Желчь & Ферменты бесплатное чтение

Сергей Вялов
Желчь & Ферменты

©Вялов С.С., текст, 2023.

© Бачакова Н. В., иллюстрации, 2023.

© ООО «Издательство АСТ», 2023.

Введение

Мои пациенты постоянно спрашивают о том, нужно ли гнать желчь или нет, достаточно ли ферментов для переваривания пищи или их не хватает. Огромное количество информации есть в интернете, но одна страница противоречит другой, а ЗОЖ-блогеры не могут между собой договориться, как правильно «желчегонить» и какие ферменты нужны для пищеварения. Возможно, если бы они не ориентировались на продавцов БАДов, им было бы немного легче обсуждать эти вопросы. Но недостаток базовых знаний не позволяет продолжить эту дискуссию.

Я решил написать эту книгу, вдохновляясь теми мифами, ложными идеями и средневековыми предрассудками, с которыми мне в силу своей специальности приходится сталкиваться каждый день. К сожалению, не только среди пациентов, но и среди врачей. И знаете, никого нельзя обвинять в такой ситуации. Просто потому, что исходные базовые знания забываются, переписываются копирайтерами друг у друга, и человеку без медицинского образования очень сложно определить достоверную информацию. А реклама настолько мощно и уверенно пропагандирует извращенное представление о желчи и ферментах, что даже некоторые врачи поддаются натиску этой провокации.

Надо добавить, что основой пищеварительной системы является тракт, то есть пищеварительный путь, по которому движется пища. Желчный пузырь и поджелудочная железа расположены отдельно и по своей сути являются важными, но не ключевыми органами. Как принято называть их в западной практике, это аксессуары пищеварительной системы.

Итак, мы поймем философию желчного пузыря и выработки ферментов, это позволит встать на правильный путь восстановления своего здоровья. Мне хочется верить, что, раскрыв глаза на процессы, происходящие с желчью и ферментами, вы сможете вернуть к реальности своих друзей и знакомых, и не будете поддаваться средневековому мракобесию. Уверен, что вы поймете, куда же уходит желчь и откуда берутся ферменты.

Предисловие № 1
Почему желчь стоит, а здоровье рушится?

Взрослому и разумному человеку здоровье на самом деле не нужно. Ни один человек, имеющий хорошее и крепкое здоровье, не думает о нем просто потому, что оно у него есть. Мы не можем чувствовать, ощущать или осознавать это самое здоровье. Что-то перещелкивает в голове только тогда, когда мы начинаем его терять. То есть почувствовать можно только нехватку или недостаток здоровья. Мы даже так и говорим: на что-то «здоровья не хватает».

Именно по этой причине здоровье не может быть интересно, а точнее, не может быть интересно просто так. Ведь если говорить открыто, то интерес к здоровью — это попытка его восстановить и вернуть себе то, чего не хватает. Для кого-то здоровье — это избавление от одышки после подъема по лестнице, для кого-то — красивая кожа, которая была в 20 лет, для кого-то здоровье — это активность и энергия молодого возраста. А для вас, дорогой читатель, здоровье — это избавление от неприятных ощущений, которые связаны либо с едой, либо с животом и пищеварением. Собственно, поэтому вы держите в руках эту книгу и начали ее читать.

Нам всегда хочется найти причину того, почему здоровье рушится и нам становится плохо. В отношении желчного пузыря это бывает очень сложной задачей. Она такая сложная, что люди годами ходят и терпят свои ощущения, потом годами ходят по врачам, потом годами лечатся самостоятельно — и все равно не приходят к нужному результату. Все это происходит из-за ошибок, которые мы совершаем на пути к выздоровлению, но при этом никак не хотим их признавать. В итоге растет мнительность, недоверие, а они трансформируются в тревожность. Давайте избавимся от всего этого, найдем ошибки и встанем на правильный путь к возвращению своего здоровья.

Предисловие № 2
Как поджелудочной переварить информацию?

Если у нас с вами есть цель — вернуть здоровье, то правильным было бы разбить ее на конкретные задачи. Важно понимать, чего мы хотим и что для этого нужно. В своих действиях мы будем опираться на трех наших друзей — базовые знания, логику и здравый смысл.

К сожалению, в отношении базовых знаний в наши дни происходит большая путаница. В огромном потоке информации мы уже забыли, как все работает на самом деле, и балуемся «сломанным телефоном». Один доктор давным-давно изучил проблему и написал учебник, студент прочитал его и понял только половину, а когда стал врачом, забыл еще половину от половины. На прием к нему пришел пациент, и доктор передал ему важную информацию, которая была искажена неподготовленным пониманием пациента, а когда тот вернулся домой, то забыл еще половину. Так мы потеряли важную часть базовых знаний. То же самое происходит при переписке текстов с одного сайта на другой или из одного поста в третий. Нужно вернуться к исходникам, не забыв добавить результаты новых исследований.

Сначала нужно узнать только главное — то, как устроена система желчевыделения и ферментов. Потом понять, как она работает и как ломается. Добавить к этому проверку с помощью обследований, а к полученному результату применить методы восстановления. Тогда и только тогда утраченное здоровье реально вернуть. Окончательно и полностью!

Часть 1
Откуда и куда уходит желчь?

Глава 1
Кто такая желчь и где ее источник?

Про образование желчи в печени, ее функции и назначение.

Про выделение и изменение состава желчи.

Про работу мицелл.

Про отличие печеночной желчи от пузырной желчи.

Про разведение и концентрацию желчи.

Человеческий Fairy, или Что такое желчь?
Про то, как желчь отмывает посуду и желудок от жира

Как ни странно, начало книги будет не о желчном пузыре и не о поджелудочной железе. Начнем с самой желчи просто потому, что все про нее говорят, но никто не знает, что это такое и зачем она нужна. Если вы когда-то в жизни брали в руки что-то жирное и липкое, то вы точно знаете, как сложно бывает это отмыть. Тем более без мыла, и даже с мылом. Но лучше с хозяйственным, а еще лучше со средством для мытья посуды. Это практически и есть желчь, то есть наш натуральный фэйри, или крошка сорти, или что там еще популярно сегодня.

Синтетические моющие средства представляют собой детергент, то есть смесь поверхностно активных веществ, консервантов с добавлением отдушки, растворителя, хлорида натрия и гидроксида натрия для омыления жиров. Все это появилось из мыловарения и нужно, чтобы отмывать жиры от посуды.

Желчь тоже отмывает жиры. Она, кстати, даже по цвету похожа на фэйри, золотисто-зеленая за счет содержания в ней билирубина. Когда из желудка кусочек жирной пищи уже мягкой консистенции попадает в двенадцатиперстную кишку, на него падает капелька желчи и случается чудо омыления. Так же как в рекламе капля фэйри растворяет жир на тарелке, и он отступает в разные стороны. На самом деле не отступает, а растворяется и превращается в микроскопические капли. Вот их-то и могут переварить ферменты поджелудочной железы. Крупные куски жира им, конечно, не по зубам. Но об этом речь пойдет дальше, в главе о поджелудочной железе.

Несмотря на мощность и резервы поджелудочной, она не может переваривать крупные куски или капли жиров. Их нужно разбить на микроскопические — именно это и делает желчь. Она производится в печени, с ней происходят определенные превращения, и она доставляется по протокам в кишечник. Вместе с ней заодно выносится из печени то, что печени не нужно: лишний холестерин, фосфолипиды, билирубин и токсичные желчные кислоты. Обо всем этом речь пойдет в следующих главах.

Но основное и главное, зачем нам нужна желчь в пищеварении, — это эмульгирование жиров, то есть разделение их на микроскопически маленькие капли жира, которые в дальнейшем сможет переварить поджелудочная железа. Если желчь не сделает жир доступным для переваривания, то он не сможет перевариться и, как следствие, не сможет всосаться в кишечнике, чтобы попасть в организм. Но сама по себе желчь не отвечает за переваривание, а только готовит пищу к этому приятному процессу. Кроме того, раз уж желчь выделяется из печени, то корыстная печень как хорошая жена непременно воспользуется моментом и попросит мужа вынести мусор по дороге. Так печень и выбрасывает вместе с желчью лишние, или ненужные, или отработанные вещества — лишний холестерин, токсичные желчные кислоты, продукты обмена веществ из печени, продукты переработки лекарств.

Получается, что желчь одновременно содержит и полезные, и вредные вещества.

Принцип эмульгирования жиров

Зачем нужны мицеллы, или Как все это помещается в желчь?
Про волшебницу Мицеллу и желчные заклинания

Начать надо с того, что желчи у нас в принципе много. За сутки выделяется примерно 600 мл желчи. Желчь в основном состоит из воды, минеральных солей и слизи. Удивительно, что в ней могут сочетаться несочетаемые вещества. Вода, в которой растворяются только водорастворимые вещества, и жирный холестерин, который, как любой жир, нерастворим в воде. Как такое возможно, спросит любой физик или химик. Ведь вода и жир не смешиваются!

Для этого в организме есть смарт-система из желчных кислот. Именно они способны создавать МИЦЕЛЛЫ. Мы сейчас тоже начали применять такой подход в медицине для доставки некоторых лекарств в труднодоступные места. Не подумайте про свечи или вагинальные таблетки, мицеллы в медицине используются для того, чтобы вещество достигло определенного места в пищеварительной системе.

Мицеллы похожи на двухсторонних ежиков-перебежчиков. Это микрошарики размером 3–6 нанометров, состоящие из 20–40 молекул. Они образованы из желчных кислот и лецитина, которые имеют трехмерную структуру и две стороны — жирорастворимую и водорастворимую. Эта структура свернута так, что серединка у нее жирорастворимая, а наружная поверхность водорастворимая. Если в окружающем пространстве больше воды, жирная часть уходит внутрь, а водная — наружу. Если жира снаружи больше, то водная часть прячется внутрь.

Строение мицеллы из желчных кислот

А знать об этом нужно для того, чтобы понять, как густеет желчь и как образуются камни. Причины мы еще обсудим в следующих главах, но принцип такой. Если жирного холестерина становится больше, чем может поместиться и удержаться в мицеллах, то он попадает в водную среду и выпадает в осадок. Образуется песок, взвесь, сгустки, сладж или сразу камни. В некоторых случаях бывает достаточно просто увеличить количество желчных кислот и лецитина в желчи, чтобы этот процесс остановился или даже камни начали растворяться. Но нужно соблюдать правильное соотношение желчных кислот и лецитина.

Где находится фабрика по производству желчи?
Про технологию производства желчи в организме

Клетки печени гепатоциты захватывают уже готовые желчные кислоты из крови и отправляют в желчные протоки. Так создается одна часть желчи. Вторая часть специально производится клетками печени. Они захватывают холестерин из крови, с помощью печеночных ферментов превращают его в желчные кислоты и выбрасывают в желчные протоки. Если кровь прошла через печень один раз, то клетки печени забирают из нее 80 % желчных кислот. Но немного холестерина и желчных кислот в крови все же остается, это и есть их нормальное значение в биохимическом анализе крови.

Кроме холестерина и желчных кислот клетки печени забирают из крови еще и фосфолипиды, в основном это активно рекламируемый лецитин. Поскольку печени приходится наводить порядок в крови после гибели эритроцитов, она удаляет избыток билирубина. Тот самый мусор после разрушения красных клеток крови. В печень билирубин поступает непрямой, то есть в комплекте с белком. Клетки печени переупаковывают его, открепляют белок и прикрепляют кислоту, получается почти чистый прямой билирубин. Как раз он и сбрасывается в желчь. Точно так же выбрасываются в желчь лекарственные препараты и токсичные вещества. Активный гормон секретин наполняет желчь большим количеством воды и минеральных солей, натрием, хлором, бикарбонатом.

Схема выделения холестерина и желчных кислот в желчь

Желчь выделяется из печени, из печеночных долек. Самой маленькой, но при этом работающей частичкой печени является не клетка печени, а комплект клеток, который называется печеночная долька. Они и производят желчь, которая собирается в мельчайшие желчные капилляры. Капилляры соединяются и сливаются друг с другом, образуя более крупные и толстые канальцы Геринга. Они тоже объединяются и между собой, так появляются «объездные дороги», или междольковые протоки, огибающие печеночные дольки. Они тоже соединяются между собой и срастаются вместе, образуя желчные протоки внутри долей печени. И все они в итоге сливаются в один печеночный проток. Из того количества желчи, что вырабатывается за сутки, примерно 2/3 поступает из мелких канальцевых протоков и 1/3 из крупных протоков.

Дерево желчных протоков

Желчь бывает разная: разведение или концентрат?
Про то, как подготавливается желчь

Когда желчь выделяется, она имеет один состав, но пока она идет по трубам и доходит до желчного пузыря, ее состав изменяется. Можно сказать, что она разводится и концентрируется одновременно. Возможно ли такое? На первый взгляд кажется, что нет, но на самом деле да. Ведь в составе желчи много разных веществ и одних становится больше — она концентрируется, а других становится меньше — она разводится и разбавляется. Концентрируются органические вещества и некоторые соли, другая часть солей разбавляется.

Выделяется желчь со скоростью 1 мл за 2–3 минуты, так за сутки накапает 3,5 л. И за счет концентрирования этот объем уменьшается до примерно 0,6 л или 600 мл в сутки. Это достигается всасыванием воды обратно. Организм может забрать до 90 % воды из желчи всего за несколько часов. Кстати, объем желчного пузыря всего 50–60 мл. Это повод подумать, а мы вернемся к этому в главе про желчный пузырь.

Исходная желчь по составу электролитов или минеральных веществ мало чем отличается от сыворотки крови, разница только в самих желчных кислотах, холестерине и билирубине. За счет того, что в клетки желчевыводящих путей встроены натрий-калиевые насосы, они изменяют баланс электролитов и превращают слабощелочную желчь в почти нейтральную. Точный состав смотрите в таблице.

Главный компонент желчи — это желчные кислоты, их изготавливают клетки печени. Все желчные кислоты человека имеют по 24 атома углерода, но разное строение. Основных желчных кислот две — это холевая и хенодезоксихолевая кислоты. Их делает сама печень, но есть и вторичные желчные кислоты, которые производит микрофлора кишечника. Вот вам и влияние микрофлоры и на желчь, и на печень. Как это происходит, поговорим в следующих главах про энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот. Важно, чтобы соотношение этих желчных кислот оставалось в порядке. В противном случае начинают преобладать токсичные желчные кислоты и возникают проблемы.

В печени и в желчи все желчные кислоты находятся не сами по себе, а в комплекте с популярными сейчас глицином и таурином. И это не просто витаминки! Комплектов с глицином в три раза больше, потому что количество таурина в организме ограничено. Такие укомплектованные желчные кислоты лучше растворимы в воде и в кишечнике. Но надо избегать заброса желчи в желудок, или билиарного рефлюкса, потому что при попадании в кислую среду желудка соли этих желчных кислот выпадают в осадок.

Таблица 1

Состав печеночной и пузырной желчи

Мы говорили про состав желчи, ее появление и баланс между компонентами. Чтобы разобраться в проблемах желчевыделения, нужно понимать не только, что именно течет по желчным путям, но и по каким трубам течет желчь — об этом подробнее в следующей главе.

Глава 2
Куда течет желчь и зачем нам желчный пузырь?

Про устройство и работу желчевыводящих путей и пузыря.

Про выделение желчи, сбор и обратный ток.

Про ритм выделения желчи физиологический и после удаления пузыря.

Про энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот.

Про регулирование желчевыделения нервное и гормональное.

Желчный трубопровод
Про устройство системы желчных протоков

Желчь выделяется клетками печени. Выделяться в никуда она просто-напросто не может: тогда она не достигнет своей цели и не сможет создавать условия для пищеварения. Поэтому важно, чтобы желчь попала именно в то место, где начинается переваривание. Для этого в организме есть система доставки, чем-то напоминающая водопровод или канализацию. Разница только в том, что трубы, по которым движется желчь, — живые. Трубы эти могут быть большего или меньшего размера, но устройство их одинаковое.

Желчный проток внутри трубы покрыт слизистой оболочкой. Она нужна для того, чтобы желчь не разъедала и не раздражала сам проток. В случае воспаления желчного пузыря или протоков количество клеток, вырабатывающих слизь, становится больше, чем обычно. Так живой проток адаптируется и помогает справиться с избыточным раздражением. Иногда это играет злую шутку, когда выделяемой слизи становится слишком много и она, наоборот, затрудняет выделение желчи. Кроме того, клетки трубы помогают всасывать и впитывать лишнюю воду — так они помогают концентрировать желчь. Есть и другие хитрости в этой желчной трубке (например, способность уводить желчь обратно), но об этом чуть позже.

Строение стенки желчного протока

Внутри трубы находятся мышцы, которые как раз обеспечивают тонус протоков. Он может быть адекватным тому количеству желчи, которое течет по трубе, а может быть измененным. Нарушение тонуса протоков в любом случае является проблемой — как повышенный тонус, так и пониженный. Это может приводить к дискинезии желчевыводящих путей. Между мышцами находится большое количество нервов и нервных окончаний с рецепторами. Они определяют и чувствуют давление желчи в протоке. Определили давление — изменили тонус мышц, давление скорректировалось. Снаружи проток как кабель с проводами, помещен в сервисную оболочку, защищающую проток от внешних воздействий и содержащую сосуды для питания клеток.

Вообще, протока для желчи два. Какие, подумали вы? Правильно, левый и правый, каждый из своей доли печени. Левая доля печени подальше, соответственно, проток подлиннее, около 2 см. Правая доля печени ближе к месту сбора желчи, поэтому и проток покороче, около 1 см. Толщина обоих протоков примерно одинаковая, от 5 до 10 мм.

В главном печеночном месте, которое называется воротами печени, протоки соединяются друг с другом. Ворота у печени появились не просто так. Они похожи на розетку для электрического кабеля. Это место, в которое все входит в печень и из которого все выходит из печени. Туда подключаются кровеносные сосуды, артерии и вены, лимфатические сосуды и общий желчный проток, или холедох. Он подлиннее, около 6–8 см. Именно по нему из печени дальше течет желчь и утекает к выходу из желудка, в двенадцатиперстную кишку. Эта кишка как бы переходный участок между желудком и кишечником. Называют ее в честь 12 пальцев-перстов. Так исторически сложилось, что длину раньше измеряли частями тела — пальцами, локтями, аршинами. Длина этой кишки равна 12 пальцам. По строению начало ее похоже на желудок — и болеет как желудок, а конец похож на кишечник — и болеет как кишечник. Но мы отвлеклись, пропустив самую главную часть желчевыводящей системы — ее накопительный резервуар.

Почему желчный — пузырь?
Про то, где расположен и как выглядит желчный

Не то чтобы создатель перестраховался, но все или почти все в нашем организме хранится про запас. С желчью та же история. Ходил-бродил пещерный человек в поисках пищи, можно сказать, что голодал. Вдруг встретил жирного мамонта и, конечно, сразу съел. Где взять сразу столько желчи? Разумеется, в желчном пузыре, где она накапливалась на черный день или для праздника живота. Возможно, что целого мамонта мы не съедим, но в новогоднюю ночь или на майские, на 23 Февраля или 8 Марта, на день рождения, юбилей или годовщину — вероятность высокая.

Желчь выделяется из печени со скоростью около 1 мл за пару минут, а сколько понадобится на обед или ужин, никто точно не сосчитает. Поэтому появилась потребность в накопителе, который к нужному моменту обеспечит хотя бы необходимое количество «расщепителя жиров», то есть желчи. Кстати, возможно, что ее даже не хватит для обработки праздничной пищи, а возможно — останется лишняя. Об этом мы поговорим, когда будем проверять, насколько хорошо работает желчный пузырь. Но не только в этом его функция.

В роли накопителя выступает маленький мешочек размером 7–8 см в длину и 2–3 см в диаметре, имеющий привычный для российских застолий объем 50 мл. Мешочек расположен прямо под печенью и приклеен к ней снизу, как скотчем, специальной оболочкой. Когда приклеивали, форма мешочка немного изменилась и стала не ровной круглой, а напоминающей грушу, баклажан или кабачок. Тут у каждого свои гастрономические ассоциации.

Найти желчный пузырь легко и просто. Для этого проводим линию по середине ключицы сверху вниз и доходим до 10-го ребра. Там он и расположен. Есть второй способ: если соединить линией правую подмышку с пупком, то в месте пересечения этой линии с ребром и будет находиться желчный пузырь. Но только вы его не достанете — он глубоко под ребрами. Там находится печень, он под ней на глубине 3 см. Правым своим боком пузырь касается толстого кишечника, левым боком дотрагивается до желудка. Дно у пузыря спереди, а шейка — сзади. Когда желчи в пузыре накопилось много, ваш резервный мешок надувается, а когда вся накопленная желчь потрачена, то пузырь уменьшается и становится похож на сдувшийся воздушный шарик. В таком состоянии можно разглядеть разные виды перегибов, складок и много чего еще. Но это вовсе не говорит о том, что пузырь всегда имеет такую форму.

Так уж случилось, что приклеили его к печени не ровно, а как бы задом наперед. Дальше возник вопрос главного водопроводчика: как же его подсоединить к остальной системе трубопровода? Пришлось ставить «переходник» — дополнительный пузырный проток. Нарастили трубочку длиной примерно 5 см и толщиной, как и все остальные протоки, около 5 мм. Присоединили к общему желчному протоку поперек почти в самую середину. Да вот незадача, пузырь смотрит назад, а проток — вперед. Пришлось пузырь загнуть, а сам пузырный проток сразу перекрутить в макаронину. Работать система начала отлично, но мифов и заблуждений от этого родилось огромное количество!

Строение желчного пузыря и пузырного протока

Пузырный проток перекручен, снаружи напоминает спираль или пасту фузилли. Это повод освежить свои познания в области макаронных изделий. Все этот вид пасты знают, но не знают названия. Внутри этого протока как будто бы остались следы перекрутов — внутри это не гладкая трубка, в ней есть спиральные складки или борозды. Они нужны для того, чтобы обеспечить правильное течение желчи по трубе. А течет она по ней, оказывается, в разные стороны — и взад, и вперед.

Почему желчь течет в обе стороны?
Про то, как желчь выбирает, куда ей течь

Если вы когда-либо надували длинные воздушные шарики или сгибали их, то вы понимаете силу давления — силу давления собственных пальцев на воздушный шарик. Напомню, что желчевыводящие пути хоть и трубы, но живые трубы. Это означает, что они состоят из мышц, имеющих тонус и меняющих степень давления. Кроме того, эти трубы оснащены специальными «сжимателями». Они называются сфинктерами от греческого слова со значением «сжимать».

Это не клапаны, а именно «сжиматели». Кстати, самый знакомый всем сфинктер — это губы, или круговая мышца рта. Попробуйте сжать рот. Еще один чуть более знакомый, но менее публичный сфинктер — это анальный. Именно он не позволяет нам наделать глупостей.

Когда сфинктер сжимается, движение замедляется, а давление повышается. Например, когда вы поливаете огород из мягкого шланга, то можете сжать его пальцами и напор поливающей жидкости станет слабым, а давление внутри самого шланга повысится. Но в огороде на даче качает насос, а в желчевыводящих путях — печень, и немного подкачивает сам шланг. Таких сфинктеров в желчевыводящей системе несколько.

Сфинктер Люткенса — находится на входе или на выходе из желчного пузыря (зависит от того, откуда смотреть). В обычных условиях он сжимается и разжимается, пропуская желчь в пузырь и обратно. Во время пищеварения он расслабляется и открывает выход желчи из пузыря.

Сфинктер Мирицци — находится примерно в середине общего желчного протока, после того места, где к нему присоединяется желчный пузырь. Он регулирует поступление желчи из печени в пузырь и в протоки, а еще предотвращает затекание желчи обратно в печень.

Сфинктеры желчевыводящих путей

Сфинктер Одди — самый сложный, он двойной и находится на выходе желчного протока в кишечник. Он управляет выделением желчи непосредственно в пищу для ее обработки и не допускает попадания желчи в поджелудочную железу.

Сфинктер Одди почти все время закрыт. Открывается только для пищеварения в период от 30 минут до 2 часов. Но все время держать давление сложно, поэтому система в норме «слегка подтекает». В норме сфинктер Одди постоянно пропускает мизерное количество желчи в двенадцатиперстную кишку. Вроде бы технологический просчет, но что уж тут говорить, желудок со своим привратником тоже немного «сечет» и небольшое количество кислоты тоже постоянно уходит в двенадцатиперстную кишку. И они находят друг друга, слабощелочная желчь и капелька кислоты. Даже в этом случае поддерживается нейтральная среда в кишечнике. И никакого раздражения! Кстати, именно сфинктер Одди запускает движение желчи в обратную сторону.

Желчный кран: сфинктер Одди
Про регулятор, который управляет давлением желчи

Итак, желчь выделяется из печени и течет по каналам внутри печени. Дальше льется из печеночной доли по печеночному протоку и утекает в общий желчный проток, или холедох. Желчь течет при этом по большому счету пассивно, а сама труба только добавляет небольшой тонус и попутно забирает из желчи воду. Дальше начинается система сжимателей, которые на самом деле и управляют движением желчи по трубам.

Сфинктер на выходе из печени пропускает желчь вперед и не пускает ее назад. Сфинктер на выходе в кишечник не пускает желчь вперед, пока еда не появится на горизонте. А куда же он ее пускает? Да, обратно в желчный пузырь. И здесь все перемешивается. Вот варианты:

№ 1. Более жидкая печеночная желчь может течь сразу в кишечник или возвращаться обратно в желчный пузырь, чтобы храниться и концентрироваться. Сфинктер на выходе в кишечник закрывается и желчь поднимается по желчному протоку в пузырь. Сфинктер обратно в печень не пускает, а сфинктер в пузырь принимает гостеприимно.

№ 2. Желчь из печени может подождать, когда густая пузырная желчь уйдет в кишечник, а потом жидкая печеночная польется следом. Сфинктер обратно в печень закрыт, а сфинктер пузыря открывается вместе с кишечным сфинктером, и вся желчь льется из пузыря в кишечник.

№ 3. Жидкая печеночная и густая пузырная желчь могут смешаться в самом пузыре и вместе пойти переваривать пищу. Сфинктер из печени выпускает желчь, сфинктер в пузырь запускает желчь, а сфинктер дальше в проток и сфинктер в кишечник закрыты.

И даже больше: каждая порция пищи может обрабатываться желчью по-разному. И даже еще больше: пища может обрабатываться сначала одним образом, а потом другим или третьим. Поэтому нет смысла угадывать — этот процесс реально автоматизирован и взять управление им в ручной режим практически невозможно. Необходимо его правильно настроить или перезагрузить.

Варианты выделения желчи

Главным исполнителем всего процесса выделения желчи служит самый последний или крайний сфинктер Одди. Он самый мощный из всех и выдерживает наибольшее давление. Кроме того, одна из его частей отвечает за поджелудочную железу. Если желчь по его ошибке не пойдет в двенадцатиперстную кишку, а будет намыливать поджелудочную железу, то случится непоправимая беда под названием «билиарный панкреатит». На сфинктере Одди лежит большая ответственность за судьбу поджелудочной железы — он и желчный управленец, и поджелудочный защитник одновременно. Именно ему приходится сложно, когда удаляют желчный пузырь. Главное для него — не потерять координацию и, как пловцам-синхронистам или спортсменам-фигуристам, действовать одновременно в такт с другими сфинктерами. За это отвечает управляющая система желчной зоны.

Желчный марш, или Ритм выделения желчи
Про биоритмы и режимы работы желчного

В состоянии голода, или натощак, или без еды желчь продолжает выделяться из печени. Этот процесс неостановим, ведь с желчью нужно вывести вредные вещества из организма. Пока желчь еще некуда сбрасывать — жирного ничего не ели, поэтому организм концентрирует ее и запасает в желчном пузыре. Когда появляется еда, желчный пузырь активируется достаточно быстро: уже через 2–3 минуты начинает медленно выдавливать из себя желчь в проток. Одновременно с этим пузырь открывает сфинктер Одди, и желчь вытекает в кишечник прямо в еду.

Сокращение пузыря длится от 15 минут до 1,5 часа. Все будет зависеть от количества жира в пище, от скорости ее переработки в желудке и от желчной управляющей системы. Но суть выделения желчи заключается в давлении и тонусе. Давление обеспечивают протоки и сфинктеры. Сокращения обеспечивает сам желчный пузырь.

Сначала пузырь равномерно медленно сжимается за счет тонуса, это называется тоническое сокращение желчного. Затем он начинает подергиваться рывками от 2 до 6 раз в минуту. Оба вида сокращения желчного пузыря создают в нем совсем небольшое давление 25 мм рт. ст. Поэтому условно можно считать, что в норме желчь выделяется практически пассивно или самотеком. В остальное время желчный пузырь не сокращается и желчь в кишечник не поступает.

Этапы сокращения желчного пузыря и ритм выделения желчи

В нашей жизни существует достаточно длительный период времени, когда мы не принимаем пищу, — это ночь. Несмотря на отсутствие еды и света, печень продолжает работать и создавать новую желчь. Конечно же, это не касается тех, кто ест один и в темноте, но у большинства людей за ночь собирается определенное количество желчи. Именно поэтому достаточно физиологичным и нормальным является употребление жиров на завтрак. Это уменьшает наполнение желчного пузыря. Но если мы прекращаем есть жирное в принципе, то почти полностью убираем нагрузку на желчевыделение, а это может создавать проблемы. Тогда нужно понимать, как и почему начинается выделение желчи.

Еще дальше, чтобы разобраться в тех действиях, которыми можно повлиять на желчный пузырь или на выделение желчи, очень важно понять и отделить друг от друга два термина — это холеРЕЗ и холеКИНЕЗ.

ХолеРЕЗ — желчеОТДЕЛЕНИЕ, или образование желчи в печени и протоках, происходит постоянно.

ХолеКИНЕЗ — желчеВЫДЕЛЕНИЕ, или движение желчи по протокам, происходит периодически.

Зона выброса желчи: быстрый старт
Про то, кто отвечает за желчный запуск

Наш организм работает по принципу обратной связи. Это означает, что везде установлены особые датчики, которые собирают информацию и отправляют в специальные автоматические нервные узлы или зоны головного мозга. Именно они без нашего участия принимают решение о том, что должно происходить с сокращениями желчного пузыря, какой тонус должен быть у желчных протоков и какой состав желчи должны поддерживать клетки печени.

Вероятно, управлять этой системой можно и вручную, но это займет так много времени и придется анализировать так много параметров, что можно только этим и заниматься или просто сойти с ума. Поэтому в организме существует несколько путей регулирования оттока желчи.

Клетки печени вырабатывают желчь исходя из того, что происходит с составом крови. Они стремятся к тому, чтобы содержание желчных кислот в сыворотке крови было примерно постоянным и не превышало опасных значений. Поэтому, чем больше в крови желчных кислот, тем больше клетки печени их забирают и выводят в желчь и далее в желчный пузырь. Так же и с билирубином: чем больше его в крови, тем больше трудятся и пашут клетки печени, чтобы от него избавиться. И чем больше лецитина и фосфолипидов, тем больше их выделяется вместе с желчью.

На выходе из желудка, то есть в двенадцатиперстной кишке, находится датчик или зона с рецепторами, которая определяет, как много жиров вышло из желудка. Эта зона передает сигнал желчному пузырю, чтобы он начинал быстрее вырабатывать желчь. Сигнал передается с помощью специального вещества — холецистокинина, который является основным стимулятором сокращений самого желчного пузыря. Холецистокинин доставляется из кишки в желчный пузырь с кровью. Он вызывает сокращение пузыря и расслабление сфинктера для выделения желчи. Чем больше жира вышло из желудка в двенадцатиперстную кишку, тем больше она сделала холецистокинина, тем сильнее сокращается желчный пузырь.

Но он действует еще и на желудок и поджелудочную железу, но об этом чуть позже. Холецистокинин, кроме этого, влияет на пищевое поведение и даже обладает свойствами антидепрессанта. Вызывает

Влияние факторов на запуск желчевыделения

Желчная экология: круговорот желчи
Про то, как организм бережет и экономит желчь

Как мы помним, желчь состоит по большей части из желчных кислот. Их в организме содержится около 3 г, при этом для обработки жиров перед перевариванием их необходимо намного больше. Ежедневно с калом мы теряем около 0,5 г желчных кислот. При употреблении жирной пищи требуется в 5 раз большее количество желчных кислот, однако организм не испытывает дефицита. Происходит так потому, что организм повторно использует старые желчные кислоты и гоняет их по кругу. В итоге общий запас желчных кислот в зависимости от особенностей питания и вкусовых предпочтений проходит от 4 до 12 оборотов повторного использования за сутки. Это получило название энтерогепатической циркуляции желчных кислот.

Из желчных путей в двенадцатиперстную кишку выделяется желчный микс, состоящий из самих желчных кислот и дополнительных компонентов, холестерина, лецитина. Все это смешивается с жиром из пищи, это дополняет смесь жирными кислотами и глицерином. Потом организм забирает из этой смеси жирные кислоты или жир — для этого все и делалось, чтобы обеспечить расщепление и всасывание в организм жиров. После жиров организм возвращает себе обратно примерно 50 % желчных кислот. Это происходит абсолютно пассивно с нашей стороны, но весьма активно со стороны микрофлоры кишечника. Именно полезные кишечные бактерии помогают нам вернуть обратно желчные кислоты, открепляя от них лишние атомы и превращая в растворимую форму. Остальную часть организм забирает, активно подсасывая самые необходимы желчные кислоты, а лишние 10–15 % желчных кислот уходит в унитаз. Поэтому при проблемах с кишечником или с живущей в нем микрофлорой многие сбои желчевыделения являются последствием.

Таким образом, получается, что желчь выделяется из печени, которая ее производит, в желчный пузырь. Там она накапливается и ждет своего момента. И момент выделения наступает. Это происходит естественным образом, когда вы едите, или искусственно, когда вы желчегоните. Желчь состоит из желчных кислот — какие-то из них токсичные, какие-то не очень. Отсюда вырастает миф, что надо «выгонять желчь», ведь в ней есть что-то токсичное. Да, но организм делает это сам и без посторонней помощи. Та желчь, которая выделилась из пузыря, распадается на желчные кислоты. Уже в кишечнике они всасываются обратно в организм. Это называется «энтерогепатическая циркуляция желчных кислот». Так уж устроено выделение желчи, что все идет по кругу. Вы пытаетесь «желчегонить», а половина желчи возвращается обратно. И нет результата. Вы не «желчегоните», и половина желчи возвращается обратно. И ничего не меняется. Когда гонят желчь, единственное, что происходит, — это более быстрое опустошение желчного пузыря. И это провоцирует бо́льшую нагрузку на кишечник, потому что теперь ему обрабатывать все желчные кислоты, в том числе и токсичные.

Энтерогепатическая циркуляция желчных кислот

Глава 3
Откуда берутся ферменты?

Про устройство и работу поджелудочной.

Про выделение и доставку ферментов по протокам.

Про забытый секретный проток.

Про виды ферментов и их особенности.

Про резервный ферментный запас и адаптацию.

Поджелудочный ферментозавод
Про то, как устроено производство по выпуску ферментов

Поджелудочная железа нужна нам, чтобы переваривать пищу. Она реально маленького размера, но справляется со всем тем объемом еды, который мы загружаем в нашу пищеварительную систему. Ее героический труд ничем не вознаграждается, тем не менее железа продолжает трудиться.

Размеры поджелудочной железы всего 15–20 см в длину и около 2–3 см в толщину или в диаметре, она похожа на длинную сардельку или баварскую сосиску. Весит она примерно 100 г, но выделяет за сутки около 1,5 л ферментов. Здесь есть небольшая неточность: это полтора литра всех веществ, которые она выделяет, а не чисто самих ферментов. Про состав так называемого секрета, выделяемого поджелудочной железой, речь пойдет дальше. Но оцените, какая мощность у маленького ферментного заводика весом 100 г — он способен выработать веществ весом в 15 раз больше своего собственного!

Внешне железа еще напоминает головастика, потому что у нее есть голова, тело и хвост. Причем голова — самая большая часть поджелудочной железы, размером до 3 см. Она соприкасается с двенадцатиперстной кишкой, желудком и кровеносными сосудами. Тело, переходящее в хвост, соприкасается с желудком, кишечником и почкой. А сам хвост упирается в селезенку.

Расположение и строение поджелудочной железы

Наш завод по производству ферментов располагается под желудком, за что абсолютно прямолинейные анатомы так и назвали его — поджелудочная. Если указывать место расположения точнее, то это уровень 1–2 поясничного позвонка. Во-первых, ориентиром служит спина, собственно, потому что железа, расположенная под желудком, находится ближе к спине, чем к животу. Во-вторых, ребра заканчиваются на уровне последнего 12 грудного позвонка, далее сверху вниз идут поясничные позвонки. Именно на этом уровне находится поджелудочная железа и чуть ниже нее по обеим сторонам расположены почки. Если смотреть прямо на позвоночник, то одна треть поджелудочной железы будет у человека справа, ближе к печени и желчному пузырю, а две трети слева, ближе к желудку и селезенке.

В отличие от всей остальной пищеварительной системы, которая является трубой (или пищеварительной трубкой, как ее называют в медицине и биологии), железа имеет определенную структуру. За это она и получила название «железа». Но трубочка в ней все же есть. Каждый, кто чистил или разделывал селедку с икрой, видел что-то похожее на поджелудочную железу. Она напоминает икру, упакованную в оболочку. Зернистая структура внешне очень похожа на поджелудочную железу. Она состоит из долек, а дольки — из «икринок». Эти мелкие дольки называются «ацинусы». Именно они вырабатывают ферменты и панкреатический сок. Между дольками залегают островки Лангерганса. В островках вырабатываются инсулин и другие гормоны, которые выделяет поджелудочная железа.

То есть она состоит из двух частей, встроенных друг в друга, но не отдельными блоками, а как бы равномерно размазанных по всей поджелудочной железе. Как салат оливье для вегетарианца: вроде бы равномерно картошка, морковь и зеленый горошек, но везде еще и колбаса. Разделить невозможно, а правильный вкус дает именно это сочетание. Так и поджелудочная железа, в которой невозможно разделить ферментную часть, обеспечивающую пищеварение, и гормональную часть, обеспечивающую усвоение сахара.

Ферментная река и секреты поджелудочных протоков
Про способы доставки ферментов к пункту назначения

Как мы говорили выше, несмотря на такое интересное устройство поджелудочной железы, трубочка в ней все же есть. Эта трубочка называется главным панкреатическим протоком, или вирсунговым протоком — в честь немецкого хирурга, который в 1642 году впервые открыл этот проток. Вскоре появился повторный первооткрыватель протока, после чего ночью Вирсунг был убит у подъезда своего дома. По версии следствия, причиной явился спор по поводу того, кто был первооткрывателем протока.

Проток похож на большую реку — на Волгу, Енисей или Нил. По нему текут ферменты и в него впадают мелкие ферментные речки, а в них маленькие ферментные ручьи, а в них еще более мелкие ферментные ручейки. Эта река течет вдоль всей поджелудочной железы от хвоста к голове и по течению в нее впадают все боковые протоки. Размер главной реки или главного протока примерно 3 мм, по длине железы он чуть меньше, около 2 мм, а в хвосте проток совсем тонкий и его диаметр составляет всего 1 мм. В него впадает от 18 до 34 боковых рек-протоков примерно через каждый сантиметр. Бывает, что боковые протоки не таких крупные, но тогда их количество может достигать 60.

А вы помните из уроков географии, что такое дельта реки? Река может впадать в море одним расширяющимся потоком, а может распадаться на множество рукавов и протоков. Самая известная, наверное, дельта Нила. Поджелудочная река тоже впадает по главному протоку в двенадцатиперстную кишку — это тот самый выход из желудка. Туда и вытекает панкреатический сок вместе с содержащимися в нем ферментами. Но место впадения реки у разных людей устроено по-разному и здесь возможны варианты. Они не являются заболеванием, это именно варианты нормального устройства протоков. Но при определенных обстоятельствах, о которых речь пойдет ниже, это может играть злую шутку или наоборот, быть шансом на спасение.

Варианты отхождения и слияния поджелудочных и желчных протоков

У большинства людей, а это примерно четверо из пяти человек, все ферменты единым потоком текут по главному панкреатическому протоку, сливаются с желчной рекой и утекают в двенадцатиперстную кишку. А вы уже знаете, что на выходе их может придержать сфинктер Одди, о котором речь шла выше. У одного из пяти человек проток от поджелудочной «забывает» слиться с желчным, и они впадают в кишку по-отдельности. Тем не менее сфинктер Одди такой большой, что его хватает на удержание обоих протоков. Именно этот вариант нормального строения поджелудочной реки спасал многих от возникновения билиарного панкреатита и даже от панкреонекроза (вот везунчики!). Но об этом речь пойдет дальше в следующих главах.

У некоторых людей в поджелудочной есть короткая параллельная река или дополнительный проток. Он впадает в главный проток, но у одного из четырех людей этот проток вытекает в кишечник отдельно. Этим счастливчикам дополнительный секретный проток позволяет сбросить или понизить давление в поджелудочной железе при погрешностях в питании, а иногда не позволяет возникнуть воспалению, так сказать «спускает пар».

Поджелудочный секрет: чем богата поджелудочная?
Про то, о чем забывают, говоря о ферментах

Мы привыкли думать о том, что поджелудочная железа выделяет ферменты для переваривания пищи. Да, это так, но не только. Если сравнить только объем веществ, которые она выделяет, то окажется, что по большей части железа производит бикарбонат. Именно поэтому правильнее говорить, что выделяется панкреатический сок, то есть смесь ферментов с бикарбонатом, а не просто ферменты.

Панкреатический сок содержит много электролитов, солей и микроэлементов, в том числе кальций, магний и цинк, сульфат и фосфат. Но наиболее важный компонент — это бикарбонат. Именно он нейтрализует кислоту желудочного сока, вместе с которой пища попадает в кишечник для переваривания. Желудок рассчитан на кислоту, он ее выделяет, он грубый, он должен измельчить пищу и подготовить к перевариванию. Кишка на кислоту не рассчитана, она мягкая и нежная, она должна передвигать полученное из желудка пюре и всасывать питательные вещества. Кислота не должна попадать в кишечник, поэтому поджелудочная железа вырабатывает бикарбонат. Он будет связывать и нейтрализовывать кислоту, чтобы кишка не повредилась и ферменты в кислой среде не разрушились.

Поскольку дальше в кишечнике полезные вещества из пищи всасываются в кровь, для облегчения этого процесса жидкая часть содержимого тонкого кишечника должна по составу быть похожа на кровь. Поэтому панкреатический сок изотоничен плазме крови, то есть очень похож по содержанию солей и ионов, но показатели рН более щелочные. Это нужно для нейтрализации кислоты. Для этого в каждом протоке поджелудочной железы выделение сока происходит по трубочке с двумя насосами. Клетки поджелудочной в автоматическом режиме качают сок в проток. Первый насос в клетках протоков накачивает сок натрием и гидрокарбонатом, второй насос добавляет хлор и забирает гидрокарбонат, чтобы получилась нужная концентрация. Так получается жидкая часть поджелудочного сока, а оставшиеся несколько процентов — это ферменты.

Ферменты: жирные, сладкие и постные
Про то, какие бывают разновидности ферментов

Ферментов поджелудочная железа выделяет много и разных, бо́льшая часть из них — это так называемые гидролазы. Это специальные вещества, которые делают гидролиз, или расщепление крупных молекул на более мелкие или на совсем примитивные составные части. Надо вспомнить, что мы потребляем белки, жиры и углеводы, для каждого из которых есть составные части, для каждого нужны свои ферменты.

Белки состоят из аминокислот, а сами молекулы белка огромные и имеют определенную трехмерную структуру, скрученную в пространстве; их нужно сначала раскрутить обратно, а затем порезать на составные части — аминокислоты. И только после этого они смогут попасть внутрь организма. Потом они отправятся в печень и разойдутся по всему организму, чтобы заменить разрушенные мышечные волокна, обновят участки кожи или слизистой, из них организм сделает новые ферменты или гормоны. А в самом конце именно печени придется выбрасывать аминокислоты на помойку, потому что выкинуть их просто так не получится. Они содержат азот, который требует повторной переработки для утилизации, иначе может даже повреждать некоторые органы.

Для того чтобы раскрутить молекулы белка и превратить трехмерную структуру в обычную линейную, нужна подготовка в желудке. Это делает пепсин. Такой его эффект даже используют в пищевой промышленности, например для створаживания молока в производстве творога и сыра. При этом мы точно можем сказать, что это, конечно, не переваривание. А собственно переваривание и разделение белка на аминокислоты делают протеазы (от слова «протеин» — белок). К этой группе ферментов относятся трипсин, химотрипсин, эластаза, эндопептидазы и экзопептидазы, аминопептидазы и карбоксипептидазы, которые как ножницами режут нитки белка на мелкие кусочки. Разница в том, что одни режут в одних местах, а другие — в других, то есть работают по разным меткам. Все эти ферменты выделяет поджелудочная железа.

Углеводы, или сложные сахара, состоят из более мелких простых сахаров, таких как глюкоза и фруктоза. Разные углеводы получаются путем соединения глюкозы и фруктозы в разной последовательности и в разном порядке. Например, наш обычный сахар, или сахароза, состоит из длинных цепочек чередующихся глюкозы и фруктозы, а крахмал и целлюлоза состоят только из глюкозы, соединенной друг с другом в разном порядке. Порезанные до глюкозы углеводы пойдут через печень, часть из них останется в ней в качестве резервного запаса, а остальное пойдет в энергетическую топку для других органов. Лишний сахар превратится в жир и отложится в печени, в поджелудочной железе, в боках и на животе. Для разрезания сахаров поджелудочная железа выделяет амилазы (от слова «амилос» — крахмал). И амилазы бывают разные, основной амилазой человека является альфа-амилаза.

Жиры состоят из жирных кислот и глицерина. Жиры бывают по происхождению растительными и называются маслами, потому что жидкие. Они бывают также животными, вот эти как раз твердые и называются жирами. Глицерин во всех жирах одинаковый, различия только в жирных кислотах. Он похож на трезубец, на каждом зубце которого сидит по жирной кислоте. Чтобы снять жир с крайних зубцов этого трезубца, нужен фермент липаза, а для снятия вкусного кусочка с центрального зубца нужна фосфолипаза А2. Оба эти фермента вырабатывает поджелудочная железа, и для упрощения оба фермента мы называем липазами (от слова «липос» — жир).

Состав БЖУ и ферменты к ним

Поджелудочное равновесие и баланс
Про запасы поджелудочной и их заготовку

Ферменты для переваривания жиров и углеводов вырабатываются поджелудочной сразу в готовом и работоспособном виде. А вот ферменты для переваривания белков — нет. Ведь весь организм состоит из белков, и если эти ферменты сразу будут работать, то начнут переваривать саму поджелудочною железу. Это самая большая опасность. Поэтому организм предусмотрел двойной защитный механизм, чтобы случайно не погубить орган. Для их запуска нужен специальный активатор энтерокиназа, она превращает неактивный фермент в активный и работает только при определенном показателе кислотности рН. Пока кислое содержимое обрабатывается бикарбонатом и постепенно изменяется рН поступившей пищи, начинается медленная активация фермента. Кроме того, в панкреатическом соке содержится ингибитор трипсина, который блокирует его действие внутри поджелудочной железы. Но при серьезных заболеваниях случается так, что даже две эти защитные системы не выдерживают воспаления и давления, и клетки железы начинают погибать. В тяжелых условиях при остром панкреатите она может быть полностью разрушена, что приводит к смерти.

Клетки поджелудочной железы готовят ферменты заранее и складируют их в виде специальных гранул тоже заранее. В этих гранулах содержатся все необходимые ферменты в определенном соотношении. Это соотношение между количеством липазы для жиров, протеазы для белков и амилазы для углеводов. Баланс между ферментами определяет сама поджелудочная железа исходя из того, чем вы ее кормите. Например, если человек ест много жиров, то в балансе ферментов будет преобладать липаза, у другого человека, который ест много углеводов, будет преобладать амилаза. Если рацион человека меняется, то меняется и нагрузка на поджелудочную. Железе требуется несколько недель, чтобы изменить баланс между ферментами, но она адаптируется и это происходит — баланс и соотношение ферментов меняется. Именно поэтому необходима постепенная медленная смена одного рациона питания на другой. И именно поэтому разовая ударная нагрузка на поджелудочную может приводить к проблемам. Ведь тогда железе придется для переваривания полученной на празднике тонны жира выдавить из себя всю имеющуюся липазу, которая находится в определенном соотношении с остальными ферментами.

Хотя даже на этот случай в поджелудочной железе есть запас, ведь на самом деле мы используем лишь небольшой ее потенциал. Базовый уровень выделения бикарбоната около 5 % от полной мощности, а ферментов — около 10 % от возможного максимума в моменте. При усилении пищеварения выделение панкреатического сока усиливается, мощность выработки бикарбоната возрастает до 15–20 %, а ферментов выбрасывается до 30 % от максимума в моменте. Даже при суперполной нагрузке на поджелудочную всем набором стимуляторов мощность выделения ферментов возрастает до 70 % от возможного максимума. Это происходит по двум причинам: во-первых, у нее огромный запас мощности, во-вторых, ее немного притормаживают контролирующие гормоны. Но об этом речь пойдет дальше.

В принципе поджелудочная железа спроектирована с запасом прочности и может многое выдержать, но даже при этом мы умудряемся ее угробить. Она образует примерно в 10 раз больше ферментов, чем требуется для активного и адекватного переваривания пищи. За сутки поджелудочная выделяет около 1 миллиона единиц ферментов, а на обычный прием пищи мы тратим около 50 тысяч единиц. Да, жить без поджелудочной железы нельзя, расстаться с ней — смертельно. Но даже после удаления 90 % железы при тяжелых болезнях, оставшихся от нее 10 % достаточно для нормального переваривания пищи и предотвращения несварения.

Глава 4
Поджелудочная, что ты варишь?

Про переваривание белков, жиров и углеводов.

Немного про молочный сахар.

Про регулирование сахара с помощью инсулина.

Про гормоны от поджелудочной, глюкагон, соматостатин.

Про управление перевариванием пищи.

Как ферменты переваривают жир?
Про то, как происходит процесс переваривания жиров

С жирами в современном мире связано очень много предрассудков и стереотипов. Было время, когда жиры считали злом и исключали их из всего, что только можно. Потом позиция общества поменялась и в борьбе за устранение углеводов и сахаров мы перешли в «жирную» эпоху кето-диеты и голодания. Неплохо было бы вспомнить, что есть продукты, состоящие в чистом виде из жира, например, сливочное или растительное масло, сало. Во всех продуктах в той или иной степени содержится жир, его просто больше или меньше, поэтому даже при желании полностью избавиться от него не получится. Но казусных моментов возникает достаточно, когда человек думает, что продукт не содержит жиров, а в нем их полным-полно.

Наш организм создан с таким расчетом, что жиры нужны ему для многих процессов. Ведь из жиров и холестерина организм делает не только камни в желчном пузыре, но и половые гормоны, стероидные гормоны, оболочку клеток, изоляцию для нервных волокон и многое другое.

В среднем человеку нужно употреблять в сутки около 80–100 г жиров. Около 90 % жиров из пищи, то есть большая часть, — это триглицериды. Они состоят из двух частей: многоатомный спирт с прикрепленными к нему тремя жирными кислотами. Оставшиеся 10 % пищи приходятся на фосфолипиды или лецитин, еще жирорастворимые витамины. Здесь можно вспомнить о целебных свойствах фосфолипидов и лецитина и вернуться обратно в реальность, понимая, что это просто еда.

Размер и степень переваривания жиров в разных отделах кишечника

Мицелла в кишечнике и хиломикроны в крови

Когда жир из пищи попадает в кислую среду в желудке, он разбивается на мини-капли размером около 100 нм. При выходе из желудка в щелочной желчной среде из жира получается эмульсия. Размер капелек жира в этой эмульсии составляет уже 5 нм — вот где они, нанотехнологии. Это означает, что жир готов к дальнейшему распиливанию на кусочки. Тогда срабатывает следующий датчик, и двенадцатиперстная кишка начинает вырабатывать холецистокинин. Именно он сигналит в поджелудочную железу, чтобы она вдогонку поступившему жиру выделила ферменты. Железа не подводит и делает ферментов настолько много и настолько быстро, что пища, пройдя всего несколько сантиметров по двенадцатиперстной кишке и еще не попав дальше в тонкий кишечник, оказывается на 80 % переваренной. Кстати, именно поэтому бывает сложно обнаружить проблемы с поджелудочной до того момента, пока она совсем не отказала и не развалилась.

Фермент поджелудочной железы — липаза — отпиливает от жира только две жирные кислоты из трех. Полностью допиливает жир уже другой фермент, который называется фосфолипаза. Холестерин существует в пище независимо от жиров и режется другим ферментом, он называется холинэстераза.

Для нормальной работы многих ферментов поджелудочной железы нужен кальций. Поэтому проблемы щитовидной железы, сбой половых гормонов, остеопороз или некоторые лекарства могут нарушать переваривание, убирая или добавляя кальций. Также избыток и недостаток кальция в пище может провоцировать уже имеющиеся проблемы поджелудочной.

Раньше мы говорили про желчь, и вы помните, что многие вещества, в том числе жир, холестерин и желчные кислоты, нерастворимы в воде. Организм транспортирует их с помощью специальных двухслойных капсул, они называются мицеллы. В кишечнике нерастворимые в воде жир и жирные кислоты тоже находятся в виде этих мицелл. Они должны просочиться через слой слизи, покрывающий клетки кишечника. Толщина этого слоя 1000 нм — требуется серьезная работа, чтобы жир попал в клетку кишечника. Внутри клетки жирные запчасти подхватывает «рабочий», который из этих деталей сразу собирает необходимые организму новые жиры. Это называет синтез жиров «заново», а по-медицински de novo. Обновленные жиры запечатываются в новую упаковку: внутри новый жир, покрытый снаружи холестерином и фосфолипидами. Этот шарик размером уже 60 нм запускается по лимфе.

Даже в норме организм забирает не весь жир, который мы употребляем в пищу. Здоровый человек ежедневно сбрасывает в унитаз примерно 5–10 г того жира, который был съеден. А когда мы садимся на обезжиренные продукты или диету с низким содержанием жиров, то количество жира в кале уменьшается примерно до 3 г в сутки. Возникает резонный вопрос: если жир не есть, то откуда он берется в кале? В такой ситуации источником жира является уже не пища, а отмирающие и обновляющиеся клетки кишечника и бактерии, которые в нем живут.

Кто переваривает белок?
Про то, как происходит процесс переваривания белков

Не каждый помнит о содержании белка в пище, ведь наше внимание сосредоточено на жирах и углеводах, которые считают то полезными, то вредными. А ведь белок — это основной строительный материал для организма. И чтобы успевать восстанавливать изнашивающиеся в процессе работы органы, он просто необходим, а для восстановления клеток и тканей у больного человека он жизненно необходим. Поэтому взрослому человеку требуется около 80–90 г белка в день или примерно 1 г белка на каждый килограмм веса. Растущим детям, строящим свой организм, требуется в 5 или даже в 10 раз больше белка из расчета на их вес.

Такое количество белка поступает в организм с пищей — в желудок, а оттуда уже в кишечник. Кроме того, столько же белка поступает в кишечник в виде ферментов (это тоже белок) и отвалившихся разрушенных клеток из верхнего этажа пищеварительной системы.

Несмотря на распространенный стереотип, желудок ничего не переваривает, а только готовит пищу к этому процессу. Подготовка белков к перевариванию начинается именно в желудке. Хитрая молекула белка состоит из завернутых и запутанных в клубок аминокислот. Чтобы усвоить их, организму нужно сначала размотать сложную трехмерную структуру белка, а затем распилить его на пептиды, состоящие из нескольких аминокислот. Только потом уже их разрезать на сами аминокислоты, которые пригодны для сборки в собственные человеческие белки.

Желудочный фермент пепсин разматывает примерно 10–15 % поступившего с едой белка. Но вклад этой работы в переваривание белка в целом настолько незначительный, что, скорее, представляет собой просто интересный факт, нежели имеет какой-либо смысл. Ведь даже у людей с атрофией или нулевой кислотностью и дефицитом пепсина переваривание белка не ухудшается и не нарушается. Да, потому что переваривание белков в кишечнике чрезвычайно эффективно! Примерно через 20–30 минут желудок начинает запускать работу поджелудочной железы и в ней образуются ферменты протеазы. Именно они продолжают распиливать белок до тех пор, пока он находится в кишечнике. Часть этих ферментов даже выделяется с калом.

Поджелудочные ферменты распиливают примерно 30 % белка полностью до аминокислот, а остальные 70 % режут не полностью, а до пептидов из 2–4–6 аминокислот. Их дорезают уже непосредственно ферменты клеток кишечника. И организм забирает аминокислоты себе: половину практически сразу на выходе из желудка, то есть в двенадцатиперстной кишке, и почти все остальное — в начале тонкого кишечника. И лишь 5–10 % доходит до толстой кишки, где организм уже не делает с ними ничего. Оставшийся белок идет на корм для кишечных бактерий. Они-то и съедают его полностью. А тот белок, который выделяется с калом, на самом деле не тот, который мы съели. Выделяющийся белок по сути является нашим отработанным белком, тот, что исчерпал свой ресурс и выкинут организмом как непригодный для повторного использования.

Структура и переваривание белка по этажам

Для того чтобы белок «всосался» в организм, у нас имеется целых пять транспортных систем: для нейтральных аминокислот, для двухосновных, для дикарбоновых, для иминовых, и отдельная — для глицина, чтобы успокоиться и перестать нервничать. То есть специальные переносчики таскают аминокислоты через стенку кишечника в кровь.

Как перевариваются углеводы?
Про то, как происходит процесс переваривания углеводов

После всеобщего негатива в отношении жиров гнев людей перекинулся на углеводы, или сахара. И это несмотря на то, что сахар, а точнее глюкоза, является основным и универсальным энергетическим ресурсом для всех вообще живых существ. Полностью отказаться от этого вида топлива никак не получится. Если глюкоза не будет поступать в организм, а топить печку нужно продолжать, тогда организм будет добывать ее из других источников. Это не только желанное для нас расщепление жиров, но и нежелательное разрушение белков, что несомненно нужно учитывать.

И животные, и растения, и грибы, и даже бактерии и вирусы в конечном счете на клеточном уровне питаются глюкозой. Вообще, существует всего три базовых варианта сахара: глюкоза, фруктоза и галактоза. По-другому их называют простыми сахарами. Взрослому человеку нужно базовое количество сахара для того, чтобы есть, пить, дышать и спать — чтобы жить, то есть для поддержания жизнеспособности организма, или основного обмена. Плюс к этому «сверху» нужно закладывать энергию на работу и физическую активность.

Взрослый человек съедает за день около 250–300 г углеводов. Это соответствует 300–750 ккал в зависимости от того, из каких продуктов он это получает. В странах с западным образом питания среди углеводов преобладает, как это ни странно, растительный крахмал. Он занимает примерно 60 % от всего рациона углеводов. Еще 30 % углеводов мы получаем в виде сахарозы из сахарного тростника или сахарной свеклы. И еще 10 % остается на лактозу из молока и молочных продуктов. Совсем немного сахаров достается нам из фруктов в виде фруктозы и из мясных продуктов в виде гликогена.

Крахмал целиком и полностью состоит из глюкозы, прицепленной одна к другой, как вагоны поезда в длинном километровом составе. Эти составы бывают двух видов. Амилоза составлена из правильно сцепленных вагонов глюкозы и ее в крахмале около 20 %. Другие 80 % крахмала состоят из амилопектина, который тоже составлен из вагонов глюкозы, но сцеплены они задом наперед. Животный углевод гликоген тоже собран из вагонов глюкозы, но они сцеплены вперемешку. Отличается от них молочный сахар лактоза, поскольку сформирован из намешанных друг с другом глюкозы и галактозы. Так же, как и фруктовый сахар, состоящий в чистом виде из фруктозы. А вот наш обычный сахар — это микс глюкозы и фруктозы.

Состав и баланс получаемых углеводов

Есть еще известный каждому сложный растительный углевод под названием целлюлоза. Та же самая глюкоза, кстати, но в отличие от всех других видов глюкозы она не переваривается в нашем организме. Зато мы прекрасно используем ее для завершения пищеварения в виде туалетной бумаги. Или для изучения пищеварения, перелистывая страницы этой книги. Почему так происходит? Да потому что у нас нет собственных ферментов, переваривающих такие сложные растительные углеводы. Именно целлюлоза является основой растительной клетчатки и проходит через организм человека транзитом, формируя каловые массы и вынося из организма вредные вещества и прочую отработку.

Раз уж на углеводах и сахарах построено все питание организма человека, напомню, что главными потребителями глюкозы являются мозг и печень. Один тратит сахар, чтобы думать, вторая расходует его на производство различных веществ и обогрев организма. Кроме этого, печень еще и запасает сахар в виде гликогена, поддерживая неприкосновенный запас примерно 100–200 г гликогена.

В общем, вы поняли, что организм не экономит на сахаре, поэтому начинает выхватывать его из пищи прямо в полости рта. Уже слюна содержит амилазу, которая, не размениваясь, разрубает сахар на куски, куски — на кусочки. Итого 50 % крахмала из пищи порублено и порвано в лоскуты под названием мальтоза и декстрины. Остальное доваривается ниже, потому что почти никакие пищеварительные ферменты не могут работать в кислой среде желудка. Но как только еда его покидает, в работу вступает огромное количество амилазы из поджелудочной железы, распиливая остатки до самых простых углеводов — глюкозы, фруктозы и галактозы. Ведь только они могут всосаться в кишечнике, чтобы попасть в организм. Дальше весь сахар уходит в вену и летит в печень, после чего достается остальным частям организма.

При необходимости финальным распиливанием занимается сам кишечник, в стенку которого встроены дополнительные ферменты, кстати, как для белков, так и для углеводов. Нет в кишечнике только ферментов для жиров, поэтому при нарушении выработки ферментов страдает по большей части именно жирное пищеварение. Возвращаясь к углеводам, нужно добавить, что система является адаптивной. Если, например, перегрузить систему сахаром, организм не упустит возможности забрать весь сахар и увеличит количество кишечных ферментов меньше чем за одну неделю, в среднем за 2–5 дней.

Поэтому есть два главных лимита для сахара. Первым служит наш мозг, ведь иногда такое бывает, что до человека доходит: «я жру», в смысле переедаю. Второй ограничитель — это невозможность кишечника поглотить все сахара и углеводы, он же не резиновый. Как губка для мытья посуды может впитать в себя только определенное количество воды, так и кишечник может впитать только определенное количество сахаров. То есть переварить или распилить углеводы он может абсолютно все, а вот усвоить — только какую-то часть, в рамках здравого смысла. Тогда чрезмерно и безгранично съеденный сахар по полной программе нагрузит поджелудочную, но все равно останется в кишечнике и пойдет транзитом. Основная проблема будет не в том, что какашки станут сладкими, а в том, что лишний сахар пойдет по сценарию лактозы.

Единственным исключением из углеводов является лактоза, которая распиливается намного быстрее, чем может всосаться в кишечник. То есть все углеводы быстро распиливаются и почти сразу всасываются без долгих путешествий по кишечнику, а лактоза кроме того, что не усваивается у многих людей по разным причинам, еще и дольше передвигается по кишке, потому что всасывается медленно. Именно из-за этого она в большей степени способствует как диарее (утягивая на себя воду), так и росту бактерий с неминуемым вздутием (поскольку микробы тоже очень любят сахар).

Поджелудочное КЕТО: сахар и инсулин
Про то, как организм может обходиться без сахара

Организму нужен примерно постоянный уровень сахара, чтобы обеспечить питание клеток, тканей и органов. Поэтому, когда уровень сахара в крови повышается, то организм сразу выделяет больше инсулина. Он выделяется β-клетками поджелудочной железы. Инсулин делает так, что клетки организма начинают впитывать сахар в себя, тогда уровень глюкозы в крови становится нормальным.

В печени инсулин работает иначе: он запускает превращение глюкозы в специальный резервный, или запасной, сахар гликоген. В то время, пока мы не едим, гликоген из печени постепенно расходуется, продолжая кормить ткани и органы. Около 60 % всей глюкозы, которую мы съели, запасается в печени. Так поддерживается постоянный уровень сахара в крови. То есть инсулин нужен организму, чтобы отправлять сахар в клетки для питания и в печень «про запас». Это гормон хорошей жизни после удачного приема пищи.

Пока инсулина мало, мышцы питаются жирными кислотами. После приема пищи инсулина становится много, и количество сахара в крови тоже возрастает. Вот в этот момент инсулин заправляет топливные баки мышц глюкозой. Кстати, мышцы могут заправляться глюкозой и без инсулина, но только при условии реальной высокой активности. То есть, если интенсивно тренироваться или заниматься спортом, мышца сама будет потреблять сахар. Это рекомендуют делать всем диабетикам для снижения уровня глюкозы. Инсулин нужен еще и для того, чтобы переваренный белок мог всосаться в кишечнике и поступить в работу. Это действие инсулина такое же сильное, как и у гормона роста.

Действие инсулина

В мозге ситуация совсем другая: он работает исключительно на сахаре глюкозе. У него единственный источник питания, да и мозг, считайте, что самый главный орган управления. Он не может остаться без еды и выключиться. Поэтому глюкоза поступает в него без ограничений и без посредников или регуляторов. Мозгу инсулин не нужен, ему нужна глюкоза, а точнее, ее постоянный уровень в крови. Когда уровень глюкозы падает ниже критического, человек впадает в гипогликемическую кому. От этого спасает резервное депо сахара в печени, поэтому, даже если не успели поесть, мы не падаем в голодный обморок.

Но печень может запасать под действием инсулина лишь ограниченное количество сахара. Излишек глюкозы, которая поступила в печень, какое-то время удерживается в клетках, а затем превращается не в гликоген, а в жир. Он запасается в печени, а если это происходит регулярно, то развивается жировая болезнь печени. Когда место в печени заканчивается, сахар превращается в жир и идет в бока. Это тоже происходит как под действием инсулина, так и без него. Клетки печени накапливают жир в основном в виде липопротеинов, их уносит кровью в жировые отложения в тканях. Там они хранятся уже в виде триглицеридов. К счастью, все эти процессы обратимы, и жир из живота и бедер может превращаться обратно, уноситься назад в печень, а там уже превращаться в глюкозу, которую можно будет потратить, когда вы соберетесь худеть или голодать.

Если в печени становится слишком много жирных кислот, например, когда в питании нет углеводов или когда есть проблема с инсулином, в печени активируется резервный путь обмена веществ и образуется активированная уксусная кислота. Она иначе называется ацетил-КоА, а поскольку печень не может использовать ее полностью, то она превращается в ацетоуксусную кислоту и выделяется в кровь. А сахара в диете в этот момент нет, соответственно, инсулина тоже мало. Поэтому часть ацетоуксусной кислоты превращается в гидроксимасляную кислоту и токсичный ацетон. Все три вещества: ацетоуксусная кислота, гидроксимасляная кислота и ацетон — называют кетоновыми телами, а возникающее при этом НАРУШЕНИЕ обмена веществ — КЕТОЗ. Из-за развития кетоза у здоровых людей на диете или у больных сахарным диабетом возникает диабетическая кома, выдыхаемый воздух пахнет ацетоном, анализ крови показывает метаболический ацидоз, а родственники спешат доставить пациента в реанимацию.

Островки Лангерганса: α, β, δ
Про гормональную часть поджелудочной

Между дольками поджелудочной железы, как мы уже говорили, интегрированы поджелудочные острова, названные в честь немецкого врача и анатома Пауля Лангерганса. Именно он в далеком 1869 году в своей докторской диссертации описал эти дополнительные «островки», или инсулы, которые выделяли непонятное тогда вещество — инсулин. Кстати, тогда поджелудочную железу называли брюшной слюнной железой и думали, что она выделяет такие же ферменты, как и слюнные железы. Действительно, амилаза для переваривания углеводов выделяется и в поджелудочной, и в слюнных железах.

Только потом мы узнали, что островки состоят из разных клеток. Больше всего, примерно 60 %, составляют β-клетки, выделяющие инсулин. Есть еще α-клетки и δ-клетки, которые ученые в спешке или по рассеянности забыли. Все в организме имеет свои противовесы, и выделяющие инсулин β-клетки уравновешены выделяющими глюкагон α-клетками. Их немного меньше, около 25 % всех островов, и еще меньше, около 15 %, занято δ-клетками, производящими соматостатин. Для правильной работы всех этих элементов поджелудочной железы должны нормально работать щитовидные и половые гормоны.

Виды клеток и гормоны, которые они выделяют

С инсулином мы уже немного разобрались, но есть и другие гормоны. Глюкагон образуется в α-клетках поджелудочной железы и действует на 100 % противоположно инсулину. То есть система работает не так просто. Если инсулина нет, то обратно ничего не падает, а просто ничего не происходит. Нужен другой гормон, который будет действовать в обратном направлении. Для этого в организме есть глюкагон: он выгоняет глюкозу обратно в кровь из клеток, из тканей, из органов и из печени, то есть повышает уровень сахара в крови. Основной его эффект приходится на печень, он опорожняет то самое накопленное депо гликогена. Если голодать долго или долго не получать глюкозу на безуглеводной диете, то депо в печени истощится полностью. Тогда печень включит резервный механизм, начнет забирать из крови аминокислоты, превращать их в сахар, чтобы отдать обратно по первому требованию мистера глюкагона.

Соматостатин образуется в δ-клетках поджелудочной железы и действует против всех (в смысле, против инсулина и против глюкагона). Кроме этого, его действие распространяется еще и на весь желудочно-кишечный тракт. Соматостатин тормозит перистальтику кишечника и угнетает сокращения желчного пузыря, из-за всего этого замедляется всасывание пищи. То есть его эффект направлен вообще на подавление пищевой активности, за счет этого гормон делает так, чтобы не было резких колебаний сахара в крови — не изменяя конкретно уровень сахара и его потребление, а действуя на все пищеварение в целом.

Рычаги управления: блуждающий нерв, кислота и гормоны
Про то, кто стоит за кулисами и все решает

Для того чтобы поджелудочная железа и желчный пузырь работали вовремя и выделяли желчь и ферменты в нужном количестве, в организме существует несколько систем управления с датчиками. Первым датчиком на пути пищи является зрение, обоняние и вкусовые рецепторы.

Нервные волокна и рецепторы примерно одинаково влияют и на желчный пузырь, и на поджелудочную железу. Стимулирование блуждающего нерва оказывает сильное воздействие на поджелудочную железу, и она начинает активно вырабатывать ферменты. Он же приводит к усилению выработки кальция, который еще больше стимулирует выработку ферментов и бикарбоната. Так же влияют и продукты с высоким содержанием кальция, к которым относится почти вся молочка. Поэтому вид, вкус и запах пищи стимулируют выделение ферментов в поджелудочной железе, так же как сам процесс жевания и проглатывания пищи. Даже мысли о еде повышают выделение бикарбоната до 10–15 %, а выработку ферментов до 25 %. В целом сила нервного стимулирования поджелудочной железы составляет до 30 % ее общей мощности. Эта же группа нервов, называемых парасимпатической нервной системой, одновременно усиливает и выделение желчи. Но блуждающий нерв делает ее более насыщенной желчными кислотами.

Другая часть нервной системы — симпатические нервы, наоборот, угнетают работу поджелудочной железы и уменьшают выработку ферментов. Поэтому боль в любом органе нашего тела, нарушенный сон или напряженная умственная или физическая работа тормозят функцию поджелудочной железы.

Следующим этапом быстрого реагирования является желудок. Нормальным стимулом к выделению панкреатического сока служит выделение кислого желудочного сока, который действует на двенадцатиперстную кишку, стимулирует выделение сока поджелудочной железы. Нейтрализованный желудочный сок никак не влияет на поджелудочную. То есть активная работа желудка способствует стимулированию выработки ферментов. Так же действует кислая пища и маленькие порции алкоголя.

Самыми главными регуляторами работы поджелудочной железы служат гормоны секретин и холецистокинин. Секретин вырабатывается в основном S-клетками в двенадцатиперстной кишке. Он заставляет клетки протоков внутри поджелудочной железы выделять бикарбонат. Напомню, что он нужен для нейтрализации соляной кислоты, прибывающей в двенадцатиперстную кишку из желудка. А в кислой среде ферменты поджелудочной железы работать не могут. Кроме того, большое количество кислоты может повреждать клетки кишечника. Именно бикарбонат убирает кислоту, открывает дорогу для пищеварительных ферментов и защищает кишечник. Расположенные ниже в кишечнике клетки имеют датчики, измеряющие количество бикарбоната. И если его становится слишком много, то они выделяют другие кишечные гормоны, которые тормозят поджелудочную железу. Одновременно с этим секретин усиливает выделение большего количества желчи, причем более жидкой и разбавленной водой и электролитами.

Действие гормонов на органы

Другие клетки двенадцатиперстной кишки, называемые ССК-клет-ками, вырабатывают холецистокинин. Он стимулирует клетки самой поджелудочной железы к выделению ферментов. Пища, богатая кальцием, попадая в двенадцатиперстную кишку, стимулирует выработку холецистокинина, а соответственно, и ферментов в поджелудочной железе. Жиры и аминокислоты тоже повышают производство холецистокинина. Его вклад в выработку поджелудочной железой ферментов составляет около 70 % ее мощности.

Сама желчь тоже обладает желчегонным действием, то есть чем больше желчи выделяется в кишечник, тем больше начинает работать желчный пузырь. Но вот печень выделяет уже меньше желчи. Кровь из кишечника поступает обратно в печень. Она контролирует количество желчных кислот, возвращающихся обратно. Если их становится мало, то печень подбрасывает в топку новых желчных кислот, а если возвращается много, то печень выделяет меньше желчи.

Но даже при полном наборе стимулов количество сока и ферментов, которые выделяет поджелудочная железа, составляет только 70 % от максимума. Она обладает большим запасом и резервом мощности. Поджелудочная железа образует в 10 раз больше ферментов, чем требуется для адекватного переваривания пищи. Поэтому даже после удаления 90 % поджелудочной железы выделяемых ферментов достаточно для предотвращения несварения.

Часть 2
Желчные проблемы

Глава 5
Желчный пузырь болит и тянет

Про то, как отличить боль в печени от боли в желчном.

Про то, почему желчный все тянет и тянет.

Про приступы желчной колики.

Про горечь во рту, желтизну кожи и диарею.

Про желтуху внутри печени и снаружи.

Почему болит печень, если она не болит?
Про отсутствие симптомов от печени и объяснение этих симптомов желчным

Когда возникают любые дискомфортные ощущения в животе, мы пытаемся найти причину недуга, поэтому всегда стараемся выбрать какой-то орган, который будет нести за это ответственность. Нам так понятнее и проще жить. Нам нужно сделать хотя бы какое-то предположение, чтобы объяснить для себя, в чем же суть этой боли. Без объяснения ни один человек просто не может жить и мучает себя изнуряющими тревожными предположениями о причине неприятных ощущений.

И конечно, мы выбираем тот орган, который нам более известен или кажется более понятным. Например, когда возникают дискомфортные ощущения в животе справа, нам чаще всего кажется, что виновата в этом печень. Просто потому, что она большая. Просто потому, что про нее больше рассказывают. И просто потому, что про желчный пузырь мы реально мало знаем. Ну и в конце концов, это один из самых крупных органов, который находится внутри нашего живота.

Так мы очень часто забываем о молчаливости печени. Как известно, внутри печени нет нервных окончаний, поэтому мы не можем чувствовать, когда она болеет или когда она в принципе ломается. Единственное ощущение, которое возможно от печени, — это тянущий дискомфорт, похожий на распирание и возникающий обычно по двум причинам. Первая причина — это ситуации, в которых усиливается кровенаполнение печени. Чаще всего с этим встречаются нетренированные люди, когда начинают бегать или чуть более интенсивно заниматься спортом. Тогда кровообращение во всем организме и в печени усиливается. А печень является депо крови, в котором содержится около 10 % от общего объема крови. В этой ситуации печень увеличивается в объеме и начинает дотрагиваться до своей капсулы, которая как раз содержит нервные окончания, и поэтому мы начинаем ее чувствовать. Вторая причина — это заболевание печени, когда в результате повреждения и разрушения орган увеличивается в объеме. Разрушаясь, он тоже начинает дотрагиваться до своей капсулы, и появляются какие-то дискомфортные ощущения.

То есть, по сути, если печень не убита и не разрушена полностью, то ожидать от нее каких-либо ощущений по меньшей мере бессмысленно. Грубо говоря, мы можем считать, что печень действительно не болит. И все ощущения, возникающие где-то в животе справа сверху, скорее всего, связаны с желчным пузырем.

Хотя любые ощущения в принципе могут сбивать нас с толку. Потому что, как только появляется ощущение, мы пытаемся не сконцентрироваться на том, где находится это ощущение, с чем оно связано, а наоборот, пытаемся дать ему описательную характеристику, то есть найти подходящие слова, которые передали бы, на что похоже это ощущение. Чаще всего мы выбираем что-то аналогичное нашему прожитому опыту, то есть то, что уже было в нашей жизни или напоминает то, что было. Так мы выбираем абсолютно не имеющие смысла, но запутывающие эпитеты: тянущие, ноющие, колющие, давящие, распирающие, опоясывающие, надувающие, прокалывающие, дергающие, какие-то еще. А когда мы подобрали это «неподходящее» слово, то дальше еще больше себя запутываем. Так давайте разберемся, как же на самом деле болит желчный пузырь, в каких ситуациях это происходит и что приводит к тому, что желчный пузырь начинает подавать сигнал бедствия, который мы называем дискомфортом или болью в животе.

Локализация и причины болей в печени и селезенке

Кто тянет правый бок? И куда?
Про механизм появления дискомфорта и боли в желчном

Один из самых частых вопросов: почему же болит желчный пузырь на самом деле? Оказывается, что желчный пузырь может болеть по нескольким причинам.

Первой причиной является повышенное давление внутри желчного пузыря. Когда эвакуация желчи из желчного пузыря замедляется или нарушается, то желчь продолжает наполняй пузырь и протоки, растягивать их. В результате этого растяжения повышается давление на стенку желчного пузыря и протоков, что ощущается как боль.

Вторая причина — это сопротивление желчного пузыря по отношению к нормальному давлению, которое возникает при наполнении пузыря. Получилась слишком заумная формулировка, которую надо пояснить. Желчный пузырь в любом случае наполняется в течение суток, периодически опорожняясь. Когда происходит наполнение желчного пузыря, возникает определенное давление. Желчь как жидкость наполняет желчный пузырь, оказывает давление на его стенки. Если при этом желчный пузырь напряжен и не может расслабиться, тогда обычное нормальное давление на зажатые стенки пузыря с повышенным тонусом приводит к появлению болезненных дискомфортных ощущений где-то в животе справа. Собственно, там, где находится желчный пузырь.

Третья причина — это воспаление желчного пузыря. При воспалении стенки желчного пузыря или его протоков становятся отечными, утолщенными, и расстояние между клетками, образующими эти стенки, увеличивается. То есть если взять лупу или микроскоп, то мы реально можем увидеть, что клетки находятся на большом расстоянии друг от друга. Это похоже на забор, в котором нет половины досок. Тогда в увеличенное пространство между клетками начинают проникать желчные кислоты, которые в норме содержатся в желчи. Эти желчные кислоты начинают раздражать клетки и нервные окончания, находящиеся в стенке желчного пузыря. А это и приводит к появлению болезненных и дискомфортных ощущений.

Причины болей в желчном пузыре

Боль желчного воспаления: острое и хроническое
Про то, как сильно отличается острое и хроническое воспаление

Любое воспаление желчного пузыря мы называем холециститом. Но есть нюансы, например когда в желчном пузыре есть камни, то это калькулёзный, или каменный, холецистит, а если воспаление в желчном пузыре развивается без камней в нем, то это некалькулёзный, или бескаменный, холецистит.

Острый калькулезный холецистит возникает из-за закупорки желчных путей. Обычно он развивается примерно через пять часов после появления билиарной боли. Сначала воспаление развивается по химическому типу из-за изменения состава желчи при закупорке протока, затем в пузырь и протоки проникают микробы. Два этих события и создают очень сильное воспаление, которое ощущается сильной болью в животе, смещающейся вправо, тошнотой, рвотой, а при усилении воспаления — и повышением температуры. Чуть сложнее обстоит дело с бескаменным холециститом, просто потому что причина в этой ситуации не настолько очевидна и ее приходится долго искать. Однако наверняка известно, что в критических состояниях, например при тяжелых ожогах или множественных травмах, а также в период после операций или нахождения в реанимации, желчный пузырь может воспалиться и в отсутствие камней. Обычно одним из триггеров развития воспаления такого типа является недостаточное питание и кислородное голодание клеток, из которых состоит пузырь и протоки. Если вовремя не прерывать механизм развития бескаменного холецистита, это может приводить даже к гангрене желчного пузыря, серьезным осложнениям и смерти. Особенно тяжело в этой ситуации приходится лечащему врачу, потому что бескаменный холецистит не имеет специальных симптомов, кроме боли в животе, повышения температуры и увеличения количества иммунных клеток в крови. Поэтому врач должен иметь высокую степень подозрения, чтобы установить диагноз «острый бескаменный холецистит».

В отличие от острого холецистита, хронический встречается намного чаще и обычно развивается из-за нарушения оттока желчи или образования камней в желчном пузыре. Признаки, которыми проявляет себя хроническое воспаление, являются достаточно общими и похожи на многие другие нарушения пищеварения. Поэтому приходится детально анализировать взаимосвязи развития симптомов с приемом пищи, временем суток, составом еды и многими другими параметрами. Такой вид воспаления развивается в желчном пузыре из-за нарушения состава желчи, химического раздражения и повреждения слизистой оболочки желчного пузыря. При этом ткань желчного пузыря отекает, в ней могут образоваться рубцы и даже возникать перерождение клеток. Такой хронический холецистит приводит к развитию фиброза желчного пузыря, фарфоровому желчному пузырю, а в перспективе даже к раку желчного пузыря.

Протоки воспалились: где это болит?
Про отличия воспаления в пузыре и в протоках

Воспаление, которые возникает не в желчном пузыре, а в желчевыводящих путях и протоках, называется холангит. Чаще всего он возникает из-за инфекции, попадающей в желчевыводящие пути, или из-за аутоиммунного воспаления. Обычно микроорганизмы, которые попадают в желчь, имеют кишечное происхождение. Это, в частности, касается различных видов кишечной палочки, фекального стрептококка, различных видов клостридиев и клебсиеллы, а также энтеробактер, псевдомонас и протеев. Существует два пути для попадания этих микробов в желчный пузырь и протоки. Первый, более очевидный и редко встречающийся, — это непосредственное проникновение бактерий из кишечника в общий желчный проток и распространение далее по желчевыводящим путям, то есть против течения желчи. Второй, менее очевидный и наиболее часто встречающийся, — это проникновение бактерий через печеночный или портальный кровоток. Из-за нарушенного состояния кишечника бактерии проникают через его стенку в систему портальной вены печени, а далее выделяются из печени в желчевыводящие пути и распространяются по протокам в направлении течения желчи.

При этом воспаление протоков сопровождается разными симптомами. Наличие признаков заболевания зависит от конкретного желчного протока, конкретных микробов и их количества, а также от самого человека, его возраста, общего состояния и сопротивления иммунной системы. Поэтому классические симптомы триады Шарко, которые бывают при воспалении желчных протоков, то есть лихорадка, боли в правом подреберье и желтуха, встречаются только в 20–70 % случаев. Интересно, что самые серьезные и тяжелые инфекции желчных протоков, или холангиты, возникают у людей с пониженным давлением и изменением психологического состояния. В особо тяжелых случаях, когда инфекции много и она очень злобная, может развиваться гнойный холангит. Появление примеси гноя в желчи однозначно связано с более высоким уровнем смертности, но совершенно не всегда изменяет внешние проявления заболевания.

Причины и симптомы холангита

Кроме микробов в желчевыводящие пути могут попадать и паразиты. Чаще всего они вызывают рецидивирующий, то есть возобновляющийся, гнойный холангит. Это очень тяжелое и смертельно опасное воспаление желчных протоков, которое распространено по большей части в Азии и странах Тихоокеанского региона и связано с низким уровнем жизни и плохими навыками гигиены. Такое воспаление желчных протоков вызывают описторхи. Сейчас его называют описторхоз, а раньше называли клонорхоз, просто потому что паразита переименовали. Этот паразит поселяется внутри желчных протоков и мешает нормальному течению желчи по ним. При застое желчи, вызванном огромным глистом, присоединяется бактериальная инфекция и образуются пигментные камни. Это создает основу для возобновления воспаления уже в протоках. Достаточно интересно, что этот паразит предпочитает протоки, расположенные внутри печени, особенно левый печеночный проток. Сложно сказать, с чем это связано, вероятнее всего, с вкусовыми предпочтениями паразитов, и вряд ли имеет отношение к каким-то особенностям строения самого человека или его печени.

Желчная колика: пузырь прихватило?
Про симптомы при приступе желчной колики

Людей, у которых желчный пузырь набит камнями, часто хватает желчная колика. Это очень неприятно, а кроме того, опасно. Хотя большинство приступов проходит самостоятельно, есть риск, что очередная колика завершится воспалением желчного пузыря, то есть холециститом, а это уже показание к удалению желчного пузыря.

Желчная колика возникает, когда камень движется внутри пузыря или по протокам в сторону кишечника и застревает по дороге. Застревание чаще всего происходит в шейке желчного пузыря, пузырном и общем желчном протоке. В результате в ответ на передвижение камня происходит рефлекторный спазм мышц, давление внутри пузыря и протоковается, и возникает сильная боль. В основном приступы случаются через час после употребления жирной еды или переедания. Реже камень смещается из-за тряски или наклонов туловища. Боль может начаться и ночью.

Боли и камни

Это не резкая внезапная боль. Она изначально тупая, умеренной интенсивности. Но постепенно боль усиливается. Она не спастическая, а постоянная. Поэтому в западной медицине термин «колика» не используют, вместо него говорят и пишут «билиарная боль». При желчной колике у человека болит живот справа или по центру, в верхней части. Может отдавать в правую лопатку, между лопатками, в плечо и в шею.

Многие пациенты страдают от дополнительно возникающих симптомов. Появляется тошнота, рвота, и после нее состояние не улучшается. Нарушается функция кишечника и возникают ложные позывы к дефекации. Возможен сильный спазм кишечника: сходить в туалет не получится еще долго. Часто скачет артериальное давление, повышается или снижается частота пульса — это следствие нарушения работы вегетативной нервной системы. Возможно небольшое повышение температуры тела.

Приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов. Он исчезает самостоятельно, если сильно повезет, или после приема спазмолитиков. Если же приступ продолжается более 6 часов, появляется лихорадка и признаки интоксикации (озноб, слабость, ломота в мышцах), это признак воспаления желчного пузыря (или холецистита), воспаления желчных протоков (или холангита) или воспаления поджелудочной железы (или панкреатита). Осложнения развиваются, если камень из-за больших габаритов так и не смог протиснуться в кишечник и застрял посередине протока. При подозрении на осложнения колики нужно вызывать скорую или незамедлительно ехать в больницу.

Хологенная диарея: желчный портит стул
Про влияние желчи на стул

Желчные кислоты раздражают толстый кишечник, это нормально. Но если кислот становится слишком много, возникает диарея. Ее называют хологенной. Это значит, что причиной беготни в туалет становится желчь. Бывает три типа хологенной диареи, в зависимости от причины возникновения.

Тип 1. Возникает из-за поражения тонкой кишки. В норме здесь должны всасываться в кровь и поступать обратно в печень 95 % желчных кислот. Если всасывание нарушается, то диарея — меньшая из проблем пациента. При постоянной потере желчных кислот их концентрация в желчи уменьшается, что чревато образованием камней. Возможно долгосрочное нарушение функции кишечника и обменных процессов из-за изменения состава микрофлоры. Хологенная диарея 1 типа обычно возникает после удаления тонкой кишки, в результате ее облучения или при болезни Крона.

Тип 2. Идиопатический тип или так называемого неясного происхождения, потому что искать причину очень трудоемко и на практике этим не занимаются. Раньше считался редким, но последующие исследования показали, что этим типом хологенной диареи страдает 1 % населения Европы. Просто некоторые люди с желчной диареей получают другой диагноз, например «синдром раздраженного кишечника», так как симптомы похожи. И все же различий между ними вполне достаточно, чтобы даже дома, сидя на диване и читая книгу, сделать предположение, что у вас: хологенная диарея или СРК.

Вот ключевые отличия:

• при СРК какашки вываливаются в туалет часто, но их мало, а хологенная диарея — обильная и водянистая;

• с СРК бегают в первой половине дня, в основном несколько раз утром, а хологенная диарея мучит вас круглые сутки;

• при СРК есть императивные позывы, когда есть риск не добежать, а при хологенной диарее таких нет;

• при СРК живот болит «непонятно где», а при хологенной диарее — справа;

• пациенты с СРК бегут испражняться при стрессе, а в случае с хологенной диареей такой связи нет.

Вопреки распространенному заблуждению, желтый кал не является признаком большого количества желчи в нем. Хотя желчь желто-зеленая, в кишечнике она становится коричневой. Если кал желтый, желчи скорее слишком мало, чем слишком много.

Тип 3. Смешанный, то есть первопричиной является не сам желчный пузырь, а диарея развивается вторично из-за других заболеваний пищеварительной системы: после удаления желчного, из-за дисбактериоза, панкреатита, целиакии, хронического воспаления кишечника и др. Иногда хологенная диарея возникает как побочный эффект приема метформина — основного препарата для лечения сахарного диабета 2 типа.

Как подтвердить диагноз? Разработано немало хороших способов, например радионуклидный метод диагностики SeHCAT, но он дорого стоит и мало где применяется. Есть методы попроще и подешевле, например анализ кала на желчные кислоты.

В британских и американских рекомендациях допускается диагностика путем пробного лечения. Пациентам назначают холестирамин, который связывает желчные кислоты. Если симптомы уходят, значит, они связаны с нарушением всасывания желчных кислот. Связывать желчные кислоты также способны пищевые волокна, энтеросорбенты и хитозан, но они менее эффективны.

Подпеченочная желчная желтуха
Про виды желтухи и желтуху, связанную с выделением желчи

В желчи есть билирубин, он придает желчи желтый цвет. В крови тоже есть билирубин. Если его становится слишком много, возникает желтуха. В норме его концентрация не превышает 20 мкмоль/л. При уровне более 40–50 мкмоль/л желтеют глаза, при концентрации более 80–100 мкмоль/л желтеет и кожа. Но это неточно, потому что порог билирубина, за которым желтуху можно увидеть невооруженным глазом, определяется не только количеством «красителя», но и оттенком «окрашиваемой поверхности», то есть собственным цветом кожи.

По механизму развития желтуха бывает:

• надпеченочная, или гемолитическая — она связана с разрушением эритроцитов, когда после их гибели билирубин высвобождается из гемоглобина;

• печеночная, или паренхиматозная, или собственно печеночная — это последствие нарушения связывания билирубина с глюкуроновой кислотой из-за нарушения работы печени;

• подпеченочная, или механическая — происходит при нарушении выделения желчи в кишечник, в результате билирубин не выделяется из печени вместе с желчью и остается в крови.

Виды желтухи в зависимости от механизма возникновения

При подпеченочной желтухе проблема не только в том, что билирубин остается в крови и в нее же попадают желчные кислоты. Проблемой также является недостаточное попадание желчи в кишечник. В результате нарушается переваривание жиров. Кал становится светлым, жирным, обильным. Человек боится отойти от туалета дальше чем на 100 метров, чтобы избежать публичного позора или понижения социального статуса.

Только в 20 % случаев причиной подпеченочной желтухи становится злокачественная опухоль, а 80 % случаев приходится на менее опасные болезни. В свою очередь, среди доброкачественных болезней 80 % случаев приходится на камни в желчном пузыре. Но есть и немало других заболеваний, которые обычно вызывают печеночную желтуху, но могут поддать и под печень, спровоцировав подпеченочную желтуху: вирусный, алкогольный, лекарственный гепатит, цирроз печени, холангит, рубцы, паразиты, кисты, врожденные аномалии желчных путей.

У людей до 40 лет частота доброкачественных причин подпеченочной желтухи приближается к 100 %. После 50 лет увеличивается доля злокачественных причин. Две трети случаев онкологии, которая вызывает механическую желтуху, приходится на рак поджелудочной железы.

Горечь во рту: желчные кислоты
Про избыток желчных кислот и вкусовые рецепторы языка

Причин горечи во рту бывает много: стоматологические заболевания, прием лекарств, интоксикация металлами и другие. Самым распространенным заблуждением является то, что горечь появляется от заброса желчи в рот или от билиарного рефлюкса. Как будто бы желчь течет из двенадцатиперстной кишки в желудок (+10 см), оттуда — в пищевод (+15 см), а затем еще выше — в ротовую полость (+35 см). Конечно, это нереально, чтобы желчь, не имеющая ног, сама пробежала путь в 60 см. А если ее туда кто-то забрасывает, то этот заброс против силы тяжести и против естественного сопротивления перистальтики должен быть невероятной силы. Кроме того, надо вспомнить, что горечь мы ощущаем с помощью вкусовых рецепторов языка. Те рецепторы, которые способны воспринимать горький вкусQϠв области корня языка, так что почувствовать горечь мы можем только в этой области, а никак не на кончике языка или во всей полости рта. Но если же заброс желчи реально имеет место, то это не только неприятно, но и опасно. Желчь в желудке провоцирует химический гастрит. Ее попадание в пищевод вызывает эзофагит, причем более тяжелый, чем тот, который развивается при забросе в пищевод только желудочного сока.

Механизм возникновения горечи во рту

Среди гастроэнтерологических причин самой частой является повышение уровня желчных кислот в крови. Это происходит в результате холестаза, или нарушения движения желчи по протокам. Из клеток печени желчные кислоты не попадают в протоки и далее в кишечник, а уходят обратно в кровь. В такой ситуации горечь во рту является не единственным, но самым первым и ранним симптомом. При затруднении выделения желчи из печени позже добавляется кожный зуд, возможно пожелтение глаз и кожи, осветление кала и нарушение переваривания жиров, которое проявляется стеатореей, то есть наличием примеси жира в кале.

Глава 6
Дискинезия и перегиб желчного пузыря

Про то, какой желчный принципиальный.

Про то, как мы нервничаем, а пузырь дергается.

Про желчь от холериков и меланхоликов.

Про перегибы в отношении желчного и про справедливость.

Про ошибки перегиба, когда желчный надул губу.

Дискинезия желчного: сломанный мотор
Про принципиальность желчного при нарушении моторики

Подвижность, тонус и сокращения желчного пузыря зависят от баланса давления желчи в пузыре и протоках, от вязкости желчи, от количества жиров в рационе и от тонуса вообще всего организма. Если протоки не работают или нет тонуса, то желчный пузырь будет плохо сокращаться. Почему так происходит? Например, пузырь будет плохо сокращаться, если желчь густая, просто потому что это туго. Или если человек ест мало жира: тогда не будет повода, чтобы сокращаться, ведь желчь нужна для переваривания жиров и смысл жизни пузыря пропадает.

Раньше в медицине использовали понятия «гипокинетическая дискинезия» (с плохой подвижностью и медленными сокращениями) и «гиперкинетическая дискинезия» (с повышенной подвижностью и быстрыми сокращениями). «Дис» означает какое-либо нарушение, «кинезис» — движение, а вместе этим термином обозначают нарушение сокращений желчного пузыря и протоков. В современной клинической медицине такое деление больше не применяют, но некоторые врачи еще пишут эти диагнозы по старой памяти.

Большинство случаев дискинезии связано с нарушением состава желчи. В свою очередь, состав желчи чаще всего меняется из-за ожирения или неправильного питания. В ней становится слишком много холестерина — из-за этого нарушается сократимость мышц, возникает гипокинезия. Прохождение кристаллов желчи и мелких камней раздражает сфинктеры и вызывает рефлекторный спазм желчных путей — так развивается гиперкинезия. У большинства людей имеет место их сочетание, причем в разные периоды времени у одного и того же человека тонус может меняться.

Дискинезия желчевыводящих путей

Еще одна проблема — хроническое воспаление. Воспаление, холецистит или холангит, нарушает реакцию мышечных клеток на холецистокинин и другие регуляторы. У многих людей с дискинезией желчных путей также находят нарушение работы желудка и кишечника, которое ухудшает работу самого желчного пузыря.

Дискинезия — всегда в перспективе предпосылка к развитию желчнокаменной болезни. Это не значит, что дискинезия является ее причиной. Просто у этих явлений один корень: нарушение состава желчи провоцирует нарушение сокращения пузыря, а нарушение сокращения пузыря провоцирует застой или ускорение выделения желчи, и через некоторое время в пузыре обнаруживаются камни.

Дискинезия имеет благополучное течение и не вызывает осложнений, то есть она не опасна для жизни, но качество этой жизни очень сильно портит. Симптомы, которые вызывает дискинезия, мучительны, поэтому существовать с ними сложно, если не сказать, что невозможно. От этих симптомов большинство людей хотят избавиться и желательно навсегда. Это вполне возможно. Изменение питания и образа жизни в сочетании с восстановлением работы желчного дают хорошие результаты.

Гипомоторная дискинезия развивается из-за того, что «желчный мотор» становится слабым, желчные протоки — «ленивыми», «вялыми», не хотят двигаться. Эта форма дискинезии встречается реже, чем гипертоническая. Обычно ощущаются тянущие, тупые, распирающие боли в животе. Симптомы появляются постепенно и медленно прогрессируют. Многие жалуются на тошноту, горечь во рту, вздутие живота. Боли усиливаются от жирной еды, а также при длительном голодании.

При гипермоторной дискинезии боли возникают приступами из-за того, что «желчный мотор» становится слишком мощным, горячится и кипятится. Они острые, сильные, появляются в верхней части живота справа, но часто отдают в поясницу и лопатку. Приступы короткие, но возникают регулярно — несколько раз в день. Возможно усиление или возникновение боли на фоне острого стресса, например в конфликтной ситуации.

Нервная дискинезия: холерики и меланхолики
Про связь желчевыделения и стресса или заедание стресса

Наверняка вы слышали о том, что все болезни — от нервов, и только сифилис — от удовольствия. На самом деле слово «все» является большим преувеличением. Но многие болезни действительно развиваются от нервов, и к проблемам с пищеварительной системой это относится в первую очередь. Тут важно только не забыть, что проблемы не обязательно возникают или от нервов, или от чего-то еще, — они могут возникать и от нервов, и от других причин одновременно. Поэтому, увидев связь со стрессом, не спешите вздыхать с облегчением, ведь если такой выдох «отпустит» душу и успокоит, а проблема не исчезнет, то надо искать вторую дополнительную причину. Ведь всегда так просто «списать все проблемы на нервы»…

От дискинезии часто страдают люди эмоционально нестабильные, пребывающие в депрессии или страдающие от повышенной тревожности. На риск и тип дискинезии действительно влияет темперамент. Холерики чаще страдают от гиперкинетической дискинезии, а меланхолики — от гипокинетической. Не зря еще в античные времена придумали такие желчные термины.

Связь психоэмоционального состояния с дискинезией не только прямая, но и косвенная. Многие люди склонны «заедать» хронический стресс. Рано или поздно это приводит к ожирению. Ожирение и чревоугодие изменяет состав желчи. Из-за нарушения состава желчи возникает дискинезия. Эту цепочку можно продолжить и дальше: от дискинезии в желчном пузыре появляются камни. Со временем камень может закупорить желчные протоки, что чревато острым холециститом. А еще ожирение и неумеренность в питании, как, кстати, и голодание, вызывают множество других проблем со здоровьем, поэтому не стоит заедать стресс: лучше полчаса побегать, покататься на велосипеде или потаскать железо. Физическая нагрузка устраняет стресс, препятствует развитию ожирения, улучшает состав желчи и нормализует моторику желчных путей.

Спокойная дискинезия без перегибов
Про физиологический и патологический перегиб желчного пузыря

У некоторых людей на УЗИ обнаруживают перегиб желчного пузыря. Плохо это или хорошо? В большинстве случаев — нейтрально. У четверти всех людей и почти у половины детей есть перегибы. Они никак не влияют на функцию пузыря, не провоцируют усиление или замедление выделения желчи, не повышают риск дискинезии, при условии, что ни сам желчный пузырь, ни сами протоки не воспалены и имеют нормальный тонус.

Таким образом, у большинства людей перегибы физиологические. Очень редко встречаются патологические. Они имеют конкретные причины, например врожденные пороки развития желчного пузыря или перенесенные операции, когда перегибы связаны со смещением окружающих органов и формированием спаек.

Причем перегибы обнаруживаются только при пустом пузыре. При полном их нет, и быть не может. Представьте себе воздушный шарик, который вы только что надули. Согласитесь, что перегнуть его сложно. А вот пустой шарик гнется туда-сюда без проблем. Точно так же дело обстоит с пустым желчным пузырем. Он легко перегибается при смене положения тела, а затем так же легко распрямляется. Но при большем наполнея и, соответственно, при повышенном в нем давлении никаких перегибов не остается. Так что это еще большой вопрос, что лучше: пустой желчный с перегибом или переполненный желчный без перегибов.

Расправь желчный перегиб
Про ошибки перегиба и его влияние на моторику

Откуда берется миф о том, что перегиб пузыря — это плохо, и он вызывает симптомы? Очевидно, из-за неправильного установления причинно-следственной связи. Объясню на вымышленном примере. Человек мучится болью в правом подреберье из-за дискинезии, а возможно, даже из-за появления камней в желчном пузыре. Он идет к врачу. Тот обследует его, подозревает дискинезию и направляет на УЗИ. Врач УЗИ обнаруживает перегиб. В голове человека строится следующая логическая цепочка:

1. У меня болит живот.

2. На УЗИ обнаружен перегиб.

3. Из-за перегиба болит живот.

4. Нужно разогнуть желчный пузырь, и живот болеть не будет.

В лучшем случае такой человек пойдет к врачу и скажет, чтобы тот немедленно разогнул ему желчный пузырь в правильную сторону. В худшем он побежит в аптеку требовать «таблетки от перегиба» или прибегнет к народным рецептам, которых в Интернете полным-полно.

Перегиб желчного пузыря

Иногда и сами врачи начинают лечить перегиб. В результате лечебный эффект не достигается, ведь перегиб не вызывает никаких симптомов. Но нарушения моторики желчного пузыря могут усугубиться, что спровоцирует усиление проявлений дискинезии.

Вот и получается, что мы желчный пузырь лечим-лечим, а ничего не помогает. Почему? Потому что он так и остается согнутым. Нет таких таблеток, которые разогнут пузырь. И ничего страшного в этом нет: разгибать его не имеет смысла. Нужно восстановить моторику желчных протоков, используя питание и препараты. А еще желательно устранить причину плохой моторики. Как правило, это плохой состав желчи. Улучшить его можно как изменением образа жизни, так и лекарственными средствами. Еще лучше использовать и то, и другое, так как препараты работают мгновенно, а коррекция образа жизни приводит к постепенному улучшению ситуации.

Глава 7
Холецистит: реальный и нереальный

Про тех, кому угрожают хирурги.

Про то, как измерить холецистит.

Про отличие настоящего холецистита от мнимого.

Про нарушение работы желчного без воспаления.

Про то, как «зря» не оставить себя без пузыря.

На полпути к хирургу
Про причины и риск острого холецистита

Кто не хочет лечиться у терапевта или гастроэнтеролога, тот рано или поздно попадет к хирургу. Не в 100 % случаев, конечно, но вероятность очень большая. При дискинезии в 50 % случаев образуются камни. Можно предположить, что образуются они преимущественно у тех, кто сидит дома, не обследуется и не лечится, а мужественно терпит боль в животе, стиснув зубы или ругаясь нехорошими словами.

Если образовались камни, в лучшем случае они периодически с сильной болью вываливаются в кишечник. Появляются приступы желчной колики. В 90 % случаев приступ проходит самостоятельно, если камень или сгусток не заклинит внутри протока. В 10 % случаев камень не может выйти. Он застревает в протоке, и начинается острое воспаление желчного пузыря и протоков — холецистит и холангит. В худшем случае достанется еще и поджелудочной железе, ведь протоки общие и острый панкреатит всегда маячит на горизонте.

Зная эту статистику, можно понять, что сколько веревочке ни виться, а конец все ближе. Если приступ колики схватил сегодня, через неделю и еще раз через месяц, то рано или поздно один из них завершится холециститом. Лечить его можно уже только хирургическим способом: врачи сразу же везут человека в больницу и удаляют желчный пузырь. Если не успеть, то пузырь может разорваться и возникнет желчный перитонит, когда содержимое пузыря растечется по всему животу.

Почему камень вызывает воспаление? Главная причина — повышение давления. Оно связано с накоплением желчи, которая из-за наличия камня не может вытекать в кишечник. Затем начинает накапливаться воспалительный отек, что усугубляет проблему, ведь ему тоже нужно вытекать, а некуда. При повышении давления на стенку нарушается ее кровоснабжение. В результате снижается защитный барьер, и микробы начинают пожирать желчный пузырь.

Как уже говорилось выше, холецистит бывает с камнями (калькулезный) и бескаменный (некалькулезный). Название происходит от слов холе — «желчь» и цист — «пузырь», к которым мы добавляем суффикс — ит, обозначающий воспаление. Калькулезный холецистит развивается на фоне желчнокаменной болезни, и на него приходится 90 % всех случаев. Бескаменный связан с паразитами, опухолями, тромбозом сосудов стенки пузыря и множеством других причин, большинство из которых являются очень редкими.

Реальное воспаление пузыря: измерить холецистит
Про то, как измерить острый холецистит, толстую стенку и воспаление

При холецистите часто приходится удалять пузырь. Естественно, прежде чем что-то резать, хирург должен быть на 100 % уверен в том, что резать действительно нужно и резать нужно действительно его. Главная задача хирурга состоит в том, чтобы отличить холецистит от желчной колики и дискинезии, а также от других болезней (аппендицит, панкреатит и др.), ведь многие из них проявляются одинаково: сильной болью в животе.

Подозревать холецистит начинают, когда боли не проходят более 6 часов. Такие длительные приступы нехарактерны для желчной колики. О присоединении осложнений свидетельствует лихорадка, ведь она является спутником любого воспаления.

Со временем могут присоединиться признаки раздражения брюшины. Боль становится сильнее, мышцы живота напрягаются, при глубоком дыхании и колебании брюшной стенки боль резко усиливается. Функция кишечника ухудшается, так как ослабляется его моторика. Человек больше не ходит «по-большому», а врач может выслушать фонендоскопом ослабление перистальтических шумов. Со временем из-за отсутствия тонуса кишечника развивается кишечная непроходимость, которая проявляется вздутием живота, рвотой, отсутствием аппетита.

Реальный холецистит

При холецистите врачи видят воспалительные изменения в общем анализе крови. Повышается уровень лейкоцитов, а лейкоцитарная формула «смещается влево». Это значит, что увеличивается количество иммунных клеток, необходимых для уничтожения бактерий. Повышается также С-реактивный белок, отвечающий за воспаление. В крови часто возрастает уровень билирубина, щелочной фосфатазы, АЛТ и АСТ. Тем не менее ни один лабораторный анализ не может предоставить надежные критерии, подтверждающие или исключающие острый холецистит.

При подозрении на воспаление пузыря врачи проводят УЗИ брюшной полости. Они видят следующие изменения:

• желчный пузырь напряжен, не меняет форму при надавливании;

• продольный размер увеличен до 8+ см, поперечный — до 4+ см;

• стенка утолщена до 4+ мм, отечная, с нарушенной структурой, имеет «двойной контур»;

• в шейке пузыря обнаруживается блокирующий отток желчи камень;

• возле желчного пузыря накопилась жидкость.

Врачи проверяют ультразвуковой симптом Мерфи. Они надавливают датчиком на живот пациента в области дна желчного пузыря на глубоком вдохе. Если пациент орет от боли и в ярости кидается на врача с кулаками, значит, симптом «положительный».

Нереальное воспаление или билиарная дисфункция
Про нарушение моторики пузыря и протоков, которое выдают за холецистит

Бывает так, что боль в животе есть, а воспаления нет. Следовательно, резать ничего не надо, можно лечиться таблетками.

Нарушение моторики, или билиарную дисфункцию, часто путают с холециститом на начальном этапе при обследовании. Это связано с тем, что вначале симптомы, как правило, одинаковые или очень похожие: сильно болит живот и боль не зависит от положения тела, приема средств для желудка или отхождения газов. Приступ билиарной боли продолжается не менее 30 минут.

И все же отличий вполне достаточно, чтобы врачи не отрезали желчный пузырь каждому, кто пожаловался на боль в животе. При билиарной боли нет признаков воспаления в анализах крови. Обычно отсутствуют и УЗИ-признаки холецистита, хотя некоторые из них могут обнаруживаться. Например, утолнки пузыря встречается при заболеваниях печени, сердечной и почечной недостаточности.

Окончательный диагноз устанавливается по симптомам, результатам осмотра живота докторскими руками и УЗИ. Анализы имеют второстепенное значение: их показатели даже могут быть повышены раза в два, но это еще ни о чем не говорит однозначно. При ярко выраженных симптомах холецистит может быть диагностирован даже без УЗИ. Но все же ультразвук обычно используют, хотя бы для перестраховки, ведь это исследование простое, недорогое, быстрое и неинвазивное, то есть засовывать в человека ничего не нужно. Его чувствительность в диагностике холецистита достигает 68 %.

Нереальный холецистит

В спорных случаях, когда врачу трудно отличить реальное воспаление от нереального, применяют компьютерную томографию живота (КТ). Методика особенно часто применяется у пожилых людей, так как у них холецистит нередко протекает с необычными симптомами. Чувствительность КТ в диагностике холецистита выше, чем у УЗИ, и составляет примерно 85 %. Но на КТ плохо видна стенка пузыря и камни, поэтому методика не заменяет, а дополняет УЗИ.

Еще более точным исследованием является МРТ. Потребность в нем возникает у 20 % пациентов. Чувствительность метода достигает 88 %. Врачи могут увидеть все или некоторые из шести признаков воспаления пузыря: застрявшие камни, стенка от 3 мм толщиной, отек стенки, диаметр пузыря более 4 см, околопузырную жидкость и жидкость вокруг печени («С» знак). Методика безопасна для беременных, поэтому используется в таких случаях вместо КТ. МРТ лучше различает болезни желчного пузыря и поджелудочной железы. Она более успешно выявляет осложнения холецистита: перфорацию (сквозное отверстие в стенке), свищи (патологические каналы, которые ведут в другие органы или полости) и абсцессы (гнойники).

Отличая реальное воспаление от нереального, врач руководствуется четкими критериями. Они разделены на три группы: А, В и С. Врач может установить два вида диагноза:

1. Обоснованный или подтвержденный диагноз «острый холецистит».

2. Подозрение на острый холецистит.

Критерии А — это локальные признаки воспаления, В — признаки общего воспаления организма, С — инструментальные признаки холецистита, которые определяются с помощью УЗИ, КТ или МРТ.

Локальных признаков воспаления четыре:

1. Пальпируемый при осмотре инфильтрат (уплотнение) в животе.

2. Боль в животе.

3. Напряжение мышц живота справа.

4. Симптом Мерфи: боль при попытке надуть живот, в то время как врач давит на него руками.

Системных признаков, входящих в критерии диагноза, три:

1. Повышение уровня С-реактивного белка.

2. Повышение уровня лейкоцитов.

3. Повышение температуры тела.

Для подозрения на холецистит достаточно одновременного наличия минимум одного критерия из группы А и еще одного из группы В. Если же в дополнение к этим критериям врач получает инструментальные признаки холецистита, диагноз считается обоснованным.

Глава 8
Желчные камни и сладж

Про множество причин для одного камня и множество камней из-за одной причины.

Про находку для геолога и разные виды камней.

Про порочный круг, из-за которого растут камни.

Про женские проблемы и проблемные камни.

Про удаление всего пузыря или отдельно камней.

Живые камни: растут и идут?
Про то, как рождаются камни и куда они уходят

Этот медицинский термин обозначает целую группу разных состояний, в результате которых внутри желчного пузыря образуются в прямом смысле камни. Конечно, это происходит не мгновенно или одномоментно, камни могут развиваться незаметно в течение нескольких лет, нескольких месяцев или даже нескольких недель. Все будет зависеть от скорости этого процесса и от того, как работает желчный пузырь, а также от многих других причин. Именно потому, что процесс происходит не моментально, а с течением времени, его разделяют на различные стадии. Каждая стадия имеет свое название, а все эти стадии вместе и называются желчнокаменной болезнью.

Один из важных моментов, касающихся камней в желчном пузыре, заключается в правильном понимании того, что камни по сути своей являются неодушевленным объектом и сами делать ничего не могут. Ведь зачастую мы говорим «камни пошли», или «камень повернулся», или «камень застрял», хотя на самом деле камень исполняет исключительно пассивную роль и самостоятельно не может совершить абсолютно никакого действия. Все, что происходит с камнем, зависит только и исключительно от окружающих его условий: состояния желчного пузыря, работы желчных путей, выделения желчи из самой печени. Например, перемещение желчного камня в проток может блокировать отток желчи из-за сокращения желчного пузыря, а не из-за самостоятельного желания камня что-то предпринять. И конечно, сам камень не может болеть, потому что в нем нет нервных окончаний и мы не можем его чувствовать. Мы чувствуем только те последствия, которые возникают в окружающих его органах, и определяем это с помощью расположенных там нервных окончаний. Так, например, возникающие в результате напряжение стенки желчного пузыря и повышение давления внутри протоков вызывают характерные боли, которые называются желчной коликой. А вот полная закупорка протока, если она сохраняется больше нескольких часов, может привести к сильному воспалению желчного пузыря.

Такая ситуация, когда камень находится внутри желчного протока, называется сложным термином холедохолитиаз. Обычно это происходит, когда камень перемещается из желчного пузыря в общий желчный проток. Тогда он может попасть даже в то место, где сливаются два протока — желчный и поджелудочный, непосредственно перед выходом в двенадцатиперстную кишку. Препятствие только для движения желчи именно в этой точке уже может приводить к появлению боли в животе и к желтухе. Когда желчный проток закупорен, все, что находится до этого места, начинает надуваться, набухать и распирать во все стороны. Давление внутри протоков повышается, и это происходит примерно так же, как если бы мы пережимали водопроводный шланг. Такое наводнение и застой желчи очень часто приводит к инфицированию желчных протоков. В сформировавшемся болоте бактерии легко размножаются и быстро распространяются обратно по системе в печень, вызывая при этом очень опасную инфекцию. Такое воспаление, которое движется обратно в печень или против тока желчи, называется восходящим холангитом.

Но ситуация может развиваться и совершенно по-другому сценарию. Если проток забит камнем (а мы помним, что протоки у желчного пузыря и поджелудочной железы общие), то давление может повыситься внутри поджелудочной железы. Тогда все проявления и все осложнения получит не желчный пузырь или печень, а именно поджелудочная железа, и разовьется острый панкреатит.

Но существует огромное количество людей, у которых камни не попадают в проток по разным причинам. С одной стороны, их можно назвать везунчиками, потому что они не имеют так называемых острых осложнений, которые могли бы угрожать их жизни. С другой стороны, нельзя назвать везунчиком человека, у которого все-таки есть проблема со здоровьем. И здесь время играет негативную роль. Хронические и долго лежащие в желчном пузыре камни могут вызвать прогрессирующий фиброз, то есть стенки желчного пузыря потихонечку будут покрываться рубцами из-за воспаления. Ведь камень имеет вес, давит на желчный пузырь, нарушает его нормальные сокращения, в итоге и пузырь воспаляется. Такое долго существующее воспаление в желчном пузыре, или хронический холецистит, предрасполагает к раку желчного пузыря. А это уже реально опасно.

Насыщенный раствор и камни
Про то, почему больше в желчи уже ничего не растворяется

Камни в желчном пузыре могут образовываться из-за огромного количества совершенно разных причин. В этом мы попробуем разобраться, но сначала важно понимать, как именно это происходит. Вообще, определенные вещества в желчи присутствуют в концентрации, приближающейся к пределам растворимости. То есть это такое состояние чая, в котором растворили максимум сахара, но он при этом растворился и никакого осадка на дне стакана нет.

Физики называют такой раствор насыщенным. У этого раствора есть два пути: превратиться в ненасыщ в пересыщенный раствор. Так вот, когда желчь концентрируется и становится пересыщенной какими-либо веществами, они выпадают в осадок в виде микроскопических кристаллов. И не случилось бы ничего плохого, если бы это был обычный стеклянный стакан или кружка с чаем, но все эти процессы происходят внутри желчного пузыря, а это орган. Изнутри желчный пузырь покрыт слизью, она предохраняет его от повреждения желчными кислотами и еще выполняет другие функции. Выпавшие в осадок кристаллы задерживаются в слизи желчного пузыря, и образуется так называемый сладж, или сгусток, или замазка, или пластилин. Со временем кристаллы растут, увеличиваются, изменяют свою форму, сливаются с другими кристаллами и образуют небольшие камни, которые тоже могут продолжать расти.

Механизм перенасыщения желчи

Двумя основными веществами, участвующими в образовании камней внутри желчного пузыря, являются холестерин и билирубинат кальция (соединения кальция с билирубином).

Во всем мире более 80 % желчных камней содержит холестерин в качестве основного компонента. Проблема заключается в растворимости холестерина и соотношении его количества с количеством лецитина. Клетки печени выделяют в желчь холестерин и одновременно выделяют в нее лецитин или фосфолипиды. Все это собирается в небольшие перепончатые пузырьки, которые так и называются — везикулы или пузырьки. Но клетки печени вместе с этими веществами выделяют еще и желчные кислоты, необходимые нам для переваривания и всасывания жиров. Все эти вещества собираются в желчном пузыре. Однако клетки печени выделяют холестерин, лецитин и желчные кислоты разными порциями, а в желчном пузыре все это смешивается — получается желчь. Внутри желчи эти вещества взаимодействуют друг с другом, желчные кислоты растворяют пузырьки, они смешиваются и сливаются друг с другом, образуя мицеллы. Этим сложным словом обозначается смесь веществ, которые самоорганизовались: появилась наружная часть из одних веществ, а внутри оказались другие вещества.

Везикулы и мицеллы

Везикула. — это соотношение: одна молекула холестерина к одной молекуле лецитина и три молекулы холестерина к трем молекулам лецитина. Каждая молекула лецитина несет с собой одну молекулу холестерина.

Мицелла. — это соотношение: одна треть молекулы холестерина к одной молекуле лецитина и одна молекула холестерина к трем молекулам лецитина. Только каждая третья молекула лецитина несет с собой одну молекулу холестерина.

До того как желчные кислоты растворили пузырьки-везикулы, каждая молекула лецитина дружила с молекулой холестерина, то есть соотношение между лецитином и холестерином было один к одному. И это максимальная способность желчи переносить внутри себя холестерин, по-другому мы можем назвать это насыщенным раствором, в котором больше нет места для холестерина. После того как желчные кислоты превратили пузырьки в мицеллы, способность желчи переносить холестерин снижается. Внутри мицеллы соотношение между холестерином и лецитином другое. Уже не каждая, а только каждая третья молекула лецитина может нести с собой холестерин. Получается, что соотношение между холестерином и лецитином изменяется на один к трем и на каждую молекулу холестерина приходится три молекулы лецитина.

Если желчь изначально содержит много холестерина, то по мере того как она концентрируется, а пузырьки растворяются, желчь становится пересыщенной. И вот желчь уже не может перенести то количество холестерина, которое в ней содержится, и образуются кристаллы моногидрата холестерина.

Таким образом, основными причинами, из-за которых образуется холестерин и камни, являются соотношение выделяемого печенью холестерина с количеством лецитина и желчных кислот, а также скорость концентрации желчи и степень застоя желчи в пузыре.

Внешние причины для камней
Про то, почему в появлении камней виновата не только печень

Но в желчи есть и другие компоненты, а не только желчные кислоты, холестерин и лецитин. Печень забирает из крови билирубин, соединяет его с белком и выбрасывает в желчь. Особенно сильно билирубин выделяется в желчь при распаде и старении клеток крови — эритроцитов — или при нарушении работы печени, если у человека возник цирроз. Билирубин плохо растворяется в воде, именно поэтому печень соединяет его с белком, чтобы можно было от него избавиться. Не связанный с белком билирубин похож по свойствам на желчные кислоты, фосфаты или карбонаты, потому что имеет тенденцию образовывать нерастворимый осадок вместе с солями кальция. Кстати, кальций поступает в желчный пузырь вместе с другими соединениями, солями и электролитами.

Когда билирубина действительно много, например при хроническом разрушении эритроцитов или нарушении работы печени, то в желчь проникает небольшое количество билирубина без белка. Именно в эти моменты он встречается с кальцием и образуются нерастворимые кристаллы, из которых в конечном счете получаются камни. Так изначально желтый билирубин со временем в результате процессов окисления приобретает угольно-черный цвет. Камни, образующиеся таким образом, называются черными пигментными камнями. В среднем количество таких камней в мире составляет 10–20 % среди всех камней, обнаруживаемых в желчном пузыре.

В дополнение к популярной сегодня теме очищения желчного пузыря или нахождения в нем каких-то микробов или паразитов надо пояснить, что желчь обычно стерильна. Это означает, что в ней нет и не может быть никаких микробов и уж тем более глистов. Однако в некоторых случаях бактерии могут колонизировать желчный пузырь и плавать в желчи. Обычно это приводит к умеренному или сильному воспалению самого желчного пузыря или желчных протоков, но, как мы уже поняли, это не всегда сопровождается яркими симптомами или проявлениями. Иногда эти ощущения можно не заметить или спутать с обычным несварением. Такая картина чаще всего носит временный характер, но этого времени достаточно, чтобы создать новую проблему.

Бактерии тоже любят белок, поэтому, попав в желчный пузырь, они отделяют белок от билирубина. Этот освобожденный билирубин быстро находит недостающий ему кальций и превращается в осадок. Еще бактерии любят лецитин и растворяют его, в итоге образуются жирные кислоты. Они тоже могут связываться с кальцием и выпадать в осадок. Камни, которые образовались таким образом, по консистенции напоминают глину, да и внешне похожи. Такие камни называются коричневыми пигментными камнями. В отличие от холестериновых, или черных, камней, которые образуются только в желчном пузыре, коричневые камни могут появиться и в желчных протоках, то есть возникают там, где желчь может контактировать с микробами. Микробы в желчь попадают в первую очередь через проток, и только если ситуация сильно запущена, то могут достигнуть и самого желчного пузыря. Кстати, никто не мешает бактериям поселиться в желчном пузыре, в котором уже есть камни из холестерина. Это вызовет воспаление желчного пузыря, а бактерии начнут отделять белок от билирубина. В результате со временем на холестериновых камнях начнут откладываться соли кальция и билирубина или кальция и жирных кислот. Так появляются слоистые камни, или смешанные желчные камни. Такой камень может напоминать куриное яйцо, внутри которого холестериновый желток, а снаружи — скорлупа из кальция.

Разные типы камней

Порочный круг: проблемный пузырь и состав желчи
Про то, как воспаление и нарушение моторики изменяют желчь

Несмотря на то, что система желчевыделения на первый взгляд кажется совсем небольшой, существует длинный перечень болезней, которые нарушают ее работу и разрушают клетки желчного пузыря и протоков. К системе желчевыделения относится много разных частей — это и сам желчный пузырь, и главный желчный проток, и сфинктер Одди, и вся система мелких и средних желчных протоков, находящихся как в печени, так и вне ее. Их заболевания объединяют в одну большую группу, которая в российской медицинской литературе называется «болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей», а в западной — «билиарные заболевания». Часто все они сопровождаются схожими симптомами и проявлениями, иногда имеют и общие причины. Эти состояния включают камни в желчном пузыре, острый калькулезный холецистит А吺алькулезный холецистит, синдром Мирицци, хронический холецистит, разные виды холангитов, полипы, доброкачественные и злокачественные образования желчевыводящих путей и кисты.

Чтобы разобраться во всем этом лабиринте желчевыводящих путей и происходящих в них процессов, вспомним, что желчь вырабатывается изначально в печени и направляется системой желчных протоков в кишечник. Сделано это для того, чтобы в нужный момент иметь достаточное количество желчи, которая будет эмульгировать жиры в кишечнике и делать их доступными для переваривания и дальнейшего всасывания.

Большинство проблем, возникающих в желчевыводящих путях, связаны с изменениями в структуре этих путей или в составе желчи. Именно печень определяет химический состав желчи, который в дальнейшем может изменяться желчным пузырем или клетками, из которых состоят протоки. Основными компонентами желчи являются холестерин, вода и желчные кислоты. Обычно нерастворимый в воде холестерин в составе желчи связывается с фосфолипидами, преимущественно лецитином, поэтому быстро переходит в раствор. То есть внутри желчи, имеющей водную основу, плавают капельки холестерина, смешанного с желчными кислотами и фосфолипидами. Когда соотношение между холестерином, фосфолипидами и желчными кислотами выходит за пределы оптимального диапазона, то холестерин может выпадать в осадок. Именно перенасыщение желчи холестерином чаще всего является предпосылкой для появления сгустков, осадка, камней в желчном пузыре.

Густая желчь: сгустки, взвесь, песок, замазка
Про то, как состав желчи создает новые проблемы

Само по себе перенасыщение желчи холестерином недостаточно для того, чтобы образовались камни в желчном пузыре. Но зачастую этого достаточно, чтобы произошли другие процессы, которые могут повлиять на развитие болезней желчного пузыря. Кроме того, в нормально работающем желчном пузыре действуют естественные биологические механизмы, которые позволяют адаптироваться к высокой и низкой вязкости желчи. Одним из механизмов может быть изменение активности молекул, захватывающих и переносящих холестерин, таких как липопротеины низкой плотности и высокой плотности. Это может быть также активность печеночной системы синтеза холестерина и фермента ГМГ-КоА. Кстати, слизь, покрывающая изнутри и желчный пузырь, и желчные протоки, тоже может работать таким образом, чтобы стимулировать образование камней или, наоборот, блокировать отложения холестерина. Например, слишком большое содержание муцина в слизистой оболочке создает вязкий эластичный гель, именно он способствует образованию камней и отложению холестерина. Специальный вид лецитина, арахидониллецитин, который всасывается из пищеварительного тракта и выделяется в желчь, запускает синтез простагландинов, уменьшая отложения холестерина в желчном пузыре. Наконец, слабые сокращения желчного пузыря, приводящие к застою желчи, тоже способствуют образованию и росту желчных камней. Это может быть особенно важно при диабете, беременности, использовании некоторых лекарств или длительном голодании. Исследования также показывают, что повышение уровня воспалительных веществ, различного вида интерлейкинов, связано с повышенным риском развития воспаления в желчном пузыре и протоках и образования камней.

Поэтому при детальном рассмотрении желчного пузыря и протоков можно заметить, что процесс развития болезни работает в обе стороны. Так, например, изменение состава желчи может приводить к нарушению сокращений желчного пузыря и протоков и развитию в них воспаления, а потом к образованию камней. И в обратную сторону: возникновение воспаления в желчном пузыре или нарушение работы протоков будет приводить к нарушению сокращений желчного пузыря и к изменению состава желчи, что в конце концов опять же приведет к появлению камней. Поэтому, как ни крути, большинство болезней желчного пузыря или просто нарушение в его работе чуть раньше или чуть позже приводят к образованию камней. В других ситуациях проблемы желчного пузыря могут заканчиваться очень сильным воспалением или даже развитием онкологии. Чтобы этого не допустить, здоровому человеку нужно знать о причинах, которые приводят к нарушению работы желчного пузыря или его воспалению. А человеку, уже имеющему проблемы с желчевыделением, составом желчи, с воспалением желчного пузыря и протоков, точно надо знать все причины, чтобы избавиться от них, а также устранить последствия.

Камни бывают разные: черные, белые, красные
Про разнообразие ассортимента

Примерно у 80 % людей камни в желчном пузыре не проявляют себя симптомами. У оставшихся 20 % людей симптомы развиваются в течение длительного времени. Чем дольше камни лежат в пузыре, тем больше они начинают проявлять себя симптомами. Обычно это билиарная боль — типичный симптом, связанный с нарушением выделения желчи или закупоркой желчного протока. При проблемах с желчным пузырем и камнями возникает также множество других симптомов, однако их ценность для того, чтобы разобраться в ситуации, слишком мала. К ним могут относиться непереносимость жирной пищи или различные расстройства пищеварения, при этом они либо схожи с другими проявлениями со стороны желудочно-кишечного тракта, либо дают слишком мало информации, чтобы ориентироваться на них. При этом чем дольше существуют камни в желчном пузыре, тем больше вероятность возникновения в нем воспаления, или калькулезного холецистита.

У большинства людей в желчном пузыре находят холестериновые камни, это 85 % случаев. Остальные 15 % камней являются пигментными, то есть состоят из красителей или смеси красителей. Холестериновые камни делятся на два типа. Первый тип — это чистый холестерин на 90–100 %. Другой тип — это камни смешанного состава, в которых 50–90 % холестерина.

Как выращивать кристаллы и камни?
Про то, откуда появляются черные и белые камни

Вспомним, как возникают пигментные камни. Выше мы уже говорили, что они бывают двух видов. Коричневые камни состоят из билирубината кальция и кальциевого мыла. Создать такие камни в желчном пузыре обычно помогают бактерии, которые выделяют специальные ферменты. Бактериальные ферменты и оболочка бактерий взаимодействуют с желчными красителями, и краска выпадает в осадок, образуя камень. Коричневые камни встречаются повсеместно, но больше всего их обнаруживают у жителей стран Азии. Такие камни чаще всего формируются в протоках и забивают их.

А вот черные камни возникают обычно в самом желчном пузыре, когда избыток билирубина попадает в желчь. Он взаимодействует с веществами внутри желчи и образует полимер билирубинат кальция. Эти камни чаще встречаются у людей с разрушающимися клетками крови эритроцитами или у любителей крепко выпить и угробить свою печень.

Возвращаясь к чистым холестериновым камням, надо сказать, что чаще всего они бывают белыми или светлыми, могут встречаться поодиночке или целой россыпью, могут иметь абсолютно разнообразные форму и размер. Статистика показывает, что обычно люди обращаются к врачу в тот момент, когда камень дорос уже до 2,5 см в диаметре.

Образование смешанного камня

Но самыми проблемными являются смешанные камни, сочетающие в себе и холестериновые, и пигментные слои. В их основе может лежать кусок холестерина, покрытый снаружи черным слоем пигмента, поверх которого оседает новый слой холестерина, покрытый новым слоем пигмента, и так далее. А может быть и наоборот: исходный кусок пигмента покрывается снаружи холестерином, затем снова пигментом, поверх снова холестерином, снова пигментом и так далее. В общем, если разрезать или распилить такой камень, то он похож либо на годичные кольца дерева, либо на какой-то драгоценный или полудрагоценный камень типа малахита. Это говорит о том, что камень рос длительное время и в разные периоды его формированию способствовали абсолютно разные причины. Причин и факторов риска, связанных с развитием холестериновых камней, достаточно много. Это ожирение, высококалорийная диета, некоторые лекарства, определенные сбои пищеварения, связанные с нарушением всасывания желчных кислот, и другие причины, о которых мы поговорим позже.

Просто подожди: что будет, если не лечить?
Про последствия и естественное течение желчных болезней

Несмотря на кажущуюся банальность заболеваний желчного пузыря или протоков, несмотря на современные достижения медицины, от этих недугов люди все еще умирают. Хотя камни в желчном пузыре являются редкой причиной смерти, тем не менее в США на каждые 2 000 000 смертей приходится 5000 связанных именно с камнями. И несколько сложнее дело обстоит с иммунными заболеваниями, в том числе и потому, что очень много времени уходит на постановку точного диагноза. Люди годами ходят с какой-нибудь дискинезией или хроническим холециститом и знать не знают о том, что у них на самом деле более серьезное воспаление в желчных путях. Они гоняют желчь и считают, что делают себе лучше, а на самом деле ухудшают и усугубляют ситуацию. Если вовремя не лечить холангит, то по результатам исследований среднее время выживания пациентов составляет около девяти лет. Полное отключение функции печени развивается у каждого четвертого пациента с иммунным холангитом примерно через 10 лет после постановки диагноза. Однако правильное и вовремя начатое лечение позволяет вернуть потерянные годы жизни.

Динамика заболеваний желчевыводящих путей

Если не следить за желчевыводящими путями, то возможно развитие осложнений. Обычно из-за нарушения работы желчных путей возникают утомляемость и зуд, связанные с токсическим действием желчных кислот. К этому добавляется недостаток желчных кислот в кишечнике, что приводит к нарушению стула и частой диарее из-за плохого переваривания жиров. Вместе с ними теряются и жирорастворимые витамины А, Д, Е и К, ухудшается всасывание кальция, железа и холестерина, из-за чего разрушаются кости и усиливается атеросклероз. У многих начинают появляться жировые отложения на коже, которые называются ксантомы. Как и любое длительное воспаление, остающееся без лечения и не погашенное полностью, воспаление протоков также может превратиться в рак желчевыводящих путей. Его называют холангиокарцинома, со временем он развивается примерно у 20 % людей, имеющих воспаление в протоках. Именно поэтому лучше заранее разобраться в причинах, вызывающих нарушения работы протоков, исправить сбои выделения желчи и вернуть в норму ее состав, чтобы не допустить проблем. А если желчевыводящие пути уже работают неправильно, то настало время привести их в порядок.

Резать, не дожидаясь перитонита! — надо ли удалять камни?
Про лечение желчнокаменной болезни и осложнения от камней

Операция по удалению желчного пузыря называется холецистэктомия. Наряду с хирургическим лечением грыж и удалением аппендикса, это одна из самых часто проводимых в мире операций. Она безопасная и в последние годы малотравматичная благодаря появлению лапароскопии. Теперь вмешательство проводят через короткие разрезы на животе. При неосложненном холецистите в современных клиниках делают однопортовую лапароскопию: операцию проводят только через один короткий разрез.

Когда приходится резать пузырь? Только в случаях, когда есть угроза осложнений или пузырь нефункционирующий.

Даже острый холецистит не обязательно оперировать сразу. У молодых людей болезнь можно вылечить так называемыми консервативными методами «без ножа», но только в случаях, когда нет перитонита. При неосложненном холецистите назначают антибиотики и капельницы. Для оценки результатов достаточно 6 часов. Шансы на успех примерно 50 на 50.

Если есть очевидное улучшение, то можно избежать операции. Если явного улучшения нет, то оперировать нужно в любом случае. Вмешательство должно быть выполнено в течение 3 суток, иначе возрастает риск осложнений. К тому же при затягивании операции выше риск перехода к лапаротомии (классической полостной операции через большой разрез на животе).

Некоторые люди поступают в больницу уже с перитонитом. Это значит, что воспален не только желчный пузырь, но и располагающийся рядом участок тканей собственно живота или брюшины. Таких не пытаются лечить таблетками или капельницами, а оперируют в течение 3 часов после госпитализации, не дожидаясь еще более серьезных осложнений.

При хроническом калькулезном холецистите пациентов оперируют в плановом порядке. Операция проводится для повышения качества жизни и предотвращения перехода воспаления в острую форму. Также оперируют, если желчный пузырь набит камнями, причем твердыми, крупными, нерастворимыми и нет никаких перспектив при лечении таблетками. Растворить можно только мягкие холестериновые камни без солей кальция, размером до 1 см. На растворение даже таких камней уходит не меньше года. Если же камни больше 2 см, растворить их практически невозможно или настолько долго, что кажется нереальным. Со временем камни полностью «выключают» функцию желчного пузыря, поэтому остается лишь удалить его, чтобы не носить в животе «мину замедленного действия», которая может вызывать острое воспаление пузыря, а также другие осложнения:

• водянка желчного пузыря;

• панкреатит;

• перитонит;

• печеночный абсцесс;

• рак желчного пузыря.

Если врач рекомендует удалить пузырь, то лучше его действительно удалить. Плановые операции проще экстренных как для врача, так и для пациента. Они безопаснее и практически во всех случаях могут быть выполнены с помощью лапароскопии. После плановых операций проще и быстрее проходит восстановление, летальность пациентов близка к нулю, а риск осложнений ничтожно мал. Но главное — не забыть выяснить причины образования камней в пузыре и устранить их, иначе образование камней может продолжиться в оставшихся частях желчевыводящей системы. Также очень важно убедиться, что кишечник здоров, ведь изменение ритма выделения желчи может спровоцировать неприятные симптомы в исходно больном кишечнике.

Желчный пузырь: РАЗрезать или ОТрезать?
Про показания и противопоказания к холецистэктомии

Часто спрашивают: зачем удалять весь пузырь? Можно ведь удалить только камни, а пузырь оставить! Такие операции действительно существуют, и их иногда делают до сих пор, но очень редко.

Чрескожная холецистолитотомия. Минимально травматичная операция. Под контролем УЗИ врач делает прокол на животе, вводит инструменты, выполняет малюсенький разрез на желчном пузыре и выгребает камни. Если они крупные, то камни дробят электрогидравликой или лазером. Желчный пузырь сохраняется. Такие операции придумали давно, но проводятся они крайне редко. По качеству жизни после операции нет никакой разницы. При этом имеется очевидный недостаток: у большинства людей через некоторое время камни в пузыре образуются снова, поэтому приходится делать еще одну операцию. Это связано не столько с причинами появления камней, сколько с самим разрезанием пузыря. Формируется шов, который нарушает сокращения желчного, и по этой причине камни появляются снова. Холецистэктомия же избавляет пациента от проблемы раз и навсегда, поэтому именно она считается методикой лечения первого выбора.

Холецистостомия. А также ее менее травматичный вариант — минихолецистостомия. Это операция по рассечению желчного пузыря. Она не излечивает болезнь, но позволяет добиться временного улучшения. Ее делают только ослабленным пациентам, которые не могут перенести холецистэктомию. Вмешательство может быть выполнено под местной анестезией. В ходе операции врачи устраняют повышенное давление в пузыре, обеспечивают отток желчи во внешнюю среду, удаляют только часть камней. Но хирурги не могут выявить и удалить вколоченные камни, конкременты общего желчного протока, а также не обнаруживают возможные осложнения холецистита. Эта операция рассматривается как первый этап двухэтапного лечения. После стабилизации состояния ослабленного пациента проводится второй этап — удаление желчного пузыря.

Контактный химический литолиз. Новая методика, которую еще тестируют, чтобы понять, насколько она эффективна и безопасна. Применяется в ведущих клиниках Европы и Северной Америки в рамках клинических исследований. Через прокол кожи живота врачи растворяют камни метил-трет-бутиловым эфиром. Уже известно, что риск их повторного образования высок, поэтому вряд ли методика получит широкое распространение.

Чрескожная ударно-волновая литотрипсия. Дробление камней без проколов и разрезов. Условия для проведения процедуры: не более 3 камней, не более 3 см в диаметре, функционирующий желчный пузырь по данным сцинтиграфии (сокращается по крайней мере на 50 %). Методика применяется крайне редко из-за высокого риска осложнений. Осколки камней могут попадать в самые разные места, провоцируя развитие панкреатита, острого холецистита, желтухи, кровотечения. Это можно сравнить со взрывом осколочной гранаты или фугаса прямо внутри желчного пузыря. Предсказать форму, количество и размер осколков, к сожалению, невозможно.

Способы удаления камней

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев желчный пузырь отрезают, а не разрезают. Это безопаснее, и к тому же результаты более надежные. Безопасность связана и с высоким риском именно послеоперационных осложнений. Ведь стенка желчного пузыря тонкая (и немного воспаленная из-за камня) после операции еще какое-то время остается воспаленной из-за самого разреза и швов. Именно в этот период существует высокий риск прорезывания швов, так же как прорезываются нитки на краю ткани и шов расходится, а желчь, соответственно, вытекает в живот. Так начинается опаснейшее состояние, называемое желчный перитонит, которое задержит берегущего желчный пузырь человека в больнице еще на месяц.

Если вы предпочитаете сохранить пузырь, возможно, вам удастся найти клинику, в которой делают сохраняющие орган операции. Но стоит помнить, что если камни удалены, а желчный пузырь остался, то камни появятся снова. Вероятность их образования составляет 50 % в течение 2 лет после операции. Это связано уже не с причинами образования камней, а с наличием послеоперационного рубца на желчном пузыре. Он нарушает сокращения пузыря, и камни образуются снова — так можно удалить камни и сразу купить таблеток для пожизненного приема до самой смерти. Это снизит риск формирования новых камней, но полностью риск уже не устранить без удаления пузыря. Возможно, через какое-то время человеку и самому захочется расстаться с этим органом.

Женский желчный: камни, беременность и гормоны
Про влияние беременности и ЭКО на камни

Эстрогены и прогестерон повышают литогенность желчи. В результате в период беременности риск образования камней повышается. Другие проблемы беременных из-за изменения гормонального фона:

• гипокинезия (слабая подвижность и тонус) желчного пузыря;

• слабое опорожнение пузыря после приема желчегонных продуктов;

• нарушение образования желчных кислот.

Впервые связь желчнокаменной болезни и беременности была доказана еще в 1936 году. М. Поттер (M. Potter) исследовал желчный пузырь во время кесарева сечения. Он отметил, что желчь у беременных и рожающих женщин стала вязкой, тягучей, густой, а пузырь — шаровидным, без тонуса, растянутым. В 1973 году в экспериментах на обезьянах Дж. Линн (J. Lynn) доказал, что эстрогены меняют свойства желчи и провоцируют образование камней. В 1980-х годах ученые выяснили, что чем больше срок беременности, тем хуже работает пузырь, тем он больше, тем гуще желчь и тем выше риск образования камней.

При беременности желчнокаменная болезнь протекает скрыто. Симптомы обычно отсутствуют, а если они есть, то списываются на саму беременность, ведь многие женщины в этот период страдают от тошноты, рвоты и плохого аппетита. В последние годы в связи с широким распространением экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и подсадки эмбрионов в матку со специальной гормональной стимуляцией количество камней, образующихся во время такой беременности, сильно увеличилось.

Нужно ли оперировать беременных? По возможности операций избегают, но иногда без хирургического лечения не обойтись. Поэтому примерно в одном случае на 1000 беременностей женщине удаляют желчный пузырь.

Если приходится лечить острый холецистит, то операцию проводят в первые 3 суток, независимо от срока беременности. Промедление чревато серьезными осложнениями. Но если операция нужна по поводу желчнокаменной болезни, то предпочтительно выбрать для ее проведения 2 триместр. Он самый благоприятный для удаления, так как риск осложнений будет наименьшим. Если же камни в пузыре начали мучить женщину в 3 триместре, врачи стараются обойтись консервативными средствами до родоразрешения. Операции делают, но только в крайних случаях.

Глава 9
Есть ли жизнь без пузыря?

При режим выделения желчи до и после.

Про то, что такое на самом деле ПХЭС.

Про нормальное самочувствие как с пузырем, так и без него.

Про то, почему без пузыря тоже все болит.

Про то, при чем здесь кишечник.

Новый ритм выделения желчи
Про изменение ритма выделения желчи после удаления пузыря

До удаления желчного пузыря желчь могла накапливаться. Затем она периодически во время приемов пищи выбрасывалась из пузыря и утекала в кишку. Если желчи образовывалось больше, чем необходимо, лишнее оставалось в пузыре для следующей порции пищи. С одной стороны, таким способом предотвращается избыточное производство желчи. Лишняя желчь не идет в кишечник, а сохраняется в пузыре. С другой стороны, если вы выпили стакан растительного масла, и его нужно срочно переварить, то в ход пойдет не только новая желчь, которая образуется в печени, но и ранее накопленная.

После удаления пузыря жизнь и желчь немного меняются. Теперь желчь течет постоянно и непрерывно, как горная река, она больше не накапливается в озере-пузыре. И все же большинство пациентов отлично себя чувствуют. Им не требуется лечение или особое питание. Еда нормально переваривается, и никаких симптомов не возникает. Лишь у небольшого количества прооперированных развивается постхолецистэктомический синдром (ПХЭС), который может испортить жизнь всерьез и надолго.

Постхолецистэктомический синдром
Про симптомы, которые входят в синдром, и про причины

Термин «постхолецистэктомический синдром» в переводе с медицинского языка на человеческий означает ни больше ни меньше, чем просто комплект симптомов, возникающий после удаления желчного пузыря. К таким симптомам относятся тяжесть и боль в животе, тошнота, диарея, желтуха. Термин введен Б. Прибрэм (В. Pribram) в 1950 году. Сам автор назвал его «диагнозом, который всех устраивает, но ни о чем не говорит».

Возникающие симптомы связаны с несколькими моментами:

• нарушение работы самого желчного пузыря: накопление, концентрация, выделение желчи;

• нарушение работы сфинктера Одди, который пропускает желчь в кишечник;

• застой в двенадцатиперстной кишке, или дуоденостаз, с последующим дуоденогастральным рефлюксом — содержимое двенадцатиперстной кишки с желчными кислотами попадает в желудок и вызывает химический гастрит;

• нарушение состава микрофлоры тонкой кишки;

• нарушение микрофлоры толстой кишки и раздражение желчными кислотами.

В то же время постхолецистэктомический синдром не считается осложнением операции. А осложнения реально бывают, и они тоже чреваты неприятными симптомами. Последствиями ошибок хирургов могут быть суженные протоки, свищи (каналы между органами), резервный желчный пузырь из культи, спайки, инфекции.

Кроме того, возникающие после удаления пузыря симптомы могут быть связаны с заболеванием, которое и так было у пациента, но его симптомы маскировались желчнокаменной болезнью. Естественно, эти симптомы никуда не деваются после холецистэктомии, и теперь они выходят на первый план. В числе таких заболеваний чаще всего встречаются билиарнозависимый панкреати

©Вялов С.С., текст, 2023

© Бачакова Н.В., иллюстрации, 2023

© ООО «Издательство АСТ», 2023

Введение

Мои пациенты постоянно спрашивают о том, нужно ли гнать желчь или нет, достаточно ли ферментов для переваривания пищи или их не хватает. Огромное количество информации есть в интернете, но одна страница противоречит другой, а ЗОЖ-блогеры не могут между собой договориться, как правильно «желчегонить» и какие ферменты нужны для пищеварения. Возможно, если бы они не ориентировались на продавцов БАДов, им было бы немного легче обсуждать эти вопросы. Но недостаток базовых знаний не позволяет продолжить эту дискуссию.

Я решил написать эту книгу, вдохновляясь теми мифами, ложными идеями и средневековыми предрассудками, с которыми мне в силу своей специальности приходится сталкиваться каждый день. К сожалению, не только среди пациентов, но и среди врачей. И знаете, никого нельзя обвинять в такой ситуации. Просто потому, что исходные базовые знания забываются, переписываются копирайтерами друг у друга, и человеку без медицинского образования очень сложно определить достоверную информацию. А реклама настолько мощно и уверенно пропагандирует извращенное представление о желчи и ферментах, что даже некоторые врачи поддаются натиску этой провокации.

Надо добавить, что основой пищеварительной системы является тракт, то есть пищеварительный путь, по которому движется пища. Желчный пузырь и поджелудочная железа расположены отдельно и по своей сути являются важными, но не ключевыми органами. Как принято называть их в западной практике, это аксессуары пищеварительной системы.

Итак, мы поймем философию желчного пузыря и выработки ферментов, это позволит встать на правильный путь восстановления своего здоровья. Мне хочется верить, что, раскрыв глаза на процессы, происходящие с желчью и ферментами, вы сможете вернуть к реальности своих друзей и знакомых, и не будете поддаваться средневековому мракобесию. Уверен, что вы поймете, куда же уходит желчь и откуда берутся ферменты.

Предисловие № 1

Почему желчь стоит, а здоровье рушится?

Взрослому и разумному человеку здоровье на самом деле не нужно. Ни один человек, имеющий хорошее и крепкое здоровье, не думает о нем просто потому, что оно у него есть. Мы не можем чувствовать, ощущать или осознавать это самое здоровье. Что-то перещелкивает в голове только тогда, когда мы начинаем его терять. То есть почувствовать можно только нехватку или недостаток здоровья. Мы даже так и говорим: на что-то «здоровья не хватает».

Именно по этой причине здоровье не может быть интересно, а точнее, не может быть интересно просто так. Ведь если говорить открыто, то интерес к здоровью – это попытка его восстановить и вернуть себе то, чего не хватает. Для кого-то здоровье – это избавление от одышки после подъема по лестнице, для кого-то – красивая кожа, которая была в 20 лет, для кого-то здоровье – это активность и энергия молодого возраста. А для вас, дорогой читатель, здоровье – это избавление от неприятных ощущений, которые связаны либо с едой, либо с животом и пищеварением. Собственно, поэтому вы держите в руках эту книгу и начали ее читать.

Нам всегда хочется найти причину того, почему здоровье рушится и нам становится плохо. В отношении желчного пузыря это бывает очень сложной задачей. Она такая сложная, что люди годами ходят и терпят свои ощущения, потом годами ходят по врачам, потом годами лечатся самостоятельно – и все равно не приходят к нужному результату. Все это происходит из-за ошибок, которые мы совершаем на пути к выздоровлению, но при этом никак не хотим их признавать. В итоге растет мнительность, недоверие, а они трансформируются в тревожность. Давайте избавимся от всего этого, найдем ошибки и встанем на правильный путь к возвращению своего здоровья.

Предисловие № 2

Как поджелудочной переварить информацию?

Если у нас с вами есть цель – вернуть здоровье, то правильным было бы разбить ее на конкретные задачи. Важно понимать, чего мы хотим и что для этого нужно. В своих действиях мы будем опираться на трех наших друзей – базовые знания, логику и здравый смысл.

К сожалению, в отношении базовых знаний в наши дни происходит большая путаница. В огромном потоке информации мы уже забыли, как все работает на самом деле, и балуемся «сломанным телефоном». Один доктор давным-давно изучил проблему и написал учебник, студент прочитал его и понял только половину, а когда стал врачом, забыл еще половину от половины. На прием к нему пришел пациент, и доктор передал ему важную информацию, которая была искажена неподготовленным пониманием пациента, а когда тот вернулся домой, то забыл еще половину. Так мы потеряли важную часть базовых знаний. То же самое происходит при переписке текстов с одного сайта на другой или из одного поста в третий. Нужно вернуться к исходникам, не забыв добавить результаты новых исследований.

Сначала нужно узнать только главное – то, как устроена система желчевыделения и ферментов. Потом понять, как она работает и как ломается. Добавить к этому проверку с помощью обследований, а к полученному результату применить методы восстановления. Тогда и только тогда утраченное здоровье реально вернуть. Окончательно и полностью!

Часть 1

Откуда и куда уходит желчь?

Глава 1

Кто такая желчь и где ее источник?

 Про образование желчи в печени, ее функции и назначение

 Про выделение и изменение состава желчи

 Про работу мицелл

 Про отличие печеночной желчи от пузырной желчи

 Про разведение и концентрацию желчи

Человеческий Fairy, или Что такое желчь?

Про то, как желчь отмывает посуду и желудок от жира

Как ни странно, начало книги будет не о желчном пузыре и не о поджелудочной железе. Начнем с самой желчи просто потому, что все про нее говорят, но никто не знает, что это такое и зачем она нужна. Если вы когда-то в жизни брали в руки что-то жирное и липкое, то вы точно знаете, как сложно бывает это отмыть. Тем более без мыла, и даже с мылом. Но лучше с хозяйственным, а еще лучше со средством для мытья посуды. Это практически и есть желчь, то есть наш натуральный фэйри, или крошка сорти, или что там еще популярно сегодня.

Синтетические моющие средства представляют собой детергент, то есть смесь поверхностно активных веществ, консервантов с добавлением отдушки, растворителя, хлорида натрия и гидроксида натрия для омыления жиров. Все это появилось из мыловарения и нужно, чтобы отмывать жиры от посуды.

Желчь тоже отмывает жиры. Она, кстати, даже по цвету похожа на фэйри, золотисто-зеленая за счет содержания в ней билирубина. Когда из желудка кусочек жирной пищи уже мягкой консистенции попадает в двенадцатиперстную кишку, на него падает капелька желчи и случается чудо омыления. Так же как в рекламе капля фэйри растворяет жир на тарелке, и он отступает в разные стороны. На самом деле не отступает, а растворяется и превращается в микроскопические капли. Вот их-то и могут переварить ферменты поджелудочной железы. Крупные куски жира им, конечно, не по зубам. Но об этом речь пойдет дальше, в главе о поджелудочной железе.

Несмотря на мощность и резервы поджелудочной, она не может переваривать крупные куски или капли жиров. Их нужно разбить на микроскопические – именно это и делает желчь. Она производится в печени, с ней происходят определенные превращения, и она доставляется по протокам в кишечник. Вместе с ней заодно выносится из печени то, что печени не нужно: лишний холестерин, фосфолипиды, билирубин и токсичные желчные кислоты. Обо всем этом речь пойдет в следующих главах.

Но основное и главное, зачем нам нужна желчь в пищеварении, – это эмульгирование жиров, то есть разделение их на микроскопически маленькие капли жира, которые в дальнейшем сможет переварить поджелудочная железа. Если желчь не сделает жир доступным для переваривания, то он не сможет перевариться и, как следствие, не сможет всосаться в кишечнике, чтобы попасть в организм. Но сама по себе желчь не отвечает за переваривание, а только готовит пищу к этому приятному процессу. Кроме того, раз уж желчь выделяется из печени, то корыстная печень как хорошая жена непременно воспользуется моментом и попросит мужа вынести мусор по дороге. Так печень и выбрасывает вместе с желчью лишние, или ненужные, или отработанные вещества – лишний холестерин, токсичные желчные кислоты, продукты обмена веществ из печени, продукты переработки лекарств.

Получается, что желчь одновременно содержит и полезные, и вредные вещества.

Принцип эмульгирования жиров

Зачем нужны мицеллы, или Как все это помещается в желчь?

Про волшебницу Мицеллу и желчные заклинания

Начать надо с того, что желчи у нас в принципе много. За сутки выделяется примерно 600 мл желчи. Желчь в основном состоит из воды, минеральных солей и слизи. Удивительно, что в ней могут сочетаться несочетаемые вещества. Вода, в которой растворяются только водорастворимые вещества, и жирный холестерин, который, как любой жир, нерастворим в воде. Как такое возможно, спросит любой физик или химик. Ведь вода и жир не смешиваются!

Для этого в организме есть смарт-система из желчных кислот. Именно они способны создавать МИЦЕЛЛЫ. Мы сейчас тоже начали применять такой подход в медицине для доставки некоторых лекарств в труднодоступные места. Не подумайте про свечи или вагинальные таблетки, мицеллы в медицине используются для того, чтобы вещество достигло определенного места в пищеварительной системе.

Мицеллы похожи на двухсторонних ежиков-перебежчиков. Это микрошарики размером 3–6 нанометров, состоящие из 20–40 молекул. Они образованы из желчных кислот и лецитина, которые имеют трехмерную структуру и две стороны – жирорастворимую и водорастворимую. Эта структура свернута так, что серединка у нее жирорастворимая, а наружная поверхность водорастворимая. Если в окружающем пространстве больше воды, жирная часть уходит внутрь, а водная – наружу. Если жира снаружи больше, то водная часть прячется внутрь.

Строение мицеллы из желчных кислот

А знать об этом нужно для того, чтобы понять, как густеет желчь и как образуются камни. Причины мы еще обсудим в следующих главах, но принцип такой. Если жирного холестерина становится больше, чем может поместиться и удержаться в мицеллах, то он попадает в водную среду и выпадает в осадок. Образуется песок, взвесь, сгустки, сладж или сразу камни. В некоторых случаях бывает достаточно просто увеличить количество желчных кислот и лецитина в желчи, чтобы этот процесс остановился или даже камни начали растворяться. Но нужно соблюдать правильное соотношение желчных кислот и лецитина.

Где находится фабрика по производству желчи?

Про технологию производства желчи в организме

Клетки печени гепатоциты захватывают уже готовые желчные кислоты из крови и отправляют в желчные протоки. Так создается одна часть желчи. Вторая часть специально производится клетками печени. Они захватывают холестерин из крови, с помощью печеночных ферментов превращают его в желчные кислоты и выбрасывают в желчные протоки. Если кровь прошла через печень один раз, то клетки печени забирают из нее 80 % желчных кислот. Но немного холестерина и желчных кислот в крови все же остается, это и есть их нормальное значение в биохимическом анализе крови.

Кроме холестерина и желчных кислот клетки печени забирают из крови еще и фосфолипиды, в основном это активно рекламируемый лецитин. Поскольку печени приходится наводить порядок в крови после гибели эритроцитов, она удаляет избыток билирубина. Тот самый мусор после разрушения красных клеток крови. В печень билирубин поступает непрямой, то есть в комплекте с белком. Клетки печени переупаковывают его, открепляют белок и прикрепляют кислоту, получается почти чистый прямой билирубин. Как раз он и сбрасывается в желчь. Точно так же выбрасываются в желчь лекарственные препараты и токсичные вещества. Активный гормон секретин наполняет желчь большим количеством воды и минеральных солей, натрием, хлором, бикарбонатом.

Схема выделения холестерина и желчных кислот в желчь

Желчь выделяется из печени, из печеночных долек. Самой маленькой, но при этом работающей частичкой печени является не клетка печени, а комплект клеток, который называется печеночная долька. Они и производят желчь, которая собирается в мельчайшие желчные капилляры. Капилляры соединяются и сливаются друг с другом, образуя более крупные и толстые канальцы Геринга. Они тоже объединяются и между собой, так появляются «объездные дороги», или междольковые протоки, огибающие печеночные дольки. Они тоже соединяются между собой и срастаются вместе, образуя желчные протоки внутри долей печени. И все они в итоге сливаются в один печеночный проток. Из того количества желчи, что вырабатывается за сутки, примерно 2/3 поступает из мелких канальцевых протоков и 1/3 из крупных протоков.

Дерево желчных протоков

Желчь бывает разная: разведение или концентрат?

Про то, как подготавливается желчь

Когда желчь выделяется, она имеет один состав, но пока она идет по трубам и доходит до желчного пузыря, ее состав изменяется. Можно сказать, что она разводится и концентрируется одновременно. Возможно ли такое? На первый взгляд кажется, что нет, но на самом деле да. Ведь в составе желчи много разных веществ и одних становится больше – она концентрируется, а других становится меньше – она разводится и разбавляется. Концентрируются органические вещества и некоторые соли, другая часть солей разбавляется.

Выделяется желчь со скоростью 1 мл за 2–3 минуты, так за сутки накапает 3,5 л. И за счет концентрирования этот объем уменьшается до примерно 0,6 л или 600 мл в сутки. Это достигается всасыванием воды обратно. Организм может забрать до 90 % воды из желчи всего за несколько часов. Кстати, объем желчного пузыря всего 50–60 мл. Это повод подумать, а мы вернемся к этому в главе про желчный пузырь.

Исходная желчь по составу электролитов или минеральных веществ мало чем отличается от сыворотки крови, разница только в самих желчных кислотах, холестерине и билирубине. За счет того, что в клетки желчевыводящих путей встроены натрий-калиевые насосы, они изменяют баланс электролитов и превращают слабощелочную желчь в почти нейтральную. Точный состав смотрите в таблице.

Главный компонент желчи – это желчные кислоты, их изготавливают клетки печени. Все желчные кислоты человека имеют по 24 атома углерода, но разное строение. Основных желчных кислот две – это холевая и хенодезоксихолевая кислоты. Их делает сама печень, но есть и вторичные желчные кислоты, которые производит микрофлора кишечника. Вот вам и влияние микрофлоры и на желчь, и на печень. Как это происходит, поговорим в следующих главах про энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот. Важно, чтобы соотношение этих желчных кислот оставалось в порядке. В противном случае начинают преобладать токсичные желчные кислоты и возникают проблемы.

В печени и в желчи все желчные кислоты находятся не сами по себе, а в комплекте с популярными сейчас глицином и таурином. И это не просто витаминки! Комплектов с глицином в три раза больше, потому что количество таурина в организме ограничено. Такие укомплектованные желчные кислоты лучше растворимы в воде и в кишечнике. Но надо избегать заброса желчи в желудок, или билиарного рефлюкса, потому что при попадании в кислую среду желудка соли этих желчных кислот выпадают в осадок.

Таблица 1

Состав печеночной и пузырной желчи

Мы говорили про состав желчи, ее появление и баланс между компонентами. Чтобы разобраться в проблемах желчевыделения, нужно понимать не только, что именно течет по желчным путям, но и по каким трубам течет желчь – об этом подробнее в следующей главе.

Глава 2

Куда течет желчь и зачем нам желчный пузырь?

 Про устройство и работу желчевыводящих путей и пузыря

 Про выделение желчи, сбор и обратный ток

 Про ритм выделения желчи физиологический и после удаления пузыря

 Про энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот

 Про регулирование желчевыделения нервное и гормональное

Желчный трубопровод

Про устройство системы желчных протоков

Желчь выделяется клетками печени. Выделяться в никуда она просто-напросто не может: тогда она не достигнет своей цели и не сможет создавать условия для пищеварения. Поэтому важно, чтобы желчь попала именно в то место, где начинается переваривание. Для этого в организме есть система доставки, чем-то напоминающая водопровод или канализацию. Разница только в том, что трубы, по которым движется желчь, – живые. Трубы эти могут быть большего или меньшего размера, но устройство их одинаковое.

Желчный проток внутри трубы покрыт слизистой оболочкой. Она нужна для того, чтобы желчь не разъедала и не раздражала сам проток. В случае воспаления желчного пузыря или протоков количество клеток, вырабатывающих слизь, становится больше, чем обычно. Так живой проток адаптируется и помогает справиться с избыточным раздражением. Иногда это играет злую шутку, когда выделяемой слизи становится слишком много и она, наоборот, затрудняет выделение желчи. Кроме того, клетки трубы помогают всасывать и впитывать лишнюю воду – так они помогают концентрировать желчь. Есть и другие хитрости в этой желчной трубке (например, способность уводить желчь обратно), но об этом чуть позже.

Строение стенки желчного протока

Внутри трубы находятся мышцы, которые как раз обеспечивают тонус протоков. Он может быть адекватным тому количеству желчи, которое течет по трубе, а может быть измененным. Нарушение тонуса протоков в любом случае является проблемой – как повышенный тонус, так и пониженный. Это может приводить к дискинезии желчевыводящих путей. Между мышцами находится большое количество нервов и нервных окончаний с рецепторами. Они определяют и чувствуют давление желчи в протоке. Определили давление – изменили тонус мышц, давление скорректировалось. Снаружи проток как кабель с проводами, помещен в сервисную оболочку, защищающую проток от внешних воздействий и содержащую сосуды для питания клеток.

Вообще, протока для желчи два. Какие, подумали вы? Правильно, левый и правый, каждый из своей доли печени. Левая доля печени подальше, соответственно, проток подлиннее, около 2 см. Правая доля печени ближе к месту сбора желчи, поэтому и проток покороче, около 1 см. Толщина обоих протоков примерно одинаковая, от 5 до 10 мм.

В главном печеночном месте, которое называется воротами печени, протоки соединяются друг с другом. Ворота у печени появились не просто так. Они похожи на розетку для электрического кабеля. Это место, в которое все входит в печень и из которого все выходит из печени. Туда подключаются кровеносные сосуды, артерии и вены, лимфатические сосуды и общий желчный проток, или холедох. Он подлиннее, около 6–8 см. Именно по нему из печени дальше течет желчь и утекает к выходу из желудка, в двенадцатиперстную кишку. Эта кишка как бы переходный участок между желудком и кишечником. Называют ее в честь 12 пальцев-перстов. Так исторически сложилось, что длину раньше измеряли частями тела – пальцами, локтями, аршинами. Длина этой кишки равна 12 пальцам. По строению начало ее похоже на желудок – и болеет как желудок, а конец похож на кишечник – и болеет как кишечник. Но мы отвлеклись, пропустив самую главную часть желчевыводящей системы – ее накопительный резервуар.

Почему желчный – пузырь?

Про то, где расположен и как выглядит желчный

Не то чтобы создатель перестраховался, но все или почти все в нашем организме хранится про запас. С желчью та же история. Ходил-бродил пещерный человек в поисках пищи, можно сказать, что голодал. Вдруг встретил жирного мамонта и, конечно, сразу съел. Где взять сразу столько желчи? Разумеется, в желчном пузыре, где она накапливалась на черный день или для праздника живота. Возможно, что целого мамонта мы не съедим, но в новогоднюю ночь или на майские, на 23 Февраля или 8 Марта, на день рождения, юбилей или годовщину – вероятность высокая.

Желчь выделяется из печени со скоростью около 1 мл за пару минут, а сколько понадобится на обед или ужин, никто точно не сосчитает. Поэтому появилась потребность в накопителе, который к нужному моменту обеспечит хотя бы необходимое количество «расщепителя жиров», то есть желчи. Кстати, возможно, что ее даже не хватит для обработки праздничной пищи, а возможно – останется лишняя. Об этом мы поговорим, когда будем проверять, насколько хорошо работает желчный пузырь. Но не только в этом его функция.

В роли накопителя выступает маленький мешочек размером 7–8 см в длину и 2–3 см в диаметре, имеющий привычный для российских застолий объем 50 мл. Мешочек расположен прямо под печенью и приклеен к ней снизу, как скотчем, специальной оболочкой. Когда приклеивали, форма мешочка немного изменилась и стала не ровной круглой, а напоминающей грушу, баклажан или кабачок. Тут у каждого свои гастрономические ассоциации.

Найти желчный пузырь легко и просто. Для этого проводим линию по середине ключицы сверху вниз и доходим до 10-го ребра. Там он и расположен. Есть второй способ: если соединить линией правую подмышку с пупком, то в месте пересечения этой линии с ребром и будет находиться желчный пузырь. Но только вы его не достанете – он глубоко под ребрами. Там находится печень, он под ней на глубине 3 см. Правым своим боком пузырь касается толстого кишечника, левым боком дотрагивается до желудка. Дно у пузыря спереди, а шейка – сзади. Когда желчи в пузыре накопилось много, ваш резервный мешок надувается, а когда вся накопленная желчь потрачена, то пузырь уменьшается и становится похож на сдувшийся воздушный шарик. В таком состоянии можно разглядеть разные виды перегибов, складок и много чего еще. Но это вовсе не говорит о том, что пузырь всегда имеет такую форму.

Так уж случилось, что приклеили его к печени не ровно, а как бы задом наперед. Дальше возник вопрос главного водопроводчика: как же его подсоединить к остальной системе трубопровода? Пришлось ставить «переходник» – дополнительный пузырный проток. Нарастили трубочку длиной примерно 5 см и толщиной, как и все остальные протоки, около 5 мм. Присоединили к общему желчному протоку поперек почти в самую середину. Да вот незадача, пузырь смотрит назад, а проток – вперед. Пришлось пузырь загнуть, а сам пузырный проток сразу перекрутить в макаронину. Работать система начала отлично, но мифов и заблуждений от этого родилось огромное количество!

Строение желчного пузыря и пузырного протока

Пузырный проток перекручен, снаружи напоминает спираль или пасту фузилли. Это повод освежить свои познания в области макаронных изделий. Все этот вид пасты знают, но не знают названия. Внутри этого протока как будто бы остались следы перекрутов – внутри это не гладкая трубка, в ней есть спиральные складки или борозды. Они нужны для того, чтобы обеспечить правильное течение желчи по трубе. А течет она по ней, оказывается, в разные стороны – и взад, и вперед.

Почему желчь течет в обе стороны?

Про то, как желчь выбирает, куда ей течь

Если вы когда-либо надували длинные воздушные шарики или сгибали их, то вы понимаете силу давления – силу давления собственных пальцев на воздушный шарик. Напомню, что желчевыводящие пути хоть и трубы, но живые трубы. Это означает, что они состоят из мышц, имеющих тонус и меняющих степень давления. Кроме того, эти трубы оснащены специальными «сжимателями». Они называются сфинктерами от греческого слова со значением «сжимать».

Это не клапаны, а именно «сжиматели». Кстати, самый знакомый всем сфинктер – это губы, или круговая мышца рта. Попробуйте сжать рот. Еще один чуть более знакомый, но менее публичный сфинктер – это анальный. Именно он не позволяет нам наделать глупостей.

Когда сфинктер сжимается, движение замедляется, а давление повышается. Например, когда вы поливаете огород из мягкого шланга, то можете сжать его пальцами и напор поливающей жидкости станет слабым, а давление внутри самого шланга повысится. Но в огороде на даче качает насос, а в желчевыводящих путях – печень, и немного подкачивает сам шланг. Таких сфинктеров в желчевыводящей системе несколько.

Сфинктер Люткенса – находится на входе или на выходе из желчного пузыря (зависит от того, откуда смотреть). В обычных условиях он сжимается и разжимается, пропуская желчь в пузырь и обратно. Во время пищеварения он расслабляется и открывает выход желчи из пузыря.

Сфинктер Мирицци – находится примерно в середине общего желчного протока, после того места, где к нему присоединяется желчный пузырь. Он регулирует поступление желчи из печени в пузырь и в протоки, а еще предотвращает затекание желчи обратно в печень.

Сфинктеры желчевыводящих путей

Сфинктер Одди – самый сложный, он двойной и находится на выходе желчного протока в кишечник. Он управляет выделением желчи непосредственно в пищу для ее обработки и не допускает попадания желчи в поджелудочную железу.

Сфинктер Одди почти все время закрыт. Открывается только для пищеварения в период от 30 минут до 2 часов. Но все время держать давление сложно, поэтому система в норме «слегка подтекает». В норме сфинктер Одди постоянно пропускает мизерное количество желчи в двенадцатиперстную кишку. Вроде бы технологический просчет, но что уж тут говорить, желудок со своим привратником тоже немного «сечет» и небольшое количество кислоты тоже постоянно уходит в двенадцатиперстную кишку. И они находят друг друга, слабощелочная желчь и капелька кислоты. Даже в этом случае поддерживается нейтральная среда в кишечнике. И никакого раздражения! Кстати, именно сфинктер Одди запускает движение желчи в обратную сторону.

Желчный кран: сфинктер Одди

Про регулятор, который управляет давлением желчи

Итак, желчь выделяется из печени и течет по каналам внутри печени. Дальше льется из печеночной доли по печеночному протоку и утекает в общий желчный проток, или холедох. Желчь течет при этом по большому счету пассивно, а сама труба только добавляет небольшой тонус и попутно забирает из желчи воду. Дальше начинается система сжимателей, которые на самом деле и управляют движением желчи по трубам.

Сфинктер на выходе из печени пропускает желчь вперед и не пускает ее назад. Сфинктер на выходе в кишечник не пускает желчь вперед, пока еда не появится на горизонте. А куда же он ее пускает? Да, обратно в желчный пузырь. И здесь все перемешивается. Вот варианты:

№ 1. Более жидкая печеночная желчь может течь сразу в кишечник или возвращаться обратно в желчный пузырь, чтобы храниться и концентрироваться. Сфинктер на выходе в кишечник закрывается и желчь поднимается по желчному протоку в пузырь. Сфинктер обратно в печень не пускает, а сфинктер в пузырь принимает гостеприимно.

№ 2. Желчь из печени может подождать, когда густая пузырная желчь уйдет в кишечник, а потом жидкая печеночная польется следом. Сфинктер обратно в печень закрыт, а сфинктер пузыря открывается вместе с кишечным сфинктером, и вся желчь льется из пузыря в кишечник.

№ 3. Жидкая печеночная и густая пузырная желчь могут смешаться в самом пузыре и вместе пойти переваривать пищу. Сфинктер из печени выпускает желчь, сфинктер в пузырь запускает желчь, а сфинктер дальше в проток и сфинктер в кишечник закрыты.

И даже больше: каждая порция пищи может обрабатываться желчью по-разному. И даже еще больше: пища может обрабатываться сначала одним образом, а потом другим или третьим. Поэтому нет смысла угадывать – этот процесс реально автоматизирован и взять управление им в ручной режим практически невозможно. Необходимо его правильно настроить или перезагрузить.

Варианты выделения желчи

Главным исполнителем всего процесса выделения желчи служит самый последний или крайний сфинктер Одди. Он самый мощный из всех и выдерживает наибольшее давление. Кроме того, одна из его частей отвечает за поджелудочную железу. Если желчь по его ошибке не пойдет в двенадцатиперстную кишку, а будет намыливать поджелудочную железу, то случится непоправимая беда под названием «билиарный панкреатит». На сфинктере Одди лежит большая ответственность за судьбу поджелудочной железы – он и желчный управленец, и поджелудочный защитник одновременно. Именно ему приходится сложно, когда удаляют желчный пузырь. Главное для него – не потерять координацию и, как пловцам-синхронистам или спортсменам-фигуристам, действовать одновременно в такт с другими сфинктерами. За это отвечает управляющая система желчной зоны.

Желчный марш, или Ритм выделения желчи

Про биоритмы и режимы работы желчного

В состоянии голода, или натощак, или без еды желчь продолжает выделяться из печени. Этот процесс неостановим, ведь с желчью нужно вывести вредные вещества из организма. Пока желчь еще некуда сбрасывать – жирного ничего не ели, поэтому организм концентрирует ее и запасает в желчном пузыре. Когда появляется еда, желчный пузырь активируется достаточно быстро: уже через 2–3 минуты начинает медленно выдавливать из себя желчь в проток. Одновременно с этим пузырь открывает сфинктер Одди, и желчь вытекает в кишечник прямо в еду.

Сокращение пузыря длится от 15 минут до 1,5 часа. Все будет зависеть от количества жира в пище, от скорости ее переработки в желудке и от желчной управляющей системы. Но суть выделения желчи заключается в давлении и тонусе. Давление обеспечивают протоки и сфинктеры. Сокращения обеспечивает сам желчный пузырь.

Сначала пузырь равномерно медленно сжимается за счет тонуса, это называется тоническое сокращение желчного. Затем он начинает подергиваться рывками от 2 до 6 раз в минуту. Оба вида сокращения желчного пузыря создают в нем совсем небольшое давление 25 мм рт. ст. Поэтому условно можно считать, что в норме желчь выделяется практически пассивно или самотеком. В остальное время желчный пузырь не сокращается и желчь в кишечник не поступает.

Этапы сокращения желчного пузыря и ритм выделения желчи

В нашей жизни существует достаточно длительный период времени, когда мы не принимаем пищу, – это ночь. Несмотря на отсутствие еды и света, печень продолжает работать и создавать новую желчь. Конечно же, это не касается тех, кто ест один и в темноте, но у большинства людей за ночь собирается определенное количество желчи. Именно поэтому достаточно физиологичным и нормальным является употребление жиров на завтрак. Это уменьшает наполнение желчного пузыря. Но если мы прекращаем есть жирное в принципе, то почти полностью убираем нагрузку на желчевыделение, а это может создавать проблемы. Тогда нужно понимать, как и почему начинается выделение желчи.

Еще дальше, чтобы разобраться в тех действиях, которыми можно повлиять на желчный пузырь или на выделение желчи, очень важно понять и отделить друг от друга два термина – это холеРЕЗ и холеКИНЕЗ.

ХолеРЕЗ – желчеОТДЕЛЕНИЕ, или образование желчи в печени и протоках, происходит постоянно.

ХолеКИНЕЗ – желчеВЫДЕЛЕНИЕ, или движение желчи по протокам, происходит периодически.

Зона выброса желчи: быстрый старт

Про то, кто отвечает за желчный запуск

Наш организм работает по принципу обратной связи. Это означает, что везде установлены особые датчики, которые собирают информацию и отправляют в специальные автоматические нервные узлы или зоны головного мозга. Именно они без нашего участия принимают решение о том, что должно происходить с сокращениями желчного пузыря, какой тонус должен быть у желчных протоков и какой состав желчи должны поддерживать клетки печени.

Вероятно, управлять этой системой можно и вручную, но это займет так много времени и придется анализировать так много параметров, что можно только этим и заниматься или просто сойти с ума. Поэтому в организме существует несколько путей регулирования оттока желчи.

Клетки печени вырабатывают желчь исходя из того, что происходит с составом крови. Они стремятся к тому, чтобы содержание желчных кислот в сыворотке крови было примерно постоянным и не превышало опасных значений. Поэтому, чем больше в крови желчных кислот, тем больше клетки печени их забирают и выводят в желчь и далее в желчный пузырь. Так же и с билирубином: чем больше его в крови, тем больше трудятся и пашут клетки печени, чтобы от него избавиться. И чем больше лецитина и фосфолипидов, тем больше их выделяется вместе с желчью.

На выходе из желудка, то есть в двенадцатиперстной кишке, находится датчик или зона с рецепторами, которая определяет, как много жиров вышло из желудка. Эта зона передает сигнал желчному пузырю, чтобы он начинал быстрее вырабатывать желчь. Сигнал передается с помощью специального вещества – холецистокинина, который является основным стимулятором сокращений самого желчного пузыря. Холецистокинин доставляется из кишки в желчный пузырь с кровью. Он вызывает сокращение пузыря и расслабление сфинктера для выделения желчи. Чем больше жира вышло из желудка в двенадцатиперстную кишку, тем больше она сделала холецистокинина, тем сильнее сокращается желчный пузырь.

Но он действует еще и на желудок и поджелудочную железу, но об этом чуть позже. Холецистокинин, кроме этого, влияет на пищевое поведение и даже обладает свойствами антидепрессанта. Вызывает

Влияние факторов на запуск желчевыделения

Желчная экология: круговорот желчи

Про то, как организм бережет и экономит желчь

Как мы помним, желчь состоит по большей части из желчных кислот. Их в организме содержится около 3 г, при этом для обработки жиров перед перевариванием их необходимо намного больше. Ежедневно с калом мы теряем около 0,5 г желчных кислот. При употреблении жирной пищи требуется в 5 раз большее количество желчных кислот, однако организм не испытывает дефицита. Происходит так потому, что организм повторно использует старые желчные кислоты и гоняет их по кругу. В итоге общий запас желчных кислот в зависимости от особенностей питания и вкусовых предпочтений проходит от 4 до 12 оборотов повторного использования за сутки. Это получило название энтерогепатической циркуляции желчных кислот.

Из желчных путей в двенадцатиперстную кишку выделяется желчный микс, состоящий из самих желчных кислот и дополнительных компонентов, холестерина, лецитина. Все это смешивается с жиром из пищи, это дополняет смесь жирными кислотами и глицерином. Потом организм забирает из этой смеси жирные кислоты или жир – для этого все и делалось, чтобы обеспечить расщепление и всасывание в организм жиров. После жиров организм возвращает себе обратно примерно 50 % желчных кислот. Это происходит абсолютно пассивно с нашей стороны, но весьма активно со стороны микрофлоры кишечника. Именно полезные кишечные бактерии помогают нам вернуть обратно желчные кислоты, открепляя от них лишние атомы и превращая в растворимую форму. Остальную часть организм забирает, активно подсасывая самые необходимы желчные кислоты, а лишние 10–15 % желчных кислот уходит в унитаз. Поэтому при проблемах с кишечником или с живущей в нем микрофлорой многие сбои желчевыделения являются последствием.

Таким образом, получается, что желчь выделяется из печени, которая ее производит, в желчный пузырь. Там она накапливается и ждет своего момента. И момент выделения наступает. Это происходит естественным образом, когда вы едите, или искусственно, когда вы желчегоните. Желчь состоит из желчных кислот – какие-то из них токсичные, какие-то не очень. Отсюда вырастает миф, что надо «выгонять желчь», ведь в ней есть что-то токсичное. Да, но организм делает это сам и без посторонней помощи. Та желчь, которая выделилась из пузыря, распадается на желчные кислоты. Уже в кишечнике они всасываются обратно в организм. Это называется «энтерогепатическая циркуляция желчных кислот». Так уж устроено выделение желчи, что все идет по кругу. Вы пытаетесь «желчегонить», а половина желчи возвращается обратно. И нет результата. Вы не «желчегоните», и половина желчи возвращается обратно. И ничего не меняется. Когда гонят желчь, единственное, что происходит, – это более быстрое опустошение желчного пузыря. И это провоцирует бо́льшую нагрузку на кишечник, потому что теперь ему обрабатывать все желчные кислоты, в том числе и токсичные.

Энтерогепатическая циркуляция желчных кислот

Глава 3

Откуда берутся ферменты?

 Про устройство и работу поджелудочной

 Про выделение и доставку ферментов по протокам

 Про забытый секретный проток

 Про виды ферментов и их особенности

 Про резервный ферментный запас и адаптацию

Поджелудочный ферментозавод

Про то, как устроено производство по выпуску ферментов

Поджелудочная железа нужна нам, чтобы переваривать пищу. Она реально маленького размера, но справляется со всем тем объемом еды, который мы загружаем в нашу пищеварительную систему. Ее героический труд ничем не вознаграждается, тем не менее железа продолжает трудиться.

Размеры поджелудочной железы всего 15–20 см в длину и около 2–3 см в толщину или в диаметре, она похожа на длинную сардельку или баварскую сосиску. Весит она примерно 100 г, но выделяет за сутки около 1,5 л ферментов. Здесь есть небольшая неточность: это полтора литра всех веществ, которые она выделяет, а не чисто самих ферментов. Про состав так называемого секрета, выделяемого поджелудочной железой, речь пойдет дальше. Но оцените, какая мощность у маленького ферментного заводика весом 100 г – он способен выработать веществ весом в 15 раз больше своего собственного!