Гастро-книга. Пищеварение вдоль и поперек бесплатное чтение

Сергей Вялов
Гастро-книга
Пищеварение вдоль и поперек

Серия «Достоверная медицина»

© Вялов С.С., 2020

© Попов А.К., иллюстрации, 2020

© Оформление. ООО «Издательство АСТ», 2020

* * *

Вступление,
или Зачем вам нужна эта книга?

Друзья! Если у вас ничего не болит, ничто не мешает нормально жить и есть, то медицинские проблемы пищеварения вам неинтересны. И вы вряд ли обратите внимание на эту книгу. Интерес к собственному пищеварению возникает тогда, когда появляются симптомы болезни, онкологии например. И тогда начинаются попытки найти объяснение причин появления симптомов и способы их устранения. Знание приносит спокойствие, устраняет тревожность. Я бы хотел ошибаться относительно причин, по которым вы взяли в руки эту книгу, но уж если вы открыли ее, то она точно будет вам полезна.

Это не учебник для врачей и не всеобъемлющее объяснение лечения всех болезней. Мне хочется привлечь ваше внимание к наиболее частым ошибкам и практическим трудностям, которые возникают на пути от начала заболевания к выздоровлению. Эта книга поможет вам разобраться в принципах работы пищеварения и понять, что именно пошло не так. Говоря простым языком, до вас дойдет то, что на самом деле происходит с вашим пищеварением, а это очень важно.

Эта книга может стать для вас инструментом, способом, мотивационным «пинком» или отрезвляющим взглядом на пищеварительную систему, который поможет вам встать на путь правильного понимания своего здоровья. Наши главные друзья на этом пути – это базовые знания о строении и функционировании пищеварительной системы; логика и здравый смысл, без которого нам не обойтись. Вы найдете в книге принципы работы каждого органа пищеварения, способы их проверки и узнаете о практических ошибках на пути к выздоровлению.

Способы решения большинства проблем, связанных с пищеварением, станут для вас очевидными, и вы прямиком пойдете к избавлению от болезней. Итак, если у вас возникли трудности с решением пищеварительных проблем, то эта книга – для вас!

Рис. 1. Желудок, просто для красоты

Часть первая
Пищевод: изжога, кислота и ком в горле

Начнем с пищевода. Я напоминаю вам, что наши главные друзья – это базовые знания о строении и функционировании пищеварительной системы, логика и здравый смысл. Если бы у пищевода была своя философия, то я бы определил ее как философию транзита. Он, с одной стороны, ни при чем, но, с другой стороны, с него все начинается. Давайте разбираться подробнее.

Глава 1. Как работает пищевод и зачем он нужен?

Что такое пищевод и где его искать?

Пищевод представляет собой длинную трубку, состоящую из нескольких слоев мышц, которые периодически сокращаются. У разных людей длина пищевода отличается, но в среднем это 25–30 сантиметров. Трубка расположена глубоко внутри грудной клетки, поэтому снаружи потрогать ее никак не получится.

Рис. 2. Пищевод и соседние органы

Таким образом, пищевод – это транзитная соединительная трубка, которая нужна для того, чтобы пища перемещалась из полости рта в желудок. Рядом с пищеводом расположены другие органы: сердце слева, легкие с обеих сторон и сеть кровеносных сосудов.

Как работает пищевод?

Что же происходит с пищеводом, чтобы в нем передвигалась пища? Если мы принимаем жидкую пищу, например воду, то она абсолютно пассивно стекает по пищеводу вниз, и это занимает буквально пару секунд. Если же мы употребляем твердую пищу, то тогда пищеводу приходится потрудиться. Мышцы начинают сокращаться, сдавливая пространство над пищевым комком, и толкают его вниз. В итоге твердая пища двигается чуть медленнее, чем жидкая, примерно 5 или максимум 10 секунд. Наверняка у вас было ощущение, как будто вы «давились» крутым яйцом – чувствовали перемещение твердого желтка сверху вниз.

Рис. 2а. Устройство пищевода

Рис. 3. Работа пищевода по передвижению пищи

Чтобы проглотить пищу, недостаточно силы тяжести, поэтому внутри пищевода есть отрицательное всасывающее давление, которое удерживается двумя клапанами. Эти клапаны называются сфинктерами: один расположен сверху, а второй – снизу пищевода. Это не клапаны с крышечкой, как на чайнике или какой-нибудь трубе. Скорее, они представляют собой клапан-манжетку, который давит и сжимает с определенной силой. Поскольку внутри пищевода давление отрицательное, верхний пищеводный сфинктер нужен для того, чтобы человек не заглатывал избыточное количество воздуха, иначе это спровоцирует отрыжку. А нижний пищеводный сфинктер нужен скорее желудку, чем самому пищеводу. О желудке речь пойдет дальше. Говоря о проблемах пищевода, вспоминают почему-то только нижний пищеводный сфинктер, который закрывается или не закрывается. Однако верхний пищеводный сфинктер тоже может не закрываться.

Как выделяется слюна и проглатывается пища?

Все пищеварение начинается с полости рта и жевания. Жевание является абсолютно произвольным движением: мы можем жевать осознанно, а можем жевать помимо сознания, чисто автоматически. Но все же жевательные движения подчинены воле.

Мы не можем управлять деятельностью языка, работа которого регулируется собственными нервными волокнами, выходящими из черепа. Тонкие ниточки нервов, которые подсоединяются к языку, управляют его работой без учета нашего сознания практически большую часть времени.

Большие слюнные железы подсоединяются к этим же нервам и в зависимости от вкуса, который мы чувствуем языком, и от ожиданий, которые формируются в нашем мозгу от еды, например при поглощении лимона, выделяют большее или меньшее количество слюны.

Рис. 4. Строение языка и расположение слюнных желез

Напомню, что для того, чтобы пища гладко и без затруднений прошла через пищевод, она должна быть слегка жидкой консистенции. Для этого существует несколько слюнных желез. Самые большие – околоушные, они производят жидкую слюну, а все остальные – более густую и вязкую. За счет того, что слюна, густая и жидкая, смешивается, получается слюна средней консистенции. Она смачивает пищевой комок, и тот движется дальше по пищеводу вниз.

Одна железа под языком, вторая под челюстью выделяют около 70–75 процентов всей слюны, которая используется при пищеварении. Большая слюнная железа около уха выделяет всего 25 процентов слюны, несмотря на свой размер. Когда содержимое полости рта касается нёба и уходит в глотку, начинается процесс непроизвольного глотания, после чего пища проходит к пищеводу, к наружному его сфинктеру. Глотка совершает примерно 600 глотательных движений за сутки.

Рис. 4а. Вкусовые зоны языка

Во время глотания язык поднимается кверху и отделяет полость рта от горла. Надгортанник отделяет трахею и дыхательные пути от пищеварительной системы. Для этого при глотании он наклоняется вперед. За счет того, что расслабляется верхний пищеводный сфинктер, а в пищеводе отрицательное давление, пища как бы засасывается в пищевод. Пищевод, который продолжает рот и глотку, дальше идет параллельно дыхательным путям вниз к желудку.

Рис. 5. Перекресток пищевых и дыхательных путей

Работа пищевода регулируется тремя компонентами. Первый компонент – это та пища, которая в него попадает. Например, если мы съели белок, это усиливает сокращения пищевода. Расслабляют сокращения пищевода жиры, шоколад, мята, алкоголь и никотин. Второй – желудок влияет на работу пищевода снизу, выделяя гормоны гастрин и пепсиноген, которые усиливают сокращения пищевода. И, наконец, самый главный – это нервная система, которая оказывает влияние на пищевод. Блуждающий нерв, выходящий из мозга, регулирует деятельность желудочно-кишечного тракта. Нерв проходит рядом с пищеводом и расслабляет его, расслабляет нижний пищеводный сфинктер, от которого зависит ситуация с рефлюксом.

Рис. 5а. Управление работой пищевода

Как быть с изжогой?

Какие проблемы могут возникать у нас с пищеводом? Вы уже примерно представляете, какова его структура и как он функционирует.

Первая и самая явная проблема – это изжога. Мы вспоминаем трех наших друзей – базовые знания, логику и здравый смысл. К сожалению, почему-то больше половины населения нашей страны испытывают изжогу и продолжают с ней жить. Совершенно не понимая, что не нужно терпеть эти неприятные ощущения, терять качество жизни – изжогу надо просто вылечить. Это осуществимо, если предпринять правильное лечение.

Рис. 6. Виды рефлюкса, которые вызывают изжогу

Для начала давайте поймем, что же такое изжога, потому что каждый вкладывает в это понятие свой смысл. Под изжогой мы понимаем жгущее, горящее, пекущее ощущение где-то в области груди и ребер. И сразу же появляется ошибочное восприятие. Это ощущение не в горле и не в животе! Кто-то путает жжение с болью, кто-то – со спазмом, кто-то – с так называемой регургитацией, как будто что-то перемещается снизу вверх, но не жжет. Разные люди описывают изжогу по-разному. Здесь нам важно понимать, что если мы говорим о пищеводе, который расположен в середине грудной клетки, то никакие симптомы изжоги внизу или вверху живота, в эпигастрии или в области горла практически невозможны, потому что пищевод не там. Поэтому изжога – это ощущение, возникающее конкретно внутри грудной клетки. Бывают и эквиваленты изжоги, например жжение в эпигастрии или в верхней половине живота, но это связано с желудком, о нем мы поговорим в отдельной главе.

Ларинготрахеальный рефлюкс (ЛТР) и «горловая изжога»?

При рефлюксной болезни возникает заброс кислоты снизу вверх из желудка в пищевод. Чаще всего кислота повреждает нижние 2–3 см пищевода, примыкающие к желудку. Но встречается и более сильный заброс кислоты, достигающий даже горла. Тогда многие люди чувствуют изжогу в области горла, может даже появиться кашель из-за раздражения голосовых связок кислотой.

Кислота при рефлюксе может попасть в трахею, бронхи и даже легкие. Тогда у человека может возникнуть воспаление легких, трахеит или бронхит. В некоторых случаях развивается даже бронхиальная астма. Попав в полость рта, кислота может вызывать воспаление языка (глоссит) или привести к разрушению эмали зубов.

Рис. 7. Проявления рефлюкса в зависимости от высоты заброса

Все проявления рефлюкса зависят от силы сокращений пищевода и объема выбрасываемой из желудка соляной кислоты. Кроме того, очень важны показатели кислотности содержимого, ведь в нем может находиться и примесь желчи. И наоборот, съеденная пища нейтрализует кислоту. Особенно сложно бывает разобраться с рефлюксом газообразного содержимого.

Однако большинство вопросов снимает качественное обследование, по итогам которого врач поймет, сколько возникает забросов в течение дня и ночи, каковы показатели кислотности содержимого, что и на какую высоту забрасывается. Но чаще всего эти обследования не проводятся, и мы бесконечно долго лечим рефлюксную болезнь. Кстати, заболевания других органов: самого горла, миндалин, полости рта и десен, трахеи и бронхов – тоже никто не отменял.

Как болит пищевод?

Все ощущения, которые дает пищевод, будут локализованы внутри грудной клетки. Поэтому если вы чувствуете что-то на поверхности, например, при нажиме на грудную клетку, то знайте: это поверхностные ощущения от мышц, суставов или ребер. Пищевод может болеть, если его поверхность или структура уже повреждены – например, когда там есть язва. Также пищевод может болеть в момент повреждения или раздражения – например, когда на него воздействует кислота или острая пища. Кроме этого, болезненность может ощущаться при неправильных сокращениях и спазмах пищевода.

Именно из-за того, что пищевод растягивается во время движения пищи, а рядом расположены другие органы, может создаваться даже чувство, как будто перехватывает дыхание, замирает сердце или что-то пульсирует.

Откуда берется ком в горле и привкус во рту?

Иногда возникают ощущения в горле. Надо понимать, что если мы говорим про рефлюкс, когда содержимое желудка через пищевод действительно забрасывается вверх, то здравый смысл подсказывает: в любом случае повреждается нижняя часть пищевода. Не может кислота проскочить в горло, минуя ее. Поэтому ощущения в горле обычно связаны либо с самим горлом, либо с полостью рта, либо с чем-то еще.

Рис. 8. Нервное сплетение пищевода

Комок в горле – это типичный симптом, не связанный с пищеводом. Это говорит о проблемах со щитовидной железой, самим горлом или это психологический Globus hystericus, возникающий при стрессе. То же самое касается и ощущений в полости рта. Если рефлюкс закидывает кислоту в рот, то первыми страдают зубы, причем коренные, расположенные сзади, ближе к пищеводу. Страдает и язык – кислота разъедает его вплоть до ожогов. Однако если вы чувствуете что-то на кончике языка, а на его корне все чисто, то очевидно, что это не может быть связано с забросом кислоты через пищевод. Надо искать какую-то другую причину, а не придумывать новую теорию, объясняющую жжение на кончике языка каким-то мифическим рефлюксом, при котором кислота проскочила через пищевод безболезненно.

Ощущений действительно бывает много, бывают и эквиваленты ощущений, но все они связаны с расположением блуждающего нерва. И, зная расположение нерва, мы понимаем, где возникают ощущения, эквивалентные изжоге, – например, по ходу пищевода или по ходу нервного сплетения, расположенного в эпигастрии.

Кроме того, бывают и боли, связанные с пищеводом, но это уже другая история, не имеющая отношения к рефлюксу. Скорее всего, боль вызывает сильное локальное повреждение пищевода.

Иногда мы испытываем спазмы в пищеводе – это в первую очередь нарушение его сокращений, но не нарушение его структуры или целостности. Спазмы пищевода тоже, скорее всего, не связаны с рефлюксом.

Глава 2. Как устранить проблемы с пищеводом?

Как проверить пищевод правильно?

Как же нам проверить пищевод и какие препятствия ждут нас на этом пути? Первое, что необходимо, – это сделать гастроскопию. Конечно же, зачем мучиться догадками и делать предположения с умозрительными выводами, когда можно все это взять и проверить? Действительно. Но почему-то многие боятся гастроскопии или ее результата, думая, что будет обнаружен рак. В итоге – что бы ни делать, лишь бы не делать. Но если мы хотим решить этот вопрос, надо получить достоверную информацию.

При гастроскопии из нижней части пищевода необходимо взять материал для биопсии, чтобы понимать, действительно ли там есть повреждения или нет. К сожалению, эту процедуру у нас по определенным техническим причинам стараются не делать, поэтому обязательно проконтролируйте, чтобы материал для биопсии из нижней части пищевода был взят.

Нужна ли анестезия при гастроскопии?

Кроме того, гастроскопию у нас делают почему-то «на живую», то есть с местной анестезией только в области горла, контактирующей с эндоскопом. В большинстве западных стран эту процедуру проводят с более глубоким обезболиванием, когда во время проведения обследования пациент спит, но у нас эта практика по разным причинам не получила широкого распространения. В итоге получается, что процедуру проводят без анестезии, человек дергается, а когда человек в таком состоянии, то результаты показывают, что в пищеводе и желудке тоже что-то вздрагивает и сокращается не так, поэтому они получаются недостоверными.

Если же проводить гастроскопию с глубокой анестезией, то, во-первых, пациент не мешает эндоскописту и тот видит все как положено; во-вторых, соблюдается время осмотра, необходимое для детального изучения пищевода; в-третьих, нет ложного результата, связанного с сокращением этих органов. Потому что, если они сокращаются неправильно во время гастроскопии, например, за счет рвотного рефлекса, врач может даже увидеть желчь в пищеводе, и это не будет означать, что в пищеводе действительно есть заброс желчи или дуоденогастральный рефлюкс, а это будет означать, что просто вас сильно тошнило и сильно рвало во время гастроскопии.

О чем забывают, проверяя пищевод?

Существует и другой метод исследования пищевода. Это рентгеновское исследование. Но про него почему-то забыли. Что стоит принять немного бариевой каши, полежать, пока вам делают рентгеновские снимки? За это время можно понять, как сокращается пищевод, правильный ли хронометраж, быстро или медленно проходит пища, есть ли спазм тотальный или сегментарный, когда пищевод сокращается участками. И, в общем-то, вся информация сразу становится понятна. С помощью рентгена мы увидим грыжу и рассчитаем ее размер. Но часто в заключениях пишут, что грыжа есть, а какая степень и какой размер этой грыжи – не пишут. Не забывайте это уточнить. Поэтому если вам скажут, что у вас ничего нет, то надо внимательно прочитать заключение. Там будет зафиксировано, действительно ли с пищеводом нет проблем или вас ввели в заблуждение.

Рис. 9. Этапы и обследования для проверки пищевода

Когда мы говорим про обычную рефлюксную болезнь и про изжогу, то самый стандартный метод обследования какой? Самый стандартный и первый метод обследования во всем мире – это не гастроскопия, а рН-метрия. Процедура, при которой в пищевод через нос вставляется тонкий проводок-зонд, с помощью которого определяют параметры рефлюкса: есть ли заброс, до какой высоты он достает, в какое время суток он возникает. Также можно определить и показатели кислотности: рефлюкс кислый, щелочной, слабокислый или вообще газовый. И тогда сразу становится понятно, работают лекарства в этой ситуации или не работают, правильно мы лечимся или нет.

Огромное количество исследований было посвящено тому, что гормоны желудка влияют на пищевод. Действительно, если мы определим уровень гормонов желудка перед лечением пищевода, то сможем понять, есть ли отклонения, и если они есть, то будет ли возврат симптомов или этого не произойдет, и как правильно назначить лекарства.

Что делать при пищеводе Барретта?

Когда пищевод постоянно и длительное время подвержен повреждению, в нем начинается перерождение тканей. Это и есть пищевод Барретта. Нет, онкология пока еще не возникла или по крайней мере не возникла сразу. Но мы должны быть настороже, поэтому состояния, которые могут к этому привести, называем предраковыми.

Рис. 10. Стадии пищевода Барретта

Следует иметь в виду, что онкологические заболевания, а попросту рак, в желудочно-кишечном тракте не возникают моментально – не за пару часов, не за один день и даже не за пару месяцев. Нужно для этого постараться. Нужно гробить свое здоровье долгое время.

Поэтому если вам ставят этот неприятный диагноз, то следует знать, что без биопсии заявлять о наличии или отсутствии пищевода Барретта невозможно. То есть простой осмотр при гастроскопии этого не показывает. А как вы уже знаете, материал для биопсии при гастроскопии берут очень редко, нужно попросить об этом.

Поэтому первым шагом необходимо уточнить, действительно ли есть этот пресловутый пищевод Барретта, чтобы потом с ним разбираться, а то, может быть, и лечить-то ничего не надо. Вторым шагом нужно понимать, какая стадия этого процесса: метаплазия, низкая или высокая степень дисплазии. В зависимости от этого выбирается тактика действий. Легкие изменения вылечиваются, совсем тяжелые удаляются квалифицированным эндоскопистом. И проблема решена.

Как исправить заброс желчи в пищевод и желудок и почему возникает дуоденогастральный рефлюкс (ДГР)?

Несмотря на то что желудок, а иногда и пищевод очень сильно страдают от заброса желчи, чаще всего они в этом не виноваты. Можно бесконечно долго лечить бедный пищевод от воздействия желчи и опасной кислоты, а желудок – от вредного влияния желчи. И здесь существует два метода. Здравый смысл подсказывает, что использовать лучше оба.

Во-первых, нужно сделать так, чтобы желчь перестала быть токсичной и повреждать желудок. Это программа-минимум. Во-вторых, нужно найти причины заброса и устранить их. Чаще всего причиной проблемы является нарушение в работе системы «желчный пузырь – поджелудочная» или же повышение давления в кишечнике. Об этом подробнее поговорим в главах, посвященных желчному пузырю и кишечнику.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): как отличить и как лечить?

Рефлюксом, как мы уже знаем, называют забрасывание содержимого желудка вверх по пищеводу. Это происходит из-за того, что место между пищеводом и желудком (сфинктер) не сжимается. Этот участок пищевода должен сжиматься и сохранять давление, а давления нет, вот все и летит вверх.

Грыжа – это выпячивание органов или их части через естественную или патологическую полость. Мы вспоминаем диафрагму, ту самую перегородку между грудной клеткой и животом, которая делит наше туловище пополам и не дает легким опуститься в живот. Очень полезное устройство. Но еда должна попадать через рот в пищевод и далее в желудок. То есть в диафрагме должно быть отверстие для трубы «рот-пищевод-желудок». Оно есть и называется «пищеводное отверстие диафрагмы». И грыжа – это расширение и растяжение этого отверстия, оно увеличивается в диаметре, и пищевод начинает в нем болтаться. Иногда даже желудок проскакивает в грудную клетку.

Рис. 11. Отличия грыжи (ГПОД) от рефлюкса (ГЭРБ)

Конечно, это совсем разные проблемы, и лечатся они по-разному. Но главное, надо правильно определить причину. Для этого мы должны понимать возможности обследований. Гастроскопия может видеть рефлюкс, но не всегда грыжу. Рентген может увидеть грыжу, но не всегда рефлюкс. Поэтому многим пациентам нужно сделать оба обследования, особенно когда лечение не помогает. Иногда мы просто забываем, что, может быть, есть другое заболевание.

Почему лечение при рефлюксе не помогает?

А теперь переходим к лекарствам. Средств для того, чтобы уменьшить кислотные повреждения пищевода, несколько: омепразол, пантопразол, лансопразол, эзомепразол, декслансопразол, рабепразол – всего шесть. Но они все имеют разные торговые названия. Особенно наглядно это видно в западной медицинской практике, где все лекарственные средства выписываются по рецепту, и там пишется только одно – международное непатентованное название (МНН). Наша практика предполагает использование как МНН, так и торговых названий.

Поэтому, если вам помогает дорогущий препарат, а дешевый не помогает, значит, в дешевом либо мел, либо суть вашей проблемы – психосоматика, потому что вам помогает ценник. Поменяйте один препарат на другой или на третий, и, если не будет эффекта, значит, собственно, мы занимаемся ерундой и кормим производителей мела. Либо мы накручиваем себя и придумываем, что другое торговое название будет помогать эффективнее, чем то же самое лекарственное вещество, произведенное где-то в другом месте и называющееся иначе.

Отечественные и западные исследования показывают, что на практике около половины людей не принимают лекарства в назначенный им период времени. Потому что, для того чтобы избавиться от любого заболевания, надо принимать полный курс медикаментозного лечения – тогда мы уберем воспаление в пищеводе навсегда. Среднестатистический человек принимает лекарства одну неделю или две, максимум в пределах месяца, поэтому и возникают постоянные рецидивы. Возьмитесь наконец за свое здоровье, вылечитесь до конца и не забывайте про другие лекарственные препараты, которые также важны для пищевода. Это антацидные средства, которые снижают количество кислоты и кислотность в моменте, и препараты, влияющие на тонус и моторику пищевода. К сожалению, препаратов прямого действия нет, есть только препараты косвенного действия, их называют «прокинетики».

Часть вторая
Желудок: гастрит, кислотность, атрофия и Хеликобактер

Продолжаем разговор о пищеварении и останавливаемся на желудке. Я напоминаю вам, что наши главные друзья – это базовые знания, связанные со строением и функционированием пищеварительной системы, логика и здравый смысл. Общая философия желудка может быть сформулирована так: это комната, в которой собираются все гости. Желудок, с одной стороны, что-то определяет, но ничего не решает. Давайте разбираться подробнее.

Глава 3. Работа желудка и его симптомы

Где находится желудок, из чего он сделан?

После пищевода мы спускаемся в желудок. Что же такое желудок? Это большая емкость для еды. Объем желудка у разных людей разный и зависит от того, к какому размеру порций пищи человек привык. Например, у малоежки желудок маленький, его объем может равняться одной небольшой тарелке. У того, кто привык есть много, желудок растягивается и имеет бо́льший объем – например литр или два, если вы едите салат, суп, второе, десерт и компот. У меня была одна пациентка, у которой желудок вмещал целых пять литров. Представляете, такая большая банка в животе.

Так где же в итоге находится эта емкость для еды? Вверху живота, или, как называется это место, в эпигастрии. Хотя на самом деле если присмотреться, то это вообще совсем не то место между ребрами, куда мы обычно показываем, говоря о желудке. Он скорее смещен влево. И вот там и локализуются все ощущения, связанные с желудком. Там же возникают симптомы, которые мы обычно относим к поджелудочной железе. Говоря: «О, заболела поджелудочная», – мы показываем на левый бок, а там как раз и находится основная часть, основная половина желудка. Поэтому посмотрите еще раз внимательно, где находится большая часть желудка. И мы, собственно, переходим к тому, как он устроен.

Рис. 12. Расположение желудка

Итак, желудок состоит из нескольких частей. Это дно желудка, которое, как ни странно, расположено в самом верху. Дальше идет тело желудка, которое состоит из двух половинок – из малой части, которая немножечко изгибается, и из большой, самой изогнутой части. И на выходе желудка – так называемый антральный отдел, который заканчивается большой тугой мышцей – привратником. Вообще, надо сказать, что желудок – это целиком и полностью мышечный орган. Если вы когда-нибудь видели или ели куриный желудок, то вы представляете, из какого количества мышц или «мяса» состоит наш желудок. Именно эти несколько слоев мышц: поверхностный, средний и внутренний – обеспечивают его основную функцию – расслабление и сокращение. В желудке даже есть участки, которые, как в сердце, генерируют нервные импульсы, чтобы он сокращался, сжимался или, наоборот, расслаблялся.

Рис. 13. Строение желудка снаружи и внутри

Желудок не переваривает, или как он работает?

Мы привыкли считать, что после попадания еды в рот она начинает перевариваться и продолжает это делать до того момента, пока не покинет наш организм. Это упрощенное до максимума понимание процесса пищеварения, но, пока не возникли проблемы, нам этого достаточно. На самом деле все немного сложнее.

Во рту мы пережевываем пищу и смачиваем ее слюной, для того чтобы она могла легко продвигаться дальше. Ведь каждый знает, что сухомятка «встает поперек горла». Это образное сравнение – на самом деле не встает, а очень сильно раздражает пищевод и вызывает неприятное ощущение. Кроме того, пережевывание включает готовность к перевариванию, и в ниже расположенных органах начинают накапливаться ферменты.

Рис. 14. Работа желудка и аккомодация

Когда пища попала в желудок, его основной задачей, каким бы это ни казалось странным, является «дожевывание», то есть еще большее измельчение пищи. Диаметр выхода из желудка составляет всего 4–6 мм. И через это крошечное отверстие желудок должен протолкнуть полученную пищу.

Так вот, когда пища попадает в желудок, верхняя его половина должна растянуться, чтобы пища могла туда поместиться. А когда пища немного обрабатывается желудком, она переходит в его нижнюю часть, которая должна вытолкнуть все содержимое дальше. Для этого как раз нужно то самое плотное мышечное кольцо на выходе, которое мы называем привратником. Через эту толстую манжетку желудок продавливает все, что мы съели. В итоге он работает как кулинарный пакет, из которого выдавливают крем: мы его наполняем, а дальше через маленькую дырочку диаметром 2–3 миллиметра, которую удерживают мышцы, желудок выдавливает все содержимое.

Желудок представляет собой резервуар с накопительной функцией. Затем происходит механическая обработка пищи – путем сокращения желудок ее переминает и перемешивает – и выделительная функция, когда желудок выталкивает всю эту еду в нужном объеме, нужного диаметра и в нужном количестве.

Что управляет работой желудка?

Из пищевода пища попадает в желудок, который регулируется тремя компонентами. Первый компонент, управляющий желудком, – это мозг. Мозг обеспечивает примерно 50 процентов мощности желудка по производству соляной кислоты и его двигательной активности. Это реализуется через нервные окончания и блуждающий нерв, который выходит из мозга и доходит до желудка. Он идет параллельно пищеводу и управляет его сокращениями, затем разделяется на несколько веточек, подходящих ко всем отделам желудка. Кстати, сзади, из позвоночника тоже выходят нервные окончания, которые регулируют работу желудка, но уже через нервные сплетения, расположенные ниже. Так вот, блуждающий нерв обеспечивает половину мощности желудка; оставшуюся часть дает химическая активация желудка за счет содержимого, которое в него попадает. В первую очередь желудок стимулируют белок, кальций, магний и кофеин. Кроме того, желудком управляет еще и кишечник – за счет гормонов и за счет того, что есть нервные волокна, которые доходят к сплетению, расположенному за желудком. Если в кишечнике собралось достаточно большое количество белка или большое количество жира, который начал расщепляться и перевариваться, тогда желудок тормозит свою активность за счет действия нервных окончаний и гормонов.

Рис. 15. Управление работой желудка

Почему появляется тяжесть в желудке?

В среднем наше питание является достаточно стандартным по объему порций. Например, утром мы съедаем порцию в 250 г, на обед – две порции (первое и второе), на ужин – тоже одну или две порции. Каждый адаптирован к тому объему, который он обычно съедает. Соответственно и желудок человека, несмотря на его потенциал растяжения до трех литров, адаптирован к привычному объему пищи, в среднем около 400–600 мл.

На празднике или в отпуске иногда приходится съедать бо́льший объем пищи. Тогда желудок, привыкший к 500 мл еды, получает пищевой удар весом 1 кг! Он вынужден растягиваться – мы же пихаем в него пищу. Растяжение как раз и воспринимается как ощущение тяжести, а в максимальной степени – даже как ощущение боли в животе.

Совсем другое дело, если вы съедаете обычный для вас стандартный объем пищи, а ощущение тяжести все равно появляется. Это может быть связано с тем, что желудок не может нормально расслабляться из-за воспаления или других заболеваний. Это нарушение сокращения и расслабления желудка, называемое диспепсией, нужно лечить.

Рис. 16. Слизистая оболочка желудка, кислота, проницаемость и нервные окончания

Почему болит желудок?

Итак, не все знают, но многие догадываются о том, что всё, что мы ощущаем, происходит благодаря нервной системе, а конкретно – микроскопическим, пронизывающим абсолютно все участки и кусочки организма нервным окончаниям. Они собирают информацию из органов и отправляют ее в мозг. И этот сигнал мы воспринимаем как некую боль. Поэтому, когда в желудке происходит действительно что-то серьезное: рвется кровеносный сосуд или повреждается стенка, – боль возникает сразу и достаточно сильная. Все другие ситуации, когда болит желудок, связаны с воспалением. При воспалении, когда вот эта самая тонкая слизистая оболочка становится отечной, распухшей, расстояние между клетками слизистой оболочки становится больше, и в это расстояние, в это пространство, проникает соляная кислота. Она действует на нервные окончания, и мы начинаем испытывать боль. Вот, собственно, и все, что касается боли в желудке. Боль может быть в одном отделе, в другом, в обоих отделах, и это не важно. Потому что все нервные окончания переплетены и связаны между собой, именно поэтому боль в желудке может отдавать в разные стороны. И даже если болит маленький участок желудка, то возбуждение нервных окончаний будет во всех его отделах, и будет казаться, что болит весь желудок.

Как и где болит желудок на самом деле?

Но самое главное – это понимать, как и где болит. Поскольку желудок находится в самом начале пищеварительной системы, все ощущения с его стороны абсолютно и однозначно связаны с приемом пищи. Когда пища проходит через пищевод, мы можем ощущать симптомы в нем, дальше все ощущения связаны с желудком. Я напомню проявление некоторых симптомов, пока пища находится в нем. Если мы что-то съели и появились неприятные ощущения – это связано с желудком. Если у нас есть неприятные ощущения, затем мы что-то съедаем, и ощущения пропадают – это тоже связано с желудком.

Рис. 17. Расположение желудка

В общем, любое видоизменение ощущений, связанное с приемом пищи сразу либо через какой-то период времени, мы можем связывать с желудком. И главный симптом со стороны желудка – это все-таки боль. Часто изжогу связывают с желудком – это одна из распространенных ошибок. Изжога – это типичный симптом для пищевода, а желудок должен болеть. Потому что если в нем есть повреждения и туда попадают еда и кислота – вспоминайте строение и функцию желудка: когда в него попадает еда, он начинает сокращаться, а если поврежденный участок начинает сокращаться, он точно будет болеть.

Второе ощущение, которое может быть в желудке, – это тяжесть, переполненность вверху живота. Вспомните, где находится желудок. Не надо связывать симптомы, возникающие после еды в животе слева, с поджелудочной железой, это тоже типичная ошибка. Часть желудка, достаточно большая, расположена как раз слева. Вы начинаете лечить поджелудочную железу, думая, что это она, а на самом деле проблемы связаны исключительно с желудком. Поэтому заблуждения в отношении симптомов и приводят к неэффективности лечения.

Откуда возникают симптомы переедания?

На банкете нам приходится много есть. Именно поэтому страдает желудок. Давайте представим себе ситуацию, когда мы положили в желудок сразу много пищи. Что же происходит? Сначала желудок должен расслабиться, чтобы вместить все это в себя, а потом он должен все это вытолкнуть. Одна из основных функций желудка – это аккомодация. Аккомодация означает скоординированную работу двух отделов желудка, чтобы верх вовремя расслаблялся, а низ вовремя напрягался.

Если по каким-то причинам эта функция нарушена, появляется ощущение тяжести и переполненности. Ведь верх желудка не может расслабиться, а мы кладем в него много-много еды, она тянет желудок, появляется тяжесть. И теперь мы понимаем, где он находится, и понимаем, что тяжесть будет где-то в животе сверху или слева. То же самое, если желудок не успевает эвакуировать пищу из себя, – тоже появляется тяжесть, но эта тяжесть будет находиться скорее ближе к центру живота, или вверху посередине, или чуть ниже к центру. На основании этих симптомов мы понимаем, что проблема связана с желудком. И еще одна важная деталь: все симптомы со стороны желудка связаны с приемом пищи и возникают либо через 5–10 секунд, когда пища попадает в желудок, либо немного позже, когда она перемещается в его нижние отделы.

Рис. 18. Нарушение работы желудка

Глава 4. Вечная борьба с кислотой

Зачем нужна кислота?

Некоторые заблуждаются, думая, что желудок выделяет кислоту и это его основная функция. Другие думают, что желудок переваривает пищу, и это совсем не так. Давайте разберемся с этим подробнее. Напомню, что основная функция желудка, как мышечного органа, – это механическая обработка пищи. Желудок ее измельчает, дожевывает и разминает. Но соляную кислоту он все же выделяет.

Откуда берется кислота? Внутри желудок покрыт тонким слоем слизистой оболочки толщиной всего в несколько слоев клеток. Эти клетки снаружи покрыты еще слоем слизи. Слизь – это такое вязкоупругое вещество, похожее на гель, и которое, как говорят физики, с одной стороны, имеет свойства жидкости, то есть течет, а с другой стороны, имеет свойства твердого тела, потому что может выдерживать нагрузку. При всем этом слизь – достаточно инертное вещество, она не растворяется ни в воде, ни в физиологическом растворе, ни в масле, но набухает в них. Так вот, эта субстанция защищает саму слизистую оболочку от внешнего воздействия еды или микробов. Этот тонкий слой клеток выделяет соляную кислоту. Выделяет много, литр или два в сутки, это достаточно большой объем.

Для чего же нужна кислота? Она не переваривает пищу. Соляная кислота делает только одно – она превращает пепсиноген, предварительный фермент для переваривания белка, в пепсин.

То есть профермент пепсиноген превращается в единственный фермент желудка – пепсин. И пепсин начинает работать, денатурируя или сворачивая белок; в лучшем случае под действием этого фермента белок дробится на крупные куски. Работает пепсин, разделяя белок на составные части, только в кислой среде желудка, а уже дальше, в двенадцатиперстной кишке, не имеет активности. Поэтому самого, собственно, переваривания в желудке как такового и нет.

Рис. 19. Функции кислоты в желудке

Кроме пищеварительной функции – я имею в виду активацию ферментов, переваривающих белок, а не само пищеварение, – кислота в желудке выполняет очень важную роль. Наш желудок опутан густой сетью зеленых лимфатических протоков и лимфатических узлов. Они выполняют для желудка иммунную функцию, потому что иммунные клетки препятствуют проникновению микробов в организм. Кроме того, сама кислота очень важна, она убивает огромное количество микробов, которые попадают в пищу и с пищей в желудок. В любом случае мы едим не стерильную еду, и добиться стерильных условий при приготовлении пищи фактически нереально. Поэтому чуть большее или чуть меньшее количество микробов попадает к нам вместе с едой. Часть из них убивают миндалины – это верхний уровень, часть из них погибает в пищеводе, но 90–95 процентов микробов убивает именно соляная кислота в желудке, и в этом ее важная обеззараживающая функция.

Откуда берется кислота и кто ее делает?

Кислоту выделяют специальные клетки, расположенные в стенках желудка, они называются главные или париетальные клетки. В каждой такой клетке есть специальный кислотный насос. Он качает в желудок ионы водорода, там они соединяются с ионами хлора и получается соляная кислота.

Кислотный насос можно запустить разными «кнопками», все они включаются различными веществами. Например, есть гистаминовая кнопка, соматостатиновая кнопка, ацетилхолиновая кнопка – по названию веществ, запускающих выработку соляной кислоты. На эти кнопки действуют многие лекарственные препараты, блокирующие выделение кислоты в желудке. Но каждый способ имеет свои особенности – например, при разных заболеваниях или когда мы принимаем разные таблетки. Кроме того, к выделителям кислоты подключены нервные волокна, которые по сигналу «сверху» тоже могут влиять на выделение кислоты в желудке.

Можно ли разбавлять кислоту в желудке?

Многим очень интересно, когда же правильно пить воду и что происходит, когда мы пьем воду во время еды. Некоторые считают, что это приводит к разбавлению желудочного сока и уменьшению кислотности. Это мнение отчасти правильное, но не полностью.

Дело в том, что желудок выделяет определенное количество соляной кислоты. Оно зависит от объема пищи. В норме существует прямая регулирующая связь между тем количеством пищи, которое прошло через рот и пищевод в желудок, и точно соответствующим этому количеством кислоты. Чем больше съели, тем больше кислоты выделил желудок, и наоборот.

Рис. 20. Влияние разбавления кислоты в желудке на переваривание пищи

Если мы добавим в желудок воды или другой жидкости, то количество выделяемой кислоты не изменится. Например, мы съели 500 г еды и это вызвало образование 100 г кислоты. Добавили воды – кислоты как было 100 г, так и осталось 100 г. Да, она стала чуть менее концентрированной, но это никак не влияет на переваривание. Во-первых, потому что в желудке ничего не переваривается, это происходит чуть дальше. Во-вторых, в бо́льшем объеме кислота быстрее обрабатывает содержимое. В-третьих, более жидкое содержимое быстрее покинет желудок и быстрее начнется процесс переваривания.

Как мы неправильно блокируем кислоту в желудке?

Многие люди при возникновении неприятных ощущений в желудке или при появлении изжоги самостоятельно начинают принимать какие-то лекарства или использовать народные средства. На самом деле нет ничего плохого в том, что они делают это самостоятельно, главное, чтобы это было не бездумно! Нужно хотя бы немного понимать, что происходит в желудке.

Некоторые народные средства представляют собой просто щелочь, которая нейтрализует часть кислоты в желудке. Становится легче, но если при воспалении убрать не всю кислоту, то вылечиться невозможно. А если убрать всю кислоту, то можно то же самое воспаление еще и усилить щелочью, например содой. Будьте аккуратнее.

Многие лекарства нужно на самом деле просто правильно начинать и правильно заканчивать принимать. Некоторые до сих пор используют старые препараты, на которых развивается так называемое ускользание эффекта, то есть сначала лекарство помогает, а потом перестает помогать. Другие сталкиваются с синдромом рикошета, когда сразу после завершения приема таблеток симптомы появляются снова. Все эти трудности на пути к полному излечению легко преодолеваются, если о них знать и знать, что с этим делать. К сожалению, знают не все, поэтому мучаются, иногда всю жизнь.

Опасности желудка

Самая большая проблема, которая может случиться с желудком, – это разрыв его стенки, который приведет либо к кровотечению, либо к перитониту. И тогда, к сожалению, жизнь желудка может закончиться, потому что разрыв с большим нарушением кровоснабжения приведет к сильной кровопотере. А если в желудке в это время была еда, то вся она – или кислота, которая там была, – попадет в брюшную полость, и это грозное состояние называется перитонит. Именно поэтому за состоянием желудка очень важно и очень нужно следить.

Вторая опасность, которая может подстерегать желудок, – это, к сожалению, онкология. На сегодняшний день в нашей стране регистрируют целых 40 тысяч новых случаев рака желудка в год, и все они, к сожалению, либо на третьей, либо на четвертой стадии. О чем это говорит? Это говорит о том, что проблемы с желудком запущенны. Потому что мы не обращаем внимания на гастрит и терпим изжогу. Поэтому давайте мы с вами начнем следить за желудком, поняв его строение и функционирование.

Можно ли жить без желудка?

К сожалению, когда возникает онкология, эта ситуация становится реальностью. Но реальностью она становится и в других случаях – когда, например, желудок воспален или в принципе не работает. Что тогда происходит? Первое – он перестает функционировать. Мы помним, что желудок – это резервуар. И мы не можем есть столько, сколько мы обычно привыкли есть, потому что емкость не работает. Второе – пища не измельчается, потому что желудок не может ее «дожевать». Третье – исчезает кислотный барьер, и все микробы прямиком попадают в кишку.

Рис. 21. Жизнь без желудка

Если мы удалим желудок, то остается пищевод, который надо с чем-то соединить. Приходится соединять его с кишечником, и тогда пища прямо из пищевода попадает в кишечник. К сожалению, она приходит туда необработанная, нарушается переваривание белков, потому что соляной кислоты нет и нечему активировать пепсиноген, чтобы он превратился в пепсин и начал расщеплять белок. Вот эти проблемы ведут к проблемам этажом ниже, в кишечник. Про них я расскажу дальше.

Когда пить воду: до или после еды?

Какие же вопросы о желудке возникают чаще всего? Самый частый вопрос – о жидкости. Когда пить воду – до еды, после, во время или вместо? Ответ кроется в самом желудке. Обратим внимание на внутреннюю его поверхность, которая представляет собой складки слизистой оболочки. Именно по этим складочкам жидкость и протекает через желудок, практически в нем не задерживаясь. Среднее время пребывания жидкости в желудке составляет около 15 минут – не важно, есть в нем еда или нет. А еда ложится в желудок слоями, так, как мы ее съели, и в зависимости от степени измельчения этой еды она быстрее или медленнее покидает желудок. Крупные куски пищи, например шашлык, будут находиться в желудке долго. А пища жидкой консистенции, например пюре или манная каша, покинет желудок быстрее.

Какая кислотность?

Важный вопрос, конечно же, о кислотности. Очень часто мы слышим стереотипные жалобы на то, что кислотность повышена или кислотность понижена. С точки зрения реальной ситуации в желудке под повышенной кислотностью обычно подразумевают изжогу, которая вообще с желудком не связана, а обычно связана с рефлюксной болезнью. Об этом мы поговорили в главе про пищевод. Когда говорят о пониженной кислотности, тоже подразумевают ситуацию, хоть и связанную с желудком, но не полностью отражающую его внутреннее состояние. Об этом мы тоже поговорим отдельно в главе про гастрит.

В любом случае в зависимости от количества пищи, которое мы съели, желудок понимает, какая у него степень наполненности. Также это координируется с выделением слюны. В зависимости от объема пищи желудок выделяет больше или меньше кислоты. При этом он может выделить вместе с кислотой больше жидкости или воды или меньше жидкости или воды. И нам это абсолютно не важно, потому что количество кислоты посчитано желудком и мозгом в соответствии с количеством пищи. И даже хорошо, если количество кислоты будет чуть разбавленным, – так она лучше распределится по объему желудка и лучше перемешается, обеспечив более качественную подготовку пищи к дальнейшему перевариванию уже в нижних отделах. Напомню, что само переваривание в желудке не происходит.

Что делать, если кислоты мало?

Если желудок выделяет мало кислоты, скорее всего, вы не будете об этом знать. Потому что уменьшение количества кислоты не проявляется никакими симптомами, происходит постепенно и незаметно. Проблема только в том, что с течением времени слизистая оболочка в желудке становится слабой, тонкой, в ней развиваются атрофия, метаплазия и дисплазия, и в конце это приводит к раку желудка.

Важно знать, что количество кислоты не становится намного меньше и это не настолько важно по сравнению с количеством самих клеток, которые ее выделяют. Когда проводят диагностику, нужно посмотреть в результатах обследований, какая степень выраженности этой самой атрофии и есть ли она вообще. Если есть, то методы лечения абсолютно иные и в корне отличаются от обычного гастрита, тогда «обычное лечение гастрита» не помогает.

Нужно постараться не допустить последней стадии и постепенно восстановить состояние желудка. К сожалению, так получается, что многим ставят диагноз «гастрит» и не указывают какой, не уточняют, есть ли атрофия или ее нет. В результате мы получаем не самое эффективное лечение, назначенное вслепую, или постоянное возобновление симптомов, которые нужно было вылечить.

Полезны ли ферменты для желудка?

Все знают ответ на вопрос: что незаменимо для желудка? Этот ответ нам подсказала реклама. Давайте разберемся, помогают ли ферменты при проблемах с желудком? Потому что здесь, кажется мне, кто-то водит нас за нос. Что происходит с ферментами в желудке? Если фермент попадает в желудок, он там разрушается и разлагается. Именно поэтому его помещают в кислотоустойчивую кишечнорастворимую оболочку. Поэтому таблетка фермента будет лежать в желудке вместе с едой, пока она его не покинет. На это уйдет один или два часа, и дальше, может быть, она и будет оказывать какое-то влияние, помогая поджелудочной железе переваривать пищу, но это произойдет в любом случае через достаточно большой промежуток времени, когда пища из желудка по двенадцатиперстной кишке уйдет в кишечник и там он объединит свои усилия с поджелудочной железой. Поэтому конкретно в желудке ферменты однозначно не работают. И если они помогают вам сразу и быстро, за один или два часа, то это, конечно, самовнушение или психосоматика.

Рис. 22. Что происходит с ферментами в желудке?

Глава 5. Как проверить и сохранить желудок?

Что покажет гастроскопия?

Как же мы проверяем состояние желудка? Золотым стандартом, основой диагностики желудка является гастроскопия. Специальная трубка вводится в пищевод, и видно состояние всего пищевода, состояние желудка и даже выход из желудка в двенадцатиперстную кишку. Мы понимаем, что происходит и, собственно, есть ли заболевание или нет. Напомню, что ключевое, что должна сделать гастроскопия, это взять из желудка материал на биопсию, как минимум из двух отделов: из верхней половины желудка и из нижней. И если необходимо, то материал берется из нижней части пищевода, если там есть воспаление, и из двенадцатиперстной кишки.

Многие боятся делать гастроскопию. Давайте вернемся к этому обследованию, потому что именно гастроскопия позволяет нам посмотреть полностью состояние желудка и увидеть, что в нем происходит. Не надо ничего додумывать, и предполагать. Просто надо сделать гастроскопию и увидеть текущее состояние. Только сделать гастроскопию тоже нужно правильно. Потому что зачастую эту процедуру делают слишком быстро: минута туда, минута обратно и все. Спросите любого квалифицированного эндоскописта: чтобы полностью и качественно посмотреть все отделы желудка, развернуть эндоскоп в обратную сторону, включить узкий спектр, света нужно хотя бы десять минут. Десять минут! Поэтому за одну или две минуты и без анестезии, когда желудок дергается, врач ничего не увидит. Поэтому и получается, что у всех поверхностный, катаральный или какой-то другой гастрит.

Хотя на самом деле очень важно знать и понимать: если реальное воспаление сохраняется в желудке долго, несколько месяцев или несколько лет, это однозначно приведет к онкологии. Потому что желудок постоянно повреждается и разрушается.

Поэтому, если вы убеждены, что у вас гастрит в течение десяти лет или с начала жизни, с рождения или с подросткового возраста, – этого просто не может быть! И именно в этом заключается большое заблуждение в отношении желудка: воспаление или гастрит длится несколько лет и приводит к раку желудка; если этого не произошло за десять лет – скорее всего, воспаления в желудке не было или было в течение короткого периода времени. Например, это значит, что гастрит был, вы его когда-то вылечили, а потом он возник снова по той же или уже по другой причине. Но гастрит не существовал все эти десять лет – это принципиально важно понимать.

Рис. 23. Этапы и обследования для проверки желудка

Многие спрашивают: что же показывает гастроскопия? Это примерно так же, как с дуплом в дереве. Если мы заглянем внутрь дупла, то увидим сразу все, что там происходит, а не какое-то конкретное заболевание. Мы сразу получаем всю картину о состоянии слизистой; если мы видим там подозрительный участок, то забираем ткань для биопсии. Но некоторые заболевания не изменяют слизистую визуально. Именно для этого мы и берем материал для биопсии. Это касается в первую очередь атрофии. Кроме того, чтобы проверить функциональное состояние желудка, то есть не то как он выглядит, его структуру, а то, как он работает, используются рентгеновские исследования. На снимках видно, как протекает содержимое по пищеводу, как оно распределяется в желудке, через какой период времени оно попадает в двенадцатиперстную кишку, и так мы получаем полное представление о моторике, то есть тонусе и сокращениях верхней половины желудочно-кишечного тракта.

Чего боится желудок, как его сберечь?

Питание наше очень разнообразно, и было бы неплохо понимать, что для желудка полезно, а что вредно. К сожалению, продуктов, которые бы улучшали состояние желудка, нет. Единственным исключением является витамин С, он улучшает кровоснабжение желудка, если оно нарушено. Так, например, курильщики должны периодически принимать витамин С, чтобы нейтрализовать негативное действие компонентов табачного дыма на желудок.

Для желудка самое главное – регулярность питания. Здоровый желудок может справиться с пропущенным завтраком или забытым обедом. Но регулярное чувство голода однозначно плохо влияет на желудок, его объем уменьшается, возникает раздражение, которое в перспективе может привести и к воспалению желудка.

На желудок негативно влияют: острая пища и специи, которые раздражают слизистую, маринованные с уксусом продукты (не обычные соленья), которые изменяют выработку кислоты и состояние слизистой. Кроме того, очень кислые, очень горячие, очень холодные продукты вызывают изменения сокращений желудка и его кровоснабжения. Желательно избегать очень жирной, жаренной в масле и копченой пищи, которая обладает канцерогенными свойствами и усиливает воспаление. Именно поэтому в регионах, где любят острую пищу, например Индия, Юго-Восточная Азия, Мексика и Латинская Америка, традиционно высокая заболеваемость органов пищеварения. Схожие культурные традиции питания, связанные с большим количеством жиров в рационе, приводят к проблемам в Татарстане, Башкирии, Средней Азии.

Нужно ли проверять желудок и как часто?

Если желудок болит, то проверить его хотя бы один раз необходимо. Важно отметить так называемую точку отсчета. В такой ситуации обычно проводят гастроскопию. Но учтите: если вы собрались ее делать, то обязательно попросите доктора взять ткань для биопсии по протоколу из двух отделов желудка и при необходимости из пищевода и двенадцатиперстной кишки. Иначе обследование будет неполноценным или даже бесполезным.

Если желудок вас не беспокоит, то регулярно проверять его не нужно. Практически все заболевания желудка имеют симптомы. Однако есть болезни желудка и без симптомов. Поэтому если ничего не болит, то имеет смысл проверять только гормоны желудка и хеликобактерную инфекцию.

Как тренировать желудок, чтобы он стал «лужёным»?

Конечно, фраза «лужёный желудок» образная, смысл ее заключается в том, что многие люди могут есть без ограничений как режима питания, так и выбора продуктов. И вот мы смотрим на них и с белой завистью думаем, что у них «лужёный желудок».

На самом деле у них просто обычный здоровый желудок! Он позволяет есть всё и периодически совершать «прегрешения» в питании. И при этом не болит. А те, у кого появляются неприятные симптомы и дискомфортные ощущения, как раз имеют проблемы с желудком, нарушение его функции, а может быть, и заболевание.

Друзья! Нельзя терпеть неприятные ощущения в желудке, если они стали регулярными или появляются чаще одного раза в неделю. Вопреки мнению о том, что гастрит есть у всех, спешу сообщить, что это не так. Гастрит – это воспаление желудка, которое нужно просто взять и вылечить. Но до конца! Так, чтобы оно не возвращалось снова.

Как желудок зависит от гормонов?

Мы почему-то недооцениваем значение гастропанели – метода обследования, который проверяет кровь на содержание гормонов желудка: гастрина, стимулированного гастрина, пепсиногена I и II. Это гормоны желудка, которые помогают нам сориентироваться и заподозрить там либо воспалительный процесс с усилением кислотопродукции и утолщением слизистой, либо атрофический процесс, который истончает слизистую и приводит к снижению уровня гормонов. В любом случае, при наличии отклонений гормонов желудка по гастропанели необходимо будет сделать гастроскопию. Зато при отсутствии отклонений, скорее всего, с чистой совестью гастроскопию можно будет пропустить. Поэтому, если вы не делали анализ крови на гормоны желудка, это реальный повод задуматься, что, может быть, надо его все-таки и провести.

Что делать с атрофией и субатрофией?

Мы возвращаемся к гастроскопии, на которой видны «пятнышки» в желудке: одна часть более красная, вторая часть менее красная или бледная. О чем это нам говорит? Да к сожалению, ни о чем. Мы вспоминаем наши базовые знания, здравый смысл и логику. Мы не можем увидеть атрофию, которая является самой опасной болезнью желудка. Она практически не дает боли, при атрофическом гастрите не бывает ни изжоги, ни каких-то других типичных ощущений, связанных с болью, может быть, только тяжесть и переполненность, связанная с нарушением сокращений желудка. А для того чтобы распознать атрофию, нужно по протоколу взять материал для биопсии из целых пяти отделов желудка, из разных участков, и только тогда мы увидим, есть там атрофия и дисплазия или нет. И нам станет понятно, что делать с желудком дальше. Подробнее про атрофию расскажу в главе, посвященной гастриту.

Рис. 24. Разные пути развития воспаления в желудке и вид атрофии

Глава 6. Существует ли Хеликобактер и как ее проверить?

Что такое Хеликобактер и откуда она берется?

В мире существует множество микробов, они вокруг нас, они живут во внешней среде, а некоторые могут жить и внутри нас – например, бактерии в кишечнике. Но не все бактерии могут до него добраться, так как большинство микробов гибнет в желудке. Бактерии попадают в желудок в большом количестве и в таком же большом количестве гибнут в нем.

Нас интересует Хеликобактер, потому что потенциально она может вызывать проблемы с желудком. Другие микробы тоже могут, но, к счастью, они быстро гибнут в желудке и если и успевают ему навредить, то очень незначительно. Так что с ними не приходится даже бороться. А вот Хеликобактер может жить в желудке неограниченно долго, поскольку организм не в состоянии от него избавиться своими силами.

Получить эту бактерию можно от другого человека, у которого она уже есть. Можно, но не гарантированно! Нужно относиться к этой бактерии как к любой другой инфекции, например гриппу. Ведь им можно заболеть или не заболеть, даже если на вас чихнули. Потому что существует три уровня иммунной защиты, которые в норме предотвращают заражение.

Рис. 25. Схема попадания Хеликобактер и этапы борьбы организма с ней

Чем опасна Хеликобактер на самом деле и так ли она страшна?

Эта бактерия поселяется в желудке надолго, в этом основная проблема. Однако бактерия бактерии рознь. И, как породы собак или кошек, есть и «породы» Хеликобактер. Некоторые виды вызывают язву желудка, не моментально, а постепенно: сначала раздражение, потом небольшое воспаление, потом сильное воспаление, потом эрозии, напоминающие ссадины, а потом уже и язвы. Другие виды Хеликобактер вызывают в желудке атрофию, тоже не сразу: сначала легкое воспаление, потом стенка желудка становится тонкой, выделяет меньше кислоты, в ней становится меньше сосудов, появляется атрофия, потом метаплазия, потом дисплазия, еще дисплазия и рак желудка.

Рис. 26. Виды и типы Хеликобактер

Видимо, эта бактерия Хеликобактер действительно опасна, но она не нуждается в экстренном лечении. Мы можем успеть ее вылечить. Не всегда, но у очень многих людей мы можем определить, какой конкретно вид Хеликобактер попал в желудок.

Каковы способы проверки на Хеликобактер и их отличия?

Нужно всего лишь сдать анализы. Вот только ассортимент большой и выбрать бывает сложно. Есть самый простой дыхательный экспресс-тест: нужно быстро подышать в трубочку и получить результат. К сожалению, этот тест показывает не саму бактерию, а продукты ее жизнедеятельности. Такие же отходы могут быть и от других бактерий, поэтому нет гарантии, что Хеликобактер действительно у вас в желудке. Такой же экспресс-тест делают и во время гастроскопии прямо внутри желудка.

Более достоверный анализ – это взятие образца из желудка для биопсии, специальная окраска и изучение под микроскопом с подсчетом количества микробов. Но это сейчас делают очень редко – слишком трудоемко. Намного проще сдать анализ кала и определить в нем антигены бактерии, то есть обломки ее оболочки. Если Хеликобактер присутствует в желудке, то всегда в достаточном количестве, чтобы ее кусочки выделялись с калом. Неудобно, но просто.

Есть еще и анализ крови на Хеликобактер, он тоже определяет не саму бактерию, а реакцию на нее иммунной системы. Поэтому данное обследование поможет только тем, у кого раньше не было Хеликобактер и ее нашли впервые. Также отдельный вариант анализа крови позволяет определить, на что способна бактерия. То есть она может вызвать язву, или атрофию, или и язву, и атрофию, или она безоружна и безопасна.

Почему Хеликобактер есть у всех, или как обследования «врут»?

К сожалению, к анализам нужно готовиться: например, перед анализом крови не есть, на гормоны сдавать утром и так далее. Очень часто об этом забывают, когда сдают анализы на Хеликобактер. В итоге мы получаем ложный положительный результат или ложный отрицательный, таким образом лечим то, что не надо, и не лечим то, что нужно вылечить.

Рис. 27. Правильная проверка на Хеликобактер

Самый распространенный экспресс-тест (дыхательный или эндоскопический) нужно перепроверять, у него очень низкая специфичность. Анализ крови – только для тех, кто раньше не лечился от Хеликобактер. И, самое главное, нельзя принимать желудочные лекарства в течение месяца до анализа, чтобы получить правильный результат. А живот болит и изжога мучает, поэтому многие не прекращают принимать таблетки и сдают анализ, в итоге получают неверный результат. Если вы уже начали принимать таблетки сами и перестать их принимать не получается, потому что возвращаются боли, то нужно идти к врачу за «временным лечением» для того, чтобы получить правильный результат анализов. И правильный результат позволит довести проблему до полного решения.

Когда действительно надо лечить Хеликобактер?

Ответ достаточно прост, но есть два условия. Первое: Хеликобактер нужно лечить, если она у вас есть, – ведь если ее нет, то и лечить просто нечего. Второе: лечить ее нужно, если мы поняли, что она реально болезнетворная, ведь есть и неболезнетворные типы этой бактерии. Третье: лечить ее нужно, если уже есть риск развития серьезных проблем с желудком.

В реальной жизни так получается: мы используем недостоверные методы диагностики или принимаем лекарства, которые изменяют результаты анализов, а потом лечим ложный результат, да еще и не теми лекарствами. Хотя эффективные схемы лечения Хеликобактер известны, достаточно безопасны и практически не имеют побочных эффектов. Поэтому правильнее всего проверить себя достоверным методом и при необходимости вылечиться, а не носить бомбу замедленного действия с собой всю жизнь и не лечить то, чего нет.

Как не запутаться с Хеликобактер и как от нее избавиться?

Основная проблема желудка связана с Хеликобактер, и это миллион заблуждений, которые никак невозможно развеять. Во время гастроскопии делается одно обследование на Хеликобактер, потом сдается кровь на Хеликобактер, потом сдается кал на Хеликобактер, и в этом миллионе методов крайне сложно разобраться. Поэтому есть еще и ложные результаты, когда, например, человек выпил кофе, выпил водички перед тестом или выкурил сигарету, и мы получаем ложный результат, думаем, что Хеликобактер есть, а на самом деле ее нет. Начинаем лечить то, чего нет, не получаем результата, получаем только кучу побочных эффектов. Или, наоборот, думаем, что никакой Хеликобактер нет, а у человека почему-то развивается атрофия. И тогда мы просто упускаем время и теряем возможность вылечить все вовремя.

Поэтому для того, чтобы разобраться с Хеликобактер, нужно сделать ключевую вещь. Первое – правильный анализ до, и второе, не менее важное, о чем все практически всегда забывают, – это анализ после, потому что именно по этим двум анализам мы понимаем, избавились мы от Хеликобактер на самом деле или нет. Обычно все забывают сделать повторный анализ, потому что вроде бы становится лучше, или становится хуже, или голова начинает болеть о чем-то другом, и мы не понимаем через какой-то период времени – через полгода или через год: у человека та же самая Хеликобактер, которую нужно лечить другими антибиотиками, или он где-то подцепил новую? И это принципиальный вопрос, потому что если он постоянно где-то цепляет новую, то это повод проверить его окружение и семью, а если это та же самая старая Хеликобактер, нечего лечить ее теми же антибиотиками. Потому что наверняка, если она продолжает жить в желудке, она уже приобрела устойчивость к этим антибиотикам.

Глава 7. Почему у всех гастрит и какой он бывает?

Гастрит с повышенной кислотностью, как понизить?

Эти старые термины, связанные с изменением уровня кислотности, уже вконец всех запутали. Ведь раньше, когда методов диагностики не было, ориентировались на симптомы и самочувствие. Теперь становится понятно, что воспаление в желудке проявляется жжением вверху живота, жжением около пупка, жжением в груди или даже жжением в горле и во рту. Действительно, зная, что в желудке находится кислота, создается впечатление, что кислоты становится больше.

Так и появилось понятие повышенной кислотности, и только потом медицина выяснила, что все эти симптомы связаны с воспалением желудка и разрушением покрывающей его изнутри слизистой оболочки. Назвали эти новые заболевания гастритом, эрозиями желудка и язвенной болезнью, а понятие повышенной кислотности не отменили. Не отменили, собственно, потому, что это повышение кислотности существует и происходит при воспалении в желудке. Но выделение кислоты при обычном гастрите или язве усиливается незначительно, а даже если кислоты столько, сколько и в норме, это никогда не позволит язве зажить.

Вот и получается, что нам необходимо уменьшить выделение кислоты в желудке, чтобы воспаление и слизистая смогли зажить и выздороветь. А повышенная кислотность тогда пройдет сама.

Есть и другие заболевания желудка, когда кислотность повышается очень сильно – в сотни и тысячи раз. Но это уже другая история, к счастью, встречающаяся очень редко. Такие заболевания тоже можно и нужно лечить, иногда это связано с большей длительностью приема лекарств или заменой их на другие, более сильные или более эффективные.

Гастрит с пониженной кислотностью, как повысить?

Раз существует гастрит с повышенной кислотностью, по логике, должен быть и гастрит с пониженной кислотностью. В медицине эта логика не всегда работает, но в случае с гастритом – да. И эта проблема довольно часто встречается: среди тех, у кого есть реальный гастрит, это 1 из 10 человек. Только есть два уточнения, связанные с правильным пониманием сути снижения кислотности – ведь это напрямую влияет на скорость выздоровления.

Во-первых, собственно кислотность на самом деле не снижается, а если и снижается, то при совсем тяжелых состояниях. Уменьшается не столько показатель pH, сколько количество выделяемой кислоты. То есть кислота не становится менее кислой, а ее становится меньше.

Во-вторых, в желудке уменьшается количество клеток, способных выделять кислоту. Именно по этой причине ее становится меньше. Питание полезными веществами и кровоснабжение желудка ухудшаются, слизистая оболочка становится тонкой и дряблой. И конечно, такой желудок выделяет меньше кислоты. Такой гастрит с пониженной кислотностью правильно называть атрофическим гастритом.

Как возникает атрофический гастрит?

Считается, что главной причиной возникновения атрофического гастрита является инфекция злобной бактерией Хеликобактер. Она попадает в желудок, распространяется по нему и вызывает в нем слабое, но воспаление. Это слабое воспаление практически неощутимо, поэтому не дает никаких симптомов. Зато со временем в желудке появляется атрофия, уменьшается количество клеток в слизистой оболочке. В итоге он выделяет меньше кислоты, меньше желудочных гормонов, страдает переваривание и усвоение пищи. Может даже развиваться дефицит железа и витаминов.

Рис. 28. Причины и этапы развития атрофии в желудке

Сама бактерия не дает боли, маленькое воспаление тоже не болит, поэтому заметить сложно. Уже возникшая атрофия – эта слабая истонченная слизистая желудка – слабочувствительна и тоже не болит. Проходит длительное время, и болезнь переходит в следующую стадию – появляется дисплазия. Это уже нужно лечить.

Бывает, что атрофия возникает из-за других причин – например, из-за аутоиммунного повреждения желудка. Клетки нашего собственного иммунитета перепутали, кто свой, а кто чужой, и начинают медленно убивать желудок. Подобные процессы могут развиваться и в любом другом органе: у женщин, например, очень часто возникает аутоиммунное воспаление в щитовидной железе, и она разрушается собственным иммунитетом. Эти виды воспалений сложно понять самостоятельно, здесь однозначно нужна помощь врача.

Никто не запрещает желудку иметь два заболевания одновременно – обычный гастрит или язву вместе с атрофией. Никто не запрещает желудку иметь атрофию не только из-за Хеликобактер, но и из-за иммунных нарушений, то есть сразу две причины одновременно. Когда сочетаются две причины или два заболевания или проблемы сразу в двух органах пищеварительной системы – здесь самостоятельно не справиться, нужен врач.

Другая концепция развития атрофического гастрита говорит о том, что слизистая оболочка в желудке перестала выделять кислоту из-за отсутствия нагрузки и тренировки. То есть человек сидел на диетах, кушал мало и редко, и необходимости в выделении кислоты не было. В качестве компенсации количество кислоты уменьшилось. Или человек долго принимал лекарства, которые блокируют выработку соляной кислоты, и она перестала выделяться. Или вегетарианцы, употребляющие мало белковой пищи, не нуждаются в большом количестве кислоты, и ее количество уменьшилось.

В любом случае, какая бы ни была атрофия или атрофический гастрит, его лечение в корне отличается от лечения обычного гастрита или гастрита с повышенной кислотностью. Лекарства для обычного гастрита при атрофическом нельзя принимать более двух недель. Кроме того, при пониженной кислотности нет ограничений по питанию и диете, можно есть все.

Может ли гастрит переходить в язву и откуда берутся эрозии?

Любое повреждение желудка имеет определенную последовательность. Вне зависимости от причины существуют поочередно сменяющие друг друга стадии.

Сначала возникает раздражение: структуры органа сохранены, но функционирование нарушается. Этот первый этап еще сложно назвать заболеванием.

Затем возникает воспаление, сначала маленькое, небольшой интенсивности и расположенное в самых поверхностных слоях. Затем оно становится сильнее и проникает глубже. Желудок становится красный, отечный, болезненный, опухший и воспаленный. Затем воспаление становится все сильнее и сильнее. И это мы называем гастритом.

Когда воспаление достигло максимальной интенсивности, слизистая оболочка начинает разрушаться. Появляется маленький дефект, похожий на ссадину. Это эрозия. Она может быть одна и маленькая, потом их становится больше и сами эрозии становятся больше. Тогда заболевание мы называем эрозивный гастрит.

Рис. 29. Стадии повреждения слизистой желудка

Затем эрозия начинает становиться глубже и глубже и превращается в язву. Она может стать еще глубже, в желудке появится дырка, и все его содержимое провалится в живот. Или язва может повредить один из сосудов, и начнется кровотечение. А «везунчики», у которых язва не добралась до дна или дырки и не повредила сосуды, получат рак желудка. Потому что если язву не лечить, то долго существующая рана становится злокачественной.

Другие гастриты тоже бывают (эозинофильный, лимфоцитарный)?

Это самые простые заболевания: банальный гастрит с его разновидностями, с эрозиями и без, с атрофией и без, язвенная болезнь желудка. Существует еще и так называемый аллергический вариант гастрита, по-другому эозинофильный гастрит. Бывает гастрит, воспаление в желудке, которое вызывают вирусы, – чаще это лимфоцитарный гастрит. Существуют и виды воспаления в желудке, которое вызывают глисты. Это могут быть, например, аскариды – часть их жизненного цикла проходит в желудке – или паразиты морских и пресноводных рыб.

Но есть и еще много других, они несколько реже встречаются. К сожалению, о них люди знают мало, а со временем забывают и врачи. Поэтому все и сводится к обычному гастриту, который есть у всех.

Но и определить такие болезни сложнее, а вы знаете наш стандартный подход к диагностике желудка. Посмотрели, симптомы обычные, максимум сделали гастроскопию с тестом на Хеликобактер и сказали, что это гастрит, пропустили половину важной информации о состоянии желудка и лечимся пожизненно. Поэтому давайте чуть более трепетно относиться к своему здоровью и думать о качественной диагностике, чтобы вылечить проблемы, а не учиться с ними жить.

В чем ошибка с диетой?

Когда мы начинаем говорить про желудок, всегда всплывает диета под названием Стол № 1, и многие подсаживаются на эту диету, не понимая сути происходящего в желудке. К сожалению, та старая диета, которая была разработана еще в 1930 году доктором Мануилом Певзнером, появилась от безысходности. Поэтому на сегодняшний день мы четко понимаем функции желудка и исходя из этих функций делаем вывод о том, что надо исключить из питания. Вспоминаем про строение и функции желудка. Основная нагрузка для желудка – это механическая обработка пищи и ее измельчение, поэтому, когда есть воспаление в желудке, чтобы он сокращался нормально, нужно просто дать ему более мягкую консистенцию и меньший объем, не надо перегибать с этим питанием по минутам, по часам, несколько раз в день и так далее. Не надо ограничивать всю еду, которую только возможно, в том числе и овощи. Потому что именно перегибы в диете приводят к тому, что рождаются другие, новые заболевания со стороны кишечника. И это большая проблема и большая беда, о которой мы поговорим в главе, посвященной кишечнику.

Почему лечение при гастрите не помогает?

Конечно же, большинство лекарств, которые используются для лечения желудка, многим известны, но ключевая ошибка – несоблюдение длительности приема этих препаратов: принимать их нужно хотя бы два-три месяца. А те люди, которые принимают лекарства от желудка долго, полгода или год, имеют крайне низкую эффективность лечения, скорее всего, потому что они лечат что-то не то. Потому что если лекарство работает, то мы убираем воспалительный процесс в желудке достаточно быстро. При этом если точно нет Хеликобактер. Потому что если мы начинаем лечить желудок и не убрали Хеликобактер, то бактерия начинает размножаться в желудке и через какой-то небольшой период времени вызывает еще большее воспаление.

Эта же проблема – возврат симптомов – касается и привычки к ингибиторам протонной помпы, потому что организм – достаточно умная и саморегулирующаяся система: если мы что-то блокируем, он начинает как-то это компенсировать. Если мы блокируем секрецию желудка, он начинает ее повышать, но мы ее сдерживаем, и, когда мы отпускаем этот тормоз, у нас возникает всплеск, всплеск и усиление. Это провоцирует новый виток воспаления. Именно поэтому, когда мы лечим Хеликобактер, когда мы лечим желудок, важно соблюдать сроки лечения. Кроме того, важно правильно контролировать анализы, в том числе и на Хеликобактер, и гарантированно от нее избавиться. И самое главное, правильно подбирать антибиотики и соблюдать длительность их приема, чтобы, собственно, не приобрела резистентность эта пресловутая бактерия.

С гастритом понятно, а что делать с дуоденитом?

Воспаление в двенадцатиперстной кишке называется дуоденит. Кишка эта короткая, длиной всего в двенадцать сложенных друг за другом пальцев, отсюда и название. Наверное, можно назвать двенадцатиперстную кишку главным органом или центром пищеварения всей пищеварительной системы. С одной стороны от нее находится желудок, с другой стороны продолжается кишечник, а по бокам – желчный пузырь и поджелудочная железа. В этом и заключается глубокий смысл двенадцатиперстной кишки: она регулирует работу всего пищеварения. Совсем рядом с ней находятся большие нервные узлы и сплетения, управляющие ритмом сокращений и выделением пищеварительных ферментов.

Рис. 30. Взаимосвязи дуоденита с болезнями других органов

При болезнях в двенадцатиперстной кишке необходимо учитывать все ее взаимосвязи. Так, например, воспаление в желудке может приводить к закислению содержимого в двенадцатиперстной кишке и вызывать в ней образование язвы. Или, наоборот, воспаление в двенадцатиперстной кишке за счет отека протоков может приводить к затруднению выделения желчи из желчного пузыря. Или проблема с кишечником и избыточный рост в нем бактерий могут приводить к появлению бактериального налета и пены в двенадцатиперстной кишке.

Поэтому говорить про дуоденит можно, только понимая принципы работы всех остальных органов пищеварения. Таким образом можно проследить влияние одного органа на другой и выявить болезнетворные взаимосвязи.

Обычно на анализ ситуации, симптомов, болезней и прочих проблем у врачей ввиду загруженности просто не хватает времени. Вот и получается, что лечим мы даже не больного, а по отдельности каждый орган. Поэтому и результат остается зачастую недостижимым. Ведь иногда даже бытовое понимание проблем с органами позволяет решить все проблемы. Только для бытового понимания не хватает небольшого количества информации и простых фактов.

Еще вам мешают неуточненные вопросы с обследованиями, а вы даже не знаете, что спросить у доктора, который его проводит. Мы же не просто так проводим обследования. Они должны дать нам конкретные вопросы, их доктор и должен написать в направлении на обследование. Но и это мы не всегда видим. Вот и лечимся вслепую бесконечно долго и безрезультатно.

Мы говорили о пищеводе и желудке, из чего состоят эти органы и как они работают. Мы узнали о том, какие проблемы могут с ними случиться и какие способы проверки этих органов существуют. Следующий раздел будет связан с процессами переваривания и точно так же будет касаться функций желчного пузыря и процесса выделения желчи.

Часть третья
Желчный пузырь: холецистит, перегиб и дискинезия, камни

Движемся дальше в обсуждении пищеварения и переходим к желчному пузырю. Я напоминаю вам, что наши главные друзья – это базовые знания, связанные со строением и функционированием пищеварительной системы, логика и здравый смысл, без которого мы вообще никуда дальше не сдвинемся. Общую философию желчного пузыря можно определить как накопительно-взрывную, как вулкан. Он, с одной стороны, создает условия, но без него можно обойтись. Давайте разбираться подробнее.

Глава 8. Что делает желчь и чем лечить дискинезию?

Как работает желчный пузырь?

Желчный пузырь – маленький незаметный орган, ближайший друг печени. Что же он делает, где находится и как устроен? Желчный пузырь находится прямо под печенью. Внутри печени находятся протоки, которые ведут в желчный пузырь. А из желчного пузыря выходит еще один проток, который ведет в кишечник. Дальше он объединяется с другим протоком, похожим на веточку розы с шипами, – это панкреатический проток от поджелудочной железы. О нем мы скажем в главе про поджелудочную железу. Так вот, этот желчный пузырь, тот самый маленький мешочек, расположен под печенью, и расположен он внутри живота, с правой стороны. Про печень мы тоже скажем отдельно.

Желчный пузырь собирает желчь из печени. Он выполняет в первую очередь функцию резервуара, емкости, которая аккумулирует желчь. Он не только ее собирает, он еще и изменяет ее состав. Желчь из печени выделяется очень концентрированная – в сто раз более концентрированная, чем та, которая попадает в кишечник. Соответственно, желчный пузырь ее собирает и разбавляет примерно на одну треть карбонатами. Они будут нужны потом, когда пища выйдет из желудка, чтобы нейтрализовать ту соляную кислоту, которая осталась в продуктах, в еде из желудка. Пища из желудка содержит соляную кислоту, а желчный пузырь нейтрализует часть этой кислоты с помощью разведенной желчи, которую пузырь, во-первых, собирает, а во-вторых, разбавляет и потом в нужный момент времени выделяет. Для этого ему и нужны протоки. Таким образом, есть большая сеть, которая собирает желчь, и один, он же главный, желчный проток, который выделяет ее из желчного пузыря.

Рис. 31. Расположение желчного пузыря и соседних органов

Что такое желчь и зачем она нужна?

Желчь мы можем условно назвать некоторой «отработкой» из печени. То, что не нужно печени, она выбрасывает в желчный пузырь, в том числе избыток холестерина и других вредных веществ. Но в желчи есть и полезная составляющая, которая позволяет подготовить жиры к перевариванию. Обращу ваше внимание: не переваривать жиры, а подготовить жирную еду для дальнейшего переваривания ферментами поджелудочной железы. То есть у нас есть большая молекула жира, которую нужно раздробить так, чтобы она стала доступна для переваривания, и вот именно это и делает желчь. Это похоже на то, как мы моем руки: когда мы берем мыло, оно «размыливает» всю жирную пленку, весь слой жира. И желчный пузырь с помощью желчи делает то же самое со всеми жирами из еды.

Чтобы не было превратного понимания, давайте я поясню, что значит «желчный пузырь концентрирует и в то же время разводит желчь». Концентрирует – это значит, что все вредные вещества, которые выделяет печень, он собирает, а к этому добавляет другие вещества, в первую очередь карбонаты, которые необходимы для нейтрализации соляной кислоты в желудке. Поэтому вредные вещества он концентрирует, но в то же время концентрацию желчи разбавляет. Итого за сутки выделяется около 600 миллилитров желчи. Представляете себе, сколько желчи выделяется из печени со средней скоростью полмиллилитра в минуту. И что же происходит?

Желчь собирается в пузыре, а дальше начинается пищевой процесс. И как только пища попадает в желудок, желчный пузырь готовится выбросить всю накопленную за это время желчь. И как только пища выходит из желудка, как только пища преодолевает тот самый привратник и оказывается в двенадцатиперстной кишке, желчный пузырь начинает понемногу выделять желчь. Поэтому каждый прием пищи вызывает выделение желчи. И не стоит думать о том, что она там застаивается или где-то скапливается. Да, она может выделяться частично или полностью. Но в любом случае она из него выделяется. Когда желчь выделяется, пузырь сокращается.

Рис. 32. Механизм выделения желчи

Выход из желчного пузыря, который расположен в самом низу, где он соединяется с двенадцатиперстной кишкой, называется сфинктером Одди. Он расслабляется, а потом сокращается желчный пузырь. И поэтому происходит выделение желчи. Если что-то работает не так, например сфинктер Одди не расслабился или желчный пузырь перенапрягся, тогда в этой гидравлической системе повышается давление. Давление повышается, пузырь растягивается, его распирает, и вот тогда мы чувствуем тяжесть, или переполненность, или давящее ощущение под ребрами справа. Поскольку эти нервы объединяются в сплетения, в большие узлы, эти ощущения могут отдавать в какую-то другую сторону, например в спину, в позвоночник или в правый бок сзади, иногда, при очень сильном воспалении, – даже в лопатку. Поэтому мы помним, что ключевой момент, связанный с желчевыделением, это растяжение желчного пузыря и повышение в нем давления.

А теперь мы переходим к соседу желчного пузыря – к поджелудочной железе.

Зачем в пищеварении нужна желчь?

Желчь выделяется из печени и течет в кишечник, чтобы помогать переваривать жиры. Она сама по себе ничего не переваривает, а только создает правильные условия в кишечнике, чтобы ферменты начали пищеварение. Большие куски жира желчь размывает до микроскопических капелек, и тогда ферменты могут дальше расщеплять эти жиры.

Выделение желчи происходит всегда, при каждом приеме пищи и в том количестве, в котором мы съели жиры. Поели мало жиров – выделилось мало желчи, поели много жиров – выделилось много желчи или вся накопленная желчь сразу. Как раз на тот случай, когда потребуется много желчи, и предусмотрен желчный пузырь, чтобы печень не напрягалась, производя сразу много желчи.

Каким образом сокращается желчный пузырь?

Работа желчного пузыря регулируется четырьмя способами: самой пищей, гормонами, нервными окончаниями и мыслью о еде. Нервные окончания и блуждающий нерв окутывают сам желчный пузырь, протоки и выход из желчного пузыря вместе с поджелудочными протоками. Поэтому при нервном состоянии и при стрессе начинаются сокращения как желчного пузыря, так и протоков и поджелудочной железы. А химическая активация начинается уже через две минуты после того, когда жирная пища соприкасается со слизистой кишечника. И уже через 15, 30 или 60 минут желчный пузырь опорожняется полностью. Гормональный датчик, выделяющий холецистокинин и заставляющий желчный пузырь сокращаться, находится прямо на выходе из желудка и реагирует на попадание туда жиров. Как только жирная пища выходит из желудка, начинает вырабатываться гормон, сокращающий желчный пузырь.

Разводится ли густая желчь и как восстановить состав желчи?

Больше всего проблем с желчью у людей с избыточным весом и худеющих. Печень сбрасывает повышенный холестерин в желчь, таким способом пытается вывести избыток жиров из организма. Поэтому если есть избыточный вес или высокий холестерин, то состав желчи будет изменен. Собственно, в ней будет много того самого холестерина, а это плохо – в пузыре могут образоваться камни.

Рис. 33. Управление работой желчного пузыря

Люди, снижающие вес, обычно перестают есть жирное вообще либо едят его значительно меньше. Тогда нагрузка на желчный пузырь уменьшается, желчи выделяется меньше, и она становится более концентрированной. Это нарушает сокращения желчного пузыря и способствует появлению в нем камней.

На состав желчи влияют питание, содержание в нем жиров и холестерина, иногда кальций. Поэтому используются диета № 5 и лекарства, которые всасываются в кишечнике, переносятся кровью в печень, а из печени выделяются в желчь. Это просто, абсолютно безопасно и гарантированно эффективно.

Где и как болит желчный пузырь?

Теперь снова про желчный пузырь. Вы помните, где находится этот орган, и его действительно легко спутать с печенью. И это одна из типичных и часто возникающих ошибок. Потому что болит он исключительно справа, и справа находится печень. Поскольку печень больше, то про желчный пузырь зачастую забывают и связывают все ощущения справа с печенью. Несмотря на то что многим известно, что в печени нет нервных окончаний и она болеть не может, все равно закрадывается мысль, что это болит именно печень. Поэтому надо отличать печень от желчного пузыря.

Напомню, что по нервам желчного пузыря неприятные ощущения могут появиться в спине, в лопатке или просто где-то в правой половине тела. Но по связи с приемом пищи мы можем отличать желчный пузырь от печени. Потому что печень если теоретически и будет болеть, то это, конечно, тяжелое, запущенное заболевание, и у него не будет никакой связи с приемом пищи. Точно так же мы можем отличать и кишечник, потому что в кишечник пища попадает достаточно не сразу, и никакой четкой связи с приемом пищи вы не увидите.

Поэтому если мы говорим про желчный пузырь, мы вспоминаем желудок. Мы вспоминаем, что при выходе из желудка начинается желчевыделение. Именно вот этот отсроченный момент, час или два, подсказывает, что дело в желчном пузыре. Боли, возникающие в нем, могут быть разные. Эмоциональная окраска этих ощущений тоже может отличаться. Ведь мы очень часто описываем это разными словами: что-то где-то распирает, куда-то что-то колет.

Главные ощущения при проблемах с желчным пузырем могут быть двух видов: сильная боль или слабость, тяжесть и дискомфортные ощущения где-то справа под ребрами. Это зависит от того, в какую сторону нарушилось функционирование – либо в сторону резких нарушений, либо в сторону медленных и застойных сокращений. Поэтому давайте-ка мы с вами напомним себе еще про кишечник. Потому что, если у нас болит кишечник, который расположен практически во всем животе, его можно спутать почти с любым органом. Поэтому нужно провести правильное обследование.

Как правильно проверить желчный пузырь?

Правильное обследование желчного пузыря сделать очень сложно. Чтобы убедиться, что с желчным пузырем и его протоками все хорошо, нужно просто сделать УЗИ. Потому что на УЗИ хорошо видно всю сетку желчных протоков внутри печени и их структуру, есть ли что-то внутри протоков или нет. Плюс к этому мы контролируем состояние желчного пузыря с помощью анализов крови.

Чаще всего мы используем УЗИ, которое практически не показывает самого желчного пузыря. Поэтому многие получают диагноз «холецистит», или «взвесь в желчном пузыре», или какую-то другую ерунду, которой на самом деле нет. Поэтому в этом обследовании самое главное – цифры.

Первое – это толщина стенки желчного пузыря. Если вам сделали УЗИ, должны были ее померить. Поэтому внимательно читайте заключение. И посмотрите на цифру. Если эта цифра больше 4, тогда можно думать о воспалении в желчном пузыре, и это будет называться холециститом. А если эта цифра меньше 4, а вам написали «холецистит», то здесь что-то не то. Скорее всего, никакого холецистита на самом деле нет.

Если в желчном пузыре внутри что-то нашли, тогда тоже смотрите на размеры. Внутри могут найти что-то действительно важное: полипы, камни, псевдополипы или что-то еще. А могут найти какое-то незначительное изменение типа мути, взвеси, осадка или чего-то вообще такого непонятно аморфного. Поэтому здесь мы тоже вспоминаем про устройство пищеварительной системы и то, что кишечник частично находится в этой области. Поэтому, если вы не подготовились к УЗИ, а это требует шесть часов без пищи и четыре часа без жидкости, тогда мы увидим какие-то помехи в виде газообразования, вздутия, которые будут создавать фон в желчном пузыре, и это не даст нам правильного понимания проблемы.

Рис. 34. Этапы и обследования для проверки желчного пузыря

Потому что если в нем находится осадок и это действительно осадок, то мы увидим некий его уровень. Посмотрите на снимок желчного пузыря: он всегда будет черный – это и есть желчь. А если там есть какие-то волнообразные изменения, то, скорее всего, это и будут помехи. В большинстве случаев доктор, который делает УЗИ, не виноват, эти помехи интерпретируются как какие-то изменения в виде густой желчи. Тогда, если желчный пузырь без патологий и это просто помехи, мы будем бесконечно долго его лечить и никогда не получим результата.

Нужно подготовиться к обследованию: принять какой-то абсорбент, чтобы связать газообразные вещества, или соблюдать шесть часов без еды и четыре часа без питья. Есть еще много других обследований, которые, к сожалению, еще больше запутывают: желчегонные завтраки и прочие методы, когда нет никакой стандартизации. Например, два яичных желтка или стакан сметаны – мы не знаем, насколько точно должен сократиться желчный пузырь. Поэтому единого стандарта нет, и ориентироваться на эти обследования тоже не совсем правильно.

Что же еще нас поджидает на этом пути? Это лечение. И в лечении опять же очередной перегиб с диетой. Потому что мы понимаем, исходя из функций желчного пузыря, здравого смысла и логики, что он реагирует только на жирную пищу. Поэтому не надо исключать из диеты абсолютно все. Кроме того, желчный пузырь будет реагировать на стресс, поскольку там очень много нервов, вы видели это на анатомии. И поэтому любой стресс может провоцировать изменения, сильные или слабые сокращения. А еще больший стресс возникает, когда вы начинаете нервничать из-за непонимания причин изменений желчного пузыря. Потому анализы не показывают значимых отклонений, и это подтверждает, что в желчном пузыре нет воспаления.

Даже если анализы показывают повышение АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочной фосфатазы, билирубина, это не значит, что в желчном пузыре есть воспаление. При нарушении функций желчного пузыря показатели могут повышаться чуть ли не в два раза, и, собственно, это все решается не противовоспалительными лекарствами, а теми, которые восстанавливают работу и функционирование желчного пузыря.

Глава 9. Разгибается ли перегиб желчного и что делать с холециститом и дискинезией?

Перегиб желчного пузыря: лечить или нет?

Вы когда-нибудь задавались вопросом, какая форма желчного пузыря у здорового человека? Правильно, он с перегибом! Но перегиб перегибу рознь. Нужно посмотреть на картинку, которую дает УЗИ желчного пузыря, и сравнить с нормой. Если это обычный здоровый перегиб, то лечить его не нужно. Не пичкайте себя лишними лекарствами. Просто не перегружайте пузырь избытком жирного, жареного, копченого и острого.

Если перегиб в пузыре действительно есть, и он значительный, или если в пузыре нашли перемычки, клапаны или перегородки, то вы как-то дожили с ними до настоящего момента без осложнений и последствий. Это не смертельно и не считается заболеванием. Такой желчный пузырь может нормально работать при условии, что он нормально сокращается и в нем нормальная желчь, то есть стандартной вязкости, не более густая и не более жидкая. Тогда не перегружайте желчный и восстановите его нормальную работу, это просто.

Что такое дискинезия и какая она бывает?

Вот и получается, что практически все проблемы желчного пузыря начинаются с неправильных сокращений. Нарушенные сокращения = нарушенное движение – это и есть дискинезия. Она бывает гипермоторная, то есть усиленно моторная, когда пузырь сильно дергается и постоянно все из себя выбрасывает. Бывает гипомоторная, то есть слабо моторная, когда пузырь ленится и редко и медленно сокращается, тогда в нем все застаивается.

Любые нарушения сокращений желчного пузыря дают о себе знать длительными или кратковременными неприятными ощущениями или болью под ребрами справа. Обычно симптомы начинают появляться после еды. Но нужно помнить, что бывают только нарушения сокращений желчного пузыря и больше ничего, а бывают нарушенные сокращения из-за воспаления или из-за камней в желчном. Тогда нужно не просто восстановить функцию пузыря, но и устранить причину, иначе проблемы будут постоянно возвращаться.

Можно ли вылечить дискинезию или только подправить?

Проблемы желчного пузыря вылечиваются довольно просто и быстро. Только нужно понимать, как он работает, тогда дело пойдет на лад. И никакие чистки не будут нужны. Вообще, чистки печени и желчного пузыря действуют только на желчный пузырь и не дают ничего, кроме его нормального сокращения. Поэтому чистками ничего не вылечить. Они только перегружают желчный пузырь, а если в нем есть воспаление или камни, то вызывают приступ желчной колики или камни застревают в протоке. Можно экстренно угодить на операционный стол. Будьте крайне осторожны с чистками и особенно с тюбажами.

Схема восстановления желчного пузыря простая. Нужно правильно отрегулировать его сокращения. Для этого есть прекрасные безопасные и эффективные лекарства с тремя эффектами: расслабляющие, сокращающие и наполняющие пузырь. Достаточно понять принцип его работы и в зависимости от ситуации использовать то или иное лекарство или одно за другим. Для этого важно знать, что употреблять в пищу и на что в самочувствии обратить внимание. И за вас никто этого не сделает.

К сожалению, в нашей реальной жизни проблем с желчным пузырем слишком много. И к еще большему сожалению, им уделяется мало внимания, поэтому камни в желчном начинают появляться даже у детей. А получить качественную схему лечения довольно проблематично, так же как и качественный снимок желчного пузыря на УЗИ – есть помехи. Никто не может понять, как же правильно принимать лекарства, поэтому нет эффекта от лечения, интуитивно хочется себе помочь и в ход идут разнообразные чистки. От них становится еще хуже или они просто не помогают, мучения продолжаются, правый бок болит.

Почему лечение дискинезии и холецистита не помогает?

Так вот, когда мы говорим про устранение проблем желчного пузыря, основное средство, которое используется для этой цели, – это урсодезоксихолевая кислота, различных видов которой огромное количество. Несмотря на то что действующее вещество одно, качество этих препаратов действительно имеет значение, потому что часть из них производится, как положено, из желчи черных австралийских быков. Сложно сказать, почему быки черные и почему именно быки. Но китайские и индийские препараты делаются из куриной желчи и эффективность их в миллион раз ниже. Поэтому можно упиться этими препаратами, но, к сожалению, результата не будет. Правду говоря, они и дешевле. Поэтому, если вы пьете урсодезоксихолевую кислоту и никакого эффекта в желчном пузыре нет, значит, скорее всего, либо препарат некачественный, либо, собственно, там нет никакой проблемы. Зато, если вы пьете урсодезоксихолевую кислоту при здоровом, нормальном кишечнике, она шикарно помогает справиться с проблемами. Но если вы начали ее принимать – и вдруг возникают проблемы с кишечником, значит, скорее всего, с желчным пузырем было все нормально и надо искать проблему абсолютно в другом месте, скорее всего в кишечнике.

Глава 10. Камни в желчном пузыре, как быть?

Что делать с камнями в желчном пузыре и как они появляются?

Если желчный пузырь «окаменел», то ситуацию нужно исправлять. По сути, это не так страшно и не очень опасно – иметь камни в пузыре. Но наличие камней связано с рисками: камень может заклинить в протоке, пузырь с камнем может воспалиться, под тяжелым камнем может образоваться пролежень и пузырь разорвется. Когда и что из этого произойдет, не скажет никто, а если скажет, то соврет. Потому что это может случиться хоть завтра, а может – никогда.

Все зависит от провокации. Если стараться не провоцировать пузырь, то он будет спокоен, но если перегрузить его пищей (острой, жирной, жареной, копченой), некоторыми лекарствами или сильно понервничать, то может случиться взрыв этой бомбы замедленного действия. И это точно случится в самый неподходящий момент – гарантированно.

Образуются камни в желчном пузыре по трем причинам. Во-первых, если в желчи много холестерина, она становится густая, плохо течет, застаивается в пузыре. В конце концов она выпадает в осадок, осадок уплотняется и становится каменной консистенции – это и есть камень. Во-вторых, если пузырь плохо сокращается, то неважно, какая в нем желчь, она находится под давлением из-за неправильного опорожнения желчного. Именно из-за давления она выпадает в осадок, концентрируется и превращается в камень. В-третьих, если в самом пузыре возникло воспаление, которое сразу и вовремя не вылечили, оно дает начало процессам кристаллизации в желчи и очаги кристаллизации превращаются в камни.

Рис. 35. Этапы образования камней в желчном пузыре

И отдельный бонус природа дает женщинам. Женские половые гормоны препятствуют отложению камней в желчном пузыре. Но, когда начинается климакс, количество женских гормонов уменьшается и начинают появляться камни. Нужно понимать, что они образовались бы у этой женщины еще раньше, просто половые гормоны сдерживали момент появления камней. Или девушки, принимающие противозачаточные таблетки, тоже имеют риск образования камней за счет изменения уровня женских половых гормонов. Поэтому после менопаузы и при приеме противозачаточных нужно периодически делать УЗИ пузыря.

Сгустки и замазкообразная желчь или билиарный сладж, как убрать?

Сгустки, замазка, песок, хлопья – это все промежуточные стадии на пути от нормальной жидкой желчи к появлению твердых камней. Все эти промежуточные стадии называются билиарный сладж. Их не разделяют, а наоборот, объединяют в одну группу, потому что не важно, как конкретно выглядит густая желчь в пузыре. Главное, что это быстро и просто убирается буквально за несколько недель.

Для этого используют компоненты желчи, которых у человека мало, около 1–5 %. Мы принимаем таблетки с отдельными частями желчи, и более жидкой части желчи становится больше, уменьшается вязкость желчи и повышается ее текучесть. При этом желчь становится менее токсичной. Эти компоненты желчи называются желчные кислоты – такие же есть у нас в норме, только их мало. Принимаем новые желчные кислоты, они действует не моментально, а по накопительному принципу. Со временем часть желчи заменяется на другие желчные кислоты, которые разбавляют имеющуюся желчь.

Как растворить камни и какие: холестериновые, пигментные, кальцинаты?

Растворить можно только камни, сделанные из холестерина. Другие виды камней в принципе нерастворимы. Важно понять, можно конкретно ваши камни растворить или нет. Для этого мы делаем рентген желчного пузыря. Он показывает растворимость.

Следующий шаг – понять, продолжают ли камни расти или нет. Если камни дальше не растут, то рано или поздно они растворятся полностью. Если же камни продолжают расти, то либо мы замедлим их рост и снизим вероятность приступа, либо они тоже растворятся, но медленнее. В средне холестериновые камни в желчном пузыре растворяются на 1 мм за месяц.

Принцип растворения такой же, как и растворение билиарного сладжа. Мы заменяем лишние желчные кислоты, пигменты и холестерин на другие желчные кислоты. Концентрация холестерина в камне становится больше, чем в исправленной растворимой части желчи. И образующий камень холестерин переходит в раствор и выводится естественным путем.

Когда удалять камни и надо ли?

Если камни совсем нерастворимы и мы увидели это на рентгене или томографии, то их нужно удалять. Это значит, что они однозначно тяжелые и под ними вскоре образуется пролежни. Если камни быстро растут, то растворение может оказаться не бесполезным, а слишком долгим. Тогда тоже не имеет смысла ждать, это скорее цена вопроса: очень долго или быстрее. Если камень имеет размер больше 2 см или камнями наполнено больше половины желчного пузыря, то растворение тоже окажется бесполезным. При большом размере камня это опять же слишком долго. Пузырь, забитый наполовину, уже не работает, а это значит, что эффективность растворения будет равна нулю. Неработающий пузырь уже можно спокойно удалить – организм ничего не заметит, ведь пузырь что есть, что нет, он все равно не работает.

Как исправить ошибку, если пузырь уже удален, постхолецистэктомический синдром?

Если желчный пузырь удалили, то обычно никаких изменений не происходит и организм адаптируется к новому состоянию за несколько месяцев. Но изредка возникают ситуации, когда печень и кишечник не могут пережить потерю. Тогда появляются метеоризм, вздутие живота, газообразование и жидкий частый стул. Это называется постхолецистэктомический синдром. Жить с ним не надо, это нужно быстро и просто исправить.

Решений вопроса может быть несколько. Главное – правильно понимать, что происходит. Либо желчь вытекает постоянно и раздражает кишечник – тогда мы снижаем раздражение кишки и устраняем лишнюю желчь. Либо желчь вытекает под давлением или повышенное давление в кишечнике забрасывает желчь в желудок. Тогда мы устраняем воспаление в желудке и убираем лишнюю желчь. Если все связано с нарушением сокращений желудка и кишечника, то восстанавливаем их сокращения и перистальтику.

Кроме прочего, при удаленном желчном пузыре нужно помнить, что в желчи есть и токсичные желчные кислоты, от которых, собственно, избавляется печень. Если они хранятся в пузыре, то ничем плохим это не грозит. Но постоянное выделение токсичных желчных кислот в кишечник, или желудок, или поджелудочную железу будет приводить к воспалению этих органов. Поэтому необходимо принимать желчные кислоты, которые уменьшают содержание токсичных желчных кислот в желчи, а те, которые все же остаются, – окружают и обволакивают, превращая в безопасные мицеллы. Такие микрокомочки из безопасной желчи, а токсичная остается внутри и ничему не вредит.

Те, кто хотя бы раз сталкивался с таким, знают, что решить проблемы с желчным пузырем на практике оказывается достаточно сложно. В поликлинике никто не знает про рентген желчного пузыря или не работает рентгеновский аппарат. Поэтому часть обследований просто не назначают. Некоторые принимают бесконечное количество лекарств, а в итоге оказывается, что камень был вообще нерастворим, а деньги на лечение выкинуты зря. В других местах сразу отправляют к хирургу, даже тогда, когда пузырь можно спасти. Не у всех анализируют причины появления камней и забывают про гормоны. И все страдают после удаления пузыря, хотя могли избежать этих страданий, понимая, как это работает, и правильно принимая лекарства. В некоторых случаях достаточно просто разобраться и самому, нужно только правильно понимать простые вещи.

Мы говорили про желчный пузырь, из чего он состоит и как работает. Мы узнали о том, какие проблемы могут с ним случиться и какие способы проверки существуют. Следующий раздел будет связан с процессами переваривания и будет касаться функций поджелудочной железы, панкреатита и ферментов, которые она выделяет.

Часть четвертая
Поджелудочная железа: переваривание, панкреатит и ферменты

В этой части разговор пойдет о поджелудочной железе. Я напоминаю вам, что наши главные друзья – это базовые знания, связанные со строением и функционированием пищеварительной системы, логика и здравый смысл. Я называю поджелудочную железу главной лентяйкой. Она делает крайне важное дело, но только вполсилы. Давайте разбираться подробнее.

Глава 11. Почему поджелудочная болеет и вообще, где она?

Где находится поджелудочная?

Друзья мои, мы переходим к поджелудочной железе, которая окутана, наверное, самым большим количеством мифов, стереотипов и предрассудков. С одной стороны, это наш главный друг, а с другой стороны, очень опасный и коварный враг. Почему – сейчас разберемся.

Эта совсем маленькая железа в животе, размером всего несколько сантиметров и весом около 110 граммов, за сутки вырабатывает около полутора литров ферментов.

Где же она находится? Она находится даже не столько в животе, сколько со стороны спины. Потому что она расположена под желудком и практически примыкает к позвоночнику. Позади поджелудочной железы находится позвоночник. Поэтому ощущения, которые возникают при проблемах с поджелудочной, абсолютно дезориентируют нас.

Внутри маленькой железы находится толстый панкреатический проток, который соединяется с протоком от желчного пузыря. И выход в кишку у них общий. Однако они не смешиваются друг с другом. Если происходит смешение, то это может резко нарушить функцию как желчного пузыря, так и поджелудочной железы. Поэтому маленькая железа состоит из двух половинок, каждая из которых как бы вставлена друг в друга. Половина железы выполняет одну функцию, а вторая половина – другую.

Рис. 36. Расположение и строение поджелудочной железы

Зачем нужна поджелудочная?

Функций у поджелудочной железы, по большому счету, две. Одна нацелена внутрь, и это производство ферментов, которые участвуют в переваривании пищи. Вторая функция – это производство гормонов, которые участвуют в обмене веществ. Это касается инсулина и других гормонов. Давайте вернемся к нашей пищеварительной системе и посмотрим на поджелудочную еще разочек. Внутри нее расположены каналы, или протоки, по которым ферменты поступают из глубины поджелудочной железы в ее среднюю часть, а потом идут от хвоста, более тонкой части, к головке поджелудочной железы, это более толстая часть. И там, из головки, они по общему большому протоку попадают в двенадцатиперстную кишку, где, собственно, с момента их выхода и начинаются процессы переваривания пищи. Для этого наша маленькая поджелудочная железа весом всего-то 110 граммов выделяет около полутора литров ферментов в сутки.

Рис. 37. Строение и работа поджелудочной железы

Почему болит поджелудочная?

Напомню, что поджелудочная железа находится в середине живота: нельзя сказать, что она ближе кпереди, скорее, она ближе кзади, к спине, к позвоночнику. Поэтому и все ощущения от поджелудочной железы тоже связаны в основном со спиной. Как же болит поджелудочная железа и как понять, что с ней что-то не так?

Протоки, расположенные внутри железы, имеют некоторый диаметр. Это значит, что у них есть какая-то определенная пропускная способность и они выдерживают, опять же как и желчный пузырь, некое давление. Поэтому в той ситуации, когда эвакуация ферментов из поджелудочной железы страдает по тем или иным причинам – из-за воспаления в двенадцатиперстной кишке, из-за нарушения тонуса выходного клапана, сфинктера Одди, – внутри поджелудочной железы повышается давление. Это повышенное давление начинает распирать протоки во все стороны, и вот здесь начинаются боли. Нервные импульсы по волокнам, которые вы видите рядом с поджелудочной, передаются в середину живота. Два нервных узла в середине живота – это большое нервное сплетение, которое и начинает вовсю болеть практически около позвоночника. Именно с помощью него мы чувствуем поджелудочную железу. Нервы расходятся в разные стороны, и именно поэтому боли при поджелудочной железе опоясывающие. Таким образом, если у нас болит спина, или поясница, или нижняя часть ребер, то, скорее всего, это может быть поджелудочная.

Рис. 38. Распространение боли при проблемах поджелудочной железы

И второй момент, по которому мы можем заподозрить поджелудочную железу, – это стул. Если ферментов не хватает, пища не переваривается, не перерабатывается, и тогда, когда идем в туалет, мы увидим не нормальные, оформленные каловые массы, а абсолютно не переваренную пищу, жидкую, с комочками. По этим признакам мы можем понять, что с поджелудочной железой проблемы.

Где на самом деле болит поджелудочная?

Поджелудочная железа поэтому находится со стороны спины. Кроме того, нервы, которыми она управляется, сосредоточены в середине живота. Поэтому если она болит, то это ощущается в середине живота, примерно там же, где желудок, и мы не сможем этого отличить. Есть только один нюанс: выводы можно сделать по времени приема пищи. Напомню, что желудок находится на прямом пути пищи, поэтому болеть начинает практически сразу, а вот поджелудочная железа, и мы вспоминаем ее функции, начинает работать чуть позже. Поэтому по более позднему времени появления симптомов после приема пищи мы, собственно, и делаем логичный вывод о том, что это может быть связано именно с поджелудочной железой.

Нагрузка на поджелудочную железу связана с ферментами.

Какие же ферменты? В основном это ферменты, связанные с перевариванием жиров. Поэтому для лечения используются исключительно препараты липазы. По ней дозируются все ферментативные лекарственные средства. Но если мы говорим про поджелудочную железу, ключевой симптом – это, конечно, боль. Она возникает на совсем последней стадии, когда человеку уже действительно тяжело и сложно. Поэтому, если боль возникает и если она имеет прямую связь с приемом пищи, тогда, скорее всего, это что-то другое, не поджелудочная. Если связь с приемом пищи достаточно отсроченная или вообще отсутствует, скорее всего, это тоже не поджелудочная железа, а вообще какая-то другая проблема. Иногда начинают лечить поджелудочную железу у детей, начинают предлагать делить капсулу фермента на 6 частей, на 10 частей, на 12 частей, поэтому это, конечно, очевидный перебор. Обычно у детей такой проблемы не существует, но вот у взрослых бывает. И чаще всего проблемы с поджелудочной железой дают о себе знать, когда уровень секреции снижается на 90 процентов и остается всего 10.

Как поджелудочная еще себя проявляет?

И вот тогда появляются реальные симптомы, связанные с изменением чего? Правильно, не с болью, а с изменением стула. Потому что непереваренная пища – это основной признак панкреатита, настоящего панкреатита, а не того, который мы надумали на основании результатов исследований. И тогда, конечно, это очень образное сравнение, дорогие друзья, но, если вы видели непереваренную пищу, которая выходит из человека во время рвоты, вот при реальном панкреатите стул выглядит примерно так же, такая же непереваренная пища, и именно это вызывает истощение и другие симптомы дефицитов. Поэтому если у вас этого нет, то есть повод задуматься о том, сколько же ферментов действительно выделяет поджелудочная железа.

Кто и как управляет поджелудочной железой?

Работа поджелудочной железы управляется также несколькими факторами. Начинается все с мыслей о еде, которые вызывают секрецию и выделение бикарбоната. Этот бикарбонат будет на 15 процентов нейтрализовать соляную кислоту и стимулировать выработку 25 процентов поджелудочных ферментов. После этого, когда пища попадает в желудок, выделяется гастрин, который стимулирует поджелудочную железу, и это ее гормональная активация. Кроме того, блуждающий нерв, который подходит к поджелудочной железе, тоже ее активизирует. Пока в желудке есть соляная кислота и пока она выделяется в двенадцатиперстную кишку, поджелудочная железа измеряет и регулируется с помощью рН двенадцатиперстной кишки. До тех пор, пока кислотность не достигнет определенной цифры, поджелудочная железа продолжает вырабатывать ферменты и бикарбонат, который эту кислоту будет нейтрализовать.

Рис. 39. Управление работой поджелудочной железы

Поджелудочная железа выделяет ферменты, к железе подходят нервы, которые тоже ее регулируют, рядом находится кишка, в которой она определяет рН, сверху падают гормоны желудка. Но в итоге мысли о еде вызывают секрецию ферментов на 25 процентов от мощности. Даже если мы суммируем все стимулы, которые можно взять, то она начнет выделять всего 70 процентов ферментов от своей мощности. Но, в принципе, для адекватного переваривания достаточно даже 10 процентов мощности поджелудочной железы. Именно поэтому заболевания поджелудочной железы дают о себе знать, когда уровень секреции падает на 90 процентов.

Глава 12. Где ферменты и почему они пропадают?

Кто дает «старт» перевариванию?

Ферменты производит поджелудочная железа, и они переваривают практически все виды пищи, за исключением растительной клетчатки. Количество ферментов определяется желудком. Именно он решает, сколько нужно поработать поджелудочной железе, чтобы все переварилось. Для этой цели у желудка есть датчик объема и наполнения. В зависимости от того, сколько пищи поступило в желудок, столько ферментов и выделит поджелудочная железа. Поэтому железа не выделит слишком много или слишком мало ферментов, а ровно такое количество, чтобы хватило для переваривания.

Второй пищеварительный датчик находится в мозге. Он собирает информацию, насколько еда была вкусной, насколько вкусно пахла и насколько аппетитно выглядела, а также вспоминает, как эту еду организм ел раньше. И в зависимости от вкусноты и аппетитности сообщает поджелудочной железе, много ли потребуется ферментов для переваривания.

Какие бывают ферменты и что они переваривают?

Эти ферменты состоят из нескольких частей. Первая часть – протеазы, которые перерабатывают белок, мясо или рыбу, которые мы едим. Вторая часть – это амилаза, которая перерабатывает углеводы или сахара. Третья часть – это липаза, которая перерабатывает жиры. И четвертая, последняя, – это нуклеаза, которая перерабатывает нуклеиновые кислоты, или генетический материал тех клеток, которые мы съедаем в пищу. Чего не хватает? А не хватает ферментов, которые переваривали бы растительную еду. Это злаки, крупы, хлеб, овощи, фрукты и ягоды. Таких ферментов в нашем организме нет. Для того чтобы они нормально переварились, нам нужны другие отделы пищеварительной системы, но об этом чуть позже. Поэтому поджелудочная железа выделяет большое количество пищеварительных ферментов. Вместе с этим половина сока поджелудочной железы – это бикарбонат, такой же, который выделяет и желчный пузырь. Бикарбонат из желчного пузыря и из поджелудочной железы нужен нам для того, чтобы нейтрализовать кислоту желудочного сока. Ибо, если этого не произойдет, все пищеварительные ферменты из поджелудочной железы будут инактивированы и разрушены, и никакого переваривания не произойдет.

Рис. 40. Виды ферментов и что они переваривают

Почему ферментов не хватает?

Существует много причин, по которым поджелудочная железа либо отказывается, либо не может выделять ферменты для переваривания пищи. Больше всего опасен для поджелудочной железы алкоголь. Он начинает поступать в нее практически сразу после употребления из желудка и двенадцатиперстной кишки. Он поступает и повреждает железу, она воспаляется и уже не может выделить достаточное количество ферментов.

Следующая опасность – это застолья и праздничные столы, на которых алкоголь тоже бывает, но основное – жирная пища. В такие дни жиров в организм поступает больше, чем обычно, а в хорошем настроении мы можем этого не заметить. Тогда количество холестерина и наиболее опасных триглицеридов в крови возрастает, это бьет по поджелудочной, она начинает воспаляться и тоже не выделяет ферменты. Любителей курения подстерегает и следующая опасность. Табачный дым и содержащиеся в нем вещества доказанно ухудшают состояние поджелудочной железы и могут спровоцировать ее воспаление с последующим дефицитом ферментов. Кроме того, проблемы с выделением желчи также могут приводить к дефициту ферментов. Некоторые сложные заболевания могут изменять иммунитет и за счет извращенной иммунной реакции разрушать поджелудочную железу. Все это приводит к воспалению органа и уменьшению количества ферментов.

Как проявляется недостаток ферментов?

Из-за воспаления поджелудочная железа не может выработать необходимое количество ферментов. Пища перестает перевариваться и хуже усваивается. Еда из желудка проходит весь кишечник транзитом и выходит наружу непереваренная. Поэтому при недостатке ферментов чаще всего возникает диарея. Если у человека есть запоры, то, скорее всего, с ферментами у него все в порядке.

В итоге организму не хватает питательных веществ и энергии. Человек с недостатком ферментов начинает худеть, бледнеть и терять силы. Если есть избыточный вес, то, скорее всего, с ферментами все в порядке – но, к сожалению, это не гарантия. Бывают и такие ситуации, что избыточный вес есть, а ферментов нет. Но такое встречается достаточно редко.

Как проверить количество ферментов?

Если возникают сомнения относительно того, хорошо у вас с ферментами поджелудочной железы или все же есть какие-то проблемы, то нет ничего проще. Нужно сдать специальный анализ кала, который покажет содержание ферментов. В норме поджелудочная железа вырабатывает около 400–500 единиц ферментов за день. Имеет значение для организма и переваривания пищи только определенная степень снижения ферментов. У нашего пищеварительного тракта очень большие резервные возможности. Кстати, нужно просто уметь их активировать. Так, у большинства здоровых людей железа выделяет точно больше чем 200 единиц ферментов. Принимать таблетки нужно, только если цифра упадет меньше 200. При таких показателях диарею и нарушение переваривания можно еще не заметить. Но при снижении показателя меньше 100 единиц это становится очевидным и проявляются все симптомы.

Рис. 41. Переваривание при достаточном и недостаточном количестве ферментов

Не все знают о том, что можно элементарно проверить состояние поджелудочной железы и прекратить выкидывать деньги на ветер, бесцельно принимая горы ферментов при тяжести в животе. И зачастую не всегда, когда вы проходите обследование, вам назначают сдать анализ на ферменты. Чтобы не пить лишние лекарства, нужно чуть-чуть больше знать о своем здоровье и начать заботиться о нем. Главное – вылечиться и оставаться радостным и здоровым.

Глава 13. Переваривание питательных веществ

Белки, жиры и углеводы: «Что? Где? Когда?»

Как не удивляться нашему организму! Все организовано по-умному, строго, четко и по порядку. После того как пища попадает в рот, запускается быстрое усвоение углеводов. Это на случай, если у человека был период голода и нужно быстро восполнить количество главного энергетического ресурса – глюкозы. А вот желудок практически ничего не переваривает, он только начинает готовить к перевариванию белок, мясо, рыбу, птицу, молочный белок, бобовые. Он разделяет огромные молекулы белка на чуть меньшие по размеру, но не расщепляет их до конца.

Основное пищеварение начинается на выходе из желудка, в двенадцатиперстной кишке. Именно туда выделяется желчь. Кстати, она тоже ничего не переваривает, а только готовит к перевариванию и делает доступными для пищеварения жиры. Главный переваривающий орган – это поджелудочная железа. Только она выделяет пищеварительные ферменты: амилазу, липазу, протеазу. Они и начинают разделять все питательные вещества на мелкие компоненты, способные проникнуть в организм. Липаза переваривает жиры, протеаза переваривает белок, амилаза переваривает углеводы. Это переваривание начинается в двенадцатиперстной кишке и продолжается до тех пор, пока пища движется по тонкому кишечнику. Что-то еще переваривается и продолжает двигаться по кишечнику, а что-то уже переварилось и всасывается в организм.

Вода, клетчатка и витамины – добавлять или нет?

А куда делось все остальное, спросите вы? Никуда не делось, а продолжает двигаться по кишечнику. В тонком кишечнике и в следующем отделе, толстом кишечнике всасываются жидкость и вода. Воду организм заберет всю, которая ему необходима, и лишнюю тоже. Просто обновится больше воды в организме, а избыточная часть жидкости выйдет уже с мочой. Но вот если жидкости не хватает, то организм все равно заберет свое. Но тогда содержимое кишечника станет сухим, твердым и плотным. Поэтому норматив жидкости, не меньше минимума, выполнять все-таки необходимо.

Организм забирает все, что ему нужно, в том числе витамины и микроэлементы. Для некоторых элементов установлен ограничитель, и больше чем нужно организм не заберет. Для других, например для железа, ограничителя нет, и организм забирает вообще все железо, которое есть в пище. Поэтому при избыточном употреблении железа может возникнуть так называемый синдром перегрузки железом, который придется лечить.

Разные ферменты нужны для разных целей: например, липаза переваривает жиры, протеаза переваривает белок, амилаза переваривает углеводы. Так что получается, что у нас нет собственных ферментов, которые переваривали бы растительные продукты и их основу – клетчатку. Это делают не наши собственные ферменты, а бактерии, которые живут в кишечнике. Без них ни один овощ или фрукт не сможет перевариться.

Как питаться, чтобы пищеварение не пострадало?

Будут ли последствия и нарушение переваривания от того, что вы едите, – это вопрос грузоподъемности. Если в легковой автомобиль мы загрузим пять тонн, скорее всего он не поедет или сломается. А если те же пять тонн груза поместить в грузовик, то он точно поедет и наверняка не сломается – ведь он на этот груз рассчитан. Так же и поджелудочная железа со своими ферментами может справиться с определенным объемом пищи – белковой, жирной или состоящей из углеводов. На что рассчитан конкретно ваш организм – можно проверить, для этого сдается анализ кала. По такому анализу можно определить, достаточно ли ферментов, полностью ли происходит переваривание, и если не полностью, то какая именно часть пищеварения страдает. Исходя из результатов, можно подобрать оптимальный рацион питания, чтобы не перегружать поджелудочную железу.

Соотношение ферментов, которые вырабатывает поджелудочная железа, то есть то, на что рассчитан наш организм, известно. Таким образом, чтобы не изменять баланс между ферментами и не перегружать поджелудочную железу, нужно следовать этому соотношению. Железа в каждой порции вырабатывает 25 % ферментов для переваривания белка, 35 % ферментов для переваривания углеводов и 40 % ферментов для переваривания жиров. Ключевое значение из этого имеют жиры, поэтому их количество в дневном рационе питания в сумме не должно превышать 40 %. Тогда повышенной нагрузки на здоровую поджелудочную железу мы не создадим, она будет и дальше благополучно работать.

Растительные ферменты или растительная пища?

Некоторые фрукты и овощи содержат готовые пищеварительные ферменты растительного происхождения. Если употреблять в их пищу в небольших количествах в качестве закуски, можно слегка облегчить пищеварение. Например, ананас содержит протеазы, переваривающие белок. Если вы съедаете мясо, то есть белок, и заедаете его ананасом, то процесс переваривания будет происходить гораздо легче и уменьшит нагрузку на поджелудочную железу. Это, кстати, нашло отражение во многих кулинарных рецептах, таких как курица с ананасом и другие.

Только не следует этим сильно увлекаться, ведь только собственные ферменты, выделенные в нужное время и в нужном месте, не повреждают наш организм. А ферменты, полученные извне, могут оказать на желудок и кишечник отрицательное воздействие. Если вы съедите слишком много уже упомянутого ананаса, то почувствуете небольшое жжение на губах. Это растительные ферменты начинают разъедать и переваривать нежную слизистую оболочку. Поэтому перебор с растительными ферментами с легкостью может вызвать воспаление в желудке.

Поскольку у нас разделение труда по перевариванию растительной пищи, почти всю эту работу выполняет кишечная микрофлора. Главное в этом отношении – следить, чтобы бактерии в кишечнике были в принципе, чтобы они были полезные, а не условно-болезнетворные. Раз уж бактерии находятся в кишечнике, то об этом подробнее расскажем в разделе, посвященном собственно кишечнику. Но пока далеко не ушли от темы: часть растительной пищи или растительной клетчатки бактерии переваривают, а часть так и остается непереваренной. Это нормально. И не требует лечения. Эта непереваренная клетчатка тоже нужна нашему организму, чтобы вместе с ней он избавился от всех вредных веществ.

Ферментированные продукты – от каких польза и что бесполезно?

Сейчас становятся все более модными так называемые ферментированные продукты. Все начали увлекаться ферментацией – солят и квасят продукты. Никакого отношения к перевариванию и нашим собственным ферментам это не имеет. И не оказывает никакого воздействия на поджелудочную железу. Это для нее ни полезно, ни вредно. Это для нее вообще никак.

В последние десятилетия мы переходим на рафинированные продукты, и организму действительно не хватает определенных веществ и метаболитов. Они в большом количестве содержатся в ферментированных продуктах, но пользу могут принести только кишечнику. А поджелудочная железа и ферменты в нашем обычном понимании здесь ни при чем. Хотя один нюанс есть!

Ферментированные продукты в большом количестве содержат короткоцепочечные органические кислоты: винную, уксусную, янтарную, яблочную, масляную и другие. Эти органические кислоты при попадании в желудок сильно стимулируют поджелудочную железу, и она начинает усиленно выделять больше ферментов. Для здорового человека в качестве закуски перед застольем это прекрасный выход, чтобы подготовить пищеварение к приему большего количества пищи. Но вот если у человека уже были проблемы с поджелудочной железой или эти проблемы есть и сейчас, то такая стимуляция может оказаться губительной и привести к неотложному экстренному состоянию под названием острый панкреатит. Будьте осторожны с ферментами и ферментацией.

Если бы мы изначально правильно понимали нормальную физиологию пищеварения, то есть то, как пищеварение устроено и как работает в норме, то наверняка не имели бы столько проблем с желудочно-кишечным трактом. В поликлинике нет возможности объяснить человеческим языком хотя бы самые главные процессы переваривания пищи, которые происходят в организме. Поэтому вы находитесь в плену заблуждений, покупаете огромное количество ненужных ферментов и не получаете эффекта и правильной настройки пищеварения. Хотелось бы дать каждому инструкцию по правильному пищеварению, чтобы у всех оно работало как часы.

Глава 14. Поджелудочные проблемы и проверки

Чем грозят проблемы поджелудочной?

В первую очередь опасность – в безболезненности. Потому что и воспалительный процесс, и онкология поджелудочной железы протекают фактически без симптомов. Симптомы появляются только на последней стадии, когда образование уже мешает выделению ферментов. Поэтому даже самые маленькие очаги, которые возникают в поджелудочной, – давайте посмотрим на нее и посмотрим на нашего замечательного друга сзади, – даже самые маленькие очаги в поджелудочной железе обладают большой злокачественностью, начинают достаточно быстро, прогрессивно расти и дают много метастазов.

Рис. 42. Связь поджелудочной железы и желчного пузыря

Вторая опасность, подстерегающая поджелудочную, – это острый панкреатит. Была чистая красивая поджелудочная железа, но, если вдруг возникает сильное воспаление и ферменты не могут эвакуироваться из протока, тогда они начинают разъедать саму поджелудочную железу, и это опаснейшее, угрожающее жизни состояние, которое называется панкреонекроз. И тогда хирургам приходится удалять часть поджелудочной железы, чтобы спасти оставшуюся и весь организм.

Желчный пузырь тоже таит в себе опасности и провоцирует поджелудочную железу. Если, например, есть какие-то нарушения или заболевания, связанные с самими протоками, тогда за счет нарушения выделения желчи через протоки и закупорки протоков внизу, на самом нижнем уровне, там, где находится сфинктер Одди, возникает приступ – во-первых, желчные колики, а во-вторых, острые панкреатиты. Если в желчном пузыре есть камни и, например, они привели к затруднению желчевыделения, к сожалению, некоторые камни могут попадать и в общий проток, и тогда это провоцирует то самое угрожающее состояние для поджелудочной железы, которое называется панкреонекроз.

Острый панкреатит. Как не переступить черту?

Как показывает практика, большинство людей не знают, где находится поджелудочная железа и как она болит. Сама железа находится прямо под желудком. С одним только уточнением, откуда смотреть на желудок. А смотреть нужно спереди, то есть поджелудочная железа находится на уровне пупка и со стороны спины.

Рис. 43. Повреждение поджелудочной при остром и хроническом панкреатите

Поэтому при воспалении она болит со стороны спины и слева и справа и никак не со стороны живота. И только одно исключение – острый панкреатит, сильное воспаление и быстрое разрушение поджелудочной, болит в центре живота, и боль расходится во все стороны, и боль очень сильная. Появляется интуитивное желание вызвать скорую и лечь в больницу. Поэтому не заметить такое серьезное состояние сложно. Сразу или чуть позже появляются тошнота, рвота и температура. Очень часто из-за острого панкреатита люди моментально умирают, и даже скорая помощь и хирурги не успевают их спасти при всех огромных возможностях медицины сегодня. Лучше до этого не доводить.

Все это происходит из-за того, что по разным причинам поджелудочная железа резко и сильно воспалилась, стала красная, болезненная и отечная. И в этот момент те самые ферменты, которые должны были переваривать пищу, начинают переваривать саму железу изнутри. Поэтому для лечения используют специальные противоферментные лекарства. Кроме этого, снимают воспаление и восстанавливают пропускную способность каналов внутри железы.

Причины бывают разные, но пусковой момент один. Этим запуском служит питание. А главное – жирная, жареная, копченая и острая пища. Нет, один маленький кусочек жира, например сало, не вызовет острого панкреатита. Но он суммируется с небольшим кусочком жареной картошки, с маленьким кусочком копченой рыбы, одной ложкой острой корейской морковки. В итоге получается уже много. Если мы плюсуем к этому алкоголь, а потом сигарету, то этого может быть достаточно.

Для кого-то норматив больше, для других – меньше, но сумма всех воздействий имеет решающее значение. Если исходно человек здоров, то его поджелудочная выдержит большую нагрузку. А если уже есть нарушения пищеварения или выделения желчи, то способность выдержать пищевой удар у поджелудочной меньше.

Чтобы понять, на что она способна, нужно проверить две вещи. Во-первых, сколько ферментов она может выделить, и для этого сдать анализ кала на ферменты. В ситуации, когда их мало, нужно принимать дополнительные ферменты. Во-вторых, есть ли в поджелудочной воспаление уже сейчас, – для этого нужен биохимический анализ крови. Обнаруженное легкое и незаметное воспаление может служить основой для запуска острого панкреатита. Тогда воспаление нужно просто вылечить и забыть о нем.

Хронический панкреатит, или Что добавить, если переваривание не справляется?

Существует несколько вариантов хронического панкреатита, и в каждом случае способы восстановления отличаются, и не всегда при этом страдает производство ферментов. Если поджелудочная железа была частично разрушена одномоментно после острого панкреатита или долгое время разрушалась понемногу, то какая-то доля железы уже не работает и не выполняет свои функции. Например, после острого панкреатита умерло 10 % железы или после периода частых застолий и прегрешений в питании за несколько лет умерло 20 % железы. Поджелудочная – не печень, восстанавливаться не умеет. Поэтому если раньше целая железа могла выделять 700 единиц ферментов, то теперь выделяет только 560–630 единиц ферментов.

Когда ферментов не хватает, пища не может перевариться на 100 % и переваривается не полностью, например, на 60 или 80 %. Тогда мы помогаем поджелудочной железе ферментами, которые в этой ситуации действительно нужны.

Главное – просто подобрать правильную дозировку по анализу кала. Ведь если мы добавим мало ферментов, то полного эффекта не будет, а если добавим много, то поджелудочная в качестве компенсации еще уменьшит количество вырабатываемых ферментов и станет еще хуже. Потому что зачем ей выделять больше ферментов, если их и так много, она начнет лениться и через какое-то время может перестать работать.

Инсулин, глюкоза и диабет – тоже поджелудочная?

Поджелудочная железа состоит из двух частей: одна отвечает за ферменты и переваривание, другая – за выработку инсулина и контроль сахара (глюкозы). Загвоздка в том, что это не две отдельные части, стоящие рядом, они внедрены одна в другую и перемешаны, как изюм в творожной массе или семечки в арбузе.

Поэтому если повреждается и гибнет часть поджелудочной железы, то страдают сразу обе ее функции. Но про ферменты мы помним, потому что это видно, а про сахар забываем. Если устойчивость организма к сахару снижается, то ее тоже нужно восстанавливать. И это можно полностью исправить, потому что усвоению глюкозы помогают другие органы, их нужно только активировать. И сделать это просто: если есть проблемы с ферментами, нужно только не забыть проверить глюкозу и инсулин.

Какие есть добавки для восстановления поджелудочной?

Достаточно часто так называемый панкреатит оказывается вовсе не панкреатитом! Есть и другие проблемы, которые не разрушают саму поджелудочную железу, но уменьшают количество ферментов. То есть на выходе тот же результат: ферментов выделяется мало, а проблема совсем не в том, что часть поджелудочной погибла.

Желчный пузырь и содержащиеся в нем камни или песок могут затруднять выделение ферментов из поджелудочной железы. Проблема в самой конструкции – и у пузыря, и у железы один общий выход. И если из желчного течет густая желчь или песок засоряет проток, то нормальная работающая поджелудочная просто не сможет доставить все свои ферменты в кишечник, где они должны переваривать. Тогда лечить нужно не панкреатит, а желчный пузырь.

При нормальной поджелудочной железе и нормальном желчном пузыре важно помнить, что сами их протоки могут неправильно сокращаться и блокировать выделение ферментов. Тогда нужно лечить протоки и восстановить их работу. Протоки выводят ферменты в двенадцатиперстную кишку, и если она воспаленная и отечная или имеет рубцы, то проблема не с ферментами – нужно лечить двенадцатиперстную кишку или дуоденит.

Не нужно лечить здоровую поджелудочную железу, когда проблемы с ферментами связаны с другими органами. Отличить это очень просто, а избыточный прием ферментов породит новые проблемы.

Восстановить поджелудочную реально и как?

Погибшую часть поджелудочной железы уже не восстановить, но есть реальные возможности компенсации. Каждая клетка может выделять в два-три раза больше ферментов, если ее правильно об этом попросить и создать для этого условия. Для этого нужно правильно подобрать дозировки ферментов по анализам.

Тогда в течение средней длительности периода времени мы простимулируем поджелудочную железу, и она сможет восстановиться. Когда железа восстановится, произойдет компенсация и каждая из клеток начнет вырабатывать больше ферментов, их будет хватать для нормального пищеварения. И тогда не нужно будет больше мучиться.

Очень часто мы легкомысленно доверяем рекламе с экрана телевизора, которая говорит нам о том, что ферменты помогают желудку. Хотя на самом деле к желудку они не имеют отношения. Иногда назначают ферменты людям, у которых с ними все в порядке просто потому, что не проверили, сколько у человека вообще-то ферментов. Мы тратим кучу денег на ненужные таблетки. Поджелудочная отвыкает работать и перестает выделять ферменты. Начинаются проблемы с сахаром, и мы не понимаем, откуда они и как их решить. И начинается порочный круг, одно за одним, и не видно конца и выздоровления, потому что непонимание мешает простому решению всех проблем со здоровьем.

Как правильно проверить поджелудочную?

Чтобы убедиться, что с поджелудочной железой и ее протоками все хорошо, нужно просто сделать УЗИ. Но чтобы ее увидеть с помощью УЗИ, надо преодолеть желудок, надо преодолеть кишечник, потому что они закрывают поджелудочную, ведь она находится за ними, поэтому очень много «помех». Поэтому этот метод не очень достоверен в отношении поджелудочной железы и приходится делать либо компьютерную, либо магнитно-резонансную томографию. Плюс к этому мы контролируем состояние поджелудочной железы – как с помощью анализов крови, так и с помощью анализов кала.

Рис. 44. Этапы и обследования для проверки поджелудочной железы

При этом не надо ничего гадать, додумывать и делать умозрительные выводы, надо просто это проверить. Потому что проверить поджелудочную железу – элементарнее не бывает. С желчным пузырем возникают сложности, с желудком мы боимся гастроскопии, с кишечником боимся колоноскопии, а с поджелудочной все просто. У нас есть два компонента – это ее структура, которая мы оцениваем по УЗИ, и функционирование, которое оценивается по анализам.

Что мы видим на УЗИ? Чаще всего – и именно поэтому у нас такое огромное количество случаев ложного панкреатита из-за ошибки в диагностике – мы видим газы, которые при визуализации поджелудочной железы через толстый кишечник создают помехи. Именно эти помехи интерпретируются на УЗИ как диффузные изменения поджелудочной железы. Чаще всего она абсолютно нормальная и целая. И именно поэтому мы не получаем результатов лечения – потому что пытаемся лечить нормальную, здоровую поджелудочную железу. Поэтому нормальную визуализацию может обеспечить только компьютерная или магнитно-резонансная томография, и то с контрастированием.

Что же происходит при реальном панкреатите? Давайте мы сразу разделим какие-то функциональные нарушения, связанные с протоками поджелудочной железы, и просто ложные впечатления о поджелудочной железе. От реального панкреатита в ней образуются кальцинаты. Кальцинаты – это куски кальция, которые очагами проникают в поджелудочную железу и остаются там надолго. Вот это реальный панкреатит. Все остальное, чем страдает, к сожалению, большинство людей, – это либо какой-то вымышленный панкреатит, либо на самом деле проблема с кишечником, которая дает похожие изменения стула или метеоризм и газообразование и вообще не связана с приемом пищи. Потому что связь с кишечником и пищей настолько отсроченная и долгоиграющая, что практически неощутима и незаметна. Тогда мы начинаем надумывать себе лишнее, хотя на самом деле нужно просто проверить поджелудочную железу, и в большинстве случаев все обследование будет нацелено на то, чтобы подтвердить, что с ней все хорошо.

Какие поджелудочные анализы?

Структуру проверили, проверяем функционирование по анализам. Мы должны исключить воспаление, для этого мы сдаем показатели по анализу крови – амилазу, липазу, причем амилаза есть еще и панкреатическая. Так вот, эти показатели при нормальной поджелудочной железе и полном отсутствии в ней воспаления могут быть повышены до двух раз, и это говорит просто о временном нарушении функционирования самих протоков, что создает повышенное давление, ни больше ни меньше. И тогда нам нужно лечить не воспаление в поджелудочной железе, какими-то противовоспалительными препаратами или антиферментами, а, собственно, просто восстановить нарушение сократимости ее протоков. Вот и все, и больше ничего.

И самый главный анализ, о котором все всегда забывают и по которому мы, собственно, оцениваем функционирование поджелудочной железы в рамках ферментов и гормонов, – это кровь, инсулин. Правда, он может быть связан с обменом веществ, метаболическими нарушениями и изменением веса.

И анализ кала, панкреатическая эластаза. Пожалуйста, посмотрите свои анализы, сдавали ли вы панкреатическую эластазу в кале. Потому что это то количество ферментов, которое выделяет поджелудочная. И не важно, пьете вы ферменты или не пьете, – этот анализ показывает ваш собственный уровень секреции. Поэтому проверьте, и если анализ окажется нормальный, то с ферментами все хорошо – поджелудочная железа должна выделять больше чем 200 единиц ферментов. У обычных людей она выделяет больше чем 500, это вот в два раза выше нормы и с запасом хватает на любую еду. Но если есть снижение, тогда мы говорим о реальном панкреатите. Если цифра снижена меньше 200, меньше 100 или даже меньше 50 – это тяжелая форма нарушения. Так вот тогда действительно нужны ферменты. А если цифра нормальная, то вы просто выбрасываете таблетки в унитаз. К сожалению, если количество ферментов абсолютно нормальное, то все таблетки проходят транзитом и не оказывают никакой помощи и поддержки поджелудочной железе, и не надо их пить.

Почему лечение панкреатита не помогает?

А если есть реальный панкреатит, тогда не надо забывать о влиянии других органов на поджелудочную железу. Например, влияние желудка, потому что гастрин и кислотопродукция способствуют стимуляции поджелудочной железы. А если она больная и воспаленная, не надо этого делать. Именно поэтому получается, что не можем мы никак добиться результата. Мы вроде бы помогаем поджелудочной железе ферментами, но забываем о том, что одной рукой мы ее кормим, а желудок второй рукой, наоборот, ее стимулирует. И в итоге выходим или в ноль, или даже в минус.

Еще один важный момент, связанный с поджелудочной железой, – это влияние желчного пузыря, ее ближайшего соседа. Потому что если в желчном пузыре есть не мифический песок, а реальный какой-то сгусток желчи или мизерные камешки – большие, конечно же, не пройдут через пузырный проток диаметром четыре миллиметра, – то тогда нарушение желчевыделения через общий у поджелудочной железы и желчного пузыря проток будет приводить к повышению давления в железе и, собственно, нарушать ее работу. И самое большое заблуждение в том, что если есть панкреатит, то нельзя ничего есть. Если есть реальный панкреатит и если этот реальный панкреатит уравновешен правильной дозировкой ферментов, то ограничений по питанию нет. За исключением только алкоголя.

Почему ферменты не помогают?

Ферменты используют для лечения хронического панкреатита, когда их действительно мало или вообще нет. Но в реальной жизни мы принимаем ферменты в других ситуациях, например, когда переели. Напомню, что основная функция желудка не переваривание, а механическая обработка пищи. Он должен вместить в себя все то, что мы съели, а для этого растянуться, и измельчить все, что в него попало, то есть дожевать.

Когда желудок выполнил свою работу, он отправляет пищу дальше в кишечник. Диаметр привратника, то есть выхода из желудка, всего 4 мм, то есть ему нужно потрудиться, чтобы продавить туда весь шашлык или стейк. Делать это он будет долго – от 1 до 3 часов в зависимости от количества съеденного. И мы говорим с вами про здоровый желудок, больному желудку придется в два раза труднее.

Давайте добавим к этому ферменты. Все ферменты просто не будут работать в кислой среде желудка, они в нем разрушатся. Поэтому их упаковывают в специальную кислотоустойчивую кишечнорастворимую оболочку. И если мы принимаем ферменты при тяжести и переполненности в желудке, то они пролежат в нем вместе с едой еще несколько часов, пока желудок сам не справится. А работать ферменты начнут только в кишечнике, где у большинства людей с ферментами все в порядке. Ощущение тяжести проходит раньше, это и есть тот самый эффект плацебо. Все просто: для того чтобы избавиться от неприятных ощущений при переедании, есть совсем другие таблетки, которые помогают сокращениям желудка.

Мы говорили про поджелудочную железу, как она устроена и как работает. Мы узнали о том, какие проблемы могут с ней случиться и какие способы ее проверки существуют. Следующий раздел будет посвящен процессам детокса в печени, ее функциям и токсинам, с которыми она борется.

Часть пятая
Печень: гепатоз, боль и детокс, фиброз и цирроз

Разговор о пищеварении дошел до загадочной печени. Я напоминаю вам, что наши главные друзья – это базовые знания, связанные со строением и функционированием пищеварительной системы, логика и здравый смысл, без которого мы вообще никуда дальше не сдвинемся. Общая философия печени – быть секретной лабораторией. Она незаменима, но в то же время незаметна. Давайте разбираться подробнее.

Глава 15. Зачем нам печень?

Где находится печень и почему она не болит?

Печень, наверное, один из самых больших органов человеческого тела. Она имеет размер 15 сантиметров в высоту и почти 20 сантиметров в ширину и весит целых полтора килограмма. Чуть больше или чуть меньше, чем мозг. Печень состоит из разных частей. Вообще, визуально в ней видны две половины – правая и левая. Кроме того, ее делят еще на несколько сегментов, более тонкие части, – каждому из сегментов соответствует какой-то проток внутри печени, по которому она выводит из себя все лишние вещества. Если мы возьмем отдельный сегмент печени, то внутри каждого сегмента есть еще микроскопические, мизерные, маленькие дольки.

Долька – это целый комплект клеток печени, которые могут все вместе выполнять абсолютно все функции печени, то есть являются как бы взаимозаменяемыми. Как пчелиные соты – каждая долька способна заменить какую-то часть печени, выполнить некий объем нагрузки. Поэтому количество долек, собственно, и важно, и именно эти дольки могут регенерировать, восстанавливаться, размножаться и восполнять функцию печени, если вдруг часть печени мы потеряли по каким-то причинам или она поражена болезнью. Так где же находится печень и как нам ее определить?

Рис. 45. Расположение печени и соседние органы

Печень – очень важный орган, поэтому организм защитил его ребрами. За ребрами в животе справа находится печень. Сверху ее покрывает диафрагма, чтобы она не соприкасалась с легкими, а снизу под печенью находится еще очень много органов: это и кишечник, толстый и тонкий, и желчный пузырь, и двенадцатиперстная кишка, и желудок, и даже почка. Вместе с этим печень соприкасается с кровеносными сосудами, и с аортой, и с полой веной, и с лимфатическими протоками. И-за этого определить, что болит в правом подреберье или под ребрами справа, иногда бывает достаточно сложно. Поэтому всегда возникает резонное предположение о том, болит ли печень, и печень ли это болит?

Какие симптомы, когда болит печень?

С печенью связано очень много стереотипов и предрассудков. Давайте начнем с того, что мы обычно делаем: вспомним анатомию. Нервов, посредством которых мы должны получать информацию о состоянии печени, просто нет. Поэтому мы не чувствуем печень. Все ощущения, возникающие в правом боку, – это гарантированно не печень. Это может быть желчный пузырь, желудок, двенадцатиперстная кишка или кишечник.

Но почему-то традиционно эти ощущения интерпретируются как некие проблемы с печенью. Поэтому давайте решим так: о состоянии печени будем судить только по результатам анализов.

Как может болеть и проявлять себя печень?

Для того чтобы понять, где и как может болеть печень, давайте посмотрим, где к печени подходят нервные окончания. На самом деле они до нее практически не достают и касаются только оболочки печени. Единственное ощущение, которое дает печень, – это тяжесть в правом подреберье, такая, как будто вы много бегали, перетренировались, и правый бок начало тянуть или покалывать. Это связано с увеличением размера печени из-за притока крови при активном движении.

Рис. 46. Нервные окончания и печень

Поэтому если при заболеваниях, например, при циррозе или гепатитах, печень увеличивается в размере, тогда она достает до своей оболочки, в которой как раз есть нервные окончания. Из-за этого появляется тупая боль в животе где-то справа.

Детокс и что еще делает печень?

Одна из наиболее известных функций печени – это, конечно же, детоксикация, то есть нейтрализация вредных веществ. Причем никто не знает, каких именно вредных веществ. Главное – понимать, что печень – это не фильтр, такой, как, например, есть в почках. Печень собирает по вене, которую вы видите на рисунке, все вещества: и полезные, и вредные (в некоторых ситуациях даже с микробами), задерживает их в себе и перерабатывает. То есть в печень пришли одни вещества, а вышли из нее в кровоток совсем другие вещества, уже безопасные и безвредные. А излишек вредных веществ сбрасывается в желчный пузырь. Притом это не просто химическая лаборатория, в которой совершается больше 200 химических реакций в секунду, – это еще и иммунологическая лаборатория, потому что в печени расположены иммунные клетки. И если вдруг какой-то инфекционный агент или микроб проникает в вену из кишечника или из желудка, то в печени иммунные клетки останавливают и убивают его. Поэтому детоксикаций фактически две – от химических веществ и от микробов.

Вообще, печень выполняет огромное количество функций, даже сложно их все себе представить. В печени есть большая система цитохрома и другие химические реакционные системы, которые обезвреживают вредные вещества. Печень в целом синтезирует практически все белки нашего организма, в том числе иммуноглобулины, и в этом ее иммунологическая функция.

Что еще? Кроме всего прочего, печень – депо. Депо, содержащее некий резервный запас питательных веществ, которые называются гликоген. Это своеобразная форма углеводов. Когда мы едим, печень запасает гликоген, который потом при необходимости превращается в глюкозу или сахар. А если такой необходимости нет, то он просто сохраняется в печени.

Рис. 47. Выделение желчи и продуктов обмена из печени

Кроме детоксикации, печень выполняет кроветворную функцию, потому что она участвует в образовании свертывающей системы крови за счет того, что синтезирует различные вещества. Печень синтезирует и белки, которые необходимы, чтобы образовывались тромбы и не было кровотечений, – в этом ее тромбообразующая функция. В результате всех этих процессов печень тесно связана с выделением желчи. Потому что участие в кроветворении, а именно ее прямая связь с селезенкой по вене приводит к тому, что при разрушении эритроцитов, когда они стареют и умирают через 120 дней, весь содержащийся в них билирубин с кровотоком попадает в печень, и печень вынуждена от этого билирубина избавляться. Избавляется она от него одним простым способом: весь билирубин конвертируется, связывается с белками и выделяется в желчевыводящие пути. Поэтому вся скопленная в печени желчь попадает по протокам в желчный пузырь.

Желчный печеночно-кишечный круговорот

Все, что не нужно печени, в том числе билирубин, а также избыток холестерина, каждая ее долька выделяет в желчный пузырь через желчевыводящие протоки, идущие в разных направлениях.

Все вредные вещества печень выделяет в желчный пузырь вместе с желчными кислотами. Желчные кислоты – это пример того, как организм повторно использует разные вещества. Печень выделяет желчные кислоты в желчный пузырь, из желчного пузыря – в кишечник, в кишечнике они всасываются обратно и с кровотоком приходят снова в печень. Потом печень выделяет их в желчный пузырь, вот таким круговоротом и возвращаются желчные кислоты. То же самое происходит со многими веществами, например с некоторыми витаминами, с холестерином.

Какие-то вещества печень приберегает для себя. Например, половину холестерина, из которого производится огромное количество гормонов, в том числе женские и мужские половые гормоны, предшественники половых гормонов.

Рис. 48. Желчные протоки внутри печени и циркуляция желчных кислот

То есть нужную часть холестерина печень оставит себе, а лишний холестерин выбросит в желчный пузырь и далее в кишечник. Потом выброшенная в кишечник часть холестерина через воротную вену снова вернется в печень. Если к тому времени в печени будет нехватка холестерина, то его возврат из кишечника восстановит дефицит. Если холестерина будет достаточно, то он снова уйдет в кишечник. А дальше уже кишечник решает, сколько холестерина он сбросит в унитаз. Так получается, что в организме есть «жировой запас» холестерина и запас холестерина «в пути» или «на маршруте». Но в ситуации, когда функции печени нарушаются и холестерин выделяется не в желчевыводящие пути, а в общий кровоток, тогда возникают разные проблемы.

Зачем печени нужны «ворота»?

Печень является центром пищеварительной системы, да и, можно уверенно сказать, центром всего организма. Потому что она выполняет множество разнообразных функций. Чтобы понять, как печени это удается, надо понимать, как устроено ее кровоснабжение и где у нее «ворота», потому что именно это и дает ей возможность функционировать. Ворота печени – это место, где в нее «заходят» или как в реку впадают все кровеносные сосуды от органов, расположенных в животе.

Кровеносные сосуды, напоминающие корневую систему дерева, – это венозная система живота, которая устроена таким образом, что из селезенки, пищевода, желудка и кишечника кровь собирает все питательные вещества, которые выделились в результате пищеварения, и уносит их прямиком в печень.

Как устроен кровоток в пищеварительной системе?

Кровоснабжение пищеварительно�

Серия «Достоверная медицина»

© Вялов С.С., 2020

© Попов А.К., иллюстрации, 2020

© Оформление. ООО «Издательство АСТ», 2020

* * *

Вступление,

или Зачем вам нужна эта книга?

Друзья! Если у вас ничего не болит, ничто не мешает нормально жить и есть, то медицинские проблемы пищеварения вам неинтересны. И вы вряд ли обратите внимание на эту книгу. Интерес к собственному пищеварению возникает тогда, когда появляются симптомы болезни, онкологии например. И тогда начинаются попытки найти объяснение причин появления симптомов и способы их устранения. Знание приносит спокойствие, устраняет тревожность. Я бы хотел ошибаться относительно причин, по которым вы взяли в руки эту книгу, но уж если вы открыли ее, то она точно будет вам полезна.

Это не учебник для врачей и не всеобъемлющее объяснение лечения всех болезней. Мне хочется привлечь ваше внимание к наиболее частым ошибкам и практическим трудностям, которые возникают на пути от начала заболевания к выздоровлению. Эта книга поможет вам разобраться в принципах работы пищеварения и понять, что именно пошло не так. Говоря простым языком, до вас дойдет то, что на самом деле происходит с вашим пищеварением, а это очень важно.

Эта книга может стать для вас инструментом, способом, мотивационным «пинком» или отрезвляющим взглядом на пищеварительную систему, который поможет вам встать на путь правильного понимания своего здоровья. Наши главные друзья на этом пути – это базовые знания о строении и функционировании пищеварительной системы; логика и здравый смысл, без которого нам не обойтись. Вы найдете в книге принципы работы каждого органа пищеварения, способы их проверки и узнаете о практических ошибках на пути к выздоровлению.

Способы решения большинства проблем, связанных с пищеварением, станут для вас очевидными, и вы прямиком пойдете к избавлению от болезней. Итак, если у вас возникли трудности с решением пищеварительных проблем, то эта книга – для вас!

Рис. 1. Желудок, просто для красоты

Часть первая

Пищевод: изжога, кислота и ком в горле

Начнем с пищевода. Я напоминаю вам, что наши главные друзья – это базовые знания о строении и функционировании пищеварительной системы, логика и здравый смысл. Если бы у пищевода была своя философия, то я бы определил ее как философию транзита. Он, с одной стороны, ни при чем, но, с другой стороны, с него все начинается. Давайте разбираться подробнее.

Глава 1. Как работает пищевод и зачем он нужен?

Что такое пищевод и где его искать?

Пищевод представляет собой длинную трубку, состоящую из нескольких слоев мышц, которые периодически сокращаются. У разных людей длина пищевода отличается, но в среднем это 25–30 сантиметров. Трубка расположена глубоко внутри грудной клетки, поэтому снаружи потрогать ее никак не получится.

Рис. 2. Пищевод и соседние органы

Таким образом, пищевод – это транзитная соединительная трубка, которая нужна для того, чтобы пища перемещалась из полости рта в желудок. Рядом с пищеводом расположены другие органы: сердце слева, легкие с обеих сторон и сеть кровеносных сосудов.

Как работает пищевод?

Что же происходит с пищеводом, чтобы в нем передвигалась пища? Если мы принимаем жидкую пищу, например воду, то она абсолютно пассивно стекает по пищеводу вниз, и это занимает буквально пару секунд. Если же мы употребляем твердую пищу, то тогда пищеводу приходится потрудиться. Мышцы начинают сокращаться, сдавливая пространство над пищевым комком, и толкают его вниз. В итоге твердая пища двигается чуть медленнее, чем жидкая, примерно 5 или максимум 10 секунд. Наверняка у вас было ощущение, как будто вы «давились» крутым яйцом – чувствовали перемещение твердого желтка сверху вниз.

Рис. 2а. Устройство пищевода

Рис. 3. Работа пищевода по передвижению пищи

Чтобы проглотить пищу, недостаточно силы тяжести, поэтому внутри пищевода есть отрицательное всасывающее давление, которое удерживается двумя клапанами. Эти клапаны называются сфинктерами: один расположен сверху, а второй – снизу пищевода. Это не клапаны с крышечкой, как на чайнике или какой-нибудь трубе. Скорее, они представляют собой клапан-манжетку, который давит и сжимает с определенной силой. Поскольку внутри пищевода давление отрицательное, верхний пищеводный сфинктер нужен для того, чтобы человек не заглатывал избыточное количество воздуха, иначе это спровоцирует отрыжку. А нижний пищеводный сфинктер нужен скорее желудку, чем самому пищеводу. О желудке речь пойдет дальше. Говоря о проблемах пищевода, вспоминают почему-то только нижний пищеводный сфинктер, который закрывается или не закрывается. Однако верхний пищеводный сфинктер тоже может не закрываться.

Как выделяется слюна и проглатывается пища?

Все пищеварение начинается с полости рта и жевания. Жевание является абсолютно произвольным движением: мы можем жевать осознанно, а можем жевать помимо сознания, чисто автоматически. Но все же жевательные движения подчинены воле.

Мы не можем управлять деятельностью языка, работа которого регулируется собственными нервными волокнами, выходящими из черепа. Тонкие ниточки нервов, которые подсоединяются к языку, управляют его работой без учета нашего сознания практически большую часть времени.

Большие слюнные железы подсоединяются к этим же нервам и в зависимости от вкуса, который мы чувствуем языком, и от ожиданий, которые формируются в нашем мозгу от еды, например при поглощении лимона, выделяют большее или меньшее количество слюны.

Рис. 4. Строение языка и расположение слюнных желез

Напомню, что для того, чтобы пища гладко и без затруднений прошла через пищевод, она должна быть слегка жидкой консистенции. Для этого существует несколько слюнных желез. Самые большие – околоушные, они производят жидкую слюну, а все остальные – более густую и вязкую. За счет того, что слюна, густая и жидкая, смешивается, получается слюна средней консистенции. Она смачивает пищевой комок, и тот движется дальше по пищеводу вниз.

Одна железа под языком, вторая под челюстью выделяют около 70–75 процентов всей слюны, которая используется при пищеварении. Большая слюнная железа около уха выделяет всего 25 процентов слюны, несмотря на свой размер. Когда содержимое полости рта касается нёба и уходит в глотку, начинается процесс непроизвольного глотания, после чего пища проходит к пищеводу, к наружному его сфинктеру. Глотка совершает примерно 600 глотательных движений за сутки.

Рис. 4а. Вкусовые зоны языка

Во время глотания язык поднимается кверху и отделяет полость рта от горла. Надгортанник отделяет трахею и дыхательные пути от пищеварительной системы. Для этого при глотании он наклоняется вперед. За счет того, что расслабляется верхний пищеводный сфинктер, а в пищеводе отрицательное давление, пища как бы засасывается в пищевод. Пищевод, который продолжает рот и глотку, дальше идет параллельно дыхательным путям вниз к желудку.

Рис. 5. Перекресток пищевых и дыхательных путей

Работа пищевода регулируется тремя компонентами. Первый компонент – это та пища, которая в него попадает. Например, если мы съели белок, это усиливает сокращения пищевода. Расслабляют сокращения пищевода жиры, шоколад, мята, алкоголь и никотин. Второй – желудок влияет на работу пищевода снизу, выделяя гормоны гастрин и пепсиноген, которые усиливают сокращения пищевода. И, наконец, самый главный – это нервная система, которая оказывает влияние на пищевод. Блуждающий нерв, выходящий из мозга, регулирует деятельность желудочно-кишечного тракта. Нерв проходит рядом с пищеводом и расслабляет его, расслабляет нижний пищеводный сфинктер, от которого зависит ситуация с рефлюксом.

Рис. 5а. Управление работой пищевода

Как быть с изжогой?

Какие проблемы могут возникать у нас с пищеводом? Вы уже примерно представляете, какова его структура и как он функционирует.

Первая и самая явная проблема – это изжога. Мы вспоминаем трех наших друзей – базовые знания, логику и здравый смысл. К сожалению, почему-то больше половины населения нашей страны испытывают изжогу и продолжают с ней жить. Совершенно не понимая, что не нужно терпеть эти неприятные ощущения, терять качество жизни – изжогу надо просто вылечить. Это осуществимо, если предпринять правильное лечение.

Рис. 6. Виды рефлюкса, которые вызывают изжогу

Для начала давайте поймем, что же такое изжога, потому что каждый вкладывает в это понятие свой смысл. Под изжогой мы понимаем жгущее, горящее, пекущее ощущение где-то в области груди и ребер. И сразу же появляется ошибочное восприятие. Это ощущение не в горле и не в животе! Кто-то путает жжение с болью, кто-то – со спазмом, кто-то – с так называемой регургитацией, как будто что-то перемещается снизу вверх, но не жжет. Разные люди описывают изжогу по-разному. Здесь нам важно понимать, что если мы говорим о пищеводе, который расположен в середине грудной клетки, то никакие симптомы изжоги внизу или вверху живота, в эпигастрии или в области горла практически невозможны, потому что пищевод не там. Поэтому изжога – это ощущение, возникающее конкретно внутри грудной клетки. Бывают и эквиваленты изжоги, например жжение в эпигастрии или в верхней половине живота, но это связано с желудком, о нем мы поговорим в отдельной главе.

Ларинготрахеальный рефлюкс (ЛТР) и «горловая изжога»?

При рефлюксной болезни возникает заброс кислоты снизу вверх из желудка в пищевод. Чаще всего кислота повреждает нижние 2–3 см пищевода, примыкающие к желудку. Но встречается и более сильный заброс кислоты, достигающий даже горла. Тогда многие люди чувствуют изжогу в области горла, может даже появиться кашель из-за раздражения голосовых связок кислотой.

Кислота при рефлюксе может попасть в трахею, бронхи и даже легкие. Тогда у человека может возникнуть воспаление легких, трахеит или бронхит. В некоторых случаях развивается даже бронхиальная астма. Попав в полость рта, кислота может вызывать воспаление языка (глоссит) или привести к разрушению эмали зубов.

Рис. 7. Проявления рефлюкса в зависимости от высоты заброса

Все проявления рефлюкса зависят от силы сокращений пищевода и объема выбрасываемой из желудка соляной кислоты. Кроме того, очень важны показатели кислотности содержимого, ведь в нем может находиться и примесь желчи. И наоборот, съеденная пища нейтрализует кислоту. Особенно сложно бывает разобраться с рефлюксом газообразного содержимого.

Однако большинство вопросов снимает качественное обследование, по итогам которого врач поймет, сколько возникает забросов в течение дня и ночи, каковы показатели кислотности содержимого, что и на какую высоту забрасывается. Но чаще всего эти обследования не проводятся, и мы бесконечно долго лечим рефлюксную болезнь. Кстати, заболевания других органов: самого горла, миндалин, полости рта и десен, трахеи и бронхов – тоже никто не отменял.

Как болит пищевод?

Все ощущения, которые дает пищевод, будут локализованы внутри грудной клетки. Поэтому если вы чувствуете что-то на поверхности, например, при нажиме на грудную клетку, то знайте: это поверхностные ощущения от мышц, суставов или ребер. Пищевод может болеть, если его поверхность или структура уже повреждены – например, когда там есть язва. Также пищевод может болеть в момент повреждения или раздражения – например, когда на него воздействует кислота или острая пища. Кроме этого, болезненность может ощущаться при неправильных сокращениях и спазмах пищевода.

Именно из-за того, что пищевод растягивается во время движения пищи, а рядом расположены другие органы, может создаваться даже чувство, как будто перехватывает дыхание, замирает сердце или что-то пульсирует.

Откуда берется ком в горле и привкус во рту?

Иногда возникают ощущения в горле. Надо понимать, что если мы говорим про рефлюкс, когда содержимое желудка через пищевод действительно забрасывается вверх, то здравый смысл подсказывает: в любом случае повреждается нижняя часть пищевода. Не может кислота проскочить в горло, минуя ее. Поэтому ощущения в горле обычно связаны либо с самим горлом, либо с полостью рта, либо с чем-то еще.

Рис. 8. Нервное сплетение пищевода

Комок в горле – это типичный симптом, не связанный с пищеводом. Это говорит о проблемах со щитовидной железой, самим горлом или это психологический Globus hystericus, возникающий при стрессе. То же самое касается и ощущений в полости рта. Если рефлюкс закидывает кислоту в рот, то первыми страдают зубы, причем коренные, расположенные сзади, ближе к пищеводу. Страдает и язык – кислота разъедает его вплоть до ожогов. Однако если вы чувствуете что-то на кончике языка, а на его корне все чисто, то очевидно, что это не может быть связано с забросом кислоты через пищевод. Надо искать какую-то другую причину, а не придумывать новую теорию, объясняющую жжение на кончике языка каким-то мифическим рефлюксом, при котором кислота проскочила через пищевод безболезненно.

Ощущений действительно бывает много, бывают и эквиваленты ощущений, но все они связаны с расположением блуждающего нерва. И, зная расположение нерва, мы понимаем, где возникают ощущения, эквивалентные изжоге, – например, по ходу пищевода или по ходу нервного сплетения, расположенного в эпигастрии.

Кроме того, бывают и боли, связанные с пищеводом, но это уже другая история, не имеющая отношения к рефлюксу. Скорее всего, боль вызывает сильное локальное повреждение пищевода.

Иногда мы испытываем спазмы в пищеводе – это в первую очередь нарушение его сокращений, но не нарушение его структуры или целостности. Спазмы пищевода тоже, скорее всего, не связаны с рефлюксом.

Глава 2. Как устранить проблемы с пищеводом?

Как проверить пищевод правильно?

Как же нам проверить пищевод и какие препятствия ждут нас на этом пути? Первое, что необходимо, – это сделать гастроскопию. Конечно же, зачем мучиться догадками и делать предположения с умозрительными выводами, когда можно все это взять и проверить? Действительно. Но почему-то многие боятся гастроскопии или ее результата, думая, что будет обнаружен рак. В итоге – что бы ни делать, лишь бы не делать. Но если мы хотим решить этот вопрос, надо получить достоверную информацию.

При гастроскопии из нижней части пищевода необходимо взять материал для биопсии, чтобы понимать, действительно ли там есть повреждения или нет. К сожалению, эту процедуру у нас по определенным техническим причинам стараются не делать, поэтому обязательно проконтролируйте, чтобы материал для биопсии из нижней части пищевода был взят.

Нужна ли анестезия при гастроскопии?

Кроме того, гастроскопию у нас делают почему-то «на живую», то есть с местной анестезией только в области горла, контактирующей с эндоскопом. В большинстве западных стран эту процедуру проводят с более глубоким обезболиванием, когда во время проведения обследования пациент спит, но у нас эта практика по разным причинам не получила широкого распространения. В итоге получается, что процедуру проводят без анестезии, человек дергается, а когда человек в таком состоянии, то результаты показывают, что в пищеводе и желудке тоже что-то вздрагивает и сокращается не так, поэтому они получаются недостоверными.

Если же проводить гастроскопию с глубокой анестезией, то, во-первых, пациент не мешает эндоскописту и тот видит все как положено; во-вторых, соблюдается время осмотра, необходимое для детального изучения пищевода; в-третьих, нет ложного результата, связанного с сокращением этих органов. Потому что, если они сокращаются неправильно во время гастроскопии, например, за счет рвотного рефлекса, врач может даже увидеть желчь в пищеводе, и это не будет означать, что в пищеводе действительно есть заброс желчи или дуоденогастральный рефлюкс, а это будет означать, что просто вас сильно тошнило и сильно рвало во время гастроскопии.

О чем забывают, проверяя пищевод?

Существует и другой метод исследования пищевода. Это рентгеновское исследование. Но про него почему-то забыли. Что стоит принять немного бариевой каши, полежать, пока вам делают рентгеновские снимки? За это время можно понять, как сокращается пищевод, правильный ли хронометраж, быстро или медленно проходит пища, есть ли спазм тотальный или сегментарный, когда пищевод сокращается участками. И, в общем-то, вся информация сразу становится понятна. С помощью рентгена мы увидим грыжу и рассчитаем ее размер. Но часто в заключениях пишут, что грыжа есть, а какая степень и какой размер этой грыжи – не пишут. Не забывайте это уточнить. Поэтому если вам скажут, что у вас ничего нет, то надо внимательно прочитать заключение. Там будет зафиксировано, действительно ли с пищеводом нет проблем или вас ввели в заблуждение.

Рис. 9. Этапы и обследования для проверки пищевода

Когда мы говорим про обычную рефлюксную болезнь и про изжогу, то самый стандартный метод обследования какой? Самый стандартный и первый метод обследования во всем мире – это не гастроскопия, а рН-метрия. Процедура, при которой в пищевод через нос вставляется тонкий проводок-зонд, с помощью которого определяют параметры рефлюкса: есть ли заброс, до какой высоты он достает, в какое время суток он возникает. Также можно определить и показатели кислотности: рефлюкс кислый, щелочной, слабокислый или вообще газовый. И тогда сразу становится понятно, работают лекарства в этой ситуации или не работают, правильно мы лечимся или нет.

Огромное количество исследований было посвящено тому, что гормоны желудка влияют на пищевод. Действительно, если мы определим уровень гормонов желудка перед лечением пищевода, то сможем понять, есть ли отклонения, и если они есть, то будет ли возврат симптомов или этого не произойдет, и как правильно назначить лекарства.

Что делать при пищеводе Барретта?

Когда пищевод постоянно и длительное время подвержен повреждению, в нем начинается перерождение тканей. Это и есть пищевод Барретта. Нет, онкология пока еще не возникла или по крайней мере не возникла сразу. Но мы должны быть настороже, поэтому состояния, которые могут к этому привести, называем предраковыми.

Рис. 10. Стадии пищевода Барретта

Следует иметь в виду, что онкологические заболевания, а попросту рак, в желудочно-кишечном тракте не возникают моментально – не за пару часов, не за один день и даже не за пару месяцев. Нужно для этого постараться. Нужно гробить свое здоровье долгое время.

Поэтому если вам ставят этот неприятный диагноз, то следует знать, что без биопсии заявлять о наличии или отсутствии пищевода Барретта невозможно. То есть простой осмотр при гастроскопии этого не показывает. А как вы уже знаете, материал для биопсии при гастроскопии берут очень редко, нужно попросить об этом.

Поэтому первым шагом необходимо уточнить, действительно ли есть этот пресловутый пищевод Барретта, чтобы потом с ним разбираться, а то, может быть, и лечить-то ничего не надо. Вторым шагом нужно понимать, какая стадия этого процесса: метаплазия, низкая или высокая степень дисплазии. В зависимости от этого выбирается тактика действий. Легкие изменения вылечиваются, совсем тяжелые удаляются квалифицированным эндоскопистом. И проблема решена.

Как исправить заброс желчи в пищевод и желудок и почему возникает дуоденогастральный рефлюкс (ДГР)?

Несмотря на то что желудок, а иногда и пищевод очень сильно страдают от заброса желчи, чаще всего они в этом не виноваты. Можно бесконечно долго лечить бедный пищевод от воздействия желчи и опасной кислоты, а желудок – от вредного влияния желчи. И здесь существует два метода. Здравый смысл подсказывает, что использовать лучше оба.

Во-первых, нужно сделать так, чтобы желчь перестала быть токсичной и повреждать желудок. Это программа-минимум. Во-вторых, нужно найти причины заброса и устранить их. Чаще всего причиной проблемы является нарушение в работе системы «желчный пузырь – поджелудочная» или же повышение давления в кишечнике. Об этом подробнее поговорим в главах, посвященных желчному пузырю и кишечнику.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): как отличить и как лечить?

Рефлюксом, как мы уже знаем, называют забрасывание содержимого желудка вверх по пищеводу. Это происходит из-за того, что место между пищеводом и желудком (сфинктер) не сжимается. Этот участок пищевода должен сжиматься и сохранять давление, а давления нет, вот все и летит вверх.

Грыжа – это выпячивание органов или их части через естественную или патологическую полость. Мы вспоминаем диафрагму, ту самую перегородку между грудной клеткой и животом, которая делит наше туловище пополам и не дает легким опуститься в живот. Очень полезное устройство. Но еда должна попадать через рот в пищевод и далее в желудок. То есть в диафрагме должно быть отверстие для трубы «рот-пищевод-желудок». Оно есть и называется «пищеводное отверстие диафрагмы». И грыжа – это расширение и растяжение этого отверстия, оно увеличивается в диаметре, и пищевод начинает в нем болтаться. Иногда даже желудок проскакивает в грудную клетку.

Рис. 11. Отличия грыжи (ГПОД) от рефлюкса (ГЭРБ)

Конечно, это совсем разные проблемы, и лечатся они по-разному. Но главное, надо правильно определить причину. Для этого мы должны понимать возможности обследований. Гастроскопия может видеть рефлюкс, но не всегда грыжу. Рентген может увидеть грыжу, но не всегда рефлюкс. Поэтому многим пациентам нужно сделать оба обследования, особенно когда лечение не помогает. Иногда мы просто забываем, что, может быть, есть другое заболевание.

Почему лечение при рефлюксе не помогает?

А теперь переходим к лекарствам. Средств для того, чтобы уменьшить кислотные повреждения пищевода, несколько: омепразол, пантопразол, лансопразол, эзомепразол, декслансопразол, рабепразол – всего шесть. Но они все имеют разные торговые названия. Особенно наглядно это видно в западной медицинской практике, где все лекарственные средства выписываются по рецепту, и там пишется только одно – международное непатентованное название (МНН). Наша практика предполагает использование как МНН, так и торговых названий.

Поэтому, если вам помогает дорогущий препарат, а дешевый не помогает, значит, в дешевом либо мел, либо суть вашей проблемы – психосоматика, потому что вам помогает ценник. Поменяйте один препарат на другой или на третий, и, если не будет эффекта, значит, собственно, мы занимаемся ерундой и кормим производителей мела. Либо мы накручиваем себя и придумываем, что другое торговое название будет помогать эффективнее, чем то же самое лекарственное вещество, произведенное где-то в другом месте и называющееся иначе.

Отечественные и западные исследования показывают, что на практике около половины людей не принимают лекарства в назначенный им период времени. Потому что, для того чтобы избавиться от любого заболевания, надо принимать полный курс медикаментозного лечения – тогда мы уберем воспаление в пищеводе навсегда. Среднестатистический человек принимает лекарства одну неделю или две, максимум в пределах месяца, поэтому и возникают постоянные рецидивы. Возьмитесь наконец за свое здоровье, вылечитесь до конца и не забывайте про другие лекарственные препараты, которые также важны для пищевода. Это антацидные средства, которые снижают количество кислоты и кислотность в моменте, и препараты, влияющие на тонус и моторику пищевода. К сожалению, препаратов прямого действия нет, есть только препараты косвенного действия, их называют «прокинетики».

Часть вторая

Желудок: гастрит, кислотность, атрофия и Хеликобактер

Продолжаем разговор о пищеварении и останавливаемся на желудке. Я напоминаю вам, что наши главные друзья – это базовые знания, связанные со строением и функционированием пищеварительной системы, логика и здравый смысл. Общая философия желудка может быть сформулирована так: это комната, в которой собираются все гости. Желудок, с одной стороны, что-то определяет, но ничего не решает. Давайте разбираться подробнее.

Глава 3. Работа желудка и его симптомы

Где находится желудок, из чего он сделан?

После пищевода мы спускаемся в желудок. Что же такое желудок? Это большая емкость для еды. Объем желудка у разных людей разный и зависит от того, к какому размеру порций пищи человек привык. Например, у малоежки желудок маленький, его объем может равняться одной небольшой тарелке. У того, кто привык есть много, желудок растягивается и имеет бо́льший объем – например литр или два, если вы едите салат, суп, второе, десерт и компот. У меня была одна пациентка, у которой желудок вмещал целых пять литров. Представляете, такая большая банка в животе.

Так где же в итоге находится эта емкость для еды? Вверху живота, или, как называется это место, в эпигастрии. Хотя на самом деле если присмотреться, то это вообще совсем не то место между ребрами, куда мы обычно показываем, говоря о желудке. Он скорее смещен влево. И вот там и локализуются все ощущения, связанные с желудком. Там же возникают симптомы, которые мы обычно относим к поджелудочной железе. Говоря: «О, заболела поджелудочная», – мы показываем на левый бок, а там как раз и находится основная часть, основная половина желудка. Поэтому посмотрите еще раз внимательно, где находится большая часть желудка. И мы, собственно, переходим к тому, как он устроен.

Рис. 12. Расположение желудка

Итак, желудок состоит из нескольких частей. Это дно желудка, которое, как ни странно, расположено в самом верху. Дальше идет тело желудка, которое состоит из двух половинок – из малой части, которая немножечко изгибается, и из большой, самой изогнутой части. И на выходе желудка – так называемый антральный отдел, который заканчивается большой тугой мышцей – привратником. Вообще, надо сказать, что желудок – это целиком и полностью мышечный орган. Если вы когда-нибудь видели или ели куриный желудок, то вы представляете, из какого количества мышц или «мяса» состоит наш желудок. Именно эти несколько слоев мышц: поверхностный, средний и внутренний – обеспечивают его основную функцию – расслабление и сокращение. В желудке даже есть участки, которые, как в сердце, генерируют нервные импульсы, чтобы он сокращался, сжимался или, наоборот, расслаблялся.

Рис. 13. Строение желудка снаружи и внутри

Желудок не переваривает, или как он работает?

Мы привыкли считать, что после попадания еды в рот она начинает перевариваться и продолжает это делать до того момента, пока не покинет наш организм. Это упрощенное до максимума понимание процесса пищеварения, но, пока не возникли проблемы, нам этого достаточно. На самом деле все немного сложнее.

Во рту мы пережевываем пищу и смачиваем ее слюной, для того чтобы она могла легко продвигаться дальше. Ведь каждый знает, что сухомятка «встает поперек горла». Это образное сравнение – на самом деле не встает, а очень сильно раздражает пищевод и вызывает неприятное ощущение. Кроме того, пережевывание включает готовность к перевариванию, и в ниже расположенных органах начинают накапливаться ферменты.

Рис. 14. Работа желудка и аккомодация

Когда пища попала в желудок, его основной задачей, каким бы это ни казалось странным, является «дожевывание», то есть еще большее измельчение пищи. Диаметр выхода из желудка составляет всего 4–6 мм. И через это крошечное отверстие желудок должен протолкнуть полученную пищу.

Так вот, когда пища попадает в желудок, верхняя его половина должна растянуться, чтобы пища могла туда поместиться. А когда пища немного обрабатывается желудком, она переходит в его нижнюю часть, которая должна вытолкнуть все содержимое дальше. Для этого как раз нужно то самое плотное мышечное кольцо на выходе, которое мы называем привратником. Через эту толстую манжетку желудок продавливает все, что мы съели. В итоге он работает как кулинарный пакет, из которого выдавливают крем: мы его наполняем, а дальше через маленькую дырочку диаметром 2–3 миллиметра, которую удерживают мышцы, желудок выдавливает все содержимое.

Желудок представляет собой резервуар с накопительной функцией. Затем происходит механическая обработка пищи – путем сокращения желудок ее переминает и перемешивает – и выделительная функция, когда желудок выталкивает всю эту еду в нужном объеме, нужного диаметра и в нужном количестве.

Что управляет работой желудка?

Из пищевода пища попадает в желудок, который регулируется тремя компонентами. Первый компонент, управляющий желудком, – это мозг. Мозг обеспечивает примерно 50 процентов мощности желудка по производству соляной кислоты и его двигательной активности. Это реализуется через нервные окончания и блуждающий нерв, который выходит из мозга и доходит до желудка. Он идет параллельно пищеводу и управляет его сокращениями, затем разделяется на несколько веточек, подходящих ко всем отделам желудка. Кстати, сзади, из позвоночника тоже выходят нервные окончания, которые регулируют работу желудка, но уже через нервные сплетения, расположенные ниже. Так вот, блуждающий нерв обеспечивает половину мощности желудка; оставшуюся часть дает химическая активация желудка за счет содержимого, которое в него попадает. В первую очередь желудок стимулируют белок, кальций, магний и кофеин. Кроме того, желудком управляет еще и кишечник – за счет гормонов и за счет того, что есть нервные волокна, которые доходят к сплетению, расположенному за желудком. Если в кишечнике собралось достаточно большое количество белка или большое количество жира, который начал расщепляться и перевариваться, тогда желудок тормозит свою активность за счет действия нервных окончаний и гормонов.

Рис. 15. Управление работой желудка

Почему появляется тяжесть в желудке?

В среднем наше питание является достаточно стандартным по объему порций. Например, утром мы съедаем порцию в 250 г, на обед – две порции (первое и второе), на ужин – тоже одну или две порции. Каждый адаптирован к тому объему, который он обычно съедает. Соответственно и желудок человека, несмотря на его потенциал растяжения до трех литров, адаптирован к привычному объему пищи, в среднем около 400–600 мл.

На празднике или в отпуске иногда приходится съедать бо́льший объем пищи. Тогда желудок, привыкший к 500 мл еды, получает пищевой удар весом 1 кг! Он вынужден растягиваться – мы же пихаем в него пищу. Растяжение как раз и воспринимается как ощущение тяжести, а в максимальной степени – даже как ощущение боли в животе.

Совсем другое дело, если вы съедаете обычный для вас стандартный объем пищи, а ощущение тяжести все равно появляется. Это может быть связано с тем, что желудок не может нормально расслабляться из-за воспаления или других заболеваний. Это нарушение сокращения и расслабления желудка, называемое диспепсией, нужно лечить.

Рис. 16. Слизистая оболочка желудка, кислота, проницаемость и нервные окончания

Почему болит желудок?

Итак, не все знают, но многие догадываются о том, что всё, что мы ощущаем, происходит благодаря нервной системе, а конкретно – микроскопическим, пронизывающим абсолютно все участки и кусочки организма нервным окончаниям. Они собирают информацию из органов и отправляют ее в мозг. И этот сигнал мы воспринимаем как некую боль. Поэтому, когда в желудке происходит действительно что-то серьезное: рвется кровеносный сосуд или повреждается стенка, – боль возникает сразу и достаточно сильная. Все другие ситуации, когда болит желудок, связаны с воспалением. При воспалении, когда вот эта самая тонкая слизистая оболочка становится отечной, распухшей, расстояние между клетками слизистой оболочки становится больше, и в это расстояние, в это пространство, проникает соляная кислота. Она действует на нервные окончания, и мы начинаем испытывать боль. Вот, собственно, и все, что касается боли в желудке. Боль может быть в одном отделе, в другом, в обоих отделах, и это не важно. Потому что все нервные окончания переплетены и связаны между собой, именно поэтому боль в желудке может отдавать в разные стороны. И даже если болит маленький участок желудка, то возбуждение нервных окончаний будет во всех его отделах, и будет казаться, что болит весь желудок.