почках, легких и ухудшает их работу. Железо и белок трансферрин играют важную роль в местном иммунитете слизистых оболочек, поэтому недостаток Fe++ в крови может приводить не только к анемии, но и к ослаблению неспецифического иммунитета и повышенной угрозе заражения в условиях различных воздушно-капельных эпидемий.

Кальций, фосфор, магний. Они составляют основу скелета (который является их хранилищем), а кроме того, активно участвуют в работе мышечной ткани. Эти минералы поступают в организм с пищей, закачиваются в кости, и по мере надобности берутся оттуда, если в продуктах их не хватает. Есть только два анализа, которые способны диагностировать нехватку кальция в организме: анализ на ионизированный Са++ и на паратгормон (гормон паращитовидной железы). Последний выкачивает кальций из костей. А закачивает кальций в кости, когда его там не хватает, другой гормон — кальцитонин. При недостатке кальция и фосфора в пище и, как следствие, в крови увеличивается выброс паратгормона, который забирает кальций со «склада» (из костей), так что концентрация данных элементов все время вроде бы в норме, хотя иногда после длительных физических нагрузок опускается до нижней границы. При этом появляются болезненные судороги в мышцах, которые быстро проходят после еды, отдыха. Но если кальция продолжает не хватать в пище, то его содержание в костях продолжает уменьшаться. Большую роль в регуляции закачивания кальция играют женские половые гормоны, синтез которых снижается с наступлением климактерического периода. Происходит ли то же самое у мужчин? В гораздо меньшей степени. Но к старости остеопороз подкарауливает и их.

К дефициту указанных минералов также приводят нарушение их всасывания в кишечнике, отказ от молочных продуктов, хронический панкреатит или перенесенный панкреанекроз. В таких случаях без добавления в пищу ферментов^[46] кальций в кровь и кости не попадет.

Анализ на свертывание крови (коагулограмма)

Кровь сохраняет свойства жидкости, пока течет внутри сосудов, пока целы стенки сосудов, а особенно внутренняя поверхность их. В крови имеется 13 факторов свертывания крови и несколько факторов… нет, не развертывания, а антисвертывания. То есть механизмы, препятствующие свертыванию, или даже растворения уже образованных тромбов^[47].

Анализ крови на свертывание называется коагулометрией.

Одним из самых ранних методов оценки свертывания был довольно несложный метод: взять каплю крови из пальца на предметное стеклышко, засечь время и небольшой иголкой шевелить эту каплю, отметив начало появления сгустка и его полное формирование. Получаются три цифры: взятие крови (начало кровотечения) начало формирования сгустка и конец. В норме эти параметры должны укладываться в 3–6 минут от взятия до конца. Этот анализ называется «Время свертывания крови» (ВСК).

Выполнить его может обычная медсестра, как правило, в отделениях реанимации и кардиологии, где применяют антикоагулянты — лекарства, замедляющие свертывание крови.

Более технологический анализ, требующий специального прибора, — тромбоэластограмма. По сути, то же ВСК, только выполняемое не руками, а специальной мешалкой, соединенной с пером, которое на движущейся ленте показывает состояние крови в специальной камере при покачивании. Капля крови по мере твердения меняет форму рисунка-графика на миллиметровке.

Оценка свертывания крови по составу особых факторов выполняется уже с применением особых реактивов, но тоже оценивается качество крови в особых пробирках при постоянном помешивании с сохранением температуры — 20 °C или 37 °C.

В список анализа коагулограммы входят следующие параметры.

Протромбиновый индекс (ПТИ) — рассчитывается как отношение стандартного протромбинового времени (времени свертывания контрольной плазмы после добавления тканевого тромбопластина) к времени свертывания плазмы (без добавления тромбопластина) пациента и выражается в процентах (%).

Протромбиновое время (ПВ) — анализ капризный (не все лаборатории и врачи его любят) — показывает наличие I, II, V, VII и X факторов свертывания крови. Выполняется обычно по требованию лечащего врача или для вычисления МНО.

Международное нормализованное отношение (МНО) 0,95–1,1 — это стандартизованный в соответствии с международными рекомендациями показатель протромбинового теста. Он вычисляется по формуле: МНО = (протромбиновое время пациента / протромбиновое время контроля)  МИЧ, где МИЧ (международный индекс чувствительности) — коэффициент чувствительности тромбопластина относительно международного стандарта. МНО и ПТИ^[48] — обратно пропорциональные показатели, то есть повышение МНО соответствует снижению ПТИ у пациента и наоборот^[49]. Ниже 0,95 — риск появления тромбов, выше 1,2 (2–3–4 и т. д.) — риск кровотечений. МНО — удобный показатель для больных, постоянно принимающих антикоагулянты — лекарства для профилактики тромбозов.

Антитромбин III (АТ-3) — специфический белок системы свертывания крови. Основной его функцией является инактивация нескольких основных факторов свертывания, в том числе тромбина, и недопущение повышенного образования кровяных сгустков (тромбов). Норма для взрослых — 66–124 %. Недостаток — угроза тромбов, избыток — кровотечений.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — один из базовых показателей коагулограммы, оценивающий эффективность внутреннего пути свертывания крови. Открытый в середине прошлого века (1953 год), удобный и несложный в исполнении анализ быстро занял среди других лабораторных исследований достойное место, которое прочно удерживает и по сей день.

Значения базового параметра коагулограммы под названием АЧТВ находятся в зависимости от концентрации плазменных факторов (II, V, VIII, IX, X, XI, XII и фибриногена). АЧТВ измеряется в секундах. В большинстве случаев врачи придерживаются значений нормы в пределах 24–35 секунд, укорочение времени образования сгустка (показатель понижен) более чем на 5 секунд (19, 18, 17… секунд) при такой норме уже говорит о том, что внутренняя система коагуляции активирована и свертывание крови идет быстрее нормы (гиперкоагуляция). А удлинение до 40 секунд означает, что показатель повышен, расценивается как гипокоагуляция, когда кровь сворачивается медленнее, чем нужно.

Продукты деградации фибрина (ПДФ). У здорового человека в крови присутствует фибриноген. Продукты превращения фибриногена в фибрин находятся в минимальном количестве и растворяются по мере образования под действием фермента печени — фибринолизина. При некоторых заболеваниях под действием свободного тромбина идет постоянный процесс трансформации фибриногена в фибрин и накопление фибрин-мономерных комплексов, которые подвергаются действию фибринолизина. Активация фибринолиза сопровождается образованием продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), которые взаимодействуют с фибрин-мономерами, увеличивая количество растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), — норма для различных лабораторий указывается в анализе своя, и отклонения (увеличение) указывают на развивающийся ДВС-синдром^[50].

Этаноловый тест (ЭТ). При наличии в плазме комплексов фибрин-мономеров с продуктами фибринолиза и фибриногеном под влиянием этанола образуется желеобразный сгусток (положительный результат, + или 1). У здорового человека сгустка не образуется (тест отрицательный, — или 0).

D-димер (Д-Д) — это белковая фракция, результат распада фибрина в процессе растворения кровяных сгустков (фибринолиза). D-димер считается достаточно информативным показателем тромбообразования, поскольку механизм его выработки запускается одновременно с процессом формирования тромба. Анализ на D-димер позволяет оценить сразу два фактора: свертывание крови и растворение сгустков. Этот маркер дает возможность своевременно обнаружить дисбаланс между ними в случае заболеваний, связанных с кровообращением^[51].

Фибриноген (фактор-1) (Ф) — определяется по количеству фибрина в анализе крови, в норме 0,4–0,6 г/л — повышение указывает на риск тромбозов и воспалительный процесс (как СОЭ^[52]).

Са2+ (IV фактор) — один из наиболее стабильных показателей свертывания крови, контролируется гормонами: парат-гормоном и кальцитонином. Если вдруг выходит за границы нормы 2,15–2,5 ммоль/л — может привести при снижении к кровотечениям, при избытке — к отложениям в различных тканях — кальцинатам, обычно в местах воспалений.

Существует два пути свертывания: внешний и внутренний. Что это означает? Внешний — при повреждении стенки сосуда, кровотечении. В кровь выделяются тканевые факторы свертывания, ломаются тромбоциты, выделяя тромбин и фактор роста. Внутренний путь не связан с повреждением наружной стенки сосуда, это механизм образования тромба исключительно за счет факторов плазменных и их отклонения от нормы, а также появления различных токсичных веществ, ускоряющих свертывание или, наоборот, замедляющих. Так атеросклероз с отложением липидных бляшек на стенках сосудов в основном запускает именно внутренний путь, а хроническая интоксикация может вызвать потребление фибриногена и Са2+ и привести к кровотечениям.

Существует два типа коагулограммы — короткая и развернутая.

В короткую входят: ПТИ, ПВ МНО, ПДФ, этаноловый тест.

Развернутая включает все вышеперечисленные параметры, в том числе и дополнительные VIII, IX, X,XII факторы — по необходимости.

Кроме короткой коагулограммы часто назначается только один анализ МНО для оценки правильности подбора дозы антикоагулянта (варфарин), норма показателя для взрослого человека (от 16 лет) колеблется от 0,95 до 1,2 Ед.

Особую актуальность в свете пандемии COVID-19 получил показатель D-димер, который позволяет точно выявить событие, получившее название «цитокиновый шторм», и тромбоз сосудов в различных органах и тканях, вызванный им еще до проведения компьютерной томографии.

Стандартных коагулограмм (по показателям) не существует, набор показателей определяется лечащим врачом и требованием стандартов диагностики лечения различных состояний.

Анализ на гормоны внутренней секреции

Разговор о железах внутренней секреции^[53] стоит начать с гипофиза — небольшой горошины в основании мозга. Гипофиз через гипоталамус (зона под таламусом — затылочными буграми) получает команды от мозга. Поэтому механизмы регуляции обмена веществ в клетках и тканях называются нейроэндокринными, что объясняет связь нервной, вегетативной и эндокринной (гормональной) систем. Гипоталамо-гипофизарная связь обеспечивает производство множества гормонов, управляющих работой остальных желез внутренней секреции. К их числу относятся железы: шишковидная, щитовидная, паращитовидная^[54], вилочковая; надпочечники; яичники или семенники, а также сердце, почки, печень, кишечник. Наверняка еще немало будет открыто тканей и органов, обладающих эндокринной способностью^[55].

Анализ крови на содержание гормонов не является широко распространенным. Лишь некоторые гормоны входят в список скрининговых — диспансерных. Обычно это гормоны половые и щитовидной железы. А при бесплодии у женщин проверяют уровни пролактина и андрогенов (мужских половых гормонов). Я не думаю, что стоит детально разбирать редкие анализы, поэтому остановимся на самых востребованных.

Гипофиз имеет две доли. Передняя выделяет следующие тропные гормоны, или тропины.

Адренокортикотропный гормон (АКТГ).

Норма: утром (в 8:00) — до 22 пмоль/л; вечером — 6 пмоль/л (пикомоль на литр).

Тиреотропный гормон (ТТГ).

Норма для взрослых: 0,2–3,2 мМЕ/л.

Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ).

Норма для женщин:

• фолликулиновая фаза — 4–10 ЕД/л;

• фаза овуляции — 10–25 ЕД/л;

• лютеиновая фаза — 2–8 ЕД/л;

• период менопаузы — 18–150 ЕД/л.

Норма для мужчин: 2–10 ЕД/л.

Лютеинизирующий гормон (ЛГ) регулирует активность половых гормонов. Причем у женщин он стимулирует выработку эстрогенов, а у мужчин — тестостерона.

Недостаток ЛГ приводит к снижению либидо^[56] и бесплодию. Избыток способствует преждевременному половому созреванию или чрезмерному — до маниакальности — либидо.

Используется при ЭКО^[57] как медикамент в качестве гормонозаместительной терапии и подготовки организма женщины для подсаживания яйцеклетки.

Норма для женщин:

• фолликулиновая фаза — 1–20 ЕД/л;

• фаза овуляции — 26–94 ЕД/л;

• лютеиновая фаза — 0,61–16,3 ЕД/л;

• период менопаузы — 13–80 ЕД/л.

Норма для мужчин: 2–9 ЕД/л.

Соматотропный гормон (СТГ, соматотропин) — гормон роста. У детей и подростков стимулирует рост костей скелета, у взрослых способствует накоплению мышечной массы. Как и мелатонин, замедляет старение. Больше всего выделяется ночью.

Бесконтрольное увлечение СТГ с целью накачать мышцы может привести к утолщению костей, увеличению языка и появлению невралгических болей вследствие сдавливания нервов.

Норма:

• для взрослых мужчин — до 2 нг/мл;

• для взрослых женщин — до 10 нг/мл.

Пролактин (ПЛ) — гормон, регулирующий лактацию и активность яичников. При высоком уровне блокирует овуляцию. Отсюда вытекает теория, согласно которой в период грудного вскармливания женщины часто не способны забеременеть. Но как показывает практика, это далеко не обязательное условие.

Норма для небеременных женщин: 61–512 мМЕ/л.

Норма для беременных женщин:

• 12 нед. — 500–2000 мМЕ/л;

• 13–28 нед. — 2000–6000 мМЕ/л;

• 29–40 нед. — 4000–10 000 мМЕ/л.

Норма для мужчин: 58–475 мМЕ/л.

Кстати, чем раньше после пробуждения берется кровь на анализ, тем точнее результат.

Антидиуретический гормон (вазопрессин) регулирует обратное всасывание воды в почках. Отсюда и название (от «анти» — «против», «диуретический» — «мочегонный»). При его недостатке развивается несахарный диабет (от лат. diabetus — «мочеизнурение»), то есть не связанный с повышенным содержанием глюкозы в крови.

Норма зависит от осмолярности (осмотической активности — способности тянуть на себя воду) плазмы, этот фактор учитывается при оценке результатов анализа.

Ренин. Вырабатывается клетками почек. Первый в цепи регуляции артериального давления; изменяет тонус артерий — периферическое сопротивление сосудов.

Норма:

• при взятии крови лежа — 2,1–4,3 нг/мл;

• при взятии крови стоя — 5,0–13,6 нг/мл.

Ангиотензин-1 — второй из той же цепочки. Вся система так и называется — ренин-ангиотензиновой (РАС)^[58]. Превращение осуществляет специальный ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ2).

Норма: 11–88 пг/мл.

Ангиотензин-2^[59] — третий элемент цепочки РАС. Собственно, он и сужает артерии, имеющие в своей стенке мышечный слой.

Норма:

• в венозной крови — 6–27 пг/мл;

• в артериальной крови — 12–36 пг/мл.

Альдостерон — гормон коркового вещества надпочечников, кортикостероид, минералокортикоид (то есть регулирует минеральный обмен).

В основном ориентирован на регулирование содержания в плазме крови натрия (Na+) и калия (K+). Через них косвенно участвует в регуляции артериального давления.

Норма для взрослых: 100–400 пмоль/л (4–15 нг/дл).

Мелатонин^[60] — гормон эпифиза (шишковидной железы), регулятор суточных и сезонных ритмов. Его больше вырабатывается зимой, чем летом, и ночью, чем днем (в 30 раз). Мелатонин подавляет активность многих гормонов, участвующих в размножении, а благодаря подавлению гормонов надпочечников влияет на артериальное давление. Замедляет старение, усиливает активность иммунитета, противостоит развитию атеросклероза.

Норма: утром — 20 нг/мл; вечером — 55 нг/мл.

Кстати, бессонница у пожилых людей связана со снижением активности эпифиза и количества выделенного в ткани мозга и кровь мелатонина.

Состояние гормональной системы регуляции кальция

Паратгормон (ПТГ) — гормон паращитовидной железы, главная задача которого — извлекать кальций из костей, если его концентрация в крови уменьшается. Обычно это происходит на фоне активной физической работы и при недостаточном поступлении в организм с пищей, в частности с молочными продуктами и рыбой. Увеличенное содержание ПТГ говорит об активном вымывании кальция и угрозе развития остеопороза.

Норма: 8–4 нг/л.

Кальцитриол — провитамин D3 (становится таковым в коже под действием света). Он гормоном не является, но контролирует обмен кальция и фосфора, обеспечивает в почках обратное всасывание этих ионов в кровь из первичной мочи^[61].

Норма: 25–45 пг/мл (60–108 пмоль/л).

Остеокальцин — маркер остеосинтеза (высвобождается при активной закачке кальция в кости). Его недостаток в крови свидетельствует о развитии остеопороза.

Норма:

• для детей — 39,1–90,3 нг/мл;

• для женщин — 10,7–32,3 нг/мл;

• для мужчин — 14,9–35,3 нг/мл.

Тиреокальцитонин — гормон щитовидной железы. Антагонист (противник) паратгормона. Главная его работа — закачивание кальция в кости и активация роста остеобластов (клеток — структурных элементов костей).

Норма: менее 150 пг/мл (нг/л).

Исследование содержания гормонов внутренней секреции позволяет понять, в каком состоянии в данный момент находится основная регуляторная система основного обмена, ее отклонения, искажения.

Иногда врач назначает различные анализы на какие-то конкретные гормоны (щитовидной железы, или надпочечников, или гипофиза), чтобы определить активность отдельной системы и принять решение: либо о лечении с замещением недостающих гормонов (ГЗТ), как это бывает при ослаблении функции щитовидной железы; либо об операции по удалению надпочечника, например при феохромоцитоме — доброкачественной опухоли со злым отношением к организму^[62]. Выявленные отклонения в результатах обычно запускают цепочку дополнительных исследований, таких как УЗИ, КТ, МРТ или каких-то особенных вроде сцинтиграфии^[63].

Состояние симпатико-адреналовой системы (САС)

Гормоны мозгового вещества надпочечников (катехоламины, КА)^[64] регулируют тонус сосудов, имеющих мышечный слой в стенке. Действуют очень быстро. Но пока их концентрация высока — сосуды сужены, а как только она снижается — сосуды расширяются. Этим они отличаются от ангиотензина. Кроме того, в период стресса КА стимулируют расщепление гликогена в печени и повышение содержания сахара в крови. Оттого их и называют гормонами стресса.

Катехоламины частично уменьшают болевую реактивность. Подчеркну: не чувствительность, а именно реактивность — особое психологическое восприятие боли во время шока или под действием метамфетаминов. Как известно, эти вещества, стимулируя гиперпродукцию адреналина, истощают САС настолько, что возможен тяжелый коллапс (критическое снижение артериального давления, ослабление работы сердца и даже смерть). Именно в связи с риском коллапса торпидная фаза шока (после эректильной) считается опасной для жизни. Поэтому инструкция предписывает медикам, сталкивающимся с травматическим шоком, обязательно вводить обезболивающие, даже наркотические препараты, чтобы предотвратить развитие торпидной фазы.

В исключительных случаях, при отсутствии близкой медпомощи, для профилактики шокового состояния допустимо использовать алкоголь. Обычно достаточно 50–100 мл водки, чтобы добиться обезболивающего эффекта^[65].

Нормы содержания КА следующие:

• адреналина в крови — меньше 88 мкг/л;

• норадреналина в крови — 104–548 мкг/л;

• адреналина в моче — до 20 мкг/сут;

• норадреналина в моче — до 90 мкг/сут;

• метанефринов общих в моче — 2–345 мкг/сут;

• норметанефринов общих в моче — 30–440 мкг/сут.

Последние два вещества являются продуктами превращения адреналина и норадреналина. Их повышенное содержание в моче свидетельствует о вероятном росте опухоли надпочечника — феохромоцитоме.

Функция поджелудочной железы

Инсулин вырабатывается особыми клетками поджелудочной железы. Был первым человеческим гормоном, искусственно синтезированным в промышленных масштабах (до этого использовался инсулин, добываемый из свиней).

Норма: 3–17 мкЕД/мл.

Избыток инсулина обычно характерен для морбидного^[66] ожирения и предшествует развитию инсулинрезистентного (невосприимчивого к инсулину) сахарного диабета. Так, у больных с ожирением уровень этого гормона может быть в два и даже два с половиной раза выше нормы.

С-пептид — побочный продукт синтеза инсулина. Его сниженное содержание в крови свидетельствует об уменьшении производства инсулина и возможном сахарном диабете.

Норма: 0,5–3,0 нг/мл.

Глюкагон — гормон поджелудочной железы, антагонист инсулина по отношению к глюкозе. Если инсулин загоняет глюкозу в клетку, где митохондрии сжигают ее и получают АТФ, то глюкагон, наоборот, подобно адреналину сперва дожидается, пока организм потратит собственный запас крахмала — гликогена, а потом запускает синтез глюкозы из подручных материалов. В частности, он способствует расщеплению запасов жира. В отличие от адреналина он работает не в период стресса, а когда нужна энергия на повседневные нужды, но извне она не поступает. На какое-то время глюкагон начинает расходовать НЗ, хранящийся в печени.

Норма: 60–200 пг/мл.

Соматостатин — антагонист соматотропина (гормона роста).

Используется как лекарственный препарат при некоторых заболеваниях, связанных с избыточным синтезом СТГ.

Норма: 10–25 нг/л.

Панкреатический пептид (ПП) — регулирует активность поджелудочной железы и стимулирует выработку желудочного сока.

Может играть роль в диагностике и прогнозе гастрита с повышенной кислотностью и воспаления слизистой 12-перстной кишки.

Норма: 13–75 пг/мл.

Функция почек и кроветворение

Эритропоэтин (ЭП) — гормон, вырабатываемый почками в ответ на сниженный уровень кислорода в крови, которая в них поступает. А это происходит при недостаточном содержании кислорода в атмосфере или нарушенном усвоении кислорода легкими в результате воспаления или разрушения их внутренней поверхности (например, из-за курения или работы в пыльной атмосфере; профзаболевания шахтеров — силикоз, антракоз).

ЭП увеличивает синтез эритроцитов и, как следствие, гемоглобина.

Применяется в качестве лекарства при анемиях для стимуляции костного мозга, а также при хронической почечной недостаточности в период проведения гемодиализа и после трансплантации, если приходится использовать химиопрепараты, препятствующие отторжению тканей.

Норма:

• для мужчин — 5,6–28,9 ЕД/л;

• для женщин — 8,0–30,0 ЕД/л.

Антидопинговое агентство ВАДА признало синтезированный эритропоэтин допингом и запретило спортсменам использовать его во время соревнований, а также в период подготовки к ним^[67], если нет медицинских показаний — например, хронической почечной недостаточности и тяжелой анемии. Эти исключения требуют оформления специальной документации для допуска к соревнованиям.

Гормоны щитовидной железы

Общий тироксин — Т3 и Т4. По сути, это один и тот же гормон (тироксин) в предшествующей и окончательной формах. Уровень Т3 изменчив в течение суток, он активнее, чем Т4. Но изучение уровня Т4 важнее в диагностическом плане. Поэтому, чтобы проверить работу щитовидной железы, рекомендуется делать анализ на Т4: это дешевле и точнее.

Нормы:

• свободный Т4 — 10,3–24,5 пмоль/л;

• свободный Т3 — 2,3–6,3 пмоль/л.

Тиреотропный гормон (ТТГ) — гормон гипофиза, регулирующий работу щитовидной железы.

Снижение его уровня при повышенном содержании Т4 говорит о гипертиреозе. Если же растут оба показателя, стоит сделать анализ в другой лаборатории, потому что кто-то врет: или реактив, или лаборант.

Норма: 0,4–4 мкМЕ/мл.

Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТПО). Очень важный показатель, только характеризующий не уровень гормонов, а наличие аутоиммунного тиреоидита (АИТ) — воспаления щитовидой железы с последующим развитием гипотиреоза^[68].

Норма: меньше 35 МЕ/мл.

Исследование кишечного содержимого

Говоря простым языком, речь идет о фекалиях. Нужное исследование? В нынешнее время его роль довольно существенно сузилась, но иногда врачи любопытствуют, что же в толстой кишке у больного творится.

Сегодня кал проверяют на яйца гельминтов и на скрытую кровь, а также на бактериальный состав (в последнем случае важно пишут: «Бактериологическое исследование кала»). Что ищет и надеется найти врач в кишечном содержимом и какое диагностическое значение оно (исследование, а не содержимое) имеет?

В былые времена анализ кала, как и анализы крови и мочи, входил в обязательный комплекс обследования. Сейчас с этим проще. Люди стали питаться лучше и разнообразнее, в аптеках есть разные лекарства, восстанавливающие микрофлору в кишке.

Поэтому интерес к калу обостряется, как правило, во время сезонных кишечных инфекций вроде энтерита, дизентерии, холеры, брюшного тифа или при подозрении на червей, заселившихся в кишечнике. И еще, может быть, если нет технической возможности забраться через анус в толстую кишку и изучить ее слизистую вооруженным глазом на предмет полипов и язвочек^[69] (кал изучают на скрытую кровь).

В вопросе же о значимости бактериологического исследования кала (на дисбактериоз) мнения медиков расходятся.

Начнем с червей. В норме их быть не должно. Но они бывают, причем если заселяются, то уговорить их выселиться крайне трудно, приходится применять ядохимикаты и травить паразитов, тем более что мигрантами их можно назвать с большой натяжкой: работать на организм они не станут никогда, тогда как их продукты жизнедеятельности очень токсичны, да и ведут они себя довольно нагло и бесцеремонно.

При макроскопическом и микроскопическом исследовании кала лаборант может узнать, чем питался пациент и какие процессы протекают в кишке.

Процессы брожения или гниения? Чего больше — дрожжевых грибов или гнилостных бактерий?

Изучая пищеварение, так сказать, с выхлопного конца пищеварительной трубы, врач обычно узнает о болезнях толстой кишки. Кроме бактерий, грибов и остатков пищи, лаборант может заметить кусочки ее слизистой оболочки — ворсинки, которые иногда опадают, как осенние листья, — и судить о наличии колита или даже опухоли.

Нужно ли делать такой анализ? Да, если у врача есть подозрения и сомнения, но других инструментальных исследований сделать нет возможности. Как сказал один ученый: «Если мы изучаем дельфинов в море, при отсутствии дельфинов — будем изучать море». Так что исследование кала — это весьма информативный метод изучения работы пищеварения при невозможности изучить ее другими способами.

Поверьте, интерес к фекалиям у профессионала — это не блажь. Прежде чем отправить пациента в кабинет эндоскописта, который находится в нескольких сотнях километров, для прохождения довольно дорогостоящей колоноскопии, врачу стоит для начала провести исследование кала. А, скажем, при наличии жалоб на болезненность по ходу толстой кишки, перед тем как поставить диагноз СРТК (синдром раздраженной толстой кишки), медик изучит ее содержимое и затем уже направит на эндоскопию. Общее исследование кала называется копрологией, или копрограммой. Оно помогает диагностировать заболевания органов пищеварения и оценить результаты лечения.

Копрограмма включает физико-химические показатели и данные микроскопических исследований. При этом учитываются следующие параметры.

Количество. Меньше нормы бывает при запорах. Больше нормы — при нарушении поступления желчи, недостаточном переваривании в тонкой кишке, колите с поносом, колите с изъязвлениями, ускоренной эвакуации из тонкой и толстой кишок.

Консистенция. Плотный, оформленный кал бывает в норме, а также при недостаточности желудочного пищеварения; мазевидный — при нарушении секреции поджелудочной железы и отсутствии поступления желчи; жидкий — при недостаточном переваривании в тонком и толстом кишечнике; кашицеобразный — при бродильной диспепсии; пенистый — при бродильной диспепсии; овечий — при колите с запором.

Цвет:

• черный или дегтеобразный — при желудочно-кишечных кровотечениях;

• темно-коричневый — при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, колите с запором, колите с изъязвлениями, повышенной секреторной функции толстой кишки, запорах;

• светло-коричневый — при ускоренной эвакуации из толстой кишки; красноватый — при колите с изъязвлениями; желтый — при недостаточности переваривания в тонкой кишке и бродильной диспепсии;

• светло-желтый — при недостаточности поджелудочной железы; серовато-белый — при непоступлении желчи в кишечник.

Запах:

• гнилостный — при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, колите с запором, двигательных расстройствах кишечника;

• зловонный — при нарушении секреции поджелудочной железы, отсутствии поступления желчи, повышенной секреторной функции толстой кишки;

• слабый — при недостаточности переваривания в толстой кишке, запорах, ускоренной эвакуации из тонкой кишки;

• кислый — при бродильной диспепсии.

Реакция (pH):

• слабощелочная — при недостаточности переваривания в тонкой кишке;

• основная (щелочная) — при недостаточности желудочного пищеварения, нарушении секреции поджелудочной железы, колите с запорами, колите с изъязвлениями, повышенной секреторной функции толстой кишки, запорах;

• резко основная — при гнилостной диспепсии;

• резко кислая — при бродильной диспепсии.

Стеркобилин — продукт превращения билирубина, входящий в состав желчи. Отсутствие стеркобилина в кале (ахоличный кал) свидетельствует о закупорке камнем или сдавлении опухолью общего желчного протока. Уменьшение количества стеркобилина наблюдается при вирусных гепатитах или частичной закупорке общего желчного протока. Повышение уровня стеркобилина возникает в результате гемолиза (разрушения) эритроцитов, например при гемолитических анемиях или усиленном желчеотделении. В отличие от билирубина реакция на стеркобилин в норме положительная.

Билирубин. Появляется при усиленной перистальтике и ускоренной эвакуации из кишки, при длительном приеме антибиотиков и сульфаниламидных препаратов (подавление микрофлоры кишечника при дисбактериозах).

Характерно, что у новорожденных и детей грудного возраста с калом выделяется неизмененный билирубин, в связи с чем испражнения имеют характерный зеленоватый цвет. Реакция на билирубин остается положительной до пятимесячного возраста, затем параллельно с билирубином начинает определяться стеркобилин в результате восстанавливающего действия нормальной бактериальной флоры толстой кишки. К шести-восьми месяцам в кале определяется только стеркобилин.

Выявление в кале взрослого человека неизмененного билирубина указывает на то, что нарушен процесс восстановления билирубина в кишечнике под действием микробной флоры.

Самые частые причины: во-первых, подавление жизнедеятельности бактерий кишечника под влиянием больших доз антибиотиков (дисбактериоз кишечника); во-вторых, резкое усиление перистальтики кишечника.

Растворимый белок. Определяется при гнилостной диспепсии, колите с изъязвлениями, повышенной секреторной функции толстой кишки, кровотечениях, воспалительных процессах.

Мышечные волокна. Обнаруживаются в первую очередь при недостаточности желудочного пищеварения, нарушении секреции поджелудочной железы и процессов всасывания в кишечнике. Наличие мышечных волокон в кале сопровождается картиной гнилостной диспепсии.

Соединительная ткань. Присутствует при недостаточности желудочного пищеварения и при функциональной недостаточности поджелудочной железы.

Нейтральный жир. Обнаруживается при недостаточной секреторной функции поджелудочной железы.

Жирные кислоты. Обнаруживаются при отсутствии поступления желчи, недостаточности переваривания, ускоренной эвакуации из тонкой кишки, бродильной диспепсии, недостаточной секреции поджелудочной железы или ускоренной эвакуации из толстой кишки.

Крахмал. Определяется при нарушении секреции поджелудочной железы, недостаточности переваривания в тонкой кишке, бродильной диспепсии, ускоренной эвакуации из толстой кишки, недостаточности желудочного пищеварения.

Мыла. Присутствуют в кале в избыточном количестве при всех состояниях, перечисленных для жирных кислот, но с тенденцией к запорам.

Йодофильная флора. Обнаруживается при недостаточности переваривания в тонкой кишке, бродильной диспепсии, ускоренной эвакуации из толстой кишки, нарушении секреции поджелудочной железы.

Переваримая клетчатка. Выявляется при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, отсутствии поступления желчи, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из толстой кишки, бродильной диспепсии, недостаточной секреции поджелудочной железы, колите с изъязвлениями.

Слизь. Определяется при колите с запорами, изъязвлениями, при бродильной и гнилостной диспепсии, повышенной секреторной функции толстой кишки.

Эритроциты. Выявляются при колите с изъязвлениями, дизентерии, геморрое, полипах, трещине прямой кишки. Скрытая кровь — при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при злокачественных заболеваниях желудка и кишечника.

Лейкоциты. Обнаруживаются при колите с изъязвлениями. Появление в кале лейкоцитов при параинтестинальном абсцессе указывает на его прорыв в кишечник, при наличии опухоли — на ее распад. В общем, лейкоциты в кале — это гной или фрагменты язвенного воспаления. Это так же плохо, как и наличие эритроцитов.

Кристаллы Шарко-Лейдена. Выявляются при амебной дизентерии и попадании в кал эозинофильных гранулоцитов (аллергия, глистная инвазия).

Кристаллы гемосидерина. Выявляются после кишечных кровотечений.

Лямблии. Вегетативная форма и цисты присутствуют при лямблиозе. Обычно вегетативная форма обнаруживается только при профузных поносах или после действия сильных слабительных.

Дизентерийная амеба (Entamoeba histolytica). Вегетативная форма и цисты обнаруживаются при амебной дизентерии только в свежих фекалиях.

Balantidium coli. Вегетативная форма и цисты присутствуют при балантидиазе^[70].

2. Немного о грустном, или что такое онкомаркеры?

Есть темы, которые не приносят радости. И к некоторым вопросам, которые задают знакомые, я теперь всегда отношусь настороженно. Когда знакомые спрашивают, как понимать те или иные изменения в анализе, особенно если эти изменения довольно ярко указывают на что-то опасное, сперва стараюсь выяснить, а зачем им это нужно. Вообще подобные вопросы, как я уже имел опыт убедиться, обычно ничего хорошего за собой не влекут. Лучше на них не отвечать.

Одна знакомая зашла ко мне на работу. Процедуры закончились, я оформлял карты. Мы мило беседовали, и вдруг она спросила:

— Слушай, СА-125 сто пятьдесят, это что значит?

Я внутренне напрягся. Дама довольно молодая, тридцати еще нет, разведена, дети есть.

— Это у кого?

— У меня, — ответила она довольно спокойно, — сказали еще НЕ-4 сделать, это что?

Я позвонил гинекологу из нашей клиники и обрадовался, что она на приеме, что сейчас у нее никого нет. Схватил знакомую за руку и повлек на другой этаж. Она не вырывалась, но канючила:

— Ты можешь объяснить куда? Зачем?

На УЗИ врач увидела образование размером с голову ребенка. Сантиметров 10 в диаметре. И теперь она уже звонила своим знакомым в НИИ акушерства и гинекологии, выясняя, кто и как быстро может принять мою знакомую из гинекологов-онкологов. А через неделю ей сделали операцию и удалили здоровенную опухоль яичника. Еще несколько месяцев химиотерапии. И вот она снова пришла ко мне попить чаю и поболтать. Она теперь отлично знала, что такое СА-125 и чем опасно это явление.

Кстати, я ей в тот раз так и не успел объяснить, что же это за анализ. Но она поняла, и потом ей объяснили онкологи.

Но намного раньше, в юности, когда я учился в медучилище и уже полагал себя корифеем, разбирающимся во всех вопросах (синдром молодого специалиста), мне позвонил бывший одноклассник, с которым мы крепко дружили в школьные годы. Он спросил:

— Андрей, скажи, 80 % ожогов второй-третьей степени — это очень серьезно?

Я, к тому времени уже посещавший занятия по хирургии (а в рамках этого курса нам немного давали и комбустиологию — лечение ожогов), беспечно и с авторитетностью в голосе выдал:

— Да это полная… задница! С такой площадью поражения больные не выживают. Ты сам посуди: такая поверхность, да еще глубина! Там наверняка почки блокировались! А возраст какой?

Он ответил:

— Семьдесят пять лет… — и добавил: — Это мой дед, он сейчас в реанимации.

Больше он мне никогда не звонил. В 19 лет мы не понимаем простых вещей. Приятно ощущать себя опытным специалистом! Но тяжело из-за глупости и черствости терять друзей.

Теперь, когда мне звонят с вопросами «А ПСА — это что такое? А когда в три раза выше нормы, это очень серьезно?» или «Что такое „холодный“ узел в щитовидке?», я первым делом спрашиваю: «У кого? Как обнаружили? Где делали? Что беспокоит? Это было целевое исследование или диспансерный^[71] скрининг? А с какой целью интересуетесь?» А затем думаю, как бы помягче объяснить серьезность результата.

Онкомаркеры (ОМ). Что они собой представляют? Откуда взялись и почему им сейчас придают такое важное значение в профилактике онкологических заболеваний? Итак, онкомаркеры — специфические вещества, которые обнаруживаются в крови или моче больных раком. Обычно это белки мембраны раковой клетки, которая погибла под ударами цитотоксичных ядов, выделенных «нормальными киллерами» — NK-клетками, палачами из «управления клеточного надзора» (так в шутку можно назвать систему клеточного контроля иммунитета (СКК). В общем, СКК следит за появлением в организме раковых клеток и быстренько их уничтожает. А онкомаркеры — белки-рецепторы, которые позволяют иммунитету выявить раковую клетку. Собственно, логика этого процесса и навела в свое время Г. И. Абелева и Л. А. Зильбера на мысль: если иммунитет отыскивает раковую клетку, а главное — отличает от здоровой, что мешает подобрать нужный реактив и тоже находить если не саму клетку, то вещества, которые из-за нее появляются в крови?

Первым из онкомаркеров был обнаружен альфа-фетопротеин (альфа-ФП) — белок, вырабатываемый плацентой у беременных. У небеременных он указывает на злокачественную опухоль яичника.

Норма: до 15 нг/мл.

Повышенное содержание альфа-ФП может быть признаком:

• первичного рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы);

• метастазов других злокачественных опухолей в печень (при раке молочной железы, прямой и сигмовидной кишки, легких);

• тератокарциномы желточного мешка, яичника или яичек (эмбрионального рака).

Кроме того, уровень альфа-ФП может повышаться и не при раковых заболеваниях, хотя столь же серьезных: циррозе печени, остром гепатите, хронической почечной недостаточности.

А при беременности это намекает на вероятные пороки развития плода^[72].

Простато-специфический антиген (ПСА, PSA). Один из самых точных маркеров рака простаты. Увеличение его уровня от анализа к анализу указывает на активность роста клеток, а значит, является абсолютным показанием для удаления органа. Биопсия простаты может не обнаружить атипичной ткани из-за того, что объем опухоли очень мал и попасть в нее иглой не всегда удается.

Норма: до 4 нг/мл.

Повышенное содержание ПСА означает, что пациент носит в себе «бомбу с часовым механизмом», которая рано или поздно «взорвется» метастазами. И это повод для операции. Не экстренной, а плановой. Но делать ее нужно как можно скорее, если анализы подтвердили, что опухоль растет.

Любые промедления и отсрочки, попытки лечиться народными средствами: мочой молодых поросят и ядами гремучих змей с левого берега Амударьи, алтайскими травками и бортовым медом таежных или горных пчел — все это прямая дорога в хоспис и на кладбище. Извините за прямоту.

Раково-эмбриональный антиген (РЭА). Его синтез у взрослых подавлен почти полностью.

Норма: до 0,5 нг/мл.

Повышенный уровень указывает на возможный рак в пищеварительной трубе^[73]. Если точнее, это может быть рак:

• желудка, толстой кишки, прямой кишки;

• в меньшей степени — легких, молочных желез;

• возможно или как подтверждение к специфическим онкомаркерам — яичников, матки, простаты.

Стандартный антиген 125 (СА-125). Маркер антигена рака яичников. Как и ПСА, не намекает, а достоверно указывает на наличие и рост опухоли, что является показанием к срочной плановой^[74] операции. Если значение параметра находится на верхней границе или чуть выше нормы, это означает, что необходимо регулярно делать УЗИ органов малого таза и контрольные анализы на СА-125 и РЭА.

Норма: 0–30 МЕ/мл.

Онкомаркер СА 15–3. Специфический онкомаркер рака молочной железы.

Норма: 0–22 ЕД/мл.

Концентрация более 30 МЕ/мл указывает на патологию и требует немедленной маммографии, УЗИ и в целом повышенного внимания к молочным железам (не только со стороны противоположного пола, хотя именно это внимание иногда помогает своевременно обнаружить уплотнение в груди).

Этот онкомаркер эффективен в определении рецидивов рака молочной железы после удаления и успешных курсов химиотерапии.

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ).

Норма: 0–5 МЕ/мл.

Значение более 10 МЕ/мл у женщин наблюдается при трофобластических опухолях (особенно при хорионкарциноме яичника или плаценты), а у мужчин — при раке яичек. Любые результаты, превышающие норму, требуют специального обследования с биопсией органов, в которых может развиваться опухоль.

UBC (Urinary Bladder Cancer). Маркер рака мочевого пузыря. Высокоспецифичный тест, эффективный на ранних стадиях. Абсолютное показание для цистоскопии и диагностической резекции мочевого пузыря. UBC определяют в моче, находящейся в мочевом пузыре не менее трех часов.

Норма: 0,12 Ч 10–4 мкг/мкмоль.

При злокачественном поражении мочевого пузыря концентрация UBC повышается до 20,1–110,5 Ч 10–4 мкг/мкмоль.

Онкомаркеры — это не всегда рак. Да, это намек, а в случаях с ПСА или СА-125 — весьма «толстый» намек, практически уверенность, как я описал в начале главы. Но, во-первых, нужно обследоваться и убедиться в наличии опухоли. А во-вторых, стоит проверять не один онкомаркер, а несколько, чтобы опровергнуть сомнения или убедиться, что опухоль все-таки очень вероятна. Каким сочетаниям надо уделять внимание?

• Рак желудка: РЭА и СА-242.

• Рак поджелудочной железы: СА-242 и СА 19–9.

• Рак яичек: АФП и ХГЧ.

Одновременное повышение показателей СА 19–9, РЭА и альфа-ФП свидетельствует о метастазах в печень, что достоверно подтверждается УЗИ или МРТ.

3. Как понимать электрокардиограмму?

Казалось бы, зачем немедику понимать то, что не всем медикам бывает понятно? Чтобы прояснить этот момент, расскажу вам одну историю.

Случай из жизни

Звонит мне как-то знакомая дама лет шестидесяти и с неподдельной тревогой в голосе вопрошает:

— Андрей, у тебя есть знакомый кардиолог?

— Найду, конечно, а зачем? Может, я могу чем-то помочь?

— Я тут получила заключение ЭКГ. Там такие ужасы написаны.

— Ну, прочитай мне эти ужасы, — говорю я, а самого невольно тянет улыбнуться; хорошо, что она не видит.

И вот она зачитывает:

— Там немного циферок, и вот словами: «Ритм синусовый, шестьдесят семь в минуту, отклонение электрической оси влево, изменения миокарда левого желудочка, единичные желудковые^[75] экстрасистолы». И там еще «пэ-ку» и «ку-эр-эс». А вот еще: «Признаков ишемии не обнаружено».

— И что тебя напугало?

— Да все! Где тут синус? Все такое остренькое! Никакой синусоиды нет. И еще эти изменения миокарда. Ты скажи, я скоро умру?

Я удержался от шутки. Человек реально встревожен. Надо успокоить, а не подтрунивать. Объяснил знакомой, что все описанные в ЭКГ параметры абсолютно нормальны и никаких проблем в сердце не обнаружилось. Вроде она успокоилась. Но я понял, что непременно должен объяснить немедикам, как понимать заключение ЭКГ. Помните, я говорил, что очень важно знать норму — тогда и патологию легче обнаружить. В случае с электрокардиограммой это как никогда верно. Потому что вариантов нормы здесь не меньше, чем патологий.

Как вы понимаете, обучать диагностике самой ЭКГ я не собираюсь, важно понять описание.

Отвечу лишь на самые частые вопросы и разберу случай, который описал выше.

Тонкости ЭКГ

ЭКГ — это метод измерения и записи электрической активности сердца, которая изображается в виде графика — кривой на миллиметровой ленте^[76]. На графике по одной оси откладывается время, а по другой — вольты, или, точнее, милливольты. Вот как выглядит стандартизованная математически ЭКГ (рис. 1).

Рис. 1

Рис. 2

Как видите, синусоиды тут действительно нет, а вот синусовый ритм (рис. 2) есть. Откуда взялся этот термин? От синусового узла^[77], в котором вырабатываются импульсы, отображенные на картинке.

Почему врач в заключении написал: «Ритм синусовый»? На рисунке видны зубцы различной формы. Если читать слева направо, получится: P — «пэ», Q — «ку», R — «эр», S — «эс» и Т — «тэ». Таков полный комплекс одного сокращения сердца, отраженный записью его электрической активности. Наличие зубцов P и Q — а главное, равное во всех комплексах расстояние между ними — и указывает, что ритм синусовый. То есть стартовые сигналы на сокращение вырабатываются именно в синусовом узле. И это совершенно нормально.

Теперь перейдем к фразе «отклонение электрической оси влево». Я не стану загружать читателя математикой, физикой и биологией, хотя понятие ЭОС родилось на стыке этих наук. Как я уже говорил, при работе сердца вырабатываются электрические импульсы. Они одновременно снимаются с руки и ноги. То есть при регистрации стандартной ЭКГ (в том виде, в каком она возникла еще в первой половине XX века) вокруг сердца образуется что-то вроде воображаемого треугольника, на плоскости которого тенью ложится график ЭКГ. Этот треугольник образован сторонами: I — правая рука — левая рука; II — левая нога — правая рука; III — левая рука — левая нога.

Вот как выглядит треугольник Эйнтховена, названный так в честь создателя метода ЭКГ (рис. 3).

Рис. 3

Обратите внимание на черную стрелку, изображенную поверх сердца. Это вектор^[78] электрической силы. А идущие от стрелки тени — проекции, опущенные на стороны треугольника. Соотношение пропорций этих теней и определяет электрическую ось сердца.

Если стрелка смотрит строго вниз — это вертикальное положение ЭОС.

Если отклонена правее (в сторону правой ноги), то и ЭОС отклонена вправо.

Если направлена почти горизонтально направо — то ЭОС отклонена резко вправо.

Если повернута больше в сторону левой руки — это нормальное положение.

Если в сторону левого плеча — ЭОС горизонтальна.

А если выше левого плеча — ЭОС отклонена влево.

Когда ЭОС отклоняется?

Во-первых, когда меняются форма и расположение сердца, у худого астеника и сердце худое, обычно смотрит верхушкой вниз, у крепкого гиперстеника, особенно любителя крепко покушать, сердце снизу поджато диафрагмой и лежит на ней, поэтому ЭОС горизонтальна, а если человек носит большой вес и сердце увеличено в размере за счет массы левого желудочка, то ЭОС отклоняется влево.

Во-вторых, ЭОС может измениться, если что-то происходит с клетками сердца, и они теряют или усиливают электрическую активность.

Электрическая активность сердечной мышцы зависит от количества здоровых клеток миокарда и формы сердца. Так, если клетки повреждены в результате каких-либо болезней: миокардита, эндокардита, инфаркта, хронической ишемии, то очевидно, что ось будет повернута в сторону здоровых тканей. И понятно, что у человека, перенесшего инфаркт в левом желудочке, ЭОС будет сдвинута к вертикали или вправо, а вот у больного ожирением или атлета-бодибилдера из-за гипертрофии миокарда ЭОС, наоборот, отклонится к горизонтали или резко влево. К слову, у дамы, мне звонившей, имелся изрядный лишний вес. Значит, для нее отклонение ЭОС влево — это норма. Сотрудники скорой или врач-кардиолог, впервые рассматривая вашу кардиограмму, часто просят показать старые. Их интересует как раз изменение ЭОС за прошедшее время. Если отклонения — поворота «стрелки» — не наблюдается, то ничего плохого не случилось. А вот если ЭОС за последние полгода или год сильно изменила направление, явно возникла какая-то патология в сердце, и нужно с ней разбираться.

Изменения миокарда левого желудочка. В этой фразе не содержится ровным счетом никакой существенно важной информации. Это все равно как в новостях говорят: «МИД выразил озабоченность в связи с приближением к нашим границам самолета-разведчика». И все, ну сделал сообщение — хорошо, выразил озабоченность — тоже неплохо. Ни где, ни какое, ни о чем. Просто сообщение.

Возникает вопрос: зачем тогда врач это написал? Для объема. Чтобы побольше было написано. Вроде как он посмотрел ЭКГ и узрел изменения в миокарде левого желудочка, но никому не скажет какие. Так есть они или нет? А если нет, то для чего пугать «важным правительственным сообщением»?

Дело в том, что изменения, конечно, есть. Куда им деться? Но они не фатальны и не имеют какого-либо важного клинического значения. Это, к примеру, та самая гипертрофия миокарда или небольшое, на границе нормы, замедление внутрижелудочковой проводимости. Мог врач не писать этой фразы? Мог. Но он поглядел на возраст, вспомнил тучную пациентку и понял, что нужно что-нибудь добавить.

Единичные желудочковые экстрасистолы (ЕЖЭС).

А вот эта фраза имеет смысл. Она означает, что у пациентки на ЭКГ выловлены редкие сокращения, импульсы которых зародились и привели к сокращению только желудочков. Проще говоря, в этот момент сократилась только нижняя часть сердца. Невпопад. Что такое экстрасистола? Если перевести буквально, то «систола» — это «сокращение», а «экстра» — «внеочередное». Желудочковая — место, где она возникла и которое сократилось.

Это опасно? Если ЭС единичная — нет. Если групповые — да. У любого здорового человека в течение суток пролетает до 2000 разных ЭС. Он их обычно не замечает. В чем опасность групповых и слишком частых ЭС?

Вот как выглядит ЕЖЭС на ЭКГ (рис. 4).

Кажется, большая такая, сильная. На деле совсем не так. Несмотря на силу электрического импульса, из-за несвоевременности сокращения, ненаполненности сердца выброс получается слабый, причем настолько, что по пульсу его невозможно уловить.

В случае с единичными ЭС это никакой угрозы жизни и здоровью не несет, а вот при групповых выброс крови заметно снижается, артериальное давление падает. Но это полбеды.

Рис. 4

Совсем иная ситуация изображена на рис. 5.

Как видите, тут «вылетели» четыре желудочковые экстрасистолы подряд, а значит, произошло четыре малоэффективных сокращения. Заметит человек такие перебои в работе сердца? Необязательно. Подобные группки могут появляться не слишком часто, и на кровообращении это никак не отразится. А в чем тогда опасность? В том, что они вообще возникают. Со временем они могут стать гораздо более частыми, и в какой-то момент сердце вдруг сорвется в крупноволновую фибрилляцию, а по сути — остановится, то есть перестанет качать кровь совсем (рис. 6, 7).

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Значительную опасность среди нарушений ритма сердца представляют так называемые наджелудочковые (НЖЭС) или предсердные экстрасистолы. Они вызывают преждевременные сокращения предсердий, толкая кровь иногда в закрытый клапан, клетки и тромбоциты при этом повреждаются, усиливается риск образования тромбов (рис. 8).

Таким образом, запись о единичных ЭС нужна для того, чтобы при снятии следующей ЭКГ врач знал о том, что раньше они уже возникали. Теперь, если вдруг появятся «группки», это не проскочит мимо внимания кардиолога.

«Признаков ишемии^[79] не обнаружено». Сразу успокою: фраза означает, что все в порядке, инфаркта нет. Тогда зачем об этом упоминать? Опять для объема, как в случае с «изменениями в миокарде»? Вовсе нет. Видимо, пациентка пришла к участковому врачу, прижимая руку к левой груди, и сообщила, что у нее «болит сердце». Немедикам неведомо, что сердце прячется посередине груди, а совсем не слева. Оно лишь развернуто влево. Если с ним что-то приключается, то боль возникает не в области молочной железы или подмышки, а ближе к грудине.

Однако жалоба на сердце прозвучала. Пациентка еще пожаловалась на одышку и частые боли где-то… непонятно где: то в левом плече, то в шее, то в лопатке, то в желудке. В общем, болит сердце — и все тут! ЭКГ нужно делать. Тем более что после прошлой съемки минуло уже полгода. Естественно, в такой ситуации кардиолог обязан отразить в заключении ЭКГ, есть ли в миокарде участки сниженного питания или нет. И он пишет: «Признаков ишемии не обнаружено».

Что такое ишемия? На русский язык это слово можно перевести одновременно и как голодание, и как недостаток кислорода. Ведь кровь несет и питание, и кислород для его сжигания. И если какие-либо ткани и клетки недополучают еды и кислорода из-за сужения сосуда, такое состояние называется ишемией. Она бывает не только в сердце, а где угодно. Если вдруг перекроется почему-то артерия, питающая палец, разовьется ишемия пальца. Но мы говорим об ЭКГ и о сердце. Ишемия миокарда — мышцы сердца или ее участка — на ЭКГ отображается изменениями формы импульса.

На рис. 9 вы можете увидеть горизонтальный участок кривой между зубцами S и Т — его называют «Сегментом S-T». Если какая-нибудь часть сердца недополучает питания, этот сегмент начинает опускаться.

Если бы на ЭКГ моей знакомой врач увидел такую картину (которая, как правило, сопровождается жалобами на боли в сердце при физической нагрузке или в покое), он написал бы: «Есть признаки ишемии миокарда в таких-то отделах»^[80] — и, я думаю, сразу предложил бы госпитализироваться.

Подобные изменения очень тревожны и указывают на весьма вероятное развитие инфаркта миокарда в скором времени. Как правило, на это указывает такая ЭКГ, как на рисунке. Что еще стоит знать читателю?

Рис. 9

В некоторых описаниях ЭКГ можно встретить фразу: «Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ)»^[81]. На ЭКГ это выглядит так (рис. 10):

Рис. 10

Ранняя реполяризация желудочков — это ЭКГ-феномен, который не является патологией. Хотя картинка на первый взгляд весьма тревожная, она исчезает после нагрузок: нескольких приседаний или теста на велоэргометре. Этот синдром характерен для людей, занимающихся спортом и имеющих гипертрофию миокарда^[82] левого желудочка. Случаются курьезы, когда тучные люди, впервые сделавшие ЭКГ и обнаружившие СРРЖ, ложились в больницу, чтобы исключить серьезные патологии^[83].

Сравните СРРЖ с острой ишемией миокарда — ЭКГ с признаками инфаркта миокарда (рис. 11).

Рис. 11

Сегмент P-Q. Он очень важен. Дело в том, что зубец Р — это импульс запуска сокращения предсердий, а вот QRS — это импульс сокращения желудочков. Другими словами, Р — своеобразный стартер для QRS. И задержка ответа желудочков на сокращение предсердий говорит о нарушении проводимости или блокаде. В случае с удлинением интервала P-Q речь идет о предсердно-желудочковой (или, как ее называют на латыни, атриовентрикулярной (АВ, AV) блокаде. Это серьезная патология. Так, если отмечается АВ-блокада 1-й степени (небольшое удлинение интервала при сохранении синхронизации сокращений^[84]), это настораживает кардиолога, и он ставит пациента на учет. АВ-блокада имеет несколько степеней тяжести (рис. 12, 13, 14) и в самом тяжелом варианте проявляется периодическими остановками сердца с потерей сознания — синдромом МЭС (Морганьи — Эдемса — Стокса).

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

АВ-блокада 2-й и 3-й степени является абсолютным показанием для установки искусственного специального кардиостимулятора (рис. 15), который работает от одного до трех лет и даже до пяти с последующей заменой батареи^[85].

Рис. 15

Из очень распространенных нарушений сердечного ритма укажу мерцательную аритмию (МА). Она подразделяется на приступообразную, или пароксизмальную, и постоянную, или нормосистолическую. Особенность ЭКГ при МА — отсутствие выраженного и связанного с комплексом QRST зубца Р. Точнее, эти импульсы настолько частые и невыразительные, что как бы размазываются по всей ЭКГ. Выискивать их бессмысленно.

Характерной картиной при МА являются отсутствие интервалов Р-Q, а также неравномерность сокращений: работа сердца то ускоряется почти до 200 ударов в минуту, то замедляется до 50 (рис. 16).

Рис. 16

МА — нехорошее заболевание. Главная опасность в том, что неравномерный ток крови — условие для повышенного тромбообразования. То есть человеку с постоянной формой МА требуется регулярно контролировать свертывание крови и применять специальные препараты, замедляющие свертывание (антикоагулянты). Часто развитию МА предшествуют НЖЭС, сперва единичные, затем групповые. Ритм срывается в приступ МА.

Приступообразная МА тоже опасна. Во-первых, во время приступа сокращения сердца теряют эффективность; чаще всего МА сопровождается еще и слишком частым сокращением желудочков — тахикардией. Во-вторых, регулярные срывы ритма могут привести к «стрельбе» кусочками тромбов из левого предсердия. То есть больные с МА — вероятные кандидаты на инсульты, инфаркты, тромбозы артерий в разных органах и частях тела (кроме легких).

Большое сердце — не метафора, а тревожный знак

Большие люди умирают рано. Это не просто слова — это грустная статистика, и связана она с весом. Я не случайно использовал слово «большие», а не «толстые», поскольку дело не только в жире, но и в избыточной мышечной массе. И проблема тут общая — гипертрофия, увеличение массы и объема сердца.

Многие крупные мужчины «в самом расцвете сил» пали жертвами синдрома внезапной смерти. Она часто приходит ночью, во сне. Но может также настигнуть на ходу, или в покое, или за столом. Сердце однажды вдруг останавливается, и никого не оказывается рядом, чтобы хотя бы попытаться его запустить. Так умер известный американский актер Майкл Кларк Дункан (Джон Коффи из фильма «Зеленая миля»). Так умер спортсмен Владимир Турчинский (Динамит)^[86].

Смерть Владимира Турчинского отчасти коснулась меня и моей профессии, потому что некомпетентные журналисты, жаждущие откопать «жареную» тему, связали гибель спортсмена с назначенным ему курсом плазмафереза. Скандал вокруг этой темы вынудил меня написать статью по следам разговора с одним из вменяемых журналистов, умеющих не только слушать, но и думать, а также понимать сказанное.

Бычье сердце

Известно, что любой спорт, относящийся к силовым (там, где присутствуют гипернагрузки), весьма негативно отражается на здоровье атлета. Что происходит с организмом?

Как мы знаем из курса физиологии, постоянные нагрузки приводят к гипертрофии — разрастанию. Это касается не только мышц, но и сосудов, их питающих, и нервов, ими управляющих. Ведь понятно, что при росте одной только мышечной массы возникают постоянный голод, недостача кислорода, а при замедленном росте нервных волокон запаздывает реакция.

Поэтому гипертрофию можно разделить на два типа: физиологическую — рабочую и ускоренную — спортивную или даже косметическую, когда спортсмена интересуют не функциональные способности организма, а его презентационные качества — внешний вид.

Имеются в виду анаболические стероиды?

В первую очередь. Ведь чем отличается гипертрофия физиологическая от спортивной — анаболической? Если в первом случае рост мышечной массы идет за счет размножения клеток-миоцитов и увеличения в них миофибрилл, а пропорционально росту ткани идет рост сосудов и нервной иннервации, то при ускоренном росте, стимулированном анаболиками, количество клеток почти не растет — увеличивается число миофибрилл в клетках, увеличиваются сами миоциты в объеме, а это не одно и то же. Внешне такие люди могут выглядеть схоже, однако в кровообращении, в реакции эндокринной и нервной систем имеются большие отличия. Кстати, выносливость мышц зависит от запасов внутреннего переносчика кислорода — миоглобина. При анаболической гипертрофии его в клетках мало, и долго работать такие мышцы не могут^[87].

Насколько эти отличия существенны для человека?

Отличия проявляются в первую очередь в выносливости. Ведь рабочая гипертрофия говорит сама за себя: это результат образа жизни и труда. Организм не просто вынужден быть выносливым — он рос в этой зависимости. Я не скажу, что это безвредно. Но все-таки это физиологичнее, чем искусственно надутые мышцы спортсменов, увлекающихся стероидами.

Прежде всего очевидно, что правильное развитие всех систем обеспечивает функционирование организма «без ошибок».

Да, масса тела велика, сердцу приходится работать с удвоенной нагрузкой, но скорость газообмена в тканях, нормально снабжающихся кровью, значительно выше. Избыточная масса тела — а у спортсменов-экстремалов и бодибилдеров она, хоть и не за счет ожирения, все равно избыточная — приводит к повышенной нагрузке на сердце.

Избыточная масса есть и у спортсменов? Не только у полных?

Конечно. Просто мышцы — нужная ткань, а жир — балластная. Но избыток массы тела все равно есть. Как есть и повышенная потребность в кислороде, а следовательно — и постоянная нагрузка на сердце, даже в покое. С годами эта нагрузка приводит к гипертрофии сердца. Ведь очевидно: если есть стимуляция роста мышц, то и сердечная мышца ей подчинена. Процесс гипертрофии, который наблюдается при приеме анаболиков, происходит и с мышцей сердца. То есть, мышечная масса этого органа растет: при рабочей гипертрофии — за счет размножения клеток, а при анаболической — за счет увеличения их объема, тогда как число клеток не растет.

В чем же суть этих отличий?

Прежде всего в том, что при росте массы сердца за счет увеличения его объема растет и проводящая система. То есть комплекс клеток, управляющих автоматической работой сердца и проведением импульсов в предсердия и желудочки. При рабочей гипертрофии проводящая система растет вместе с мышечной тканью за счет размножения клеток, то есть скорость проведения импульсов не изменяется. А при анаболической гипертрофии надутая мышечная ткань растаскивает клетки проводящей системы.

При этом увеличивается сопротивление и, как следствие, — замедление импульсов. При расшифровке ЭКГ это указывается как «нарушение внутрижелудочковой проводимости». И хотя у здоровых спортсменов многие врачи поначалу воспринимают это как норму, на самом деле это тревожный звоночек.

Что же тревожного? Чем опасен этот признак?

Если скорость проведения замедлена, но не вышла за пределы физиологической нормы, в общем, ничем страшным это не грозит. Но, как вы понимаете, электрофизиология — лишь один из методов диагностики, а генерация импульсов, их проведение — только надводная часть айсберга под названием «гипертрофия миокарда». Как и весь организм, сердце питается глюкозой и жиром, дышит кислородом и должно хорошо снабжаться кровью.

Рассказывая о гипертрофии мышц, я не случайно упомянул, что мышцы нужно снабжать кровью и сосуды должны расти вместе с мышечной тканью. При анаболической гипертрофии миокарда сосуды растут медленнее сердечной мышцы. Ведь рост сосудов зависит не от массы сердца, а от количества клеток. А у спортсменов, принимающих анаболики, число клеток меньше. То есть сосудов, питающих сердце, недостаточно.

И какая связь между проводящей системой и кровоснабжением сердца?

Связь самая непосредственная. Клеткам проводящей системы так же нужно есть и дышать, как и всему организму. Но при недостаточном кровоснабжении они начинают плохо работать. Прежде всего это проявляется в нарушении проводимости, возникновении блокад (возможно, слышали о ножках пучка Гиса?), как более тяжелое осложнение развиваются различные виды аритмии. От экстрасистол — внеочередных сокращений сердца — до мерцаний, трепетаний и фибрилляций.

Звучит довольно угрожающие. А слово «фибрилляции» знакомо по известному прибору — дефибриллятору. Это так серьезно?

Это очень серьезно! Если на экстрасистолы сам человек и даже врачи-кардиологи особого внимания не обращают, то такие нарушения ритма, как мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия или брадикардия с частотой пульса меньше 46 ударов в минуту, — это очень серьезно и порой смертельно опасно.

Но главную опасность представляет так называемая спонтанная остановка сердца — возникновение мелковолновой фибрилляции, когда сердце фактически не качает кровь. Это приводит к смерти в течение 4–5 минут. Причем все происходит на фоне абсолютного здоровья и практически бессимптомно.

Это и есть синдром внезапной смерти?

Конечно. При вскрытии потом не обнаруживается никаких изменений в миокарде: ни тромбозов, ни ишемий — ничего, с чем можно было бы связать смерть. Человек перед смертью может не успеть ничего сказать или только пожалуется на внезапные слабость и темноту в глазах, после чего потеряет сознание.

Но его еще можно спасти?

Если рядом окажется тот, кто умеет оказывать помощь в таких ситуациях. В противном случае человек обречен. Очень часто свидетели подобных эпизодов теряются, мечутся, вызывают скорую и ждут. Это все бессмысленно. Скорую вызвать правильно, а вот ждать нельзя, надо действовать!

А что же делать?

Внезапная остановка сердца, по сути, никогда не бывает истинной остановкой — асистолией. Чаще всего развивается фибрилляция — частые и неэффективные сокращения предсердий и желудочков. Остановить их и позволить сердцу заработать в нормальном ритме можно коротким сильным ударом в грудину. Когда больной лежит на спине, руками, сжатыми наподобие кувалды, надо нанести сильный удар в самую середину — между межключичной ямкой и мечевидным отростком грудины. Удар наносится один раз. Впрочем, «прекардиальный удар» последние годы запрещен в комплексе реанимации. Если честно, я ни разу не видел, чтобы кто-то от этого реально ожил. Обычно так бывает только в кино.

На моей практике он помогал только в отделении при срыве ритма, отчего бывали курьезы и жалобы типа: «Доктор всю ночь бил кулаком в грудь мою соседку по палате!»

Если за 2–3 секунды после удара ритм не восстановился, не определился пульс на шее и лучевых артериях, необходимо приступать к непрямому массажу сердца и производить вентиляцию легких. Лучше всего это делать вдвоем. Один качает сердце, второй — легкие, меняясь каждую минуту-две.

Таким образом можно спасти жизнь?

Не стоит питать иллюзий, но шанс спасти человека есть, и грех его не использовать.

Сколько времени качать? Пять минут, десять, полчаса?

Критерием эффективности реанимации являются узкие зрачки глаз. Пока они не расползлись почти во всю радужку, нужно качать: значит, кислорода мозгу хватает и развитие отека ему не грозит. Конечно, кроме мозга, страдают и другие системы, но они более живучие. Поэтому примем за правило: качаем до приезда скорой или спасателей.

Что ж, это понятно. Давайте подведем итог: гипертрофия сердца при увлечении экстремальными видами спорта, бодибилдингом, тяжелой атлетикой, особенно с использованием анаболиков, смертельно опасна?

Именно так. Врачам XIX века было хорошо известно такое явление у борцов и цирковых атлетов (которые в те годы не знали анаболиков), как гипертрофия сердца и ее осложнение — дилатация желудочков, то есть расширение полости и ослабление сердечного выброса. Даже если спортсмену удалось уцелеть после внезапной остановки (фибрилляции) сердца, его проблемы не закончились. К 60–65 годам его поджидают дилатация желудочков и сердечная недостаточность. В позапрошлом столетии это называли «бычьим сердцем». Подобный больной обречен на тяжелые страдания: постоянную нарастающую одышку, перегрузку печени, асцит, возможно, цирроз.

Прибавьте к этому токсическое действие на печень анаболических гормонов. Такой судьбы я не желаю никому.

Весьма мрачную картинку вы нарисовали. Что же делать?

Прежде всего — думать. Когда молодой человек выбирает вид спорта — думать. Нужно ли ему так сокращать свою жизнь, рисковать здоровьем и становиться инвалидом к 45 годам? Статистика неумолима. Максимальная продолжительность жизни у «силовиков» и экстремалов — 60–65 лет. Это даже при условии, что они не используют анаболики. А найдите таких. Действительно может спасти атлета установленный ЭКС в режиме де-манд. Но на это требуются как минимум понимание опасности спортсменом и желание сделать эту операцию профилактически. На всякий случай.

4. Как понимать спермограмму?

Мне задают самые разные вопросы. Иногда я даже впадаю в ступор от неожиданности и, чтобы ответить, роюсь в литературе, звоню коллегам-специалистам, вспоминаю, что рассказывали в институте. Так вышло, и когда буквально за три дня на меня вдруг свалилось сразу два вопроса — и далеких, и близких одновременно. Ключевая тема обоих — способность к продолжению рода.

• Как понять, что написано в спермограмме?

• Станет ли мужчина бесплодным после удаления простаты?

Для ответа мне пришлось освежить в памяти все, что нам читали на лекциях по урологии (кафедра профессора Кана).

Можете себе представить, наверное, как студенты относятся к курсам, которые не связаны непосредственно с будущей специальностью и практической работой. Слушают вполуха, смотрят вполглаза, к зачетам и экзаменам готовятся накануне сдачи. Думаете, я был исключением? К тому же умение читать лекции — это действительно искусство. И очень немногие профессора и доценты им владеют.

Случай из жизни

Рассказывают (не ручаюсь, что это правда, но мне нравится), что профессор М. Г. Привес — анатом из Ленинградского мединститута — выходил из-за кафедры на сцену аудитории и начинал лекцию по анатомии половой системы словами:

— Размеры мужского полового члена бывают разные…

При этом он опускал правую руку в карман брюк, после чего продолжал:

— У меня, например… — Он делал паузу, а затем, дождавшись максимального внимания от студентов (примерно 180–200 человек с двух потоков), которые уже приготовились услышать интимную информацию, доставал из кармана платок и протирал лысину со словами: —…Однажды был такой случай…

Вообще, лекторы-медики любят привлекать внимание слушателей, делая акцент на половую сферу, причем именно мужскую.

Ходит байка, что некий профессор-уролог приносил на лекцию пятилитровую банку с заспиртованным органом размером с батон вареной колбасы и с гордостью говорил: «Какой красавец! Такой есть только у меня и профессора (саратовского, ярославского, воронежского) института…», а потом читал лекцию под хохот студентов.

Однако вернемся к вопросам о спермограмме и важности простаты для зачатия наследников. Поверьте на слово: сперматогенез — это сложная тема. Если преподаватель хотел завалить студента на зачете, то задавал дополнительный вопрос о схеме сперматогенеза — и два балла или хлипкий трояк в лучшем случае были обеспечены. Так что не думайте, что я вам сейчас сумею все на пальцах объяснить. Я лишь попробую очень поверхностно и схематично рассказать, где и как рождаются сперматозоиды (иногда за агрессивность натуры студенты их называют «сперматозаврами»).

Для начала посмотрим на бланк спермограммы.

Надо объяснять, как берется сперма на анализ? Традиционно, добывается как уголь в шахте — руками. Мужчина идет в санитарную комнату (в клиниках «загнивающего Запада» используются специальные помещения с соответствующими журналами и видеоматериалами) и получает требуемое вещество. До этого он в течение семи дней не имеет половых отношений, не пьет алкоголя, не курит (если может), не ходит в баню и сауну, носит свободное нижнее белье (не плавки) и, перед тем как приступить к добыче эякулята, моет руки. Сперма собирается в стерильную посуду.

Должен сразу сказать, что отработанный презерватив после коитуса (полового акта) для такого анализа не годится. Во-первых, сперма для исследования должна быть наисвежайшей, еще теплой. А во-вторых, почти все презервативы покрыты нон-овлоном (ноноксинолом) — сперматоцидным средством, из-за чего сперма в презервативе содержит только мертвых живчиков.

Теперь перейдем к результатам анализа. Хочу предупредить появление вопросов типа: «Почему мне в одной лаборатории написали так, а в другой — этак?» А вот почему. Приведу цитату из «Википедии»: «В настоящее время в России (а также в СССР в прошлом) не существует специальных документов Минздравсоцразвития, устанавливающих нормы фертильного эякулята. Медицинские учреждения вправе оценивать фертильность эякулята по собственным нормам. Большой популярностью среди врачей пользуются нормы, предложенные Всемирной организацией зд�

© Звонков А.Л., текст, 2022

© Шварц Е.Д., иллюстрации, 2022

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2022

* * *

Предисловие к 2-му изданию

…Я бы в медики пошел,

пусть меня научат[1].

На протяжении многих лет я отвечаю на различные вопросы о болезнях, здоровье, в том числе об анализах и лечении[2]. Все они касаются различных проблем в организме или тактики медиков. В частности, именно этим я занимаюсь сейчас в журналах, на радио и телевидении, до этого несколько лет координировал вопросы посетителей интернет-конференции на сайте одной частной московской клиники. Надо сказать, что вопросы попадались самые разные. Чтобы на них ответить, приходилось перечитывать справочники, копаться в интернете или обращаться к друзьям – врачам других специальностей.

Однажды мне довелось составлять рецепты блюд, когда предложили консультировать приложение к газете «Народный совет» – «Готовим дома» и надо было подобрать диеты для больных или людей различных профессий. Ничего удивительного здесь нет, ведь многих интересует, как нужно питаться при том или ином заболевании. Меню здоровых сильно отличается от меню больных людей. Но на тему питания мы поговорим отдельно, оставим ее для другой книги.

Мне давно хотелось собрать все вопросы-ответы и издать их, но понимал, что, вероятнее всего, получится «каша», которая в результате будет непонятна и неинтересна читателю. Вот и ограничился объяснением значений анализов и их разновидностями.

Надеюсь, что книга «Анализы» окажется полезной в первую очередь людям без медицинского образования, но ищущим ответы на свои вопросы.

Прошли годы

Фраза, больше подходящая к эпическому роману. Но эта книга не роман, просто можно проанализировать, а что изменилось в жизни? Адресовал я книгу читателю – не медику, который хочет взаимодействовать с лечащим врачом, а после проведенных медицинских реформ оказалось, что многим нашим гражданам взаимодействовать вообще уже не с кем. Нет врачей. Дефицит кадров, особенно специалистов узкого профиля, стал огромен. Если в крупных мегаполисах их еще можно найти в государственных медицинских учреждениях, то в районных центрах это большая редкость. Сколько времени займет решение кадрового дефицита в России? Я не знаю. Пока все, что вижу, напоминает «Тришкин кафтан», вплоть до призыва вернуться к работе медикам-пенсионерам.

Книги, просвещающие читателя, обучающие тактике и пониманию различных процессов, как нормальных, так и патологических, могут только направить его к правильным поступкам, но не должны оказаться чем-то вроде самолечебника и самодиагностического справочника.

Все, на что я рассчитываю, – это объяснить кое-какие термины, значения показателей крови и прочих параметров организма для общей эрудиции и адекватного реагирования на состояния, если кто-то в близком окружении читавшего заболеет или пожалуется на какие-то дискомфортные изменения в организме.

Вполне закономерно, что книга «Анализы. Как самостоятельно понимать результаты исследований» пришлась по душе студентам-медикам. Этого я ожидал. Сам был студентом и мучился с пониманием терминологии, оценкой различных физиологических параметров. Нынешние студенты больше сидят в интернете и оттуда черпают справочную информацию, нежели читают книги.

За почти семь лет после публикации первого издания «Анализы и диагнозы. Это как же понимать?» многое изменилось в мире и стране. Например, ВОЗ приняла Международную классификацию болезней в 11-й редакции, а МОК[3] решил, что половая принадлежность спортсмена, данная природой, не имеет значения, и если мужчина себя идентифицирует как женщину, то вполне обоснованно может соревноваться с женщинами, и никто не вправе пригласить его на осмотр к гинекологу, дабы убедиться, что он действительно – она, и взять анализ на уровень тестостерона тоже нельзя.

Не скажу, что жить стало легче, но как-то немного веселее. Правда, это смех сквозь слезы.

Неизменными, к счастью, остались анализы и нормы их показателей. Для женщин и мужчин сохранились свои нормы. Ведь как себя ни позиционируй в обществе – природа однажды уже решила, кому кем быть, и все остальное – от лукавого. Поэтому странно мужчине удивляться, что его параметры не подходят под женские нормы и наоборот.

В 2020 году мир получил сильный удар природы – пандемию вируса COVID-19. Болезнь, пришедшая из китайского Уханя, обошла планету несколько раз, изменяясь и заражая всех, кто попадался ей на пути. Год ушел на создание вакцин, но, как оказалось, спасти человечество пока не удается. И отчасти в этом оно виновато само. Беспечность и глупость меньшинства, которое составляет несколько процентов населения городов, стали одной из причин распространения вируса, несмотря на активную, даже агрессивную кампанию по вакцинации.

Когда появились вакцины, вместе с ними в человеческом обществе начали циркулировать разные вредоносные слухи и мнения людей, далеких от медицины. Начались рассуждения об иммунитете, порой настолько абсурдные, что я почувствовал настоятельную потребность максимально просто объяснить в новом издании книги, что такое иммунитет, как он работает, что такое анализ-иммунограмма, какие бывают вакцины и в чем их смысл, опасность и важность вакцинации. Несмотря на простоту моих объяснений, я все равно чувствовал, что читатель увидит: иммунитет на самом деле совсем не прост, он многопланов и имеет несколько структур, решающих различные задачи. Чтобы читатели начали понимать, как работает иммунная система, я выделил наиболее важные механизмы, опустив, например, такой, как тканевая несовместимость при пересадке органов и тканей. Сейчас я работаю над большой книгой с условным названием «Книга о крови», в которой постараюсь подробнее разобрать строение иммунитета и его работу.

Люди очень легковерны и падки на всякие слухи и глупости. Мы отобрали наиболее часто встречающиеся аргументы противников вакцинации, и я постарался ответить на них в контексте текущей пандемии и важности вакцинации. Потому в книге появились главы об иммунитете и коронавирусе на злобу дня.

Однажды меня спросили, зачем я таким простым языком пишу? Чтобы вы поняли, я зашел на сайт «Медунивер» и взял один абзац из статьи о коронавирусах, по теме нынешнего дня:

«Ограниченную репродукцию вируса гриппа птиц в нижнем отделе респираторного тракта обезьян контролировали шесть генов, кодирующих внутренние белки вируса. Аттенуированный фенотип реассортанта вируса гриппа А птица – человек оказался стабильным в течение пяти пассажей на обезьянах. Однако инфекция реассортантом индуцировала незначительную резистентность обезьян к последующему их контрольному заражению вирулентным вирусом гриппа А человека».

Если вы не медик, но очень хотите понять, что вообще творится с этими вирусами, – вот этот, выше приведенный, фрагмент вам понятен или нужно перевести на человеческий язык и кое-что объяснить?[4]

Полагаю все-таки последнее.

1. Как понимать результаты анализов?

Вы пришли в поликлинику. Зачем? Не важно. Скажем, для ежегодного обследования (диспансеризации). Рутинное дело. И врач говорит: «Сдайте-ка, голубчик, кровь, мочу и сделайте рентген грудной клетки». В общем, ничего необычного. Вы вручили медсестре баночку с мочой и бесстрашно пожертвовали палец для взятия крови. Спустя день-два вы заглянули за ответом или получили его на сайте «Госуслуги» – и вот уже держите бланк с циферками. Таблицу, в которой напротив разных параметров указаны числа. Приносите бланк доктору, он, мельком глянув, говорит: «Все нормально…» – и подписывает что-то в карту. Теперь можно забыть о том, что вы всего сутки назад с трепетом в сердце ждали, когда стилет пронзит безымянный палец и рубиновая капля упадет на предметное стеклышко или заполнит градуированные трубочки.

Но для чего все это надо было? Что означают цифры на бланке? Насколько важен тот или иной анализ? Ведь, судя по реакции врача, это сущая ерунда. Даже непонятно, зачем он просил его сделать?

Вот и давайте разберемся по пунктам.

Клинический анализ крови

Так что же узнал врач, взглянув на результаты анализа крови? Кстати, медики делят кровь на красную и белую. Эритроциты, гемоглобин, цветовой показатель, ретикулоциты и тромбоциты относятся к красной, а лейкоциты, нейтрофилы, лимфоциты – к белой. Несмотря на кажущуюся малозначительность, на самом деле общий клинический анализ крови очень информативен. Давайте разберем по пунктам.

Нормы показателей крови у мужчин и женщин немного отличаются. Это связано с физиологическими особенностями организма, и в частности с «критическими днями», с различиями в эндокринной системе, с тем, что система воспроизводства у женщин ориентирована на двоих (на период беременности), тогда как мужчина – индивидуалист.

Гемоглобин (Hb) указывает на общее количество в крови вещества – переносчика О₂ и СО₂ в миллиграмм-процентах (мг%). Его недостаток называется анемией, избыток – гипергемоглобинемией. Этот показатель начал исследоваться одним из первых, и сам по себе он отражает главную – газотранспортную – функцию крови.

Эритроциты (Э) – клетки, переносящие кислород. В процессе эволюции они потеряли ядро за ненадобностью (размножаться не планируют). Поэтому клетками их считают по традиции: при сотворении эритроцитов ядро было, но затем оно исчезает, чтобы освободить место для гемоглобина. Недостаток эритроцитов также называется анемией (как и недостаток гемоглобина), избыток – эритремией, или эритроцитозом.

Цветовой показатель (ЦП)[5] – отношение числа эритроцитов к количеству гемоглобина. В сочетании с показателями Hb и Э помогает устанавливать вероятные причины анемии. Так, если ЦП < 0,85 при Hb и Э тоже ниже нормы, это дает основания предположить недостаток железа, необходимого для кроветворения.

А если ЦП > 1,05 при Hb и Э ниже нормы, это позволяет предположить, что не хватает витамина В₁₂, который крайне важен для синтеза гемоглобина.

Современные результаты, подготовленные автоматами, дают показатели: среднее содержание гемоглобина в эритроците (ниже нормы – мало железа), средний размер эритроцитов (маленькие – недостаток железа) и много гемоглобина в эритроците, сами клетки больше нормы – но их число ниже нормы – вероятно, недостаток В₁₂ и фолиевой кислоты.

Ретикулоциты (Рц) измеряются только в том случае, если врач отметит при назначении анализа, что хочет знать их количество. Рц – это молодые эритроциты (с остаточными ядрами в виде сетки – ретикулума). Их наличие указывает на то, что при лечении анемии получен ответ от костного мозга и лечение подобрано верно. Этот показатель удорожает анализ, потому что выполняется не автоматически, а вручную врачом-лаборантом.

Тромбоциты (Тц) – кровяные пластинки. Их традиционно называют клетками – citus, хотя они таковыми не являются, так как даже в процессе сотворения не имели ядра. Тц – важнейший элемент свертывания крови, содержат тромбопластин и фактор роста, благодаря которому рана заживает быстрее. Красная кровь отвечает за перенос кислорода. Снижение ее параметров приводит к недостатку кислорода в тканях. Синтез красной крови регулируется почками (в них вырабатывается эритропоэтин).

Тромбоциты хранят в себе белок тромбопластин и важный компонент – фактор роста. Если необходимо срочно остановить кровотечение, они взрываются и выбрасывают его в кровь (поближе к месту ранения). Недостаток Тц намекает на возможную повышенную кровоточивость, угрозу развития кровотечений, избыток – на склонность к тромбозам. И то и другое плохо. Норма колеблется от 180 тыс. до 320 тыс. Тц обычно живут в организме не дольше двух недель, а вне организма – даже при помешивании и в обогащенной глюкозой, АТФ и кислородом среде – не дольше 5 дней. Тц постоянно образуются и постоянно потребляются. Их число сильно зависит от того, в каком состоянии человек сдавал анализ: нервничал, бежал или поднимался по лестнице, курил накануне вечером или принимал алкоголь, болеет или здоров.

Допускается отклонение от нормы на 10 %, потому что это очень эластичный показатель, который значительно меняется в течение дня. Настораживать должно отклонение, превышающее 10 %, особенно если при повторных анализах оно сохраняется. Например, в первом анализе – 320 тыс., через неделю – 250, а еще через неделю – 180: можно встревожиться, тромбоциты снижаются, и надо выяснять из-за чего. А если анализ качнулся 320–250 – 380, то, вероятно, это было ситуативное снижение именно в тот день или ошибка счетчика.

Теперь рассмотрим показатели, относящиеся к белой крови.

Лейкоциты (Л) – клетки иммунной системы. Норма Л – 5–9 тыс. на 1 мкл. Их повышение свидетельствует о том, что в организме протекает воспалительный процесс. Если клиническая картина не подтверждает наличие воспаления, стоит переделать анализ или тщательнее поискать воспаление. Пониженное число лейкоцитов указывает на анемию (подавление работы костного мозга в сочетании со снижением показателей красной крови дает основание предположить гипопластическую анемию) и часто бывает вызвано химическим (лекарственным) или физическим (электромагнитным либо лучевым) поражением костного мозга. Нейтрофилы (Нф) относятся к лейкоцитам – фагоцитарной системе иммунитета, их число в процентах обычно колеблется от 50 до 75 %. Нейтрофилы – клетки-воины. Живут до шести-восьми дней и занимаются охраной «границ» – слизистых оболочек. Подразделяются на два типа: сегментоядерные – ветераны, опытные бойцы с бациллами и палочкоядерные – новобранцы, свежесинтезированные, малоопытные и слабенькие. В норме первых в 10 раз больше, чем вторых. Увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов говорит о том, что есть воспаление, иммунная система очень напряжена и выпускает на поле боя недозрелые клетки. Чаще всего такая картина наблюдается при затяжных воспалительных состояниях (хрониосепсисе)[6], когда инфекция уже обнаруживается в крови.

Лимфоциты (Лц) – клетки иммунной системы. В процентах их число колеблется от 25 до 45 %. Если провести аналогию с человеческим обществом, то их можно сравнить с офицерским составом, который включает и «вершителей», и «исполнителей». Но в общем анализе учитываются все лимфоциты, без разделения на типы. Чтобы разобраться в них подробнее, нужно делать иммунологический анализ[7], более трудоемкий и дорогой; его обработка занимает до 3–7 дней[8].

Уменьшение или увеличение числа Лц указывает на активность специфического «чисто конкретного» иммунитета. В частности, снижение говорит об ослаблении этой функции, о рассогласовании связей между клетками иммунной системы и костным мозгом. А вот повышение уровня Лц (с одновременным снижением сегментоядерных (СЯ) и палочкоядерных (ПЯ) нейтрофилов) косвенно указывает, что в организме «хулиганит» вирусная инфекция.

Эозинофилы, базофилы – лейкоциты «военные химики». Они вырабатывают, хранят и выбрасывают в ткани и межклеточное пространство особые ядохимикаты – биологически активные вещества, которые участвуют в развитии воспаления или аллергической реакции.

Повышение эозинофилов и базофилов указывает или на хронический аллергический процесс, или на паразитоз (наличие гельминтов, амеб, лямблий в желудочно-кишечном тракте).

СОЭ (скорость оседания эритроцитов) – единственный функциональный показатель, отражающий активность воспалительного или аутоиммунного процесса в организме (раньше его называли РОЭ – реакция оседания эритроцитов). Он зависит от концентрации в крови особых веществ, поступающих в нее из очагов воспаления. Эти вещества усиливают слипание (адгезию) клеток (Э, Лц, Тц). Они постоянно присутствуют в организме в незначительном количестве, а при попадании различных инфекций их становится больше. В норме СОЭ для мужчин не должно превышать 10 мм/час, для женщин – 15 мм/час.

Чтобы удерживать вязкость крови в норме, имеет смысл постоянно принимать самый популярный и простой дезагрегант[9] – аспирин (ацетилсалициловая кислота), «Тромбо АСС», «Кардиомагнил», которые уменьшают слипание клеток крови. Кроме них, неплохо показали себя клопидогрел («Зилт») и курантил, а при угрозе тромбозов рекомендуют принимать непрямые антикоагулянты – ксарелто или эликвис.

К любому анализу добавляются комментарии. Термины «анизоцитоз», «пойкилоцитоз», «токсогенная зернистость» указывают на постоянное воздействие различных токсинов (что может объясняться и лекарственной терапией, например слишком долгим приемом антибиотиков, химиопрепаратов, анальгетиков) и, по сути, отражают наличие искаженных, поврежденных, измененных клеток костного мозга как в красной, так и в белой крови.

Появление в анализе телец Жоли и колец Кебота, «бластных форм» указывает на возможные патологические процессы в костном мозге, связанные с вероятным развитием онкозаболеваний крови.

Само по себе обнаружение этих структур еще ни о чем не говорит, кроме того, что требуются перепроверка и более детальное обследование крови, пункция и мазок костного мозга, лейкоцитов.

По результатам ОАК врач может понять: есть ли анемия и какого она происхождения; есть ли воспалительный процесс и какого рода возбудитель (бактерии или вирусы); есть ли нарушение иммунитета и нужно ли его изучить детально; есть ли онкологический процесс или системное заболевание, а значит – нужно ли проводить углубленное исследование, иногда сопряженное с вредностями (ионизирующее излучение, контрастные вещества и т. п.). По результатам ОАК можно заподозрить наличие аллергии или паразитарного заражения.

Анализ крови может подтвердить догадки врача по результату осмотра, но никогда не должен их опровергать! Если клиническая картина: жалобы, анамнез и данные осмотра – не подтверждается результатами анализа, это означает одно: для начала нужно переделать анализ! Вторым шагом должен стать совместный осмотр с другим врачом или консилиум.

Клинический анализ мочи

Количество. Кто-то ухмыльнется: «Ничего себе параметр!» Но это важно: если в анализе сдано 100 мл, вероятнее всего, мочеиспускание свободное, достаточное по объему и человек наполнил емкость без проблем. А если он принес всего 10 мл – скорее всего, больше сдать не получилось. И это уже должно насторожить – а почему так мало? Нормальное мочеиспускание обычно дает от 100–200 мл.

Цвет. Привыкли, что моча всегда желтая? Действительно, нормальный цвет – соломенно-желтый. Но она бывает и светлая, как вода, и бурая, и темно-коричневая, и красная. Окраска, а точнее ее отклонение от нормы, указывает на проблемы в мочевыводящих путях и почках. Коричневый, ореховый цвет намекает на заболевание печени и избыток в моче желчных пигментов (билирубина), бурый – на воспаление мочевого пузыря (цистит), особенно если имеется боль при мочеиспускании, а мочи в анализе мало. Красный свидетельствует о попадании в мочу крови. Отчего? Тут несколько причин – от камушка в лоханке, который повредил слизистую, до воспаления или распада опухоли.

Прозрачность. В норме моча должна быть прозрачной, мутность указывает на наличие примесей. Каких? Это скажет отдельное исследование. Для общего анализа главное – прозрачная моча или мутная.

Три рассмотренных параметра начали исследовать раньше всего – можно сказать, с древнейших времен. Еще до изобретения микроскопа и специальных реактивов. Если мочи достаточно много, она светло-желтая и прозрачная, вероятнее всего, почки работают нормально и с мочевыделением проблем нет. Любые отклонения говорят о наличии проблем. Детальным исследованием и постановкой диагноза пусть займутся специалисты. Вам же – если вы вдруг столкнетесь с необходимостью самостоятельно обследовать больного – хватит и этой «троицы», чтобы понять, есть ли серьезные нарушения в работе выделительной системы.

Относительная плотность (удельный вес). Для этого требуется специальный прибор – урометр – вот зачем нужно больше мочи[10]! Это показатель насыщенности мочи солями, белком, сахаром и кислотами, то есть веществами, которые должны или не должны присутствовать в ней.

Ясное дело: чем моча ближе по составу к воде, тем плотность ниже, а чем сильнее она напоминает бульон или сироп – тем выше.

Норма: 1010–1035.

Данный параметр указывает на состав воды в организме, на фильтрационную способность почек и на реабсорбцию (обратное всасывание нужных веществ из мочи). Он не сообщает, что имеется в моче, а лишь говорит, какова моча по плотности. По степени информативности это довольно средний показатель, который без углубленного изучения состава не имеет большого значения. Ну, жидкая моча или, наоборот, плотная – и что дальше? За счет чего она такая? Вот что важно. В общем, если параметры выходят за пределы, плохо. Но если они нормальные, это еще ничего не значит. Человек может тяжело болеть, но ОП будет оставаться в пределах нормы.

Важно также определять анализ в утренней моче, натощак, а не взятой в течение дня, когда пациент уже пил и ел. В течение дня моча обычно имеет более низкую плотность, даже ниже нормы, а за ночь в мочевом пузыре она частично концентрируется, потому всегда плотнее дневной, когда человек не спит, а много пьет и ест.

Реакция. Для ее определения нужен реактив – лакмус, точнее лакмусовая бумажка. Если она окрашивается синим, моча щелочная, если краснеет – кислая, если остается светло-розовой – нейтральная. Для чего это надо знать? Кислотность мочи отражает содержание органических кислот в крови. И хотя по составу моча далека от крови, в норме она должна быть кислой. Если нейтральная или щелочная – значит, что-то в организме неладно. Так, если моча стала щелочной, скорее всего, имеется воспалительный процесс, причем не локальный, а весьма объемный, который приводит к интоксикации. Некоторое время после перенесенного инфекционного заболевания моча сохраняет щелочную реакцию. Но если человек вроде бы давно выздоровел, а моча все никак не «покислеет», это должно насторожить. Видно, интоксикация не прекратилась, где-то имеется достаточно значимый очаг хронической инфекции. Аналогичная ситуация наблюдается и у онкологических больных. Раковая опухоль – источник интоксикации.

Белок. Этот показатель обнаруживается при помощи специальных реактивов и имеет количественное значение. Белка в моче быть не должно. Когда кровь проходит через почки и фильтруется, образуется первичная моча, по составу близкая к плазме крови, – в ней белок еще есть. Но после окончательной обработки (реабсорбции) образуется вторичная моча. Так вот, белок из первичной мочи должен уходить полностью. И если он все-таки остался, это говорит о том, что:

• в почках нарушен механизм реабсорбции и белок не поступает обратно в кровь;

• в почках или мочевыделительном участке имеется воспалительный процесс и белок попадает в мочу со слизистых оболочек лоханки, мочеточника или мочевого пузыря;

• посуда, в которую собрали мочу, была грязной (или в нее плюнули: в слюне тоже есть белок). Белок частенько оказывается в женских анализах из-за неряшливости.

В норме может быть до 0,033 % белка (как артефакт). Но если нет никаких клинических признаков, которые давали бы основание для появления белка в моче (к ним относятся обильная мясная пища накануне, большие физические нагрузки, долгое нахождение в неудобной позе – стояние на коленях), то анализ стоит переделать. Белок в моче указывает на почечную недостаточность, а высокое его содержание – на то, что он теряется из крови.

Нельзя оставлять без внимания показатель от 0,1 и выше, ведь это означает, что с каждым литром мочи человек теряет до 1 г белка. А это очень много! Если обнаружился высокий уровень белка в моче, стоит обратить внимание на наличие отеков. Если кожа нормальная и нет никаких намеков на характерные безбелковые отеки, вероятнее всего, анализ ошибочный или ситуация ухудшилась только сейчас и отеки появятся в ближайшем будущем.

Не стоит слепо верить результатам анализов. Всегда сопоставляйте их с жалобами, клиникой, другими показателями. Не стесняйтесь сомневаться в верности данных. Лаборанты тоже люди – они могут и ошибиться, и перепутать реактивы, и допустить описку. В автоматические анализаторы может залезть компьютерный вирус и испортить все цифры. Анализы могут перепутать, наконец[11].

Глюкоза. Раньше писали «сахар». Глюкоза – моносахарид, который всегда есть в крови; норма – от 3,3 до 6,6[12] ммоль/л. Но в моче глюкозы быть не должно. Вообще. Существует специальный почечный порог: если концентрация сахара в крови не превышает 10 ммоль/л, то он не попадает в мочу[13]. Но если такой уровень будет держаться долго, то глюкоза просочится, профильтруется в мочу. Таким образом, в анализе должна быть цифра 0. Наличие глюкозы в моче недвусмысленно сообщает о наличии сахарного диабета. Кстати, встарь мочу даже пробовали: нет ли сладкого привкуса? Умные, опытные врачи выставляли блюдечко с мочой на окно и наблюдали за мухами и муравьями. Или брали два куска кожи и смазывали мочой, потом складывали и ждали. Если кожа склеилась – значит, сахар есть. И только в XX веке научились определять его концентрацию с помощью реактивов.

Кетоновые тела. Раньше писали проще и понятнее: «ацетон». Но все же в моче не совсем ацетон, а так называемые обломки жирных кислот – кетоны. Они тоже указывают на диабет и, что еще важнее, на развитие очень серьезного состояния – кетоацидоза. Тяжелой интоксикации. Если человек болен диабетом и получает инсулин, наличие кетоновых тел в моче говорит, что инсулина мало – нужно добавить. То есть надо брать ноги в руки и мчаться к эндокринологу. Не стыдно даже скорую вызвать. Потому что присутствие кетонов намекает, что уже недалеко и до диабетической (кетоацидотической) комы. А могут ли кетоновые тела появиться без диабета? Да. Например, после сильного запоя или продолжительного голодания, к которому нередко прибегают полные люди. Распад алкоголя и жира всегда сопровождается выбросом кетоновых тел в кровь и появлением их в моче. Так что, если в моче есть кетоны и при этом нет глюкозы, следует задуматься. Возможно, в анализ вкралась ошибка. Или человек, сдавший его, много пил алкоголя или голодал накануне.

Наличие невысокой концентрации кетонов[14] в крови при ограничении в питании называется кетозом и считается нормальной реакцией на нехватку в пище углеводов и распад собственных тканевых жиров.

Реакция на кровь. Вы можете подумать: «Неужели так не видно?» Порой не видно. В отдельных случаях примеси крови настолько незначительны, что не изменяют окраску мочи. Чтобы их выявить, требуется специальный реактив, который уловит следы гемоглобина и железа. В норме, как вы понимаете, крови в моче быть не должно. Если же она есть, нужно в первую очередь внимательно обследовать почки. Отчего появляется кровь в моче? Из-за камня в почке или опухоли. Обычно то и другое обнаруживают благодаря УЗИ. Но бывает и наоборот: сначала человек сдал анализ, и лаборант отметил реакцию на кровь. Это прозрачный намек: бегом на УЗИ, компьютерную томограмму или МРТ!

Билирубин, уробилиноиды, желчные кислоты. Эти три показателя однозначно сообщают, что есть проблемы с печенью: гепатит, цирроз, опухоль, желчнокаменная болезнь с механической желтухой, эхинококк. Все, что может привести к разрушению клеток печени и снижению ее работоспособности.

Обычно данные показатели не обнаруживаются у цветущих, здоровых людей, а лишь подтверждают тяжесть течения заболевания у печеночных больных.

Индикан. Очень забавный параметр. Далеко не все врачи и лаборанты знают, зачем он нужен. Индикан указывает на высокую концентрацию в крови индола – вещества, которое образуется при гниении белка, протеинов. Индикан может появиться в моче у обжоры, который слопал целого быка. Или у человека, фактически гниющего изнутри. В общем, это устаревший параметр, который не имеет существенного значения для диагностики. Он сохранился на бланке как анахронизм, в современных результатах «от автомата» его нет.

Теперь переворачиваем бланк и видим результат микроскопического исследования мочи и ее осадка.

Эпителий. Наличие в моче эпителия свидетельствует о воспалении. Тип эпителия указывает на место воспаления: плоский соответствует мочеточнику, переходный – мочевому пузырю, почечный – почке (что ясно из названия). Единицы в поле зрения допустимы в норме.

Лейкоциты. Воспаление без этих клеток не обходится. При острых процессах их много, при хронических и вялотекущих – мало. Единицы в поле зрения – норма.

Эритроциты. Это, как вы помните, клетки красной крови. В норме их в моче быть не должно, хотя иногда они могут появляться в единичном числе, и это не патология. Но когда эритроцитов много, следует обратить внимание на их количество и внешний вид. Если они измененные, значит, пришли сверху, из почки, и моча успела их уже изрядно потравить и обесцветить. А вот если неизмененные – кровушка свеженькая, вероятнее всего из мочеточника, мочевого пузыря или даже уретры. Так как моча своими кислыми соединениями на них повлиять не успела.

Что делать? Думаю, срочно обратиться к урологу. Сами-то вы вряд ли справитесь с кровотечением, а неизмененные эритроциты и в большом количестве указывают именно на это.

Цилиндры. Вот уж над чем вам не стоит ломать голову.

В норме их нет, не должно быть. При заболеваниях почек цилиндры указывают на распространенность воспаления и поражения. Пожалуй, подробнее растолковывать ни к чему. Этот показатель важен специалистам. Сами по себе при здоровых почках цилиндры не появятся. Если нет никаких признаков воспаления, а цилиндры почему-то отмечены, переделайте анализ: вероятно, запись ошибочна. А если признаков нет, а цилиндры все-таки есть, то нужно насторожиться и очень тщательно исследовать почки – нельзя исключить опухоль или скрытое, бессимптомное воспаление, случайно обнаруженное, обычно при диспансеризации или профосмотре[15].

Слизь. Тоже свидетельствует о воспалении, в том числе недавно перенесенном. Характерна для цистита и уретрита.

Слизь вырабатывается эпителием и служит для смачивания. Если мочеточник и мочевой пузырь и так все время смочены, то уретру смачивать стоит, чтоб не слиплась. Это шутка… отчасти. Бокаловидные клетки в основном имеются в эпителии мочеиспускательного канала, и после любого уретрита они еще долго выделяют слизь. Ситуация похожа на ту, что происходит в носу при простуде. Неслучайно ведь народ называет уретрит[16] «мужским насморком».

Соли. В моче содержится три вида солей: ураты (соли мочевой кислоты); фосфаты (соли ортофосфорной кислоты); оксолаты (соли щавелевой кислоты). Их наличие косвенно намекает на состав камней, обнаруженных в почках при проведении ультразвукового или рентгеновского исследования. Но не всегда. Как показывает практика, бывает, что солей много одних, а камень совсем другой. Причина проста. Соли – параметр нынешний. То есть сегодня в моче больше одних, а, допустим, через неделю – других. Частенько это зависит от еды и питья. В то же время образование камня связано не столько с пищей, сколько с нарушением минерального обмена в организме. И хотя логика указывает на явную связь между видом солей и составом камней, в реальности это не факт.

Бактерии. Что это за показатель, может быть непонятно только тому, кто вообще не знает такого слова. Незначительное число бактерий (единицы в поле зрения) в норме допустимо, хотя и нежелательно. Такой вариант характерен скорее для женщин, чем для мужчин. Если бактерий много или они «сплошь в поле зрения», то это не моча, а гной. И тогда воспалительных явлений просто не может не быть. Считается, что в норме моча стерильна. А значит, присутствие в ней любых бактерий говорит либо о заносе извне (грязная посуда, руки не мыты), либо о нарушении элементарной гигиены мочевыводящих путей.

Три следующих анализа мочи я описываю лишь потому, что они были разработаны и послужили весьма достойно врачам нескольких поколений «старой школы». Может быть, кто-то где-то их по-прежнему назначает, а значит, может возникнуть вопрос: а как их понимать?

Анализ мочи по Нечипоренко[17]

Однажды уролог и онколог Александр Захарович Нечипоренко[18], исследуя мочу пациентов, обратил внимание, что она какая-то «неравномерная» – каждый день разная. И в одной из своих работ[19] он предложил, чтобы все пациенты сдавали мочу одинаковым образом: в одно время – утром (после сна) – первые и последние несколько миллилитров сливали в унитаз (мужчинам это проще), а среднюю порцию мочи направляли прямо в стерильную посуду. Думаю, читатель, прочитав методику сбора мочи, пожал плечами и сказал про себя: «А я всегда примерно так и сдаю».

В чем смысл такого анализа? Дело в том, что Нечипоренко, занимаясь воспалениями почек и почечных лоханок (пиелонефритами), отрабатывал методику поиска скрытых воспалений мочевыделительной системы (я о них уже писал выше). И его интересовала моча из средней порции, то есть не содержащая ни смыва из уретры (там живут свои бациллы), ни осадка из мочевого пузыря.

Особенность этого анализа еще и в том, что все элементы, обнаруженные в моче, подсчитываются по особой методике (напоминающей подсчет элементов крови). И нормы их содержания отличаются от аналогичных норм для обычного анализа мочи.

Например, то, что там подсчитывается в «единицах в поле зрения», тут имеет значения от 1000 и больше.

Итак, что ищет лаборант в анализе мочи, собранной по Нечипоренко?

Лейкоциты. До 2000 в 1 мл – норма, больше – воспаление.

Эритроциты. До 1000 в 1 мл – норма, если больше – серьезное воспаление с кровотечением.

Цилиндры (Ц). Норма: менее 20 гиалиновых цилиндров в 1 мл. Обнаружение любых других видов является патологией. Этот показатель нуждается в пояснении. Повышение количества гиалиновых цилиндров указывает на воспаление в почечной лоханке – пиелит; в сочетании с лейкоцитами – на гнойный (бактериальный) пиелит; а если в этой компании обнаруживаются в изрядном количестве эритроциты (измененные и неизмененные), то уж стопроцентно – на острый гнойный пиелонефрит. Последний может развиться сам по себе («стрельнула» инфекция из какого-нибудь очага, например из миндалин при хроническом тонзиллите или из кариесной гранулемы зуба, или при мочекаменной болезни (тут все очевидно: больной от почечной колики без рулетки высоту потолков измеряет, по стенам бегает, как Человек-паук, мочи у него мало, и она цвета мясных помоев), или вследствие восходящей инфекции (у женщин часто бывает переход от острого или хронического цистита к пиелонефриту).