Приобретение и распад речи бесплатное чтение

Глава 1

Особенности приобретения речи детьми в норме и патологии

История становления взглядов на особенности приобретения речи детьми прослеживаются со времен педагогов-гуманистов, таких как Я. А. Коменский, И. Г. Песталоцци, Жан-Жак Руссо, М. В. Ломоносов, А. Н. Радищев, В. Ф. Одоевский, К. Д. Ушинский и др. Основные высказывания этих просветителей изложены в работе отечественного автора В. И. Селиверстова (2004).

К. Д. Ушинским сделаны меткие замечания о том, что части речи могут усваиваться ребенком тогда, когда у него появляется потребность выразить свое отношение к предмету. Кроме того, сочетания слов требуют от ребенка внимания к предлогам и союзам. Они осваиваются им в процессе формирования суждений. Швейцарский педагог Песталоцци высказывался по поводу овладения речью детьми еще более определенно. Он выделил три ступени этого процесса:

1) обучение звуку как средству развития органов речи;

2) обучение словам как средствам ознакомления ребенка с отдельными предметами;

3) обучение речи как средству, позволяющему ясно выражаться о предметах и обо всем, что он в состоянии о них узнать.

Наиболее важным в контексте настоящей работы является то, что Песталоцци придавал большое значение слуховому восприятию ребенка. «Первым до его слуха, – писал он, – доходит его собственный голос и голос матери. В дальнейшем он учится узнавать и применять словесные знаки». Учитывая это, Песталоцци настоятельно рекомендует развивать у ребенка слуховое восприятие, речевой слух в тесной связи с развитием его речи. «Ребенок должен достигать большего, чем просто опознание звуков. Величайшая тонкость слуха в различении звуков и величайшее искусство в подражании им… дает ребенку специфическое человеческое развитие».

С этой целью Песталоцци советует «использовать многообразие и „заманчивость“ звуков, доводить их до слуха ребенка то громко, то тихо, то нараспев, то со смехом. Все это следует делать живо, весело, по-разному, чтобы вызвать у ребенка желание лепетать, их повторяя». Уже с колыбели нужно ежедневно произносить в его присутствии простые слоги.

М. В. Ломоносов отдельное внимание уделяет органам артикуляции. Он указывает, что «устроенными для выговора органами речи» являются: губы, зубы, язык, небо и гортань с расположенными близ нее частями, то есть с язычком и «со скважинами в ноздри». В зависимости от тех движений, которые производятся органами речи, Ломоносов впервые классифицирует звуки русского языка. В зависимости от положения и движения органов речи он делит звуки на гласные и согласные.

Переводя мысли великих представителей культуры и педагогики на современный язык, можно считать, что они придавали большое значение становлению у детей и речевого слухового гнозиса, и орально-артикуляционного праксиса.

К. Д. Ушинский делает также попытку раскрыть нервные механизмы звукопроизношения и на удивление мудро для педагога его времени приходит к выводу, что оно зависит не от какого-нибудь одного нерва, а от сложной системы нервов и мускулов. Среди нервов, участвующих в речи, он справедливо указывает тройничный, лицевой («личной»), блуждающий, подъязычный. Ушинский обращает внимание и на то, что в акте речи принимают участие мышцы и лица, и нижней челюсти, и гортани, и мышцы, управляющие движением легких.

К. Д. Ушинский не ограничивается вниманием к исполнительным органам речи и обращается к языку. На этом уровне он отождествляет грамматику с филологией. «Изучение ребенком филологии, – пишет он, – начинается с той минуты, когда он осознает связь подлежащего со сказуемым». Вместе с тем Ушинский признает, что эти особенности содержатся уже в первых словах младенца, так как «для дитяти важны не отдельные слова, а целые предложения, выражающие или чувства, или желания, а в зародыше целую мысль». При этом он отдает должное и мелодико-интонационной и темпо-ритмической стороне речи.

Жан-Жак Руссо рассматривал особенности фразовой речи детей. Он подметил, что детская речь обладает правилами более общими, чем у взрослых. «Можно удивляться точности, с какой малые дети следуют известным аналогиям, очень нелепым нередко, но очень правильным, которые шокируют нас своей редкостью, или потому, что обычай не допускает их». Это проницательное наблюдение объясняет многое в особенностях чувства языка у детей, которое обеспечивает непроизвольное освоение способностей понимать речь и говорить.

Важно при этом то, что корифеи прошлого уделяли внимание не только закономерностям развития речи у детей, но и ее нарушениям.

Изучение речевых расстройств у детей берет начало в классических трудах Адольфа Кусмауля, который в 1879 году обозначил алалию как «врожденную афазию». В исследованиях Роберта Коэна (1888) она названа неразвитием речи, или слухонемотой. Оба ученых подчеркивали высокую научную и практическую значимость изучения этих расстройств, а также их отличие от картины речевых нарушений у глухих. Особый интерес представляет вывод Коэна о том, что при слухонемоте речевые центры как таковые не повреждены, но страдают связи между ними. Это пророческое мнение только сейчас, в наши дни, находит инструментальное подтверждение.

Начинания классиков в области патологии речи были подхвачены более поздними авторами, такими как М. Е. Хватцев, Р. Е. Левина, Н. Н. Трауготт, В. К. Орфинская, Б. М. Гриншпун, В. А. Ковшиков, В. К. Воробьева, Л. Р. Давидович, С. Н. Шаховская и многими другими. Появились определения разных видов нарушений речи у детей, которые и сегодня звучат достаточно современно. В качестве примера можно привести определение алалии М. Е. Хватцева, сделанное в первой половине XX века: «Алалия – это полное или частичное отсутствие речи при наличии достаточных для развития речи интеллектуальных возможностей, остроты слуха и речедвигательных органов».

К проблематике расстройств речи у детей стали привлекаться также положения:

а) об общих и специфических закономерностях психического и речевого развития А. А. Леонтьева, А. Н. Гвоздева, В. В. Лебединского;

б) основные понятия лингвистики о дихотомии «язык-речь», а также учение о звуках речи и фонеме В. фон Гумбольдта, Ф. де Соссюра, Д. Слобина, Н. С. Трубецкого, Л. В. Щербы, А. А. Леонтьева, С. Н. Цейтлин, А. К. Марковой, Н. И. Жинкина и др.

В настоящее время все большее значение приобретают положения лингвистики и психолингвистики, позволяющие использовать их для конкретизации различных дефектов речи (Якобсон Р. и Халле Н., Лурия А. Р., Винарская Е. Н., Визель Т. Г. и др.).

Интенсивное развитие неврологии, нейрофизиологии, нейропсихологии обусловило растущий интерес к внутренней картине речевых расстройств и соответственно к их мозговым механизмам. Появились важные данные нейропсихологии о мозговых механизмах речи и других высших психических функций в трудах А. Р. Лурия и его школы, а именно Е. Д. Хомской, Л. С. Цветковой, Э. Г. Симерницкой, А. В. Семенович, Ж. М. Глозман, Т. В. Ахутиной, Ю. В. Микадзе, А. В. Цветкова и др. Стало широко привлекаться учение отечественного нейрофизиолога Н. А. Бернштейна о функциональной иерархии уровней мозговой организации двигательных и психических процессов. Для области патологии речи особое значение имеет выделение им гностико-праксического (исполнительного) и символического (языкового) уровней.

Позже на основе учения Н. А. Бернштейна был выполнен ряд исследований в области психолингвистики, нейролингвистики, логопедии. Так, в работе Е. Ф. Соботович (1983) речевая функциональная система рассматривается как состоящая из разных уровней мозгового обеспечения:

1) элементарного сенсомоторного;

2) гностико-праксического;

3) языкового.

Для нас важно и то, что автором уделяется специальное внимание слуховому восприятию, хотя при его описании на разных уровнях отсутствуют четкие дифференциальные критерии. Более определенной в этом плане представляется собственная позиция (Т. Г. Визель, 2021, 2020), основанная также на взглядах В. К. Орфинской (1960). При этом уточняется, что любая из гностико-праксических алалий не может системно не затрагивать уровень языка, так как осмысленная речь ни на каком другом уровне невозможна.

Особое место в изучении нарушений речи у детей заняли работы Р. Е. Левиной (1951). Этим автором впервые в отечественной логопедии выделены и описаны группы детей-алаликов с учетом анализаторно-дефицитарной обусловленности речевого дефекта; представлена концепция уровней общего недоразвития речи (ОНР) у детей. В настоящее время термин ОНР I уровня широко используется наряду с традиционным термином алалия. Оба эти термина обозначают, по сути, один и тот же феномен, а именно грубые системные нарушения развития речи у детей. В подтверждение сходства понятий ОНР I и алалии можно привести цитату самой Левиной об уровнях ОНР. В частности, Левина считает, что «лексико-грамматическое и фонетическое недоразвитие детей, то есть общее недоразвитие речи, характерно для детей, страдающих алалией»[2].

В этой цитате содержится явное признание ОНР I и алалии нарушениями речи одного и того же порядка.

В школе-клинике Института дефектологии под руководством Р. Е. Левиной изучалось большое число детей, страдающих нарушениями речи. Был сделан важный вывод о том, что речевое нарушение часто обозначается как механическая сумма дефектов без раскрытия внутренней взаимозависимости их проявлений. Конкретно это были случаи, когда не проводилось выделение первичного дефекта и его вторичных проявлений, возникающих на его основе. А это является абсолютно необходимым. В качестве примера приводятся случаи, когда дети с моторной алалией квалифицировались как умственно отсталые (олигофрены), так как не учитывались вторичные следствия алалии, возникающие из-за отсутствия речи. Это мнение представляется значительным достижением, не потерявшим актуальности и сегодня.

Отдельное внимание уделено Р. Е. Левиной установлению взаимозависимости формирования звуковой и смысловой сторон речи, то есть взаимосвязи между фонетикой, лексикой и грамматикой. При этом автором признавалось, что эти системы языка находятся в тесной зависимости от уровня овладения звуковым составом слова. Вместе с тем придавалось важное значение и тому, что смысловая дифференциация слов приобретается в реальном общении ребенка с окружающими людьми и является важнейшим условием вычленения сигнальной роли звука, его фонематических признаков.

Р. Е. Левиной установлена также важная закономерность, согласно которой каждый речевой процесс формируется на базе определенных предпосылочных функций, которые как бы подготавливают его возникновение. Так, например, для понимания слов и правильного письма прежде всего необходим полноценный фонематический анализ. В свою очередь, он предполагает достаточное овладение звуковым составом слова, его артикулированием и восприятием. Автором подчеркивалось также, что логопедическая работа не должна сводиться к преодолению нарушений звукопроизношения, как это часто имело место на практике. Актуальны задачи, преследующие накопление у ребенка словаря, преодоление нарушений понимания слов, аграмматизмов и проч.

Исследователями группы Р. Е. Левиной, такими как Л. Ф. Спирова, Г. А. Каше, Н. А. Никашина было подтверждено, что недостаточная сформированность звукового анализа характерна для различных речевых нарушений и что при различных формах алалии неизменно отмечаются отклонения в овладении звуковым составом слова.

Ценным является и результат исследований Р. Е. Левиной и ее сотрудников, согласно которому понимание речи у алалика часто происходит «за счет использования чисто ситуационных моментов». Условие же, необходимое для истинного понимания речи, состоит в преодолении отклонений фонематического развития.

Наиболее актуальной сегодня является проблема различий в мозговых механизмах нарушений речи у детей и взрослых. Долгое время было принято считать, что грубые нарушения речи у детей по типу алалии являются следствием локальных поражений речевых зон мозга. Такая точка зрения являлась прямым переносом представлений классической неврологии о центрах речи и последствиях их поражений у взрослых. Несмотря на огромную важность положений, выдвинутых классиками неврологии, в частности Полем Брока (Paul Broca) и Карлом Вернике (Carl Wernicke), стала очевидной правомерность такого подхода к патологии речи у взрослых, но не у детей. Появилась настоятельная потребность выявления того, что именно страдает в мозге ребенка, у которого речь не развивается. Современные данные нейрохирургического и аппаратурного изучения вопроса свидетельствуют о том, что очаговые поражения не являются причиной возникновения тяжелых расстройств речи у детей. В патогенетическом отношении фактом первостепенной важности детских расстройств речи является состояние проводниковых межзональных связей. Кроме того, до тех пор, пока разные области мозга не приобретут жесткой специализации, важнее не степень их зрелости, а качество взаимодействия зон мозга между собой. Прежде всего, это необходимо для приобретения способности дискретного восприятия речи на слух и способности к произвольному артикулированию. Таким образом, все более укрепляются представления о причинах грубых системных речевых нарушений у детей как о расстройствах приобретения нормативных функций слухового гнозиса и артикуляционного праксиса.

Согласно имеющимся данным, причинными факторами алалий могут быть: слуховые агнозии, артикуляционные апраксии и фонематическая недостаточность, понимаемая в широком смысле слова, то есть относящаяся к разным системам (кодам) языка. Имеется значительное число современных зарубежных работ, посвященных особенностям слуховой обработки воспринимаемой информации. В них отмечается, что у детей с грубыми задержками развития речи часто имеют место нарушенные навыки слуховой обработки (Swaiman, 2017; Kaufer, 2014; Davies, 2016).

Отечественный ученый И. В. Королева отмечает, что слуховая агнозия, слуховая нейропатия – диагнозы, с которыми в последние годы все чаще сталкиваются дефектологи (2022). Для них термины «слуховая агнозия» и «слуховая нейропатия» являются новыми, и они нередко используются на практике как речевые диагнозы. Между тем специалистами в области логопедии они должны пониматься как причинные факторы речевых расстройств.

В уточнении диагностических выводов важную роль играет также регистрация корковых слуховых потенциалов, данные компьютерной и магнитно-резонансной томографий, в том числе функциональной. Полезно также применение нейропсихологического тестирования.

В статье Дж. Кардона «Нейронные корреляты сенсорных аномалий при нарушениях развития» (G. J. Cardon, 2018) высказывается мнение, что сенсорные расстройства могут повлиять на развитие мозга в целом и соответственно на фундаментальные поведенческие области, такие как коммуникация, обучение, социальное взаимодействие, когнитивные функции, внимание, память и эмоциональная отзывчивость. По мнению Дж. Кардона и отечественного невролога И. А. Скворцова (2020) слуховая агнозия может быть связана с неполноценностью функционирования мозжечка, поскольку он участвует в созревании корковых сетей, даже отдаленных.

В литературе не имеется также единой точки зрения по поводу того, является ли синдром слуховой недостаточности отдельным, самостоятельным расстройством или же он сочетается с нарушениями в любой сенсорной модальности: слуховой, визуальной, соматосенсорной, обонятельной, вкусовой, вестибулярной и проприоцептивной. Лишь некоторые психологи и физиотерапевты признают расстройство центральной слуховой обработки (CAPD) у детей самостоятельным нарушением, тогда как неврологи и психиатры обычно не выделяют этих пациентов в отдельную группу.

Замечено также, что с состоянием акустического гнозиса коррелирует вербальный IQ (Дж. Кац, 1992). В публикации П. Лю (Р. Liu et al, 2021), выявлено, что дети с дефицитом слуховой обработки часто имеют проблемы с языком, вниманием и памятью.

Другой причиной тяжелых расстройств речи у детей может выступать артикуляционная апраксия. Данный термин был введен Хуго Липманом в начале XX века. Впоследствии учение об апраксии X. Липмана было развито А. Р. Лурией, однако стоит заметить, что выдвигаемые им постулаты, полученные на взрослом контингенте, нельзя автоматически переносить на особенности нарушений овладения артикулированной речью детьми. У детей артикуляционная апраксия приводит к системным последствиям, распространяясь на понятийную сторону речи, а у взрослых ее проявления гораздо более ограничены, вплоть до полной автономии. Случаи изолированной артикуляционной апраксии, при которой не выявлялось нарушений понимания речи, чтения «про себя» и письма выявлены и описаны Е. Н. Винарской (1971).

Несмотря на наличие многочисленных работ по нарушениям у детей артикуляционной стороны речи, в них отсутствует дифференциация искажений произнесения звуков речи на уровне фонетики (повторение речевых стимулов) и на уровне фонематики (говорение от себя, спонтанное). Между тем учет различий между ними принципиально важен и в диагностическом, и в терапевтическом отношении. Это будет подробнее раскрыто далее.

В зарубежной литературе исследования, посвященные артикуляционным апраксиям, были и продолжают оставаться актуальными. Со времен М. Морли (М. Morley, 1954) они обозначаются как детская апраксия речи (Сhildhood Аpraxia of Speech – CAS). Отмечается, что в дополнение к расстройствам артикулированной речи по типу CAS у детей могут наблюдаться сопутствующие нарушения, влияющие на оральную функцию, фонематическую осведомленность и грамотность.

Особенно важным является то, что в литературе по нейробиологии или по функциональной специализации областей мозга утверждается, что при CAS имеется неполноценность моторных зон мозга и межзональных связей в его коре.

Интересные данные по обсуждаемому вопросу имеются в статье отечественных авторов Т. П. Калашниковой, Г. В. Анисимова, Н. А. Савельева, М. В. Довганюк, озаглавленной «Патогенетические основы артикуляционной диспраксии у детей дошкольного возраста» (2015). Авторами установлено, что ядром патогенеза речевых нарушений по типу артикуляционной диспраксии (апраксии) являются неречевые и речевые слуховые расстройства. Это выявлено авторами путем анализа данных электроэнцефалографии (ЭЭГ). У детей в возрасте 3–5 лет была установлена недостаточная степень функциональной взаимосвязи между височными и затылочными отделами в правом полушарии мозга, а также нарушение межполушарных взаимодействий. Показано, что в рамках нейрофизиологического исследования путем изучения компонентов когнитивных вызванных потенциалов (КВП) «можно судить о формировании межзональных связей». Особое же значение данной нейрофизиологической работы состоит в том, что ее результаты оказались вполне соответствующими представлениям современной нейропсихологии. Имеется в виду, что произнесение слов возможно лишь при установлении лобно-височных взаимоотношений, осуществляемых по дугообразному пучку, связывающему височные доли с премоторными зонами лобной коры. Важное значение дугообразного пучка для формирования артикуляционных процессов обсуждается в современной литературе, в том числе и зарубежной, в частности в статье С. Форкель (Forkel S., 2020) «Анатомические доказательства непрямого пути повторения слов».

Итак, грубые артикуляционные апраксии, как и слуховые агнозии, являются причинным фактором тяжелых нарушений речи, однако отрицательные последствия их наличия менее тотальны в связи с вторичностью артикуляционной сферы в сравнении с речеслуховой. Так, у ребенка с грубой артикуляционной апраксией остается возможность восприятия речи на слух, то есть основного канала приобретения речи в норме. Благодаря этому ребенок не полностью выключен из речевой среды внешнего мира.

Еще одной причиной грубых нарушений речи у детей является несформированность фонематического слуха и производных от него языковых механизмов лексики, морфологии, синтаксиса. Подробнее об этом далее.

• Внимание к особенностям развития речи у детей было проявлено преимущественно педагогами прошлого.

• Наиболее часто утверждалась необходимость речевого общения с детьми со стороны матери и близких взрослых.

• Нарушения развития речи у детей ассоциировались с глухотой и слухонемотой.

• Точка зрения о специфических причинах нарушений овладения детьми речью была высказана А. Куссмаулем и развита впоследствии разными авторами.

• Среди работ, посвященных патологии речи у детей, особого внимания заслуживают труды В. К. Орфинской, Н. Н. Трауготт, Р. Е. Левиной.

• До последнего времени имели место переносы результатов нарушений речи у взрослых на детский контингент, что привело к ряду необоснованных выводов.

• В настоящее время в связи с появлением концепции коннективности осуществляется активный пересмотр мозговых механизмов развития и нарушения речи у детей с инновационных позиций.

• Для оценки состояния речевой нормы и случаев ее патологии признан приоритет состояния белого вещества (проводниковых систем мозга) в сравнении с состоянием серого.

• Инновационные концептуальные подходы к проблемам патологии речи у детей и взрослых в существенной мере уточняют имеющиеся представления об особенностях приобретения речи детьми и ее потери взрослыми.

Глава 2

Особенности распада речи у взрослых с афазией

Становление взглядов на основное нарушение речи у взрослых, а именно афазию, имеет длительную и насыщенную научными фактами историю. Она подробно изложена в труде Генри Хэда «Афазия и родственные нарушения». Поскольку эти взгляды охватывают не только проблему афазии, но и важнейшие положения, связанные со спецификой речи и ее обеспечения мозгом, они значимы не только для понимания потери речи у взрослых, но и для ее приобретения детьми.

В главе, выразительно озаглавленной «От схоластов до Галля», Г. Хэд пишет, что развитие наших представлений в области локализации функций в головном мозге составляет одну из самых удивительных глав в истории медицины в целом. Учение Аристотеля о зависимости человеческого разума от чувств и образов высветило связь разума и тела. Основоположник научной анатомии Андреас Везалий (Andreas Vesalius) был убежден, что «мозг создает духов животных из крови и воздуха, которые поступают через решетчатую пластину и другие отверстия черепа». Нервы для мозга, считал этот анатом, имеют то же значение, что и большая артерия для сердца. До конца восемнадцатого века мозг рассматривался как единственный источник жизненной энергии, поступающей во все части тела.

Первым, кто высказал убеждение, что внешне однородная масса мозга состоит из разных органов, которые обеспечивают жизненные, интеллектуальные и моральные способности человека, был французский невролог рубежа XVIII–XIX вв. Франц Галль (Franz Gall). Ироничное отношение к этому гиганту неврологии, которое имело место при его жизни, как показало время, оказалось неоправданным. Учение Ф. Галля о френологии, которое признавало зависимость духовных способностей человека от формы его черепа, придавало имени ученого огромный вес. «Этому человеку, – пишет Г. Хэд, – мы обязаны идеями о составных частях нервной системы, их функциях и взаимоотношениях друг с другом». По существу, Ф. Галлю принадлежит честь авторства идеи о функциональной специализации различных зон мозга. Значение этой идеи преувеличить трудно. Благодаря Ф. Галлю все более распространялись представления о том, что мозг не «действует как единое целое», а состоит из отдельных центров.

Ф. Галлю принадлежит множество научных работ, в том числе четыре тома «Анатомии и физиологии нервной системы», сопровождаемые великолепным атласом из ста листов. Череп Ф. Галля, согласно его желанию, был добавлен в его собственную коллекцию черепов, которая впоследствии стала храниться в Музее Ботанического сада во Франции.

Среди горячих поклонников Ф. Галля был невролог Жан Батист Буйо (Jean-Baptiste Bouillaud). В 1825 году он опубликовал статью под названием «Специальное клиническое исследование, демонстрирующее, что потеря речи соответствует поражению передних долей мозга, что подтверждает мнение Ф. Галля о месте локализации основного органа речи».

На основе имеющихся у пациента симптомов, утверждал Ж. Буйо, врач должен обнаружить локализацию болезни, поскольку ее симптомы различаются в зависимости от места поражения. Ж. Буйо устанавливает четкую разницу между высшими или произвольными действиями и низшими или автоматическими. Он утверждает: «Мозг как орган интеллекта и центр воли – это нервная сила, от которой зависят интеллектуальные действия, следовательно, поражение этого органа их нарушает, оставляя нетронутыми действия другого порядка». Эти принципы Ж. Буйо применил и по отношению к расстройствам речи. Он пишет: «Является очевидным, что для движений органов речи должен быть особый центр в головном мозге, потому что у людей, у которых нет иных признаков паралича, речь может быть полностью потеряна, в то время как другие пациенты с параличом конечностей, напротив, могут свободно использовать речь». В другом исследовании Ж. Буйо замечает: «Важно различать две причины, за которыми может последовать потеря речи; одна – это разрушение области запоминания слов, другая – неполноценность нервного принципа, который управляет движениями речи». Ж. Буйо подчеркивал также, что овладеть речью можно только с самого раннего детства и только посредством научения, потому что действия, необходимые для речи, принадлежат интеллектуальной жизни, в то время как просто движения речевых органов являются преимущественно инстинктивными.

Марк Дакс (Marc Dax,) из Сомьера высказал важное предположение, что потеря речи зависит от поражения левого полушария, но этот факт оставался полностью неизвестным в Париже до 1865 года. Он стал догмой только после открытия П. Брока. О данном открытии, пишет Г. Хэд, принято говорить, как о раскате грома среди ясного неба, но на самом деле это было не так, поскольку оно было подготовлено исследованиями других ученых.

Пациентом П. Брока был каменщик Леборн. Он потерял способность говорить и в 1840 году был госпитализирован в больницу Бисетра. Как установил П. Брока, пациент полностью потерял, артикулированный язык, но при этом мало отличался от нормального человека. Пациент был известен под именем месье Тан-Тан. Так звучал обрывок речи, который он был способен воспроизводить. По аналогии с эмболом в кровеносной системе этот обрывок речи был назван речевым эмболом. Пациент понимал все, что ему говорили, но, какой бы вопрос ему ни задавали, он всегда отвечал: «Тан, тан». Это «высказывание» он сопровождал самыми разнообразными жестами. Когда его не понимали, пациент сердился. Правая рука пациента была полностью парализованной. Правая нога была также ослабленной. Лицо было симметричным, но во время выполнения задания провисала левая щека. Язык двигался во всех направлениях и не отклонялся в сторону. Голос был естественным, мышцы гортани не пострадали. Слух, как сообщал П. Брока, сохранил остроту: месье Тан-Тан прекрасно слышал звук часов. Состояние его интеллекта определить было трудно. Тан-Тан понимал большую часть из того, что ему говорили, но не мог выражать свои идеи или желания. Считал он лучше, чем говорил, и показывал результат на пальцах.

П. Брока утверждал, что считать потерю речи у Леборна обусловленной параличом языка было бы ошибкой.

После смерти пациента через двадцать четыре часа было произведено вскрытие. Брока, по утверждению Г. Хэда, был превосходным анатомом, а потому произведенное им вскрытие мозга пациента можно было считать высоко достоверным. Оказалось, что внутренняя поверхность свода черепа выглядела так, будто была изъедена червями. Были повреждения оболочек мозга. На латеральной поверхности левого полушария, на уровне Сильвиевой щели, мягкая мозговая оболочка была поднята скоплением прозрачной серозной жидкости, находящейся в углублении вещества мозга. В целом была разрушена значительная часть левого полушария, но размягчение выходило далеко за пределы полости, и повреждение не могло быть сравнено с кистой, а представляло собой размягчение вещества мозга. Сделанные наблюдения по поводу размера очага поражения П. Брока резюмирует следующим образом: «Малая нижняя краевая извилина (первая височная); небольшие участки Сильвиевой извилины и островковой доли вместе с прилегающими частями полосатого тела; наконец, в лобной доле нижняя часть поперечной извилины (восходящая лобная) и задняя половина из двух больших извилин, обозначаемых как вторая и третья лобные. Из четырех извилин, образующих лобную долю, первая и самая внутренняя сохранила целостность; остальные извилины были размягчены и атрофированы».

Результаты вскрытия мозга Леборна были продемонстрированы на заседании Общества антропологии, и то расстройство речи, которое было у пациента, он назвал «афемией», четко обозначив, что он понимал под этим термином. При этом П. Брока подчеркнул, что «способность к артикулированному языку полностью отличается от общей способности языка», благодаря которой устанавливается постоянная связь между идеей и знаком, будь то звук, жест, фигура или очертание; если эта способность разрушена, пользование всем языком становится невозможным. Церебральное поражение может привести к неспособности артикулировать, даже если слуховой аппарат в норме и все мышцы, за исключением тех, которые отвечают за голос, губы и язык, действуют нормально. Никогда еще, – констатирует Г. Хэд, – два аспекта вопроса не были сформулированы так четко, как в этом сообщении П. Брока, достойном самого внимательного изучения. Демонстрация случая пациента Леборна была подтверждена результатами изучения П. Брока другого пациента по фамилии Лелонг.

Впоследствии были собраны другие случаи в пользу доктрины П. Брока, однако были и такие, которые свидетельствовали против локализации центра речи в третьей лобной извилине. Обнаружились случаи, когда третья лобная извилина оставалась материально не пострадавшей, а поражение занимало область задней части Сильвиевой борозды. Эти данные заставили П. Брока усомниться в том, всегда ли решающим в открытой им афемии оказывается поражение третьей лобной извилины. В результате П. Брока пришел к необходимости различения форм, которые «могут принимать речевые дефекты». При этом он имел в виду те нарушения, которые происходят из-за грубых интеллектуальных изменений, а также те, которые вызваны нарушением функций органов артикуляции. И хотя П. Брока не приходит к окончательному решению по этому поводу, он предупреждает о необходимости делать выводы только по отдельным случаям. По настоянию невролога Армана Труссо (Armand Trousseau), считавшего термин афемия неблагозвучным и означающим по-гречески нечестивый или позорный, П. Брока меняет этот термин на термин афазия. Г. Хэд не поддерживает это изменение, но следует ему, называя свой труд «Афазия и родственные нарушения».

В исследованиях того времени появляются утверждения, чрезвычайно актуальные и в наши дни. Еще более важно отметить, что, несмотря на их злободневность, они не получили окончательного и определенного разрешения. Имеются в виду представления о том, что речь состоит из физиологического и интеллектуального аспектов. Первый – это язык в форме мимики, письма и артикулированной речи; второй – это особая функция, связанная с употреблением слов.

Следующим ученым, внесшим существенный вклад в науку об афазии, был немецкий невролог Карл Вернике. Как известно, этот невролог является первооткрывателем:

а) сенсорного центра речи в мозге, добавленного к моторному центру речи Брока;

б) сенсорной афазии.

Свое открытие К. Вернике, так же как и П. Брока, сделал на основании клинических наблюдений и секционного посмертного изучения мозга двенадцати пациентов. В отличие от пациентов П. Брока, пациенты К. Вернике плохо понимали обращенную к ним речь, при этом у них присутствовала собственная речь, правда беспорядочная и путанная. Она отличалась многоречием (логореей), в ней присутствовало множество литеральных и вербальных парафазий, мысль, подлежащая оречевлению, казалась путанной, не передающей существа замысла. Локализацией очага поражения в мозге оказалась височная доля левого полушария.

Г. Хэд уделяет меньшее внимание открытию К. Вернике, чем открытию П. Брока, поскольку его не устраивает концептуальная позиция данного ученого. В частности, Г. Хэд не согласен с тем, что К. Вернике при описании своих пациентов не делает различия между нарушениями у них восприятия речи и пониманием речи, которые Г. Хэд вслед за выдающимся классическим неврологом 19 века Хьюлингсом Джексоном (Hughlings Jackson) считал принципиальными. Несмотря на эту критику со стороны Г. Хэда, нельзя не признать важность вклада К. Вернике в учение о патологии речи, тем более что в соавторстве с Людвигом Лихтгеймом (Ludwig Lichtheim) им создана первая неврологическая классификация афазий, о которой далее пойдет речь.

В конце XIX – начале XX веков интерес к последствиям церебральных поражений, обусловливающих расстройства речи, пробужденный П. Брока, К. Вернике и другими, быстро распространялся. В 1864 году Х. Джексон прочитал свою знаменитую клиническую лекцию «Потеря речи и т. д.», основанную на глубоком изучении клинических фактов. Но даже среди молодых людей, как с сожалением замечает Г. Хэд, его афористические изречения не были услышаны. Только поле того, как Арнольд Пик (Arnold Pick) посвятил Х. Джексону, «глубочайшему мыслителю невропатологии прошлого века», свой труд «Аграмматическая речь», стали осознавать его вклад в проблему. «Обычно истине требуется двадцать пять лет, чтобы стать известной в медицине» – это изречение, принадлежащее Х. Джексону и основанное на его личном опыте, являлось не только следствием мудрости этого ученого, но и его безграничной скромности. Если бы правилам, сформулированным Х. Джексоном, – пишет Г. Хэд, – следовали другие неврологи, это спасло бы их от «многих лет скитаний по пустыне». К сожалению, это замечание Г. Хэда до сих пор остается крайне актуальным.

Поистине революционным является положение Х. Джексона о том, что «деструктивные поражения мозга никогда не вызывают положительных эффектов, но обусловливают появление отрицательного состояния, которое позволяет проявиться положительным симптомам». Это мудрое изречение подлинного мыслителя стало аксиомным и прошло ту проверку временем, о необходимости которой говорил он сам. Теперь никто не оспаривает утверждение Х. Джексона, согласно которому непосредственный эффект поражения может не совпадать с функциональной ролью пострадавшей зоны. «Ошибочно рассматривать повторяющиеся высказывания безречевых людей, то есть неправильные слова, произносимые ими, и т. д. как прямое следствие поражения мозга. Эти положительные психические симптомы возникают в качестве компенсации, благодаря активности нервных структур, избежавших травм». Никакой очаг в мозге не может обусловить имеющиеся у пациента дефектные высказывания. Очаг может только разрушить речевую способность, привести к ее отсутствию, но все, что выступает, пусть и в виде ошибок в употреблении звуков, слов, предложений, – это результат активизации тех структур мозга, которые остались неповрежденными. Результат поражения – ведет только к «минус-симптоматике», считал Х. Джексон, а все, что пациент использует, пусть даже в самом несовершенном виде, это свидетельство появления процессов восстановления. Действительно, это так логично и понятно: то, что обусловлено непосредственно разрушением мозговой ткани, образно говоря, «пустота», тьма погашенных светил, а то, что появляется в качестве любых фрагментов функции, логично считать результатом явления новых сил.