О чем молчит печень. Как уловить сигналы самого крупного внутреннего органа, который предпочитает оставаться в тени бесплатное чтение

Сергей Вялов
О чем молчит печень. Как уловить сигналы самого крупного внутреннего органа, который предпочитает оставаться в тени

В оформлении переплета использована иллюстрация:

Aksabir / Shutterstock.com

Используется по лицензии от Shutterstock.com

Во внутреннем оформлении использованы фотографии и иллюстрации: 28-alizzz Elizaveta, Aldona Griskeviciene, Alexander_P, AlexLMX, Anastasia Nio, Anton Brand, Artemida-psy, Bahau, BlueRingMedia, BlueRingMedia, BULAN WONGKHONKAN, Catalyst Labs, Choksawatdikorn, dade72, Daiquiri, delcarmat, Designincolor, Designua, donikz, Elena11, Epine, Evellean, Evgeniya Ushina, Fancy Tapis, Fineart1, Gaidamashchuk, ghrzuzudu, gigello, Golden Sikorka, gwolters, Iconic Bestiary, Introwiz1, Jarun Ontakrai, joshya, Juliya Shangarey, Kateryna Kon, nKatrine Glazkova, Lyubov Tolstova, Macrovector, marina_ua, Marochkina Anastasiia, Marusya Chaika, master24, Monet_3k, Moriz, NotionPic, Ole Lookole, Olga Bolbot, ONYXprj, orin, PRASAN MAKSAEN, Puwadol Jaturawutthichai, Rick Partington, Roksana Ashurova, sahua d, Sakurra, Sarycheva Olesia, Shidlovski, Sketchi, Sonya illustration, springsky, sruilk, SThom, Stocksnapper, Suz7, Timonina, Valadzionak Volha, Vasilyeva Larisa, Victoria Sergeeva, YEEPRAPATSORN, Yevgenij_D, Yuttapol Phetkong, Grow studio, svtdesign, Panda Vector, Teguh Mujiono, SciePro, svtdesign / Shutterstock.com

Используется по лицензии от Shutterstock.com

© Вялов С., текст, 2019

© ООО «Издательство «Эксмо», 2020

Вступление
Всё о печени, или Печеночный паштет

Мои пациенты часто спрашивают меня о печени. Интернет пестрит разнообразными статьями и постами о ее чистке, тысячах программ по детоксу и даже угрожает циррозом. Больше всего мы боимся рака, глистов и гепатита. Но начинаем страдать уже при банальном гепатозе или еще раньше, когда появляются непонятная усталость и упадок сил. Все наши знания и представления о печени похожи на мозаику: немного здесь, чуть-чуть там, что-то услышали тут или где-то прочитали. В общем, мешанина, или каша, или печеночный паштет. Об этом и многом другом эта книга «О чем молчит печень».

Она для тех, кто в теме и не в теме, но в основном для тех, кому небезразлично здоровье и состояние печени. Для тех, кто живет здесь и сейчас и не хочет проблем в будущем. Для молодых людей и людей в возрасте, то есть для тех, у кого уже есть проблемы с печенью, и для тех, кто только собирается их получить. Для родителей своих детей и для детей своих родителей книга тоже будет полезна, потому что проблемы, вопросы и предрассудки по поводу печени возникают в любом возрасте. Книга также адресована тем, кто зашел уже слишком далеко и ищет выход из печеночного лабиринта. И даже тем, у кого с печенью все хорошо, но он просто заботится о близких.

Вы найдете здесь причины болезней и поймете, почему они возникают. Вам станут понятны способы проверки состояния печени и ее восстановления. Вы даже сможете проверить своего врача. И уж точно отличите реальную информацию от фейка и рекламы. Надеюсь, что вы оцените мою попытку объяснить все просто, наглядно, на примерах или на пальцах. Может быть, начало книги покажется вам сложным, середина – интересной, а окончание точно будет полезным. Книгу можно читать от начала и до конца (это правильный вариант), а можно с конца или с середины, но мне бы хотелось, чтобы на пути познания своей печени вы были бы последовательны.

Читайте и обновляйте свои знания о печени, решайте проблемы и удовлетворяйте свое любопытство. Короче, берегите печень!

Часть 1
Здравствуйте, я ваша печень

Первое знакомство с печенью обычно происходит в школе, не помню только, в какой последовательности: сначала по школьной программе, а потом за бутылкой пива, или наоборот. В общем, у кого как.

На самом деле впервые знакомятся с ней обычно на уроке физкультуры. Когда дети, не тренировавшиеся ранее, начинают бегать, то появляется ощущение, похожее на боль или просто дискомфорт справа под ребрами, – это и есть печень!

При несоответствии спортивной подготовки и физической нагрузки кровенаполнение печени и ее объем увеличивается, она дотрагивается до своей оболочки, и мы это чувствуем. Именно так кто-то из нас впервые узнает о существовании печени, а кто-то о ней забывает, так и не узнав, что это была печень.

Многие люди сдают анализ крови случайно или из-за других заболеваний и видят повышенные печеночные показатели. Для них это шок: ведь печень никогда не болела, вроде бы и алкоголь не пили, и никаких вредных таблеток. Они начинают свое знакомство с печенью с вопроса: «Почему?!»

Некоторые узнают о печени уже тогда, когда она начинает «вылезать» из-под ребер и опускается в живот. Тогда ее можно даже потрогать, но в этом случае уже поздно с ней знакомиться, а пора прощаться…

Чтобы неприятности не случились, давайте знакомиться с печенью! Теперь обо всем подробно, поехали!

Глава 1
Как найти печень, или Почему мы про нее ничего не знаем?

Если вы думаете, что знаете о местонахождении печени, то можете пролистать эту главу. Но тогда вы точно не узнаете то, о чем никто даже не догадывался: печень находится везде!

Вообще, печень является одним из самых больших органов в теле человека. Можно даже сказать, что это самый весомый орган. В конце концов, печень весит около 1,5 кг. Форма у нее треугольная, и размеры почти 20×20 см. Теперь посмотрите на свой живот, сделайте поправку на то, что у всех он разного размера, и попробуйте уместить туда печень! Вот и получается, что природа лучше умеет упаковывать, чем мы сами.

Сверху. Чтобы легкие и сердце не падали в живот, наше тело разделено мышцей-перегородкой, которая называется диафрагмой. Она прикрепляется к нижним ребрам, и, собственно, все, что находится ниже диафрагмы и ребер, мы называем животом. Печень сверху упирается в диафрагму на уровне пятого ребра, или правого соска. При болезнях она может увеличиваться вверх и давить на диафрагму.

Справа. Чтобы пища помещалась в животе – в желудке и кишечнике – и могла там передвигаться, живот должен быть мягким. Он такой и есть, именно это позволяет ему растягиваться и вмещать необходимое нам количество пищи. Но печень является жизненно важным органом, поэтому во избежание повреждения она спрятана под ребрами. Основная и большая часть печени расположена справа, и ребра защищают печень справа.

Спереди. Печень спереди расположена ровно по краю ребер. Вернее, за ребрами, и ее нижний край совпадает с нижним ребром. Когда печень увеличивается вследствие болезни, она чаще всего начинает выступать из-под ребра. Просто потому, что диафрагма сверху – это мышца, тянуть и толкать ее сложнее, чем мягкие ткани и кожу живота.

Сзади. Там тоже ребра, но плюс к ним большое количество крупных и толстых мышц спины и поясницы. Поэтому вряд ли возможно добраться до печени сзади. Ближе к спине расположены почки, но это уже другая история. Кстати, печень соприкасается с правой почкой, поэтому возможны симптомы, похожие на болезни почек.

Слева. Несмотря на распространенный стереотип, что печень находится справа, она находится и посередине, и даже слева. Ее левая часть находится примерно посередине между грудиной и левым соском. И при заболеваниях может увеличиваться до упора влево. Там она упрется в селезенку и ребра. Кроме этого, часть печени может увеличиться в середине живота, и это даже будет напоминать ощущения от желудка.

Снизу. Это самый интересный момент. Снизу печень находится в прямом контакте со своими соседями. Неизвестно, кто кого притесняет, но ямки от соседних органов остаются именно на печени. На ней расположено вдавление от кишечника, вдавление-отпечаток от почки и от надпочечника, есть след от пищевода и от желудка, ямка от желчного пузыря.

Точно проверить расположение и размеры печени можно с помощью ультразвука. Обследование называется УЗИ брюшной полости или УЗИ печени. Об этом мы подробнее поговорим дальше. Но после такого обследования будет понятно в целом, на месте ли печень и не увеличена ли она.

Известный во всем мире отечественный врач М. Г. Курлов (1859–1932) из Томска не только заявил на весь мир об излечимости туберкулеза и разработал классификацию минеральных вод, но и задолго до появления УЗИ понял, как можно определять размеры и расположение печени. Этот метод так и назвали в его честь «перкуссией печени по Курлову», и метод этот использует до сих пор весь мир.

Если вы когда-нибудь стучали по пустой картонной коробке, то представляете, какой она издает звук. Ну если не стучали, то прямо сейчас сделайте это, и вам сразу станет все понятно. Такой же звук издает наш пустой живот. В отличие от него печень совсем не пустая, это плотный и тяжелый орган. Поэтому, если постукивать по ней особым образом, то звук получается совсем другой. Похоже, что вы стучите по толстой книге. Безусловно, нужно прилично потренироваться, чтобы стучать правильно и верно определять, – но с точностью до сантиметра можно измерить как размер, так и определить расположение печени. Именно поэтому в большинстве случаев грамотный врачебный осмотр решает все. А пока тренируйтесь сами.

Рис. 1. Размеры и границы печени.

Печень состоит из двух половин, левой и правой. Это видно даже глазами, например когда мы едим куриную печенку. Но поверхностное строение не имеет практически ничего общего с ее реальным внутренним устройством. На самом деле печень состоит из восьми сегментов. Разделение на сегменты связано с кровоснабжением.

К каждому из сегментов подходит отдельный крупный кровеносный сосуд, артерия, которая дает питание этой части печени. Оттуда же восемь сосудов-вен уносят кровь. Но только в печени есть принципиально важная особенность кровоснабжения. Туда приходит питающая ее кровь с кислородом, туда же притекает кровь с едой и питанием для всего организма из кишечника, а также печень собирает лимфу со всего организма. Об этом подробнее речь пойдет дальше.

Каждый печеночный сегмент, то есть вся она, состоит из долек. Они являются самой мелкой запчастью, или деталью печени, каждая способна функционировать как целая мини-печень. Они действительно маленькие: в среднем один-два миллиметра, но еще различимы глазом и похожи на гайки от детского конструктора от машины. И каждая долька выполняет сразу все функции. Всего таких печеночных долек, или «печеночных гаек», примерно 500 тысяч. Смотрите на рис. 2.

По краям от каждой из них расположены питающие сосуды и мелкие желчные протоки, в которые печень сбрасывает ненужные, лишние или вредные вещества. В середину «гайки» из дольки выходят все нужные, полезные и обезвреженные вещества. Дальше они разносятся по всему организму. Так что же происходит в печеночной дольке? Какие заклинания или какое волшебство использует печень, чтобы сделать кровь чистой и вернуть ее организму? Об этом далее.

Но в заключение нужно отметить, что вся работа печени регулируется мозгом. Он связан с ней с помощью блуждающего нерва и печеночного сплетения нервов. Однако, как бы странно это ни звучало, в отличие от желудка или кишечника, нет таких заболеваний печени, на которые в значительной степени влиял бы стресс. Поэтому неважно, нервничаете ли вы сейчас, думая о печени, или нет, поверьте, ей все равно.

Рис. 2. Строение печеночной дольки

Глава 2
Корыстная, которая объясняет, зачем нужна печень

Если бы печень не выполняла никаких функций, ее бы просто не было. Нам в подарочную коробку в роддоме забыли положить инструкцию о том, как пользоваться организмом и что для чего нужно. Поэтому исследователям пришлось сильно потрудиться, чтобы разгадать, какие же функции выполняет этот орган. В этом им помогли и болезни, которые отключают некоторые или все функции печени. Тогда становится более понятно, для чего же она нужна. Теперь и наша очередь открыть для себя «печеночные задачи» – сначала внешние, потом внутренние.

Нам важно знать только основное: что и как она делает? Тогда сразу становится понятно все остальное: и как лечить, и как проверить, и почему она болит.

Самый большой орган нашего организма не просто так является самым большим. Не то чтобы природа или Создатель сидели и думали: пусть все органы будут одинаковые; нет, давайте выберем один и сделаем его самым большим; да, пусть это будет печень! На самом деле было немного иначе. Поскольку вредных веществ в окружающем мире очень много, то за время эволюции человека печень стала большой. Потому что нужно очень много печеночных клеток, чтобы от всех гадостей избавиться. В итоге мы получили орган весом 1,5 кг.

Рис. 3. Система воротной вены печени

Большая часть новых веществ попадает в организм через пищеварительную систему, это то, что мы едим. Вся пища и вода попадают в желудок, а оттуда в кишечник. Его перемешанное и переваренное содержимое всасывается в кровь. Все, это то место и точка, где начинается работа печени. Потому что кровоснабжение устроено хитро. Кровь с питательными и вредными веществами из кишечника попадает прямиком в печень. В среднем через нее по воротной вене проходит около 1,5 л крови в минуту. Смотрите на рис. 3.

Первой задачей печени является обезвреживание вредных или опасных веществ, чтобы они не попадали дальше в оставшуюся часть организма. Обезвреживание – это процесс, когда из опасного вещества химическим путем печень делает безопасное. Это происходит совсем не так, как в почках, где кровь примитивным образом фильтруется, как на уроке химии в школе во время опыта, при котором синее вещество в пробирке становится белым или зеленым или выпадает в осадок. В осадок можете выпасть и вы, когда узнаете, что за одну минуту в печени одновременно происходит более миллиона химических реакций. Основных реакций детоксикации три: трансаминирование, трансметилировние, транссульфирование. Есть множество дополнительных, например гидроксилирование и конъюгация. Все это химические реакции. Именно так печень поддерживает безопасную среду в крови.

Печень устраняет избыток жиров и холестерина, но об этом чуть позже. Она перерабатывает продукты жизнедеятельности и отходы от микробов (индол, скатол), которые всасываются в кишечнике и по вене поступают в печень. Она же продолжает расщеплять не полностью переваренные питательные вещества. В этом заключается ее вторая функция – участие в обмене веществ.

Третья функция – запасающая. Недаром все диетологи рекомендуют употреблять в пищу печень как очень полезный и насыщенный питательными веществами продукт питания. Куриная и говяжья, печень трески – яркие примеры этого ценного продукта. Она накапливает углеводы и сахар – до 100 г, она собирает жировой запас – до 200 г (у здорового человека), там хранятся витамины и микроэлементы, в том числе железо и медь. Но также печень как продукт питания в первую очередь исключают при возникновении заболеваний, потому что такой концентрат может и навредить.

В то же время этот орган служит местом производства некоторых питательных веществ, например там синтезируются многие витамины. Печень производит различные белки из поступающих аминокислот. Практически все белки, из которых состоит наш организм, собираются как конструктор в печени из аминокислот. Можно назвать это четвертой функцией печени, а можно добавить к этому синтез гормонов, которые она производит на базе того же холестерина. В итоге получаются женские и мужские половые гормоны, а также многие другие. Разрушением отработанных гормонов также занимается печень.

Да и самого холестерина печень производит почти один грамм в сутки и запасает до пяти граммов. Кстати, комплексы холестерин + белок тоже образуются в печени, это те самые липопротеины низкой плотности и липопротеины высокой плотности, о которых все время говорят кардиологи. И мы говорим о том, что печень принимает участие в регулировании обмена веществ и процессов в организме, и можем присвоить ей пятую функцию.

Именно в печени производятся самые необходимые для свертывания крови вещества, протромбиновый комплекс и фибриноген. Без них кровотечение было бы не остановить. Поэтому, если со свертыванием крови возникают проблемы, не стоит забывать про печень. Кроме этих белков печень создает основной белок организма – альбумин. Целых 13–14 г в сутки белка альбумина, который создает необходимое давление внутри клеток, транспортирует и разносит по организму другие вещества как переносчик.

Похоже, что дальше считать количество функций печени просто бессмысленно. Их точно больше десяти. Да и не важно сколько, это скорее спортивный интерес. Давайте не будем рассматривать все теоретически возможные, а поговорим только о тех, которые будут иметь реальное значение.

В печени хранится около одного грамма железа. В ней синтезируются транспортер железа (трансферрин) и депо железа (ферритин). Поэтому многие проблемы с анемией и дефицитом железа связаны с состоянием печени. Еще она регулирует объем крови и кровоток в организме.

Печень является центром обмена билирубина. У 10–12 % людей его обмен нарушен из-за наследственных причин. В этом разберемся позже. Но билирубин, образующийся при естественном износе клеток крови эритроцитов, тоже выводит из организма печень. В итоге, когда она избавляет нас от лишнего холестерина и билирубина, образуется около литра желчи. И как любое экологическое производство, организм склонен использовать переработанные или восстановленные продукты повторно. С помощью этих «отходов» в виде желчи он переваривает жиры из нашей пищи. Под действием желчи они превращаются в микроскопические капли жира, которые способны всосаться в кишечнике.

В печени имеются иммунные клетки, которые исключают проникновение микробов в организм из кишечника. Именно эти иммунные клетки печени являются последним этапом защиты или последней инстанцией, после уже пройденных «врагами» иммунной защиты в ротоглотке, после губительного действия на них соляной кислоты желудка, и после иммунного барьера в кишечнике.

Да, чуть не забыл, – таблетки. Почти все таблетки, так же как и пища, всасываются в кишечнике и попадают в печень. Поэтому для большинства таблеток взаимодействие с печенью и ряд превращений в ней неизбежны. Но благодаря им лекарства оказывают свое лечебное действие. Только печень не всегда этому рада.

Стало понятно, что о функциях печени можно говорить и писать бесконечно долго. Похоже, что не хватит бумаги. Очевидно, что настолько важный орган должен уметь починить себя сам. Такой механизм действительно существует. Многие знают, что печень прекрасно восстанавливается. Да так, что если удалить ее половину, то вторая в качестве компенсации настолько разрастется, что не только выполнит функции недостающей половины, но и займет ее место. Идеально! Казалось бы, можно повреждать и повреждать. Но есть и обратная сторона медали. Чем сильнее мы повреждаем печень, тем быстрее и больше она восстанавливается. В конце концов механизм ломается, и начинается бесконтрольный рост печени, который мы называем ГЦК, или гепатоцеллюлярная карцинома, или, по-простому, рак печени. Но обо всем по порядку.

Глава 3
Короткая, про обмен веществ и холестерин

История эта началась более 200 лет назад, когда холестерин обнаружили. Ученые изучали камни из желчного пузыря и нашли в них белое вещество, похожее на жир. Так его и назвали: «холе» – желчь и «стерос» – твердый. Получился холестерин, или, как его называют на Западе, холестерол.

Холестерин есть везде в нашем организме, по разным оценкам, общее его количество составляет около 140 г, из которых 90 % находится в клетках и органах и всего 10 % – в крови. Из него сделаны оболочки клеток, многие стероидные гормоны, витамины, оболочки нервов, кожное сало, ну и, собственно, желчь. Кстати, витамин D тоже состоит из холестерина. Благодаря холестерину клетка не растекается как вода и не разрушается. Его производит печень. Точное количество холестерина у конкретного человека во всем организме посчитать сложно. Поэтому определяют его количество в крови. Там должно быть от трех до пяти ммоль/л холестерина.

В норме 80 % холестерина выделяет печень, а оставшиеся 20 % мы едим. Но если в вашем меню очень много холестерина, то соотношение изменится. Можно даже наесть 80 % холестерина! А печень сколько выделяла, столько и будет выделять. Лишний холестерин печень выбрасывает в желчный пузырь, поэтому из холестерина в пузыре могут образовываться камни.

У некоторых людей бывает наследственное повышение холестерина. Его определит кардиолог после обследования. А у других – наследственное переедание и культура питания с большим количеством жиров. Тогда нужно перестать винить во всем родителей и начать меньше есть.

Лидер по количеству холестерина в 100 г продукта – мозг (1500 мг). Хорошо, что мы не так часто его едим, за исключением некоторых гурманов. В обычной жизни «поедание» мозга не чревато повышением холестерина, так как стресс на этот процесс не влияет. На втором месте – субпродукты: печень и почки (400–600 мг). В холестериновый топ продуктов входят яичный желток (500 мг), икра (300 мг) и сливочное масло (200 мг). Поэтому бутерброд с маслом и икрой – это двойной холестерин. Деликатесные морепродукты – раки, крабы, креветки и прочие рачки – содержат 150–200 мг холестерина.

Обычные жирные продукты нашего рациона – свинина, баранина, гусь, утка, жирная молочка (сыр, творог, сметана) – содержат около 100 мг холестерина в 100 г продукта. Нежирные сорта мяса, птицы и нежирная рыба – около 50 мг. Все по 100 и все по 50, как в магазине. Количество холестерина – это вопрос выбора. Что вы положите в свою корзину? Хотите, берите 100 г икры плюс 300 мг холестерина в подарок. А можете взять 300 г сыра + те же 300 мг холестерина. Смотрите раздел «Содержание холестерина в продуктах».

Миф про «плохой» и «хороший» холестерин, или Как белок стал жиром

Холестерин нужен организму. Без него нет жизни, и с его избытком тоже не жизнь. Поэтому нужно держать его в референсе, а лучше – в оптимальном интервале. Низкий холестерин у женщин, особенно низкий ЛПНП и низкие триглицериды, в два раза увеличивают риск геморрагического инсульта! Об этом говорит исследование наших коллег и друзей из Медицинской школы Гарварда. Доцент Памелла Рист обследовала 20 тысяч женщин, чтобы сделать такое заявление.

!

Холестерин также нужен для синтеза женских половых гормонов, и при низком холестерине можно не ждать месячных и не быть при этом беременной. Холестерин нужен для изоляции нервных окончаний в мозге, поэтому в пожилом возрасте, да и в молодом, лучше не засиживаться на маложирных диетах. Ну, или следить за холестерином. Он нужен, чтобы организм мог выделять желчь, а без нее невозможно нормальное пищеварение. Тогда развиваются нарушения соотношения бактерий в кишечнике, страдает поступление в организм витаминов.

Жир с холестерином из пищи попадает в кишечник, там разбивается желчными кислотами на мелкие кусочки. Они всасываются в кровь и попадают в печень и другие органы. Но холестерин не плавает в крови в свободном состоянии, напротив, он садится в такси под названием «липопротеин» (сокращенно – ЛП). В организме есть ЛП высокой плотности (ЛПВП). Это пустые перевозчики, без холестерина. Они забирают лишний холестерин и везут его обратно в печень на утилизацию. Есть ЛП низкой плотности (ЛПНП). Это нагруженные холестерином перевозчики, они везут холестерин в бока или высаживают на остановках «Сердце», «Сосуды», «Мозг» и в других органах. Половину холестерина печень превращает в желчные кислоты и выбрасывает в желчный пузырь. Очень экологично: разрушенный холестерин потом разрушает жиры, чтобы новый холестерин смог попасть в организм. Смотрите на рис. 4.

Холестерин высокой плотности ЛПВП уменьшает сердечные риски. Кардиологи хотят, чтобы его было больше. «Плохой» холестерин – низкой плотности, ЛПНП, повышает сердечные риски. ЛПВП и ЛПНП синхронно циркулируют в организме и регулируют деятельность друг друга. В норме уровень ЛПНП (с холестерином) должен быть в три раза больше, чем ЛПВП (пустых). Это необходимо, чтобы холестерин достигал всех отделов организма, в том числе надпочечников для синтеза гормонов, мозга – для производства изоляции нервных окончаний, клеток – для построения клеточных оболочек.

Рис. 4. Обмен холестерина в организме

Часть жиров печень превращает в энергию, а часть откладывает в запас. Старый холестерин разрушается до желчных кислот, и они переваривают жиры, а новый уходит в другие клетки. В итоге баланс должен сойтись: потребляем 300–500 мг холестерина в день и столько же выбрасываем в туалет. Тогда он не опасен. За это отвечает наша печень.

Глава 4
Энергетический баланс: все зависит от печени

Главная энергетическая станция в каждой клетке – это митохондрии. Они производят энергию для питания клетки. Больше всего митохондрий находится в печени. Очевидно, что ей столько не нужно. Она производит и запасает энергию для всего организма: «на карманные расходы», на то время, когда вы забудете поесть, и «на черный день», когда еды вообще не будет. С этой функцией тесно связаны различные голодания, применяемые для снижения веса или в лечебных целях. Подробнее об этом дальше, а для начала нужно понимать, что же такое глюкоза.

Где бы вы ни находились, в какой бы части Земли ни были, какие бы живые существа ни повстречались вам на пути – все и везде используют один-единственный энергоноситель: глюкозу! Любые сложные сахара и углеводы в конечном счете разбираются организмом до простых сахаров, их не так много: глюкоза, фруктоза, галактоза и некоторые другие. Но для получения энергии используется именно глюкоза. Извлечь из глюкозы энергию помогают сложные биохимические процессы. Есть еще запасной «жирный вариант» получения энергии из жиров.

Вся глюкоза, которая получилась из углеводов при переваривании пищи, идет напрямую всего в три места: в мозг, в мышцы и в печень. Мозг сразу ее использует, ведь большинство людей думают постоянно. Мышцы тоже пускают этот сахар в работу, потому что большинство людей двигаются. И движение, и мышление происходят постоянно, мы иногда этого просто не осознаем или не фокусируемся на этом.

Печень получает глюкозу, и начинаются волшебные химические приключения. Половина глюкозы уходит в запас, это самый простой сценарий. У взрослого человека в печени содержится «сахарный запас» весом примерно 100–150 г. Запускается сложный процесс, который называется гликогенез, в результате которого в печени образуется специальный углевод гликоген, состоящий только из глюкозы. При необходимости, когда становится голодно и холодно, запускается процесс гликогенолиз. Тогда гликоген в печени разбирается обратно на глюкозу, она кормит мозг, мышцы и весь организм.

Почти как в машине с едой-бензином: смотрим на приборы и видим, что бензина мало, тогда едем на заправку. Поели-заправились и поехали дальше. Кто-то из водителей постоянно следит, чтобы бензина было около половины бака, это сытость, и так поступает организм в норме. Другие водители ищут подходящую заправку, только когда загорается красная лампочка, предупреждающая, что бензина осталось километров на пятьдесят в лучшем случае. Так может работать и наш организм, но в перспективе это будет приводить к тому, что размер бензобака станет больше. Печень начнет запасать больше гликогена «на всякий случай». Это, в свою очередь, приведет уже к двум неприятным вещам – жировой болезни печени и сахарному диабету. Но все проблемы начинаются с малых шагов.

Рис. 5. Колебания сахара в крови

Эти являются следствием колебаний уровня сахара в крови. Когда мы едим, глюкозы в крови становится больше, появляется сытость. Затем она либо тратится, либо запасается в печени. Когда глюкозы в крови становится меньше, все органы сигналят в мозг о чувстве голода. В норме значение глюкозы в крови 4,1–5,9 ммоль/л. И мы принимаем решение – есть или терпеть. Если едим, то глюкоза снова повышается, и все повторяется. Примерно в течение двух часов после еды уровень глюкозы повышается до цифры около 10,0 ммоль/л и потом начинает снижаться. А если мы не успеваем поесть или игнорируем чувство голода, то печень делится своим запасом глюкозы. Смотрите на рис. 5.

Но если голодание длится долго – мы пропустили обед, потом ужин, потом завтрак и не едим уже несколько дней, то включается запасной вариант, или «план Ж». План расщепления жиров, о нем чуть позже, потому что еще не сказали про другие превращения глюкозы.

Рис. 6. Превращение глюкозы в жиры

Примерно 60–65 % глюкозы в печени уходит на производство энергии, а оставшаяся треть через цепочку химических реакций превращается в жиры! Сначала печень из глюкозы получает спирт глицерин, он слипается с жирными кислотами – и вот он, жир! Печеночный запасной жир, который может откладываться и в других органах, называется «триглицериды». Смотрите на рис. 6.

Часть новых жиров вместе с жирами из пищи остается в печени, а часть уходит в бока, вызывая избыточный вес и требуя новой одежды большего размера. Поэтому, если есть много сахара, или глюкозы, то жир все равно будет появляться. Можно даже совсем убрать жирную пищу из рациона, и, на первый взгляд, жиру неоткуда будет появиться. Но если при этом плотно подсесть на сладкое, то печень просто будет вынуждена превращать все углеводы в жиры и откладывать их про запас.

Казалось бы, эта функция не нужна, но без производства жиров в печени мы не смогли бы жить. Ведь именно из них потом печень делает гормоны, отправляет сырье в надпочечники и половые органы, и они тоже производят гормоны: щитовидной, поджелудочной железы (инсулин), антидиуретический гормон и половые гормоны, а также серотонин, гистамин и катехоламины (адреналин, дофамин, норадреналин, кортизол) – все они связаны с печенью. Из этих жиров потом производится желчь, без которой мы не смогли бы переваривать и получать новые жиры, которые строят новые оболочки для клеток и изоляцию для нервных волокон. Без них мы не смогли бы думать. Существует даже болезнь, при которой изоляция нервных волокон нарушается, и в нервной системе происходят короткие замыкания между нервами, как в электрической розетке. Эта болезнь очень страшная и называется рассеянный склероз. Но у нее другие причины, «не связанные с печенью». Поэтому главное – помнить, что жиры в печени нужны, но только без избытка!

С другой стороны, когда наступают голодные дни, жировой запас печени расходуется на получение энергии. Когда глюкозы не хватает, а запасы резервного гликогена подходят к концу, организм вспоминает про жиры. Сначала запускается карнитиновый цикл, к работе готовится бета-окисление жирных кислот, которое добывает энергию из жира.

Рис. 7. Каскад энергорасходов печени при голодании

Многие слышали про карнитин и даже предполагают, что он полезен. Но мало кто знает, почему. Карнитин собирает жиры и тащит их внутрь клетки, внутрь митохондрий. Именно в них от каждой жиринки будет отрываться один атом углерода, и станет выделяться энергия. Потом оторвется еще один атом углерода и выделится еще энергия, потом еще, еще и еще, пока от жирной кислоты совсем ничего не останется. Смотрите на рис. 7.

Стоит удивляться, какой продуманный у нас организм, жалко только, что нет доступной нам кнопки для переключения метаболизма с расщепления глюкозы на расщепление жиров. Так нажал бы разок, подождал пару дней и сбросил 3 см с талии и 5 см с бедер. Но нет. Переключить обмен веществ на жиры можно, но совсем не быстро и совсем не просто. Переключается он одним-единственным способом, только тем, который исходно придуман природой. Это голодание, тотальное голодание, которое можно делать не всем. При некоторых проблемах со здоровьем и заболеваниях голод запрещен, имейте это в виду.

Когда человек начинает голодать и полностью отказывается от еды, сначала расходуется вся доступная глюкоза. Ее хватает на день. Потом в расход идет печеночный запас гликогена. Его хватает на одну-две недели. И только после полного израсходования гликогена организм добирается до жиров. Тогда голодающий и уставший за неделю отсутствия пищи человек вдруг испытывает неожиданный прилив сил и может даже продолжать ничего не есть какое-то время. До тех пор, пока не потратит все жиры.

Следует иметь в виду, что голодание является сильным стрессом для организма. Вряд ли вы вылечите с его помощью хоть какие-то заболевания, но с целью снижения веса и не для всех оно допустимо. Также напомню, что выход из голодания обычно занимает в два раза больше времени, чем оно само. Советую беречь себя и использовать дополнительные витамины и протекторы, чтобы этот процесс проходил мягко и не провоцировал ухудшение или обострение болезней. Перед тем как добраться до болезней, немного о том, как печень избавляется от вредных веществ.

Глава 5
Печеночная канализация, или Лучший, но желчный друг

Уже стало понятно, что печень – самый крупный орган, который занимает центральное место в обмене веществ. Она участвует в обмене белков, жиров, углеводов, гормонов, витаминов, обеспечивает обезвреживание различных веществ. Самое время понять, что такое выделительная функция печени, то есть выделение желчи.

Рядом с каждой клеткой печени есть маленькая канализационная трубочка, в которую уходят все ненужные и вредные вещества. Это желчные кислоты, избыток холестерина, вредные продукты распада некоторых веществ, фосфолипиды и лецитин, билирубин, образующийся после гибели эритроцитов, соли металлов, например меди, лекарственные препараты и токсины. К ним для облегчения процесса экспорта токсинов печень добавляет воду, соли и микроэлементы. Так поддерживаются нужные концентрации для создания градиента давления, и весь транспорт осуществляется пассивно, на расслабоне. Так, за сутки печень выделяет около 600 мл состава, получившего название жёлчь. Правильно через ё, но современное произношение все исказило, и теперь говорят желчь.

Вся образующаяся желчь выделяется в эти маленькие трубочки, затем они объединяются в более крупные канальцы Геринга, которые, в свою очередь, сливаются с образованием каналов и протоков, в конце концов объединяясь в главный желчный проток. Он и выносит все желчное содержимое из печени.

Но организм не был бы организмом, если бы не хитрил. Есть несколько хитростей. Во-первых, он не сразу избавляется от желчи, а накапливает ее в желчном пузыре. Это небольшой орган, действительно в виде пузыря, который располагается прямо под печенью. А зачем далеко ходить? Его емкость составляет всего 50–60 мл. И вот она – следующая уловка: как же 600 мл в сутки вместить в резервуар 60 мл? Разделить – правильно, но только отчасти. Тогда придется делить на десять порций, а это не очень удобно и неэкономично. Организм забирает из желчи воду, которая еще ему понадобится. В течение нескольких часов из пузыря может всосаться обратно до 90 % воды. То есть желчь в пузыре становится примерно в десять раз более концентрированной.

Следующая хитрость заключается в том, что все лишние вещества, которые выделила печень в виде желчи, используются повторно для эмульгирования жиров. Эмульгирование и переваривание – совершенно разные процессы. Прежде чем переварить жиры, то есть расщепить их на составные части, которые называются жирными кислотами, нужна предварительная обработка. Она и называется эмульгированием. Нужно разбить жиры на микроскопические капли, а после этого сделать так, чтобы они растворились в водной среде организма. Именно желчные кислоты разбивают на части и дробят большой кусок жира, окружают каждую маленькую его капельку и образуют мицеллы, жирные внутри и растворимые снаружи. Именно это позволяет переваривать и усваивать жирную пищу.

В состоянии покоя желчь скапливается в желчном пузыре, а во время приема пищи выделяется в результате сокращения пузыря. И его тоже не обмануть, он сокращается при каждом приеме пищи. Похоже, что у него есть глаза и уши. Глазами желчного пузыря является двенадцатиперстная кишка – это выход из желудка. Когда жирная пища выходит из желудка и соприкасается со слизистой оболочкой в начальном отделе кишечника, выделяется холецистокинин, и желчный пузырь передергивает. Уши желчного пузыря – это блуждающий нерв и вегетативные нервы, по ним тоже может прийти команда о сокращении, в том числе и при стрессе. Психует и дергается человек – может начать дергаться и желчный пузырь.

Он начинает сокращаться уже через две минуты после того, как жирная пища покинула желудок. Сначала пузырь равномерно и медленно в течение получаса или часа выдавливает из себя желчь, уменьшаясь в размерах, после чего еще немного подергивается, создавая приличное давление. На этом этапе могут дать о себе знать камни, находящиеся в пузыре.

А самая главная хитрость – экологическая. Как в кино, ни одна желчная кислота во время работы пузыря не погибла. Все выделенные желчные кислоты дальше в кишечнике перерабатываются бактериями во вторичные желчные кислоты и около половины их всасывается обратно в печень. И идут по новому кругу. Так мы понимаем, что кишечник помогает печени в выделении. Он отличает, что нужно выносить дальше транзитом, а что будет возвращено обратно в организм для вторичного использования вместе с полезными веществами из пищи.

Глава 6
Печеночный континуум, или Гибель военная и похороны гепатоцита

Есть огромное количество болезней печени, а причин и факторов, которые могут ее повреждать, изучено и открыто еще больше. О них подробно речь пойдет позже. Но раз уж все так устроено, нам придется перескочить с устройства печени сразу к повреждению, а только после этого к его причинам. Почему? Да потому, что все повреждения печени универсальны, и все варианты болезней тоже похожи между собой. Именно поэтому последовательность повреждения печени называют печеночным континуумом. Смотрите на рис. 8.

Причина может быть одна или их может быть множество – это не важно, потому что все ведет к одному и тому же, к ключевому и решающему следующему шагу: к гибели одной или нескольких клеток печени. Количество причин скорее определяет быстроту, скорость разрушения и число убитых клеток, а само повреждение сопровождается воспалением и называется страшным словом «гепатит». И в зависимости от причины, которая вызвала смерть клетки печени, мы добавим к слову «гепатит» второе слово – оно будет обозначать причину поражения и разрушения печени. Например: токсический гепатит, или алкогольный гепатит, или вирусный гепатит.

Рис. 8. Печеночный континуум

Рис. 9. Ухудшение состояния печени

Иногда еще до начала гибели клеток печени мы можем обнаружить накопление вредных веществ в них. Тогда мы назовем эту предстадию, стадию перед гепатитом, – гепатоз. То есть в ближайшее время при наличии гепатоза мы можем ждать гибель клеток печени и развитие гепатита. Некоторые виды гепатоза могут называться иначе: жировой гепатоз называют стеатозом, но суть вещей это не меняет. В печени накопилось много вредных веществ, и со дня на день может возникнуть воспаление. При каких-то болезнях вредные вещества накапливаются быстро, и гепатит тоже развивается быстро, как, например, при алкогольной болезни печени. При других заболеваниях накопление занимает больше времени, и гепатоз существует долго без всякого гепатита, как при жировой болезни печени.

В общем, как на войне. Стреляют ли из пушек, или бомбят с самолетов, или запускают ракеты – клетки печени разрушаются и умирают от любого вида оружия.

Когда клетки печени умирают, орган пытается восстановить утрату. Из резервного фонда создается новая клетка взамен старой. Происходит это не всегда сразу, все зависит от масштабов бедствия. Как в городе после бомбардировки, когда разрушен один дом, выезжает команда и чинит его. А если разрушен целый квартал, то ремонт и реконструкция занимают много времени. Так же и в печени после тяжелого отравления, когда много клеток печени погибло, мгновенно все не восстановится. Для того чтобы функции печени не нарушились, соседние клетки берут на себя дополнительную работу и делают ее вместо погибших, пока не подрастет замена. Это называется компенсацией.

Пора вспомнить про главный полумиф о том, что печень прекрасно восстанавливается. С одной стороны, это верно, потому что никакой другой орган в нашем теле не имеет такой способности к регенерации. Видимо, это подчеркивает ее значимость и важность ее функций. А с другой, это утверждение верно только наполовину. Восстанавливается только часть поврежденной печени! Как обычно, нам недоговорили вторую часть фразы: печень прекрасно восстанавливается, но не полностью, а наполовину.

То есть если повреждать ее слишком сильно, или часто, или регулярно, то никаких резервов не хватит, и печень совсем не восстановится, а останется только ее половина. Это уже будет называться фиброзом! Он возникает при разрушении клеток печени, когда она сигналит всем остальным, что ей приходит конец. Как на войне, когда люди при бомбежке бегут из дома во все стороны и кричат, так же из печеночной клетки во все стороны летят сигнальные молекулы.

Вся проблема заключается в этих сигнальных молекулах, в этих суперсигналах тревоги для организма. Это объявление военного положения в печени! Ведь в ответ на этот сигнал там просыпаются живущие в ней иммунные клетки. Это реальные военные бойцы, своеобразный «печеночный спецназ». Их уже больше 200 лет назад открыл немец Карл Купфер, в честь него их назвали клетками Купфера, или макрофагами печени. Они захватывают и уничтожают старые или разрушенные клетки печени. Под горячую руку иногда попадают и здоровые клетки, но, к счастью, немного.

Вместе с макрофагами Купфера просыпаются и фибробласты. Это специальные строительные клетки, но строят они только фундамент – соединительную ткань, хрящи, связки, волокна и сухожилия. Эти самые фибробласты начинают выделять коллаген и эластин. Про них многие слышали, что они невероятно полезны для кожи (чем больше коллагена и эластина, тем она более упругая, гладкая, блестящая, без морщин – сказка!), но для печени они опасны…

И начинается гонка: что произойдет раньше – появятся новые клетки печени или фибробласты забетонируют все места повреждения бесполезным коллагеном? Если клетки восстановятся, то все отлично, печень снова будет как новая. Если фибробласты заполнят все поврежденное пространство коллагеном, то новых клеток печени не возникнет. В итоге работающей части печени станет меньше, она не сможет выполнять свои функции, как раньше. Развивается компенсация, и все остальные клетки печени будут работать сверхурочно, они быстрее истощатся, и уже меньшее воздействие будет приводить к их гибели.

Вот это фиброз: печень в заплатках, все клетки печени в перегрузке. Конечно же, фиброз возникает не сразу, а постепенно. Сначала развивается фиброз первой степени, потом фиброз второй степени, потом третьей, потом фиброз четвертой степени, который уже сложно отличить от цирроза. Обычно мы говорим о заметном фиброзе при разрушении 30 % печени, а подозреваем цирроз при разрушении более 50 % печени. При циррозе половина печени уже не выполняет свои функции, а оставшаяся половина работает в две смены без отпуска и выходных и, очевидно, уже не справляется. Поэтому без поддержки печень уже не выживет, приходится пить таблетки, чтобы она функционировала на таблетках в ручном режиме управления. Смотрите на рис. 9.

Рис. 10. Стадии разрушения печени

Собственно, цирроз – это переломный момент в ходе войны, когда становится понятно, что война проиграна. Цирроз – это финал? Нет, это полуфинал! Финалов для печени предусмотрено два.

Сценарий № 1: печень перестает выполнять свои функции частично, потом полностью, это приводит к сильной интоксикации и коме.

Сценарий № 2: печень пытается выжать из себя все что может и продолжает восстанавливать себя, клетки делятся, делятся, делятся и начинают делиться бесконтрольно – это рак печени.

Теперь немного о том, как же мы повреждаем, разрушаем или сажаем печень, то есть об очевидных и скрытых от нас причинах, действующих против нашего любимого органа.

Глава 7
Сажаем печень: оптимистичный и пессимистичный сценарии

Как и любой другой цветок, посадить печень так, чтобы она пришла в негодность моментально, – достаточно сложное дело. Хотя некоторым удается, и тогда развивается острая печеночная недостаточность. Положили под цветок много удобрений и сильно залили его водой или удобрений было немного, но они были очень едкие. Вот и развивается острая печеночная недостаточность – это очень опасное и угрожающее жизни состояние, которое может увести в кому и привести к смерти достаточно быстро или в течение восьми недель после воздействия.

То есть печень надо очень сильно обидеть, чтобы она взяла и отказала. Но, как показывают результаты исследований, сделать это можно и обычными и простыми способами. Например, в Великобритании лидирующее место среди причин острой печеночной недостаточности занимают обезболивающие препараты и растительные средства для похудения, а в Штатах лидируют обезболивающие, растительные средства для чистки печени и кишечника и китайские травы неизвестного состава. Такую же повреждающую силу могут иметь вирусные гепатиты, токсическое действие алкоголя или самогона, некоторые лекарства, но предсказать острую реакцию печени не всегда возможно.

Молниеносно возникает угасание всех функций печени, которое сначала не проявляется симптомами. Об этом мы еще поговорим. Но по мере снижения и полного отключения печени начинают появляться признаки болезни. Сначала печень пытается компенсировать отмирание клеток и отсрочить свою гибель с помощью резервов, но их хватает ненадолго. Именно из-за этого острая печеночная недостаточность может возникать отсроченно.

Начинается энцефалопатия, и сразу становится хуже, еще хуже и совсем плохо. Появляется желтуха, но она может и не успеть проявиться. Печень быстро увеличивается в размере, появляются дискомфортные ощущения в правой половине живота. Живот увеличивается в размерах из-за того, что печень перестает пропускать через себя кровь, и жидкость скапливается в брюшной полости. Начинает падать давление и колотить сердце. Все это приводит к развитию отека мозга и угнетению деятельности сердца из-за того, что клетки печени быстро и массивно гибнут. Какой ужас! Сам не верю, что все это написал, но оно действительно так и происходит. К счастью, по этому сценарию события развиваются не так часто.

Намного чаще печень повреждают методично, день за днем и неделя за неделей, медленно разрушая ее. Так, например, влияют на печень переедание, регулярное употребление жирной пищи или небольших доз алкоголя, регулярный прием некоторых видов таблеток и даже хронические вирусные гепатиты. Все это дает постоянное или часто повторяющееся небольшое повреждение печени, которое происходит незаметно и уравновешивается ее гениальной способностью к компенсации. Тогда вся последовательность печеночного континуума может растягиваться на 10–15 лет.

Способность печени к регенерации и компенсации играет с нами злую шутку. Давайте поговорим по порядку об этом сложном и философском аспекте жизни и деятельности печени. Во-первых, мы знаем, что печень способна восстанавливать себя сама. Это делают ее специальные клетки. Но восстанавливается она не полностью – практически полностью, но не до конца. Поэтому после каждого повреждения появляется небольшой бесполезный, то есть не функционирующий рубец. Заметить такие изменения сразу достаточно сложно, они слишком мелкие. Во-вторых, если часть клеток печени умерла, орган все равно будет выполнять свои функции, потому что другие клетки возьмут работу на себя и будут трудиться в две смены. Это сокращает ресурс печени и снижает устойчивость к новой, например алкогольной, нагрузке. И это тоже сложно заметить сразу. В-третьих, мы знаем, что о повреждении и разрушении печени можно узнать по анализам. Но анализы мы не сдаем сразу, если вообще делаем. А когда сдаем, то нет никакой гарантии, что после употребления чего-либо и по прошествии времени мы увидим изменения в печеночных показателях. Вот и получается, что анализы сдавал, вроде бы они были нормальные, так откуда у этого человека тогда появился фиброз или цирроз? Смотрите на рис. 11.

Рис. 11. Повреждение печени и анализы

Поэтому проверять печень нужно обязательно. Дальше расскажу об этом подробнее. Но и риски оценивать тоже нужно. Обычно этим занимается совесть. Если известно, что печень повреждалась в течение длительного времени, а анализы при этом нормальные, возможно, ее все равно нужно лечить. Или если у вас появляется интуитивное желание почистить печень, то, скорее всего, ее нужно полечить, а не почистить. Поэтому теперь подробнее о печеночных проблемах.

Часть 2
Проблемы печени: что происходит?

Глава 1
Безболезненная больная печень

Предвосхищая разговор о болезнях печени, надо отметить, что их существует огромное количество. Их даже больше, чем вы можете себе представить. Но самая большая проблема всех болезней печени всего одна. Она состоит в том, что этот орган практически лишен нервных окончаний, которые воспринимали бы сигналы-симптомы. Именно поэтому даже когда в печени начинается сильное воспаление или она в значительной степени разрушена, все равно не появляется никаких болевых или дискомфортных ощущений. То есть печень НЕ БОЛИТ! Запомните это, ведь несмотря на массу статей, информации в интернете, видео на различных сайтах, людям сложно в это поверить, и они ждут хоть каких-то симптомов. Это приводит к тому, что они тянут драгоценное время, и печень разрушается еще больше.

Все печеночные признаки и симптомы появляются или очень поздно, или совсем поздно, когда сделать уже ничего нельзя. Обычно на стадии сильно выраженного фиброза или на начальных стадиях цирроза, когда печень надо уже не лечить, а менять.

Симптомы могут быть связаны с увеличением печени, тогда она выглядывает из-под ребер справа, ее даже можно потрогать. Кстати, даже тогда она не болит! Если на нее нажимать, может возникать только небольшой дискомфорт. Редко появляется ощущение тяжести или распирания под ребрами справа. Такое ощущение многим знакомо по занятиям физкультурой в школе. Не все, но многие, кто не занимался спортом или не тренировался, после пробежки чувствовали тянущее или распирающее ощущение под ребрами справа или слева. А иногда даже говорили, что бок заболел или в боку закололо. Это ощущение связано с усилением кровотока при физической активности и большим кровенаполнением печени (справа) или селезенки (слева). Печень увеличивается, растягивается и дотрагивается до своей внешней оболочки, в которой уже есть нервные окончания – и вот оно, единственное ощущение, которое может давать печень! С селезенкой немного иначе, в ней есть нервные окончания, но их опять-таки мало. Поэтому само растяжение органа чувствительно и сопровождается болезненным дискомфортом.

Рис. 12. Нервные окончания в печени и других органах

Интоксикация и работа мозга

Но возвращаемся к печени. Когда она сильно повреждена, то перестает справляться со своими задачами и функциями, главная из которых – борьба с токсинами, их нейтрализация и выведение из организма. Поэтому по мере снижения ее производительности количество токсичных веществ увеличивается, а это приводит к их действию на мозг. Так и появляется та самая усталость, утомляемость, раздражительность, снижается работоспособность, падает концентрация внимания, возникает непонятная рассеянность. Это признаки так называемой минимальной интоксикации.

Если с токсинами совсем плохо, то развивается печеночная энцефалопатия, сильное токсическое воздействие на мозг. Оно приводит к нарушению ритма сна и бодрствования: хочется спать днем и совсем невозможно заснуть ночью. С легкостью можно перепутать с бессонницей. Если кто-то знаком с алкоголиками или наблюдал за жизнью бомжей, то он легко мог заметить, что они спят днем. Они сильно и постоянно повреждают печень, и появляются признаки нарушения работы мозга из-за алкогольной интоксикации. Когда печень совсем перестанет справляться с токсинами, человек потеряет связь с реальностью, а самая последняя стадия этого процесса называется печеночной комой. Кома может быть результатом очень яркого пятничного эпизода, дня рождения, юбилея или другого праздника, тогда есть шансы оказаться в больнице под специальными капельницами. Если кома стала результатом постоянного и длительного повреждения печени, то вывести человека из нее очень сложно, поскольку требуется замена печени.

Рис. 13. Путь вредных веществ и токсинов из печени в мозг

Желтуха и зуд, или Почему от печени чешутся?

Одним из самых распространенных мифов о печени является миф про желтуху. Да, действительно, желтуха возникает, в том числе и от печени, но не только. Она может быть связана с самой кожей, с разрушением клеток крови, с желчным пузырем, камнями, поджелудочной железой и различными инфекциями. Поэтому отличить одну желтуху от другой очень сложно. Кроме того, печеночная желтуха возникает отнюдь не при всех болезнях печени, а по большей части просто при ее тяжелом состоянии. Даже циррозы и вирусные гепатиты не всегда сопровождаются желтухой. Даже та самая «обычная желтуха», она же болезнь Боткина, она же вирусный гепатит А, только у половины людей, а то и меньше, может давать желтуху.

По той или по другой причине возникла печеночная желтуха – не важно, важно, что она возникает при повышении билирубина в крови. О нем подробнее поговорим дальше. Но когда билирубина становится много, ничего не происходит. Когда билирубина становится очень много, сначала желтеют глаза и слизистые оболочки. Но это тот же самый билирубин, который выделяется при разрушении и гибели эритроцитов в сосудах глаз у малоспящих людей, – при этом глаза краснеют. Если глаза пожелтели, либо идите сдавать кровь на билирубин, либо идите спать. Есть еще один вариант – подождать, поскольку заболевание имеет тенденцию ухудшаться, и при болезни печени в ближайшее время пожелтеет кожа и изменится цвет кала и мочи. В норме кал темный, а моча светлая. Если в печени есть маленькая проблема, ничего не изменится, но если проблема большая, то все перевернется и станет наоборот: кал будет светлый, а моча станет темная. Все эти цветовые коррекции связаны с билирубином и печенью.

И даже кожный зуд, желание чесаться связано с билирубином и печенью. Когда билирубин зашкаливает, он повышается везде, во всем организме, и так же везде начинает зудеть и чесаться. То есть не в одном месте на руке или ноге, а повсеместно и каждый раз в другом месте. Если чешется одно и то же место или разные, но симметричные области, то нужно идти к дерматологу. К нему же следует пойти тем, кто начал чесаться, но не успел пожелтеть. Зуд кожи по всему телу связан с билирубином. Сначала он накапливается, и кожа желтеет, а потом накапливается еще больше, и человек начинает чесаться. Если сначала появляется зуд, а потом желтый цвет – это не печень. Если человек чешется и не желтеет – это тоже не печень.

То же касается и телеангиоэктазий, или, как их еще называют, «сосудистых звездочек». Это мелкие-мелкие красные, синие или фиолетовые кровеносные сосуды, которые видны на коже. Они могут быть простыми линиями или напоминать по форме звездочку, иметь центр с расходящимися во все стороны полосками-лучиками. Появление таких пятен связано с тем, что печень настолько разрушена, что перестает вырабатывать вещества для свертывания крови. В первую очередь это становится заметным на мелких сосудах. Безусловно, кровотечение сразу не начинается, но риск есть. К сожалению, маркетинг и некомпетентность творят чудеса, и теперь все уже забыли, как выглядят эти самые печеночные звездочки, даже врачи, и даже дерматологи. И если даже вы загуглите и попытаетесь найти изображение этих звездочек в интернете, то вам попадутся совсем другие картинки, в том числе обычные родинки и обычные прыщи, лишь бы вы пришли в нужную клинику.

Рис. 14. Сосудистые звездочки

Другие молчаливые проявления печени: лицо, руки, живот, кожа

Признаки болезней печени иногда настолько удалены от нее самой, что догадаться об их связи практически невозможно. Так, многие из симптомов могут возникать не только при проблемной печени, но и при ряде других заболеваний, поэтому приходится обращать внимание на все и сопоставлять. Например, пальмарная эритема – своеобразное покраснение ладоней и ступней, которое даже называют «печеночными ладонями» из-за своеобразного цвета, – может быть связано как с проблемной печенью, так и с гормональными нарушениями у мужчин и женщин, а также с приемом некоторых лекарств.

При болезнях печени на руках появляется контрактура Дюпюитрена – очень своеобразные изменения сухожилий пальцев. Бывает и наследственная контрактура, не связанная с печенью, но она может быть и результатом проблем с этим органом. Тогда сухожилие, которое должно сгибать мизинец, безымянный или средний палец, не может полностью разогнуться, и он остается все время немного согнутым. У некоторых людей при анемии или дефиците кальция, а у других именно при болезнях печени возникает лейконихия. При ней появляются белые черточки, пятна и полоски на ногтях.

Одним из забавных признаков болезней печени является астериксис (не путать с мультфильмом про Астерикса и Обеликса). Астериксис иначе называют – хлопающий тремор, или печеночный хлопок. Проверяется этот симптом при помощи максимального разгибания запястий, которые при болезни печени начинают дребезжать и трястись.

Из-за того что в печени централизуется обмен холестерина, из которого потом производятся предшественники женских половых гормонов эстрогенов, некоторые болезни печени сопровождаются пикантными проявлениями. Например, у мужчин при нарушении производства предшественников мужских и женских гормонов начинают увеличиваться молочные железы. Это явление называется гинекомастией, и оно наиболее ярко проявляется при употреблении алкоголя, особенно пива. Также при изменениях в печени и уровне гормонов возможно уменьшение яичек у мужчин и исчезновение либидо у женщин.

Рис. 15. Гинекомастия – грудь у мужчины

Кроме этого, в том числе из-за гормональных нарушений, увеличиваются околоушные слюнные железы. Лицо становится похожим на мордочку свинки, на нем проступают красноватые сосуды. Но это не на 100 % признак проблем с печенью, а, скорее, результат того, что она уже долго повреждается вместе с кровеносными сосудами. Из-за ломкости подкожные сосуды становятся более заметными. Также на лице можно заметить истощение височных мышц. Каждый может найти их у себя между лбом и ухом: область, которая покрывает висок, – это и есть мышца. Она у печеночных больных становится тонкой, незаметной, поэтому висок кажется впавшим.

Про желтизну на глазах, пожалуй, уже нечего добавить, кроме целой главы про билирубин и синдром Жильбера. Читайте дальше. А вот про цианоз нужно сказать два слова. Это легкая синева на губах и веках, такую часто можно увидеть у стариков. В пожилом возрасте она может быть связана с нарушением дыхания или кровотока в тканях, и это часть процессов старения. У молодых людей появление такого признака с высокой вероятностью может быть связано с печенью.

При проблемах с печенью может появляться так называемый fetor hepaticus, или печеночный запах, или «запах смерти». Он возникает при запущенных болезнях печени, когда уже возникла портальная гипертензия и кровь из кишечника вместе со зловонными газами попадает в легкие. В легких все газы выдыхаются наружу и создают неприятный запах аммиака и ацетона. Запах может иметь и сладковатые ноты или отдавать свежескошенным сеном. В принципе, сложно описывать запахи словами… Предполагается, что основные компоненты, создающие специфику запаха, – это соединения серы и азота: диметилсульфид и триметиламин. Кроме того, похожий запах появляется при сахарном диабете, кетоацидозе или при отравлении изопропиловым спиртом.

Если болезни печени не лечить и немного запустить, то со временем появляются проблемы с жидкостью в животе. Все начинается с высокого давления в венах, они начинают набухать и выпирать, из-за этого надуваются печень и селезенка. Если давление совсем высокое, сосуды начинают пропускать жидкость, и кровь из них пропотевает внутрь живота. Жидкость может в прямом смысле переливаться и плескаться в животе. Это уже называется асцитом, который повышает давление в животе, живот растет еще больше, начинают появляться грыжи пупочные, паховые, грыжи линии живота. Если при этом еще и сохраняется давление в венах, то они начинают проявляться на самом животе. Вены, похожие на варикоз на ногах у женщин, точно так же вылезают на передней поверхности живота и носят красивейшее название – «голова медузы».

Из-за нарушений оттока крови по венам в первую очередь страдает не живот, а лодыжки. Поэтому первым признаком задержки или накопления жидкости станет именно отек лодыжек.

Рис. 16. Асцит – жидкость в животе

Признаки на коже при болезнях печени могут быть весьма разнообразными, но только давайте не будем списывать любые проблемы с кожей на печень. Нет, это совершенно четкие и понятные изменения. За счет гормональных изменений и нарушения функции печени наблюдается снижение оволосения, волосы могут выпадать и больше не расти на привычном месте. Но это не будет загадочной алопецией, это будет результатом обнаруженных гормональных изменений в результате повреждения печени. Сосудистые звездочки, или spider nevi, сюда же можно отнести петехии и телеангиоэктазии, являются результатом обнаруженного нарушения свертывания крови в результате повреждения печени. Разнообразные расчесы на разных участках кожи происходят из-за высокого билирубина. Причем достаточно часто человек может не осознавать причин появления изменений на коже, когда расчесывание зудящего места происходит непроизвольно или в ночное время.

Давайте подытожим: на ранних стадиях печень не дает никаких симптомов. Самый главный признак проблемы – это изменения биохимического анализа крови. Нужно понимать ее функции и причины развития болезней, чтобы оценить риск. А чтобы проверить состояние печени, нужно обследоваться, но об этом позже. Теперь начнем разбираться в болезнях, чтобы не наступить в лужу и попробовать спасти печень, ну и чтобы на нас не делали деньги недобросовестные предприниматели.

Глава 2
Ожирение печени, или Гепатоз и «жирный гепатит»

Начнем с самого простого и самого сложного одновременно, с самого жирного куска информации про печень, самого популярного или самого раскрученного и в то же время наиболее распространенного и часто встречающегося пресловутого жирового гепатоза. Буквально десять лет назад около 27 % людей в нашей стране имели жировой гепатоз в той или иной степени; за небольшой период времени цифра выросла и сейчас превратилась уже в 34 %. То есть гепатоз касается практически каждого третьего человека, у которого есть печень. Именно из-за популяризации придется разобраться в этой проблеме более детально. Поехали!

Все начинается с того, что в печень так или иначе попадает слишком много жира. Это может быть жир из еды; даже если вам кажется, что вы правильно питаетесь, это может быть другая еда, которая превращается в жир, это может быть жир из самого организма. Чаще всего жир – все-таки из пищи… Про то, что надо есть, и то, что есть не надо, мы поговорим чуть позже.

Мы уже говорили про холестерин, который содержится только в продуктах животного происхождения. Жиры присутствуют в любых продуктах, только в каких-то их больше, а в каких-то меньше. Например, растительное масло – это в чистом виде жиры. Наличие холестерина в продуктах не всегда совпадает или пропорционально содержанию жиров, поэтому смотрите внимательно на этикетку, там эта информация указана точно. По химической структуре жиры бывают насыщенные и ненасыщенные. Полезнее ненасыщенные жиры растительного происхождения, они меньше влияют на печень. Но и насыщенные жиры не являются вредными! Опасность возникает только при переедании, то есть когда насыщенных жиров в рационе много или очень много. Тогда их вред для печени становится осязаемым, ну и в бока они тоже уходят. Еще напомню, что организм и сам в печени может превращать углеводы в жиры и откладывать про запас. Причем так же успешно он от жиров и избавляется. Нужно только запустить и направить этот процесс.

Жир наносит печени два удара. Насколько это возможно, печень перерабатывает поступившие из пищи жиры и жирные кислоты, но избыточное количество накапливается в печеночных клетках. Клетки печени растягиваются и раздуваются – это первый удар. Когда количество накопленных жиров становится запредельным, начинается воспалительная реакция, меняется уровень гормонов жировой ткани, в итоге клетка печени лопается и гибнет – это второй удар. Смотрите на рис. 17.

Рис. 17. Два удара по жировой печени

Было бы неплохо, если бы жир был просто жиром. Но с его накоплением связано целых два негативных процесса, которые происходят на разных уровнях. Накопление жира в самих клетках печени приводит к перекисному окислению липидов, сокращенно – ПОЛ, а если говорить проще, жиры начинают портиться.

Многие сталкивались с просроченным или испорченным растительным маслом. Какое оно на вкус? Правильно, горькое. Масло, как и любой жир, прогоркает. Этому способствует его длительное хранение. Если оставить сливочное масло на столе или в холодильнике, не заворачивая его, через некоторое время оно желтеет и темнеет. Что происходит? Опять правильно: оно окисляется. Примерно то же самое происходит и с жирами, накопленными в клетках печени.

Перекисное окисление липидов, когда печеночные жиры портятся, приводит к разрушению оболочек клеток печени, повреждению, старению и гибели клеток. В конце всех превращений из жиров образуется малоновый альдегид, который по природе своей очень токсичен, способен вызывать в клетках мутации и онкологические изменения. Это происходит в переполненной жиром печени на уровне клеток. Неприятно и небезопасно, поэтому было бы неплохо этот накопленный жир из печени эвакуировать. К несчастью, чистки его оттуда не выгоняют, поскольку он находится внутри самих клеток. А как избавиться от жира внутри печени, вы узнаете дальше.

Давайте посмотрим на жир в другом масштабе – на уровне органов. Жир накопился в печени не только в клетках, но и между клеток, и в оболочке, и во внутренних отделах живота. Эти отделы называются большой и малый сальники, они расположены внутри живота. Плюс к этому есть еще подкожный жир, именно с ним все ведут активную борьбу, забывая про внутренний. Но ведь именно он при достижении определенного объема изменяет выработку специальных гормонов жировой ткани.

Главный гормон жировой ткани – это адипонектин. Он предотвращает развитие атеросклероза, образование холестериновых бляшек в сосудах, ожирение печени и поджелудочной железы. Именно с его помощью жир быстро распадается в печени, мышцах и под кожей. Но чем больше становится жировой ткани, тем меньше выделяется гормона, который тормозит жир. Кроме этого, и действует он слабее, поскольку рецепторов к нему тоже становится меньше. Для того чтобы улучшить его выработку и наладить баланс, нужно снизить вес примерно на 8–12 кг.

Еще один гормон жировой ткани – лептин. Он подавляет аппетит и способствует расщеплению жиров. Только работает этот гормон через мозг, то есть лептин должен добраться до активных зон гипоталамуса. Но при избыточном весе мозг становится бесчувственным к лептину, из-за этого количество лептина в организме повышается, и на него начинают реагировать другие органы. Растет давление, возникает воспаление, образуются тромбы.

Повышается и количество инсулина, поскольку из-за гормональных перестроек клетки перестают чувствовать инсулин, и, несмотря на его наличие, эффект полностью обнуляется. Организм старается исправить ситуацию, думает, что инсулина не хватает, и производит его еще больше – это первый шаг к сахарному диабету. А если инсулина стало много, то организм производит большое количество другого гормона – резистина. Но инсулин-то не работает, а резистин вполне работоспособен. Он способствует еще большему накоплению жиров в клетках. Смотрите на рис. 18.

И понеслось, запустился порочный круг болезненных изменений, которые поддерживают сами себя. Именно из-за гормональной активности жировой ткани безобидное на первый взгляд накопление или отложение жиров приводит к таким неприятным последствиям в печени. Клетки печени разрушаются и гибнут, а дальше все развивается по уже знакомому сценарию «печеночного континуума»: жировой гепатит, потом фиброз, потом цирроз.

Рис. 18. Последствия жировой болезни печени и гормональных изменений

Но, как оказалось, гормональные изменения и разрушение печени могут приводить и приводят также к проблемам с поджелудочной железой и сердечно-сосудистой системой. Проблемы с поджелудочной – это нарушение толерантности к глюкозе, перерастающее в сахарный диабет, а проблемы с сердцем и сосудами – это артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца и как результат – инфаркты и инсульты. По результатам исследований, немногие люди с жировой болезнью печени или жировым гепатозом успевают дожить до цирроза или рака печени. Примерно у 38 % из них раньше возникает либо инфаркт, либо инсульт, и все уже забывают про печень. Поэтому на сегодняшний день самой правильной профилактикой этих грозных проблем является восстановление состояния печени. Хотя, например, в Америке уже сейчас циррозы печени из-за ее ожирения занимают второе место в рейтинге причин для трансплантации печени после алкоголя и вирусных гепатитов.

Глава 3
Лучше водки хуже нет, или Алкогольная болезнь печени

Годами, если не сказать веками, ведутся споры о вреде и пользе алкоголя. Тем не менее, несмотря ни на что, его продолжают пить в течение этих столетий, а история алкоголя никак не меньше всей истории человечества. «Зеленый змий» никогда и никуда не пропадет, есть лишь небольшая надежда, что его употребление станет более-менее осознанным. Сколько ни объявляли пьянству бой, сколько антиалкогольных кампаний ни проводили, как ни повышали акцизы, это только приводило к развитию бутлегерства и самогоноварения и, как результат, к росту отравлений алкоголем и его суррогатами. Поэтому наша задача – знать и понимать, как алкоголь влияет на печень и какие дозы считаются допустимыми и при каких условиях.

Средневековые ученые обозначали этим термином дистиллированную воду, но само слово, по исторической справке, придумали арабы. Религия запрещала им употреблять алкоголь, и они называли его одурманивающим. После освоения самогоноварения мы начали называть алкоголем тот самый этиловый спирт, а не его побочный продукт – воду. Именно его изучал Менделеев в 1865 году в своей диссертации. Тогда он выяснил, какая наилучшая растворимость спирта в воде. Оказывается, что 1 литр 40 %-ной градусной водки весит не 1000 г, а всего 953 г, и это оптимальное разведение, имеющее наименьшую массу. Но цифру 40 % придумало государство для удобства подсчета акцизов. Волшебное вещество этанол создает растворы как с водой, так и с жирами, да еще и горит. Поэтому и применяется во многих отраслях. И как топливо, и как растворитель, и для химического синтеза, и для парфюма, и для приготовления пищи. А мы его пьем!

В организме есть и собственный спирт, немного – до 0,01 % в крови. Он образуется как побочный продукт метаболизма глюкозы. Мы чем-то похожи на самогонный аппарат, где работают сахар, вода и ферменты, но спирта мы производим слишком мало и выводим быстро. Но при заболеваниях можем и больше, при нарушении обмена веществ или при сахарном диабете. Бактерии в кишечнике помогают: тоже расщепляют сахар, получают спирт и дают его нам.

Собственно, парадокс в том, что этанол, или спирт, содержащийся во всех алкогольных напитках, очень вреден для мозга. Спирт действует на центральную нервную систему, угнетает и частично блокирует некоторые функции мозга, сильно тормозит сознание, приводит сначала к алкогольному возбуждению, потом к ступору, потере чувства боли, а затем к отравлению, коме и смерти!

Рис. 19. Д.И. Менделеев

Его допустимая концентрация настолько мала, что измеряется в промилле. То есть даже не процент, рассчитываемый на 100, а промилле, рассчитываемое на 1000. Смертельной считается концентрация более 5‰, что соответствует концентрации более 5 г чистого спирта на 1 кг веса. Для среднего человека это 0,75 л водки, но только полностью всосавшейся в кровь. Средняя степень опьянения наступает при концентрации 1–3‰, или половина бутылки. То есть совсем немного!

Сначала давайте вспомним, что редко пьют бутылку залпом. Практически всегда употребление алкоголя растягивается и размазывается, как масло по бутерброду, на целый вечер, а это приводит к замедленному поступлению этанола в организм. После чего весь алкоголь должен всосаться, но тут, как говорится, закуска градус крадет. То есть пища замедляет всасывание алкоголя, и в саму печень он поступает медленно. Что же делает печень с алкоголем? Каждая клетка печени берет на себя маленькую дозу алкоголя и начинает обезвреживать. Благодаря работе печени этанол-алкоголь превращается в другие вещества, но расплатой за безопасность мозга служит жизнь некоторых клеток печени. Теперь становится понятнее, какое чудо совершает печень, не допуская попадания всего этанола сразу в кровь после выпитой бутылки.

Все будет зависеть от количества выпитого. По данным разных исследований, для мужчин безопасной дозой считается 40 мл чистого этанола, а для женщин допустимо употребление половины этого количества – около 20 мл этанола в сутки. Принятие «на грудь» большей дозы алкоголя приводит к принятию «на печень» большего повреждения. Другие исследования оценивали не суточную, а допустимую недельную дозу алкоголя. По данным американцев, для мужчин допустимо не более 210 мл этанола в неделю и не более 120 мл в неделю для женщин. Определить количество выпитого чистого спирта очень просто. На каждой бутылке указаны объемные проценты, или «обороты». Нужно всего лишь умножить выпитый объем на обороты и разделить на 100 – получится чистый этанол. Например, 100 мл 40 %-ной водки содержат 40 мл этанола, а 100 мл 12 %-ного красного вина содержат 12 мл этанола. Смотрите в главе «Содержание железа в продуктах».

Все это происходит в печени. Печень разрушает токсичный для мозга этиловый спирт, и получается менее вредный для мозга ацетальдегид. Поэтому никто не умирает после второй бутылки водки. Но скорость, с которой работает «обезвреживатель» спирта в печени, у всех людей разная. В нашей стране почти все жители являются «быстрыми метаболизаторами», то есть их печень быстро перерабатывает алкоголь, а на востоке и в Средней Азии большинство людей – «медленные метаболизаторы», поэтому они быстрее пьянеют и тяжелее восстанавливаются. Смотрите на рис. 20.

Обезвреживание алкоголя происходит в клетках печени, при этом никаких остатков алкоголя, этанола или ацетальдегида в них не накапливается. И чистить от них печень просто бесполезно! Не тратьте время и деньги на чистки печени и не занимайтесь самообманом.

Главное, что происходит при разрушении спирта, когда от него отщепляются атомы: молекула изменяется и превращается в другое вещество – это процесс образования свободных радикалов. Они окутаны большим количеством мифов, стереотипов и предрассудков из-за популярных в свое время мошенников, торговавших мелом, который они регистрировали как биологически активные добавки (БАДы). О них речь пойдет позже (не о мошенниках, а о БАДах).

Рис. 20. Метаболизм алкоголя в печени

Но свободные радикалы – признанное наукой понятие, которое интерпретируют неправильно. Это фундаментальный термин, который используют в медицине, физике, химии, и не только. Свободный радикал – это всего-навсего часть молекулы, которая образуется при химической реакции. Ее особенностью является активность, то есть «молекулярный отломок» настолько хочет присоединиться к другой молекуле, что ломает все вокруг себя. Именно поэтому свободный радикал сразу с чем-то взаимодействует, и получается нечто незапланированное, поэтому он существует всего доли секунды и губит все вокруг себя. Но как только он вступил в реакцию, он сразу израсходовался и потратился, теперь его нет.

Когда этанол попал в клетку печени, она начинает обезвреживать его ферментами внутри себя и внутри других «органов» клетки, митохондрий, пероксисом и микросом. Именно эти обезвреживающие и энергетические структуры клетки гибнут от свободных радикалов. В случае когда алкоголя много, ломается и оболочка клетки, тогда умирает вся клетка целиком. От этого не почиститься, это нужно ремонтировать.

Рис. 21. Разрушение клетки свободными радикалами

Нужно вспомнить еще и о том, что алкоголь содержит много энергии. При переработке этанола полученная энергия запасается путем превращения в жиры. И начинается жировое разрушение клеток печени, о котором мы говорили. Кроме того, очень мало таких людей, которые пьют и не закусывают. Обычно жирная пища является хорошим собутыльником, и возникает смешанное поражение печени – алкогольно-жировое. Вот жиры действительно накапливаются в печени, но, как мы уже поняли, чистить ее от жира бесполезно – нужно худеть!

Сегодня мы говорим про печень, только поэтому промолчим о вредном действии алкоголя на пищевод и желудок, поджелудочную железу, желчный пузырь, половые органы, слюнные железы, мышцы и сам мозг. Об этом можно писать отдельную книгу. А пока важно помнить, что алкоголь – это, в первую очередь, количество, переходящее в качество повреждения и разрушения печени.

Так значит, мы знаем, какое количество спирта будет повреждать печень, не знаем только, как сильно, – это индивидуально. Почему бы не узнать? Хотел сказать, что для это надо просто выпить. Нет, для этого надо сдать кровь после выпитого, но целых два раза! Про то, какие это должны быть анализы, расскажу отдельно чуть дальше. Первый раз – на следующий день, и тогда по отклонениям в показателях печени станет понятно, насколько сильно то самое выпитое количество алкоголя повреждает печень. Второй раз – примерно через неделю, и тогда станет понятно, успела печень своими силами восстановиться или не успела. Если не успела, то это половина беды или половина успеха, даже не знаю, как это лучше назвать. Но если успела, то точно не все так плохо. Это значит, что печень повреждается, но успевает частично восстановиться. Смотрите на рис. 22.

Рис. 22. Изменение печеночных показателей при употреблении алкоголя

А вот в другом случае, когда показатели остались повышенными, тогда точно все плохо. Во-первых, стало понятно, что повреждение сильное, ресурсов печени не хватает, чтобы все починить. Нужна помощь, пора бить тревогу! Либо резерв истощен и печень изношена, либо уже начался алкогольный гепатит. Во-вторых, с алкоголем абсолютно точно пора завязывать. Употребление новой дозы, как говорится, «на старые дрожжи» значительно усиливает повреждение печени, и оно накапливается и становится еще сильнее, а времени на восстановление нужно еще больше. Именно тогда каждая новая доза будет переводить человека на новый уровень, как в компьютерной игре, пока он не встретит главного злодея – Мистера Цирроза. Тогда война будет проиграна и придется отдать ему печень.

Глава 4
Токсический гепатит: токсины и таблетки

Продолжая тему, нужно пояснить, что среди всех вариантов токсического действия на печень алкоголь является только одним из вредных веществ. Есть и множество других, в том числе различные вещества из окружающей среды; вещества, которые мы употребляем внутрь; существует множество таблеток, которые могут обладать токсическим действием на печень. Между прочим, токсическое действие суммируется, и были исследования, которые это подтверждают. Изучали действие по отдельности алкоголя, лекарств и наркотиков, при употреблении всего этого вместе разрушительный потенциал для печени оказывается ужасен…

Так вот, обо всем по порядку. Лекарственная токсичность – это около 20 % всех гепатитов, то есть каждый пятый гепатит связан с таблетками. Поскольку молодежь предпочитает алкоголь или другие скоростные таблетки, то основное лекарственное повреждение печени достается людям в возрасте за 40 лет. Из них у каждого шестого возникает фульминантный гепатит. Это значит, что после принятия таблетки сразу и моментально начинает рушиться печень. Причем даже не всегда понятно, от каких лекарств ожидать такого эффекта. Хотя сейчас вы прочитаете, и все станет ясно.

История изобилует примерами действительно сильной токсичности лекарств, когда их даже изымали из продажи. Такая ситуация приключилась в 1997 году с обезболивающим «Бромфенак», в 1998 году с «Троглитазоном», в 1999 году с «Кава-кава», в 2005 году с «Пнемолином», а еще проблемы были с «Фелбаматом», «Целетоном», «Толкапоном», «Тиениликом», «Тровафлоксацином», «Беноксапрофеном». Все это говорит о том, что за побочными эффектами лекарств следят внимательно! Поэтому не переживайте: если препарат существует уже несколько лет, то все его эффекты изучены. А новые лекарства еще проходят клинические испытания, чтобы понимать их действие и на органы, и на печень, в частности. Их не выпустят в аптеки без определенного профиля безопасности.

Будет ли печень реагировать на лекарство или нет, зависит от самого лекарства. Есть препараты, у которых гарантированно нет никакого действия на нее, – они туда просто не попадают. Поэтому даже превышение дозы никак не повредит этот орган. Другие лекарства попадают в печень и проходят в ней превращения – все эти реакции осуществляет дополнительная ферментная система печени, носящая название «цитохром CYP». Цитохромы бывают разные, например P450 или CYP2С19, CYP3A4.

Рассмотрим процесс преобразования лекарств на примере яркого и знакомого всем препарата парацетамола. Мы съедаем таблетку, она падает в желудок и растворяется в нем, затем лекарство двигается по кишечнику и потихоньку всасывается. Потом попадает в печень, цитохром Р450 действует на парацетамол, образуется комплекс парацетамол + глюкуроновая кислота (которая уже не имеет никакой активности) и токсичный NAPQI (n-ацил-р-бензохинонимин). Именно он и повреждает печень! Поэтому чем больше будет парацетамола, тем больше будет NAPQI и тем больше будет повреждаться печень. По результатам исследований, в среднем при правильном лечении токсическое поражение печени уходит за 91 день. Печень должна потратить свой запас глутатиона на токсичный NAPQI, чтобы превратить его в безопасную меркаптуровую кислоту.

Рис. 23. Превращения лекарств в печени на примере парацетамола

Чтобы узнать про токсическое действие на печень, смотрим в инструкцию к лекарству в раздел «фармакокинетика и фармакодинамика», в котором указывается, проходит ли лекарство превращения (метаболизм) в печени. Если не проходит, за печень можно не переживать. Если лекарство проходит превращения в печени, то токсическое действие на печень может быть оказано тремя способами.

Первое – это прямая гепатотоксичность. Она означает, что лекарство напрямую будет повреждать печень, а точнее, разрушать ее клетки. Действие таких лекарств на 100 % предсказуемо и зависит от дозы, но и длится непродолжительное время, пока лекарство не будет выведено из организма. Повышаются печеночные показатели из-за гибели клеток. Таким эффектом обладают аспирин, парацетамол, все обезболивающие, жаропонижающие и противовоспалительные препараты, то есть лекарства из группы НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты). У кого-то из них действие на печень более сильное, у кого-то слабее, но оно есть у всех препаратов этой группы! Все будет зависеть от дозировки.

Непрямая гепатотоксичность возникает из-за иммунного механизма, и лекарство на печень напрямую не действует. Этот эффект непредсказуем, не зависит от дозы и возникает не сразу при приеме препарата, а отсроченно – через 1–5 недель вместе с иммунными симптомами. Появляются зуд, сыпь и боли в суставах, которые могут впоследствии возвращаться. Такая реакция возникает чаще на антибиотики, например сульфонамиды, аугментин или на фенитоин.

Еще один вид непрямой гепатотоксичности связан с прервавшимся метаболизмом лекарства, он тоже непредсказуем и не зависит от дозы, да и возникает с задержкой от нескольких недель до нескольких месяцев. Такие реакции могут быть на изониазид, противогрибковый кетоконазол, антиаритмический амиодарон, фенитоин. Смотрите табл. 1.

Кроме того, токсичность связана с полом, возрастом, количеством алкоголя, наличием уже имеющейся проблемы с печенью или другими болезнями, например сахарным диабетом или почечной недостаточностью, а также генетическими факторами.

Вообще, печень настроена на дезоксидацию. Для лекарств, алкоголя и любых вредных веществ у нее есть свои химические реакции, позволяющие все обезвредить.

Первый этап как раз связан с цитохромом, который, как волшебник, может почти все. Он делает окисление, восстановление, гидролиз, гидратацию и дегалогенизацию. Потом, когда молекула токсина распилена, происходит второй этап, фактически ведущий к выходу. Обломки токсина связываются с другими веществами – с глюкуроновой кислотой, с серой, с глутатионом, с метильной группой, с аминокислотами. Таким образом, от токсина сначала что-то отрезали, потом что-то добавили и выбросили. Потому что третьим этапом становится выведение из организма вместе с желчью всего этого ненужного и уже безопасного мусора. Но есть вещи, от которых так просто не избавиться, о них в следующей главе.

Таблица 1. Реакция печени на некоторые лекарства

Глава 5
Вирусные гепатиты А, В, С, D, E – вирусная азбука

С этими болезнями проще всего, потому что причины достаточно понятны. Существует вирус, который так или иначе попал в печень и разрушает ее. Все просто и до абсурда логично: гепатит А вызывает вирус гепатита А, гепатит вызывает вирус гепатита В, а гепатит С вызывает вирус гепатита С. Сложно что-то перепутать. С вирусными гепатитами главное, что нужно понимать, – это откуда их берут (путь передачи) и что с ними делать дальше (тактика лечения).

Рис. 24. Вирусы, вызывающие воспаление печени – гепатит

Гепатит А, или «обычная желтуха», или болезнь Боткина

Это самый частый из всех вирусных гепатитов, который вызывается вирусом гепатит А (HAV). Его знают уже давно, с 1973 года, когда сам вирус был выделен в чистом виде. Вообще-то он слабый, потому что разрушается при нагревании до 56 °С или при охлаждении до –20 °C. Поэтому даже простое кипячение воды принесет результат. Или попадание в кислую среду с уровнем кислотности рН 3,0. Или даже в кислой среде при рН 3,0. Кстати, в желудке среда еще кислее, там рН 1,2 – тотальная кислота! Вирус может попасть в организм через желудок при снижении кислотности из-за уже имеющегося заболевания желудка или из-за эпизодического снижения уровня кислотности в момент самого́ приема пищи.

Ах да, вирус передается исключительно через пищу и пищеварительную систему, или, как называют это в медицине, фекально-оральным путем. За счет совершенствования системы гигиены, кипячения, хлорирования воды и мытья рук количество случаев гепатита А в развитых странах снизилось, но остается высокая заболеваемость в бедных и развивающихся странах. В цивилизованном западном мире, как это ни странно, возникают большие вспышки гепатита А, не связанные с гигиеной. В том числе еще и потому, что в современном либерально-толерантном обществе этот фекально-оральный путь передачи связан не только с едой.

Рис. 25. Схема развития гепатита А: симптомы и анализы

Вирус совсем маленький и очень просто устроен: оболочка и РНК с генетическим материалом внутри. Он с пищей попадает в организм и прячется от 2 до 6 недель. Весь этот период не появляется никаких симптомов, но человек уже заразен! Смотрите на рис. 25.

Почему же так происходит и что это за инкубационный период? Это все сила печени и ее великая способность к компенсации, которую мы не видим и не замечаем, но которая играет с нами плохую шутку. То есть вирус, когда попал в организм, из пищеварительной системы попадает сразу в печень и тут же начинает внедряться в ее клетки. Его тоже можно понять: он хочет есть и размножаться, как любой из нас. Поэтому он использует клетки печени, чтобы подкрепиться и размножиться. Но они не выдерживают такого плохого отношения к себе и умирают. Другие клетки печени берут на себя их функции, а мы в этот момент еще ничего не замечаем. Вируса становится больше, он проникает в другие клетки печени, размножается в них, они погибают – история повторяется. Но таких клеток много, и они снова берут на себя больше нагрузки, а мы снова ничего не замечаем… Печень все равно выполняет свои функции в фоновом режиме.

Вируса становится настолько много, что он уже попадает в кровь, а избыток вируса вместе с частями мертвых печеночных клеток вылетает через желчевыводящие пути вместе с желчью в кишечник и в унитаз. И вот человек уже стал заразным для окружающих, забыл помыть руки после туалета и передал вирус еще пятерым друзьям. А если вируса в крови стало совсем много, то он потенциально может выделяться со слюной. И так заразилась половина семьи.

Больше всего риски получить гепатит А у тех, кто был в близком контакте с больным. Это семья и родственники, а также люди, осуществляющие уход (например, детский сад, школа, больница или дом престарелых). Кроме того, высокая вероятность получить гепатит А есть у путешественников и туристов, а также у гомосексуалов. Путешественники должны пить только кипяченую воду, избегать сырых морепродуктов и всю пищу без термической обработки, а фрукты мыть и очищать от кожуры. Да, и использовать презервативы: знамение времени и дань медицинским рекомендациям.

Напомню, что пока клетки печени успешно выполняют работу убитых коллег, то есть компенсируют ее функции, человека ничего не беспокоит, и он прекрасно себя чувствует. Но это не может продолжаться вечно, и через 2–6 недель клетки печени больше не выдерживают работать в две смены, начинают разрушаться сильнее, в крови повышаются печеночные показатели, а у человека поднимается температура, и он желтеет. Вот она, желтуха!

Собственно, через какое время, то есть через две недели, или четыре, или шесть, появятся симптомы, будет зависеть от того, какое количество вируса получил организм и каковы его защитные способности. Например, десять вирусов и сильный иммунитет или десять тысяч вирусов и слабый иммунитет – полагаю, что разница будет очевидна. Кроме того, есть еще один важный нюанс – это возраст. В развивающихся странах больше всего болеют дети в возрасте примерно двух лет, а в развитых – в возрасте от пяти до семнадцати. Скорее всего, это следствие развития гигиены и уменьшения контактов с другими людьми. От количества вируса, силы иммунной системы и возраста будет зависеть то, как развивается болезнь.

Сначала появляются слабость, усталость, недомогание и разбитость, побаливают мышцы и голова. Состояние чем-то напоминает грипп или любую другую вирусную инфекцию или даже простую усталость. Потом стартует температура под 39, и первой появляется темная моча: это избыток билирубина из-за разрушения клеток печени. А вот кал почти у всех становится белый как бумага. Несмотря на бытовое название болезни, желтуха появляется не всегда, а только у троих из четверых заболевших. Вот и получается, что желтуха без желтухи, попробуй разберись! И живот болит не у всех, а только у половины больных гепатитом А.

Рис. 26. Проявления и симптомы гепатита А

Приходится врачам отличать этот вирусный гепатит А от других болезней, которых множество. Это и вирусный гепатит Е, и даже гепатит А + Е, и аутоиммунный гепатит, и кожные проявления гепатита С, и цитомегаловирусный гепатит, и весь алфавит вирусных гепатитов нужно проверить. Кроме того, другие болезни печени могут вызывать похожие симптомы и похожие отклонения в анализах. Поэтому без анализа крови не обойтись, нужно его сдавать.

Можно определить сам вирус с помощью анализа крови ПЦР, но вирус присутствует в крови не все время. Только в начальный период болезни еще до появления симптомов можно увидеть вирус в крови. Конечно же, в этот момент никто не пойдет сдавать кровь, ведь ничего не беспокоит. Затем вирус из крови исчезает, и определить его можно только по реакции иммунной системы, то есть по антителам. В начале заражения в крови появляются иммуноглобулины IgM, на смену которым после выздоровления приходят иммуноглобулины IgG. Они сохраняются в крови еще несколько лет после полного выздоровления. Поэтому многие, не понимая значения показателей, считают, что в организме остались какие-то последствия после инфекции, и пытаются вылечить то, чего просто нет, или как-то восстановить печень. Кстати, такие же антитела – иммуноглобулины IgG – остаются в крови после прививки, показывая наличие иммунной защиты от инфекции.

Когда человек пожелтел, вирус в крови искать уже бесполезно, он остался в печени. Нужно ориентироваться на специальные антитела – это реакция иммунной системы на вирус. Ищем антитела в крови и подтверждаем, что это гепатит А. И лечимся. Только лечиться нечем… Поэтому нужно ехать в больницу или вызывать скорую. Обычно при гепатите А очень хочется вызвать скорую.

Но бывают варианты. Некоторые счастливчики – это почти каждый пятый – выздоравливают сами в фоновом режиме и даже не знают о том, что болели! Спасибо печени и иммунитету! Когда вирус попадает в печень, в ней просыпаются иммунные клетки и начинают бороться с вирусом. Они выделяют специальные вещества – иммуноглобулины, обезвреживающие и разрушающие вирус. И получается, что клетки печени компенсируют ее функции, а иммунная система на заднем плане борется с вирусом и побеждает его даже раньше чем появились симптомы! Вся война осталась за кадром.

Есть совсем невезучие, которым досталось очень много вируса, при этом у них уже истощенная алкоголем и боржоми печень, а также недавно они болели, и их иммунитет не успел восстановиться. У них будет вся полная цветущая картина болезни, а может быть, даже фульминантный молниеносный гепатит, который приведет сразу к печеночной недостаточности. Ведь некоторые люди умирают от обычной желтухи.

Обычно в больнице дело не доходит до специализированного лечения, и организм справляется с вирусом сам, но при условии того, что оказывается необходимая помощь, которая заключается в адекватном восполнении количества жидкости и микроэлементов в организме, в остановке рвоты и диареи. Самое главное, конечно, – это правильный выбор препаратов для снижения температуры, ведь почти все лекарства этой группы имеют побочное действие на печень. Нужно сбивать температуру в любом случае, но сделать это с минимальным влиянием на печень, которая борется с вирусом, могут только врачи в больнице.

В целом гепатитом А стали болеть меньше по двум причинам: гигиена и вакцинация. Сегодня можно сделать прививку от гепатита А, которая дает защиту на 80–100 % после одного укола и 100 % после второго. Защита после прививки формируется в течение двух недель, поэтому, если вы собираетесь на отдых, лучше будет позаботиться об этом заранее. Но если случилось так, что прививку сделать вы не успели, а контакт с больным состоялся, у вас есть около 14 дней для того, чтобы ввести специальный иммуноглобулин против гепатита А. Он уменьшит количество вируса, поэтому заболевание пройдет в легкой форме, а может быть, и вообще не случится.

Уверен, что самое главное и самое важное, что нужно знать о вирусном гепатите А, что это острое заболевание, которое возникает как эпизод. То есть если печеночная недостаточность или фиброз не возникли сразу во время болезни, то не нужно потом всю жизнь считать, что печень ослаблена после желтухи, которой человек болел в детстве. И не нужно пить бесполезные добавки или постоянно чистить печень! Если остались сомнения, просто проверьте состояние своей печени и уже успокойтесь или лечитесь.

Гепатит Е

Вирусный гепатит Е, который вызывается вирусом гепатита Е (HEV), является типичной кишечной инфекцией, похожей на вирусный гепатит А. Он передается через зараженную фекалиями некипяченую воду и необработанное или непрожаренное мясо: свинину, печень или сосиски. Несмотря на старейший известный путь передачи, гепатитом Е болеют ежегодно около 20 миллионов человек, из которых 70 тысяч умирают. По статистике, более четверти из них приходится на развивающиеся страны центральной Африки и Азии, но тем не менее это только четверть.

После попадания в организм никаких симптомов не возникает в течение 15–60 дней, а когда скрытая фаза размножения вируса закончилась, появляется желтуха. Да, как и с гепатитом А, при вирусном гепатите Е не бывает хронического варианта, только острый! И понеслось: боли в мышцах и суставах, потеря аппетита, тошнота, рвота, потеря жидкости, боли в животе, в том числе справа под ребрами, темная моча, обесцвеченный кал, кожный зуд по всему телу. Могут добавиться и внепеченочные проявления гепатита, например панкреатит, гломерулонефрит, артрит и анемия со снижением тромбоцитов.

Определить такой гепатит заранее и сдавать на него анализы никому не придет в голову кроме особенно следящих за собой путешественников в тропики сразу после возвращения домой. Но чаще нет, никто не сдает такой анализ заранее. А к моменту появления во всей красе симптомов в крови уже есть иммунная реакция, и можно определить иммуноглобулины IgM. Для выяснения всех деталей делают и ПЦР-анализ, выявляющий сам вирус, который, напомню, сохраняется в организме недолго.

В большинстве случаев организм сам может победить эту инфекцию, но лучше, чтобы процесс проходил под контролем врача. Во-первых, чтобы не перезаражать окружающих. Во-вторых, чтобы вовремя исправить положение, если организм начнет сдавать свои позиции из-за потери жидкости, электролитов и микроэлементов или из-за быстрого разрушения печени. В редких случаях добавляют специальное противовирусное лечение, просто обычно нет такой необходимости.

Чтобы не заразиться гепатитом Е, достаточно кипятить воду, то есть не пить из непроверенных водопроводных кранов, и соблюдать правила личной гигиены. Надеюсь, все помнят, что руки нужно мыть и до туалета, и после. Мясо – жарить при температуре выше 70 °C не менее 20 минут; этого будет достаточно, чтобы все вирусы гепатита Е погибли. Особенное внимание нужно уделять овощам и фруктам, которые сложно вымыть полностью. На отдыхе нужно избегать термически необработанных морепродуктов. Для красоты дополню картину устрицами, мидиями и другими моллюсками, фильтрующими огромные объемы воды и задерживающими в себе весь «мусор», которых как раз и едят в сыром виде. И, наконец, против гепатита Е разработана вакцина! Но пока она труднодоступна в нашей стране.

Гепатит C, или «ласковый убийца»

Этот гепатит захватил больше всего людей по сравнению с другими гепатитами. По разным оценкам, во всем мире гепатитом С заражено около 3 % населения. В Египте около 22 % населения имеют гепатит С, а в США около трех миллионов человек! Вообще, гепатит С – это вирусная инфекция, вызванная вирусом гепатита С (HCV), атакующая печень и приводящая к ее воспалению. По оценкам ВОЗ, примерно 400 тысяч человек умирают от того, что гепатит С привел к циррозу или раку печени. А поскольку печень не болит и сам гепатит С практически не дает симптомов, его так и прозвали – «ласковый убийца». Живет себе человек спокойно, и ничего его не беспокоит, а потом непонятно почему вдруг появляется цирроз. Он обследуется, и находят неожиданный для него гепатит С. Про него и писать-то особенно нечего, все достаточно просто.

Рис. 27. Строение вируса гепатита С

Большинство людей, больных гепатитом С, не знают, откуда они получили вирус. Но известно, что вирус может передаваться только через контакт с кровью. Поэтому чаще всего люди могут заразиться гепатитом С через иглы и шприцы, которыми пользуются для введения разнообразной дряни в вену. Но у таких людей чаще всего не возникает вопроса, как они заразились. Их мучают вопросы типа – где достать наркотик? Еще одной большой группе людей «повезло»: это те, кому переливали кровь до 1990 года. Тогда кровь еще не проверяли на гепатиты, поэтому вирус мог случайно попасть из организма донора вместе с зараженной кровью тем, кому делали переливание более 30 лет назад. Половым путем вирус гепатита С тоже передается, но только через кровь. Тут важно не перепутать: этим путем передаются многие инфекции, в том числе гепатит В и сифилис. В противоположность им вирус гепатита С может передаться только через кровь при половом контакте, а не в результате любого полового контакта. Поэтому больший риск у гомосексуалов при незащищенном половом акте.

Следующее почетное место по риску заражения гепатитом С после наркоманов и проституток занимают медицинские работники. Нет, не потому, что они подвержены всем этим порокам, а потому, что чаще других людей имеют контакт с кровью. Также возможно заражение при пирсинге или прокалывании ушей, при нанесении татуировок, при использовании бритвенных принадлежностей, зубных щеток и при контакте с любыми объектами, зараженными кровью больного гепатитом С, например с маникюрными принадлежностями.

После заражения организма вирусом гепатита С развивается состояние, которое называют острой инфекцией. Именно в этот момент некоторые люди способны победить гепатит С и самостоятельно выздороветь! Но примерно у 80 % людей инфекция превращается в хроническую, а это значит, что вирус остается с ними на долгие годы, постоянно повреждая печень, даже если они ничего при этом не чувствуют.

Вирус попадает из крови больного в кровь здорового человека и плывет по ней в печень. В отличие от других гепатитов при гепатите С вирус во все периоды своей жизни присутствует и в крови, и в печени. Поэтому если его нашли в крови, то нет больше вопросов, хронический гепатит С точно есть!

Если симптомы и возникают, то чаще всего именно после заражения, и они внепеченочные. Это означает, что проявления этой болезни никак не связаны с самой печенью, а затрагивают другие органы. Например, в начале гепатита С могут быть боли в суставах (артралгии), нарушения чувствительности (парестезии), боли в мышцах (миалгии), кожный зуд или сухость слизистых, проблемы с почками (гломерулонефрит), красный плоский лишай, воспаление сосудов кожи (васкулит). Как видите, ничего похожего на желтуху или болезнь печени. Поэтому заподозрить «ласковый» гепатит С самостоятельно бывает очень сложно – все из-за хитростей вируса! Смотрите на рис. 28.

Рис. 28. Проявления и симптомы гепатита С

Вирус маленький, возможно, поэтому очень плодовитый и разрушительный. Каждый день вирус гепатита С создает десять триллионов новых копий, которые разносятся по организму и постепенно убивают клетки печени. Поэтому при гепатите С вирус всегда обнаруживается в крови, если он присутствует в организме, при этом не менее 50 % клеток печени, а то и все 100 %, уже заражены вирусом. Поскольку вируса так много и он настолько быстро размножается, что невероятно часто мутирует, это создает большие проблемы для разработки вакцины. Вот ее до сих пор и нет, и даже больше скажу – и не будет. Она практически не нужна, потому что гепатит С прекрасно лечится таблетками всего за каких-то три месяца без побочных эффектов.

Так вот, вирус мутирует, и существует шесть его основных видов (генотипов), каждый из которых делится на подвиды. Виды нумеруются цифрами, а подвиды – буквами, например 1а, или 1с, или 3а. От генотипа вируса зависят тактика лечения, длительность и выбор препаратов. В нашей стране распространены первый, второй и третий генотипы, из них первого больше всего. Определить сам этот вирус, его генотип, а также количество можно с помощью ПЦР-анализа крови. Чаще всего эти анализы требуются для подтверждения диагноза гепатита, то есть для уточнения обычного анализа на гепатит С. Для определения не самого вируса, а иммунной реакции на него обычно используют анализ крови на антитела. Одни плюсы: быстро, делают везде и недорого. Один минус: показывает либо наличие гепатита сейчас, либо выздоровление после гепатита. Поэтому любой положительный результат приходится перепроверять с помощью детального анализа ПЦР.

Когда болезнь обнаружена, почему-то вокруг человека начинает вырастать дремучий лес из стереотипов, предрассудков и заблуждений. Я уже молчу про социальный отпечаток: если узнают окружающие, друзья или близкие, то на человеке ставят крест. Распространено мнение, что гепатит – это почти рак или даже хуже, потому что заразно, да еще и человек аморальный, раз где-то этот самый гепатит подцепил. Ужас! Это же совсем не так: пути передачи понятны, зачастую случайны, в быту заразиться сложно, а вылечиться просто.

Дальше возникает дилемма: хронический это гепатит С или просто носительство? Из этого следует вопрос: чем же лечиться? Это неверный подход! Гепатит С либо острый сразу после заражения, либо хронический весь оставшийся период времени. Хронический означает, что печень все время разрушается, только в разные периоды чуть быстрее или чуть медленнее. Но если вирус обнаружен, это свидетельствует о наличии болезни и повреждении печени. И рано или поздно это перейдет в цирроз или рак печени. Никакого носительства нет, нужно лечить в любом случае. И нет смысла экспериментировать с гепатопротекторами, чтобы восстанавливать печень. Это полный абсурд! Болезнь вызвана вирусом, поэтому цель лечения – убрать вирус из организма, и это достигается противовирусными препаратами. Если устранить его, то степень фиброза печени уменьшается. И только после искоренения причины можно начинать думать о восстановлении печени. Конечно, если это потребуется.

А почему все думают про гепатопротекторы? По двум причинам. Во-первых, из каждого утюга раздается реклама о чудодейственных таблетках, спасающих печень. Эту информацию надо делить на два или на четыре, поскольку фантастического результата ждать не приходится. Дальше мы подробно коснемся вопроса гепатопротекторов. Во-вторых, раньше лечение гепатита С было совсем другим, но воспоминания об этих методах до сих пор передаются из уст в уста и обрастают легендами. Давайте разберемся, в чем здесь дело.

Гепатит С начали лечить в 90-е годы, когда появились интерфероны. Это были подкожные уколы, которые нужно было делать три раза в неделю около трех лет. От них из крови пропадал вирус, но вместе с лейкоцитами – иммунными клетками, поэтому самочувствие напоминало незаканчивающийся грипп с головными болями, болями в мышцах и суставах, выпадали волосы, чесалось все тело, а на животе в местах инъекций образовывались пятна и бугры. Но уколов было мало, к ним добавлялись противовирусные таблетки, от которых падал гемоглобин, а вместе с ним и настроение, и развивалась депрессия. Чтобы дойти до конца пути и выдержать все изменения, приходилось добавлять к этим таблеткам и уколам дополнительные препараты, чтобы вернуть гемоглобин, поднять лейкоциты и тромбоциты, уменьшить зуд и депрессию. Короче, не все выдерживали, многие просто бросали лечение и не получали никакого результата – одни только мучения. Статистика показывала успешное выздоровление у 40 % пациентов, которые начинали лечение…

Рис. 29. Этапы в истории лечения гепатита С

Потом появились так называемые пегилированные интерфероны, это была сенсация! Один укол один раз в неделю – и вполовину меньше побочных эффектов. О чудо, намного легче, и, по статистике, стали вылечиваться около 60 % людей, больных гепатитом С. Исследования продолжались, и появились препараты прямого противовирусного действия, которые применялись вместе с уколами. Они повысили эффективность лечения до 70–80 % и немного уменьшили побочные эффекты, и что еще важно – уменьшилась длительность лечения с двух-трех лет до 6–12 месяцев.

И вот уже десять лет мы используем новые противовирусные препараты в комплексе с так называемой безынтерфероновой терапией. То есть теперь мы отказались от уколов, которые вызывали основную массу побочных эффектов, и от старых таблеток. То, чем лечат гепатит С сейчас, никак не пересекается с тем, что было раньше. Это вообще другое лечение. От него нет побочных эффектов, а эффективность возросла до 94–98 % у людей без цирроза печени (с циррозом чуть меньше). Теперь нет необходимости проходить лечение годами, это конкретный курс, когда человек принимает две таблетки один раз в день в течение двух-трех или шести месяцев в зависимости от состояния. Смотрите табл. 2.

Таблица 2. Варианты лечения вирусного гепатита С

Несмотря на это, многие считают, что полностью вылечиться от гепатита С нельзя, он постоянно возвращается. И это жестокий миф! Вылечиться можно, и обязательно нужно лечиться. Причина сомнений заключается в особенностях лабораторной диагностики. Как у любого измерительного прибора, у анализаторов крови тоже есть определенная погрешность. В те далекие годы, когда лечение еще проводили интерферонами, оборудование для лабораторий было не таким точным. У аппаратов из прошлого была очень большая «серая зона», в которой нельзя было точно сказать, сохраняется вирус или нет. Из-за этой «серой зоны» многие недолечивали гепатит и не устраняли вирус полностью, то есть пациенты лечились до того момента, когда анализ уже не показывал вирус, но не гарантировал его полное отсутствие. Потом бросали лечение, ну а вирус продолжал размножаться. На сегодняшний день используются современные анализаторы, имеющие высокую чувствительность, и ультрачувствительные, способные выявить даже микроскопическое количество вируса и позволяющие пройти лечение до полного исчезновения вируса.

И еще есть миф о том, что лечение стоит нереальных денег. Надо начать с того, что наше государство гарантирует бесплатное лечение вирусного гепатита С. Для этого нужно обратиться по месту жительства к врачу-инфекционисту, он поставит на учет и в очередь для получения бесплатного лечения. Это не гарантирует самого современного лечения, к сожалению, но хотя бы какое-то. Для тех, кто хочет лечиться новыми препаратами и не стоять в очереди, есть варианты самостоятельного приобретения лекарств за границей или у нас в стране.

Напомню только: здравый смысл подсказывает, что лечение должно быть назначено врачом и проходить под его контролем. Это гарантирует успех и отсутствие вреда для здоровья. Самостоятельное лечение может быть в лучшем случае неэффективно, а в худшем – даже опасно!

Гепатит В

Для гепатита В пока не придумали какое-то легендарное название, как, например, для гепатита А («болезнь Боткина») или для гепатита С («ласковый убийца»). Так его и называют – просто гепатит В. Как и любой другой гепатит, это повреждение и воспаление печени, но в этом случае вызванное вирусом гепатита В (HBV). Это достаточно распространенный вид вирусного гепатита, но заболеваемость им снижается. В первую очередь, уменьшение количества больных связано с вакцинацией, которую должны делать всем в роддоме сразу после рождения. Например, на Тайване с 1984 года запустили национальную программу поголовной вакцинации, и количество новых случаев гепатита В снизилось практически до нуля. Несмотря на уменьшение новых случаев заражения, сегодня около 350–400 миллионов людей живут с этим вирусом.

История его открытия была долгой и полной загадок. Началось все с немецкого ученого Ганса Поппера (1903–1988), который эмигрировал из Германии в США перед началом Второй мировой войны. Пересекая океан на корабле, он – в отличие от остальных путешественников – не страдал морской болезнью и с удивлением смотрел на их зеленые лица, свесившиеся с борта корабля. Но в середине поездки он начал замечать у себя слабость и усталость. Посмотрев в зеркало, он обратил внимание на желтизну кожи и глаз. Потом его сразила болезнь, сопровождающаяся тошнотой, рвотой, потемнением мочи и обесцвечиванием стула. Это был гепатит А, который послужил поводом для изучения болезней печени. Прибыв в США, Ганс Поппер стал основоположником отдельного направления в медицине – гепатологии, изучающей болезни печени. Именно он впервые обнаружил HBs-антиген, до сегодняшнего времени являющийся основным признаком при диагностике вирусного гепатита В. Эту часть оболочки вируса, или поверхностный антиген, впервые обнаружили у австралийских аборигенов, поэтому назвали австралийским антигеном, еще не зная, что это признак гепатита В.

Подцепить этот вирус можно с так называемыми биологическими жидкостями, не только в случае контакта с кровью, как при гепатите С, но и половым путем – с семенной жидкостью и выделениями из влагалища. Вирус очень заразный, то есть достаточно всего одной вирусной частицы, чтобы заразиться. Да к тому же очень живучий, он сохраняется до 15 лет при температуре –20 °C и до двух лет при температуре –80 °C, лежит спокойно шесть месяцев при комнатной температуре и целую неделю при нагревании до 44 °C. В Корее нашли 400-летнюю мумию, в которой сохранился вирус, и даже удалось определить его генотип.

После заражения, то есть попадания вируса в организм, как обычно, следует период затишья, во время которого не проявляются никакие признаки или симптомы. Этот период занимает от двух-четырех недель до шести месяцев. Пока вирус размножается, он еще несильно повреждает печень, его слишком мало. А затем, когда он поражает 50–70 % клеток печени, наступает стадия ее повреждения и разрушения, сопровождающаяся воспалением. Она может быть острой, иметь симптомы, о которых речь пойдет дальше, и длиться три-четыре недели. Стадия воспаления может быть и хронической, тогда она длится более десяти лет и не вызывает каких-либо значимых проявлений и симптомов. Есть 0,5 % везунчиков, которые после острого гепатита В выздоравливают сами и полностью. Но, как вы поняли, рассчитывать на это либо наивно, либо уже поздно. Ведь есть и другие «везунчики», у которых развивается фульминантный гепатит, приводящий буквально за неделю к циррозу печени или тяжелой печеночной недостаточности. Чаще всего в таких ситуациях спасти человека очень трудно, требуется либо искусственная печень, либо экстренная трансплантация печени.

Если развивается острый гепатит В, то возникают усталость, тошнота и рвота, отвращение к пище и сигаретам, нарушается восприятие вкусов и запахов, появляется невысокая температура, начинают болеть мышцы и тянет под ребрами справа. Бывает форма гепатита В с желтухой и без желтухи. Но если человек пожелтел, то это происходит примерно через десять дней после появления всех остальных симптомов и длится от одного до трех месяцев. Также увеличивается печень, а у одного из десяти увеличивается селезенка.

Рис. 30. Проявления и симптомы гепатита В

При фульминантном гепатите В сразу развивается печеночная энцефалопатия, нарушается свертывание крови, собирается жидкость в животе (асцит), появляются подкравливания или кровотечения из желудочно-кишечного тракта, нарушается ночной сон и наблюдается дневная сонливость, пропадают интеллектуальные способности, и человек впадает в кому. Проще говоря, это моментально возникший цирроз печени, о нем расскажем отдельно.

Хронический гепатит В, напротив, практически никак себя не проявляет. Могут возникать редкие непонятные симптомы, которые можно связать с чем угодно. Это усталость, утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение настроения, отсутствие аппетита, легкое подташнивание, ухудшение концентрации внимания, сонливость, слабость днем и трудное засыпание ночью, а также сложно передающиеся словами ощущения под ребрами справа, которые, скорее, можно назвать просто дискомфортом. К сожалению, у абсолютного большинства людей гепатит В проходит без симптомов или в стертой форме.

Существуют и проявления гепатита В, не связанные с самой печенью, так называемые внепеченочные проявления гепатита В. Это наиболее часто возникающие поражение почек (гломерулонефрит), суставов (узловой полиартрит), кожи (папиллярный акродерматит). Немного реже появляется жидкость в легких, нарушается свертывание крови в мелких сосудах, возникают болезни сердца (миокардит и перикардит) и аритмии, а также артритические подкожные узлы, панкреатит и анемия, вплоть до неврита, энцефалита и менингита. Около одного миллиона человек в год умирает от гепатита В. Это опасный вирус!

Вирус гепатита В сложный по своему устройству и хитрый по поведению. Он состоит из трех оболочек: наружной, средней и внутренней, которая расположена ближе всего к его генам. Когда вирус попадает в клетку печени, он сбрасывает оболочки, чтобы запустить гены в работу. Размножение вируса происходит за счет резервов и ресурсов самой клетки, в результате чего она умирает. В отличие от других вирусов гепатита, вирус гепатита В может не появляться в крови и находиться только в печени. Тогда человек, с одной стороны, не заразен, а с другой – никак не определит, что болеет. Поэтому ПЦР-анализ крови для выявления вируса просто бесполезен. Наличие вируса гепатита В проверяют только по иммунной реакции организма, в том числе определяют стадию его жизненного цикла по соотношению компонентов иммунной реакции на оболочки вируса.

Рис. 31. Строение вируса гепатита В

Если вирус попал в организм, мы можем обнаружить тот самый австралийский HBs-антиген. Он точно говорит о наличии вируса в организме. Потому при положительном результате лаборатории автоматически делают повторный подтверждающий анализ. И вот теперь придется разбираться, что к чему. Если вирус размножается, то находят еще и средний HBe-антиген, а при активном размножении появляются антитела в сердцевине вируса anti-HBc. Можно продолжать умничать и сказать, что при затихании вируса происходит замена антигена HBe на антитела, или сероконверсия. Но смысл совсем в другом. Смотрите на рис. 32.

Рис. 32. Симптомы и иммунные показатели при гепатите В

Таблица 3. Показатели для определения стадии гепатита В

Без понимания полной картины антител и антигенов невозможно сказать о стадии жизни вируса и его активности. Поэтому самым правильным решением будет сдавать весь комплект анализов. От этого будет зависеть дальнейшее лечение. Сразу нужно сказать, что нет гарантии полного излечения от гепатита В по «программе-максимум». Но есть гарантированные цели по «программе-минимум»: подавление роста и размножения вируса, а значит, уменьшение повреждения печени, нормальные показатели анализов, отсутствие цирроза или рака. Медицинскими словами это будет называться сероконверсия (исчезновение HBeAg и его замена на anti-HBe), отсутствие ДНК вируса в крови по ПЦР и нормальные показатели по печени (АЛТ и АСТ).

Для лечения используют противовирусные препараты. На сегодняшний день их два: «Энтекавир» и «Тенофовир». Это для тех, кто не лечился раньше. Существуют и дополнительные опции в лечении для тех, кто уже получал какие-то лекарства в прошлом. Если не углубляться в детали и критерии назначения лечения по разным клиническим рекомендациям, то терапия требуется всем, даже при незначительной вирусной нагрузке организма и при минимальном повышении печеночных показателей. Обычно продолжительность лечения составляет не менее двух лет, это обеспечивает сохранение печени и отсутствие осложнений. Очень многих, к сожалению, смущает это обременение в виде приема таблеток, и они ждут. И дожидаются цирроза печени, когда уже поздно, но тогда начинается уже другая история. Поэтому благоразумие и здравый смысл подсказывают, что лечиться все же нужно.

Чтобы избежать всех проблем, вызванных гепатитом В, разработана вакцина, которая прекрасно справляется с защитой от вируса. Детям делают прививку в роддоме и повторяют в поликлинике, поскольку иммунитет формируется после трех уколов и сохраняется приблизительно десять лет. По истечении этого срока нужно либо проверить работоспособность старой прививки с помощью анализа крови, либо просто сделать новую. После вакцинации в крови появляется защита от гепатита В, которая называется anti-HBs. Его количество должно быть более десяти мМЕ/мл, что говорит не о заражении гепатитом, а, напротив, о наличии иммунитета против гепатита В. Следите за своими прививками!

Гепатит D

А вот от гепатита D прививки нет, но и без гепатита В его тоже не бывает. Сейчас поясню это абсурдное, на первый взгляд, выражение.

Гепатит D вызывает вирус гепатита D (HDV), который заражает клетки печени, размножается в них и разрушает печень. Но этот вид гепатита уникален, потому что сам по себе он безобидный и безопасный и не может сделать ничего плохого. Для того чтобы совершать свои плохие дела, как и любому злому гению, ему нужен помощник. Для вируса гепатита D помощником является вирус гепатита B!

Сверхзлая структура: вирус D использует вирус B, чтобы использовать клетки печени для размножения, попутно разрушая их. Кстати, вирус гепатита D может размножаться не только в клетках печени, главное, чтобы рядом был кусок вируса гепатита В, тот самый австралийский HBs-антиген. И клетки печени этот вирус убивает не только за счет того, что использует их для размножения, но и с помощью прямого цитотоксического действия. Получить такой вирус можно только через кровь, поэтому в группе риска все те же, кто подвержен риску по гепатиту В или С.

Почти все, кто получил вирус вместе с гепатитом В, не имеют симптомов. Если они и появляются после скрытого периода 21–40 дней, то очень похожи на признаки острого гепатита В: желтуха, температура, темная моча, светлый кал. Только для врачей имеет значение, по какому из вариантов протекает заболевание – коинфекция или суперинфекция. Это разные виды взаимодействия вирусов друг с другом, их различают по анализу крови и виду иммунной реакции. Отличие в том, что при коинфекции только 1 % случаев заканчивается моментальной фульминантной печеночной недостаточностью, а при суперинфекции – 5 % случаев. И несмотря на малую цифру, это очень много для смертельно тяжелой формы болезни печени, при которой сложно даже не вылечиться, а выжить. Но у 80–90 % больных все заканчивается хронической В + D инфекцией, или хроническим гепатитом B + D.

С определением этого вируса все достаточно просто: ПЦР-анализ крови показывает вирус всегда. А вот антитела к самому вирусу гепатита D появляются только у одного из пяти больных. Тем не менее они используются вместе с антителами к вирусу гепатита В для определения их взаимоотношений, то есть варианта коинфекции или суперинфекции. А сомневающимся напомню: даже если анализы показывают, что выявили гепатит D, то без HBs-антигена он все равно работать не будет, и можно спать спокойно.

Для лечения также важно понимать, что при отсутствии вируса В никакого гепатита D не будет вообще или он не проявится в значимых масштабах. Поэтому используется усиленное лечение гепатита В с применением не только противовирусных препаратов, но и пегилированных интерферонов.

Голландское исследование со свойственным этой стране полетом фантазии и широтой взгляда, поворачивающей за горизонт, предполагает, что вирус D создает и регулирует масштабы и тяжесть эпидемий вируса B. То есть гепатит D скорее служит своеобразным бонусом к уже полученному гепатиту. И прививки против него нет. Но выход есть: вакцина против гепатита В. Тогда вирусу D будет просто негде творить свои темные делишки.

Глава 6
Выиграть нельзя, проиграть нельзя, нельзя даже остаться при своих – аутоиммунность и аутоиммунный гепатит

Продолжая разговор про иммунную систему и инфекции, нельзя обойти вниманием еще один гепатит – аутоиммунный. Заболевание редкое, встречается у 10 человек из 100 000, но очень вредное, потому что выбирает самое дорогое: молодых и красивых женщин. Обычно начинает проявляться и расцветает в возрасте от 20 до 45 лет.

От официальной медицины требуют гарантий, а строение организма сложное, и факторов, которые вызывают тяжелые заболевания, много. Поэтому доказательная медицина осторожничает и аккуратно говорит, что причины аутоиммунного гепатита неизвестны, подменяя причины факторами или гипотезами. Хотя все достаточно очевидно.

При аутоиммунном гепатите часть иммунных клеток в организме взбунтовалась. Функция иммунных клеток – лейкоцитов, нейтрофилов и лимфоцитов – заключается в устранении из организма и из печени любой инфекции. Например, попали бактерии – иммунные клетки приходят к ним и либо поедают их и разрушают, либо разрушают и поедают. При этом они еще выделяют различные сигнальные вещества – молекулы воспаления, которые передают сигналы другим иммунным клеткам. Говорят, что все спокойно, они справились и помощь не нужна, тогда сильного воспаления не будет. А могут говорить, что все плохо, не справляются, и нужна подмога, – тогда иммунная система перебрасывает все имеющиеся силы и резервы лейкоцитов в опасное место для борьбы с микробами. Это могут быть бактерии, могут быть вирусы, могут быть грибы или паразиты – разница лишь в том, какие именно иммунные клетки придут на борьбу.

Рис. 33. Реакция иммунных клеток – против чужих и против своих

И после этого призыва разыгрывается целая битва. Огромное количество микробов сталкивается с огромным количеством иммунных клеток. Война может идти по двум сценариям. Первый сценарий – это блицкриг, молниеносная война, когда обе армии внедряются друг в друга, смешиваются, и воспаляется весь орган или большой участок тканей. Второй сценарий – это долгая война, когда появляется линия фронта и две враждующие армии по обе стороны от нее. Тогда иммунные силы организма окружают врагов, и формируется гнойник с трупами вражеских солдат. В медицине его называют фурункул или абсцесс.

При аутоиммунном гепатите под действием разных причин армия иммунной системы обрушивается на свою печень. И это ужасно… Иммунные клетки начинают убивать клетки печени или разрушать отдельные части клеток, в результате чего эти печеночные клетки умирают, и в печени возникает воспаление, ведущее к циррозу.

Надо отметить, что аутоиммунные заболевания могут возникать не только в печени. Чаще всего аутоиммунным процессом поражается щитовидная железа, обычно у женщин. Иммунные клетки могут взбунтоваться и делать революцию практически против любого органа, например может развиваться аутоиммунный панкреатит против поджелудочной железы, аутоиммунный артрит против суставов, аутоиммунный гломерулонефрит против почек, аутоиммунный гастрит против желудка, аутоиммунный миозит против мышц и так далее по всем органам.

На ровном месте возникают невнятные симптомы гепатита, приводящие к развитию хронического аутоиммунного гепатита и дальше по цепочке до цирроза печени. Все тот же комплект: усталость, утомляемость, уменьшение аппетита, тошнота, боли в суставах и мышцах, иногда еще и под ребрами справа, может чесаться кожа, отекать лодыжки, нарушаться месячные. В общем, это тот набор, который является спутником много работающей и пытающейся хорошо выглядеть девушки в современном городе. Поэтому среди этих симптомов понять, это реальная усталость и запрос организма на отдых или аутоиммунный гепатит, – довольно сложная задача. Выручают только анализы.

Рис. 34. Аутоиммунные заболевания разных органов

Ранее считалось, что аутоиммунные заболевания являются чистым проявлением психосоматических проблем. Даже у многих больных были улучшения на качественной психотерапии (не психоанализе), причем без таблеток. Однако психосоматическая теория сложно облачается в цифры, требуемые доказательной медициной, или же просто наука шагнула дальше и глубже в иммунологию и генетику, но первоначальная концепция утратила свои позиции.

Сегодня мы говорим о наследственной предрасположенности, которая определяется генами главного комплекса совместимости тканей и органов, так называемого HLA. Это основная система в организме, отвечающая за распознавание самого себя по принципу «свой – чужой». То есть у каждой клетки на поверхности есть антенны; проплывающие мимо иммунные клетки определяют эти антенны и принимают решение о том, кто это – свой организм или враг. Если свой, то они плывут дальше, а если чужой, то уничтожают. Так организм избавляется от мутировавших клеток или клеток, поврежденных и видоизмененных в результате болезни, очищая от них организм и предотвращая развитие опухолей.

Рис. 35. Система распознавания своих и чужих клеток в организме

При аутоиммунном гепатите в системе распознавания возникают мутации, в генах HLA-DR3 и HLA-DR4 их можно проверить специальным генетическим анализом. И если мутации есть, то есть и предрасположенность к аутоиммунному гепатиту. Давайте еще раз: при наличии мутации существует лишь предрасположенность к аутоиммунному гепатиту. Это значит, что сама мутация не гарантирует заболевания, нужны специальные условия, чтобы она сыграла свою роль. Нужен так называемый триггер, или пусковой момент, или стартовый выстрел, или расположение звезд, нечто, что выведет организм из состояния равновесия и покачнет этот шаткий баланс. В результате подобного воздействия неправильные гены пойдут в работу, а иммунные клетки сразу отследят изменения и начнется война с самим собой, в которой нельзя победить. Ведь если ты побеждаешь, то только себя, а значит, проигрываешь. А если проигрываешь, то самому себе, и это тоже поражение. Поэтому половина больных без лечения умирает за пять лет, а оставшаяся половина – за десять лет, если не получает лечение. С лечением живут нормально и долго.

Этим пусковым моментом, срывающим накопленное напряжение, может быть другое заболевание печени. Например, такое часто бывает при любых вирусных гепатитах, после гепатита А, гепатита В или гепатита С возникает аутоиммунный гепатит. Или в принципе после тяжелой вирусной инфекции, таких как инфекционный мононуклеоз, вирус Эпштейна – Барр, цитомегаловирусная инфекция, даже после краснухи. Легче провоцируется иммунная система у женщин, поэтому они чаще болеют, да и сама мутация достается им чаще. Кроме того, уже имеющееся аутоиммунное заболевание способствует появлению нового аутоиммунного заболевания. Например, была аутоиммунная проблема со щитовидкой, а после тяжелой вирусной инфекции добавилась аутоиммунная проблема с печенью.

Иммунные клетки начинают вырабатывать антитела, те самые убийственные молекулы иммуноглобулинов. В анализе крови мы видим повышение общего количества иммуноглобулинов или конкретные антитела: антинуклеарные антитела определенных типов ANA, разрушающие ядро клетки, антимитохондриальные антитела AMA, разрушающие энергетические станции клетки, антитела к микросомам anti-LKM, к цитокератину anti-SLA, к печеночному лектину anti-LSAR, антитела к гладким мышцам ASMA и ревматоидные антитела RF. По соотношению антител определяется и тип аутоиммунного гепатита, и возможные внепеченочные проявления, например начинают болеть суставы и мышцы.

Не всем больным с аутоиммунным гепатитом требуется лечение. Все потому, что количество антител не прямо пропорционально повреждающему действию. То есть антитела могут быть, а печень при этом практически целая и неповрежденная. И наоборот, может быть минимум антител, но таких ядовитых, что печень можно выбрасывать. Поэтому необходимость лечения определяет все-таки врач. Для лечения используются таблетки, подавляющие активность иммунных клеток, и они перестают повреждать и разрушать печень, в итоге она продолжает работать и выполнять свои функции. Это гормоны и иммуносупрессоры, про которые сложено огромное количество мифов. Например, говорят, что их нельзя принимать, потому что они разрушают печень. Ну, мои дорогие, прием именно этих таблеток и позволяет людям с тяжелым заболеванием печени жить нормально, а не гарантированно умереть в течение десяти лет. Поэтому в некоторых моментах, особенно касающихся тяжелых заболеваний, все-таки нужно доверять врачам и медицине.

Глава 7
Синдром Жильбера, или Загадочный билирубин

Эта история мучает огромное количество людей, по статистике, один из десяти-двенадцати человек имеет этот злополучный синдром. Давным-давно жил Огюстен Николя Жильбер (1858–1927), который и положил конец бесконечным мучениям в поиске причин повышения билирубина и начал бесконечные мучения в обследованиях. Это был французский врач, который занимался изучением различных вопросов медицины, в том числе портальной гипертензии. Впервые в 1901 году он описал часто встречающееся повышение билирубина, вызванное нарушением его метаболизма в печени.

Билирубин – одно из веществ, окрашивающих желчь в специфический желто-зеленый цвет. По этой причине его и называют желчным пигментом, то есть веществом-красителем. Надо отметить, что практически всегда наука движется по обратному пути. Сначала открытию придают минимальное значение, а потом пересматривается точка зрения и случайно оказывается, что его значение колоссальное. Так произошло и с билирубином: ученые думали только о том, что это пигмент, потом появилась гипотеза об антиоксидантных свойствах билирубина, потому что он в печени претерпевает целый ряд превращений. И только позже установили, что билирубин вообще-то является остатком или побочным продуктом старения и разрушения изношенных клеток крови эритроцитов.

Эритроциты живут около 120 дней, за это время успевая доставить жизненно необходимый кислород в клетки и органы. Они успевают износиться и постареть, поэтому отправляются на вторичную переработку в селезенку. Этот таинственный и загадочный для многих людей орган занимается кроветворением и выполняет некоторые иммунные функции. Кроме этого, селезенка разрушает старые эритроциты. Из этих клеток выпадает гемоглобин, который разбирается на запасные части, чтобы потом быть собранным вновь. Все обновляется, а побочным продуктом этого обновления становится билирубин. Он только появился, поэтому ни с чем еще не взаимодействовал и ни с чем не вступал в реакцию. Так он и называется – несвязанный (или непрямой) билирубин, который жутко токсичен и весьма опасен, может проникать в клетки и даже разрушать их.

Чтобы не погибнуть от токсичных отходов вторичной переработки эритроцитов, организм сразу привязывает к билирубину белок крови альбумин. Получается билирубин связанный, или прямой, и именно его определяют в биохимическом анализе крови.

Рис. 36. Путь билирубина на выход из организма

Именно прямой билирубин повышается в крови при синдроме Жильбера. Наследственный дефект гена UGT1A1, который передается от родителей, мешает печеночным ферментам переработать полученный прямой билирубин и выбросить его в кишечник. В итоге происходит накопление этого самого прямого билирубина, и мы можем видеть это в анализе крови.

Сталкиваются с синдромом Жильбера все по-разному: кто-то желтеет, кто-то чешется, а кто-то просто сдает анализы и удивляется повышенным показателям. У абсолютного большинства людей повышение билирубина не дает никаких симптомов, поэтому обнаруживают синдром Жильбера чаще всего при получении результатов биохимического анализа крови. В норме уровень общего билирубина не должен превышать 20 ммоль/л, а прямого билирубина – 10 ммоль/л. При наследственном дефекте цифра может зашкаливать за 40 и даже доходить до 80–100 ммоль/л.

Если билирубин вырос до уровня примерно 40 ммоль/л, скорее всего, человек ничего не заметит. Когда его показатель поднялся до 50–60 ммоль/л, сначала начинает появляться легкая желтушность глаз, потом слизистых, а потом и всех кожных покровов. Когда он повышается до более значительного уровня – 70–80 ммоль/л, проявляется кожный зуд, возникает желание почесаться то в одном месте, то в другом, то в третьем. Чешутся разные области и по всему телу, это так называемый общий, или генерализованный, кожный зуд. Не следует путать такое состояние с желанием почесать одно и то же место. Важной особенностью билирубина является последовательность: сперва пожелтеть и только потом почесаться, и никак не наоборот. Если кожный зуд возникает без желтухи, то, скорее всего, он никак не будет связан с печенью.

Рис. 37. Уровень билирубина и его проявления

Поскольку нарушение наследственное, то оно будет давать о себе знать при всех ситуациях, когда усиливается производство или выделение билирубина в организме. Тогда повышение билирубина можно будет заметить при более-менее длительном голоде, когда человек пропускает один или два приема пищи. Билирубин будет повышаться при физическом стрессе, во время и после тренировок в спортзале, при тяжелой физической или изнуряющей умственной работе, а также при психоэмоциональном стрессе. Поэтому, если генетическое нарушение есть, то удивляться скачкам билирубина не стоит, а чем чаще вы будете сдавать анализ, тем больше вы будете удивляться изменениям этого показателя.

Существует множество тестов, чтобы определить, есть ли у вас наследственное нарушение обмена билирубина. Например, самая простая проба с голоданием, для которой человек садится на диету с общим количеством калорий до 400 ккал в сутки на двое суток. Сдает билирубин до и после, и если он вырос в два-три раза, то это подтверждает синдром Жильбера. Раньше применяли и сейчас применяют там, где нет хороших лабораторий, медицинский провокационный тест с никотиновой кислотой. Дозу 50 мг никотиновой кислоты вводят внутривенно, берут анализ крови на билирубин до и через три часа после введения. Если в анализе после провокации билирубин увеличивался в два-три раза, то это подтверждает синдром Жильбера. Сейчас в основном используют генетическое исследование, которое является самым достоверным. Определяют наличие мутации в промоторной области гена UGT1A1. Если мутацию нашли, то синдром Жильбера есть. А если мутации нет, то нет и синдрома Жильбера, остается только висящий вопрос о том, почему же тогда повышен билирубин. И вот тогда нужно искать опасное заболевание, которое приводит к изменению билирубина, а не списывать все на безобидный синдром Жильбера.

При синдроме Жильбера высокий билирубин не опасен и не возникает медицинской необходимости лечить его. Может появляться скорее косметическая необходимость уменьшить желтушность или неприятные ощущения из-за желания чесаться. Тогда уровень билирубина можно снизить небольшой дозой фенобарбитала. Обычно врачи назначают фенобарбитал из расчета 3 мг/кг/сут на пять дней, что приводит к снижению билирубина. Но самостоятельное лечение недопустимо, так можно перепутать причины повышения билирубина и пропустить вирусный гепатит или что-то похуже. Поэтому снижением билирубина все же должен заниматься врач.

Проблема в том, что билирубин может повышаться и при опасных болезнях печени. Поэтому, если билирубин повышен, то каждый раз приходится проводить развернутое обследование, чтобы определить причину. Важно понимать, что происходит в текущий момент времени: простое и безобидное повышение билирубина по причине синдрома Жильбера или сигнал тревоги о только что возникшем новом заболевании печени, например гепатите А. Поэтому основная опасность, которую таит в себе синдром Жильбера, – это избыточные затраты времени и денег на обследование по поводу каждого изменения количества билирубина. Другой опасности для здоровья он не представляет.

Глава 8
Глисты и прочие паразиты – где живут и что едят?

На сегодняшний день медицинская наука посчитала всех глистов. Известно около 30 тысяч различных видов этих паразитов. Но не все они одинаковые, их разделили на разные классы в зависимости от строения и вкусовых предпочтений. Кстати, не все паразиты любят человека, некоторые выбирают собак, кошек, лошадей или свиней. Какие-то являются отменными гурманами и паразитируют на моллюсках (улитках, мидиях, устрицах), а некоторые даже на креветках. Но отдельные, самые вредные паразиты совсем не любят человека, поэтому пытаются всячески его уничтожить, живут в нем, отбирают его еду и портят любыми доступными способами.

Сегодня мы говорим про печень, которую многие безуспешно пытаются очистить от паразитов. И несмотря на то что в человеке потенциально может жить много разных видов паразитов, не все из них выбирают именно печень. На вкус и цвет товарищей нет. Поэтому мы коснемся тех немногих паразитов, которые могут жить в печени. Хотя на практике бывает по-разному – у одного пациента мы недавно нашли 40 разных видов паразитов, я уже не говорю о том, какое количество каждого вида мы обнаружили в нем.

Сколько же хайпа было поймано на этой теме! И как мало в результате выловлено реальных паразитов у реальных людей. А после обучения в Университете дружбы народов знаешь уже всех паразитов со всего мира. Поехали разбираться прямо по биологической классификации, поскольку она наиболее доступна для понимания и еще по одной причине. Способ избавления от паразитов напрямую зависит от того, к какому классу он относится.

Рис. 38. Различные группы глистов в зависимости от строения и жизненных принципов

Простейшие паразиты

Это главная ошибка – считать простейших паразитами. Их часто относят к паразитам, путаница происходит из-за похожего образа их жизни, а не строения. Потому что, по сути, это совсем не черви, а простые одноклеточные микробы, такие же, как инфузория туфелька из учебника по биологии для седьмого класса. Да, устроены несколько сложнее, чем бактерии. Главное отличие в том, что их клетка содержит ядро, а у бактерий ядра нет. И это делает таких микробов более живучими.

Рис. 39. Строение простейшей амебы

Из всех простейших в печени могут жить амебы, это следующая страница учебника биологии после инфузории-туфельки. Учебник описывает амебу обыкновенную, а в печени может жить особенная дизентерийная амеба. Обычно она вызывает дизентерию – болезнь кишечника, очень сильное воспаление с язвами толстого кишечника, с температурой, болями в животе и диареей. Часто это приводит к появлению крови и слизи в кале, сильному обезвоживанию.

Амеба избирательна и живет только у людей. У большинства ее хозяев развивается дизентерия или амебиаз. Но некоторые молчуны ходят, носят и выделяют цисты, или семена амебы, щедро делясь ими со своими сородичами, а сами при этом не болеют. Поэтому подцепить амебу можно только от человека при прямом контакте, в том числе при анальном сексе. А можно через зараженную воду, зелень, овощи или фрукты. Существуют еще тайные диверсанты, которые дополнительно разносят цисты амебы везде, – это мухи и тараканы.

Хотя амебы типичны для стран с жарким климатом и отсутствием гигиены, в нашей стране они тоже встречаются. Ведь и у нас порой отсутствует мыло в туалете, кроме того, отечественные туристы привозят гостинцы из Мексики и Индии. Там амеб больше всего.

Размер амебы в два-три раза больше размера клеток крови эритроцитов, которыми она, кстати, питается и благодаря которым размножается. Но если амебе становится плохо, она создает вокруг себя толстую оболочку, такую толстую, что увеличивается в четыре раза. Эта амеба в броне называется «циста». Оттуда ее уже не достать, и в ней она пересидит и переждет все неблагоприятные условия, в потом воскреснет и начнет свое черное дело снова в самый неподходящий момент. Начнет есть кишечник, а оттуда через воротную вену попадет прямо в печень.

Рис. 40. Источник заражения – вода

В печени амебы едят печеночные клетки. Почему-то они обычно выбирают верхнюю часть печени, наверное, она самая вкусная, а возможно, амебы просто тянутся к солнцу. Мертвые клетки печени и отходы жизни этих паразитов формируют гной шоколадного цвета, который скапливается в надкусанном месте печени. То есть они реально съедают кусок печени, на его месте остается гной, и называется вся эта трагедия «амебный абсцесс печени». Если не поторопиться, то абсцесс может разорваться в живот или прорваться в легкие.

Рис. 41. Жизненный цикл амебы

Обычно действие начинается через неделю после заражения, когда можно заметить кишечные симптомы, а после этого добавляется уже и печень. Но не исключаются и те ситуации, когда амебы в кишечнике никак не проявят себя и пойдут сразу в печень. Тогда нас выручает анализ кала, в котором амебу всегда и сразу видно: она большая. Заподозрить их наличие можно по иммунной реакции крови, а определять абсцесс в печени, наверное, самостоятельно не придется. С такой проблемой вам просто захочется лечь в больницу. И абсцесс придется вскрыть.

Избавиться от амебы просто: нужно принимать противопаразитарные таблетки в соответствии с жизненным циклом амебы. Но они, паразиты, прячутся в цисты. Именно поэтому есть риск вылечиться не полностью. Обычно хватает одного курса, но для контроля требуется в течение года раз в два месяца сдавать анализы и при необходимости долечиваться. Поэтому мойте руки, господа, и кипятите воду!

Реальные черви и царица глистов аскарида

Другой класс червей выглядит как настоящие червяки, так и называется – «круглые черви». Как выясняется, есть и совсем не круглые черви. Но круглых больше всего, целых 24 тысячи различных видов. Они живут в морях и океанах, в пресной и в соленой воде, в земле, может быть, только в воздухе их нет. О многих из круглых червей вы слышали: острицы из детского сада, трихинеллы со свинофермы, зудящие анкилостомы и ришта, которую вытаскивают из-под кожи на многочисленных видео в интернете. Но наша любимая и самая распространенная – это аскарида. Однако для печени опасна не она, а ее дети-подростки.

Наверняка все видели или хотя бы помнят дождевых червей. Это более высокотехнологичные, но более тупые черви по сравнению с аскаридами. Аскариды похожи на них, только, пожалуй, бывают большего размера. В зависимости от того, мальчик или девочка аскарида, их размер составляет от 15 до 35 см в длину. Мальчики поменьше, девочки побольше, им же еще рожать по 200 тысяч яиц за раз. Кстати, да, очень семейные черви. Встречаются, женятся, откладывают яйца. Бронебойные.

Рис. 42. Внешний вид аскариды

Все они бронебойные и хорошо защищены. Яйца покрыты пятью оболочками, могут пролежать в земле десять лет. Надо брать какой-то сильный жирорастворитель, чтобы их обезвредить, например спирт, эфир, бензин, формалин или свежий кипяток. Сами черви покрыты оболочкой-кутикулой из десяти слоев. Броня крепкая, физически почти не раздавить, как скелет, но только снаружи. Давить – не раздавить, переваривать – не переварить, ядами травить – не протравить и даже не заморозить. Так чем вы пытались вылечиться от глистов? Травками, содой? Да я вас умоляю! Убейте сверхживучего червя размером 20–30 см, да еще и внутри себя. Думаю, что раньше убьете себя, а он останется жить.

Аскарида по своей сути женщина избирательная и привередливая, любит только людей. Поэтому заразиться можно от больного человека или человека-носителя, точнее, человека-глистоносителя. Черви скидывают яйца в кишечник, а мы скидываем их наружу. Яйцам нужно пару недель дозреть, чтобы внутри появилась личинка. В итоге яйца попадают на руки, в землю, в воду, а оттуда в рот, в стакан с водой, на овощи, фрукты и зелень. Да, и диверсанты-разносчики: мухи и тараканы.

Все как на войне. Попали в кишечник, скинули камуфляжную броню, и из яиц вышли личинки. Их называют жутким термином «ларва», а по сути, это дети-подростки, у которых еще не развились половые признаки. Дальше пошла диверсионная война. Специальными крючками дырявят кишечник и попадают в воротную печеночную вену и летят по ней в печень. Там могут пошалить, продырявить печень и погубить много печеночных клеток. И это, пожалуй, весь вред, который они могут принести печени. Терпимо и поправимо. Но раз уж коснулись аскарид, то давайте продолжим.

На 4-й день диверсанты достигли печени, оттуда к 14-му дню добрались до легких и вернулись обратно в кишечник. Гуляет и распространяется по организму аскаридная молодежь около двух месяцев, а потом они дозревают и начинают размножаться. Все по-взрослому. У девочек яичники, матка и влагалище, а у мальчиков специальный вырост и семяизвержение. Беременность около одного месяца и роды. Живут сами червяки около двух лет, а потом умирают. Проблема только к том, что они не попадают в организм поодиночке и за время своей жизни успевают сильно размножиться.

Рис. 43. Жизненный цикл аскариды

Основной вред от аскарид в том, что они портят и разрушают по пути все органы, где побывали. Но разрушают не полностью, а так, чтобы болели, но продолжали работать. Ведь им же, аскаридам, еще жить в своем хозяине. Кушают мелкие аскариды, как младенцы, сыворотку крови, а когда подрастают, переходят на взрослую еду – кровь. И объедают человеческий организм, крадут у него питательные вещества. Самое главное, что они не только едят, но еще и гадят, гадят, гадят! И много гадят! Поэтому проявления и симптомы могут быть вообще любые! Нет даже смысла их перечислять, потому что любой из симптомов, которые вы назовете, может быть связан с аскаридой.

Найти аскарид несложно. Иногда их даже можно увидеть в испражнениях или выплюнуть при сильном кашле. Но это совсем запущенные ситуации, когда глистов в организме просто немерено. Паразиты легко обнаруживаются в анализе кала, там видны и яйца, и личинки. Есть вероятность их не найти только в первые пару месяцев после заражения, когда черви еще не успели начать размножаться. Зато потом анализ кишит яйцами, и определить их вообще не проблема.

Таких бронированных червей можно прекрасно устранить противопаразитарными таблетками, которые принимаются курсом в соответствии с периодами жизненного цикла паразитов. Обычно после одного курса все заканчивается. Есть вероятность, что личинки или яйца останутся. Тогда они дадут о себе знать в течение шести месяцев. Поэтому для контроля нужно сдавать анализы каждые три месяца в течение года.

Главная проблема лечения от аскарид заключается не в том, что таблетки плохо убивают их. Нет, лекарства прекрасно с ними справляются. И беда не в том, что таблетки токсичные. Нет, они достаточно безопасные для человека. Сложность в том, что аскариды здоровые, в смысле большие, огромные, и их обычно сразу очень много в организме. Поэтому представьте, что будет, если таблетка убьет одного глиста размером 20–30 см. Будет труп этого глиста внутри организма человека, и этот труп начнет портится и разваливаться, и из него выйдет очень много вредных веществ сразу. И таких трупов будет много… Поэтому не бойтесь нормального лечения и не ставьте на себе эксперименты. Никакой корицей или гвоздикой вы не пригвоздите сотню тридцатисантиметровых червей. Вы просто немного улучшите симптомы, а глисты останутся внутри. Лечитесь правильно.

Ленточные черви, или Печеночные террористы

Эти паразиты не такие гурманы, как остальные, могут жить и у человека, и у животных. Правильнее будет сказать, что они обитают в основном у животных. А к человеку попадают по остаточному принципу. Вообще, эти черви самые замороченные. Им мало одного организма, чтобы паразитировать, надо побывать в двух: сначала в травоядном, а потом в хищнике. При этом человек может быть и тем и другим! Таких червей, похожих на ленту, насчитали около 3500 видов, но, возвращаясь к печени, среди всех ленточных червей нас больше всего интересует эхинококк.

Пожалуй, это самый маленький из ленточных червей, всего 3–5 мм в длину против нескольких метров бычьего и свиного цепней и 10–15 м широкого лентеца. Любой ленточный паразит состоит из головы-крючка, ее называют сколекс, и она похожа на кирку, чтобы зацепиться и держаться на стенке кишки. И прямо от головы – пулеметная лента постоянно растущих и постоянно сбрасываемых в кишечник квадратных пакетов с яйцами. Маленький эхинококк состоит из головы с четырьмя присосками, двумя кругами крючков и очень короткой пулеметной ленты примерно из четырех пакетов с яйцами.

Рис. 44. Внешний вид эхинококка

Так вот, сидит этот гад в своем хозяине. Хотя интересный момент: еще кто кому хозяин. Но, судя по изменениям здоровья и самочувствия, все же глисты нами управляют. По крайней мере, создают сильную тревожность и навязчивые мысли. У северного эхинококка обычный хозяин волк, а также частенько собаки, койоты, песцы, которые едят лосей и оленей, а у южного эхинококка – практически только собаки, редко лисы, шакалы и гиены, которые едят домашний скот – свиней, овец, коз, коров, лошадей, верблюдов, а также хомячков, белок, мышей и крыс. Собаки и прочие хищники носят в себе эхинококков, а они выделяют яйца. Домашний скот и олени поедают яйца с травой и заражаются.

И человек может его получить таким же способом – с немытыми руками, из травы, с растениями с огорода или с пашни, с непромытыми овощами или фруктами, выпив некипяченой воды или просто погладив собаку. И хуже быть ничего не может! Потому что тогда он становится промежуточным хозяином паразита, и его должен съесть волк. Эхинококки выходят из яиц и по уже известной нам дороге – по воротной печеночной вене – попадают из кишечника прямо в печень. И ждут там волка! Именно благодаря печени не происходит заражение паразитами всего организма, печень оставляет их в себе.

Рис. 45. Места обитания эхинококка и расположения кист паразита

Эхинококки образуют большущее гнездо с личинками, оно называется эхинококковой кистой печени. В нем есть центральный пузырь с недозревшими личинками и множество внутренних пузырей с более взрослыми личинками. Самое опасное, что может случиться, – это разрыв кисты, который возникает у одного из четырех носителей эхинококка. Это приводит к кровотечению, аллергическому шоку и распространению дочерних кист по всему организму.

Да, кисту с личинками эхинококка должен съесть волк. Он их съест, паразиты попадут к нему в кишечник и будут жить долго и счастливо, продолжая выделять яйца во внешнюю среду. Но, как вы понимаете, съесть человека волку сложно. С одной стороны, это хорошо, а с другой – плохо, ведь киста с личинками будет продолжать расти и повреждать печень. Размер таких кист от 10 до 30 см. Немало. Больше просто никто не ждал, киста большего размера начинает сдавливать кровеносные сосуды, артерии, вены, желчные протоки и лимфатические пути, обычно тогда делают обследование и находят этого эхинококка. Кисту с эхинококками, безусловно, удаляют хирурги. Есть и специальные кожные пробы, чтобы определить эхинококка в том случае, если кисты появились в других органах. Обычно сами кисты хорошо видны на УЗИ и лучше всего – на компьютерной томографии, но только с контрастом. Поэтому, если на УЗИ впервые нашли просто кисты, сделайте томографию печени.

Рис. 46. Эхинококковая киста в печени

Некоторым людям как всегда везет, и они получают эхинококк не из травы или воды, как абсолютное большинство промежуточных хозяев, которые ждут волка. Они получают его, когда едят мясо и, мягко говоря, случайно съедают кисту с эхинококком. Ну, наверное, думают, что это деликатес, просто невозможно объяснить это иначе. То есть сами становятся волком, или окончательным хозяином. И их жизнь в полной безопасности, потому что от глиста в кишках они не умрут. Но в смертельной опасности сразу начинают находиться окружающие, ведь получить эхинококк от человека в быту намного легче, чем от животных на природе. Тогда глистов надо травить, возможно, вместе с их хозяином. В таком случае используют курсы противопаразитарных препаратов в соответствии с жизненным циклом паразитов, контролируют анализ кала каждые три месяца в течение года. А родственники судорожно делают УЗИ печени. Будьте осторожны.

Печеночный сосальщик

Подкласс плоских червей, они же трематоды, они же дигенетические сосальщики, они же двуустки. Самые мелкие и самые плоские и, пожалуй, самые поганые из червей. И имеющие самые красивые названия: фасциола гепатика, описторус фелинеус, шистосома мансони. А этапы жизненного цикла: мирацидий, редий, церкарий, адолескария, марита – песня!

Эти паразиты живут в человеке и домашних животных, разные сосальщики паразитируют на разных животных, и практически для каждого из них есть свой сосальщик. Распространены глобально и везде. У нас в стране больше печеночного и кошачьего сосальщика, или описторха.

Рис. 47. Внешний вид печеночного сосальщика

Сосальщики откладывают яйца, которые выходят из кишечника во внешнюю среду. Друзья, когда будете на улице, не трогайте улиток, а если купаетесь, не берите ракушки. Именно в них попадают вышедшие из яиц личинки с красивым названием мирацидий. Печеночный сосальщик предпочитает обычную улитку прудовика, описторхи любят других наших обычных улиток битиний. В этих ракушках личинки дозревают в течение пары месяцев и превращаются в хвостатых церкарий, они заражают животных или рыбу, а шистосомы обходятся без них и сразу проникают через кожу человека.

Рис. 48. Жизненный цикл сосальщика

Получить такого прекрасного сосальщика можно либо с водой, травой, либо с плохо помытыми овощами. Еще можно получить его, часто общаясь с улитками или купаясь в загрязненных водоемах. И летний запрет на купание в отдельных местах – это не всегда и не только кишечная палочка! Будьте осторожны.

Отдельного внимания заслуживает сырая рыба, которая может быть нашпигована не только аскаридами и широким лентецом, но и кошачьей двуусткой, или описторхом. В нашей стране особенно это касается районов сибирских рек, в которых добывают много промысловой рыбы. Описторх предпочитает семейство карповых рыб, но не брезгует и другими.

Заражение происходит личинками, которые активизируются в кишечнике и по все той же замечательной дороге в печень приходят к ее воротам по воротной печеночной вене. Паразиты проникают в печень, проедают в ней ходы и через пару месяцев поселяются в желчных протоках.

Печеночного сосальщика можно разглядеть только если он отстыкуется от печени. Размер его около 2 см в длину и 1 мм в толщину, он похож на маленький листочек, а не на кусочек неба. Имеет две мощные присоски и двойной кишечник. Питается кровью и клетками печени. Описторхи поменьше и потолще, около 1 см в длину и 2 мм в толщину. И тоже с двумя присосками. Сосальщики могут быть одиноки, в том смысле, что им не нужен второй червяк для размножения, как аскаридам. У этих все с собой: они двуполые – полный комплект! Еще и долгожители, в среднем могут сосать кровь и поедать печень от 5 до 20 лет!

Основная проблема, которую создают сосальщики, – это разрушение печени, ведь они едят ее клетки, приводя к воспалению. Вторая и основная беда – это нарушение выделения желчи, ведь они живут в желчных протоках и занимают там какое-то место, вызывая холестаз. И третье – это портальная гипертензия, то есть повышение давления в печеночной вене, как при циррозе печени. Поэтому при наличии этих проблем или вообще при высоких рисках получить паразитов имеет смысл проверить печень на наличие паразитов.

Рис. 49. Сосальщики в пробирке

Всех сосальщиков видно на УЗИ, когда их много. Если мало, то можно обнаружить иммунную реакцию на них по крови, но не самих паразитов. Именно иммунная реакция будет сохраняться еще долго, как память иммунных клеток о вторжении. Поэтому сосальщиков сначала нужно найти и только после этого вылечить. В противном случае можно долго лечить то, чего нет, или не вылечить то, что есть. А лечение представляет собой курс противопаразитарных таблеток в соответствии с жизненным циклом паразита. И контроль анализов каждые пару месяцев в течение года. Поэтому берегите себя от грязи, а печень – от сосальщиков и не ешьте сырую рыбу.

Глава 9
Болезни накопления, или Как жадность печень погубила

Болезни накопления представляют собой целую группу заболеваний, при которых нарушен обмен веществ в печени. Тогда в ней и во всем организме начинают накапливаться различные вещества, отчего рушится все подряд, и в печени разви�

В оформлении переплета использована иллюстрация:

Aksabir / Shutterstock.com

Используется по лицензии от Shutterstock.com

Во внутреннем оформлении использованы фотографии и иллюстрации: 28-alizzz Elizaveta, Aldona Griskeviciene, Alexander_P, AlexLMX, Anastasia Nio, Anton Brand, Artemida-psy, Bahau, BlueRingMedia, BlueRingMedia, BULAN WONGKHONKAN, Catalyst Labs, Choksawatdikorn, dade72, Daiquiri, delcarmat, Designincolor, Designua, donikz, Elena11, Epine, Evellean, Evgeniya Ushina, Fancy Tapis, Fineart1, Gaidamashchuk, ghrzuzudu, gigello, Golden Sikorka, gwolters, Iconic Bestiary, Introwiz1, Jarun Ontakrai, joshya, Juliya Shangarey, Kateryna Kon, nKatrine Glazkova, Lyubov Tolstova, Macrovector, marina_ua, Marochkina Anastasiia, Marusya Chaika, master24, Monet_3k, Moriz, NotionPic, Ole Lookole, Olga Bolbot, ONYXprj, orin, PRASAN MAKSAEN, Puwadol Jaturawutthichai, Rick Partington, Roksana Ashurova, sahua d, Sakurra, Sarycheva Olesia, Shidlovski, Sketchi, Sonya illustration, springsky, sruilk, SThom, Stocksnapper, Suz7, Timonina, Valadzionak Volha, Vasilyeva Larisa, Victoria Sergeeva, YEEPRAPATSORN, Yevgenij_D, Yuttapol Phetkong, Grow studio, svtdesign, Panda Vector, Teguh Mujiono, SciePro, svtdesign / Shutterstock.com

Используется по лицензии от Shutterstock.com

© Вялов С., текст, 2019

© ООО «Издательство «Эксмо», 2020

Вступление

Всё о печени, или Печеночный паштет

Мои пациенты часто спрашивают меня о печени. Интернет пестрит разнообразными статьями и постами о ее чистке, тысячах программ по детоксу и даже угрожает циррозом. Больше всего мы боимся рака, глистов и гепатита. Но начинаем страдать уже при банальном гепатозе или еще раньше, когда появляются непонятная усталость и упадок сил. Все наши знания и представления о печени похожи на мозаику: немного здесь, чуть-чуть там, что-то услышали тут или где-то прочитали. В общем, мешанина, или каша, или печеночный паштет. Об этом и многом другом эта книга «О чем молчит печень».

Она для тех, кто в теме и не в теме, но в основном для тех, кому небезразлично здоровье и состояние печени. Для тех, кто живет здесь и сейчас и не хочет проблем в будущем. Для молодых людей и людей в возрасте, то есть для тех, у кого уже есть проблемы с печенью, и для тех, кто только собирается их получить. Для родителей своих детей и для детей своих родителей книга тоже будет полезна, потому что проблемы, вопросы и предрассудки по поводу печени возникают в любом возрасте. Книга также адресована тем, кто зашел уже слишком далеко и ищет выход из печеночного лабиринта. И даже тем, у кого с печенью все хорошо, но он просто заботится о близких.

Вы найдете здесь причины болезней и поймете, почему они возникают. Вам станут понятны способы проверки состояния печени и ее восстановления. Вы даже сможете проверить своего врача. И уж точно отличите реальную информацию от фейка и рекламы. Надеюсь, что вы оцените мою попытку объяснить все просто, наглядно, на примерах или на пальцах. Может быть, начало книги покажется вам сложным, середина – интересной, а окончание точно будет полезным. Книгу можно читать от начала и до конца (это правильный вариант), а можно с конца или с середины, но мне бы хотелось, чтобы на пути познания своей печени вы были бы последовательны.

Читайте и обновляйте свои знания о печени, решайте проблемы и удовлетворяйте свое любопытство. Короче, берегите печень!

Часть 1

Здравствуйте, я ваша печень

Первое знакомство с печенью обычно происходит в школе, не помню только, в какой последовательности: сначала по школьной программе, а потом за бутылкой пива, или наоборот. В общем, у кого как.

На самом деле впервые знакомятся с ней обычно на уроке физкультуры. Когда дети, не тренировавшиеся ранее, начинают бегать, то появляется ощущение, похожее на боль или просто дискомфорт справа под ребрами, – это и есть печень!

При несоответствии спортивной подготовки и физической нагрузки кровенаполнение печени и ее объем увеличивается, она дотрагивается до своей оболочки, и мы это чувствуем. Именно так кто-то из нас впервые узнает о существовании печени, а кто-то о ней забывает, так и не узнав, что это была печень.

Многие люди сдают анализ крови случайно или из-за других заболеваний и видят повышенные печеночные показатели. Для них это шок: ведь печень никогда не болела, вроде бы и алкоголь не пили, и никаких вредных таблеток. Они начинают свое знакомство с печенью с вопроса: «Почему?!»

Некоторые узнают о печени уже тогда, когда она начинает «вылезать» из-под ребер и опускается в живот. Тогда ее можно даже потрогать, но в этом случае уже поздно с ней знакомиться, а пора прощаться…

Чтобы неприятности не случились, давайте знакомиться с печенью! Теперь обо всем подробно, поехали!

Глава 1

Как найти печень, или Почему мы про нее ничего не знаем?

Если вы думаете, что знаете о местонахождении печени, то можете пролистать эту главу. Но тогда вы точно не узнаете то, о чем никто даже не догадывался: печень находится везде!

Вообще, печень является одним из самых больших органов в теле человека. Можно даже сказать, что это самый весомый орган. В конце концов, печень весит около 1,5 кг. Форма у нее треугольная, и размеры почти 20×20 см. Теперь посмотрите на свой живот, сделайте поправку на то, что у всех он разного размера, и попробуйте уместить туда печень! Вот и получается, что природа лучше умеет упаковывать, чем мы сами.

Сверху. Чтобы легкие и сердце не падали в живот, наше тело разделено мышцей-перегородкой, которая называется диафрагмой. Она прикрепляется к нижним ребрам, и, собственно, все, что находится ниже диафрагмы и ребер, мы называем животом. Печень сверху упирается в диафрагму на уровне пятого ребра, или правого соска. При болезнях она может увеличиваться вверх и давить на диафрагму.

Справа. Чтобы пища помещалась в животе – в желудке и кишечнике – и могла там передвигаться, живот должен быть мягким. Он такой и есть, именно это позволяет ему растягиваться и вмещать необходимое нам количество пищи. Но печень является жизненно важным органом, поэтому во избежание повреждения она спрятана под ребрами. Основная и большая часть печени расположена справа, и ребра защищают печень справа.

Спереди. Печень спереди расположена ровно по краю ребер. Вернее, за ребрами, и ее нижний край совпадает с нижним ребром. Когда печень увеличивается вследствие болезни, она чаще всего начинает выступать из-под ребра. Просто потому, что диафрагма сверху – это мышца, тянуть и толкать ее сложнее, чем мягкие ткани и кожу живота.

Сзади. Там тоже ребра, но плюс к ним большое количество крупных и толстых мышц спины и поясницы. Поэтому вряд ли возможно добраться до печени сзади. Ближе к спине расположены почки, но это уже другая история. Кстати, печень соприкасается с правой почкой, поэтому возможны симптомы, похожие на болезни почек.

Слева. Несмотря на распространенный стереотип, что печень находится справа, она находится и посередине, и даже слева. Ее левая часть находится примерно посередине между грудиной и левым соском. И при заболеваниях может увеличиваться до упора влево. Там она упрется в селезенку и ребра. Кроме этого, часть печени может увеличиться в середине живота, и это даже будет напоминать ощущения от желудка.

Снизу. Это самый интересный момент. Снизу печень находится в прямом контакте со своими соседями. Неизвестно, кто кого притесняет, но ямки от соседних органов остаются именно на печени. На ней расположено вдавление от кишечника, вдавление-отпечаток от почки и от надпочечника, есть след от пищевода и от желудка, ямка от желчного пузыря.

Точно проверить расположение и размеры печени можно с помощью ультразвука. Обследование называется УЗИ брюшной полости или УЗИ печени. Об этом мы подробнее поговорим дальше. Но после такого обследования будет понятно в целом, на месте ли печень и не увеличена ли она.

Известный во всем мире отечественный врач М. Г. Курлов (1859–1932) из Томска не только заявил на весь мир об излечимости туберкулеза и разработал классификацию минеральных вод, но и задолго до появления УЗИ понял, как можно определять размеры и расположение печени. Этот метод так и назвали в его честь «перкуссией печени по Курлову», и метод этот использует до сих пор весь мир.

Если вы когда-нибудь стучали по пустой картонной коробке, то представляете, какой она издает звук. Ну если не стучали, то прямо сейчас сделайте это, и вам сразу станет все понятно. Такой же звук издает наш пустой живот. В отличие от него печень совсем не пустая, это плотный и тяжелый орган. Поэтому, если постукивать по ней особым образом, то звук получается совсем другой. Похоже, что вы стучите по толстой книге. Безусловно, нужно прилично потренироваться, чтобы стучать правильно и верно определять, – но с точностью до сантиметра можно измерить как размер, так и определить расположение печени. Именно поэтому в большинстве случаев грамотный врачебный осмотр решает все. А пока тренируйтесь сами.

Рис. 1. Размеры и границы печени.

Печень состоит из двух половин, левой и правой. Это видно даже глазами, например когда мы едим куриную печенку. Но поверхностное строение не имеет практически ничего общего с ее реальным внутренним устройством. На самом деле печень состоит из восьми сегментов. Разделение на сегменты связано с кровоснабжением.

К каждому из сегментов подходит отдельный крупный кровеносный сосуд, артерия, которая дает питание этой части печени. Оттуда же восемь сосудов-вен уносят кровь. Но только в печени есть принципиально важная особенность кровоснабжения. Туда приходит питающая ее кровь с кислородом, туда же притекает кровь с едой и питанием для всего организма из кишечника, а также печень собирает лимфу со всего организма. Об этом подробнее речь пойдет дальше.

Каждый печеночный сегмент, то есть вся она, состоит из долек. Они являются самой мелкой запчастью, или деталью печени, каждая способна функционировать как целая мини-печень. Они действительно маленькие: в среднем один-два миллиметра, но еще различимы глазом и похожи на гайки от детского конструктора от машины. И каждая долька выполняет сразу все функции. Всего таких печеночных долек, или «печеночных гаек», примерно 500 тысяч. Смотрите на рис. 2.

По краям от каждой из них расположены питающие сосуды и мелкие желчные протоки, в которые печень сбрасывает ненужные, лишние или вредные вещества. В середину «гайки» из дольки выходят все нужные, полезные и обезвреженные вещества. Дальше они разносятся по всему организму. Так что же происходит в печеночной дольке? Какие заклинания или какое волшебство использует печень, чтобы сделать кровь чистой и вернуть ее организму? Об этом далее.

Но в заключение нужно отметить, что вся работа печени регулируется мозгом. Он связан с ней с помощью блуждающего нерва и печеночного сплетения нервов. Однако, как бы странно это ни звучало, в отличие от желудка или кишечника, нет таких заболеваний печени, на которые в значительной степени влиял бы стресс. Поэтому неважно, нервничаете ли вы сейчас, думая о печени, или нет, поверьте, ей все равно.

Рис. 2. Строение печеночной дольки

Глава 2

Корыстная, которая объясняет, зачем нужна печень

Если бы печень не выполняла никаких функций, ее бы просто не было. Нам в подарочную коробку в роддоме забыли положить инструкцию о том, как пользоваться организмом и что для чего нужно. Поэтому исследователям пришлось сильно потрудиться, чтобы разгадать, какие же функции выполняет этот орган. В этом им помогли и болезни, которые отключают некоторые или все функции печени. Тогда становится более понятно, для чего же она нужна. Теперь и наша очередь открыть для себя «печеночные задачи» – сначала внешние, потом внутренние.

Нам важно знать только основное: что и как она делает? Тогда сразу становится понятно все остальное: и как лечить, и как проверить, и почему она болит.

Самый большой орган нашего организма не просто так является самым большим. Не то чтобы природа или Создатель сидели и думали: пусть все органы будут одинаковые; нет, давайте выберем один и сделаем его самым большим; да, пусть это будет печень! На самом деле было немного иначе. Поскольку вредных веществ в окружающем мире очень много, то за время эволюции человека печень стала большой. Потому что нужно очень много печеночных клеток, чтобы от всех гадостей избавиться. В итоге мы получили орган весом 1,5 кг.

Рис. 3. Система воротной вены печени

Большая часть новых веществ попадает в организм через пищеварительную систему, это то, что мы едим. Вся пища и вода попадают в желудок, а оттуда в кишечник. Его перемешанное и переваренное содержимое всасывается в кровь. Все, это то место и точка, где начинается работа печени. Потому что кровоснабжение устроено хитро. Кровь с питательными и вредными веществами из кишечника попадает прямиком в печень. В среднем через нее по воротной вене проходит около 1,5 л крови в минуту. Смотрите на рис. 3.

Первой задачей печени является обезвреживание вредных или опасных веществ, чтобы они не попадали дальше в оставшуюся часть организма. Обезвреживание – это процесс, когда из опасного вещества химическим путем печень делает безопасное. Это происходит совсем не так, как в почках, где кровь примитивным образом фильтруется, как на уроке химии в школе во время опыта, при котором синее вещество в пробирке становится белым или зеленым или выпадает в осадок. В осадок можете выпасть и вы, когда узнаете, что за одну минуту в печени одновременно происходит более миллиона химических реакций. Основных реакций детоксикации три: трансаминирование, трансметилировние, транссульфирование. Есть множество дополнительных, например гидроксилирование и конъюгация. Все это химические реакции. Именно так печень поддерживает безопасную среду в крови.

Печень устраняет избыток жиров и холестерина, но об этом чуть позже. Она перерабатывает продукты жизнедеятельности и отходы от микробов (индол, скатол), которые всасываются в кишечнике и по вене поступают в печень. Она же продолжает расщеплять не полностью переваренные питательные вещества. В этом заключается ее вторая функция – участие в обмене веществ.

Третья функция – запасающая. Недаром все диетологи рекомендуют употреблять в пищу печень как очень полезный и насыщенный питательными веществами продукт питания. Куриная и говяжья, печень трески – яркие примеры этого ценного продукта. Она накапливает углеводы и сахар – до 100 г, она собирает жировой запас – до 200 г (у здорового человека), там хранятся витамины и микроэлементы, в том числе железо и медь. Но также печень как продукт питания в первую очередь исключают при возникновении заболеваний, потому что такой концентрат может и навредить.

В то же время этот орган служит местом производства некоторых питательных веществ, например там синтезируются многие витамины. Печень производит различные белки из поступающих аминокислот. Практически все белки, из которых состоит наш организм, собираются как конструктор в печени из аминокислот. Можно назвать это четвертой функцией печени, а можно добавить к этому синтез гормонов, которые она производит на базе того же холестерина. В итоге получаются женские и мужские половые гормоны, а также многие другие. Разрушением отработанных гормонов также занимается печень.

Да и самого холестерина печень производит почти один грамм в сутки и запасает до пяти граммов. Кстати, комплексы холестерин + белок тоже образуются в печени, это те самые липопротеины низкой плотности и липопротеины высокой плотности, о которых все время говорят кардиологи. И мы говорим о том, что печень принимает участие в регулировании обмена веществ и процессов в организме, и можем присвоить ей пятую функцию.

Именно в печени производятся самые необходимые для свертывания крови вещества, протромбиновый комплекс и фибриноген. Без них кровотечение было бы не остановить. Поэтому, если со свертыванием крови возникают проблемы, не стоит забывать про печень. Кроме этих белков печень создает основной белок организма – альбумин. Целых 13–14 г в сутки белка альбумина, который создает необходимое давление внутри клеток, транспортирует и разносит по организму другие вещества как переносчик.

Похоже, что дальше считать количество функций печени просто бессмысленно. Их точно больше десяти. Да и не важно сколько, это скорее спортивный интерес. Давайте не будем рассматривать все теоретически возможные, а поговорим только о тех, которые будут иметь реальное значение.

В печени хранится около одного грамма железа. В ней синтезируются транспортер железа (трансферрин) и депо железа (ферритин). Поэтому многие проблемы с анемией и дефицитом железа связаны с состоянием печени. Еще она регулирует объем крови и кровоток в организме.

Печень является центром обмена билирубина. У 10–12 % людей его обмен нарушен из-за наследственных причин. В этом разберемся позже. Но билирубин, образующийся при естественном износе клеток крови эритроцитов, тоже выводит из организма печень. В итоге, когда она избавляет нас от лишнего холестерина и билирубина, образуется около литра желчи. И как любое экологическое производство, организм склонен использовать переработанные или восстановленные продукты повторно. С помощью этих «отходов» в виде желчи он переваривает жиры из нашей пищи. Под действием желчи они превращаются в микроскопические капли жира, которые способны всосаться в кишечнике.

В печени имеются иммунные клетки, которые исключают проникновение микробов в организм из кишечника. Именно эти иммунные клетки печени являются последним этапом защиты или последней инстанцией, после уже пройденных «врагами» иммунной защиты в ротоглотке, после губительного действия на них соляной кислоты желудка, и после иммунного барьера в кишечнике.

Да, чуть не забыл, – таблетки. Почти все таблетки, так же как и пища, всасываются в кишечнике и попадают в печень. Поэтому для большинства таблеток взаимодействие с печенью и ряд превращений в ней неизбежны. Но благодаря им лекарства оказывают свое лечебное действие. Только печень не всегда этому рада.

Стало понятно, что о функциях печени можно говорить и писать бесконечно долго. Похоже, что не хватит бумаги. Очевидно, что настолько важный орган должен уметь починить себя сам. Такой механизм действительно существует. Многие знают, что печень прекрасно восстанавливается. Да так, что если удалить ее половину, то вторая в качестве компенсации настолько разрастется, что не только выполнит функции недостающей половины, но и займет ее место. Идеально! Казалось бы, можно повреждать и повреждать. Но есть и обратная сторона медали. Чем сильнее мы повреждаем печень, тем быстрее и больше она восстанавливается. В конце концов механизм ломается, и начинается бесконтрольный рост печени, который мы называем ГЦК, или гепатоцеллюлярная карцинома, или, по-простому, рак печени. Но обо всем по порядку.

Глава 3

Короткая, про обмен веществ и холестерин

История эта началась более 200 лет назад, когда холестерин обнаружили. Ученые изучали камни из желчного пузыря и нашли в них белое вещество, похожее на жир. Так его и назвали: «холе» – желчь и «стерос» – твердый. Получился холестерин, или, как его называют на Западе, холестерол.

Холестерин есть везде в нашем организме, по разным оценкам, общее его количество составляет около 140 г, из которых 90 % находится в клетках и органах и всего 10 % – в крови. Из него сделаны оболочки клеток, многие стероидные гормоны, витамины, оболочки нервов, кожное сало, ну и, собственно, желчь. Кстати, витамин D тоже состоит из холестерина. Благодаря холестерину клетка не растекается как вода и не разрушается. Его производит печень. Точное количество холестерина у конкретного человека во всем организме посчитать сложно. Поэтому определяют его количество в крови. Там должно быть от трех до пяти ммоль/л холестерина.

В норме 80 % холестерина выделяет печень, а оставшиеся 20 % мы едим. Но если в вашем меню очень много холестерина, то соотношение изменится. Можно даже наесть 80 % холестерина! А печень сколько выделяла, столько и будет выделять. Лишний холестерин печень выбрасывает в желчный пузырь, поэтому из холестерина в пузыре могут образовываться камни.

У некоторых людей бывает наследственное повышение холестерина. Его определит кардиолог после обследования. А у других – наследственное переедание и культура питания с большим количеством жиров. Тогда нужно перестать винить во всем родителей и начать меньше есть.

Лидер по количеству холестерина в 100 г продукта – мозг (1500 мг). Хорошо, что мы не так часто его едим, за исключением некоторых гурманов. В обычной жизни «поедание» мозга не чревато повышением холестерина, так как стресс на этот процесс не влияет. На втором месте – субпродукты: печень и почки (400–600 мг). В холестериновый топ продуктов входят яичный желток (500 мг), икра (300 мг) и сливочное масло (200 мг). Поэтому бутерброд с маслом и икрой – это двойной холестерин. Деликатесные морепродукты – раки, крабы, креветки и прочие рачки – содержат 150–200 мг холестерина.

Обычные жирные продукты нашего рациона – свинина, баранина, гусь, утка, жирная молочка (сыр, творог, сметана) – содержат около 100 мг холестерина в 100 г продукта. Нежирные сорта мяса, птицы и нежирная рыба – около 50 мг. Все по 100 и все по 50, как в магазине. Количество холестерина – это вопрос выбора. Что вы положите в свою корзину? Хотите, берите 100 г икры плюс 300 мг холестерина в подарок. А можете взять 300 г сыра + те же 300 мг холестерина. Смотрите раздел «Содержание холестерина в продуктах».

Миф про «плохой» и «хороший» холестерин, или Как белок стал жиром

Холестерин нужен организму. Без него нет жизни, и с его избытком тоже не жизнь. Поэтому нужно держать его в референсе, а лучше – в оптимальном интервале. Низкий холестерин у женщин, особенно низкий ЛПНП и низкие триглицериды, в два раза увеличивают риск геморрагического инсульта! Об этом говорит исследование наших коллег и друзей из Медицинской школы Гарварда. Доцент Памелла Рист обследовала 20 тысяч женщин, чтобы сделать такое заявление.

!

Холестерин также нужен для синтеза женских половых гормонов, и при низком холестерине можно не ждать месячных и не быть при этом беременной. Холестерин нужен для изоляции нервных окончаний в мозге, поэтому в пожилом возрасте, да и в молодом, лучше не засиживаться на маложирных диетах. Ну, или следить за холестерином. Он нужен, чтобы организм мог выделять желчь, а без нее невозможно нормальное пищеварение. Тогда развиваются нарушения соотношения бактерий в кишечнике, страдает поступление в организм витаминов.

Жир с холестерином из пищи попадает в кишечник, там разбивается желчными кислотами на мелкие кусочки. Они всасываются в кровь и попадают в печень и другие органы. Но холестерин не плавает в крови в свободном состоянии, напротив, он садится в такси под названием «липопротеин» (сокращенно – ЛП). В организме есть ЛП высокой плотности (ЛПВП). Это пустые перевозчики, без холестерина. Они забирают лишний холестерин и везут его обратно в печень на утилизацию. Есть ЛП низкой плотности (ЛПНП). Это нагруженные холестерином перевозчики, они везут холестерин в бока или высаживают на остановках «Сердце», «Сосуды», «Мозг» и в других органах. Половину холестерина печень превращает в желчные кислоты и выбрасывает в желчный пузырь. Очень экологично: разрушенный холестерин потом разрушает жиры, чтобы новый холестерин смог попасть в организм. Смотрите на рис. 4.

Холестерин высокой плотности ЛПВП уменьшает сердечные риски. Кардиологи хотят, чтобы его было больше. «Плохой» холестерин – низкой плотности, ЛПНП, повышает сердечные риски. ЛПВП и ЛПНП синхронно циркулируют в организме и регулируют деятельность друг друга. В норме уровень ЛПНП (с холестерином) должен быть в три раза больше, чем ЛПВП (пустых). Это необходимо, чтобы холестерин достигал всех отделов организма, в том числе надпочечников для синтеза гормонов, мозга – для производства изоляции нервных окончаний, клеток – для построения клеточных оболочек.

Рис. 4. Обмен холестерина в организме

Часть жиров печень превращает в энергию, а часть откладывает в запас. Старый холестерин разрушается до желчных кислот, и они переваривают жиры, а новый уходит в другие клетки. В итоге баланс должен сойтись: потребляем 300–500 мг холестерина в день и столько же выбрасываем в туалет. Тогда он не опасен. За это отвечает наша печень.

Глава 4

Энергетический баланс: все зависит от печени

Главная энергетическая станция в каждой клетке – это митохондрии. Они производят энергию для питания клетки. Больше всего митохондрий находится в печени. Очевидно, что ей столько не нужно. Она производит и запасает энергию для всего организма: «на карманные расходы», на то время, когда вы забудете поесть, и «на черный день», когда еды вообще не будет. С этой функцией тесно связаны различные голодания, применяемые для снижения веса или в лечебных целях. Подробнее об этом дальше, а для начала нужно понимать, что же такое глюкоза.

Где бы вы ни находились, в какой бы части Земли ни были, какие бы живые существа ни повстречались вам на пути – все и везде используют один-единственный энергоноситель: глюкозу! Любые сложные сахара и углеводы в конечном счете разбираются организмом до простых сахаров, их не так много: глюкоза, фруктоза, галактоза и некоторые другие. Но для получения энергии используется именно глюкоза. Извлечь из глюкозы энергию помогают сложные биохимические процессы. Есть еще запасной «жирный вариант» получения энергии из жиров.

Вся глюкоза, которая получилась из углеводов при переваривании пищи, идет напрямую всего в три места: в мозг, в мышцы и в печень. Мозг сразу ее использует, ведь большинство людей думают постоянно. Мышцы тоже пускают этот сахар в работу, потому что большинство людей двигаются. И движение, и мышление происходят постоянно, мы иногда этого просто не осознаем или не фокусируемся на этом.

Печень получает глюкозу, и начинаются волшебные химические приключения. Половина глюкозы уходит в запас, это самый простой сценарий. У взрослого человека в печени содержится «сахарный запас» весом примерно 100–150 г. Запускается сложный процесс, который называется гликогенез, в результате которого в печени образуется специальный углевод гликоген, состоящий только из глюкозы. При необходимости, когда становится голодно и холодно, запускается процесс гликогенолиз. Тогда гликоген в печени разбирается обратно на глюкозу, она кормит мозг, мышцы и весь организм.

Почти как в машине с едой-бензином: смотрим на приборы и видим, что бензина мало, тогда едем на заправку. Поели-заправились и поехали дальше. Кто-то из водителей постоянно следит, чтобы бензина было около половины бака, это сытость, и так поступает организм в норме. Другие водители ищут подходящую заправку, только когда загорается красная лампочка, предупреждающая, что бензина осталось километров на пятьдесят в лучшем случае. Так может работать и наш организм, но в перспективе это будет приводить к тому, что размер бензобака станет больше. Печень начнет запасать больше гликогена «на всякий случай». Это, в свою очередь, приведет уже к двум неприятным вещам – жировой болезни печени и сахарному диабету. Но все проблемы начинаются с малых шагов.

Рис. 5. Колебания сахара в крови

Эти являются следствием колебаний уровня сахара в крови. Когда мы едим, глюкозы в крови становится больше, появляется сытость. Затем она либо тратится, либо запасается в печени. Когда глюкозы в крови становится меньше, все органы сигналят в мозг о чувстве голода. В норме значение глюкозы в крови 4,1–5,9 ммоль/л. И мы принимаем решение – есть или терпеть. Если едим, то глюкоза снова повышается, и все повторяется. Примерно в течение двух часов после еды уровень глюкозы повышается до цифры около 10,0 ммоль/л и потом начинает снижаться. А если мы не успеваем поесть или игнорируем чувство голода, то печень делится своим запасом глюкозы. Смотрите на рис. 5.

Но если голодание длится долго – мы пропустили обед, потом ужин, потом завтрак и не едим уже несколько дней, то включается запасной вариант, или «план Ж». План расщепления жиров, о нем чуть позже, потому что еще не сказали про другие превращения глюкозы.

Рис. 6. Превращение глюкозы в жиры

Примерно 60–65 % глюкозы в печени уходит на производство энергии, а оставшаяся треть через цепочку химических реакций превращается в жиры! Сначала печень из глюкозы получает спирт глицерин, он слипается с жирными кислотами – и вот он, жир! Печеночный запасной жир, который может откладываться и в других органах, называется «триглицериды». Смотрите на рис. 6.

Часть новых жиров вместе с жирами из пищи остается в печени, а часть уходит в бока, вызывая избыточный вес и требуя новой одежды большего размера. Поэтому, если есть много сахара, или глюкозы, то жир все равно будет появляться. Можно даже совсем убрать жирную пищу из рациона, и, на первый взгляд, жиру неоткуда будет появиться. Но если при этом плотно подсесть на сладкое, то печень просто будет вынуждена превращать все углеводы в жиры и откладывать их про запас.

Казалось бы, эта функция не нужна, но без производства жиров в печени мы не смогли бы жить. Ведь именно из них потом печень делает гормоны, отправляет сырье в надпочечники и половые органы, и они тоже производят гормоны: щитовидной, поджелудочной железы (инсулин), антидиуретический гормон и половые гормоны, а также серотонин, гистамин и катехоламины (адреналин, дофамин, норадреналин, кортизол) – все они связаны с печенью. Из этих жиров потом производится желчь, без которой мы не смогли бы переваривать и получать новые жиры, которые строят новые оболочки для клеток и изоляцию для нервных волокон. Без них мы не смогли бы думать. Существует даже болезнь, при которой изоляция нервных волокон нарушается, и в нервной системе происходят короткие замыкания между нервами, как в электрической розетке. Эта болезнь очень страшная и называется рассеянный склероз. Но у нее другие причины, «не связанные с печенью». Поэтому главное – помнить, что жиры в печени нужны, но только без избытка!

С другой стороны, когда наступают голодные дни, жировой запас печени расходуется на получение энергии. Когда глюкозы не хватает, а запасы резервного гликогена подходят к концу, организм вспоминает про жиры. Сначала запускается карнитиновый цикл, к работе готовится бета-окисление жирных кислот, которое добывает энергию из жира.

Рис. 7. Каскад энергорасходов печени при голодании

Многие слышали про карнитин и даже предполагают, что он полезен. Но мало кто знает, почему. Карнитин собирает жиры и тащит их внутрь клетки, внутрь митохондрий. Именно в них от каждой жиринки будет отрываться один атом углерода, и станет выделяться энергия. Потом оторвется еще один атом углерода и выделится еще энергия, потом еще, еще и еще, пока от жирной кислоты совсем ничего не останется. Смотрите на рис. 7.

Стоит удивляться, какой продуманный у нас организм, жалко только, что нет доступной нам кнопки для переключения метаболизма с расщепления глюкозы на расщепление жиров. Так нажал бы разок, подождал пару дней и сбросил 3 см с талии и 5 см с бедер. Но нет. Переключить обмен веществ на жиры можно, но совсем не быстро и совсем не просто. Переключается он одним-единственным способом, только тем, который исходно придуман природой. Это голодание, тотальное голодание, которое можно делать не всем. При некоторых проблемах со здоровьем и заболеваниях голод запрещен, имейте это в виду.

Когда человек начинает голодать и полностью отказывается от еды, сначала расходуется вся доступная глюкоза. Ее хватает на день. Потом в расход идет печеночный запас гликогена. Его хватает на одну-две недели. И только после полного израсходования гликогена организм добирается до жиров. Тогда голодающий и уставший за неделю отсутствия пищи человек вдруг испытывает неожиданный прилив сил и может даже продолжать ничего не есть какое-то время. До тех пор, пока не потратит все жиры.

Следует иметь в виду, что голодание является сильным стрессом для организма. Вряд ли вы вылечите с его помощью хоть какие-то заболевания, но с целью снижения веса и не для всех оно допустимо. Также напомню, что выход из голодания обычно занимает в два раза больше времени, чем оно само. Советую беречь себя и использовать дополнительные витамины и протекторы, чтобы этот процесс проходил мягко и не провоцировал ухудшение или обострение болезней. Перед тем как добраться до болезней, немного о том, как печень избавляется от вредных веществ.

Глава 5

Печеночная канализация, или Лучший, но желчный друг

Уже стало понятно, что печень – самый крупный орган, который занимает центральное место в обмене веществ. Она участвует в обмене белков, жиров, углеводов, гормонов, витаминов, обеспечивает обезвреживание различных веществ. Самое время понять, что такое выделительная функция печени, то есть выделение желчи.

Рядом с каждой клеткой печени есть маленькая канализационная трубочка, в которую уходят все ненужные и вредные вещества. Это желчные кислоты, избыток холестерина, вредные продукты распада некоторых веществ, фосфолипиды и лецитин, билирубин, образующийся после гибели эритроцитов, соли металлов, например меди, лекарственные препараты и токсины. К ним для облегчения процесса экспорта токсинов печень добавляет воду, соли и микроэлементы. Так поддерживаются нужные концентрации для создания градиента давления, и весь транспорт осуществляется пассивно, на расслабоне. Так, за сутки печень выделяет около 600 мл состава, получившего название жёлчь. Правильно через ё, но современное произношение все исказило, и теперь говорят желчь.

Вся образующаяся желчь выделяется в эти маленькие трубочки, затем они объединяются в более крупные канальцы Геринга, которые, в свою очередь, сливаются с образованием каналов и протоков, в конце концов объединяясь в главный желчный проток. Он и выносит все желчное содержимое из печени.

Но организм не был бы организмом, если бы не хитрил. Есть несколько хитростей. Во-первых, он не сразу избавляется от желчи, а накапливает ее в желчном пузыре. Это небольшой орган, действительно в виде пузыря, который располагается прямо под печенью. А зачем далеко ходить? Его емкость составляет всего 50–60 мл. И вот она – следующая уловка: как же 600 мл в сутки вместить в резервуар 60 мл? Разделить – правильно, но только отчасти. Тогда придется делить на десять порций, а это не очень удобно и неэкономично. Организм забирает из желчи воду, которая еще ему понадобится. В течение нескольких часов из пузыря может всосаться обратно до 90 % воды. То есть желчь в пузыре становится примерно в десять раз более концентрированной.

Следующая хитрость заключается в том, что все лишние вещества, которые выделила печень в виде желчи, используются повторно для эмульгирования жиров. Эмульгирование и переваривание – совершенно разные процессы. Прежде чем переварить жиры, то есть расщепить их на составные части, которые называются жирными кислотами, нужна предварительная обработка. Она и называется эмульгированием. Нужно разбить жиры на микроскопические капли, а после этого сделать так, чтобы они растворились в водной среде организма. Именно желчные кислоты разбивают на части и дробят большой кусок жира, окружают каждую маленькую его капельку и образуют мицеллы, жирные внутри и растворимые снаружи. Именно это позволяет переваривать и усваивать жирную пищу.

В состоянии покоя желчь скапливается в желчном пузыре, а во время приема пищи выделяется в результате сокращения пузыря. И его тоже не обмануть, он сокращается при каждом приеме пищи. Похоже, что у него есть глаза и уши. Глазами желчного пузыря является двенадцатиперстная кишка – это выход из желудка. Когда жирная пища выходит из желудка и соприкасается со слизистой оболочкой в начальном отделе кишечника, выделяется холецистокинин, и желчный пузырь передергивает. Уши желчного пузыря – это блуждающий нерв и вегетативные нервы, по ним тоже может прийти команда о сокращении, в том числе и при стрессе. Психует и дергается человек – может начать дергаться и желчный пузырь.

Он начинает сокращаться уже через две минуты после того, как жирная пища покинула желудок. Сначала пузырь равномерно и медленно в течение получаса или часа выдавливает из себя желчь, уменьшаясь в размерах, после чего еще немного подергивается, создавая приличное давление. На этом этапе могут дать о себе знать камни, находящиеся в пузыре.

А самая главная хитрость – экологическая. Как в кино, ни одна желчная кислота во время работы пузыря не погибла. Все выделенные желчные кислоты дальше в кишечнике перерабатываются бактериями во вторичные желчные кислоты и около половины их всасывается обратно в печень. И идут по новому кругу. Так мы понимаем, что кишечник помогает печени в выделении. Он отличает, что нужно выносить дальше транзитом, а что будет возвращено обратно в организм для вторичного использования вместе с полезными веществами из пищи.

Глава 6

Печеночный континуум, или Гибель военная и похороны гепатоцита

Есть огромное количество болезней печени, а причин и факторов, которые могут ее повреждать, изучено и открыто еще больше. О них подробно речь пойдет позже. Но раз уж все так устроено, нам придется перескочить с устройства печени сразу к повреждению, а только после этого к его причинам. Почему? Да потому, что все повреждения печени универсальны, и все варианты болезней тоже похожи между собой. Именно поэтому последовательность повреждения печени называют печеночным континуумом. Смотрите на рис. 8.

Причина может быть одна или их может быть множество – это не важно, потому что все ведет к одному и тому же, к ключевому и решающему следующему шагу: к гибели одной или нескольких клеток печени. Количество причин скорее определяет быстроту, скорость разрушения и число убитых клеток, а само повреждение сопровождается воспалением и называется страшным словом «гепатит». И в зависимости от причины, которая вызвала смерть клетки печени, мы добавим к слову «гепатит» второе слово – оно будет обозначать причину поражения и разрушения печени. Например: токсический гепатит, или алкогольный гепатит, или вирусный гепатит.

Рис. 8. Печеночный континуум

Рис. 9. Ухудшение состояния печени

Иногда еще до начала гибели клеток печени мы можем обнаружить накопление вредных веществ в них. Тогда мы назовем эту предстадию, стадию перед гепатитом, – гепатоз. То есть в ближайшее время при наличии гепатоза мы можем ждать гибель клеток печени и развитие гепатита. Некоторые виды гепатоза могут называться иначе: жировой гепатоз называют стеатозом, но суть вещей это не меняет. В печени накопилось много вредных веществ, и со дня на день может возникнуть воспаление. При каких-то болезнях вредные вещества накапливаются быстро, и гепатит тоже развивается быстро, как, например, при алкогольной болезни печени. При других заболеваниях накопление занимает больше времени, и гепатоз существует долго без всякого гепатита, как при жировой болезни печени.

В общем, как на войне. Стреляют ли из пушек, или бомбят с самолетов, или запускают ракеты – клетки печени разрушаются и умирают от любого вида оружия.

Когда клетки печени умирают, орган пытается восстановить утрату. Из резервного фонда создается новая клетка взамен старой. Происходит это не всегда сразу, все зависит от масштабов бедствия. Как в городе после бомбардировки, когда разрушен один дом, выезжает команда и чинит его. А если разрушен целый квартал, то ремонт и реконструкция занимают много времени. Так же и в печени после тяжелого отравления, когда много клеток печени погибло, мгновенно все не восстановится. Для того чтобы функции печени не нарушились, соседние клетки берут на себя дополнительную работу и делают ее вместо погибших, пока не подрастет замена. Это называется компенсацией.