Антология суицидологии. Основные статьи зарубежных ученых. 1912–1993 бесплатное чтение

© Когито-Центр, 2018

Предисловие к русскому изданию

Джон Т. Молтсбергер

В связи с публикацией «Антологии суицидологии» на русском языке Александр Моховиков обратился ко мне с просьбой кратко представить ее читателям, живущим в Восточной Европе.

Подбирая статьи для антологии и готовя ее в 1996 году к изданию на английском языке, мы с Марком Голдблаттом хотели облегчить читателям доступ к наиболее важным работам, посвященным клиническому подходу к суицидальным пациентам, поскольку этот доступ осложнен давностью их публикации. Преимущества, которые, как мы надеемся, получили после выхода антологии англоязычные читатели, многократно возрастают для российских читателей благодаря усилиям А. Моховикова, поскольку в Восточной Европе найти эти труды в оригинале еще труднее. Поэтому мы, редакторы англоязычного издания книги, весьма признательны ему за расширение сферы влияния нашей миссии, состоящей в ознакомлении читателей с рядом важных работ, имеющих значение для эффективного клинического лечения суицидальных пациентов. Заслуга в выполнении этой работы целиком принадлежит А. Моховикову, поскольку именно он проявил инициативу и осуществил ее без нашей помощи.

Бурное развитие биологических исследований в области суицидологии в течение последних 30 лет дает надежду на качественное лечение потерянных душ, живущих на краю суицидальной пропасти. Однако биология является дисциплиной, довольно далекой от непосредственного клинического изучения феномена самоубийства. Наш же интерес обращен к субъективному опыту суицидентов, переживания которых очень часто отмечены невыносимым душевным страданием, которые умоляют о немедленном облегчении, более того, требуют его, иначе им не миновать неизбежности самоубийства.

Я посвятил клиническому изучению суицидальных пациентов сорок пять лет и встречался с тысячами из них, но тем не менее считаю, что весьма плохо понимаю феномен самоубийства. В некотором смысле это суждение лишено оснований, поскольку на самом деле многое в нем мне ясно. Видимо, возникающее у меня чувство недоумения перед суицидальным актом отражает мою недостаточную способность к эмпатическому вчувствованию в опыт распадающейся на части психики, когда психическое Я стремится извергнуть, отбросить Я телесное, подобно тому как капитан тонущего корабля приказывает для спасения выбросить за борт балласт и спилить мачту. Здесь не следует заблуждаться: многие люди, убивающие свое тело, полагают, что благодаря подобной жертве они станут жить в лучшем месте и времени.

Конечно, нам не хватает качественных феноменологических исследований субъективных переживаний, которыми отмечены последние часы и дни пациентов, сводящих счеты с жизнью. Возможно, у кого-то из читателей этой книги появится возможность исследования внутренних переживаний достаточно большого числа пациентов, едва не погибших от своей руки, чтобы помочь всем нам лучше понять то, что кажется почти недоступным пониманию.

Выражаю свою благодарность Александру Моховикову и передаю наилучшие пожелания всем читателям русского издания этой книги.

От редактора русского перевода

Александр Моховиков[1]

Когда более 20 лет назад я вплотную занялся вопросами профилактики самоубийств, мне неслыханно повезло, как я теперь понимаю. Судьба свела меня с профессором Эдвином Шнейдманом, которого с полным правом можно назвать основоположником современной суицидологии и ведущим специалистом в этой области человеческих знаний. Знакомство, начавшееся с изучения его работ, в дальнейшем переросло в сотрудничество, дружбу, поддерживаемую теперь обстоятельной и теплой перепиской.

Если взглянуть на суицидологию конца 1980-х годов в СССР, то перед нами возникнет следующая картина: научные исследования, носившие «камерный» характер и публиковавшиеся чаще всего под грифом «Для служебного пользования», психиатры (и не только психиатры), смотревшие на самоубийство как на удел психически больных, отсутствие каких-либо попыток суицидальной профилактики, фигура умолчания в обществе по поводу этого феномена: «Вроде бы есть, а все же как бы нет. И если есть, то где-то далеко не среди нас». Вспоминается высказывание Надежды Мандельштам о том, что самоубийца в советском обществе приравнивался к дезертиру, а таковых в стройных рядах строителей коммунизма быть не должно.

В те времена в одной из работ профессора Шнейдмана я прочел, что толика суицидальной профилактики стоит многих тонн клинической помощи самоубийцам. Я много размышлял по этому поводу, и у меня возникла идея перевода на русский язык самых основных образцов западной суицидологической мысли, которая интенсивно развивалась на протяжении десятилетий, тогда как отечественная научная деятельность в этой области тлела и прозябала. Я обратился к профессору Шнейдману с просьбой о разрешении перевода его самых важных работ, а также о рекомендации для перевода и публикации наиболее авторитетных, по его мнению, руководств по работе с суицидентами и их близкими. Одна из его настоятельных рекомендаций касалась перевода сборника статей по этой теме, который является настольным пособием для любого англоговорящего специалиста, работающего в сфере суицидологии или интересующегося ею. Перевод этой книги предлагается вниманию читателей.

Антология составлена ведущими специалистами США в этой области – Джоном (Терри) Молтсбергером и Марком Голдблаттом. Английский оригинал вышел в свет в 1996 году и включал 40 глав. Для русского издания выбраны 29 глав. Сокращению подверглись, прежде всего, главы биологической направленности, что связано не с недооценкой подобных исследований в су-ицидологии, а скорее с тем, что сегодня эта отрасль науки переживает период весьма бурного развития, и поэтому материал оригинала выглядит устаревшим. Выпущены также главы, в которых описаны результаты грантовых исследований и которые содержат любопытный клинический материал, но лишены важных концептуальных обобщений.

Хочется верить, что эта антология станет спутником многих читателей, увлеченных проблемой понимания феноменов самоубийств, и внесет свой вклад в их профилактику, жизненно необходимую для нашего общества.

Предисловие

Эдвин Шнейдман

В том неоспоримом факте, что самоубийство живет и процветает, заключается некий парадокс, и об этом свидетельствует замечательная книга, которую вы держите в руках. Область научного исследования самоубийства и практики его превенции зачислена в ряды академических дисциплин, и ее достижения за определенный период подытожены summa cum laude[2]на страницах антологии основных работ по суицидологии.

По своей природе предисловия к книгам должны представлять собой панегирик, провожающий их в путь-дорогу, желательно благополучную. Они являются для книг поддержкой и напутствием. Но читатель не всегда верит в то, что написано в предисловиях, считая многое оборотом речи или просто преувеличением.

В данном случае я приведу убедительное доказательство, подтверждающее искренность моих убеждений. Завершая работу над своей книгой «Душа самоубийцы» (N. Y.: Oxford, 1996; русский пер. – М.: Смысл, 2001), которая заканчивается разделом «Рекомендованная литература», я утверждал: «Даже если принять во внимание, что существуют сотни книг о самоубийстве, то хорошенько порывшись в памяти и пересмотрев стоящие у меня на полке издания, я остановлюсь на двух совершенно обязательных книгах». Одна из них – антология основных работ по суицидологии под редакцией Джона Молтсбергера и Марка Голдблатта. Об этой антологии я писал:

Эта замечательная книга является новейшим и, можно сказать, самым полным пособием по проблеме самоубийства, особенно его психологических аспектов. В сборник вошло 40 избранных работ: специальные психиатрические и психологические статьи, изданные, начиная с первой половины ХХ века и кончая современностью. В ней можно найти все «классические» статьи. Эта антология входит в число книг, которые должен прочесть каждый серьезный студент, желающий ознакомиться со специальной литературой по данному вопросу.

Какие еще произведения о самоубийстве можно считать обязательными для изучения? Моими любимыми являются: «Пробуждение» Кейт Чопин, «Госпожа Бовари» Гюстава Флобера, и – для любителей толстых романов – «Анна Каренина» Льва Толстого. Каждый, кто прочтет эти блестящие образцы изящной словесности, узнает много нового об этом явлении. Профессиональный же взгляд на суицидальную драму представлен в антологии основных работ по суицидологии.

Эта антология является воистину исчерпывающей. По времени она охватывает период с 1910-х по 1990-е годы; в ней представлен широкий спектр работ в данной области; она содержит исследования авторов из разных стран; и, что, возможно, интереснее всего: на авторитетном уровне она демонстрирует широкий, мультидисциплинарный характер исследований самоубийства (и самого этого феномена), включая статьи наиболее известных ученых и специалистов-практиков.

Следует отдать должное издательству New York University Press, опубликовавшему его. Джон Молтсбергер и Марк Голдблатт заслуживают особой благодарности за осуществление этого проекта и тщательное редактирование текстов..

Введение

Джон Молтсбергер, Марк Голдблатт

Хотя для самоубийства существует не одна, а множество причин, все они сливаются в один поток, мощное течение которого – душевная боль – увлекает за собой все остальное. Люди, обреченные на такую боль, предпочитают смерть невыносимому страданию, которое кажется им вечным. Мало кто описал мучения, приводящие к самоубийству, лучше Уильяма Стайро-на (Styron, 1990), автобиографические воспоминания которого о состоянии, близком к самоубийству, были навеяны видениями ада у Джона Мильтона[3]и опубликованы под названием «Видимая тьма».. Черпают ли писатели-теологи свои видения об осуждении на вечные муки из интуиции, рождаемой депрессивным страданием? Поэты и художники нередко становятся жертвами самоубийства (Jamison, 1993), но то же самое можно сказать и о множестве обычных людей. Сотни тысяч пациентов содрогаются в муках депрессии, и многих она доводит до самоубийства. Только в Соединенных Штатах более 30 тысяч человек ежегодно сводят счеты с жизнью.

Хотя самоубийство является третьей по частоте причиной смерти молодых людей в США после несчастных случаев и ВИЧ-инфекции, в программах медицинского образования ему не уделяется должного внимания. Большинство терапевтов и хирургов осведомлены о нем не намного больше, чем обычные люди (Murphy, 1975). Многие психиатры обладают весьма скудными знаниями по этой проблеме. В программе ординатуры по психиатрии много внимания уделено биологическим и психофармакологическим аспектам расстройств, при которых часто совершается самоубийство (аффективные расстройства, алкоголизм и шизофрения), однако его непосредственные клинические феномены не изучаются. Студентов обучают, каким образом следует отмечать соответствующие пункты в перечне признаков больших депрессивных синдромов по DSM-IV, но никто не учит их оценке депрессивного страдания. Более того, страдание вообще не включено в стандартную номенклатуру диагностических критериев депрессии (American Psychiatric Association 1994, р. 327). Мы находим там упоминания о «подавленном настроении», «снижении интереса или удовольствия», однако отсутствуют ясные указания для распознания унылого ветра депрессивного страдания (см. Э. Шнейдман, глава 29 настоящего издания). Еще в большей степени учебные программы пренебрегают влиянием бессознательного при самоубийстве, семейной динамикой, сновидениями, психотерапией, характером объектных отношений и качественным диагностическим интервью.

Мы надеемся, что эта антология поможет клиницистам сосредоточить внимание на тех феноменах самоубийства, которые они, возможно, упускают из вида, и будет способствовать тому, чтобы остальные читатели стали эмпатически ближе к людям, которых преследуют ужасы суицидальной болезни.

Исследования самоубийства стали появляться в XVIII веке, но лишь на протяжении последних 35 лет они стали развиваться быстрыми темпами. Жан Эскироль (1772–1840), психиатр времен Французской революции, проложил путь к медицинскому пониманию безумия. Работая над тем, чтобы освободить психически больных из тюремных застенок и создать для них более гуманные условия содержания, Эскироль создал классификацию психических расстройств, на мысль о которой его навели исследования Карла Линнея, знаменитого таксономиста растений эпохи Просвещения. Самоубийство занимало важное место в исследованиях Эскироля, и этой проблеме он отвел главу в своем «Трактате о душевных болезнях» (Esquirol, 1838).

Если Эскироль придал самоубийству значение медицинской проблемой, то Эмиль Дюркгейм (1858–1917) социологизировал его и рассматривал в русле тенденции общества к интеграции своих членов и регуляции образа их мыслей, чувств и действий. Его знаменитую книгу «Самоубийство» (1897) часто цитируют специалисты. А вскоре Зигмунд Фрейд и его последователи пси-хологизировали суицид. Венское психоаналитическое общество обратилось к этой теме через несколько лет после выхода в свет работы Дюркгейма. Материалы его заседания (1910), на котором обсуждалась проблема самоубийства у студентов, впоследствии были опубликованы (Friedman, 1967). Семь лет спустя появилась статья Фрейда «Печаль и меланхолия» (Freud, 1917), в которой внимание сосредоточено на агрессии, бессознательно обращенной против себя. Ее влияние оказалось очень сильным и наложило отпечаток на исследования в этой области в последующие 40 лет.

Но какими бы важными ни являлись эти ранние исследования, реальные вклады в понимание проблемы самоубийства в прошлом делались редко, и между ними проходили годы и десятилетия. Суицидологические исследования стали более популярны немногим более 30 лет назад, отчасти из-за выделения средств на психиатрические исследования, а также благодаря творческому мышлению и инициативе Эдвина Шнейдмана, Нормана Фарбероу, Роберта Литмена и других основателей Центра предотвращения самоубийств в Лос-Анджелесе.

Критическим для развития исследований самоубийства стал 1958 год. В это время открыл свои двери Центр предотвращения самоубийств в Лос-Анджелесе. Его ядром стал энергичный профессиональный коллектив, который занялся мультидисциплинарным исследованием этой проблемы и опубликовал ряд важных работ, получивших столь широкий отклик общественности, что все большее число людей, деятельность которых проходила в различных сферах интеллектуальной и общественной жизни, стали проявлять интерес к причинам самоубийства и возможностям его предотвращения. Эдвин Шнейдман предложил термин «суицидология» – отрасль знаний, занимающаяся исследованием самоубийства и связанных с ним феноменов.

В 1968 году по его инициативе после встречи в Чикаго ряда известных ученых различных специальностей, интересующихся проблемой предотвращения самоубийств, была создана Американская ассоциация суицидологии. Она основала журнал, посвященный проблеме самоубийства и смежным вопросам («Самоубийство и угрожающее жизни поведение»), который с того времени стимулирует интерес к этой теме и способствует исследованиям суицидального поведения.

За последние 35 лет начавшийся с маленького ручейка поток печатных работ по проблемам самоубийства превратился в водоворот. Основанный в 1987 году Американский фонд предотвращения самоубийств под руководством Герберта Хендина сегодня спонсирует проводящиеся в США исследования в этой области, способствуя развитию суицидологии и разработке новых способов лечения суицидентов.

Антология основных работ по суицидологии была опубликована в то время, когда ежегодно появлялось огромное количество изданий по этой теме, большая часть которых, однако, имела отдаленное отношение к клинике. Теперь очень трудно распознать и выделить исследования, полезные для практической помощи суицидентам. Многие статьи феноменологического направления покрываются пылью, затерявшись на дальних полках библиотек. Некоторые из них, появившиеся в малоизвестных журналах, очень трудно разыскать. Предлагая читателям эту антологию, мы стремимся привлечь их внимание к самым лучшим работам, собрав их в одном издании, которым будет легко пользоваться. Выпуская эту антологию, мы хотели избавить студентов, пожелавших изучить определенный многообещающий источник или вернуться к прочитанному, от утомительных поисков среди груд старых и новых журналов и книг.

Антология не предлагает читателям исчерпывающего набора образцов современной литературы, в поток которой постоянно вливаются новые работы по социологии, философии, эпидемиологии, нейрохимии и других наук. Было бы несправедливо сказать, что мы недооцениваем значение могучей суи-цидологической реки. Однако по большей части эти исследования обтекают стороной повседневную клиническую практику. «Антология суицидологии» предназначена для клиницистов, у которых нет времени для длительного плавания в поисках того, что может поддержать их в работе. Представленные статьи специально отобраны для помощи в понимании суицидентов.

Хотя в антологии отсутствуют психофармакологические исследования, мы не преуменьшаем ценность и значение биологических работ. Более того, мы подчеркиваем, что обычно адекватное лечение суицидентов подразумевает широкий подход к проблеме, и один из ее аспектов лежит в области психофармакологии.

Создание в последние годы новых антидепрессивных препаратов представляет значительный шаг вперед в помощи суицидентам. Однако большинство психофармакологических работ касаются лечения депрессии и психических нарушений вообще, а не собственно суицидальных тенденций.

Бурные дискуссии о флуоксетине (прозаке), возникшие в США вскоре после появления этого препарата, в последнее время поутихли (Teicher, Glod, Cole, 1990). Каждое лекарство имеет определенные побочные действия. Преобладающее большинство психиатров полагают, что антидепрессанты являются весьма эффективными средствами лечения депрессии. Однако состояние некоторых депрессивных пациентов на фоне применения антидепрессантов ухудшается из-за развития своеобразного двигательного беспокойства, известного под названием акатизии, или преждевременного появления прилива энергии до исчезновения суицидального настроения (Rothschild, Locke, 1991). При отсутствии улучшения настроения возрастающая энергия может толкнуть человека к совершению суицидальной попытки (депрессия ослабевает постепенно, однако суицидальная установка изменяется медленнее по сравнению с уровнем энергии). Ни один из антидепрессантов не показал себя более эффективным при лечении суицидентов по сравнению с другими.

Создавая эту антологию, мы поставили перед собой цель представить в ней ряд работ, связанных с освещением суицидальных переживаний, независимо от того, являются ли они биологическими, социологическими или психологическими. Короче говоря, в этом вопросе мы определенно и сознательно склоняемся в сторону психоанализа. Мы полагаем, что адекватное понимание психологии самоубийства, в частности, особых эмоциональных трудностей, с которыми сталкиваются те, кто лечит суицидентов, является sine qua non[4]эффективной клинической работы независимо от того, отдается ли в ней предпочтение психотерапии или психофармакологической тактике. Если представленные работы и названы нами основными, то только потому, что они углубляют понимание специфических особенностей внутренней жизни и борьбы суицидентов, а также задач, которые возникают перед теми, кто их лечит.

В антологии статьи расположены в хронологическом порядке. Первые шесть работ, вышедшие до 1960 года, описывают бессознательные феномены, наблюдающиеся у суицидентов. Статьи Эрнеста Джонса (1911, 1912) появились даже раньше «Печали и меланхолии» Фрейда. В статье Карла Мен-нингера (1933) представлена широко известная ныне суицидальная триада: желание убить, желание быть убитым и желание умереть. Работы Грегори Зилбурга (1936, 1937, 1975) могут многому научить в области символических аспектов самоубийства и тернистых личных отношений, в которые вовлекают себя суициденты. Весьма распространенное приравнивание смерти ко сну у лиц с суицидальными тенденциями описывается в статье Кейт Фридлан-дер (1940), а Айвз Хендрик (1940) представляет случай, показывающий важность идентификации при самоубийстве. Эмиль Гатейл (1948) демонстрирует значимость сновидений для понимания психической жизни суицидентов. Вигго Дженсен и Томас Петти (1958) обсуждают почти универсальную амбивалентность, выражаемую суицидальными попытками.

Отсутствие в антологии статьи Фрейда «Печаль и меланхолии» слишком заметно, чтобы обойти этот факт молчанием, ибо эта статья, в конечном итоге, перевешивает все остальное в психоаналитической литературе, что имеет отношение к самоубийству. Мы не включили ее, поскольку она является почти повсеместно доступной в других изданиях, и полагаем, что читатель уже знаком с ней или при желании может легко ее найти.

В 1960-е годы психоаналитики, наконец, сумели отвлечься от психологического механизма «убийства, обращенного на себя», который был предложен Фрейдом (1917). Лестон Хевенс (1965) сосредоточился на отношениях между психотерапевтом и пациентом; Томас Элиен (1967) очертил континуум между параноидными состояниями и меланхолией, а Роберт Литмен и Чарльз Свиринген (1972) подчеркнули эротические аспекты самоубийства и суицидальных попыток. В статье Стюарта Эша (1980), предостерегающей психотерапевтов от контртрансферентного отыгрывания, внимание обращено на влияние смертоносных интроектов при самоубийстве.

Работы Джеральда Адьера, Дэна Бьюи-младшего и Джона Молтсбергера, вышедшие после 1970 года, касаются актуальных субъективных переживаний пациентов и психотерапевтов, а также важности бессознательных фантазий о природе смерти. Все эти авторы являются психоаналитиками из Бостона и бывшими студентами Элвина Семрада. Одним из краеугольных камней его теории было представление, что ядром психической болезни является непереносимость аффектов, а другой состоял в убеждении, что для понимания пациентов и оказания им помощи важно эмпатически приблизиться к тому, что для них является нестерпимым. Он оказал существенное влияние на образ мыслей этих авторов.

Более глубокое понимание психотерапевтических интервенций стало возможным благодаря работам Дональда Шварца, Дона Флинна и Пола Слоусона (1974); Герберта Хендина (1981); Эдвина Шнейдмана (1981) и Джона Бертчнелла (1983). Эдвин Шнейдман на протяжении многих лет своей профессиональной деятельности подчеркивал важность феноменологии в понимании самоубийства. Мы включили в антологию его комментарий о «душевной боли» («psychache») (1993), в котором он привлекает внимание читателя к психическому страданию как наиболее важному стимулу самоубийства.

За последние 25 лет более понятными стали проблемы развития детей, а также детского и подросткового самоубийства. Случаи из практики Джозефа Саббата (1969), демонстрирующие важность постоянной роли «козла отпущения» в семье для провокации самоубийства, служат горьким уроком. Его работа созвучна статье Джозефа Ричмена и Милтона Розенбаума (1970) о важной роли враждебности членов семьи и желаний смерти путем самоубийства. Эти статьи напоминают о зловещем афоризме Отто Уилла: «В случае самоубийства поинтересуйтесь, кто желал пациенту смерти». Кроме того, мы включили в книгу малоизвестную работу Эрны Фурман (1984) о мазохисти-ческих фиксациях в детстве.

В течение этого столетия с ростом числа исследований в области суици-дологии мы стали гораздо лучше, чем раньше, понимать внутреннюю жизнь суицидентов. Статьи в антологии специально отобраны для отражения этих знаний, их введения в широкую психиатрическую перспективу и предоставления клиницистам оптимальных условий для продолжения конструктивной работы. Мы рекомендуем вам эти работы и надеемся, что вы найдете их полезными.

ЛИТЕРАТУРА

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4^th Edition. Washington, D. C.: American Psychiatric Association.

Durkheim E. (1897). Le Suicide / J. A. Spaulding, G. Simpson (transl.) // Suicide: A Study in Sociology. Glencoe, Ill.: Free Press, 1951.

Discussions of the Vienna Psychoanalytic Society – 1910. On Suicide, with Particular Reference to Suicide among Young Students. N. Y.: International Universities Press.

Esquirol J. E. D. (1838). Des Malades Mentales / E. K. Hunt (transl.). Mental Maladies, a Treatise on Insanity. Philadelphia: Lea and Blanchard, 1845. (The English translation was reissued in a facsimile edition in 1965 by the Hafner Publishing Co., New York.)

Freud S. (1917). Mourning and Melancholia // Standard Edition / P. Friedman (transl.). V. 14. P. 239–260 (1967).

Milton John (1667). Paradise Lost // The Poetical Works of John Milton / H. Dar-bi-shire (Ed.). L.: Oxford University Press (1958).

Введение

Murphy G. E. (1975). The Physician’s Responsibility for Suicide. II. Errors of Omission // Annals of Internal Medicine. V. 82. P. 305–309.

Rothschild A. J., Locke C. A. (1991). Re-exposure to Fluoxetine after Previous Suicide Attempts: The Role of Akisthesia // Journal of Clinical Psychiatry. V. 52. P. 491–493.

Shneidman E. S., Farberow N. L. (1965). The LASPC: A Demonstration of Public Health Feasibilities // Am. J. of Public Health. V. 55. P. 27–26.

Styron W. (1990). Darkness Visible: A Memoir of Madness. N. Y.: Random House.

Teicher M. H., Glod C., Cole J. O. (1990). Emergence of Intense Suicidal Preoccupation during Fluoxetine Treatment // Am. J. of Psychiatry. V. 147. P. 207–210.

1. «О „смерти вдвоем“» и «Необычный случай „смерти вдвоем“»

Эрнест Джонс

2. Психоаналитические аспекты суицида

Карл А. Меннингер

БИОГРАФИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Карл Меннингер (1893–1990) оказал огромное влияние на развитие американской психиатрии. Он обучался в медицинской школе Гарварда и психиатрической больнице Бостона. Затем вернулся в Топику, штат Канзас, и вместе с другими членами своей семьи принял участие в основании психиатрической клиники Меннингер, а затем продолжил обучение психоанализу в Чикаго. Данная статья была опубликована в 1933 году после окончания личного анализа автора у Франца Александера, который от имени Меннингера прочел ее как доклад на XII Международном психоаналитическом конгрессе в Висбадене в 1932 году.

КОММЕНТАРИЙ

В этой статье впервые упоминается описанная Меннингером[22]суицидальная триада – «желание убить, желание быть убитым и желание умереть». По его мнению, ни одно самоубийство не возникает без участия всех элементов триады. В драматические мгновения жизни многие люди хотят умереть во сне; другие могут испытывать желание уничтожить кого-нибудь; существуют и такие, которые хотят быть убитыми, однако, если все три компонента не совпадут у одного человека, то самоубийство, скорее всего, не произойдет. Беседы с лицами, предпринимавшими серьезные суицидальные попытки и едва спасенными от смерти, подтверждают сказанное.

Menninger Karl A. (1933): Psychoanalytic Aspects of Suicide // International Journal of Psychoanalysis. V. 14. Р. 376–390.

Меннингер пишет о значении примитивных оральных фантазий в суицидальной ситуации и о символике поедания. Он непосредственно не касается желания быть съеденным и лишь косвенно намекает на присутствие в этой ситуации гипоманиакальных фантазий. Суицидальная триада предвосхищает описанную Бертрамом Левином и хорошо известную теперь «оральную триаду», являющуюся психологической основой мании, в которую входят: желание есть, желание быть съеденным и желание умереть.

Однако, как ни странно, Левин не ссылается на статью Меннингера в своей монографии «Психоанализ чувства ликования» (Lewin, 1950), содержащей важный для понимания проблемы самоубийства клинический материал. В ней лишь сообщается, что Фрейд уже обсуждал в своей работе доставляющую наслаждение фантазию быть съеденным (Freud, 1926). Возможно, за рассмотренным Меннин-гером желанием убить Левин мог разглядеть желание съесть другого, за желанием быть убитым – желание быть съеденным, а за желанием умереть – желание уснуть. Следует отметить, что в качестве эквивалента гипоманиакального состояния суицид так и остался неисследованным, хотя К. В. Валь (Wahl, 1957) и допускал подобную возможность. Символическое значение самоубийства обсуждается далее в других разделах настоящего издания, в частности, при описании терапии смерти через сон, приводимом Кэйт Фридлендер (глава 6 этого издания), в статье Джона Молтсбергера и Дэна Бью-младшего «Умысел самоубийства» (глава 20 этого издания). Дополнительную информацию по этой теме читатель может также получить, обратившись к статьям Джейкоба Арлоу (Arlow, 1955; Arlow, 1978) и Беттины Варбург (Warburg, 1938), в которых обсуждаются суицидальные фантазии при беременности.

ЛИТЕРАТУРА

Arlow J. A. (1955). Notes on Oral Symbolism // Psychoanalytic Quarterly. V. 24. Р. 63–74.

Arlow J. A. (1978). Pyromania and the Primal Scene: A Psychoanalytic Comment on the Work of Yukio Mishima // Psychoanalytic Quarterly. V. 47. Р. 24–51.

Freud S. (1926). Inhibitions, Symptoms and Anxiety // Standard Edition. V. 20. Р. 75–175.

Lewin B. (1950). The Psychoanalysis of Elation. N. Y.: Psychoanalytic Quarterly.

Wahl C. W. (1957). Suicide as a Magical Act // Bulletin of the Menninger Clinic. V. 21. Р. 91–98.

Warburg В. (1938). Suicide, Pregnancy and Rebirth // Psychoanalytic Quarterly. V. 7. Р. 490–506.

Можно предположить, что более глубокое понимание способов и причин самоуничтожения человека принесет немалую практическую пользу. Те объяснения самоубийства, которые ежедневно предлагают нам в пьесах и газетах, кажутся вполне достаточными, что не может не вызывать определенных сомнений. Ведь в реальной жизни не существует ни абсолютной справедливости, ни непреодолимого рока, ни непременного воздаяния за совершенные злодейства. Научное исследование самоубийства обычно сводится к голому статистическому анализу; общемедицинская литература не желает признавать его в качестве одной из причин смерти.

У нас имеются достаточно веские основания ожидать, что причины этого феномена могут быть лучше поняты через его бессознательные мотивы, то есть с помощью психоанализа. Но до июня 1910 года суицид не относился к темам, широко обсуждаемым психоаналитиками, о нем редко шла речь на их собраниях.

На первый взгляд, самоубийство представляет собой простейшую форму выражения инстинкта, направленного на саморазрушение, который, как мы теперь знаем, противоположен инстинкту жизни. Однако этот вывод не объясняет столь странного положения вещей, что присущий всем людям инстинкт саморазрушения в полной мере реализуется лишь в сравнительно небольшом числе случаев. Кроме того, такой подход не дает ответа на вопрос, до какой степени самоубийство определяется внешними силами и событиями, то есть на вопрос, на который обыденное сознание дает (и признает приемлемыми) абсолютно наивные ответы. Если судить по объяснениям, постоянно приводимым в газетных репортажах, докладах агентств страхования жизни, свидетельствах о смерти и статистических отчетах, то самоубийство является логическим следствием определенных ситуаций, в частности, болезни, упадка духа, финансовых трудностей, унижения, фрустрации и неразделенной любви.

Для психоаналитика наиболее существенно здесь не то, что эти упрощенные объяснения идут вразрез с современной наукой и повседневным опытом, которые вновь и вновь подтверждают ненадежность очевидного, а то, с какой терпеливостью и безропотностью они принимаются. Напротив, люди проявляют стойкий и повышенный интерес к мотивам убийства. Различие между убийством и самоубийством выявится особенно четко, если вспомнить, что в загадочных или детективных историях, издающихся тысячными тиражами, в подавляющем большинстве случаев расследуется именно причина убийства. Профессиональное безразличие к теме самоубийства также достойно внимания. Совершенно очевидно, что ни один таинственный феномен человеческого поведения не был предметом столь малого числа научных исследований.

Концепция саморазрушения как способа бегства от реальности, тяжелой болезни, унижения, бедности и других аналогичных обстоятельств является весьма соблазнительной именно благодаря своей простоте. Однако основная ошибка этой концепции кроется в ее неполноте; она основана на предположении, что вызывающие регрессию силы исходят исключительно извне. С точки зрения аналитической психологии Эго побуждается более интенсивными силами, чем внешняя реальность. Преобладающими факторами, которые определяют поведение, являются внутренние импульсы, мотивы, зарождающиеся в самом индивиде и выражающие его попытку приспособиться к реальности. В истории и в науке можно отыскать неисчислимое множество примеров, свидетельствующих о том, что некоторые люди способны выживать в самых невыносимых обстоятельствах.

Поскольку индивид всегда до некоторой степени сам образует свое окружение, соответственно и человек с суицидальными тенденциями создает себе такие обстоятельства, от которых затем будет убегать, совершая самоубийство. Таким образом, психодинамическое объяснение самоубийства учитывает неосознанное желание человека поставить себя в весьма трудное положение, от которого нельзя избавиться иначе, как совершив самоубийство. Иными словами, если у человека существуют бессознательные побуждения к подобному акту, он приводит приемлемое оправдание само-разрушительного поведения, находя его причину во внешней реальности. Следовательно, бессознательные причины и цели являются более существенными для понимания самоубийства, чем простые и неизбежные внешние реалии.

Эти соображения позволяют нам избежать наивных суждений о самоубийстве как «мужественном» поступке (если оно кажется «оправданным» внешними обстоятельствами) или «иррациональном» и «непонятном» действии (если внешние обстоятельства его не объясняют), а также от признания упрощенных бытовых причин и объяснений этого явления, которые появляются в статистических отчетах и других подобных документах. В психологическом смысле самоубийство представляет собой весьма сложный акт, а вовсе не простое (случайное, изолированное, импульсивное, логичное или, напротив, необъяснимое) явление.

ТРИ СОСТАВЛЯЮЩИЕ СУИЦИДАЛЬНОГО ЖЕЛАНИЯ

Нетрудно обнаружить, что суицидальное действие состоит из трех составляющих. Соответствующее слово в немецком языке (Selbst-mord) означает «убийство себя», но одновременно и «совершенное мною убийство». Это вид смерти, при котором убийца и убитый сочетаются в одном лице. Известно, что мотивы убийства бывают самыми разными, однако не меньше вариантов и для желания быть убитым, хотя действия эти, конечно, совершенно разные. А поскольку при самоубийстве имеется «Я», согласное, чтобы его убили, и, по-видимому, желающее само привести в исполнение это желание, нам следует заняться поиском мотивов этого согласия.

Во многих самоубийствах хорошо заметно, что одно из этих желаний преобладает над другим. Есть люди, которые хотят умереть, но не способны решиться на активные действия, направленные против себя; они ложатся на пути перед приближающимся поездом или, подобно царю Саулу или Бруту, уговаривают своих оруженосцев прикончить себя. С другой стороны, может показаться парадоксальным, но многие суицидальные личности, с яростью наносящие себе самоповреждения, по всей видимости, не испытывают серьезного желания умереть.

Таким образом, самоубийство следует считать особым видом смерти, включающим три составляющие: компонент умирания, компонент убийства и компонент подверженности убийству. Каждый из них требует отдельного анализа. И каждый является действием, для которого имеются бессознательные и сознательные мотивы. Последние обычно достаточно понятны; поэтому основным предметом нашего исследования станут бессознательные мотивы.

1. Желание убить

Во Вселенной, частью которой мы являемся, существует, по всей видимости, постоянный конфликт и противостояние между силами созидания и разрушения. В чем состоит универсальность этого принципа – в имманентных свойствах материи, в тонких нюансах нашего языка или в психолого-философских понятиях, проникших в самые отдаленные уголки человеческого рассудка, – мы пока не способны определить, да и не ставим перед собой подобной цели.

Можно указать только на существование сходных процессов, выявленных глубинной психологией и касающихся целей человеческого бессознательного. Создание и уничтожение, построение и разрушение, анаболизм и катаболизм присущи психике в неменьшей степени, чем клеткам и корпускулам, это два крайних результата, к которым может привести столкновение одних и тех же видов энергии.

И если сексуальное соитие в силу согласованного действия физических, химических и психических сил мы признаем высочайшим актом созидания, то убийство можно рассматривать как его непосредственную антитезу, как высший акт разрушения. Психоаналитические исследования установили, что деструктивные желания убийства существуют уже в младенчестве (Кляйн) и что они периодически то разгораются, то угасают на протяжении последующих фаз детства. В соответствии с теорией инстинкта смерти эти деструктивные тенденции поворачиваются затем вовне и перестают нейтра-лизовываться внутри личности. Возникая из Эго, они направляются на внешний объект в ответ на стимулы, представляющие препятствие или угрозу осуществлению желаний и вызывающие зависть или страх, а в связи с этим – ненависть.

Однако нам известна также удивительная способность эротической составляющей, сексуального компонента инстинкта жизни – извлекать лучшее из любой неблагоприятной ситуации и частично наделять любые объектные отношения своими спасительными жизнеутверждающими качествами. Поэтому при любом нападении на врага, каким бы сильным ни было желание убить, мы, скорее всего, почувствуем и примесь эротического удовлетворения. Однако это чувство оказывает двойственное и противоречивое действие; эро-тизация жестоких, садистских элементов подкрепляет мотив убийства, но одновременно наделяет объект нападения сочувствием, жалостью, вырабатывает пассивную зависимость от сильного противника, что в конечном итоге снижает интенсивность агрессии. Окончательные результаты действия эротического компонента различаются в зависимости от обстоятельств, то есть от того, до какой степени объект способен возбудить в агрессоре сублимированную или реальную сексуальность.

Интроекция

Этот компонент деструктивной агрессии на данном этапе обсуждения может показаться весьма далеким от темы самоубийства. Каким образом влечения, направленные на самосохранение, могут внезапно обратиться против себя? Ответ на этот вопрос можно найти в феномене интроекции со смещением, то есть интроективной идентификации. В психоанализе почти аксиомой стало представление о том, что объект любви или ненависти, утраченный или оказавшийся за пределами досягаемости Эго, может быть вновь обретен и удержан в процессе интроекции со смещением эмоций, предназначенных оригинальному объекту, на интроецированный, внутренний объект. Таким образом, бессознательно ненавидимого человека можно уничтожить путем идентификации себя с ним, точнее, отождествив его с собой, а затем уничтожив себя самого.

Теперь следует подумать о том, что происходит, когда поток деструктивных импульсов в направлении внешнего объекта наталкивается на препятствия и, соответственно, появляется необходимость в интроекции со смещением. Такие помехи могут возникнуть в разных обстоятельствах: 1) реальность начинает оказывать слишком сильное сопротивление; 2), казавшийся непреодолимым объект на самом деле оказывается иллюзорным; 3) наступление на внешний объект может подавляться различными внутренними процессами, в основном чувством страха или вины; 4) неудача может быть обусловлена несвоевременным уменьшением наступательной силы из-за примеси побочных эротических элементов. Нечто подобное регулярно происходит с некоторыми невротиками, которые не способны отличить друга от врага. В результате враждебность этих пациентов не может сублимироваться в эротизме. Их Эго вынуждено занимать по отношению к другим людям переменчивую или амбивалентную позицию, при которой любовь и ненависть получают противоположное выражение или, как было описано в пункте 1, происходит, смещение ненависти; 5) Ситуация, прямо противоположная предыдущей, возникает в том случае, когда эротические элементы объектных отношений внезапно исчезают, например, ввиду смерти объекта. Происходит разъединение (defusion) инстинктов, эротические компоненты растворяются, и враждебность оборачивается против себя, поскольку иначе она будет направлена против всего мира.

Этот механизм разъединения инстинктов чаще всего наблюдается при меланхолии – состоянии, которое более всего чревато самоубийством. Механизмы меланхолии были достаточно хорошо изучены Фрейдом, Абрахамом и другими психоаналитиками. Схематически их можно представить следующим образом: потеряв при тех или иных обстоятельствах объект любви, пациент остается наедине с ни на что не направленной враждебностью, глубоко прикрытой и замаскированной любовью. В соответствии с предположением Фрейда в этой ситуации деструктивные или враждебные элементы, действуя подобно системе наведения, разворачиваются в сторону Эго, куда в данный момент переместился объект любви. Горькие упреки и нападки, ранее бессознательно относившиеся к реальному объекту любви, теперь сознательно направляются на тот же объект, инкорпорированный и скрытый внутри Эго. Эротические элементы, ранее направленные на объект любви, теперь следуют за враждебными тенденциями. Значительно возрастает свойственный меланхолии нарциссизм, который парадоксально сочетается с чрезмерным самообвинением. Как следствие, пациент утрачивает всякий интерес к окружающему миру, и до тех пор, пока не погаснут пылающие в душе огни любви и ненависти к самому себе, перенос или любые другие формы объектной любви становятся невозможными. Если бы не защита нарциссизма, то каждый человек в состоянии меланхолии мог бы решиться на самоубийство.

Психоаналитическая литература пестрит иллюстрациями феномена оральной инкорпорации, интроекции и смещения при меланхолии, однако следующий случай является настолько показательным, что его можно считать образцовым примером изложенных взглядов на мотивацию самоубийства.

Женщина тридцати пяти лет от роду, наделенная необычайными способностями, демонстрировала такую манеру поведения, которая указывала на наличие у нее сильных орально-эротических влечений. Лучше всего это выразила ее сестра, переписывавшаяся с ней в то время, когда та проходила психоанализ. В одном из своих писем она написала: «Милая сестричка, ты должна понять, что отпугиваешь избранников своей неистовой любовью. Ты их просто поглощаешь в любви, буквально поедаешь. Знаешь, любовника нельзя есть, как пирожное. Но если ты так поступаешь, то, по крайней мере, не надейся, что этим ты его удержишь!».

Как нередко случается с такими людьми, эта бедная женщина отличалась способностью выбирать себе таких партнеров, удержать которых она в принципе не могла в силу целого ряда обстоятельств. В период прохождения психоанализа она была страстно влюблена в мужчину по фамилии Эллендорф (или как-то в этом роде), которого в беседе обычно называла «Эл». Вскоре после расставания с ним (по его инициативе) пациентка совершила суицидальную попытку, приняв большую дозу препарата под названием «эллонал». Позже она рассказала мне, что непосредственно перед этим ей приснился сон, в котором она ехала на автомобиле в компании мужчин, среди которых были ее психоаналитик, любовник Эллендорф, отец, брат, которого она всегда ко всем ревновала, и предыдущие любовники. Автомобиль потерпел аварию, и в живых осталась лишь она одна.

«Да, – сказала она, довольно небрежно. – Они все погибли, Эл и все остальные». Если эту фразу быстро произнести на английском языке – «Al and all», то она прозвучит как название препарата «эллонал» (allonal). Сразу стало понятно, что и в попытке отравления эллоналом она осуществляла поглощение любовника и других разочаровавших ее мужчин. Стремление к поеданию столь наглядно вытекало из всех ее действий, что это заметила даже ее наивная сестра. Таким образом, несмотря на бегство Эла, ей удалось овладеть им путем оральной инкорпорации и одновременно уничтожить его тем же методом, причем, пытаясь уничтожить его, она совершила деструктивную атаку на саму себя: внутри нее был (и оставался) инкорпорирован Эл.

Удовлетворение враждебного агрессивного желания с помощью интроекции облегчается еще и благодаря тому, что для Эго нападение на объект фантазии кажется менее опасным, чем атака на объект реальности. Однако, когда объект фантазии идентифицируется с собой, то есть любимый-ненавидимый человек отождествляется с Эго, агрессия служит двум целям, первичной (агрессии) и вторичной – искуплению, о чем пойдет речь ниже. Таким образом, отражение собственных деструктивных импульсов обратно на себя осуществляется с увеличенной силой, которую инстинкты жизни никак не могут удержать в узде, разве что за счет реактивных образований (симптомов). Если это способ защиты терпит фиаско, возникает реальное саморазрушение.

Косвенная агрессия Враждебность, или деструктивная агрессия против ненавидимого-любимого человека, помимо прямого нападения, может осуществляться, как известно, и иными способами. Остановимся кратко на этих косвенных методах агрессии.

Нападение на ненавидимый-любимый объект иногда предпринимается путем разрушения чего-нибудь дорогого для человека, являющегося истинным объектом атаки. Для матери, например, величайшей пыткой было бы наблюдение мучений или убийства ее ребенка. При самоубийстве агрессия против родителей может осуществляться весьма простым способом – посредством нападения на самого себя с целью отнятия у родителей жизни их ребенка. Это является наиболее изощренной местью суицидента, обиженного каким-либо упреком или отказом. Он отбирает у родителей самое дорогое, что у них есть, зная, что никакая другая рана не может быть столь же болезненной.

В косвенной форме акт самоубийства является агрессией против лиц, каким-то образом связанных с жизнью человека, совершающего это действие. Оно может восприниматься как упрек определенным людям или обществу в целом, и на самом деле во многих случаях способно вызвать стыд или унижение. Каждый опытный аналитик в суицидальных угрозах своих пациентов не раз ощущал намерение смутить его или дискредитировать анализ. Помимо психоаналитической ситуации, аналогичный мотив, несомненно, проявляется и в других случаях.

Таков, вкратце, анализ агрессивного компонента суицидального импульса; он исходит из Эго и, отражаясь, возвращается к нему.

2. Желание быть убитым

Теперь мы подходим ко второй составляющей самоубийства – оборотной стороне мотива убийства, а именно к желанию быть убитым. Действительно, почему у человека может возникнуть желание быть убитым, а не просто умереть или убить другого человека?

Очевидно, желание быть убитым выражает крайнюю степень покорности, подчинения, подобно тому, как убийство является крайней степенью агрессии. Получение удовольствия от покорности, боли, поражения и, в конечном счете, смерти составляет сущность мазохизма. Однако останавливаться на этом в наших рассуждениях было бы ошибочным упрощением. Следует разобраться, почему удовлетворения можно достичь путем наказания, исследовать этот необычный, но весьма распространенный феномен, наблюдаемый у многих людей, начиная с пациентов, получающих удовольствие от болезни, и кончая теми, кто преднамеренно ставит себя в затруднительные положения, от которых затем сам же и страдает.

В результате потворства своим агрессивным действиям (продиктованным, как было показано, ненавистью, вызванной страхом, завистью и жаждой мести) у человека возникает чувство вины с естественным ощущением потребности в наказании.

Нет особой необходимости (разве что для полной завершенности рассуждений) указывать, что чувство вины может появляться и по причинам, не связанным с реальной агрессией; ведь на уровне бессознательного желание уничтожить полностью равноценно реальному уничтожению. Человек, лишь лелеющий желание убить, ощущает потребность в наказании за этот грех, похожий на убийство. Последнее иллюстрирует правоту Фрейда, утверждавшего, что многие самоубийства представляют собой замаскированные убийства, совершенные не только в результате обсуждавшейся выше интроекции, но и по причине того, что за убийство, осуществленное в бессознательном, выносится смертный приговор. В таких случаях самоубийство представляет собой вынесенную самому себе и самостоятельно приведенную в исполнение высшую меру наказания.

В ходе психоанализа пациентов, страдающих, в частности, компульсивным неврозом, отчетливо обнаруживается тираническая примитивная суровость Супер-Эго. Любой психоаналитик мог бы пополнить галерею иллюстраций этого феномена. Однако не следует забывать, что компульсивные невротики маскируют смысл своих действий и мыслей применением формулы «reductio ad absurdum»[23]. Например, один из моих пациентов развлекался тем, что сначала мучал мелких животных, а затем, не проводя никаких сознательных параллелей, наносил самоповреждения, занимался самоуничижением или самообвинением. Иногда его поступки по отношению к животным и самому себе были совершенно одинаковыми, например, он обжигал кошку горящей спичкой и в тот же день подпаливал себе волосы свечой. Конечно, при этом он не причинял себе боли, которую ощущало животное и к тому же рационализировал свои действия, объясняя, что таким образом хотел улучшить рост волос. Вместе с тем он опалил себе волосы настолько неравномерно, что стал выглядеть весьма странно, прекрасно понимая, что его внешний вид вызовет недоумение и насмешки со стороны товарищей и сослуживцев. Эти факты приобретают совершенно иное значение при сопоставлении с его сновидениями и ассоциациями, которые безошибочно указывали, что убитые им животные были символическими представителями психоаналитика, а также, конечно, его отца. Выстригая волосы наголо, он придавал себе вид арестанта, как бы отыгрывая свои фантазии наказания за направленное на себя желание убийства.

Можно добавить еще одну иллюстрацию – случай тридцатипятилетнего сына коммивояжера. В раннем детстве родители часто брали его с собой в поездки по железной дороге и позволяли спать вместе с кем-то из них на одной полке в купе. Езда в поезде всегда обладала для него чрезвычайной привлекательностью и, несомненно, пробуждала некоторые фантазии инцеста, а также доставляла удовлетворение в силу идентификации с отцом, проводившим свою жизнь в деловых поездках.

Как-то, когда его анализ продвигался вполне благополучно, во время поездки в пригородном поезде у него внезапно появилось чувство, что все является бессмысленным, ненужным, напрасным и возникло сильное желание покончить с собой. «Раз мое бессознательное вытворяет такие фокусы, – подумал он, – я ему покажу, черт возьми! Вот возьму и выброшусь из поезда!» Аналитический материал нескольких следующих дней превратился в сплошные сожаления и самоупреки, относившиеся к переживанию, что он «постоянно – и, конечно, непреднамеренно – вводил психоаналитика в заблуждение, пытался обмануть, одурачить, и все это, конечно, во вред себе».

В побуждении выброситься из поезда в первую очередь можно увидеть агрессивную угрозу в отношении аналитика, а также в отношении отца, которого репрезентировал аналитик. Прыжок из движущегося поезда означал бы конец анализа, причем не только символический, но и реальный. Кроме того, из поезда одновременно как бы выбрасывался отец, что означало явное символическое отцеубийство.

Приведенные пациентом причины задуманного им самоубийства являются одинаково важными. Он сознательно считал, что бессознательное дурачило его, «вытворяло с ним фокусы» и желал отомстить ему. Совершенно очевидно, что «бессознательное» для него являлось психоаналитиком, он оправдывал свое нападение на него, обвиняя его в том, что тот «вытворял фокусы». Однако на самом деле подобное утверждение не имело под собой никаких реальных оснований и являлось инвертированным обвинением, обвинением самого себя, которое он спроецировал на аналитика. Пациент сам «вытворял фокусы» в отношении терапевта, прекрасно понимая это и чувствуя свою вину. Он хотел продемонстрировать, что «фокусы» приносят ему вред, и потребность в наказании также удовлетворялась прыжком из поезда. «Наказание бессознательного» выражалось в наказании самого себя. Однако из сказанного можно сделать и другие выводы (нашедшие подтверждение в материале, полученном при дальнейшем анализе пациента): он действительно желал, чтобы аналитик «вытворял» с ним упомянутые «фокусы». Под этим он, конечно, бессознательно подразумевал эротические действия, то есть желание подвергнуться гомосексуальному нападению. Однако против этого желания в качестве защиты (продиктованной Супер-Эго) и против унизительности подобного нападения (направляемого Эго) поднялись направленные наружу и склонные к деструкции проекции. Следовательно, «это не я „вытворяю фокусы“ в отношении аналитика, а он пытается одурачить меня. Он нападает на меня. Потому я ненавижу его и хочу убить. Я действительно убиваю его. Однако за убийство чувствую вину и должен разделить его судьбу» (cм.: Freud. The Schreber Case…).

Иными словами, этот человек испытывал вину по следующим поводам: (1) за имевшееся у него желание отцеубийства; (2) за враждебные мысли в отношении психоаналитика; (3) за обман или попытку ввести того в заблуждение и (4) за свои гомосексуальные желания. Вина, переживаемая по всем этим поводам, требует определенного рода наказания, а именно нападения, направленного на самого себя. Отсюда и суицидальное побуждение.

Проблема наследственности при самоубийстве Вопрос о семейных формах самоубийства практически не подвергался компетентному научному исследованию. Газетные статьи подтверждают распространенное мнение, что суицидальные тенденции являются наследственными. В своих исследованиях мне доводилось сталкиваться с рядом семей, казалось бы, наглядно подтверждавших эту точку зрения. Например, одна пациентка в возрасте шестидесяти одного года обратилась по поводу сильных суицидальных желаний, которые несколько раз пыталась исполнить. Три ее сестры покончили с собой. Мать и бабушка по материнской линии совершили самоубийство, пользуясь одним и тем же методом. Более того, у матери пациентки был брат-близнец, завершивший свою жизнь самоубийством!

Или другой пример – в одной весьма уважаемой семье было пятеро сыновей и две дочери. Старший сын покончил с собой в возрасте тридцати пяти лет, у самого младшего развилась депрессия, и он совершил несколько суицидальных попыток, однако умер в возрасте тридцати лет по другой причине. Третий брат совершил самоубийство тем же способом, что и старший, а еще один брат застрелился. Старшая сестра умерла, приняв яд во время вечеринки. Из всей семьи в живых осталось лишь двое детей.

Зарегистрировано также много случаев, когда самоубийство совершали сестры и братья. Есть случай, когда одновременно покончили с собой три сестры.

Хотя эти иллюстрации и производят сильное впечатление, они никак не могут служить научным доказательством того, что суицидальный импульс является наследственным. Более того, данные психоанализа показывают, что случаи множественных самоубийств в одной семье вполне поддаются психологическому объяснению. Сразу можно указать на элемент внушения, однако если копнуть глубже, то привлекает внимание тот хорошо известный факт, что бессознательные пожелания смерти чаще всего адресуются членам семьи. И вдруг эти глубинные желания исполняются, когда кто-то из них умирает или кончает жизнь самоубийством. Такое событие вызывает волну острого и чрезвычайно сильного чувства вины, замещающего удовлетворенное пожелание смерти. Нахлынувшие чувства могут оказаться столь сильными и всепоглощающими, что оправдывают необходимость вынесения «преступнику» смертного приговора. Иногда, как известно каждому психоаналитику, этот приговор приводится в исполнение посредством сновидений, в которых человек подвергается казни, повешению, его убивают каким-либо иным способом или приговаривают к пожизненному заключению. В других жизненных обстоятельствах может быть внушен способ самостоятельного приведения в исполнение смертного приговора.

Способы самоубийства

Психоаналитическое исследование самоубийства останется неполным, если не уделить некоторого внимания бессознательной значимости того особого способа, который выбирается для его совершения. Есть веские основания полагать, что выбранный способ почти полностью определяется бессознательными переживаниями жертвы. В этом убеждают прямые аналогии с поступками других пациентов, оставшихся в живых, то есть «общепринятая» значимость некоторых действий, а также убедительные данные, полученные от пациентов, так и не осуществивших планируемую суицидальную попытку.

Доказательство этих положений потребовало бы детального рассмотрения множества индивидуальных случаев, чему мешают как ограниченность объема этой статьи, так и мой небольшой личный опыт в этом вопросе. Один пример был приведен выше, другие можно найти в литературе, посвященной более общим темам.

К довольно общим выводам можно прийти даже на основе анализа сведений, публикуемых в ежедневной прессе. Например, статистически достоверно установлено, что при совершении самоубийства мужчины предпочитают стреляться, а женщины – топиться, принимать яд или травиться бытовым газом. Эти очевидные различия связаны с особенностями мужской и женской роли в сексуальной жизни.

Чрезвычайно показательными являются, например, очень редкие, но реально имевшие место случаи самоубийства путем заталкивания в горло раскаленной кочерги (то есть дефлорации, насильственно отыгранной и наказанной с соответствующим насилием). Или случаи, когда самоубийца ложится на дорогу перед едущим грузовиком или паровым катком (пассивное эротическое подчинение). Или бросается в печь с расплавленным стеклом, в цистерну с жидким моющим средством, в кратер вулкана или в емкость с кровью (на бойне) и т. п. (значение фантазий утопления является одним из первых открытий в области психоанализа). Совершение самораспятия представляет собой мессианскую идентификацию. Один из наших пациентов с целью самоубийства спокойно выпил концентрированную соляную кислоту, после чего, естественно, началась рвота. Тогда он вновь попытался воспользоваться тем же средством, разбавив его ржаным элем. После длительного периода хирургического лечения по поводу сужения пищевода, вызванного рубцами от ожогов (от психоанализа он отказался), ему удалось вернуться к семье и делам. Однако спустя год он все же совершил самоубийство, проглотив несколько горящих петард.

Нам, конечно, не удастся узнать всех подробностей того, что конкретно означали эти способы самоубийства для лиц, которые к ним прибегли. Однако их сходство с невротическими фантазиями и сновидениями, с которыми мы хорошо знакомы по анализу, оставляет мало сомнений относительно их общей значимости и подтверждает сказанное о мотивах самоубийства, а именно, что оно одновременно представляет собой убийство и возмездие, каждое из которых является эротизированным. Эротизацию выдает сам метод совершения этого действия.

3. Желание умереть

На любого, кто сидел у постели пациента, умирающего от собственноручно нанесенной себе раны, и слышал его мольбы о спасении жизни, которую он всего лишь несколько минут назад пытался оборвать, сильное впечатление производит парадокс, состоящий в том, что человек, пожелавший себя убить, не желает умирать. Согласно обиходному мнению, пациент повинуется минутной слабости, а затем просто передумывает. Однако остается невыясненным, почему все-таки суицидальная попытка приводит к столь резкой смене жизненных установок. Ведь обычно боль не бывает слишком сильной, а вероятность наступления смерти может быть даже ниже, чем непосредственно перед попыткой самоубийства, поскольку «надежда умирает последней». Возникает впечатление, что для этих людей суицидальный акт представляет собой нечто вроде неискренней игры, что они очень плохо справляются с реальностью и поступают так, как если бы существовала возможность убить себя, но при этом не умереть. Есть основания полагать, что дети представляют себе смерть следующим образом: она кажется им чем-то вроде ухода, который все-таки подразумевает возможность возвращения. Более того, распространенные представления о загробной жизни также, по-видимому, основаны на отождествлении смерти и ухода.

Кроме того, следует различать сознательные и неосознанные желания умереть или остаться в живых; последние, как мы видели, являются результатом взаимодействия многих факторов. Бессознательное желание остаться в живых можно усмотреть в достаточно частых суицидальных попытках, не завершающихся смертью из-за неэффективности выбранного способа. Многие поэты и философы, включая всех пессимистов, начиная с Шопенгауэра, рассуждали о желанности смерти; тем не менее при отсутствии действия двух других мотивов человек не сможет что-нибудь противопоставить необходимости жить.

Эти рассуждения касаются, прежде всего, умных пациентов. Больные с недюжинным интеллектом, страдающие легкой или умеренной формой меланхолии, нередко выдвигают неоспоримые аргументы в пользу желательности смерти. Со страстным красноречием и безупречной логикой они утверждают, что жизнь трудна, горька, тщетна и безнадежна; что она приносит больше боли, чем удовольствия; что от жизни никакого прока, она бесцельна, и ее продолжение бессмысленно. О таком пациенте Фрейд говорил:

«Ему удалось лучше разглядеть истину… Когда в приступе самобичевания он назвал себя человеком мелочным, эгоистичным, нечестным, несамостоятельным, единственной целью которого было утаивание слабостей своей натуры, то, возможно, именно в этот момент он ближе всего подошел к самопознанию; и можно лишь удивляться, почему человеку обязательно нужно заболеть, чтобы открыть подобного рода истину» (Фрейд, 2001). Вопрос, над которым сейчас следует поразмыслить, состоит в том, до какой степени можно связать сознательное желание смерти с концепцией инстинкта смерти. Фрейд особо подчеркивает, что инстинкт саморазрушения никогда не проявляется в открытой, незавуалированной форме. Тем не менее, отмечает Александер, «именно работа этого инстинкта наилучшим образом объясняет удовольствие, которое получают люди, без особой необходимости подвергающие свою жизнь серьезной опасности, например, альпинисты, автогонщики, рабочие-верхолазы. Показательным является и всеобщий интерес к выходкам таких актеров, как Гарри Ллойд, взбирающихся по стенам или на крыши небоскребов и т. д. Возможно, в этих случаях определенную роль играет нарциссическое удовлетворение, получаемое от своих способностей к достижению успеха, однако каждый в подобных поступках может усмотреть и совершенно иное, независимое побуждение… – поиграть со смертью, подвергнуть свою жизнь серьезному риску… нечто вроде предвкушения (окончательного удовлетворения) инстинкта смерти» (Alexander, 1929).

Лично я считаю, что работу инстинкта смерти можно попытаться увидеть, в частности, в происходящих в организме физиологических процессах, – по-видимому, ряд этих процессов действуют в основном на пользу личности, а другие направлены против нее. Феномен, названный Фрейдом соматической податливостью[24], можно трактовать как своего рода биологическое принятие или отвержение модифицированных психикой побуждений Ид. Психоаналитики нередко сталкиваются со случаями, которые позволяют говорить о справедливости такого предположения. Примером может служить пациентка Катрин Бэкон из Чикаго. Ее осознанные самоповреждения не заходили дальше нанесения себе царапин с намерением вызвать заражение кожи, которое, согласно ее предположениям, должно было привести к смерти. Однако какими факторами определяется фатальность возникающих воспалительных процессов? Можно ли согласиться с мнением бактериологов, что она целиком зависит от отношений вирулентности и сопротивляемости, или, иными словами, от воли случая? Клинический опыт приводит нас к заключению, что подобное заражение протекает в тяжелой форме, сопровождаясь другими активными тенденциями саморазрушения. Вполне возможно, что относительное доминирование инстинкта смерти обусловливает биологическое принятие представившихся внешних возможностей для саморазрушения.

Есть и еще одно немаловажное обстоятельство, о котором хотелось бы упомянуть. Существует предположение, что желание смерти является всего лишь одним из скрытых выражений широко распространенного феномена, обычно интерпретируемого как фантазии о родах, или, точнее, как желание возвращения в материнское лоно. Принято считать, что суицид посредством утопления дает наиболее ясное символическое выражение этой тенденции. Однако нельзя также отрицать возможности прямой инверсии этой интерпретации, так что фантазии рождения и различные проявления желания возврата к покою в материнской утробе на самом деле могут лишь красочно отображать бессознательное желание смерти.

Мы видели, что агрессивные элементы суицида берут свое начало в Эго, а субмиссивные элементы – в Супер-Эго; взглядам Фрейда соответствует мысль о том, что бессознательное желание умереть, которое подразумевает инстинкт смерти, исходит из Ид.

Однако, как уже было сказано выше, для подтверждения этой гипотезы мы можем привести лишь негативные данные. Можно показать, что многим лицам, у которых весьма сильны агрессивные и субмиссивные элементы саморазрушения, так и не удается завершить самоубийство из-за вполне определенного нежелания умереть. Есть и много других объяснений фактам подобных «неудач», однако они поддерживают и точку зрения, что у этих людей инстинкты жизни преобладают над инстинктами смерти. В личном общении Александер отмечал, что, по его мнению, вряд ли возможно продемонстрировать отчетливое психологическое выражение инстинкта смерти. Я согласен с тем, что оно еще не было продемонстрировано, однако не вижу, почему следует a priori полагать, что эта демонстрация совершенно невозможна. Думаю, стоит признать, что теория инстинкта смерти и, следовательно, вклад «желания умереть» при самоубийстве до настоящего времени остаются лишь гипотезами в отличие от доказанных фактов существования двух других составляющих суицида.

РЕЗЮМЕ

Мы высказали точку зрения, что самоубийство представляет собой акт удовлетворения саморазрушительных тенденций, анализ которых показывает, что они состоят, по меньшей мере, из двух составляющих – агрессивного (желания убить) и субмиссивного (желания быть убитым). Дополнительно постулируется, что в этом акте в той или иной мере присутствует желание умереть, однако последнее положение не подтверждено достоверными психологическими данными.

Эти три компонента исходят, соответственно, из Эго, Супер-Эго и Ид. Изученные клинические феномены показывают, что относительная интенсивность этих трех компонентов у разных людей значительно колеблется, так что в одних случаях самые сильные мотивы исходят от Эго, в других – от Супер-Эго, а в третьих (возможно) – от Ид.

ЧАСТИЧНОЕ САМОУБИЙСТВО

Все вышесказанное прямо подводит нас к проблеме неполных форм суицида, которые в соответствии с нашими рассуждениями и анализом имеют непосредственное отношение к более успешным действиям по саморазрушению, которые мы обычно называем самоубийством. Иногда саморазрушение осуществляется прямым, а в ряде случаев косвенным путем, причем оно может быть полным или неполным. С равным правом можно говорить об острых и хронических самоубийствах; без особой натяжки можно предположить, что многие заболевания, которые мы называем органическими и функциональными, вероятно являются различными формами саморазрушения, то есть хронического косвенного самоубийства.

Подобно невротическим симптомам, которые бывают локализованными, например при конверсионной истерии, или генерализованными, как при общем истерическом неврозе, саморазрушительные действия также могут быть локализованными или генерализованными. Кроме того, невротические синдромы и другие проявления невротического характера бывают фокальными и общими. Не исключено, что когда-нибудь удастся доказать, что конверсионная истерия и некоторые формы органических заболеваний представляют собой хронические фокальные саморазрушающие действия, а аскетизм и мученичество являются генерализованным хроническим саморазрушением. В этом контексте обычное самоубийство представляет собой форму острого, генерализованного и полного саморазрушения.

ЛИТЕРАТУРА

Alexander Franz (1929). The Need for Punishment and the Death Instinct // Int. J. of Psychoanalysis. V. X. Р. 256.

Freud S. The Schreber Case // Collected Papers. V. III. Р. 388.

Freud S. Mourning and Melancholia // Collected Papers. V. IV. Р. 156.

3. Дифференциальная диагностика типов самоубийства

Грегори Зилбург

БИОГРАФИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Грегори Зилбург (1891–1959) родился в России, эмигрировал в Соединенные Штаты Америки после революции 1917 года. Прибыв туда в качестве бедного эмигранта, он впоследствии стал одним из выдающихся психиатров этой страны. Первую медицинскую степень он получил в Санкт-Петербурге, а вторую – в Колумбийском университете, который окончил в 1926 году. Обучившись психоанализу в Берлине (1929–1930), он возвратился в Нью-Йорк, где приступил к психиатрической и психоаналитической практике. Активно занимаясь исследованиями, Зилбург получил известность благодаря своим многочисленным статьям, посвященным послеродовым психозам, проблемам криминологии, самоубийству и «амбулаторной шизофрении». Значительный вклад в развитие психологии внесла его монография «История медицинской психологии». Обладая огромным творческим потенциалом, большими способностями и кипучей энергией, Зилбург успешно занимался фотографией, увлекался резьбой по дереву, кулинарией и коллекционированием книг (Braceland, I960).

КОММЕНТАРИЙ

В 1934–1938 годы Зилбург написал по меньшей мере четыре работы по проблемам самоубийства, три из которых вошли в настоящее издание (не включена его статья по антропологии 1936 года, которая, хотя и представляет большой интерес, но несколько устарела в свете последующих этнологических исследований).

В первой статье, написанной по материалам лекции для Неврологического общества Нью-Йорка, подчеркивается важность положения Фрейда о том, что меланхолия представляет собой проявление гнева, обращенного против себя, после интроекции амбивалентно любимого другого. В ней Зилбург обсуждает ряд случаев, свидетельствующих о том, что фрейдовская теория меланхолии не дает полного объяснения всех случаев самоубийства. Зилбург расширяет динамическое понимание самоубийства на основе исследования пациентов, относящихся к иным группам психических расстройств; касается самоубийств, совершаемых при шизофрении, при «компульсивном неврозе» и в состоянии, которое сегодня называется пограничным расстройством личности.

Автор утверждает, что в ряде случаев суицид является актом мести другим людям и совершается назло им. Самоубийство может стать результатом идентификации с умершим человеком. Однако он оказался не прав, высказывая мнение, что самоубийство нередко совершается психически здоровыми людьми. (В то время, когда публиковались его статьи, еще не были проведены исследования, показавшие, что в большинстве случаев суицид совершают лица, страдающие серьезными психическими заболеваниями[25].) Зилбург также подчеркивает ритуальное значение самоубийства, принимая во внимание эдипову фиксацию (намекая на переживание первичной сцены как фактор, провоцирующий суицид), и высказывает предположение, что формы самоубийства, встречающиеся в «примитивных культурах», могут многое объяснить в современных суицидах, совершаемых в западных странах.

Zilboorg Gregory (1936). Differential Diagnostic Types of Suicide // Archives of General Psychiatry. V. 35. Р. 270–291.

ЛИТЕРАТУРА

Braceland F. J. (I960). Gregory Zilboorg – A Memorial, 1891–1959 // Am. J. of Psychiatry. V. II. 6. Р. 671–672.

Zilboorg G. (1936). Suicide among Civilised and Primitive Races // Am. J. of Psychiatry. V. 92. Р. 1347–1369.

Zilboorg G. (1941). A History of Medical Psychology. N. Y.: W. W. Norton.

Взгляды на самоубийство без особых изменений передавались из поколения в поколение на протяжении последних ста пятидесяти лет. Современным психиатрам, как и их предшественникам, суицид представляется аномалией психических реакций или, точнее, отклонением в работе инстинкта самосохранения, возникающим вследствие феномена, который привычно называют депрессивным аффектом. Эта точка зрения хотя и представлена в современных терминах, мало чем отличается от взглядов, высказывавшихся многими поколениями медицинских психологов, которые, в свою очередь, унаследовали их от традиции, идущей от Блаженного Августина.

Блаженный Августин был одним из пионеров, если не самым первым человеком, выдвинувшим постулат, что самоубийство является грехом (Augusti-nus). А в его времена грех рассматривался как добровольное подчинение разума напору зла, то есть как своего рода интеллектуальная аберрация человеческой воли. Собор 452 года[26]объявил самоубийство делом рук дьявола, и, как хорошо известно, результаты этих дьявольских козней дают о себе знать до сих пор, являясь нам в форме тяжелых неврозов и психозов. Таким образом, интеллектуальная и моральная оценка самоубийства изменилась сравнительно мало; хотя она и стала чуть более гуманной и излагается в терминах научной психопатологии, тем не менее остается негативной. По словам одного исследователя самоубийства, «оно противоречит инстинкту самосохранения и, таким образом, является типичным извращением» (Achille, 1932). Согласно так называемой психологии здравого смысла, самоубийство является необычным психологическим поступком, оно представляет собой или акт отчаяния, или иногда акт большого мужества. Нередко его оценивают как акт трусости. Иными словами, общество двояко относится к самоубийству, испытывая к нему смешанные чувства презрения и восхищения. Такое отношение означает нечто большее, чем просто научно установленный факт. Достаточно вспомнить, что в законодательстве некоторых стран самоубийство до сих пор значится как преступление, и Платон около 25 веков тому назад был склонен считать суицид бесчестным поступком, поскольку гражданин не имеет права лишать общество своей гражданской жизни без разрешения государства. В наше время традиция порицания самоубийцы свелась к тому, что ему стали приписывать какую-то неясную болезнь, а суицидальный контингент стали ограничивать группой «психически больных» людей. Вероятно, именно поэтому постоянно ведутся поиски особой патологической основы самоубийства, которую одни специалисты усматривают в конкретном расстройстве аффективной сферы, другие – в конституциональной предрасположенности (ибо многие самоубийства осуществляются в пределах одной семьи). Третьи пытаются выявить специфические, еще не установленные изменения в головном мозге, например, при совершении самоубийства во время инволюционной депрессии или на фоне атеросклеротического психоза, реже – тяжелого органического поражения головного мозга или черепно-мозговой травмы (см.: Jancan, 1930). Часто задают вопрос: а возможно ли вообще, чтобы человек, не страдающий тяжелой патологической депрессией, покончил с собой? И если самоубийство неожиданно совершает человек, до последней минуты производивший впечатление психически здорового, то сразу возникают сомнения, не был ли этот поступок результатом остро развившегося психического отклонения, которое можно назвать патологической депрессией, отчаянием, чувством беспомощности и т. д. Как бы там ни было, совершенно ясно, что с научной точки зрения проблема самоубийства остается неразрешенной. Ни здравый смысл, ни клиническая психопатология так и не нашли ее причинного или, по крайней мере, ясного эмпирического решения. Самые современные статистические исследования шокировали представителей школы «здравого смысла», показав, что в периоды общественного процветания происходит больше самоубийств, чем во времена экономического спада (Dublin, Bunzel, 1933). Клинические психиатры с недоумением воспринимают тот факт, что хотя больные депрессивными психозами действительно совершают суициды чаще, чем пациенты, страдающие другими психическими заболеваниями, однако ряд самоубийств совершается и тогда, когда больной после перенесенного депрессивного состояния находится в фазе выздоровления (иногда практически полного). Кроме того, некоторые пациенты, не относящиеся к числу депрессивных и не проявляющие никаких поведенческих признаков депрессии, решаются на самоубийство тогда, когда даже у самого опытного клинициста нет никаких оснований подозревать возможность совершения такого поступка. Учитывая эти обстоятельства, можно сделать вывод, что превентивные меры и научно обоснованная этиологическая терапия не обеспечивают должный эффект, и только сравнительно небольшую группу пациентов с тяжелыми депрессивными психозами можно идентифицировать как потенциально суицидальную и нуждающуюся в помещении в безопасную среду психиатрической больницы.

Цель моего настоящего сообщения состоит скорее в постановке проблемы и частичном ответе на некоторые назревшие вопросы, чем в полном их разрешении. Существуют ли какие-то личностные особенности у потенциальных самоубийц? Иными словами, что именно, какие психологические процессы приводят их к этому поступку? Существуют ли какие-либо объективные данные, признаки или проявления, позволяющие заранее прогнозировать возможность совершения самоубийства прежде, чем оно будет осуществлено? Какой теоретический материал может дать клиницисту возможность эмпирической разработки хотя бы предупредительных, если не превентивных мер?

За минувшую четверть века удалось глубже проникнуть в чисто психологические процессы нормальной и аномальной личности, и мы научились с уважением относиться к проявлениям инстинктивных побуждений человека, представленных, в частности, в форме бессознательных констелляций. Иными словами, инстинктивные и эмоциональные реакции признаются сегодня сильными динамическими факторами развития человека на разных стадиях его жизни. В то время как этиология и природа этих преимущественно бессознательных реакций и по сей день остаются неясными, накоплено много эмпирического материала, позволяющего организовать контроль за некоторыми бессознательными процессами и оценить их эмоциональную и динамическую важность для каждого конкретного случая. Нужно выяснить, какой вклад внесла или может внести в исследование проблемы самоубийства новая психопатология, основанная на психоанализе.

В этой связи приведем слова, которыми Фрейд в 1918 году подводил итоги состоявшегося в Вене симпозиума, посвященного теме самоубийства:

Несмотря на ценность материалов, полученных в ходе прошедшей дискуссии, нам не удалось прийти к какому-либо определенному решению. Более всего хотелось бы узнать, каким образом человек способен преодолеть такой необычайно сильный инстинкт, как инстинкт жизни: возможно ли это вследствие одного лишь разочарования, которому подвергаются либидинозные влечения, или из-за того, что, преследуя какой-то собственный интерес, Я полностью отказывается от самоутверждения в жизни? Возможно, нам не удалось найти ответ на этот психологический вопрос по той причине, что мы не владеем методами его исследования. Я имею в виду, что в качестве отправной точки при изучении данной проблемы мы можем использовать лишь сравнение известного клинического состояния депрессии с аффектом скорби, возникающим в результате утраты. Однако нам совершенно неведомы аффективные процессы, протекающие при различных видах депрессии, а также судьба либидо при этом заболевании; в равной мере остается аналитически непонятным и аффект скорби.

Поэтому давайте воздержимся от формулирования определенного мнения, пока не настанет время и пока опыт не разрешит данную проблему.

Иными словами, венский психоаналитический симпозиум по суициду так и не дал адекватного ответа на постоянно звучащий вопрос, в чем же суть психопатологии или, точнее, психологии самоубийства. Участники этого симпозиума согласились с тем, что каждый человек с суицидальными наклонностями является жертвой сильных агрессивных импульсов, которые не может проявить вовне и в результате обращает внутрь, то есть против самого себя. Однако это достаточно остроумное утверждение, ставшее с тех пор популярным в среде клинических психиатров, не содержало ясного клинического или даже теоретического критерия, проливающего свет на проблему самоубийства. В своей основе оно было правильным, но слишком общим, чтобы оказаться по-настоящему ценным, поскольку хотя каждый желающий или пытающийся совершить суицид на самом деле страдает от сильных агрессивных (бессознательных) побуждений к убийству, эти импульсы являются универсальными, и в соответствии с этим утверждением весь мир должен быть подвержен опасности совершения самоубийства, что противоречит реальному положению вещей (Федерн).

Понимание обсуждаемой проблемы несколько улучшилось после исследований, проведенных Абрахамом, изучившим ряд случаев депрессивного психоза, и Фрейдом, который вскоре после упоминавшегося симпозиума по самоубийству тщательно проанализировал психические процессы лиц с различными формами депрессии и сравнил их с аналогичными процессами скорбящих. В результате были собраны богатые клинические данные, способствующие лучшему пониманию депрессивных психозов. Кратко полученные выводы можно изложить следующим образом.

Человек, страдающий патологической депрессией, обладает определенным набором бессознательных фантазий, влияющих на его настроение и общую картину заболевания, а также характерным эмоциональным отношением к миру, определяющим его поведение. Он идентифицирует себя с другим человеком, которого сначала любил, а затем ненавидел; поэтому он любит и ненавидит самого себя и становится жертвой яростной внутренней схватки. Однако для того, чтобы подобная идентификация привела к депрессии, она должна обладать вполне определенными качествами и основываться на особом типе фантазии, на особом механизме. Это можно описать так: человек находится под сильнейшим влиянием фантазии, что им проглочен ранее любимый, а затем ненавистный персонаж; он сам становится этим персонажем и обрушивает всю массу накопившейся враждебности на этого интернализованного индивида. Процесс проявления вражды в отношении интернализованного человека или нескольких людей воспринимается как депрессия, самоуничижение, обесценивание самого себя и ненависть к себе, а самоубийство представляет собой акт убийства этого человека или этих людей. Вполне очевидно, что данный набор утверждений, сформулированных на основе изучения фантазийных игр при маниакально-депрессивном психозе, представляет собой простое описание эмпирически зафиксированных фактов и, конечно, не проясняет причин совершения самоубийства. В качестве иллюстрации к сказанному стоит указать, каким образом можно клинически продемонстрировать описанный выше механизм развития депрессии. Было выявлено, что самообвинения некоторых пациентов, страдающих депрессией, нередко буквально воспроизводят обвинения, которые в то или иное время направлялись против человека, психологически интернализованного депрессивным больным. Абрахам приводит случай девушки, которая обвиняла себя в воровстве в тех же выражениях, которые ей довелось услышать в детском возрасте в отношении ее отца, заподозренного в краже. Кроме того, подобный необычный для человека садизм сопровождается такими угрызениями совести, которые неотступно вгоняют его во все более глубокую депрессию.

Отправным пунктом исследований Фрейда явилось сравнительное изучение аффектов, сопровождающих скорбь и депрессию. Его выводы можно подытожить следующим образом. В случае скорби, возникающей после реальной утраты объекта любви, Я внезапно получает в свое распоряжение огромное количество свободной психической энергии, которая до тех пор была связана с утраченным объектом. Эта свободная энергия, естественно, не может сразу связаться с новым объектом, поскольку воспоминания об утраченном любимом удерживают человека в состоянии напряжения, которое невозможно преодолеть в ускоренном темпе. Множество конкретных фактов и деталей, связанных с утраченным человеком, ранее воспринимавшихся с теплым чувством, становится источником психической боли, поскольку объект, с которым связывалась любовь, исчез и психическая энергия должна освободиться от того, что ранее было реальным, а теперь стало нереальным. При этом сам человек не теряет способности формировать объектные отношения, однако утрата объекта и весьма болезненное освобождение психической энергии (оказавшейся ни с чем не связанной) приводит его к временной потере интереса к жизни. Только после завершения болезненного процесса отдаления от утраченного объекта начинается восстановление привязанностей, и у скорбящего постепенно оживают и возобновляются жизненные интересы. При этом чувство утраты даже на время не исчезает из сознания.

Иначе выглядит внутренняя, аффективная картина патологической депрессии. В этом состоянии чувство утраты практически отсутствует или появляется весьма редко. Конечно, смерть любимого человека может послужить пусковым механизмом для развития депрессивного психоза, однако на всем протяжении депрессии жалобы пациента сосредотачиваются вокруг других обстоятельств. Он ощущает скуку; испытывает чувства самоуничижения и самообвинения; он жалуется, что ему изменяют его воспоминания, его психика, тело и т. п. В целом в данном состоянии можно усмотреть жалобу на то, что Эго значительно обеднело, потеряло жизненный тонус. Что же произошло? В норме Эго человека обращено к внешнему миру, его психическая энергия связана с окружением. При депрессивном психозе она отщепляется от реальности; эта энергия, любовь к реальности не только освобождается и становится ни к чему не привязанной, но и отказывается от любых объектных отношений. Она обращается на себя как на объект. Иными словами, она делает своим объектом Эго, центрируется на себе, становится эгоцентричной, самовлюбленной, самодостаточной и занятой лишь собой, то есть регрессирует до ранней стадии развития, известной под названием нарциссического уровня. Я как бы втягивает в себя объект или объекты, которые ранее были отчетливо любимы; оно идентифицирует себя с ними, воспользовавшись механизмом, кратко описанным выше и известным под названием оральной инкорпорации. Однако весь этот процесс останется неясным и малопонятным, если не принять во внимание следующую глубинную характеристику патологической депрессии: объект, или человек, к которому депрессивный больной потерял любовь, никогда не был любим полностью и безусловно. Одновременно с любовью на бессознательном уровне, а иногда полуосознанно существовало сильное подводное течение, связанное с неприязнью, ненавистью и агрессией в отношении данного объекта. Именно эта амбивалентность с преобладанием негативного отношения является характерной для патологической депрессии. На сознательном уровне депрессивный больной может продолжать испытывать любовь к объекту или проецировать собственную агрессию, которая в этом случае проявляется в виде тревоги. Всем психиатрам знакомы случаи, когда пациенты без видимого рационального основания начинают опасаться, что их муж, жена, ребенок, мать или отец могут стать жертвой ужасного заболевания, и т. п. Однако волна бессознательной садистической ненависти и агрессии порождается самим «Я», поскольку оно идентифицировало себя с объектом, и, кроме того, сознание субъекта продуцирует интенсивное чувство вины, порождаемой преступными желаниями. Результатом этой структурной аффективной конфигурации становится психический конфликт, представляющий собой типичную картину патологической депрессии.

Краткий итог: в случае патологической депрессии пациент идентифицирует себя с человеком, к которому всегда испытывал амбивалентные чувства, и поэтому начинает одновременно любить и ненавидеть себя. Поскольку объектом любви для него становится собственное «Я», он ощущает отстраненность от реальности и, следовательно, переживает чувство обеднения «Я». Бессознательный садизм, изначально направленный на объект, усиливаемый чувством вины, вызывает весьма необычный феномен: человек испытывает садистические чувства в отношении самого себя.

Фрейд (Freud, 1924–1925) указывал:

Этот садизм и только он объясняет загадку стремления к самоубийству при депрессии и стимулирует интерес к этому опасному явлению. Изначальным условием, из которого исходит инстинкт жизни, мы считаем огромную любовь «Я» к самому себе, в страхе же, возникающем при угрозе жизни, мы видим освобожденный объем нарциссического либидо, настолько колоссальный, что совершенно непонятно, каким образом «Я» может решиться на саморазрушение.

Уже давно известно, что мысли о самоубийстве, которые лелеет невротик, возникли из побуждений к убийству другого человека, поменявших свое направление и обращенных против себя, однако до недавнего времени нам не удавалось объяснить, какое взаимодействие психических процессов могло бы привести подобное побуждение к исполнению. Теперь анализ депрессивных психозов показал, что «Я» способно убить себя только в случае, если психические энергии, изначально связанные с объектом, отняты у него и втянуты в «Я». Причем оно начинает относиться к себе как к объекту и приобретает способность направлять на себя враждебность, адресованную объекту, – исходную реакцию со стороны «Я» на все объекты окружающего мира. Таким образом, в случае регрессии к нарциссическому объекту сам объект действительно уничтожается и вопреки всему доказывает, что он сильнее, чем само «Я».

Представляет исторический интерес тот факт, что уже сто лет тому назад идея враждебности, изначально обращенной наружу против внешнего мира, а затем повернутой внутрь, против себя, была положена в основу определения самоубийства. Исследователи до Фрейда чувствовали ее интуитивно, не обладая доступом к тем психологическим механизмам, с которыми работает современная психотерапия. Так, Тиссо в 1840 году в своей монографии «Мания суицида и бунтарский дух» утверждал: «Суицид, как и бунт, является двойным выражением одного и того же мотива, двойным симптомом одного и того же морального недуга». Гипотеза Фрейда находит, по крайней мере, частичное ретроспективное подтверждение в социологических исследованиях прошлого. Однако, несмотря на теперешнее существенное углубление знаний о психических процессах при суицидальной депрессии, тенденции, преобладавшие в дофрейдовской психопатологии, сохранились и в психоанализе. Общепринятое мнение гласит, что самоубийство является патологическим исходом патологического состояния, именуемого депрессивным психозом. Это мнение подтолкнуло Фрейда к следующему высказыванию:

Примечательным является тот факт, что в отличие от депрессивного больного компульсивный невротик никогда не предпринимает суицидальных попыток, он производит впечатление обладающего иммунитетом против риска самоубийства в еще большей степени, чем пациент, страдающий истерией.

И мы, конечно, понимаем, что именно сохранение объекта служит гарантией безопасности «Я».

Критическая оценка всех этих взглядов возможна только на основе изучения клинического материала. Имеется настоятельная потребность в разборе большого числа примеров, подтверждающих, что сильная враждебность имеет место в случаях депрессивных психозов и что она специфическим образом направляется пациентами против самих себя.

РАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

Случай 1. Женщина 28 лет, потерявшая мать в возрасте 13 лет и необычайно преданная своему отцу, многие годы страдала желудочно-кишечным расстройством, приступами повышенной раздражительности и хроническим недовольством. Единственным человеком, общение с которым вызывало у нее радость, был отец. Она предпринимала попытки «стать такой, как другие девушки», но была не в состоянии заставить себя получать удовольствие от внимания, оказываемого ей мужчинами. Временами она немного выпивала «для храбрости», но все равно ощущала только отвращение от ухаживаний любого молодого человека.

Однажды незадолго до прихода отца с работы она решила «со всем этим покончить»; желая выглядеть как можно лучше, она надела самое красивое кимоно из шелка и парчи и лучшие домашние туфли, у нее было вполне определенное желание, чтобы ее мертвое тело порадовало отцовский взгляд. Затем она включила осветительную газовую горелку. Вскоре после того, как она потеряла сознание, ее обнаружил отец и отвез в больницу. После выздоровления от последствий легкого отравления газом ее перевели для дальнейшего лечения в психиатрическую лечебницу, где ей был поставлен диагноз хронического депрессивного невроза.

Случай 2. Женщина 30 с лишним лет, мать троих детей, некоторое время страдала упадком настроения. В течение нескольких месяцев она становилась все более напряженной, тревожной и беспокойной. Жаловалась на бессонницу и странные ощущения в запястьях. Наконец, она решилась на самоубийство, нанесла себе глубокие порезы в области запястий, потеряла много крови, однако была привезена в больницу и спасена от смерти. Скоро раны зажили, но эмоциональные нарушения сохранялись и были весьма серьезными. Пациентка рыдала, стонала, металась по палате и очень мало спала по ночам. При этом она говорила о глубокой любви к мужу и детям, особенно к мужу. Их дом находился далеко от больницы, на западе США. Однажды, воспользовавшись минутным ослаблением бдительности дежурной медицинской сестры, она быстрым импульсивным движением забаррикадировала дверь палаты комодом, разбила окно и стеклом порезала себе горло. И на этот раз благодаря немедленно оказанной медицинской помощи она не умерла. Прошло несколько месяцев; пациентка, несмотря на остаточную напряженность и раздражительность, стала более общительной и начала интересоваться окружающими предметами, читать книги и даже улыбаться. Однажды ей удалось спрятать кусок стекла.

Обычным, веселым тоном она попросила медицинскую сестру принести стакан воды. И пока та ходила выполнять ее просьбу, нанесла себе глубокую рану на правой стороне шеи. Несколько минут спустя ее нашли почти обескровленной, синюшной и задыхающейся. Как только ее состояние после оказания медицинской помощи улучшилось, она принялась бороться с персоналом, проявляя удивительную напористость и требуя позволить ей умереть. Тем не менее она выздоровела и долго посещала сеансы психоаналитика, пока побуждение к самоубийству не уменьшилось, а затем, по-видимому, и вовсе исчезло.

Случай 3. Женщина 48 лет многие годы проявляла нервозность, напряженность и неудовлетворенность. Она всегда боялась беременности, была сексуально фригидной, и ее семейная жизнь сложилась неудачно. Со временем у нее развилась невротическая привычка обращаться к разным врачам, причем визиты к ним становились более частыми. Она ходила на осмотр каждый раз, когда подозревала, что забеременела. Эти опасения возникали у нее до, во время и после месячных. Несмотря на принадлежность к католической церкви, пациентка настаивала на использовании противозачаточных средств. Однако принимавшиеся меры ее не удовлетворяли. Потом она стала настаивать на операции выскабливания при отсутствии показаний, а затем на хирургической перевязке маточных труб. Когда ее сделали, она начала опасаться возможной инфекции. Одно время она считала, что больна сифилисом. В ее анамнезе было несколько госпитализаций в больницы общего профиля и в заведения для психически больных. В возрасте 46 лет ей поставили диагноз общей ипохондрии.

В частности, она заявляла, что у нее отсутствует перистальтика, и кишечник «засох». Она часто носила с собой «пирожок», слепленный из песка, утверждая, что это – кусок ее «засохшего» кишечника. Мозг ее якобы также «засох».

У нее была своя теория, объясняющая, почему она недурно выглядела и набирала вес, несмотря на приписываемые болезни. Пациентка часто нервничала и плакала. На протяжении почти двух лет ее состояние и поведение не претерпело существенных перемен. Затем она стала выражать жалобы более требовательным и агрессивным тоном, что ею никто не интересуется, все ее покинули и бросили. Один или два раза она утверждала, что скоро умрет, но никогда не высказывала прямых суицидальных угроз. Однако однажды вечером она неожиданно повесилась.

Случай 4. Врач 36 лет очень боялся прибавления в своей семье из-за увеличения финансовых расходов. Будучи католиком, он в равной мере боялся использования противозачаточных средств, а плодовитость жены углубляла и обостряла этот конфликт. Однажды один из его маленьких сыновей умер от острого заболевания. Он опечалился, но проявил свое бессознательное отношение к случившемуся, когда с его губ случайно сорвались слова: «Ну, что ж, одним ртом меньше!». С этого момента у него развилась типичная суицидальная депрессия. Он пытался повеситься, и его едва удалось спасти. Во время госпитализации он постоянно пытался обмануть бдительность врачей и медицинских сестер и покончить с собой. Длительные терапевтические беседы с лечащим врачом обнаружили у пациента необычайно сильное бессознательное желание смерти его детей, порожденное им глубокое чувство вины, враждебное (вплоть до желания убить) отношение к другим людям, которых он, как ему казалось, любил, а также сильное амбивалентное инцестуозное влечение к родной сестре. Всю переживаемую враждебность, никого по-настоящему не любя, пациент обратил на себя, и глубокое чувство вины добавляло энергии его саморазрушительным побуждениям.

Комментарий

Таким образом, можно сформулировать постулат, что каждый потенциальный самоубийца проявляет клинические признаки сильной бессознательной враждебности, сочетающейся с болезненной неспособностью испытывать любовь к другим людям. Если эти симптомы обнаруживаются у пациента, проявляющего признаки депрессии, опасность самоубийства становится весьма реальной, даже если он совершенно не высказывает суицидальных угроз.

Девушка, описанная в случае 1, пытавшаяся отравиться газом, обследовалась с применением прямого психоаналитического подхода. Удалось выявить удивительный и весьма поучительный факт – оказалось, что она почти совсем была лишена способности любить. Долгое время занимаясь мастурбацией, она была неспособна (а на бессознательном уровне не желала) влюбляться. Она всегда играла роль мальчика и всю жизнь, сколько себя помнила, хотела им стать. Она ненавидела свою мать. Отца (к которому на сознательном уровне она проявляла столь сильную любовь, что это чувство мешало ей привязаться к кому-то или чему-то другому) девушка также бессознательно ненавидела. Она так и не смогла простить ему свое разочарование, вызванное тем, что вначале он отдал предпочтение матери, а после ее смерти обращал внимание на других женщин. Она, видимо, любила его просто потому, что он любил ее, поскольку, как она выразилась, «его любовь была безопасной», то есть служила ей предлогом не любить других и защитой от поисков любви «на стороне». Брат также всегда являлся для нее объектом зависти и ненависти, поскольку был мальчиком, а она – нет, как бы ей этого ни хотелось. Поскольку она играла в жизни мужскую роль (проявляя неосознанные гомосексуальные наклонности), она идентифицировала себя с ненавистным братом и отцом, отношение к которому было весьма амбивалентным. Она отказалась от любви к другим и обратила интенсивную враждебность на себя. Поскольку у пациентки было глубинное чувство вины, а также ненависть к матери, с которой она себя частично идентифицировала и которой уже не было в живых, совершенно ясно, что в этом случае было более чем достаточно предпосылок к серьезным суицидальным тенденциям.

Женщина, трижды предпринимавшая суицидальные попытки (случай 2), также была тщательно обследована. Необычная история ее жизни привела к развитию ряда резко выраженных враждебных импульсов, отчасти направленных на детей, но главным образом – на мужа. Ее брак оказался неудачным. Она стала главой, кормильцем и мозговым центром семьи. Бессознательным мотивом ее замужества было досадить другим, и муж был ниже ее в социальном и интеллектуальном отношении. Она никогда его не любила. Пациентка с детства отличалась мальчишескими чертами характера, будучи властной, независимой и агрессивной. Пристальное изучение ее психического развития в детском, а затем в подростковом возрасте выявило растущую враждебность к мужчинам (вначале проявившуюся в отношении отца и младшего брата). Ее депрессия и суицидальные побуждения были выражением неограниченного садизма, направленного против себя – против Эго, у которого совсем не осталось любви, обращенной к другим.