Синдром «замороженного» плеча. Терапия триггерных точек для преодоления боли и восстановления диапазона движений бесплатное чтение

Клэр Дэвис, Амбер Дэвис
Синдром «замороженного» плеча: терапия триггерных точек для преодоления боли и восстановления диапазона движений

Clair Davies

The Frozen Shoulder Workbook: Trigger Point Therapy for Overcoming Pain and Regaining Range of Motion

Copyright 2016 by Clair Davies and New Harbinger Publications, 5674 Shattuck Avenue, Oakland, CA 94609

© Мищенко К., перевод на русский язык, 2022

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2023

Предисловие

«Замороженное плечо» – это очень распространенное заболевание опорно-двигательного аппарата, которое, как правило, плохо поддается диагностике и лечению, поскольку его причиной обычно являются миофасциальные триггерные точки, которым не уделяется должного внимания при обучении большинства практикующих врачей. В этой книге Клэр Дэвис представляет исчерпывающий и компетентный обзор проблем с плечом, вызванных миофасциальными триггерными точками в двадцати четырех задействованных мышцах. Его беспрецедентные методы предназначены специально для пациентов и крайне востребованы.

В своем откровенном введении Клэр отчетливо описывает неадекватное понимание многими современными медицинскими работниками миофасциальных триггерных точек (МФТТ). Он мудро отмечает исключительную важность повышенного внимания к МФТТ со стороны школ, готовящих таких специалистов. К счастью, сейчас развивается тенденция все более и более эффективно освещать эту тему. В Филадельфийском колледже остеопатической медицины, отделении физиотерапии Университета штата Джорджия и ряде других учебных заведений по массажу уже действуют соответствующие эффективные программы.

В данной книге область плеча рассматривается именно с этой точки зрения, показывая пациентам, как можно решить проблему самостоятельно, как это сделал Клэр. Я надеюсь, что вы уже читали его введение, в котором так красноречиво описывается обычная тяжелая участь людей, страдающих от мышечно-скелетных болей, и то, как он победил собственную боль в плече. Его подход сработал, и он будет в равной степени полезен многим читателям, столкнувшимся с этой проблемой.

Клэр предлагает простой мануальный метод, который читатели могут использовать применительно к себе для уменьшения болевых ощущений до приемлемого уровня. Благодаря этому вы, пациенты, приобретаете контроль над ситуацией. Теперь вы сами принимаете решение, когда потратить время и приложить усилия, чтобы уменьшить или устранить боль. Теперь вашей жизнью управляет не ваша боль, а вы сами. Нередко потеря мышечной координации и силы оказывается столь же мучительной, как и сама боль, и при этом столь же важной и поддающейся лечению.

Несколько моментов требуют особого внимания. Эта книга не только подробно описывает авторскую технику массажа, но и включает всесторонний обзор альтернативных мануальных методов лечения МФТТ, включая оригинальную форму миотерапии, предложенную Бонни Прудден. В первом издании «Миофасциальная боль и дисфункция: руководство по триггерным точкам», которое я написал вместе с Джанет Трэвелл, суть техники Пруддена была определена как ишемическая компрессия. Во втором издании нашей книги этот термин и метод лечения заменены новой концепцией: снятие давления в триггерных точках. Суть этого усовершенствованного метода описана в книге Клэр под названием «Миотерапия»; в этом разделе он подчеркивает важность повторных применений умеренного давления. Я настоятельно рекомендую применять это давление медленно и делать паузы там, где ткань особенно чувствительна. Мышечным тканям требуется время, чтобы приспособиться к нормальному состоянию, – можно сказать, что их нужно поуговаривать.

Основываясь на еще не опубликованных поверхностных электромиографических исследованиях, можно сказать, что, хотя латентные (в отличие от активных) МФТТ не вызывают клинической жалобы на боль, они могут быть мощным источником дисфункции соответствующей мышцы. Такие МФТТ обычно вызывают мышечную слабость, нарушение координации и замещают работу функционально связанных мышц. Такое влияние может иметь катастрофические последствия для плеча и является основной причиной создания этой настольной книги.

Недавнее исследование, проведенное Джеем Шахом и его сотрудниками в Национальном институте здоровья (2005 г.), однозначно установило, что существует много весьма существенных различий в тканевых веществах между латентными и активными МФТТ, которые вызывают боль и воспалительные реакции. Латентные МФТТ влияют в первую очередь на двигательную, а не на сенсорную нервную систему.

Границы медицины нередко соприкасаются с неизведанной и часто противоречивой территорией. В разделе «Энергетическая терапия» Клэр рассматривает энергетические особенности теории акупунктуры. Возможно, с этим связан новый метод лечения – частотно-специфический микроток (ЧСМ), который дает беспрецедентные и удивительно эффективные результаты за счет улучшения энергетического состояния определенных компонентов ткани. Многие специфические частоты, используемые в ЧСМ, возбуждают определенные ткани на молекулярном уровне, требуя при этом очень мало энергии, поскольку они используют резонансные эффекты. Частотный микроток имеет ограниченное применение для самолечения из-за стоимости оборудования и необходимости обучения тому, как его применять. К счастью, по всей стране проводятся ежемесячные трехдневные обучающие программы, дающие врачам необходимые знания для эффективного использования этой новой методики и инструментов, поэтому вполне можно найти хорошо обученных практикующих врачей.

Дэвид Дж. Саймонс, доктор медицины

Введение

Эту книгу должен был бы написать врач. По праву замороженное плечо должно относиться к сфере медицины. Вам хочется надеяться, что ваш врач будет знать о плечах все, что необходимо, и сможет уверенно и со знанием дела приступить к решению вашей проблемы. Однако, как вы, возможно, уже поняли, это не всегда так. Как правило, медицинские работники не слишком хорошо справляются с плечами, особенно когда речь идет о замороженном плече или об обычной боли в плече.

Если вы читаете медицинскую литературу, вы будете неоднократно сталкиваться с одним и тем же обескураживающим заявлением: «Мы действительно не знаем, что провоцирует появление замороженного плеча». При этом не произносится вслух, но подразумевается следующее: «Мы действительно не знаем, как вылечить замороженное плечо». Очень жаль слышать подобное от врачей, когда причина замороженного плеча и решение этой проблемы были известны медикам с 1940-х годов. Миофасциальные триггерные точки, или небольшие узлы сокращения мышц, являются основной причиной синдрома замороженного плеча. На самом деле триггерные точки – это основная причина большинства хронических болей, но вы вряд ли услышите об этом от своего врача. Если бы ваш врач мог диагностировать и лечить миофасциальные триггерные точки, у вас не было бы проблем с плечом и вам не понадобилась бы эта книга.

Но едва ли можно винить в этом отдельных врачей. Проблема в том, что врачи лишены всех знаний о миофасциальной боли из-за самой системы медицинского образования, которая почти полностью ориентирована на хирургию и отпускаемые по рецепту лекарства. Как следствие, эта легитимная отрасль медицины долгое время игнорировалась и даже очернялась в медицинском образовании, поскольку она не вписывается в традиционную медицинскую практику.

Являясь автором данной книги о проблемах с плечом, я должен был бы иметь академическое образование, подтверждающее, что я авторитет в работе с плечевым суставом. Но у меня нет медицинского образования, я даже не сотрудник какого-либо медицинского учреждения. Мой авторитет в том виде, в котором он есть, основывается на том, что у меня самого был синдром замороженного плеча. Разумеется, многие люди сталкивались с этим синдромом, и единственные специальные знания, которые они получили на основе этого, – это знания о том, что значит терпеть непрекращающуюся боль без надежды на облегчение. Однако мое замороженное плечо оказалось не таким, как у большинства, потому что мне посчастливилось узнать, как можно преодолеть этот синдром с помощью самостоятельного массажа триггерных точек.

Вы, наверное, слышали, что обычно на восстановление замороженного плеча требуется год или больше независимо от того, проходите ли вы при этом какую-либо терапию или же просто переживаете этот период без лечения.

Лечение моего плеча заняло не год, а всего около четырех недель. Думаю, мне повезло, что у меня не было никаких знаний о плечах из медицинского института.

Мои первые попытки самолечения провалились. Я перепробовал все, о чем только слышал: тренировался поднимать руку с тростью, пытаясь растянуть мышцы плеча. Я использовал полотенце, чтобы потянуть руку вверх за спину. Я проходился пальцами руки по стене. Я выполнял упражнения Кодмана, где вы пытаетесь освободить плечо, наклоняясь и двигая рукой по кругу с банкой супа в руке. Но ни одна из этих маленьких хитростей не принесла пользы. Они лишь причиняли мне еще большую боль, и вскоре я вообще едва мог поднять руку.

Я не мог дотянуться, чтобы пристегнуть ремень безопасности. Я не мог поднять своего маленького годовалого внука. Если я по глупости хватался за ручку закрывающейся двери, меня тут же награждали убийственным уколом боли, который оставлял меня неподвижным почти на минуту, прежде чем я мог отдышаться и продолжить. Я не мог использовать руку, чтобы достать что-нибудь с полки. Если мне для чего-то требовались обе руки, то моя здоровая рука должна была поднять больную. Я боялся надевать пальто из-за того, что продевание руки в рукав было сродни пытке.

Боль в плече усиливалась, когда я ложился спать. Она неоднократно будила меня по ночам, а иногда я и вовсе не мог уснуть. Я вставал и целый час растирал плечо льдом. Это притупляло боль на достаточно долгое время, чтобы я снова мог заснуть, но не вылечивало ее. К утру боль возвращалась и была такой же сильной, как и прежде. Я пытался «отмачивать» плечо в горячем душе, чтобы оно успокоилось и расслабилось. Это приносило облегчение, но эффект был недолговременным. И тогда я понял, что мне нужно найти кого-то, кто знает о том, что со мной происходит, чуть больше меня самого.

Несколько лет назад у меня был хороший опыт лечебного массажа. Друг предложил мне попробовать его от спазма спины, который мучил меня в течение нескольких недель. Массаж казался весьма тривиальным решением, и я особо ни на что не надеялся, но женщина вылечила мне спину всего за три сеанса. Это и стало одним из тех переломных событий, хотя в тогда я этого не осознавал. До того времени я понятия не имел, что массаж действительно может помочь при каких-то серьезных вещах, например при боли. Массажист показала мне книги, которыми она пользовалась, среди них был пара медицинских книг о триггерных точках. Книги выглядели интересно, но в то время я просто был доволен тем, что доверился ее рукам.

Я снова вспомнил об этом терапевте, когда зашел в тупик со своим плечом. Я был почти уверен, что у нее есть ответ. К сожалению, она уехала, поэтому мне пришлось искать кого-то еще с такими же способностями. Я перепробовал ряд массажистов, и узнавал о навыках многих других, но их массаж был больше про «приятные ощущения». Похоже, никто не знал, как исправить плечо. Я провел много времени, растирая свое плечо, но я действительно понятия не имел, что именно я делаю.

В конце концов я решил дать шанс физиотерапии, но ничего хорошего не вышло. Терапевт выглядела немного снисходительно, когда я сказал ей, что упражнения на растяжку усиливают мою боль. Она настаивала на том, что это правильная терапия и что мне просто нужно ее придерживаться. Позже я узнал, что она скрывала тот факт, что в то самое время, когда она лечила меня, она сама страдала от замороженного плеча! Она не могла вылечить себя и не могла вылечить меня, но это не помешало ей выставить мне счет. В отчаянии я вновь решил искать способ, как можно вылечить плечо самостоятельно.

Я подумал, что, возможно, смогу найти ответ в книгах о триггерных точках, которые мне показала женщина-массажист, которая мне так понравилась. Казалось, она была единственным человеком, который действительно знал, как работать с болью. Абсолютно ничто не приносило мне облегчения, и я остро нуждался в новых идеях. Я был шокирован ценами на медицинские книги, но все равно заказал их: два тома книги «Миофасциальная боль и дисфункция: руководство по триггерным точкам» докторов Джанет Трэвелл и Дэвида Саймонса (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1983, 1992). И как только я начал их читать, облака тайн вокруг моей проблемы с плечом стали рассеиваться.

В этих книгах говорилось, что триггерная точка – это просто крошечный пучок волокон внутри мышцы, который находится в состоянии сильного сокращения, напоминая что-то вроде узла. Такой маленький узел мог как причинять непрекращающуюся боль, так существовать незаметно, вообще не причиняя боли, если на него не надавить. Однако обычно триггерная точка втихаря передает боль куда-то еще. Именно по этой причине боль от триггерных точек получила название отраженной боли.

Я пришел к выводу, что большая часть моей боли, а может быть, и вся моя боль являлась этой загадочной смещенной болью, этой отраженной болью. Я никогда не понимал, почему все растирающие движения, которые я использовал в отношении своего плеча, никогда не приносили никакой пользы, но теперь я знал причину. Вызывающие боль триггерные точки могут находиться на расстоянии нескольких см или даже половины длины тела от места боли. Было ясно, что вся моя беда заключалась в триггерных точках, спрятавшихся в различных мышцах моего плеча и вокруг него и, как оказалось, поразивших двадцать четыре мышцы. Когда я прежде пробовал выполнять самомассаж, я понятия не имел, что я делаю, но Трэвелл и Саймонс дали мне настоящую карту спрятанного сокровища.

Движимый моим несчастьем и воодушевлением по поводу этих новых идей, я буквально день и ночь изучал Трэвелл и Саймонса. Я обнаружил, что если я был достаточно упорным, мои триггерные точки смягчались и исчезали под прикосновением моих рук. К моему удивлению и радости всего через месяц усердного применения полученных знаний я обнаружил, что мне удалось вылечить собственное плечо. Я был поражен. Боль ушла. Я мог спать всю ночь. Я мог безболезненно поднять руку. Массаж триггерных точек действительно работал!

Я сразу понял, что миру нужно узнать о том, как хорошо это работает. Кто-то должен написать доступную и недорогую книгу на эту тему! Я представил, как разрабатывают целую систему по работе с триггерными точками и подумал, что могу придумать метод для всего тела, который сможет понять и использовать любой человек. Как только вы поймете, ка́к находить триггерные точки и как именно с ними обращаться, это будет не так уж и сложно.

Используя в качестве лаборатории собственное тело, я каждый день узнавал что-то новое. Я обнаружил, что у меня повсюду прячутся триггерные точки. Как и у многих людей, у меня всегда присутствовала какая-то боль, с которой я просто жил или пытался ужиться. Теперь я увидел, что вся эта боль на самом деле была благословением, прекрасной возможностью проверить свои методы самолечения и убедиться, что они работают. В течение трех лет с помощью моей дочери Эмбер, у которой тоже были тяжелые времена из-за хронической боли, я выяснил способы самостоятельного лечения триггерных точек во всех 120 парах мышц, о которых Трэвелл и Саймонс говорили в своих книгах.

К тому времени, когда я закончил, моя одержимость триггерными точками привела к тому, что я ушел из своей профессии настройщика пианино и стал профессиональным массажистом. Наконец, я также написал книгу, в которой, по моим ощущениям, нуждался этот мир, – «Рабочая тетрадь по терапии триггерных точек» (Дэвис, 2001) и которая имела успех практически с самого момента выхода из печати. Пока я писал книгу, моя дочь тоже стала массажистом, а позже мы начали проводить семинары по терапии триггерных точек для массажистов. За первые два года мы обучили более восьмисот терапевтов из тридцати девяти штатов. Многие из них, как и мы, серьезно страдали от собственных хронических болей. Было ясно, что довольно много людей были готовы и хотели узнать о триггерных точках.

Из моего ежедневного опыта работы массажистом и из отзывов, которые я получил о своей книге, стало очевидно, что люди во всем мире недовольны системой здравоохранения, когда дело доходит до боли. Я также узнал, что я был не единственным, у кого был негативный опыт физиотерапии, а ведь именно физиотерапия является тем местом, где вы обычно оказываетесь, если обращаетесь к врачу с болью в плече. При болях в суставах и мышцах вам обязательно выпишут рецепт на обезболивающее и направление на физиотерапию. Вашей проблеме также будет присвоен официальный медицинский ярлык. Если у вас боль в плече, значит, у вас был артрит, тендинит или бурсит. Если у вас было жесткое плечо, то у вас адгезивный капсулит. Несмотря на то что известная о триггерных точках информация опровергает все эти традиционные медицинские объяснения, люди постоянно говорили мне, что их врачи ни слова не упоминали о триггерных точках.

Доктор Трэвелл и доктор Саймонс считают, что наибольшей проблемой при боли в плече является неправильный диагноз и что причиной практически всех проблем с плечом являются триггерные точки. Это касается и боли, и скованности, и снижения диапазона движений. Считается, что даже разрывы вращательной манжеты плеча и импинджмент-синдром являются результатом частичной дезартикуляции шаровидного сустава мышцами, скованными триггерными точками. Поскольку слишком мало практикующих врачей осознают причастность миофасциальных триггерных точек к этим проблемам, медицинское сообщество почти всегда обвиняет в проблемах с плечом плечевой сустав. Вот почему нередко стандартные медицинские процедуры не решают проблему. Один из самых больших недостатков современной медицины заключается в том, что большинство врачей до сих пор не изучили и не попробовали терапию триггерных точек Трэвелл и Саймонса в лечении боли.

Даже после того как я стал массажистом, я сохранил свой особый интерес к плечу. Как следствие, ко мне стали обращаться люди с проблемами плеча. Они рассказали мне несколько очень тревожных историй о своем опыте работы с системой здравоохранения. Чем больше я узнавал о том, как врачи лечили плечи, тем больше я злился. Складывалось впечатление, что замороженное плечо – это худшее, с чем вы можете прийти в кабинет врача. В лучшем случае вам выпишут лекарства, чтобы заглушить боль, и направление на физиотерапию. В худшем случае – вам вывихнут плечо под общим наркозом. В медицинском мире принято считать, что замороженному плечу требуется 1–2 года, чтобы вернуться в нормальное состояние, независимо от того, получали ли вы лечение или нет. Похоже, что врачи и физиотерапевты не сильно влияют на эти сроки.

Я писал о замороженном плече в книге «Терапия триггерных точек» (Дэвис, 2001), и многие люди получили от нее пользу. Но так как книга должна была охватывать все тело, плечу я смог уделить всего пару десятков страниц. Впоследствии мой издатель предложил мне написать отдельную книгу, посвященную конкретно проблеме замороженного плеча, поскольку на рынке не было подобных книг, и похоже, на нее мог быть неплохой спрос. Мне понравилась эта идея, потому что она позволила мне глубже погрузиться в мою любимую тему. Реальность, в которой людям с замороженным плечом ставили неправильный диагноз и назначали неправильное лечение, подсказывала мне, что действительно существует острая необходимость в книге, которая бы всесторонне рассматривала именно эту проблему. Возможно, тем самым я мог бы быть полезен не только обществу, но и специалистам в области здравоохранения. Успех, которого я добился со своим плечом и плечами многих других людей, заставил меня поверить, что мне есть о чем рассказать.

И теперь я этим делюсь. Теперь в ваших руках все то, что я сам знаю о плече. Велика вероятность, что вы сможете избавиться от боли и скованности в плече, просто следуя простым инструкциям, которые вы найдете в этой книге. Если по какой-то причине вы физически не в состоянии сами работать со своими триггерными точками, вы найдете здесь альтернативные методы, которыми может воспользоваться ваш друг, супруг, партнер или член семьи, чтобы помочь вам. Кроме того, опять же благодаря помощи моей дочери, я также предоставил полный набор клинических техник для физиотерапевтов, эрготерапевтов и массажистов. Эти мануальные методы также хорошо подойдут любому врачу, который хочет попробовать эффективный метод диагностики и лечения миофасциальной боли в плече.

Глава 1
Анатомия, функция и дисфункция плеча

Прежде чем приступить к лечению замороженного или болезненного плеча, важно понять его анатомию. Первая глава даст вам хорошее представление о том, как работает ваше плечо, и вы лучше поймете, почему оно сейчас не работает. Как только примете решение понять свое плечо, вы обнаружите, что это не так сложно, как могло показаться. Очень часто решения сложных проблем оказываются на удивление простыми, и случай с плечом как раз тому пример.

Конечно, если вы живете в постоянной агонии из-за замороженного плеча, вы, несомненно, чувствуете себя измотанным, обескураженным, стремитесь найти быстрое решение. Когда ваша энергия истощена месяцами кризиса, от одного лишь взгляда на эту главу у вас может закружиться голова. Но не стоит пролистывать эту книгу в поисках простого ответа. Так вы можете пропустить тот маленький лакомый кусочек, который объединяет всю эту информацию воедино для вас. Каждая страница содержит что-то, что улучшит ваше понимание истинной причины вашей проблемы с плечом и укажет путь к ее решению. У вас может возникнуть ощущение, будто вас просят сесть и съесть слона. Но вы же уже знаете, как поедать слона. Конечно, по одному кусочку за раз.

Что такое замороженное плечо?

Проблемы с плечом обычно весьма предсказуемы. Когда плечевая мышца ослаблена и дисфункциональна из-за триггерных точек, ее работу должны компенсировать связанные с ней мышцы. Под тяжестью этого дополнительного бремени они вовлекаются в процесс, как падающие костяшки домино, в каждой из них в свою очередь также образуются триггерные точки, пока в этой вечеринке наконец не окажутся задействованными все мышцы данной области.

И тогда даже простые вещи становятся чем-то невыполнимым. Вы больше не можете почесать спину, расчесать волосы или достать хлопья с полки. Если вам для чего-то нужны обе руки, вы должны использовать свою здоровую руку, чтобы поднять ею больную. Возможно, вы даже не сможете дотянуться, чтобы пристегнуть ремень безопасности. Постоянная боль мешает спать и делает вашу работу невыносимой. На стадии полностью развернутой клинической картины подобная проблема с плечом может сохраняться месяцами, а иногда и годами (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 604–605; Боника и Сола, 1990, 951).

Термин «замороженное плечо» вполне подходит для описания состояния плеча, которое характеризуется резко сниженным диапазоном движений. Но врачи Трэвелл и Саймонс отмечают, что замороженное плечо не является настоящим медицинским диагнозом. Это связано с тем, что в медицинском мире замороженное плечо не имеет ни хорошо изученной причины, ни какого-либо проверенного метода лечения, имеющего надежный прогноз на выздоровление (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 604).

Практически во всей медицинской литературе авторы постоянно повторяют, что замороженное плечо является загадочным состоянием, и это означает, что его причина неизвестна. Трэвелл и Саймонс, однако, утверждают, что причина замороженного плеча известна уже более шестидесяти лет, с тех пор как Джанет Трэвелл начала писать об этом в медицинских журналах. Замороженное плечо обычно можно правильно диагностировать, если принять во внимание влияние миофасциальных триггерных точек в связанных с плечом мышцах. Более того, обычно проблему можно решить с помощью терапии триггерных точек.

Трэвелл и Саймонс обнаружили, что триггерные точки даже только лишь в одной мышце, подлопаточной, могут вызывать все симптомы замороженного плеча. Хотя почти всегда оказываются задействованными и другие мышцы, подлопаточная мышца сама по себе может быть причиной уменьшения объема движений, постоянной боли глубоко в плече, бессонницы, острой боли при резких движениях и так далее.

Клинический опыт тысяч массажистов и других медицинских работников доказал, что синдром замороженного плеча можно успешно лечить, воздействуя на триггерные точки в подлопаточной и некоторых других мышцах плечевого пояса. И тем не менее более обширное медицинское сообщество до сих пор крайне редко учитывает триггерные точки при диагностике или лечении замороженного плеча (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 604, 605).

Адгезивный капсулит

Адгезивный капсулит – это лишь одно из многих названий, которые врачи применяют к проблеме, известной вам как замороженное плечо. Вот список некоторых других терминов, применяемых к этому «загадочному» состоянию:

• Акромиально-ключичный артрит

• Адгезивный бурсит

• Адгезивный субакромиальный бурсит

• Артрофиброз

• Известковый бурсит

• «Мартингаловое» плечо

• Дегенеративный артрит

• Синдром Дюплея

• Плечо пятидесятилетних

• Плечелопаточный синовит

•  Синдром гипомобильности плечевой кости

• Плечелопаточный фиброзит

• Идиопатический капсулит

• Ирритативный капсулит

• Фиброз суставной капсулы

• Облитерирующий бурсит

• Периартрит плеча

• Периартикулярный артрит

• Перикапсулит

• Рука питчера

• Лопаточно-плечевой периартрит

• Лопаточно-грудной бурсит

• Субакромиальный бурсит

Если вам кажется, что некоторые из этих терминов звучат несколько надуманно, возможно, вы правы. Все они означают примерно одно и то же и в основном представляют собой догадки, отражающие тот факт, что большинство врачей действительно не знают, чем же именно вызван синдром замороженного плеча.

Во врачебном сообществе адгезивный капсулит является наиболее популярным объяснением симптомов замороженного плеча. На первый взгляд, этот термин имеет смысл. Если ваше плечо сковано, значит, должно быть какое-то липкое вещество, которое и вызывает проблему. Если вы не можете пошевелить рукой, то наверняка внутри плечевого сустава есть спайки. Это официальное обоснование, которому учат в медицинских вузах. Если поискать в интернете, то везде можно обнаружить это, казалось бы, логичное объяснение. Красиво иллюстрированные брошюры в кабинете вашего врача пропагандируют ту же идею и закрепляют ее в сознании пациентов. Однако это обоснование ошибочно, потому что в большинстве случаев адгезивный капсулит не является причиной синдрома замороженного плеча. Его причиной являются триггерные точки.

Хирургия адгезивного капсулита становится все более и более общепринятым методом лечения замороженного плеча, несмотря на тревожно высокий уровень неудач. Принятые процедуры лечения адгезивного капсулита включают манипуляции под анестезией, раздувание капсулы сустава под давлением, рассечение подлопаточного сухожилия, удаление части синовиальной оболочки, удаление клювовидно-плечевой связки, артроскопическое удаление спаек и открытое хирургическое освобождение передней капсулы. Как правило, врачи, осведомленные о миофасциальных триггерных точках, не используют все эти процедуры (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 604–605).

Фундаментальный вопрос

Основной вопрос, возникающий при синдроме замороженного плеча, заключается в том, вызван ли он спайками или триггерными точками. Искать ли проблему в суставах или в мышцах? Встречается ли вообще когда-нибудь адгезивный капсулит? Действительно ли необходимы все эти операции на плече?

Медицинская литература широко рекомендует начинать лечение замороженного плеча с трех-шести месяцев консервативного, неоперативного лечения (Куомо, 1999, 405–407). Типичным выбором в данном случае является обычная физиотерапия, несмотря на тот факт, что для многих людей физиотерапия либо не работает, либо даже усугубляет проблему. По крайней мере одно исследование показывает, что никакое лечение не может дать лучших результатов при проблемах с плечом, чем физиотерапия, особенно интенсивная или агрессивная физиотерапия (Диркс и Стивенс, 2004, 499–502).

В большинстве случаев замороженное плечо проходит само по себе, хотя это может занять целый год или даже два с половиной года. Это означает, что, если у вас хватит смелости выдержать все это, ваше плечо, вероятно, в конечном итоге заживет и вернется в нормальное состояние. Уже один этот факт указывает на то, что замороженное плечо обычно не связано с адгезивным капсулитом. Образование фиброзной ткани (спайки), как правило, носит постоянный характер и не так легко поддается самоизлечению.

Трэвелл и Саймонс говорят, что одно замороженное плечо из десяти может не зажить само по себе, и в этом случае, вероятно, может потребоваться хирургическое устранение спаек. Но и тогда они отказываются прибегать к хирургическому вмешательству. Когда спайки уже сформировались, Трэвелл и Саймонс предпочитают использовать антифиброзные препараты (Потаба), и то лишь в том случае, если ограниченный диапазон движений сохраняется после релиза триггерных точек (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 605).

Получается, что адгезивный капсулит не является объяснением. Трэвелл и Саймонс считают, что адгезивный капсулит действительно может возникнуть, но только после того, как пораженные триггерными точками мышцы уменьшали диапазон движений плеча в течение длительного периода времени, например в течение нескольких месяцев или лет. Для образования спаек требуется время. Плечо теряет диапазон движений еще до того, как начнут формироваться спайки. По мнению Трэвелл и Саймонса, в первую очередь следует лечить триггерные точки в мышцах плечевого комплекса, и чем раньше, тем лучше, тогда адгезивный капсулит никогда не превратится в проблему (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 605).

Плечевой комплекс

Только подумайте обо всем, что люди могут сделать своими руками. Это разнообразие поистине потрясающее, особенно если речь идет о спорте и искусстве. В современном мире растущего использования технологических устройств руки и пальцы людей ежедневно участвуют в тонкостях управления какой-то новой деятельностью. Все эти самые разнообразные действия кистей напрямую зависят от силы плечевых суставов и их свободы движения. Лишаясь этой силы и свободы, вы становитесь неполноценными во всем, что делаете.

Строение плечевого сустава обеспечивает его наибольшим диапазоном движений среди всех суставов тела. Беда в том, что, приобретая эту необычайную подвижность, вы теряете стабильность структуры. В нормальных условиях эта стабильность редко подвергается риску, если плечевые мышцы остаются сильными, гибкими и здоровыми.

Перемещение руки в бесконечное множество положений требует тонкой координации всех задействованных мышц. На функцию каждого плеча влияют двадцать четыре мышцы, включая лестничные мышцы с каждой стороны шеи. Какое отношение лестничные мышцы имеют к функции ваших плеч? Ответ заключается в том, что зажатые лестничные мышцы могут вызвать сдавление нервов и кровеносных сосудов, которые снабжают кровью плечи, руки и кисти. При блокировании нервов и нарушении свободной циркуляции крови проблемы в этих областях могут начаться очень быстро. Таким образом, хотя лестничные мышцы обычно не относят к мышцам плеча, многие проблемы с плечом в конечном счете можно объяснить именно проблемными лестничными мышцами.

Легко понять, насколько важно здоровье шаровидного сустава для позиционирования кисти и руки в практически неограниченном разнообразии действий и операций. Движение головки плечевой кости во впадине сустава является важной составляющей движения плеча, однако не менее (если не более) важно движение лопатки. Представьте, что лопатка – это своего рода платформа для подъемного крана, которым является рука. Плечевой сустав – это место поворота крана. Чтобы максимально увеличить диапазон движений руки, лопатка, лишенная ограничений со стороны связок, свободно перемещается по спине. Чтобы обрести эту свободу, требуется тщательно продуманное расположение мощных мышц как спереди, так и сзади туловища, которые бы поддерживали и контролировали лопатку. Из двадцати четырех мышц плеча семнадцать прикрепляются к лопатке.

На самом деле следует принимать во внимание три плечевых сустава, а также довольно большое количество связок, сухожилий и значительное количество хрящей и соединительной ткани. Вы уже знакомы с шаровидным суставом, технически называемым плечевым суставом. Другой, акромиально-ключичный, сустав соединяет лопатку с ключицей. Третий, грудино-ключичный, сустав соединяет ключицу с грудиной. В каждом из этих суставов кости удерживаются в правильном положении мощными связками, которые в то же время допускают некоторую степень движения между костями. Многие сухожилия плечевого комплекса представляют собой прочные волокнистые окончания мышц, которые прикрепляют их к костям. Печально известная ротаторная манжета состоит из сухожилий четырех чрезвычайно важных мышц, которые покрывают внутреннюю и внешнюю поверхности лопатки.

Удивительно, но существует лишь один истинный сустав, образованный по принципу «кость к кости» и соединяющий плечевой комплекс с остальным телом: это грудино-ключичный сустав, посредством которого ключица соединяется с грудиной. В противном случае рука бы прикреплялась к телу лишь за счет мышц. Некоторые из них соединяют лопатку с позвоночником и грудной клеткой. Другие соединяют руку с лопаткой или ребрами. Одна очень большая мышца спины, широчайшая мышца спины, соединяет верхнюю часть руки, плечевую кость, с верхней частью таза! Давайте рассмотрим некоторые из этих составляющих плеча, начиная с основного каркаса.

Кости плеча

Как уже отмечалось ранее, лопатки соединены с руками и телом посредством семнадцати мышц с каждой стороны. Найти эти мышцы для лечения намного проще, если вы знаете, как выглядят кости плеча, и можете найти их костные ориентиры (рис. 1.1 и 1.2). Ниже приводится пояснение к обоим рисункам:

A. Верхний угол лопатки (самая высокая точка)

B. Медиальный край лопатки (внутренний край)

C. Латеральный край лопатки (наружный край)

D. Нижний угол лопатки (самая нижняя точка)

E. Акромион (внешний кончик плеча)

F. Клювовидный отросток (выпирает спереди от плеча)

G. Головка плечевой кости и суставная впадина («шар» и впадина)

H. Ость лопатки (напоминающая гребень ость лопатки)

I. Плечевая кость (кость надплечья)

J. Ключица

Рис. 1.1. Вид спереди на кости правого плеча

Рис. 1.2. Вид сзади на кости правого плеча

Расположив пятку ладони на ключице, нащупайте костный верхний угол (А) лопатки чуть выше ости лопатки (рис. 1.3). Покачайте рукой вперед и назад, чтобы верхний угол двигался вперед и назад под вашими пальцами. Это важный ориентир для определения надостной мышцы, одной из четырех мышц ротаторной манжеты плеча.

Рис. 1.3. Покачайте рукой, чтобы почувствовать движение верхнего угла под кончиками ваших пальцев

Рис. 1.4. Определение местоположения ости лопатки, примерно на расстоянии 3 см вниз от верхнего угла

Наиболее чувствительной частью лопатки является ость лопатки (Н). У очень худощавых людей вы можете увидеть, как она отчетливо выступает из-под кожи (рис. 1.4). Посмотрите, сможете ли вы проследовать по ней пальцами. У некоторых людей она располагается почти горизонтально. У других она поднимается под углом вверх, проходя от внутреннего края лопатки к внешнему кончику плеча. Даже если у вас плотное телосложение, вы все равно увидите эту угловатую выпуклость позади плеча, которая обозначает наличие этого костного гребня под кожей.

Теперь найдите акромион (Е), плоскую выступающую кость на внешнем конце плеча (рис. 1.5). Нащупайте более или менее острую точку сразу за плечом, но все еще сверху. На рисунке указательный палец касается акромиона, а третий и четвертый пальцы находятся на головке плечевой кости. Под рукой у края спины вы должны ощущать латеральный край (С) лопатки (рис. 1.6). Это важный ориентир для нахождения подлопаточной мышцы, выстилающей внутреннюю поверхность лопатки.

Рис. 1.5. Указательный палец касается акромиона

Рис. 1.6. Прикосновение к внешнему краю лопатки

Рис. 1.7. Двигайте плечом вперед и назад, чтобы почувствовать движение нижнего угла

Проследуйте по латеральному краю вниз до самой нижней точки лопатки, ее нижнего угла (D). Чтобы почувствовать его, двигайте плечом вперед и назад, это вызовет движение нижнего угла лопатки вперед и назад под вашими пальцами (рис. 1.7). Если ваш диапазон движений не ограничен болью в плече, попробуйте дотянуться до медиального, или внутреннего (В), края лопатки (рис. 1.8). Кроме того, попробуйте потянуться через плечо, чтобы коснуться верхней части ее медиального края. Если вы не можете уверенно находить латеральный и медиальный края лопатки, вам будет трудно найти подостную мышцу, которая покрывает нижние две трети внешней поверхности лопатки. Триггерные точки в подостной мышце могут быть наиболее частой причиной боли в плече.

Рис. 1.8. Обнаружение внутреннего края лопатки

Рис. 1.9. Обнаружение клювовидного отростка; стрелка указывает на головку плечевой кости

Наконец, найдите клювовидный отросток (F). Это часть лопатки, которая проходит через все плечо и выступает под кожей спереди (рис. 1.9). Клювовидный отросток ощущается как шарик, расположенный прямо под внешним концом ключицы рядом с головкой плечевой кости.

Суставы плеча

Боль и скованность в плече слишком часто ошибочно приписывают проблемам с шаровидным суставом. Первые слова, которые вы при этом услышите, – «воспаление», «тендинит», «бурсит» или «артрит». Вам могут сказать, что разрушился суставной хрящ или что суставу мешают разрывы или спайки. Все эти состояния действительно существуют, но они встречаются гораздо реже, чем можно было бы подумать, исходя из того, насколько часто вы слышите эти термины. Обычно с шаровидным суставом все в порядке, а проблемы кроются в мышцах. Рассмотрим более подробно строение плечевых суставов.

Плечевой сустав

Техническое название этого шаровидного сустава – плечевой сустав (рис. 1.10). Он также известен как сфероидальный сустав. Две части сустава – это головка плечевой кости (шар) и суставная ямка (гнездо). Слово glenoid^[1] происходит от греческого слова «полость».

Рис. 1.10. Вид спереди на правый плечевой сустав

Суставная ямка в действительности довольно неглубокая, чуть более глубокой ее делает суставная губка, складка тяжелой соединительной ткани, проходящая по краю суставной впадины. Эта неглубокость в сочетании с гибкостью суставной губы обеспечивает головке плечевой кости максимальную свободу движений. Шар обладает несколькими видами движения в гнезде, включая ротацию внутрь и наружу. Он также может вращаться вверх и вниз, скользить вверх и вниз и вперед и назад.

Акромиально-ключичный сустав

Акромиально-ключичный сустав соединяет акромион лопатки и наружный конец ключицы (рис. 1.10). Крепкие связки удерживают этот сустав, при этом позволяя некоторую степень сгибания. Этот сустав дает возможность двум костям двигаться в одном направлении, а также вращаться независимо друг от друга. Ваша способность поднять руку над головой зависит от свободы движения в акромиально-ключичном суставе (Смит, Вейсс и Лемкул, 1996, 230).

Грудино-ключичный сустав

Грудино-ключичный сустав соединяет ключицу с грудиной. Это единственный сустав, который фактически соединяет плечо с телом (не показано). Из-за этого прочного соединения грудино-ключичный сустав ограничивает движение плеча во всех направлениях, особенно при протракции или движении вперед. Если при переломе ключицы концы отломков накладывают друг на друга и заживание происходит в искривленном положении, это может привести к необратимому смещению (Смит, Вейсс и Лемкул, 1983, 222).

Лопаточно-грудной «сустав»

Не являясь истинным суставом, соединение между лопаткой и грудной клеткой действует как сустав, хотя и необычайно свободный. Никакое другое сочленение костей в теле не похоже на него. В то время как сильные мышцы соединяют лопатку с костными структурами позвоночника, черепа и грудной клетки, лишь несколько связок удерживают ее от вращения и скольжения по грудной клетке в относительно широком диапазоне. Без этой свободы диапазон движения руки был бы сильно ограничен.

Соединительная ткань плечевых суставов

Соединительная ткань включает в себя все, что прикрепляет мышцы к костям. Мышцы, как правило, слишком податливые, чтобы удерживать сустав вместе. Что же касается соединительной ткани, то она гораздо более жесткая и имеет гораздо меньшую способность растягиваться и удлиняться. Как следствие, связки, сухожилия и другая соединительная ткань более подвержены разрыву или иному повреждению, чем мышечная ткань.

Связки

Связки представляют собой полоски или листы исключительно прочной волокнистой ткани, которые служат для удержания двух или более костей вместе. Связки ограничивают движения между костями сустава, что имеет как свои преимущества, так и недостатки. Когда связки чрезмерно растягиваются и становятся слишком свободными, чтобы обеспечить нормальную поддержку, возникает гипермобильность, которая может привести к расшатыванию сустава, в результате чего и сам сустав, и связанные с ним ткани, включая мышцы, могут подвергаться чрезмерному напряжению. Травма, возникающая при растяжении сустава с силой, достаточной для разрыва или растяжения связки, называется растяжением.

Рис. 1.11. Вид спереди на связки правого плеча

Основные связки плеча показаны на рис. 1.11. Акромиально-ключичные связки соединяют акромиальный отросток (кончик акромиона) с латеральным или наружным концом ключицы. При вывихе акромиально-ключичного сустава или при разрыве акромиально-ключичного сочленения эти связки обычно разрываются.

Плечевой сустав окружают околосуставные связки, которые его эффективно инкапсулируют или герметизируют. Синовиальная жидкость, смазывающая сустав, заполняет небольшое пространство внутри капсулы. Эта герметичная капсула помогает удерживать плечевой сустав вместе, создавая внутренний вакуум, когда сила пытается разделить сустав (Эджлоу, 2004, 222). Околосуставные связки, как правило, довольно рыхлые и гибкие, тем не менее они обеспечивают максимальную свободу движений в суставе.

Грудино-ключичные связки соединяют медиальный, или внутренний, конец ключицы с верхушкой грудины (не показано). Они играют важную роль, удерживая плечевой комплекс прикрепленным к телу и в то же время обеспечивая некоторую подвижность между ключицей и грудиной. Без свободного движения в этом месте вам было бы трудно двигать плечом или вытягивать руки над головой.

Клювовидно-акромиальные связки соединяют клювовидный отросток и акромион, оба из которых являются уязвимыми выступающими частями лопатки. Их связочное прикрепление позволяет им оказывать дополнительную поддержку друг другу и вместе с акромионом образовывать своего рода крышу над плечевым суставом.

Клювовидно-ключичные связки соединяют наружный конец ключицы с клювовидным отростком. Они обеспечивают более прочную связь лопатки с ключицей и в конечном счете с самим телом через грудину.

Клювовидно-плечевая связка соединяет клювовидный отросток с большим бугорком плечевой кости (не показано). Большой бугорок – это большее из двух утолщений по обе стороны от межбугорковой борозды на верхней поверхности головки плечевой кости. Клювовидно-плечевая связка, как и околосуставные связки, довольно рыхлая и обеспечивает максимальное движение головки плечевой кости, в то же время оказывая ей сильную поддержку на пределах диапазонов ее движения.

Сухожилия

Сухожилия представляют собой тяжи или полосы чрезвычайно прочной белой соединительной ткани, которые служат для прикрепления мышц к костям. Сухожилия настолько крепкие, что редко рвутся. Ротаторная манжета, иногда также называемая мышечно-сухожильной манжетой, является одной из наиболее известных структур плеча, которую часто ошибочно обвиняют в боли в плече. Манжета образует кольцо вокруг верхних двух третей головки плечевой кости (рис. 1.12) и состоит из сухожилий малой круглой, подостной, надостной и подлопаточной мышц. Это мышцы-ротаторы плеча.

Рис. 1.12. Сухожилия мышц ротаторной манжеты плеча. Подостная мышца прикрепляется к задней части головки плечевой кости и при данном ракурсе скрыта

Другими очень важными сухожилиями, связанными с плечом, являются два сухожилия двуглавой мышцы плеча и сухожилие трехглавой мышцы плеча. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча проходит в межбугорковой борозде и прикрепляется к вершине суставной ямки (рис. 1.13). Сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча прикрепляется к клювовидному отростку. Сухожилие длинной головки трехглавой мышцы плеча прикрепляется к нижней стороне суставной ямки (рис. 1.14). Бицепс и трицепс через свои сухожилия играют чрезвычайно важную роль в удержании шаровидного сустава вместе, когда его угрожают разорвать большой вес или действующие на него большие силы.

Рис. 1.13. Прикрепление сухожилия двуглавой мышцы плеча к лопатке – длинная головка к вершине суставной ямки, а короткая головка – к клювовидному отростку

Рис. 1.14. Вид сзади на правое плечо. Сухожилие длинной головки трехглавой мышцы плеча прикрепляется к нижней стороне суставной ямки; латеральная и медиальная головки прикрепляются к задней части плечевой кости

Боль в передней части плеча нередко ошибочно связывают с тендинитом длинного сухожилия двуглавой мышцы плеча. Однако этот предполагаемый тендинит обычно представляет собой простую иррадиирующую боль от триггерных точек в подостных мышцах, расположенных позади плеча. Это классический пример того, насколько обманчивой может быть миофасциальная боль, и выдающийся пример того, насколько ошибочным может быть диагноз, когда предполагается, что проблема находится в том месте, где болит.

Сумки

Субакромиальная сумка, также называемая субдельтовидной сумкой, представляет собой мешок, заполненный густой синовиальной жидкостью, которая изолирует акромион от сухожилия надостной мышцы в месте его прикрепления к головке плечевой кости (рис. 1.15). Это позволяет головке плечевой кости свободно двигаться под акромионом, не повреждаясь при прямом контакте с ним. Боль в верхней части плеча часто ошибочно диагностируют как бурсит или воспаление этой сумки, тогда как на самом деле боль исходит из триггерных точек в надостной мышце, расположенной в нескольких сантиметрах от нее. Иногда действительно речь может идти об истинном бурсите, но это происходит не так часто, как принято считать. Терапия триггерных точек может быстро прояснить любой вопрос о настоящей причине.

Рис. 1.15. Вид спереди на правое плечо, демонстрирующий субакромиальную сумку

Другая сумка, подлопаточная, лежит между сухожилиями подлопаточной мышцы и нижележащими околосуставными связками (не показаны). Подлопаточная мышца прикрепляется к передней части головки плечевой кости. Боль в передней части плеча иногда ошибочно связывают с подлопаточным бурситом, если врач не знаком с влиянием миофасциальных триггерных точек.

Капсула плечевого сустава

Капсула плечевого сустава представляет собой фиброзный мешок, состоящий из капсульных связок и фасций. Фасция – это чрезвычайно тонкая полупрозрачная мембрана, которая покрывает и разделяет мышцы, группы мышц и другие структуры тела. Основная цель фасции, способной расширяться и сокращаться, состоит в том, чтобы обеспечивать поддержку ткани, лишенной жесткого каркаса. Недостаток активности может привести к тому, что фасция сожмется и свяжет окружающие ее структуры, что приведет к скованности и уменьшению диапазона движений. Однако различные методы растяжения могут восстановить нормальную упругость фасции. Слово «фасция» происходит от латинского слова «полоса».

Хрящ

Хрящ представляет собой полуэластичный волокнистый материал, покрывающий суставные поверхности всех костей плечевого комплекса. Наиболее важным является хрящ, который выстилает головку плечевой кости (шар) и суставную впадину (гнездо), где они, вероятно, соприкасаются. Он наиболее толстый в центре головки плечевой кости и на периферии суставной ямки. Гладкость хряща облегчает движение сустава.

Иногда практикующие врачи, незнакомые с эффектами миофасциальных триггерных точек, винят в боли в плече истончение хряща, и может показаться, что рентген или МРТ подтверждают этот диагноз. Тем не менее всегда следует сначала деактивировать триггерные точки, вызывающие боль в плече, прежде чем делать выводы о возможном ухудшении состояния хряща. Предполагаемое истончение хряща иногда используется как оправдание операции, которая может и не понадобиться.

Суставная губа

Суставная губа окружает суставную ямку, но на самом деле обеспечивает очень небольшую поддержку шаровидному суставу. Некоторые анатомы считают, что это избыточная или, по сути, бесцельная складка суставной капсулы, хотя она может в незначительной степени способствовать предотвращению экзартикуляции сустава. Основную его поддержку и правильное сочленение обеспечивают мышцы и связки, окружающие сустав (Донателли, 2004, 16).

Врачи, незнакомые с эффектами миофасциальных триггерных точек, могут списать боль и дисфункцию плечевого сустава на, предположительно, порванную или поврежденную суставную губу. Однако суставная губа вряд ли могла пострадать, если только вы не пережили сильное падение, столкновение или спортивную травму, сопровождавшуюся вывихом плеча.

Двадцать четыре мышцы, связанные с плечом

Мышцы, участвующие в функционировании плеча, можно разделить на четыре группы: мышцы, поддерживающие лопатку, мышцы-ротаторы плеча, мышцы надплечья и лестничные мышцы передней и боковой поверхностей шеи.

К мышцам, поддерживающим лопатку, относятся ромбовидные мышцы, мышца, поднимающая лопатку, подключичная мышца, передняя зубчатая мышца и трапециевидная мышца. Все эти пять мышц соединяют лопатку с грудной клеткой и позвоночником. Их функция состоит в том, чтобы помочь двигать лопатку в нужное положение для необходимых движений руки и кисти.

К четырем мышцам-ротаторам плеча относятся надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы. Они соединяют лопатку с верхней частью плечевой кости, позволяя вращать руку и играя основную роль в удержании плечевого сустава вместе.

К надплечью ниже головки плечевой кости прикрепляются десять мышц: большая грудная мышца, малая грудная мышца, большая круглая мышца, широчайшая мышца спины, клювовидно-плечевая мышца, двуглавая и трехглавая мышцы плеча, а также три дельтовидные мышцы. Из них лишь клювовидно-плечевая, двуглавая и трехглавая мышцы плеча в действительности являются частью руки.

Лестничные мышцы, задняя верхняя зубчатая мышца, подвздошно-реберная мышца груди, плечевая мышца и диафрагма на самом деле не участвуют в управлении плечом или рукой, но они включены в этот перечень, поскольку их триггерные точки вызывают боль в плече и могут создавать сателлитные триггерные точки в других мышцах плечевого комплекса. Вы можете заметить, что дополнительная мышца – грудино-ключично-сосцевидная – описана в главе 5 «Лечение плеча», часть А. Она не упоминается здесь, поскольку не влияет напрямую на функцию плеча. Однако проблемы в грудино-ключично-сосцевидной мышце могут повлиять на лестничные мышцы, и лечение триггерных точек грудино-ключично-сосцевидной мышцы может быть необходимо для полного устранения проблемы с плечом.

Следующее описание двадцати четырех мышц, связанных с плечом, покажет вам, где прикрепляется каждая мышца, и объяснит специфическое действие каждой мышцы на функцию плеча и руки.

Трапециевидная мышца

Трапециевидная мышца представляет собой поверхностную мышцу, покрывающую большую часть верхней половины спины и простирающуюся вверх, чтобы покрыть центральную заднюю часть шеи (рис. 1.16). Слово «трапециевидная» происходит от греческого слова, обозначающего небольшой столик, что отражает относительно плоскую, четырехугольную форму этой мышцы. Мышца прикрепляется к основанию черепа, ко всем шейным и грудным позвонкам, ключице, акромиону и ости лопатки. Трапециевидная мышца поддерживает вес плеча и руки и прочно удерживает лопатку на месте в качестве основы для более тонких действий рукой и кистью.

Рис. 1.16. Поверхностные задние мышцы плеча

Она должна сильно сокращаться, чтобы вращать лопатку вверх каждый раз, когда вы поднимаете руку.

Трапециевидная мышца состоит из трех частей: верхней, средней и нижней. На рис. 1.16 видно, что мышечные волокна в трех отделах ориентированы под разными углами. Это указывает на общее направление тяги, когда эта часть мышцы сокращается. Каждая секция может работать как независимо от других, так и вместе с другими.

Задняя дельтовидная мышца

Если разложить дельтовидную мышцу на столе, она будет напоминать греческую букву дельта, имеющую форму треугольника. На теле дельтовидная мышца полностью окружает плечо подобно шапке и покрывает части ряда других мышц (см. рис. 1.16). Хотя технически дельтовидная мышца представляет собой единую мышцу, она имеет три довольно разные части: переднюю, заднюю и среднюю дельтовидную мышцы, расположенные на передней, задней и внешней сторонах плеча, соответственно. Из-за этого дельтовидную мышцу часто называют во множественном числе – дельтовидными мышцами.

Дельтовидные мышцы прикрепляются к ключице, ости лопатки и акромиону, костной точке плеча. Их нижней точкой прикрепления является дельтовидная бугристость, небольшая шишка примерно на полпути вниз по внешней стороне плечевой кости. Функция дельтовидных мышц совместно с надостной мышцей заключается в подъеме руки в любом направлении – вперед, назад и в сторону. Задняя порция дельтовидной мышцы является сильным разгибателем руки, поскольку она поднимает руку назад.

Средняя дельтовидная мышца

Средняя дельтовидная мышца, также называемая латеральной дельтовидной мышцей, является самой крупной и мощной головкой дельтовидной мышцы (см. рис. 1.16). Ее основное действие заключается в том, чтобы совместно с надостной мышцей поднимать руку в сторону и над головой.

Большая круглая мышца

Большая круглая мышца соединяется с широчайшей мышцей спины в задней части подмышечной впадины, а затем идет вокруг, прикрепляясь к передней части плечевой кости у ее вершины (см. рис. 1.16). Действие обеих мышц заключается в том, чтобы опустить руку вниз и приблизить ее к груди. Кроме того, с помощью задней дельтовидной мышцы они также разгибают руку назад. Прикрепление большой круглой мышцы к внешнему краю лопатки делает ее важной частью плечевого комплекса. Часто это довольно крупная мышца, образующая большую часть толстой сети мышц в задней части подмышечной впадины.

Широчайшая мышца спины

Хотя широчайшая мышца спины является мышцей нижней части спины, она включена в перечень плечевых мышц, поскольку приводит в движение надплечье и иногда частично прикрепляется к нижнему углу лопатки (см. рис. 1.16). Наряду с большой круглой мышцей широчайшая мышца спины может выполнять разгибание, приведение или внутреннюю ротацию руки. Приведение перемещает руку к телу, как бы «добавляя»^[2] руку к телу. Большая круглая мышца и широчайшая мышца спины также могут выполнять депрессию плечевого комплекса, то есть опускать все плечо вниз.

Ромбовидные мышцы

Ромбовидные мышцы лежат под трапециевидной мышцей и прикрепляются к нескольким позвонкам верхней части спины и к внутреннему краю лопатки (рис. 1.17). На самом деле можно выделить две ромбовидные мышцы, большую и малую, функции которых немного различаются. Малая ромбовидная мышца располагается выше и несколько отдельно от большой ромбовидной мышцы, но на ощупь они неразличимы. Функция ромбовидных мышц состоит в том, чтобы двигать лопатку к позвоночнику, помогать поднимать и удерживать ее неподвижно, когда это необходимо, в качестве прочной опоры для действий руки и кисти.

Надостная мышца

Надостная мышца (supraspinatus) – одна из четырех мышц ротаторной манжеты плеча, расположенная под верхней порцией трапециевидной мышцы. Она спрятана в кармане на вершине лопатки, над остью лопатки (см. рис. 1.17). Слово supraspinatus означает «над остью». Внешний конец мышцы проходит под акромионом, прикрепляясь к наружной стороне вершины головки плечевой кости. Это прикрепление обеспечивает надостной мышце большой рычаг, помогающий поднять руку. Оно также позволяет этой мышце помогать другим мышцам-ротаторам удерживать сустав вместе.

Рисунок 1.17. Глубокие задние мышцы плеча

Вы найдете надостную мышцу в верхней части лопатки, сразу за толстым валиком трапециевидной мышцы, лежащей на верхней части плеча. Поместите пальцы между верхним углом и остью лопатки. (На рис. 1.3 показано, как найти верхний угол.) Если ваша рука находится в правильном положении, ваши пальцы будут касаться верхнего края ости лопатки, а основание вашей ладони будет опираться на ключицу. Чтобы убедиться с помощью изолированного сокращения, что вы касаетесь именно надостной мышцы, начните поднимать руку вперед и немного в сторону. Как только ваша рука начнет двигаться, вы почувствуете, как мышца сжимается и выпячивается под вашими пальцами.

Подостная мышца

Подостная мышца (infraspinatus) покрывает почти всю лопатку ниже ости лопатки (см. рис. 1.17). Слово infraspinatus означает «ниже ости». Своим наружным концом подостная мышца прикрепляется к задней части головки плечевой кости, что дает ей возможность вращать руку наружу, например когда вы отводите руку назад, чтобы бросить мяч, или готовитесь нанести удар теннисной ракеткой справа. Без наружной ротации рука не сможет подняться выше уровня плеча. Подостная мышца также активно участвует в удержании головки плечевой кости в суставной впадине. Вы можете убедиться, что правильно обнаружили ее местоположение, почувствовав, как она сокращается и выпячивается, когда вы выполняете наружную ротацию рукой. Сухожилие подостной мышцы входит в состав ротаторной манжеты плеча.

Малая круглая мышца

Малая круглая мышца лежит прямо под наружным концом подостной мышцы на лопатке и аналогичным образом прикрепляется к задней части головки плечевой кости (см. рис. 1.17). Малая круглая мышца помогает подостной мышце выполнять наружную ротацию руки.

Трехглавая мышца плеча (трицепс)

Трицепс – длинная широкая мышца с тремя ветвями, или головками (см. рис. 1.17). Прикрепление мышцы к локтевой кости, одной из двух костей предплечья, обеспечивает ей большой рычаг для выпрямления локтя. За эту функцию в основном отвечает трицепс, которому в этом помогает лишь маленькая локтевая мышца в локтевом суставе. Прикрепление длинной головки трехглавой мышцы к лопатке в нижней части суставной впадины помогает удерживать руку в «гнезде» суставной впадины.

Задняя верхняя зубчатая мышца

Хотя задняя верхняя зубчатая мышца (Serratus Posterior Superior) подобно ромбовидной мышце прикрепляется к позвоночнику и идет в том же направлении, она в отличие от ромбовидной мышцы не прикрепляется к лопатке. Вместо этого она проходит под лопаткой и прикрепляется к нескольким верхним ребрам (рис. 1.18).

Рис. 1.18. Задняя верхняя зубчатая мышца

Функция задней верхней зубчатой мышцы состоит в том, чтобы поднимать ребра во время вдоха, тем самым помогая наполнить легкие. Название serratus, означающее «зубчатый», связано с ее внешним видом, поскольку эта мышца последовательно прикрепляется к нескольким ребрам. Слово «верхняя» означает, что это самая высокорасположенная на теле из трех зубчатых мышц. Поскольку задняя верхняя зубчатая мышца не прикрепляется ни к какой части плечевого комплекса, технически это не мышца плеча. Однако она включена сюда, поскольку боль от ее триггерных точек возникает глубоко под лопаткой и ощущается как проблема с плечом.

Подвздошно-реберная мышца груди

Подвздошно-реберная мышца груди – это мышца спины, проходящая вдоль и под внутренним краем лопатки (не показано). В действительности она не является мышцей плеча и не участвует в функции плеча, но ее триггерные точки вызывают боль, которая ощущается как боль в плече.

Мышца, поднимающая лопатку

Нижний конец мышцы, поднимающей лопатку (Levator Scapulae), прикрепляется к внутреннему краю верхнего угла лопатки (рис. 1.19).

Рис. 1.19. Мышца, поднимающая лопатку

Ее верхний конец прикрепляется к боковым поверхностям четырех верхних шейных позвонков. Такое расположение позволяет мышце, поднимающей лопатку, помогать поднимать лопатку и тем самым поднимать плечо. Слово levator происходит от того же латинского корня, что и слово «лифт». Scapula в переводе с латыни означает «лопатка». Название мышцы говорит само за себя о ее функции.

Большая грудная мышца

Большие грудные мышцы (Pectoralis Major) являются мышечной частью груди как у мужчин, так и у женщин (рис. 1.20). Слово pectoralis происходит от слова pectus, что на латыни означает «грудь». Это самая большая из четырех грудных мышц. Остальные мышцы – это малая грудная, подключичная и грудинная мышцы. (Обратите внимание, что здесь не будет обсуждаться грудинная мышца, поскольку она не влияет на чувствительность или функцию плеча.)

Рисунок 1.20. Поверхностные передние мышцы плеча

Можно выделить три разные порции большой грудной мышцы. Ключичная (верхняя) порция прикрепляется к ключице, грудинная (средняя) порция – к грудине, и реберная (нижняя) порция – к ребрам и мышцам живота. Они собираются все вместе, чтобы прикрепиться к передней части плечевой кости. Эти прикрепления позволяют большой грудной мышце выполнять внутреннюю ротацию руки и тянуть ее поперек груди (приведение). Верхняя порция также помогает поднять руку, а нижняя порция помогает опустить руку и плечо. Все три части способствуют протракции плеча, то есть его выдвижению вперед.

Передняя дельтовидная мышца

Основное действие передней части дельтовидной мышцы, или передней дельтовидной мышцы, – сгибание, то есть она поднимает руку вперед (см. рис. 1.20). Кроме того, она помогает задней и средней головкам дельтовидной мышцы отводить или поднимать руку в сторону.

Малая грудная мышца

Малая грудная мышца полностью скрыта под большой грудной мышцей, имеет другую ориентацию и совсем другие места прикреплений (рис. 1.21). Хотя обычно эта мышца меньше, она все же может быть очень сильной и толстой. Малая грудная мышца прикрепляется верхним концом к клювовидному отростку, странному маленькому кусочку лопатки, который торчит из передней части плеча. Удерживая руку на коленях, вы можете ощутить клювовидный отросток в виде твердой округлости, что-то вроде шарика под кожей, чуть ниже ключицы, рядом с головкой плечевой кости.

Нижний конец малой грудной мышцы делится на три или более порции, которые прикрепляются к отдельным ребрам в центре грудной области. Действие малой грудной мышцы заключается в том, чтобы тянуть вниз клювовидный отросток, чтобы тем самым зафиксировать на месте лопатку для различных действий руки. Второстепенная функция заключается в том, чтобы тянуть вверх ребра, тем самым способствуя расширению грудной клетки во время форсированного дыхания, например при энергичных упражнениях или занятиях спортом.

Вы можете найти малую грудную мышцу, почувствовав, как она выпячивается при сокращении. Чтобы заставить малую грудную мышцу сокращаться, не вызывая при этом сокращения большой грудной мышцы, положите руку на поясницу, затем оттолкнитесь рукой от стены или спинки стула. Если вы положите противоположную руку на грудь, как при клятве верности, кончики ваших пальцев окажутся в правильном положении, чтобы почувствовать сокращение малой грудной мышцы. Рука, приносящая «клятву», должна быть на той стороне, с которой происходит сокращение.

Двуглавая мышца плеча (бицепс)

Двуглавая мышца имеет две головки: короткая головка прикрепляется к клювовидному отростку рядом с клювовидно-плечевой мышцей, а длинная головка прикрепляется к лопатке чуть выше суставной впадины (см. рис. 1.13 и 1.21). Это прикрепление к лопатке позволяет бицепсу поднимать руку над головой. Рычаг длинного сухожилия двуглавой мышцы плеча также предотвращает его давление на акромион при сильном сокращении дельтовидных мышц. Нижний конец двуглавой мышцы плеча прикрепляется к костям предплечья, что позволяет ей сгибать локоть и помогает разворачивать кисть ладонью вверх.

Рис. 1.21. Малая грудная мышца и двуглавая мышца плеча

Еще одна чрезвычайно важная функция двуглавой мышцы заключается в том, чтобы удерживать головку плечевой кости в ее «гнезде» суставной впадины. Многие мышцы участвуют в поддержании этого сустава, но без бицепса было бы невозможно переносить какой-либо вес, не разрывая при этом сустав.

Плечевая мышца

Плечевая мышца лежит под бицепсом на передней части надплечья (не показано). Она не контролирует движение плеча или надплечья, но ее триггерные точки могут вызвать боль в плече.

Подлопаточная мышца

Подлопаточная мышца – исключительно мощная мышца, выстилающая переднюю поверхность лопатки (рис. 1.22). Она может быть такой же толстой, как и средняя дельтовидная мышца. Представьте, что подлопаточная мышца зажата между лопаткой и ребрами, как в сэндвиче. (На иллюстрации ребра удалены, и вы смотрите на спину сквозь тело.) Прикрепление мышцы к головке плечевой кости позволяет ей выполнять ротацию руки внутрь. Кроме того, это прикрепление позволяет подлопаточной мышце удерживать сустав вместе и центрировать головку плечевой кости в суставной впадине.

Рис. 1.22. Подлопаточная и клювовидно-плечевая мышцы

Вы могли бы подумать, что к подлопаточной мышце невозможно подобраться и что она неизлечима, поскольку скрыта на передней поверхности лопатки. Но в действительности она на удивление доступна, если вы знаете к ней подход. Это хорошая новость, потому что подлопаточная мышца нередко лежит в основе проблем с замороженным плечом. Триггерные точки не позволяют подлопаточной мышце удлиняться, что необходимо для обеспечения возможности любого движения, связанного с ротацией руки наружу, включая подъем руки над головой. При замороженном плече знание того, как лечить триггерные точки подлопаточной мышцы, является ключом к выздоровлению. Без этих знаний выздоровление может затянуться.

Клювовидно-плечевая мышца

Клювовидно-плечевая мышца пролегает между бицепсом и трицепсом на внутренней стороне плеча (см. рис. 1.22). Эта мышца немного толще указательного пальца и примерно в два раза длиннее его. Нижним концом она прикрепляется примерно на полпути вниз к внутренней поверхности плечевой кости. Своим верхним концом она прикрепляется к клювовидному отростку, маленькому кусочку лопатки, который торчит из передней части плеча. Действие клювовидно-плечевой мышцы заключается в том, что она притягивает руку вплотную к боковой поверхности туловища.

Чтобы найти клювовидно-плечевую мышцу, прижмите большой палец к внутренней стороне плечевой кости как можно выше. Вы можете почувствовать сокращение мышц в этом месте, когда прижимаете локоть к боку.

Подключичная мышца

Подключичная мышца лежит сразу под ключицей (рис. 1.23). Она прикрепляется к середине ключицы и к концу первого ребра рядом с тем местом, где оно соединяется с грудиной. Ее действие заключается в том, чтобы тянуть ключицу вниз и вперед, что способствует депрессии (опусканию) и протракции плеча.

Рис. 1.23. Подключичная мышца, прикрепляющаяся к ключице и грудине

Передняя зубчатая мышца

Хотя передняя зубчатая мышца расположена под рукой, на самом деле это мышца плеча (рис. 1.24). Прикрепления мышцы к ребрам и к внутреннему краю лопатки обеспечивают ей рычаг для поворота лопатки так, чтобы впадина плечевого сустава оказывалась больше направленной вверх. Это позволяет полностью поднять руку над головой. В дополнение к ротации передняя зубчатая мышца перемещает лопатку вверх и вперед по грудной клетке. Без этой способности менять положение лопатки вы не смогли бы поднять руку выше уровня плеча. Передние зубчатые мышцы также помогают вдоху, способствуя расширению ребер, когда вам нужно больше воздуха, чем обычно.

Рис. 1.24. Передняя зубчатая мышца с несколькими головками

Диафрагма

Диафрагма представляет собой тонкую круговую мышцу, которая прикрепляется к внутренним поверхностям нижних ребер, отделяя грудную полость от содержимого нижней части живота (не показано). Очевидно, что функция диафрагмы связана с дыханием и не связана с плечом. Тем не менее считается, что триггерные точки диафрагмы иногда вызывают боль в верхней части плеч, которую вы можете ощущать как проблему с плечом.

Лестничные мышцы

Хотя все три лестничные мышцы являются мышцами шеи, их триггерные точки вызывают сильную боль в верхней части спины, плече и надплечье. Триггерные точки лестничных мышц также вносят значительный вклад в возникновение боли и других симптомов в области предплечья и кисти руки. Лестничные мышцы настолько важны, что с ними всегда следует работать в первую очередь при устранении боли в любой из этих областей.

Рис. 1.25. Расположение лестничных мышц позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Рис. 1.26. Лестничные мышцы

Успех в обнаружении и лечении лестничных мышц зависит от вашего понимания того, как они соотносятся с грудино-ключично-сосцевидной мышцей (рис. 1.25 и 1.26). Передняя лестничная мышца лежит между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и шейными позвонками и почти полностью скрыта. Средняя лестничная мышца находится позади передней лестничной мышцы, в большей степени на боковой части шеи, при этом ее нижняя половина свободна от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Задняя лестничная мышца лежит почти горизонтально позади и ниже средней лестничной мышцы в мягком треугольном углублении прямо над ключицей и ниже переднего края трапециевидной мышцы. Лестничные мышцы плотно прилегают к шее и на ощупь намного тверже, чем обычно мягкие, рыхлые, кашеобразные грудино-ключично-сосцевидные мышцы.

Лестничные мышцы прикрепляются к боковым сторонам шейных позвонков и к двум верхним ребрам. Хотя лестничные мышцы помогают стабилизировать и сгибать шею, их основная задача состоит в том, чтобы при вдохе поднимать два верхних ребра с каждой стороны. В некоторой степени они активны при каждом вдохе и очень напряженно работают, когда ваше дыхание затруднено во время какой-то активной деятельности.

Триггерные точки в лестничных мышцах вызывают укорочение этих мышц, в результате чего первое ребро подтягивается вверх к ключице, захватывая все нервы и кровеносные сосуды, снабжающие кровью плечо и руку. Симптомы боли, онемения и других аномальных ощущений, вызванных этим защемлением, известны как компрессионный синдром верхней апертуры грудной клетки. Сложное сплетение нервов, кровеносных сосудов и лимфатических протоков, проходящих между первым ребром и ключицей, в совокупности называется нервно-сосудистым пучком. На рис. 1.27 он показан жирной черной линией.

Рис. 1.27. Нервно-сосудистый пучок (темная линия), состоящий из плечевой артерии, плечевой вены и плечевого нервного сплетения

Защемление нервов и кровеносных сосудов, которые снабжают мышцы плеча, может быть неожиданным стимулом для развития миофасциальных триггерных точек в области плеча. Проблемы с лестничными мышцами иногда могут быть той самой загадочной причиной возникновения синдрома замороженного плеча.

Кинезиология плеча

Кинезиология – это наука о движении и о том, как его создают мышцы. Кинезиология тесно связана с анатомией, но включает точные описания и измерения того, что делают мышцы. Тело рассматривается как механическая система, где кости – это рычаги, а мышцы – источник энергии для движения костей.

В области физиотерапии и трудотерапии одним из стандартных учебников для изучения этого сложного предмета является «Клиническая кинезиология» Бруннстрома (Смит, Вейсс и Лемкул, 1996). Подробное описание технических аспектов кинезиологии см. в этом первоисточнике. Материал из этого классического текста представлен здесь в сильно упрощенном виде.

Хотя в первую очередь кинезиология является наукой о нормальных движениях, она также занимается аномальными факторами, ограничивающими функцию мышц. Вы будете лучше подготовлены к работе с мышцами, вызывающими проблемы с плечом, когда поймете, как они должны работать. Большинство проблем с плечом возникают из-за того, что мышцы, которые отвечают за движение плеча и руки, не функционируют должным образом. Триггерные точки отрицательно влияют на функцию мышц. Особенно важны три эффекта.

1. Триггерные точки укорачивают мышцы и удерживают их от удлинения.

2. Триггерные точки вызывают мышечную слабость.

3. Боль в триггерных точках заставляет вас удерживать мышцы в напряжении. Постоянное напряжение в мышцах может еще больше усугубить их триггерные точки, что приведет к замыканию «порочного круга».

Важно понимать, какие мышцы контролируют то или иное конкретное движение, чтобы вы знали, какие мышцы следует проверять, когда это движение ограничено или вызывает боль. Очевидно, что для создания определенного движения должны сокращаться определенные мышцы. Но иногда не столь очевидно, что для этого одновременно с ними должны сокращаться и другие мышцы, создавая противодействующие силы, необходимые для точного контроля и для защиты уязвимого шаровидного сустава. Также важно понимать, что всегда есть мышцы, которые должны удлиниться, чтобы обеспечить выполнение заданного движения. Большая часть проблем с замороженным плечом возникает тогда, когда не удлиняются определенные мышцы, когда должны были бы удлиниться.

Большинство мышц плеча так или иначе участвуют в каждом движении руки. Однако обычно лишь одна или две мышцы обеспечивают основную силу для данного действия. Давайте посмотрим на основные движения в репертуаре плеча. Попробуйте почувствовать, какие мышцы сокращаются при каждом из этих движений.

Элевация

Элевация – это просто поднятие плеча. Когда кончик плеча поднимается, угол ключицы может измениться на 60 градусов. Мышца, поднимающая лопатку, ромбовидная мышца и верхняя часть трапециевидной мышцы поднимают плечо, причем большую часть работы выполняет верхняя часть трапециевидной мышцы. Посмотрите на рис. 1.16, 1.17 и 1.19, чтобы увидеть, как сокращение этих мышц может поднять плечо.

Рис. 1.28. Протракция плеча

Рис. 1.29. Ретракция плеча

Как правило, это движение ограничивают триггерные точки в большой и малой грудных мышцах, широчайшей мышце спины или нижней части трапециевидной мышцы, поскольку для того, чтобы позволить это движение, им необходимо удлиниться (см. рис. 1.16, 1.20 и 1.21).

Депрессия

Из положения покоя вы можете опустить плечо только на 5–10 градусов. Однако если начинать с максимальной элевации плеч, то депрессия, или опускание плеч, может представлять собой относительно большое и мощное движение. Это позволяет вам поднять тело на 10–15 см с помощью рук, что необходимо, например, для того, чтобы встать со стула. Люди, прикованные к инвалидной коляске, зависят от этого действия.

Мышцы, которые отвечают за депрессию плеча, – это большая грудная мышца, малая грудная мышца, широчайшая мышца спины и нижняя часть трапециевидной мышцы (см. рис. 1.16, 1.20 и 1.21). Большая грудная мышца и широчайшая мышца спины являются первичными мышцами депрессии плеча. Поскольку диапазон депрессии из нейтрального положения невелик, он редко в какой-либо степени ограничивается мышцами-антагонистами, которые имеют противоположное действие рассматриваемому движению.

Протракция

Протракция смещает плечо вперед (рис. 1.28 и 1.30). Это действие требует отведения лопатки, при котором лопатка может отодвинуться от позвоночника на целых 15 см. Это уводит лопатку чуть вокруг боковой поверхности тела, делая часть ее передней поверхности доступной для массажа. На передней поверхности лопатки располагается подлопаточная мышца. Поскольку нарушения в подлопаточной мышце обычно лежат в основе проблемы замороженного плеча, жизненно важно научиться подбираться к ней. Мышцы, отвечающие за протракцию плеча, – это передняя зубчатая мышца, большая и малая грудные мышцы, при этом наиболее сильным действием обладает большая грудная мышца (см. рис. 1.20, 1.21 и 1.24). Триггерные точки в ромбовидных мышцах, средней или нижней порциях трапециевидной мышцы ограничивают протракцию (см. рис. 1.16 и 1.17).

Рис. 1.30. Протракция плеча в сочетании со сгибанием вперед

Рис. 1.31. Ретракция плеча в сочетании со сгибанием вперед

Ретракция

Ретракция плеча противоположна протракции и включает в себя уведение плеча назад (рис. 1.29 и 1.31). Это действие требует приведения лопатки, то есть ее движения к позвоночнику. Ретракцию плеча вызывают сокращение ромбовидной мышцы и всей трапециевидной мышцы (см. рис. 1.16 и 1.17). Триггерные точки в большой грудной мышце могут ограничивать это действие и вызывать боль в передней части плеча (см. рис. 1.20).

Отведение

Подъем руки над головой описывается как отведение или сгибание в зависимости от того, поднимается рука через сторону или вперед (см. рис. 1.32 и 1.33). На рис. 1.34 показано, как лопатка должна повернуться вверх, чтобы произошло это действие. На рис. 1.35 показано отведение руки в сочетании со сгибанием локтевого сустава. Отведение руки также требует сокращения передней зубчатой мышцы (см. рис. 1.24), вызывающего поворот лопатки вверх. Сама рука движется вверх за счет дельтовидной, надостной и двуглавой мышц (см. рис. 1.16, 1.17, 1.20 и 1.21).

Рис. 1.32. Отведение руки

Рис. 1.33. Сгибание руки

Рис. 1.34. Ротация лопатки вверх в сочетании с отведением и сгибанием

Чтобы совершить полное движение вверх, рука должна выполнить наружную ротацию за счет сокращения подостной и малой круглой мышц (см. рис. 1.17). Поскольку для того, чтобы обеспечить вращение наружу, должна удлиниться подлопаточная мышца (см. рис. 1.22), именно эта мышца в первую очередь участвует в ограничении движения руки вверх. Триггерные точки в подлопаточной мышце, как правило, препятствуют наружной ротации и вызывают сильную боль, напоминая вам о существующей проблеме.

Рис. 1.35. Отведение руки в сочетании со сгибанием локтя, показывающее ротацию лопатки вверх

Приведение

На рисунках 1.36 и 1.37 показано приведение руки; то есть ее движение поперек тела. Мышцы, которые вызывают приведение, – это большая грудная, большая круглая, широчайшая мышца спины и передняя дельтовидная мышца, причем основная нагрузка приходится на большую грудную мышцу (см. рис. 1.16 и 1.20). Свободное приведение руки может быть предотвращено триггерными точками в задней порции дельтовидной мышцы, в подостной, малой круглой, ромбовидной, трапециевидной и трехглавой мышцах (см. рис. 1.16 и 1.17). При этом главным виновником того, что вы не сможете протянуть руку поперек своего тела, будет подостная мышца. Обратите внимание, что все эти мышцы-антагонисты находятся на задней части тела.

Рис. 1.36. Приведение руки; вид сзади демонстрирует ротацию лопатки вверх

Разгибание

Разгибание – это движение, противоположное сгибанию. Строго говоря, речь идет о термине «переразгибание», когда рука уходит назад за плоскость туловища (рис. 1.38). Полный диапазон разгибания может достигать 60 градусов и обычно ограничивается только связками в плечевом (шаровидном) суставе. Мышцами, обеспечивающими разгибание руки, являются широчайшая мышца спины, большая круглая мышца, трехглавая мышца плеча и задняя порция дельтовидной мышцы (см. рис. 1.16 и 1.17). Разгибание может быть ограничено триггерными точками в большой грудной мышце, в передней порции дельтовидной мышцы, в клювовидно-плечевой и передней зубчатой мышцах, а также в двуглавой мышце плеча (см. рис. 1.20, 1.21, 1.22 и 1.24).

Рис. 1.37. Приведение руки со сгибанием в локтевом суставе – вид сзади, показывающий ротацию лопатки вверх

Рис. 1.38. Разгибание руки

Внутренняя ротация

Внутренняя ротация руки показана на рис. 1.39. Для того чтобы завести руку за спину, вам требуется комбинация трех действий: внутренняя ротация руки, разгибание руки и сгибание локтя (рис. 1.40).

Ротация руки происходит в шаровидном суставе и создается мышцами вращательной манжеты плеча, которые прикрепляются к лопатке. При этом также задействованы несколько других мышц в зависимости от того, идет речь о внутренней или наружной ротации. Диапазон движения руки между максимальной ротацией внутрь и наружу составляет немногим более 90 градусов, но дополнительное действие мышц предплечья увеличивает диапазон движения кисти руки до 270 градусов. Чтобы изучить ротацию руки в чистом виде, необходимо согнуть локоть – это поможет исключить из картины ротацию предплечья.

Рис. 1.39. Внутренняя ротация руки

Рис. 1.40. Внутренняя ротация за спиной в сочетании со сгибанием локтя

Мышцы, отвечающие за внутреннюю ротацию руки, – это подлопаточная мышца, большая круглая мышца, широчайшая мышца спины и большая грудная мышца; при этом наибольшую силу обеспечивает подлопаточная мышца (см. рис. 1.16, 1.20 и 1.22). Триггерные точки в подостной мышце обычно сильно ограничивают внутреннюю ротацию руки, а также вызывают трудности с вытягиванием руки за спину (см. рис. 1.17).

Наружная ротация

Наружная ротация руки показана на рис. 1.41. Для наружной ротации требуется приведение лопатки, то есть ее движение по направлению к позвоночнику (рис. 1.42). Мышцы, отвечающие за наружную ротацию, – это подостная мышца, малая круглая мышца и задняя дельтовидная мышца (см. рис. 1.16 и 1.17).

Рис. 1.41. Наружная ротация руки

Рис. 1.42. Наружная ротация руки, показывающая приведение лопатки

Работая как партнеры, подостная и малая круглая мышцы являются главными действующими лицами в этом сценарии. При этом главный злодей – подлопаточная мышца, которая должна максимально удлиниться, чтобы позволить произойти наружной ротации (см. рис. 1.22). Один из самых сильных видов боли, характерных для синдрома замороженного плеча, возникает тогда, когда наружная ротация внезапно прекращается скованной подлопаточной мышцей при наличии триггерных точек в ней.

Глава 2
Наука о миофасциальной боли

В этой главе объясняются некоторые детали относительно триггерных точек: что они собой представляют, чем они не являются, как они работают, а также какие бывают типы триггерных точек. Но прежде чем заняться наукой о миофасциальной боли, вам может быть интересно узнать кое-что о двух ее основных сторонниках Джанет Трэвелл и Дэвиде Саймонсе. Эти два выдающихся человека посвятили большую часть своей жизни демистификации этой сложной молодой науки.

Джанет Г. Трэвелл, доктор медицины

Любому, кто испытывает изнурительную боль в плече, будет интересно узнать, что именно личный опыт Джанет Трэвелл с болью в плече положил начало ее пятидесятилетнему увлечению триггерными точками и миофасциальной болью. Доктор Трэвелл рассказывает об эпизоде с плечом в своей автобиографии «Приемные часы: день и ночь», которая была опубликована в 1968 году, после того как она ушла на пенсию с поста первой женщины-врача Белого дома. Она описала боль в плече и руке как постоянную боль, которая часто мешала ей спать. Она также начала испытывать трудности с тем, чтобы дотянуться до каких-то вещей. Но больше всего ее беспокоило то, что ей пришлось бросить играть в теннис, который с раннего детства был ее любимым развлечением.

Проблемы с плечом Джанет Трэвелл начались в 1940 году, когда ей было тридцать восемь лет; к тому моменту она проработала практикующим врачом уже более десяти лет. Однако ни ее медицинское образование, ни ее клинический опыт не давали ей представления о том, что делать с ее плечом. С самого начала своей карьеры доктор Трэвелл любила исследования ничуть не меньше, чем медицинскую практику, и она винила в этой боли перенапряжение своих мышц из-за многих часов письма от руки и выполнения сложной лабораторной работы, которую ей было так интересно описывать. Однако с учетом того, что она была уже не столь гибкой и выносливой, какой она была в восемнадцать лет, неудачный взмах ее теннисной ракетки вполне мог стать тем самым причинным фактором, а может быть, даже и фактической первоначальной причиной ее проблем (Трэвелл, 1968, 250–263).

Врач, исцели себя

Доктора Трэвелл особенно раздражало то, что она страдала сильнее, чем многие ее пациенты, но не могла этого показать. Старая пословица «Врач, исцели себя», казалось, не работала, потому что действительно складывалось впечатление, будто у проблемы нет какого-либо другого решения, кроме как просто попытаться свыкнуться с ней. Но Джанет Трэвелл было не так-то просто победить. Она была необычайно целеустремленным человеком, достаточно смелым, чтобы стать врачом в то время, когда женщины-врачи не особенно приветствовались и не уважались мужчинами, доминировавшими в этой области. Все дело в том, что ее отец Уиллард Трэвелл был преуспевающим врачом, который всячески ее поддерживал.

Джанет Грэм Трэвелл родилась в Нью-Йорке 17 декабря 1901 года. Под влиянием примера своего отца она и ее сестра Вирджиния стали врачами. Джанет окончила Медицинскую школу Корнелла в 1929 году. Вирджиния стала педиатром. Джанет стала кардиологом и фармакологом.

Когда у Джанет Трэвелл начались проблемы с плечом, она делила практику со своим отцом прямо на Вашингтон-сквер в Нью-Йорке. Стремясь расширить свой кругозор, она также работала приглашенным врачом в больнице Сивью на Статен-Айленде и в больнице Бет Исраэль на Манхэттене. Она очень интересовалась исследованиями сердечных заболеваний и, в частности, воздействий сердечных препаратов, и обе больницы дали ей возможность заниматься этими интересовавшими ее темами (Трэвелл, 1968, 208).

Любопытное совпадение

В кардиологической исследовательской клинике больницы Бет Исраэль доктор Трэвелл узнала, что у ряда ее пациентов с сердечными заболеваниями также развились боль и скованность в плече. По-видимому, это было связано с продолжительной неподвижностью из-за длительного постельного режима. Ее поразил тот факт, что пациенты больше жаловались на симптомы со стороны плеча, чем на проблемы с сердцем.

В больнице Си-Вью, которая специализировалась на заболеваниях легких, а не на болезнях сердца, доктор Трэвелл была заинтригована, обнаружив, что у пациентов возникают такие же проблемы с плечами. И, как и в случае с ее сердечными пациентами, прикованные к постели пациенты с легочными заболеваниями жаловались не на проблемы с легкими, а на боль в плече. Врачи-пульмонологи предположили, что боль в плече была каким-то образом следствием заболеваний легких. Интересно, что врачи-кардиологи из Бет Исраэль приписывали боль в плече своих пациентов болезни сердца. Доктор Трэвелл предположила, что истинная причина болей в плече в обеих группах может быть связана с самими мышцами плеча и их вынужденной неподвижностью (Трэвелл, 1968, 252).

Интуиция и исследование

Доктор Трэвелл поймала себя на том, что инстинктивно массирует мышцы плеча, ища хоть какое-то облегчение от гнетущей, постоянной боли. Она заметила, что некоторые участки мышц, лежащих над ее лопаткой, были особенно болезненны. Она была очень удивлена, обнаружив, что надавливание на болезненные точки в мышцах за плечом усиливало боль спереди от плеча. Каждый раз, когда она нажимала на такую точку, она получала болевой прострел. Как она говорила, это было похоже на включение электрического выключателя.

Это был первый опыт Джанет Трэвелл в отношении того, что она впоследствии начала называть триггерной областью. Она не знала какого-либо анатомического объяснения столь очевидному отражению боли. Не было каких-либо нервов, непосредственно соединяющих таинственные болезненные точки с теми местами в ее плече, которые болели. Она начала искать в медицинской литературе ключ к разгадке происходящего.

Почти сразу же она нашла недавно опубликованную статью, посвященную той же самой проблеме, которую она наблюдала у своих прикованных к постели пациентов в больнице, – постоянной боли в плече, от которой так часто страдают пациенты с сердечным приступом. Авторы статьи рассказали об одном из своих пациентов с сердечными заболеваниями, который обнаружил, что давление на мышцы, покрывающие его лопатку, воспроизводит его боль в плече – в точности то, что она только что обнаружила и в собственном плече (Трэвелл, 1968, 252).

Вскоре после этого доктор Трэвелл нашла статью, в которой сообщалось о лечении «чувствительных точек» в мышцах спины с помощью инъекций новокаина, чтобы определить, возникают боли в спине и радикулит в самих мышцах или в позвоночнике. Авторы предположили, что если боль сохраняется, несмотря на притупление боли в мышцах новокаином, то ее причиной, безусловно, является защемление нерва в позвоночнике. Она была взволнована, когда прочитала, что в одном случае такие инъекции в мышцу излечили пациента от ишиаса (Трэвелл, 1968, 252–253).

В третьей статье, казалось, все это было собрано воедино. Немецкий врач сообщил, что обнаружил, что определенные чувствительные точки в мышцах обычно отражают боль в другое место. Кроме того, введение в эти точки гидрохлорида новокаина (разновидность новокаина) приводило к «впечатляющему облегчению». При этом автор подчеркнул, что он не получил никаких результатов, когда делал инъекции непосредственно в болезненные места. Я был ошеломлен, когда прочитал, что у одной из его пациенток были такие же боли в плече и такие же чувствительные точки, которые доктор Трэвелл обнаружила у себя и у своих кардиологических пациентов (Трэвелл, 1968, 253).

Первые клинические эксперименты

В октябре 1940 года доктор Трэвелл начала систематически отбирать пациентов, которые жаловались на боль в плече, и вводить им новокаин в триггерные зоны. К ее глубокому удовольствию, инъекции привели к длительному облегчению не только боли в плече, но и ложной сердечной боли, вызванной чувствительными точками в грудных мышцах. Она задавалась вопросом, сможет ли она вылечить с помощью инъекций собственную боль в плече. Это была бы окончательная проверка.

Ее отец был чрезвычайно заинтересован в ее открытиях о боли. Он с энтузиазмом участвовал в ее эксперименте. Она не могла добраться до триггерных зон на лопатке, поэтому он сделал ей инъекцию. Примечательно, что боль, почти непрерывно угнетавшая ее в течение месяцев, ушла за считанные секунды. Она и ее отец ожидали, что боль может вернуться, когда новокаин перестанет действовать, но этого не произошло.

На протяжении 1940-х и 1950-х годов Джанет Трэвелл и ее отец продолжали совместно практиковать в Нью-Йорке. Она никогда не отказывалась от своего интереса к кардиологии и фармакологии, но все больше и больше времени уделяла исследованиям и написанию статей о боли. По мере роста ее репутации к ней все чаще обращались пациенты, страдавшие от хронической боли. Как правило, это были люди, которые уже обращались за помощью во всевозможные источники и испробовали все, чтобы избавиться от своей боли. В течение двадцати лет доктор Трэвелл продолжала незаметно накапливать самообразование в области, о которой мало кто знал и которую мало кто исследовал. Она сделала терапию триггерных точек областью своей компетенции. Она приобрела высокую квалификацию и была удовлетворена тем, что предлагаемое ею лечение было успешным с завидным постоянством.

Заработанный авторитет

Среди тех, кто осознает реальность и важность миофасциальной боли, Джанет Трэвелл считается пионером в ее диагностике и лечении. Многие считают, что она единолично создала эту отрасль медицины. Но, конечно же, это было не сольное выступление. Настоящая инновация редко является продуктом одного ума. Чаще всего речь идет об объединении кусочков предыдущих знаний для решения новой проблемы.

Доктор Трэвелл много читала в поисках всего того, что можно было бы почерпнуть из работ других людей, что могло бы удовлетворить ее интересы. Она обнаружила, что многие исследователи по всему миру начали робко исследовать странный феномен отраженной боли в мышцах от триггерных областей. Но все они, казалось, работали изолированно и были мало осведомлены об изысканиях друг друга. С необычайным упорством и настойчивостью она посвятила себя тому, чтобы собрать всю эту информацию воедино.

К тому времени, когда в 1983 году вышел в печать первый том ее книги «Миофасциальная боль и дисфункция: руководство по триггерным точкам», доктор Трэвелл занималась лечением триггерных точек более сорока лет и опубликовала более сорока статей в медицинских журналах. Революционная концепция Джанет Трэвелл о боли улучшила жизнь миллионов людей. Эффективные методы, используемые врачами и физиотерапевтами для лечения миофасциальной боли во всем мире, не существовали бы без самоотверженной энергии и интеллекта доктора Трэвелл. Массаж триггерных точек, метод, используемый массажистами для облегчения боли, получил научное обоснование, почти полностью основанное на открытиях доктора Трэвелл.

Новый друг и новая личность

Личный успех Джанет Трэвелл с одним конкретным пациентом имел далеко идущие последствия для истории, и, возможно, именно это событие в конечном итоге и проложило путь к публикации и успеху ее всеобъемлющего трактата о триггерных точках и миофасциальной боли.

Мало кто сейчас помнит, что доктор Трэвелл была врачом Белого дома при администрациях Кеннеди и Джонсона. Президент Кеннеди дал ей эту должность в благодарность за свое исцеление от изнурительной боли и других недугов, которые в 1955 году угрожали преждевременным завершением его политической карьеры. И, в свою очередь, признание Кеннеди уникальных знаний и способностей доктора Трэвелл принесло неизмеримую пользу в продвижении терапии триггерных точек как истинно медицинской процедуры. Это придавало ее работе значимость и признание, которых иначе добиться было бы невозможно.

Несмотря на то что ей было за шестьдесят, доктор Трэвелл не собиралась уходить на пенсию или даже сбавлять обороты, когда закончились ее обязательства в Белом доме. Она продолжала разрабатывать и преподавать свои методы с той же энергией и энтузиазмом в течение следующих тридцати лет. Ей было за восемьдесят, когда был опубликован первый том «Руководства по триггерным точкам», и за девяносто, когда появился второй том. Она всегда говорила, что важно не торопиться с печатью. Она хотела, чтобы там все было правильно.

Покойся с миром

Доктор Трэвелл посвятила долгую жизнь лечению боли. Быть добрым и полезным человеком было частью ее призвания. По словам ее дочерей Джанет и Вирджинии, их мать всегда была «на связи» на семейных встречах и праздничных посиделках. Все в семье, у кого были проблемы с мышцами, просили ее поработать над этим. То же самое происходило с гостями на званых обедах. Она всегда откликалась (Пинци, 2005). Трудно представить кого-то более влюбленного в свою работу.

1 августа 1997 года Джанет Трэвелл умерла в возрасте девяноста пяти лет. Она похоронена вместе со своим отцом, матерью и мужем Джоном Пауэллом на сельском кладбище Олбани за пределами Олбани, штат Нью-Йорк. На ее простом надгробии написано ее имя по мужу, Джанет Грэм Пауэлл, без указания ее профессионального имени, ее достижений или ее места в истории. Возможно, ее наследие более достойно того, чтобы быть запечатленным в умах и сердцах тех, кому она принесла просветление и избавление от боли.

Дэвид Г. Саймонс, доктор медицины

Сотрудник доктора Трэвелл, Дэвид Саймонс, разделял ее врожденную целеустремленность. Трудно представить кого-то более решительного и целеустремленного в достижении своих целей. Внимательный, нетерпеливый и немного вспыльчивый, доктор Саймонс никогда не позволял чему-либо встать между ним и научной истиной, которую он ищет. Именно он был инициатором перевода огромных знаний и опыта Джанет Трэвелл в письменную форму и в публикации. Любой, кто получает пользу от терапии триггерных точек, многим обязан Дэвиду Саймонсу, как и самой доктору Трэвелл.

Man High

Дэвид Саймонс родился 7 июня 1922 года в Ланкастере, штат Пенсильвания. Его отец был врачом, как и отец Джанет Трэвелл. Однако влияние его отца проявилось иначе. Дэвид достиг совершеннолетия во время Второй мировой войны, и у него было сильное желание поучаствовать в бою, как это делали многие его друзья. К счастью, старший Саймонс придерживался более перспективной точки зрения и настоял на том, чтобы его сын пошел в медицинскую школу. По иронии судьбы, в конце концов это не уберегло молодого человека от службы в армии. После медицинского вуза Дэвид Саймонс поступил на службу в ВВС с более возвышенной целью, нежели чем просто стать врачом ВВС. В то время полет в космос лишь начинал казаться чем-то возможным, и он задумал стать аэрокосмическим врачом.

Доктор Саймонс был выбран для участия в программе разработки методов измерения реакции человека на стресс, вызванный состоянием невесомости. Как и у Джанет Трэвелл, у Дэвида Саймонса рано проявилась природная склонность к исследованиям. Как и в случае его будущей коллеги, его энтузиазм побудил его использовать в своих экспериментах собственное тело. В ряде случаев он фактически сам становился экспериментом. Зенитом его карьеры в ВВС стало установление мирового рекорда высоты полета на воздушном шаре в августе 1957 года. Проект назывался Man High, и доктор Саймонс фактически опередил запуск Спутника на край космоса чуть более чем на месяц. В том же году его изображение появилось на обложке журнала Life, а впоследствии он написал Man High (1960), захватывающую книгу о своих приключениях.

В душераздирающих подробностях доктор Саймонс рассказывает о реальных рисках для его жизни и здоровья, когда он в одиночку поднялся на высоту 31090 м, используя для поддержания своего существования лишь самое примитивное оборудование. Хотя на тот момент его космическая капсула с ее системами жизнеобеспечения, безусловно, была лучшим из того, что можно было бы придумать, сегодня она выглядит не более чем огромной консервной банкой. Используемая тогда примитивная технология куда больше говорит о храбрости доктора Саймонса перед лицом неизвестности и о его героизме, чем ношение винтовки на передовой несколькими годами ранее. Полет доктора Саймонса принес огромное количество информации и сделал последующие попытки вывести людей на орбиту гораздо менее опасными.

Знаменательная встреча

Дэвид Саймонс впервые встретил Джанет Трэвелл, когда она еще была врачом Белого дома. Она побывала в Школе аэрокосмической медицины на базе ВВС Брукс в Сан-Антонио, штат Техас, чтобы провести программу о триггерных точках и миофасциальной боли. Доктор Саймонс был настолько заинтригован идеями доктора Трэвелл, что в 1965 году он отказался от наград и удовольствия работать в ВВС, чтобы под ее крылом начать долгое неофициальное обучение работе с болью. В течение следующих двух десятилетий между ними развилась замечательная синергия, которая наконец достигла кульминации в выпуске первого тома книги «Миофасциальная боль и дисфункция: руководство по триггерным точкам» (1983), являющейся наглядным примером той трансцендентной силы, которая возникает в результате совместной работы двух необычайных интеллектов.

Строгое внимание доктора Саймонса к деталям и приверженность научному методу помогли ему добиться строгой объективности при документировании миофасциальной боли. Он был движущей силой в написании «Руководства по триггерным точкам» и фактически сам написал большую часть рукописи, используя в качестве своего основного ресурса обширные знания и опыт доктора Трэвелл.

К сожалению, приходится констатировать, что относительно немногие врачи изучили этот великолепный ресурс. Подавляющее большинство придерживаются устаревших представлений о лечении боли. Как следствие, миллионы людей с легко поддающейся лечению миофасциальной болью продолжают напрасно страдать. Будем надеяться, что недалек тот день, когда обычные люди во всем мире будут знать о триггерных точках, а диагностика и лечение миофасциальной боли будут преподаваться в качестве стандартного курса в медицинских школах. Тогда мир признает доктора Саймонса и его наставника доктора Джанет Трэвелл настоящими пионерами в области медицины.

«Руководство по триггерным точкам»

Все технические аспекты этой главы взяты из второго издания тома 1 книги Трэвелл и Саймонса «Миофасциальная боль и дисфункция: руководство по триггерным точкам» (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999). Четыре очень объемные главы «Руководства по триггерным точкам» посвящены науке о триггерных точках и миофасциальной боли и подкреплены ссылками на несколько сотен научных статей, написанных другими исследователями. Эти четыре главы составили бы объемную и очень техническую книгу, слишком большую, чтобы навязывать ее обычному читателю. Цель здесь состоит в том, чтобы сделать этот ценный материал более доступным, сжав его в одну главу и изложив словами, понятными среднестатистическому читателю.

Наука о миофасциальной боли имеет дело лишь с симптомами, которые исходят от триггерных точек в мышцах. Трэвелл и Саймонс обсуждают другие виды боли, например боль, спровоцированную болезнью или физической травмой, только тогда, когда необходимо отличить их от миофасциальной боли. Их преимущественно интересовала боль, вызванная триггерными точками в отдельных мышцах. Однако очень часто боль является совокупностью отраженной боли от нескольких мышц. Это относится и к боли в плече.

Для устранения различных видов боли Трэвелл и Саймонс составили список мышц, которые посылают боль в определенные области тела. Мышцы перечислены в порядке их вероятного участия в конкретной боли. Например, в их разделе о боли в верхней части спины, плече и руке список возможных источников боли в передней части плеча включает одиннадцать мышц. Эта книга следует той же модели, добавляя в нее плечевую мышцу (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Этот паттерн отраженной боли, вероятно, представляет собой совокупность болей от триггерных точек в двух или более мышцах из приведенного списка

Триггерные точки в первой мышце из списка, подостной мышце, в действительности вызывают большую часть болей в передней части плеча, однако свой вклад в эту область нередко вносят и другие мышцы. В некоторых случаях эта первая мышца в списке может играть второстепенную роль, в то время как большую часть проблем будет вызывать другая мышца, расположенная ниже в списке. Эти списки являются отправной точкой в решении проблемы боли. В этой книге используются аналогичные списки для устранения боли в плече. Вы можете найти их в двухстраничном «Руководстве по триггерным точкам» в начале главы 5 и в конце книги.

Бич человечества

Трэвелл и Саймонс без преувеличения называют триггерные точки бичом человечества. Боль от триггерных точек может быть такой же резкой, как и боль, вызванная сердечным приступом, камнями в почках или сломанной костью. Кроме того, боль в очень маленькой мышце может быть такой же сильной или даже сильнее, чем боль в большой мышце. Триггерные точки редко представляют опасность для жизни, но страдания, которые они вызывают, могут быть чрезвычайно деморализующими и разрушительными для качества жизни (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 13–14).

Вездесущность

Триггерные точки – чрезвычайно распространенное природное явление. Трудно представить, что кому-то удается их избежать или каким-либо образом остаться к ним невосприимчивым. У большинства людей триггерные точки большую часть времени присутствуют где-то в мышцах как минимум в латентном состоянии.

Поскольку триггерные точки находятся в основном в мышечной ткани, они имеют очень большую территорию для причинения вреда. Вы можете быть удивлены, узнав, что мышца считается органом. На самом деле мышцы – это самый большой орган в теле, составляющий в среднем 50 процентов массы тела. Триггерные точки могут образовываться в любой из сотен отдельных мышц человеческого тела; двадцать четыре мышцы, вовлеченные в боль в плече, являются одними из наиболее распространенных мест, где можно обнаружить триггерные точки. В 25 процентах случаев именно боль является той причиной, по которой пациенты посещают медицинский кабинет. Врачи, специализирующиеся на лечении миофасциальной боли, обнаружили, что триггерные точки являются основной причиной боли в 75 % случаев и что они почти всегда способствуют появлению болевых проблем, даже если боль спровоцирована болезнью или травмой. Боль, вызванная триггерными точками, может стать основной причиной нетрудоспособности и временных простоев на любом рабочем месте или в офисе, в любом профессиональном или любительском спорте или просто в повседневной жизни (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 12–14).

Одна из трудностей диагностики и лечения триггерных точек заключается в том, что их симптомы могут имитировать многие другие состояния. Известно, что триггерные точки вызывают головную боль, боль в шее и челюсти, боль в пояснице, симптомы синдрома запястного канала и многие виды боли в суставах, ошибочно приписываемые артриту, тендиниту, бурситу или повреждению связок. Триггерные точки вызывают такие разнообразные проблемы, как боль в ушах, головокружение, тошнота, изжога, ложная сердечная боль, сердечная аритмия, теннисный локоть и боль в области половых органов. Они могут вызывать боль в носовых пазухах и заложенность носа, а также играть роль в развитии хронической усталости и снижении устойчивости к инфекциям. Считается, что даже фибромиалгия, которая, как известно, поражает миллионы людей, во многих случаях начинается с триггерных точек (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 12–19; Жервин, 1995, 121; Фишбейн и др., 1986, 181–197).

Недооцененной чертой триггерных точек является то, что они могут неопределенно долго существовать в латентном состоянии. Скрытые триггерные точки, как правило, накапливаются в течение жизни и, по-видимому, являются основной причиной тугоподвижности суставов и ограниченного диапазона движений в пожилом возрасте. Постоянное мышечное напряжение, вызванное скрытыми триггерными точками, приводит к перенапряжению мышечных прикреплений даже у молодых людей. Со временем это может привести к необратимому повреждению суставов и стать одной из причин остеоартрита.

Вы можете даже не подозревать, что у вас есть скрытые триггерные точки, потому что они не вызывают боли. Однако их очень легко найти по той болезненности, которая возникает, когда вы нажимаете на них. Гиперактивность может быстро превратить латентные триггерные точки в активные триггерные точки, вызывающие спонтанную боль (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 12–21).

Недостаточное внимание в медицине

Несмотря на то что мышцы являются одним из основных источников общей боли, они в действительности мало изучаются студентами-медиками за исключением той их части, которая касается анатомии человека. В медицине нет специальностей, посвященных диагностике и лечению мышечных заболеваний. Вместо этого все внимание в медицинской практике направлено на суставы, кости, суставные сумки и нервы. Это неуместное внимание приводит к ошибочным диагнозам и неправильному лечению (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 13).

Финансовые затраты, возникающие из-за непонимания медицинским сообществом триггерных точек и миофасциальной боли, огромны, и большая часть этих затрат бессмысленна. Трагедия заключается в том, что врачи по-прежнему остаются такими же неосведомленными, несмотря на то, что о вызывающих боль узлах в мышцах пишут уже более века (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 14–18).

Ранние открытия

Первое исследование, посвященное тому, что мы теперь знаем как триггерные точки, было опубликовано в Германии в 1843 году (Froriep, 1843). Автор обратил внимание на чувствительные тугие тяжи в мышцах, которые, казалось, были связаны с болью. Он назвал их muskelschwiele (мышечные мозоли).

В течение следующих ста лет как в Германии, так и в Англии были опубликованы статьи с использованием новых терминов, таких как muskelhärten (затвердевание мышц) или myogelosen (желирование мышц). В поисках понимания каждый последующий автор, будучи незнакомым с работами и терминологией предыдущих авторов, вносил свой вклад в этот терминологический хаос: мышечные уплотнения, болезненные узелки, мышечный ревматизм, миофасциит, фиброзит, миалгия и т. д.

Интерес к мышечной боли усилился в первой половине двадцатого века, хотя исследователи, по-видимому, продолжали работать изолированно, не обращая внимания на деятельность друг друга. В 1919 году в Германии сообщалось, что «мышечные гелеобразования» сохраняются даже после смерти, что указывает на то, что они не зависят от активности нервной системы. Только в 1938 году немецкие и английские ученые по отдельности обнаружили, что отраженная боль является характеристикой этих «мышечных затвердений». В 1941 году Майкл Келли, австралийский врач, установил важную систематическую связь между чувствительными узелками, отраженной болью и хронической болью, тогда широко известной как фиброзит и ревматизм.

В 1942 году Джанет Трэвелл начала публиковаться в США. Она сопоставила все предыдущие знания об отраженной мышечной боли, предложила эффективный протокол лечения и ввела термин «триггерная точка» для описания критической сути вопроса. Работы многих разбросанных по всему миру исследователей сыграли важную роль в создании основ понимания и лечения миофасциальной боли, но лишь проведенное Джанет Трэвелл всеобъемлющее исследование и тщательно выверенное клиническое применение выдержали испытание временем.

Что такое триггерная точка?

Учитывая огромную важность и распространенность миофасциальных триггерных точек, невероятно, что они так долго оставались загадкой и что они до сих пор остаются загадкой для большей части мира! Термин «триггерная точка» до сих пор малоизвестен широкой публике, и вы едва ли найдете термин «триггерная точка» в общих словарях. Некоторые медицинские словари и другие медицинские справочники наконец начинают отдавать должное триггерным точкам, но в лучшем случае – не более чем в одном или двух абзацах.

Один из аспектов, стоявших на пути этого принятия, заключался в отсутствии конкретного, понятного любому человеку определения. Нелегко четко представить, что же такое триггерная точка. Нередко оказывается так, что намного проще дать научное объяснение, нежели чем охарактеризовать что-то обычным, доступным языком. Однако если вам непонятно определение, данное с научной точки зрения, то каким бы точным оно ни было, оно будет немногим лучше, чем полное его отсутствие.

Определение триггерной точки

По словам Трэвелл и Саймонса, триггерная точка – это «обладающее высокой степенью раздражительности локализованное пятно исключительной болезненности в узле в пальпируемом тугом тяже мышечной ткани». В переводе это означает, что триггерная точка – это просто узелковое место в мышце, которое чертовски болит, когда вы на него нажимаете.

Узел триггерной точки ощущается как небольшой комок в мышце, обычно не больше горошины. Триггерную точку можно образно описать как маленький кусочек недоваренных макарон или спагетти. Вам нужно очень хорошее осязание, чтобы почувствовать узел триггерной точки, и далеко не все им обладают. Даже опытные массажисты, которые полагаются на свое осязание, порой с трудом находят триггерные точки в крупных мышцах или мышцах, покрытых слишком большим количеством жира. Однако при самолечении триггерных точек вам не обязательно находить на ощупь маленькие комочки. Вы просто ищете наиболее чувствительные области.

Рис. 2.2. Подостная мышца, увеличенное изображение триггерной точки и связанного с ней тугого пучка мышечных волокон. Все черные точки соответствуют триггерным точкам

«Пальпируемый натянутый тяж» представляет собой тугой пучок волокон в мышце, который на ощупь напоминает шнур или небольшой кабель (рис. 2.2). Тугой тяж простирается от триггерной точки в обоих направлениях до мест своего прикрепления и его легко можно принять за сухожилие. Именно тугой тяж может являться самым неприятным источником проблемы, поскольку, ограничивая способность мышцы удлиняться, он тем самым ограничивает ваш диапазон движений. Наличие в мышцах плеча множества таких тяжей приводят к скованности плеча, мешает вам двигать рукой и в конечном счете приводит к синдрому замороженного плеча.

Важно понимать, что триггерная точка – это не мышечный спазм, хотя иногда вы можете увидеть их таковыми, в том числе в медицинской литературе. Спазм – это внезапное сильное сокращение всей мышцы. Триггерная точка и связанный с ней тугой тяж представляют собой контрактуру лишь небольшого пучка внутри мышцы. Спазм обычно можно снять за считанные минуты. Что же касается триггерных точек, они так просто не сдаются.

Не стоит слишком увлекаться поиском четко различимых бугорков в мышцах. Лучше рассуждать категориями саркомеров, мельчайших единиц сокращения, которые вызывают проблему, застревая и оставаясь постоянно сокращенными. Вы не можете прощупать эти крошечные саркомеры по отдельности, но большое их количество в довольно компактном скоплении действительно может ощущаться как четко определенный узелок (триггерная точка или узел).

В действительности это скопление саркомеров часто оказывается более свободно распределенным на площади размером с 50-копеечную или рублёвую монету. Такое пятно в мышце может казаться несколько более плотным, но не обязательно похожим на узел. В этом случае вы должны думать о триггерной точке как о триггерной «области», определяющей характеристикой которой будет ее чувствительность, а не тот факт, что вы обязательно должны почувствовать настоящий узел (Саймонс, 2006).

Давайте изложим научное определение простыми словами: триггерная точка – это очень болезненное место в мышце, которое часто ощущается как небольшой комок в сухожильной связке. Даже если вы не можете определить триггерную точку на ощупь, при нажатии на нее вы всегда будете испытывать боль.

Лицевой или фасциальный?

Когда люди впервые слышат о миофасциальных триггерных точках, они иногда думают, что эти точки вызывают боль лишь в области лица, путая «фасциальные» с «лицевыми»^[3]. Триггерные точки, безусловно, могут вызывать боль в области лица, но в действительности миофасциальная боль может возникать в любой области тела. Часть «мио» в слове «миофасциальный» относится к мышце. «Фасциальный» относится к фасции, тонкой полупрозрачной мембране, которая покрывает и разделяет мышцы, как термоусадочная пленка. Она охватывает каждую мышцу вашего тела. (Фасцию можно легко увидеть на куриной ножке после того как с нее удалена кожа.) Когда у вас в мышце есть триггерные точки, ее фасция обычно становится жесткой и негибкой, вызывая ряд проблем.

Слишком много точек

Джанет Трэвелл первоначально использовала термин «триггерная зона» для обозначения той области, которую она позже стала называть триггерной точкой. За первоначальным термином стоял определенный смысл, поскольку проблемное место часто располагалось так глубоко в мышце, что невозможно было четко определить его границы. Когда вы пытаетесь найти триггерную точку, иногда она может больше ощущаться как небольшая область, нежели чем точка. Действительно, «триггерная точка», возможно, не лучший термин для обозначения этого феномена, но сейчас он настолько устоялся, что было бы бесполезно пытаться что-то изменить.

К сожалению, есть и другие проблемы, связанные с таким названием. Во-первых, слово «триггер» используется слишком часто и имеет широкий спектр коннотаций. Кроме того, существует так много разных систем точек, что люди иногда путают триггерные точки с другими типами точек.

Акупрессурные точки

Многие ошибочно полагают, что триггерные точки – это то же самое, что точки акупрессуры, или акупунктурные точки. На самом деле они совсем другие. Понятия триггерных точек и миофасциальной боли развивались в рамках западных медицинских исследований и клинической практики, тогда как точки акупрессуры являются одной из основ проверенных временем традиций китайской медицины. Похожая система точек используется в шиацу – японском методе работы с телом.

Считается, что точка акупрессуры, или акупунктуры, представляет собой своего рода блокировку где-то на одном из предполагаемых энергетических путей тела, четырнадцати меридианов. В качестве примера на рис. 2.3 показан меридиан желудка с несколькими его точками акупрессуры.

Рис. 2.3. Точки акупрессуры на меридиане желудка

Трудно доказать существование энергетических меридианов и акупрессурных точек. Их нельзя почувствовать или увидеть, и они не связаны ни с одной из систем организма – кровеносной, нервной, скелетной или мышечной. Точки акупрессуры никогда не определялись никакими сенсорными или физическими наблюдениями. Что же касается триггерной точки, то она имеет научное объяснение, и весьма достоверное.

Кроме того, триггерную точку можно обнаружить физически и измерить несколькими способами.

Триггерная точка обычно связана с болью, а точка акупрессуры – нет. Вы можете физически найти триггерную точку, потому что она болезненна на ощупь, а иногда можете почувствовать ее в мышце. При этом вы не можете найти на ощупь точку акупрессуры, и она не болит при нажатии, если только не совпадает с триггерной точкой. Единственным вещественным доказательством существования точки акупрессуры является точка и число, напечатанные на некой схеме.

Несмотря на отсутствие объективных доказательств, акупрессура пользуется успехом в качестве терапии боли у очень многих людей как на Востоке, так и на Западе. Те, кто верит в нее, называют это ее акупунктурной анальгезией. Однако было показано, что ее эффективность в первую очередь является результатом эффекта плацебо и случайного воздействия на триггерные точки (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 41–42; Melzack, Fox, and Stillwell, 1977, 3–23). Возможно, древние китайцы, разработавшие теорию меридианов, искали объяснение того, какое влияние оказывает прикосновение на области, которые мы теперь называем миофасциальными триггерными точками.

Рефлекторные точки

Рефлексология – это система, подобная акупрессуре, в которой давление или массаж применяются к «рефлекторным» точкам на стопах или руках, якобы оказывая оздоравливающее воздействие на определенные участки тела. Например, давление на рефлекторную точку печени будет стимулировать естественные целительные силы организма, поскольку они воздействуют на печень, усиливая кровообращение и свободный поток энергии. На подошвах стоп есть рефлекторные точки для каждого из основных органов и других уязвимых частей тела, таких как глаза, уши, носовые пазухи и железы (рис. 2.4). Говорят, что рефлекторные точки представляют собой кристаллические отложения под кожей, созданные вялым потоком энергии в десяти вертикальных зонах тела. Рефлекторные точки могут быть ужасно болезненными.

Рис. 2.4. (A) Рефлекторные точки и (B) триггерные точки на подошве стопы мало связаны между собой

Одна из загвоздок в теории рефлексологии заключается в том, что на подошве каждой стопы есть семь мышц, которые особенно склонны к возникновению миофасциальных триггерных точек. Хотя между расположением рефлекторных и триггерных точек мало совпадений, рефлексологическое растирание может иногда случайно воздействовать на триггерные точки, и это, безусловно, будет оказывать терапевтический эффект, если речь идет о боли в стопе. Улучшение самочувствия в других частях тела можно легко объяснить расслабляющим эффектом, сопровождающим облегчение боли в ногах. Безусловно, когда ваши стопы чувствуют себя лучше, все ваше тело также чувствует себя лучше. Практики рефлексотерапии, к их чести, обычно не утверждают, что она может что-то вылечить.

Точки давления

Люди часто говорят о «точках давления», когда не могут вспомнить название «триггерные точки». Эта путаница понятна, поскольку в обоих случаях вы используете давление на точки. Но точка давления или точка пульсации – это место над артерией, на которое вы нажимаете, чтобы остановить поток крови из раны. Напротив, давление на триггерную точку в виде массажа увеличивает кровоток. Воздействие на точку давления остается непрерывным до тех пор, пока не остановится кровотечение и не минует опасность. Давление на триггерную точку в виде повторяющихся массажных движений относительно кратковременно. Есть двенадцать общепризнанных точек давления. За исключением точки пульсации аорты все они присутствуют с обеих сторон тела (рис. 2.5). Точки давления и триггерные точки могут располагаться вблизи друг от друга, но это не одно и то же.

Рис. 2.5. Двенадцать точек давления (пульсовых точек) с названиями артерий. Все точки давления присутствуют на обеих сторонах тела, кроме аорты

Точки боевых искусств

Точки давления используются и в боевых искусствах (рис. 2.6). В данном случае они явно не используются для терапии, хотя после сеанса смертельной схватки с использованием точек давления вы можете почувствовать потребность в каком-то лечении.

Рис. 2.6. Десять точек для удара в боевых искусствах

Практики систем боевых искусств, таких как карате, кунг-фу, тхэквондо и джиу-джитсу, развивают навыки нанесения ударов по болевым точкам противника с целью самообороны.

В точечном бою удар, нанесенный в наиболее уязвимые места противника, может причинить несколько моментов сильной обездвиживающей боли, предоставляя вам свободу для быстрого бегства или дальнейшего выведения противника из строя с помощью других приемов.

Иногда также называемые жизненно важными точками, точками удара или точками жизни эти защитные точки в боевых искусствах представляют собой просто уязвимые места на теле. Они не имеют никакого отношения к точкам акупрессуры, точкам давления для остановки кровотока или любой другой системе, хотя многие сторонники пытались установить такую связь. Смертоносная репутация ударных точек в боевых искусствах во многом мифична, она возникла благодаря комиксам, фильмам и индустрии боевых искусств.

Интересно, что две точки удара на рисунке совпадают с местами, где почти у всех есть триггерные точки: сбоку на шее и на верхней части плеча. Крайняя болезненность трапециевидной мышцы в верхней части плеча является прообразом печально известной мертвой хватки Вулкана из «Звездного пути». Вы действительно можете почувствовать, что ваша жизнь находится в неминуемой опасности, если кто-то неожиданно сожмет вас там, но крайне маловероятно, что мертвая хватка Вулкана на самом деле убила кого-то, по крайней мере в этой галактике.

Чувствительные точки при фибромиалгии

Триггерные точки часто путают с чувствительными точками, которые являются одним из официальных критериев диагностики фибромиалгии. Это серьезная ошибка, поскольку сама по себе фибромиалгия неизлечима, а чувствительные точки нельзя вылечить никакими известными средствами. Что же касается триггерных точек, то их можно лечить, и есть веские основания ожидать облегчения симптомов.

Существует восемнадцать официально обозначенных чувствительных точек, по девять с каждой стороны тела (рис. 2.7). Чтобы у человека диагностировали фибромиалгию, у него должно быть не менее одиннадцати из этих точек в течение трех месяцев и должны быть чувствительные точки во всех четырех квадрантах тела. Эти стандарты были установлены в 1990 году Американским колледжем ревматологов, и только врач имеет право поставить диагноз фибромиалгии. К сожалению, нередко он ставится по ошибке.

Рис. 2.7. Восемнадцать чувствительных точек при фибромиалгии, каждая из которых совпадает с триггерной точкой в указанных мышцах

Проблема с диагностикой фибромиалгии заключается в том, что все восемнадцать чувствительных точек совпадают с расположением очень распространенных миофасциальных триггерных точек. Возникает вопрос: могут ли все врачи, диагностирующие фибромиалгию, действительно отличить чувствительную точку от триггерной? Вы также можете задаться вопросом, знали ли эту разницу те люди, которые устанавливали диагностические стандарты.

Ошибочный диагноз фибромиалгии – это плохая услуга для тех, кто страдает от хронической боли. На самом деле многие люди с диагнозом фибромиалгии страдают исключительно от широко распространенных миофасциальных триггерных точек, которые можно успешно лечить. Более того, большая часть боли, возникающей при истинной фибромиалгии, часто связана с триггерными точками. Массаж широко признан единственным наиболее эффективным способом борьбы с фибромиалгией, поскольку он может принести некоторое облегчение, воздействуя на триггерные точки, которые обычно сопровождают это состояние.

Существуют четкие рекомендации по тому, как отличить триггерные точки от чувствительных точек. Мышцы, пораженные триггерными точками, обычно кажутся плотными, но упругими и часто ощущаются довольно твердыми и жилистыми из-за множества натянутых тяжей. Что же касается мышц жертвы истинной фибромиалгии, то они мягкие, рыхлые. Чтобы вызвать боль в триггерной точке, требуется сильное давление, в то время как чувствительная точка обычно настолько болезненна, что до нее практически невозможно дотронуться. Кроме того, чувствительные точки вызывают лишь локальную боль. Они не отражают боль в другое место, как это обычно делают триггерные точки.

Люди, действительно страдающие фибромиалгией, обычно имеют одновременно оба типа точек. Если они могут выдержать лечение своих триггерных точек, это часто заметно уменьшает их боль. Практикующий врач должен уметь различать триггерные точки и чувствительные точки, а также обладать достаточной мудростью, чтобы ограничивать лечение лишь тем, что человек может переносить без побочных реакций (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 36–41, 140–142).

Физиология триггерной точки

Врачи, которые не нашли время для изучения триггерных точек и миофасциальной боли, склонны сомневаться в их существовании. Что касается ее стойких приверженцев, Джанет Трэвелл часто говорила с огоньком в глазах о своей потребности изменить эти предрассудки. Она постоянно стремилась найти научное подтверждение существованию миофасциальных триггерных точек и тем самым обратить неверующих. Хотя многие врачи по-прежнему не поддаются убеждению, доктор Трэвелл создала очень прочную научную основу для принятия этой радикально новой науки среди тех, кто готов хотя бы чуть-чуть приоткрыть свое сознание и рассмотреть существующие доказательства.

Проверка триггерных точек

Одно из самых ранних открытий доктора Трэвелл произошло в 1957 году, когда она обнаружила, что триггерные точки генерируют крошечные электрические токи. Это позволило количественно оценить активность триггерной точки путем измерения этих крошечных сигналов с помощью электромиографических инструментов. Этим же способом можно определить точное местоположение триггерной точки. При изучении этих электрических сигналов был обнаружен и ряд других вещей.

Мышечная ткань электрически активна только в состоянии сокращения. Из этого следует, что, когда электрическая активность ограничена очень небольшой областью, сокращается лишь небольшая часть мышцы. Доктор Трэвелл обнаружила, что давление на триггерную точку увеличивает ее электрическую активность. То же самое происходит при растяжении мышцы, что объясняет, почему растяжение так часто усиливает боль, – возможно, это связано с раздражением триггерной точки (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 58–69).

Доктор Трэвелл установила, что наиболее убедительной практической демонстрацией существования триггерных точек было простое нащупывание их пальцами. Как активные, так и латентные триггерные точки дают характерную болезненную реакцию на давление. Если триггерная точка находится близко к поверхности, чувствительные пальцы могут обнаружить, что она немного теплее, чем окружающие ткани. Эта разница температур, возникающая из-за повышенной метаболической активности в триггерной точке, поддается измерению (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 29–30).

Поскольку триггерные точки представляют собой мягкие ткани, они не видны на рентгеновских снимках. Однако они были исследованы с помощью электронной и световой микроскопии на свежих человеческих кадаврах и в биопсиях живых животных. Во второе издание тома 1 «Руководства по триггерным точкам» Трэвелл и Саймонс включили очень поучительную сделанную под микроскопом фотографию триггерной точки в мышце ноги собаки (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 69). Доктор Саймонс разрешил использовать эту фотографию в этой книге, и она появится в следующем разделе (рис. 2.11).

Тщательные научные исследования Джанет Трэвелл имеют большое значение для людей с научным складом ума. Однако для практических целей все, что среднестатистическому человеку действительно нужно знать о триггерных точках, – это то, что это очень болезненные участки в мышцах, которые отражают боль и в другие области. Принимая во внимание эту несложную идею и имея в руках таблицы триггерных точек, специалист обычно без труда находит триггерные точки и успешно лечит их.

Те, кто чувствует необходимость углубиться в науку о миофасциальной боли, могут столкнуться с довольно непростой задачей. Физиология триггерной точки интересна, но сложна. Тем не менее вы можете упростить изучение триггерных точек, рассматривая их двумя разными способами: с микроскопической и с электрохимической точек зрения.

Микроскопический взгляд на триггерную точку

Мышечное волокно состоит из пучка из нескольких сотен более мелких волокон, называемых миофибриллами. Как видно на рис. 2.8, сами мышечные волокна составляют более крупные единицы, называемые пучками. Многочисленные пучки, в свою очередь, связаны друг с другом фасцией, образуя участок мышцы. В пучке примерно сто волокон, и каждое мышечное волокно содержит от одной тысячи до двух тысяч миофибрилл. Интересно, что миофибрилла на самом деле представляет собой мышечную клетку, которая из-за своей необычной длины содержит более одного ядра.

Наименьшая единица мышечного сокращения, которую можно увидеть на микроскопическом уровне, находится в крошечной части миофибриллы, называемой саркомером (рис. 2.8 и 2.9). На рис. 2.9 показаны расслабленный (А) и сжатый (В) саркомер. Обратите внимание, что сокращенный саркомер значительно короче.

Рис. 2.8. Ступенчатая диссекция мышечной ткани, показывающая образец среза мышцы, пучка, мышечного \волокна, миофибриллы и саркомера

Каждая миофибрилла состоит из цепочки саркомеров, соединенных конец в конец. Каждый саркомер, словно тонкой стенкой, отделяется элементом, называемым Z-линией. Обратите внимание на рис. 2.9, что Z-линии в сокращенном саркомере сдвинулись ближе друг к другу. Длина полностью сокращенного саркомера может достигать половины длины полностью расслабленного саркомера. Подсчитано, что средняя длина несокращенного саркомера человека составляет около 1,3 микрона, или около 0,00013 см (Менс и Саймонс, 2001, 252). Это достаточно мало, в связи с чем может сложиться впечатление, что саркомер – это нечто незначительное, но в действительности все процессы происходят именно в нем.

Рис. 2.9. Саркомер, сократительный механизм мышцы, показан (А) в своей нормальной длине и (В) в сокращении

Существенными частями каждого саркомера являются две филаментоподобные белковые молекулы: актин и миозин. Сокращение происходит в саркомере, когда молекулы актина и миозина притягиваются друг к другу и сходятся вместе, напоминая что-то вроде сплетения пальцев при соединении кистей. Это действие укорачивает саркомер, который, в свою очередь, укорачивает крошечную часть мышцы. Именно укорочение саркомеров лежит в основе мышечного сокращения. Как вы понимаете, для того чтобы совершить даже малейшее движение, должны сократиться миллионы саркомеров.

Расслабление саркомера происходит тогда, когда актин и миозин отталкиваются друг от друга и расходятся. Они никогда не отделяются полностью. Вместо этого они готовы воссоединиться при малейшем импульсе со стороны нервной системы. Мышца может быть утомлена любого рода работой или игрой, требующей слишком частого сокращения и расслабления саркомеров. Такое истощение приводит к тому, что актин и миозин застревают в своем взаимосвязанном состоянии, в результате чего и возникает триггерная точка. Это запирание саркомеров происходит примерно посередине длины мышцы, прямо там, куда входит двигательный нерв. Двигательный нерв является средством передачи сигнала, приказывающего мышце сокращаться (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 45–57).

Рис. 2.10. Вид сокращенных саркомеров под микроскопом. Фактическая триггерная точка может содержать несколько десятков таких крошечных узлов

На рис. 2.10 изображено несколько мышечных волокон в пределах триггерной точки в подостной мышце плеча. На иллюстрации представлена сделанная под микроскопом фотография реальной контрактуры саркомера, образующей триггерную точку (рис. 2.11). Изучив рис. 2.10, вы сможете понять, что видно на рис. 2.11.

Рис. 2.11. Узел сокращенного саркомера в миофибрилле при 240-кратном увеличении

Буква А на рис. 2.10 – мышечная миофибрилла в нормальном состоянии покоя, не растянутая и не сокращенная. Крошечные вертикальные Z-линии внутри волокна отмечают концы отдельных саркомеров. Саркомеры проходят вдоль фибриллы.

Буква В – узел в миофибрилле, состоящий из массы саркомеров в состоянии максимального непрерывного сокращения, характеризующего триггерную точку. Луковицеобразный вид узла сокращения указывает на то, как сократился этот сегмент миофибриллы, при этом Z-линии отдельных саркомеров теперь сближаются.

Буква C – это часть миофибриллы, которая простирается от узла сокращения до прикрепления мышцы (в данном случае до головки плечевой кости). Обратите внимание на большее расстояние между вертикальными Z-линиями, которое показывает, как саркомеры в этой части миофибриллы растягиваются за счет напряжения в узле сокращения. Именно эти растянутые сегменты придают зажатость и жесткость натянутому тяжу. Терапия должна быть направлена на расслабление узловатых саркомеров, что позволит выровнять растянутые саркомеры по всей длине фибриллы. Таким образом, триггерная точка расслабится, позволяя расслабиться натянутому тяжу.

Обычно действие саркомеров, которые попеременно сокращаются и расслабляются, словно крошечные насосы, помогает сердцу качать кровь через крошечные капилляры, которые обеспечивают собственные метаболические потребности саркомеров. Когда саркомеры в триггерной точке продолжают сокращаться, они сдавливают капилляры, и кровоток в этой области практически прекращается. Возникающее в результате кислородное голодание и накопление продуктов метаболизма приводят к блокировке еще большего количества саркомеров. Когда достаточное количество саркомеров отключено, они приобретают групповую идентичность миофасциальной триггерной точки с ее характерным ощущением узла, гиперчувствительностью и генерацией отраженной боли (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 57–78).

Электрохимический взгляд на триггерную точку

Этот раздел будет интересен лишь в том случае, если вы готовы справляться с химией. Удивительно, но школьные учебники по биологии теперь довольно подробно рассматривают физиологию мышц на этом уровне и даже углубляются в нее. Но если от уроков биологии у вас разболелась голова, вы можете пропустить этот раздел, что не повлияет на вашу способность справляться с триггерными точками.

Мышечный метаболизм

Происходящие в мышцах тела электрохимические процессы являются частью мышечного метаболизма, который включает в себя основные функции сокращения и расслабления. В обмене веществ происходят два противоположных процесса: анаболизм и катаболизм. Анаболизм превращает питательные вещества в новую ткань тела. Катаболизм превращает питательные вещества в энергию и тепло. Устранение отходов этих процессов также является частью мышечного метаболизма, но главной задачей становится преобразование энергии в движение. Акт сокращения мышцы и результирующее движение не могут происходить без мышечного метаболизма, а метаболизм не может происходить без источника энергии (пищи).

Метаболизм протекает путем превращения глюкозы в пище в молекулы гликогена и жира, которые используются для хранения энергии. Когда клеткам нужна энергия, гликоген и жир превращаются в молекулу аденозинтрифосфата (АТФ), которая затем служит носителем энергии, транспортируя ее туда, где она необходима.

Аденозинтрифосфат представляет собой молекулу, состоящую из трех основных частей: аденина, рибозы и цепи из трех остатков фосфорной кислоты (фосфатов). Хотя рибоза является формой сахара, фактический источник энергии – часть, содержащая фосфаты. Энергия, находящаяся в связях между фосфатами, высвобождается при их разрыве, который происходит посредством гидролиза, присоединения молекулы воды. Когда фосфатные связи разрываются, вырабатывается энергия, и один из трех фосфатов удаляется, оставляя остаточную молекулу, аденозиндифосфат (АДФ), только с двумя фосфатами. Интересно, что аденозиндифосфат не перерабатывается как отходы, а преобразуется обратно в аденозинтрифосфат путем добавления фосфата из рациона, что позволяет очень эффективно использовать источник энергии.

Сокращение мышц

Сокращение мышц обычно начинается с электрического сигнала от головного мозга, хотя для рефлекторной мышечной деятельности требуется только импульс от спинного мозга. В обоих случаях сигнал поступает к мышце по двигательному нерву, который представляет собой сложный кабель, содержащий тысячи отдельных нервных волокон, называемых аксонами. На рис. 2.12 импульс сокращения передается от спинного мозга к подостной мышце по надлопаточному нерву.

Рис. 2.12. Нервный путь к подостной мышце

При ближайшем рассмотрении аксон нервной клетки, или нейрона, соединяет ее тело с отдельными мышечными волокнами (рис. 2.13). Все нервные клетки, которые активируют сокращение мышц, находятся в спинном мозге. Чувствительные нервные клетки находятся сразу за пределами спинного мозга в ганглиях – небольших выпуклых утолщениях спинномозговых нервов, которые выходят между позвонками. Чувствительные нервные волокна подостной мышцы также проходят в надлопаточном нерве. Капилляры, которые снабжают кровью эту область, обычно параллельны нерву (рис. 2.14). Обратите внимание, что аксон делится на несколько частей и заканчивается сразу за мышечным волокном в так называемой моторной зоне концевой пластинки. Это составляет примерно половину длины мышечного волокна, на полпути между его прикреплениями.

Рис. 2.13. Нейрон в спинном мозге передает неврологический сигнал, заставляющий подостную мышцу сокращаться

Крошечная щель между моторной концевой пластинкой и мышечным волокном называется синаптической щелью. Здесь электрический сигнал нервного волокна преобразуется в химический мессенджер ацетилхолин, который переносит электрический сигнал в клеточную мембрану мышечного волокна. Для стимуляции сокращения этот сигнал немедленно распространяется по всему мышечному волокну.

Рис. 2.14. Зона моторной концевой пластинки в мышечном волокне

Рис. 2.15. Нервно-мышечное соединение с саркомерами и расслабленная мышца

На рис. 2.15 показано отдельное нервно-мышечное соединение до высвобождения ацетилхолина, когда саркомеры полностью вытянуты и расслаблены. Митохондрии продуцируют ацетилхолин, который затем транспортируется ацетилхолиновыми везикулами. На рис. 2.16 показано, как поток ацетилхолина влияет на саркомеры, заставляя их сокращаться и укорачиваться. Ацетилхолин является важным веществом, вызывающим сокращение саркомеров в мышцах. Когда выброс ацетилхолина выходит из-под контроля, мышечное сокращение также выходит из-под контроля. Мышечная перегрузка, мышечное напряжение и длительные быстрые движения могут вызвать чрезмерное выделение ацетилхолина. Это, в свою очередь, приводит к тому, что саркомеры блокируются и перестают реагировать, что приводит к тому, что Трэвелл и Саймонс называют энергетическим кризисом (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 69–75).

Рис. 2.16. Нервно-мышечное соединение с саркомерами и сокращенная мышца

Энергетический кризис

Энергетический кризис Трэвелл и Саймонса представляет собой порочный круг событий в нервно-мышечном соединении, который провоцирует формирование миофасциальных триггерных точек (рис. 2.17). Проблема начинается с чрезмерного использования мышц или продолжительного сокращения, которое сужает капилляры, обеспечивающие метаболические потребности мышц. Во время устойчивого сокращения, которое составляет более 30–50 процентов максимального усилия, циркуляция крови в мышце нарушается (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 71). Нарушение кровообращения затем вызывает снижение доставки АТФ, молекулы энергии. Поскольку для отделения миозиновых филаментов от актиновых филаментов необходима энергия, в отсутствие АТФ саркомеры остаются в укороченном и сжатом состоянии (Саймонс, Трэвелл и Саймонс 1999, 69–75).

Рис. 2.17. Замкнутый круг, который создает и закрепляет триггерную точку

Ключевой процесс энергетического кризиса происходит, когда редуцированный АТФ останавливает обратный захват кальция. Это важный момент, поскольку саркомеры не могут расслабиться и удлиниться, пока присутствует кальций. Ионы кальция являются непосредственными медиаторами сокращения, поскольку они непосредственно стимулируют актиновые и миозиновые элементы к соединению и укорочению. Кальций также действует в синаптической щели нервного окончания, вызывая высвобождение ацетилхолина. Из-за этого снижение обратного захвата кальция оставляет чрезмерную концентрацию кальция в синаптической щели, способствуя переизбытку ацетилхолина, что, в свою очередь, способствует поддержанию сокращения. Это состояние в нервно-мышечном соединении, известное как дисфункциональная концевая пластинка, является замыкающим звеном порочного круга, который способствует появлению и увековечению триггерных точек (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 70–71).

Разрывая цикл

Триггерную точку можно деактивировать почти любым способом, который заставляет миозиновые филаменты высвобождать актиновые филаменты, тем самым позволяя саркомерам удлиняться. Однако мышцу нельзя ни расслабить, ни заставить удлиниться без риска стимуляции дальнейшего выброса ацетилхолина. Самый безопасный и эффективный способ разорвать порочный круг, поддерживающий триггерную точку, – это усилить кровообращение, что очень быстро увеличивает поступление кислорода и энергии к мышечным тканям.

С восстановлением энергоснабжения снова начнется обратный захват кальция, что позволит молекулам миозина и актина разойтись, а саркомерам удлиниться. Массаж триггерной точки является самым прямым и безопасным средством для восстановления циркуляции крови через капилляры в пораженной области (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 141–142).

Типы триггерных точек

Триггерные точки могут быть очень разными с точки зрения их важности и их расположения в мышце. Хорошо было бы уметь распознавать эти различия до начала лечения, потому что от этого может зависеть ваш успех. Важно отметить, что все классы триггерных точек – центральные, триггерные точки прикреплений, первичные, сателлитные, активные и латентные – имеют важную общую диагностическую характеристику: все они болезненны, когда на них надавливают.

Центральные триггерные точки

Решение проблемы миофасциальной боли зависит от локализации центральных триггерных точек, расположенных в середине мышечных волокон (рис. 2.18). Обычно это брюшко мышцы, куда входит двигательный нерв, несущий крошечные электрические импульсы, которые заставляют мышцу сокращаться. Это то самое место, где саркомеры замыкаются, образуя триггерную точку. Зная, как найти среднюю точку мышечных волокон, вы, как правило, легко обнаружите центральную триггерную точку, которая вызывает вашу боль (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 47–49).

Рис. 2.18. Центральная триггерная точка в малой круглой мышце

Рис. 2.19. Ориентация мышечных волокон:

(А) параллельная; (B) параллельная с линиями сухожилий; (С) двуперистая; (D) одноперистая

Когда волокна не идут в мышце от одного ее конца к другому, найти центральные триггерные точки может быть сложнее. Расположение мышечных волокон может сильно различаться в зависимости от задачи, для которой предназначена мышца (рис. 2.19). В мышце, созданной для скорости, волокна расположены параллельно и идут прямо от одного прикрепления к другому. И тогда триггерные точки можно легко обнаружить в середине мышцы (А), как и ожидалось.

Однако в мышце, созданной для выработки силы, волокна расположены под углом к ее длине. Такая структура волокон напоминает перо (C) или иногда половину пера (D). Поскольку триггерные точки расположены в середине отдельных волокон, их можно найти практически в любом месте мышц с этими скошенными волокнами. (Например, так устроена средняя дельтовидная мышца.) Интересно, что в мышце с такой ориентацией волокон все волокна имеют одинаковую длину (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 49–53).

Другой вариант – это когда мышца состоит из нескольких порций или головок. Часто количество головок заложено уже в самом названии мышцы: например, двуглавая мышца плеча, трехглавая мышца плеча и четырехглавая мышца бедра имеют две, три и четыре головки соответственно. Каждая головка может иметь расположение волокон, совершенно отличное от других. На хороших анатомических рисунках мышц обычно четко показано направление волокон.

Некоторые другие мышцы разделены на участки линиями сухожилий или поперечными тяжами соединительной ткани (В). Это делает мышцы похожими на цепочку сосисок, каждая из которых имеет свое брюшко. В результате триггерные точки могут возникать в нескольких местах по длине мышцы. Если вы не знаете, что в мышце может существовать более одного брюшка, вы можете легко пропустить критические триггерные точки. Примерами таких мышц являются прямая мышца живота, а также тонкая, портняжная и полусухожильная мышцы бедра – все они являются длинными мышцами, созданными для проявления большой силы (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 49–53).

Триггерные точки прикреплений

В местах прикрепления мышцы к кости часто обнаруживаются необычайно болезненные места (рис. 2.20). Трэвелл и Саймонс считают, что эти триггерные точки прикрепления создаются центральными триггерными точками, расположенными в мышечном брюшке. Возможно, это не настоящие триггерные точки, а просто высокочувствительная соединительная ткань, подвергшаяся необычному стрессу из-за постоянного мышечного напряжения.

Рис. 2.20. Триггерные точки прикреплений надостной и надлопаточной мышц

Триггерная точка прикреплений всегда находится под контролем центральной триггерной точки, которая должна быть основной целью лечения. Триггерные точки привязанности обычно перестают быть болезненными после деактивации центральных триггерных точек. Считается, что при хронических состояниях, когда триггерные точки существуют в течение многих месяцев или лет, продолжающееся напряжение в месте прикрепления мышц вызывает дегенеративные изменения, ведущие к остеоартриту (Саймонс, Трэвелл и Саймонс 1999, 72, 76, 122; Fassbender и Wegner, 1973, 355–374).

Первичные и сателлитные триггерные точки

Триггерная точка очень часто будет генерировать триггерные точки в других мышцах, лежащих в пределах ее референтной зоны (рис. 2.21). Они известны как сателлитные триггерные точки (этот термин заменяет вторичные триггерные точки – термин, который вышел из употребления). Триггерная точка, «спонсирующая» сателлитную триггерную точку, является основной триггерной точкой или ключевой триггерной точкой. Обычно это также центральная триггерная точка (см. рис. 2.18). Различие между ними заключается в том, что центральная триггерная точка не является основной триггерной точкой, если у нее нет «спутников» в других мышцах.

Рис. 2.21. Триггерная точка дельтовидной мышцы, созданная в зоне отраженной боли триггерных точек подостной мышцы

Долговременная хроническая боль нередко является совокупным результатом цепочки сопутствующих триггерных точек, образующихся в виде каскада от мышцы к мышце, тем самым напоминая классический эффект домино. Нередко поражается вся сторона тела. Вот каким образом все двадцать четыре мышцы плечевого комплекса могут быть задействованы в формировании синдрома замороженного плеча.

Сателлитные триггерные точки часто проходят без лечения, когда деактивируется первичная триггерная точка. Аналогичным образом сателлитные триггерные точки трудно и даже невозможно деактивировать, если упустить из виду основную триггерную точку. При замороженном плече критические основные триггерные точки обычно находятся в мышцах ротаторной манжеты плеча, особенно в подлопаточной и подостной мышцах.

Отраженная боль от пораженных внутренних органов также может способствовать развитию сателлитных триггерных точек, обычно в мышцах груди, спины и живота. Эта малоизвестная динамика может привести к появлению все новых и новых триггерных точек в этих областях, несмотря на кажущуюся эффективной терапию триггерных точек. В таком случае внутренняя проблема будет функционировать как основной триггер, а повторяющиеся триггерные точки можно рассматривать как «спутники». Подобные обстоятельства должны насторожить вас и заставить задуматься о возможной внутренней проблеме (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 122–123).

Активные и латентные триггерные точки

Триггерные точки также классифицируются на основе их активности или бездействия. Активные триггерные точки вызывают спонтанную боль. Ваше плечо (или другая часть тела) просто болит без провокации движением или любого рода активностью. Неудивительно, что активные триггерные точки чаще становятся проблемой в самый активный период жизни – в возрасте от тридцати до пятидесяти лет.

Латентные триггерные точки неактивны и не вызывают спонтанной боли. Вместо этого они приводят к тугоподвижности суставов и ограниченному диапазону движений. Латентные триггерные точки встречаются гораздо чаще, чем активные триггерные точки, особенно на малоподвижном этапе жизни после пятидесяти лет. Трэвелл и Саймонс считают, что накопление латентных триггерных точек является основным фактором характерной негибкости и тугоподвижности суставов в пожилом возрасте. При стрессе, перенапряжении или чрезмерной нагрузке на задействованные мышцы латентные триггерные точки легко превращаются в активные триггерные точки (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 19).

Глава 3
Симптомы триггерной точки, причины их возникновения и увековечивающие факторы

Симптомы триггерных точек

Симптомы, вызываемые триггерными точками, на самом деле весьма разнообразны и не ограничиваются только болевыми ощущениями. Другие ненормальные ощущения могут включать онемение, покалывание, повышенную чувствительность и чувство жжения. Физические проблемы, вызванные триггерными точками, включают слабость, дискоординацию, скованность, отек и снижение диапазона движений.

Боль, создаваемая триггерными точками, может варьировать от неопределенной ноющей боли до такой сильной, что вы совершенно не можете функционировать. Боль в триггерных точках также может быть острой или хронической. По определению, острая боль – это начавшаяся недавно, симптом, который длится всего несколько часов или дней. Хроническая боль – это состояние, которое существует в течение многих недель, месяцев или лет. Когда триггерные точки существуют уже достаточно долго, чтобы вызвать хроническую боль, избавиться от них может быть гораздо труднее, чем если бы их лечили раньше.

Когда боль длится всего три дня, нервная система реагирует на это ростом новых нервных клеток и новых синапсов между ними. (Синапсы – это электрохимические переключатели, которые позволяют информации передаваться от одной нервной клетки к другой.) Хроническая боль поддерживает эти новые неврологические пути, создавая порочную петлю обратной связи, которая может сделать боль практически самоподдерживающейся. Идеальная стратегия в отношении триггерных точек – лечить их до того, как вызываемая ими острая боль перерастет в хроническую. Когда боль в плече становится хронической, у нее есть все шансы перерасти в синдром замороженного плеча (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 56).

Отраженная боль

Хотя симптомы триггерных точек разнообразны, их наиболее характерным следствием является отраженная боль, то есть смещение боли от ее источника в какую-либо другую часть тела. Концепция отраженной боли не нова. Боль, направляемая от внутренних органов к опорно-двигательному аппарату, знакома уже многим поколениям медиков.

Висцеральное отражение

Технический термин, используемый для обозначения отражения боли от внутренних органов, – «висцеросоматический эффект», и это очень распространенное явление (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 959). Симптомы этого внутреннего заболевания часто проявляются какой-либо внешней болью, и плечо, по-видимому, является излюбленным местом для отражения висцеральной боли.

Больной желчный пузырь, например, обычно отдает болью в среднюю часть спины, правый верхний квадрант живота и правую лопатку (рис. 3.1). Пораженная поджелудочная железа имеет аналогичную картину, но без отражения боли в плечо (рис. 3.2). Сердечный приступ или стенокардия могут вызвать боль в левом плече, груди, руке, шее, зубах и челюсти (рис. 3.3). Важно знать, что паттерн отраженной боли от сердца иногда включает правое плечо.

Рис. 3.1. Возможные места отражения боли из желчного пузыря

Рис. 3.2. Возможные места отражения боли от поджелудочной железы

Рис. 3.3. Возможные места отражения боли при сердечном приступе и стенокардии. Боль иногда также ощущается в правой руке и плече

При определенных обстоятельствах боль в плече могут вызвать проблемы с пищеводом, печенью, почками, желудком или толстой кишкой. Аневризма подключичной артерии или закупорка артерии в области шеи, верхней части туловища или плеча также могут отражать боль в плечо (Грей, 2004, 361–375). Иногда источником боли в плече, из-за миофасциальных триггерных точек, может быть диафрагма, хотя она и не является висцеральным органом (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 863).

Есть пять вещей, которые должны предупредить вас о том, ваша боль в плече частично или полностью вызвана висцеральной проблемой (Грей, 2004, 361).

1. Боль в плече постоянна и не меняется при изменении положения тела или активности.

2. Боль в плече усиливается при нагрузке, не нагружающей плечо, например при ходьбе или подъеме по лестнице.

3. Боль усиливается после еды, при работе кишечника или мочевого пузыря, при кашле или глубоком дыхании.

4. Боль в плече сопровождается желудочно-кишечными симптомами, такими как расстройство желудка, тошнота, рвота, диарея, запор или ректальное кровотечение.

5. У вас также есть такие симптомы, как лихорадка, ночная потливость, бледность кожи, головокружение, усталость или необъяснимая потеря веса. Имейте в виду, что триггерные точки также могут вызывать тошноту, головокружение и утомляемость и что у вас могут быть одновременно и триггерные точки, и висцеральная боль.

Отражение боли может происходить и в противоположном направлении, от мышц к внутренним органам. Это называется соматовисцеральным эффектом. Висцеральная боль, исходящая от триггерных точек в мышцах спины или живота, может вызвать у вас опасения, что у вас язва, камни в желчном пузыре, проблемы с сердцем, колит или рак (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 958). К счастью, триггерные точки в мышцах плеча обычно не вызывают висцеральных симптомов.

Отражение боли в опорно-двигательный аппарат

Если говорить об опорно-двигательном аппарате, здесь примерно в 85 % случаев отраженная от триггерной точки боль находится вдали от центра тела (рис. 3.4). В остальных случаях боль смещается больше к центру тела (рис. 3.5) или возникает локально в месте триггерной точки (рис. 3.6). Отраженная боль во всех случаях ощущается как глубокая, давящая боль, хотя движение может иногда обострять ее до молниено

Clair Davies

The Frozen Shoulder Workbook: Trigger Point Therapy for Overcoming Pain and Regaining Range of Motion

Copyright 2016 by Clair Davies and New Harbinger Publications, 5674 Shattuck Avenue, Oakland, CA 94609

© Мищенко К., перевод на русский язык, 2022

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2023

Предисловие

«Замороженное плечо» – это очень распространенное заболевание опорно-двигательного аппарата, которое, как правило, плохо поддается диагностике и лечению, поскольку его причиной обычно являются миофасциальные триггерные точки, которым не уделяется должного внимания при обучении большинства практикующих врачей. В этой книге Клэр Дэвис представляет исчерпывающий и компетентный обзор проблем с плечом, вызванных миофасциальными триггерными точками в двадцати четырех задействованных мышцах. Его беспрецедентные методы предназначены специально для пациентов и крайне востребованы.

В своем откровенном введении Клэр отчетливо описывает неадекватное понимание многими современными медицинскими работниками миофасциальных триггерных точек (МФТТ). Он мудро отмечает исключительную важность повышенного внимания к МФТТ со стороны школ, готовящих таких специалистов. К счастью, сейчас развивается тенденция все более и более эффективно освещать эту тему. В Филадельфийском колледже остеопатической медицины, отделении физиотерапии Университета штата Джорджия и ряде других учебных заведений по массажу уже действуют соответствующие эффективные программы.

В данной книге область плеча рассматривается именно с этой точки зрения, показывая пациентам, как можно решить проблему самостоятельно, как это сделал Клэр. Я надеюсь, что вы уже читали его введение, в котором так красноречиво описывается обычная тяжелая участь людей, страдающих от мышечно-скелетных болей, и то, как он победил собственную боль в плече. Его подход сработал, и он будет в равной степени полезен многим читателям, столкнувшимся с этой проблемой.

Клэр предлагает простой мануальный метод, который читатели могут использовать применительно к себе для уменьшения болевых ощущений до приемлемого уровня. Благодаря этому вы, пациенты, приобретаете контроль над ситуацией. Теперь вы сами принимаете решение, когда потратить время и приложить усилия, чтобы уменьшить или устранить боль. Теперь вашей жизнью управляет не ваша боль, а вы сами. Нередко потеря мышечной координации и силы оказывается столь же мучительной, как и сама боль, и при этом столь же важной и поддающейся лечению.

Несколько моментов требуют особого внимания. Эта книга не только подробно описывает авторскую технику массажа, но и включает всесторонний обзор альтернативных мануальных методов лечения МФТТ, включая оригинальную форму миотерапии, предложенную Бонни Прудден. В первом издании «Миофасциальная боль и дисфункция: руководство по триггерным точкам», которое я написал вместе с Джанет Трэвелл, суть техники Пруддена была определена как ишемическая компрессия. Во втором издании нашей книги этот термин и метод лечения заменены новой концепцией: снятие давления в триггерных точках. Суть этого усовершенствованного метода описана в книге Клэр под названием «Миотерапия»; в этом разделе он подчеркивает важность повторных применений умеренного давления. Я настоятельно рекомендую применять это давление медленно и делать паузы там, где ткань особенно чувствительна. Мышечным тканям требуется время, чтобы приспособиться к нормальному состоянию, – можно сказать, что их нужно поуговаривать.

Основываясь на еще не опубликованных поверхностных электромиографических исследованиях, можно сказать, что, хотя латентные (в отличие от активных) МФТТ не вызывают клинической жалобы на боль, они могут быть мощным источником дисфункции соответствующей мышцы. Такие МФТТ обычно вызывают мышечную слабость, нарушение координации и замещают работу функционально связанных мышц. Такое влияние может иметь катастрофические последствия для плеча и является основной причиной создания этой настольной книги.

Недавнее исследование, проведенное Джеем Шахом и его сотрудниками в Национальном институте здоровья (2005 г.), однозначно установило, что существует много весьма существенных различий в тканевых веществах между латентными и активными МФТТ, которые вызывают боль и воспалительные реакции. Латентные МФТТ влияют в первую очередь на двигательную, а не на сенсорную нервную систему.

Границы медицины нередко соприкасаются с неизведанной и часто противоречивой территорией. В разделе «Энергетическая терапия» Клэр рассматривает энергетические особенности теории акупунктуры. Возможно, с этим связан новый метод лечения – частотно-специфический микроток (ЧСМ), который дает беспрецедентные и удивительно эффективные результаты за счет улучшения энергетического состояния определенных компонентов ткани. Многие специфические частоты, используемые в ЧСМ, возбуждают определенные ткани на молекулярном уровне, требуя при этом очень мало энергии, поскольку они используют резонансные эффекты. Частотный микроток имеет ограниченное применение для самолечения из-за стоимости оборудования и необходимости обучения тому, как его применять. К счастью, по всей стране проводятся ежемесячные трехдневные обучающие программы, дающие врачам необходимые знания для эффективного использования этой новой методики и инструментов, поэтому вполне можно найти хорошо обученных практикующих врачей.

Дэвид Дж. Саймонс, доктор медицины

Введение

Эту книгу должен был бы написать врач. По праву замороженное плечо должно относиться к сфере медицины. Вам хочется надеяться, что ваш врач будет знать о плечах все, что необходимо, и сможет уверенно и со знанием дела приступить к решению вашей проблемы. Однако, как вы, возможно, уже поняли, это не всегда так. Как правило, медицинские работники не слишком хорошо справляются с плечами, особенно когда речь идет о замороженном плече или об обычной боли в плече.

Если вы читаете медицинскую литературу, вы будете неоднократно сталкиваться с одним и тем же обескураживающим заявлением: «Мы действительно не знаем, что провоцирует появление замороженного плеча». При этом не произносится вслух, но подразумевается следующее: «Мы действительно не знаем, как вылечить замороженное плечо». Очень жаль слышать подобное от врачей, когда причина замороженного плеча и решение этой проблемы были известны медикам с 1940-х годов. Миофасциальные триггерные точки, или небольшие узлы сокращения мышц, являются основной причиной синдрома замороженного плеча. На самом деле триггерные точки – это основная причина большинства хронических болей, но вы вряд ли услышите об этом от своего врача. Если бы ваш врач мог диагностировать и лечить миофасциальные триггерные точки, у вас не было бы проблем с плечом и вам не понадобилась бы эта книга.

Но едва ли можно винить в этом отдельных врачей. Проблема в том, что врачи лишены всех знаний о миофасциальной боли из-за самой системы медицинского образования, которая почти полностью ориентирована на хирургию и отпускаемые по рецепту лекарства. Как следствие, эта легитимная отрасль медицины долгое время игнорировалась и даже очернялась в медицинском образовании, поскольку она не вписывается в традиционную медицинскую практику.

Являясь автором данной книги о проблемах с плечом, я должен был бы иметь академическое образование, подтверждающее, что я авторитет в работе с плечевым суставом. Но у меня нет медицинского образования, я даже не сотрудник какого-либо медицинского учреждения. Мой авторитет в том виде, в котором он есть, основывается на том, что у меня самого был синдром замороженного плеча. Разумеется, многие люди сталкивались с этим синдромом, и единственные специальные знания, которые они получили на основе этого, – это знания о том, что значит терпеть непрекращающуюся боль без надежды на облегчение. Однако мое замороженное плечо оказалось не таким, как у большинства, потому что мне посчастливилось узнать, как можно преодолеть этот синдром с помощью самостоятельного массажа триггерных точек.

Вы, наверное, слышали, что обычно на восстановление замороженного плеча требуется год или больше независимо от того, проходите ли вы при этом какую-либо терапию или же просто переживаете этот период без лечения.

Лечение моего плеча заняло не год, а всего около четырех недель. Думаю, мне повезло, что у меня не было никаких знаний о плечах из медицинского института.

Мои первые попытки самолечения провалились. Я перепробовал все, о чем только слышал: тренировался поднимать руку с тростью, пытаясь растянуть мышцы плеча. Я использовал полотенце, чтобы потянуть руку вверх за спину. Я проходился пальцами руки по стене. Я выполнял упражнения Кодмана, где вы пытаетесь освободить плечо, наклоняясь и двигая рукой по кругу с банкой супа в руке. Но ни одна из этих маленьких хитростей не принесла пользы. Они лишь причиняли мне еще большую боль, и вскоре я вообще едва мог поднять руку.

Я не мог дотянуться, чтобы пристегнуть ремень безопасности. Я не мог поднять своего маленького годовалого внука. Если я по глупости хватался за ручку закрывающейся двери, меня тут же награждали убийственным уколом боли, который оставлял меня неподвижным почти на минуту, прежде чем я мог отдышаться и продолжить. Я не мог использовать руку, чтобы достать что-нибудь с полки. Если мне для чего-то требовались обе руки, то моя здоровая рука должна была поднять больную. Я боялся надевать пальто из-за того, что продевание руки в рукав было сродни пытке.

Боль в плече усиливалась, когда я ложился спать. Она неоднократно будила меня по ночам, а иногда я и вовсе не мог уснуть. Я вставал и целый час растирал плечо льдом. Это притупляло боль на достаточно долгое время, чтобы я снова мог заснуть, но не вылечивало ее. К утру боль возвращалась и была такой же сильной, как и прежде. Я пытался «отмачивать» плечо в горячем душе, чтобы оно успокоилось и расслабилось. Это приносило облегчение, но эффект был недолговременным. И тогда я понял, что мне нужно найти кого-то, кто знает о том, что со мной происходит, чуть больше меня самого.

Несколько лет назад у меня был хороший опыт лечебного массажа. Друг предложил мне попробовать его от спазма спины, который мучил меня в течение нескольких недель. Массаж казался весьма тривиальным решением, и я особо ни на что не надеялся, но женщина вылечила мне спину всего за три сеанса. Это и стало одним из тех переломных событий, хотя в тогда я этого не осознавал. До того времени я понятия не имел, что массаж действительно может помочь при каких-то серьезных вещах, например при боли. Массажист показала мне книги, которыми она пользовалась, среди них был пара медицинских книг о триггерных точках. Книги выглядели интересно, но в то время я просто был доволен тем, что доверился ее рукам.

Я снова вспомнил об этом терапевте, когда зашел в тупик со своим плечом. Я был почти уверен, что у нее есть ответ. К сожалению, она уехала, поэтому мне пришлось искать кого-то еще с такими же способностями. Я перепробовал ряд массажистов, и узнавал о навыках многих других, но их массаж был больше про «приятные ощущения». Похоже, никто не знал, как исправить плечо. Я провел много времени, растирая свое плечо, но я действительно понятия не имел, что именно я делаю.

В конце концов я решил дать шанс физиотерапии, но ничего хорошего не вышло. Терапевт выглядела немного снисходительно, когда я сказал ей, что упражнения на растяжку усиливают мою боль. Она настаивала на том, что это правильная терапия и что мне просто нужно ее придерживаться. Позже я узнал, что она скрывала тот факт, что в то самое время, когда она лечила меня, она сама страдала от замороженного плеча! Она не могла вылечить себя и не могла вылечить меня, но это не помешало ей выставить мне счет. В отчаянии я вновь решил искать способ, как можно вылечить плечо самостоятельно.

Я подумал, что, возможно, смогу найти ответ в книгах о триггерных точках, которые мне показала женщина-массажист, которая мне так понравилась. Казалось, она была единственным человеком, который действительно знал, как работать с болью. Абсолютно ничто не приносило мне облегчения, и я остро нуждался в новых идеях. Я был шокирован ценами на медицинские книги, но все равно заказал их: два тома книги «Миофасциальная боль и дисфункция: руководство по триггерным точкам» докторов Джанет Трэвелл и Дэвида Саймонса (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1983, 1992). И как только я начал их читать, облака тайн вокруг моей проблемы с плечом стали рассеиваться.

В этих книгах говорилось, что триггерная точка – это просто крошечный пучок волокон внутри мышцы, который находится в состоянии сильного сокращения, напоминая что-то вроде узла. Такой маленький узел мог как причинять непрекращающуюся боль, так существовать незаметно, вообще не причиняя боли, если на него не надавить. Однако обычно триггерная точка втихаря передает боль куда-то еще. Именно по этой причине боль от триггерных точек получила название отраженной боли.

Я пришел к выводу, что большая часть моей боли, а может быть, и вся моя боль являлась этой загадочной смещенной болью, этой отраженной болью. Я никогда не понимал, почему все растирающие движения, которые я использовал в отношении своего плеча, никогда не приносили никакой пользы, но теперь я знал причину. Вызывающие боль триггерные точки могут находиться на расстоянии нескольких см или даже половины длины тела от места боли. Было ясно, что вся моя беда заключалась в триггерных точках, спрятавшихся в различных мышцах моего плеча и вокруг него и, как оказалось, поразивших двадцать четыре мышцы. Когда я прежде пробовал выполнять самомассаж, я понятия не имел, что я делаю, но Трэвелл и Саймонс дали мне настоящую карту спрятанного сокровища.

Движимый моим несчастьем и воодушевлением по поводу этих новых идей, я буквально день и ночь изучал Трэвелл и Саймонса. Я обнаружил, что если я был достаточно упорным, мои триггерные точки смягчались и исчезали под прикосновением моих рук. К моему удивлению и радости всего через месяц усердного применения полученных знаний я обнаружил, что мне удалось вылечить собственное плечо. Я был поражен. Боль ушла. Я мог спать всю ночь. Я мог безболезненно поднять руку. Массаж триггерных точек действительно работал!

Я сразу понял, что миру нужно узнать о том, как хорошо это работает. Кто-то должен написать доступную и недорогую книгу на эту тему! Я представил, как разрабатывают целую систему по работе с триггерными точками и подумал, что могу придумать метод для всего тела, который сможет понять и использовать любой человек. Как только вы поймете, ка́к находить триггерные точки и как именно с ними обращаться, это будет не так уж и сложно.

Используя в качестве лаборатории собственное тело, я каждый день узнавал что-то новое. Я обнаружил, что у меня повсюду прячутся триггерные точки. Как и у многих людей, у меня всегда присутствовала какая-то боль, с которой я просто жил или пытался ужиться. Теперь я увидел, что вся эта боль на самом деле была благословением, прекрасной возможностью проверить свои методы самолечения и убедиться, что они работают. В течение трех лет с помощью моей дочери Эмбер, у которой тоже были тяжелые времена из-за хронической боли, я выяснил способы самостоятельного лечения триггерных точек во всех 120 парах мышц, о которых Трэвелл и Саймонс говорили в своих книгах.

К тому времени, когда я закончил, моя одержимость триггерными точками привела к тому, что я ушел из своей профессии настройщика пианино и стал профессиональным массажистом. Наконец, я также написал книгу, в которой, по моим ощущениям, нуждался этот мир, – «Рабочая тетрадь по терапии триггерных точек» (Дэвис, 2001) и которая имела успех практически с самого момента выхода из печати. Пока я писал книгу, моя дочь тоже стала массажистом, а позже мы начали проводить семинары по терапии триггерных точек для массажистов. За первые два года мы обучили более восьмисот терапевтов из тридцати девяти штатов. Многие из них, как и мы, серьезно страдали от собственных хронических болей. Было ясно, что довольно много людей были готовы и хотели узнать о триггерных точках.

Из моего ежедневного опыта работы массажистом и из отзывов, которые я получил о своей книге, стало очевидно, что люди во всем мире недовольны системой здравоохранения, когда дело доходит до боли. Я также узнал, что я был не единственным, у кого был негативный опыт физиотерапии, а ведь именно физиотерапия является тем местом, где вы обычно оказываетесь, если обращаетесь к врачу с болью в плече. При болях в суставах и мышцах вам обязательно выпишут рецепт на обезболивающее и направление на физиотерапию. Вашей проблеме также будет присвоен официальный медицинский ярлык. Если у вас боль в плече, значит, у вас был артрит, тендинит или бурсит. Если у вас было жесткое плечо, то у вас адгезивный капсулит. Несмотря на то что известная о триггерных точках информация опровергает все эти традиционные медицинские объяснения, люди постоянно говорили мне, что их врачи ни слова не упоминали о триггерных точках.

Доктор Трэвелл и доктор Саймонс считают, что наибольшей проблемой при боли в плече является неправильный диагноз и что причиной практически всех проблем с плечом являются триггерные точки. Это касается и боли, и скованности, и снижения диапазона движений. Считается, что даже разрывы вращательной манжеты плеча и импинджмент-синдром являются результатом частичной дезартикуляции шаровидного сустава мышцами, скованными триггерными точками. Поскольку слишком мало практикующих врачей осознают причастность миофасциальных триггерных точек к этим проблемам, медицинское сообщество почти всегда обвиняет в проблемах с плечом плечевой сустав. Вот почему нередко стандартные медицинские процедуры не решают проблему. Один из самых больших недостатков современной медицины заключается в том, что большинство врачей до сих пор не изучили и не попробовали терапию триггерных точек Трэвелл и Саймонса в лечении боли.

Даже после того как я стал массажистом, я сохранил свой особый интерес к плечу. Как следствие, ко мне стали обращаться люди с проблемами плеча. Они рассказали мне несколько очень тревожных историй о своем опыте работы с системой здравоохранения. Чем больше я узнавал о том, как врачи лечили плечи, тем больше я злился. Складывалось впечатление, что замороженное плечо – это худшее, с чем вы можете прийти в кабинет врача. В лучшем случае вам выпишут лекарства, чтобы заглушить боль, и направление на физиотерапию. В худшем случае – вам вывихнут плечо под общим наркозом. В медицинском мире принято считать, что замороженному плечу требуется 1–2 года, чтобы вернуться в нормальное состояние, независимо от того, получали ли вы лечение или нет. Похоже, что врачи и физиотерапевты не сильно влияют на эти сроки.

Я писал о замороженном плече в книге «Терапия триггерных точек» (Дэвис, 2001), и многие люди получили от нее пользу. Но так как книга должна была охватывать все тело, плечу я смог уделить всего пару десятков страниц. Впоследствии мой издатель предложил мне написать отдельную книгу, посвященную конкретно проблеме замороженного плеча, поскольку на рынке не было подобных книг, и похоже, на нее мог быть неплохой спрос. Мне понравилась эта идея, потому что она позволила мне глубже погрузиться в мою любимую тему. Реальность, в которой людям с замороженным плечом ставили неправильный диагноз и назначали неправильное лечение, подсказывала мне, что действительно существует острая необходимость в книге, которая бы всесторонне рассматривала именно эту проблему. Возможно, тем самым я мог бы быть полезен не только обществу, но и специалистам в области здравоохранения. Успех, которого я добился со своим плечом и плечами многих других людей, заставил меня поверить, что мне есть о чем рассказать.

И теперь я этим делюсь. Теперь в ваших руках все то, что я сам знаю о плече. Велика вероятность, что вы сможете избавиться от боли и скованности в плече, просто следуя простым инструкциям, которые вы найдете в этой книге. Если по какой-то причине вы физически не в состоянии сами работать со своими триггерными точками, вы найдете здесь альтернативные методы, которыми может воспользоваться ваш друг, супруг, партнер или член семьи, чтобы помочь вам. Кроме того, опять же благодаря помощи моей дочери, я также предоставил полный набор клинических техник для физиотерапевтов, эрготерапевтов и массажистов. Эти мануальные методы также хорошо подойдут любому врачу, который хочет попробовать эффективный метод диагностики и лечения миофасциальной боли в плече.

Глава 1

Анатомия, функция и дисфункция плеча

Прежде чем приступить к лечению замороженного или болезненного плеча, важно понять его анатомию. Первая глава даст вам хорошее представление о том, как работает ваше плечо, и вы лучше поймете, почему оно сейчас не работает. Как только примете решение понять свое плечо, вы обнаружите, что это не так сложно, как могло показаться. Очень часто решения сложных проблем оказываются на удивление простыми, и случай с плечом как раз тому пример.

Конечно, если вы живете в постоянной агонии из-за замороженного плеча, вы, несомненно, чувствуете себя измотанным, обескураженным, стремитесь найти быстрое решение. Когда ваша энергия истощена месяцами кризиса, от одного лишь взгляда на эту главу у вас может закружиться голова. Но не стоит пролистывать эту книгу в поисках простого ответа. Так вы можете пропустить тот маленький лакомый кусочек, который объединяет всю эту информацию воедино для вас. Каждая страница содержит что-то, что улучшит ваше понимание истинной причины вашей проблемы с плечом и укажет путь к ее решению. У вас может возникнуть ощущение, будто вас просят сесть и съесть слона. Но вы же уже знаете, как поедать слона. Конечно, по одному кусочку за раз.

Что такое замороженное плечо?

Проблемы с плечом обычно весьма предсказуемы. Когда плечевая мышца ослаблена и дисфункциональна из-за триггерных точек, ее работу должны компенсировать связанные с ней мышцы. Под тяжестью этого дополнительного бремени они вовлекаются в процесс, как падающие костяшки домино, в каждой из них в свою очередь также образуются триггерные точки, пока в этой вечеринке наконец не окажутся задействованными все мышцы данной области.

И тогда даже простые вещи становятся чем-то невыполнимым. Вы больше не можете почесать спину, расчесать волосы или достать хлопья с полки. Если вам для чего-то нужны обе руки, вы должны использовать свою здоровую руку, чтобы поднять ею больную. Возможно, вы даже не сможете дотянуться, чтобы пристегнуть ремень безопасности. Постоянная боль мешает спать и делает вашу работу невыносимой. На стадии полностью развернутой клинической картины подобная проблема с плечом может сохраняться месяцами, а иногда и годами (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 604–605; Боника и Сола, 1990, 951).

Термин «замороженное плечо» вполне подходит для описания состояния плеча, которое характеризуется резко сниженным диапазоном движений. Но врачи Трэвелл и Саймонс отмечают, что замороженное плечо не является настоящим медицинским диагнозом. Это связано с тем, что в медицинском мире замороженное плечо не имеет ни хорошо изученной причины, ни какого-либо проверенного метода лечения, имеющего надежный прогноз на выздоровление (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 604).

Практически во всей медицинской литературе авторы постоянно повторяют, что замороженное плечо является загадочным состоянием, и это означает, что его причина неизвестна. Трэвелл и Саймонс, однако, утверждают, что причина замороженного плеча известна уже более шестидесяти лет, с тех пор как Джанет Трэвелл начала писать об этом в медицинских журналах. Замороженное плечо обычно можно правильно диагностировать, если принять во внимание влияние миофасциальных триггерных точек в связанных с плечом мышцах. Более того, обычно проблему можно решить с помощью терапии триггерных точек.

Трэвелл и Саймонс обнаружили, что триггерные точки даже только лишь в одной мышце, подлопаточной, могут вызывать все симптомы замороженного плеча. Хотя почти всегда оказываются задействованными и другие мышцы, подлопаточная мышца сама по себе может быть причиной уменьшения объема движений, постоянной боли глубоко в плече, бессонницы, острой боли при резких движениях и так далее.

Клинический опыт тысяч массажистов и других медицинских работников доказал, что синдром замороженного плеча можно успешно лечить, воздействуя на триггерные точки в подлопаточной и некоторых других мышцах плечевого пояса. И тем не менее более обширное медицинское сообщество до сих пор крайне редко учитывает триггерные точки при диагностике или лечении замороженного плеча (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 604, 605).

Адгезивный капсулит

Адгезивный капсулит – это лишь одно из многих названий, которые врачи применяют к проблеме, известной вам как замороженное плечо. Вот список некоторых других терминов, применяемых к этому «загадочному» состоянию:

• Акромиально-ключичный артрит

• Адгезивный бурсит

• Адгезивный субакромиальный бурсит

• Артрофиброз

• Известковый бурсит

• «Мартингаловое» плечо

• Дегенеративный артрит

• Синдром Дюплея

• Плечо пятидесятилетних

• Плечелопаточный синовит

•  Синдром гипомобильности плечевой кости

• Плечелопаточный фиброзит

• Идиопатический капсулит

• Ирритативный капсулит

• Фиброз суставной капсулы

• Облитерирующий бурсит

• Периартрит плеча

• Периартикулярный артрит

• Перикапсулит

• Рука питчера

• Лопаточно-плечевой периартрит

• Лопаточно-грудной бурсит

• Субакромиальный бурсит

Если вам кажется, что некоторые из этих терминов звучат несколько надуманно, возможно, вы правы. Все они означают примерно одно и то же и в основном представляют собой догадки, отражающие тот факт, что большинство врачей действительно не знают, чем же именно вызван синдром замороженного плеча.

Во врачебном сообществе адгезивный капсулит является наиболее популярным объяснением симптомов замороженного плеча. На первый взгляд, этот термин имеет смысл. Если ваше плечо сковано, значит, должно быть какое-то липкое вещество, которое и вызывает проблему. Если вы не можете пошевелить рукой, то наверняка внутри плечевого сустава есть спайки. Это официальное обоснование, которому учат в медицинских вузах. Если поискать в интернете, то везде можно обнаружить это, казалось бы, логичное объяснение. Красиво иллюстрированные брошюры в кабинете вашего врача пропагандируют ту же идею и закрепляют ее в сознании пациентов. Однако это обоснование ошибочно, потому что в большинстве случаев адгезивный капсулит не является причиной синдрома замороженного плеча. Его причиной являются триггерные точки.

Хирургия адгезивного капсулита становится все более и более общепринятым методом лечения замороженного плеча, несмотря на тревожно высокий уровень неудач. Принятые процедуры лечения адгезивного капсулита включают манипуляции под анестезией, раздувание капсулы сустава под давлением, рассечение подлопаточного сухожилия, удаление части синовиальной оболочки, удаление клювовидно-плечевой связки, артроскопическое удаление спаек и открытое хирургическое освобождение передней капсулы. Как правило, врачи, осведомленные о миофасциальных триггерных точках, не используют все эти процедуры (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 604–605).

Фундаментальный вопрос

Основной вопрос, возникающий при синдроме замороженного плеча, заключается в том, вызван ли он спайками или триггерными точками. Искать ли проблему в суставах или в мышцах? Встречается ли вообще когда-нибудь адгезивный капсулит? Действительно ли необходимы все эти операции на плече?

Медицинская литература широко рекомендует начинать лечение замороженного плеча с трех-шести месяцев консервативного, неоперативного лечения (Куомо, 1999, 405–407). Типичным выбором в данном случае является обычная физиотерапия, несмотря на тот факт, что для многих людей физиотерапия либо не работает, либо даже усугубляет проблему. По крайней мере одно исследование показывает, что никакое лечение не может дать лучших результатов при проблемах с плечом, чем физиотерапия, особенно интенсивная или агрессивная физиотерапия (Диркс и Стивенс, 2004, 499–502).

В большинстве случаев замороженное плечо проходит само по себе, хотя это может занять целый год или даже два с половиной года. Это означает, что, если у вас хватит смелости выдержать все это, ваше плечо, вероятно, в конечном итоге заживет и вернется в нормальное состояние. Уже один этот факт указывает на то, что замороженное плечо обычно не связано с адгезивным капсулитом. Образование фиброзной ткани (спайки), как правило, носит постоянный характер и не так легко поддается самоизлечению.

Трэвелл и Саймонс говорят, что одно замороженное плечо из десяти может не зажить само по себе, и в этом случае, вероятно, может потребоваться хирургическое устранение спаек. Но и тогда они отказываются прибегать к хирургическому вмешательству. Когда спайки уже сформировались, Трэвелл и Саймонс предпочитают использовать антифиброзные препараты (Потаба), и то лишь в том случае, если ограниченный диапазон движений сохраняется после релиза триггерных точек (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 605).

Получается, что адгезивный капсулит не является объяснением. Трэвелл и Саймонс считают, что адгезивный капсулит действительно может возникнуть, но только после того, как пораженные триггерными точками мышцы уменьшали диапазон движений плеча в течение длительного периода времени, например в течение нескольких месяцев или лет. Для образования спаек требуется время. Плечо теряет диапазон движений еще до того, как начнут формироваться спайки. По мнению Трэвелл и Саймонса, в первую очередь следует лечить триггерные точки в мышцах плечевого комплекса, и чем раньше, тем лучше, тогда адгезивный капсулит никогда не превратится в проблему (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 605).

Плечевой комплекс

Только подумайте обо всем, что люди могут сделать своими руками. Это разнообразие поистине потрясающее, особенно если речь идет о спорте и искусстве. В современном мире растущего использования технологических устройств руки и пальцы людей ежедневно участвуют в тонкостях управления какой-то новой деятельностью. Все эти самые разнообразные действия кистей напрямую зависят от силы плечевых суставов и их свободы движения. Лишаясь этой силы и свободы, вы становитесь неполноценными во всем, что делаете.

Строение плечевого сустава обеспечивает его наибольшим диапазоном движений среди всех суставов тела. Беда в том, что, приобретая эту необычайную подвижность, вы теряете стабильность структуры. В нормальных условиях эта стабильность редко подвергается риску, если плечевые мышцы остаются сильными, гибкими и здоровыми.

Перемещение руки в бесконечное множество положений требует тонкой координации всех задействованных мышц. На функцию каждого плеча влияют двадцать четыре мышцы, включая лестничные мышцы с каждой стороны шеи. Какое отношение лестничные мышцы имеют к функции ваших плеч? Ответ заключается в том, что зажатые лестничные мышцы могут вызвать сдавление нервов и кровеносных сосудов, которые снабжают кровью плечи, руки и кисти. При блокировании нервов и нарушении свободной циркуляции крови проблемы в этих областях могут начаться очень быстро. Таким образом, хотя лестничные мышцы обычно не относят к мышцам плеча, многие проблемы с плечом в конечном счете можно объяснить именно проблемными лестничными мышцами.

Легко понять, насколько важно здоровье шаровидного сустава для позиционирования кисти и руки в практически неограниченном разнообразии действий и операций. Движение головки плечевой кости во впадине сустава является важной составляющей движения плеча, однако не менее (если не более) важно движение лопатки. Представьте, что лопатка – это своего рода платформа для подъемного крана, которым является рука. Плечевой сустав – это место поворота крана. Чтобы максимально увеличить диапазон движений руки, лопатка, лишенная ограничений со стороны связок, свободно перемещается по спине. Чтобы обрести эту свободу, требуется тщательно продуманное расположение мощных мышц как спереди, так и сзади туловища, которые бы поддерживали и контролировали лопатку. Из двадцати четырех мышц плеча семнадцать прикрепляются к лопатке.

На самом деле следует принимать во внимание три плечевых сустава, а также довольно большое количество связок, сухожилий и значительное количество хрящей и соединительной ткани. Вы уже знакомы с шаровидным суставом, технически называемым плечевым суставом. Другой, акромиально-ключичный, сустав соединяет лопатку с ключицей. Третий, грудино-ключичный, сустав соединяет ключицу с грудиной. В каждом из этих суставов кости удерживаются в правильном положении мощными связками, которые в то же время допускают некоторую степень движения между костями. Многие сухожилия плечевого комплекса представляют собой прочные волокнистые окончания мышц, которые прикрепляют их к костям. Печально известная ротаторная манжета состоит из сухожилий четырех чрезвычайно важных мышц, которые покрывают внутреннюю и внешнюю поверхности лопатки.

Удивительно, но существует лишь один истинный сустав, образованный по принципу «кость к кости» и соединяющий плечевой комплекс с остальным телом: это грудино-ключичный сустав, посредством которого ключица соединяется с грудиной. В противном случае рука бы прикреплялась к телу лишь за счет мышц. Некоторые из них соединяют лопатку с позвоночником и грудной клеткой. Другие соединяют руку с лопаткой или ребрами. Одна очень большая мышца спины, широчайшая мышца спины, соединяет верхнюю часть руки, плечевую кость, с верхней частью таза! Давайте рассмотрим некоторые из этих составляющих плеча, начиная с основного каркаса.

Кости плеча

Как уже отмечалось ранее, лопатки соединены с руками и телом посредством семнадцати мышц с каждой стороны. Найти эти мышцы для лечения намного проще, если вы знаете, как выглядят кости плеча, и можете найти их костные ориентиры (рис. 1.1 и 1.2). Ниже приводится пояснение к обоим рисункам:

A. Верхний угол лопатки (самая высокая точка)

B. Медиальный край лопатки (внутренний край)

C. Латеральный край лопатки (наружный край)

D. Нижний угол лопатки (самая нижняя точка)

E. Акромион (внешний кончик плеча)

F. Клювовидный отросток (выпирает спереди от плеча)

G. Головка плечевой кости и суставная впадина («шар» и впадина)

H. Ость лопатки (напоминающая гребень ость лопатки)

I. Плечевая кость (кость надплечья)

J. Ключица

Рис. 1.1. Вид спереди на кости правого плеча

Рис. 1.2. Вид сзади на кости правого плеча

Расположив пятку ладони на ключице, нащупайте костный верхний угол (А) лопатки чуть выше ости лопатки (рис. 1.3). Покачайте рукой вперед и назад, чтобы верхний угол двигался вперед и назад под вашими пальцами. Это важный ориентир для определения надостной мышцы, одной из четырех мышц ротаторной манжеты плеча.

Рис. 1.3. Покачайте рукой, чтобы почувствовать движение верхнего угла под кончиками ваших пальцев

Рис. 1.4. Определение местоположения ости лопатки, примерно на расстоянии 3 см вниз от верхнего угла

Наиболее чувствительной частью лопатки является ость лопатки (Н). У очень худощавых людей вы можете увидеть, как она отчетливо выступает из-под кожи (рис. 1.4). Посмотрите, сможете ли вы проследовать по ней пальцами. У некоторых людей она располагается почти горизонтально. У других она поднимается под углом вверх, проходя от внутреннего края лопатки к внешнему кончику плеча. Даже если у вас плотное телосложение, вы все равно увидите эту угловатую выпуклость позади плеча, которая обозначает наличие этого костного гребня под кожей.

Теперь найдите акромион (Е), плоскую выступающую кость на внешнем конце плеча (рис. 1.5). Нащупайте более или менее острую точку сразу за плечом, но все еще сверху. На рисунке указательный палец касается акромиона, а третий и четвертый пальцы находятся на головке плечевой кости. Под рукой у края спины вы должны ощущать латеральный край (С) лопатки (рис. 1.6). Это важный ориентир для нахождения подлопаточной мышцы, выстилающей внутреннюю поверхность лопатки.

Рис. 1.5. Указательный палец касается акромиона

Рис. 1.6. Прикосновение к внешнему краю лопатки

Рис. 1.7. Двигайте плечом вперед и назад, чтобы почувствовать движение нижнего угла

Проследуйте по латеральному краю вниз до самой нижней точки лопатки, ее нижнего угла (D). Чтобы почувствовать его, двигайте плечом вперед и назад, это вызовет движение нижнего угла лопатки вперед и назад под вашими пальцами (рис. 1.7). Если ваш диапазон движений не ограничен болью в плече, попробуйте дотянуться до медиального, или внутреннего (В), края лопатки (рис. 1.8). Кроме того, попробуйте потянуться через плечо, чтобы коснуться верхней части ее медиального края. Если вы не можете уверенно находить латеральный и медиальный края лопатки, вам будет трудно найти подостную мышцу, которая покрывает нижние две трети внешней поверхности лопатки. Триггерные точки в подостной мышце могут быть наиболее частой причиной боли в плече.

Рис. 1.8. Обнаружение внутреннего края лопатки

Рис. 1.9. Обнаружение клювовидного отростка; стрелка указывает на головку плечевой кости

Наконец, найдите клювовидный отросток (F). Это часть лопатки, которая проходит через все плечо и выступает под кожей спереди (рис. 1.9). Клювовидный отросток ощущается как шарик, расположенный прямо под внешним концом ключицы рядом с головкой плечевой кости.

Суставы плеча

Боль и скованность в плече слишком часто ошибочно приписывают проблемам с шаровидным суставом. Первые слова, которые вы при этом услышите, – «воспаление», «тендинит», «бурсит» или «артрит». Вам могут сказать, что разрушился суставной хрящ или что суставу мешают разрывы или спайки. Все эти состояния действительно существуют, но они встречаются гораздо реже, чем можно было бы подумать, исходя из того, насколько часто вы слышите эти термины. Обычно с шаровидным суставом все в порядке, а проблемы кроются в мышцах. Рассмотрим более подробно строение плечевых суставов.

Плечевой сустав

Техническое название этого шаровидного сустава – плечевой сустав (рис. 1.10). Он также известен как сфероидальный сустав. Две части сустава – это головка плечевой кости (шар) и суставная ямка (гнездо). Слово glenoid[1] происходит от греческого слова «полость».

Рис. 1.10. Вид спереди на правый плечевой сустав

Суставная ямка в действительности довольно неглубокая, чуть более глубокой ее делает суставная губка, складка тяжелой соединительной ткани, проходящая по краю суставной впадины. Эта неглубокость в сочетании с гибкостью суставной губы обеспечивает головке плечевой кости максимальную свободу движений. Шар обладает несколькими видами движения в гнезде, включая ротацию внутрь и наружу. Он также может вращаться вверх и вниз, скользить вверх и вниз и вперед и назад.

Акромиально-ключичный сустав

Акромиально-ключичный сустав соединяет акромион лопатки и наружный конец ключицы (рис. 1.10). Крепкие связки удерживают этот сустав, при этом позволяя некоторую степень сгибания. Этот сустав дает возможность двум костям двигаться в одном направлении, а также вращаться независимо друг от друга. Ваша способность поднять руку над головой зависит от свободы движения в акромиально-ключичном суставе (Смит, Вейсс и Лемкул, 1996, 230).

Грудино-ключичный сустав

Грудино-ключичный сустав соединяет ключицу с грудиной. Это единственный сустав, который фактически соединяет плечо с телом (не показано). Из-за этого прочного соединения грудино-ключичный сустав ограничивает движение плеча во всех направлениях, особенно при протракции или движении вперед. Если при переломе ключицы концы отломков накладывают друг на друга и заживание происходит в искривленном положении, это может привести к необратимому смещению (Смит, Вейсс и Лемкул, 1983, 222).

Лопаточно-грудной «сустав»

Не являясь истинным суставом, соединение между лопаткой и грудной клеткой действует как сустав, хотя и необычайно свободный. Никакое другое сочленение костей в теле не похоже на него. В то время как сильные мышцы соединяют лопатку с костными структурами позвоночника, черепа и грудной клетки, лишь несколько связок удерживают ее от вращения и скольжения по грудной клетке в относительно широком диапазоне. Без этой свободы диапазон движения руки был бы сильно ограничен.

Соединительная ткань плечевых суставов

Соединительная ткань включает в себя все, что прикрепляет мышцы к костям. Мышцы, как правило, слишком податливые, чтобы удерживать сустав вместе. Что же касается соединительной ткани, то она гораздо более жесткая и имеет гораздо меньшую способность растягиваться и удлиняться. Как следствие, связки, сухожилия и другая соединительная ткань более подвержены разрыву или иному повреждению, чем мышечная ткань.

Связки

Связки представляют собой полоски или листы исключительно прочной волокнистой ткани, которые служат для удержания двух или более костей вместе. Связки ограничивают движения между костями сустава, что имеет как свои преимущества, так и недостатки. Когда связки чрезмерно растягиваются и становятся слишком свободными, чтобы обеспечить нормальную поддержку, возникает гипермобильность, которая может привести к расшатыванию сустава, в результате чего и сам сустав, и связанные с ним ткани, включая мышцы, могут подвергаться чрезмерному напряжению. Травма, возникающая при растяжении сустава с силой, достаточной для разрыва или растяжения связки, называется растяжением.

Рис. 1.11. Вид спереди на связки правого плеча

Основные связки плеча показаны на рис. 1.11. Акромиально-ключичные связки соединяют акромиальный отросток (кончик акромиона) с латеральным или наружным концом ключицы. При вывихе акромиально-ключичного сустава или при разрыве акромиально-ключичного сочленения эти связки обычно разрываются.

Плечевой сустав окружают околосуставные связки, которые его эффективно инкапсулируют или герметизируют. Синовиальная жидкость, смазывающая сустав, заполняет небольшое пространство внутри капсулы. Эта герметичная капсула помогает удерживать плечевой сустав вместе, создавая внутренний вакуум, когда сила пытается разделить сустав (Эджлоу, 2004, 222). Околосуставные связки, как правило, довольно рыхлые и гибкие, тем не менее они обеспечивают максимальную свободу движений в суставе.

Грудино-ключичные связки соединяют медиальный, или внутренний, конец ключицы с верхушкой грудины (не показано). Они играют важную роль, удерживая плечевой комплекс прикрепленным к телу и в то же время обеспечивая некоторую подвижность между ключицей и грудиной. Без свободного движения в этом месте вам было бы трудно двигать плечом или вытягивать руки над головой.

Клювовидно-акромиальные связки соединяют клювовидный отросток и акромион, оба из которых являются уязвимыми выступающими частями лопатки. Их связочное прикрепление позволяет им оказывать дополнительную поддержку друг другу и вместе с акромионом образовывать своего рода крышу над плечевым суставом.

Клювовидно-ключичные связки соединяют наружный конец ключицы с клювовидным отростком. Они обеспечивают более прочную связь лопатки с ключицей и в конечном счете с самим телом через грудину.

Клювовидно-плечевая связка соединяет клювовидный отросток с большим бугорком плечевой кости (не показано). Большой бугорок – это большее из двух утолщений по обе стороны от межбугорковой борозды на верхней поверхности головки плечевой кости. Клювовидно-плечевая связка, как и околосуставные связки, довольно рыхлая и обеспечивает максимальное движение головки плечевой кости, в то же время оказывая ей сильную поддержку на пределах диапазонов ее движения.

Сухожилия

Сухожилия представляют собой тяжи или полосы чрезвычайно прочной белой соединительной ткани, которые служат для прикрепления мышц к костям. Сухожилия настолько крепкие, что редко рвутся. Ротаторная манжета, иногда также называемая мышечно-сухожильной манжетой, является одной из наиболее известных структур плеча, которую часто ошибочно обвиняют в боли в плече. Манжета образует кольцо вокруг верхних двух третей головки плечевой кости (рис. 1.12) и состоит из сухожилий малой круглой, подостной, надостной и подлопаточной мышц. Это мышцы-ротаторы плеча.

Рис. 1.12. Сухожилия мышц ротаторной манжеты плеча. Подостная мышца прикрепляется к задней части головки плечевой кости и при данном ракурсе скрыта

Другими очень важными сухожилиями, связанными с плечом, являются два сухожилия двуглавой мышцы плеча и сухожилие трехглавой мышцы плеча. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча проходит в межбугорковой борозде и прикрепляется к вершине суставной ямки (рис. 1.13). Сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча прикрепляется к клювовидному отростку. Сухожилие длинной головки трехглавой мышцы плеча прикрепляется к нижней стороне суставной ямки (рис. 1.14). Бицепс и трицепс через свои сухожилия играют чрезвычайно важную роль в удержании шаровидного сустава вместе, когда его угрожают разорвать большой вес или действующие на него большие силы.

Рис. 1.13. Прикрепление сухожилия двуглавой мышцы плеча к лопатке – длинная головка к вершине суставной ямки, а короткая головка – к клювовидному отростку

Рис. 1.14. Вид сзади на правое плечо. Сухожилие длинной головки трехглавой мышцы плеча прикрепляется к нижней стороне суставной ямки; латеральная и медиальная головки прикрепляются к задней части плечевой кости

Боль в передней части плеча нередко ошибочно связывают с тендинитом длинного сухожилия двуглавой мышцы плеча. Однако этот предполагаемый тендинит обычно представляет собой простую иррадиирующую боль от триггерных точек в подостных мышцах, расположенных позади плеча. Это классический пример того, насколько обманчивой может быть миофасциальная боль, и выдающийся пример того, насколько ошибочным может быть диагноз, когда предполагается, что проблема находится в том месте, где болит.

Сумки

Субакромиальная сумка, также называемая субдельтовидной сумкой, представляет собой мешок, заполненный густой синовиальной жидкостью, которая изолирует акромион от сухожилия надостной мышцы в месте его прикрепления к головке плечевой кости (рис. 1.15). Это позволяет головке плечевой кости свободно двигаться под акромионом, не повреждаясь при прямом контакте с ним. Боль в верхней части плеча часто ошибочно диагностируют как бурсит или воспаление этой сумки, тогда как на самом деле боль исходит из триггерных точек в надостной мышце, расположенной в нескольких сантиметрах от нее. Иногда действительно речь может идти об истинном бурсите, но это происходит не так часто, как принято считать. Терапия триггерных точек может быстро прояснить любой вопрос о настоящей причине.

Рис. 1.15. Вид спереди на правое плечо, демонстрирующий субакромиальную сумку

Другая сумка, подлопаточная, лежит между сухожилиями подлопаточной мышцы и нижележащими околосуставными связками (не показаны). Подлопаточная мышца прикрепляется к передней части головки плечевой кости. Боль в передней части плеча иногда ошибочно связывают с подлопаточным бурситом, если врач не знаком с влиянием миофасциальных триггерных точек.

Капсула плечевого сустава

Капсула плечевого сустава представляет собой фиброзный мешок, состоящий из капсульных связок и фасций. Фасция – это чрезвычайно тонкая полупрозрачная мембрана, которая покрывает и разделяет мышцы, группы мышц и другие структуры тела. Основная цель фасции, способной расширяться и сокращаться, состоит в том, чтобы обеспечивать поддержку ткани, лишенной жесткого каркаса. Недостаток активности может привести к тому, что фасция сожмется и свяжет окружающие ее структуры, что приведет к скованности и уменьшению диапазона движений. Однако различные методы растяжения могут восстановить нормальную упругость фасции. Слово «фасция» происходит от латинского слова «полоса».

Хрящ

Хрящ представляет собой полуэластичный волокнистый материал, покрывающий суставные поверхности всех костей плечевого комплекса. Наиболее важным является хрящ, который выстилает головку плечевой кости (шар) и суставную впадину (гнездо), где они, вероятно, соприкасаются. Он наиболее толстый в центре головки плечевой кости и на периферии суставной ямки. Гладкость хряща облегчает движение сустава.

Иногда практикующие врачи, незнакомые с эффектами миофасциальных триггерных точек, винят в боли в плече истончение хряща, и может показаться, что рентген или МРТ подтверждают этот диагноз. Тем не менее всегда следует сначала деактивировать триггерные точки, вызывающие боль в плече, прежде чем делать выводы о возможном ухудшении состояния хряща. Предполагаемое истончение хряща иногда используется как оправдание операции, которая может и не понадобиться.

Суставная губа

Суставная губа окружает суставную ямку, но на самом деле обеспечивает очень небольшую поддержку шаровидному суставу. Некоторые анатомы считают, что это избыточная или, по сути, бесцельная складка суставной капсулы, хотя она может в незначительной степени способствовать предотвращению экзартикуляции сустава. Основную его поддержку и правильное сочленение обеспечивают мышцы и связки, окружающие сустав (Донателли, 2004, 16).

Врачи, незнакомые с эффектами миофасциальных триггерных точек, могут списать боль и дисфункцию плечевого сустава на, предположительно, порванную или поврежденную суставную губу. Однако суставная губа вряд ли могла пострадать, если только вы не пережили сильное падение, столкновение или спортивную травму, сопровождавшуюся вывихом плеча.

Двадцать четыре мышцы, связанные с плечом

Мышцы, участвующие в функционировании плеча, можно разделить на четыре группы: мышцы, поддерживающие лопатку, мышцы-ротаторы плеча, мышцы надплечья и лестничные мышцы передней и боковой поверхностей шеи.

К мышцам, поддерживающим лопатку, относятся ромбовидные мышцы, мышца, поднимающая лопатку, подключичная мышца, передняя зубчатая мышца и трапециевидная мышца. Все эти пять мышц соединяют лопатку с грудной клеткой и позвоночником. Их функция состоит в том, чтобы помочь двигать лопатку в нужное положение для необходимых движений руки и кисти.

К четырем мышцам-ротаторам плеча относятся надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы. Они соединяют лопатку с верхней частью плечевой кости, позволяя вращать руку и играя основную роль в удержании плечевого сустава вместе.

К надплечью ниже головки плечевой кости прикрепляются десять мышц: большая грудная мышца, малая грудная мышца, большая круглая мышца, широчайшая мышца спины, клювовидно-плечевая мышца, двуглавая и трехглавая мышцы плеча, а также три дельтовидные мышцы. Из них лишь клювовидно-плечевая, двуглавая и трехглавая мышцы плеча в действительности являются частью руки.

Лестничные мышцы, задняя верхняя зубчатая мышца, подвздошно-реберная мышца груди, плечевая мышца и диафрагма на самом деле не участвуют в управлении плечом или рукой, но они включены в этот перечень, поскольку их триггерные точки вызывают боль в плече и могут создавать сателлитные триггерные точки в других мышцах плечевого комплекса. Вы можете заметить, что дополнительная мышца – грудино-ключично-сосцевидная – описана в главе 5 «Лечение плеча», часть А. Она не упоминается здесь, поскольку не влияет напрямую на функцию плеча. Однако проблемы в грудино-ключично-сосцевидной мышце могут повлиять на лестничные мышцы, и лечение триггерных точек грудино-ключично-сосцевидной мышцы может быть необходимо для полного устранения проблемы с плечом.

Следующее описание двадцати четырех мышц, связанных с плечом, покажет вам, где прикрепляется каждая мышца, и объяснит специфическое действие каждой мышцы на функцию плеча и руки.

Трапециевидная мышца

Трапециевидная мышца представляет собой поверхностную мышцу, покрывающую большую часть верхней половины спины и простирающуюся вверх, чтобы покрыть центральную заднюю часть шеи (рис. 1.16). Слово «трапециевидная» происходит от греческого слова, обозначающего небольшой столик, что отражает относительно плоскую, четырехугольную форму этой мышцы. Мышца прикрепляется к основанию черепа, ко всем шейным и грудным позвонкам, ключице, акромиону и ости лопатки. Трапециевидная мышца поддерживает вес плеча и руки и прочно удерживает лопатку на месте в качестве основы для более тонких действий рукой и кистью.

Рис. 1.16. Поверхностные задние мышцы плеча

Она должна сильно сокращаться, чтобы вращать лопатку вверх каждый раз, когда вы поднимаете руку.

Трапециевидная мышца состоит из трех частей: верхней, средней и нижней. На рис. 1.16 видно, что мышечные волокна в трех отделах ориентированы под разными углами. Это указывает на общее направление тяги, когда эта часть мышцы сокращается. Каждая секция может работать как независимо от других, так и вместе с другими.

Задняя дельтовидная мышца

Если разложить дельтовидную мышцу на столе, она будет напоминать греческую букву дельта, имеющую форму треугольника. На теле дельтовидная мышца полностью окружает плечо подобно шапке и покрывает части ряда других мышц (см. рис. 1.16). Хотя технически дельтовидная мышца представляет собой единую мышцу, она имеет три довольно разные части: переднюю, заднюю и среднюю дельтовидную мышцы, расположенные на передней, задней и внешней сторонах плеча, соответственно. Из-за этого дельтовидную мышцу часто называют во множественном числе – дельтовидными мышцами.

Дельтовидные мышцы прикрепляются к ключице, ости лопатки и акромиону, костной точке плеча. Их нижней точкой прикрепления является дельтовидная бугристость, небольшая шишка примерно на полпути вниз по внешней стороне плечевой кости. Функция дельтовидных мышц совместно с надостной мышцей заключается в подъеме руки в любом направлении – вперед, назад и в сторону. Задняя порция дельтовидной мышцы является сильным разгибателем руки, поскольку она поднимает руку назад.

Средняя дельтовидная мышца

Средняя дельтовидная мышца, также называемая латеральной дельтовидной мышцей, является самой крупной и мощной головкой дельтовидной мышцы (см. рис. 1.16). Ее основное действие заключается в том, чтобы совместно с надостной мышцей поднимать руку в сторону и над головой.

Большая круглая мышца

Большая круглая мышца соединяется с широчайшей мышцей спины в задней части подмышечной впадины, а затем идет вокруг, прикрепляясь к передней части плечевой кости у ее вершины (см. рис. 1.16). Действие обеих мышц заключается в том, чтобы опустить руку вниз и приблизить ее к груди. Кроме того, с помощью задней дельтовидной мышцы они также разгибают руку назад. Прикрепление большой круглой мышцы к внешнему краю лопатки делает ее важной частью плечевого комплекса. Часто это довольно крупная мышца, образующая большую часть толстой сети мышц в задней части подмышечной впадины.

Широчайшая мышца спины

Хотя широчайшая мышца спины является мышцей нижней части спины, она включена в перечень плечевых мышц, поскольку приводит в движение надплечье и иногда частично прикрепляется к нижнему углу лопатки (см. рис. 1.16). Наряду с большой круглой мышцей широчайшая мышца спины может выполнять разгибание, приведение или внутреннюю ротацию руки. Приведение перемещает руку к телу, как бы «добавляя»[2] руку к телу. Большая круглая мышца и широчайшая мышца спины также могут выполнять депрессию плечевого комплекса, то есть опускать все плечо вниз.

Ромбовидные мышцы

Ромбовидные мышцы лежат под трапециевидной мышцей и прикрепляются к нескольким позвонкам верхней части спины и к внутреннему краю лопатки (рис. 1.17). На самом деле можно выделить две ромбовидные мышцы, большую и малую, функции которых немного различаются. Малая ромбовидная мышца располагается выше и несколько отдельно от большой ромбовидной мышцы, но на ощупь они неразличимы. Функция ромбовидных мышц состоит в том, чтобы двигать лопатку к позвоночнику, помогать поднимать и удерживать ее неподвижно, когда это необходимо, в качестве прочной опоры для действий руки и кисти.

Надостная мышца

Надостная мышца (supraspinatus) – одна из четырех мышц ротаторной манжеты плеча, расположенная под верхней порцией трапециевидной мышцы. Она спрятана в кармане на вершине лопатки, над остью лопатки (см. рис. 1.17). Слово supraspinatus означает «над остью». Внешний конец мышцы проходит под акромионом, прикрепляясь к наружной стороне вершины головки плечевой кости. Это прикрепление обеспечивает надостной мышце большой рычаг, помогающий поднять руку. Оно также позволяет этой мышце помогать другим мышцам-ротаторам удерживать сустав вместе.

Рисунок 1.17. Глубокие задние мышцы плеча

Вы найдете надостную мышцу в верхней части лопатки, сразу за толстым валиком трапециевидной мышцы, лежащей на верхней части плеча. Поместите пальцы между верхним углом и остью лопатки. (На рис. 1.3 показано, как найти верхний угол.) Если ваша рука находится в правильном положении, ваши пальцы будут касаться верхнего края ости лопатки, а основание вашей ладони будет опираться на ключицу. Чтобы убедиться с помощью изолированного сокращения, что вы касаетесь именно надостной мышцы, начните поднимать руку вперед и немного в сторону. Как только ваша рука начнет двигаться, вы почувствуете, как мышца сжимается и выпячивается под вашими пальцами.

Подостная мышца

Подостная мышца (infraspinatus) покрывает почти всю лопатку ниже ости лопатки (см. рис. 1.17). Слово infraspinatus означает «ниже ости». Своим наружным концом подостная мышца прикрепляется к задней части головки плечевой кости, что дает ей возможность вращать руку наружу, например когда вы отводите руку назад, чтобы бросить мяч, или готовитесь нанести удар теннисной ракеткой справа. Без наружной ротации рука не сможет подняться выше уровня плеча. Подостная мышца также активно участвует в удержании головки плечевой кости в суставной впадине. Вы можете убедиться, что правильно обнаружили ее местоположение, почувствовав, как она сокращается и выпячивается, когда вы выполняете наружную ротацию рукой. Сухожилие подостной мышцы входит в состав ротаторной манжеты плеча.

Малая круглая мышца

Малая круглая мышца лежит прямо под наружным концом подостной мышцы на лопатке и аналогичным образом прикрепляется к задней части головки плечевой кости (см. рис. 1.17). Малая круглая мышца помогает подостной мышце выполнять наружную ротацию руки.

Трехглавая мышца плеча (трицепс)

Трицепс – длинная широкая мышца с тремя ветвями, или головками (см. рис. 1.17). Прикрепление мышцы к локтевой кости, одной из двух костей предплечья, обеспечивает ей большой рычаг для выпрямления локтя. За эту функцию в основном отвечает трицепс, которому в этом помогает лишь маленькая локтевая мышца в локтевом суставе. Прикрепление длинной головки трехглавой мышцы к лопатке в нижней части суставной впадины помогает удерживать руку в «гнезде» суставной впадины.

Задняя верхняя зубчатая мышца

Хотя задняя верхняя зубчатая мышца (Serratus Posterior Superior) подобно ромбовидной мышце прикрепляется к позвоночнику и идет в том же направлении, она в отличие от ромбовидной мышцы не прикрепляется к лопатке. Вместо этого она проходит под лопаткой и прикрепляется к нескольким верхним ребрам (рис. 1.18).

Рис. 1.18. Задняя верхняя зубчатая мышца

Функция задней верхней зубчатой мышцы состоит в том, чтобы поднимать ребра во время вдоха, тем самым помогая наполнить легкие. Название serratus, означающее «зубчатый», связано с ее внешним видом, поскольку эта мышца последовательно прикрепляется к нескольким ребрам. Слово «верхняя» означает, что это самая высокорасположенная на теле из трех зубчатых мышц. Поскольку задняя верхняя зубчатая мышца не прикрепляется ни к какой части плечевого комплекса, технически это не мышца плеча. Однако она включена сюда, поскольку боль от ее триггерных точек возникает глубоко под лопаткой и ощущается как проблема с плечом.

Подвздошно-реберная мышца груди

Подвздошно-реберная мышца груди – это мышца спины, проходящая вдоль и под внутренним краем лопатки (не показано). В действительности она не является мышцей плеча и не участвует в функции плеча, но ее триггерные точки вызывают боль, которая ощущается как боль в плече.

Мышца, поднимающая лопатку

Нижний конец мышцы, поднимающей лопатку (Levator Scapulae), прикрепляется к внутреннему краю верхнего угла лопатки (рис. 1.19).

Рис. 1.19. Мышца, поднимающая лопатку

Ее верхний конец прикрепляется к боковым поверхностям четырех верхних шейных позвонков. Такое расположение позволяет мышце, поднимающей лопатку, помогать поднимать лопатку и тем самым поднимать плечо. Слово levator происходит от того же латинского корня, что и слово «лифт». Scapula в переводе с латыни означает «лопатка». Название мышцы говорит само за себя о ее функции.

Большая грудная мышца

Большие грудные мышцы (Pectoralis Major) являются мышечной частью груди как у мужчин, так и у женщин (рис. 1.20). Слово pectoralis происходит от слова pectus, что на латыни означает «грудь». Это самая большая из четырех грудных мышц. Остальные мышцы – это малая грудная, подключичная и грудинная мышцы. (Обратите внимание, что здесь не будет обсуждаться грудинная мышца, поскольку она не влияет на чувствительность или функцию плеча.)

Рисунок 1.20. Поверхностные передние мышцы плеча

Можно выделить три разные порции большой грудной мышцы. Ключичная (верхняя) порция прикрепляется к ключице, грудинная (средняя) порция – к грудине, и реберная (нижняя) порция – к ребрам и мышцам живота. Они собираются все вместе, чтобы прикрепиться к передней части плечевой кости. Эти прикрепления позволяют большой грудной мышце выполнять внутреннюю ротацию руки и тянуть ее поперек груди (приведение). Верхняя порция также помогает поднять руку, а нижняя порция помогает опустить руку и плечо. Все три части способствуют протракции плеча, то есть его выдвижению вперед.

Передняя дельтовидная мышца

Основное действие передней части дельтовидной мышцы, или передней дельтовидной мышцы, – сгибание, то есть она поднимает руку вперед (см. рис. 1.20). Кроме того, она помогает задней и средней головкам дельтовидной мышцы отводить или поднимать руку в сторону.

Малая грудная мышца

Малая грудная мышца полностью скрыта под большой грудной мышцей, имеет другую ориентацию и совсем другие места прикреплений (рис. 1.21). Хотя обычно эта мышца меньше, она все же может быть очень сильной и толстой. Малая грудная мышца прикрепляется верхним концом к клювовидному отростку, странному маленькому кусочку лопатки, который торчит из передней части плеча. Удерживая руку на коленях, вы можете ощутить клювовидный отросток в виде твердой округлости, что-то вроде шарика под кожей, чуть ниже ключицы, рядом с головкой плечевой кости.

Нижний конец малой грудной мышцы делится на три или более порции, которые прикрепляются к отдельным ребрам в центре грудной области. Действие малой грудной мышцы заключается в том, чтобы тянуть вниз клювовидный отросток, чтобы тем самым зафиксировать на месте лопатку для различных действий руки. Второстепенная функция заключается в том, чтобы тянуть вверх ребра, тем самым способствуя расширению грудной клетки во время форсированного дыхания, например при энергичных упражнениях или занятиях спортом.

Вы можете найти малую грудную мышцу, почувствовав, как она выпячивается при сокращении. Чтобы заставить малую грудную мышцу сокращаться, не вызывая при этом сокращения большой грудной мышцы, положите руку на поясницу, затем оттолкнитесь рукой от стены или спинки стула. Если вы положите противоположную руку на грудь, как при клятве верности, кончики ваших пальцев окажутся в правильном положении, чтобы почувствовать сокращение малой грудной мышцы. Рука, приносящая «клятву», должна быть на той стороне, с которой происходит сокращение.

Двуглавая мышца плеча (бицепс)

Двуглавая мышца имеет две головки: короткая головка прикрепляется к клювовидному отростку рядом с клювовидно-плечевой мышцей, а длинная головка прикрепляется к лопатке чуть выше суставной впадины (см. рис. 1.13 и 1.21). Это прикрепление к лопатке позволяет бицепсу поднимать руку над головой. Рычаг длинного сухожилия двуглавой мышцы плеча также предотвращает его давление на акромион при сильном сокращении дельтовидных мышц. Нижний конец двуглавой мышцы плеча прикрепляется к костям предплечья, что позволяет ей сгибать локоть и помогает разворачивать кисть ладонью вверх.

Рис. 1.21. Малая грудная мышца и двуглавая мышца плеча

Еще одна чрезвычайно важная функция двуглавой мышцы заключается в том, чтобы удерживать головку плечевой кости в ее «гнезде» суставной впадины. Многие мышцы участвуют в поддержании этого сустава, но без бицепса было бы невозможно переносить какой-либо вес, не разрывая при этом сустав.

Плечевая мышца

Плечевая мышца лежит под бицепсом на передней части надплечья (не показано). Она не контролирует движение плеча или надплечья, но ее триггерные точки могут вызвать боль в плече.

Подлопаточная мышца

Подлопаточная мышца – исключительно мощная мышца, выстилающая переднюю поверхность лопатки (рис. 1.22). Она может быть такой же толстой, как и средняя дельтовидная мышца. Представьте, что подлопаточная мышца зажата между лопаткой и ребрами, как в сэндвиче. (На иллюстрации ребра удалены, и вы смотрите на спину сквозь тело.) Прикрепление мышцы к головке плечевой кости позволяет ей выполнять ротацию руки внутрь. Кроме того, это прикрепление позволяет подлопаточной мышце удерживать сустав вместе и центрировать головку плечевой кости в суставной впадине.

Рис. 1.22. Подлопаточная и клювовидно-плечевая мышцы

Вы могли бы подумать, что к подлопаточной мышце невозможно подобраться и что она неизлечима, поскольку скрыта на передней поверхности лопатки. Но в действительности она на удивление доступна, если вы знаете к ней подход. Это хорошая новость, потому что подлопаточная мышца нередко лежит в основе проблем с замороженным плечом. Триггерные точки не позволяют подлопаточной мышце удлиняться, что необходимо для обеспечения возможности любого движения, связанного с ротацией руки наружу, включая подъем руки над головой. При замороженном плече знание того, как лечить триггерные точки подлопаточной мышцы, является ключом к выздоровлению. Без этих знаний выздоровление может затянуться.

Клювовидно-плечевая мышца

Клювовидно-плечевая мышца пролегает между бицепсом и трицепсом на внутренней стороне плеча (см. рис. 1.22). Эта мышца немного толще указательного пальца и примерно в два раза длиннее его. Нижним концом она прикрепляется примерно на полпути вниз к внутренней поверхности плечевой кости. Своим верхним концом она прикрепляется к клювовидному отростку, маленькому кусочку лопатки, который торчит из передней части плеча. Действие клювовидно-плечевой мышцы заключается в том, что она притягивает руку вплотную к боковой поверхности туловища.

Чтобы найти клювовидно-плечевую мышцу, прижмите большой палец к внутренней стороне плечевой кости как можно выше. Вы можете почувствовать сокращение мышц в этом месте, когда прижимаете локоть к боку.

Подключичная мышца

Подключичная мышца лежит сразу под ключицей (рис. 1.23). Она прикрепляется к середине ключицы и к концу первого ребра рядом с тем местом, где оно соединяется с грудиной. Ее действие заключается в том, чтобы тянуть ключицу вниз и вперед, что способствует депрессии (опусканию) и протракции плеча.

Рис. 1.23. Подключичная мышца, прикрепляющаяся к ключице и грудине

Передняя зубчатая мышца

Хотя передняя зубчатая мышца расположена под рукой, на самом деле это мышца плеча (рис. 1.24). Прикрепления мышцы к ребрам и к внутреннему краю лопатки обеспечивают ей рычаг для поворота лопатки так, чтобы впадина плечевого сустава оказывалась больше направленной вверх. Это позволяет полностью поднять руку над головой. В дополнение к ротации передняя зубчатая мышца перемещает лопатку вверх и вперед по грудной клетке. Без этой способности менять положение лопатки вы не смогли бы поднять руку выше уровня плеча. Передние зубчатые мышцы также помогают вдоху, способствуя расширению ребер, когда вам нужно больше воздуха, чем обычно.

Рис. 1.24. Передняя зубчатая мышца с несколькими головками

Диафрагма

Диафрагма представляет собой тонкую круговую мышцу, которая прикрепляется к внутренним поверхностям нижних ребер, отделяя грудную полость от содержимого нижней части живота (не показано). Очевидно, что функция диафрагмы связана с дыханием и не связана с плечом. Тем не менее считается, что триггерные точки диафрагмы иногда вызывают боль в верхней части плеч, которую вы можете ощущать как проблему с плечом.

Лестничные мышцы

Хотя все три лестничные мышцы являются мышцами шеи, их триггерные точки вызывают сильную боль в верхней части спины, плече и надплечье. Триггерные точки лестничных мышц также вносят значительный вклад в возникновение боли и других симптомов в области предплечья и кисти руки. Лестничные мышцы настолько важны, что с ними всегда следует работать в первую очередь при устранении боли в любой из этих областей.

Рис. 1.25. Расположение лестничных мышц позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Рис. 1.26. Лестничные мышцы

Успех в обнаружении и лечении лестничных мышц зависит от вашего понимания того, как они соотносятся с грудино-ключично-сосцевидной мышцей (рис. 1.25 и 1.26). Передняя лестничная мышца лежит между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и шейными позвонками и почти полностью скрыта. Средняя лестничная мышца находится позади передней лестничной мышцы, в большей степени на боковой части шеи, при этом ее нижняя половина свободна от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Задняя лестничная мышца лежит почти горизонтально позади и ниже средней лестничной мышцы в мягком треугольном углублении прямо над ключицей и ниже переднего края трапециевидной мышцы. Лестничные мышцы плотно прилегают к шее и на ощупь намного тверже, чем обычно мягкие, рыхлые, кашеобразные грудино-ключично-сосцевидные мышцы.

Лестничные мышцы прикрепляются к боковым сторонам шейных позвонков и к двум верхним ребрам. Хотя лестничные мышцы помогают стабилизировать и сгибать шею, их основная задача состоит в том, чтобы при вдохе поднимать два верхних ребра с каждой стороны. В некоторой степени они активны при каждом вдохе и очень напряженно работают, когда ваше дыхание затруднено во время какой-то активной деятельности.

Триггерные точки в лестничных мышцах вызывают укорочение этих мышц, в результате чего первое ребро подтягивается вверх к ключице, захватывая все нервы и кровеносные сосуды, снабжающие кровью плечо и руку. Симптомы боли, онемения и других аномальных ощущений, вызванных этим защемлением, известны как компрессионный синдром верхней апертуры грудной клетки. Сложное сплетение нервов, кровеносных сосудов и лимфатических протоков, проходящих между первым ребром и ключицей, в совокупности называется нервно-сосудистым пучком. На рис. 1.27 он показан жирной черной линией.

Рис. 1.27. Нервно-сосудистый пучок (темная линия), состоящий из плечевой артерии, плечевой вены и плечевого нервного сплетения

Защемление нервов и кровеносных сосудов, которые снабжают мышцы плеча, может быть неожиданным стимулом для развития миофасциальных триггерных точек в области плеча. Проблемы с лестничными мышцами иногда могут быть той самой загадочной причиной возникновения синдрома замороженного плеча.

Кинезиология плеча

Кинезиология – это наука о движении и о том, как его создают мышцы. Кинезиология тесно связана с анатомией, но включает точные описания и измерения того, что делают мышцы. Тело рассматривается как механическая система, где кости – это рычаги, а мышцы – источник энергии для движения костей.

В области физиотерапии и трудотерапии одним из стандартных учебников для изучения этого сложного предмета является «Клиническая кинезиология» Бруннстрома (Смит, Вейсс и Лемкул, 1996). Подробное описание технических аспектов кинезиологии см. в этом первоисточнике. Материал из этого классического текста представлен здесь в сильно упрощенном виде.

Хотя в первую очередь кинезиология является наукой о нормальных движениях, она также занимается аномальными факторами, ограничивающими функцию мышц. Вы будете лучше подготовлены к работе с мышцами, вызывающими проблемы с плечом, когда поймете, как они должны работать. Большинство проблем с плечом возникают из-за того, что мышцы, которые отвечают за движение плеча и руки, не функционируют должным образом. Триггерные точки отрицательно влияют на функцию мышц. Особенно важны три эффекта.

1. Триггерные точки укорачивают мышцы и удерживают их от удлинения.

2. Триггерные точки вызывают мышечную слабость.

3. Боль в триггерных точках заставляет вас удерживать мышцы в напряжении. Постоянное напряжение в мышцах может еще больше усугубить их триггерные точки, что приведет к замыканию «порочного круга».

Важно понимать, какие мышцы контролируют то или иное конкретное движение, чтобы вы знали, какие мышцы следует проверять, когда это движение ограничено или вызывает боль. Очевидно, что для создания определенного движения должны сокращаться определенные мышцы. Но иногда не столь очевидно, что для этого одновременно с ними должны сокращаться и другие мышцы, создавая противодействующие силы, необходимые для точного контроля и для защиты уязвимого шаровидного сустава. Также важно понимать, что всегда есть мышцы, которые должны удлиниться, чтобы обеспечить выполнение заданного движения. Большая часть проблем с замороженным плечом возникает тогда, когда не удлиняются определенные мышцы, когда должны были бы удлиниться.

Большинство мышц плеча так или иначе участвуют в каждом движении руки. Однако обычно лишь одна или две мышцы обеспечивают основную силу для данного действия. Давайте посмотрим на основные движения в репертуаре плеча. Попробуйте почувствовать, какие мышцы сокращаются при каждом из этих движений.

Элевация

Элевация – это просто поднятие плеча. Когда кончик плеча поднимается, угол ключицы может измениться на 60 градусов. Мышца, поднимающая лопатку, ромбовидная мышца и верхняя часть трапециевидной мышцы поднимают плечо, причем большую часть работы выполняет верхняя часть трапециевидной мышцы. Посмотрите на рис. 1.16, 1.17 и 1.19, чтобы увидеть, как сокращение этих мышц может поднять плечо.

Рис. 1.28. Протракция плеча

Рис. 1.29. Ретракция плеча

Как правило, это движение ограничивают триггерные точки в большой и малой грудных мышцах, широчайшей мышце спины или нижней части трапециевидной мышцы, поскольку для того, чтобы позволить это движение, им необходимо удлиниться (см. рис. 1.16, 1.20 и 1.21).

Депрессия

Из положения покоя вы можете опустить плечо только на 5–10 градусов. Однако если начинать с максимальной элевации плеч, то депрессия, или опускание плеч, может представлять собой относительно большое и мощное движение. Это позволяет вам поднять тело на 10–15 см с помощью рук, что необходимо, например, для того, чтобы встать со стула. Люди, прикованные к инвалидной коляске, зависят от этого действия.

Мышцы, которые отвечают за депрессию плеча, – это большая грудная мышца, малая грудная мышца, широчайшая мышца спины и нижняя часть трапециевидной мышцы (см. рис. 1.16, 1.20 и 1.21). Большая грудная мышца и широчайшая мышца спины являются первичными мышцами депрессии плеча. Поскольку диапазон депрессии из нейтрального положения невелик, он редко в какой-либо степени ограничивается мышцами-антагонистами, которые имеют противоположное действие рассматриваемому движению.

Протракция

Протракция смещает плечо вперед (рис. 1.28 и 1.30). Это действие требует отведения лопатки, при котором лопатка может отодвинуться от позвоночника на целых 15 см. Это уводит лопатку чуть вокруг боковой поверхности тела, делая часть ее передней поверхности доступной для массажа. На передней поверхности лопатки располагается подлопаточная мышца. Поскольку нарушения в подлопаточной мышце обычно лежат в основе проблемы замороженного плеча, жизненно важно научиться подбираться к ней. Мышцы, отвечающие за протракцию плеча, – это передняя зубчатая мышца, большая и малая грудные мышцы, при этом наиболее сильным действием обладает большая грудная мышца (см. рис. 1.20, 1.21 и 1.24). Триггерные точки в ромбовидных мышцах, средней или нижней порциях трапециевидной мышцы ограничивают протракцию (см. рис. 1.16 и 1.17).

Рис. 1.30. Протракция плеча в сочетании со сгибанием вперед

Рис. 1.31. Ретракция плеча в сочетании со сгибанием вперед

Ретракция

Ретракция плеча противоположна протракции и включает в себя уведение плеча назад (рис. 1.29 и 1.31). Это действие требует приведения лопатки, то есть ее движения к позвоночнику. Ретракцию плеча вызывают сокращение ромбовидной мышцы и всей трапециевидной мышцы (см. рис. 1.16 и 1.17). Триггерные точки в большой грудной мышце могут ограничивать это действие и вызывать боль в передней части плеча (см. рис. 1.20).

Отведение

Подъем руки над головой описывается как отведение или сгибание в зависимости от того, поднимается рука через сторону или вперед (см. рис. 1.32 и 1.33). На рис. 1.34 показано, как лопатка должна повернуться вверх, чтобы произошло это действие. На рис. 1.35 показано отведение руки в сочетании со сгибанием локтевого сустава. Отведение руки также требует сокращения передней зубчатой мышцы (см. рис. 1.24), вызывающего поворот лопатки вверх. Сама рука движется вверх за счет дельтовидной, надостной и двуглавой мышц (см. рис. 1.16, 1.17, 1.20 и 1.21).

Рис. 1.32. Отведение руки

Рис. 1.33. Сгибание руки

Рис. 1.34. Ротация лопатки вверх в сочетании с отведением и сгибанием

Чтобы совершить полное движение вверх, рука должна выполнить наружную ротацию за счет сокращения подостной и малой круглой мышц (см. рис. 1.17). Поскольку для того, чтобы обеспечить вращение наружу, должна удлиниться подлопаточная мышца (см. рис. 1.22), именно эта мышца в первую очередь участвует в ограничении движения руки вверх. Триггерные точки в подлопаточной мышце, как правило, препятствуют наружной ротации и вызывают сильную боль, напоминая вам о существующей проблеме.

Рис. 1.35. Отведение руки в сочетании со сгибанием локтя, показывающее ротацию лопатки вверх

Приведение

На рисунках 1.36 и 1.37 показано приведение руки; то есть ее движение поперек тела. Мышцы, которые вызывают приведение, – это большая грудная, большая круглая, широчайшая мышца спины и передняя дельтовидная мышца, причем основная нагрузка приходится на большую грудную мышцу (см. рис. 1.16 и 1.20). Свободное приведение руки может быть предотвращено триггерными точками в задней порции дельтовидной мышцы, в подостной, малой круглой, ромбовидной, трапециевидной и трехглавой мышцах (см. рис. 1.16 и 1.17). При этом главным виновником того, что вы не сможете протянуть руку поперек своего тела, будет подостная мышца. Обратите внимание, что все эти мышцы-антагонисты находятся на задней части тела.