Нестрашная книга о раке. Книга-ориентир для тех, кто ищет информацию и поддержку бесплатное чтение

Полина Шило
Нестрашная книга о раке. Книга-ориентир для тех, кто ищет информацию и поддержку

© П. Шило, текст, 2022

© Шварц Е.Д., иллюстрации, 2023

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2023

* * *

Посвящается Маме

Предисловие

Меня зовут Полина Шило, я практикующий врач-онколог. Фамилия соответствует моему образу жизни: я постоянно учусь (в моем послужном списке есть учеба в Гарварде и стажировки в ведущих зарубежных онкологических клиниках), проверяю свои знания на прочность (несколько лет назад я сдала международный экзамен по онкологии) и параллельно занимаюсь кучей социальных и образовательных проектов. А еще я очень много преподаю врачам, ординаторам и студентам.

Мне кажется, в работе врача и преподавателя есть много общего: ты чему-то обучаешься и потом транслируешь эту информацию в понятном и полезном виде. По долгу службы я каждый день разговариваю с пациентами и бесконечно что-то объясняю, объясняю, объясняю…

Рано или поздно все мои объяснения должны были превратиться в книгу, и вот этот момент настал.

Что побудило меня написать эту книгу?

Во-первых, информационная брешь в литературе об онкологии. Научно-популярных медицинских книг сейчас издается очень много: есть книги о дерматологии, эндокринологии, гастроэнтерологии – о чем угодно и на любой вкус, а вот онкологию все почему-то обходят стороной. Писать (и читать тоже!) об этом бывает страшно, и я решила помочь вам преодолеть эти страхи и рассказать о том, о чем порой даже думать не хочется.

Во-вторых, желание объяснить суть происходящего в этой области и успокоить. Я точно знаю, что информированность – это лучший способ борьбы со страхами и тревогой, и в этой книге есть полезная информация для всех категорий читателей:

• для абсолютно здоровых людей, которые очень боятся рака и хотят узнать о предмете своего страха поподробнее;

• для пациентов, которые столкнулись с онкологическим заболеванием;

• для близких людей таких пациентов, которые хотят разобраться в теме и более эффективно помочь своему близкому.

Здесь вы найдете:

• научно подтвержденную информацию о диагностике и симптомах онкологических заболеваний;

• профессиональные медицинские рекомендации о том, что можно и нельзя делать пациентам с онкологическим диагнозом;

• истории из жизни и медицинской практики;

• распространенные вопросы и ответы на них.

Надеюсь, что эта книга будет интересной и полезной.

Для вашего удобства ссылки на источники литературы по главам вы можете найти здесь:

Глава 1. «Сумасшедшая» клетка, или что такое рак

Рак – это болезнь, при которой некоторые клетки организма начинают неконтролируемо делиться и распространяться в разные части организма.

Такие «неправильные» клетки в нашем организме появляются регулярно, но иммунная система вовремя их распознает и уничтожает. Если по каким-либо причинам этого не происходит, эти клетки могут продолжить бесконтрольно делиться и давать начало опухоли. Опухоль может появиться практически в любой части человеческого организма из любых клеток.

Все опухоли делят (и это принципиально важно) на доброкачественные и злокачественные. Давайте посмотрим, чем эти два вида отличаются друг от друга.

• Доброкачественные опухоли обычно имеют четкие границы, не прорастают в соседние ткани и не распространяются (не метастазируют) отдаленно в другие органы. Если их удалить, то они обычно не дают рецидивов и не вырастают заново.

• Злокачественные опухоли часто не имеют четких границ, могут прорастать в соседние ткани и распространяться (метастазировать) в отдаленные органы, а после удаления могут давать рецидив, то есть возвращение заболевания. Этот рецидив может происходить местно (то есть в месте удаления) и отдаленно (то есть в других тканях и органах).

В этой книге мы будем говорить именно о злокачественных опухолях. С доброкачественными опухолями обычно все бывает не так сложно, как со злокачественными, и их лечением занимаются хирурги.

Злокачественные опухолевые клетки – это «универсальные солдаты», которые наделены огромным количеством удивительных характеристик, из-за которых с ними очень сложно справляться. Давайте рассмотрим основные их свойства.

Сам термин «рак» применяется сейчас очень широко, но не всегда используется корректно. Называть любое онкологическое заболевание раком терминологически неправильно.

Рак – это опухоли эпителиального происхождения и это всего лишь одно из существующих онкологических заболеваний. К примеру, опухоли крови (лейкозы, лимфомы) и мягких тканей (саркомы) не являются раком. Не являются раком и доброкачественные опухоли. В то же время англоязычный термин «cancer» более универсален и может использоваться для обозначения любых злокачественных опухолей – из-за этого иногда возникает терминологическая путаница.

Свойства опухолевых клеток

НЕКОНТРОЛИРУЕМЫЙ РОСТ И ДЕЛЕНИЕ

Когда мы говорим о «неконтролируемом росте» клеток, возникает закономерный вопрос: а что и как, собственно, контролирует рост клеток?

В норме деление клеток в нашем организме – это очень сложная, жестко запрограммированная система. Клетки не делятся просто так, когда им заблагорассудится, все происходит только после получения сигнала извне (см. рис. 1). Обычно этим сигналом служат так называемые ростовые факторы – специальные молекулы, которые поступают к клеткам из крови и межклеточного пространства. Эти молекулы могут, например, прикрепляться к рецепторам (это специальные белки на поверхности клеток, которые могут воспринимать сигналы извне), тем самым запуская каскад реакций внутри клеток.

Если ростовые факторы не поступают, то в норме клетка не растет и не делится.

Злокачественным клеткам для роста и деления не нужны ростовые факторы: они справляются самостоятельно несколькими разными способами. Например, опухолевые клетки могут начать самостоятельно производить эти ростовые факторы и тем самым стимулировать самих себя к росту. Они также могут получать эти сигналы от так называемого опухолевого микроокружения – от тех клеток, которые сами по себе опухолью не являются, но выполняют вспомогательную функцию. Например, именно микроокружение может производить те самые факторы роста.

Рис. 1. Деление клеток в нормальной ткани

Возможен и другой сценарий: в рецепторе на поверхности клетки могут произойти изменения, из-за которых он может стать активным постоянно и безостановочно запускать каскад реакций, необходимых для роста.

Рис. 2. Деление клеток в опухолевой ткани

ИЗБЕГАНИЕ СИГНАЛОВ ПОДАВЛЕНИЯ РОСТА

Выше мы говорили о том, что существуют специальные ростовые факторы, которые стимулируют рост опухолевых клеток. Помимо них, существуют еще специальные молекулы, которые, наоборот, подавляют рост и деление клеток и, если говорить более корректно с биологической точки зрения, регулируют его.

Подавление роста клеток может происходить с помощью разных механизмов. Один из возможных вариантов может выглядеть примерно так же, как и механизм с факторами роста: супрессоры деления (так называются подавляющие рост молекулы) прикрепляются к мишени в клетке и вызывают каскад реакций, которые тормозят рост. Ключевыми опухолевыми супрессорами являются белки pRb и p53, синтез которых регулируется одноименными генами в ДНК (но есть и много других). Если в этих генах происходит мутация, которая нарушает функционирование гена, то белки больше не могут выполнять свою «подавляющую» супрессивную функцию, и клетка может начать делиться бесконтрольно. Есть также и много других важных генов.

В целом именно мутации в этих генах являются ключевым биологическим механизмом в формировании опухоли, поэтому про ген RB стоит поговорить более подробно.

История открытия гена RB очень интересна. Само название происходит от слова «ретинобластома» – на английском оно звучит как «RetinoBlastoma», а сам ген RB часто так и называют – «ген ретинобластомы», поскольку впервые он был открыт именно у пациентов с этим заболеванием.

Ретинобластома – это злокачественная опухоль сетчатки глаза, которая чаще всего развивается у детей младшего возраста (обычно до 3 лет). Заподозрить эту болезнь можно по таким симптомам, как белое свечение или блеск зрачка с одной или двух сторон, более заметное в приглушенном свете или на фото; увеличение размера глаза или косоглазие. Это заболевание более чем в половине случаев связано с мутацией в гене RB. Если мутация врожденная (то есть унаследована от одного из родителей), то вероятность ретинобластомы становится очень высокой.

ОТСУТСТВИЕ ЗАПРОГРАММИРОВАННОЙ ГИБЕЛИ

В норме клетки нашего организма не делятся бесконечно: у всех них есть определенный предел, по достижении которого они должны перейти к так называемой запрограммированной гибели. Такая запрограммированная гибель называется апоптозом.

Чтобы понять, как это происходит в норме и зачем это нужно, начнем немного издалека. У каждой клетки есть определенный лимит деления. По мере этого деления клетка стареет, а по мере старения она накапливает различные генетические поломки (мутации). Когда клетка достигает определенного предела (он называется «лимит Хейфлика»), она должна либо перестать делиться, либо переходить к этапу апоптоза. В целом апоптоз в нашем организме нужен для того, чтобы ликвидировать «старые» и «неправильные» клетки с накопившимися повреждениями.

У злокачественных клеток в арсенале есть много механизмов избегания апоптоза. Одним из них является появление мутаций в генах – опухолевых супрессорах (антионкогенах). При таких мутациях супрессор не может выполнять свою функцию и клетка не переходит к запрограммированной гибели тогда, когда нужно. Другой способ избегания апоптоза, к которому прибегают опухолевые клетки, – это продукция специальных «антиапоптотических» молекул, которые дают клетке сигнал не гибнуть. Злокачественная клетка может получать сигналы о том, что ей «пора на покой», но она умеет обходить эти сигналы и продолжает расти и делиться.

Для иллюстрации этого процесса хочу рассказать об особой бессмертной клеточной линии HeLa, методика получения которой была разработана более полувека назад и до сих пор используется в научных исследованиях.

HeLa – это клеточная линия, состоящая из «бессмертных» клеток (то есть таких, которые выращиваются в специальных историях для научных целей). Она широко используется в огромном количестве научных экспериментов в фармакологии и биологии. Клеточная линия HeLa названа по первым буквам имени пациентки Генриетты Лакс (с английского Henrietta Lacks), которая умерла в октябре 1951 от рака шейки матки.

Как так вышло, что практически все лаборатории мира пользуются одной и той же клеточной линией?

Исследователь Джордж Гей взял клетки из опухоли пациентки и смог создать из них стабильную клеточную линию. Это первые клетки человека, выращеные в лаборатории, которые были фактически «бессмертными» и не имели предела Хейфлика.

После линий HeLa со временем стали появляться и другие, но для 1951 года HeLa стала большим прорывом в исследованиях, потому что до этого момента не было «стандартизованных» клеточных культур, на которых можно было бы ставить воспроизводимые эксперименты. HeLa в практически неизменном виде используется и до сих пор, и даже мне самой во время работы в цитологической лаборатории в научном центре довелось прибегнуть к этой бессмертной культуре.

ИНВАЗИЯ В ОКРУЖАЮЩИЕ ТКАНИ И МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ

Еще одно удивительное свойство опухолевых клеток, которое отличает их от нормальных, – это способность инвазировать (прорастать) в другие ткани, а также открепляться от первоначального очага и давать «отсевы» в другие органы – это явление называется метастазированием. Давайте рассмотрим эти процессы подробнее.

Структура нормальных тканей является строго регулируемой и запрограммированной: благодаря этим процессам наши ткани и органы имеют постоянный вид на протяжении жизни. Для большинства клеток нашего организма очень важно наличие так называемого клеточного контакта – то есть плотного соединения между клетками, которое обеспечивает их нормальное функционирование. Но это неактуально, например, для клеток крови, которые свободно перемещаются по организму.

В злокачественных клетках эта «потребность в контакте» снижается, и по этой причине клетки могут расти, куда не следует. Когда опухолевые клетки начинают врастать в соседние структуры, этот процесс можно назвать инвазией. Для инвазии злокачественные клетки и их микроокружение начинают производить специальные ферменты, которые позволяют им более эффективно разрушать окружающие ткани, и формируют собственные кровеносные сосуды (об этом мы подробно поговорим чуть позже). Инвазируя в другие ткани, опухоль может повреждать кровеносные сосуды, из-за чего возникают кровотечения, и может повреждать нервные сплетения, вызывая болевые ощущения.

Когда клетки распространяются на отдаленные структуры организма, такой процесс называется метастазированием. Метастазирование имеет несколько основных этапов.

• Первый этап – это все та же инвазия, о которой было рассказано выше: опухолевые клетки подрастают, приближаются к кровеносным сосудам и инвазируют в них.

• Второй этап: в результате инвазии опухолевые клетки попадают внутрь кровеносного сосуда и начинают циркулировать по организму в поисках удобного места для прикрепления.

• Третий этап: со временем клетка находит оптимальное место для дальнейшей колонизации и формирования метастаза. Обычно таким местом становятся органы с развитой сосудистой сетью и достаточно медленным кровотоком. Наиболее частыми местами для метастазирования являются печень, легкие, кости и головной мозг.

• Четвертый этап: после того как клетка прикрепилась, она может начинать расти и делиться в соответствующей локации. Сначала метастазы могут быть невидимыми глазу (так называемые микрометастазы), а спустя некоторое время они вырастают, становясь уже видимыми макрометастазами.

Рис. 3. Процесс метастазирования

Есть вопрос, который интересует и пациентов, и врачей, и ученых: похожи ли между собой первичная опухоль и метастаз? Ответ: и да и нет. С одной стороны, они (как родители и дети) достаточно похожи, потому что происходят из одной и той же опухоли, а с другой стороны, за время циркуляции по организму опухолевая клетка может приобретать дополнительные свойства и мутации, которых не было раньше. Более того, даже сама по себе опухоль с течением заболевания может значительно менять свои характеристики, поэтому в некоторых случаях врачам нужно несколько раз брать образцы опухоли для исследования, чтобы засечь эти изменения.

Приведу пример из своей практики – не такой редкий, как хотелось бы. У пациентки в 50 лет был обнаружен рак молочной железы с метастазами в кости и печень.

Подтипов этого заболевания существует великое множество, и конкретно у этой женщины подтип рака был гормоночувствительным. Гормонотерапия работала достаточно хорошо: на протяжении трех лет не было признаков прогрессирования заболевания.

Однако спустя три года один из метастазов в печени начал расти, и смена одного гормонотерапевтического препарата на другой не помогла. Мы выполнили биопсию (забор кусочка ткани для анализа) конкретно из этого метастаза и еще из двух соседних, чтобы разобраться в причинах проблемы. Оказалось, что клетки этого метастаза потеряли свою чувствительность к гормонам и полностью поменяли свою принадлежность к подтипу. При этом соседние два метастаза как были гормоночувствительными, так ими и остались. Конечно, эта информация оказалась очень важной и потребовала коррекции лечения.

СПОСОБНОСТЬ К АНГИОГЕНЕЗУ

Следующее важное свойство опухолевых клеток, которое отличает их от клеток нормальных, – это способность формировать свои собственные кровеносные сосуды.

Этот процесс называется ангиогенезом.

В норме процесс создания новых кровеносных сосудов в организме запускается редко и очень ненадолго – например, при заживлении ран. Основные кровеносные сосуды закладываются еще в утробе матери, и в формировании новых обычно необходимости нет.

Опухоль растет в среднем быстрее, чем другие ткани организма, и для этого роста ей необходимо большое количество питательных веществ. Логично, что без доступа к кровеносным сосудам и питательным веществам быстрый рост невозможен. Для стимуляции появления новых сосудов опухоль и ее окружение продуцируют вовне специальные молекулы – так называемые «сосудистые факторы», которые стимулируют появление сосудистой сети.

Но это свойство мы можем менять с помощью современных фармакологических средств: есть препараты, которые блокируют формирование новых сосудов в опухоли за счет блокировки сосудистых факторов роста.

ПОДАВЛЕНИЕ ЛОКАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА

Выше мы уже говорили о том, что даже в абсолютно здоровом организме регулярно образовываются «неправильные» клетки, которые распознает и уничтожает наша иммунная система. Но почему же иммунная система «не видит» целую опухоль? Дело в том, что в опухолевом микроокружении формируется среда, которая подавляет иммунные реакции и не дает иммунитету «увидеть» опухоль. Это достигается за счет того, что клетки выделяют вовне молекулы, которые блокируют иммунную реакцию и тем самым позволяют опухоли продолжать существовать в ее «идеальном» мире.

На это свойство мы тоже пытаемся воздействовать с помощью современных препаратов. Например, такой метод лечения, как иммунотерапия, усиливает собственный противоопухолевый иммунитет организма и позволяет бороться с разными опухолями. Об этом мы подробнее поговорим в разделе про лечение.

ГЕНОМНАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ И ФОРМИРОВАНИЕ МУТАЦИЙ

Еще одно свойство опухолевых клеток – это повышенная склонность к формированию мутаций и более быстрая скорость их появления по сравнению с нормальными клетками.

Мутации – это повреждения ДНК в клетке. При формировании мутации клетка может получать дополнительные свойства, например, устойчивость к каким-то лекарственным противоопухолевым препаратам, улучшенную способность к инвазии в окружающие ткани или возможность еще более быстрого роста.

На некоторые мутации врачи научились влиять с помощью современных биологических и фармакологических разработок. Приведу пример из своей практики.

В течение последних нескольких месяцев у меня наблюдался пациент, который проходил лечение в другом учреждении по поводу рака легкого с внутрилегочными метастазами.

С назначенным лечением все было в порядке: пациент приходил ко мне за вторым мнением, чтобы убедиться, что все идет правильно, и скорректировать некоторые побочные эффекты.

Изначально в опухоли у него была обнаружена мутация в гене EGFR. Сейчас существуют специальные прицельные препараты, которые работают на опухолях именно с этой мутацией (об этом мы подробнее поговорим в разделе о лечении), и пациенту был назначен именно такой «прицельный» таргетный препарат.

В течение восьми месяцев все было хорошо: терапия работала отлично, метастазы уменьшались в размерах.

Однако через восемь месяцев контрольные снимки показали, что опухоль, к сожалению, растет.

При прогрессировании конкретно этого подтипа опухоли у пациента нужно взять анализ на появление мутации, которая может вызывать устойчивость злокачественных клеток к проводимой терапии. Такая мутация называется T790M, и ее можно выявить по анализу крови – то есть для этого даже не нужно снова проникать в опухоль легкого, чтобы получить образец для исследования. Пациенту сделали этот анализ, и он оказался положительным: мутация была обнаружена. Наличие этой мутации потребовало смены терапии, и мы назначили пациенту препарат, который умеет «обходить» устойчивость к лекарству. Мы назначили пациенту этот новый препарат, и он сработал: опухоль уменьшилась в размерах.

ИЗМЕНЕНИЕ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

Для того чтобы расти более эффективно, опухолевая клетка может бесконтрольно и в огромных количествах поглощать обычные питательные вещества, например, глюкозу и аминокислоты, и к тому же она «обучается» питаться чем ни попадя – веществами, которые нормальные клетки организма в пищу не употребляют. Например, вокруг клеток в плазматической и межклеточной жидкости всегда растворено достаточно большое количество белков, и в норме клетки не питаются этими белками. Но в опухолевых клетках есть механизм захвата внеклеточных белков из окружающего пространства целыми пузырьками – надо сказать, что это процесс довольно варварский.

Широко известно также и другое изменение обмена веществ в опухолевых клетках, которое называется «эффект Варбурга». Это очередная суперспособность клеток: к очень быстрому обмену веществ с помощью гликолиза (разрушения молекулы глюкозы) даже в отсутствии кислорода. Такой эффект дает опухолевой клетке очередное преимущество – возможность питаться, расти и делиться быстрее, чем здоровые клетки.

РЕЗЮМЕ

Таким образом, у опухолевых клеток есть огромное количество свойств, которые отличают их от нормальных клеток. Опухолевые клетки умеют бесконтрольно делиться и не реагировать на сигналы к апоптозу, формировать свои собственные кровеносные сосуды и подавлять иммунный ответ, приобретать устойчивость к лечению за счет появления новых мутаций и питаться веществами, которыми не могут питаться здоровые клетки организма.

Вместе с тем все эти патологические клетки остаются нашими клетками и сохраняют много свойств нормальных клеток. Именно поэтому так сложно подействовать на опухолевые клетки избирательно – так, чтобы минимально задеть здоровые.

Знания о механизме развития опухолей и о том, какие «суперспособности» есть у их сумасшедших клеток, очень важны для того, чтобы ученые могли создавать противоопухолевые препараты. Однако нередко эти знания используются мошенниками, чтобы продать пациентам «волшебный противоопухолевый препарат с уникальным механизмом действия». Механизм может действительно выглядеть логично, однако от симпатичного механизма действия до реального эффекта бывает целая пропасть (об этом мы поговорим в разделе про то, как изобретаются новые препараты).

Я настоятельно рекомендую всем пациентам максимально осторожно относиться к альтернативным теориям лечения рака вроде «защелачивания организма», «лечебного голодания», «снижения уровня глюкозы в крови», «употребления антиоксидантов» и так далее.

Эти методики могут выглядеть довольно убедительно, но у большинства из них нет клинических доказательств – то есть нет исследований, которые подтвердили бы, что они действительно хорошо работают.

Но если таких исследований нет, это вовсе не означает, что фармкомпании устроили заговор и не выпускают эффективный метод лечения на рынок, – зачастую это означает, что попытки и результаты подобных исследований ни к чему не привели. Об этом мы поговорим более подробно в следующих главах, но ни защелачивание организма содой, ни лечение перекисью водорода, ни лечебное голодание, ни полный отказ от сладкого, ни употребление антиоксидантных препаратов в промышленных масштабах не дают позитивного эффекта ни для профилактики, ни для лечения онкологических заболеваний. Более того, некоторые из этих методик могут быть очень вредны.

Будьте осторожны и не слушайте мошенников!

В этой главе мы в общих чертах рассмотрели основные свойства опухолевых клеток, однако перечисленными выше свойствами дело не ограничивается – у этих клеток есть еще бесчисленное множество разных свойств, и подробнее о них можно прочитать в профильной литературе. Я полагаю, что кому-то из читателей этой книги может быть интересно разобраться в биологии опухоли глубже. Таким любознательным читателям я предлагаю прежде всего ознакомиться с регулярно обновляющимся трудом, который замечательно суммирует текущие знания о биологии опухоли: Hanahan D., Weinberg R.A. «The Hallmarks of Cancer».

Глава 2. Несколько слов о доказательной медицине

В этой главе мы поговорим о том, как врачи принимают медицинские решения: составляют диагностический план, выбирают оптимальное лечение и так далее и как это применяется у онкологических пациентов. В основе принятия всех решений лежит концепция доказательной медицины и принцип баланса вреда и пользы.

Если говорить о принципах этого баланса, то формулировка звучит достаточно просто: гипотетическая польза от любого врачебного назначения должна превышать гипотетический вред – только в этом случае врачебное назначение целесообразно. Информацию о пользе и вреде мы получаем из данных опубликованных медицинских исследований и собственного клинического опыта.

Рис. 4. Баланс вреда и пользы

2.1. Базовые принципы

Доказательная медицина – это современный подход, который основан на достаточно простой идее: врач должен лечить пациентов, опираясь на данные научных исследований. В концепции доказательной медицины принятие всех медицинских решений основано на «триаде доказательной медицины» – трех базовых принципах, которые обеспечивают оптимальный подход к лечению каждого пациента.

Рис. 5. Триада доказательной медицины

Давайте коротко поговорим о каждом пункте.

НАИЛУЧШИЕ СУЩЕСТВУЮЩИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА

Наилучшие доказательства – это научные исследования, в которых содержится информация об эффективности того или иного способа диагностики или лечения заболевания. Для того чтобы воспользоваться этими доказательствами, врач должен уметь их найти, критически осмыслить и понять, насколько они применимы в конкретной ситуации пациента и действительно ли они являются наилучшими для данного случая. В развитых странах такой подход принятия врачебных решений распространяется на все сферы медицинской деятельности, начиная от диагностики и лечения различных болезней и заканчивая вопросами коммуникации с пациентами.

КЛИНИЧЕСКОЕ СУЖДЕНИЕ

Клиническое суждение (или клиническое мышление) – это образ мышления, который врач приобретает в процессе обучения в медицинском вузе и продолжает совершенствовать на протяжении всей своей профессиональной жизни. Иначе говоря, это понимание принципов функционирования организма человека в целом.

Доказательная медицина ни в коем случае не отрицает этого важного компонента.

ПРЕДПОЧТЕНИЯ ПАЦИЕНТА

В современной медицине становится все более распространенной так называемая «партнерская модель» – это когда врач выбирает оптимальный вариант лечения совместно с пациентом. Для сравнения: существует также и «патерналистская модель» – это когда врач просто говорит пациенту, что и как нужно делать, не обсуждая с ним свои решения.

Возникает закономерный вопрос: а разве врач не лучше пациента знает, как действовать в той или иной ситуации? Неужели у врача бывает какое-то пространство для маневра? Зачем ему вообще обсуждать с пациентом методику лечения и медицинские назначения?

На самом деле ситуаций, когда выбор действительно есть, очень много. Приведу пример. Представьте, что одним и тем же видом рака (например, раком толстой кишки) заболели два человека: первый пациент – это мужчина, профессиональный пианист, а второй пациент – женщина, руководитель бизнеса, у которой работа связана с постоянным взаимодействием с людьми. Для мужчины-музыканта очень важно, чтобы на фоне лечения не пострадала мелкая моторика. Для деловой женщины очень важно, чтобы лечение как можно дольше не отражалось на ее внешнем виде, поэтому потеря волос для нее абсолютно неприемлема. Можем ли мы учесть эти нюансы при планировании лечения? Да, можем. Для этого вида рака есть варианты схем лечения, между которыми можно выбирать наиболее подходящую с учетом пожеланий пациентов и вероятных побочных эффектов препаратов. Будут ли оба варианта лечения одинаково эффективны? Да, вполне. Получается, что у нас есть выбор из равноценных по эффективности вариантов, и в своем решении мы можем опираться на особенности образа жизни пациентов, а не только на медицинские параметры. Конечно, такая индивидуализация невозможна без обсуждения с пациентом всех «за» и «против» при выборе тактики лечения.

Опираясь на научные доказательства, собственное клиническое мышление и предпочтения пациента, врач может принять оптимальное решение.

А теперь давайте поговорим о том, как устроен мир доказательной медицины и откуда берутся научные доказательства, на которые потом опирается врач.

2.2. Как устроен научный поиск в медицине

Давайте ненадолго представим, что мы входим в группу медицинских исследователей и предметом нашего научного интереса служит, например, лечение рака желудка. И допустим, что мы хотим понять, добьемся ли мы улучшения результатов лечения, если дополним хирургическую операцию химиотерапией – давайте назовем ее схемой «А».

Для того чтобы понять, какой подход действительно будет лучше, нам нужно провести исследование, которое может выглядеть так: мы берем 100 пациентов с раком желудка, случайным образом делим их на две группы, и одна группа пациентов после операции получает несколько курсов химиотерапии «А», а пациентам из второй группы просто выполняют операцию без химиотерапии. После этого пациентов из обеих групп отслеживают в течение некоторого времени, чтобы посмотреть, в какой группе результаты лечения будут лучше.

Результаты могут выглядеть, например, так: в группе пациентов «операция + химиотерапия» процент рецидивов (возвращения заболевания) составит 30 %, а в группе, членам которой сделали только операцию, – 40 %.

Рис. 6. Схема научного медицинского исследования № 1

Если соблюдена правильная методология исследования (некоторые нюансы методологии мы обсудим позже), то мы можем говорить, что добавление химиотерапии к операции уменьшает вероятность рецидива болезни на 10 %, что на самом деле является очень неплохим результатом.

В рамках того же исследования мы можем оценить не только потенциальную пользу от назначения химиотерапии, но и ее потенциальный вред. Вся информация о токсичности лечения и об основных побочных эффектах тоже публикуется по результатам исследования. Более того, в исследованиях часто бывают так называемые подгрупповые анализы – это особый вид анализа, с помощью которого мы можем понять, в каких подгруппах пациентов лечение работает лучше или хуже. К примеру, мы можем выяснить, что именно у пожилых пациентов нет преимуществ от назначения какого-то препарата, а токсичность такого вида лечения выше.

2.3. Исследование проведено: что дальше?

Прочитав результаты исследования (а в идеале врач знакомится с такими данными), мы можем получить большое количество информации о следующих факторах:

• эффективности того или иного лечебного подхода;

• безопасности этого подхода;

• у каких пациентов это лечение работает лучше или хуже.

Допустим, это исследование опубликовано и на основании него химиотерапию «А» стали повсеместно применять после операции для более успешного лечения рака желудка. Но означает ли этот успех то, что любая химиотерапия будет настолько же эффективна при таком диагнозе, как схема химиотерапии «А»? Конечно, нет. А значит ли это, что схема химиотерапии «А» является действительно самой лучшей схемой лечения и дальнейшие научные поиски нужно остановить?

Тоже нет, поэтому спустя некоторое время появляется еще несколько полезных исследований, в которых уже оценивают не сам факт добавления химиотерапии к операции, а сравнивают несколько разных схем лечения – допустим, химиотерапию «А» в сравнении с химиотерапией «Б».

Рис. 7. Схема научного медицинского исследования № 2

Принцип следующих исследований тот же самый: включаем в исследование, допустим, 100 пациентов с раком желудка, снова делим их на две группы: 50 пациентов получают схему «А», а 50 – схему «Б». Мы снова отслеживаем исходы и получаем такие результаты: у пациентов в группе «А» рецидивы наблюдаются в 30 % случаев, а в группе «Б» они возникают уже только в 20 %. То есть схема «Б» оказалась лучше, чем «А», на 10 % в плане снижения рисков рецидива. Но в то же время эта схема может оказаться, например, более токсичной, и мы не сможем назначать ее любым пациентам. Вся эта информация тоже публикуется, и врач может принимать решения, опираясь на более новые данные.

На сегодняшний день проведено уже бесчисленное множество исследований, и их совокупность отвечает специалистам на огромное количество вопросов: когда лучше проводить химиотерапию – до или после операции? Через какое время после операции оптимально начать химиотерапию? Какие пациенты точно не выигрывают от назначения определенной терапии?

На каждый узкий вопрос есть ответ в виде результатов исследования.

Возникает резонный вопрос: неужели все врачи читают результаты всех исследований, которые публикуются в специальной литературе? Безусловно, с некоторыми наиболее важными результатами исследований должен в идеале знакомиться действительно каждый врач, но исследований проводится очень и очень много. Чтобы осознать масштабы того, что изучается, достаточно заглянуть в медицинскую базу публикаций PubMed и посмотреть количество научных публикаций по определенному запросу, например, «breast cancer» (рак молочной железы): таких статей почти 500 тысяч. А количество исследований, которые проходят в настоящее время, можно посмотреть в агрегаторе клинических исследований по тому же запросу – и их тоже очень и очень много.

То есть исследования идут и будут идти постоянно, и даже если врач будет уделять чтению профессиональной литературы по несколько часов ежедневно, то прочитать все публикации все равно не сможет (но, честно говоря, это и не нужно). Поэтому в практике мы пользуемся клиническими рекомендациями. Давайте разберемся, что это такое.

Клинические рекомендации – это сводные рекомендации, которые пишут группы экспертов в какой-либо узкой области. Эти эксперты внимательно следят за важными событиями, перерабатывают все полученные данные.

Вот основные источники качественной информации в области онкологии, которыми пользуюсь я сама и все мои коллеги:

• NCCN (американские рекомендации, они обновляются несколько раз в год);

• ESMO (рекомендации Европейского общества онкологов);

• RUSSCO (рекомендации Российского общества онкологов, обновляются ежегодно);

• АОР (рекомендации Ассоциации онкологов России).

В конце этой книги в приложении № 1 есть список источников, где также можно искать проверенную медицинскую информацию (см. с. 278).

Следует отметить, что в других областях медицины в российские рекомендации могут попадать отдельные препараты без доказанной эффективности, но российские рекомендации по онкологии вполне актуальны и практически не отстают от зарубежных.

Тут возникает закономерный вопрос: если в рекомендациях написано, что и как лечить, то в чем заключается сложность работы врача? Неужели лечение по рекомендациям – это и есть доказательная медицина?

На самом деле это понятие гораздо шире, чем просто чтение пособий (хотя если врач прочитает хотя бы их, то это уже будет хорошо). Принципы доказательной медицины на первый взгляд могут показаться стандартизованными и обезличенными, потому что в ряде случаев мы действительно можем следовать алгоритмам, но на самом деле основа доказательной медицины – именно индивидуальный подход. Давайте посмотрим, в чем он заключается.

2.4. Индивидуализация в доказательной медицине

Противники нередко говорят, что доказательная медицина – это тупое следование алгоритмам, лечение «по стрелочкам» (потому что в клинических рекомендациях общий план лечения для удобства восприятия часто отображают в виде блок-схемы). На самом деле это не так. Пространства для индивидуализации лечения в концепции доказательной медицины ничуть не меньше, чем в альтернативных течениях. Аргументы в подтверждение этого я могу приводить бесконечно – давайте разберем лишь некоторые из них.

• Подбор лечения в зависимости от биологических особенностей опухоли.

Сейчас лечение в онкологии становится все более и более персонализированным. Ученые открывают новые биологические особенности, которые можно использовать, чтобы победить опухоль (подробнее об этом мы поговорим в главе о лечении, см. с. 130). В настоящее время врачи понимают, что в одном и том же органе могут появляться опухоли разных типов, которые могут требовать совершенно разного подхода.

• Подбор лечения в зависимости от стадии заболевания.

Разные стадии онкологических заболеваний лечатся по-разному – нет никакого универсального рецепта.

• Индивидуальный подбор дозировки препаратов.

В онкологии в большинстве случаев мы рассчитываем дозировку индивидуально для каждого пациента с учетом его роста, веса и функционирования внутренних органов.

• Работа с нестандартными случаями.

Существует достаточно большой процент пациентов, состояние которых не соответствует типовым стандартам, и при выборе тактики их лечения нельзя использовать общие рекомендации и стандартные блок-схемы. Это пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями, с необычной формой течения болезни, пациенты с нестандартной реакцией на препараты, а также пациенты, которые по каким-либо причинам получили неоптимальное лечение ранее. Конечно, каждый такой случай требует индивидуального подхода, но по большому счету при любом случае заболевания нужно выбирать терапию индивидуально.

В качестве примера хочу привести клинический случай из своей практики.

На прием пришла пациентка, у которой одновременно было два серьезных заболевания: рак молочной железы с метастазами в кости и хроническая болезнь почек (почечная недостаточность), из-за которой она нуждалась в регулярном диализе. Если бы не проблемы с почками, то этой пациентке можно было бы порекомендовать химиотерапию в сочетании с препаратами для укрепления костей из группы бисфосфонатов.

Но сложность ее ситуации заключалась в том, что многие противоопухолевые препараты, которые мы могли бы ей назначить, выводятся из организма именно почками и этой пациентке назначать их нельзя. Бисфосфонаты тоже выводятся почками, и в данном случае их применение тоже невозможно.

Конечно, отдельных клинических рекомендаций для лечения именно такой категории пациентов нет, потому что это слишком узкий вопрос. Но нестандартных ситуаций бывает очень много, и в каждом таком случае требуется то самое врачебное клиническое суждение, о котором было сказано выше, – то есть базовое медицинское образование. Для данной пациентки мы подобрали комбинацию препаратов, которые, с одной стороны, эффективны при ее заболевании, а с другой стороны, не влияют на почки.

• Анализ подгрупп.

Как мы уже говорили выше, из научной публикации можно понять, в какой подгруппе пациентов лечение работает лучше или хуже, и на основании этой информации также можно индивидуализировать медицинское решение.

• Предпочтения пациента.

В рассказе о трех китах доказательной медицины я писала, что выбор лечения может зависеть от того, чем занимается человек, и от того, какие у него есть предпочтения. Можно привести очень много примеров подобной индивидуализации лечения. Например, есть ситуации, когда можно сделать равноценный выбор между таблетированной терапией и капельницами, между введением препаратов еженедельно или раз в три недели, и так далее.

• Этнос имеет значение.

Критики глобализации в медицине говорят, что доказательная медицина «стрижет всех под одну гребенку», не учитывая этнических различий пациентов. Действительно, провести полноценные исследования для каждой этнической группы достаточно сложно. Чтобы решить эту проблему и добиться большей объективности медицинского знания, современные исследования стараются делать максимально инклюзивными и включать в них представителей разных этносов.

А еще для некоторых заболеваний и некоторых этносов есть отдельные клинические рекомендации, как, например, для рака желудка в азиатской популяции. Такие отдельные рекомендации появились, потому что оказалось, что разница в течение конкретно этого заболевания в разных этнических группах все же есть.

2.5. Отличие современного подхода от «традиционного»

Раньше в медицине были распространены разные школы. Опыт лечения разных болезней передавался врачами из поколения в поколение, и он мог очень отличаться даже, например, в Москве и Санкт-Петербурге, не говоря уже о разных странах.

Со временем стали развиваться способы обмена информацией, и медицинские знания тоже стали глобальными. Исследовательские группы из разных городов и стран стали проводить совместные исследования и делать совместные публикации, и в итоге в настоящее время у нас есть клинические рекомендации международных сообществ, которыми пользуются врачи по всему миру.

Сейчас благодаря интернету у любого врача есть доступ к большинству актуальных мировых знаний. Клинические рекомендации находятся в открытом доступе на сайтах профессиональных сообществ, свежие научные публикации тоже можно добыть бесплатно, а разные школы и разные подходы к терапии остались лишь в некоторых областях медицины, в которых сложно провести объективное исследование.

Хочу сказать несколько слов о врачебном опыте. Применительно к нему мне очень нравится следующая фраза: «Иногда опыт – это многократно повторяющаяся ошибка». Я считаю, что клинический опыт – это очень важно, но в то же время он часто субъективен, а наша память может искажать факты. К тому же многие знания попросту нельзя получить из собственного медицинского опыта. Именно поэтому важно, чтобы врач в работе пользовался не только своим клиническим опытом, но и источниками более объективного знания – результатами исследований.

История медицины знает множество опасных заблуждений, которые передавались из поколения в поколение.

К ним относится, например, кровопускание.

КРОВОПУСКАНИЕ

Когда в арсенале медицины было мало средств, кровопускание было популярным способом лечения буквально всех болезней. Начиная с античных времен и до XIX века этим способом лечили гипертонию, лихорадку, туберкулез – все что угодно. Кровь выпускали с помощью так называемого веносечения, и даже существовали рекомендации, при каком заболевании в какой части тела делать разрез. Происходило это веносечение зачастую в самых антисанитарных условиях, например, на рынках и ярмарках, и занимались этим все кому не лень: цирюльники, знахари и бродячие лекари.

В эффективности кровопускания впервые аргументированно усомнился французский врач П. Луи: он провел исследование, где сравнил результаты лечения инфекционных заболеваний при выполнении кровопускания и без него. Выяснилось, что никакого позитивного эффекта такой метод «лечения», к сожалению, не несет. После этого было проведено много других исследований, где было показано, что кровопускание не только не улучшает результаты лечения, но и даже делает их хуже.

Страшно представить, сколько жизней унесло это опасное заблуждение за свою многовековую историю!

2.6. Что не так с альтернативными течениями медицины?

Чего только не предлагают несчастным пациентам: и клизмы с хреном (серьезно, я видела такой рецепт в «Вестнике ЗОЖ»), и введение перекиси водорода внутривенно, и «авторские схемы БАДов», и курсы по трансформации сознания… Альтернативных течений в медицине очень и очень много, им будет посвящена целая отдельная глава в этой книге, а здесь мы поговорим о том, что с этими направлениями не так с точки зрения доказательной медицины.

Думаю, вы встречали книги, где автор «уникального способа лечения всех болезней» раскрывает свою методику и в подтверждение ее эффективности приводит целый ряд случаев «чудесного исцеления» пациентов, выполнявших его рекомендации. Но тут появляется сразу несколько проблем. Начнем с того, что эти истории могут оказаться выдумкой. В мире науки, когда мы подаем рассказ о клиническом случае в серьезный научный журнал, у нас могут попросить подтверждение реальности этого случая: медицинские документы, снимки и так далее. Но у авторов различных книг и у шаманов, которые ведут блоги, таких подтверждений обычно не просят. И даже если эти истории не являются выдумкой, они могут оказаться всего лишь так называемой ошибкой выжившего.

Ошибка выжившего – это классический пример ошибки, которую может делать наше мышление. И ее отлично иллюстрирует пример взаимоотношений человека и дельфина. Многие слышали истории о том, как тонущего человека спасали дельфины, подталкивая его к берегу. А вдруг мы знаем только о позитивных случаях лишь потому, что люди с противоположным опытом утонули и ничего уже нам не расскажут? Что, если им дельфины не помогли, а наоборот?

И даже если подобные истории чудесных исцелений не являются ошибкой выжившего (что само по себе маловероятно), все равно это не более чем серия случаев, а серия случаев – это тип исследования, который дает почти самые слабые доказательства из возможных.

2.7. Что будет, если не проводить исследования?

Доказательную медицину иногда критикуют (и у нее действительно есть свои недостатки), но на самом деле у нас попросту нет другого инструмента для того, чтобы оценить эффективность и безопасность различных методов лечения. И чем более совершенными будут исследования и более качественными доказательства, тем меньше фатальных ошибок врачи совершат.

В качестве примера расскажу грустную медицинскую историю о цене НЕпроведенного исследования.

ЦЕНА ОШИБКИ

Аритмия – это неритмичное сокращение сердца. Она часто сопровождает такое грозное заболевание, как инфаркт миокарда, – это болезнь сердца, при которой прекращается доставка крови к какому-либо отделу сердечной мышцы. Если кровоснабжение нарушается на 15−20 минут и более, то соответствующий участок мышцы погибает.

В 1980-х годах у врачей возникла закономерная мысль:

раз аритмия – это неприятный и опасный симптом, то, может быть, если заблокировать аритмию при инфаркте, то все будет хорошо и больше пациентов удастся вылечить? В те годы на рынке США были доступны препараты флекаинид и энкаинид, которые успешно использовались для борьбы с аритмией (и даже до сих пор используются). Эти же препараты начали активно применять для борьбы с аритмией у пациентов с инфарктом миокарда.

К тому времени мир уже был знаком с талидомидовой трагедией^[1], и отношение к препаратам было более серьезным, чем в 1960-е годы. Но полноценных фаз клинических исследований еще не было, и препараты применялись в практике без предварительных крупномасштабных исследований.

После нескольких лет использования препаратов исследование все-таки было проведено. Оно называлось

CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial). Пациентов с инфарктом миокарда поделили на две группы: одних лечили стандартным на тот момент образом, а второй группе дополнительно назначали флекаинид или энкаинид для подавления аритмии. Результат оказался ошеломляющим: выяснилось, что препараты действительно подавляют аритмию, но при этом увеличивают вероятность смерти от инфаркта в 2,5 раза! К моменту публикации статьи только в США этот препарат успели получить порядка 100 тысяч человек.

А теперь давайте посмотрим на цифры и прикинем, какова цена непроведения качественных исследований до выхода препарата на рынок.

Абсолютные цифры по данным исследования:

• 7,7 % смертей в экспериментальной группе;

• 3,0 % смертей в контрольной группе;

• абсолютная разница – 4,7 % (или доля 0,047);

• препарат получили более 100 тысяч человек за несколько лет: 100 0000,047 = 4700.

4700 – это по самым скромным и примерным расчетам количество смертей, которые связаны именно с применением нового препарата до публикации результатов качественного исследования.

2.8. Несколько терминов из области онкологии

В своей речи мы, онкологи, достаточно часто используем термины, которые пугают пациентов. Чаще всего замешательство вызывают такие фразы, как «пятилетняя выживаемость» (а что, дольше пяти лет не живут?) и многие другие специальные медицинские словосочетания.

Давайте поговорим о том, что на самом деле означают эти малопонятные для неспециалистов формулировки и стоит ли их бояться.

Важным термином в онкологии является «выживаемость». Как мы уже говорили ранее, информация о том, как лучше лечить пациентов, берется из результатов исследований, спланированных специальным образом.

В эти исследования включаются пациенты с каким-либо очень конкретным подтипом заболевания (например, трижды негативный рак молочной железы), с конкретными стадиями заболевания (например, I–III стадии) и другими важными характеристиками (например, определенное предшествующее лечение, какие-то определенные биологические свойства опухоли и так далее).

Чаще всего пациентов с этими характеристиками делят на две одинаковые группы: одна получает экспериментальное лечение (например, обычный препарат + дополнительно экспериментальный), а другая – наилучшее стандартное лечение.

Дальше нам нужно выяснить: какое же лечение работает лучше? Чтобы это понять, у врачей и исследователей должны быть какие-то общепринятые меры оценки эффективности лечения, по которым можно будет сравнивать результаты в группах. И в данном случае мы как раз и подбираемся к пугающему термину «выживаемость».

Пресловутая выживаемость – это и есть та самая мера эффективности, которую можно сопоставить в группах и сделать выводы о большей или меньшей эффективности экспериментального лечения.

Когда мы говорим об общей выживаемости, то речь идет о вероятности смерти. Однако когда мы используем термин «выживаемость», то очень часто речь может идти и о других событиях. Анализ выживаемости – это просто метод статистики, который позволяет сравнивать вероятности событий в группах. Этим событием может быть, например, рецидив – тогда выживаемость будет называться безрецидивной.

«Пятилетняя выживаемость» – это вероятность прожить в течение пяти и более лет без события (она обычно выражается в процентах). Например, фраза «пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 90 %» означает, что по результатам наблюдения вероятность прожить пять лет без рецидива заболевания составляет 90 %. При этом отсечка именно в пять лет взята не потому, что после этого периода все обязательно заканчивается плохо, а просто для унификации результатов, то есть для того, чтобы все врачи пользовались одними и теми же показателями и могли их сопоставлять. Можно проследить за пациентами, например, не пять лет, а три года – тогда такой показатель будет называться «трехлетняя выживаемость».

Для большого количества онкологических заболеваний мы видим такую тенденцию: если по истечении пяти лет наблюдения все в порядке и рецидива нет, то дальше вероятность его возникновения очень небольшая. Таким образом, ничего страшного в словосочетании «пятилетняя выживаемость» нет.

Показатель «выживаемость» можно выразить какими-то средними цифрами, например, можно сказать, что «медиана безрецидивной выживаемости в экспериментальной группе составила 36 месяцев» – это значит, что через 36 месяцев у половины пациентов экспериментальной группы произошел рецидив. Чтобы понять, произойдет ли рецидив у оставшейся половины пациентов (а он может не произойти никогда!), надо продолжать их наблюдать и обследовать.

Мы с вами разобрались с мерами эффективности лечения, а теперь мне хотелось бы сказать еще пару слов о статистической значимости.

Недостаточно просто увидеть, что между группами есть какая-то разница в выживаемости, – к сожалению, она может быть получена случайно, мы рискуем сделать неправильные выводы и начать лечить людей неправильно. Чтобы минимизировать риски ошибок, есть огромное количество статистических правил, по которым проводятся все медицинские исследования. Одно из самых важных правил заключается в том, что различия между группами должны быть статистически достоверны, и тогда им можно доверять.

Получается, что современному врачу недостаточно иметь большой стаж и опыт работы, чтобы быть действительно хорошим специалистом, – нужно обязательно постоянно обновлять свои знания, читать свежие публикации об исследованиях, ориентироваться в науке и статистике. Когда врач регулярно читает медицинскую научную литературу, он обязательно оценивает все эти (и многие другие!) показатели, чтобы принимать оптимальное решение для каждого пациента.

Глава 3. Факторы риска онкологических заболеваний

Факторы риска – это параметры, которые могут повышать риски появления онкологического заболевания. В данном случае очень важно понимать, что понятие «высокие риски» не означает гарантированное развитие рака, а «низкие риски» не являются гарантированной защитой от любых болезней. В медицине мы практически всегда говорим не о «гарантиях», а о «вероятностях», которые могут быть более или менее высокими.

Принципиально все факторы риска можно поделить на две группы:

• немодифицируемые – факторы риска, на которые мы повлиять не можем;

• модифицируемые – то есть такие, на которые можно повлиять.

Давайте рассмотрим обе группы факторов и начнем с немодифицируемых.

3.1. На что мы повлиять не можем

ПОЛ

Здесь все достаточно логично, например, принадлежность к женскому полу – это фактор развития риска рака молочной железы и рака яичников – органов, которые есть только у женщин.

ВОЗРАСТ

Это, пожалуй, основной фактор риска онкологических заболеваний в целом: пик возникновения большинства онкологических заболеваний, по разным данным, приходится на возраст 55–65 лет. Но это не означает, что в более молодом возрасте рак совсем не может развиться, – речь идет, опять же, всего лишь о повышении вероятностей.

Рак молодеет?

Об этом говорят очень часто, но на самом деле это не совсем так. Если посмотреть на официальную статистику онкологических заболеваний по всему миру, то мы не видим глобальной тенденции к «омоложению» рака. Но многим людям, несмотря на официальные данные, все равно может казаться, что рак молодеет, и этому есть несколько объяснимых причин.

Наш мозг в целом подвержен когнитивным искажениям и, как следствие, ошибочным суждениям. У молодых людей действительно бывают онкологические заболевания (хотя значительно реже, чем у пожилых!), но в то же время некторые факторы влияют на информированность о раке у молодых.

• Молодые люди в целом более социально активны, чем пожилые. Они чаще ведут блоги, где рассказывают о течении своей болезни, если им поставили онкологический диагноз. Из-за этого информация о таких случаях бывает более доступной для неспециалистов, чем случаи онкологии у пожилых пациентов.

• Молодой человек с онкологическим заболеванием притягивает в целом больше внимания по сравнению с пожилым пациентом.

Из-за таких моментов, никак не связанных с заболеваемостью, кажется, будто сейчас случаев рака у молодых стало больше, хотя это не так.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

На то, что заложено в нашем геноме, мы тоже (пока) повлиять не способны, поэтому предрасположенность к онкологическим заболеваниям может передаваться по наследству. Она может наследоваться в виде каких-то генетических поломок (например, в виде мутаций в ДНК).

В том случае, когда эта предрасположенность явная и изученная, речь может идти о наследственном опухолевом синдроме. В целом, по современным представлениям, порядка 10–15 % всех случаев онкологических заболеваний связаны с наследственностью.

Но не всегда наличие случаев рака в семье говорит о том, что есть наследственный опухолевый синдром: многие онкологические заболевания практически никак не связаны с генетикой. Допустим, рак легкого или гортани у пациента в возрасте 75 лет со стажем курения 50 лет – это скорее закономерный итог длительного курения, чем что-то наследуемое. Рак шейки матки у 60-летней женщины с вирусом папилломы человека (об этом вирусе мы поговорим позже) – это тоже стечение обстоятельств, мало связанных с генетикой.

Подозрения на наследственный опухолевый синдром вызывают случаи онкологических заболеваний у молодых людей или несколько случаев одного и того же вида рака в семье. Хотя и в этом тоже не всегда виновата наследственность. Например, лимфомы, которые чаще бывают у молодых, практически никогда не связаны с наследственностью.

В случае подозрения на наследственный опухолевый синдром лучше всего обратиться к медицинскому генетику или онкологу для дополнительной диагностики.

Сейчас у нас в арсенале есть специальные тесты, которые могут найти генетическую поломку (например, мутацию), которая повышает риски онкологического заболевания.

Допустим, какая-то мутация нашлась – что делать дальше? А дальше вариантов может быть очень много. Есть мутации условно «нестрашные», которые несильно влияют на риски развития опухоли и не требуют менять стратегию профилактических наблюдений. А есть мутации, которые сильно повышают риски онкологического заболевания на протяжении жизни. В работе с такими мутациями есть несколько подходов.

• Изменение графика профилактических обследований. Обнаружение некоторых мутаций может повлечь за собой необходимость делать профилактические обследования начиная с более раннего возраста и/или более часто. Например, пациентам с семейным полипозом (это заболевание, при котором на слизистой толстой кишки появляется много доброкачественных образований – полипов) может быть показано выполнение колоноскопии (визуального осмотра толстой кишки с помощью эндоскопа) начиная с 18 лет один раз в 1–2 года, а при некоторых подтипах – и в более юном возрасте. Для сравнения: в нормальной ситуации скрининг рака толстой кишки целесообразно начинать только с 45 лет. В таких особых ситуациях решение о скрининге должно быть взвешенным и рациональным, и очень важно, чтобы оно было принято совместно с врачом.

• Профилактическое удаление органов. Есть несколько видов опухолевых синдромов, при которых вероятность рака настолько высока, что может даже потребоваться операция по удалению «органа риска». В таком случае логика достаточно простая: если есть очень высокая вероятность рака молочной железы, то можно удалить молочные железы и тем самым профилактировать развитие рака. Или, например, есть наследственное заболевание – синдром множественных эндокринных неоплазий 2 типа (МЭН2), при котором риски развития медуллярного рака щитовидной железы (это один из наиболее опасных подтипов рака) приближаются к 100 %. При этом синдроме рекомендовано профилактически удалить щитовидную железу еще до совершеннолетия – это позволяет предотвратить рак. А функцию щитовидной железы вполне можно заместить приемом гормонов щитовидной железы в виде таблеток.

Конечно, серьезные вмешательства типа хирургических операций должны иметь под собой серьезные основания, и такие операции делаются только на тех органах, без которых при современном уровне развития медицины можно жить.

Ген Анджелины Джоли

В 2013 году звезда Голливуда Анджелина Джоли удивила весь мир признанием в том, что перенесла операцию по удалению обеих молочных желез – мастэктомию. Причиной такого решения были мутации в гене

BRCA: при ее наличии вероятность развития рака молочной железы на протяжении жизни приближается к 80 %.

Джоли унаследовала эту мутацию от матери: к сожалению, мать и тетя Анджелины скончались от этой формы рака. В 2013 году профилактическое удаление молочных желез при обнаружении подобных мутаций еще не было стандартным подходом, а сейчас о такой методике профилактики уже хорошо известно.

Анджелина Джоли сделала очень много для информированности врачей и пациентов о существовании наследственных опухолевых синдромов, и, заявив об операции открыто, она во многом сняла стигму с этой темы.

Я искренне восхищаюсь ею и как врач, и как женщина.

Итак, мы обсудили немодифицируемые факторы риска – то есть параметры, на которые повлиять не можем. Теперь давайте перейдем к модифицируемым.

3.2. На что мы можем повлиять

Попытка повлиять на факторы риска называется первичной профилактикой: с помощью влияния на модифицируемые факторы можно значительно снизить вероятность онкологического заболевания. Но, к сожалению, даже при соблюдении всех рекомендаций риски заболеть остаются: мы можем повлиять не на все.

В целом все рекомендации по снижению риска рака можно свести к достаточно скучному и общеизвестному понятию «здоровый образ жизни».

КУРЕНИЕ

Курение – это одна из самых опасных вредных привычек, придуманных человечеством. Курение сильно повышает риски развития большого количества онкологических заболеваний: рака легкого, опухолей головы и шеи, пищевода, желудка, мочевого пузыря и многих других.

Помимо опухолей, из-за курения также возрастают риски болезней легких, сердечно-сосудистых заболеваний и многих других.

Важно помнить, что не существует безопасного количества выкуриваемых сигарет. Альтернативные виды курения (электронные сигареты) не сокращают риски, связанные с воздействием табачного дыма на организм человека. Табачный дым содержит более 700 видов химических соединений, 69 из которых способствуют возникновению онкологических заболеваний. Курение табака провоцирует также развитие инфекций дыхательных путей, инфаркта миокарда, хронической обструктивной болезни легких, катаракты, аневризмы аорты, атеросклероза, бесплодия и импотенции.

Надеюсь, я достаточно вас напугала?

Тогда самое время перейти к хорошим новостям. Даже если вы курите уже длительное время, еще далеко не все потеряно! Отказ от курения в любом возрасте приносит пользу здоровью и снижает риски смерти, развития сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, болезней легких, инфекционных заболеваний, диабета 2 типа и других болезней.

Через 10 лет после отказа от курения риск рака определенных локализаций (рака легкого, опухолей головы и шеи) снижается на 50 % по сравнению с риском курильщиков, а продолжительность жизни увеличивается на 3–10 лет. Лучшее, что курящий человек может сделать для своего здоровья в любом возрасте, – это бросить курить.

Мифы о курении

«А у меня дедушка курил всю жизнь и умер здоровеньким в возрасте 100 лет!» Такое утверждение я слышу очень часто в качестве оправдания вредных привычек.

К сожалению, факт того, что кто-то курил много лет и ничем не заболел, не является доказательством того, что курение безопасно.

Важно помнить, что факторы риска говорят лишь о повышении вероятности заболеть, а не о гарантированном заболевании, поэтому существование незаболевшего человека с подобной вредной привычкой ничему не противоречит и точно не говорит о том, что курение безопасно.

УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ

Избыточное употребление алкоголя увеличивает риск большого количества заболеваний, в том числе онкологических, в частности рака ротовой полости и ротоглотки, рака пищевода и гортани, молочной железы, колоректального рака и опухолей печени. По научным данным, употребление алкоголя увеличивает смертность от всех причин в целом.

Безопасной дозировки алкоголя не существует. Всемирная организация здравоохранения рекомендует: максимум 20 г чистого спирта (этанола) в день (это около 200 мл вина 12 % крепости или 60 мл водки), не более пяти дней в неделю.

ИНФЕКЦИИ

• Вирус папилломы человека.

Вирус папилломы человека (ВПЧ) – это основная причина рака шейки матки, злокачественной опухоли, которая поражает эпителий.

В России ежегодно диагностируется более 15 тысяч случаев этого заболевания. К счастью, эту инфекцию можно предотвратить: можно сделать вакцинацию от ВПЧ.

Делать ее можно (и нужно!) и мужчинам, и женщинам.

Возникает вопрос: зачем нужна мужчинам такая вакцина? Дело в том, что у мужчин при инфицировании ВПЧ тоже повышаются риски некоторых онкологических заболеваний, например, рака полового члена и рака носоглотки. А еще вакцинация мужчины может предотвратить распространение вируса в популяции в целом.

Вакцины от ВПЧ есть разные: бивалентные (от двух штаммов, или подвидов ВПЧ), квадривалентные (от четырех штаммов) и девятивалентные. В России сейчас есть бивалентные и квадривалентные вакцины. Иногда я сталкиваюсь с мнением, что «лучше дождаться, когда в России появится девятивалентная вакцина, и вакцинироваться сразу ею». Это в корне неверная стратегия: лучше вакцинироваться сейчас тем, что есть, чем откладывать дело в долгий ящик и ждать, пока у нас что-то появится.

OMISSION BIAS

Достаточно интересная тема – разбор багов человеческого мышления. Один из них – это так называемые когнитивные искажения, они же «bias». Это ошибки в работе разума, которые заставляют нас действовать нерационально. Мы уже немного затронули эту тему, когда говорили про несуществующее «омоложение рака».

Одной из довольно распространенных ошибок является omission bias, в переводе – «избегание действия» или «недооценка бездействия». Википедия дает нам такое определение: это одно из когнитивных искажений, проявляющееся в тенденции людей недооценивать последствия бездействия в сравнении с действием с аналогичным результатом.

Занимать позицию «вот когда вакцина появится через несколько лет, тогда я и вакцинируюсь» очень удобно, потому что такая позиция позволяет ничего не делать прямо сейчас под вполне благовидным предлогом. Как известно, лучший способ борьбы с таким когнитивным искажением – это информированность о его существовании.

Теперь вы информированы, и у вас на один предлог меньше откладывать эту очень нужную процедуру.

• Гепатиты.

Гепатиты В и С – это факторы риска развития злокачественных опухолей печени (гепатоцеллюлярной карциномы, ГЦР) и других болезней (например, цирроза печени). При гепатите на стадии цирроза печени вероятность развития гепатоцеллюлярной карциномы может достигать 3 %.

К счастью, сейчас существует вакцинация от вируса гепатита В – она включена в детский календарь профилактических прививок. Важно помнить, что во взрослом состоянии необходима ревакцинация, чтобы уровень иммунитета против гепатита В не снижался. В случае обнаружения гепатитов нужно обязательно обратиться к инфекционисту для лечения. Лечатся они с переменным успехом, но шансы есть, и лечение снизит риск опухолей печени. При наличии гепатитов пациенту нужны также и дополнительные профилактические обследования (обычно это регулярное УЗИ печени и анализ крови на онкомаркер альфа-фетопротеин), но лучше обсуждать это с врачом на приеме.

• Helicobacter pylori.

Helicobacter pylori – это бактерия, которая живет в желудочно-кишечном тракте. Наличие этой бактерии повышает риски развития рака желудка. Но отмечу еще раз, что речь идет не о гарантии развития рака: этой бактерией инфицировано огромное количество населения на планете Земля, а рак желудка, конечно же, встречается намного реже. При обнаружении этой бактерии от нее можно избавиться – например, с помощью специальной комбинации препаратов, которая называется «эрадикационная терапия». Подобрать эту терапию можно на приеме у врача-гастроэнтеролога.

ПРЕБЫВАНИЕ НА СОЛНЦЕ

Оно повышает риски развития опухолей кожи: меланомы, плоскоклеточного и базально-клеточного рака.

Снизить риски развития этих онкологических заболеваний можно следующим образом.

• Не ходить в солярии.

• Стараться находиться на солнце в те часы, когда ультрафиолетовое излучение минимально. Эти часы могут отличаться в разных регионах. Как правило, безопасным считается время до 10:00 и после 16:00.

• Надевать одежду, максимально закрывающую кожу от солнечных лучей. Для этого подойдут рубашка с длинными рукавами, брюки, широкополая шляпа и солнцезащитные очки. Отдавайте предпочтение одежде с УФ-защитой (как правило, на таких товарах стоит соответствующая маркировка). Защищаться от солнца нужно даже тогда, когда на улице облачно, потому что ультрафиолетовое излучение проникает через облака.

• Обильно наносить солнцезащитный крем на все открытые участки кожи. Использовать солнцезащитный крем широкого спектра действия с SPF 30 и более. Широкий спектр действия защищает от ультрафиолетовых лучей типа А и В (на упаковке обычно пишут UVA и UVB). Наносить крем за 15 минут до выхода на улицу и обновлять нанесение через каждые два часа. Отдавать предпочтение водостойким кремам.

• Соблюдать осторожность при нахождении рядом с водой, снегом и песком: они отражают солнечные лучи, что увеличивает вероятность солнечных ожогов.

ПИТАНИЕ

Можно есть все, но в меру.

На этих словах можно было бы даже завершить раздел, но мы, пожалуй, все-таки его продолжим. На самом деле вокруг темы «питание и рак» существует такое количество мифов, что об этом можно написать отдельную книгу. «Гуру» из социальных сетей предлагают исключать целые группы продуктов, пропагандируют раздельное питание, комплекс добавок и еще тонну ненужных дополнений и ограничений. Между тем влияние каких-либо специфических «авторских» диет на риски развития рака очень переоценено, а рекомендации, которые действительно позволяют снизить риски развития опухоли, очень скучны и называются «здоровое питание».

И конечно, нет какого-то волшебного продукта, который позволит гарантированно предотвратить рак или даже значительно снизить риски. Давайте рассмотрим отдельные виды продуктов питания, которые чаще всего упоминаются при обсуждении взаимосвязи питания и рака.

• Красное мясо.

Я решила начать с одного из самых неоднозначных моментов. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) относит красное мясо к канцерогенам. Чтобы понять, что это значит, важно разобраться с причинно-следственными связями.

Необходимо понимать, что «мясо ВЫЗЫВАЕТ рак» и «мясо ПОВЫШАЕТ РИСКИ рака» – это два утверждения, которые воспринимаются несколько по-разному.

Если сравнить людей, которые едят очень много мяса, с теми, кто не ест мяса вообще, то разница в количестве случаев некоторых типов рака, и прежде всего рака толстой кишки, действительно есть. Однако эта разница не является огромной, и существует много других, более важных факторов риска.

Наибольший вред здоровью может приносить так называемое переработанное мясо – это колбасы, сосиски, бекон и так далее. В таких продуктах, помимо самого мяса, зачастую содержится много соли (это вредно для сердечно-сосудистой системы: избыточное употребление соли может приводить к гипертонической болезни) и много жира (что тоже вредно для сердечно-сосудистой системы: избыточное употребление животного жира повышает риски развития атеросклероза).

В целом ВОЗ рекомендует снизить употребление красного мяса до 450 г в неделю или меньше.

Меня нередко спрашивают, как я трактую эту информацию лично для себя. Я мясо ем в безопасных количествах, хотя у меня был достаточно длительный опыт вегетарианского питания. Но я это делала не из соображения здоровья, а потому что мне животных жалко.

• Молочные продукты.

Тут буду лаконична: нет убедительных данных о том, что отказ от молочных продуктов снижает риски онкологических заболеваний.

• Сладкое.

В чем только не обвиняют сладкое и в целом углеводы: и организм они «закисляют», и опухоли вызывают, и чего только не делают… Я категорически против демонизации каких-либо продуктов, особенно если доказательств их негативного эффекта нет. Отказ от сладкого сам по себе не снижает риски онкологических заболеваний. Это, конечно, не значит, что можно поглощать тортики в промышленных масштабах – давайте будем помнить о том, что ожирение все-таки повышает риски рака (об этом ниже). Так что все хорошо в меру.

• Правильное питание.

Так как же нужно питаться, чтобы не было рака? Начну с плохих новостей: ни одна диета в мире не может гарантировать того, что вы никогда не заболеете раком. Если кто-то пытается дать вам эту гарантию – бегите от такого «специалиста»: скорее всего, это мошенник.

А теперь перейду к хорошим новостям: есть способы повлиять на все, что в нашей власти, и снизить риски рака с помощью питания. Некоторые продукты могут снизить вероятность возникновения злокачественных опухолей.

Это продукты с высоким содержанием клетчатки: фрукты и овощи, цельнозерновые продукты (бурый рис, макароны из цельной пшеницы, овсяные хлопья), бобовые (фасоль, горох, чечевица).

В целом снизить риски развития рака поможет здоровый сбалансированный рацион, содержащий много фруктов и овощей, цельнозерновые продукты и полезные источники белка (курицу, рыбу, бобовые). Рекомендуется также сократить потребление обработанного и красного мяса, высококалорийных продуктов (включая фастфуд), сладких напитков (включая газированные и энергетические) и алкоголя.

Как начать питаться таким образом и при этом не уйти в гиперконтроль?

Лично мне нравится питание по «методу тарелки». Представьте, что вы поделили тарелку на четыре части.

В идеале одну из этих частей должна занимать пища, богатая белком: мясо (да-да, страшное мясо тоже можно), рыба, молочные продукты, бобы. Еще одну часть должны занять углеводы для более длительного насыщения (например, крупы, макароны, цельнозерновой хлеб). И оставшиеся две части – фрукты или овощи.

Понятно, что каждый прием пищи по «методу тарелки» организовать достаточно сложно, но можно ненавязчиво к этому стремиться, а со временем пищевые привычки уже сами начнут работать на вас. «Вредные» продукты тоже допускаются, но в идеале их количество не должно составлять в среднем больше 5–10 % от съедаемой пищи.

Рис. 8. Метод тарелки

ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ

Движение – это жизнь!

Малоподвижный образ жизни повышает риск смерти от любых причин, особенно от осложнений сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.

Физическая активность помогает держать в норме артериальное давление, а также улучшает мышление и сон, снижает тревожность и уменьшает риск развития депрессии.

Достаточный уровень физической активности связан со снижением рисков многих онкологических заболеваний.

Наиболее очевидная связь выявлена для рака мочевого пузыря, молочной железы, колоректального рака, рака эндометрия, пищевода и желудка, а также почечноклеточного рака.

Что такое достаточный уровень физической нагрузки?

Международные сообщества дают следующие рекомендации: 150–300 минут аэробных нагрузок средней интенсивности в неделю (при этом каждая конкретная тренировка может иметь любую длительность) и силовые тренировки по меньшей мере два раза в неделю.

Если вы ранее не занимались спортом, то не стоит сразу пытаться придерживаться вышеуказанного довольно интенсивного графика, лучше начинать заниматься постепенно. И конечно, любая нагрузка лучше, чем ее полное отсутствие.

ОЖИРЕНИЕ

Этот пункт тесно связан с предыдущими двумя: ожирение – это фактор риска по меньшей мере 13 видов рака.

Крупные зарубежные исследования демонстрируют, что порядка 4,7 % всех случаев онкологических заболеваний у мужчин и 9,6 % случаев онкологических заболеваний у женщин связаны именно с наличием избыточного веса.

Наиболее явная связь ожирения прослеживается с рисками рака эндометрия, молочной железы, яичников у женщин, а также рака пищевода, желудка, поджелудочной и щитовидной желез, колоректального рака, опухолей желчного пузыря, почек и печени. Также несколько повышаются риски развития менингиом и множественной миеломы.

Помимо рисков опухолей, ожирение значительно повышает вероятность возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, диабета 2 типа и проблем с опорно-двигательной системой. Из-за «букета» болезней, который навешивается на человека с ожирением, у таких людей мы наблюдаем повышенные риски более ранней смерти от любых причин.

Общепринятый критерий ожирения – значение индекса массы тела более 30 кг/м². Посчитать свой ИМТ очень просто: нужно свой вес в килограммах дважды разделить на рост в метрах. Полученная цифра и будет вашим ИМТ.

Глава 4. Скрининг и раннее выявление рака

4.1. Как наблюдаться, если ничего не беспокоит?

Говорить о скрининге очень непросто: на разъяснение этой концепции мне иногда требуется целая часовая консультация. Но знать о скрининге нужно, поэтому давайте попробуем разобраться в том, что такое скрининг, чем он отличается от раннего выявления онкологического заболевания и какие существуют рекомендации.

Скрининг – это обследования, направленные на выявление заболевания на бессимптомной стадии, то есть тогда, когда человека ничего не беспокоит и признаков заболевания нет.

На практике скрининг – это проведение массовых конкретных обследований тем людям, которые находятся в группе риска онкологического заболевания. Как люди попадают в эти группы риска? Мы уже говорили о том, что основным фактором риска большинства видов рака является возраст: достаточно просто достичь определенного возраста, чтобы попасть в группу риска, в которой необходимо проводить скрининг. Например, общепринятый возраст начала скрининга рака толстой кишки – 45 лет, рака молочной железы – 45–50 лет.

Скрининг иногда путают с ранней диагностикой, диспансеризацией и чек-апом, но на самом деле цели и некоторые особенности у этих мероприятий разные. Давайте разберемся в этих понятиях и расставим акценты на основных различиях, чтобы был понятен смысл данных обследований.

Раннее выявление (или ранняя диагностика) – это выявление заболевания уже с наличием симптомов, но на максимально ранней стадии.

То есть при скрининге проводятся профилактические обследования людям из групп риска с целью выявления бессимптомного заболевания (скорее всего, на ранней стадии), при этом на момент обследования люди являются условно здоровыми: их ничего не беспокоит, и никаких тревожных симптомов у них нет. Для раннего выявления заболевания нужны принципиально другие условия: важно, чтобы при появлении каких-либо симптомов человек не затягивал с походом к врачу и прошел обследование как можно раньше.

Чек-ап – это весьма загадочный зверь: по сути, это просто набор каких-то обследований, составленный на чье-то личное усмотрение. Качество чек-апа зависит от квалификации человека, который его составил, поэтому нужно быть осторожными. Далее в этой главе я расскажу одну историю из жизни про чек-ап, обратите на нее внимание!

Диспансеризация – это перечень регулярных обследований, которые можно пройти бесплатно в поликлинике по месту жительства. Этот список составляет государство.

В нем не всегда есть все, что нам действительно нужно, например, скрининг рака легкого в виде низкодозовой компьютерной томографии (подробнее об этом виде скрининга мы поговорим дальше) в приказах о диспансеризации отсутствует. Зато есть флюорография, которая скринингом рака легкого не является.

Когда мы поднимаем вопрос, является ли тот или иной диагностический метод скринингом, то мы говорим о наличии или отсутствии доказанного в исследованиях положительного эффекта.

РЕЗЮМЕ

• Скрининг – это обследования, направленные на выявление заболевания на бессимптомной стадии, то есть тогда, когда человека ничего не беспокоит и признаков заболевания нет.

• Раннее выявление (или ранняя диагностика) – это выявление заболевания уже с наличием симптомов, но на максимально ранней стадии.

• Чек-ап – это просто набор каких-то обследований, составленный на чье-то личное усмотрение.

• Диспансеризация – это перечень регулярных обследований, которые можно пройти бесплатно в поликлинике по месту жительства.

4.2. Почему нельзя обследовать всех подряд и на все сразу?

В этой книге мы очень часто затрагиваем ключевой принцип принятия любых решений в медицине: принцип баланса вреда и пользы. Предполагаемая польза от любых вмешательств (то есть неважно каких – диагностических или лечебных) должна превышать гипотетический вред.

К скринингу это тоже очень даже применимо: обследования (и последствия этих обследований) должны приносить больше пользы, чем вреда, и это должно быть видно на исследуемой популяции.

Эффекты скрининга мы наблюдаем и оцениваем не индивидуально на уровне каждого человека, а на уровне большой группы людей, поэтому нередко возникают противоречия. Например, скрининг рака молочной железы мы начинаем в 45–50 лет, а у какой-то женщины его могут выявить раньше, например, в 39 лет. Получается, что данный конкретный случай из скрининга выпадает, и пациентка делает вывод, что скрининг – это какая-то ерунда, и она начинает советовать своим совсем еще молодым подругам (которым сейчас, допустим, 25 лет) бежать на УЗИ и маммографию.

Полезна ли эта рекомендация на индивидуальном уровне? Очень сомнительно. А если экстраполировать это на всю популяцию 25-летних девушек? Тогда эта рекомендация будет не только бесполезной, но и вредной – опять-таки из-за смещения баланса в сторону вреда.

И очень важно, чтобы молодые подруги такой пациентки были информированы не только о позитивной стороне таких обследований, но и о негативной. Давайте рассмотрим эти две стороны медали.

Позитивная сторона: какая польза может быть от обследований? Ответ достаточно очевиден: мы делаем обследование, находим опухоль и лечим человека – все отлично!

Негативная сторона: какой вред может быть от обследований? Неужели от обследований вообще может быть какой-либо вред? В данном случае ответ уже не так очевиден: каким бы безобидным ни казалось обследование, оно может нанести вред пациенту, и этот вред может быть прямым или косвенным.

Примеры прямого вреда:

• Если пациенту проводится обследование, которое связано с облучением (например, та же маммография или КТ), то надо четко понимать: если делать эту процедуру несвоевременно и с неправильной кратностью, то все мероприятие может выйти боком. Например, если начать делать маммографию не с 45–50 лет, а с 18, или не ежегодно, а ежемесячно, то возникает риск того, что избыточное облучение от маммографии спровоцирует развитие опухоли, и этот риск существенно выше, чем потенциальная польза такого диагностического обследования. Но это ни в коем случае не означает, что нужно бояться лучевых методов обследования – это означает, что любые обследования нужно делать вовремя, с правильной частотой и по показаниям.

• При колоноскопии (это процедура, при которой проводится осмотр толстой кишки изнутри для скрининга рака) есть небольшие шансы на перфорацию толстой кишки. С точки зрения статистики эти шансы невелики, если делать колоноскопию один раз в 5 лет. Но если делать ее ежегодно или ежемесячно, то шансы на развитие осложнений возрастают. Увеличиваются ли при этом шансы на продление жизни и полное излечение при обнаружении опухоли? Чаще всего нет.

С косвенным (опосредованным) вредом дело обстоит еще интереснее, потому что его гораздо сложнее идентифицировать и учесть. Возможно, вы слышали такую фразу: нет здоровых людей – есть недообследованные. Так вот, при обследовании специалисты часто могут найти что-то такое, что никогда не вырастет, не причинит человеку неудобств и не приведет к смерти. Но если сейчас мы это нашли, а заглянуть в будущее мы не можем, значит, мы обязаны действовать, – то есть выполнять еще дополнительные обследования и другие манипуляции, в которые тоже заложен определенный процент осложнений. От всех этих обследований у человека снижается качество жизни: болит синяк на месте взятия анализа, шалят нервы от ожидания…

Рис. 9. Потенциальные вред и польза скрининговых обследований

Как обещала, расскажу вам увлекательную историю, которая произошла в моей семье пару лет назад.

Героиня этой истории – моя дальняя родственница, женщина 60 лет, которую ничего не беспокоило. Назовем ее Н.

Однажды Н. проходила мимо клиники, которая предлагала «МРТ-чек-ап» – выполнение МРТ всего тела для онкопоиска, да еще и по неплохой скидке. Буквально за год до этого в семье был трагичный случай онкологического заболевания, и все были немного на нервах. «Почему бы не сделать это обследование?» – подумала Н.

В итоге МРТ сделали (оно обошлось в 15 тысяч рублей), и кое-что неприятное таки было выявлено, а именно небольшое образование в надпочечнике. В клинике покачали головами и вынесли вердикт: нужны консультации эндокринолога, терапевта и онколога.

Дело было в Таганроге, ближайшая запись к онкологу была нескоро, и Н. решила начать с терапевта: пришла в поликлинику и записалась на прием на следующую неделю. Участковый терапевт сочувственно покачал головой, сказал, что надпочечники – это точно не к нему, и посоветовал начать с эндокринолога.

К эндокринологу попасть оказалось сложнее: свободное время было только через 2 недели, но Н. решила записаться. Эндокринолог внимательно изучил анамнез и предложил сдать внушительный список анализов в количестве 17 штук. В поликлинике сдать это все было нельзя, и он посоветовал платную лабораторию.

Н. сдала все назначенные анализы, потратив на них 7 тысяч рублей. Результаты показали, что два параметра из 17 немного выходили за границы референсных значений. Н. почуяла неладное и записалась на повторный прием к эндокринологу через 2 недели. На приеме эндокринолог тяжело вздохнул и сказал, что не знает, как действовать в этой ситуации: нужно ехать разбираться в областной центр. Н. окончательно убедилась, что с ней происходит что-то ужасное, и записалась в клинику в Ростове на ближайшее время – еще через 3 недели.

К тому моменту как раз подошло время приема онколога – он быстро взглянул на документы и согласился с эндокринологом: пациентке нужно ехать на обследование в Ростов. Н. поняла, что самое время записаться еще и к нотариусу, чтобы составить завещание.

Эндокринолог в ростовской клинике рекомендовал пересдать анализы (минус еще 7 тысяч рублей), переделать МРТ (минус 10 тысяч рублей), проконсультироваться с хирургом насчет проведения биопсии и приехать на повторный прием…

В этот момент родственники наконец-то вспомнили про меня, и Н. пришла ко мне на прием. Довольно быстро выяснилось, что это образование было видно на УЗИ еще 10 лет назад, и его размер (совсем небольшой!) за эти годы совсем не изменился, образование выглядит доброкачественным, а отклонения в анализах не внушают никакого беспокойства.

Я намеренно избегаю детального описания медицинских нюансов, чтобы не отвлекать вас от сути истории.

А суть такова, что здоровая женщина, которую ничего не беспокоит:

• тратит десятки тысяч рублей на обследования, большая часть из которых ей абсолютно не нужна;

• кругами ходит по врачам, приемы которых ей тоже не нужны;

• ужасно нервничает в течение нескольких месяцев;

• едва не делает биопсию, которая ей не нужна (!) и которая сама по себе сопряжена с рисками осложнений, как и любая медицинская процедура.

И все это – последствия первого выполненного МРТ не по показаниям (и, если говорить начистоту, дальнейшей некорректной интерпретации находки).

Это был тот самый случай, когда «медицина» наносит очень даже ощутимый вред – к сожалению, такое бывает, и не так редко, как хотелось бы. И это вовсе не означает, что обследоваться вредно и не нужно – каждый случай нужно рассматривать индивидуально.

Но важно понимать, что в общепопуляционном смысле агрессивный скрининг далеко не всегда бывает полезен, поэтому организация скрининга – задача очень непростая. Вопросы о том, кому, каким образом и как часто нужно делать скрининг, продолжают изучаться в крупных исследованиях с участием тысяч человек, и ответы на них специалисты продолжают искать и уточнять постоянно.

4.3. Чем больше опухолей мы сможем выявить, тем лучше?

Есть и еще один немаловажный момент: казалось бы, чем больше опухолей мы выявим, тем больше вылечим и тем лучше будет пациентам. Но приведу вам такой пример. Есть несколько исследований, которые оценивали, насколько часто встречается рак предстательной железы у мужчин старшей возрастной группы в целом.

В исследование были включены мужчины в возрасте от 70 до 79 лет, умершие от других причин (не от рака), и выяснилось, что рак предстательной железы был почти у половины мужчин этого возраста! Подавляющее большинство из них даже не знали о наличии рака – он не вызывал никаких симптомов, не причинял беспокойства и не привел к смерти. Но если бы рак предстательной железы был выявлен у них при жизни, то все эти мужчины подверглись бы куче неприятных манипуляций, они бы нервничали, и качество жизни было бы ощутимо ниже.

Это может означать, что во многих случаях слишком агрессивные способы диагностики и лечения приносят больше вреда, чем пользы. И именно поэтому мы всегда оцениваем потенциальный вред и потенциальную пользу медицинских манипуляций.

Планирование скрининговых программ – это научно подтвержденное благо для большинства людей, но при этом есть онкологические заболевания, которые скринингу не подлежат вообще, и польза каких-то профилактических обследований для них не доказана. Запретить пациентам сдавать анализы и делать снимки мы, конечно же, не можем, но человек, который это делает, должен давать себе отчет в том, насколько полезно или вредно будет каждое обследование для его организма и какие прямые или косвенные последствия оно может за собой повлечь.

Любые обследования нужно делать исключительно под контролем внимательного врача, действующего с позиций доказательной медицины.

4.4. Как выбирают метод диагностики

Скрининг должен проводиться с помощью диагностических тестов, эффективность которых была проверена в крупных научных исследованиях. Непроверенные тесты скринингом не являются, даже если кажется, что они похожи. Например, скрининг рака легкого – это низкодозовая компьютерная томография (рентгеновский метод, который позволяет получить качественные послойные изображения), а обычный рентген грудной клетки скринингом уже не является. Объясню почему.

Как я уже сказала выше, эффективность каждого диагностического метода проверяется в рамках крупных научных исследований, которые проводятся по следующему принципу: определенную популяцию людей делят на две группы, в одной группе людям проводят обследование, а в другой группе – нет. Потом сравнивают результаты, полученные в этих группах.

Может показаться, что в экспериментальной группе (в группе обследований) дела абсолютно точно должны быть лучше, но на практике так получается далеко не всегда. Например, выполнение того же рентгена грудной клетки в профилактическом режиме не привело к тому, что врачам удалось спасти большее количество пациентов с раком легкого.

Метод, который не показал свою эффективность, не рекомендуется для массового скрининга (напоминаю, что в данном случае речь идет о людях, у которых никаких симптомов нет), хотя тот же самый рентген может быть полезен в определенных ситуациях.

4.5. В каком возрасте нужно начинать скрининг

Возрастные рекомендации по проведению скрининга тоже разрабатываются по данным исследований. Когда ученые получают все результаты, они смотрят, в какой возрастной подгруппе польза от обследований начинает перевешивать вред – с этого возраста и рекомендовано начинать проходить скрининг.

Рекомендации по возрастам старта обследований немного отличаются в разных странах. Они зависят от того, насколько часто данное заболевание встречается в каждой конкретной стране, от экономической ситуации в этой стране и многих других параметров.

4.6. Как определяют частоту рекомендованных обследований

Частота рекомендованных обследований может сильно варьировать в зависимости от типа рака. Например, маммографию (скрининг рака молочной железы) рекомендовано делать один раз в 1–2 года, а колоноскопию (скрининг рака толстой кишки) – один раз в 5–10 лет.

От чего это зависит? Длительность промежутков между обследованиями во многом связана со скоростью развития опухоли: чем медленнее она развивается, тем реже можно делать обследования. Но четкие ответы также зависят от результатов исследований: если определенные исследования показали оптимальное соотношение между частотой скрининга и выявлением определенных патологий, это означает, что желательно делать обследования именно в таком режиме.

4.7. Эффективные скрининговые обследования

Поговорим о конкретных скрининговых обследованиях, которые доказали свою эффективность и применяются во всем мире.

Скрининги существуют для следующих онкологических заболеваний:

• колоректальный рак (рак толстой и прямой кишки) – вне зависимости от пола;

• рак молочной железы (для женщин);

• рак шейки матки (для женщин);

• рак предстательной железы (для мужчин);

• рак легкого (для курильщиков с большим стажем вне зависимости от пола).

Для других онкологических заболеваний скрининги пока еще не разработаны. Это означает, что обследоваться, конечно, можно – этого никто не запрещает, но неизвестно, будет ли в итоге польза от такого обследования.

По какому расписанию нужно проходить скрининги?

Как понять, что тот или иной скрининг нужен именно вам? Хочу поделиться: совместно с Фондом медицинских решений «Не напрасно» мы сделали бесплатный сервис, который называется SCREEN. Это система подбора индивидуальных рекомендаций по скринингу, воспользоваться которой могут все желающие^[2].

Ниже я привожу рекомендации, которые мы сформулировали с большим коллективом ведущих российских экспертов (полный список специалистов можно посмотреть на страничке проекта). Все рекомендации опираются на лучший международный опыт и учитывают доступность тестов в России (глупо рекомендовать обследование, которое в России не делают и которое при этом ничем не лучше других).

Хочу отметить еще один важный момент: скрининги, о которых идет речь в этой главе, – это обследования, которые рекомендованы людям со средними рисками онкологического заболевания.

К группе среднего риска можно отнести всех, кто не имеет каких-то дополнительных факторов риска, которые повышают вероятность развития рака. Дополнительными факторами риска могут быть, например, наследственный опухолевый синдром и иммунодефицит врожденный или приобретенный (например, СПИД).

КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК

Скрининг колоректального рака (рака толстой и прямой кишки) рекомендовано начинать с 45 лет. Существует огромное количество вариантов скрининга этого заболевания, и рекомендации разных профессиональных сообществ и разных стран различаются. Идеального сочетания обследований пока что не существует, но есть самые популярные и хорошо изученные варианты скрининговых обследований колоректального рака.

• Иммунохимический анализ кала на скрытую кровь один раз в 1–2 года. Сосуды в полипах и опухолях легко повреждаются при отхождении стула, и если в кишке есть новообразование, то в кале могут найти небольшое количество крови, невидимое глазу. В этом случае обычно рекомендуют пройти колоноскопию.

• Колоноскопия один раз в 5–10 лет. Этот метод обследования, который позволяет осмотреть кишку изнутри.

В целом колоноскопия очень хороша в качестве скрининга, потому что она может не только выявить рак на ранней стадии, но и даже предотвратить его. Во время колоноскопии можно обнаружить внутри кишки полипы – это доброкачественные образования слизистой, которые когда-нибудь в будущем (через несколько лет) могут дать начало опухоли. Во время колоноскопии можно удалить полип и тем самым устранить первопричину заболевания, а дальше продолжать наблюдаться в режиме, который порекомендует врач.

Есть ситуации, когда скрининг колоректального рака нужно начинать не с 45 лет, а раньше – это касается пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, например, болезнью Крона. В этом случае надо обратиться к гастроэнтерологу для составления расписания обследований.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Общепринятый метод скрининга рака молочной железы с доказанной эффективностью – маммография, рентгеновский метод обследования молочных желез. Всемирная организация здравоохранения и многие другие профессиональные сообщества предлагают выполнять маммографию один раз в 2 года, начиная с 45–50 лет, однако есть и рекомендации выполнять это обследование ежегодно. По разным данным, это снижает риски смерти от рака молочной железы на 15–35 %.

В нашей стране маммографию можно сделать бесплатно в рамках диспансеризации. Во время маммографии в молочных железах могут находить некоторые отклонения от нормы, требующие внимания, – какие-то образования, уплотнения и так далее.

Есть определенные стандартизованные шкалы, по которым врачи определяют «степень подозрительности» этих образований. При маммографии используется шкала, которая называется Bi-RADS. Если в заключении маммографии нет классификации Bi-RADS, значит, это не вполне корректное описание снимков. Хорошая новость: если у вас остались снимки на дисках и на пленках (очень советую запрашивать их всегда, когда возможно, – обычно это не проблема), но вы не уверены в полноте их описания, можно отдать их на пересмотр в другое медицинское учреждение.

Некоторые образования могут быть совсем не подозрительными (Bi-RADS 0–2), и в этом случае маммографию можно проходить в следующий раз в обычном режиме.

Но бывают и такие (Bi-RADS 3), которые требуют более пристального наблюдения, – в этом случае пациентку могут попросить сделать маммографию заново уже через 3 месяца, а не через год, чтобы проследить за образованием в динамике. В некоторых случаях (при образованиях Bi-RADS 4) нужно сразу делать биопсию образования (биопсия – это забор маленького кусочка ткани для исследования).

В случае наличия мутаций, связанных с повышением риска рака молочной железы (например, мутации BRCA, о которых мы говорили в этой книге раньше), может потребоваться более раннее начало скрининга или выполнение дополнительных методов обследований, например, МРТ молочных желез. Это решение лучше обсуждать с врачом.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Методы скрининга рака шейки матки – это Пап-тест (онкоцитология по Папаниколау) и анализ на вирус папилломы человека. Возраст начала скрининговых обследований – 25 лет (рекомендации в разных странах варьируют от 18 до 30 лет).

Скрининг рака шейки матки может состоять из следующих тестов.

• Забор мазка с шейки матки (Пап-тест, онкоцитология). С помощью специальной щетки врач-гинеколог берет образцы клеток шейки матки и отправляет на исследование. Тест позволяет выявить предраковые изменения в клетках. Гинеколог поможет верно интерпретировать результаты теста.

• Анализ на вирус папилломы человека (ВПЧ). На ВПЧ и его роли в раке шейки матки мы подробнее остановимся дальше.

В рамках скрининга эти обследования можно выполнять несколькими вариантами:

• тестирование на ВПЧ каждые пять лет;

• Пап-тест и ВПЧ-тестирование каждые пять лет;

• Пап-тест каждые три года.

Вирус папилломы человека

Вирус папилломы человека (ВПЧ) – это группа вирусов, которые могут передаваться половым путем и являются основным фактором риска рака шейки матки. Они также могут стать причиной рака влагалища или вульвы – это более редкие типы рака у женщин. Помимо этого, ВПЧ может вызывать рак анального канала, полости рта, гортани и глотки у мужчин и женщин. Есть так называемые онкогенные штаммы, которые могут вызывать рак, и неонкогенные – менее опасные.

У большинства женщин ВПЧ исчезает без лечения, но у некоторых остается в клетках шейки матки и со временем может вызвать предраковые изменения и рак.

Заразиться ВПЧ можно при контакте кожи и слизистых.

Основной путь передачи – это половые контакты, в том числе анальный и оральный секс, контакты рук и половых органов. Барьерные методы контрацепции (презервативы), которые хорошо защищают от других ЗППП, в данном случае не так эффективны, поскольку они покрывают не всю кожу половых органов.

К счастью, инфицирование вирусом (и рак) с высокой долей вероятности можно предотвратить с помощью прививки от ВПЧ. Вакцинироваться нужно подросткам и взрослым независимо от пола в возрасте 13–26 лет.

В возрасте 27–45 лет прививка также может быть эффективна, но решение нужно принимать уже в индивидуальном порядке: обсудить этот вопрос женщина может с гинекологом, а мужчина с урологом. Даже если раньше какие-то штаммы ВПЧ уже были найдены, вакцинация также не противопоказана и имеет смысл.

Прививаться можно любой доступной вакциной. В России это бивалентная (против двух штаммов) и квадривалентная (против четырех штаммов) вакцины. Девятивалентная вакцина доступна только за рубежом, но лучше привиться уже сейчас тем, что есть, а не ждать несколько лет появления новых возможностей.

РАК ЛЕГКОГО

В большинстве случаев рак легкого бывает вызван курением, поэтому и скрининг рака легкого рекомендован не всем, а только курильщикам с большим стажем.

Общепринятым «большим стажем» считается индекс пачка/лет 30 и более, то есть если человек в течение по крайней мере 30 лет выкуривал по пачке и более сигарет в день.

Формула для расчета индекса пачка/лет выглядит так: примерное выкуриваемое количество сигарет в день (в штуках) умножить на стаж курения (в годах) и разделить на 20.

Если индекс пачка/лет составил менее 30, то скрининг рака легкого не рекомендован, а если больше, то рекомендован.

Но это не означает, что меньшее количество выкуренных сигарет безопасно – просто польза от скрининга есть только конкретно у этой группы людей. Но важно знать, что рак легкого может развиваться и при меньшем стаже и меньшей интенсивности курения. Если вы курите, но вам лень подсчитать свой индекс пачка/лет, или вы хотите просто узнать, нужен вам скрининг или нет, то вы также можете пройти тест SCREEN.

Скрининг рака легкого стартует с 55 лет. Его методом с доказанной эффективностью является низкодозовая компьютерная томография легких, которую нужно проходить ежегодно. К сожалению, в настоящее время это обследование пока еще только внедряется в России и за рубежом, поэтому попасть на него может быть сложно (сейчас, насколько мне известно, центры низкодозовой КТ есть только в Москве и Санкт-Петербурге).

И конечно, лучше не доводить до ситуации, когда нужен будет скрининг – лучше бросить курить. Это лучшее, что вы можете сделать для своего здоровья. Про курение и риски рака мы более подробно говорили в главе «Факторы риска онкологических заболеваний».

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Скринингом рака предстательной железы является тест на ПСА – определение уровня простатического специфического антигена в крови, которое проводится каждые 1–2 года начиная с 50 лет. Этот анализ можно сделать в любой лаборатории.

ПСА – это белок, выделяемый в норме тканью предстательной железы, а в случае патологии его уровни могут превышать нормальные значения.

Очень важно понимать, что наличие повышения ПСА не означает, что рак предстательной железы точно есть, а нормальные уровни ПСА не гарантируют, что рака нет.

Это касается любых онкомаркеров (об этом будет подробнее в разделе о диагностике онкологических заболеваний). Тем не менее если уровень ПСА отклоняется от возрастной нормы, то нужно обязательно обратиться к урологу, чтобы понять, что дальше делать.

В ряде случаев рекомендовано начинать этот вид скрининга раньше 50 лет: например, при наличии случаев рака предстательной железы в семье рекомендовано начинать этот скрининг уже с 45 лет.

РЕЗЮМЕ

Рекомендации по скрининговым обследованиям удобно представлены в таблице.

Все, о чем было сказано выше, – это базовые методы обследования, которые в обычной ситуации нужны всем,

вне зависимости от наследственности. Однако бывают такие ситуации, когда нужны расширенные протоколы скрининга, например, пациентам с ВИЧ-инфекцией и с другими иммунодефицитами, мужчинам-гомосексуалистам и пациентам с наследственными опухолевыми синдромами.

4.8. Есть ли верхняя граница возраста начала скрининга?

Это действительно тонкий момент: мы подробно обсудили, в каком возрасте нужно начинать каждый скрининг.

А в каком возрасте нужно его заканчивать? Решить этот вопрос бывает непросто, однако в том случае, когда мы имеем дело с очень пожилым, ослабленным пациентом с целым букетом серьезных заболеваний, смысл скрининга значительно снижается и баланс вреда и пользы от обследований смещается в сторону вреда. Если вы хотите разобраться индивидуально в конкретном случае, то постарайтесь найти врача, с которым вы сможете обсудить эти вопросы.

Я очень рекомендую проходить скрининговые обследования всем и призываю вас внимательно относиться к своему здоровью. Пройдите диагностику сами, если вам она показана, и предложите пройти обследование своим близким.

Иногда меня как врача-онколога спрашивают, прохожу ли я скрининги сама и рекомендую ли их своим близким.

Никаких сакральных тайн в этом вопросе у меня нет: я прохожу только те обследования, которые мне положены по возрасту, и обращаюсь к специалистам только тогда, когда меня что-то беспокоит.

Скрининговые обследования рекомендуется проходить всем людям в соответствии с их возрастными рекомендациями и с учетом дополнительных факторов риска развития онкологических заболеваний.

Глава 5. Как диагностируют онкологические заболевания

Если заболевание не было выявлено во время профилактических обследований или просто случайно, то обычно человек обращается к врачу уже тогда, когда есть какие-то тревожные симптомы. Эти симптомы могут быть очень и очень разнообразными. К сожалению, нельзя перечислить симптомы, которые были бы на сто процентов универсальными и помогали бы диагностировать любую опухоль. Она может возникнуть абсолютно в любом органе и в любой части организма – от этого и будут зависеть проявления.

Однако есть несколько подозрительных симптомов, при которых стоит быстро обратиться к врачу. К их числу относятся, например, следующие:

• появление какого-то образования в любой части организма, которое можно прощупать;

• потеря веса без связи с диетами и образом жизни;

• появление крови там, где ее быть не должно (мокрота, рвота, выделения крови из влагалища у женщин в менопаузе, кровь в стуле);

• черный стул (может быть признаком кровотечения из кишечника);

• выраженная беспричинная усталость;

• внезапное появление отеков конечностей (особенно с одной стороны);

• появление внешне беспричинной боли, которая длительно не проходит.

Очень важный момент: ни один из этих симптомов сам по себе не говорит о том, что у человека онкологическое заболевание. Очень важно оценивать все симптомы и проявления в совокупности (и для этого нужно медицинское образование!). Пожалуйста, не занимайтесь самодиагностикой!

В современной медицине существует много важных методов диагностики, каждый из которых служит своей цели. Коротко расскажу, какие они бывают и зачем нужны.

Принципиально весь диагностический процесс можно разделить на три основных блока. Чтобы понять, как и чем лечить человека, прежде всего нужно разобраться со следующими параметрами.

1. Структура опухоли: какой гистологический подтип?

Каковы биологические особенности опухоли?

2. Распространенность опухоли: насколько она большая?

Как она соотносится с соседними органами – врастает куда-то или нет? Есть ли метастазы?

3. Оценка общего состояния организма: какие есть важные сопутствующие заболевания?

Давайте поговорим о каждом из этих факторов более подробно.

5.1. Структура опухоли

5.1.1. ГИСТОЛОГИЯ

Чтобы понять, какую структуру имеет опухоль и о каком, собственно, диагнозе идет речь, обычно бывает нужно взять кусочек ткани для анализа. Этот процесс называется биопсией, а сам кусочек ткани называется биоптатом.

В подавляющем большинстве случаев без выполнения биопсии мы не можем начать противоопухолевое лечение – есть очень небольшое количество исключений, когда мы можем обойтись без нее.

Биопсия является очень важным исследованием, потому что в одном и том же органе (например, в поджелудочной железе) могут быть самые разные подтипы опухолей, и лечение для этих подтипов может быть совершенно различным.

Сам процесс биопсии бывает довольно простым (например, при опухолях кожи или опухолях молочной железы), а бывает и довольно сложным, если это опухоль труднодоступной локализации (например, в поджелудочной железе).

После того как кусочек ткани извлекли из организма, его специфическим образом обрабатывают и отправляют в лабораторию для исследования. В лаборатории полученный материал помещают в парафиновые блоки – так материал может храниться очень долго, сохраняя свою структуру, и использоваться для дальнейших нужд. И уже после этого часть опухоли нарезают очень тонкими слоями и наносят на специальные стекла.

Эти стекла уже можно рассматривать под микроскопом и при необходимости делать по ним дополнительные окраски. После всех этих подготовительных манипуляций врач-патоморфолог смотрит стекла и устанавливает диагноз – этот процесс называется «гистологическое исследование».

Рис. 10. Как выполняется гистологическое исследование

5.1.2. ИММУНОГИСТОХИМИЯ

Часто бывает, что гистологического анализа не хватает для полноценной диагностики, и, чтобы получить дополнительную информацию о структуре опухоли, нужно сделать специфические окраски. Эти окраски называются иммуногистохимическими исследованиями (ИГХ).

Они могут помочь врачам уточнить диагноз, а также могут дать ответы на дополнительные вопросы.

Давайте рассмотрим пример ИГХ-исследования рака молочной железы.

В ИГХ-исследовании опухолей молочной железы практически всегда присутствует следующий набор интересующих врача параметров:

• РЭ (рецепторы эстрогена);

• РП (рецепторы прогестерона);

• HER2 (наличие экспрессии белка HER2);

• Ki-67 (индекс деления клеток).

О чем говорят эти параметры и почему они важны для диагностики?

• Наличие положительной окраски на рецепторы эстрогена (РЭ) и прогестерона (РП) говорит о том, что опухоль гормоночувствительна – это значит, что в плане лечения этой пациентки мы будем использовать гормонотерапию.

• Наличие положительного статуса HER2 говорит о том, что для лечения мы можем применять прицельные препараты против HER2 – так называемую таргетную терапию (об этом подробнее рассказано в разделе о лечении).

• Значения индекса Ki-67 могут быть от 0 до 100 %, и они говорят о том, насколько быстро делятся опухолевые клетки. Это тоже может влиять на тактику лечения.

В зависимости от этих параметров и стадии заболевания выстраивается вся лечебная стратегия. Набор маркеров, которые нужно посмотреть в опухоли, бывает разным при разных заболеваниях – необходимый набор таких маркеров определяет врач-патоморфолог.

Синонимом термина «врач-патоморфолог» является термин «врач-патологоанатом». В немедицинской среде очень многие уверены, что патологоанатом занимается только вскрытием трупов, установлением причины смерти и прочими «посмертными» вещами. Это далеко не так, особенно в онкологии! Патоморфолог – это ключевой специалист, который устанавливает диагноз, и от его квалификации зависит очень многое.

Помимо гистологии и иммуногистохимии, есть еще множество частных вариантов анализа, которые помогают врачу глубже понять биологические свойства опухоли и назначить оптимальное лечение. Например, в определенных случаях проводятся молекулярно-генетические исследования, которые могут точно так же выполняться по парафиновым блокам. С помощью молекулярно-генетических тестов специалисты определяют, есть ли в опухоли какие-то специфические мутации, которые могут повлиять на тактику лечения. На первом этапе лечения такие исследования нужны далеко не для всех болезней, но, к примеру, этот метод достаточно часто бывает необходим при раке толстой кишки: при таком заболевании мы часто определяем в опухоли мутации KRAS, NRAS и BRAF, и тактика лечения может зависеть от наличия или отсутствия этих мутаций.

Есть и другие анализы, которые могут дать информацию о диагнозе, и несколько особняком от них стоят онкомаркеры, о которых я хочу рассказать отдельно.

5.1.3. ОНКОМАРКЕРЫ

Вы наверняка видели рекламные объявления некоторых клиник с предложением типа «тест на все виды рака всего за 10 000 рублей»? Если не видели – вам повезло!

К счастью, сейчас такие предложения стали менее популярными, а вот буквально пять лет назад подобная реклама мелькала в прессе гораздо чаще. Давайте разберемся, что чаще всего скрывается за подобными предложениями. Обычно речь идет о чек-апе с помощью анализа уровня онкомаркеров в организме человека, поэтому будет полезно знать, что это такое.

Онкомаркеры – это вещества, которые может вырабатывать опухоль и которые попадают в кровь. Если их уровень в крови значительно выше нормы, это может говорить о том, что в организме что-то не в порядке.

На первый взгляд это звучит как лучший диагностический метод! Казалось бы, все очень логично: взяли кровь на анализ, посмотрели набор полученных параметров и сделали выводы. Но на практике, к сожалению, все не так просто.

Начнем с того, что эти онкомаркеры, несмотря на свое название, вовсе не являются специфичными для рака: эти вещества в определенных количествах производятся в том числе и нормальными клетками организма, и их уровень может быть немного выше нормы без наличия какой-либо патологии, причем такой повышенный уровень может сохраняться на протяжении всей жизни человека без каких-либо последствий.

Уровень онкомаркеров может сильно повышаться при неонкологических заболеваниях, например, уровень онкомаркера СА-125, характерного для рака яичников, может становиться выше при эндометриозе, а уровень СА 19-9, характерного для рака поджелудочной железы, – при панкреатите (воспалительном заболевании поджелудочной железы), и таких примеров огромное количество. Именно поэтому нельзя делать выводы просто по одному показателю онкомаркера – всегда нужно рассматривать ситуацию комплексно, причем взглядом человека с медицинским образованием.

Вывод первый: наличие повышенного уровня онкомаркера не означает, что рак есть.

Есть и еще один очень важный момент: все опухоли очень разные, и какие-то из них могут приводить к наличию повышенных значений онкомаркера, а какие-то нет.

Для иллюстрации возьмем те же примеры, что и в предыдущем абзаце. Онкомаркер СА-125 в целом характерен для рака яичников, но есть и такие опухоли яичников, при которых этот маркер остается в пределах нормы. Это ни хорошо ни плохо – просто факт. Тот же онкомаркер СА 19-9, который довольно часто повышается при раке поджелудочной железы, может иметь при этом раке нормальные значения.

Вывод второй: нормальный уровень онкомаркера не означает, что рака нет.

Объясню, почему об этом важно знать. Я сталкивалась с ситуациями, когда пациенты игнорировали у себя тревожные симптомы и не обращались к врачу только потому, что сдали анализ на онкомаркеры и там все было в норме. Но это вовсе не означает, что все действительно в порядке!

Бывает и противоположная ситуация: допустим, человек попал в клинику, где очень любят «высокий средний чек», и там ему дали направления на кучу анализов «просто на всякий случай». И, допустим, в полученных результатах два значения онкомаркеров немного вышли за границы нормы. Диагностическая ценность таких изменений околонулевая: небольшие отклонения от нормы вообще ни о чем нам не говорят. Но в итоге поседевший человек написал завещание и пошел на прием к онкологу…

А зачем все-таки нужны анализы на онкомаркеры? Дело в том, что мониторинг этих анализов может быть полезен врачу для оценки эффективности лечения. Допустим, мы замерили СА-125 до начала лечения рака яичников, и он оказался повышенным. Потом проверили его уровень в процессе терапии, сравнили с исходным и сделали соответствующие выводы.

Для наглядной иллюстрации того, что с онкомаркерами не все так однозначно, я расскажу вам историю о том, что НЕ НАДО делать с онкомаркерами и какие вопросы НЕ СЛЕДУЕТ задавать врачу. Эта история произошла недавно в личных сообщениях в моем аккаунте.

Девушка задает вопрос: у мамы повышен онкомаркер СА-125 (приводит его значение) – значит ли это, что у нее точно рак?

Как можно ответить на этот вопрос? Выше мы уже говорили о том, что онкомаркеры – это очень коварная вещь: повышение онкомаркера не означает, что рак есть, а отсутствие повышения не гарантирует, что все в порядке. Поэтому, если ответить на вопрос «а точно ли есть рак» исключительно по анализу, формально, то нет, это не точно и вообще не факт, что есть рак.

Но мы стали разбираться дальше, и выяснилось, что маме этой девушки 65 лет, за последние полгода она прилично похудела, и на сдачу анализа на онкомаркер ее направил врач УЗИ. А на УЗИ эта пациентка записалась, потому что ее живот стал очень большим.

Все эти факторы в сочетании с повышенным уровнем онкомаркера создают совершенно другую картину, гораздо более неприятную и подозрительную. Но теперь эта пациентка боится идти к врачу, а ее дочь пишет в интернете неведомым теткам в белых халатах, обращаясь к ним с очень конкретным вопросом о конкретном анализе.

Проблема в том, что ответ на этот вопрос, оторванный от контекста, не приносит пациенту никакой пользы и даже вредит. Если бы я просто ответила «нет, не факт, что рак», то все могли бы успокоиться на какое-то время и… это время потерять. Именно поэтому ни один анализ нельзя интерпретировать в отрыве от человека в целом и от конкретно его клинической ситуации.

Есть и другие, еще более специфические методы исследования опухоли – таких методов существует бесчисленное множество, и останавливаться на них мы, пожалуй, не будем.

Итак, мы разобрались со структурой опухоли как определяющим фактором в процессе диагностики, и теперь давайте перейдем к вопросу о распространенности опухоли.

5.2. Распространенность опухоли

Для принятия решения о лечении данные о распространенности опухоли не менее важны, чем знание о ее структуре. Получить необходимую информацию о распространенности опухоли помогают определенные манипуляции, которые можно разделить на две группы:

• визуализация разных частей организма;

• другое (сборная солянка из очень частных случаев, некоторые из которых мы рассмотрим).

Начнем с первой.

Методов визуализации существует великое множество, и о многих из них вы наверняка слышали. К ним относятся:

• рентгенография,

• УЗИ (ультразвуковое исследование),

• КТ (компьютерная томография),

• МРТ (магнитно-резонансная томография),

• ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ),

• сцинтиграфия.

Дальше для удобства я буду использовать сокращения этих названий.

5.2.1. РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Это один из самых давних методов визуализации, известных человечеству. В онкологии рентгенография зачастую выполняет вспомогательную функцию, например, она позволяет врачу посмотреть, есть ли лишняя жидкость в грудной полости, правильно ли установлена порт-система для доставки лекарственных препаратов в организм и так далее. Но для полноценной диагностики этот метод подходит не всегда: у рентгенографии не очень высокая разрешающая способность в сравнении с той же компьютерной томографией.

5.2.2. УЗИ

УЗИ тоже часто используется как вспомогательный метод диагностики. Например, под УЗИ-навигацией можно сделать биопсию из молочной железы или печени, с помощью УЗИ иногда (но далеко не всегда!) можно отслеживать эффект лечения.

Почему УЗИ – это только вспомогательный метод? Дело в том, что это исследование достаточно субъективно.

Очень многое зависит от качества аппаратуры, которая используется для него, но это только полбеды: очень большую роль играет также и то, как именно конкретный специалист расположил датчик. Приведу пример из практики.

На прием пришла молодая пациентка. За месяц до нашей первой встречи у нее был диагностирован рак молочной железы, для лечения которого до операции требовалось провести несколько курсов химиотаргетной терапии. Первый цикл лечения она получила по месту жительства, но это лечение было неоптимальным. Я перенаправила пациентку в другой центр в Питере, где она и продолжила лечение по ОМС. Это лечение сработало хорошо: даже наощупь было очевидно, что опухоль быстро уменьшается. Но пациентка по своей инициативе решила сделать более качественное УЗИ в Питере (хотя большой медицинской нужды в этом не было), и это УЗИ ее очень расстроило: в результатах нового исследования были описаны лимфоузлы в подмышечной впадине со стороны, пораженной опухолью, а в предыдущем, которое было сделано по месту жительства в поликлинике, про эти лимфоузлы не было сказано ни слова! Конечно, пациентка очень испугалась и восприняла это как негативную динамику, но так ли это на самом деле?

Итак, давайте разберем клиническую картину этой пациентки по результатам исследования:

• УЗИ два месяца назад: лимфоузлы не описаны (то есть их вроде бы и нет);

• УЗИ сейчас: описано несколько лимфатических узлов в подмышечной области (то есть они будто бы появились). К слову, эти лимфоузлы просто описали, при этом они были абсолютно нормальных размеров.

Оценив все данные, мы пришли к выводу, что лимфоузлы, которые так сильно напугали пациентку, не появились, а были и раньше, просто специалист, который делал первое УЗИ, их либо не увидел, либо не описал.

И учитывая тот факт, что по размерам опухоли в молочной железе динамика была явно положительной, дополнительного повода для беспокойства не возникло.

Из этой истории можно извлечь следующий ключевой момент.

Если что-то не было описано в одном исследовании, но было описано в другом, то это еще не означает, что это «что-то» появилось. Чтобы делать выводы о появлении новых тревожных факторов, нужно смотреть снимки в динамике – в идеале у одного и того же специалиста на одном и том же аппарате.

Для УЗИ в силу довольно высокой субъективности это особенно важно.

5.2.3. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)

КТ является самым частым методом обследования в онкологии. В отличие от рентгена и УЗИ, этот метод позволяет рассмотреть любые структуры внутри организма, причем, что называется, «послойно», с достаточно высокой точностью.

Рис. 11. КТ

В подавляющем большинстве случаев пациенту с впервые выявленной злокачественной опухолью мы рекомендуем сделать КТ грудной клетки и брюшной полости, нередко дополнительно нужно сделать КТ шеи или КТ органов малого таза. И очень важно отметить, что практически всегда, когда есть возможность, мы проводим это исследование с контрастированием (это введение в организм специальных веществ, которые улучшают визуализацию органов).

В некоторых случаях к контрасту могут быть противопоказания (например, почечная недостаточность) – тогда мы рассматриваем другие варианты. Узнать об этих противопоказаниях можно по анализу крови на креатинин (это показатель, который говорит нам о функции почек) – именно поэтому при записи на КТ всегда спрашивают уровень креатинина.

Для отслеживания эффекта лечения тоже можно делать снимки КТ. Очень важно, чтобы у лучевого диагноста была возможность оценить происходящее именно в динамике – то есть сравнить непосредственно снимки, а не только их описания.

Онкологу во время приема тоже желательно смотреть снимки – во-первых, чтобы «знать врага в лицо» и иметь возможность самостоятельно оценить ситуацию, а во-вторых, чтобы не сделать ложных выводов из описаний.

Об этом у меня тоже есть история из жизни.

Это тоже история про визуализацию. На прием пришел пациент, который уже довольно длительное время лечился от рака толстой кишки с метастазами в легких.

Недавно ему поменяли схему лечения, и очень важно было понять, работает она или нет. Чтобы это определить, было сделано КТ органов грудной клетки до начала новой схемы и спустя несколько циклов лечения – через два месяца.

Для оценки эффекта лучевые диагносты обычно выбирают несколько так называемых таргетных очагов, то есть очагов, размеры которых мы будем приоритетно измерять, чтобы понять, как работает лечение. У этого пациента описание одного из очагов оказалось следующим:

• размер очага по КТ до новой схемы: 20 х 10 мм;

• размер очага по КТ через несколько циклов терапии: 20 х 15 мм.

Кажется, что вроде бы есть увеличение очага в размерах, но был один жирный нюанс: именно в динамике эти снимки никто не оценивал, обследования делали в разных центрах и даже разных городах. Мы загружаем снимки в компьютер, смотрим их и видим следующее: очаг не изменился в размерах в худшую сторону (онкологи называют это стабилизацией, и отсутствие негативной динамики обычно считается уже неплохим эффектом), просто два специалиста измерили его по-разному.

Рис. 12. Сравнение снимков

Если бы я не посмотрела снимки самостоятельно и не разобралась в ситуации, то могла бы принять ошибочное решение (хорошо, что этого не произошло). Важно отметить, что при качественном описании снимков такого не должно было произойти, а при оценке снимков в динамике – тем более.

Есть еще один важный момент, который следует обсудить в разговоре о КТ. Пациенты иногда отказываются от этого метода диагностики, потому что это «вредное излучение». Отчасти это действительно так (хотя от однократного выполнения КТ, конечно, ничего не произойдет – объем излучения невелик), и именно поэтому не стоит делать КТ просто так, без показаний. При этом важно иметь в виду следующее.

Во-первых, когда мы, врачи, рекомендуем сделать КТ, то мы точно так же, как и для любого другого вмешательства, взвешиваем потенциальные риски от этого обследования и его потенциальную пользу. Если польза перевешивает риски, значит, КТ действительно нужно сделать.

А во-вторых, чтобы реально навредить себе компьютерной томографией, снимков нужно сделать очень много: поверьте, у вас это просто не получится.

5.2.4. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)

Принцип МРТ и картинка, которую мы получаем в этом исследовании, примерно похожи на принцип и картинку при КТ, но есть много частных различий: какие-то органы лучше видны по КТ (например, легкие), какие-то – по МРТ (например, головной мозг). Врачи-диагносты назначают то или иное обследование в зависимости от следующих основных факторов:

• от того, что конкретно нужно рассмотреть у пациента;

• от некоторых индивидуальных особенностей пациента (например, наличие металлических конструкций в организме может быть противопоказанием к МРТ, а при беременности нельзя делать КТ, а МРТ можно).

Может возникнуть закономерный вопрос: а что будет, если пациент с металлом в организме все-таки решит пройти МРТ? Если ответить коротко, то ничего хорошего. А если длинно, то попробую объяснить подробнее.

Во время работы магнитно-резонансного томографа генерируется мощное магнитное поле, из-за чего металлические предметы «засасываются» внутрь томографа. Представьте, что будет, если у пациента в организме есть, например, металлическая пуля или еще что-то?

Ответ подскажет школьный учебник физики: эта пуля, если у нее есть магнитные свойства, будет прокладывать себе путь к стенкам томографа через живые ткани. Если на пациенте в момент исследования будут серьги с магнитными свойствами, то тоже понятно, что произойдет: ничего хорошего.

Есть и еще один важный момент: не только в пациенте и на пациенте не должно быть ничего металлического, но и в помещении, где проводится исследование, тоже не должно быть подобных предметов. По этому поводу мне вспоминается один из относительно недавних громких случаев: в Южной Корее на время МРТ-исследования из помещения не убрали кислородный баллон, и он «примагнитился» к томографу, внутри которого находился пациент. Пациент получил удар по голове, который, к сожалению, оказался несовместимым с жизнью.

Перед проведением МРТ врачи обычно с пристрастием допрашивают пациента, нет ли у них какого-то металла в организме, но инциденты во время таких исследований продолжают происходить в мире (радует хотя бы то, что их происходит очень мало). Помимо наличия крупных металлоконструкций, есть и другие ограничения для проведения МРТ, в том числе довольно неожиданные.

Например, не стоит надевать перед МРТ одежду, в которой есть микрочастицы серебра. Волокна с включением металла иногда есть в спортивной одежде, и внутри МР-томографа такая одежда может сильно нагреться и вызвать тяжелые ожоги.

В отличие от КТ, МРТ не несет лучевой нагрузки для пациента, но при этом данное исследование имеет ряд недостатков: более длительное время самого исследования, в ряде случаев возможность «сфокусироваться» только на определенном участке, ограничения по металлоконструкциям, и к тому же МРТ зачастую бывает дороже и труднодоступнее, чем КТ.

5.2.5. ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ (ПЭТ-КТ)

Глубоко погружаться в физический принцип ПЭТ-КТ я не буду – давайте сконцентрируемся на практической значимости этого исследования. В отличие от КТ и МРТ, ПЭТ-КТ, помимо просто картинки, может также показать интенсивность обмена веществ в разных частях организма.

Чтобы понять, как это происходит, возьмем для примера самый частый вариант ПЭТ-КТ – ПЭТ с фтордезоксиглюкозой (ФДГ). Чтобы объяснить, в чем смысл такого исследования, я сделаю небольшое отступление и начну немного издалека.

Все клетки нашего организма питаются глюкозой, и опухолевые в том числе. По тому, сколько глюкозы употребляют те или иные ткани, можно судить об интенсивности обмена веществ. В то же время известно, что обмен веществ в опухолевых клетках бывает более интенсивным, чем в других тканях организма, – значит, опухолевые клетки в среднем будут употреблять больше глюкозы, чем здоровые.

Чтобы использовать эту особенность для визуализации, мы можем «повесить» на глюкозу радиоактивную метку, а затем посмотреть, как эта «помеченная» глюкоза распределяется по организму и где ее накапливается больше, а где меньше. Такая глюкоза становится уже не простой глюкозой, а «радиофармпрепаратом». В этом и заключается смысл ПЭТ-КТ: с помощью данного обследования мы можем увидеть, например, метастазы (в них радиофармпрепарат будет накапливаться больше), которые мы не смогли убедительно рассмотреть другим способом.

Выглядит это примерно так.

К сожалению, черные точки, разбросанные по организму, – это метастазы опухоли. Но обратите внимание, как «светятся» головной мозг и мочевой пузырь: такое «свечение» не означает, что там есть опухоль, – это так называемое физиологическое накопление. Снимки и заключение ПЭТ-КТ должен интерпретировать врач, потому что только специалист может понять, какое накопление является физиологическим, а какое патологическим.

По всему вышесказанному может сложиться впечатление, что ПЭТ-КТ является идеальным диагностическим методом, который нужно применять всем и сразу. Но на самом деле это не так. Один из серьезных минусов ПЭТ-КТ – это довольно высокая вероятность «ложноположительного» результата, то есть когда мы видим на снимке то, что на самом деле не является чем-то клинически значимым. Объясню подробнее.

ПЭТ-КТ показывает просто сам факт более интенсивного обмена веществ там, где этого, по идее, быть не должно.

Но далеко не всегда такой интенсивный обмен веществ связан именно с опухолью: причин для него может быть масса, начиная от инфекционного заболевания и заканчивая аутоиммунным процессом. Например, если заболеть коронавирусной инфекцией и в самый разгар вирусной пневмонии сделать ПЭТ-КТ, то мы наверняка увидим «свечение» внутригрудных лимфатических узлов и каких-то участков легочной ткани. Если незадолго до ПЭТ-КТ получить травму колена, то в соответствующей локации мы можем увидеть повышенное накопление глюкозы и, соответственно, «свечение». Такие результаты могут сбить пациента с толку и создать лишние поводы для тревоги (причем без медицинской целесообразности). Именно по этой причине не следует делать ПЭТ-КТ без показаний.

Приведу пример из практики. У меня наблюдалась пациентка, которая в другой клинике была успешно пролечена от ранней стадии рака молочной железы. После окончания лечения пациентке порекомендовали динамическое наблюдение с регулярными обследованиями. Список рекомендованных обследований был небольшой, и для ее формы заболевания они были абсолютно оправданны. Но пациентка очень тревожилась: она хотела сделать как можно больше обследований и по своей инициативе выполнила ПЭТ-КТ. Так совпало, что за три недели до ПЭТ-КТ она перенесла COVID-19, но как раз до обследования успела выздороветь. В итоге ПЭТ ей сделали и… в ткани левого легкого было обнаружено какое-то подозрительное свечение. С учетом анамнеза пациентки лучевые диагносты, конечно, указали ей в заключении «метастатическое поражение легкого» под вопросом, которое предложили дифференцировать с «поствоспалительными изменениями», которые могут быть после перенесенной инфекции.

Понятно, что такая находка не дала пациентке спокойно жить, и с уже выполненным исследованием она пришла ко мне. Мне стоило огромных трудов убедить ее понаблюдать за этим очагом и не принимать резких вредоносных решений.

В итоге по данным следующего контрольного обследования через три месяца очаг просто исчез. А что получила пациентка от такой диагностики? Минус 40 тысяч рублей (пациентка сделала исследование платно, чтобы попасть побыстрее), минус три месяца спокойной жизни, плюс куча седых волос – такова цена ПЭТ-КТ, выполненного не по показаниям и не вовремя.

Кроме ПЭТ с глюкозой есть и другие, более узкоспециализированные варианты данного исследования, например, ПЭТ с метионином, который может быть полезен, чтобы рассмотреть опухоли в головном мозге.

Достаточно часто пациенты, узнав о принципе работы ПЭТ-КТ, полностью отказываются от сахара – дескать, опухоль накапливает глюкозу, питается сахаром – и значит, есть любые углеводы опасно.

Это очень частое заблуждение: на самом деле употребление сладкого и углеводов в целом никак не влияет на течении заболевания. Мы остановимся об этом подробнее в последующих главах.

5.2.6. СЦИНТИГРАФИЯ

Смысл сцинтиграфии очень похож на смысл ПЭТ-КТ, поэтому подробно останавливаться на этом не будем.

Наиболее часто сцинтиграфия используется для того, чтобы рассмотреть патологические очаги в костях.

Напомню, что мы с вами все еще говорим о тех способах, которые позволяют уточнить распространенность опухоли в организме. Что именно мы можем оценить с помощью этих прекрасных визуальных диагностических методов? Мы можем оценить размер опухоли, увидеть, есть ли она только в одном органе или распространилась на другие, оценить вероятность поражения лимфатических узлов рядом с ней и многое другое. Если, например, опухоль проросла в соседний орган, то мы увидим это по снимкам. Если опухоль дала отдаленные метастазы в другие органы, мы тоже это увидим.

Но кроме методов визуализации в онкологии есть и другие диагностические методы. Давайте поговорим и о них.

5.2.7. ДРУГИЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ОПУХОЛИ

Иногда для уточнения стадии заболевания мы не можем обойтись только снимками, и нам нужны дополнительные уточняющие обследования. Приведу примеры таких ситуаций.

Когда мы планируем лечение локальной стадии рака желудка, важно убедиться, что данная стадия действительно локальная. Для этого проводится обследование – диагностическая лапароскопия. Это небольшая операция, при которой хирурги осматривают брюшную полость изнутри. Возникает вопрос: зачем нужно это делать? Неужели МРТ или ПЭТ-КТ не могут дать нам достаточное количество информации? К сожалению, ни то ни другое не могут достаточно хорошо показать такое явление, как канцероматоз брюшины. Канцероматоз брюшины – это состояние, при котором внутри брюшной полости по стенкам могут распространяться опухолевые клетки.

Для планирования дальнейшей тактики лечения очень важно знать, есть канцероматоз или нет.

Еще одним примером оценки распространенности опухоли является так называемая биопсия сигнальных лимфатических узлов, которую наиболее часто выполняют при локальных формах рака молочной железы. Смысл процедуры такой: во время операции в место, где расположена первоначальная опухоль молочной железы, вводят специальный контраст, который спустя небольшое время окрашивает самые близко расположенные лимфатические узлы. Эти окрашенные лимфоузлы называют сигнальными, потому что они являются «стражами» и при наличии рака поражаются первыми. Эти несколько лимфоузлов удаляются, и по ним делают гистологический анализ. Если именно в этих лимфоузлах все чисто, то почти наверняка в других тоже ничего нет и все лимфоузлы можно не удалять. Выполнение этой процедуры позволяет снизить общий уровень травматичности операции в случае, когда поражение лимфоузлов не обнаруживается.

Рис. 13. Биопсия сигнальных лимфатических узлов

И еще один пример. При опухолях головы и шеи стандартный набор обследований часто дополняют тонкоигольной пункцией шейных лимфатических узлов. Это нужно для того, чтобы понять, есть ли опухолевые клетки в лимфатических узлах, что, опять же, важно для будущих планов лечения.

5.2.8. СТАДИРОВАНИЕ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА

На основании обследований для уточнения распространенности опухолевого процесса устанавливается стадия онкологического заболевания.

Стадия ставится на основании индексов T, N, M:

• T (от английского tumor – опухоль) – это характеристики непосредственно самой опухоли: ее размеры и/ или то, как она расположена относительно окружающих тканей;

• N (от английского node – лимфатический узел) – это наличие или отсутствие поражения лимфатических узлов, расположенных рядом с опухолью;

• M (от английского metastasis – метастазы) – это наличие или отсутствие отдаленных вторичных отсевов опухоли в других органах – метастазов.

Всем этим параметрам присваивают цифровые индексы.

• Для параметра Т это обычно от 1 до 4, где 1 – это самый маленький размер опухоли, а 4 – самый большой.

• Для параметра N также присваивают цифровые значения: 0 – это отсутствие поражения лимфоузлов, а 1 – наличие такого поражения (для некоторых опухолей индексы N бывают и 2, и 3 – в таком случае они говорят об объеме поражения).

• Для параметра М логика чаще всего бывает такой же: 0 – это отсутствие метастазов, 1 – их наличие.

Например, характеристики опухоли по TNM могут выглядеть так: T2N0M0 (опухоль не самая большая, в лимфоузлах опухоли нет, метастазов нет). Или, допустим, так: T4N1М1 (опухоль большая, лимфоузлы поражены, есть отдаленные метастазы).

На основании сочетания этих индексов устанавливается стадия заболевания. Таких стадий обычно выделяют четыре: I, II, III, IV, где I – это самый локализованный вариант болезни, а IV – самый распространенный.

Для разных опухолей стадия устанавливается по-разному, но общие принципы выделить можно. Важно понимать, что различные опухоли лечатся не одними и теми же способами, но я приведу в качестве примера некоторое обобщение исключительно для понимания.

Для большинства опухолей стадии выглядят так.

I – опухоль небольшого размера, без метастазов, без поражения соседних органов, без вовлечения лимфатических узлов, которая чаще всего лечится хирургически.

II – опухоль более крупного размера (или опухоль, более глубоко врастающая в стенку, если речь идет о полом органе типа желудка или кишки) по сравнению с I стадией. Поражение лимфоузлов может быть, а может не быть.

Такая опухоль обычно лечится хирургически в комбинации с лекарственной терапией.

III – опухоль обычно достаточно крупного размера с поражением лимфатических узлов рядом с опухолью. Как правило, такая опухоль лечится хирургически в комбинации с лекарственной терапией.

IV – опухоль любого размера, любой статус поражения лимфатических узлов, есть отдаленные метастазы. Такая опухоль обычно лечится лекарственной терапией – операция чаще всего бывает нецелесообразна.

Очень и очень важно не делать преждевременных выводов исключительно из стадии заболевания! Для пациентов название «IV стадия» зачастую звучит как приговор, но далеко не всегда это так. Есть заболевания, которые могут быть вылечены полностью и на IV стадии (например, лимфомы и герминогенные опухоли), а есть болезни, которые и на более ранних стадиях лечатся не очень хорошо. К тому же сейчас появилось много новых эффективных методов терапии, которые могут долго контролировать рост опухоли на IV стадии даже в тех случаях, если вылечить полностью ее нельзя. Об этом подробнее мы поговорим в разделе о лечении.

Поэтому информация о стадии заболевания, во-первых, оценивается в комплексе с биологическими особенностями опухоли и общим состоянием пациента, а во-вторых, она нужна в основном врачу для планирования стратегии лечения.

Итак, мы с вами поговорили о том, как узнать структуру опухоли и ее распространенность с помощью диагностических методов. Теперь давайте перейдем к оценке состояния организма в целом.

5.3. Оценка состояния организма в целом

Для того чтобы спланировать любое лечение, необходимо иметь комплексное представление о состоянии организма пациента. В таком случае в стандартный объем обследований входят следующие исследования.

• Осмотр. Звучит банально, но при осмотре мы можем получить огромное количество информации о пациенте в целом. Мы оцениваем общее состояние пациента (у онкологов есть для этого специальная шкала ECOG), смотрим, есть ли дефицит веса, оцениваем тяжесть сопутствующих заболеваний и многое другое. В онкологии сейчас довольно распространены консультации онлайн (примерно четверть моих приемов проходит именно в режиме онлайн), но, несмотря на то что онлайн можно сделать очень многое, без очного осмотра пациента назвать консультацию полноценной нельзя.

• Клинический анализ крови. Этот анализ позволяет оценить, как функционирует костный мозг пациента (костный мозг – это кроветворная ткань внутри костей, которая производит клетки крови), увидеть какие-то отклонения и предположить их причину. Здесь я хочу сделать небольшое лирическое отступление о популярном заблуждении насчет анализа крови. Нередко пациенты удивляются тому, что была обнаружена какая-то опухоль и при этом по данным анализов крови вообще ничто не предвещало беды. Так вот, у онкологического пациента и клинический, и биохимический анализы крови могут быть абсолютно идеальными! Само по себе это, конечно, хорошо, но наличие идеальных результатов анализов не говорит о том, что рака нет, точно так же, как и плохие результаты обычно не говорят о том, что рак гарантированно есть, – они лишь позволяют что-то предположить.

• Биохимический анализ крови. С помощью этого анализа мы определяем, нет ли у пациента дефицита белка, а также смотрим, как функционируют почки и печень. Набор анализов, которые можно выполнить, безграничен, мы делаем некоторые из них при необходимости.

• Коагулограмма. Этот анализ показывает состояние свертывающей системы крови. Здесь я сделаю еще одно небольшое лирическое отступление, потому что я постоянно встречаю одно распространенное заблуждение. Когда онкологические пациенты делают данный анализ, они очень часто обнаруживают, что у них сильно повышен показатель Д-димера – маркер, который используется для исключения риска тромбозов. В данном случае важно знать, что высокий Д-димер у пациентов не говорит о повышенных рисках тромбозов! На основании показателя Д-димера мы не назначаем пациентам никаких препаратов – это делается, исходя из совсем других показателей.

• Общий анализ мочи. Этот анализ позволяет оценить состояние мочевыделительной системы.

• ЭКГ, УЗИ сердца (ЭХО-КГ). Данные обследования позволяют оценить состояние сердечно-сосудистой системы – это особенно важно, когда мы планируем терапию, которая может сказаться на состоянии сердца.

• Консультации специалистов другого профиля. Лечение опухоли – это всегда командная работа. Когда мы планируем противоопухолевое лечение, очень важно учесть и другие заболевания, которые могут быть у пациента. Чтобы лучше с ними разобраться, может потребоваться взаимодействие с другими специалистами, начиная от диетолога и заканчивая сосудистым хирургом.

Есть еще очень много и других вариантов обследования – я перечислила лишь минимум того, что нужно делать всем пациентам и во всех случаях.

Итак, мы с вами поговорили о трех китах диагностики: уточнении структуры опухоли, ее распространенности и оценке общего состояния организма пациента. А что происходит дальше?

После того как пациент сделал все необходимые тесты и анализы, мы начинаем планировать лечение опухоли.

Этому аспекту посвящена следующая глава книги.

Глава 6. Лечение онкологических заболеваний

Можно ли вылечить рак? А если можно, то как? Такие вопросы задают все пациенты, поэтому данную тему следует обсудить подробно.

Есть несколько основных методов лечения онкологических заболеваний:

• хирургический,

• лучевая терапия,

• лекарственная терапия (которой существует много разных видов, и мы обязательно поговорим о каждом),

• симптоматическая терапия.

Довольно часто эти методы лечения применяются не отдельно, а в самых разных комбинациях.

6.1. Хирургическое лечение

Это старейший способ лечения онкологических заболеваний – с помощью операции.

Хирургические операции, применяемые в онкологии,

можно разделить на несколько видов:

• радикальные – направленные на то, чтобы полностью удалить опухоль из организма,

• паллиативные – направленные на то, чтобы облегчить состояние или устранить симптомы, угрожающие жизни пациента,

• диагностические – направленные на уточнение типа заболевания или его стадии. О диагностических операциях мы более подробно говорили в разделе о диагностике.

6.1.1. РАДИКАЛЬНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Разговор о хирургическом лечении рака можно начать с так называемых радикальных операций. Их суть кажется простой и понятной: в организме есть опухоль – ее можно удалить и тем самым вылечить человека.

Казалось бы, на этом можно было бы и закончить: зачем вообще нужны другие способы лечения, если есть радикальная хирургия? Но, к сожалению, все не так просто.

Давайте разберем основные спорные моменты.

Сложность номер один: иногда опухоль нельзя удалить полностью, а раз это невозможно, то эффективность операции сильно снижается.

Почему так может быть? В этой книге мы уже обсуждали принцип баланса вреда и пользы от любого вмешательства: чтобы врач мог выполнить хирургическую операцию, ее потенциальная польза должна превышать потенциальный вред. Зачастую в ситуации, когда опухоль нельзя удалить полностью, пациент получает полный спектр осложнений от обширной операции, а желаемых результатов лечения (то есть продления жизни или улучшения ее качества) не происходит. Информацию о том, как лучше поступить (делать операцию или нет, имеет она смысл или нет), врачи получают из результатов клинических исследований и собственного опыта.

Важно понимать, что в медицине любые правила не работают для всех болезней одинаково: есть такие онкологические заболевания, при которых даже при невозможности убрать опухоль полностью операция имеет смысл.

Например, рак яичников.

Сложность номер два: даже если технически опухоль можно удалить целиком, то такая операция, к сожалению, тоже не всегда может стать панацеей.

Такая ситуация нередко бывает при метастатической болезни – когда есть «отсевы» первичной опухоли в другие органы. Эти метастазы могут быть технически удалимыми, но пользы пациенту это не принесет.

Тут, конечно, тоже есть исключения: иногда мы прибегаем к операциям даже при метастатической форме болезни.

Сложность номер три: даже если удалить опухоль полностью, в каком-то проценте случаев заболевание может вернуться – это называется термином «рецидив».

Часто пациенты спрашивают: почему возник рецидив заболевания, если хирург убрал все полностью? Ключевой момент заключается в том, что хирург убрал все, что он видел. А человеческий глаз может увидеть далеко не все, даже с увеличением (хирурги во время операций нередко пользуются специальными увеличительными приборами). С определенной долей вероятности в месте операции могут остаться невидимые опухолевые клетки, которые потом продолжат делиться и могут дать начало рецидиву заболевания.

Иногда опухоль вырастает заново примерно в том же месте, где она была до операции, – это называется местным, или локальным, рецидивом. А бывает и так, что опухоль появляется где-то в совершенно другом месте – этот процесс называется метастазирование. О нем мы подробно говорили в главе о том, что такое рак, но я напомню в двух словах еще раз.

Какие-то клетки в первоначальной опухоли могут открепиться от нее, начать перемещаться с током крови по всему организму и прикрепляться где-нибудь в удобном месте. Чаще всего такими «удобными местами» становятся печень, легкие, кости и головной мозг. Такая «вторичная» опухоль называется метастазом.

Получается, что с радикальным хирургическим лечением все непросто, и очень часто при лечении пациента нельзя ограничиться только хирургической операцией. Таким образом, о хирургическом лечении онкологических заболеваний пациентам необходимо знать следующее.

• Хирургическое лечение – это очень важный метод, но он не всегда бывает эффективен сам по себе, и часто его нужно комбинировать с другими методами лечения.

• Хирургическая операция не всегда имеет смысл, и стремление «удалить опухоль любой ценой» иногда бывает пагубным.

УДАЛИТЬ ЛЮБОЙ ЦЕНОЙ!

Иногда пациенты очень настаивают на хирургическом лечении и, получив отказ от одного хирурга, идут ко второму, третьему, пятому в поисках того, кто согласится провести им операцию. Действительно, бывают такие уникальные операции, которые могут выполнять только уникальные хирурги, а их нужно искать. Да и в целом получить второе мнение всегда бывает полезно. Но стоит ли добиваться проведения хирургической операции любой ценой?

К сожалению, далеко не всегда операция может принести пациенту пользу, и не всегда эта польза превышает вред от самой операции. Если опухоль слишком большая, если она вросла в жизненно важные структуры и провести хирургическую операцию технически невозможно, то человек просто может погибнуть на операционном столе. А в некоторых случаях пациент может не перенести операцию из-за тяжелых сопутствующих заболеваний (например, если у пациента не только рак, а еще и тяжелое сердечно-сосудистое заболевание – это бывает не так редко, как хотелось бы).

В этой книге я очень часто говорю о балансе вреда и пользы, и здесь снова речь о нем: операция нужна только в том случае, когда ее потенциальная польза превышает потенциальный вред.

Тренд на более «щадящую» хирургию

Если говорить об общем тренде лечения онкологических пациентов, то можно отметить следующее: если в прошлом столетии хирурги соревновались, кто больше отрежет, то сейчас все обстоит несколько иначе.

Приведу пример с опухолями молочной железы. В прошлом веке операции по поводу рака молочной железы были просто огромными: помимо самой молочной железы, удаляли все лимфоузлы в подмышечной области и еще несколько грудных мышц. Последствия нередко были плачевными для пациенток: у женщин отекала рука со стороны операции, нарушались двигательные функции, и внешний вид тела женщины после такого хирургического лечения тоже был очень далек от идеала.

Спустя десятилетия появилось несколько исследований, которые демонстрировали, что объем операции не связан с бóльшими шансами на полное излечение и большей выживаемостью. Позже появилось еще несколько исследований, подтверждающих отсутствие этой связи.

Сейчас специалисты пришли к тому, что не всегда даже нужно удалять молочную железу целиком: можно удалить лишь ее часть, так как показатели вероятности полного излечения совсем не зависят от объема операции.

В настоящее время мы также знаем, что не всегда нужно удалять все подмышечные лимфоузлы: можно убрать несколько, посмотреть, нет ли там опухоли, и если все чисто, то убирать что-то еще не нужно. Эта современная методика называется «биопсия сигнального лимфоузла».

Сложно осуждать кого-либо за то, что в прошлом все было именно так: хирурги оперировали максимально «широко и агрессивно» из лучших побуждений, потому что они верили, что именно такой подход излечивает пациента. Научные исследования опровергли эту гипотезу для рака молочной железы.

Но такая стратегия не работает одинаково для всех онкологических заболеваний – каждая гипотеза проверятся в исследованиях. Приведу пример. Допустим, хирурги задаются вопросом: если мы удалим чуть больше лимфоузлов при раке желудка, то увеличатся ли у пациента шансы на полное излечение? Чтобы это выяснить, специалисты проводят специальное исследование. Для этого они делят пациентов на две группы (этот метод мы обсуждали в главе про научный поиск в медицине): одним проводят операцию так же, как было раньше, а другим – экспериментальной группе – удаляют чуть больше. После этого сравнивают результаты, полученные в этих группах. Если результаты лечения в экспериментальной группе лучше, а процент осложнений от операции сильно не увеличивается, то более расширенную операцию уже начинают применять в практике.

Если лучше не становится, значит, удаление большего числа лимфоузлов не имеет смысла и делать этого не нужно.

6.1.2. ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Помимо радикальных, есть много других разновидностей хирургических операций, которые направлены не на полное удаление опухоли, а на устранение последствий ее влияния на организм человека – то есть на борьбу с неприятными симптомами или опасными осложнениями онкологического заболевания. Например, бывают опухоли, которые могут с большой вероятностью вызвать кровотечение – в этом случае можно убрать потенциальный источник кровотечения и тем самым продлить человеку жизнь. А в некоторых случаях опухоль не пропускает пищу через пищевод, и есть операции, которые позволяют справиться с этой проблемой, чтобы пациент снова мог есть нормально.

О паллиативной терапии в целом мы поговорим отдельно в разделе «Симптоматическая терапия» (см. с. 161).

6.1.3. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

В онкологии есть много таких ситуаций, когда для постановки диагноза и уточнения важных нюансов приходится прибегать к диагностическим операциям.

Опухоль может быть расположена поверхностно (например, в молочной железе или на коже), и тогда диагностика ограничивается трепанобиопсией или просто забором кусочка ткани для анализа (это в целом тоже можно назвать очень маленькой операцией). Но иногда опухоль имеет сложное анатомическое расположение – например, она расположена где-то далеко в поджелудочной железе. Мы можем видеть ее благодаря компьютерной томографии, но добраться до нее каким-то простым способом невозможно, и в таком случае может потребоваться диагностическая лапароскопия – то есть операция, при которой хирурги через небольшие разрезы смогут осмотреть брюшную полость и прицельно взять кусочек ткани из опухоли для анализа.

6.2. Лучевая терапия

Лучевая терапия – это метод воздействия на опухолевые клетки с помощью ионизирующего излучения. Механизм действия лучевой терапии заключается в повреждении ДНК клеток, вследствие чего клетки перестают делиться и погибают.

Лучевая терапия сильнее воздействует на опухолевые клетки, чем на здоровые, – это связано с тем, что опухолевые клетки делятся быстрее и получают бóльшие повреждения от ионизирующего излучения. Но здоровые клетки тоже получают порцию облучения, и с этим связаны побочные эффекты лучевой терапии.

К счастью, сейчас используется современная аппаратура, которая снижает вероятность осложнений на фоне лучевой терапии.

Различают два вида: внешняя и внутренняя лучевая терапия.

6.2.1. ВНЕШНЯЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

При внешней лучевой терапии источник излучения располагается снаружи пациента. Существует множество вариантов: это IMRT (интенсивно модулированная лучевая терапия), IGRT (лучевая терапия под визуальным контролем), стереотаксическая лучевая терапия, протонная терапия и так далее. У всех вариантов внешней лучевой терапии принцип один и тот же.

Рис. 14. Принцип лучевой терапии

Основной смысл лучевой терапии я обычно объясняю пациентам через свет софитов в театре: чтобы получить оптимальное освещение актера, свет нужно подвести несколькими пучками с нескольких сторон, при этом каждый отдельный пучок может быть небольшим и не слишком заметным. Так же происходит и с лучевой терапией: она подводится с разных сторон так, чтобы все здоровые окружающие ткани получили минимальное повреждение, а в интересующей нас зоне дозировка ионизирующего излучения оказалась достаточной.

Расскажу о некоторых интересных фишках этих методов лечения.

Гамма-нож и кибернож – что это такое?

Когда мы впервые слышим название «гамма-нож» или «кибернож», то кажется, что речь идет о хирургическом вмешательстве, но это не так. Это лучевые методы лечения рака, которые представляют собой стереотаксическую лучевую терапию – высокоточные варианты облучения. Чаще всего они применяются в тех случаях, когда нужно облучить небольшую опухоль в головном мозге.

С поправкой на дыхание и сердцебиение

Точность подведения ионизирующего излучения – это, пожалуй, самый важный момент для достижения большей безопасности и точности лучевой терапии. В то же время в организме могут происходить физиологические процессы, которые могут влиять на точность, например, дыхание и сердцебиение, причем погрешность может достигать нескольких сантиметров! К счастью, сейчас есть специальные системы, которые программным образом обрабатывают и учитывают эти процессы при облучении и тем самым позволяют снизить погрешность при лучевом воздействии.

6.2.2. ВНУТРЕННЯЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

При внутренней лучевой терапии источник излучен�

© П. Шило, текст, 2022

© Шварц Е.Д., иллюстрации, 2023

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2023

* * *

Посвящается Маме

Предисловие

Меня зовут Полина Шило, я практикующий врач-онколог. Фамилия соответствует моему образу жизни: я постоянно учусь (в моем послужном списке есть учеба в Гарварде и стажировки в ведущих зарубежных онкологических клиниках), проверяю свои знания на прочность (несколько лет назад я сдала международный экзамен по онкологии) и параллельно занимаюсь кучей социальных и образовательных проектов. А еще я очень много преподаю врачам, ординаторам и студентам.

Мне кажется, в работе врача и преподавателя есть много общего: ты чему-то обучаешься и потом транслируешь эту информацию в понятном и полезном виде. По долгу службы я каждый день разговариваю с пациентами и бесконечно что-то объясняю, объясняю, объясняю…

Рано или поздно все мои объяснения должны были превратиться в книгу, и вот этот момент настал.

Что побудило меня написать эту книгу?

Во-первых, информационная брешь в литературе об онкологии. Научно-популярных медицинских книг сейчас издается очень много: есть книги о дерматологии, эндокринологии, гастроэнтерологии – о чем угодно и на любой вкус, а вот онкологию все почему-то обходят стороной. Писать (и читать тоже!) об этом бывает страшно, и я решила помочь вам преодолеть эти страхи и рассказать о том, о чем порой даже думать не хочется.

Во-вторых, желание объяснить суть происходящего в этой области и успокоить. Я точно знаю, что информированность – это лучший способ борьбы со страхами и тревогой, и в этой книге есть полезная информация для всех категорий читателей:

• для абсолютно здоровых людей, которые очень боятся рака и хотят узнать о предмете своего страха поподробнее;

• для пациентов, которые столкнулись с онкологическим заболеванием;

• для близких людей таких пациентов, которые хотят разобраться в теме и более эффективно помочь своему близкому.

Здесь вы найдете:

• научно подтвержденную информацию о диагностике и симптомах онкологических заболеваний;

• профессиональные медицинские рекомендации о том, что можно и нельзя делать пациентам с онкологическим диагнозом;

• истории из жизни и медицинской практики;

• распространенные вопросы и ответы на них.

Надеюсь, что эта книга будет интересной и полезной.

Для вашего удобства ссылки на источники литературы по главам вы можете найти здесь:

Глава 1. «Сумасшедшая» клетка, или что такое рак

Рак – это болезнь, при которой некоторые клетки организма начинают неконтролируемо делиться и распространяться в разные части организма.

Такие «неправильные» клетки в нашем организме появляются регулярно, но иммунная система вовремя их распознает и уничтожает. Если по каким-либо причинам этого не происходит, эти клетки могут продолжить бесконтрольно делиться и давать начало опухоли. Опухоль может появиться практически в любой части человеческого организма из любых клеток.

Все опухоли делят (и это принципиально важно) на доброкачественные и злокачественные. Давайте посмотрим, чем эти два вида отличаются друг от друга.

• Доброкачественные опухоли обычно имеют четкие границы, не прорастают в соседние ткани и не распространяются (не метастазируют) отдаленно в другие органы. Если их удалить, то они обычно не дают рецидивов и не вырастают заново.

• Злокачественные опухоли часто не имеют четких границ, могут прорастать в соседние ткани и распространяться (метастазировать) в отдаленные органы, а после удаления могут давать рецидив, то есть возвращение заболевания. Этот рецидив может происходить местно (то есть в месте удаления) и отдаленно (то есть в других тканях и органах).

В этой книге мы будем говорить именно о злокачественных опухолях. С доброкачественными опухолями обычно все бывает не так сложно, как со злокачественными, и их лечением занимаются хирурги.

Злокачественные опухолевые клетки – это «универсальные солдаты», которые наделены огромным количеством удивительных характеристик, из-за которых с ними очень сложно справляться. Давайте рассмотрим основные их свойства.

Сам термин «рак» применяется сейчас очень широко, но не всегда используется корректно. Называть любое онкологическое заболевание раком терминологически неправильно.

Рак – это опухоли эпителиального происхождения и это всего лишь одно из существующих онкологических заболеваний. К примеру, опухоли крови (лейкозы, лимфомы) и мягких тканей (саркомы) не являются раком. Не являются раком и доброкачественные опухоли. В то же время англоязычный термин «cancer» более универсален и может использоваться для обозначения любых злокачественных опухолей – из-за этого иногда возникает терминологическая путаница.

Свойства опухолевых клеток

НЕКОНТРОЛИРУЕМЫЙ РОСТ И ДЕЛЕНИЕ

Когда мы говорим о «неконтролируемом росте» клеток, возникает закономерный вопрос: а что и как, собственно, контролирует рост клеток?

В норме деление клеток в нашем организме – это очень сложная, жестко запрограммированная система. Клетки не делятся просто так, когда им заблагорассудится, все происходит только после получения сигнала извне (см. рис. 1). Обычно этим сигналом служат так называемые ростовые факторы – специальные молекулы, которые поступают к клеткам из крови и межклеточного пространства. Эти молекулы могут, например, прикрепляться к рецепторам (это специальные белки на поверхности клеток, которые могут воспринимать сигналы извне), тем самым запуская каскад реакций внутри клеток.

Если ростовые факторы не поступают, то в норме клетка не растет и не делится.

Злокачественным клеткам для роста и деления не нужны ростовые факторы: они справляются самостоятельно несколькими разными способами. Например, опухолевые клетки могут начать самостоятельно производить эти ростовые факторы и тем самым стимулировать самих себя к росту. Они также могут получать эти сигналы от так называемого опухолевого микроокружения – от тех клеток, которые сами по себе опухолью не являются, но выполняют вспомогательную функцию. Например, именно микроокружение может производить те самые факторы роста.

Рис. 1. Деление клеток в нормальной ткани

Возможен и другой сценарий: в рецепторе на поверхности клетки могут произойти изменения, из-за которых он может стать активным постоянно и безостановочно запускать каскад реакций, необходимых для роста.

Рис. 2. Деление клеток в опухолевой ткани

ИЗБЕГАНИЕ СИГНАЛОВ ПОДАВЛЕНИЯ РОСТА

Выше мы говорили о том, что существуют специальные ростовые факторы, которые стимулируют рост опухолевых клеток. Помимо них, существуют еще специальные молекулы, которые, наоборот, подавляют рост и деление клеток и, если говорить более корректно с биологической точки зрения, регулируют его.

Подавление роста клеток может происходить с помощью разных механизмов. Один из возможных вариантов может выглядеть примерно так же, как и механизм с факторами роста: супрессоры деления (так называются подавляющие рост молекулы) прикрепляются к мишени в клетке и вызывают каскад реакций, которые тормозят рост. Ключевыми опухолевыми супрессорами являются белки pRb и p53, синтез которых регулируется одноименными генами в ДНК (но есть и много других). Если в этих генах происходит мутация, которая нарушает функционирование гена, то белки больше не могут выполнять свою «подавляющую» супрессивную функцию, и клетка может начать делиться бесконтрольно. Есть также и много других важных генов.

В целом именно мутации в этих генах являются ключевым биологическим механизмом в формировании опухоли, поэтому про ген RB стоит поговорить более подробно.

История открытия гена RB очень интересна. Само название происходит от слова «ретинобластома» – на английском оно звучит как «RetinoBlastoma», а сам ген RB часто так и называют – «ген ретинобластомы», поскольку впервые он был открыт именно у пациентов с этим заболеванием.

Ретинобластома – это злокачественная опухоль сетчатки глаза, которая чаще всего развивается у детей младшего возраста (обычно до 3 лет). Заподозрить эту болезнь можно по таким симптомам, как белое свечение или блеск зрачка с одной или двух сторон, более заметное в приглушенном свете или на фото; увеличение размера глаза или косоглазие. Это заболевание более чем в половине случаев связано с мутацией в гене RB. Если мутация врожденная (то есть унаследована от одного из родителей), то вероятность ретинобластомы становится очень высокой.

ОТСУТСТВИЕ ЗАПРОГРАММИРОВАННОЙ ГИБЕЛИ

В норме клетки нашего организма не делятся бесконечно: у всех них есть определенный предел, по достижении которого они должны перейти к так называемой запрограммированной гибели. Такая запрограммированная гибель называется апоптозом.

Чтобы понять, как это происходит в норме и зачем это нужно, начнем немного издалека. У каждой клетки есть определенный лимит деления. По мере этого деления клетка стареет, а по мере старения она накапливает различные генетические поломки (мутации). Когда клетка достигает определенного предела (он называется «лимит Хейфлика»), она должна либо перестать делиться, либо переходить к этапу апоптоза. В целом апоптоз в нашем организме нужен для того, чтобы ликвидировать «старые» и «неправильные» клетки с накопившимися повреждениями.

У злокачественных клеток в арсенале есть много механизмов избегания апоптоза. Одним из них является появление мутаций в генах – опухолевых супрессорах (антионкогенах). При таких мутациях супрессор не может выполнять свою функцию и клетка не переходит к запрограммированной гибели тогда, когда нужно. Другой способ избегания апоптоза, к которому прибегают опухолевые клетки, – это продукция специальных «антиапоптотических» молекул, которые дают клетке сигнал не гибнуть. Злокачественная клетка может получать сигналы о том, что ей «пора на покой», но она умеет обходить эти сигналы и продолжает расти и делиться.

Для иллюстрации этого процесса хочу рассказать об особой бессмертной клеточной линии HeLa, методика получения которой была разработана более полувека назад и до сих пор используется в научных исследованиях.

HeLa – это клеточная линия, состоящая из «бессмертных» клеток (то есть таких, которые выращиваются в специальных историях для научных целей). Она широко используется в огромном количестве научных экспериментов в фармакологии и биологии. Клеточная линия HeLa названа по первым буквам имени пациентки Генриетты Лакс (с английского Henrietta Lacks), которая умерла в октябре 1951 от рака шейки матки.

Как так вышло, что практически все лаборатории мира пользуются одной и той же клеточной линией?

Исследователь Джордж Гей взял клетки из опухоли пациентки и смог создать из них стабильную клеточную линию. Это первые клетки человека, выращеные в лаборатории, которые были фактически «бессмертными» и не имели предела Хейфлика.

После линий HeLa со временем стали появляться и другие, но для 1951 года HeLa стала большим прорывом в исследованиях, потому что до этого момента не было «стандартизованных» клеточных культур, на которых можно было бы ставить воспроизводимые эксперименты. HeLa в практически неизменном виде используется и до сих пор, и даже мне самой во время работы в цитологической лаборатории в научном центре довелось прибегнуть к этой бессмертной культуре.

ИНВАЗИЯ В ОКРУЖАЮЩИЕ ТКАНИ И МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ

Еще одно удивительное свойство опухолевых клеток, которое отличает их от нормальных, – это способность инвазировать (прорастать) в другие ткани, а также открепляться от первоначального очага и давать «отсевы» в другие органы – это явление называется метастазированием. Давайте рассмотрим эти процессы подробнее.

Структура нормальных тканей является строго регулируемой и запрограммированной: благодаря этим процессам наши ткани и органы имеют постоянный вид на протяжении жизни. Для большинства клеток нашего организма очень важно наличие так называемого клеточного контакта – то есть плотного соединения между клетками, которое обеспечивает их нормальное функционирование. Но это неактуально, например, для клеток крови, которые свободно перемещаются по организму.

В злокачественных клетках эта «потребность в контакте» снижается, и по этой причине клетки могут расти, куда не следует. Когда опухолевые клетки начинают врастать в соседние структуры, этот процесс можно назвать инвазией. Для инвазии злокачественные клетки и их микроокружение начинают производить специальные ферменты, которые позволяют им более эффективно разрушать окружающие ткани, и формируют собственные кровеносные сосуды (об этом мы подробно поговорим чуть позже). Инвазируя в другие ткани, опухоль может повреждать кровеносные сосуды, из-за чего возникают кровотечения, и может повреждать нервные сплетения, вызывая болевые ощущения.

Когда клетки распространяются на отдаленные структуры организма, такой процесс называется метастазированием. Метастазирование имеет несколько основных этапов.

• Первый этап – это все та же инвазия, о которой было рассказано выше: опухолевые клетки подрастают, приближаются к кровеносным сосудам и инвазируют в них.

• Второй этап: в результате инвазии опухолевые клетки попадают внутрь кровеносного сосуда и начинают циркулировать по организму в поисках удобного места для прикрепления.

• Третий этап: со временем клетка находит оптимальное место для дальнейшей колонизации и формирования метастаза. Обычно таким местом становятся органы с развитой сосудистой сетью и достаточно медленным кровотоком. Наиболее частыми местами для метастазирования являются печень, легкие, кости и головной мозг.

• Четвертый этап: после того как клетка прикрепилась, она может начинать расти и делиться в соответствующей локации. Сначала метастазы могут быть невидимыми глазу (так называемые микрометастазы), а спустя некоторое время они вырастают, становясь уже видимыми макрометастазами.

Рис. 3. Процесс метастазирования

Есть вопрос, который интересует и пациентов, и врачей, и ученых: похожи ли между собой первичная опухоль и метастаз? Ответ: и да и нет. С одной стороны, они (как родители и дети) достаточно похожи, потому что происходят из одной и той же опухоли, а с другой стороны, за время циркуляции по организму опухолевая клетка может приобретать дополнительные свойства и мутации, которых не было раньше. Более того, даже сама по себе опухоль с течением заболевания может значительно менять свои характеристики, поэтому в некоторых случаях врачам нужно несколько раз брать образцы опухоли для исследования, чтобы засечь эти изменения.

Приведу пример из своей практики – не такой редкий, как хотелось бы. У пациентки в 50 лет был обнаружен рак молочной железы с метастазами в кости и печень.

Подтипов этого заболевания существует великое множество, и конкретно у этой женщины подтип рака был гормоночувствительным. Гормонотерапия работала достаточно хорошо: на протяжении трех лет не было признаков прогрессирования заболевания.

Однако спустя три года один из метастазов в печени начал расти, и смена одного гормонотерапевтического препарата на другой не помогла. Мы выполнили биопсию (забор кусочка ткани для анализа) конкретно из этого метастаза и еще из двух соседних, чтобы разобраться в причинах проблемы. Оказалось, что клетки этого метастаза потеряли свою чувствительность к гормонам и полностью поменяли свою принадлежность к подтипу. При этом соседние два метастаза как были гормоночувствительными, так ими и остались. Конечно, эта информация оказалась очень важной и потребовала коррекции лечения.

СПОСОБНОСТЬ К АНГИОГЕНЕЗУ

Следующее важное свойство опухолевых клеток, которое отличает их от клеток нормальных, – это способность формировать свои собственные кровеносные сосуды.

Этот процесс называется ангиогенезом.

В норме процесс создания новых кровеносных сосудов в организме запускается редко и очень ненадолго – например, при заживлении ран. Основные кровеносные сосуды закладываются еще в утробе матери, и в формировании новых обычно необходимости нет.

Опухоль растет в среднем быстрее, чем другие ткани организма, и для этого роста ей необходимо большое количество питательных веществ. Логично, что без доступа к кровеносным сосудам и питательным веществам быстрый рост невозможен. Для стимуляции появления новых сосудов опухоль и ее окружение продуцируют вовне специальные молекулы – так называемые «сосудистые факторы», которые стимулируют появление сосудистой сети.

Но это свойство мы можем менять с помощью современных фармакологических средств: есть препараты, которые блокируют формирование новых сосудов в опухоли за счет блокировки сосудистых факторов роста.

ПОДАВЛЕНИЕ ЛОКАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА

Выше мы уже говорили о том, что даже в абсолютно здоровом организме регулярно образовываются «неправильные» клетки, которые распознает и уничтожает наша иммунная система. Но почему же иммунная система «не видит» целую опухоль? Дело в том, что в опухолевом микроокружении формируется среда, которая подавляет иммунные реакции и не дает иммунитету «увидеть» опухоль. Это достигается за счет того, что клетки выделяют вовне молекулы, которые блокируют иммунную реакцию и тем самым позволяют опухоли продолжать существовать в ее «идеальном» мире.

На это свойство мы тоже пытаемся воздействовать с помощью современных препаратов. Например, такой метод лечения, как иммунотерапия, усиливает собственный противоопухолевый иммунитет организма и позволяет бороться с разными опухолями. Об этом мы подробнее поговорим в разделе про лечение.

ГЕНОМНАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ И ФОРМИРОВАНИЕ МУТАЦИЙ

Еще одно свойство опухолевых клеток – это повышенная склонность к формированию мутаций и более быстрая скорость их появления по сравнению с нормальными клетками.

Мутации – это повреждения ДНК в клетке. При формировании мутации клетка может получать дополнительные свойства, например, устойчивость к каким-то лекарственным противоопухолевым препаратам, улучшенную способность к инвазии в окружающие ткани или возможность еще более быстрого роста.

На некоторые мутации врачи научились влиять с помощью современных биологических и фармакологических разработок. Приведу пример из своей практики.

В течение последних нескольких месяцев у меня наблюдался пациент, который проходил лечение в другом учреждении по поводу рака легкого с внутрилегочными метастазами.

С назначенным лечением все было в порядке: пациент приходил ко мне за вторым мнением, чтобы убедиться, что все идет правильно, и скорректировать некоторые побочные эффекты.

Изначально в опухоли у него была обнаружена мутация в гене EGFR. Сейчас существуют специальные прицельные препараты, которые работают на опухолях именно с этой мутацией (об этом мы подробнее поговорим в разделе о лечении), и пациенту был назначен именно такой «прицельный» таргетный препарат.

В течение восьми месяцев все было хорошо: терапия работала отлично, метастазы уменьшались в размерах.

Однако через восемь месяцев контрольные снимки показали, что опухоль, к сожалению, растет.

При прогрессировании конкретно этого подтипа опухоли у пациента нужно взять анализ на появление мутации, которая может вызывать устойчивость злокачественных клеток к проводимой терапии. Такая мутация называется T790M, и ее можно выявить по анализу крови – то есть для этого даже не нужно снова проникать в опухоль легкого, чтобы получить образец для исследования. Пациенту сделали этот анализ, и он оказался положительным: мутация была обнаружена. Наличие этой мутации потребовало смены терапии, и мы назначили пациенту препарат, который умеет «обходить» устойчивость к лекарству. Мы назначили пациенту этот новый препарат, и он сработал: опухоль уменьшилась в размерах.

ИЗМЕНЕНИЕ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

Для того чтобы расти более эффективно, опухолевая клетка может бесконтрольно и в огромных количествах поглощать обычные питательные вещества, например, глюкозу и аминокислоты, и к тому же она «обучается» питаться чем ни попадя – веществами, которые нормальные клетки организма в пищу не употребляют. Например, вокруг клеток в плазматической и межклеточной жидкости всегда растворено достаточно большое количество белков, и в норме клетки не питаются этими белками. Но в опухолевых клетках есть механизм захвата внеклеточных белков из окружающего пространства целыми пузырьками – надо сказать, что это процесс довольно варварский.

Широко известно также и другое изменение обмена веществ в опухолевых клетках, которое называется «эффект Варбурга». Это очередная суперспособность клеток: к очень быстрому обмену веществ с помощью гликолиза (разрушения молекулы глюкозы) даже в отсутствии кислорода. Такой эффект дает опухолевой клетке очередное преимущество – возможность питаться, расти и делиться быстрее, чем здоровые клетки.

РЕЗЮМЕ

Таким образом, у опухолевых клеток есть огромное количество свойств, которые отличают их от нормальных клеток. Опухолевые клетки умеют бесконтрольно делиться и не реагировать на сигналы к апоптозу, формировать свои собственные кровеносные сосуды и подавлять иммунный ответ, приобретать устойчивость к лечению за счет появления новых мутаций и питаться веществами, которыми не могут питаться здоровые клетки организма.

Вместе с тем все эти патологические клетки остаются нашими клетками и сохраняют много свойств нормальных клеток. Именно поэтому так сложно подействовать на опухолевые клетки избирательно – так, чтобы минимально задеть здоровые.

Знания о механизме развития опухолей и о том, какие «суперспособности» есть у их сумасшедших клеток, очень важны для того, чтобы ученые могли создавать противоопухолевые препараты. Однако нередко эти знания используются мошенниками, чтобы продать пациентам «волшебный противоопухолевый препарат с уникальным механизмом действия». Механизм может действительно выглядеть логично, однако от симпатичного механизма действия до реального эффекта бывает целая пропасть (об этом мы поговорим в разделе про то, как изобретаются новые препараты).

Я настоятельно рекомендую всем пациентам максимально осторожно относиться к альтернативным теориям лечения рака вроде «защелачивания организма», «лечебного голодания», «снижения уровня глюкозы в крови», «употребления антиоксидантов» и так далее.

Эти методики могут выглядеть довольно убедительно, но у большинства из них нет клинических доказательств – то есть нет исследований, которые подтвердили бы, что они действительно хорошо работают.

Но если таких исследований нет, это вовсе не означает, что фармкомпании устроили заговор и не выпускают эффективный метод лечения на рынок, – зачастую это означает, что попытки и результаты подобных исследований ни к чему не привели. Об этом мы поговорим более подробно в следующих главах, но ни защелачивание организма содой, ни лечение перекисью водорода, ни лечебное голодание, ни полный отказ от сладкого, ни употребление антиоксидантных препаратов в промышленных масштабах не дают позитивного эффекта ни для профилактики, ни для лечения онкологических заболеваний. Более того, некоторые из этих методик могут быть очень вредны.

Будьте осторожны и не слушайте мошенников!

В этой главе мы в общих чертах рассмотрели основные свойства опухолевых клеток, однако перечисленными выше свойствами дело не ограничивается – у этих клеток есть еще бесчисленное множество разных свойств, и подробнее о них можно прочитать в профильной литературе. Я полагаю, что кому-то из читателей этой книги может быть интересно разобраться в биологии опухоли глубже. Таким любознательным читателям я предлагаю прежде всего ознакомиться с регулярно обновляющимся трудом, который замечательно суммирует текущие знания о биологии опухоли: Hanahan D., Weinberg R.A. «The Hallmarks of Cancer».

Глава 2. Несколько слов о доказательной медицине

В этой главе мы поговорим о том, как врачи принимают медицинские решения: составляют диагностический план, выбирают оптимальное лечение и так далее и как это применяется у онкологических пациентов. В основе принятия всех решений лежит концепция доказательной медицины и принцип баланса вреда и пользы.

Если говорить о принципах этого баланса, то формулировка звучит достаточно просто: гипотетическая польза от любого врачебного назначения должна превышать гипотетический вред – только в этом случае врачебное назначение целесообразно. Информацию о пользе и вреде мы получаем из данных опубликованных медицинских исследований и собственного клинического опыта.

Рис. 4. Баланс вреда и пользы

2.1. Базовые принципы

Доказательная медицина – это современный подход, который основан на достаточно простой идее: врач должен лечить пациентов, опираясь на данные научных исследований. В концепции доказательной медицины принятие всех медицинских решений основано на «триаде доказательной медицины» – трех базовых принципах, которые обеспечивают оптимальный подход к лечению каждого пациента.

Рис. 5. Триада доказательной медицины

Давайте коротко поговорим о каждом пункте.

НАИЛУЧШИЕ СУЩЕСТВУЮЩИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА

Наилучшие доказательства – это научные исследования, в которых содержится информация об эффективности того или иного способа диагностики или лечения заболевания. Для того чтобы воспользоваться этими доказательствами, врач должен уметь их найти, критически осмыслить и понять, насколько они применимы в конкретной ситуации пациента и действительно ли они являются наилучшими для данного случая. В развитых странах такой подход принятия врачебных решений распространяется на все сферы медицинской деятельности, начиная от диагностики и лечения различных болезней и заканчивая вопросами коммуникации с пациентами.

КЛИНИЧЕСКОЕ СУЖДЕНИЕ

Клиническое суждение (или клиническое мышление) – это образ мышления, который врач приобретает в процессе обучения в медицинском вузе и продолжает совершенствовать на протяжении всей своей профессиональной жизни. Иначе говоря, это понимание принципов функционирования организма человека в целом.

Доказательная медицина ни в коем случае не отрицает этого важного компонента.

ПРЕДПОЧТЕНИЯ ПАЦИЕНТА

В современной медицине становится все более распространенной так называемая «партнерская модель» – это когда врач выбирает оптимальный вариант лечения совместно с пациентом. Для сравнения: существует также и «патерналистская модель» – это когда врач просто говорит пациенту, что и как нужно делать, не обсуждая с ним свои решения.

Возникает закономерный вопрос: а разве врач не лучше пациента знает, как действовать в той или иной ситуации? Неужели у врача бывает какое-то пространство для маневра? Зачем ему вообще обсуждать с пациентом методику лечения и медицинские назначения?

На самом деле ситуаций, когда выбор действительно есть, очень много. Приведу пример. Представьте, что одним и тем же видом рака (например, раком толстой кишки) заболели два человека: первый пациент – это мужчина, профессиональный пианист, а второй пациент – женщина, руководитель бизнеса, у которой работа связана с постоянным взаимодействием с людьми. Для мужчины-музыканта очень важно, чтобы на фоне лечения не пострадала мелкая моторика. Для деловой женщины очень важно, чтобы лечение как можно дольше не отражалось на ее внешнем виде, поэтому потеря волос для нее абсолютно неприемлема. Можем ли мы учесть эти нюансы при планировании лечения? Да, можем. Для этого вида рака есть варианты схем лечения, между которыми можно выбирать наиболее подходящую с учетом пожеланий пациентов и вероятных побочных эффектов препаратов. Будут ли оба варианта лечения одинаково эффективны? Да, вполне. Получается, что у нас есть выбор из равноценных по эффективности вариантов, и в своем решении мы можем опираться на особенности образа жизни пациентов, а не только на медицинские параметры. Конечно, такая индивидуализация невозможна без обсуждения с пациентом всех «за» и «против» при выборе тактики лечения.

Опираясь на научные доказательства, собственное клиническое мышление и предпочтения пациента, врач может принять оптимальное решение.

А теперь давайте поговорим о том, как устроен мир доказательной медицины и откуда берутся научные доказательства, на которые потом опирается врач.

2.2. Как устроен научный поиск в медицине

Давайте ненадолго представим, что мы входим в группу медицинских исследователей и предметом нашего научного интереса служит, например, лечение рака желудка. И допустим, что мы хотим понять, добьемся ли мы улучшения результатов лечения, если дополним хирургическую операцию химиотерапией – давайте назовем ее схемой «А».

Для того чтобы понять, какой подход действительно будет лучше, нам нужно провести исследование, которое может выглядеть так: мы берем 100 пациентов с раком желудка, случайным образом делим их на две группы, и одна группа пациентов после операции получает несколько курсов химиотерапии «А», а пациентам из второй группы просто выполняют операцию без химиотерапии. После этого пациентов из обеих групп отслеживают в течение некоторого времени, чтобы посмотреть, в какой группе результаты лечения будут лучше.

Результаты могут выглядеть, например, так: в группе пациентов «операция + химиотерапия» процент рецидивов (возвращения заболевания) составит 30 %, а в группе, членам которой сделали только операцию, – 40 %.

Рис. 6. Схема научного медицинского исследования № 1

Если соблюдена правильная методология исследования (некоторые нюансы методологии мы обсудим позже), то мы можем говорить, что добавление химиотерапии к операции уменьшает вероятность рецидива болезни на 10 %, что на самом деле является очень неплохим результатом.

В рамках того же исследования мы можем оценить не только потенциальную пользу от назначения химиотерапии, но и ее потенциальный вред. Вся информация о токсичности лечения и об основных побочных эффектах тоже публикуется по результатам исследования. Более того, в исследованиях часто бывают так называемые подгрупповые анализы – это особый вид анализа, с помощью которого мы можем понять, в каких подгруппах пациентов лечение работает лучше или хуже. К примеру, мы можем выяснить, что именно у пожилых пациентов нет преимуществ от назначения какого-то препарата, а токсичность такого вида лечения выше.

2.3. Исследование проведено: что дальше?

Прочитав результаты исследования (а в идеале врач знакомится с такими данными), мы можем получить большое количество информации о следующих факторах:

• эффективности того или иного лечебного подхода;

• безопасности этого подхода;

• у каких пациентов это лечение работает лучше или хуже.

Допустим, это исследование опубликовано и на основании него химиотерапию «А» стали повсеместно применять после операции для более успешного лечения рака желудка. Но означает ли этот успех то, что любая химиотерапия будет настолько же эффективна при таком диагнозе, как схема химиотерапии «А»? Конечно, нет. А значит ли это, что схема химиотерапии «А» является действительно самой лучшей схемой лечения и дальнейшие научные поиски нужно остановить?

Тоже нет, поэтому спустя некоторое время появляется еще несколько полезных исследований, в которых уже оценивают не сам факт добавления химиотерапии к операции, а сравнивают несколько разных схем лечения – допустим, химиотерапию «А» в сравнении с химиотерапией «Б».

Рис. 7. Схема научного медицинского исследования № 2

Принцип следующих исследований тот же самый: включаем в исследование, допустим, 100 пациентов с раком желудка, снова делим их на две группы: 50 пациентов получают схему «А», а 50 – схему «Б». Мы снова отслеживаем исходы и получаем такие результаты: у пациентов в группе «А» рецидивы наблюдаются в 30 % случаев, а в группе «Б» они возникают уже только в 20 %. То есть схема «Б» оказалась лучше, чем «А», на 10 % в плане снижения рисков рецидива. Но в то же время эта схема может оказаться, например, более токсичной, и мы не сможем назначать ее любым пациентам. Вся эта информация тоже публикуется, и врач может принимать решения, опираясь на более новые данные.

На сегодняшний день проведено уже бесчисленное множество исследований, и их совокупность отвечает специалистам на огромное количество вопросов: когда лучше проводить химиотерапию – до или после операции? Через какое время после операции оптимально начать химиотерапию? Какие пациенты точно не выигрывают от назначения определенной терапии?

На каждый узкий вопрос есть ответ в виде результатов исследования.

Возникает резонный вопрос: неужели все врачи читают результаты всех исследований, которые публикуются в специальной литературе? Безусловно, с некоторыми наиболее важными результатами исследований должен в идеале знакомиться действительно каждый врач, но исследований проводится очень и очень много. Чтобы осознать масштабы того, что изучается, достаточно заглянуть в медицинскую базу публикаций PubMed и посмотреть количество научных публикаций по определенному запросу, например, «breast cancer» (рак молочной железы): таких статей почти 500 тысяч. А количество исследований, которые проходят в настоящее время, можно посмотреть в агрегаторе клинических исследований по тому же запросу – и их тоже очень и очень много.

То есть исследования идут и будут идти постоянно, и даже если врач будет уделять чтению профессиональной литературы по несколько часов ежедневно, то прочитать все публикации все равно не сможет (но, честно говоря, это и не нужно). Поэтому в практике мы пользуемся клиническими рекомендациями. Давайте разберемся, что это такое.

Клинические рекомендации – это сводные рекомендации, которые пишут группы экспертов в какой-либо узкой области. Эти эксперты внимательно следят за важными событиями, перерабатывают все полученные данные.

Вот основные источники качественной информации в области онкологии, которыми пользуюсь я сама и все мои коллеги:

• NCCN (американские рекомендации, они обновляются несколько раз в год);

• ESMO (рекомендации Европейского общества онкологов);

• RUSSCO (рекомендации Российского общества онкологов, обновляются ежегодно);

• АОР (рекомендации Ассоциации онкологов России).

В конце этой книги в приложении № 1 есть список источников, где также можно искать проверенную медицинскую информацию (см. с. 278).

Следует отметить, что в других областях медицины в российские рекомендации могут попадать отдельные препараты без доказанной эффективности, но российские рекомендации по онкологии вполне актуальны и практически не отстают от зарубежных.

Тут возникает закономерный вопрос: если в рекомендациях написано, что и как лечить, то в чем заключается сложность работы врача? Неужели лечение по рекомендациям – это и есть доказательная медицина?

На самом деле это понятие гораздо шире, чем просто чтение пособий (хотя если врач прочитает хотя бы их, то это уже будет хорошо). Принципы доказательной медицины на первый взгляд могут показаться стандартизованными и обезличенными, потому что в ряде случаев мы действительно можем следовать алгоритмам, но на самом деле основа доказательной медицины – именно индивидуальный подход. Давайте посмотрим, в чем он заключается.

2.4. Индивидуализация в доказательной медицине

Противники нередко говорят, что доказательная медицина – это тупое следование алгоритмам, лечение «по стрелочкам» (потому что в клинических рекомендациях общий план лечения для удобства восприятия часто отображают в виде блок-схемы). На самом деле это не так. Пространства для индивидуализации лечения в концепции доказательной медицины ничуть не меньше, чем в альтернативных течениях. Аргументы в подтверждение этого я могу приводить бесконечно – давайте разберем лишь некоторые из них.

• Подбор лечения в зависимости от биологических особенностей опухоли.

Сейчас лечение в онкологии становится все более и более персонализированным. Ученые открывают новые биологические особенности, которые можно использовать, чтобы победить опухоль (подробнее об этом мы поговорим в главе о лечении, см. с. 130). В настоящее время врачи понимают, что в одном и том же органе могут появляться опухоли разных типов, которые могут требовать совершенно разного подхода.

• Подбор лечения в зависимости от стадии заболевания.

Разные стадии онкологических заболеваний лечатся по-разному – нет никакого универсального рецепта.

• Индивидуальный подбор дозировки препаратов.

В онкологии в большинстве случаев мы рассчитываем дозировку индивидуально для каждого пациента с учетом его роста, веса и функционирования внутренних органов.

• Работа с нестандартными случаями.

Существует достаточно большой процент пациентов, состояние которых не соответствует типовым стандартам, и при выборе тактики их лечения нельзя использовать общие рекомендации и стандартные блок-схемы. Это пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями, с необычной формой течения болезни, пациенты с нестандартной реакцией на препараты, а также пациенты, которые по каким-либо причинам получили неоптимальное лечение ранее. Конечно, каждый такой случай требует индивидуального подхода, но по большому счету при любом случае заболевания нужно выбирать терапию индивидуально.

В качестве примера хочу привести клинический случай из своей практики.

На прием пришла пациентка, у которой одновременно было два серьезных заболевания: рак молочной железы с метастазами в кости и хроническая болезнь почек (почечная недостаточность), из-за которой она нуждалась в регулярном диализе. Если бы не проблемы с почками, то этой пациентке можно было бы порекомендовать химиотерапию в сочетании с препаратами для укрепления костей из группы бисфосфонатов.

Но сложность ее ситуации заключалась в том, что многие противоопухолевые препараты, которые мы могли бы ей назначить, выводятся из организма именно почками и этой пациентке назначать их нельзя. Бисфосфонаты тоже выводятся почками, и в данном случае их применение тоже невозможно.

Конечно, отдельных клинических рекомендаций для лечения именно такой категории пациентов нет, потому что это слишком узкий вопрос. Но нестандартных ситуаций бывает очень много, и в каждом таком случае требуется то самое врачебное клиническое суждение, о котором было сказано выше, – то есть базовое медицинское образование. Для данной пациентки мы подобрали комбинацию препаратов, которые, с одной стороны, эффективны при ее заболевании, а с другой стороны, не влияют на почки.

• Анализ подгрупп.

Как мы уже говорили выше, из научной публикации можно понять, в какой подгруппе пациентов лечение работает лучше или хуже, и на основании этой информации также можно индивидуализировать медицинское решение.

• Предпочтения пациента.

В рассказе о трех китах доказательной медицины я писала, что выбор лечения может зависеть от того, чем занимается человек, и от того, какие у него есть предпочтения. Можно привести очень много примеров подобной индивидуализации лечения. Например, есть ситуации, когда можно сделать равноценный выбор между таблетированной терапией и капельницами, между введением препаратов еженедельно или раз в три недели, и так далее.

• Этнос имеет значение.

Критики глобализации в медицине говорят, что доказательная медицина «стрижет всех под одну гребенку», не учитывая этнических различий пациентов. Действительно, провести полноценные исследования для каждой этнической группы достаточно сложно. Чтобы решить эту проблему и добиться большей объективности медицинского знания, современные исследования стараются делать максимально инклюзивными и включать в них представителей разных этносов.

А еще для некоторых заболеваний и некоторых этносов есть отдельные клинические рекомендации, как, например, для рака желудка в азиатской популяции. Такие отдельные рекомендации появились, потому что оказалось, что разница в течение конкретно этого заболевания в разных этнических группах все же есть.