0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия бесплатное чтение

Основной инстинкт

Один из главных мифов медицины – будто бы она изобретена человеческой цивилизацией. На самом деле она появилась задолго до нас. Мы никогда не узнаем, кто был первым живым существом, прибегшим к помощи природных медикаментов, и какое социальное животное впервые помогло избавиться от паразитов другому представителю своего вида. Но мы можем быть уверены, что такое поведение способствовало выживанию, а значит, закреплялось в процессе естественного отбора.

Сейчас мы можем наблюдать как самолечение, так и медицинскую взаимопомощь у самых разных животных начиная с относительно простых насекомых. Зараженные личинками мух гусеницы бабочек медведок поедают листья, содержащие ядовитые алкалоиды. И, судя по всему, лекарство достаточно эффективно[1]: такое поведение повышает шансы гусениц на выживание. А плодовые мушки, инфицированные личинками наездников, переключаются на еду, содержащую алкоголь, например на гниющие фрукты. Вредный для паразита алкоголь может затормозить его развитие и значительно повышает шансы плодовых мушек остаться в живых. Любопытно, что, если неподалеку есть самки наездников, плодовые мушки начинают откладывать яйца на содержащей алкоголь еде, заранее обеспечивая свое потомство лекарством.

Социальные насекомые муравьи и пчелы идут еще дальше: они приносят в муравейники и улья смолы, обладающие противогрибковыми и антибактериальными свойствами. Муравьи в большей степени ориентированы на профилактику: они собирают смолу до появления инфекции, но ничего не предпринимают, если заражение не удалось предотвратить. Пчелы же начинают активнее собирать лекарство после появления грибка в улье.

Некоторые морские животные демонстрируют поведение, похожее на взаимоотношения врача и пациента. Во время симбиотической чистки специализированные виды-чистильщики удаляют с других животных паразитов. В роли врача-паразитолога выступают определенные виды рыб и креветок. Сходство усиливается тем, что чистка происходит в специально отведенных для этого местах – станциях. А также тем, что чистильщик полностью кормится за счет оказываемой пациентам услуги.

Известно, что некоторые виды птиц, например скворцы, используют при строительстве гнезд растения с антибактериальными и инсектицидными свойствами. Показано, что в таких гнездах живет меньше кровососущих клещей, что может положительно влиять на выживаемость птенцов, особенно в случае нехватки пищи.

И конечно, еще более близко нам поведение млекопитающих. Так, среди живущих в Северной Америке медведей встречаются фармацевты[2]. Они готовят самое настоящее лекарство, пережевывая растение Ligusticum porteri, известное как медвежий корень, и наносят его на раны и на шкуру – предположительно чтобы отгонять насекомых. Наши более близкие родственники, высокосоциальные макаки капуцины, живя в неволе, изготавливают из растительных материалов простые медицинские приспособления, которыми обрабатывают свои и чужие раны. А дикие капуцины отгоняют насекомых, натирая себя и друг друга растениями с сильным запахом. Как и в случае груминга[3], особь, оказывающая другим такую услугу, получает некоторые социальные преимущества. Вероятно, именно так у первых людей появилось поведение, связанное с оказанием медицинской помощи, и возник специализирующийся на нем член общины – предтеча современного врача.

Непросто найти подтверждения существования медицины у человека в те эпохи, когда письменности еще не было. Мы можем опираться лишь на немногочисленные сохранившиеся рисунки и следы на найденных археологами костях. Принято считать, что самому старому изображению врача 20 тысяч лет и находится оно в пещере Кро-Маньон во Франции. Украшенный рогами человек в звериной шкуре – скорее всего, жрец. Мы не можем знать наверняка, были ли его ритуалы связаны с лечением, но, опираясь на функции жрецов у народов, сохранивших эту роль в наше время, можем пофантазировать, как это было в далекие времена.

Возможно, жрец-кроманьонец выступал посредником между племенем и невидимыми духами, которыми пытался управлять, чтобы обеспечить удачную охоту, нужную погоду и победу в стычках с враждебными племенами. Не имевшие видимых причин внезапные болезни, иногда поражавшие все племя, тоже могли быть проделками потусторонних сил. Чтобы вернуть соплеменникам здоровье, жрец пытался эти невидимые силы задобрить, запугать или обмануть и подчинить. И если иногда после магического ритуала пациенту становилось лучше, это ставилось лекарю в заслугу и укрепляло его авторитет, социальное и материальное положение.

Однако не нужно считать, что древняя медицина сводилась к магическим пляскам и заклинаниям. Человек всегда замечал связь между болезнями и видимыми изменениями в теле и, воздействуя на последние, пытался победить болезнь. Самой старой находке, подтверждающей медицинские манипуляции с телом, 14 тысяч лет. На найденном в Италии человеческом зубе есть признаки инструментальной обработки кариозной полости. На другом зубе, которому “всего” 13 тысяч лет, полость не только обработана инструментами, но и запломбирована битумом. Неизвестно, выполняли эти процедуры только косметическую функцию или были попытками остановить развитие кариеса, но сходство с тем, что мы делаем сейчас, поразительно. Судя по этим и другим похожим находкам, стоматологи имеют достаточно веские основания называть свою профессию древнейшей.

А вот другая массовая доисторическая операция не могла приносить большинству пациентов никакой пользы. Самому старому черепу с отверстием от трепанации насчитывается 7 тысяч лет. В некоторых культурах трепанации были почти столь же обычными, как визиты в поликлинику в наше время: найдены захоронения, в которых характерные отверстия имеет каждый третий череп. Иногда трепанацию применяли для удаления осколков кости черепа при травмах головы, и в этих случаях она могла улучшать состояние пациента и даже спасать жизни. Но большинство трепанаций не было сопряжено с травмами: судя по всему, отверстия в черепе сверлили для лечения самых разных болезней. Возможно, идея операции была в том, чтобы выпустить из пациента злых духов. Часть пациентов неизбежно гибла в ходе операции, что делает трепанацию самым древним известным случаем массовой ятрогении – медицинского вмешательства, вред которого перевешивает пользу[4]. Выживаемость после этой операции варьировалась в разные эпохи от 50 до почти 100%. В наше время традиция сохраняется у кенийского племени кисии с послеоперационной смертностью[5], по разным источникам, от 0,5 до 5%.

Единственный доступный нам способ заглянуть на прием доисторического мага-врача – изучать медицинские представления и методы лечения у народов, не подвергшихся сильному влиянию современной цивилизации, а также отслеживать следы магии, сохранившиеся в современной медицине. Читая эту книгу, вы увидите, как основные магические идеи и практики почти без изменений передаются из эпохи в эпоху.

Медицинская магия основана на естественных, интуитивных идеях, которые появляются в отсутствие знаний о том, как работает тело и как возникают болезни. Она строится на трех главных принципах: очищении, передаче свойств при контакте и символизме.

Идея болезни как засорения организма – основа магической патофизиологии[6]. Она очень устойчива в разных эпохах и культурах, хотя загрязняющая сущность меняется вместе с картиной мира и представлениями о человеческом теле. Когда мир был населен демонами, она имела сверхъестественную природу, и лечение заключалось в изгнании злых духов. Позже, по мере развития натуральной философии, она превратится в избыток плохих жидкостей, которые можно удалить из тела, выпустив кровь. В XIX веке благодаря новым открытиям в физике удалять из тела нужно было уже плохое электричество. В XXI веке – вызванные плохой экологией шлаки и токсины[7]. Мы еще неоднократно столкнемся с магией очищения в разные эпохи и в очень разных теориях и методах.

Другая важная особенность медицинской магии – идея о передаче болезней при физическом контакте. Безусловно, в ней есть здравое зерно: именно так и передаются некоторые инфекционные заболевания. Однако в отсутствие представления о микроскопических возбудителях болезни контактность стала простым, наглядным и потому очень устойчивым правилом, распространявшимся на все.

Контакт и очищение не должны быть физическими или буквальными. Магии свойственен символизм: образ и символ – равноправная замена тому, что они обозначают. Так, врожденные уродства долгое время объясняли тем, что мать видела во время беременности. Упоминание этого своеобразного фотоэффекта встречается еще в Библии[8]. Когда Иаков захотел, чтобы в его одноцветном стаде появились пятнистые козы и овцы, он взял прутья, вырезал на них полосы и клал перед скотом, когда животные спаривались. Этого оказалось достаточно для того, чтобы некоторые ягнята и козлята рождались полосатыми. В весьма удаленной от древней Иудеи античной Греции беременным женщинам советовали любоваться статуями идеалов мужской красоты Кастора и Полидевка. Считалось, что благодаря этому дети будут рождаться и вырастать такими же статными. А в дни возможного зачатия гречанки избегали смотреть на обезьян, опасаясь родить анацефала – младенца с уродством, делающим его голову похожей на обезьянью. Если же в античные времена у белой пары рождался темнокожий ребенок и женщина объясняла, что во время беременности рассматривала рисунки с темнокожими, такое объяснение могло сойти за достаточное и убедительное. Вероятно, это спасло немало браков. Вплоть до XVII–XVIII века появлялись записи о том, как наблюдавшая казнь колесованием женщина родила младенца со сломанными костями, а видевшая отсечение руки у преступника – безрукого младенца.

☛В XIX веке мужчину по имени Джон Вуд обвинили в том, что он будущий отец ребенка молодой незамужней дамы. Когда Вуда вызвали в суд, он категорически отрицал свою причастность. В сердцах он выкрикнул, что признает себя отцом ребенка, только если на лице у того будет написано его имя. Если верить газетчикам, это произвело на присутствовавшую в суде беременную даму столь сильное впечатление, что после рождения младенца на радужной оболочке его правого глаза была найдена надпись “Джон Вуд”. Добавляли, что на левой было написано “родился в 1817 году”. Молодой отец был вынужден немедленно покинуть город. Странно, что это единственный известный случай подтверждения отцовства таким образом: при большом желании на радужной оболочке глаз можно разглядеть все, что угодно.

Магическое лечение

Магические представления о причинах болезни диктуют соответствующие способы лечения. Если болезнь может перебраться в тело, то почему не попробовать силой или хитростью выгнать ее из больного? Историки и этнографы подробно задокументировали невероятную изобретательность, с которой человечество пыталось переселить болезнь в другое, более подходящее ей место.

Новым вместилищем болезни могли стать почти любые предметы, растения или животные. Древние египтяне прикладывали к своим больным глазам свиные, чтобы туда перебрались злые духи. Из этих же соображений мигрень лечили прикладыванием к своей голове рыбьих голов. Ослабленные жители Молуккских островов били себя камнями, которые потом выкидывали, веря, что слабость перебралась из страдающего тела в камень. Магическое лечение часто бывает болезненным. Еще в XIX веке в Хартфордшире существовал забиравший в себя лихорадку дуб. Лечение было быстрым, но сопровождалось болью: нужно было привязать к дереву прядь волос, а затем резко дернуть головой. Болезнь оставалась на дубе вместе с частью волос. Не менее травматичен популярный в Европе примерно в то же время народный способ лечения зубной боли: нужно отломить от коры дерева щепку, проколоть ею десну в больном месте, а затем вставить окровавленную щепку назад, хорошо замаскировав грязью.

Хотя, конечно, охотнее болезнь переходит на животных. Еще античный историк Плиний Старший рекомендовал лечить боль в животе, передавая ее утенку или щенку. А в Шотландии воду, которой омывали больного, выливали на уличных котов – вместе с ней хворь передавалась коту, который после такого обращения бегом уносил ее подальше от дома больного. В XVIII веке больным подагрой[9] рекомендовали спать в одной кровати с собакой. А в Неваде XIX века больные астмой окружали себя кошками. Считалось, что, если заразить астмой девять питомцев, недуг оставит человека в покое[10].

Из всех животных лягушкам и жабам доставалось больше всего: им передавали коклюш, бородавки, стоматит и молочницу. Еще живший на стыке IV и V века римский врач Марцелл Эмпирик советовал лечить зубную боль, сплевывая в рот лягушке. Иногда ритуал заключается в том, чтобы некоторое время подержать несчастное земноводное во рту. Годится на эту роль и рыба. Вот такой рассказ был опубликован в американском журнале Notes and Queries во второй половине XIX века.

Я гулял по берегу реки Скуллкилл в Пенсильвании. День был знойный, и я сел на камень, чтобы насладиться прохладным ветерком от воды. Рядом стояли два рыбака с удочками. Появилась молодая женщина, держащая на руках ребенка лет двух. Она подошла к одному из рыбаков и попросила у него рыбу, которую он только что поймал. Американцы, как правило, невероятно любезны по отношению к слабому полу, поэтому он тут же снял с крючка и передал ей пойманную рыбку. Сев на берегу, она насильно открыла ребенку рот и, несмотря на его сопротивление, засунула в него голову рыбы и удерживала ее там в течение минуты или двух. Затем она вынула и выпустила еще живую рыбу в воду. Заинтригованный таким поведением, я попросил ее объяснить, что она делает. Она рассказала мне, что ее ребенок болен коклюшем и что засунуть голову живой рыбы в рот больного – надежный и эффективный метод лечения этой болезни.

Вряд ли от такой магии пострадало много животных: для них она, как правило, настолько же безвредна, насколько бесполезна для больного. Но этого нельзя сказать о ритуалах, связанных с передачей болезни людям. Например, о бытовавшем долгое время поверье, что единственный способ избавиться от сифилиса и гонореи – заразить ими как можно больше людей. В некоторых развитых странах в это верили вплоть до начала XX века.

Другой, более безопасный способ избавления от недуга известен еще с библейских времен: считалось, что сон в одной кровати с кем-то более молодым помогает избавиться от старческих болезней. Предполагалось, что старость переходит в более молодое тело, унося туда с собой возрастные проблемы[11].

Болезни передавали другим людям и через предметы-посредники, побывавшие в контакте с пациентом, или через амулеты с ногтями, волосами или кровью больного. Эти разделенные веками и расстояниями ритуалы имеют невероятно много общих черт. Древние римляне лечили лихорадку, обстригая больному ногти и прикрепляя ночью обрезки к двери соседей. В Шотландии XVII века ноготь и волосы больного эпилепсией заворачивали вместе с монеткой в тряпочку и оставляли на видном месте, чтобы болезнь перешла к первому нашедшему. Племя бахима в Уганде натирает абсцессы травами и закапывает узелок с ними, чтобы абсцесс перешел на первого перешагнувшего через него. Жители Оркнейских островов выливали на входе в деревню воду, в которой мыли больного, – болезнь должен был получить первый, кто пройдет по этому месту.

☛Если попытка заразить ничего не подозревающих соседей вскроется, это может закончиться плачевно и для врача, и для его пациента. Поэтому проще и безопаснее переселять болезнь в тех, кому уже все равно. На протяжении многих веков усопшему перед похоронами передавали ревматизм, фурункулы, зоб, эпилепсию, бородавки и другие болезни. Обычно для этого достаточно было прикоснуться больным местом к мертвому телу. Считалось, что по мере разложения трупа будет исчезать и недуг.

Особую силу приписывали телам недавно казненных преступников. В номере The Sporting Magasine 1793 года описана казнь осужденного по имени Хаббард в Ньюгейте. В ту же секунду, как палач выбил из-под ног осужденного табуретку, к виселице подвели ребенка и стали прикладывать к его шее еще конвульсирующую руку казненного. А The Stamford Mercury от 26 марта 1830 года сообщила, что казнь троих преступников собрала огромную толпу. Прорвавшись к месту казни, люди стали тереть себя руками мертвецов, пытаясь избавиться от зоба и жировиков.

Магическая медицина исходит из того, что люди, животные и предметы обмениваются не только болезнями, но и полезными свойствами. Популярная легенда утверждала, что врач Клеопатры вылечил ее любовника Юлия Цезаря от облысения: препарат (ожидаемо) был изготовлен с использованием органов покрытых шерстью животных – мыши, лошади, медведя и собаки. Древнеримский медицинский трактат Liber Medicinalis рекомендует страдающим от бесплодия женщинам есть вульвы зайчих, известных своей плодовитостью, а для стимуляции родов – скользких улиток. Умеющий выбрасывать семена бешеный огурец, обладающий реальным слабительным эффектом, в отношении которого символизм тоже был бы уместен, использовался не в соответствии с ним, а для прерывания нежелательной беременности.

Лечебные свойства растений издавна связывали с тем, что они напоминают внешне. В начале XVI века эта идея была оформлена врачом и мистиком Парацельсом в концепцию, получившую позже название доктрина сигнатур. Она гласила, что природа снабдила все растения понятными человеку символами – сигнатурами, указывающими на их свойства. Парацельс, например, отмечал, что цикламен имеет форму уха и поэтому может использоваться для лечения боли в ухе. А Helleborus niger цветет зимой и, значит, показан пожилым людям.

Доктрина имела множество последователей вплоть до XIX века. Одна из книг по лекарственным растениям сообщала:

Ядра грецкого ореха в точности повторяют форму мозга, поэтому очень для него полезны и работают как противоядие: если размять ядра, смочить в вине и положить на чело, они очень помогают мозгу и голове. Ландыш в соответствии со своей сигнатурой лечит апоплексию: болезнь эта вызвана тем, что жидкости тела капают в основные желудочки мозга, так и цветы этого растения, свисающие как капли, – замечательное в этом случае средство. Маленькие отверстия, которыми покрыты листья гиперикума, напоминают поры кожи, поэтому он полезен для повреждений и ран.

Некоторые историки считают, что доктрина сигнатур была лишь мнемоническим правилом – способом запоминать и устно передавать из поколения в поколение реальные лекарственные свойства растений. Однако рекомендации не соответствуют этим свойствам, даже если они существуют. Так, например, Eupatorium perfoliatum может быть эффективным против возбудителя малярии, но Парацельс рекомендовал его для лечения переломов: проходящие через стебли листья напоминали шину, наложенную на сломанную конечность.

По сей день широко распространена гомеопатия – вариант символической магии, придуманной еще в XIX веке Самуэлем Ганеманом. Гомеопатия использует сверхвысокие разведения веществ, вызывающих симптомы, схожие с симптомами болезни. При этом симптомы часто понимают не буквально, а символически. Так, например, многократно разведенными частицами берлинской стены рекомендуют лечить “чувство покинутости, разобщенности и ужаса”, а также назначать их жертвам политического, религиозного и сексуального насилия[12].

Сходство этих и многих других ритуалов, разделенных тысячами лет и километров, помогает понять, как человек рассуждает о болезнях и лечении, когда не знает, как работает тело. Идея очищения – это в некотором смысле интуитивное, инстинктивное представление о здоровье и медицине, подкрепленное нашим повседневным опытом. Нам хорошо знакомо чувство облегчения, возникающее, когда что-то плохое – рвота при отравлении или вызванные горем слезы – выходит из организма. А желание очистить от чужеродного загрязнения свое тело – врожденное, оно характерно не только для людей, но и для животных.

Символическое мышление тоже абсолютно естественно для человека и ни в коем случае не говорит о низком интеллекте или недостаточной образованности. Даже если вы не втыкаете по вечерам иголки в куклы ваших врагов, то наверняка откажетесь кидать дартс в фотографии улыбающихся детей или сжигать фото своих близких. Исследования показали, что даже очень образованные и придерживающиеся научной картины мира люди либо отказываются совершать подобные действия, либо испытывают от них сильнейший иррациональный дискомфорт. Другие, не менее образованные люди, столкнувшись с необходимостью пересадки органов, предпочитают получить их от доноров, которых считают хорошими, а не от преступников. Или могут отказаться от органов тех, кто умер от неинфекционной и не повреждающей пересаживаемый орган болезни, как будто дурные наклонности или незаразное заболевание могут передаться вместе с пересаженной почкой.

Магия дает определенные преимущества. В первую очередь – ощущение контроля над ситуацией. Пусть иллюзорный, но он помогает справляться с вызванным болезнью стрессом. Известно, что люди, считающие, что контролируют ситуацию, легче переносят стресс и менее подвержены связанным с ним психическим проблемам.

Понимание происходящего – обязательное условие для того, чтобы обрести это столь необходимое ощущение. Считается, что именно поэтому испытывающие стресс начинают активно выстраивать причинно-следственные связи. Почему это случилось со мной? Чем мне это грозит? Что я могу сделать, чтобы решить проблему? Магия дает простые и внутренне непротиворечивые ответы. А простые объяснения, позволяющие представить происходящее, всегда более убедительны.

Сравните эти два утверждения.

• Рак – нарушение регулирования роста тканей, вызванное мутацией либо стимулирующих, либо подавляющих его генов. Существует более ста известных типов рака, причины и механизмы возникновения которых различны. Есть несколько десятков факторов риска, влияющих на вероятность появления рака. Даже если вы не подвержены этим факторам, это не гарантирует, что вы не заболеете. Если вы заболели, то никакое лечение не гарантирует положительного результата.

• Рак вызван загрязняющими организм токсинами (шлаками, нечистой силой, негативными мыслями). Токсины можно вывести из организма лечебной клизмой, что гарантирует излечение от рака.

Хотя первое соответствует современным представлениям, оно неопределенно и не дает человеку почувствовать, что он может взять ситуацию в свои руки. Второе утверждение оторвано от реальности, но если вы далеки от медицины, оно скорее даст ощущение понимания проблемы и чувство контроля над ситуацией. И поэтому в него будет проще поверить. Хорошо известен заочный спор между двумя философами XVII века, Рене Декартом и Борухом Спинозой. Декарт считал, что понимание и вера – два разных процесса, происходящих в сознании последовательно, в то время как его современник Спиноза утверждал, что понимание и вера – суть одно и то же, без первого невозможно второе. Современные психологические эксперименты подтверждают: в этом заочном споре прав был скорее Спиноза. Люди охотнее верят в то, что им кажется понятным. Нам нужны простые ответы на все вопросы и методы гарантированного решения нерешаемых проблем.

Антрополог Джеймс Джордж Фрейзер считал, что магия, религия и наука – три этапа, которые последовательно проходит человечество. Однако вопреки его прогнозам медицинская магия продолжает существовать: мы находим ее не только в далеких племенах или античных трактатах, но и на всех этапах истории медицины, включая и наши дни. Двигаясь от одной главы к другой, мы будем сталкиваться с магией в самых неожиданных местах и постепенно научимся отделять ее от научной медицины. В чем Фрейзер был прав, так это в том, что у магии и науки есть и общее – обе пытаются контролировать окружающий мир, – и одно большое отличие: магия не работает.

Однако всегда ли работает наука? Давайте вернемся в античность, к началу зарождения современной цивилизации и профессиональной медицины, и посмотрим, так ли сильно научная медицина отличалась от магии.

Не маги

Благодаря появлению письменности о медицине древнего Междуречья мы знаем намного больше, чем о жрецах доисторических цивилизаций. Клинописные глиняные таблички донесли до нас информацию и о лекарях, и о лекарствах, которые они использовали, включая способы изготовления и рецепты применения. Именно в Междуречье намечается первое известное нам разделение древней профессии на две: здоровьем занимались и изгонявшие нечистую силу жрецы, и врачи – изготовители снадобий. Но грань между двумя видами медицины была нечеткой: лечение всегда сопровождалось молитвами, которые должны были придавать лекарствам силу.

Лекарственные препараты готовили из растений и минеральных веществ, и, несмотря на множество разных рецептур, практически все они были бесполезны. Исключение составляли два растительных обезболивающих: опиум и каннабис – первые и долгое время единственные настоящие лекарства человечества. Кроме того, жители Вавилона активно применяли экскременты животных: издаваемая ими вонь вынуждала злых духов покинуть тело больного. Именно изгнанию зла из пациента отводилась основная роль, лекарства считались лишь способом временно облегчить страдания. Поэтому диагностика сводилась к выяснению, какой из многочисленных злых духов поселился в пациента и какой из разгневанных богов стал причиной недуга.

Еще больше, благодаря многочисленным папирусам, мы знаем о медицине Древнего Египта. В этой цивилизации медицина впервые выделилась в отдельную сферу, не являющуюся частью религиозной системы. Лечением занимались не жрецы, а врачи – суну[13]. Они использовали обширную фармакопею[14] – более 700 лекарств, подавляющее большинство из которых не имело эффекта. Тем не менее нам известно о попытках лечить воспаленные раны при помощи заплесневелого хлеба. Таким образом, египтяне, возможно, первыми неосознанно использовали вырабатываемый плесенью антибиотик. Как и вавилоняне, египтяне применяли каннабис и другие растительные обезболивающие. Они знали о смертельной опасности передозировки опиума и некоторых других веществ, поэтому их рецепты впервые в истории содержали точные дозировки.

Хотя прием лекарств мог сопровождаться заклинаниями, а заболевания – объясняться одержимостью злыми духами, именно египтяне предприняли первую попытку лечить болезни без привлечения сверхъестественных сил, основываясь на своем понимании устройства человека. Изготавливая мумии, они часто вскрывали тела и неплохо изучили анатомию человека и животных. Однако такое вскрытие давало информацию только о внешнем виде и расположении органов, поэтому представление об их функциях сложилось ошибочное. Так, мозг считался второстепенным органом, роль которого сводилась к секреции слизи для увлажнения носа (проще говоря, производству соплей), а роль хранилища сознания отводили сердцу. Поэтому при мумификации сердце извлекали и бережно сохраняли в отдельном сосуде, а мозг вычерпывали через нос и выбрасывали.

Древние египтяне считали, что через тело проходит система связанных между собой каналов мету, несущих воздух, воду и питательные вещества, причем к мету относили и кровеносные сосуды, и сухожилия, и нервы. Традиционное пожелание здоровья звучало “пусть твои мету будут в порядке”. Причиной болезней считалось образование гнилостной субстанции уиду, возникавшей в экскрементах из-за непереваренной пищи. Если, накапливаясь, уиду достигало критической концентрации, оно могло подняться по системе каналов в сердце. Поэтому лечение было направлено на удаление уиду из тела, для чего использовали лекарства, способные, по мнению врачей, передвигаться по каналам. Их делали из растений, различных частей животных, их экскрементов, мочи, молока или яиц.

При подборе лекарств врач зачастую опирался на уже знакомые нам принципы. Например, для повышения либидо женщинам назначали слюну жеребца. А чтобы сделать ногу более подвижной, ее заворачивали в шкуру оленя или другого быстрого животного. Чтобы замедлить рост волос, обритую голову натирали раздавленными гладкими червями.

Для удаления гнилостного токсина уиду из организма применяли слабительные и мочегонные. Причем парадоксальным для нас образом слабительными лечили и запоры, и понос. Это было абсолютно логично с точки зрения древнеегипетских врачей: оба состояния были вызваны избытком уиду, которое надлежало устранить. Немало внимания уделялось профилактике: здоровым людям предписывали три дня каждого месяца принимать рвотное и слабительное. Большой популярностью пользовались клизмы. Цитируемая Плинием легенда утверждает, что этому египтян научил сам бог Тот: спустившись в образе ибиса на землю, он наполнил свой искривленный клюв водой и прочистил себе кишечник. Еще одно следствие древнеегипетской модели заболеваний – несоразмерное внимание, которое врачи-суну уделяли анусам. Восемьдесят два из дошедших до нас рецептов описывают способы лечения различных недугов путем охлаждения, смягчения, окуривания, а также предотвращения слипания и закручивания этой важной части тела.

Древнюю Грецию часто называют колыбелью западной цивилизации. Ее культура в значительной степени сформировала мир, в котором мы живем. Многие считают, что и современная наука возникла именно там. Действительно, именно в Древней Греции в VII–IV веке до нашей эры родилась современная математика – язык чисел, позволяющий описывать окружающий мир однозначно понимаемым образом, устраняющий многозначность обычного языка и минимизирующий ошибки. Именно древнегреческие математики начали применять математические доказательства для оценки истинности утверждений. Некоторые из них мы изучали в школе, когда доказывали теоремы на уроках геометрии. Благодаря развитию математики стали возможны и практические достижения древних греков, например довольно точные измерения размеров небесных тел[15].

В V веке до нашей эры на острове Кос работал Гиппократ – человек, которого называют отцом медицины и чье имя принято ассоциировать с зарождением профессии врача. Хотя профессия возникла раньше, именно благодаря “Корпусу Гиппократа” – собранию из шести десятков текстов, которые связывают с его именем и которые оказали огромное влияние на дальнейшую судьбу медицины, – врачи стали ощущать себя обособленной кастой, частью большой древней традиции, передающейся от учителя к ученику. В “Корпус” входят тексты о причинах болезни, их лечении, прогнозах, диете и о принципах, в том числе этических, врачебного ремесла. Самый известный из текстов – клятва Гиппократа. Получившие медицинское образование студенты до сих пор произносят современные варианты этой присяги, завершая свое обучение[16].

Интересно, что мы почти ничего не знаем о самом Гиппократе наверняка. Вероятно, он был одним из первых людей в Древней Греции, преподававших медицину за деньги всем желающим, а не только членам своей семьи. До того врачевание было исключительно семейной профессией, передававшейся по наследству. Вероятно, именно поэтому он стал основателем большой школы благодарных учеников, обессмертивших его имя. Книги, входящие в “Корпус Гиппократа”, созданы разными авторами; сам Гиппократ написал в лучшем случае некоторые из них. Что касается знаменитой клятвы, она наверняка была написана уже после его смерти. Поэтому, говоря о Гиппократе, мы будем подразумевать, что автор изложенных в “Корпусе” идей не только он сам, но и его многочисленные неизвестные последователи.

Одна из самых значительных идей “Корпуса Гиппократа” – сформулированная в нем гуморальная теория, определившая подходы к лечению на две тысячи лет вперед. Гуморальная теория была одной из первых попыток описать здоровье и болезнь, не прибегая к помощи сверхъестественных сил. Согласно ей, тело человека заполнено четырьмя жидкостями (гуморами) – кровью, флегмой, желтой и черной желчью[17]. Правильный баланс четырех жидкостей соответствовал полному здоровью, а преобладание одной из них вызывало недуг. Причинами дисбаланса считали, например, слишком разнообразную пищу. По мнению Гиппократа, такая еда хуже переваривалась и ее непереваренные остатки становились причиной болезнетворных изменений. Знакомая идея, не правда ли?

Каждой из жидкостей приписывались определенные свойства. Например, кровь – влажная и горячая, поэтому ее избыток приводит к лихорадкам, которые сопровождаются жаром и потливостью. Тело старается восстановить нарушенное равновесие и избавляется от излишка жидкости посредством потоотделения, нагноения абсцессов, насморка, рвоты или поноса. Если же тело не справляется, врач может прийти на помощь, разрезав вену и выпустив лишнюю кровь.

Хотя гуморальная теория не нуждалась в невидимых духах и пыталась объяснить болезнь как материальное явление, она тоже оперировала несуществующими субстанциями. Лишь две из четырех жидкостей существуют на самом деле: кровь и желтая желчь. Представление о присутствующей в теле прозрачной или белой жидкости – флегме[18] – могло быть вызвано наблюдением разных слизистых и гнойных выделений. А о некой темной субстанции, черной желчи, – черным цветом запекающейся крови, появлением родимых пятен или потемнением волос у детей[19]. Древнегреческий врач наблюдал человека снаружи и поэтому мог лишь строить догадки о его внутреннем устройстве на основе внешних признаков и случайных наблюдений за ранеными.

Многие древние концепции устройства мира и человека похожи друг на друга. Как следствие, схожи и представления о болезнях и подходы к лечению. Количество жидкостей перекликается с четырьмя элементами – землей, водой, воздухом и огнем, из которых, по распространенным в Древней Греции представлениям, сложено все сущее. Обе эти идеи напоминают идею о трех первичных элементах человеческого тела, на которую опирается древнеиндийская медицина Аюрведы. С ними перекликаются древнекитайские гуморальная концепция и теория пяти элементов, а также возникшая в XV веке европейская алхимическая теория трех элементов, на которую опирался Парацельс.

Конечно, из этого не следует, что Гиппократ бывал в Древнем Китае или Парацельс изучал Аюрведу: международный научный обмен в те далекие времена был крайне ограничен. Сходство концепций обусловлено тем, что инструментарий у их авторов был одинаковым – они могли опираться только на то, что было непосредственно доступно органам чувств. Упоминание жидкостей тела, элементов и энергий не должно вводить в заблуждение. Эти термины употреблялись не в том смысле, который мы вкладываем в них сейчас. Они лишь символизировали доступные восприятию свойства, такие как сухое и влажное, горячее и холодное, статичное и подвижное.

Без вскрытия человеческих тел, до появления биохимических лабораторий и микроскопов не было никакой возможности правильно описать причины лихорадки и происходящие при этом в теле изменения. Врач мог лишь констатировать, что кожа больного горячая и влажная. Но античному врачу, как и современному, было непросто сказать: “Я не знаю, что с пациентом, кроме того, что у него жар”. Ведь ему платят как профессионалу, прошедшему обучение, давшее ему сокровенное знание о работе организма в здоровье и болезни.

Отсюда представление о здоровье как балансе и о болезни как его нарушении: если на ощупь кожа больного обычной температуры (не слишком горячая и не слишком холодная), то, значит, горячие и холодные жидкости (элементы, энергии) находятся в равновесии. Если слишком горячая, то горячие преобладают. Отсюда и характерное для таких систем деление людей на конституционные типы: если человек слишком эмоционален или склонен к покраснению кожи, в нем преобладает горячее начало, и это надо учитывать при лечении. Эта особенность сохранилась и в современных альтернативных системах, называемых холистическими[20], например в гомеопатии или в современной аюрведической медицине.

Терапевтический арсенал Гиппократовой медицины невелик. Врач мог удалить излишек гуморов, дав слабительное или выпустив кровь, мог облегчить симптомы, согрев или охладив пациента, но большая часть рекомендаций сводилась к изменению диеты. Впрочем, некоторые методы, например лечение истерии, были довольно экзотичны. Истерией греки называли расстройство поведения женщин, сопровождающееся ощущением затруднения дыхания. Его объясняли тем, что матка двигается внутри тела и поднимается так высоко, что мешает дышать. Уговорить матку вернуться на место можно было окуривая промежность пациентки ароматными дымами и вводя во влагалище раздражающие пессарии[21].

Несмотря на то что многое в глазах современного читателя выглядит странным, тексты “Корпуса” подкупают своей искренностью. Гиппократ не пытается представить себя всемогущим, осознает ограниченность своих возможностей и придает большое значение естественному выздоровлению. Задача врача – “позволить природе делать свое дело”, помогая ей, только когда это возможно. Главное его достоинство – умение распознать ситуации, когда от медицинского вмешательства лучше воздержаться.

Большое внимание уделяется прогнозу – умению предугадать исход болезни. Прогноз был отдельной обязанностью врача и в не меньшей степени, чем лечение, определял его репутацию, а значит, востребованность. Как уже сказано, врачу в любую эпоху непросто признаться пациенту или самому себе в том, что он не понимает, что происходит. Поэтому читатель “Корпуса” время от времени натыкается на примерно такие прогностические советы: “При диарее изменение цвета экскрементов – к выздоровлению, за исключением тех случаев, когда к ухудшению”.

Два пути

Хотя идеи Гиппократа и были одной из первых попыток создать модель здоровья и болезни без участия сверхъестественных сил, его современники не делали шага, который сейчас нам кажется естественным, – не спешили получить знание, лежавшее всего лишь на расстоянии лезвия ножа, спрятанное под кожей. Античные врачи не вскрывали трупы; источником их представлений о внутреннем строении были немногочисленные вскрытия животных и наблюдения за глубокими полостными ранениями.

Причин тому было несколько. Во-первых, в Древней Греции, а затем и в Древнем Риме существовал запрет на вскрытие человеческого тела. Мертвое тело считалось нечистым, и любой соприкоснувшийся с ним должен был пройти длительный обряд очищения. При этом мотивация идти на риск и нарушать табу отсутствовала: лучшее понимание анатомического устройства ничего не могло дать сложившимся практикам лечения. Возможности влиять на здоровье и репертуар медицинских вмешательств были минимальны. Теории вроде гуморальной служили для закрепления статуса врача – того, кто обладает особым знанием и имеет право лечить, – а не для дальнейшего изучения тела или поиска эффективных методов лечения. А во-вторых, античная культура высоко ценила философов, но невысоко – ремесленников, к которым относились и врачи. Полученное путем философских рассуждений высокое знание ценилось больше, чем приземленный практический опыт. Не удивительно, что находилось не так много желающих посвятить себя столь малоприятному занятию, как вскрытие.

Лишь через сто лет после Гиппократа была сделана серьезная попытка изучить строение тела. Это стало возможным благодаря уникальной ситуации, которая сложилась на рубеже III и IV веков до н. э. в Александрии, столице Египта, бывшего в то время центром греческого государства Птолемеев и интеллектуальной столицей Средиземноморья. Под покровительством этой династии здесь процветали наука и искусство. Александрийская библиотека была не только крупнейшим собранием текстов, но и образовательным и научным центром. Со всего Средиземноморья в Александрию стекались лучшие умы – математики, астрономы, географы и врачи.

Приехал в Александрию учиться медицине и молодой Герофил – один из самых нетипичных врачей своего времени. Впервые в истории медицины он попытался измерить и точно описать работу человеческого тела. И был первым, кто использовал измерительные приборы, – для более точного подсчета частоты пульса он сам изготовил переносные водяные часы. Не отставал и его более молодой коллега и конкурент – Эрасистрат. Он сделал и начал применять прибор для измерения объема выдыхаемого воздуха. Ничего подобного не происходило в медицине ни до, ни еще долгое время после.

Самый важный вклад александрийцев – изучение и описание человеческой анатомии. Герофил и Эрасистрат стали первыми, кто систематически проводил вскрытия, подробно записывал и зарисовывал увиденное. Тела вскрывали не только в исследовательских целях, но и для обучения студентов-медиков. Кроме того, Герофил проводил для всех желающих бесплатные публичные вскрытия с комментариями – это делает его первым известным нам популяризатором науки.

Такое вопиющее нарушение греческого табу стало возможным благодаря стечению двух обстоятельств – традиции вскрытия тел в Египте и личному покровительству Птолемея I, который интересовался наукой и сам часто присутствовал на вскрытиях. По его приказу врачам доставляли сотни тел казненных преступников. За очень непродолжительное время Герофил и Эрасистрат практически с нуля создали науку о строении человека: были подробно описаны мозг, глаза, система кровоснабжения, открыты сердечные клапаны. Впервые прозвучала гипотеза, что жизненная сила, pneuma, попадает через трахею в легкие, откуда поступает в сердце и разносится через артерии по всему телу. Эрасистрат обнаружил, что выпитая вода попадает по пищеводу в желудок, – до него считалось, что она поступает в легкие, а в желудок попадает только пища. Герофил подробно описал половые органы, обнаружил яичники и опроверг популярную теорию блуждающей матки.

С именами двух великих анатомов связан и один из самых мрачных эпизодов в истории анатомии. Предание гласит, что Герофил и Эрасистрат вскрывали не только мертвые тела. По приказу Птолемея им привозили сотни приговоренных к смерти преступников, которых использовали для вивисекций – анатомических вскрытий заживо. Хочется верить, что это лишь легенда. Однако тот факт, что александрийцы хорошо понимали разницу между чувствительными и двигательными нервами, которую невозможно обнаружить, вскрывая только трупы, а также оставленная Эрасистратом запись о преимуществах изучения анатомии на живых телах наводят на печальные мысли.

С приходом к власти равнодушного к наукам Птолемея III государственная поддержка, а за ней и вскрытия постепенно сошли на нет. Этому способствовала и растущая популярность медицинской школы эмпирицистов (от греческого empeiria – “опыт”), основанной одним из учеников Герофила. Эмпирицисты утверждали, что причины болезни непознаваемы, поэтому нельзя основывать лечение на теориях, которые все равно мало связаны с реальностью. Они не только констатировали надуманность современных им медицинских концепций, но и были против любых попыток исправить ситуацию, в том числе путем анатомических вскрытий.

Эмпирицисты выбирали лечение, опираясь на данные об эффективности, однако собирали их некритично. Метод мог быть признан действенным на основе сообщений из абсолютно фантастических источников, которые не подвергали сомнению и не проверяли на практике. Поэтому лечебные методы эмпирицистов мало отличались от того, что предлагали другие школы.

Эмпирицисты противостояли догматистам (от греческого dogma – “мнение”), которые выводили лечение путем логических рассуждений, отталкиваясь от теорий авторитетов прошлого, в первую очередь Гиппократа. Как сказали бы сейчас, они опирались на рациональный метод – выбирали лечение, руководствуясь своими представлениями о болезни.

Несмотря на равную неэффективность того, что предлагали пациентам обе школы, яростные дискуссии между ними не стихали на протяжении нескольких веков. Кто же был прав? Можно ли, как это делали догматисты, подбирать лечение рациональным методом, исходя из рассуждений, основанных на нашем понимании механизмов болезни? Или нужно, вслед за эмпирицистами, учитывать только данные об эффективности? Понадобилось более двух тысяч лет, чтобы ответить на этот вопрос.

Гений саморекламы

Если Гиппократ помог медицине стать профессией, а александрийцы показали, что она может и должна заниматься исследованиями, то маркетингу ее научил Гален – человек, чей талант пиарщика был как минимум не меньше его таланта врача.

Гален родился во II веке, теперь уже нашей эры, в одной из греческих провинций Римской империи в семье состоятельного и образованного архитектора. По настоянию отца сын приступил к изучению врачебного искусства и много путешествовал, учась у разных учителей. Гален имел достаточно средств, что позволило ему отложить практику и потратить много лет на учебу – это сделало его одним из самых образованных врачей своего времени. Лишь в тридцать один год он наконец приехал в Рим и начал работать врачом гладиаторов.

Сталкиваясь с разнообразными ранами, он смог получить некоторое представление о человеческой анатомии. Однако более глубокие знания были недоступны: вскрытие человеческих тел не одобряли, и Галену приходилось препарировать трупы животных. Впоследствии Гален описывал анатомию человека на основе того, что знал о строении животных. По его трудам студенты изучали анатомию вплоть до XVI века. Когда анатомические вскрытия снова стали нормой, врачи не могли не заметить, насколько учебники расходятся с реальностью: например, описанный Галеном щитовидный хрящ явно принадлежал свинье, а матка – парнокопытному. Впрочем, его авторитет к тому времени был столь непререкаем, что различия объяснили изменениями, которые якобы успело претерпеть строение человека со времен античности.

Гален был большим поклонником Гиппократа, которого называл величайшим врачом прошлого и примером для подражания. Он видел в “Корпусе” хранилище истинного медицинского знания и провел много времени, изучая, интерпретируя и комментируя его. Гален значительно доработал и расширил гуморальную теорию: из разрозненных и противоречивых идей “Гиппократова корпуса” он составил цельную, внутренне непротиворечивую концепцию, которую описал с присущими ему талантом и безапелляционностью. Он связал четыре жидкости тела с четырьмя типами характера – темпераментами, четырьмя временами года и четырьмя периодами человеческой жизни. Кровь соответствовала активному сангвиническому темпераменту, весне и детству; желтая желчь – вспыльчивому холерическому, лету и юности; черная – тихому меланхолическому, осени и зрелости, а флегма – спокойному флегматическому, зиме и старости.

Хотя Гален был безусловно талантлив и исключительно работоспособен, одной из центральных фигур истории медицины его сделало невероятное количество написанных им книг. Десять процентов всей сохранившейся античной литературы на греческом языке[22] написано Галеном. Если судить лишь по дошедшим до нас текстам, в течение шестидесяти лет он писал не менее двух-трех страниц ежедневно. Количество его книг столь велико, а их темы так разнообразны, что он был вынужден написать две книги о собственных книгах. Гален блестяще владел словом и был невероятно убедителен. При этом не отличался скромностью и снисходительностью к коллегам и использовал любой повод, чтобы подчеркнуть свое превосходство и правоту. Это ему принадлежат слова: “В отличие от многих других врачей с отличной репутацией, я никогда не заблуждался насчет лечения или прогноза. Если хотите прославиться… все, что нужно для этого сделать, – принять мое наследие”.

Даже превознося Гиппократа, Гален работал на свой авторитет – себя он преподносил как лучшего из последователей великого авторитета прошлого. Он много пишет о своих медицинских успехах и почти ничего о неудачах, часто упоминает известных людей, которые у него лечились и с которыми он общался. Историки склонны считать, что он не стеснялся немного преувеличить свою значимость.

После падения Римской империи труды Галена были на некоторое время забыты в Европе, но оказали большое влияние на развитие арабской медицины. Когда они снова появились в Европе в арабских переводах, количество написанного, обстоятельность и абсолютная уверенность автора в своей правоте произвели на читателей большое впечатление. На много веков он стал тем, по чьим книгам учат медицину и чьи идеи не принято подвергать сомнению[23]. Именно Галену мы обязаны тем, что гуморальная теория стала главной медицинской концепцией на столетия вперед. С присущей ему скромностью Гален писал: “Как император Траян, проложивший по Италии дороги и мосты для Римской империи, так и я, только я проложил истинный путь в медицине. Нужно признать, что уже Гиппократ наметил этот путь… он подготовил его, но я сделал его проходимым”.

Много столетий спустя злые языки утверждали, что проложенный Галеном путь был дорогой на кладбище.

Святая Аполлония и корень мандрагоры

С падением Римской империи христианство стало вытеснять греко-римскую культуру. Новая религия разрушала старые храмы и брала под контроль все аспекты жизни паствы, от рождения и до смерти. Светская медицина античности отошла на второй план.

Христианство было не только религией спасения, но и религией исцеления. Большинство чудес, явленых Иисусом и христианскими святыми, носило медицинский характер. Иисус лечил слепоту, глухоту, паралич, проказу, водянку и другие заболевания, которые сложно идентифицировать. Всего в Новом Завете упоминается тридцать один случай излечения.

Многие христианские святые специализировались на лечении определенных заболеваний. К св. Антонию обращались за избавлением от рожистого воспаления, к св. Виту – от хореи, св. Роху – от бубонной чумы (этого святого легко узнать на изображениях по чумному бубону на ноге), к св. Сигизмунду – от лихорадок, к св. Лаврентию – от болей в спине. Св. Аполлония, потерявшая зубы во время пыток, защищала от зубной боли, теперь в день ее памяти мы отмечаем Международный день стоматолога. Покровителями всей медицины стали братья Косма и Дамиан, которые были одновременно сожжены, забиты камнями, распяты и распилены, но оставались живы до тех пор, пока им не отрубили головы. Одно из явленных ими чудес заключалось в том, что, ампутировав больному пораженную гангреной ногу, они поставили на ее место ногу мертвого мавра. Этот часто встречающийся в живописи сюжет ни с чем не перепутать: спасенного изображают с ногами разного цвета – белой и черной.

За помощью к святым обращались либо в молитвах, либо заказывая в церкви специальную службу. Витражи часовни Святой Троицы в Кентерберийском соборе красноречиво указывают светской медицине на ее место: изображенные на них врачи в отчаянии отворачиваются, будучи не в силах состязаться с исцеляющим даром св. Фомы Кентерберийского.

Впрочем, профессиональная медицина продолжала существовать. Античные трактаты сохранялись и копировались в монастырях, которые начали играть роль не только духовных и интеллектуальных, но и медицинских центров. Именно при них открылись первые публичные госпитали и первые аптеки, где в роли врачей и фармацевтов долгое время выступали монахи.

В то же время греко-римская медицина сохранялась в арабских странах, которые благодаря атмосфере религиозной терпимости на несколько веков стали центром культуры и науки. Самым известным врачом арабского Средневековья был развивавший идеи Галена Ибн-Сина, известный в Европе как Авиценна.

Благодаря арабскому влиянию с VII века в Европе началось возрождение светской медицины. Уже в VIII веке открылась первая в истории специализированная медицинская школа в Салерно. Учеба в ней строилась на изучении уцелевших античных и арабских текстов – в первую очередь Галена и Авиценны. После того как папа Александр III запретил монахам делать кровопускание, светская медицина окончательно вернула себе утраченные когда-то позиции. Уже более двух десятков университетов обучали врачебному делу. Существовала развитая сеть аптек, в том числе и расположенных вне монастырей. Начали складываться самостоятельные профессии хирурга, делающего кровопускания и простые хирургические манипуляции, и фармацевта, изготавливающего лекарства.

Эффективность лечения, которое предлагала эта развитая, разнообразная и прибыльная индустрия, немногим отличалась от того, что предлагали доисторические и античные врачи. Помимо клизмы, слабительного и кровопускания, составлявших основу терапии, существовало и невероятное количество лекарственных препаратов. Так, например, созданная в XII веке фармакопея Antidotarium magnum содержала 1100 рецептов, иногда очень сложных в изготовлении. Однако опиум оставался почти единственным действующим средством вплоть до открытия Нового Света, добавившего два лекарства, позаимствованных у американских индейцев. Кора хинного дерева оказалось эффективным противомалярийным средством, а ипекакуана – рвотным.

Некоторые из распространенных в Средневековье и в эпоху Возрождения лекарств были весьма колоритными. Так, живший в VII веке Павел Эгинский оставил подробные рекомендации по лечению разных заболеваний кровью. При одышке он рекомендовал совиную кровь, при почечных камнях – козлиную. Кровь ягненка якобы помогала от эпилепсии, а медвежья – от нарывов. Крокодилья, которую, вероятно, непросто было достать, повышала резкость зрения, а кровь летучих мышей решала любые проблемы с грудью – правда, помогала почему-то только девственницам. Один из рецептов XIII века предлагает смешать масло из щенка, с которого заживо содрана кожа, с частями тела стервятника, гуся, медведя, лисы, волка и семью другими субстанциями. Даже Лондонская фармакопея просвещенного XVII века содержит рецепты из червей, толченых драгоценных камней, муравьев, волков, пауков, перьев, волос, человеческого пота, паутины, слюны постящегося, глаз краба, человеческой мочи и лишайника с черепа умершего насильственной смертью.

Самое дорогое лекарство делали из несуществующего животного. Рог единорога лечил лихорадку, чуму, эпилепсию, забывчивость и отравления. Он продавался за количество золота, десятикратно превышающее его вес. В пересчете на нынешние цены четырехкилограммовый рог стоил примерно 150 тысяч долларов. Те, кто не мог себе позволить столь дорогое лечение, покупали стоивший всего один пенни единорожий напиток: стакан воды, пропущенный через полый рог. Когда датские купцы решали вопрос целесообразности инвестиций в рога единорога, они заказали зоологическую экспертизу, которая определила, что все рога на рынке когда-то принадлежали самцам нарвала. Хотя это несколько снизило цену, в целом популярность лекарства не очень пострадала.

Вплоть до XVII века большим спросом пользовались препараты из мандрагоры, корень которой напоминал человеческое тело. Популярность обеспечивал миф, будто она является сильным афродизиаком. Считалось, что, когда мандрагору вытаскивают из земли, она визжит и тот, кто услышит этот визг, умрет или сойдет с ума. Поэтому добытчики принимали серьезные меры безопасности: пока один выкапывал корень, второй заглушал крики мандрагоры, изо всех сил дуя в рог. Существовал и другой безопасный способ: привязать к растению собаку, а потом поманить ее едой – собака бросалась к еде и выдергивала мандрагору.

Еще одним лекарством, доступным только обеспеченной знати, была толченая египетская мумия. Как любое очень дорогое лекарство, она якобы излечивала почти все известные недуги. Проблеме поддельных мумий было посвящено несколько медицинских конференций. Если верить известному хирургу XVI века Амбруазу Паре, все мумии на рынке Франции были изготовлены из похищенных с эшафота тел висельников. Впрочем, Паре считал, что поддельные мумии “не хуже привезенных из Египта, потому что толку нет ни от тех, ни от других”. Кстати, если бы лекарство делали из настоящих египетских мумий, оно могло быть смертельно опасным: компоненты, которые применяли для мумификации древние египтяне, содержали большое количество свинца и при употреблении внутрь могли вызвать серьезное отравление.

“А теперь, мистер Билли Бонс, мы посмотрим, какого цвета ваша кровь”

Пожалуй, ни один из методов лечения не был столь популярен и не унес столько жизней, как кровопускание. Любопытно, что его практиковали в разные эпохи, в самых разных частях света и культурах, маги и светские врачи.

Кровопусканию более трех тысячелетий. Первое упоминание в древнеегипетских папирусах относится ко второму тысячелетию до нашей эры. Кровопускание применяли в аюрведической медицине древней Индии, где использовали практически все его разновидности: рассечение вен, кровавые банки, пиявок и даже лечебное бичевание до крови. Возникшее в Китае и распространившееся по всему миру иглоукалывание тоже, вероятно, берет свое начало от более кровавой процедуры и лишь относительно недавно трансформировалось в существующий сейчас бескровный вариант. Кровопускание делали индейцы доколумбовой Америки, племена в Африке и Северной Австралии, аборигены Тасмании, жители Патагонии, Фиджи и Суматры, причем последние хоронили “плохую кровь” в земле, чтобы зло не смогло вернуться к больному. Хотя часто магический смысл процедуры был забыт, иногда лекари помнили, что вместе с кровью тело покидают поселившиеся в нем злые духи.

В западную медицину кровопускание пришло из античной: уже Гиппократ рекомендует выпускать пациенту кровь до тех пор, пока тот не потеряет сознание. “Материалистическая” гуморальная медицина объясняла применение метода необходимостью удалить избыток крови. Гален с присущей ему обстоятельностью описал, в каких местах рассекать вены и сколько крови выпускать в зависимости от времени года, возраста, пола и темперамента пациента. Он рекомендовал применять кровопускание при лихорадках, воспалении, травмах, стенокардии, аменорее[24], слабоумии, гепатите, подагре, эпилепсии и, парадоксальным образом, кровотечениях. Гален также предписывал профилактическое кровопускание: здоровым людям со спокойным характером следовало с наступлением весны заблаговременно избавляться от излишков крови.

Древние греки и римляне использовали несколько техник, но самой простой и популярной была флеботомия – рассечение вены острым инструментом. Между сторонниками кровопускания шли споры, в какой части тела делать надрез, ближе к больному месту или как можно дальше от него, и какие дни выбирать. Не вызывала сомнений лишь полезность метода.

После падения Римской империи с трудами Галена кровопускание проникло в арабские страны, где особую популярность получил его вариант, называемый хиджамой (от арабского “высасывание”). Сначала пациенту ставят банку, в которой создают вакуум, сжигая в ней в кусочек ткани, – это вызывает заметный отек. Через какое-то время банку удаляют, делают несколько надрезов, повторно ставят ее на то же место и оставляют там до тех пор, пока кровь не перестает течь. Сам пророк Мухаммед лечился хиджамой и рекомендовал ее своим знакомым. В одном из самых авторитетных сборников хадисов[25] Джами ат-Тармизи упоминается, что в ночь путешествия на небо ангелы передали пророку послание: “О Мухаммед, прикажи своему народу ставить банки”. Арабские врачи не только ставили кровавые банки, но и применяли обильные кровопускания для обезболивания во время родов или при вправлении вывиха. Обезболивающий эффект достигался тем, что из-за большой кровопотери пациент на какое-то время терял сознание.

Кровопускание вернулось в Европу вместе с античной медициной и вплоть до XIX века оставалось самой распространенной процедурой. Им лечили большинство известных врачам того времени заболеваний: лихорадку, рак, прыщи, герпес, инсульты, пневмонию, туберкулез, простуду, эпилепсию, слабоумие, подагру, гангрену и даже коматозные состояния. В Англии при большинстве аббатств существовали дома кровопускания – флеботомарии, где монастырская братия в определенные дни года избавляла от лишней крови друг друга и пациентов.

Со временем эта роль перешла от монахов к парикмахерам. Впрочем, популярность процедуры была настолько велика, что с парикмахерами конкурировали представители самых разных профессий: врачи, аптекари, бродячие постановщики пиявок и даже лудильщики, которые, переходя от деревни к деревне, предлагали не только “лудить, чинить, паять”, но и выпустить кровь любому желающему.

Гирудотерапия, или лечение пиявками, – не менее древний и не менее популярный способ кровопускания. Эти кольчатые черви присасываются к коже жертвы и, прокусывая ее, питаются кровью. В их слюне содержатся вещества, препятствующие сворачиванию крови и вызывающие местное обезболивание. Их использовали со времен Древнего Египта, но пик популярности пришелся на Европу XVIII–XIX веков: в середине XIX века только Франция импортировала до 40 миллионов пиявок в год. Применение пиявок не было безопасным: одна пиявка может высосать не более десяти миллилитров крови за раз, но с учетом нарушения сворачивания крови потеря может составить до пятидесяти миллилитров. А поскольку некоторые врачи ставили до пятидесяти пиявок за раз, их использование приводило к серьезной кровопотере.

Понимание, что сердце перекачивает конечный объем крови по замкнутой системе сосудов, пришло лишь в XVII веке благодаря работам Уильяма Гарвея. До тех пор представление о циклическом движении крови отсутствовало. В соответствии с учением Галена считалось, что вся венозная кровь заново образуется в печени, а значит, потеря даже большого объема крови не страшна. Кровопускание делали многократно, при этом общая кровопотеря могла составлять до двух литров в сутки. Поскольку объем циркулирующей крови примерно равен четырем литрам, это создавало серьезную угрозу для здоровья. Пациенты, которых лечили кровопусканием, часто и так уже страдали от обезвоживания, травм и кровопотери. В таких случаях больной нуждается в немедленном восстановлении объема крови, а применяя кровопускание, врач делал прямо противоположное и резко снижал шансы пациента.

В результате кровопускание стало одним из самых смертоносных методов лечения за всю историю медицины и, вероятно, унесло десятки тысяч жизней. Многие современники понимали это. Вот как в пьесе Мольера “Мнимый больной” (1673) пародируется комиссия, принимающая экзамены у студента-медика. Студента спрашивают, как лечить разные заболевания, и на все вопросы он уверенно отвечает одной и той же фразой: “Клизмить, пускать кровь, давать слабительное”. После чего довольные экзаменаторы торжественно объявляют его врачом и выдают сертификат на право “безнаказанно пичкать лекарствами, кормить слабительным, пускать кровь, резать, колоть и убивать по всей Земле”.

Клизмы, рвотное, кровопускание и слабительные часто применялись одновременно, усугубляя обезвоженность и ухудшая положение больного. Вот как, например, выглядит одна из рекомендаций немецкого психиатра Генриха Неймана: “Больного следует посадить на смирительный стул, привязать, сделать кровопускание, поставить на голову 10–12 пиявок, обложить тело ледяными полотенцами, вылить на голову 50 ведер холодной воды и дать хороший прием слабительной соли”. Вероятно, это делалось из лучших побуждений, но больному не позавидуешь.

При серьезном заболевании шансы пережить подобное лечение у пациента невелики. Кровопускание было основным методом борьбы с эпидемией холеры в 1831 году. Холера сама по себе вызывает сильнейшее обезвоживание, приводящее к гибели, а сделанное на этом фоне кровопускание лишало пациентов последних шансов на выздоровление. Число погибших во время этой эпидемии могло быть куда меньше, если бы не благонамеренное вмешательство врачей. Примечательно, что некоторые из них обратили внимание на отрицательные результаты, но, вместо того чтобы поставить под сомнение целесообразность лечения, развернули дискуссии о том, когда его лучше применять. Так велика была убежденность, что проверенная веками, рекомендованная их учителями и великими авторитетами прошлого методика не может быть ошибочной.

☛Среди жертв кровопускания были весьма известные люди.

Король Англии Карл II, правивший во второй половине XVII века, перенес инсульт, после чего придворные лекари выпустили из него 700 миллилитров крови. Король погиб, а лечившие его врачи благоразумно сбежали. Лорд Байрон умер от энцефалита, пройдя перед этим несколько сеансов кровопускания, приблизивших его смерть. Согласно одной из версий, Моцарт погиб из-за попытки лечения ревматоидной лихорадки интенсивными кровопусканиями и слабительным. А первый президент США Джордж Вашингтон скончался после того, как, леча простуду, врачи выпустили из него более двух с половиной литров крови. Наполеон Бонапарт перенес интенсивное кровопускание и выжил, но стал после этого называть медицину “наукой убийц”.

Почему единорожий рог не работал

Как могло получиться, что огромная индустрия тысячелетиями предлагала почти исключительно неэффективные лекарства и процедуры? Причин было несколько, но существенную роль сыграл подбор лечения путем логических рассуждений, отправной точкой для которых служило ошибочное понимание устройства тела, механизмов болезни и принципов действия тех или иных субстанций[26].

Познание – последовательный процесс, в нем невозможно перепрыгнуть через несколько ступенек. Чтобы понимать причины лихорадки, нужно как минимум знать о существовании микроорганизмов. А это невозможно, пока не создан микроскоп. Созданию микроскопа должны предшествовать развитие оптики и появление технологий, позволяющих создать линзы нужной силы и качества.

Затем нужно установить связь между конкретной бактерией и болезнью, а это отдельная, не всегда простая задача[27]. Затем изучить физиологию и биохимию возбудителя, понять, как он питается и размножается, и только потом мы можем предположить, что определенное вещество способно остановить его размножение или убить его. И предположение не обязательно будет правильным, до получения надежного результата останется еще очень много шагов. Даже сейчас, когда мы знаем возбудителей большинства инфекционных болезней и хорошо их изучили, разработка новых противомикробных и противовирусных веществ крайне сложна и чаще кончается неудачей, чем успехом.

Если бы мы ждали, пока пройдем все эти шаги и сможем предложить формулу антибактериального препарата на основе глубокого знания биологии возбудителей болезни, мы, возможно, прожили бы XX век без антибиотиков. Случайность помогла открыть пенициллин, а за ним и другие лекарства. Но мы были готовы к этой случайности: микробиология помогла понять смысл произошедшего, уровень развития химии и физики позволил сначала выделить препарат из природного сырья, а затем и синтезировать его. Древние египтяне, лечившие воспаленные раны заплесневевшими хлебными корками, вероятно, столкнулись с похожей случайностью. Но уровень знаний и технологии не позволил правильно ее интерпретировать и создать антибиотики на тысячи лет раньше.

Однако каждое поколение живет настоящим, пользуясь теми инструментами и знаниями, которые уже есть в его распоряжении. Больной не будет ждать несколько столетий: лечить пациентов и учить новых врачей нужно сейчас. Поэтому из века в век медицина опирается на современные ей представления о механизмах болезни, какими бы далекими от реальности они ни были.

Для обучения медицине средневековые университеты прибегали к помощи схоластики (от того же греческого корня, что и “школа”) – метода, опиравшегося на штудирование трудов великих философов прошлого. Студенты изучали текст известного автора, например Аристотеля, а затем другие труды, посвященные тому же вопросу, и составляли список обнаруженных противоречий. Этот список анализировали до тех пор, пока обнаруженные противоречия не удавалось устранить. Примечательно, что противоречие нельзя было устранить, заявив, что оба автора неправы: авторитеты прошлого не могли ошибаться. Вместо этого, например, изучали альтернативные значения использованных в текстах слов. В результате удавалось прийти к выводу, что автор имел в виду нечто совсем другое и противоречие – кажущееся. Или путем логического анализа опровергалась одна из конфликтующих точек зрения.

Так, популярным заданием для студентов-медиков было обсудить, где и как возникает семя. Основной упор делался на мнения Аристотеля, который утверждал, что семя – финальные отходы пищеварения. Альтернативная точка зрения была представлена тем же Аристотелем – в другом тексте он писал, что семя спускается в промежность из головного мозга. Ответ “мы не знаем” или опровержение обеих точек зрения были неприемлемы, возможность практической проверки не обсуждалась. Только изобретение микроскопа в XVII веке позволило получить правильный ответ на этот вопрос.

Аристотель не просто так был главным авторитетом: схоластический метод опирался на описанную им формальную логику – искусство правильного рассуждения – и на его философию. Хотя последняя и претендовала на роль универсального инструмента познания, она не очень помогала в постижении окружающей действительности. Стиль античной философии хорошо отражает знаменитая аристотелевская концепция четырех причин. Она гласит, что все проистекает из материи, формы, внешнего влияния или цели изменения. Так, одна из причин стола – дерево, потому что он состоит из дерева, а другая – форма стола, потому что это та форма, которую он имеет, еще одна – его назначение: стол нужен, чтобы за ним сидеть.

Мольер замечательно спародировал аристотелевскую философию в пьесе “Мнимый больной”: врачи глубокомысленно объясняют снотворное действие опиума тем, что он имеет virtus dormitiva (лат. “снотворную сущность”). Пародия недалеко ушла от истины. Во времена Аристотеля такие словесные упражнения были скорее формой искусства и демонстрации красноречия, чем способом познания мира, но в дальнейшем медицина забыла об этом и стала воспринимать подобные “логические построения” всерьез. Заменить их на тот момент было нечем, и, как следствие, такие конструкции, подкрепленные незыблемым авторитетом врачей и мыслителей прошлого, превращались в законченные и внутренне непротиворечивые системы, сопротивляющиеся не только новому знанию, но и любой критике, проверке и самой попытке создать новый метод.

Опыт как инструмент

Эмпирицизм не был изобретением эпохи Возрождения, но она вдохнула в него жизнь. Очевидная для нас идея важности знания, полученного из опыта, и раньше встречалась в трудах античных философов, однако никогда не была по-настоящему влиятельной. Вероятно, причина заключалась в том, что такая философия плохо совместима с существованием скрытых от глаз и непознаваемых богов – мерил любой истины и источника любого знания. Понадобилось позднее Возрождение с его духом свободы и постепенным уменьшением роли религии, чтобы эмпирицизм зазвучал в полную силу. Его голосом стал сэр Фрэнсис Бэкон, выдающийся ученый, философ и государственный деятель.

Живший XVI–XVII веке в Великобритании Бэкон был одним из самых неординарных людей своего времени. Он получил отличное юридическое образование, был рано замечен за блестящий ум и сделал исключительно успешную карьеру государственного служащего, дослужившись до должности лорда канцлера[28]. Бэкон сыграл решающую роль в образовании североамериканских колоний и серьезно повлиял на законодательную систему Соединенного Королевства. Его неординарность и безусловная разноплановая одаренность побудили некоторых исследователей предположить, что именно он является настоящим автором шекспировских пьес[29].

В историю науки Бэкон вошел в первую очередь благодаря тому, что описал новую философию получения знания. Он видел несовершенство метода, унаследованного от Аристотеля, и утверждал, что если теории, от которых отталкиваются логические рассуждения, ни на чем не основаны, то и любые их выводы бессмысленны. Какой бы блестящей ни была логика, игра словами, не имеющая опоры в реальности, заведомо бесплодна. Предложенная Бэконом альтернатива легла в основу того, что мы сейчас называем научным методом. Бэкон предлагал делать прямо противоположное подходам схоластов: не пытаться логически вывести факты из “самоочевидных” концепций, а двигаться в обратном направлении, от наблюдаемых фактов к более общим теориям. Эти теории, в свою очередь, не должны становиться непреложной истиной. Они могут и должны меняться, если дальнейшие наблюдения обнаружат факты, им не соответствующие.

Идентичны ли идеи Бэкона о первичности наблюдения идеям древнегреческих эмпирицистов, которые опирались на любые свидетельства полезности лечения? И почему сотни лекарств в их арсенале были неэффективны?

Эмпирический характер знания не делает его обязательно верным. Например, свидетельства больных о том, что лекарство им помогло, сами по себе не доказывают эффективность препарата. Тысячи бесполезных лекарств не существовали бы, если бы их не продолжали покупать. Кровопускание быстро сошло бы на нет, если бы пациенты не благодарили врача за испытанное облегчение. У этого было сразу несколько причин. Одна из них – естественное выздоровление: мы не умираем от любой болезни, значительная их часть проходит сама по себе. Что касается хронических заболеваний, они часто имеют волнообразный характер – обострения сменяются ремиссиями[30]. Мы лечим их именно в стадии обострения, когда симптомы наиболее выражены – конечно, в таких случаях состояние больного тоже через некоторое время улучшится и без лечения[31]. В этих ситуациях высока вероятность, что пациент свяжет выздоровление с вмешательством врача, даже если оно было абсолютно бесполезно.

Нужно также помнить, что рассказы о лечении распространяли в первую очередь те, кому становилось лучше. А вот те, кому лечение не помогло, или те, кого оно отправило на тот свет, уже никому не могли рассказать об этом. Так как же отделить истинное влияние лекарства от других причин, побуждающих пациентов утверждать, что оно принесло пользу?

Исключительно важную роль Бэкон отводил экспериментам – действиям, специально придуманным и произведенным для того, чтобы проверить гипотезу на практике. Экспериментом были, например, проводимые Галеном вивисекции: животное немедленно замолкало, когда Гален перерезал возвратный нерв – это наглядно показывало, что именно он регулирует работу голосовых связок. Важные эксперименты ставили в Средние века арабские ученые: при помощи специально созданной темной комнаты Ибн аль-Хайсам, известный на Западе как Альхазен, создал основы оптики и изучил основные принципы работы человеческого глаза. Но хотя эксперименты упоминались даже в Библии, их долгое время не воспринимали как важный инструмент познания.

Эксперимент на людях, проведенный для изучения эффективности и безопасности лечения, называется клиническим экспериментом (или клиническим испытанием, или клиническим исследованием). Клинические эксперименты годятся не только для демонстрации эффективности работающего лекарства, но и чтобы показать неэффективность бесполезного. Впервые они были использованы с этой целью в XVI веке французским хирургом Амбруазом Паре, о жизни которого сохранилось множество увлекательных историй.

Перед тем как стать придворным хирургом при четырех французских королях, Паре долгое время работал в армии, “удаляя лишнее, ставя на место смещенное, разделяя сросшееся, восстанавливая разделенное и исправляя природные дефекты”. Армейская часть его карьеры пришлась на войну, и он приобрел огромный опыт лечения самых разнообразных травм и ранений. Паре был первым, кто применил лигатуры – технику перевязывания сосудов для остановки кровотечения, которая спасла жизни бесчисленных солдат и хирургических пациентов. Паре крайне скептически относился к некоторым популярным в то время методам лечения. Известны его выступления против порошка из египетских мумий и единорожьего рога, за что он получил свою долю проклятий от врачей-терапевтов, которые были совсем не в восторге от того, что какой-то хирург лезет не в свое дело.

Служа при дворе, он провел экспериментальную проверку безоара – желчного камня, который можно обнаружить в пищеварительном тракте некоторых животных. Долгое время безоар считался универсальным противоядием. Паре не верил в его эффективность, и однажды ему представился случай проверить ее на практике. Один из поваров королевского двора был пойман на воровстве столового серебра и приговорен к казни. Паре уговорил палачей и повара заменить повешенье отравлением, пообещав приговоренному шанс на спасение. После того как повар принял яд, Паре дал ему безоар и стал ждать результата. Увы, его скептицизм оказался оправданным – универсальных противоядий не существует, и безоар не исключение: через несколько часов повар скончался в страшных мучениях. Трудно представить более убедительный метод демонстрации неэффективности популярного средства.

Но был бы результат столь же нагляден, останься повар в живых? Ведь это могло случиться как благодаря безоару, так и тому, например, что яд утратил силу от долгого хранения. Очевидно, что Паре не смог бы вернуться в прошлое и проверить, умрет ли осужденный без противоядия. В этом случае ему помогло бы наличие второго осужденного. Если бы оба получили яд, при этом один принял безоар и остался в живых, а второй не принял и умер, Паре имел бы куда более веские основания отнести чудесное спасение на счет противоядия.

Такой эксперимент, где участвуют две группы, единственное различие между которыми заключается в изучаемом воздействии, называется контролируемым экспериментом. Группа, получающая лекарство, называется экспериментальной. А та, роль которой – показать, что случилось бы с экспериментальной группой, не получи она лекарство, называется контрольной.

Будь у Паре два приговоренных к смерти повара, он, вне всякого сомнения, именно так бы и поступил. Ведь к тому времени в практике Паре уже был случай, показавший полезность контрольной группы. Во время военной кампании в Италии, будучи еще новичком, он столкнулся с недостатком горючего масла бузины. Прижигание горящим маслом или раскаленным железом было стандартной техникой обработки ран. Его делали, чтобы уничтожить находящиеся, как тогда считали, в огнестрельной ране ядовитые частицы пороха – причину последующего воспаления. Не имея достаточного количества горючего масла, Паре решил обработать раны нескольких солдат импровизированной смесью розового масла, яичных желтков и скипидара.

На следующее утро те, чьи раны были обработаны новой смесью, чувствовали себя неплохо и их раны заживали. Те, кто получил традиционное прижигание, находились в куда более тяжелом состоянии. Вероятнее всего, разница объяснялась тем, что прижигание лишь причиняло серьезный дополнительный вред и его отмена пошла на пользу. Хотя этот метод использовался десятки лет, в отсутствие контрольной группы ни Паре, ни другие хирурги не замечали замедление выздоровления. После этих наблюдений Паре полностью отказался от прижигания.

Хотя эксперименты Паре указывали путь к надежному методу разделения лекарств на эффективные и неэффективные, они так и остались забавными казусами и после его смерти были забыты. Первому клиническому испытанию, спланированному и проведенному в поисках лечения смертельно опасной болезни, было суждено осуществиться лишь два века спустя. И это был только первый шаг долгого и трудного пути, который медицине пришлось пройти, чтобы создать надежный метод проверки эффективности лекарств.

Тысячелетия неэффективного лечения были возможны и потому, что каждое лекарство находило своих пациентов. Причин, по которым мы верим в полезность бесполезных средств, несколько. Мы уже говорили, что лечение может предшествовать естественному выздоровлению и в этом случае нетрудно решить, что мы поправились благодаря лекарству. Еще одна причина заключается в удивительной способности мозга достраивать ощущения с учетом наших ожиданий. Благодаря ей пациенты могут испытать облегчение в силу самого факта лечения, даже если это была замаскированная под лекарство пустышка.

Успешные врачи всегда знали, что ожидание улучшения – само по себе важный инструмент ремесла. И, как любой инструмент, его можно использовать и во зло, и во благо. Им пользуются многочисленные шарлатаны, с его помощью совершались самые отчаянные мошенничества. Но с его помощью медицинская профессия могла хотя бы иногда претендовать на полезность и просуществовать, эволюционируя и учась, до наших дней.

Чудо магнетизма

Легенда гласит, что в 1780 году, препарируя лягушку, итальянец Луиджи Гальвани одновременно прикоснулся к ее мышцам стальным скальпелем и медным крюком-держателем. К изумлению Гальвани, лапка мертвого животного дернулась. Причиной был электрический ток, возникший в созданной инструментами гальванической паре: именно он заставил мышцы сокращаться. Гальвани назвал открытое явление животным электричеством[51]. Началась эпоха биоэлектромагнетизма.

Идея об электричестве как движущей силе всего живого быстро захватила умы современников Гальвани. Время этому благоприятствовало: модные слова “электричество” и “магнетизм” открывали любые двери и кошельки. В том числе и кошельки пациентов.

Самым ярким проявлением всеобщего увлечения были эксперименты с человеческими трупами, которые проводил шотландец Эндрю Юр. Он утверждал, что электрическая стимуляция диафрагмального нерва сможет не только вызывать движение конечностей недавно умерших, но и возвращать их к жизни. Вот как он описывает публичный эксперимент по “оживлению” тела недавно казненного убийцы:

Каждую мышцу тела всколыхнули конвульсивные движения, напоминающие сильное дрожание от холода. Когда я переместил второй электрод от бедра к пятке, до этого согнутая в колене нога распрямилась с такой силой, что чуть не отбросила одного из ассистентов, пытавшихся ее удержать… Затем каждый мускул его лица включился в ужасающую игру гримас страдания, гнева, ужаса, отчаяния и жутких ухмылок… На этом этапе ужас и отвращение заставили некоторых зрителей уйти, а один джентльмен упал в обморок.

Пока Юр проводил бесплатные публичные эксперименты, нашлись те, кто увидел в модной теме большие перспективы для медицинского бизнеса. В 1796 году американский врач Элиша Перкинс изобрел и запатентовал устройство, которое назвал вытягивателями[52]. Оно представляло собой два прута, медный и стальной, с одним заостренным концом, по 3 дюйма каждый[53]. Перкинс утверждал, что его изобретение лечит боль, воспаление, подагру, ревматизм, плевриты и почти любое другое заболевание. Применять их было несложно: заостренными концами некоторое время определенным образом надавливали на больную часть тела. Перкинс продавал свои приборы по двадцать пять долларов за пару, что в перерасчете на покупательную способность доллара в наше время составило бы около пятисот долларов США.

Несмотря на высокую цену, вытягиватели были невероятно популярны. Перкинс обладал незаурядным маркетинговым талантом – он придумал рекламные приемы, которыми и сейчас охотно пользуются продавцы альтернативных медицинских средств. Вероятно, он одним из первых позиционировал свой метод не как часть медицинской практики, а как альтернативу ей. Вместе с вытягивателями покупатель получал подробные инструкции по самостоятельному лечению себя и своих близких на дому. Если учесть, что за пятьсот долларов вы не просто получали очередное лекарство, а сами превращались во врача, сумма уже не кажется сильно завышенной. Полностью заменив собой дорогие визиты докторов, вытягиватели гарантированно себя окупали. Например, в Англии, где они стоили пять гиней[54] (и четыре во время распродажи), стандартный визит врача стоил гинею. Один из поклонников Перкинса, доктор Фуллер, так объяснял прохладное отношение большинства врачей к вытягивателям:

Было бы необыкновенным проявлением добродетели и гуманности со стороны врача, чей заработок зависит от продажи лекарств или от получения гинеи за выписанный рецепт, сказать своему пациенту: “Лучше купите для своей семьи вытягиватели: они будут лечить вас, и не нужно будет оплачивать мои визиты и подвергаться опасностям, связанным с обычной медициной”. По вполне понятным причинам не стоит ждать, что медики когда-либо будут их рекомендовать. Вытягивателям стоит рассчитывать на поддержку лишь тех представителей профессии, кто склонен к благотворительности, или тех, кто уже отошел от дел, не практикует и у кого не осталось интересов иных, чем помощь страждущим.

Продавцы чудо-снадобий до сих пор любят объяснять критику со стороны ортодоксальной медицины тем, что та просто боится исчезнуть за ненадобностью. Если вы слышите что-то похожее, это тревожный звонок: скорее всего, вы имеете дело с очередным Перкинсом. Впрочем, не будем забегать вперед.

Перкинс активно использовал для продвижения вытягивателей известных и влиятельных людей. Он приглашал тех, кого мы сейчас назвали бы лидерами мнений, на сеансы демонстрации необыкновенных свойств своего изобретения, а по окончании собирал у тех из них, кого удалось впечатлить, рекомендательные письма. Издавались и распространялись памфлеты с описанием случаев исцеления, щедро сдобренные цитатами известных и высокопоставленных пациентов или свидетелей. По совету и с помощью друзей Перкинс смог организовать показательную демонстрацию даже в Конгрессе США. Это добавило ему немало сторонников среди конгрессменов и других известных людей. Первый президент США Джордж Вашингтон[55] был настолько впечатлен, что приобрел пару вытягивателей для себя и своей семьи. Впоследствии этот факт обязательно упоминался во всех рекламных брошюрах и книгах.

Любопытна рассказанная сыном Перкинса история создания вытягивателей. Оперируя пациента, Элиша Перкинс заметил, что прикосновение металлического инструмента к мышце больного вызывает ее подергивание. Вероятно, как и в эксперименте Гальвани, стальной скальпель соприкоснулся с инструментом из другого металла и создал гальваническую пару. Заинтересовавшийся животным электричеством Перкинс стал обращать внимание на то, что иногда его пациенты испытывали облегчение от прикосновения металлического (а какого же еще!) инструмента еще до завершения процедуры. Например, могли сказать, что боль утихла сразу после того, как Перкинс разрезал скальпелем десну, хотя больной зуб еще не был удален.

Перкинс объяснил эти наблюдения лечебным влиянием металлов и стал подбирать для будущих вытягивателей оптимальные форму и материал, остановившись, как мы знаем, на паре прутов из стали и меди. Сейчас уже невозможно установить, насколько правдива эта история и был ли Перкинс сознательным шарлатаном. Возможно, как и многие создатели чудесных средств, он искренне верил в эффективность своего изобретения.

Появление вытягивателей вызвало противоречивую реакцию среди врачей. Медицинское общество Коннектикута объявило Перкинса жуликом и изгнало из своих рядов. Но некоторые коллеги поверили ему, активно поддерживали и продвигали его устройство. Оно имело коммерческий успех не только в США, но и в ряде европейских стран. Сын Перкинса Бенджамин отправился за океан, чтобы открыть отделение семейного бизнеса в Лондоне, и за несколько лет сколотил огромное состояние. Бенджамин не стал ограничиваться продажей изобретения отца состоятельным людям. Он организовал в Лондоне успешную кампанию по сбору пожертвований на открытие клиники для бедных. Понятно, что лечить в ней предполагалось только вытягивателями. Известнейший меценат лорд Риверс стал президентом клиники, в честь ее открытия был устроен пышный ужин, на котором читали посвященные вытягивателям стихи.

Действительно, в отличие от многих предшественников и современников семья Перкинсов не пыталась объяснить свой метод какой-либо теорией. Упомянув в самых общих словах электричество и “животный магнетизм”, они предпочитали не углубляться в детали. Будучи современными во всех отношениях, в свете растущего влияния эмпирицизма они настаивали на том, что доказательства эффективности вытягивателей основаны исключительно на опыте их применения. Какая разница, как они работают, если работают?!

В одной из своих рекламных книг Перкинс-младший писал:

Предвижу, что сторонник умозрительной физиологии уже готовится узнать у первооткрывателя Металлического Лечения его теоретическое обоснование и спросить, как все эти эффекты были произведены? На это я могу ответить, что теория еще не опубликована. Любимый принцип доктора П. состоит в том, что разумный врач должен оставить усыпанный цветами путь рассуждений ради более трудного пути экспериментов и строить свои теории, насколько это возможно, на твердой основе фактов. Эти факты он должен устанавливать, опираясь на свидетельства своего восприятия, сопровождаемые критичными и беспристрастными наблюдениями – только они могут определить ошибку или подтвердить правду.

Джеймс Линд и Фрэнсис Бэкон подписались бы под каждым словом. Но чтобы сохранять “критичность и беспристрастность”, мало провести какой-то эксперимент. Эксперимент должен быть поставлен так, чтобы исключить влияние на исход иных, чем изучаемый метод лечения, факторов. И вскоре такой эксперимент последовал.

После успеха вытягивателей Перкинс-старший заинтересовался инфекционными заболеваниями. Он принялся экспериментировать с антисептиками, которые сначала применял для лечения дизентерии, а затем решил опробовать против желтой лихорадки. Приехав в самый разгар эпидемии в Нью-Йорк, Перкинс дал в прессе объявление о том, что готов лечить на дому всех желающих без исключения. Через четыре недели интенсивной работы он погиб. В 1799 году, задолго до появления микробиологии, Перкинс не мог знать, что прием антисептиков внутрь бесполезен против поражающего печень вируса желтой лихорадки. Отдадим Элише Перкинсу должное: он остался в истории изобретателем одной из самых разрекламированных медицинских пустышек, но погиб, рискуя собой в поисках лечения смертельного заболевания. В истории медицины не так много черного и белого.

Эксперимент Джона Хайгарта

Незадолго до гибели Перкинса-старшего вытягиватели были проверены в нескольких экспериментах. Автор самого известного из них – выдающийся британский врач Джон Хайгарт. Хайгарт известен своим вкладом в профилактику инфекционных заболеваний. Когда микроскопические возбудители еще не были открыты и заразность инфекционных болезней не была очевидна, он убедительно показал, что изоляция больных снижает заболеваемость[56] и, как следствие, смертность[57]. Хайгарт сделал большой вклад в снижение детской смертности от оспы. После внедрения в городе Честер предложенных им мер профилактики она снизилась вдвое. Подход Хайгарта заключался в применении недавно изобретенной вакцинации в сочетании с несколькими простыми правилами: он требовал изолировать больных, минимизировать контакт с ними или предметами, через которые может передаться инфекция, а также велел докторам мыть руки после визитов к пациентам. Эти простые меры спасли жизни сотен детей.

В 1798 году Хайгарт перебрался из Честера в Бат. Обнаружив, что жители города повально увлечены вытягивателями, Хайгарт писал в письме своему другу:

Вытягиватели приобрели в Бате такую высокую репутацию, даже среди людей с положением и пониманием, что пора уже врачу обратить на них внимание. Давай подвергнем их достоинства объективному изучению, чтобы поддержать их славу, если на то будут основания, или изменить общественное мнение, если их популярность основана на заблуждении. Такой эксперимент должен быть подготовлен самым правильным образом и выполнен без предубеждения. Мы изготовим пару фальшивых вытягивателей, которые будут выглядеть в точности как настоящие. Этот секрет не будем выдавать никому: ни пациентам, ни кому-то еще. Давай беспристрастно проверим эффективность настоящих и подделок… Симптомы болезни и эффекты фальшивых и настоящих вытягивателей должны быть описаны корректно и полно словами самих пациентов.

Фальшивые вытягиватели были изготовлены из выкрашенного под металл дерева, что исключало какой бы то ни было электромагнетизм. Результаты впечатляли: настоящие вытягиватели улучшили состояние большинства пациентов. Вот только фальшивые оказались столь же эффективны. Четверо из пяти испытали значительное облегчение после применения и тех и других.

Седьмого января 1799 года мы применили деревянные вытягиватели. Все пациенты, кроме одного, заверили, что боль прошла, при этом самочувствие троих значительно улучшилось. Один почувствовал тепло в колене и смог ходить гораздо лучше, что с большим удовольствием нам и продемонстрировал. Самочувствие другого улучшилось на девять часов, пока он не лег в кровать, после чего боль вернулась. Еще один в течение двух часов испытывал покалывающее ощущение. Деревянные вытягиватели применялись так, чтобы прикосновение к коже было очень слабым. Вот какова сила воображения!

Хайгарт отправил по паре деревянных подделок и письмо с описанием эксперимента своим знакомым врачам в Великобритании и США. Он подчеркнул, что эксперимент не удается, если проводить его без “должной торжественности” и не предварять рассказом о том, какое замечательное улучшение ожидает больного. Коллеги Хайгарта получили такие же результаты. Некоторые из них пошли еще дальше, с неизменно отличным эффектом заменяя вытягиватели кусками кости, парой карандашей или курительных трубок. “Должная торжественность” и обещание улучшения помогали больным с болями разной природы и даже с частичным параличом и недержанием мочи.

Эффект плацебо

Невероятный успех вытягивателей Перкинса и эксперимент Джона Хайгарта еще раз наглядно показали то, что и раньше замечали проницательные врачи: пациент может испытывать облегчение, даже получая имитацию лечения. Это явление называют эффектом плацебо.

Термином плацебо[58] врачи называют все, что выглядит и воспринимается пациентом как медицинское вмешательство, хотя на самом деле им не является. Как, например, деревянные вытягиватели, которые с торжественным видом применяли Хайгарт и его коллеги. Или оригинальные металлические, эффект которых не отличался от эффекта поддельных. Сейчас плацебо используют в основном в клинических испытаниях, чтобы скрыть от пациентов контрольной группы, что они не получают лечения. Такие испытания называются плацебо-контролируемыми, и в следующих главах мы будем говорить о них подробнее.

Если плацебо – не что иное, как пустышка и имитация лекарства, почему тогда наступает улучшение? Надо признать, что название для этого явления выбрано не самое удачное. Вокруг эффекта плацебо немало путаницы и споров, и основная их причина – терминологическая. Дело в том, что эффект плацебо вызывает вовсе не плацебо.

Эффект плацебо – исключительно психологический и вызван ожиданием улучшения. Именно оно помогало пациентам Перкинса и Хайгарта, а не два металлических или деревянных прута. Рекламные памфлеты, отзывы знаменитостей, “должная торжественность”, громкие обещания и, не в последнюю очередь, немаленькая цена, а вовсе не форма и материал, – вот те факторы, что обеспечивали результат применения вытягивателей.

Большая часть истории медицины – история двух лекарств: естественного выздоровления и эффекта плацебо. Вплоть до XIX века на этих столпах держалось почти все медицинское ремесло. Пустышки сменяли друг друга, следуя эволюции наших представлений. Изгнание злых духов сменялось жертвоприношением богам, молитва и пост – восстановлением баланса жидкостей тела, на смену прочистке засоров и расщелачиванию приходил целительный электромагнетизм, а место всемогущих витаминов занимали квантовые поля препаратов сверхвысокого разведения[59]. “Спешите пользоваться новыми лекарствами, пока они еще действуют”, – писал французский врач Арман Труссо.

Было бы ошибкой считать, что эффект плацебо проявляется только при использовании заведомо неэффективных средств. Он – часть любого медицинского вмешательства. Хорошо известно, что скрытое введение морфина – когда пациент не знает, что в его внутривенную систему добавлен этот сильный анальгетик[60], – менее эффективно, чем когда пациенту известно, что он получил мощное болеутоляющее. Таким образом, эффект морфина складывается из собственного, химического действия препарата и эффекта плацебо, вызванного ожиданием обезболивания. Эту психологическую составляющую удалось замерить – она оказалась вполне сопоставимой с “настоящей”.

Ожидания пациентов могут зависеть от самых разных вещей. Проведено немало исследований, которые показали, что на силу эффекта плацебо может влиять, например, цвет таблеток. Вполне ожидаемо зеленые и синие таблетки дали больший успокаивающий эффект, а красные и оранжевые – стимулирующий. Обезболивающий эффект красных таблеток превысил эффект белых и синих. В этих экспериментах сравнивали пустышки разного цвета, а не реальные препараты. Другое исследование дает основания предположить, что эффект плацебо тем сильнее, чем выше его цена. Еще одно – что, как и во времена Элиши Перкинса, лечению способствует не только высокая цена, но и хорошая реклама: брендированное плацебо лечило головную боль лучше, чем безымянное.

Сам лечебный ритуал – общение с врачом, процесс лечения – тоже формирует ожидания пациента. Исследования показали, что у более внимательного, заботливого и готового провести с пациентом больше времени врача результаты несколько лучше. Значимо и то, как лечат пациента. Инвазивные[61] процедуры – иглоукалывание или хирургия – воспринимаются как более эффективные, чем лекарства. А плацебо-эффективность последних зависит, в свою очередь, от формы приема: внутримышечные инъекции жидкого плацебо обезболивают лучше, чем таблетки, а внутривенные инъекции – лучше, чем внутримышечные.

Важно еще раз подчеркнуть, что дело не в цвете таблеток и заботливости врача как таковых, а в том, что у пациентов они ассоциируются с более высокими или более низкими ожиданиями от лечения. И если в другой культуре стимулирующим цветом будет считаться синий, синие таблетки будут более эффективными плацебо-стимуляторами, чем красные.

Таким образом, под эффектом плацебо можно понимать влияние всех факторов, кроме непосредственного эффекта лекарств или медицинских процедур. Используемый некоторыми исследователями термин контекстно-обусловленное воздействие намного точнее отражает суть явления, но в силу сложившейся традиции мы будем продолжать называть его “эффектом плацебо”.

А существует ли он вообще?

Современный научный интерес к эффекту плацебо возник благодаря американскому анестезиологу Генри Бичеру. Во время Второй мировой войны Бичер служил военным врачом и время от времени сталкивался с нехваткой морфина для обезболивания. От безысходности Бичер заменял инъекции морфина уколами физраствора[62], который не имеет никакого обезболивающего действия, и говорил раненым, что это анальгетик. Некоторые пациенты после укола утверждали, что им стало лучше.

По возвращении с фронта Бичер не утратил интереса к этому феномену и в 1955 году опубликовал статью “Могущественное плацебо”. В ней он проанализировал результаты пятнадцати плацебо-контролируемых исследований и пришел к выводу, что хотя в среднем улучшение в экспериментальных группах было выражено больше, в получавших плацебо контрольных группах тоже наблюдалось некоторое улучшение. Бичер приписал его эффекту плацебо. Большая часть отобранных Бичером экспериментов касалась боли, но были среди них и исследования кашля и простуды.

Статья вызвала интерес к эффекту плацебо и моду на него. Из-за нее сложилось ошибочное представление, будто он влияет практически на любые заболевания и является чем-то вроде мобилизации внутренних ресурсов организма, помогающей излечиться от самых разных болезней. Однако Бичер допустил серьезную ошибку, называя эффектом плацебо разницу в состоянии пациентов до того, как им давали плацебо, и после. Такой подход не позволял отделить вызванные пустышкой ожидания от естественного выздоровления. Корректнее было бы сравнить группу, где пациенты получали плацебо и думали, что их лечат, и группу, где пациенты оставались нелечеными.

Такие исследования тоже проводились, и самое авторитетное из них было опубликовано в 2001 году датскими исследователями Петером Гётцше и Асбьёрном Хробьяртссоном. Они обнаружили, что разница между такими группами есть, но только в случае субъективных симптомов – то есть таких симптомов, которые мы никак не можем измерить извне и о которых знаем только со слов пациента, например боли, тошноты и страха. Получается, никакого чуда мобилизации внутренних ресурсов и самоизлечения от любой болезни при приеме плацебо не происходит[63].

Результаты следующей версии исследования, опубликованной теми же авторами в 2010 году, были похожи, но Хробьяртссон и Гётцше добавили к прежним выводам пару фраз, которые на некоторое время толкнули маятник в противоположную сторону, создав новую моду – утверждать, что никакого эффекта плацебо не существует. Во-первых, датчане назвали субъективные симптомы не важными. Это неожиданное заявление: вряд ли кто-то из страдающих от сильной боли пациентов согласится, что субъективный характер симптомов делает их несущественными.

Второе дополнение поднимает любопытную проблему. Исследователи указали на то, что мы не можем отделить реальное уменьшение боли от ответов “из вежливости”. Считается, что пациенты могут чувствовать такую же боль, как и раньше, но им кажется невежливым отрицательно ответить на вопрос врача, помогло ли лечение. Действительно, поскольку мы знаем об изменениях субъективных симптомов пациентов только с их слов, отделить одно от другого в ходе контролируемых клинических экспериментов очень сложно. Но есть достаточно данных из исследований других типов, показывающих, что как минимум часть эффекта плацебо обусловлена реальным изменением самочувствия.

Например, это удалось показать при помощи экспериментов с системами контролируемой пациентом анальгезии. Подключенный к такой системе пациент сам дозирует подаваемое через внутривенную систему обезболивающее, поэтому мы узнаем об интенсивности его болевых ощущений по количеству израсходованного анальгетика, не задавая вопросов. Кроме того, данные функциональной томографии[64] демонстрируют, что активность связанных с обработкой боли участков мозга изменяется в соответствии с тем, что говорит о своих ощущениях пациент. При некоторых состояниях проявления эффекта плацебо поддаются и объективной оценке. Одно из них – сопровождающаяся двигательными нарушениями болезнь Паркинсона. В исследовании 2016 года с помощью эффекта плацебо удалось изменить видимые и измеряемые проявления некоторых ее симптомов.

Пока данных за то, что изменения субъективных ощущений пациента под влиянием эффекта плацебо реальны, больше, чем за то, что мы имеем дело исключительно с социально ожидаемыми ответами. К тому же первое объяснение полностью укладывается в современные представления о том, как работает наш мозг.

Как мы чувствуем боль

Боль возникла в процессе эволюции для того, чтобы мы избегали травм. Благодаря ей мы отдергиваем руку от раскаленной сковородки и избегаем более серьезного ожога, а после травмы бережем пострадавшую часть тела, способствуя заживлению раны. Боль помогает нам выжить. У людей с редким генетическим заболеванием, проявляющимся врожденной нечувствительностью к боли, продолжительность жизни намного меньше, и они часто погибают в детстве. Но далеко не любая боль полезна. Назойливая головная боль или хроническая боль в спине мешают работать, отдыхать, радоваться жизни, не давая при этом никакой полезной информации и не играя защитной роли. Увы, просто выключить такую бесполезную боль за ненадобностью не получится. Сильная хроническая боль может быть невероятно мучительной – настолько, что порой побуждает покончить жизнь самоубийством.

Боль схожа с такими видами восприятия, как зрение, вкус и слух: она тоже возникает под влиянием внешнего стимула в окончаниях нервных клеток, рецепторах, и передается по чувствительным нервным волокнам в головной мозг, где мы ее осознаем. Переживание боли очень индивидуально: вызываемая одинаковым воздействием боль будет по-разному ощущаться разными людьми. И даже ощущения одного человека могут отличаться от раза к разу, поскольку ноцицепция, то есть восприятие боли – результат сложного процесса, на который влияет сразу несколько факторов.

Болевые рецепторы, или, как их еще называют, ноцицепторы, представляют собой окончания нервных клеток. Они расположены в коже, мышцах и некоторых внутренних органах. От остальных рецепторов ноцицепторы отличаются тем, что реагируют только на стимулы угрожающей интенсивности – простое прикосновение или нажатие не вызовет боли. Представьте, что вы неосторожно схватили слишком горячую металлическую кружку. Сила теплового воздействия превысит пороговую и вызовет реакцию расположенных в коже ноцицепторов. Они тут же отправят в центральную нервную систему[65] электрический импульс, который уже через 0,03 секунды достигнет заднего рога спинного мозга.

Там произойдут две вещи. Во-первых, замкнется рефлекторная дуга: сигнал будет передан моторному нейрону, выходящему из переднего рога спинного мозга, вернется к мышцам руки и вызовет их сокращение. Задача этой мгновенной неосознанной реакции – защитить вас от дальнейшего повреждения, как можно быстрее увести находящуюся в опасности руку из зоны поражения. Вы выроните кружку еще до того, как осознаете, что произошло.

Во-вторых, болевой импульс будет передан вторичным нейронам. Их функция – доставить сигнал по спинному мозгу вверх – к отделу головного мозга, называемому таламусом. Таламус – ретрансляторная станция мозга, он обрабатывает чувствительную и двигательную информацию, соединяя разные участки центральной нервной системы. Из таламуса болевой сигнал поступит в кору, где произойдет осознание боли, а также в создающую эмоции лимбическую систему и в систему вознаграждения, отвечающую за мотивацию и обучение. Роль этих систем – скорректировать наше будущее поведение так, чтобы избегать повторения неприятного опыта. А также сделать все возможное для устранения последствий поражения.

Долгое время считалось, что боль зависит только от интенсивности посылаемого рецепторами сигнала: чем сильнее травма, тем больше ноцицепторов активируется и тем интенсивнее они сигнализируют о повреждении в мозг. Но это представление изменили два важных открытия.

Во-первых, оказалось, что боль состоит из двух относительно независимых друг от друга компонентов. Первый – чувствительный. Это непосредственно само болевое ощущение – понимание, где, как и насколько сильно у вас болит. Второй – эмоциональный, вызванное болью страдание. Такое разделение может показаться неожиданным: мы привыкли считать, что боль – это и есть страдание. Но это не совсем так, при определенных условиях человек может испытывать боль без дискомфорта. Например, это происходит при некоторых врожденных заболеваниях, опухолях и травмах мозга определенной локализации.

У этого разделения есть анатомический субстрат: чувствительный компонент боли идет через боковые отделы таламуса в соматосенсорную кору, отвечающую за осязание. А эмоциональный – через центральную часть таламуса в переднюю поясную кору, работающую с эмоциями. Важно понимать, что именно эмоциональный, а не чувствительный компонент определяет, насколько легко мы переносим боль.

В 50-е годы XX века эту анатомическую особенность пытались использовать, делая пациентам с сильной неизлечимой болью операцию лоботомии[66]. Хирург вводил инструмент через глазницу и разрушал связь между таламусом и передней поясной корой. Прооперированные по-прежнему ощущали боль, но не испытывали сопряженного с ней страдания. Боль становилась им безразлична – правда, в силу повреждения передней поясной коры безразлична становилась не только она. Серьезные побочные эффекты, приводящие к изменениям личности, вынудили прекратить эту практику. Лоботомию перенесла, в числе прочих, Эвита Перон – жена аргентинского диктатора Хуана Перона (известная благодаря мюзиклу Эндрю Ллойда Уэббера “Эвита”), страдавшая от мучительной боли.

Боль не обязательно неразрывно связана со страданием не только у больных редкими заболеваниями, но и у здоровых людей. Накапливая опыт, мы в течение всей жизни учимся интерпретировать боль и реагировать на нее. В 60-е годы XX века была проведена серия экспериментов на собаках, выращенных в условиях сенсорной депривации[67]. Впервые столкнувшись с болью, выросшие без этого ощущения животные не умели на нее реагировать: не пытались уклониться или предотвратить повторение. А в экспериментах, поставленных физиологом Иваном Павловым, собак кормили сразу после того, как экспериментатор наносил им порез на определенном участке кожи[68]. После многократного повторения этого сочетания боли и еды, подопытные животные начали реагировать на боль как на пищевой стимул: при очередном порезе у них выделялась слюна, они не пугались и не пытались избежать травмы. Смысл боли для них изменился.

Второе открытие показало, что интенсивность боли зависит не только от масштаба повреждения. Довольно давно известен механизм, временно подавляющий боль при сильной травме, – стресс-индуцированная анальгезия. Генри Бичер описывал, как иногда после серьезных ранений солдаты какое-то непродолжительное время почти не испытывали боли, хотя, судя по характеру травмы, она должна была быть ужасающей. Подобные описания можно найти и в воспоминаниях других врачей, работавших на поле боя или на месте катастроф. Стресс-индуцированная анальгезия есть у большинства млекопитающих, и ее эволюционная роль вполне ясна: она дает шанс убежать от напавшего хищника или отразить нападение.

В середине 70-х годов XX века выяснилось, что похожий эффект можно вызвать электростимуляцией участка головного мозга, называемого центральным серым веществом. Эффект оказался настолько сильным, что в этом состоянии крыс удавалось оперировать без дополнительной анестезии: они не выказывали беспокойства и, судя по всему, не испытывали дискомфорта. Электростимуляция центрального серого вещества активирует нервные пути, которые спускаются к задним рогам спинного мозга, где подавляют передачу болевого сигнала от ноцицепторов к мозгу.

Самые яркие иллюстрации того, насколько сложны механизмы боли, неизбежно трагичны. 11 июня 1963 года на оживленный перекресток недалеко от президентского дворца в Сайгоне вышла процессия буддистских монахов. Их ждали приглашенные журналисты, которых, впрочем, было немного: к этому времени протесты буддистов против политики президента Южного Вьетнама Нго Динь Зьема уже успели всем надоесть. Зьем принадлежал к католическому меньшинству и после прихода к власти урезал права представителей других религиозных общин. Выдвигаемые буддистами требования игнорировались, а их демонстрации разгоняли с применением силы. Президент Зьем обвинял протестующих в том, что они агенты внешнего врага – коммунистического Северного Вьетнама, а значит, с ними не может быть компромисса. Никто не верил, что очередная демонстрация буддистов может что-то изменить. Никто не мог и подумать, что она запустит процесс, который приведет к падению режима Зьема.

Из сопровождавшего процессию автомобиля вышли трое монахов. Один положил на землю принесенную с собой подушку, другой, самый старший из них, сел на нее в позу лотоса и начал медитировать, после чего третий облил его бензином из канистры и поднес спичку. За несколько минут 66-летний Тхить Куанг Дык сгорел заживо. Вплоть до момента смерти он сохранял абсолютное спокойствие и не издал ни звука. Присутствовавший при самосожжении американский журналист Дэвид Халберстам записал:

Его тело медленно засыхало и сморщивалось, голова темнела и обугливалась. В воздухе ощущался запах горящей человеческой плоти, люди горят на удивление быстро. За своей спиной я слышал рыдания вьетнамцев, которых собиралось все больше. Я был слишком шокирован, чтобы плакать, слишком растерян, чтобы что-то записывать или задавать вопросы, слишком ошарашен, чтобы думать… Пока он горел, он не пошевелил ни одним мускулом, не издал абсолютно ни одного звука, его самообладание составляло разительный контраст с воплями людей вокруг.

Самопожертвование Тхить Куанг Дыка потрясло мир. Президент Кеннеди сказал о фотографии охваченного пламенем монаха, что “ни одно фото из новостей еще не вызывало в мире столько эмоций, как это”. Запущенная цепочка событий лишила президента Зьема поддержки союзников, что через несколько месяцев привело к военному перевороту, в ходе которого он потерял власть и погиб.

Мы не знаем, какие именно нейрофизиологические процессы позволили монаху перенести невероятно мучительную для большинства людей боль. Вероятно, медитация как эффективная техника управления вниманием может регулировать болевые ощущения. Это косвенно подтверждается тем, что после многомесячной ежедневной практики у медитирующих снижается реакция таламуса и передней поясной коры на болевые стимулы. Меняется только эмоциональный компонент боли, но мы уже знаем, что именно он определяет, насколько боль мучительна.

☛Внимание – важная психическая функция, которая обеспечивает фильтрацию поступающей информации, выделяя важную и отсекая ту, что не играет в данный момент большой роли. Это позволяет расставлять приоритеты и рационально использовать ограниченные ресурсы нашего тела: мозг не может обрабатывать сразу всю поступающую информацию, а тело – реагировать на все стимулы одновременно. В зависимости от потенциальной опасности источника боли внимание повышает или понижает приоритет болевого сигнала. А это влияет на то, в какой степени он проходит через бутылочное горлышко восприятия. И жизненный опыт, и исследования в лабораторных условиях подтверждают, что отвлечение внимания уменьшает боль, а концентрация внимания на боли – усиливает ее.

В эту модель хорошо вписывается и тот факт, что боль усиливается повышенной тревожностью. Будучи эмоциональным проявлением негативных ожиданий, тревожность направляет внимание на их причину и повышает приоритет болевого сигнала. Мы поговорим о влиянии тревожности на боль чуть подробнее, когда будем обсуждать обратную сторону эффекта плацебо – эффект ноцебо.

Как сопутствующая информация влияет на болевые ощущения

Информация, которую мы осознаем, может заметно отличаться от той, что изначально поступила в наш мозг. Головной мозг достраивает полученную информацию, заполняя лакуны и устраняя неопределенность. Это происходит и со зрительными образами, и с прочитанным текстом, и с воспринятой на слух речью, и с ощущением положения тела в пространстве. Благодаря этому обработка происходит быстрее и, как правило, дает более точный результат. Чтобы достроить информацию, мы используем любые доступные подсказки и ключи. И процесс этот тем интенсивнее, чем неопределеннее полученная информация, то есть чем больше разных способов ее интерпретировать.

Один из самых наглядных и изученных примеров – обработка информации о вкусе еды и напитков. Известно, что на вкусовые ощущения влияют бренд, упаковка и размещенные на ней сведения о составе пищи. Именно поэтому профессиональные дегустации вина проводят вслепую: это помогает устранить влияние ожиданий, вызванных указанными на этикетке брендом, сортом винограда и годом урожая. Попробуйте поэкспериментировать над кем-нибудь из считающих себя винными экспертами друзей. Вы увидите, что при тестировании вслепую не каждый ценитель вин сможет отличить Château Pétrus 1961 года от недорогого итальянского из соседнего универмага. Эффект будет еще ярче, если вы тайком перельете недорогое вино в бутылку из-под дорогого и известного бренда.

Боль даже больше, чем другие ощущения, подвержена такому влиянию. Особенно наглядно это показал любопытный эксперимент, в котором участников приучили к определенной связи между силой боли и нейтральным сигналом. Добровольцы получали вызывающий боль тепловой стимул, при этом он был слабым, если перед этим загоралась зеленая лампочка, и сильным, если красная. На следующем этапе они, сами того не зная, подвергались болевому воздействию средней интенсивности вне зависимости от того, какая лампочка, зеленая или красная, загоралась перед этим. Испытуемые по-прежнему описывали боль, возникшую после зеленой лампочки, как слабую, а после красной лампочки – как сильную. В условиях болевого сигнала незнакомой интенсивности мозг использовал для формирования ощущения те подсказки, что были в его распоряжении.

Можно предположить, что на втором этапе варьировались только ответы экспериментатору, а ощущения испытуемых соответствовали интенсивности болевого стимула, то есть были одинаковыми. Но функциональная томография показала более выраженную активацию связанных с болью участков мозга в тех случаях, когда горела красная лампочка. Это дает основания предполагать, что разница в ответах отражала разницу в ощущениях. Интересно, что подсказки, полученные от других людей, влияли не меньше, чем собственный опыт. В одном из вариантов эксперимента испытуемые наблюдали на первом этапе подсадных уток, которые изображали сильную боль после красной лампочки и слабую – после зеленой. Интерпретация болевого ощущения незнакомой интенсивности на следующем этапе тоже зависела от цвета лампочки.

С учетом принципов обработки мозгом входящей информации эффект плацебо перестает быть чем-то удивительным. Мозг дополняет получаемые от тела сигналы в зависимости от ожиданий, продиктованных в том числе и представлениями об эффективности того или иного лечения. Если мы ожидаем от лекарства облегчения, то можем ощутить, как неприятные ощущения или нежелательные эмоции отступают.

В ходе клинического эксперимента участников разделили на две группы: одну лечили иглоукалыванием, а другую – с помощью плацебо-имитации, создающей лишь иллюзию прокола кожи иголкой. Перед экспериментом участников предупредили, что они могут получить как настоящее иглоукалывание, так и подделку, но не будут знать, в какой группе окажутся. По окончании процедуры у них поинтересовались, было это, по их мнению, настоящее иглоукалывание или подделка, а затем попросили оценить обезболивающий эффект. Снижение боли в обеих группах было одинаковым. Но и в той и в другой те, кто верил, что подвергся настоящему иглоукалыванию, сообщили о большем улучшении, чем те, кто думал, что попал в группу плацебо.

Таким образом, единственное условие для возникновения эффекта плацебо – наши позитивные ожидания. Они могут опираться на опыт, обещания врача или полученную от других людей информацию. Интересно, что обезболивающий эффект плацебо усиливается, если до того пациенту несколько раз вводили настоящий анальгетик. Этот феномен можно объяснять и тем, что опыт успешной анальгезии повышает ожидания от следующего приема лекарства, и тем, что тело в некотором смысле учится обезболиванию.

В этом случае об эффекте плацебо допустимо рассуждать в терминах возникновения условного рефлекса. Условный рефлекс – это формирование реакции на стимул, который изначально был нейтральным, но перестал быть таким из-за того, что мозг связал его с врожденным безусловным рефлексом. Например, выделение слюны от запаха и вида еды – безусловный рефлекс. Если, как в знаменитом эксперименте Павлова, многократно сопровождать прием пищи звонком, возникнет условный рефлекс – слюна будет выделяться при звуках звонка, изначально нейтрального стимула.

Когда речь идет о людях, этот процесс чаще называют ассоциативным научением, подчеркивая, что, в отличие от животных, у нас это не бессознательный автоматизм. Однако вопреки тому, чему нас учили в школе, и у животных условные рефлексы тоже возникают при участии высших отделов головного мозга, связанных с когнитивными процессами. Их можно рассматривать как изменение смысла ранее нейтрального стимула.

☛Один из распространенных аргументов против психологического характера эффекта плацебо состоит в том, что его наблюдают даже у животных и грудных детей. Логика здесь такова, что животные и маленькие дети неразумны, не могут понимать, что их лечат, а значит, не могут ожидать улучшения. Из этого делается вывод, что эффект плацебо работает каким-то иным, волшебным образом.

На самом деле эти наблюдения никак не противоречат современному пониманию механизмов эффекта плацебо. Еще Павлов описал, как после нескольких инъекций морфина у собак развивались морфиноподобные реакции, когда их снова помещали в ту же обстановку. И если нам комфортнее считать, что животные и маленькие дети не способны сознательно ждать улучшения, эффект плацебо в их случае может быть полностью описан в терминах формирования условных рефлексов.

Однако в первую очередь нужно помнить о том, что эффект плацебо у маленьких детей и животных – это изменение субъективных симптомов у тех, с кем мы даже не можем поговорить. И все сообщения о нем вызваны исключительно тем, как наблюдатели (родители, хозяин животного) интерпретировали изменение поведения пациента. Такая интерпретация может быть глубоко ошибочной. Во-первых, на нее может повлиять то, что наблюдатель всегда знает, что пациент получил плацебо, и ждет признаков улучшения[69]. Во-вторых, без контролируемых экспериментов мы не можем быть уверены, что не приняли за эффект плацебо естественное выздоровление.

Нейромедиаторы плацебо-обезболивания

Эффект плацебо, вызванный предварительным приемом разных обезболивающих, может формироваться при участии разных нейромедиаторов – веществ, обеспечивающих передачу сигнала между нервными клетками. За ним скрывается не один, а несколько разных механизмов, отражающих общие принципы работы нервной системы, но реализуемых разными путями.

Через несколько лет после экспериментов со стимуляцией у лабораторных грызунов центрального серого вещества были обнаружены основные нейромедиаторы этого феномена. Ими оказались эндорфины, энкефалины и еще ряд веществ, получивших название эндогенных опиоидов. Их молекулы имеют участки, схожие с участками молекулы растительного опиоида морфина, благодаря чему все эти вещества могут связываться с опиоидными рецепторами, вызывая обезболивание. И кратковременное стресс-индуцированное обезболивание, и более длительное, возникающие в ответ на почти любую боль, связаны с активацией центрального серого вещества и происходят с участием эндогенных опиоидов.

Предположение, что эндогенные опиоиды участвуют в реализации плацебо-обезболивания, впервые прозвучало в 1978 году. На эту мысль навело то, что эффект плацебо блокируется налоксоном – веществом, подавляющим действие опиоидов. Впоследствии гипотеза подвергалась критике, но в конце 90-х роль эндорфинов была подтверждена: удалось, во-первых, показать увеличение их содержания в спинномозговой жидкости на фоне эффекта плацебо, во-вторых, усилить эффект плацебо с помощью проглумида (который блокирует холецистокинин, который в свою очередь блокирует эндорфины). Также удалось заблокировать эффект плацебо, стимулируя рецепторы к холецистокинину.

Другое дело, что опиоидный путь – не единственный. Если давать пациенту неопиоидный анальгетик кеторолак, то последующий эффект плацебо не блокируется налоксоном, а значит, не связан с эндогенными опиоидами. Зато он блокируется римонабантом, подавляющим действием эндогенных каннабиноидов. К последним относят анандомид, 2-AG и другие вещества, химически близкие растительным каннабиноидам, которые содержатся, например, в конопле. И эндогенные, и растительные каннабиноиды активируют рецепторы каннабиноидной системы головного мозга, регулирующей многие важные функции, такие как аппетит, память и настроение. Эндоканнабиноиды влияют на боль на уровне структур мозга, отвечающих за ее эмоциональный компонент.

В странах, где разрешено медицинское использование конопли и препаратов из нее, на них возлагают большие надежды. В частности, в Канаде недавно вышел на рынок экстракт одного из видов конопли Cannabis sativa, который предлагается использовать для лечения невропатической боли, трудно поддающейся терапии.

Какие еще известны плацебо-эффекты

Как уже обсуждалось, клинические эксперименты продемонстрировали эффект плацебо только для субъективных симптомов – боли, тошноты, фобий. С учетом того, что он собой представляет, это вполне ожидаемо.

Отдельно надо выделить отмеченный Гётцше и Хробьяртссоном эффект плацебо при астме. Вывод основан на исследованиях низкого качества[70], но пока полностью исключать такой эффект нельзя. Он может возникать по механизму условных рефлексов. Еще в конце XIX века были описаны случаи, когда у людей с аллергией на определенные цветы реакция возникала в присутствии убедительно выглядевших искусственных цветов. Задокументировано много примеров аллергических реакций, спровоцированных имитацией аллергена. Прием пустышки под видом раздражающего дыхательные пути вещества вызывал у больных астмой увеличение сопротивления дыхательных путей и затруднение дыхания. Имитация облегчающего дыхание вещества дает обратный эффект.

Помимо этого, существует ряд любопытных физиологических феноменов, которые не сопровождаются улучшением состояния больного, но похожи по своему механизму на эффект плацебо и помогают лучше понять работу организма. Например, удавалось формировать у крыс условные рефлексы, приводящие к выбросу в кровь инсулина, кортизола и соматотропного гормона. Однако данные о возможности таких реакций у человека отсутствуют. Зато удалось воспроизвести в экспериментах на людях результаты исследований физиолога Константина Быкова, ученика Павлова. Тот делал лабораторным собакам и добровольцам внутривенные инъекции нитроглицерина, которые сопровождал звуками рожка. После нескольких повторений звук рожка сам по себе вызывал реакцию, похожую на ту, что возникает после приема нитроглицерина, например учащенное сердцебиение.

Мистер Хайд – эффект ноцебо

Не стоит воспринимать эффект плацебо как безопасное психологическое обезболивающее, всегда улучшающее наше состояние. Как и в знаменитом романе Стивенсона “Странная история доктора Джекила и мистера Хайда”, у приятного и располагающего к себе доктора есть демонический двойник. Вызванное негативными ожиданиями ухудшение самочувствия называют эффектом ноцебо. В силу этических ограничений эффект ноцебо изучен меньше, чем эффект плацебо. Однако мы знаем достаточно, чтобы утверждать: негативные ожидания могут менять субъективные симптомы в худшую сторону.

Так, частота побочных эффектов лекарств гораздо выше, когда пациенты о них предупреждены. Обзор 109 плацебо-контролируемых исследований показал, что почти каждый пятый участник эксперимента, получавший пустышку, сообщил об отрицательных побочных эффектах. Самым частым была головная боль. Встречались сонливость, тошнота, слабость и головокружение. Заметно влияние негативных ожиданий на эрекцию. При приеме бета-блокаторов пациенты, знавшие о возможной эректильной дисфункции, сообщали о ней в два раза чаще. А в ходе другого исследования по лечению доброкачественной гиперплазии[71] простаты финастеридом – в три раза чаще, чем те, кого не предупреждали о возможных проблемах.

Как и эффект плацебо, эффект ноцебо может быть спровоцирован социальным влиянием. Вспомните эксперименты с разноцветными лампочками: наблюдение за подсадными утками приучило добровольцев ощущать не только меньше боли, когда горела зеленая лампочка, но и больше, когда горела красная. Иногда ожидание проблем со здоровьем может охватывать сразу много людей и вызывать так называемые психические эпидемии.

Самые ранние упоминания о них относятся к Средним векам. Между XI и XVII веком Европу регулярно накрывали эпидемии массовых танцев. Самая знаменитая из них – тарантизм, многочасовые приступы безумных плясок, которые могли сопровождаться болями, тошнотой и головокружением. Считалось, что тарантизм возникает после укуса ядовитого паука, после прикосновения к пауку или другому укушенному. Впрочем, тот факт, что больные тарантизмом не признавали никакого лечения, кроме музыки, побудил некоторых исследователей предположить, что танцевальные эпидемии могли быть просто удобным предлогом для того, чтобы предаваться буйному веселью, на время забыв о работе и других обязанностях.

Массовые психические эпидемии XX–XXI века обычно связаны с воображаемым отравлением или воздействием несуществующих токсинов, инфекции или радиации. Симптомы, как правило, похожи: это головная боль, головокружение, тошнота и боли в животе. Так, появление сотовых телефонов вызвало во многих странах волну обращения к врачам по поводу головной боли после их использования. Было даже проведено исследование: сравнили частоту головных болей у тех, кто сидел рядом с настоящим работающим сотовым телефоном, и у тех, рядом с кем размещали плацебо-телефон, неработающий муляж. Головная боль возникала в обеих группах с одинаковой частотой.

Часто психические эпидемии спровоцированы резонансными, широко обсуждаемыми в средствах массовой информации событиями. В 2001 году в США после террористических атак с использованием спор сибирской язвы более 2300 человек обратились к врачам, сочтя себя жертвами биологического оружия. После атак буддистской секты “Аум Сенрикё”, распылившей отравляющий газ в токийском метро, тоже случилось несколько вспышек психических эпидемий из-за странных запахов в общественных местах. Во время войны в Заливе израильтяне серьезно опасались химической атаки со стороны Ирака. После того как первые иракские ракеты упали на территорию Израиля, 4500 человек обратились к врачам по поводу химического отравления, при этом ни один случай не подтвердился. За несколько лет до этого около тысячи ложных отравлений почти одновременно случились в Палестине. Они были спровоцированы прошедшим среди палестинцев слухом, что Израиль планирует применить химическое оружие.

Крупные эпизоды недавних психических эпидемий были связаны со страхом перед воображаемыми последствиями вакцинации. В 1989 году после прививки столбнячно-дифтерийной вакциной 122 иорданских школьника попали в больницу с характерными признаками психогенной эпидемии. Расследование показало, что события развивались следующим образом. В день вакцинации один из школьников, больной еще с вечера предыдущего дня, потерял сознание на глазах у одноклассников. Незадолго перед этим другой мальчик упал, рассек губу и был отправлен в медпункт. Видевшие это дети связали оба события с проведенной утром вакцинацией[72], и через полчаса уже 20 учеников сообщили о плохом самочувствии. Вскоре об этом говорила вся школа. Встревоженные родители привлекли средства массовой информации, о событиях рассказали на местном телевидении, благодаря чему к концу второго дня признаки опасного заболевания нашли у себя уже более 800 учеников. Все госпитализированные оказались здоровыми, тщательная проверка партии вакцины не выявила никаких проблем с качеством.

Эффект ноцебо – такое же следствие проводимой мозгом коррекции ощущений с помощью дополнительной информации, как и эффект плацебо. Только вызван он отрицательными ожиданиями. Не удивительно, что эта ручка крутится в обе стороны.

Эффект ноцебо четко связан с повышенной тревожностью. Прием успокоительных препаратов, например бензодиазепинов, его блокирует. Так же действует проглумид, блокирующий холецистокинин, который в свою очередь подавляет эндорфины. При этом собственного болеутоляющего эффекта у бензодиазепинов и проглумида нет.

В то время как бензодиазепины устраняют и тревожность, и эффект ноцебо, проглумид действует только на последний. Это может говорить о том, что тревожность стимулирует выброс холецистокинина, подавляющего эндогенные опиоиды. А проглумид снимает этот блок.

На пути изучения этого феномена встают естественные этические ограничения. В клинических испытаниях на больных пациентах экспериментальное усиление боли недопустимо. И даже в лабораторных условиях у здоровых добровольцев изучение эффекта ноцебо предполагает, что мы искусственно вызываем у участников эксперимента стресс, повышенную тревожность, причиняя им вред.

Однако существующего понимания того, что ожидания могут значительно влиять на интерпретацию пациентами симптомов, уже достаточно, чтобы врачи учитывали это в практике. Не менее важно помнить об этом в клинических экспериментах, где неодинаковые ожидания в сравниваемых группах могут перевернуть результат с ног на голову.

Роль плацебо в клинических экспериментах

Контролируемый эксперимент требует, чтобы группы отличались только лечением. Однако если одна группа явно получает лекарство, а вторая не получает ничего, ожидания пациентов в них будут разными. Это приведет к разнонаправленным эффектам плацебо и ноцебо и может стимулировать чрезмерно оптимистичные ответы из вежливости. По окончании эксперимента мы рискуем сделать ошибочный вывод, что разница в группах вызвана лечением.

Чтобы очистить эффект изучаемого лекарства от эффекта плацебо, мы должны уравновесить ожидания в группах. И единственный возможный способ это сделать – обмануть[73] пациентов. Если никто из них не знает, что именно он получает, лекарство или пустышку, ожидания в группах будут одинаковыми, а значит, и наблюдаемую разницу в самочувствии можно отнести на счет медицинского вмешательства[74].

Такой намеренный обман пациента называют ослеплением. Именно эта роль отведена плацебо в современных клинических испытаниях. Именно это проделал Джон Хайгарт, когда сравнивал металлические вытягиватели не с отсутствием лечения, а с крашеными деревянными. Исследование с использованием ослепления называется слепым.

Чтобы плацебо хорошо справлялось со своей задачей, оно не должно ничем отличаться от лечения, эффективность которого мы изучаем. В клинических испытаниях лекарств обычно применяют таблетку лактозы[75], изготовленную так, чтобы ее нельзя было отличить от проверяемого лекарства ни на вид, ни на вкус. Если лекарство вводится инъекционно, то используют нейтральный физиологический раствор, при необходимости подкрашенный. Красители при этом должны быть нейтральными, без собственного биологического действия, способного исказить результат сравнения групп.

Если у проверяемого лекарства есть побочные эффекты, которых нет у пустышки, это может стать для пациента подсказкой. В таких случаях применяют активное плацебо, содержащее вещества, которые не влияют на исход лечения, но вызывают похожие побочные эффекты. Впервые этот прием был использован в 1964 году: чтобы скопировать побочные эффекты фенотиазина, в пустышку добавляли небольшие дозы фенобарбитала и атропина.

В клинических испытаниях, оценивающих действенность хирургического вмешательства, используют псевдооперации. Попавших в контрольную группу пациентов погружают в наркоз, делают им разрез и зашивают, не совершая больше никаких хирургических манипуляций. Полная имитация операции нужна в этом случае не только для эффективного ослепления, но и чтобы исключить воздействие на течение болезни неспецифических факторов – хирургической раны или наркоза. Благодаря слепым клиническим экспериментам удалось показать абсолютную бесполезность нескольких очень популярных операций. Например, трансплантация дофамин-продуцирующих клеток в головной мозг пациентов с болезнью Паркинсона оказалась не только неэффективной, но и потенциально опасной.

При проверке физиотерапевтических приборов в качестве плацебо обычно используют не включенный в розетку аппарат. Такое сравнение показало, что ультразвуковая терапия при остром растяжении лодыжки не работает. В психотерапии в качестве плацебо используют беседу пациента с психотерапевтом на нейтральные темы. Хотя такое решение спорно: создание идеального плацебо в психотерапии в принципе труднодостижимо[76].

История ослепления

Ослепление как способ отделить реальные феномены от плодов воображения впервые было применено за полтора десятка лет до эксперимента Хайгарта. Случилось это во Франции, во времена повального увлечения месмеризмом.

Антон Франц Месмер, давший этому феномену свое имя, родился в Германии в 1734 году. Получив медицинское образование и защитив диссертацию на тему “Влияние планет на человеческое тело”, он работал в Вене обычным, вполне преуспевающим врачом – до тех пор пока увлечение электричеством не изменило его жизнь раз и навсегда. В 1774 году Месмер принялся пробовать на своих пациентах различные электромагнитные методы собственного изобретения. Например, давал принять внутрь порошок железа, а затем водил по телу больного магнитами. Пациенты красочно описывали свои ощущения, что укрепляло Месмера в убеждении: человеческие тела работают благодаря животному магнетизму, подобному текущей по телу невидимой жидкости.

Это вещество, распределенное по всей природе, – механизм, посредством которого оказывают взаимное влияние друг на друга небесные тела, Земля и живые существа… Живые тела чувствительны к эффектам этой субстанции, поскольку она проникает в нервы и немедленно на них влияет. Свойства человеческого тела похожи на свойства магнита с противоположными полюсами. Действие и сила животного магнетизма могут передаваться между телами, одушевленными и неодушевленными. Это действие возможно на большом расстоянии, без всякого посредничества; оно усиливается, когда отражается зеркалами, распространяется и нарастает под влиянием звуков; эта сила может накапливаться, концентрироваться и транспортироваться.

Месмер считал, что все заболевания суть одно и вызвано оно засорами, нарушающими естественный ток животного магнетизма в теле. Опять та же древняя магическая идея, не так ли? Соответственно, любой недуг можно вылечить, восстановив движение этой энергии. Выздоровление наступит после кризиса, который проходит с конвульсиями, потерей сознания, сомнамбулическим трансом или сном.

Вскоре Месмер уверовал, что он сам – сильнейший источник животного магнетизма, и магнитами пользоваться перестал. Зато разработал устройство, которое, как он утверждал, концентрировало в себе его животный магнетизм и позволяло лечить более десятка пациентов за раз. Месмер называл его баком (франц. baquet). Бак представлял собой металлический бочонок, к которому были прикреплены восемь подвижных металлических прутьев. Пациенты рассаживались вокруг него так, чтобы прутья упирались в больные части тела, и держались за руки, чтобы замкнуть электрическую цепь. При необходимости можно было посадить вокруг еще один ряд пациентов, которые, положив руки на плечи сидящих около бака, тоже становились частью цепи.

В помещении, где принимал Месмер, царила особая атмосфера: потолок и занавеси были расписаны астрологическими знаками, свет падал хорошо продуманным образом, раздавались потусторонние звуки стеклянной гармоники[77]. Изредка слышались вскрикивания – особо впечатлительные пациенты бились в конвульсиях и падали в обморок. Ассистенты уносили потерявших сознание или уснувших людей в специально отведенную комнату. Сложных пациентов, на которых бак не действовал, Месмер лечил сам. Он выходил к ним в плаще из лиловой ткани, садился напротив, зажимал колени пациенток (а это были в основном женщины) между своими и водил по их телу пальцами, ища полюса маленьких магнитиков, из которых складывался большой магнит человеческого организма. Месмер избегал прикасаться к макушке, через которую пациенты получают магнитную жидкость от звезд, и к подошвам, через которые тело связано с магнитными силами земли, концентрируя свои усилия на верхней части грудной клетки, что породило слухи о сексуальном характере животного магнетизма.

Месмер охотно подстраивался под потребности пациента и предоставлял тем, кто хотел лечиться на дому, портативные баки, но рекомендовал по возможности приходить и на общие процедуры: вид впадающих в транс и бьющихся в судорогах людей был важной частью лечения. В хорошую погоду Месмер устраивал сеансы во дворе, заряжая деревья и затем привязывая к ним пациентов веревками, по которым струилось лечебное электричество.

Скандал, последовавший за лечением одной из пациенток, вынудил Месмера покинуть Вену. Сначала он отправился в Швейцарию, а затем перебрался в Париж, где его лечение пользовалось не меньшим спросом. Во Франции у него появилось множество последователей, зарабатывавших на жизнь таким же образом. Месмер стремился получить научное подтверждение своего метода и дважды обращался в Академию наук с просьбой устроить проверку. Предложение Месмера было вполне прогрессивным для своего времени, он предлагал провести контролируемый эксперимент, разделив пациентов на две группы, и лечить одну традиционными методами, а другую – с помощью животного магнетизма.

Вскоре проверка состоялась, однако не на условиях Месмерах. Сам король Людовик XVI назначил комиссию, состоявшую из членов Академии наук и Медицинской академии. Ее возглавил ученый и полномочный представитель Соединенных Штатов во Франции, один из основателей своего государства Бенджамин Франклин. Перед комиссией стояла задача выявить, работает ли месмеризм благодаря какой-либо “реальной силе”. Вот как она была сформулирована в отчете:

Задачей членов комиссии было ограничить себя вопросами исключительно физики, а именно немедленными воздействиями этой жидкости на живое тело, исключив из эффектов влияние любых иллюзий.

С марта по июнь 1784 года комиссия провела серию экспериментов, но не совсем так, как предложил Месмер. Пациентов ослепили, причем не с помощью плацебо, а почти буквально: им надевали на глаза повязки. Первый эксперимент прошел в доме Бенджамина Франклина. Нескольким женщинам, которых сами месмеристы отобрали как “подходящих испытуемых”, завязали глаза и спрашивали, в какую часть их тела в данный момент направлена лечебная энергия. Комиссия пришла к следующему выводу:

Когда женщина имела возможность видеть процедуру, она указывала, что испытывает ощущения в точности в том месте, куда та была направлена; когда она не могла видеть, то указывала на случайные места, иногда очень удаленные от тех, на которые воздействовали магнетизмом. Естественным образом мы заключили, что эти ощущения были плодом воображения.

В другой серии экспериментов испытуемым сообщили, что прямо сейчас из соседней комнаты, сквозь закрывающую дверь бумажную ширму на них воздействует месмерист. Услышав это, они испытали весь набор уместных в такой ситуации ощущений, хотя в соседней комнате никого не было. В следующий раз месмерист там был и, хотя он пытался влиять на пациенток, те ничего не почувствовали, поскольку не знали о происходящем за ширмой.

В очередном эксперименте отобранного месмеристом 21-летнего юношу отвели к пяти деревьям в саду Франклина, одно из которых предварительно зарядили. Раньше этот молодой человек всегда терял сознание, прикасаясь к заряженным деревьям. И сейчас его тоже пришлось выносить из сада на руках – правда, на этот раз он упал в обморок, обняв не то дерево. Еще в одном эксперименте, проведенном в доме знаменитого химика Антуана Лавуазье, тоже члена комиссии, пациентка испытала воздействие при контакте с обычной водой, после того как ее ввели в заблуждение, сказав, что вода заряжена. Когда же ей дали предварительно заряженную воду, сказав, что вода обычная, та сообщила, что, к сожалению, ничего не чувствует. Комиссия пришла к закономерному выводу, что никакого животного магнетизма не существует и все эффекты вызваны воображением, прикосновениями месмеристов и симуляцией. Когда заключение комиссии стало общеизвестным, Месмеру пришлось покинуть Париж.

Но популярность месмеризма снизилась лишь ненадолго. XIX век неоднократно видел его возвращение: называемый теперь просто магнетизмом, он встречался и в практике некоторых врачей – как способ заработка или привлечения к себе внимания. Публичные театрализованные представления, в которых магнетист излечивал людей, вводил их в транс и заставлял биться в конвульсиях, были долгое время широко распространены по всей Европе.

“Способности” магнетистов включали угадывание карт таро, чтение мыслей на расстоянии и другие удивительные навыки. Слепое тестирование стало основным оружием выступавших против них скептиков и даже превратилось в салонное развлечение. Особенно много усилий к разоблачению магнетизма и гипнотизма приложил шотландский хирург Джеймс Брейд. Вот что он написал об этом в одной из книг.

[Говорят, что] “словесные споры – самый бессмысленный способ устанавливать физические истины. Это занимает столько времени. Эксперимент, вероятно, отнял бы несколько часов; споры же о возможностях и вероятностях длятся годами”. Но я уже проводил такие эксперименты и получил отрицательный результат!

Почти у всех пациентов, которых я испытывал (а многие из них никогда не подвергались гипнозу или месмеризму), по мере медленного перемещения магнита от их запястья к кончикам пальцев появлялись различные ощущения: изменения температуры, покалывания, скрючивания, спастического подергивания мускулов, обездвиженности пальцев, или руки, или и того и другого. По мере обратного движения магнита симптомы обычно снова менялись в соответствии с этой внушенной последовательностью. Более того, любая идея о том, чего следует ожидать, существовавшая в сознании до эксперимента или прозвучавшая в процессе, немедленно становилась реальностью. Эти же пациенты, после того как их просили смотреть в сторону или закрывали руку экраном так, чтобы они не видели, что с ней происходит, описывали такие же феномены. Хотя на самом деле в этот момент с ними ничего не делали, лишь смотрели на них и записывали то, что они говорят.

Вы можете попробовать воспроизвести этот эксперимент на своих знакомых. Магнетизм уже давно утратил флер загадочной энергии, связывающей все живое и неживое, но если вы протестируете достаточное количество людей и обладаете должным артистизмом, кто-нибудь да сообщит о необычных ощущениях. Не забудьте объяснить, что это очень сильный магнит, намекнуть, какими могут быть ощущения, и сохранять абсолютную серьезность.

Найти подопытного для следующего эксперимента будет куда сложнее, тут понадобится исключительно внушаемая персона.

Даму 56 лет, бывшую в молодости сомнамбулой[78], но сейчас пребывающую в полном здравии и абсолютном бодрствовании, проводили в темную комнату и попросили смотреть на полюса мощного подковообразного магнита. После длительной попытки что-то разглядеть она заявила, что ровным счетом ничего не видит. Однако я попросил ее смотреть внимательнее и объяснил, что она увидит выходящий из них огонь. Вскоре дама заявила, что видит сыпящиеся искры, похожие на те, что она видела в рабочей модели вулкана Везувий, которую показывали в каком-то городском саду. Ничего не сказав ей, я тихо закрыл крышку сундука, где лежал магнит. Но она продолжала видеть то же, что и раньше. Тогда я поинтересовался, видит ли она что-нибудь в противоположном конце комнаты (где не было ничего, кроме голых стен), и она описала разнообразные оттенки бриллиантового блеска и всполохи огня… Через две недели после того, как я убрал магнит, дама еще раз по собственной инициативе посетила эту комнату. Одного ее вида оказалось достаточно, чтобы снова увидеть те же всполохи и свечение.

Слепой эксперимент был принят на вооружение и сторонниками магнетизма. В частности, команда француза Жан-Мартена Шарко, которого считают одним из основателей клинической неврологии и который очень увлекался гипнозом и прочими психическими чудесами, тоже проводила слепые эксперименты. Они либо прятали магниты под одеждой, либо делали вид, что что-то прячут, а испытуемые должны были угадать, есть под одеждой магнит или нет. Однако и в этот раз скептики все испортили. Невролог Ипполит Бернгейм потребовал более строгих условий эксперимента: перестать разговаривать и сделать так, чтобы подопытный и магнетист не видели друг друга, – после чего чудеса закончились.

Слепые эксперименты, направленные на разоблачение гипнотизма и прочих чудес, часто предавались широкой огласке. Они становились предметом обсуждения, приучая и обывателей к тому, что только так можно отделить реальные феномены от игры воображения. Наконец на исходе XIX века потенциал метода признали и врачи: в 1889 году был поставлен первый слепой клинический эксперимент.

Поводом послужила статья французского физиолога Шарля Броун-Секара, опубликованная в журнале The Lancet[79]. В ней сообщалось о невероятном эффекте подкожных инъекций экстракта из яичек псов и морских свинок, которые 72-летний Броун-Секар испытал на самом себе.

После первой подкожной инъекции, и еще больше после двух последующих, во мне произошли радикальные изменения… Я как минимум вернул всю силу, какой обладал много лет назад… При измерении динамометром за неделю до эксперимента и в течение месяца после его начала мои конечности показали ощутимое увеличение силы… Облегчение дефекации было более значительным, чем изменение любой другой функции… Что касается способности к интеллектуальному труду, которая значительно снизилась в последние годы, возвращение к моему прошлому состоянию было очень заметным.

В эксперименте Броун-Секара отсутствовала контрольная группа. Но этот недостаток исправил доктор Варио, который ввел трем мужчинам экстракт яичек, а еще двум – выглядящий так же физиологический раствор. Эксперимент Варио дал положительный результат: получившие экстракт пациенты сообщили об улучшении, в то время как получившие плацебо не почувствовали разницы. Однако сейчас мы знаем, что экстракты Варио и Броун-Секара не могли производить те улучшения, которые описали авторы экспериментов. В следующих главах мы продолжим говорить о том, какие условия, помимо ослепления, должны быть выполнены, чтобы результат эксперимента был надежен, а также о том, почему из содержащегося в яичках мужского полового гормона тестостерона не получилось эликсира вечной молодости.

А пока эти публикации произвели двоякий эффект. С одной стороны, они вызвали интерес к поиску гормонов внутренней секреции, что стимулировало развитие эндокринологии[80] и привело впоследствии к созданию заместительной гормональной терапии[81], спасшей множество жизней. С другой – спровоцировали появление органотерапии, неэффективных и потенциально вредных попыток лечить различные болезни путем введения экстрактов сначала эндокринных органов[82], таких как гипофиз, яички, надпочечники, а затем и всех остальных, включая спинной мозг, печень и селезенку.

Вскоре на смену экстрактам пришла пересадка органов. Первая успешная попытка пересадить человеческое яичко была сделана в 1912 году и привела, со слов хирурга, к восстановлению утраченной сексуальной функции. За этой операцией последовали другие попытки пересадить железы людей, а также, в связи с постоянной нехваткой человеческого материала, и животных.

Как любое остромодное лечение, органотерапия исцеляла абсолютно все болезни, включая туберкулез, анемию, паралич, гангрену и рак. По милости Броун-Секара ее применяли и как эликсир вечной молодости. Особенно знаменитым на этом поприще стал Серж Воронов, французский хирург российского происхождения, которого современники называли не иначе, как “тот самый знаменитый доктор, пересаживающий обезьяньи железы миллионерам”. Воронов трансплантировал своим пациентам фрагменты щитовидной железы и яичек и утверждал, что получает исключительные результаты: улучшение памяти, работоспособности, столь желаемое мужчинами усиление сексуального влечения и даже отказ от очков. Отголоски славы Воронова нашли отражение в романе Булгакова “Собачье сердце”: целью проведенной профессором Преображенским операции был как раз поиск способа “омоложения организма у людей”, просто не все пошло по плану.

Впоследствии было доказано, что операции Воронова не давали почти ничего из заявленных эффектов за исключением, возможно, некоторого повышения либидо. Однако к тому времени, как об этом стало известно, Воронов уже прооперировал несколько сотен людей, невероятно разбогател и имел собственную обезьянью ферму на итальянской Ривьере. Тестостерон не улучшает состояние тех пожилых людей, у кого уровень этого гормона соответствует возрастной норме. Сейчас его назначают только в случае убедительно подтвержденного недостатка мужского полового гормона, когда его содержание достоверно ниже нормы для данного возраста и сопровождается определенными жалобами. Но это не помешало тестостерону еще неоднократно претендовать на роль эликсира юности[83].

Зачем еще нужно ослепление

Итак, плацебо обманывает пациентов, выравнивая их ожидания, что помогает уравновесить психические эффекты в сравниваемых группах. Решает ли ослепление в клинических испытаниях еще какие-то проблемы?

Пациент – не самый надежный источник. Помимо эффектов плацебо и ноцебо, а также проявлений богатой фантазии, с которыми столкнулась комиссия Бенджамина Франклина, пациенты могут искажать информацию о своем самочувствии из вежливости или симпатии к врачам. Интервью с участниками клинических испытаний показали, что между ними и врачами могут складываться доверительные отношения, которые побуждают пациентов приукрасить улучшение своего состояния. В конце концов, как не сделать приятное человеку, который искренне заботится о твоем здоровье и, вероятно, очень переживает за успех эксперимента. Вот как описала свои чувства одна из участниц клинического исследования акупунктуры.

И тут у меня в голове возникла мысль: “Господи, а что, если они обнаружат, что это не эффективно?..” Это страшно. И мне стало жаль акупунктуристку, ведь это сделало бы бессмысленным все, чем она занимается. И это будет очень тяжело для нее. Я бы на ее месте ужасно расстроилась.

Понимая, что участвуют в эксперименте, пациенты начинают чувствовать себя частью важного процесса и даже могут испытывать чувство ответственности за успех. Ведь любой из нас предпочтет быть частью важного открытия, а не чего-то закончившегося полной неудачей. Как в такой ситуации немного не помочь врачам?

Пациенты могут искажать информацию о субъективных симптомах и по другим причинам. Например, преувеличивать их тяжесть на этапе отбора, чтобы наверняка попасть в исследование. Без контрольной группы и ослепления мы можем решить, что состояние пациентов улучшилось благодаря лечению, тогда как на самом деле они просто изначально не были настолько больны. Особенно сложно оценить, насколько адекватно описывают свои симптомы пациенты с невротическими или психотическими расстройствами. Понять, что они на самом деле чувствуют, иногда просто невозможно. К неточному описанию симптомов пациента могут подтолкнуть и сами исследователи. Если опросники для оценки изменения самочувствия построены так, что содержат множество вариантов ответа, описывающих улучшение, и лишь один описывающий ухудшение, это побуждает пациентов чаще выбирать один из положительных ответов.

Ослепление помогает предотвратить не только излишне оптимистичные результаты в экспериментальной группе, но и слишком негативные в контрольной. Если пациенты знают, что не получают лечения, эффект ноцебо может ухудшить их самочувствие. Либо они могут осознанно преувеличивать симптомы в надежде быть переведенными в группу, которой дают лекарство. Эффект ноцебо может проявиться и в экспериментальной группе. В отсутствие ослепления возможны ситуации, когда из-за воображаемых побочных эффектов состояние пациентов будет оценено ниже, чем в контрольной, и лекарство будет ошибочно признано опасным.

Еще одна роль, которую плацебо выполняет в клинических экспериментах, – предотвращение оттока пациентов из контрольной группы. Зная, что их точно не лечат, пациенты могут разбежаться или втайне от врача начать лечиться другими препаратами. В результате мы будем сравнивать изучаемое лекарство не с пустышкой, а с другим лекарством. И самое страшное: не зная, с чем именно его сравниваем, мы будем обречены на ошибочные выводы.

Впрочем, ослепление решает только часть проблемы. Есть еще один фактор, вносящий куда более серьезные искажения в результаты клинических исследований. И это – сам экспериментатор.

Двойное ослепление

Весной 1943 года Британская империя жила войной. Борьба велась на нескольких фронтах: завершалась военная кампания в Северной Африке, союзники готовились к высадке в Италии, бои шли в воздухе и на море. Не менее важную битву вели британские военные врачи. И речь не о борьбе с бактериологическим оружием и даже не о новых способах лечения ран. Они искали способ победить опаснейшего врага, сковывающего не меньше сил, чем подводные лодки Кригсмарине, и выводящего из строя не меньше солдат, чем бомбы и шрапнель.

Этим врагом было ОРЗ, острое респираторное заболевание (еще его называют ОРВИ, острой респираторной вирусной инфекцией, или в просторечии простудой). Его вызывают несколько разных возбудителей, самый распространенный из них – риновирусы. Вирусная природа заболевания была установлена только в середине 50-х годов XX века, когда появились микроскопы достаточно мощные, чтобы разглядеть этих мельчайших из известных нам живых существ.

Мы все хорошо знаем симптомы простуды: насморк, заложенный нос, слезящиеся глаза, больное горло, кашель, чихание, головная боль, иногда повышенная температура. Легко представить, какой серьезной проблемой была простуда в военные годы. Насколько хороши в бою постоянно чихающий пилот истребительной авиации, зенитчик со слезящимися глазами, кашляющий разведчик? Развешанные на заводах плакаты предупреждали:

Цена простуды и гриппа

Подумайте вот о чем.

В среднем каждый работник теряет два рабочих дня в год.

10 миллионов людей заняты в производстве для нужд фронта.

Это значит 20 миллионов потерянных дней каждый год.

Это работа 500000 людей в течение года.

Если бы треть мужчин и женщин, потерявших эти дни, делала танки, треть – бомбардировщики, а треть – ружья, то за это время они могли бы сделать:

3500 танков;

1000 бомбардировщиков;

1000000 ружей.

Вот цена для наших фронтовых усилий. Мы можем помочь уменьшить эту цену. Внесите ваш вклад в предотвращение распространения инфекции – остановите микробов носовым платком, когда кашляете или чихаете.

В 1943 году появилась надежда, что эффективное средство борьбы с врагом будет найдено. Незадолго до того против некоторых инфекций был успешно применен пенициллин, полученный из плесневого грибка Penicillium chrysogenum. Открытие подтолкнуло к экспериментам с другими выделенными из разных плесневых грибков веществами.

Вскоре одна из работавших в этом направлении групп военных медиков сообщила медицинскому журналу The Lancet о результатах успешно проведенного на флоте испытания свойств патулина – вещества, полученного из родственного грибка Penicillium patulum. Исследователи сообщили, что провели контролируемый слепой клинический эксперимент на больных простудой моряках и обнаружили, что скорость выздоровления в группе, получающей патулин, выше, чем в контрольной группе. Из 95 пациентов 45 были сочтены выздоровевшими в течение двух суток. Информация о еще неопубликованной статье просочилась в прессу, которая тут же запестрела броскими заголовками: “Более эффективен, чем пенициллин!”, “Поможет ли патулин нашим парням сражаться лучше?”

Пробная партия патулина досталась армейским врачам. Испытания поручили 26-летнему капитану Джеймсу Мэриону Стэнсфилду. Его эксперимент отличался от флотского одним важным нюансом. Стэнсфилд сразу обратил внимание, что объективно оценить, кто из пациентов выздоровел, а кто нет, не так просто. Симптомы простуды не выключаются одномоментно, они сходят на нет постепенно. С какого, например, момента считать исчезнувшим насморк? Во время флотского эксперимента врач, заполняя анкету, принимал решение по своему усмотрению. Поэтому нельзя было полностью исключить, что огромное желание флотских врачей получить положительный результат повлияло, пусть и неосознанно, на их оценку симптомов.

Стэнсфилд решил, что в его экспериментах будут ослеплены не только пациенты, но и врачи. В каждом из серии клинических испытаний он передавал врачам два флакона, один помеченный как “раствор А”, другой как “раствор В”. Врачи отчитывались о результатах лечения тем и другим, не зная, который содержал патулин, а в котором не было ничего, кроме буферного раствора[84]. Таким образом, влияние врача на оценку состояния пациента было полностью исключено. Когда эксперименты Стэнсфилда завершились, их результат разительно отличался от полученного на флоте: пациенты в обеих группах выздоравливали с одинаковой скоростью.

Имея на руках противоречивые результаты флотского и армейского исследований, под давлением прессы и общественности Совет по медицинским исследованиям Великобритании[85] собрал комиссию. Перед ней поставили задачу провести крупномасштабные испытания патулина, призванные раз и навсегда ответить на вопрос о его эффективности при простуде. Комиссию возглавили профессор Гарольд Гимсворт и доктор Филип д’Арси Харт. Через объявления в газетах они собрали около полутора тысяч простуженных добровольцев. Уже одно это было непросто: чтобы охватить как можно больше разбросанных по стране людей, исследование организовали в одиннадцати фабриках, двух школах и трех почтовых конторах. И даже добраться до незнакомого места добровольцам и специалистам бывало затруднительно: на случай вторжения нацистов некоторые железнодорожные станции были переименованы, чтобы сбить врага с толку.

Комиссия решила не только значительно увеличить количество участников, но и запутать врачей еще больше: теперь в исследовании сравнивали четыре группы, две из которых получали патулин, а две плацебо. Исследователи по-прежнему использовали помеченные буквами флаконы. Таким образом, ни пациенты, ни врачи не знали, кто какое лечение получает. Все время, пока шло исследование, не прекращалось давление со стороны прессы и государственных органов. В комиссию постоянно поступали запросы, каковы результаты и не пора ли готовить промышленность к массовому производству патулина. В июне 1944 года исследование наконец завершилось. Заключение гласило: “Данных, подтверждающих эффективность патулина при простуде, не получено”.

Эксперимент позволил предотвратить бессмысленную трату столь важных для фронта ресурсов на массовое производство неэффективного препарата. Деньги, не потраченные на ненужный патулин, израсходовали на другие цели, в том числе на необходимые лекарства. Патулиновое исследование повлияло на представление о том, каким должен быть хороший клинический эксперимент. Если раньше сравнительные исследования без ослепления были нормой, теперь профессионалы начали говорить о двойном ослеплении как о непременном условии.

Патулиновый эксперимент стал удивительным примером того, как множество людей – ученые, правительство, финансирующие исследование организации, производители вещества и пациенты-добровольцы, – вместе работая над достижением общей цели, смогли за очень короткое по нынешним меркам время найти ответ на важный вопрос. И выделившие патулин биохимики, и команды флотских и армейских врачей, и все те, кто участвовал в клиническом испытании, работали вместе, забыв про конкуренцию и личные амбиции. Наверное, это стало возможным потому, что война сплотила людей и как никогда мотивировала их к работе над общей целью во имя победы. Увы, в мирное время иногда побеждают другие мотивы.

Использованное в ходе патулиновых экспериментов ослепление и пациентов, и врачей получило название двойного слепого метода. Хотя он считается обязательной составляющей качественного клинического испытания, его применение не всегда возможно: например, в случае хирургического или психотерапевтического вмешательства врач всегда знает, в какой группе оказался пациент. В таких случаях необходимо разделение ролей лечащего врача и того, кто оценивает результаты лечения. Того, кто оценивает состояние пациентов, в отличие от хирурга и психотерапевта, всегда можно ослепить. Ситуацию, когда ослеплены не только врач и пациент, но и другие участники эксперимента, например тот, кто анализирует данные, иногда называют тройным ослеплением. Но поскольку существует множество возможных вариантов и техник ослепления, последняя редакция Стандарта информирования о результатах исследований CONSORT-2010 рекомендует отказаться от употребления таких терминов и заменить их подробным описанием, кто конкретно и как был ослеплен.

В отсутствие двойного ослепления искажения могут быть значительными: в среднем такие исследования преувеличивают эффективность лекарств на 15–20%. Вопреки (а может, именно благодаря) этому двойное ослепление применяют лишь в половине клинических испытаний, где оно технически возможно. И даже в тех случаях, когда оно применяется, публикации часто не содержат описания, как именно это было сделано.

Отсутствие двойного ослепления ставит под угрозу беспристрастность оценки субъективных симптомов больных. Их оценивают на основе опросников, и, если опросник заполняет врач, его ожидания могут серьезно влиять на ответы. В первом патулиновом исследовании, проведенном на флоте и давшем ошибочный результат, врачи задавали пациентам наводящие вопросы до тех пор, пока ответ их полностью не устраивал. Вот как это описано в последовавшей за экспериментом публикации:

Как и следовало ожидать, некоторое количество людей, как получавших лечение, так и входящих в контрольную группу, решили, что они излечены, и, когда их спрашивали о самочувствии, утверждали, что симптомы болезни полностью исчезли. Более подробные расспросы в таких случаях демонстрировали, что хотя их самочувствие улучшилось, они по-прежнему страдали от незначительных выделений из носа, заложенности по утрам и т. д. Только те, кто после дополнительных вопросов и осмотра не обнаруживал никаких симптомов, засчитывались как излеченные.

Очевидно, что при таком подходе к оценке симптомов только от настойчивости врача зависит, окажется пациент здоровым или больным. Если бы исследователи ограничились письменным опросом, оценка была бы объективнее и разница между группами могла быть устранена.

И в наши дни, несмотря на все разнообразие измерительных приборов, часть данных о состоянии пациента по-прежнему собирается на глаз, на слух и на ощупь. Для таких симптомов, как хрипы в легких, покраснение или припухлость, напряженность мышц, дрожание конечностей, сухость кожи и многих других, исключить влияние врача и добиться от всех врачей одинаковой оценки невозможно. Неизбежная в таких случаях субъективность выражается еще сильнее, когда врач оценивает психическое состояние пациента: его речь, эмоции и поведение.

Человек никогда не станет беспристрастной диагностической машиной: ожидания врача всегда влияют на его выводы. В 1934 году в Нью-Йорке была отобрана тысяча одиннадцатилетних школьников, которых последовательно показали двум группам врачей. Каждая группа считала, что они единственные, кто осматривает детей. Врачи первой порекомендовали удалить миндалины у 45% из тех, у кого они не были удалены. Вторая – у 46% из тех, кого первая группа сочла здоровыми. Таким образом, из 389 человек с не удаленными миндалинами либо одна, либо обе группы педиатров отправили на операцию 273 ребенка. 116 школьников, чьи миндалины не были удалены до начала эксперимента и которых обе группы врачей признали здоровыми, показали еще одной группе специалистов. Уже догадываетесь, каким был результат? Третья группа направила 44% на операцию. Ожидания педиатров, привыкших, что они находят показания к операции у определенной, привычной доли обследуемых, повлияли на интерпретацию увиденного больше, чем реальное состояние миндалин. Кстати, позднее столь частое удаление миндалин перестали считать оправданным, и сейчас в США через эту операцию проходит не более 1% детей.

Приборные исследования тоже не гарантируют объективности. Представление, что их результаты можно всегда однозначно интерпретировать и разница в выводах вызвана только тем, что один врач опытнее другого, глубоко ошибочно. Везде, где в оценке результатов участвует человек, субъективность неизбежна. В первую очередь это касается таких методов исследования, как рентгеновские снимки, УЗИ, КТ, МРТ, гистологические исследования. Разные врачи будут делать разные выводы из одного и того же снимка, и это не значит, что один хуже другого. Более того, один и тот же врач может по-разному интерпретировать тот же снимок, если оценивает его более одного раза.

В 2005 году были опубликованы результаты проведенного в Самаре исследования. 101 врач, в том числе рентгенологи и специалисты по заболеваниям дыхательных путей, просматривал 50 высококачественных рентгеновских снимков легких: 37 снимков пациентов с подтвержденными другими методами легочными заболеваниями, включая туберкулез, и 13 снимков здоровых людей. Снимки показывали по очереди, не сопровождая какими-либо комментариями. Иногда через несколько дней врачу без предупреждения показывали снимок, который он уже оценивал раньше. Уровень согласия между специалистами оказался невысок: во многих случаях они давали прямо противоположные заключения. Это расхождение мало зависело от опыта врача и касалось снимков как больных, так и здоровых людей. Более того, одни и те же врачи в разные дни делали противоположные выводы по одним и тем же снимкам.

Таким образом, ослепление того, кто оценивает состояние пациента, исключает осознанное или неосознанное завышение результатов в экспериментальной и занижение в контрольной группе. Помимо этого не ослепленный врач может:

• дать пациенту понять, в какой группе тот находится (последствия мы обсудили в предыдущей главе);

• влиять на результаты, назначая разное дополнительное лечение пациентам в разных группах;

• избирательно удалять из исследования самых тяжелых или, наоборот, самых здоровых пациентов, завышая средний результат экспериментальной группы или занижая результат контрольной.

Субъективные искажения проявляются ярче там, где для описания симптомов используются слова. В силу многозначности и неопределенности человеческого языка они могут быть интерпретированы по-разному. Хотя ослепление не устраняет этих искажений, оно помогает равномерно распределить их между сравниваемыми группами. Однако широкий круг медицинских проблем в принципе не может быть решен, если у нас нет способа избавиться от многозначности. Пусть и не сразу, но медицина осознала это и начала учиться говорить на новом, более точном языке – языке чисел.

Измерения

Одной из причин прорыва в понимании окружающего мира в XVI–XVIII веке, когда были заложены основы современных химии, физики и астрономии, стал переход от теоретических спекуляций к практическим экспериментам и измерениям. Место словесных баталий схоластов постепенно занимал точный язык математики. Яркий пример того, как союз с ней менял науку, – судьба флогистона. Корни этой идеи можно обнаружить в теориях алхимика Иоганна Бехера. В конце XVII века он описал свое видение устройства мира, взяв за основу древнегреческую концепцию элементов, но предложив вместо четырех греческих субстанций три своих. Одна из них, по мысли Бехера, отвечала за процесс горения. Его последователь Георг Шталь назвал ее флогистоном.

Шталь утверждал, что флогистон содержится во всех горючих субстанциях, а процесс горения – не что иное, как выход флогистона из горящего предмета в окружающий воздух. Например, дерево, по его мнению, состояло из флогистона и угля и распадалось на них, когда горело. Быстрое прекращение горения в замкнутом пространстве Шталь объяснял тем, что воздух может поглотить лишь ограниченное количество флогистона, быстро насыщается в замкнутом пространстве и дальнейшее выделение флогистона становится невозможным. Эта теория оставалась основной концепцией горения более ста лет. Почти никого не смущало, что ее сторонники не предъявляют никаких доказательств. Внутренней непротиворечивости идеи было достаточно, чтобы ее преподавали в университетах как нечто само собой разумеющееся.

Флогистон утратил свои позиции только благодаря сопровождавшимся измерениями экспериментам. Взвешивание горючих металлов, таких как натрий, калий и магний, показало, что их вес после горения увеличивается, а не уменьшается. Поэтому разумнее было предположить, что, горя, они поглощают, а не выделяют некоторое вещество. Однако флогистон был готов сражаться до последнего живого сторонника, и в качестве встречного аргумента прозвучала идея, что у флогистона отрицательный вес. Тех, кто отстаивал теорию, не смущал даже тот факт, что ни одного объекта с отрицательным весом никто еще не видел. Последний гвоздь в крышку гроба забил Антуан Лавуазье, тот самый химик, в чьем доме комиссия под руководством Бенджамина Франклина проводила экспериментальную проверку месмеризма. Путем опытов в закрытых сосудах Лавуазье показал, что для горения требуется имеющий определенную массу газ.

Переход на язык чисел позволил добиться значимых успехов в физике, астрономии и механике, но медицина оставалась от этой числовой революции в стороне. Врачи не спешили использовать математику. Конечно, всегда были отдельные исключения. Например, Эрасистрату, помимо создания приборов для измерения пульса и объема дыхания, приписывают и любопытные эксперименты с птицами. Он переставал их кормить, а затем измерял и фиксировал их вес, а также вес выделяемых ими экскрементов. Поскольку суммарная потеря веса была больше, чем вес птичьего помета, Эрасистрат абсолютно верно предположил существование неких “невидимых эманаций”. Он бы не смог прийти к этой опережающей время гипотезе без помощи математики, полагаясь лишь на чувства и размышления.

Увы, интерес александрийцев к измерениям постигла та же судьба, что и анатомические вскрытия. Причины были те же: невозможность извлечь из измерений практическую пользу и отсутствие в интеллектуальной культуре того времени идеи, что числа имеют большую ценность, чем философские рассуждения. Только к XVII веку начали звучать голоса считавших, что для прогресса медицине необходимо перенять опыт других областей знания. Итальянский врач Джоржо Бальиви в 1696 году призывал врачей следовать примеру астрономов.

Астрономы разработали множество систем, описывающих небеса: птолемееву, коперникову, геогелиоцентрическую, полугеогелиоцентрическую – и все они противоречат друг другу. Но в том, что касается предсказания положения небесных тел, их мнения нисколько не расходятся… ведь какую бы особенную Теорию Звезд ни придумал очередной астроном, она будет опираться на те же наблюдения и измерения, что у остальных.

Благодаря измерениям и экспериментам были опровергнуты старые представления о кровеносной системе. Гален утверждал, что кровь образуется из пищи в печени, откуда разносится по всему телу и поглощается им, то есть каждая пульсация сердца гонит по телу новую кровь. Ошибка была исправлена в XVII веке британским врачом Уильямом Гарвеем. Несложные расчеты показали, что Гален никак не может быть прав. Гарвей определил, что сердце за один раз может пропустить через себя не более восьмидесяти миллилитров крови. За полчаса оно сокращается более двух тысяч раз. Если считать, что вся выталкиваемая сердцем кровь создается заново, то за полчаса организм должен произвести из пищи не менее 100 литров жидкости. Очевидно, что такому количеству крови неоткуда взяться. Более того, в теле содержится примерно 4 литра крови, куда же тогда девается остальная? Единственное возможное объяснение заключалось в том, что ограниченный, относительно небольшой объем крови циркулирует по замкнутой системе. Благодаря расчетам Гарвей пришел к правильным выводам задолго до того, как замкнутость кровеносной системы была подтверждена анатомически.

Гарвей провел сотни экспериментов на животных и исправил множество старых ошибок. Так, Гален считал, что активная фаза сердца – фаза расширения, когда кровь всасывается в правый желудочек. Гарвей же, сделав на бьющемся сердце надрез, наблюдал, как одновременно с сокращениями кровь толчками выбрасывается и из сердца, и из надрезов на артериях – значит, сердце работает как насос, который, сокращаясь, выталкивает кровь в сосуды. Ранее считалось, что между левым и правым желудочками сердца существует отверстие. Но Гарвей закачал воду в идущие к сердцу вены и наблюдал за ее движением, определив таким образом, что правый и левый желудочек соединены только через легочной круг кровообращения.

Некоторые давние заблуждения были исправлены при помощи совсем простых экспериментов. Гален утверждал, что вены несут кровь от сердца. Накладывая на конечности давящие повязки, Гарвей показал, что артерии перестают пульсировать ниже повязки и сохраняют пульсацию выше ее. Когда он немного ослаблял повязку, кровь поступала в конечность через артерии, которые расположены глубже, но не могла покинуть ее через поверхностно расположенные вены, по-прежнему сжатые повязкой. Было видно, как рука опухает и наполняется кровью, а значит, кровь движется по артериям от сердца к периферии, а по венам к сердцу. Ничто не мешало Галену провести этот опыт. Вероятно, ему даже не приходило в голову, что он должен как-то подтвердить свою теорию. Понадобилось полторы тысячи лет, чтобы числовой метод и эксперименты стали принимать всерьез, а вес авторитетов ослабел.

Инокуляция

Чтобы ломать традиции, нужна серьезная угроза. На эту роль годится война: проблемы армии, флота и тыла не раз в истории медицины становились причиной важной трансформации. Еще одна такая угроза – эпидемические заболевания. Именно их масштаб и драматичность последствий дали медицине стимул наконец заговорить на языке математики.

Первую попытку применить статистику – то есть сбор и анализ больших объемов числовых данных – для нужд медицины предпринял в XVII веке живший в Лондоне галантерейщик Джон Граунт. Этот незаурядный человек пытался создать систему раннего оповещения о вспышках бубонной чумы, для чего еженедельно собирал данные об умерших от этой болезни. Хотя система так и не была создана, Граунт сделал много других замечательных вещей: благодаря многолетнему сбору и анализу информации о рождениях, болезнях и смертях в Лондоне он впервые смог точно рассчитать население города. Он же первым обнаружил, что девочек рождается больше, чем мальчиков, и что среди пациентов врачей женщин в два раза больше, чем мужчин, хотя мужчины умирают намного раньше. Граунт описал, как возникают и распространяются вспышки инфекций, а также опроверг поверье, что эпидемии чумы связаны с воцарением на престоле новых королей. Работу Граунта оценили по достоинству: он был принят в члены Королевского общества при поддержке самого короля. Британская монархия хорошо осознавала, что осведомленность о жизни подданных не только мощный инструмент управления страной, но и способ поднять престиж власти.

Однако болезнью, по-настоящему сделавшей статистику частью медицины, стала не чума, а оспа. Это заболевание убивало людей еще за много тысяч лет до нашей эры. Вероятно, вызывающие его вирусы Variola major и Variola minor – результат мутации изначально безвредного для человека вируса грызунов. Возбудитель оспы передается от больных здоровым воздушно-капельным путем[86] или через прикосновение. Спустя 10–14 дней у больного начинается лихорадка, затем на коже лица, конечностей, груди и на слизистых появляется сыпь. Еще через несколько дней сыпь превращается в характерные пустулы[87], на месте которых у выживших навсегда остаются шрамы – оспины. Смерть наступает на второй неделе заболевания. Относительно безопасный вирус Variola minor убивал лишь каждого сотого заболевшего, Variola major вызывал более тяжелую форму болезни, которая в XX веке заканчивалась гибелью каждого третьего больного. В XVIII веке от нее умирало до 60% взрослых и до 90% детей.

Эпидемии оспы случались в Европе с античных времен. Прошедшая по Римской империи во II веке антонинова чума унесла жизни почти 7 миллионов человек и, судя по оставленным Галеном описаниям, была оспой. В XVIII веке только в Европе от оспы гибло 400 тысяч человек ежегодно. Треть выживших на всю жизнь оставались слепыми.

Оспу нельзя вылечить, но можно предотвратить. Издавна было известно, что перенесшие оспу не заболевают повторно: в Древней Греции ухаживать за больными приглашали тех, кто уже переболел. Не позднее X века в Китае стали проводить профилактическую процедуру, позже названную инокуляцией. Содержимым оспенных пустул пропитывали кусочек ткани и втирали в ноздри здорового человека, в других культурах – наносили на небольшие надрезы на коже больного. Прошедший эту процедуру неизбежно заболевал оспой, но болезнь обычно проходила в более легкой форме и реже заканчивалась гибелью: из ста инокулированных погибали один-два человека.

Независимо от Китая эта практика появилась и в других местах, например в Африке и в Индии, а к XVIII веку пришла и в Европу. Разница в выживаемости заболевших при инокуляции и при естественном заражении была столь разительной, что процедура очень быстро распространилась. Среди прошедших ее были российская императрица Екатерина II с сыном – будущим императором Павлом I, король Франции Людовик XVI с детьми, императрица Мария-Тереза Австрийская с детьми и внуками и король Пруссии Фридрих II, который за неимением детей подверг инокуляции всех солдат своей армии.

Двадцать второго апреля 1721 года в порту Бостона причалило британское военное судно “Сихорс”. На следующий день у одного из членов команды обнаружили признаки оспы. Все прибывшие были тут же отправлены под карантин, а над расположенным рядом с портом карантинным зданием взвился красный флаг с надписью “Господи, смилуйся над этим домом!”. Но было поздно. Через некоторое время симптомы оспы появились еще у девятерых членов команды, а затем смертельная болезнь начала стремительно распространяться по городу.

Как только по Бостону прокатился слух о начале эпидемии, влиятельный местный проповедник Коттон Мэзер, интересовавшийся медициной, разослал бостонским врачам письма с призывом начать немедленную инокуляцию всех желающих. Помимо европейского опыта он ссылался на рассказы своих темнокожих рабов о том, что в Западной Африке, откуда они родом, эта процедура широко применяется и считается очень эффективной. Мэзер писал, что уже сделал инокуляцию самому себе и своим близким, а именно “сыну, которому около шести, рабу тридцати шести и Джеки, которой два с половиной”.

Его призыв услышал только один человек – врач Забдиэль Бойлстон, который начал делать инокуляцию всем желающим и активно пропагандировать ее как способ увеличить свои шансы пережить эпидемию. Бойлстон был незаурядным человеком: впоследствии он вошел в историю не только благодаря этому эпизоду, но и потому, что первым провел в США серьезную хирургическую операцию и первым в мире удалил опухоль молочной железы.

Попытки Мэзера и Бойлстона остановить инфекцию столкнулись не просто с равнодушием горожан – неожиданно они встретили серьезное организованное сопротивление. Некоторые бостонские врачи организовали Общество врачей-антиинокуляторов. Они регулярно собирались в кофейнях, чтобы шумно обсуждать, насколько опасна инокуляция и безответственны действия тех, кто ее проводит. Аргументы были разнообразны: от несоответствия религиозным нормам до отсутствия научных доказательств эффективности.

С подачи Общества бостонские газеты публиковали направленные против инокуляции статьи, раздувая истерию и вовлекая в нее обывателей. К травле инокуляторов присоединился и юный Бенджамин Франклин, будущий президент США и член той самой королевской комиссии, которая проведет экспериментальную проверку месмеризма. Бенджамин и его старший брат Джеймс опубликовали в принадлежавшей последнему газете New England Courant антиинокуляторскую статью, настолько, по мнению суда, “переполненную вздором, невежеством, аморальностью, ложью и противоречиями”, что Джеймс был приговорен к четырем неделям тюрьмы. На пике антиинокуляционной кампании в окно преподобного Мэзера влетела бомба. Она попала в комнату его племянника, и лишь по счастливому стечению обстоятельств никто не пострадал: фитиль оказался бракованным, и взрыв не последовал. Прикрепленная к бомбе записка гласила: “Проклятый пес Коттон Мэзер! Инокулирую тебя вот этим! Получи свою оспу!”

Впрочем, некоторые аргументы противников инокуляции были справедливы. Мэзер и Бойлстон начали применять новый метод, действительно не имея убедительных подтверждений его полезности. Рассказы рабов и истории о применении в Европе вряд ли можно считать надежными доказательствами. Но в отличие от всех, кто применял инокуляцию ранее, Мэзер и Бойлстон вели подробнейшие записи. Они скрупулезно считали количество тех, кто прошел процедуру, и отслеживали их дальнейшую судьбу. К началу 1722 года у них было достаточно данных, чтобы утверждать: польза от инокуляции перевешивает вред.

Из тех, кто прошел инокуляцию, каждый пятидесятый заболел оспой и погиб. Мы можем сказать, что смертность в этой группе составила 2%. Смертностью называют отношение умерших в какой-либо группе к общему количеству людей в ней. Смертность среди тех, кто не прошел процедуру и заболел естественным путем, была 14,6%. Во время следующих вспышек Мэзер и Бойлстон продолжили свою работу и получили похожие результаты. Публикация конкретных цифр вместо эмоциональной ругани постепенно остудила негативно настроенных врачей и жителей города.

Но происходило это медленно: во время вспышки 1752 года в Бостоне инокулировали уже более двух тысяч жителей, но это по-прежнему был лишь каждый четвертый не имевший иммунитета и не покинувший Бостон. Во время эпидемии 1764 года инокуляцию прошли примерно 40%, а число заболевших естественным образом составило лишь 5%, что намного меньше 55%, зарегистрированных в 1721 году. Количество смертей от оспы по сравнению с эпидемией 1721 года снизилось почти в восемь раз.

Выжил бы сын Бенджамина Франклина, если бы прошел инокуляцию?

Со временем Бенджамин Франклин стал ярым сторонником инокуляции, но изменившие его отношение обстоятельства были трагичны. В своей автобиографии он написал:

В 1736 я потерял одного из моих сыновей, замечательному мальчику было четыре года, и его убила оспа, полученная естественным путем. Я долго горько сожалел и по-прежнему сожалею, что не заразил его оспой через инокуляцию. Я пишу об этом для родителей, которые отказываются от этой процедуры, понимая, что никогда не простят себе, если инокуляция убьет их дитя. Но мой пример показывает, что те же горе и сожаление возможны и в случае отказа, поэтому выбирать нужно то, что безопаснее.

Инокуляция не стала бы гарантией того, что сын Франклина обязательно останется жив. Он мог погибнуть и от нее, это происходило в 1–2% случаев. Тогда Франклин так же горько сожалел бы о решении инокулировать сына. Никто не мог знать наверняка, что случилось бы именно с этим мальчиком при том или ином выборе отца. Но, используя числовые данные, собранные Мэзером и Бойлстоном, можно было посчитать и сравнить шансы на выживание в каждом случае.

Идея, которая сейчас может казаться простой, для того времени была абсолютно контринтуитивна. Она состоит в том, что на основе данных о поведении некой группы людей в прошлом мы можем сделать статистические выводы о том, что случится с этой или другой похожей группой в будущем.

Вот как выглядит расчет выбора правильного решения во время эпидемии оспы в Бостоне начала XVIII века.

В 1721 году население Бостона составляло 10700 человек.

Инокуляцию сделали 286 бостонцев. Из них остались в живых 280, а 6 человек погибло.

5759 жителей не сделали инокуляцию и заболели естественным путем. 4915 из них выжили, 844 погибли.

4655 человека не заболели оспой, и, соответственно, все они остались живы. Если бы все они согласились на процедуру, кто-то из них бы погиб.

Проще всего представить последствия инокуляции в виде такого дерева.

Мы исходим из того, что смертность от оспы, вызванной инокуляцией, и от оспы, полученной естественным путем, остается примерно неизменной от одной вспышки к другой. Поэтому смертность во время первой вспышки соответствует нашим шансам остаться в живых или погибнуть во время следующей.

Конечно, во время первой вспышки оспы этих данных еще не было, и опереться, делая сложный выбор, было не на что. Но благодаря тому, что Мэзер и Бойлстон тщательно собирали сведения о погибших и выживших, уже во время следующей волны инфекции можно было принять правильное решение.

Смертность тех, кто сделал инокуляцию, составила 0,021, выживаемость – 0,979. В сумме шансы этих взаимоисключающих сценариев должны быть равны единице.

Среди тех, кто не делал инокуляцию и заболел оспой естественным путем, смертность была 0,147, а выживаемость 0,853. Доля оставшихся в живых среди тех, кто отказался от инокуляции, складывается из тех, кто не заболел оспой, и тех, кто заболел и выжил. Поэтому вероятность выжить при отказе будет равна 0,919[88].

Шансы выжить при разных решениях тоже нагляднее представить в виде дерева.

В случае инокуляции шансы выжить несколько выше и равны 0,979. Поэтому процедура была верным выбором, но разница в шансах остаться в живых была не так велика, как может показаться, если сравнивать смертность прошедших инокуляцию и тех, кто заболел оспой естественным путем. Это вызвано тем, что среди прошедших инокуляцию заболевают все, а среди непрошедших доля заболевших лишь 0,553.

Однако мы должны учесть несколько моментов. Во-первых, смертность от оспы в Бостоне была относительно невысока. Это могло быть связано как с высоким уровнем жизни, так и с относительно неагрессивным вариантом вируса-возбудителя. Чем выше смертность от оспы, тем более правильным решением становится инокуляция. Во-вторых, значение 0,553 для заболеваемости в случае отказа от инокуляции занижено, поскольку не учитывает, что эта эпидемия оспы была в Бостоне не первой и многие не заболели, потому что болели раньше и имели иммунитет. Поскольку решение об инокуляции нужно принимать только тем, у кого иммунитета нет, то бостонцев с иммунитетом надлежит исключить при подсчете доли не заболевших. У нас нет данных о том, сколько из 4655 не заболевших имели иммунитет. Но если мы предположим, что хотя бы половина, то шансы выжить, не имея иммунитета и не сделав инокуляцию, были еще меньше и составляли уже 0,896[89].

Получается, что инокуляция в любом случае была более безопасным выбором[90].

Ничего страшного, если вы не следили за расчетами. Гораздо важнее понять стоящую за ними идею, оказавшую колоссальное влияние на то, как проводятся медицинские исследования.

Идея заключается в том, что мы можем делать выводы обо всей популяции, то есть о группе объединенных общим признаком людей на основе наблюдения за относительно небольшой ее частью. Например, на основании наблюдений за прошедшими инокуляцию в Бостоне в 1721 году сделать прогноз относительно судьбы тех, кто пройдет инокуляцию во время следующих вспышек оспы как в Бостоне, так и в других городах. Мы считаем всех прошедших инокуляцию одной большой популяцией, у которой достаточно общего, чтобы распространять результаты наблюдения за одной ее частью на остальные. Тех, кто не имел иммунитета и отказался от инокуляции, мы рассматриваем как другую популяцию. Сравнивая смертность в этих двух популяциях, мы можем решить, к какой из них безопаснее принадлежать.

Популяционный подход позволяет сделать прогноз относительно группы людей, но не предсказывает судьбу отдельного человека. Мы знаем, что на тысячу прошедших инокуляцию выживало больше, чем на тысячу отказавшихся. Но ни у Бенджамина Франклина тогда, ни у нас сейчас нет и не может быть способа сказать, что случилось бы именно с его четырехлетним сыном. Как бы ни хотелось нам уметь точно предсказывать судьбу отдельного человека, невероятная сложность биологических систем, к которым относятся и наши тела, не позволяет строить модели, гарантированно предсказывающие будущее. Нам остается оперировать шансами, или вероятностями. Мы еще поговорим об этом в следующих главах.

Бурная дискуссия вокруг инокуляции постепенно приучила врачей к тому, что свою позицию можно и нужно доказывать с помощью чисел. Используя математические аргументы, инокуляцию защищали такие известные врачи, как Филип Пинель, Уильям Блэк, Томас Персиваль и уже знакомый нам по проверке вытягивателей Джон Хайгарт. Хотя большинство продолжало считать числовой метод абсолютно неуместным в медицине, некоторые стали понемногу применять простую арифметику. С ее помощью были оценены эффективность кровопускания при лихорадке, методы лечения психических болезней, связь между болезнями и погодой, а также проведен сравнительный анализ выживаемости при разных способах хирургического удаления почечных камней и при разных наборах показаний для ампутации конечности. Предсказуемо, эти методы нашли больше поддержки в армии и на флоте, чем в гражданской медицине.

Инокуляцию применяли до тех пор, пока британский врач Эдвард Дженнер не предложил намного более безопасный метод. Дженнер с 13 лет практиковался у местного хирурга. Легенда гласит, что именно там он услышал от пациентки-молочницы: “Я никогда не заболею оспой, потому что уже переболела коровьей; теперь мне не грозит страшное лицо в оспинах”. Работавшие со скотом деревенские жители всегда знали, что переболевшие коровьей оспой уже не болеют человеческой. Коровью оспу вызывает вирус, очень похожий на возбудителя оспы. При этом коровья оспа очень легко переносится, практически никогда не вызывает серьезных последствий и не передается другим людям воздушно-капельным путем. Возникающий затем иммунитет к коровьей оспе эффективно защищает и от человеческой.

Четырнадцатого мая 1796 года Дженнер взял материал из пустулы на руке болевшей коровьей оспой молочницы и ввел его в кожу не переболевшего оспой мальчика. Через полтора месяца он инокулировал мальчика человеческой оспой, и тот не заболел. В 1797 году Дженнер отправил в Королевское общество статью, в которой описал свой эксперимент. Новую методику Дженнер назвал вакцинацией (от лат. vaccinia – “коровья оспа”). Королевское общество отвергло статью и рекомендовало автору прекратить изыскания в этой области. Годом позже, проведя еще несколько экспериментов, Дженнер за свой счет опубликовал их результаты в небольшой брошюре. По сравнению с небезобидной инокуляцией вакцинация обладала огромными преимуществами: вакцинированный не заболевал оспой, не заражал ею других и не подвергался значительному риску смертельного исхода. Но новинка опять была принята в штыки: многие известные врачи выступили против, и когда Дженнер отправился в Лондон за добровольцами для продолжения экспериментов, он не смог найти ни одного человека.

Лишь на следующий год Дженнеру удалось заручиться поддержкой нескольких влиятельных врачей, которые стали активно продвигать новый метод. Это позволило провести масштабное исследование, подтвердившее предварительные выводы. Вакцинация стала распространяться по Англии и уже на следующий год достигла других европейских стран. К 1821 году, через сто лет после бостонской эпидемии, вакцинация от оспы стала обязательной в Норвегии, Швеции, Дании и Баварии, а в 1853 году – и в Соединенном Королевстве. Постепенно она полностью вытеснила опасную инокуляцию. Последняя была запрещена сначала в Великобритании, а затем и в других развитых странах.

К 50-м годам XX века был разработан метод массового производства противооспенной вакцины. К этому времени оспа уже была почти полностью истреблена в Европе и Северной Америке, но в развивающихся странах ситуация оставалась катастрофической – ежегодно от оспы погибало до двух миллионов людей.

В 1966 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) начала кампанию по полному искоренению оспы. Возможной ее сделал выдающийся советский вирусолог Виктор Жданов. Еще в 1958 году он предложил и обосновал эту программу и с тех пор без устали убеждал скептически настроенную ВОЗ в ее целесообразности и реалистичности. Благодаря объединенным усилиям многих стран, сотням тысяч доз вакцины, произведенных в США и СССР, а также скоординированным усилиям множества организаций и правительств команде под руководством эпидемиолога Дональда Хендерсона удалось сделать то, что еще недавно казалось невозможным. В 1977 году в Судане был зарегистрирован последний случай натуральной оспы. А 9 декабря 1979 года ВОЗ объявила, что болезнь окончательно уничтожена. Так оспа стала первым и пока единственным заболеванием человека, которое удалось полностью искоренить.

Если вы родились после 1982 года, то на вашем плече нет характерного шрама[91] от противооспенной прививки. Скорее всего, его не будет и у ваших детей и внуков. Хотелось бы верить, что эти шрамы – последнее напоминание о долгой и драматичной истории, развязка которой началась в тот день, когда преподобный Мэзер и доктор Бойлстон решили использовать числа для решения медицинской проблемы.

Часовщик играет в кости

К началу XIX века физики и астрономы стали уделять внимание факту, которому раньше не придавали большого значения: одни и те же измерения, например замеры координат небесных тел, никогда не давали в точности тот же результат. Сначала эти расхождения игнорировали, используя одно произвольно выбранное значение. Но постепенно стало понятно, что хотя приборы становятся точнее и разброс полученных значений уменьшается, он никогда не исчезает полностью. Примерно одновременно математики Карл Фридрих Гаусс в Германии и Пьер-Симон Лаплас во Франции попытались сформулировать, как, опираясь на результаты серии измерений, вычислить то одно истинное значение, которое скрывается за ними.

Гаусс и Лаплас обнаружили, что при достаточно большом количестве измерений их результаты распределяются в соответствии с тем, что сейчас мы называем нормальным (или Гауссовым) распределением. Если построить график, разместив по оси x значения измерений, а количество измерений, при которых получено такое значение[92], – по оси y, мы получим кривую, похожую на колокол: близкие к среднему значения будут встречаться чаще всего, а чем дальше значение от среднего, тем реже оно будет встречаться.

Нормальное распределение характерно для случайных процессов с результатом, складывающимся под влиянием многих независимых воздействий, каждое из которых вносит свой небольшой вклад. Нормальное распределение часто встречается в природе. Так распределены в популяции размеры живых организмов, отдельных органов, тканей, конечностей, некоторые психические и физиологические параметры, такие как коэффициент интеллекта.

Если у вас есть немного свободного времени и пять игральных кубиков, вы можете провести небольшой эксперимент – он поможет понять, почему и как это происходит. Возьмите листок бумаги и начертите оси координат. Ось х разметьте от пяти до тридцати. После каждого броска суммируйте значения выпавших сторон и добавляйте по одному делению по оси y над тем значением суммы, которое выпало. Поскольку средние значения сумм образуются бóльшим количеством комбинаций, а значит чаще, чем очень маленькие или очень большие, то средняя часть графика начнет заполняться намного быстрее.

Вам может понадобиться немало бросков перед тем, как вы увидите характерную кривую нормального распределения. Если у вас не так много времени, воспользуйтесь автоматическим сервисом, который делает то же самое – вы найдете его на сайте Academo.org[93]. Отметьте галочкой опцию Roll automatically и наблюдайте, как по мере стремительного увеличения количества бросков ваш график все больше становится похож на колокол.

Гаусс первым использовал при расчете орбиты небесного тела представление о нормальном распределении результатов наблюдений. Рассчитав таким образом вероятности реального положения орбиты астероида Цереры, он смог достаточно точно предсказать движение небесного тела, исходя из очень небольшого количества данных. Так статистика и теория вероятностей[94] стали постепенно вытеснять царивший в экспериментальной науке детерминизм.

Детерминизм исходит из того, что все события полностью предопределены вызвавшими их причинами. Возможно, так оно и есть, но на практике мы не можем предсказать исход многих процессов в силу их высокой сложности, то есть большого количества факторов, каждый из которых вносит свой вклад.

Теоретически мы можем заранее просчитать результат броска игральных кубиков, если построим точную модель траектории их движения с учетом скоростей, угловых скоростей, отклонения осей вращения, высоты броска, сопротивления воздуха и свойств поверхности, на которую они упадут[95]. Но зачастую у нас нет возможности получить всю информацию, необходимую для построения детерминистической модели. Более того, минимальные изменения начальных данных (угла, силы, высоты) приведут к принципиальному изменению результата броска. Поэтому на практике такой подход неприменим. Зато мы можем оперировать вероятностями, которые определяем, исходя из того, как кубики вели себя в прошлом, и с их помощью предсказывать шансы на те или иные результаты в будущем.

Еще в большей степени это справедливо для биологических процессов, к которым относится и все происходящее в человеческом теле в норме и в болезни. Тело взрослого человека намного сложнее, чем бросок игральных кубиков. Оно состоит из сорока триллионов клеток, созданных наследственной программой, состоящей, в свою очередь, из трех миллиардов пар нуклеотидов. Ежесекундно в каждой клетке происходит более десяти миллионов химических реакций. Только работу синапсов, соединений между ста миллиардами нейронов, обеспечивает более ста разных нейромедиаторов, а количество всех химических соединений, участвующих в работе тела, исчисляется тысячами. Представление о теле как о несложном механизме, работу которого можно точно описать, а значит, легко исправить (как мы починили бы сломавшиеся часы), далеко от реальности. Такая сложность делает создание точной модели конкретного человеческого тела невыполнимой задачей.

Все достижения иммунологии и микробиологии не помогут предсказать с абсолютной точностью, заболеет ли человек после контакта с возбудителем инфекции. Несмотря на глубокое понимание физиологии и фармакологии, мы не сможем предугадать значение артериального давления конкретного пациента через час после введения лекарства с точностью хотя бы до десяти миллиметров ртутного столба. Лучшие генетики и биологи не дадут ответа на, казалось бы, относительно простой вопрос о точном будущем росте ребенка.

Но там, где детали сложного механизма от нас скрыты и точные предсказания невозможны, мы можем наблюдать за бросками кубиков. И, глядя на них, не только предсказывать вероятность того или иного результата, но и разглядеть связи между контактом с инфекцией и риском заболеть, лечением и шансами выздороветь, ростом родителей и вероятностью того или иного роста их детей.

Впервые статистическая связь двух параметров была продемонстрирована во второй половине XIX века английским ученым Фрэнсисом Гальтоном при попытке создать идеального человека.

На пути к сверхчеловеку

Не удивительно, что из всех известных миру научных проблем больше всего Фрэнсиса Гальтона интересовал вопрос наследственности. Он родился в 1822 году в семье, давшей Британии нескольких ученых и изобретателей, сам Чарльз Дарвин приходился ему двоюродным братом. С раннего детства Фрэнсис демонстрировал незаурядные способности: читал в два года, начал говорить на греческом и латыни к пяти, в шесть декламировал по памяти большие отрывки из Шекспира. В шестнадцать он ушел из школы, сочтя ее программу слишком узкой и неинтересной. По желанию родителей он поступил сначала в Лондонскую медицинскую школу, а затем учился в Кембридже математике, которую нашел более интересной, чем медицина.

Гальтон был полиматом – человеком, чей талант проявился сразу в нескольких областях. Он занимался метеорологией – ему принадлежит открытие антициклонов, психологией – Гальтон описал феномен синестезии[96], и криминалистикой – именно он продемонстрировал уникальность отпечатков пальцев, благодаря чему их начали использовать для идентификации личности. Кроме того, будучи неутомимым путешественником и членом Королевского географического общества, он дважды получал медали за картографические исследования Южной Африки.

Но главное увлечение Гальтона, идея, которой он был одержим в течение всей своей жизни, – улучшение людей. Гальтон хотел достичь этого тем же путем, каким в течение тысячелетий выводили новые породы домашних животных, – скрещивая людей, несущих нужные признаки. Конечно, речь не шла о принудительном скрещивании. Гальтон пропагандировал финансовую поддержку ранних браков между отпрысками семей с хорошей наследственностью и другие способы увеличить потомство у “правильных” семей.

Этим он положил начало евгенике – учению о применении селекции к человеку. На некоторое время она стала академической дисциплиной, преподавалась во многих университетах и получала солидное частное и государственное финансирование. Увы, относительно безобидные идеи Гальтона несли в себе разрушительное начало: через несколько десятков лет мир содрогнулся, узнав о евгенической программе нацистской Германии, стоившей жизни миллионам людей с “неправильной” наследственностью. Но во второй половине XIX века, задолго до Бухенвальда и Дахау, мысль об улучшении человечества путем отбора еще не казалась пугающей. Вызванный теорией эволюции и открытием законов наследования переворот в биологии воодушевлял и стимулировал использовать новое знание на благо человечества – или хотя бы отдельно взятой нации.

Для того чтобы лучше понимать принципы передачи признаков по наследству, Гальтон изучал связь между ростом взрослых детей и их родителей. Довольно быстро стало очевидно, что точно предсказать рост отдельного человека, опираясь на рост его родителей, невозможно. Никакие формулы не работали. Да и жизненный опыт подсказывал, что дети одних родителей, даже одного пола, растут очень по-разному. Значило ли это, что рост не относится к факторам, которые передаются по наследству?

Гальтон составил таблицу соотношения роста родителей и их детей. Вот как она выглядела. Цифры в таблице указывают, сколько людей в исследуемой Гальтоном группе из 928 человек имели указанный в верхней строке рост при указанном в левой колонке усредненном росте родителей.

Распределение роста участников исследования Гальтона, как и вообще всех взрослых людей, населяющих Землю, было близко к нормальному. Как уже говорилось выше, нормальное распределение характерно для параметров, являющихся суммой большого числа независимых воздействий. Рост – типичный пример, поскольку формируется под разнонаправленным влиянием многих генов, эпигенетических факторов[97], факторов среды, перенесенных травм и болезней.

Интересно, что, если мы построим графики, используя цифры внутри каждой строки, мы тоже увидим колоколообразные кривые: рост детей, родившихся у родителей определенного роста, тоже распределен нормально. Но вершины этих колоколов находятся в разных местах: наиболее вероятный рост ребенка тем выше, чем выше средний рост его родителей. Если связать эти вершины, мы получим близкую к прямой линию.

Получается, что хотя точное вычисление роста человека по росту его родителей невозможно, связь между этими значениями существует. И ее можно описать достаточно простым уравнением, применяемым для линейных графиков. А затем использовать это уравнение для того, чтобы на основе одного из параметров предсказать наиболее вероятное значение второго. Гальтон назвал такую статистическую взаимосвязь корреляцией (от англ. co-relation, “взаимосвязь”).

Сейчас статистическую связь вычисляют, например, в эпидемиологии. Если заболевание и определенные факторы риска[98] коррелируют, то мы можем предположить, что этот фактор и является причиной болезни.

Но важно помнить, что статистическая связь не обязательно равна причинно-следственной. Оба коррелирующих параметра могут меняться под воздействием третьего фактора, называемого спутывающей переменной. Если мы исследуем два параметра – заболеваемость раком легких и наличие зажигалки в кармане – то наверняка обнаружим, что они взаимосвязаны: окажется, что люди с зажигалкой чаще болеют раком легких. Но это не значит, что рак легких вызывают зажигалки в кармане. Оба параметра будут зависеть от третьего – курения, который и является в этом примере спутывающей переменной[99].

А что насчет контролируемых клинических экспериментов? В них мы тоже имеем дело со сложными биологическими системами, а значит, исходы в каждой из групп не детерминированы и носят вероятностный характер. Значит, состояние пациентов в сравниваемых группах может меняться по-разному исключительно в силу случая. Как же тогда определить, случайна разница или вызвана действием лекарства?

Леди, пьющая чай

Прекрасным летним вечером 1919 года сотрудники Ротамстедской экспериментальной станции[100] собрались в комнате отдыха. Было время традиционного для Англии вечернего чая – время отдохнуть и поговорить с коллегами о не связанных с работой пустяках. Новичок в компании, недавно принятый на работу молодой математик, вежливо наполнил чашку чаем, добавил в него молоко и протянул сидевшей рядом леди.

– Спасибо, Рональд, но я предпочитаю сначала наливать молоко и лишь потом добавлять чай, – сказала та.

– Вот ерунда, – удивился математик, которого звали Рональд Фишер, – уверен, что разницу почувствовать невозможно, что бы я ни налил первым, чай или молоко.

Но дама настаивала на своем. Конечно же, Рональд говорит глупости и она без труда определяет разницу на вкус. Спор быстро собрал вокруг пререкавшейся пары скучающих коллег, кто-то предложил поставить эксперимент, кто-то уже заключал пари.

Фишер задумался. Очевидно, что предстоит провести слепую дегустацию. Но перед началом эксперимента нужно решить несколько важных вопросов.

Во-первых, важно избежать ложноположительного результата – ситуации, когда правильные ответы дамы, вызванные простой случайностью, будут приняты за подтверждение ее способностей. Если мы совершим одну попытку и получим правильный ответ, это, конечно, не может служить доказательством: даже если она не различает последовательность приготовления чая на вкус, шансы на случайное угадывание достаточно велики, они равны ½. Пожалуй, мало будет и двух удачных попыток: хотя шансы уменьшатся вдвое и составят ¼, они по-прежнему значительны. Какое же минимальное количество попыток нужно для того, чтобы правильные ответы подтверждали способность леди? Три? Четыре? Пять? Еще больше?

Во-вторых, не менее важно избежать ложноотрицательного результата, то есть ситуации, когда вывод об отсутствии способности будет ошибочным. Угадывание не обязательно должно быть стопроцентным: одна ошибка не исключает того, что леди все равно справляется с задачей лучше, чем если бы давала случайные ответы. Какие же выводы делать, если неверным будет лишь один ответ из восьми? А если один из двенадцати?

И в-третьих, как и в любом контролируемом эксперименте, чашки должны отличаться только изучаемым параметром, и больше ничем. Значит, разной может быть только последовательность, в которой чай и молоко наливают в чашку. Любые различия в температуре, количестве молока, сахара, крепости чая, способные повлиять на результат, нужно исключить. Но ведь приготовить две абсолютно идентичные чашки чая все равно невозможно, и небольшие отличия неизбежны.

После некоторого размышления Фишер велел приготовить восемь чашек. В четыре из них налили сначала чай, а затем молоко. В остальные – наоборот. Это делалось в стороне, чтобы испытуемая не знала, что пробует. Чашки подносили одну за другой, в случайном порядке, и, после того как дама давала ответ, Фишер молча записывал результат. По свидетельствам очевидцев, дама дала правильный ответ в каждой из восьми попыток.

В 1935 году Рональд Фишер издал книгу “Дизайн эксперимента”[101], где привел в качестве примера эту давнюю историю. Фишера абсолютно не интересовала природа удивительной способности дамы. Он не назвал ни имен, ни места, где проводился эксперимент, – об этом мы знаем только со слов других участников. Все, что имело для него значение, – ответы на вопросы, которые он задавал себе перед чайным экспериментом.

Книга оказала огромное влияние на подход к проведению контролируемых экспериментов и оценке их результатов. Именно благодаря ей и другим работам Фишера статистика и теория вероятностей стали неотъемлемой частью исследований, в том числе и медицинских.

Объясняя чайный эксперимент, Фишер ввел представление о нулевой гипотезе. Нулевая гипотеза – это предположение, что между изучаемыми явлениями, в данном случае это порядок приготовления чая и ответы дамы, не существует связи, а в контролируемых экспериментах – что отличия между группами носят случайный характер. Она является гипотезой по умолчанию, и только если эксперимент опровергает ее, у нас появляются основания предполагать, что связь все-таки есть.

Для проверки нулевой гипотезы Фишер предложил использовать тест на статистическую значимость[102]. Он определяет, какова вероятность получить наблюдаемые в ходе эксперимента значения при условии, что нулевая гипотеза верна[103]. Эту вероятность называют p-значение (пи-значение) или просто p (пи). Фишер предложил считать, что нулевая теория может считаться опровергнутой, если p-значение меньше 0,05.

Фишер рассчитал, что если бы в эксперименте использовалось по три, а не по четыре чашки чая каждого типа, то случайное угадывание всех шести чашек происходило бы в одном случае из двадцати[104], то есть p как раз было бы равно 0,05, и выбранный критерий не выполнялся бы. Поэтому он предложил использовать минимум восемь чашек, по четыре каждого типа. Тогда при всех правильных ответах значение p равно одному к семидесяти, или 0,014 в десятичных дробях[105], что меньше выбранного порога. В таком случае результат признается статистически значимым.

Этот подход прочно закрепился в исследовательской практике, в том числе и в медицинских экспериментах. В контролируемых клинических испытаниях нулевая гипотеза гласит, что эффект у изучаемого метода отсутствует, а наблюдаемые различия исходов в сравниваемых группах случайны. В подавляющем большинстве работ вы увидите расчет значения p, и очень часто результат будет считаться статистически значимым, если значение p меньше 0,05.

Важно помнить, что упомянутый Фишером порог p = = 0,05 – условен и был предложен как условие джентльменского соглашения между учеными. Разница между убедительностью результатов с p = 0,04 и с p = 0,06, конечно, гораздо меньше, чем для результатов с p = 0,04 и p = 0,001, хотя первые находятся по разные стороны условной границы, а вторые – по одну. И Фишер, и другие математики подчеркивали, что критерий p < 0,05 недостаточно строг, не годится для медицинских исследований[106], и рекомендовали другие пороговые значения, 0,01 и 0,001, но исследователи ухватились за наименее строгое, а значит, проще всего достижимое.

Что касается исключения ложноотрицательного результата, Фишер отметил, что чем меньше размер эффекта, то есть чем слабее способность леди угадывать, в какой последовательности были налиты молоко и чай, тем больше чашек чая потребуется для того, чтобы ее выявить.

Для описания вероятности ложноотрицательного результата рассчитывают статистическую мощность эксперимента. Чем выше статистическая мощность, тем меньше вероятность того, что мы ошибочно подтвердили нулевую гипотезу. Статистическая мощность медицинского исследования возрастает с увеличением количества участвующих в нем пациентов. Хотя столь же распространенных, как p < 0,05, стандартов допустимой вероятности ложноотрицательного результата не существует, часто ориентируются на статистическую мощность не менее 0,80.

Таким образом, исследователи находятся между двумя возможными ошибками:

• ложноположительным результатом, когда мы ошибочно отвергаем нулевую гипотезу и думаем, что нашли эффект, хотя на самом деле его нет, – такие ошибки называют ошибками I типа, и они могут приводить к тому, что пациентов лечат бесполезными лекарствами и делают им бессмысленные операции;

• ложноотрицательным результатом, когда мы ошибочно подтверждаем нулевую гипотезу и не замечаем реально существующий эффект, – такие ошибки называют ошибками II типа, и они чреваты незамеченными полезными или вредными эффектами лекарства.

Рандомизация – неслучайная случайность

Ответ на третий вопрос чайного эксперимента тоже имел далеко идущие последствия. Напомню, что Фишер задумался о том, как исключить влияние небольших отличий, которые неизбежно возникнут в процессе подготовки к тесту. В медицинских исследованиях эта проблема еще значимее: найти две группы людей, одинаковых во всех отношениях, куда сложнее, чем приготовить две одинаковые чашки чая.

Сравнимость групп – основа и необходимое условие контролируемого исследования. Пациенты разные, и болезнь у них протекает по-разному. Если в одной группе средний возраст пациентов ниже или болезнь изначально протекает легче, чем в другой, то после лечения состояние пациентов может различаться, даже если лекарство не работает. Возникает риск приписать препарату несуществующий эффект.

☛Сравнение изначально разных групп может привести к достаточно контринтуитивным последствиям. Так, в 1986 году были опубликованы результаты сравнения эффективности разных методов лечения почечных камней. Авторы пришли к выводу, что чрескожная нефролитотомия[107] эффективнее, чем открытая: в первом случае успешны были 83% (289 из 350) операций, а во втором – лишь 78% (273 из 350). Однако сравнение результатов удаления небольших (< 2 см) и больших (> 2 см) камней дало неожиданный результат. В обоих случаях открытая оказалась эффективнее. Для маленьких камней открытая была эффективна в 93% случаев против 87%. А для больших – в 73% случаев против 69%.

Этот эффект называется парадоксом Симпсона, хотя никакого парадокса тут на самом деле нет. Причина в том, что удаление маленьких камней (суммарно 88% успешных операций) эффективнее, чем удаление больших (суммарно 72% успеха) при любом из методов. Пациентов распределяли между двумя видами лечения неравномерно: тем, у кого были маленькие камни, чаще назначали операцию с маленьким разрезом, а при больших – открытую. Поэтому среди тех, кого лечили чрескожной нефролитотомией, преобладали пациенты с маленькими камнями, а среди тех, кого лечили открытым методом, – с большими. Это и привело к иллюзии более высокой эффективности чрескожной нефролитотомии.

Устранить эту проблему можно, изначально создавая максимально похожие группы. Например, переместив часть пациентов из одной группы в другую или сразу набирая их так, чтобы все параметры, которые мы считаем важными, были распределены поровну. Можно исключить влияние пола, отбирая в обе группы только женщин. Или следить за тем, чтобы процент женщин в сравниваемых группах был примерно одинаков. Но предложенное Фишером решение намного изящнее и эффективнее. Его преимущество в том, что оно уравновешивает между группами даже факторы, о существовании которых мы не догадываемся.

Фишер впервые применил его, работая на той самой Ротамстедской экспериментальной станции, где проходило знаменитое чаепитие. Его пригласили в Ротамстед, чтобы разобраться с данными, накопленными за девяносто лет сельскохозяйственных экспериментов. Станция занималась сравнительным анализом урожайности сортов и эффективности органических удобрений. Эксперименты заключались в том, что каждый год сотрудники станции засевали поля разными сортами овощей и злаков и применяли разные смеси азотных и фосфатных солей, а когда приходило время урожая, взвешивали и записывали полученный результат. Результаты на разных полях сравнивали и между собой, и с тем, что было собрано на контрольном поле, которое не удобрялось.

Сотрудники станции понимали, что сравниваемые поля изначально отличаются. На одном почва могла быть питательнее, на другом – мог сказываться накопленный эффект примененных в предыдущие годы удобрений, третье могло получать больше влаги во время дождя, четвертое было лучше освещено, а на пятом было меньше насекомых-вредителей. Возникал неизбежный вопрос: если на втором поле собрали на 10% больше картофеля, чем на четвертом, можно ли считать, что дело в сорте картофеля или в удобрении, а не в особенностях поля? И не была бы разница такой же, если бы оба поля засеяли одним сортом и вообще не удобрили?

Для решения этой проблемы были придуманы индексы плодородности, которые высчитывали при помощи сложных формул, делая поправки на разные факторы. Однако каждая из сельскохозяйственных станций Великобритании выработала свои методы расчета и считала их единственно верными. К тому же сделать практические выводы из сложных вычислений было крайне непросто.

Изучив накопленные данные, Фишер предложил полностью изменить дизайн экспериментов. Он рассуждал так. Каждый квадратный фут земли отличается от остальных множеством параметров, которые невозможно точно измерить и учесть, как невозможно найти и два одинаковых поля. А значит, различия между сравниваемыми полями нужно каким-то образом уравновесить. Фишер предложил разбить все поля на множество маленьких участков и относить их к одной из групп эксперимента случайным образом. Например, решать, каким сортом картофеля будет засеян каждый из участков для сравнительного теста урожайности двух сортов картофеля, подбрасывая монетку. Результат будет выглядеть примерно так.

Плодородность разных частей поля может заметно отличаться. Но, поскольку мы сравниваем не две половины поля, а общий урожай на всех случайно разбросанных по полю участках, их плюсы и минусы достанутся каждому из двух сортов картофеля примерно поровну.

Чем больше количество участков, на которые мы делим поле, тем меньше различаются стартовые условия. При малом их количестве различия могут быть заметны, но даже в этом случае, объяснял Фишер, случайное распределение даст лучший результат, чем попытка сделать ручную поправку на множество факторов, в том числе неизвестных. Кроме того, случайное распределение создает математическую основу для дальнейших расчетов и позволяет определить размер возможной ошибки.

Метод случайного распределения по группам, названный рандомизацией (от англ. random – “случайный”), быстро прижился в сельском хозяйстве. Экспериментальные станции оценили его преимущества и охотно приняли на вооружение. Вскоре идеи Фишера пришли и в медицину.

Рандомизация в медицинских экспериментах

Сравнимость групп в медицинском эксперименте очень сильно зависит от способа, которым их создают. Худший из подходов – оставить распределение на усмотрение экспериментатора: это дает слишком много возможностей манипулировать результатами. Что мешает, например, отправить молодых пациентов в экспериментальную группу, а пожилых в контрольную? Это обеспечит и более быстрое выздоровление, и меньшую смертность в первой даже при абсолютно бесполезном лечении.

Когда группы создают таким образом, они часто отличаются по возрасту, полу, серьезности болезни и общему состоянию пациентов. Оценка эффективности лечения в подобных экспериментах завышена в среднем на 30–40%. Хотя исследователи могут быть напрямую заинтересованы в положительном результате и манипулировать составом групп осознанно, возможно и невольное влияние – скажем, если из сострадания к пациентам исследователь включает в экспериментальную группу тех, кому лечение нужнее, или тех, кому оно скорее поможет.

Сделать распределение пациентов не зависящим от экспериментатора пытались еще в XIX веке. Так, в 1809 году военный хирург Александр Гамильтон, проверяя эффективность кровопускания, поочередно принимал солдат сам или направлял к другим врачам, которые, в отличие от него, активно применяли этот метод. Примечательно, что смертность пациентов Гамильтона оказалась почти на порядок меньше, чем у его коллег.

Впоследствии экспериментаторы распределяли пациентов поочередно по списку, делили по первой букве имени, по месяцу или дате рождения. К началу XX века такой способ получил довольно широкое распространение и стал называться методом чередования. Хотя у него есть определенные преимущества – при достаточном количестве пациентов группы наверняка сравнимы[108], – по-настоящему надежен он лишь при условии, что врач строжайше придерживается процедуры.

Если же исследователь не является образцом кристальной честности или слишком сердоболен, метод чередования оставляет много возможностей влиять на состав групп. В первую очередь потому, что не все откликнувшиеся на предложение участвовать в эксперименте пациенты становятся в результате его участниками. Пациента сначала обследуют, чтобы подтвердить, что он соответствует критериям включения. Затем он беседует с врачом, который рассказывает об исследовании и возможных последствиях для здоровья, положительных и отрицательных. И лишь после этого, при условии согласия и самого пациента, и врача, пациент становится частью эксперимента. Если использовать метод чередования, врач всегда знает, в какой из групп окажется следующий участник. Ничто не мешает влиять на их состав, отказывая пациентам с более тяжелым течением болезни, чтобы включить в группу следующего, с более легким. Или повлиять в ходе беседы на готовность пациента принять участие. Единственный способ исключить подобные манипуляции – сделать распределение случайным и скрыть от исследователя его последовательность.

Первым рандомизированным клиническим испытанием (РКИ) с целенаправленным сокрытием последовательности распределения от врачей принято считать клиническое испытание стрептомицина в 1947 году. Оно было спланировано и проведено выдающимся эпидемиологом и статистиком Остином Брэдфордом Хиллом, входившим в состав созданной Советом по медицинским исследованиям Великобритании научной группы.

Открытие и начало массового производства пенициллина в 1941 году вызвало огромный интерес к изучению других природных антибиотиков. Полученный в 1944 году в США из актиномицетов[109] стрептомицин оказался эффективен против устойчивого к пенициллину возбудителя туберкулеза Mycobacterium tuberculosis[110], называемого также палочкой Коха.

Туберкулез – опаснейшее инфекционное заболевание. Еще в XIX веке в России, Европе и Америке на каждые 100 тысяч жителей от него ежегодно погибало 400 человек. Хотя болезнь убивала медленно и не вызывала явных эпидемических вспышек, из-за количества погибших и неотвратимости гибели ее называли белой чумой. Среди погибших от туберкулеза были Антон Чехов, Роберт Льюис Стивенсон, Вольтер, Фредерик Шопен, Эдвард Григ, Джордж Оруэлл и многие-многие другие.

Несмотря на отсутствие методов лечения и профилактики, с середины XIX века смертность от туберкулеза начала постепенно снижаться. Некоторые исследователи объясняют это постепенным улучшением качества жизни, другие – тем, что человечество начало приспосабливаться к болезни и развивать сопротивляемость палочке Коха. Но хотя к середине XX века заболеваемость и смертность снизились на порядок, туберкулез оставался смертельной и неизлечимой болезнью.

Результаты первых испытаний стрептомицина на больных туберкулезом морских свинках были положительными, первые проведенные в США эксперименты на людях тоже обнадеживали. Поэтому Великобритания закупила некоторое количество стрептомицина и запланировала собственную проверку. В созданный для этого комитет вошли Остин Брэдфорд Хилл и уже известный нам по исследованию патулина Филип д’Арси Харт.

Хилл спланировал эксперимент, опираясь на идеи Рональда Фишера. Главным новшеством была замена поочередного распределения пациентов на случайное. В теории метод чередования решил бы задачу создания сравнимых групп. Но за время работы Хилл уже неоднократно наблюдал, как исследователи слегка корректировали распределение пациентов по группам, пытаясь увеличить шансы эксперимента на успех. Клиническое испытание проходило одновременно в нескольких клиниках. Для распределения по группам использовали таблицы случайных чисел, при этом “информация о последовательности распределения не была известна ни кому-либо из исследователей, ни координатору и хранилась в запечатанных конвертах, на которых были указаны лишь название больницы и номер”. Поскольку Хилл не планировал оценивать субъективные симптомы, он счел ослепление пациентов излишним. Но рентгенологи, смотревшие снимки легких, и микробиологи, высевавшие возбудителя болезни из мокроты пациентов, были должным образом ослеплены.

Результаты первых месяцев давали надежду, что лекарство от туберкулеза найдено. Через два месяца после начала приема стрептомицина в группе было отмечено значительное улучшение по сравнению с контрольной. Однако в последующие месяцы ситуация изменилась: смертность в группах сравнялась, и микробиологи по-прежнему высеивали возбудителя туберкулеза из мокроты получавших стрептомицин пациентов. Так, всего через несколько лет после открытия антибиотиков медицина столкнулась с феноменом резистентности[111]. Увы, стрептомицин не подходил для монотерапии[112]: резистентность к нему возникала слишком быстро. Зато позже он показал хорошие результаты при приеме с пара-аминосалициловой кислотой (ПАСК): резистентность в этом случае возникала намного реже.

Главное, что продемонстрировало это исследование: рандомизацию с сокрытием распределения от исследователей можно и нужно применять в медицинских экспериментах. Постепенно она стала частью так называемого золотого стандарта, идеального дизайна клинического эксперимента – двойных слепых рандомизированных клинических испытаний.

Впрочем, происходящее на практике часто далеко от идеала. Еще в 90-х годах XX века проверка качества рандомизации показывала, что только в трети опубликованных исследований использован надежный метод создания случайной последовательности распределения. И только в четверти сообщалось, что были предприняты хоть какие-то меры по ее сокрытию.

При этом не любой метод сокрытия достаточно надежен. До недавнего времени самым распространенным способом было использование кодов в непрозрачных запечатанных конвертах. Код указывает, в какую группу должен попасть пациент. Порядок, в котором конверты складывают в стопку, заранее генерируют в компьютерных программах или берут из готовых таблиц случайных чисел. Предполагается, что конверты будут вскрывать строго по очереди. Только после того, как пациент дал согласие на участие в клиническом эксперименте и его данные зафиксировали, очередной конверт можно вскрыть. Однако этот метод уязвим. Экспериментаторы прилагают немалые усилия, чтобы узнать содержание конвертов до того, как пациентов включат в исследование. Вот несколько простых рецептов.

В конце 90-х годов прошлого века был исследован гипотензивный[113] препарат “Каптоприл”. В испытании участвовали 10985 пациентов в более чем пятистах больницах Финляндии и Швеции. “Каптоприл” был первым из нового класса препаратов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ), и на него возлагали очень большие надежды. В этом клиническом исследовании, названном Captopril Prevention Project (CAPPP)[114], ингибитор АПФ впервые сравнивали с бета-адреноблокаторами, более старым классом гипотензивных препаратов.

Когда результаты опубликовали, некоторым специалистам бросилось в глаза, что группы отличались по росту, весу и исходным значениям систолического и диастолического давления[115]. Конечно, отличия не были большими. Например, исходное артериальное давление отличалось на 2–3 мм рт. ст. Но шансы, что такая разница могла возникнуть случайным образом, были равны 1 к миллиону. Очевидно, процедура рандомизации с использованием запечатанных конвертов была нарушена. Расследование показало, что в некоторых клиниках исследователи вскрывали конверты еще до того, как очередной пациент был включен в испытание, а затем выбирали для каждого участника более, на их взгляд, подходящий код.

Если строгий контроль не позволяет вскрывать конверты заранее, приходится прибегать к помощи технологий: например, просвечивать конверты мощной лампой или обращаться за помощью к коллегам из радиологической лаборатории. Иногда конверты содержат не только код распределения, но и порядковый номер. В таких случаях незаметно изменить последовательность использования конвертов не получится. Однако если удалось выяснить последовательность, можно манипулировать очередностью приема пациентов, подгоняя ее под нужные группы. От этого не застрахуют ни порядковые номера, ни мешающая просвечиванию фольга. Самый отчаянный из зафиксированных способов узнать последовательность – ночное проникновение в кабинет ответственного сотрудника, чтобы порыться в его бумагах. Не самый высокоинтеллектуальный, но эффективный метод. К сожалению, все перечисленное выше – совсем не гипотетические способы манипулировать составом групп, а реально применявшиеся трюки.

Учитывая, как часто экспериментаторы применяют свои способности не для поиска научной истины, стоит подумать о еще одном уровне защиты. Например, зашифровать код распределения. Использование простых одинаковых кодов недостаточно надежно. Если вы использовали “А” для экспериментальной группы, а “В” – для контрольной, то чтобы вскрыть все распределение, достаточно знать, в какую группу попал один пациент. Этому препятствуют сложные уникальные коды. Лист, соотносящий каждый из кодов с конкретной группой, должен храниться в труднодоступном месте.

Лучшее из существующих сейчас решений – сервисы дистанционной рандомизации. Исследователь получает код для очередного пациента, связываясь с независимым сервисом по телефону или через интернет. Списки, соотносящие коды и группы, хранятся в рандомизационном центре и доступны только по окончании исследования либо в ситуациях, когда необходимо срочно выяснить, в какую группу попал пациент, – такая необходимость может возникнуть в случае опасного состояния, которое может оказаться побочным эффектом лечения.

Теоретически использование удаленных рандомизационных центров полностью лишает экспериментаторов возможности манипулировать составом групп. И пока практика подтверждает теорию. В ходе большого клинического испытания хирургической процедуры, которое проводили несколько не связанных между собой клиник, группы, получавшие лечение, оказались в среднем заметно моложе, чем плацебо-группы. Но разница наблюдалась только в тех клиниках, где использовали запечатанные конверты. У тех команд, которые применяли удаленную рандомизацию, возраст в группах не отличался. Впрочем, при большом желании подкуп рандомизационного центра решает и эту проблему.

☛При соблюдении должных мер предосторожности рандомизация предотвращает предвзятость отбора. Однако всегда ли рандомизация справляется со второй задачей – созданием групп, схожих во всем, кроме лечения? Увы, даже после корректно проведенной рандомизации группы могут отличаться по важным показателям. Чем меньше пациентов мы рандомизируем, тем выше вероятность несхожести групп. В небольших исследованиях со 150–200 участниками это случается довольно часто. Чтобы избежать влияния этих различий на результат, после рандомизации группы сравнивают и при необходимости делают в ходе статистического анализа поправки. Отчет о клиническом исследовании обязательно должен включать информацию о том, насколько сравнимыми по важным параметрам получились группы в результате рандомизации.

Другой метод решения проблемы – стратифицированная рандомизация. Ее суть в том, что сначала участников клинического испытания делят на страты – подгруппы, отличающиеся по важному признаку, например тяжести течения болезни. А затем внутри каждой страты проводят обычную процедуру рандомизации. В результате в экспериментальной и контрольной группах гарантированно оказывается одинаковое количество больных с определенной тяжестью заболевания.

Итак, рандомизация помогает создать сравнимые группы и препятствует осознанной манипуляции их составом. Но у нее есть и третья, не менее важная роль: она обеспечивает справедливость клинического испытания. Благодаря рандомизации каждый из участников имеет равный шанс получить возможные преимущества лечения или избежать возможных побочных эффектов. Поскольку клинические испытания проводятя на людях, вопросы этики имеют первоочередную важность. И не всегда на них можно получить простой и очевидный ответ.

Несмотря на все сходство, различия между нами и животными огромны. Поэтому при любом медицинском поиске рано или поздно нужен эксперимент на людях. Только так мы сделаем выводы, применимые при лечении пациентов. Но найти добровольцев удается не всегда, особенно если эксперимент сопряжен с серьезным риском. В ситуации, когда альтернатива – отказаться от эксперимента, сотни исследователей использовали единственную оставшуюся возможность – становились собственными лабораторными животными.

Некоторые из таких экспериментов помогли получить ответы на важные вопросы. Другие, несмотря на безусловную отвагу и высокую цену, заплаченную экспериментаторами, были бессмысленны. Когда один и тот же человек выполняет все роли – исследователя, врача, пациента, сам оценивает и интерпретирует результаты, – шансы получить объективный ответ невелики. При этом эксперименты на себе обычно производят на окружающих сильное впечатление. Сам акт самопожертвования делает любой результат более убедительным, вследствие чего он может оказать большее влияние, чем того заслуживает.

Когда жертва не напрасна

Начнем с удач – экспериментов, которые приводили к важным открытиям, хотя и не всегда заканчивались благополучно для самих экспериментаторов. Трагическая, но важная история произошла в 1900 году на Кубе. В это время там работала комиссия из четырех врачей, созданная по указанию главного хирурга армии США[126]. Ее задачей было установить пути передачи желтой лихорадки.

Желтая лихорадка – распространенное в тропиках вирусное заболевание. Возбудитель передается с укусом комара и в тяжелых случаях может вызывать поражение печени, приводящее к желтухе, давшей болезни название. При этом возникают тяжелые внутренние кровотечения. Отсюда пошло еще одно название болезни, “черная рвота” – под влиянием желудочного сока кровь в желудке становится темной и окрашивает рвоту. Смертность может доходить до 50%, даже при своевременном лечении.

Во время Испано-американской войны 1898 года армия США понесла от этой болезни большие потери. Война закончилась победой США, но оставшиеся на Кубе части продолжали терять людей. Разные врачи склонялись к разным версиям относительно способов передачи желтой лихорадки. Большинство считали, что инфекция передается через питьевую воду. Некоторые – что ей можно заразиться при прикосновении. И только кубинский эпидемиолог Карлос Финли опубликовал статью, в которой предположил, что желтая лихорадка передается через укусы комаров.

Руководивший комиссией майор Уолтер Рид счел гипотезу Финли достойной проверки: только она объясняла специфическую сезонность болезни. К тому же Рид успел исключить некоторые другие возможности: солдаты-добровольцы подолгу носили одежду больных и спали в их постелях, но не заболели.

Рид раздобыл в лаборатории Финли личинок, вывел из них комаров и запустил в помещение с больными. Через некоторое время туда вошли члены комиссии Джесси Лэзир и Джеймс Кэролл и дали комарам себя укусить. Оба заболели желтой лихорадкой. Лэзир погиб, а Кэролл, хоть и выжил, до конца жизни страдал от тяжелых последствий перенесенной инфекции. Поредевшая комиссия Рида продолжила работу и собрала дополнительные доказательства. Они выглядели столь убедительно, что новая гипотеза была быстро принята на вооружение и помогла снизить заболеваемость. Была ли смерть Лэзира необходима? В отсутствие животных, на которых можно было проверить гипотезу, чьей-то жизнью в любом случае пришлось бы рискнуть.

Другой важный эксперимент на самом себе был поставлен относительно недавно. В начале 1980-х годов австралийские ученые Барри Маршалл и Робин Уоррен предположили, что между бактерией Helicobacter pylori и такими заболеваниями, как гастрит, язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки, существует связь. На тот момент эти болезни считались понятными и хорошо изученными, их причину видели в стрессе и острой пище, поэтому гипотезу Маршалла и Уорррена никто не воспринял всерьез.

В 1982 году, после многих безрезультатных попыток, у них наконец получилось выделить чистую культуру бактерии из желудочного содержимого больных гастритом. Помогла случайность. В то время засеянную питательную среду выбрасывали, если первые два дня не давали результата[127]. Однако тест № 31 не был выброшен вовремя: лаборанту пришлось срочно уехать, чтобы поработать в другом месте. Засеянная желудочным содержимым питательная среда простояла на несколько дней дольше обычного, и в ней наконец-то удалось обнаружить признаки возможного возбудителя.

Сначала Маршалл пытался заразить бактерией поросят, но раз за разом они оставались абсолютно здоровыми. Отчаявшись, он сам выпил бульон, содержащий огромное количество Helicobacter pylori. Маршалл рассчитывал, что в самом лучшем случае у него через несколько месяцев появятся симптомы язвы. Однако, к немалой радости исследователя, уже через несколько дней у него началась сильнейшая тошнота, а затем и рвота. Эндоскопия и биопсия выявили в желудке серьезное воспаление и массовое размножение Helicobacter pylori. Болезнь отступила лишь после того, как Маршалл начал лечиться антибиотиками. Дальнейшие исследования полностью подтвердили его результаты. В 2005 году Маршалл и Уоррен получили Нобелевскую премию по медицине.

Всего было присуждено семь Нобелевских премий, так или иначе связанных с экспериментами на себе. Среди них и премия выделившего инсулин Фредерика Бантинга. После экспериментов на животных Бантинг вводил инсулин себе, чтобы определить безопасные для здорового человека дозы. Кстати, в момент вручения премии ему было всего тридцать два года, и пока он остается самым молодым лауреатом Нобелевской премии по медицине в истории.

Еще одна Нобелевская премия за работу, где эксперимент на себе сыграл важную роль, была вручена Вернеру Форсману, автору процедуры катетеризации сердца, которая сейчас широко применяется для многочисленных лечебных и диагностических процедур. Форсман предположил, что сможет провести длинную гибкую трубку, катетер, через вену пациента прямо в сердце. Это открыло бы новые возможности и для лечения, и для диагностики. Тот самый Клод Бернар, от которого ушла жена, уже делал это на животных. Однако Форсман не был уверен, что процедура достаточно безопасна, чтобы повторять ее на людях. “Использовать беззащитного пациента как морскую свинку, – написал позже Форсман, – не та цена, которую я согласился бы заплатить за осуществление своей мечты”.

К тому же в 1929 году атмосфера для таких экспериментов была крайне неблагоприятной: несколько недавних попыток работать с бьющимся человеческим сердцем закончились гибелью пациентов, и прикосновение к живому сердцу считалось в принципе очень плохой идеей. 25-летнему Форсману не оставалось ничего, кроме как использовать в качестве лабораторного животного самого себя.

Проигнорировав запрет заведующего отделением, он стал готовиться к операции. В качестве первого шага он обаял одну из медсестер: кто-то должен был стерилизовать инструменты. Однако та согласилась помогать лишь при условии, что Форсман поставит эксперимент на ней. В операционной, якобы из соображений безопасности, он уговорил ее провести процедуру не в кресле, а на операционном столе. А затем, ссылаясь на побочные эффекты анестезии, убедил, что лучше привязать ей руки и ноги к столу ремнями. Как только медсестра была обездвижена, Форсман ввел себе катетер в вену левой руки и, постепенно продвигая его вглубь, дошел до сердца. Лишь после этого он отвязал обманутую медсестру и вместе с ней отправился в рентгенологическое отделение, где снимок подтвердил, что катетер достиг правого предсердия.

Отрицательные результаты не менее важны, чем положительные. Сейчас мы знаем, что онкологические заболевания вызваны генетическими изменениями, приводящими к неконтролируемому размножению клеток. Однако это понимание пришло лишь в XX веке, а до тех пор каждое поколение опиралось на современные ему идеи. Так, во время господства гуморальной теории рак описывали как следствие избытка черной желчи. А когда анатомические открытия эпохи Возрождения показали, что черной желчи не существует, его стали считать скоплением разлагающейся лимфы с нарушенной кислотностью. Открытие вызывающих болезни микроорганизмов закономерно породило предположение, что рак – инфекционное заболевание.

Если бы последняя гипотеза оказалась верной[128], она открыла бы возможность предотвращать болезнь: достаточно знать путь передачи возбудителя. Однако ее экспериментальная проверка оказалась непростой задачей. Страх людей перед раком обычно сводил на нет все попытки найти добровольцев. Поэтому значительную часть экспериментов исследователям пришлось проводить на себе. Еще с XVIII века некоторые отчаянные хирурги помещали часть вырезанной у пациента опухоли в разрез на собственном теле и, зашив рану, ждали признаков неминуемого конца. Впервые это сделал в 1777 году британец Джеймс Нут. Сейчас мы знаем, что его эксперимент был относительно[129] безопасным. Но чтобы пойти на это в конце XVIII века, требовалось невероятное мужество. Нут хладнокровно наблюдал и ежедневно описывал изменения в состоянии раны.

Через два часа рана начала меня беспокоить, возникла сильная пульсация.

На следующий день ее состояние ухудшилось. Развилось сильное воспаление, при том что обычно для ран, нанесенных таким острым инструментом, оно невелико.

На третий день – состояние без изменений.

На четвертый рана стала заживать, воспаление и пульсация уменьшились.

Через несколько дней образовалась абсолютно сухая корка. Я удалил ее и обнаружил, что рана полностью зажила.

Чтобы быть уверенным в результате, Нут повторил операцию еще несколько раз.

В последующие полтора века нашлось немало смельчаков, повторивших этот опыт. Например, чикагский хирург Николас Сенн в 1901 году имплантировал себе в подмышку пораженный раковым метастазом лимфоузел больного. Хотя Сенн был почти уверен, что рак не заразен, он пережил несколько непростых дней, когда через неделю на месте операции вдруг появился узел, который, впрочем, впоследствии рассосался.

Это был не единственный случай, когда Сенн использовал себя в качестве подопытного кролика. Широко известен эксперимент, в ходе которого он закачал себе в прямую кишку шесть литров водорода. Как бы странно это ни звучало, Сенн преследовал вполне прагматичную цель. Он разработал способ, позволявший обнаружить повреждение кишечника при огнестрельном ранении: если подаваемый под давлением в прямую кишку водород выделяется из раны, то целостность кишечника нарушена. Чтобы убедиться, что из раны выделяется именно водород, Сенн поджигал его. Но поскольку предшествовавший опыт по надуванию водородом животных закончился разрывом кишечника, Сенн на самом себе доказал, что для человека такое давление безопасно.

Соискатели премии Дарвина

Иногда трудно сказать, чего в эксперименте на себе больше: отваги, научного озарения или безмятежной глупости. Некоторые из экспериментаторов сегодня выглядят достойными соискателями Дарвиновской премии, вручаемой за самый нелепый способ уйти из жизни. Вот несколько примеров из не очень далекого прошлого.

В начале XX века, изучая физиологические эффекты удушения, румынский профессор Никола Миновичи неоднократно подвергал себя самоповешению. Сначала Миновичи использовал устройство собственного изобретения, которое позволяло ему душить себя с помощью лебедки. Любопытен элемент игры, вероятно добавленный Миновичи для поддержания собственной мотивации. Каждый раз он измерял длительность и силу самоудушения (устройство было прикреплено к динамометру) и постепенно их наращивал. Миновичи поставил себе целью переплюнуть немца Флейшмана: тот утверждал, что смог провисеть целых две минуты. В погоне за этой целью пришлось изменить подход: теперь Миновичи душил ассистент, громко отсчитывавший секунды и отпускавший веревку по первому же сигналу экспериментатора. Несмотря на все меры предосторожности, один раз повешение пошло не по плану. Неправильно завязанный узел привел к тому, что Миновичи оказался на несколько секунд вздернутым в двух метрах от земли. К счастью, он не сломал себе шею и последствия ограничились болью в гортани на несколько недель.

Но, даже изменив дизайн эксперимента, Миновичи так и не смог провисеть дольше двадцати пяти секунд, поэтому в конце концов обвинил Флейшмана во лжи. Какую практическую пользу должны были принести эти опыты, осталось для будущих поколений загадкой.

Куда менее осторожен был итальянский врач Ренато Гильоли, решивший изучить токсические свойства флуобрена – вещества, используемого в огнетушителях. Сев в кресло в небольшой герметичной комнате, он велел подать в нее флуобрен и вскоре потерял сознание. Его коллега Джанмариа Каваньо смог вытащить Гильоли, и тот выжил, хоть и пролежал два дня в реанимации. Увы, спасший его Каваньо погиб. Вряд ли мы когда-нибудь поймем, что помешало сначала испытать газ на животных или хотя бы вдыхать его небольшими дозами через маску.

Похожий опыт проделал Джозеф Баркрофт, дышавший в герметичной камере синильной кислотой, которую во время Первой мировой войны использовали как отравляющее вещество. Баркрофт продержался целых десять минут, но пес, которого он держал в руках, умер уже через полторы. Впоследствии Баркрофт провел еще несколько смелых экспериментов. Например, он прожил целую неделю в камере с пониженным содержанием кислорода и прекратил эксперимент, лишь когда все его тело посинело. В другой раз он решил изучить влияние переохлаждения на психику, для чего, никого не предупредив, разделся и лег на стол в морозильной камере. По воспоминаниям Баркрофта, через некоторое время он перестал чувствовать холод, и ему стало абсолютно все равно, что произойдет дальше. К счастью, его коллега вошел в камеру, застал экспериментатора еще живым и смог привести в чувство. Самый удивительный факт в биографии Баркрофта: он дожил до 74 лет.

Не менее везучим был профессор Университета Алабамы Аллан Блэйр, решивший на себе изучить действие укуса самки ядовитого паука черная вдова (род Latrodectus). Через несколько минут после укуса у него начались сильнейшие судороги, и ему стало тяжело дышать. Тем не менее в течение двух мучительных часов после укуса он, лежа на полу, скрупулезно описывал свое состояние. К тому моменту, как ассистент доставил его в госпиталь, давление снизилось до критических значений. Спасавший его врач отметил, что за всю практику не видел пациента, испытывавшего столь сильную боль. Агония Блэйра продолжалась несколько дней. Придя в себя, он отказался от серии повторных экспериментов, которые изначально планировал.

Главной загадкой этой истории остаются цели экспериментатора: последствия укусов черных вдов были к тому времени хорошо описаны, в частности благодаря абсолютно аналогичному эксперименту, который все тот же Блэйр уже проводил на себе раньше. Одна из версий гласит, что, повторяя эксперимент, он надеялся показать, что после первого укуса стал нечувствителен к яду.

Героические ошибки

Если эксперимент на самом себе ставит авторитетный врач, ошибочный результат может надолго пустить медицину по ложному следу. Это и произошло в случае шотландца Джона Хантера, считавшегося в XVIII веке одним из ведущих специалистов по венерическим заболеваниям. Хантер утверждал, что сифилис и гонорею вызывает один и тот же заразный патоген. Если он попадает в уретру, то развивается картина, характерная для гонореи, – гнойные выделения и резь при мочеиспускании. Если на кожу, то в месте контакта появляется симптом первичного сифилиса – твердый шанкр.

Раздосадованный оппонентами, Хантер решил доказать свою правоту самым наглядным образом. Легенда гласит, что он инокулировал себя гноем больной гонореей проститутки, не зная, что та страдает еще и сифилисом. Когда у Хантера появились симптомы и сифилиса, и гонореи, он принял это за подтверждение своей правоты. Впрочем, некоторые историки считают, что на самом деле Хантер провел эксперимент не на себе, а на одном из пациентов. В любом случае Хантер до конца жизни настаивал на ошибочных выводах. При этом он действительно был одним из лучших врачей своего времени. Именно Хантер впервые предположил, что рак можно лечить хирургическим путем, и сформулировал критерии операбельности опухоли.

Не менее известен длительный спор двух немецких ученых – Макса фон Петтенкофера и Роберта Коха. Петтенкофер категорически не желал признавать, что холеру вызывает открытый Кохом вибрион. В качестве последнего аргумента Петтенкофер прилюдно выпил содержащий холерного возбудителя бульон. Как бы Петтенкофер ни верил в свою правоту, он понимал, что драматический исход нельзя исключить полностью. Впоследствии он написал:

Даже если бы я обманул себя и эксперимент подверг мою жизнь опасности, я бы спокойно глядел в глаза смерти, ведь она не была бы глупым и трусливым самоубийством; я бы умер во имя науки, как солдат на поле брани. Здоровье и жизнь, как я часто говорил, – великие дары, но не самое важное для человека. Если человек хочет ставить себя выше животных, он должен быть готов пожертвовать здоровьем и жизнью ради идеалов.

Вскоре у Петтенкофера начался понос и возникли другие характерные симптомы. Он назвал их легким недомоганием, не связанным с экспериментом, хотя, по всем признакам, это была холера, которой он переболел в нетяжелой форме. Скорее всего, болезнь смягчил появившийся после перенесенной ранее холеры иммунитет или был применен не самый опасный штамм[130]: холерный вибрион очень изменчив и бывает относительно безвредным для человека, причем свойства бактерии могут меняться буквально от поколения к поколению. Увлеченный спором, Петтенкофер не готов был признаться даже самому себе, что эксперимент скорее подтвердил правоту Коха, чем его собственную. Отсутствие ослепления и контроля очень способствует ошибочным выводам в пользу любимой гипотезы экспериментатора.

С тем же результатом эксперимент повторил Рудольф Эммерих, ученик Петтенкофера, который, впрочем, перенес его хуже. А затем Илья Мечников, выдающийся иммунолог, получивший впоследствии Нобелевскую премию за открытие фагоцитоза[131]. Мечников выпил бульон с холерным вибрионом без каких-либо последствий для самочувствия. Затем повторил опыт на одном из своих лаборантов, который тоже остался здоров. Когда второй лаборант, его самый молодой и здоровый сотрудник, предложил в роли подопытной свинки себя, Мечников уже не сомневался в благополучном исходе. Однако тот едва выжил, и Мечников был вынужден изменить свои взгляды.

В похожей ситуации оказался и американский студент-медик Стаббинс Фирф, который попытался разобраться в причинах возникновения желтой лихорадки за сто лет до того, как это сделала комиссия Рида. С пугающей настойчивостью и изобретательностью Фирф пытался заразить себя всеми возможными способами. Он втирал в надрезы на своем теле желчь, мочу, пот, слюну и сыворотку крови больных. А наибольшее внимание уделил рвоте, которую закапывал в глаза, пил неразведенной и кипятил на огне, чтобы дышать ее парами. Поскольку Фирф не заболел, отныне ничто не могло убедить его, что желтая лихорадка вообще заразна. Опубликованный им отчет еще некоторое время использовали как одно из главных доказательств неинфекционной природы этой болезни.

Теоретически Фирф должен был заболеть, если сыворотка крови, которую он втирал в раны, содержала вирус желтой лихорадки. Однако отчаянному студенту могло не повезти: больные желтой лихорадкой выделяют большое количество вируса в первые два-три дня и заразны только в этот период болезни, а Фирф мог брать кровь у пациентов, болевших дольше. Другое возможное объяснение заключается в том, что в своем отчете он немного приврал. Вероятно, когда эксперимент проводит одиночка, это случается довольно часто. Так или иначе, Фирф остался жив и вошел в историю медицины – пусть не как первооткрыватель способа передачи желтой лихорадки, но хотя бы как “врач, который пил рвоту”.

Психонавты

☛ Оборот большинства упомянутых в этом разделе веществ в Российской Федерации запрещен или ограничен. Их употребление несет угрозу психическому и физическому здоровью.

Выполнив свой долг перед законом, мы можем констатировать, что единственная сфера, в которой профессиональные эксперименты на себе до некоторой степени оправданы, – это опыты с психотропными[132] веществами. Только так можно описать их эффекты, часто не имеющие аналогов в обычной психической деятельности. “Я принимаю их сам, – говорил один из известнейших изобретателей и исследователей психотропных препаратов Александр Шульгин, – потому что меня интересует их влияние на сознание человека. Как это можно изучить на крысах или мышах?”

Хотя некоторые психотропные препараты вошли в медицинскую практику, большинство не оправдало надежд, которые возлагали на них первооткрыватели. Но это не уменьшило количество желающих испытать их действие на себе. Возможность отправиться в химическое путешествие в глубины своего мозга – так называемая психонавтика – сама по себе казалась исследователям столь увлекательным приключением, что зачастую заявленные медицинские цели экспериментов выглядели лишь оправданием.

Рубеж XVIII и XIX века был отмечен началом систематического использования новых обезболивающих веществ. Это стало возможным благодаря стремительному развитию химии и не в последнюю очередь психическим эффектам, которые они вызывали.

Оксид азота был синтезирован еще в 1772 году, однако, по аналогии с другими известными тогда соединениями азота и кислорода, считался смертельно ядовитым даже в малых дозах. До тех пор, пока в 1799 году британский химик Хэмфри Дэви не решился проверить свойства оксида азота на себе. Последствия могли быть любыми, вплоть до смертельного исхода, но, к своему удивлению и восторгу, Дэви обнаружил, что смеется во весь голос. Он окрестил вещество веселящим газом и с энтузиазмом продолжил его изучение. Вскоре Дэви случайно выяснил, что веселящий газ на некоторое время делает его нечувствительным к боли. Но между этим открытием и началом медицинского применения оксида азота прошло еще немало лет.

К экспериментам присоединились почти все коллеги Дэви. Один из них, Джеймс Ватт (тот самый, в честь которого названа единица измерения мощности), даже соорудил специально для этого небольшую газовую камеру. Научные интересы Дэви со временем привели к тяжелой зависимости от оксида азота. Впрочем, еще больше он пострадал от экспериментов с другим газом – трихлоридом азота: взрывы в лаборатории стоили химику трех пальцев и глаза.

Тем временем увлечение оксидом азота вышло далеко за пределы института, где работал Дэви. Весь XIX век по Великобритании, США и Канаде гремели “вечеринки с веселящим газом”. Сначала под предлогом проведения научных экспериментов на них собирались исключительно представители высшего света. Затем мероприятия утратили элитарность и стали доступными каждому, кто мог заплатить за билет. Афиши гласили:

Большая демонстрация эффектов оксида азота, также называемого веселящим газом. 30 галлонов газа будут приготовлены и доступны для любого желающего его вдохнуть. Будут приняты все меры предосторожности. Скорее всего, никто не станет завязывать драку.

Смейтесь, пойте, танцуйте, говорите или деритесь в зависимости от преобладающих свойств вашего характера.

Всего 12 с половиной центов за билет! Эксперименты будут сопровождаться демонстрацией эффектов электричества.

Газ для вечеринок поставляли сначала сотрудники химических лабораторий, а затем, по мере его проникновения в медицину, врачи и медсестры.

Вслед за веселящим газом пришла мода на эфир. Американский врач Кроуфорд Лонг одним из первых применил его в хирургии. Вот как он описывает обстоятельства, породившие идею опробовать эфир в качестве обезболивающего:

В январе 1842 года я рассказал о веселящем газе в компании молодых мужчин, собравшихся как-то вечером у нас в деревне. Некоторые из них тут же попросили меня приготовить для них порцию. Я ответил, что у меня нет нужного для этого аппарата, но есть вещество с похожими свойствами, что я вдыхал его сам и считаю не менее безопасным, чем оксид азота. Всей компании не терпелось испытать его действие… Я дал его сначала человеку, который пробовал его ранее, а затем всем собравшимся. Им так понравилось возбуждающее действие газа, что впоследствии они часто его вдыхали и втянули в это остальных.

Я и сам несколько раз его вдыхал и иногда, придя в чувство, обнаруживал на себе болезненные синяки, происхождения которых не мог вспомнить. Также я замечал, что мои друзья под действием эфира падали и ударялись с силой достаточной, чтобы вызвать боль у человека, не подверженного анестезии. Но когда я спрашивал их о боли, говорили, что ничего не почувствовали.

Вскоре Лонг подтвердил эти наблюдения, успешно удалив две небольшие опухоли на шее пациента. Все это время тот вдыхал эфир и был немало удивлен, узнав, что операция уже закончилась. По его словам, он не испытал никакой боли, хотя панически ее боялся и долго откладывал операцию. Однако Лонг не счел нужным своевременно опубликовать статью о применении эфира в одном из медицинских журналов, поэтому слава первооткрывателя досталась Уильяму Мортону, устроившему через пять лет публичную демонстрацию эфирной анестезии.

Немецкий фармацевт Фридрих Сертюрнер, открывший в 1804 году морфин, тоже испытывал его свойства на себе. Он начал с экспериментов на собаках, показав как обезболивающие свойства морфина, так и смертельно опасные последствия передозировки. Затем на самом себе и еще трех добровольцах Сертюрнер подобрал безопасную для человека дозу. Как и Дэви, к концу жизни Сертюрнер страдал тяжелой зависимостью от собственного изобретения.

Другой вызывающий зависимость препарат, кокаин, тоже на некоторое время вошел в медицину в качестве обезболивающего. И опять это случилось благодаря врачам, изучавшим его свойства на себе. Первым применил кокаин для анестезии австрийский офтальмолог Карл Коллер, который последовал совету своего друга Зигмунда Фрейда. Основатель психоанализа к тому времени уже вовсю экспериментировал с кокаином, тогда абсолютно легальным. Решив после первых доз, что кокаин зависимости не вызывает, Фрейд разослал образцы друзьям, рекламируя препарат как безопасный стимулятор. Одному из зависимых от морфина друзей он предложил кокаин как способ избавиться от пагубной привычки. Но вышло не совсем так, как ожидал Фрейд: в дополнение к регулярным расходам на морфин его приятель стал ежемесячно тратить еще 6 тысяч марок на кокаин и скончался в возрасте сорока пяти лет от двойной наркотической зависимости.

Какое-то время препарат использовали в хирургии. Внедрение кокаина в практику произошло во многом благодаря Уильяму Холстеду. Вклад этого выдающегося хирурга в медицину огромен: именно ему мы обязаны концепцией асептической операции[133] и появлением хирургических перчаток. К сожалению, блестящая карьера закончилась преждевременно. Узнав об успехе Коллера, Холстед начал испытывать кокаин на себе, своих коллегах и студентах. Результаты были неплохими, и Холстед стал применять препарат для обезболивания. Но каждый раз, перед тем как ввести его пациенту, он вкалывал некоторое количество себе. Холстед объяснял это тем, что должен лично убедиться в безопасности раствора.

Увы, эти действия диктовала развивающаяся кокаиновая зависимость, а не забота о здоровье больного. Статья, опубликованная Холстедом в New York Medical Journal всего через год после начала экспериментов с кокаином, ужаснула коллег своей бессвязностью – автор явно был не в себе. Хотя он продолжал оперировать еще несколько лет, его состояние неуклонно ухудшалось, и он был вынужден оставить практику. В санатории, куда его поместили, кокаиновую зависимость Холстеда пытались лечить морфином. В результате получилось то же, что у Фрейда, лечившего кокаином друга-морфиниста: знаменитый хирург до конца жизни страдал от двойной зависимости.

Эксперименты с психоделиками – веществами, измененяющими восприятие, эмоциональный фон и другие процессы психики, – были менее разрушительны для здоровья экспериментаторов, поскольку эти препараты редко вызывают зависимость. Исследователи надеялись, что психоделики можно будет использовать для лечения различных психических расстройств. Однако их надежды оправдались лишь в очень небольшой степени. Большинство попыток найти психоделикам медицинское применение закончилось ничем.

Систематические эксперименты в этой области начались с французского психиатра Жака-Жозефа Моро, который во время путешествия по Ближнему Востоку познакомился с воздействием гашиша[134] и остался под большим впечатлением. Вернувшись в Париж, он начал регулярные опыты с этой субстанцией сначала на себе, а потом на своих студентах. Моро утверждал, что эффекты интоксикации гашишем схожи с симптомами расстройств психики, а значит, гашиш может стать инструментом, который поможет приоткрыть тайну происхождения психических болезней.

Чтобы понять буйство безумца [писал Моро], нужно впасть в буйство самому, но не утратить при этом понимания того, что ты безумен, не потерять возможность исследовать психические изменения в собственном сознании… Гашиш дает тому, кто подвергает себя его действию, шанс изучить на себе психические изменения, характерные для безумия.

В 1845 году Моро опубликовал книгу “Гашиш и психическое заболевание”, которая по сей день остается одним из наиболее полных и точных описаний эффектов гашиша. Но то, как Моро описывает происходящее при психических заболеваниях, – очень далеко от реальности, поэтому параллели выглядят натянутыми. Тем не менее безусловное достоинство книги в том, что психические заболевания поданы как следствие химических изменений, а не морального разложения, как считали некоторые современники автора.

Эксперименты Моро заметно повлияли не только на психиатрию, но и на жизнь парижской богемы. В 1844 году он основал Клуб гашишистов, в который вступили Александр Дюма, Шарль Бодлер, Теофиль Готье, Оноре де Бальзак, Эжен Делакруа и другие столичные интеллектуалы. Раз в месяц члены клуба собирались в отеле “Лозен” в Четвертом округе Парижа и, одетые в арабские одежды, пили щедро сдобренный гашишем кофе. Судя по тому, как Теофиль Готье описал первую встречу с Моро в стенах клуба, интерес психиатра к гашишу к тому времени уже выходил за рамки научного.

Доктор стоял у буфета, на котором лежал поднос, заставленный маленькими японскими блюдцами. Он взял ложку и зачерпнул из хрустальной вазы немного зеленой пасты, которую разложил по серебряным ложечкам, лежащим на каждом из блюдец. Лицо доктора излучало энтузиазм: глаза его сияли, пунцовые щеки пылали, вены на висках сильно вздулись, он тяжело дышал через расширенные ноздри. “В раю это вычтут из того, что ты заслужишь”, – сказал он, протягивая мою порцию…

Клуб просуществовал пять лет. Но увлечение гашишем не получило широкого распространения, так и не выйдя за пределы клуба. Повальная мода на психоделики возникла намного позже, в середине XX века, и здесь снова сыграли роль любители экспериментировать над собой.

Весь 1938 год молодой химик Альберт Хофман, работавший на фармацевтическую компанию Sandoz Pharmaceuticals, посвятил изучению активных компонентов спорыньи – грибка, поражающего злаковые культуры. Симптомы отравления спорыньей давали надежду, что среди содержащихся в ней веществ есть стимуляторы дыхания и кровообращения, которые можно выделить и использовать в медицинских целях. Увы, пока интересных результатов не было. Первые двадцать четыре соединения одного из компонентов спорыньи – лизергиновой кислоты – не проявили никакой биологической активности. Двадцать пятым было соединение лизергиновой кислоты и диэтиламина. К сожалению, вещество, названное Хофманом LSD-25, тоже не походило на искомое лекарство. Отметив необычное возбуждение, которое вызвал прием LSD-25 у лабораторных животных, Хофман переключился на другие вещества.

Пять лет спустя уставший от бесплодных поисков Хофман решил вернуться к LSD-25. Во время повторного синтеза на его кожу попала буквально одна капля вещества. Спустя некоторое время Хофман ощутил возбуждение, головокружение и некоторую “живость воображения”. Через несколько дней он решился на эксперимент и принял 250 микрограммов LSD, сочтя это количество минимально эффективной дозой[135]. Не прошло и часа, как восприятие окружающего мира резко и внезапно изменилось. Хофман успел оставить в журнале наблюдений только одну короткую запись. Позже он вспоминал, что даже ее сделал с огромным трудом.

17:00. Появились головокружение, чувство тревоги, визуальные нарушения, симптомы паралича, желание смеяться.

Не в состоянии оставаться на работе, Хофман решил отправиться домой. Он поехал на велосипеде в сопровождении своего ассистента. Эта поездка стала самой незабываемой в его жизни. В честь нее адепты психоделической субкультуры ежегодно отмечают 19 апреля свой праздник, День велосипеда.

Все, что попадало в поле моего зрения, было искажено, как если бы отображалось в кривом зеркале. У меня было ощущение, что я не могу сдвинуться с места, хотя позже ассистент говорил, что я ехал достаточно быстро. Наконец-то мы добрались до дома в целости и сохранности. Я едва смог попросить своего компаньона вызвать врача и попросить у соседки молока…

Все, что было в комнате, кружилось вокруг меня, знакомые объекты и предметы мебели принимали гротескные, пугающие формы. Они находились в непрестанном движении, словно оживленные чем-то, наполнившим их неумолимой жестокостью. Соседка, которую я с ужасом узнал, принесла мне молока. Это была уже не госпожа Р., а злобная, коварная ведьма, спрятавшаяся за разноцветной маской.

Придя в себя, Хофман понял, что открытое им вещество обладает необыкновенно сильным эффектом. Возможно, оно смертельно опасно и он избежал гибели лишь чудом. Поэтому, перед тем как продолжить эксперименты на себе, он многократно давал дозы LSD разным животным. Судя по всему, новая субстанция действовала на всех. Рыбки начинали плавать странным образом, пауки меняли паттерн плетения сетей, кошки не пытались поймать подсаженных им в клетку мышей и даже, судя по всему, панически их боялись. Только шимпанзе не проявляли внешне заметных признаков интоксикации. Однако другие шимпанзе, оказываясь с ними рядом, невероятно расстраивались, из чего Хофман сделал вывод, что особи, принявшие дозу LSD, нарушают какие-то понятные лишь самим шимпанзе правила приличия.

Убедившись в безопасности выбранных доз, Хофман продолжил эксперименты на себе, а затем и на нескольких коллегах. Он считал, что те драматические изменения, которые LSD вызывает в сознании, позволят использовать препарат для лечения психических болезней. За этими экспериментами последовали испытания сначала на единичных добровольцах, а затем и полноценные клинические испытания на больных шизофренией. Увы, чуда не случилось. LSD до сих пор не имеет признанного медицинского применения, однако стал невероятно популярным рекреационным психоактивным веществом[136], оказавшим большое влияние сначала на культуру хиппи в 60-е, а затем на рейв-культуру в 90-е годы прошлого века.

Специфические эффекты LSD привлекали не только тех, кто пытался найти ему медицинское применение, но и куда более эксцентричных персонажей, таких как Джон Лилли. Выходец из очень состоятельной семьи, Лилли с раннего возраста демонстрировал интерес к науке. С тринадцати лет он проводил эксперименты в химической лаборатории у себя в подвале. По большей части они сводились к изготовлению бомб, которые он взрывал в ближайшем лесу. С восемнадцати лет Лилли изучал физику, с двадцати одного – медицину.

От одного из своих преподавателей Лилли услышал, что ученый никогда не должен проводить эксперимент на других, не проверив его сначала на себе. Лилли проникся этой идеей и уже в первые годы обучения участвовал в диетическом эксперименте, в ходе которого полностью исключил из своей пищи белок, что довело его до состояния полного физического и умственного истощения. В дальнейшем он последовательно использовал себя как объект научных испытаний.

Самые известные эксперименты Лилли были связаны с путешествиями вглубь сознания и межвидовыми коммуникациями. Чтобы определить, является ли сознание всего лишь суммой реакций на внешние стимулы, он создал условия, в которых человек был полностью от этих стимулов изолирован. В 1954 году Лилли построил первую камеру сенсорной депривации – большой закрытый звуконепроницаемый бак, заполненный соляным раствором воды температуры человеческого тела. Испытуемый мог плавать на поверхности, не чувствуя ни своего веса, ни температуры воды, ничего не видя и не слыша никаких звуков. Лилли проводил в депривационной камере долгие часы, испытывая, по его утверждению, ощущения выхода из тела и реалистичные галлюцинации.

В течение всей жизни Лилли интересовался дельфинами. Он надеялся, что сможет установить контакт между ними и людьми. Лилли пытался научить дельфинов говорить, для чего даже построил специальное жилье, частично заполненное водой, где одна из его коллег прожила с дельфином около года. Эта история получила скандальную известность из-за некоторых пикантных подробностей взаимодействия исследовательницы и дельфина, подробное описание которых выходит за пределы задач этой книги.

В 1960-е годы Лилли понял, чего именно не хватало его экспериментам: он стал сопровождать сеансы в депривационной камере приемом ЛСД, а затем еще одного галлюциногена, кетамина. Со временем Лилли стал принимать психотропы настолько часто, что уже не мог отделять галлюцинации от реальности. Он утверждал, что, путешествуя в глубины сознания, вступил в контакт с организацией космических существ, называемой ECCO (англ. Earth Concidence Control Office, Офис контроля земных совпадений), которая управляет жизнью на земле и готовит человека к будущей борьбе с искусственным интеллектом. Методы в ECCO выбирали неожиданные.

В тот вечер я принял 150 миллиграммов кетамина, и внезапно Офис контроля земных совпадений отделил мой пенис от тела. Я в ужасе закричал. Моя жена Тони тут же прибежала в спальню и успокоила меня: “Он по-прежнему на месте”. Тогда я прокричал в потолок: “Да кто у вас там всем руководит? Кучка малолетних придурков?”

Представители ECCO, среди прочего, выказывали недовольство тем, как люди обращаются с дельфинами. Чтобы ускорить обучение дельфинов человеческому языку, Лилли начал давать LSD и им. Хотя это заметно повышало общительность дельфинов, английским языком они так и не овладели.

Злоупотребление галлюциногенами дважды чуть не стоило Лилли жизни. Один раз он поскользнулся, выходя из цистерны, упал в воду, потерял сознание и начал тонуть. Его чудом спас и реанимировал друг. В другой раз, поехав кататься на велосипеде, он попал в серьезную аварию и едва не погиб. Лилли считал, что от гибели его спасали сотрудники ECCO. Если учесть, что он продолжал эксперименты над собой всю жизнь и умудрился дожить до восьмидесяти восьми, это не самое плохое объяснение.

Но самым известным психонавтом в истории стал куда менее эксцентричный, зато намного более продуктивный американский биохимик Александр (Саша) Шульгин. В 1960 году, работая в химической компании Dow Chemical, Шульгин впервые попробовал психоделик. Это был мескалин, содержащийся в кактусе пейот. Первый психоделический опыт изменил всю его жизнь: “Тогда я понял, как много таится у меня внутри”, – говорил впоследствии Шульгин. Он начал участвовать в экспериментах по изучению свойств психоделиков и проводить собственные исследования в этой области, а в 1966 году оставил работу[137] и посвятил все свое время любимому делу – синтезу новых психоактивных веществ. Каждое созданное вещество он испытывал на себе[138]. Иногда в экспериментах с энтузиазмом участвовали его жена, Анна Шульгина, или кто-нибудь из друзей. В 1992 году он опубликовал книгу PiHKAL (от англ. Phenethylamines I Have Known and Loved, “Фенилэтиламины, которые я знал и любил”), содержавшую подробные систематические отчеты Шульгина о том, что он испытывал во время экспериментов.

(после 16 мг) Мы столкнулись со странным ангельско-дьявольским сочетанием. В то время как моя партнерша рассказывала об экстатическом наполненном белым светом подъеме оторвавшегося от тела духа в чертоги Бога, я пытался выбраться из коричневой жижи. Она видела молодого Иисуса у подножия лестницы, вдоль которой она плыла вверх, ступенька за ступенькой, а я видел всех этих смешных горгулий у подножия лестницы, украшенной флажками для пикника. Для меня это был скорее День Независимости, чем Пасха.

(после 20 мг) Вид из окна был нереальным. Сад был нарисован на стекле: каждый лепесток каждого цветка, каждый пучок травы и каждый лист дерева были тщательно вылеплены тонкими мазками масляной краски на поверхности стекла. Сад был не где-то там, он был прямо здесь передо мной. Женщина, поливающая растения, замерла, замороженная Вермеером[139]. Когда я посмотрел снова, она была уже в другом месте, но опять неподвижна. Я был обречен остаться посетителем этого музея навечно.

(после 25 мг) В моей комнате висит стилизованное под немецкую картину изображение: всадник скачет по лесу, а юная девушка встречает его у ближайших деревьев. Но она не просто стояла, а он не просто скакал. Ветер дул, его лошадь неслась во весь опор, буря трепала его плащ, а девушка стремительно к нему приближалась. И это не прекращалось. Я устал.

(после 25 мг) Через несколько минут я почувствовал тревогу и покрылся потом. У каждого человека токсический психоз проявляется по-своему – мой начинается с голосов в голове. Они говорят со мной о моих худших страхах. Смесь настороженности и глубоких страхов крутится все быстрее. Через 20 минут этот хаос исчезает так же внезапно, как появился. В меньших дозировках 2С-Е давал безусловно приятный опыт. Но его кривая зависимости эффекта от дозы слишком крута.

Возмущенные тем, что книга содержала не только описания экспериментов, но и подробные инструкции по синтезу психоактивных субстанций, сотрудники Управления по борьбе с наркотиками устроили обыск в лаборатории Шульгина, оштрафовали его за хранение образцов некоторых веществ и потребовали, чтобы он сдал свою лицензию на работу с препаратами из Списка № 1[140]. Тем не менее Шульгин продолжил работу, умудряясь держаться в рамках закона. Например, синтезировал новые вещества быстрее, чем их успевали запрещать. В 1997 году он издал вторую книгу, TiHCAL (от англ. Tryptamines I Have Known and Loved, “Триптамины, которые я знал и любил”), о содержании которой несложно догадаться по названию. Несмотря на то что Шульгин превратил свое тело в лабораторию, он дожил до восьмидесяти восьми лет. За свою жизнь он создал и испытал на себе более двухсот пятидесяти новых психоактивных веществ – больше, чем любой другой человек в истории.

Биохакинг

Как ни парадоксально, в наше время экспериментирование на себе не только не исчезло, но и стало заметным движением, перестав быть уделом врачей и химиков и превратившись в хобби не имеющих отношения к медицине любителей-энтузиастов.

Двадцать восьмого апреля 2018 года хозяин спа-центра в Вашингтоне обратил внимание на то, что один из клиентов вовремя не покинул камеру сенсорной депривации[141]. Клиент был найден на дне автоматически опустошившегося к тому времени резервуара мертвым. Это был 28-летний Аарон Трейвик, руководившей компанией Ascendance Biomedical, которая занималась разработкой генетической терапии от таких неизлечимых пока инфекций, как ВИЧ и герпес. Компания имела спорную репутацию. Несмотря на заявления, что лекарства будто бы найдены, до сих пор не существует ни одного подтверждения каких-либо успехов Ascendance Biomedical. Вместо того чтобы выводить препараты на рынок по принятой в США процедуре, предполагающей клинические испытания, сотрудники компании проверяли их на себе и на знакомых и продавали незарегистрированные лекарства через интернет.

Для привлечения внимания инвесторов Ascendance Biomedical превращала испытания препаратов в онлайн-шоу. Так, испытание вакцины от ВИЧ, которую ввели ВИЧ-положительному сотруднику компании Тристану Робертсу, транслировали в Facebook. Увы, вопреки обещаниям компании через несколько недель количество вируса в крови Робертса только выросло. Сам Трейвик стал широко известен за два с половиной месяца до смерти, когда на сцене конференции снял брюки и перед транслирующими происходящее в интернет камерами сделал себе инъекцию, как он утверждал, вакцины от герпеса[142].

Как и остальные сотрудники Ascendance Biomedical, погибший был частью сообщества биохакеров. Изначально так называли тех, кто проводил в домашних лабораториях генетические эксперименты на растениях и бактериях[143]. Сейчас этот термин применяют в отношении тех, кто с помощью лекарственных препаратов и пищевых добавок пытается улучшить себе настроение, работоспособность, значительно продлить жизнь, выйдя за естественный для человека предел, и даже достичь бессмертия.

Считая, что фармацевтическая промышленность не заинтересована или не в состоянии найти волшебную таблетку, биохакеры доделывают медицину подручными средствами. В поиске оптимального коктейля они принимают до нескольких десятков лекарственных препаратов и пищевых добавок одновременно. Однако полезность веществ для достижения заявленных биохакерами целей не доказана. Они либо зарегистрированы как лекарства от разных заболеваний, либо вообще не имеют медицинского применения. В лучшем случае их выбирают на основе экспериментов на животных, чаще – исходя из собственных представлений о механизмах болезней и старения или из любой случайной информации.

Хотя биохакеры часто описывают свои действия как эксперименты, вряд ли они могут сделать из них правильный вывод. Главный недостаток любых экспериментов на себе – отсутствие контрольной группы. Без нее нельзя быть уверенным, что именно лекарство вызвало изменения самочувствия.

Другая проблема – отсутствие ослепления. Многие из оцениваемых биохакерами симптомов субъективны, а значит, знание о принятых препаратах может влиять на них через ожидания. Кстати, хотя исследователь и испытуемый – одно лицо, ослепление в таких экспериментах возможно. Заранее заготовленные и пронумерованные кем-то еще плацебо и лекарства можно перемешивать, выбирать из них таблетку случайным образом и лишь по окончании эксперимента вскрывать конверт. Биохакеры, как правило, этим пренебрегают.

Существует и специфическая “биохакерская” проблема – она в количестве принимаемых препаратов. Прием нескольких десятков веществ делает разделение их эффектов невозможным. Даже прием препаратов в разное время не выход, поскольку некоторые эффекты проявляются со значительной задержкой. Отдельную проблему создает лекарственное взаимодействие: эффект двух принятых вместе лекарств не всегда равен сумме их эффектов по отдельности. Вещества могут влиять друг на друга, приводя к усилению полезных или вредных эффектов.

Поскольку целью часто объявляется радикальное продление жизни, а экспериментальная выборка[144] состоит из одного человека, биохакерам приходится полагаться на биомаркеры – результаты анализов или приборных исследований, про которые принято считать, что их изменения предсказывают изменение ожидаемой продолжительности жизни. Однако есть нюанс: корреляция между биомаркером и продолжительностью жизни не гарантирует, что второе будет меняться вслед за первым. Даже такой, казалось бы, надежный биомаркер, как уровень холестерина, уже подводил разработчиков лекарственных средств. В следующих главах мы подробнее поговорим и о биомаркерах, и о современных попытках найти эликсир бессмертия.

В чем мы не можем упрекнуть тех, кто экспериментирует на себе, так это в неэтичности. Пока они не вовлекают в опасные игры со здоровьем других и не начинают торговать медицинскими услугами недоказанной эффективности и безопасности, они вправе делать с собой все, что считают нужным.

Но, к сожалению, часто биохакинг – лишь модный предлог для того, чтобы вызвать интерес инвесторов или обойти направленные на защиту пациентов процедуры. Незадолго до гибели в депривационной камере Аарон Трейвик сообщил журналистам, что планирует клиническое испытание нового препарата для лечения рака легких, на этот раз на большом количестве пациентов. И пройти оно должно было в мексиканском городе Тихуана. Подальше от контролирующих органов США с их слишком “строгими” требованиями к безопасности медицинских исследований.

Самое дешевое лабораторное животное

Двадцать пятого октября 1946 года в городе Нюрнберг были предъявлены обвинения двадцати трем врачам и участвовавшим в медицинских программах чиновникам. Семеро из них были приговорены к смертной казни через повешение. Девять – к тюремному заключению от десяти лет до пожизненного.

Среди преступлений этих людей – организация и проведение медицинских экспериментов. Хирург Карл Гебхардт был приговорен к смертной казни за экспериментальные работы в области пересадки тканей и органов. Врач Герта Оберхаузер – к 20 годам тюремного заключения за клинические испытания изобретенных незадолго до этого сульфаниламидов. Чиновник Виктор Брак и врач Карл Брандт – к смерти за исследования в области предотвращения нежелательных беременностей. А мировой авторитет в области тропической медицины Герхард Розе – к пожизненному заключению за эксперименты по лечению малярии, предотвращению тифа и других инфекционных заболеваний.

Нетрудно догадаться, что обвиняемые имели отношение к побежденной за полтора года до этого нацистской Германии. За что же были вынесены столь суровые приговоры?

В начале XX века идея Фрэнсиса Гальтона о генетическом улучшении человечества путем искусственного отбора стала исключительно популярной. Евгеника щедро финансировалась денежными вливаниями филантропов, полных решимости взять эволюцию человека под контроль. Ее преподавали в университетах, обсуждали на проводимых по всему миру конференциях, продвигали те, кто верил, что с помощью науки человечество может стать лучше. Несмотря на отдельные голоса против, евгеника пользовалась поддержкой в обществе и постепенно становилась частью государственной политики. Речь шла уже не только о предложенной Гальтоном стимуляции браков между отпрысками благополучных семей. Было очевидно, что для быстрого движения к прекрасному будущему человечества нужно не только преумножать полезные гены, но и удалять из популяции вредные.

В 1886 году в штате Коннектикут был принят первый закон, призванный остановить передачу плохих генов последующим поколениям. Он гласил: “Мужчина и женщина, если один из них эпилептик, имбецил или умалишенный, не должны вступать в брак или сожительствовать… нарушение или попытка нарушить этот закон будут караться тюремным заключением сроком от трех лет”. За ним последовали похожие законы в других штатах, но вскоре стало очевидно: угрозы трехлетнего заключения недостаточно, чтобы люди перестали заниматься сексом и рожать детей.

Уже в 1907 году Индиана стала первым штатом, перешедшим к более решительным мерам, – там заработал закон о принудительной стерилизации. Такие законы давали врачам право самостоятельно принимать решение о недобровольной стерилизации тех, чья способность оставить потомство рассматривалась государством как нежелательная. Речь шла не только о психически больных, но и о людях с очень низким IQ, преступниках, а впоследствии – о неассимилированных мигрантах и о живущих за чертой бедности: считалось, что криминальные наклонности и неспособность выбраться из нищеты передаются по наследству. Вскоре аналогичные законы появились и в других штатах. Врачи с энтузиазмом взялись за дело. В одной только Калифорнии стерилизации подвергли более 20 тысяч человек. В США было стерилизовано около 60 тысяч.

Похожие программы действовали в Канаде, Франции, Японии, Исландии, Швеции и других странах. Некоторые из них продолжились и после Второй мировой войны. Так, в Швеции с 1935 по 1976 год было принудительно стерилизовано 60 тысяч человек. 11 тысяч прошли недобровольную стерилизацию в Дании и 2 тысячи в Норвегии; обе страны отменили евгенические законы только во второй половине XX века. Финляндия с 1920-х пыталась искоренить глухоту, стерилизуя глухих женщин и запрещая глухим вступать в брак; уже после войны там были насильственно стерилизованы 11 тысяч женщин и сделаны 4 тысячи абортов. Послевоенный евгенический закон Японии привел к стерилизации нескольких тысяч человек и был отменен только в 1994 году.

Когда в 1933 году в Германии к власти пришли нацисты, разделившие жителей страны на людей и “недолюдей”, они не придумали ничего нового. Их одержимость борьбой за расовую чистоту не возникла внезапно на пустом месте как некая историческая аномалия. Они лишь подхватили уже популярные идеи и принялись за улучшение германской нации с невиданными ранее энтузиазмом и эффективностью. Болезни, вредные привычки, наследственные заболевания, “неарийская” кровь – все это в равной степени загрязняло и ослабляло германский народ. Чтобы его излечить, заразу надлежало удалить. Нацисты с равным усердием взялись за внедрение здорового образа жизни – пропаганду спорта и отказа от курения[145] – и за улучшение генофонда страны. Восторженные сторонники называли Адольфа Гитлера “Робертом Кохом от политики” и “великим доктором”.

Один из первых принятых нацистами законов назывался “Законом о предотвращении появления потомства с наследственными заболеваниями” и давал возможность принудительно стерилизовать любого, чья болезнь считалась передающейся по наследству. Врачам общей практики было вменено в обязанность выявлять и регистрировать всех, кого следовало подвергнуть принудительной стерилизации. Уже к 1934 году в Германии стерилизовали 5 тысяч человек ежемесячно. Вплоть до начала войны нацистское руководство придавало программе принудительной стерилизации видимость легитимного медицинского процесса. Решения принимали суды по генетическому здоровью, существовала процедура апелляции, и в некоторых, впрочем относительно немногочисленных, случаях принудительная стерилизация могла быть отменена. Всего за время работы генетических судов было стерилизовано примерно 400 тысяч человек.

Нацистское руководство считало физическое уничтожение носителей плохих генов лучшим способом выполнения задачи, однако, опасаясь негативной реакции общества, отложило применение радикальных методов до войны. Пробный камень был брошен незадолго до ее начала, когда Гитлер получил письмо от родителей неизлечимо больного ребенка. Те просили разрешить в порядке исключения прервать страдания мальчика. Подав это как акт милосердия, Гитлер любезно согласился, и под этим предлогом действующий на тот момент в Третьем рейхе запрет на эвтаназию был отменен.

Первого сентября 1939 года, в день нападения на Польшу, Гитлер подготовил приказ, которым поручал своему личному врачу Карлу Брандту начать программу “недобровольной эвтаназии” – физического уничтожения тех, чья жизнь, в терминологии нацистов, “не стоила того, чтобы ее жить” (нем. lebensunwertes Leben). Теперь можно было избавиться от бремени по их содержанию и направить сэкономленные деньги на военные нужды, не опасаясь общественной реакции. Первыми жертвами приказа стали дети с болезнями психики и наследственными заболеваниями. Несколько тысяч детей были убиты в оборудованных для этого по всей стране Особых детских отделениях.

Вскоре программу распространили и на взрослых. Специальные комиссии отбирали для уничтожения не только тех, чье заболевание было наследственным, но и любых психиатрических больных, пациентов с эпилепсией, неврологическими расстройствами, поздними стадиями сифилиса, старческой деменцией.

К реализации программы нацисты подошли с той же основательностью, что и ранее к принудительной стерилизации. Под руководством Брандта были проведены эксперименты по поиску наиболее дешевого и эффективного способа массового уничтожения. Было установлено, например, что внутривенные инъекции фенола и бензина могут убить человека меньше чем за минуту. Однако выбор был сделан в пользу ядовитых газов, позволявших поставить процесс на поток. Под предлогом лечения и ухода больных детей и взрослых свозили в специализированные центры, оборудованные газовыми камерами. Убитых массово кремировали, после чего родным отправляли урну с горсткой праха и свидетельством, в котором была указана выдуманная причина смерти. Многие догадывались, что происходит на самом деле, но немногочисленные голоса протеста удавалось легко подавить.

Всего было убито почти 300 тысяч человек, страдавших шизофренией, эпилепсией, хореей Хантингтона, синдромом Дауна, детским церебральным параличом, родившихся с деформацией головы и конечностей[146]. Созданные для массовых эвтаназий центры и их персонал вскоре были задействованы для уничтожения “неполноценных народов” в ходе Холокоста.

С началом войны массовая стерилизация вновь стала актуальна. Из сотен тысяч цыган, евреев и славян с оккупированных Германией территорий отбирали тех, чье убийство не представлялось целесообразным. Относительно здоровых разумнее было стерилизовать и использовать в качестве необходимой во время войны рабочей силы. Однако довоенные хирургические методы были слишком трудоемки и дороги, поэтому имперский комиссар по вопросам консолидации немецкого народа Генрих Гиммлер отдал распоряжение о начале экспериментов по поиску более дешевых и эффективных.

Работы велись сразу в нескольких направлениях. Дерматовенеролог Адольф Покорный отчитался перед Гиммлером о результатах успешного применения на животных сока южноамериканского растения из семейства ароидных и предложил приступить к экспериментам на людях. Из-за невозможности получить достаточные количества сока хода идее не дали. Тем временем начались эксперименты под руководством гинеколога Карла Клауберга. Перемещение в концлагеря евреев и цыган с оккупированных территорий дало ему неограниченный доступ к объектам для опытов. Клауберг изучал возможность химической стерилизации путем инъекции непосредственно в матку раствора формальдегида. Он не считал нужным использовать так необходимые на фронте анальгетики, поэтому процедура вызывала мучительнейшие боли. Некоторые женщины погибли. В своем отчете Клауберг сообщил Гиммлеру, что исследованный метод достаточно эффективен и один врач с десятью ассистентами может стерилизовать до тысячи женщин в день.

Еще более дешевый и технологичный метод был разработан под руководством высокопоставленного нацистского чиновника Виктора Брака. Большие дозы радиации позволяли незаметно кастрировать множество людей одновременно. Процедура осуществлялась конвейерным методом: группы людей поочередно заводили в помещение и сажали на скамьи, под которыми находился мощный источник радиоактивного излучения. Несколько минут ожидания на такой скамье делали и мужчин, и женщин бесплодными. Экспериментаторам оставалась лишь подобрать дозу и время воздействия, которые, с одной стороны, гарантировали бы нужный результат, а с другой – оставляли в живых бесплатную рабочую силу. Желательно было также избежать радиоактивных ожогов, чтобы не вызвать слухи и не осложнить процесс в дальнейшем.

Карл Брандт и Виктор Брак, под чьим руководством создавались программы недобровольной эвтаназии и массовой стерилизации, были приговорены трибуналом в Нюрнберге к смертной казни. Но далеко не все преступники оказались на скамье подсудимых.

Доктор Йозеф Менгеле начал изучать близнецов еще до войны. С их помощью он пытался продемонстрировать превосходство наследственных факторов над приобретенными, дабы подкрепить нацистскую расовую теорию[147]. Но в полной мере его интерес к близнецам проявился, лишь когда он начал работать врачом в концлагере Аушвиц[148]. Получив доступ к большому количеству “экспериментального материала”, Менгеле отбирал среди заключенных детей-близнецов – всего через его лабораторию прошло более 1500 пар.

Непросто понять, на какой вопрос пытался ответить Менгеле в каждом конкретном случае. И нетрудно поверить, что наука служила лишь предлогом для удовлетворения его садистских наклонностей. Обычно Менгеле использовал одного из близнецов в качестве субъекта эксперимента, а другого как контроль. Эксперименты отличались разнообразием: он вводил своей жертве в глаз голубой краситель, проверяя, изменится ли карий цвет глаз на расово правильный голубой, ампутировал конечности, инфицировал тифом. Исследование почти всегда заканчивалось смертью, после чего Менгеле убивал и второго близнеца, чтобы произвести вскрытие и сравнить изменения. В живых остались не более двухсот из его жертв. В конце войны Менгеле удалось избежать ареста и скрыться в Бразилии, где, несмотря на усилия израильтян, он спокойно дожил под чужим именем до старости. По словам его сына, Менгеле никогда не сожалел о содеянном в Аушвице.

Не все эксперименты в концентрационных лагерях были мотивированы расовыми теориями или безумием экспериментатора. Часть из них проводилась с целью ответить на вполне рациональные медицинские вопросы. Многие делались по заказу армии и авиации в поисках методов профилактики инфекционных болезней, лечения раненых и выполнения других важных задач.

Доктор Зигмунд Рашер получил печальную известность благодаря экспериментам, выполненным по заказу Люфтваффе. Ему поручили установить, как резкие изменения атмосферного давления в результате быстрого набора или уменьшения высоты влияют на организм пилотов. Ответ могли дать эксперименты в барокамере – герметичной камере, внутри которой можно было как быстро увеличивать давление, так и резко его уменьшать, создавая почти абсолютный вакуум. Рашер начал с опытов над обезьянами. Однако вскоре написал Генриху Гиммлеру, что, к сожалению, пока никак не может перейти к испытаниям на людях – никто не вызвался добровольцем – и поэтому просит Гиммлера помочь, честно предупреждая, что участники, скорее всего, погибнут.

Гиммлер предоставил Рашеру возможность экспериментировать на советских и польских военнопленных, которых содержали в концентрационном лагере Дахау. Меняя с нужной скоростью давление в барокамере, Рашер имитировал как условия быстрого взлета, так и свободное падение с большой высоты. Он подробно документировал каждый эксперимент и все, что происходило с его участниками: “спастические конвульсии”, “громко кричит”, “гримасничает, кусает свой язык”, “не реагирует на речь”, “производит впечатление абсолютно безумного человека”. Резкое снижение давления в барокамере вызывало сильнейшие страдания и зачастую приводило к мучительной гибели. Вот как ассистент Рашера описывал на судебном процессе то, что он наблюдал во время работы в Дахау:

Я лично видел через смотровое окно камеры, как из нее откачали воздух и легкие заключенного взорвались. Некоторые эксперименты вызывали такое давление изнутри черепной коробки, что они сходили с ума: выдирали себе волосы, пытаясь уменьшить давление, раздирали головы и лица ногтями, в исступлении калеча себя.

Сохранились упоминания о том, что Рашер как минимум однажды делал вивисекцию. Чтобы подтвердить, что в результате резкого снижения давления в крови образуются газовые пузыри, он вскрыл еще живого заключенного, погрузив его тело в ванну с водой. Всего в этих экспериментах участвовало около двух сотен человек, почти половина из них погибла.

По приказу Гиммлера Рашер разработал быстро сворачивающий кровь препарат “Полигаль”, который мог бы быть полезен для уменьшения кровопотери при ранениях на поле боя. В ходе испытаний заключенным, или, как называл их Рашер в отчетах, “пациентам”, стреляли в селезенку, грудь или шею или ампутировали конечности без анестезии. “Было абсолютно очевидно, что ткани кровоточили очень мало, – гласит отчет об ампутации бедра у 41-летнего заключенного, – эффективность “Полигаля” в данном случае следует описать как абсолютную”. Рашером двигала не только необходимость выполнять приказы руководства, но и прямой коммерческий интерес: производившая “Полигаль” компания принадлежала ему лично, ее сотрудниками были все те же узники Дахау.

Начиная с 1942 года Рашер открыто представлял результаты своих исследований на научных конференциях, совсем не скрывая того факта, что “терминальные эксперименты” – так он называл эксперименты, завершившиеся смертью участника, – ставились на людях. Хотя при этом он умалчивал, кем были эти люди, по воспоминаниям участников конференций, все догадывались, что речь шла об узниках концлагерей.

Рашер не дожил до суда в Нюрнберге. В 1944 году он был помещен в концентрационный лагерь Бухенвальд за фальсификацию научных результатов, хищение выделенных на исследования денег и убийство бывшего ассистента. Впоследствии, по иронии судьбы, его перевели в Дахау, где и расстреляли за несколько дней до прихода армии союзников.

Если Рашером двигало желание сделать карьеру и заработать, то хирургом Карлом Гебхардтом руководил страх. В 1942 году его направили осмотреть раненного в ходе операции британских спецслужб высокопоставленного нацистского чиновника Рейнхарда Гейдриха. Коллеги советовали Гебхардту применить недавно созданные противомикробные сульфаниламиды, но тот отказался, настаивая, что пациент поправится и без них. Однако Гейдрих впал в кому и скончался. Гиммлер, чьим личным врачом на тот момент работал Гебхардт, предложил хирургу доказать, что сульфаниламиды действительно бесполезны при лечении инфицированных ран и не его ошибочное решение привело к смерти Гейдриха.

Перепуганный Гебхардт с энтузиазмом взялся за дело. Эксперименты было решено проводить в женском концентрационном лагере Равенсбрюк. Гебхардт наносил заключенным раны, которые затем инфицировал возбудителями разных инфекций. Чтобы точнее воспроизвести боевые ранения, микробов вводили в рану вместе с деревянными щепками или битым стеклом. Поскольку сначала никто из участников эксперимента не погиб, Гебхардт начал искать способы сделать инфекцию тяжелее и добился своего, останавливая кровоток в поврежденной мышце путем перевязывания с обеих сторон.

Результаты Гебхардта были предсказуемыми и никак не зависели от реальной эффективности сульфаниламидов: исследователь был слишком заинтересован в отрицательном результате. В его контролируемых испытаниях экспериментальная группа содержалась в тяжелых условиях, а контрольная получала хороший уход, что создавало впечатление бесполезности лечения.

Гебхардт также изучал регенерацию костной, мышечной и нервной тканей, возможность их трансплантации. Удаляя часть одной из костей голени, он замещал ее металлическим протезом или не замещал ничем, наблюдая, в каком случае организм будет лучше реагировать на травму. Часто “пациентка” переносила несколько операций подряд, постепенно превращаясь в инвалида. Некоторым жертвам Гебхардт ампутировал руки, после чего убивал смертельной инъекцией – шансов выжить после такой операции без ухода у них все равно было немного. Затем, правда без особого успеха, пытался пересаживать ампутированные руки солдатам, потерявшим в сражении свои.

За жестокие эксперименты Гебхардт был приговорен Нюрнбергским судом к смертной казни, а его ассистенты Фриц Фишер и Герта Оберхаузер – к пожизненному заключению и двадцати годам тюрьмы соответственно.

Среди прочих предстал перед трибуналом в Нюрнберге и известный инфекционист Герхард Розе, проводивший эксперименты на психически больных и заключенных концентрационных лагерей. В частности, суд рассматривал клинические испытания экспериментальной вакцины от тифа. Розе отобрал несколько десятков здоровых людей и разделил их на две группы. Одну он привил, вторая была контрольной. Затем всех участников эксперимента принудительно заражали тифом и сравнивали смертность в группах. С точки зрения дизайна эксперимент был безупречен.

В своем последнем слове Розе выразил недоумение в связи с тем, что чистая наука, которой он занимался, стала предметом рассмотрения военного суда.

Уважаемый трибунал, среди обвиняемых этого процесса есть ученые, и они сталкиваются с большой трудностью – с тем, что обвинение превратило вопросы чисто научные в политические и идеологические… Обвинения против меня лично сводятся к тому, как я отношусь к экспериментам на человеке в области тифа и малярии, которые мы, немецкие ученые, провели по приказу государства. Работы такого рода не имеют никакого отношения ни к политике, ни к идеологии. Они направлены на благо человечества. Те же проблемы и потребности существуют везде, где нужно бороться с опасностью эпидемий, вне зависимости от доминирующей идеологии.

Наверное, удивление Розе было искренним. Для экспериментатора того времени ответ на вопрос, может ли благо человечества оправдать страдания и даже гибель участников эксперимента, вовсе не был очевидным. К сороковым годам прошлого века медицинские опыты на людях были уже достаточно распространены, и не всегда в них участвовали добровольцы.

Иногда исследования проводили на заключенных, получавших за это поблажки или даже помилование. Еще в 1721 году леди Мэри Уортли Монтегю, большой энтузиаст повсеместного применения противооспенной инокуляции, опробовала ее на шести заключенных. Все они остались живы и были отпущены по домам.

Но участие в эксперименте не всегда становилось путевкой на свободу. Когда известный паразитолог Фридрих Кюхенмейстер столкнулся с необходимостью проверить теорию, что обнаруживаемые в мясе свиней церкарии – это личинки свиного цепня, он договорился с руководством тюрьмы, что приговоренных к смерти будут втайне кормить зараженным церкариями мясом, а после казни передадут тела Кюхенмейстеру. Проведя вскрытие и обнаружив в кишечнике казненных свиного цепня, он смог с полным правом утверждать, что церкарии – более ранняя стадия жизненного цикла червя. Эксперимент вызвал критику со стороны некоторых коллег. Комментатор в British Medical Journal осудил его за безнравственность и адресовал паразитологу четверостишие Уильяма Вордсворта:

Невольными участниками медицинских исследований становились не только заключенные. В 1898 году профессор венерологии Альберт Нейссер опубликовал результаты проведенного им клинического испытания противосифилитической вакцины, изготовленной из плазмы крови больного. Он ввел ее нескольким здоровым пациенткам, “забыв” сообщить им о характере инъекции. Часть из них заболела. Было очевидно, что вакцина не работала, и этого Нейссер не скрывал. Однако он отрицал возможную связь между своим экспериментом и болезнью. Некоторые заболевшие были уличными проститутками, и заражение сифилисом можно было легко списать на их ремесло.

Но история просочилась в прессу и получила широкую огласку. В ходе начавшейся дискуссии прозвучали сотни примеров использования в медицинских исследованиях людей без их ведома и согласия. Хотя большинство врачей вступились за экспериментатора, общество и пресса негодовали. Против Нейссера было выдвинуто обвинение, и вскоре, впервые в истории, врач был оштрафован не за причиненный пациенту вред, а за сам факт недобровольного использования человека в эксперименте.

Так Германия стала первой страной, обратившей внимание на этическую сторону медицинских исследований. А вскоре приняла и первый закон в этой сфере. Подтолкнула к этому очередная трагедия. В 1930 году в городе Любек погибло семьдесят пять детей. Причиной оказалась вакцина, приготовленная в не приспособленной для этого лаборатории, – по ошибке в нее попал неослабленный возбудитель туберкулеза, вызвавший массовое заражение. На волне озабоченности безопасностью пациентов был принят закон, который требовал получать от участников исследований “однозначное согласие в свете заблаговременно предоставленной им надлежащей информации”. Он продолжал действовать и после прихода нацистов к власти, что делало Третий рейх единственной страной в мире, где вопросы этики медицинских экспериментов регулировались законодательно.

Более того, новое правительство продолжало уделять этим вопросам большое внимание. Именно в нацистской Германии вивисекция была впервые поставлена вне закона. В августе 1933 года Герман Геринг торжественно объявил об этом по радио.

Абсолютный и постоянный запрет на вивисекции – закон, нужный не только для того, чтобы защитить животных, он нужен самому человечеству… До тех пор, пока мы не определим меру наказания, нарушители будут отправляться в концентрационные лагеря.

Как запрет болезненных экспериментов на животных совместим с вивисекциями заключенных концлагерей? Как введенное в то же время в Третьем рейхе требование использовать при забое пушного зверя анестезию сочетается с ампутацией конечностей военнопленных? Как кампании, направленные на борьбу с курением, могли проходить в стране, убивавшей своих граждан в масштабах больших, чем рак легких? Не говорит ли это об охватившем Третий рейх безумии?

Нацизм вовсе не был иррационален. Совсем наоборот, его ужас в абсолютной утилитарности и практичности. Правительство Третьего рейха эффективно заботилось о здоровье нации, вот только не все ее жители были, по внутренней логике нацизма, людьми. Евреев, цыган, славян, душевнобольных рассматривали как еще одну заразу, от которой нужно очистить страну. В борьбе с канцерогенами и в уничтожении “недолюдей” (нем. Untermensch) видели части единого процесса, улучшающего здоровье нации. И если перед уничтожением “недолюди” могут принести пользу, почему не использовать их на благо достойных того, чтобы жить. “Мы были просто самыми дешевыми лабораторными животными, – говорила одна из выживших “пациенток” доктора Менгеле, – дешевле, чем крысы”.

Этический кодекс

Обвиняемые Нюрнбергского процесса и их адвокаты утверждали, что их действия не были преступными, поскольку не существовало законов, которые бы они нарушили. Не было даже общепринятых негласных норм. Поэтому суд счел необходимым сформулировать десять основных принципов, на которые должны опираться эксперименты с участием человека. Их назвали Нюрнбергским кодексом. Вот они[150]:

1. Добровольное согласие пациентов на участие в эксперименте является категорически необходимым. Согласие должно быть информированным: пациент должен хорошо понимать, в чем заключается эксперимент, как долго он будет продолжаться и какие цели преследует. Любое введение в заблуждение путем обмана или недомолвок абсолютно недопустимо.

2. Эксперимент должен потенциально приносить обществу полезные результаты, недостижимые другими способами.

3. Эксперимент должен опираться на предшествующие эксперименты на животных и знание естественного течения изучаемой болезни.

4. Эксперимент должен проводиться так, чтобы избежать ненужных физических и душевных страданий участников.

5. Эксперимент не может быть проведен, если есть причины полагать, что он приведет к смерти или причинит иной вред.

6. Риск для участников не должен перевешивать потенциальную пользу.

7. Должны быть приняты все меры предосторожности для исключения даже отдаленного риска травмы, инвалидности или смерти.

8. Эксперимент должен проводиться только профессиональными учеными. Компетентность на всех этапах должна быть максимальной.

9. Участник эксперимента может прекратить свое участие в нем в любой момент.

10. Руководящий экспериментом ученый должен быть готов в любой момент прервать эксперимент, если у него есть основания полагать, что продолжение приведет к вреду, инвалидности или смерти участников.

Увы, этот важный документ не имел юридической силы и не был принят в качестве закона ни одним государством, ни одной профессиональной организацией. Более того, он был практически проигнорирован в странах-победителях. Контекст, в котором эти правила создавались, наводил на мысль, что они написаны лишь для потерявших человеческое обличие монстров, представших перед судом в Нюрнберге, и не касаются нормальных врачей и обычных исследований. Потребовалось еще несколько десятков лет, чтобы понять: расчеловечивание подсудимых Нюрнберга не менее опасно, чем расчеловечивание теми своих жертв.

Хотя сторона защиты в Нюрнберге назвала много исследований, проведенных на заключенных без их согласия, мир предпочел этого не заметить. Процесс освещался в прессе, но сказать, что он был в центре внимания, было бы преувеличением. Вскоре о нем позабыли. Газеты снова писали об участниках медицинских экспериментов, но это были развлекательные статьи о заключенных, желающих заслужить прощение общества, отважных военных и отчаянных студентах, которые добровольно, из благородных побуждений или в поисках острых ощущений, подвергали себя риску на благо человечеству.

Среди этих мужчин и женщин [писала в 1958 году The New York Times] вы найдете тех, кто получает инъекции новых вакцин, глотает радиоактивные лекарства, летает выше, чем остальные, и спокойно смотрит, как зараженные малярией комары кусают их руку.

В 1964 году в прессе появилась совсем другая история. В течение десяти лет сотрудники Мемориального онкологического центра им. Слоуна-Кеттеринга и Еврейского госпиталя хронических заболеваний в Бруклине вводили пациентам раковые клетки, не ставя их в известность. Эта исследовательская программа считалась на тот момент одной из самых важных в онкологии, по ее результатам было опубликовано восемнадцать статей в крупных научных журналах. Ее целью было изучение реакции иммунной системы на рак. Исследователи отбирали больных раком на последних стадиях и вводили им опухолевые клетки других больных, чтобы посмотреть, приживутся ли они. Затем эксперимент повторяли с пациентами на последних стадиях других тяжелых заболеваний. И если поначалу исследовательская группа брала с пациентов хотя бы устное согласие, то затем перестала делать даже это.

Мы перестали говорить им [рассказывал впоследствии руководитель группы Честер Сотем] для их же блага. Тот факт, что у них рак, вызывал у пациентов странную защитную реакцию. Чтобы лучше информировать их об эксперименте, эту защиту надо было разрушить. Чего ради? Я говорил, что им введут кое-какие клетки, и описывал, что произойдет дальше. Но поскольку я верил, что в этих обстоятельствах никакого риска для них не было, уточнять, что именно им введут, казалось мне неуместным.

Вероятно, риска действительно не было. Уже имелось достаточно данных за то, что пересаженные таким образом раковые клетки не приживаются – отсутствие эффективного иммунного ответа к тому раку, от которого умирал пациент, не значило отсутствие иммунного ответа вообще. Но когда позже Сотема спросили, провели ли исследователи сначала эксперименты на себе, чтобы убедиться в безопасности процедуры, тот ответил:

Я бы не колебался, если бы видел в этом какую-то пользу. Но мне это показалось ложным героизмом, как в том старом вопросе – должен ли генерал идти за своими солдатами или перед ними. Я не считал себя незаменимым: если бы я не сделал эту работу, ее бы сделал кто-то другой. И этот эксперимент я не считал опасным. Но давайте называть вещи своими именами: опытных исследователей рака не так много, и было глупо идти даже на малый риск.

Сотем получил год условно, но затем вернулся к работе и даже был впоследствии избран президентом Американской ассоциации раковых исследований.

Следующая заметная новость на эту тему появилась только в 1972 году, но она подняла настоящую бурю. Читатели прессы узнали, что еще в 1932 году в городке Таскиги началось наблюдательное исследование[151]. Оно продолжалось сорок лет и было на тот момент самым продолжительным медицинским исследованием в истории. Его целью было изучение естественного течения нелеченого сифилиса. Для участия в исследовании отобрали 399 больных мужчин, контрольную группы составил 201 здоровый.

По большей части это были бедные, темнокожие и безграмотные люди. Большинство из них не могли позволить себе медицинскую помощь надлежащего качества, поэтому поступившее предложение бесплатно обследоваться и лечиться казалось невероятно привлекательным. Никто из них не знал, что становится участником медицинского исследования и тем более в чем заключается его цель. Вопреки обещаниям лечение не входило в задачи работавших в Таскиги врачей. Они выдавали за него бесполезные при сифилисе таблетки аспирина, тонизирующие напитки и диагностические процедуры, например болезненные люмбарные пункции[152].

Внутри исследовательской группы истинные цели происходящего обсуждали открыто. Вот лишь несколько цитат из писем одного из организаторов, доктора Рэймонда Уонделера в Службу общественного здравоохранения: “в мои намерения не входит раскрывать, что главная цель этого исследования – довести людей до посмертного вскрытия”, “к концу этого проекта у нас будет достаточно случаев, представляющих разные осложнения”, “если мы не будем завершать проект в течение пяти или десяти лет, то выясним множество интересных фактов”.

Интересные факты не заставили себя ждать. Начиная с 1936 года в медицинских журналах регулярно публиковались основанные на исследовании в Таскиги статьи. Они описывали тяжелые последствия болезни, констатировали снижение продолжительности жизни и подчеркивали тот факт, что сифилитические поражения центральной нервной системы часто становятся непосредственной причиной смерти.

В начале сороковых годов эффективное средство от сифилиса было наконец-то найдено – им стал созданный незадолго до этого пенициллин. Уже в 1943 году лечение антибиотиками стало в США обязательным для всех пациентов с венерическими заболеваниями. Почти для всех. Для участников эксперимента в Таскиги было сделано исключение. Организаторы не только не начали их лечить, но и приложили немалые усилия, чтобы скрыть от них, что болезнь теперь излечима. Среди персонала близлежащих больниц были распространены списки “государственных пациентов”, которым строжайше запрещали назначать антибиотики. Когда некоторых из них призвали на фронт, медкомиссия обнаружила у них сифилис, но Служба общественного здравоохранения немедленно вмешалась и добилась для них освобождения от воинской обязанности, а вместе с ней и от неизбежного лечения пенициллином.

Участники эксперимента в Таскиги продолжали болеть и умирать. Страдали не только они, но и семьи: помимо лекарств их лишили информации о том, как передается болезнь и как ее предотвратить. Инфицированные мужья заражали жен, те рожали больных детей. Если в первые годы у исследования еще имелась рациональная цель – в отсутствие эффективной и безопасной терапии решение не лечить сифилис на поздней стадии соединениями мышьяка могло оказаться разумным, – то теперь происходящему не было никаких оправданий.

Завершилось исследование в Таскиги только в 1972 году, и вовсе не потому, что организаторы осознали неэтичность происходящего. Причиной стало обращение сотрудника Службы общественного здравоохранения Питера Бакстона в прессу. К тому моменту он уже неоднократно и безрезультатно пытался привлечь внимание медицинских чиновников к недопустимости происходящего. Но только когда история попала в крупнейшие газеты, его перестали игнорировать. Состоялись слушания в Конгрессе, на которых Бакстон дал показания, и вскоре исследование было прекращено. К этому моменту двадцать восемь участников умерли от сифилиса, сто – от связанных с ним осложнений, сорок женщин были инфицированы, а девятнадцать детей родились с сифилисом, которым заразились внутриутробно.

Общественное возмущение, суды и многомиллионные компенсации привели к тому, что вскоре в США был принят Национальный акт об исследованиях – закон, призванный предотвратить повторение Таскиги. До конца XX века законы, регулирующие эксперименты на людях, были приняты в большинстве стран. Где-то раньше, где-то позже: в России такой закон появился лишь после распада СССР в 1993 году[153].

Национальные законы, регулирующие проведение медицинских исследований в разных странах, опираются, как правило, на Хельсинкскую декларацию. Этот документ был создан Всемирной медицинской ассоциацией[154] в 1964 году и регулярно обновляется. Он не имеет юридической силы, но является общепризнанным моральным ориентиром для экспериментаторов во всем мире. Продолжая и развивая основные идеи Нюрнбергского кодекса, Хельсинкская декларация сформулировала главный этический принцип медицинских исследований на людях, из которого следуют все остальные.

Права, безопасность и благополучие участников эксперимента стоят превыше всего. Они должны перевешивать интересы науки и общества.

Одним из важнейших новшеств Хельсинкской декларации стала констатация того факта, что сами исследователи не годятся для оценки этичности своих экспериментов. Поэтому их должен одобрять независимый этический комитет.

Увы, ни этические кодексы, ни законодательные ограничения, ни курсы этики в медицинских учебных заведениях не гарантируют соблюдения этических принципов. Время от времени мы узнаем об очередном нарушении, и особенно часто это происходит в областях медицины, “перегретых” деньгами и вниманием прессы. Там, где ставки выше, сильнее соблазн немного “срезать углы”.

Одна из таких областей – стволовые клетки. Из клеток этого типа путем деления и дифференциации возникают в ходе развития эмбриона все остальные, образующие наше тело. Стволовые клетки присутствуют и в организме взрослого человека в часто обновляющихся тканях, таких как кожа и кровь.

На стволовые клетки возлагают большие надежды: возможно, в будущем с их помощью можно будет восстанавливать ткани, поврежденные травмой или дегенеративным заболеванием. Чисто гипотетически этого нельзя исключать. Если все клетки человеческого тела когда-то произошли из стволовых, почему бы не повторить процесс еще раз? Можно пересадить в поврежденный орган донорские стволовые клетки и заставить их делиться, превращаясь в клетки нужного типа, которые заменят погибшие. Однако пока это работает только при пересадке костного мозга пациентам с лейкозами[155]. Попытки использовать стволовые клетки в других областях до сих пор не дали надежных результатов. Убедительных доказательств эффективности нет, а вот серьезные риски очевидны: неоднократно описаны случаи, когда пересадка донорских стволовых клеток приводила к образованию опухолей.

Тем не менее из-за теоретической возможности масштабного прорыва пристальное внимание к теме не угасает. Увы, оно не ограничивается интересом инвесторов и прессы. Действует множество клиник, предлагающих полуподпольное лечение стволовыми клетками от самых разных болезней и с целью омоложения. Во всех без исключения случаях предлагаемые процедуры не разрешены и не проверены на эффективность и безопасность. Лидирует эта область и по объемам плохой науки – количеству отозванных из журналов публикаций[156] и скандалов.

Совсем недавно одним из главных новаторов в этой области считался хирург Паоло Маккиарини, бывший сотрудник Каролинского института, крупнейшего медицинского университета Швеции, а позже Казанского федерального университета. Маккиарини стал известен благодаря экспериментальным операциям по пересадке искусственных трахей. Он брал за основу каркас, изготовленный либо из пластика, либо из трахеи погибшего донора, и покрывал его стволовыми клетками пациента. По замыслу Маккиарини после имплантации искусственной трахеи клетки должны были делиться, благодаря чему каркас обрастал бы тканью и сосудами, постепенно превращаясь в живой и функционирующий орган. В случае успеха он состоял бы из собственных клеток пациента, что исключает риск отторжения, а значит, отменяет необходимость опасной пожизненной терапии, направленной на подавление иммунитета.

Первую такую операцию Маккиарини сделал в 2008 году. Как и все последующие его статьи, опубликованный в журнале The Lancet отчет сообщал о замечательном состоянии пациентки. Лишь в 2014 году другие авторы сообщили в том же журнале, как в действительности обстояли дела. Все это время состояние здоровья прооперированной было крайне серьезным: ей требовалось постоянное вмешательство врачей, в том числе регулярная установка стентов, предотвращавших разрушение искусственной трахеи.

Но это не остановило Маккиарини, и он провел еще несколько похожих трансплантаций. Часть пациентов погибла в течение года-двух после пересадки. Другим потребовалось повторное хирургическое вмешательство для удаления импланта. Ни в одном случае не было никаких признаков того, что стволовые клетки исполняют роль, которую отвел им Маккиарини, и искусственные трахеи превращаются в живой орган. Но публикации неизменно сообщали, что операции успешны, а состояние пациентов прекрасное. Карьера Маккиарини шла в гору, репутация росла, а руководство Каролинского института было счастливо иметь в своем коллективе звезду мирового уровня. Попытки отдельных сотрудников забить тревогу ни к чему не привели. Звездный хирург был непотопляем, а вот у тех, кто пытался вывести его на чистую воду, начались проблемы. Единственное, чего удалось добиться, – проведение независимого расследования. Хотя в его выводах говорилось о серьезных нарушениях со стороны Маккиарини, руководство университета их не признало и не стало предпринимать никаких шагов.

В конце концов Маккиарини пал жертвой собственной неуемной фантазии. В 2013 году журналистка канала NBC News Бенита Александер решила снять про выдающегося хирурга фильм. Деловое знакомство переросло в романтические отношения, которые дошли до того, что Паоло и Бенита стали планировать свадьбу. Жених рассказывал, что работает личным хирургом у звезд и глав государств, поэтому на торжестве уже обещали присутствовать Николя Саркози, Владимир Путин и другие его пациенты. Петь будет выдающийся тенор Андреа Бочелли, а венчать молодых – ни много ни мало сам папа Франциск. Но почему-то свадьба все время откладывалась. После очередной отсрочки обеспокоенная невеста решила наконец проверить слова жениха. Оказалось, что Маккиарини не может вступить в брак, поскольку уже женат. А глава католической церкви, как и другие “пациенты” Маккиарини, не только не лечился у него, но даже не знает о его существовании.

Как уже не раз случалось, только поднятый в прессе шум запустил серьезное расследование. Выяснилось, например, что суперхирург подделал при приеме на работу свое резюме. Он никогда не занимал профессорских должностей ни в Ганноверской медицинской школе, ни в Университете Барселоны, которые указал среди мест работы. В марте 2016 года Каролинский институт разорвал контракт с Маккиарини. Вслед за ним в отставку были отправлены поддерживавшие Маккиарини руководители. А вскоре шведское правительство уволило вообще все правление университета.

Еще год после увольнения Маккиарини продолжал работать, но теперь уже в России. Сначала он сотрудничал с Кубанским государственным медицинским университетом, а затем с Казанским федеральным, но в 2017 году, когда очередной грант, выданный ему Российским научным фондом, не был продлен, Маккиарини уволили и оттуда[157].

Подделка резюме была не самым страшным проступком Маккиарини. По разным данным, от семнадцати до девятнадцати пациентов получили его искусственную трахею. Большинство из них сейчас мертвы. Расследование установило, что помимо подлога, который он совершил, искажая результаты операций, Маккиарини пошел на многократные грубые нарушения основных принципов исследовательской этики. Уже зная о смертельной опасности процедуры, он скрывал эту информацию от новых пациентов. Риск экспериментальных операций был несопоставимо выше возможной пользы: начав с тех, чья жизнь была в смертельной опасности, со временем он стал оперировать и тех, чьей жизни ничто не угрожало. Стало известно, что процедура предварительно не испытывалась на животных. Хотя Маккиарини утверждал, что такие эксперименты проводились, подтверждений этому не нашли. Кроме того, он либо дезинформировал этические комитеты, либо оперировал без их согласия, не стесняясь затем писать в статьях, что согласие этического комитета на экспериментальное вмешательство заблаговременно получено.

История Маккиарини, эксперименты в Слоун-Кеттеринг и Таскиги произошли в мирное время, на глазах всего профессионального сообщества, в развитых странах, разделяющих принципы Хельсинкского соглашения и принявших законы, регламентирующие медицинские эксперименты. И мы никак не застрахованы от повторения – возможно, что-то подобное происходит прямо сейчас. Одна из причин в том, что те немногие ситуации, которые попадают в поле зрения общества, пытаются представить аномалиями, связанными с определенными людьми или историческими обстоятельствами и не имеющими отношения к “нормальным” медицинским исследованиям. Скандал в Каролинском университете объясняют тем, что Маккиарини – патологический лжец, историю в Таскиги – проявлением ушедшего в прошлое расизма, а преступления нюрнбергских подсудимых – безумием нацистов.

Это простые и удобные объяснения. Но Маккиарини работал не один, в его проектах участвовало много людей, а еще больше было тех, кто знал о них, но предпочел закрыть глаза. Хотя жертвами эксперимента в Таскиги были темнокожие, те, кто называет его эпизодом расовой дискриминации, забывают упомянуть темнокожих участников исследовательской группы. После нацистов, ставивших опыты на евреях и цыганах, были врачи Еврейского госпиталя хронических заболеваний, пересаживавшие пациентам раковые клетки без их ведома и согласия.

Как минимум часть проблемы – в той власти над участниками эксперимента, которую дает роль исследователя. Слишком легко поддаться соблазну видеть в пациентах не людей, а способ достижения своей цели – будь то новый грант, публикация в престижном журнале, желанное открытие, звездный статус или даже общественное благо. Любых целей легче достигнуть, если ты не ставишь интересы участников эксперимента выше всего остального. Если можешь увидеть в них просто клинический материал, самых дешевых лабораторных животных.

Современные этические вопросы

Некоторые этические вопросы, связанные с медицинскими экспериментами, остаются открытыми, а проблемы нерешенными и по сей день. Например, звучат сомнения в том, что согласие пациента на участие может быть по-настоящему информированным. Единственными людьми, действительно понимающими суть эксперимента, всегда остаются организаторы. Часто его не до конца понимают даже участвующие врачи. Можно ли всерьез рассчитывать, что в нем разберется не имеющий медицинских знаний пациент? Не стоит ли признать, что его согласие основано скорее на иллюзии понимания? У этой проблемы нет принципиального решения. Важно помнить о ней и прилагать усилия для того, чтобы решение пациента было настолько осознанным, насколько это возможно, а также избегать намеренных искажений и недомолвок.

И это не единственный связанный с главным этическим принципом вопрос. Можно ли считать информированным согласие на участие в исследовании психически больного, не до конца отдающего себе отчет в происходящем? Ребенка, за которого решают родители? Как быть с пациентами без сознания? Что делать в стремительно развивающихся опасных для жизни ситуациях, таких как острый инфаркт миокарда, когда счет идет на минуты? На эти вопросы нет однозначного и устраивающего всех ответа.

Другой открытый вопрос – этичность использования плацебо. Давая пациентам контрольной группы пустышку, мы лишаем их возможности получить в ходе эксперимента лечение, которое может оказаться эффективным. Этичный подход требует, чтобы исследуемое лечение сравнивали не с плацебо, а с лучшим известным на данный момент методом. И только если эффективного лечения не существует, использование плацебо оправданно. Однако возникает другая проблема: используя в контрольной группе лучшее из известных лекарств, мы принимаем на веру, что представление о его эффективности не основано на сделанной в прошлом ошибке. Оно может опираться на доказательства ненадлежащего качества, поэтому не будет лишним снова его подтвердить. С учетом этого предпочтительнее были бы три группы: новый препарат, лучшее из уже существующих лекарств и плацебо. Однако такой дизайн требует больше участников и не снимает вопрос этичности нелечения третьей группы.

Еще один вариант решения этой проблемы – исследования типа кроссовер. В таких экспериментах пациентов делят на две группы, одна из которых получает лечение, а вторая плацебо. Затем группы меняются местами: та, что ранее получала плацебо, начинает получать лекарство, и наоборот. Таким образом, никто не остается без лечения. Конечно, этот дизайн неприменим для оценки хирургических вмешательств или лечения острых, быстро развивающихся состояний. В таких случаях можно применить дизайн “дополнение” (англ. add-on): одна группа одновременно получает уже известное лечение и новое лекарство, а вторая – уже известное лечение и плацебо.

Определенную этическую проблему создает заметная в последние годы миграция клинических испытаний в развивающиеся страны. Это происходит и потому, что испытания там дешевле, и потому, что набор пациентов идет быстрее – в бедных странах намного больше людей, не имеющих возможности получить высококачественную помощь и охотно соглашающихся на участие в исследовании. В идеале медицинские эксперименты должны быть потенциально полезны именно той популяции, в которой набраны участники. Но результаты проведенного в условной африканской стране РКИ, скорее всего, не принесут пользы ее жителям просто потому, что те никогда не получат дорогое лекарство. Возможно, в будущем международные организации смогут повлиять на эту ситуацию, пока же многое зависит от доброй воли проводящих испытания фармацевтических компаний[158].

Клинические испытания – лишь одно из последних звеньев большого и трудоемкого процесса создания и вывода нового лекарства на рынок. Процесс может растягиваться на десятилетия и стоить до миллиарда долларов, а положительный результат в конце этого пути проб и ошибок не гарантирован.

Многие представляют процесс примерно так: ученые размышляют о механизмах болезни, а потом предлагают способ повлиять на них, прервав патологический процесс или запустив недостающий. Однако для создания лекарств таким образом нашего понимания работы организма пока недостаточно. Организм сложен, и любая субстанция может подействовать не там и не так, как ожидали разработчики, не вылечив пациента или вызвав неожиданные побочные эффекты.

Доклинический поиск

Исследования, не предполагающие участия людей, называют доклиническими (или неклиническими). С них начинается разработка препарата. Ее первый этап – поиск биологической мишени. Так называют присутствующую в организме молекулу, на которую будет нацелено еще не созданное лекарство. Лекарство может влиять на течение болезни, связываясь с биологической мишенью или изменяя ее. Известно несколько сотен биологических мишеней, в большинстве случаев это белки. Например, зная, что фермент циклоксигеназа обеспечивает синтез необходимых для воспалительной реакции простагландинов, мы можем выбрать его в качестве мишени для будущего противовоспалительного препарата. Если мы найдем вещество, которое будет подавлять циклоксигеназу, то можем рассчитывать уменьшить выработку простагландинов, а значит, и воспаление.

Выбор мишени – решение важное и непростое. Оно основано на представлении о механизмах болезни, которое может быть ошибочным или неполным. И всегда есть риск, что разработчики узнают об этом лишь на самых поздних этапах. Нельзя также исключать, что выбранная мишень участвует не только в патологическом процессе, на который мы хотим повлиять, но и в реализации каких-либо важных функций. Тогда, влияя на нее, мы можем вызвать нежелательные эффекты, которые перевесят любую пользу.

Когда биологическая мишень выбрана, начинается поиск молекулы, способной на нее влиять. Молекулы лекарственных веществ делят на две основные группы. Большинство представленных на рынке лекарств относится к малым молекулам (или низкомолекулярным). Это молекулы небольшого размера, вес которых не превышает 900 дальтон[185]. Такая граница выбрана, поскольку молекулы с размерами в пределах этого порога могут легко проникать через клеточную мембрану и действовать на мишени не только снаружи, но и внутри клетки. Пример такого вещества – состоящий всего из 21 атома аспирин. Биологическими молекулами называют вещества, размер молекул которых превышает порог в 900 дальтон, большинство из них – белки. Они не могут проникать в клетку и действуют только на мишени вне ее или на ее поверхности, скажем, на клеточные рецепторы. Пример – состоящее из 25 тысяч атомов антитело. В процессах поиска малых и биологических молекул есть некоторые отличия.

Поиск малых молекул, способных влиять на биологическую мишень, ведут путем перебора огромного количества химических веществ. Сейчас этот процесс в значительной степени автоматизирован и компьютеризован. Те компании, которые могут себе это позволить, используют роботизированные системы высокопроизводительного скрининга, позволяющие тестировать целые библиотеки веществ, содержащие до сотен тысяч компонентов. Библиотеки создают как путем случайных модификаций, так и с помощью компьютерных систем, которые просчитывают, какие свойства вещества повысят вероятность его взаимодействия с мишенью. Для этого же в последнее время пытаются применять и трехмерное моделирование.

Поиск с помощью высокопроизводительных скрининговых систем представляет собой полноценный контролируемый эксперимент. Вещества из библиотеки находятся в растворе в ячейках микротитрационных планшетов – пластиковых контейнеров с нанесенными в виде сетки небольшими углублениями. Информацию о содержимом ячеек хранит компьютерная система. Часть ячеек играет роль контрольной группы. Роботизированная система вводит в ячейки биологическую мишень – белок или культуру клеток, оценивает реакцию и определяет, какие ячейки дают статистически значимые отличия от контроля. Сейчас существуют системы, позволяющие оценивать до десяти миллионов реакций в час. Предполагается, что системы высокопроизводительного скрининга со временем сократят время разработки лекарств по сравнению с перебором веществ по старинке, вручную.

Поиск биологических молекул предполагает перебор меньшего количества вариантов на начальном этапе, поскольку разработчик примерно знает, что хочет получить. Биологические молекулы, как правило, синтезируются живыми системами – микроорганизмами, клетками животных или растений. Для того чтобы клетки синтезировали нужные молекулы, часто используют технологию рекомбинантной ДНК. Это последовательность ДНК, искусственно созданная человеком путем объединения генетического материала из разных источников – как синтезированного химическим путем, так и скопированного из разных организмов. При поиске тоже могут быть использованы библиотеки биологических молекул, например антител.

Когда наиболее вероятные вещества-кандидаты выбраны, начинается их оптимизация. Разработчики синтезируют варианты молекул, имеющие некоторые структурные отличия от исходного, тестируют их и выбирают те, что лучше всего взаимодействуют с биологической мишенью. Этот процесс может повторяться многократно. Шансы отдельно взятой молекулы, изученной на этапе скрининга, когда-нибудь стать лекарством могут составлять тысячные доли процента. Увы, сцены из фильмов, в которых гениальный ученый после некоторых раздумий рисует на доске формулу искомого вещества, очень далеки от реальности.

Помимо способности взаимодействовать с мишенью при отборе учитывают еще несколько факторов, например вероятность побочных эффектов. Для этого нужно понимать, будет ли вещество взаимодействовать с другими схожими мишенями человеческого организма. Например, в нашем теле содержится несколько сотен ферментов, относящихся к классу киназ. Если одна киназа выбрана в качестве мишени, в процессе скрининга стоит проверить взаимодействие веществ не только с ней, но и с другими похожими киназами. Если оно есть, риск нежелательных эффектов велик. В случае биологических молекул также важно минимизировать риск иммунного ответа со стороны организма пациента. Этого можно добиться, “очеловечивая” выработанные клетками других видов белки – при этом их фрагменты меняют так, чтобы они меньше отличались от человеческих.

Важно понимать, как вещество будет всасываться, распространяться и изменяться в организме. Хотя окончательный ответ дадут только исследования на животных и людях, уже на раннем этапе оптимизации веществ можно отсечь те, свойства которых помешают им стать лекарством. Например, если мы ищем лекарство от распространенного хронического заболевания, его желательно выпускать в форме таблетки для перорального применения[186]: лекарство, которое нужно вводить внутривенно, сложнее применять самостоятельно, и это может затруднить массовые продажи.

Биологические молекулы не всасываются в кишечнике и вводятся внутривенно. Если они вызывают в организме пациента выраженный иммунный ответ, то будут быстро удалены из кровотока. Если же удается создать препарат, циркулирующий в крови дни, недели и даже месяцы, редкий прием может вполне компенсировать необходимость делать инъекцию.

Нужно также учитывать производственные, экономические и юридические моменты. Желательно, чтобы вещество было стабильным при хранении: если оно быстро разрушается, срок годности будет невелик. Нужна возможность производить его в промышленных масштабах, и процесс производства не должен быть слишком дорогим. Важно учитывать и патентные риски: если что-то может помешать защите патента, лучше не начинать длительный и дорогостоящий процесс: риск слишком велик.

Поскольку каждый последующий этап разработки дольше и дороже предыдущего, в интересах фармкомпании (именно они в большинстве случаев и разрабатывают лекарства) обнаружить бесперспективность проекта как можно раньше и остановить его до того, как вложения, которые не удастся вернуть, станут чрезмерными.

Поскольку организм не является простой суммой частей, исследования на отдельных белках-мишенях или клетках не могут заменить экспериментов на целых организмах. Поэтому на более поздних этапах доклинического поиска тесты нескольких типов на лабораторных животных неизбежны.

Фармакодинамическими называют исследования, задача которых изучить, как вещество влияет на тело. Очень желательно еще до начала долгих и дорогих исследований на людях показать на животных моделях, что лекарство может работать. Также во время фармакодинамических исследований определяют дозу, необходимую для получения эффекта. С помощью этих данных позже определят, с какой дозы начинать испытания на людях.

Иногда в качестве моделей получается использовать животных с той же болезнью, для которой разрабатывается лекарство, но на практике заболевания, абсолютно идентичные человеческим, встречаются у животных нечасто. Поэтому в качестве модельных выступают животные с похожими, на взгляд исследователей, состояниями. Так, например, моделью инсульта могут стать животные, чье мозговое кровообращение было искусственно нарушено. Симптомы при этом возникают те же, что при инсульте, вызванном закупоркой сосуда головного мозга тромбом. Для имитации остеоартрита кроликам вводят в суставы йодацетат натрия – через 2–4 месяца у них развивается похожее состояние. В некоторых случаях сходство очень условно. Непросто подбирать модели психических заболеваний: непреодолимый коммуникационный барьер между нами и животными не позволяет найти у них аналоги, например, шизофрении. Поэтому в качестве модели этой болезни используют животных с изменением поведения, напоминающим исследователям симптомы этой болезни. Конечно, полезность таких моделей сомнительна.

Другая важная группа исследований – фармакокинетические. Их задача – определить, как тело влияет на вещество. Важно понимать, как оно всасывается, изменяется в организме и выводится из него. Нужно убедиться, что, с одной стороны, вещество сохраняется в крови достаточно долго и успеет подействовать, с другой – вовремя разрушится и не будет накапливаться. Кроме того, в процессе метаболизма – преобразования вещества в теле – не должны возникать ядовитые субстанции.

Одна из основных задач исследований на животных – показать, что начинать испытания на людях относительно безопасно. Для этого проводят обязательные тесты на общую токсичность, включающие изучение общетоксических, канцерогенных, генотоксических свойств, влияние на репродуктивную функцию и развитие плода, а также при необходимости дополнительные тесты на специфическую токсичность – например, глазной препарат будут отдельно исследовать на токсичность для глаза[187]. При этом обязательно используют не менее двух видов животных, один из которых – не грызуны.

Если на этом этапе вы не наблюдали слишком опасных эффектов, если достаточная для лечения доза намного ниже той, которая вызывает опасные эффекты, и если выполнены все остальные условия, поздравляю – у вас есть вещество для клинических испытаний.

Клинические испытания I фазы

Регулирующие организации выдают разрешение на проведение экспериментов на людях, изучив данные об эффективности и безопасности вещества, полученные на доклинической стадии. Выделяют до четырех этапов клинических испытаний, три из которых проводят до выхода препарата на рынок – их называют испытаниями I, II и III фазы (далее КИ I, II и III фазы). Испытания IV фазы проводятся уже после начала широкого применения препарата.

Задача клинических испытаний I фазы – убедиться, что вещество-кандидат безопасно для человека. В них участвуют до нескольких десятков человек. Участников могут разделить на группы, которые получают разные дозы. Иногда может быть выделена контрольная группа, получающая плацебо. В КИ I фазы определяют максимально переносимую дозу – наибольшую дозу, не приводящую к токсическим эффектам, а также описывают эти эффекты (данные пригодятся при планировании следующих фаз). Исследование начинают с минимальной дозы, рассчитанной по результатам тестов на животных. Если все в порядке, дозу увеличивают. Вторая задача I фазы – изучить фармакокинетику и фармакодинамику вещества, теперь уже на людях.

Большинство испытаний I фазы проводят на здоровых людях. Хотя их называют добровольцами, а на сайтах рекрутирующих организаций обычно можно найти призывы принести пользу обществу, участие – платное. В экономически развитых странах доброволец может получить до нескольких тысяч долларов за одно исследование[188]. Это работа, не всегда приятная и всегда рискованная. Нетрудно догадаться, кто за нее берется. Это необеспеченные студенты, социально неустроенные люди, бедные эмигранты и безработные.

В 2015 году в газете The Atlantic Daily вышло журналистское расследование “Жизнь профессиональной подопытной свинки”. Статья рассказала о том, что в США в КИ I фазы участвуют, как правило, одни и те же люди из небольшого и сплоченного сообщества. Они делятся информацией о новых клинических испытаниях в sms-рассылках, вместе ездят по стране, чтобы попасть в как можно большее количество исследований, обучают новичков, в том числе и тому, как обмануть рекрутеров и пройти отбор, даже если не соответствуешь требованиям. Многие в течение жизни участвуют в нескольких десятках экспериментов. Один из них поделился с журналистом историей “профессиональной подопытной свинки”:

Я узнал об этом от незнакомого чувака в баре. Тот уже хорошо выпил и болтал про место, где ему платили 2500 долларов за то, что он принимал обезболивающие и пил алкоголь. Все смеялись над ним типа: “Да ну, ты п…шь”.

Однако это оказалось правдой. Не имея постоянной работы и соблазнившись обещанием больших денег, он записался участником в четырехнедельное исследование взаимодействия обезболивающего и алкоголя.

Это было довольно жестко. Многим было очень плохо, я блевал. Персонал велел нам использовать ведра, а не туалет, чтобы они могли изучить блевотину и определить, какая часть таблетки переварилась до того, как выйти наружу. После первого раунда я придумал бегать в туалет сразу после каждой таблетки и блевать, чтобы избежать тяжелой побочки. Персонал ни о чем не догадался.

Использование нуждающихся людей может вызвать этические вопросы, но они хотя бы понимают, что происходит и каковы возможные риски. Более спорно использование в испытаниях I фазы пациентов, потерявших надежду на исцеление. Это может быть оправдано, если разрабатывается лекарство против опасного, неизлечимого заболевания. Или если вероятность побочных эффектов так высока, что его можно применять только на людях, которым оно дает шанс на спасение. Увы, иногда больных приглашают в исследование и для того, чтобы быстрее набрать нужное число участников или сэкономить: в отличие от добровольцев им не нужно платить.

Опрос показал, что более половины из таких пациентов не понимают смысла того, в чем участвуют, и считают, что это эксперимент по оценке эффективности лекарства. Большинство надеется на улучшение здоровья, хотя шансы на это ничтожны: дизайн исследований I фазы не предполагает лечение пациента, и вероятность, что вещество-кандидат работает, на этом этапе очень мала[189].

Воспроизводятся ли на людях результаты испытаний на животных

Не более трети проектов по поиску вещества-кандидата доходят до стадии клинических испытаний, и только один из десяти дошедших завершается регистрацией лекарства. В некоторых областях медицины шансы еще меньше: в онкологии все этапы клинических испытаний проходит менее чем каждый двадцатый проект[190]. Значительную их часть закрывают на ранних стадиях. Это происходит потому, что вещество не демонстрирует на людях эффективность, какой от него ожидали по результатам доклинических исследований, или оказалось опасным, хотя не причиняло лабораторным животным никакого вреда в тех же или даже бóльших дозах.

В 2006 году шестеро молодых людей были госпитализированы в отделение интенсивной терапии в тяжелом состоянии. Все они были добровольцами в испытании I фазы препарата TGN1412 – такие коды обычно используют до присвоения лекарствам названия. Вещество TGN1412, разработанное германской компанией TeGenero, казалось многообещающим. Оно представляет собой антитело, связывающееся с рецепторами Т-клеток, которые играют центральную роль в работе иммунной системы. Предполагалось применять TGN1412 для лечения некоторых типов рака крови, ревматоидных артритов и других заболеваний, связанных с нарушением работы иммунной системы. Доклинические исследования, в том числе на макаках, не выявили никакой опасности.

Для проходившего в Великобритании испытания I фазы нашли восемь человек, каждому из которых заплатили по 2 тысячи фунтов стерлингов. Шестерых распределили в экспериментальную группу, двоих – в группу плацебо. Почти сразу после внутривенного введения все, кто получил препарат, ощутили сильный жар и боль во всем теле. Лица добровольцев распухли, пальцы рук и ног почернели и начали отмирать – одному из пострадавших пришлось их впоследствии ампутировать. Один из участников рассказал:

Я чувствовал, как моя голова распухает и становится размером со слоновью. Я боялся, что глаза выскочат из орбит. Внезапно меня охватила жуткая боль, которую я даже не могу описать. Затем она еще усилилась, а давление в голове было такое, как будто на ней припарковался грузовик.

TGN1412 вызвал у добровольцев так называемый цитокиновый шторм – массовый выброс иммунными клетками белков, запускающих воспалительную реакцию. Это приводит к повсеместному отеку, похожему на острейшую аллергическую реакцию, и другим проявлениям острого воспаления во всем теле. Через некоторое время к уже описанным симптомам добавился отказ внутренних органов, двое оказались в угрожающем жизни состоянии. У одного добровольца отказали сердце, печень и почки, и он больше двух недель пролежал в коме.

К счастью, всех шестерых удалось спасти. Создавшая препарат компания TeGenero разорилась, а права на TGN1412 были выкуплены московским стартапом “Терамаб”, который переименовал препарат в TAB08 и приступил к проведению новых клинических испытаний, на этот раз в России. Доза препарата была значительно уменьшена, и теперь, по словам исследователей, безопасна. Но обнаружится ли у препарата в столь малой дозе терапевтический потенциал – большой вопрос. TGN1412 вызвал цитокиновый шторм в дозе в пятьсот раз меньшей, чем та, которую испытания на животных определили как максимальную безопасную. Позже были найдены не известные в момент драматического эксперимента тонкие различия в работе иммунных систем человека и макаки.

Пример TGN1412 учит нас тому, что любые исследования на животных не гарантируют безопасность людей, поэтому новый препарат как минимум не нужно вводить всем добровольцам одновременно. Увы, уже 2016 год показал, что урок выучили не все. На сей раз клиническое испытание I фазы закончилось трагедией: у одного из добровольцев констатировали смерть мозга, еще шестеро оказались в критическом состоянии, но выжили, хотя нервной системе троих был причинен необратимый ущерб. Вещество BIA 10–2474 должно было стать действующим на каннабиноидную систему обезболивающим. В доклинических исследованиях оно было обстоятельно и без осложнений проверено на разных животных, включая шимпанзе.

Одна из самых известных трагедий в истории фармакологии – история успокоительного препарата талидомид. Парадоксальным образом ее часто используют, чтобы обосновать важность доклинических испытаний на животных. Хотя скорее это яркая иллюстрация того, что те не дают никаких гарантий безопасности.

Талидомид оказался в поле зрения фармакологов из-за структурного сходства с уже зарегистрированными успокоительными препаратами. В 1957 году компания Chemie Grünenthal выпустила его на рынок как успокоительное. Среди показаний к применению была так называемая утренняя тошнота беременных. Под разными торговыми марками он успешно продавался в Германии, Великобритании, Австралии, Новой Зеландии и еще сорока странах. Первый тревожный звонок раздался в конце 1959 года. Было замечено, что при длительном приеме талидомид вызывает периферический неврит. Чуть позже стало ясно, что это мелочи по сравнению с постепенно открывающейся картиной глобальной катастрофы.

В декабре 1961 года журнал The Lancet опубликовал письмо австралийского гинеколога Уильяма Макбрайда, обратившего внимание на появление на свет сразу нескольких новорожденных с необычным дефектом конечностей (все матери принимали талидомид). Его опасения вскоре подтвердились: выяснилось, что талидомид обладает сильнейшим тератогенным эффектом, то есть вызывает нарушение внутриутробного развития плода, а именно недоразвитие глаз, деформацию ушей, внутренних органов. Самым распространенным дефектом была фокомелия (от греч. “тюленьи конечности”) – полное отсутствие или значительное недоразвитие рук и ног. К тому моменту, как продажи препарата были остановлены, у принимавших талидомид матерей уже родилось как минимум 10 тысяч детей с дефектами. Почти половина из них умерли в течение нескольких месяцев после рождения[191].

В результате этой трагедии требование испытывать препарат на беременных животных стало во многих странах обязательным. Но лучше бы это было не единственным последствием. Сейчас принято говорить, что трагедия стала возможной, поскольку производитель не проверил талидомид на беременных животных. Но мы не знаем наверняка, так ли это: сотрудники Chemie Grünenthal уничтожили значительную часть документов. Упоминание о таких исследованиях есть, и к тому времени в столь крупных фармкомпаниях они были обычной практикой. Однако важно здесь то, что эти испытания в любом случае не могли предотвратить проблему.

После обнародования информации о связи талидомида и фокомелии сразу несколько исследовательских групп провели эксперименты на животных. В большинстве случаев обнаружить тератогенный эффект не удалось. У мышей он не наступает даже при дозировках порядка 4000 мг/кг[192], хотя у человека проявляется уже при 0,5 мг/кг. Лишь у некоторых грызунов обнаружили влияние на развитие плода очень больших доз талидомида, причем сами эффекты были другими, фокомелия появлялась только у приматов. Причина в сложности метаболического пути, который талидомид проходит в организме. Он расщепляется с образованием более ста метаболитов, при этом разные виды животных расщепляют талидомид по-разному. Настолько по-разному, что при разработке лекарства у лабораторных животных не наблюдали успокоительного эффекта, ярко выраженного для человека.

Разное действие вещества на разные виды животных не редкость. Обзор 38 лекарств, тератогенных для человека, показал, что для плода мышей, крыс, кроликов, хомяков и обезьян опасны соответственно 85%, 80%, 60%, 45% и 30% из них. Любопытно, что в этой выборке обезьяны показали даже меньше сходства с людьми, чем грызуны[193]. Например, лекарство от рака аминоптерин тератогенно для человека, но два исследования на обезьянах не выявили проблем. Хотя разброс результатов для конкретных видов в разных обзорах велик и зависит от выбранного метода, обычно авторы приходят к выводу, что верно предсказать тератогенный эффект у человека с помощью экспериментов на животных можно лишь чуть больше чем в половине случаев.

С другой стороны, известно более тысячи веществ, вызывающих аномалии плода у грызунов и других лабораторных животных, но не у человека. Можно предположить, что некоторое количество безопасных лекарств не доходит до рынка из-за того, что показывает на доклиническом этапе опасные эффекты, которые не проявились бы на клиническом. Показателен пример аспирина: сотни тысяч беременных женщин принимают его без негативных последствий, а для плода макак-резусов он опасен. Если бы производству аспирина предшествовали эксперименты на беременных макаках, его никогда не разрешили бы беременным женщинам. Это справедливо и для таких широко применяемых лекарств, как фуросемид, фенобарбитал, дигоксин и метронидазол, которые для некоторых животных исключительно токсичны в очень небольших по нашим меркам дозах. Согласно анализу FDA 1980 года, эксперименты на приматах правильно предсказывают безопасность для плода лишь в 80% случаев, на мышах и хомяках – в 35% случаев. Средний результат для разных видов и в этом случае был около 50%.

Вышеизложенное касается не только тератогенности. Исследование 1990 года показало, что лишь 62% побочных эффектов выявили в доклинических испытаниях. Другой обзор – что 22 побочных эффекта были предсказаны верно, а 48 – неверно, то есть наблюдались у животных, но не у человека, а 20 наблюдались у человека, но не были предсказаны на животных. Несмотря на то что корреляция между результатами токсических тестов на животных и побочным действием у человека есть и отказываться от этих тестов ни в коем случае нельзя, они ненадежны и не гарантируют безопасности препарата.

Лишь 60% препаратов, дошедших до I фазы, переходят к следующей. На этом этапе проект может закрыться по разным причинам: из-за токсических эффектов, или потому, что максимально допустимая доза слишком мала для лечения, или потому, что фармакокинетика вещества у человека, например слишком быстрое выведение из организма, ставит возможность его применения под сомнение.

Клинические испытания II фазы

Цель испытаний II фазы – показать, что вещество может лечить людей. Здесь уже участвуют не здоровые добровольцы, а от 100 до 300 пациентов с целевым заболеванием, которых тщательно отбирают, чтобы получить достаточно однородную группу и не пропустить полезный эффект. Также в клинических испытаниях II фазы определяют оптимальные схемы лечения, на основе которых будет планироваться следующий этап. Для этого пациентов делят на несколько групп, получающих разные дозировки, и сравнивают результат.

Хотя результаты в разных областях отличаются, в среднем не более 30% проектов переходят от этой фазы к следующей. Самая распространенная проблема II фазы в том, что вещество впервые с начала разработки должно показать эффективность при лечении настоящей болезни у человека и это получается далеко не всегда. Вторая причина – проблемы с безопасностью, не выявленные на предыдущей стадии. Решение переходить к III фазе очень рискованно для компании-производителя, поскольку влечет за собой значительное удорожание проекта. Иногда проект закрывают из экономических соображений. Например, за время, прошедшее с начала разработки, на рынок мог выйти более дешевый и не менее эффективный препарат конкурента. В этом случае шансы нового лекарства на коммерческий успех снижаются, и дальнейшее увеличение затрат может быть сочтено неоправданным.

Иногда провал испытаний II фазы может неожиданно обернуться большой удачей. В 1992 году компания Pfizer начала испытания вещества-кандидата под кодовым номером UK-92,480. Разработчики надеялись, что ингибитор фермента PDE5 будет расслаблять сосуды сердца и помогать от стенокардии[194]. Увы, эффект оказался ничтожно мал.

Заполняя по окончании испытания анкеты, некоторые добровольцы отметили в графе побочных эффектов невероятно сильную и длительную эрекцию. Никакого энтузиазма у исследователей это не вызвало, и UK-92,480 наверняка канул бы в небытие, если бы одному из членов команды не попалась на глаза статья, где обсуждалась роль PDE5 в механизме возникновения эрекции. В Pfizer поняли, что могли случайно наткнуться на золотую жилу. Было организовано масштабное испытание III фазы при участии 3700 пациентов с эректильной дисфункцией. UK-92,480 оказался эффективным в 63% случаев. Исследователи вспоминают, что хотя исследование было двойным слепым, понять, что пациент попал в экспериментальную группу, не составляло труда: многие категорически отказывались возвращать неиспользованные остатки препарата. Выведенный на рынок как “Виагра”, он стал одним из блокбастеров современной фармакологии с годовыми продажами, достигавшими на пике 1,88 миллиарда долларов США.

К причинам провала, характерным для предыдущей фазы, во II фазе добавляется отсутствие лечебного эффекта, которого ожидали по результатам доклинических исследований. Часто проблема вызвана недостаточным качеством последних. Все, что мы говорили о правильном дизайне РКИ, справедливо и для доклинического поиска. Отсутствие рандомизации, ослепления, двойного ослепления приводит к ошибочным результатам, которые не подтверждаются в исследованиях клинического этапа[195].

Помимо того, есть специфические проблемы, связанные с использованием животных и клеточных культур. Невоспроизводимость лечебных эффектов, как и побочных, может быть вызвана слишком большими отличиями между организмами разных видов. Плюс мы редко можем проверить вещество на животном с той же болезнью, что у людей, и вынуждены использовать животные модели – аналогию слишком приблизительную, чтобы целиком на нее полагаться.

Еще меньше шансов воспроизвести на человеке эффект, который наблюдался только in vitro, например на культуре клеток. Наши представления о механизмах болезни настолько неполны, что такие изолированные находки не гарантируют пользы для пациента. В целом организме есть много факторов, отсутствующих в лабораторных условиях и способных кардинально изменить эффект. А недавно мы начали осознавать масштаб еще одной проблемы, которая ставит под сомнения результаты многих исследований на клеточных культурах.

Первого февраля 1950 года в гинекологическое отделение госпиталя Джонса Хопкинса поступила тридцатилетняя темнокожая женщина по имени Генриетта Лакс. Осмотр шейки матки выявил опухоль двух-трех сантиметров в диаметре. Биопсия подтвердила ее злокачественный характер: это была карцинома, по виду несколько отличавшаяся от большинства опухолей такого типа. Опухоль оказалась очень агрессивной. Несмотря на курс радиотерапии, состояние Генриетты стремительно ухудшалось, и в октябре того же года она скончалась. Вскрытие показало множественные метастазы практически во всех органах.

Полученная в ходе биопсии опухолевая ткань была передана для исследовательских целей в Лабораторию тканевых культур, созданную в том же госпитале. Руководитель лаборатории Джордж Ги собирал образцы тканей, поскольку преследовал амбициозную цель – создать и поддерживать коллекцию здоровых и патологических клеточных линий[196], которые можно было бы использовать в качестве стандартных моделей для исследовательской работы. Сложность заключалась в недолговечности клеток. После определенного количества циклов деления они переставали размножаться и в течение нескольких дней умирали, а значит, требовались новые образцы. Конечно, иметь клеточные культуры, которые живут очень долго, было бы удобнее. Все клетки в такой культуре – одинаковые[197] потомки одной исходной клетки, поэтому эксперименты можно было бы проводить длительно, неоднократно и результаты их были бы сравнимы.

Клетки Генриетты Лакс отличались от полученных ранее образцов. Они были невероятно агрессивны – прежде сама возможность столь стремительного развития карциномы шейки матки ставилась под сомнение[198]. Когда лаборант поместил клетки Генриетты Лакс в питательную среду, они стали интенсивно размножаться. Более того, со временем их размножение не прекращалось. Шли дни, недели, месяцы, а невероятно живучая клеточная культура продолжала существовать. Так появилась первая бессмертная линия человеческих клеток. По первым буквам имени и фамилии Генриетты Лакс (англ. Henrietta Lacks) она была названа HeLa.

HeLa стала самой используемой и распространенной клеточной линией. По некоторым оценкам, всего исследователи произвели 50 тонн HeLa, и все это потомки одной единственной клетки опухоли Генриетты Лакс. За ней последовали другие бессмертные линии, которые применяли в качестве стандартных моделей как здоровых, так и патологических тканей, в первую очередь раковых. Поскольку сравнимость исследований важна, ученые активно обменивались образцами друг с другом и могли, работая над одной проблемой в разных частях света, использовать одни и те же клетки. Мечта Джорджа Ги стала реальностью. Клеточные культуры помогали в изучении механизмов болезни и, конечно, при создании лекарств.

Первые признаки проблемы появились в начале шестидесятых годов прошлого века. Как выяснилось, если при малейшем нарушении процедуры агрессивные и живучие клетки HeLa попадают в другие клеточные культуры, они начинают там размножаться, постепенно вытесняя и заменяя собой исходную линию. В 1967 году были изучены 19 распространенных линий человеческих клеток. Хотя про некоторые было известно, что они получены от людей европеоидной расы, анализ показал, что все они с высокой вероятностью принадлежали темнокожей женщине.

К 1974 году стало понятно, что HeLa проникла в лаборатории по всему миру: пять клеточных линий, присланных в США из СССР, были идентифицированы как HeLa. Примерно в то же время прозвучало предположение, что они заменили собой от 10 до 20% используемых учеными клеточных культур. HeLa явно вышла из-под контроля и зажила своей жизнью. Это позволило некоторым специалистам утверждать, что HeLa – новый биологический вид и, более того, первая форма жизни, достигшая бессмертия.

Проблема была не только в HeLa: проверка двух распространенных клеточных линий, которые считали раком молочной железы, показала, что одна из них – HeLa, а вторая принадлежала крысе. Другие стандартные человеческие линии оказались клетками хомяка, крысы, мыши, мангуста и норки. Клетки гиббона оказались человеческими, а лошадиные – собачьими.

Оценить масштаб проблемы можно благодаря анализу, проведенному Кристофером Корчем, генетиком из Колорадского университета. Он собрал исследования, в которых использовали две клеточные линии: HEp-2, считавшуюся раком гортани, и модель клеток кишечника INT 407. Еще в 1967 году стало известно, что обе линии на самом деле являются HeLa. Но это не помешало многим исследователям продолжать их использовать. Корч обнаружил, что HEp-2 фигурировали в качестве клеток гортани минимум в 5789 научных публикациях, а INT 407 как клетки кишечника – в 1336. На эти исследования было потрачено не менее 713 миллионов долларов США, а если считать и последующие, основанные на результатах этих, цена игнорирования проблемы достигает 4 миллиардов.

Какова реакция исследователей? Легко представить, что они без восторга встречают информацию о том, что клетки, на которых основаны их работы, на самом деле являются чем-то другим. Поскольку это ставит под сомнения результаты их труда и дальнейшие исследования, многие предпочитают делать вид, будто проблемы просто нет. Лишь очень немногие публикации были отозваны или исправлены на основе информации о неверной идентификации клеточных линий. Типична судьба ECV304, которую использовали как модель клеток, выстилающих кровеносные сосуды. В 1999 году было установлено, что на самом деле это рак мочевого пузыря. После чего вышли еще более тысячи статей, описывавших исследования, где ECV304 использовалась ошибочно. Авторы одной из них откровенно написали, что поскольку идеальной модели все равно не существует, они не видят проблемы в использовании тех культур, которые так или иначе оказались в их распоряжении.

Лишь недавно ситуация начала медленно, но меняться в лучшую сторону. Во многом это происходит благодаря двадцати ученым, создавшим группу, названную Международным комитетом идентификации клеточных линий (англ. International Cell Line Authentication Committee, ICLAC). Их усилиями некоторые научные журналы начинают в качестве обязательного условия публикации требовать информацию об идентификации использованной клеточной линии. На своем сайте ICLAC поддерживает актуальную информацию об ошибочно идентифицированных линиях. На момент написания этой книги их 488, из них 113 – HeLa.

Клинические испытания III фазы

В клиническом испытании III фазы обычно участвуют до нескольких тысяч пациентов (современные кардиологические исследования могут включать до 10–20 тысяч участников), и продолжаться оно может от двух до 10–15 лет. Особенно длительны и дороги исследования препаратов, предназначенных для лечения хронических заболеваний. В некоторых странах, например в США и Евросоюзе, для регистрации лекарства необходимо, чтобы III фаза содержала как минимум два отдельных успешных исследования. Поэтому некоторые производители организуют сразу три, на случай если органы, регистрирующее лекарственные препараты, FDA[199] или EMA[200], сочтут одно из них неудовлетворительным. Важно отметить, что в некоторых странах требования к количеству участников в клинических испытаниях отличаются или вообще отсутствуют. В частности, их нет в России. Например, применяемый для лечения острого инфаркта миокарда “Фортелизин” зарегистрирован на основании клинического испытания, в котором участвовало всего 54 пациента.

Задача III фазы – подтвердить, что выбранный в КИ II фазы режим лечения эффективен для большой и разнообразной группы пациентов и может реально применяться на практике. Последнее время клинические испытания III фазы обычно бывают многоцентровыми, то есть их проводят не в одной клинике. Это позволяет увеличить количество участников, добавить в выборку людей разного этнического состава и уровня жизни, а также сравнить результаты между центрами.

После завершения фазы III можно подавать документы на регистрацию лекарства, и, если регистрирующую организацию устроят предоставленные данные, оно будет зарегистрировано. С этого момента его можно продавать. Регистрационные документы содержат перечень разрешенных показаний к применению. Факт регистрации не означает, что препарат можно применять при любом заболевании, каждое новое показание требует новых клинических испытаний.

С подачей документов на регистрацию клинические испытания не завершаются. Иногда, если новый препарат оказался эффективнее, чем созданные ранее, испытания могут еще некоторое время продолжаться. Это делается, чтобы не лишать больных лекарства до тех пор, пока оно не появится в продаже. После выхода препарата на рынок могут начаться испытания IV фазы, в которых тоже участвуют несколько тысяч человек. Регистратор может потребовать их проведения, чтобы отслеживать редкие и поздние побочные эффекты, которые могли пропустить на предыдущих стадиях, или чтобы внимательнее изучить отдельные группы пациентов, например беременных женщин. Эти испытания тоже продолжаются не менее двух лет. Неоднократно случалось, что опасные побочные эффекты обнаруживались лишь через несколько лет после выхода лекарства на рынок. В таких случаях препарат может быть отозван и его регистрация приостановлена, как это произошло с талидомидом. О другом известном эпизоде мы поговорим в следующей главе.

Шансы, что испытания III фазы завершатся регистрацией, варьируются в зависимости от страны. По данным агентства FDA, известного своей требовательностью, после KИ III фазы на рынок выходят не более 25–30% препаратов. Надо полагать, в других странах эта доля несколько выше. Как и на других этапах, шансы испытаний III фазы на успех различны для разных областей, и ниже всего они в онкологии. В последнее время доля успешных испытаний снижается. Это связано с ужесточением требований к доказательствам эффективности и безопасности.

Важно понимать, насколько долог, дорог и сложен путь к выводу лекарственного препарата на рынок, какие риски несут производители и как малы шансы на успех в каждом отдельном случае. Поэтому завершают главу несколько примеров заметных фармацевтических провалов 2017 года, их причин и последствий.

В марте компания Juno Therapeutics прекратила разработку иммунной терапии острого B-клеточного лимфобластного лейкоза после гибели еще двух пациентов в ходе испытаний II фазы. С учетом трех предшествующих смертей количество погибших от отека мозга составило пять человек, и FDA остановило исследование.

В апреле компания OncoMed Pharmaceuticals объявила о прекращении набора пациентов для клинических испытаний I фазы. Бронтиктузумаб (полученное с помощью стволовых клеток противораковое антитело) оказался в сочетании с традиционной химиотерапией “непереносимым для данной популяции пациентов”. Незадолго до этого компания уже сообщала о провале КИ II фазы похожего препарата тарекстумаб. Из-за двух неудач подряд OncoMed Pharmaceuticals была вынуждена уволить половину персонала.

В июне Seattle Genetics проанализировала данные КИ III фазы и обнаружила, что в группе пациентов с острым лейкозом, получавших вадастуксимаб талирин, смертность выше, чем в контрольной. Клинические испытания этого и других похожих препаратов были остановлены.

В сентябре Matheon Therapeutics сократила 60% рабочей силы, после того как вещество-кандидат CA4P не продемонстрировало эффективности против рака яичников, не поддающегося традиционной терапии.

В октябре Alexion Pharmaceuticals прекратила разработку SBC-103, лекарства от мукополисахаридоза, и объявила об убытках и увольнении части сотрудников.

В ноябре стало известно, что компания Thenax Therapeutix не смогла показать в ходе клинических испытаний III фазы эффективность левосимендана в лечении сердечной недостаточности. В результате ее акции подешевели на 76%, а руководство стало рассматривать возможность продажи компании.

В том же месяце Acorda Therapeutics сообщила, что у семи пациентов с болезнью Паркинсона в ходе испытаний тозаденанта развился сепсис, пятеро погибли. Сначала компания остановила набор новых пациентов для участия в испытании III фазы, а затем объявила о прекращении разработки препарата.

Эта глава может показаться чуть сложнее, чем остальные, но она очень важна. Без нее может сложиться ошибочное впечатление, что мы живем в эпоху триумфа доказательной медицины, ее инструменты повсеместно приняты и используются по назначению, а двойное слепое рандомизированное клиническое исследование – гарант эффективности и безопасности лекарства. Кроме того, прочитав эту главу, вы сможете самостоятельно находить в научных статьях наиболее очевидные случаи манипуляции данными.

Кризис воспроизводимости

Двойные слепые рандомизированные исследования не зря называют золотым стандартом. Именно такие эксперименты лучше всего отвечают на вопрос о полезности и безопасности метода лечения. Их проведение – обязательное условие для рассмотрения заявок на регистрацию новых лекарств в большинстве стран.

С 2000 по 2017 год только зарегистрированных клинических испытаний[201] было проведено 250 тысяч. Добавим к ним как минимум еще столько же незарегистрированных. Конечно, не всегда исследователи приходили к выводу, что изучаемый метод лечения эффективен. Но даже если считать, что результат был положителен лишь в каждом десятом случае, 50 тысяч успешных клинических испытаний, проведенных только за эти 17 лет, уже должны были переполнить мир эффективными лекарствами от всех возможных болезней. Однако этого не происходит. Несмотря на отдельные успехи медицины, большинство болезней пока неизлечимо. За всю историю человечества лишь одно заболевание было уничтожено полностью[202].

Причин несоответствия объемов результативных исследований и реальных успехов медицины несколько. Одна из них в том, что существуют сотни способов провести клиническое испытание неправильно и сделать неверный вывод. И намного чаще это ложноположительные, а не ложноотрицательные результаты. Организаторы исследований, как правило, заинтересованы обнаружить эффект, и это приносит свои плоды. В первую очередь речь о финансовых интересах: разрабатывая лекарство, фармацевтическая компания рассчитывает получить разрешение на продажу препарата и вернуть вложенные в разработку деньги.

Конечно, исследования проходят не только за счет производителей лекарств. Но возможных источников денег не так много. Клинические испытания могут финансироваться специальными государственными структурами, такими как Национальные институты здравоохранения США или изучавший стрептомицин и патулин Совет по медицинским исследованиям Великобритании. Иногда деньги могут поступать от пациентских организаций. Но большинство КИ оплачивают именно фармацевтические компании. Даже в США, где традиционно развиты некоммерческие исследования, производители лекарств спонсируют не менее 75% клинических испытаний. В России – почти 100%.

Результаты исследований, оплаченных фармацевтическим бизнесом и проведенных за счет государственных или некоммерческих организаций, не раз сравнивали. Итог неизменен: исследования, спонсированные индустрией, чаще приходят к выводу об эффективности и безопасности вещества. Разница огромна – анализ 2003 года показал, что это происходит в пять раз чаще, чем при других источниках финансирования. Эта разница постепенно уменьшается, что можно объяснить ужесточением требований к клиническим испытаниям и более пристальным контролем. Но до полного ее исчезновения еще далеко.

Заинтересованность исследователей играет не меньшую роль, чем заинтересованность инвестора. Как много вы видели новостных заголовков, сообщающих, что ученые исследовали новое лекарство от рака и не нашли эффекта? Как много Нобелевских премий выдано тем, кто всю жизнь проверял различные гипотезы и все их опроверг? Как много вошло в историю ученых, которые ничего не открыли? К сожалению, наше общество признает только положительные результаты. Именно они могут дать славу, признание, карьеру и деньги.

Кроме того, работать без положительных результатов непросто психологически. Поставьте себя на место исследователя, тратящего годы на поиски лекарства от неизлечимой болезни. Как бы осторожны и скептически настроены вы ни были, неужели в глубине души вы не будете мечтать о том, чтобы тяжкий труд, волнения, споры и бессонные ночи оказались не зря и когда-нибудь у вас получилось? А если очень хотеть, то рано или поздно обязательно получится, даже там, где “получаться” абсолютно нечему.

Что с медицинскими исследованиями не все ладно, понятно давно. Но о масштабе бедствия стали говорить относительно недавно. В 2011 году работающие на фармацевтическую компанию Bayer ученые сообщили, что их попытки повторить результаты ранее опубликованных доклинических исследований в онкологии и кардиологии завершились успехом лишь в 20–25% случаев. В остальных результат повторных экспериментов был иным, чем в исходных. Годом позже о такой же проблеме сообщил сотрудник компании Amgen. Там пытались воспроизвести результаты пятидесяти трех важных исследований, но удалось это сделать лишь для шести.

Затем последовали пересмотры результатов ряда очень влиятельных клинических испытаний. В 2013 году был проведен повторный анализ РКИ, которое рекомендовало людям с невысоким риском сердечно-сосудистых заболеваний принимать с целью увеличения продолжительности жизни снижающие уровень холестерина статины. Пересмотр показал, что эффект статинов незначителен и его с лихвой перекрывают тяжелые побочные эффекты – статины увеличивают риск диабета и миопатии[203]. А в 2014 году увенчались успехом три с половиной года попыток получить от компании Roche полные данные по исследованиям противовирусного препарата озельтамивир, а от компании GlaxoSmithKline – по зенамивиру[204]. После анализа данных независимыми исследователями выводы о некотором сокращении продолжительности гриппа остались в силе. Но вывод о снижении смертности от гриппа, на основе которого делались массовые закупки этих препаратов, был пересмотрен.

Растущее количество свидетельств того, что качество многих медицинских исследований не дотягивает до минимально приемлемого уровня, а результаты не воспроизводятся при повторении независимыми исследователями, побудило описать сложившуюся ситуацию как кризис воспроизводимости. Хотя дело не столько в невозможности воспроизвести эти работы, сколько в понимании, что значительной их части нельзя доверять по причине некорректного дизайна, анализа или интерпретации результатов. По оценкам некоторых скептиков, доля таких исследований достигает 85%.

Рыцари халата и ланцета

Существует множество способов “слегка поправить” результаты исследования, и большинство из них грозит манипулятору лишь репутационными рисками. Поэтому откровенный прямой подлог встречается относительно нечасто. Но уж если встречается, масштаб и наглость поражают воображение. С явного криминала мы и начнем.

Профессор анестезиологии университета Тафтса в Бостоне Скотт Рюбен считался одним из ведущих исследователей боли до тех пор, пока не получил девять месяцев тюрьмы за мошенничество. Хотя опубликованные им работы повлияли на то, как лечили миллионы пациентов, исследований, описанных им в двадцать одной научной статье, просто никогда не было. В качестве соавторов Рюбен указывал других ученых, которые даже не догадывались об этом. Статьи Рюбена сообщали об эффективности производимых компанией Pfizer обезболивающих “Бекстра”, “Целебрекс” и “Лирика”, а также выпускаемого Merck препарата “Виокс”. С 2002 по 2007 год Рюбен получил от Pfizer пять исследовательских грантов, а также был хорошо оплачиваемым спикером компании – он выступал перед другими врачами с докладами о ее лекарствах. К тому моменту, когда коллеги насторожились, афера Рюбена продолжалась уже почти тринадцать лет.

Доктор Роберт Фиддес, директор компании Southern California Research Institute, выполнявшей клинические испытания по заказу фармацевтических компаний, был известен умением быстро найти нужное количество пациентов. Однако за невероятной продуктивностью скрывалось мошенничество длиною в десять лет. Фиддес включал в исследования не только пациентов, не соответствовавших критериям отбора, но и тех, кто никогда не рождался на свет. Рутинной практикой была фальсификация результатов лабораторных анализов, показателей артериального давления и данных ЭКГ. Образцы мочи и крови могли не принадлежать больным – например, один из сотрудников с протеинурией[205] получал за образцы своей мочи, которую затем выдавали за мочу пациентов, по 25 долларов за порцию.

Мошенничеству не мешали многочисленные проверки. Оно вскрылось лишь после доноса одного из сотрудников, знавшего о махинациях. Опубликованная в New York Times статья рассказывает:

Согласившись признать свою вину, др. Фиддес во время допросов выставлял себя человеком, попавшим в ловушку окружающих его нечестных людей. Он уверял, что большинство исследователей вынуждены мошенничать, поскольку фармацевтические компании предъявляют к участникам экспериментов требования, которые будут хорошо смотреться в маркетинговых материалах, но в реальной жизни невыполнимы. Не предъявляя доказательств, он утверждал, что все, кто преуспевает в этом бизнесе, вынуждены обходить правила.

Известный дерматолог Гарри Снайдер руководил спонсируемым компанией BioCryst Pharmaceutical клиническим исследованием, в то время как его жена Рене Пежо была в нем координатором. Они исследовали вещество BCX-34, которое предполагали использовать для лечения псориаза и кожной Т-клеточной лимфомы, опасного онкологического заболевания. По завершении РКИ пресс-релиз компании сообщил о высокой эффективности вещества. Однако новый директор BioCryst засомневался в достоверности результатов. Последовавший аудит выявил манипуляции в ходе рандомизации, которые помогли выставить BCX-34 в незаслуженно выгодном свете.

Результаты исследования были отозваны с пометкой “лекарственный эффект не обнаружен”, а Снайдер и Пежо получили по 3 и 2,5 года тюремного заключения соответственно. Снайдер опубликовал письмо, в котором писал, что “вроде бы и понимал, зачем нужны правила проведения исследований, но считал, что на них надо ориентироваться, а не следовать им слепо”. Как акционеры BioCryst и Снайдер, и его жена были напрямую заинтересованы в положительном результате.

В 2005 году медицинский журнал The Lancet опубликовал наблюдательное исследование норвежского врача Йона Субдё, где на основании данных о 454 больных анализировалось влияние разных факторов риска на заболеваемость раком ротовой полости. Выводы делались сенсационные: нестероидные противовоспалительные препараты снижают заболеваемость этим видом рака, в том числе и у курильщиков. Однако вскоре статья была отозвана. В ходе проверки выяснилось, что все до единого участники исследования были плодом фантазии Субдё. Причем фантазии настолько ленивой, что у 250 из них были указаны одинаковые даты рождения. Позже признаки фальсификации были обнаружены в других его статьях и в диссертации. В отличие от России, где ни один диссертационный скандал не привел к серьезному наказанию[206], в Норвегии фальсификация диссертаций воспринимается как тяжелейший проступок: статьи и ученая степень Субдё были отозваны, а самому ему запретили заниматься медициной.

Японский анестезиолог Ёситака Фудзии за двадцать лет работы опубликовал более двух сотен статей с результатами 168 проведенных им исследований. Внимание на себя обратили одинаковые цифры в разных исследованиях. Результаты проверки ошеломляли: из 212 изученных статей признаки мошенничества обнаружились в 172. Данные 126 работ были сфабрикованы от первого слова до последнего.

Из-за мошенничества в сфере медицинских исследований печальную известность также получили: онколог Вернер Бесвода, сфальсифицировавший результаты применения комбинации химиотерапии и стволовых клеток, якобы показавшего высокую эффективность при раке молочной железы; анестезиолог Йоким Болдт, подделавший данные об эффективности применения гидроксиэтилкрахмала у пациентов в критическом состоянии; британский врач Эндрю Уэйкфилд, опубликовавший в The Lancet статью о якобы найденной им связи между вакциной MMR[207] и аутизмом и впоследствии уличенный в том, что получил более 400 тысяч фунтов стерлингов от адвокатов, пытавшихся отсудить у производителей вакцин астрономические суммы за якобы нанесенный детям ущерб; американский исследователь Донг Пью Хан, чья команда получила грант в 19 миллионов долларов, после того как сфальсифицировала успешное применение вакцины против ВИЧ; и многие, многие другие.

Насколько распространена явная, масштабная и осознанная фальсификация научных исследований? С одной стороны, собранная в США статистика показывает, что за двадцать лет правительство объявило лишь о 200 таких эпизодах. С учетом сотен тысяч работающих в этой сфере людей – выглядит неплохо. Однако выявляют далеко не каждый случай. Судя по тому, что подобные преступления не замечают десятилетиями, мы можем иметь дело лишь с верхушкой айсберга.

Регулярный аудит исследовательской работы – явление нечастое, но в тех случаях, когда он проводится, частота мошенничества уже ощутима. Группа, которая проводит аудит исследований, финансируемых Национальным институтом рака в США, находит мошенничество в 0,25% случаев. Похожие проверки в Великобритании – в 0,4%. Притом следует помнить, что эта статистика основана на доказанных случаях злого умысла и реальная частота мошенничества наверняка выше.

Если же говорить обо всех серьезных нарушениях, по данным FDA, их частота достигает 10%. Печальную картину дополняют многочисленные анонимные опросы. Так, 27% ученых сообщили Американской ассоциации развития науки, что сталкивались с теми или иными нарушениями при проведении клинических испытаний. О том же сообщили 19% координаторов исследований, добавив, что в трети случаев информация о нарушениях осталась тайной. При опросе сотрудников британских медицинских учреждений о нарушениях упомянул каждый второй.

В некоторых странах ситуация еще хуже. В Китае, где качество медицинских исследований до недавнего времени практически не контролировалось, случился скандал. В 2016 году Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарств попыталось навести порядок и устроило массовую проверку клинических испытаний, на основании которых регистрировали препараты. Результаты оказались катастрофическими. Из 1622 заявок на регистрацию 1308 содержали либо явно сфабрикованные, либо глубоко ошибочные и неадекватные данные. Открытой статистики такого рода по России просто не существует, но стоит ожидать, что она ближе к китайской, чем к британской или американской. Россия относится к странам, где аудит клинических исследований почти не проводится, а требования к их качеству низки. По сообщениям экспертов и косвенным признакам манипуляция данными клинических испытаний российских препаратов – массовое явление.

Лучше, чем что?

Если выполнить эксперимент абсолютно правильно и предельно честно, он все равно будет бесполезен, если отвечает на бессмысленный с точки зрения интересов пациента вопрос. Один из способов провести такое исследование – выбрать неподходящее контрольное вмешательство.

Мы много говорили об использовании в качестве контроля плацебо, но это допустимо лишь тогда, когда нет эффективного и безопасного лечения. Если оно существует, то сравнивать новое лекарство нужно именно с ним, а не с плацебо. Это требование четко сформулировано в Хельсинкской декларации.

Польза, риски, неудобства и эффективность нового вмешательства должны оцениваться в сравнении с лучшими из проверенных вмешательств…

Новое лечение отвечает интересам пациентов, только если оно более эффективно, более безопасно, более дешево или более удобно, чем созданное ранее. Однако оценка новых регистрируемых в США препаратов показала, что только 70% имели на момент регистрации информацию об эффективности по сравнению с существующими методами, а 30% сравнивались только с пустышкой-плацебо. Препараты от заболеваний, для которых не существовало другого эффективного лекарства, были из этого анализа исключены.

Но даже при сравнении с лучшей альтернативой на рынке есть способы подать свой препарат в выгодном свете. Например, используя недостаточную дозу контрольного препарата. В разгар эпидемии менингококковой инфекции[208] в Нигерии, убившей 12 тысяч человек, фармацевтическая компания Pfizer организовала РКИ нового антибиотика тровафлоксацина. Контрольная группа получала уже ставший стандартным лечением цефтриаксон. Из двухсот детей погибли пятеро в группе тровафлоксацина и шестеро в группе цефтриаксона. Расследование показало, что цефтриаксон давали в дозе 33 мг/кг, в то время как рекомендованная доза равна 50–100 мг/кг. Последовало судебное разбирательство в США и крупные выплаты семьям пострадавших.

В зависимости от стратегии создателей препарата лекарство в контрольной группе могут применять и в дозах, сильно превышающих необходимую. Это позволяет усилить побочные эффекты, и на этом фоне новый препарат будет выглядеть более безопасно. Так поступали с некоторыми антипсихотическими[209] препаратами, которые сравнивали с высокими дозами галоперидола, гарантированно дающими тяжелые побочные эффекты.

Эффективно для кого?

Один из самых важных вопросов, который мы должны задавать в отношении каждого клинического эксперимента: какие пациенты в нем участвовали? Исследователи далеко не всегда описывают, как проводили отбор, что чревато ошибочным распространением выводов на другие группы пациентов.

В надежде получить положительный результат на этапе отбора из исследования могут исключить самых старых, страдающих самой тяжелой формой или находящихся на самой поздней стадии заболевания. Понятно, что полученные на такой выборке результаты могут быть неприменимы ко всей популяции. Часто отбирают только тех, у кого нет сопутствующих патологий, кто не получает лечение от других болезней и не имеет серьезных вредных привычек. Но как много таких людей среди реальных больных?

Масштаб проблемы довольно велик. Исследования показывают, что в клинические испытания включают в среднем 15–30% тех, кого рассматривали. В некоторых случаях отбор еще более жесткий и доля отобранных падает до 6–10%. Оставшиеся отличаются от тех, кого отбраковали, не только по среднему возрасту, но и полу, национальному составу и социальному статусу. Так, обзор клинических испытаний нестероидных противовоспалительных препаратов показал, что в среднем в них участвовали лишь 2,1% людей в возрасте 65 лет и старше, хотя эти лекарства часто назначают именно пожилым.

Стерильные условия клинических испытаний предполагают не только идеальных пациентов, но и идеальных врачей. Клинические испытания эндартерэктомии[210] при бессимптомном сужении каротидной артерии показали пятипроцентное снижение смертности по сравнению с контрольной группой. Однако стало известно, что во время клинического испытания 40% хирургов не подпускали к операционному столу. Это были врачи, имевшие неоптимальную статистику неудачных исходов и побочных эффектов. Впоследствии было показано, что без строгого отбора хирургов смертность от этого метода в восемь, а риск инсульта в три раза выше, чем в контрольной группе, что ставит целесообразность каротидной эндартерэктомии при бессимптомном течении болезни под сомнение.

Доверять ли биомаркерам?

Одно из самых важных решений, принимаемых перед началом клинических испытаний, – выбор исходов (или конечных точек), по которым будет оценен результат. Здесь возможны два подхода. Первый – использовать клинически значимые исходы (еще их называют твердыми конечными точками). Это то, что важно для пациента: продолжительность жизни, ее качество, отсутствие тяжелых осложнений.

Но многие РКИ ориентируется на суррогатные исходы (их также называют биомаркерами или мягкими конечными точками) – это результаты анализов или приборных исследований, которые предсказывают изменения клинически значимых исходов. Например, изучая лекарственный препарат от сердечно-сосудистых заболеваний, мы можем ориентироваться на продолжительность жизни пациентов или частоту инфарктов миокарда – это клинически значимые исходы. Но такое исследование будет очень долгим, а значит, дорогим. Альтернатива – ориентироваться на изменения уровня холестерина или результатов ЭКГ, это суррогатные исходы. Конечно, пациенту без разницы, как лечение повлияло на уровень его холестерина: от этого он не испытает никаких изменений самочувствия. Но мы предполагаем, что уровень холестерина предсказывает частоту инфарктов или продолжительность жизни.

Как бы хорошо это ни звучало в теории, на практике суррогатные результаты часто разочаровывают. Показательна история эзетимиба, препарата, который должен был уменьшать смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, влияя как раз на уровень холестерина в крови: известно, что высокий холестерин липопротеидов низкой плотности коррелирует с сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертью от них. Эзетимиб подавляет всасывание холестерина в кишечнике. Действительно, прием препарата снижал уровень холестерина, что и было продемонстрировано в регистрационных РКИ. Однако последующие исследования не обнаружили ни уменьшения риска развития атеросклероза, ни снижения частоты сердечных приступов или смертности от болезней сердца и сосудов.

Объяснений может быть несколько. Хотя согласно данным наблюдательных исследований уровень холестерина и частота сердечно-сосудистых заболеваний коррелируют, первое не обязательно является причиной второго. Или же на развитие заболевания влияет множество причин, а не только уровень холестерина, и наш препарат меняет уровень холестерина в благоприятную сторону, а другие факторы – в неблагоприятную. Или у него есть побочные эффекты, которые могут увеличивать смертность по другим причинам, и этот отрицательный эффект перевешивает положительный либо сводит его на нет. Последнее как раз и происходит в случае применения статинов у людей без повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Еще один классический пример ошибки, спровоцированной суррогатными исходами, – применение антиаритмических препаратов[211] у пациентов с инфарктом миокарда. Только в США четверть миллиона пациентов с инфарктом ежегодно получали энкаинид и флекаинид, исходя из простой логики: у таких больных высока вероятность внезапной смерти от аритмии. Электрокардиография подтверждала нормализацию сердечного ритма, поэтому врачи считали, что приносят пациентам безусловную пользу. Тем сильнее был шок, когда четырехлетнее клиническое исследование показало, что прием антиаритмических препаратов при инфаркте увеличивает смертность в три раза. Вероятно, эти препараты стимулировали неизвестный опасный процесс. При этом не факт, что они вообще приносили какую-либо пользу, – аритмия могла быть не причиной смерти, а побочным следствием приводящего к гибели процесса.

Еще один показательный пример – применение фторида натрия для профилактики переломов. Известно, что вероятность переломов тем выше, чем ниже плотность костей. Остеопороз, уменьшение плотности костей, – серьезная проблема пожилых людей, особенно женщин. Для ее решения было предложено использовать фторид натрия. Клинический эксперимент показал, что его прием значительно увеличивает плотность костей. Но в следующем трехлетнем РКИ оценили не только изменение плотности костей, но и частоту переломов. Прием фторида натрия действительно увеличивал плотность костной ткани. Но частота переломов не снижалась, а увеличивалась на 30% для переломов позвоночника и почти в три раза для всех остальных. Судя по всему, при приеме фторида натрия образовывалась более хрупкая костная ткань.

Полностью отказаться от суррогатных исходов невозможно. Они могут значительно уменьшить количество участников, продолжительность эксперимента, а значит, и его стоимость. Однако полагаться на единичные суррогатные исходы опасно, и к их выбору нужно относиться очень серьезно. Нельзя использовать биомаркер лишь на основании обнаруженной в наблюдательных исследованиях статистической корреляции c важным для пациента исходом и биологически правдоподобной связи между ними. Нужно, чтобы надежность суррогатного исхода подтверждалась и данными многочисленных клинических экспериментов.

P < 0,05

Предложенный Рональдом Фишером критерий статистической значимости p < 0,05[212] надежно закрепился в качестве порога, разделяющего результаты научных исследований на положительные и отрицательные. Практически во всех медицинских исследованиях используют тот или иной метод расчета p, и в большинстве 0,05 выбрано как пороговое значение. Однако недавно эта практика, которой скоро исполнится уже сто лет, была подвергнута жесткой критике и названа одной из главных причин кризиса воспроизводимости.

В 2017 году несколько ведущих статистиков опубликовали в журнале Nature манифест “Пересмотреть статистическую значимость”, в котором призвали отказаться от критерия p < 0,05 и заменить его на p < 0,005. Авторы пообещали, что этот простой шаг немедленно приведет к улучшению ситуации с воспроизводимостью научных исследований во многих областях. В чем же проблема с проверенным десятилетиями и привычным большинству ученых и врачей p < 0,05?

Многие из тех, кто читает и даже пишет научные статьи, неправильно понимают смысл p-значения. Распространена ошибочная интерпретация p как вероятности ложноположительного результата. А значит, при p < 0,05 вероятность, что нулевая теория верна и отклонена ошибочно, не превышает 5%. Ошибка в том, что p-значение – это не вероятность правильности нулевой теории при условии получения наблюдаемых данных. Это вероятность наблюдать такие данные при условии, что нулевая теория верна. Разница принципиальная. Так, вероятность, что вы беременны, если вы женщина, не равна вероятности того, что вы женщина, если вы беременны. В первом случае она равна 3%[213], во втором же стремится к 100%.

Так какова же реальная вероятность, что мы ошибочно отклонили нулевую теорию и пришли к выводу о существовании эффекта там, где его нет, если мы ориентируемся на p < 0,05? Предположим, что верны 10% выдвигаемых экспериментаторами гипотез. Судя по доле лекарств, которые доходят от начала клинических испытаний до регистрации, даже эта цифра оптимистична[214]. Тогда из 1000 экспериментов в 900 будет верна нулевая гипотеза (лекарство не работает), а в 100 – альтернативная (лекарство работает). При пороговом p=0,05 или чуть меньшем нулевая гипотеза будет ошибочно опровергнута в 900 × 0,05=45 случаях из 900.

Чтобы понять, что произойдет с теми 100 экспериментами, где нулевая гипотеза ошибочна, то есть эффект лекарства реально существует, нам нужно учесть статистическую мощность[215]. По некоторым оценкам, в клинических испытаниях она, как правило, недостаточна и в среднем составляет примерно 50%. А значит, мы обнаружим существующий эффект в 50 случаях из 100.

Итак, будут опубликованы 95 положительных результатов, 45 из которых, то есть почти половина, будут ошибочны. Доля ложноположительных результатов в этом случае 47%, а вовсе не 5%. Соответственно, на более ранних этапах поиска, например при доклинических исследованиях, где доля ошибочных гипотез намного выше, соотношение ошибочных и реальных положительных результатов будет еще больше смещаться в сторону первых. Очевидно, что p < 0,05 абсолютно не пригодно в качестве единственного критерия, разделяющего результаты клинических испытаний на положительные и отрицательные.

Предложение снизить критерий статистической значимости до p < 0,005 встретило бурное сопротивление. Некоторые были против, поскольку такое изменение потребовало бы значительно увеличить количество участников, а значит, и стоимость исследований. Помимо этого, очевидно, что будет поставлена под сомнение реальность невероятного количества найденных ранее эффектов в диапазоне 0,005 < p < 0,05.

Другие критики обратили внимание, что если на практике доля воспроизведенных результатов в интервале p-значения 0,005–0,05 равна 24%, то для p < 0,005 она тоже далека от идеальной и составит 49%. Судя по всему, простое снижение порогового p-значения улучшит ситуацию, но не решит проблему полностью. Причина в том, что кризис воспроизводимости вызван не p < 0,05 самим по себе, а различными приемами, которые исследователи применяют для того, чтобы искусственно протолкнуть результаты своих исследований за столь желанный порог статистической значимости. Такая манипуляция данными в процессе статистического анализа называется p-хакингом.

Как стать p-хакером

В 1980 году группа исследователей провела контролируемый эксперимент, для которого было отобрано 1075 пациентов с заболеваниями сосудов сердца. Их рандомизировали в две группы, назначив каждой определенное лечение, назовем их А и В. Рандомизация была проведена корректно, и исходно группы были похожи по основным параметрам. После лечения выживаемость в обеих группах оказалась одинаковой. Но, разделив группы на несколько подгрупп – по возрасту, количеству пораженных сосудов и некоторым важным симптомам, – исследователи получили интересные результаты. Выживаемость группы А стала статистически значимо выше в подгруппе с поражением трех сосудов сердца и аномальным сокращением левого желудочка (p < 0,025), а в подгруппе с поражением трех сосудов, аномальным сокращением левого желудочка и отсутствием признаков сердечной недостаточности критерий статистической значимости для разницы был еще ниже (p < 0,01).

Отлично, разве не для этого мы проводим рандомизированные клинические исследования? Однако исследователи не спешили рекомендовать лечение А пациентам с поражением трех сосудов, аномальным сокращением левого желудочка и отсутствием признаков сердечной недостаточности. На самом деле в этом эксперименте ни одна из групп не получила никакого лечения. Да и пациентов никаких не было: их роль выполнили истории болезни из базы данных медицинского центра при Университете Дьюка. Они содержали данные о возрасте и поле когда-то лечившихся там пациентов, симптомах болезни, количестве пораженных сосудов и о том, сколько они прожили после лечения. Всех пациентов лечили одним и тем же методом. Статистически значимые различия между группами A и B обнаружили там, где их не должно было быть.

Что же произошло? Авторы исследования-имитации всего лишь задействовали пару приемов, используемых для p-хакинга – преодоления порога статистической значимости в отсутствие реальной разницы между группами. Легко представить, что, будучи примененными в реальном РКИ, эти манипуляции позволят легко обосновать ложный вывод об эффективности бесполезного лекарства.

Масштаб p-хакинга помогает осознать опубликованная в интернете база данных tidypvals, где собрано два с половиной миллиона p-значений из разных областей науки. Ее создатели предположили, что если p-хакинг существует и распространен, то при анализе распределения опубликованных в научных журналах p-значений будет виден “горбик” – заметное увеличение количества p-значений, которые лишь немногим меньше 0,05. Действительно, для большинства областей науки он оказался явно выражен, и медицина – одна из тех, где проблема наиболее наглядна. При этом внутри медицины есть сегменты, например альтернативная медицина, диетология, фармакология и стоматология, где она особенно бросается в глаза.

У p-хакеров богатый инструментарий. Формирование гипотез после того, как получены результаты, называют харкингом (от англ. HARKing[216], Hypothesizing After the Results are Known – “строить гипотезы, когда результат уже известен”). Представьте стрелка, который делает пять выстрелов в мишень и попадает в две единицы, двойку, семерку и молоко. Не очень меткий стрелок, скажете вы. А если он скажет, что таким и был изначально его план и он точно выполнил его с первого раза? Пользуясь этой методикой, любой может немедленно стать блестящим снайпером: достаточно говорить, в чем состояла задача, уже отстрелявшись. Понятно, что формулировка задачи будет зависеть от случайного результата, который вы перед этим получили.

Харкинг реализуется последовательной проверкой различных гипотез, пока одна из них случайным образом не даст желаемое p < 0,05. При достаточном количестве попыток это рано или поздно произойдет, даже если все гипотезы ошибочны. Другой подход – сделать как можно больше параллельных сравнений, например замерив и сравнив в двух группах все возможные симптомы одновременно. Какие-то сравнения в силу случайных колебаний преодолеют порог статистической значимости. После этого можно объявлять, что именно они и были основным исходом, который изучал эксперимент. А остальные измерения, по которым критерий статистической значимости не достигнут, могут быть вообще не упомянуты в публикации. Сравнение протоколов РКИ и итоговых публикаций показало, что в среднем авторы отчитываются лишь о половине проанализированных исходов.

Распространенная тактика – разделить пациентов на множество подгрупп, например по полу, возрасту и особенностям заболевания, и сравнивать эти подгруппы по отдельности. При достаточном количестве сравнений порог статистической значимости наверняка будет достигнут. Подобный анализ приводил, например, к ошибочным выводам о полезности амлодипина для пациентов с хронической сердечной недостаточностью, вызванной неишемической кардиомиопатией, но не для пациентов с ишемической кардиомиопатией[217]. Или о том, что аспирин снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин, но не у женщин. Лекарство и правда может по-разному действовать на разные группы пациентов. Например, не стоит ожидать, что определенный режим физических упражнений будет одинаково полезен для молодых и пожилых. Однако такие гипотезы должны быть немногочисленны и обоснованны, а также сформулированы и зафиксированы до начала эксперимента.

Множественные сравнения увеличивают вероятность ложноположительных результатов и делают получение ничего не значащего p < 0,05 практически неизбежным. Поэтому в таких случаях нужно использовать другие статистические тесты или делать специальные математические поправки на множественное сравнение, например поправку Бонферрони: делим исходный критерий статистической значимости на количество сравнений. Если мы проверяем 20 гипотез одновременно, то пороговое p-значение должно снизиться в 20 раз и стать равным 0,05/20=0,0025.

В погоне за статистической достоверностью исследователи сплошь и рядом забывают применить поправку на множественные сравнения. Иногда это приводит к забавным результатам. В клиническом испытании препарата “Визомитин” для лечения синдрома сухого глаза авторы разбили и так не очень большую роговицу глаза на пять участков (верхний, нижний, центральный, темпоральный, назальный) и отдельно сравнили с контрольной группой изменения на каждом из них. В результате порог p < 0,05 был преодолен лишь для центрального участка, но не для остальных. Но еще дальше пошли сотрудники кафедры детских болезней Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. В ходе исследования эффективности гомеопатического препарата “Коризалия” при лечении насморка они измерили симптомы для каждой ноздри отдельно и получили статистически значимый результат для левой, но не для правой ноздри. Ни в том, ни в другом случае поправки на множественное сравнение не делались.

Важно понимать, что такие поправки не исключают риск ложноположительного результата полностью, они просто возвращают его на тот же уровень, что и при единичном сравнении. В описанном выше эксперименте-имитации в Университете Дьюка применение поправки Бонферрони исключило статистическую достоверность лишь для одной из подгрупп, второй “эффект” остался значимым. Это еще раз иллюстрирует, что исходный уровень статистической значимости p < 0,05 не годится в качестве единственного критерия положительного результата.

Заставить вероятности работать на себя можно и раздробив эксперимент на несколько более мелких. Или повторив его столько раз, сколько нужно для получения значимого результата. Или замеряя результаты как можно чаще и остановив эксперимент не когда это планировалось сделать, а ровно в тот момент, когда будет обнаружена статистическая значимость: случайные колебания разницы между группами могут в какой-то момент дать желанный результат. Вывод об эффективности лекарства будет в этом случае так же обоснован, как если вы заявите, что владеете телекинезом, потому что можете заставить все игральные кубики выпасть одной стороной, только получается у вас это когда на девяносто седьмой попытке, а когда на двести четвертой.

Много возможностей открывает перебор существующих инструментов статистического анализа. Есть множество методов, позволяющих получить несколько различающиеся результаты. Сравним, например, две группы, в одной из которых определенный исход наступил с частотой 1/10, а в другой – 6/10. Точный тест Фишера даст статистически незначимый результат p=0,057, но вычисление критерия Mid-P – значимое p=0,030. Расчет критерия хи-квадрат по методу Пирсона тоже дает значимое p=0,019, но рассчитанный с поправкой Ийтса – незначимое p=0,061, а с поправкой Вальда – значимое p=0,035. Конечно, наиболее чувствительны к перебору методов пограничные значения p, близкие к 0,05.

Что можно делать по-другому?

Оставим в стороне рассуждения о том, что полностью решить проблему можно, лишь устранив прямую заинтересованность исследователей и производителей в положительных результатах. Возможно, так оно и есть, но абсолютно непонятно, как добиться этого на практике. Реалистичнее двигаться в сторону большей прозрачности: если все данные клинических экспериментов публичны и могут быть проверены независимыми специалистами, это затруднит p-хакинг.

Уже упомянутое снижение уровня статистической значимости до p < 0,005 тоже будет полезно. Однако важнее перестать ориентироваться на p-значение как на единственный критерий положительного результата. Отбросить нулевую гипотезу можно, только если на ее ошибочность указывают и другие статистические инструменты.

В последнее время звучат предложения перейти от расчета p-значений к байесианским методам анализа. Это направление статистики возникло в середине XVIII века благодаря английскому математику и священнику Томасу Байесу, автору теоремы Байеса. В рамках байесианской статистики был сформулирован альтернативный подход к нулевой гипотезе: использовать в качестве альтернативы p-значению фактор Байеса (BF), который рассчитывается так:

В отличие от p-значения, смысл фактора Байеса интуитивно понятен. Он говорит о том, насколько такие данные вероятнее наблюдать при верной нулевой гипотезе (эффекта нет), чем если при верной альтернативной (эффект есть). Его значение интерпретируют следующим образом: обычно, если BF > 3, мы принимаем нулевую гипотезу, а если BF < 1/3 – альтернативную. Интересно, что во многих ситуациях p-значению в диапазоне 0,03–0,05 соответствует BF > 1. То есть наблюдать такие данные вероятнее, когда никакого эффекта нет. Но при этом p-значение меньше порогового и дает основания считать результат статистически значимым.

Фактор Байеса позволяет легко перейти от вероятности получения наблюдаемых данных к оценке вероятностей самих гипотез. Мы рассчитываем вероятность и нулевой, и альтернативной гипотезы и можем, сравнив их, выбрать из двух гипотез более убедительную. Расчет p-значения ничего не говорит о вероятности альтернативной гипотезы: мы оценим только данные против нулевой, на основе чего отбрасываем или оставляем ее. Здесь преимущество байесианского подхода очевидно: возможны ситуации, когда вероятность нулевой гипотезы невелика, но при этом вероятность альтернативной еще ниже.

Проиллюстрировать это можно тем же примером с беременностью. Примем, что нулевая гипотеза гласит – вы женщина[218], а альтернативная – вы мужчина. При этом вы беременны. Тогда p-значение, то есть вероятность наблюдать такие данные (беременность) при условии корректности нулевой теории (вы женщина), будет равно 0,03[219], удовлетворяя распространенному критерию статистической значимости p < 0,05. Соответственно, если вы беременны, мы должны отвергнуть нулевую гипотезу. Руководствуясь этой логикой, вы беременны, значит, вы мужчина. Расчет фактора Байеса приведет нас к более разумному выводу: 0,03, деленное на бесконечно малую вероятность наблюдать беременность у мужчины, даст бесконечно большое значение фактора Байеса и будет сильнейшим аргументом за то, чтобы признать беременную женщиной.

Однако есть и серьезный недостаток. Для расчета фактора Байеса необходимо знать вероятность наблюдения данных при условии, что верна альтернативная гипотеза. В клинических экспериментах ситуации, похожие на пример с беременностью, возникают редко, и мы неизбежно сталкиваемся с необходимостью определять этот параметр на основе предположений. Это вносит в расчеты ту субъективность, за которую критикуют байесианские методы. Пока их применение в медицинских экспериментах ограниченно, а между сторонниками и противниками идут горячие споры[220].

Какие бы критерии выбора в пользу нулевой или альтернативной теории мы ни использовали, сам факт признания того, что различия между группами не случайны, содержит мало информации для врачей и не дает достаточно оснований применять метод лечения. Как правило, он ничего не говорит о силе эффекта. Поэтому мало отметить, что различия статистически значимы, важно рассчитать такие показатели, как индекс потенциальной пользы[221], показывающий, сколько человек нужно пролечить, чтобы предотвратить один нежелательный исход (например смерть или инфаркт), и индекс потенциального вреда, с помощью которого можно описать распространенность побочных эффектов. В РКИ эти показатели не менее важны, чем в наблюдательных исследованиях.

Если мы используем расчет p-значений, желательно обозначить разницу между группами не просто одним числом – оно ничего не говорит о степени неопределенности результата, является ли он окончательным или требуется продолжение исследований. Больше информации дает расчет доверительных интервалов (ДИ), ставший в последнее время стандартной частью анализа результатов РКИ. Доверительные интервалы обозначают диапазон, в котором с определенной надежностью[222] (обычно это 95%) лежит результат. Чем выше выбранная надежность, тем шире будут границы диапазона. Если доверительный интервал разницы между группами включает в себя ноль, мы не можем уверенно говорить ни об отрицательном, ни о положительном результате эксперимента.

Доверительные интервалы записывают следующим образом.

Выживаемость в группе ингибиторов АПФ была на 10,0% выше (95% ДИ 7,0 13,0).

В этом случае 7,0 – это нижняя граница доверительного интервала, 13,0 – верхняя, а 95% – значение надежности, для которого рассчитан ДИ. Это результат A на рисунке ниже.

На рисунке изображены результаты двух экспериментов. Если мы ограничимся указанием среднего значения одной цифрой, то результаты A и B будут одинаковы. Различия между группами в обоих случаях 10% и статистически значимы. Однако доверительные интервалы разные: для А (7,0 13.0), для B (0,1 19,9). И если в первом случае мы знаем, что эффект лежит в достаточно узком диапазоне 7–13% и наверняка имеет клиническое значение, то во втором он может быть ничтожно мал (как, впрочем, и очень велик), поэтому нужны дальнейшие эксперименты. Они помогут сузить доверительный интервал и получить более точное представление о диапазоне, в котором лежит размер наблюдаемого эффекта.

В восьмидесятые годы прошлого века специалисты по статистике провели вполне успешную кампанию за обязательное использование доверительных интервалов либо вместо расчета p-значений, либо в дополнение к ним. Сейчас это стало правилом хорошего тона, которое, впрочем, нередко игнорируется.

Разобрать в рамках этой главы все возможные способы провести клиническое испытание и проанализировать его результаты неправильно – абсолютно невыполнимая задача. Тем, кто хочет узнать об этом больше, можно посоветовать книгу Триши Гринхалдж[223] “Основы доказательной медицины” – она опубликована на русском языке. А мы поговорим еще об одной проблеме, приводящей к катастрофическим последствиям: результаты многих клинических экспериментов остаются практически никому не известными.

Последнее решение

В 1980 году группа британских врачей провела испытание антиаритмического препарата лоркаинид у пациентов с инфарктом миокарда. В то время считалось, что, поскольку аритмия – одна из причин гибели после инфаркта, антиаритмические препараты должны повышать выживаемость пациентов. Из 49 пациентов в группе лоркаидина погибло 9, тогда как в группе плацебо – только один из 47. Поскольку фармкомпания решила не выводить препарат на рынок по причинам, не связанным с результатами этого исследования, они так и не были опубликованы. Как написал позже один из участников исследовательской группы: “Мы утратили интерес… и забыли об этом”.

Восемь лет спустя клиническое испытание CAST показало, что вопреки ожиданиям антиаритмические препараты могут не снижать, а увеличивать смертность пациентов с инфарктом. Участники испытания 1980 года осознали, что результаты их исследования могли в свое время стать первым тревожным звонком. Благодаря ему крупные исследования вроде CAST начались бы раньше и многие пациенты могли быть спасены. В назидание другим экспериментаторам они рассказали об этой истории, чтобы те помнили, насколько важно последнее связанное с исследованием решение: публиковать ли его результаты и если да, то насколько полно.

Публикации в научных журналах – главный источник информации о медицинских исследованиях. Именно на них опираются правила лечения пациентов – информация, которую разработчики лекарств передают в регистрирующие организации, такие как российское министерство здравоохранения[224], непублична и недоступна для большинства. Насколько корректны эти правила, если до 90%[225] исследований остаются неопубликованными?

Неопубликованные исследования отличаются от опубликованных. В 2008 году были изучены РКИ, на основе которых регистрировали антидепрессанты. Из 74 исследований по 12 препаратам 31% не были опубликованы. Что же именно осталось в ящиках столов? Из 38 успешных РКИ не опубликовали только одно. Из 36 отрицательных – опубликовали только 3, 22 не опубликовали, а оставшиеся 11 опубликовали, заменив отрицательный вывод на положительный. Получается, хотя положительный результат был получен только в половине РКИ, изучение научных публикаций создает впечатление, будто эффективность препаратов подтверждена в 94% исследований.

В результате избирательной публикации складывается ложное впечатление, что эффективность и безопасность препаратов выше, чем на самом деле. Ситуацию усугубляет и то, что исследования с положительным результатом публикуются заметно быстрее: для тех отрицательных, что все-таки доходят до печати, от момента завершения до появления в журналах в среднем проходит в полтора раза больше времени.

Не меньший вред может принести неполная публикация результатов. В сентябре 2004 года фармацевтическая компания Merck & Co отозвала с рынка противовоспалительный препарат рофекоксиб (торговая марка “Виокс”) в связи с тем, что он ощутимо повышает риск сердечных приступов и инсультов. Относящийся к группе коксибов препарат был очень популярен как лекарство от артрита, на пике его принимало до 80 миллионов человек по всему миру. Выручка от продажи “Виокса” за год до отзыва составила 2,5 миллиарда долларов США.

Препарат вышел на рынок в 1999 году, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями побочные эффекты не упоминались. В клиническом испытании RIGOR, на основе которого “Виокс” был зарегистрирован, его сравнили с более старым напроксеном и пришли к выводу, что “Виокс” безопаснее. Однако со временем стала появляться информация о сердечно-сосудистых рисках, связанных с “Виоксом”, и затем крупное РКИ подтвердило, что препарат увеличивает эти риски в несколько раз.

Однако через некоторое время после отзыва препарата разразилась настоящая буря: выяснилось, что “Виокс” вообще не должен был появляться на рынке. Редакторы журнала The New England Journal of Medicine обнаружили, что из результатов RIGOR каким-то образом исчезли три инфаркта миокарда и другие побочные эффекты в группе “Виокса” и это ощутимо повлияло на выводы. Еще позже, в 2006 году, стало известно, что в ходе ADVANTAGE, другого исследования “Виокса”, проведенного Merck & Co в 2000 году, были получены данные, показывающие семикратное увеличение смертности от сердечно-сосудистых причин в группе “Виокса”. Отчет о результатах ADVANTAGE Merck & Co опубликовала только в 2003 году. В анализе упомянули лишь часть смертей, благодаря чему нежелательный эффект остался статистически незначимым.

Располагая данными о побочных эффектах “Виокса” еще до выхода препарата на рынок, Merck & Co скрывала их, защищая коммерчески успешный препарат до конца. Началась маркетинговая кампания, призванная выставить препарат в наилучшем свете. По мере распространения информации о побочных эффектах Merck & Co лишь усиливала сопротивление. Компания даже пыталась судить испанского фармаколога, чтобы вынудить внести поправки в его статью, но не добилась успеха. Последовавшие за скандалом с “Виоксом” судебные разбирательства привели к обнародованию электронных писем и внутренних документов Merck & Co. Примечательны, например, тренинговые материалы для сотрудников компании, содержавшие готовые ответы на щекотливые вопросы о побочных эффектах и набранный заглавными буквами совет “УВОРАЧИВАЙТЕСЬ!”.

Последовавшие суды нанесли ущерб репутации Merck & Co и резко снизили стоимость ее акций. Но ни огласка, ни компенсационные выплаты не могли вернуть потерянные жизни и утраченное здоровье. Многолетнее умалчивание и неполная публикация результатов исследований привели к тому, что на рынке несколько лет присутствовал опасный препарат. По разным оценкам, за время применения “Виокса” от него пострадали от 89 до 130 тысяч пациентов.

Узнать о неполноте или искажении опубликованных данных можно, только сверяя статьи в медицинских журналах с информацией, направленной регулирующим организациям, или с протоколами, полученными от этических комитетов, дававших одобрение на проведение испытания. Предполагается, что исследование проводят в точном соответствии с заранее подготовленным протоколом, а если есть отклонения, исследователи сообщают об этом и объясняют причину. Однако сопоставление информации из этих источников показывают одну и ту же тенденцию: в публикациях подчеркивают позитивные результаты и преуменьшают негативные находки, а исходы, по которым оценивают результаты РКИ, и методы анализа меняют без каких-либо объяснений. Так, до четверти основных исходов, фигурирующих в протоколах, не упомянуты в статьях. И в основном это исходы, представляющие препарат в негативном свете.

Крупный скандал разразился в связи с пароксетином (торговая марка “Паксил”). В 1992 году этот антидепрессант был выведен на рынок фармацевтической компанией SmithKline Beecham[226], а в 2012 году производителя оштрафовали на 3 миллиарда долларов США за сокрытие информации об исследовании № 329, в котором изучали лечение подростковых депрессий. Исследование показало, что эффективность пароксетина не лучше, чем у плацебо, и обнаружило побочные эффекты, в частности суицидальное поведение. SmithKline Beecham отказалась от идеи получить разрешение на использование “Паксила” в педиатрии, но у руководства возникли опасения, что эта неудача может подорвать популярность препарата – он уже применялся для взрослых и пользовался коммерческим успехом. Только в США “Паксил” приносил 12 миллиардов долларов в год, такими фантастическими продажами нельзя было рисковать.

Было принято решение “эффективно управлять распространением информации, с тем чтобы минимизировать потенциальный негативный коммерческий эффект”, для чего опубликовать “позитивные данные исследования 329”. Чтобы сделать “из дерьма конфетку”[227], было нанято агентство по медицинским коммуникациям. За сумму, чуть превышающую 17 тысяч долларов, агентство взялось написать несколько вариантов статьи и обеспечить взаимодействие с редакторами журналов. В качестве исходного материала в агентство был передан подробный отчет об исследовании на 1400 страницах. Конечно, формулировки в отчете смягчали найденные проблемы, но он не создавал ложного впечатления, что препарат эффективен и безопасен. Уже в первом варианте написанной агентством статьи выводы резко изменились. Число первичных исходов[228] увеличилось с двух до восьми, показатели четырех из них были ожидаемо лучше в группе “Паксила”. Побочные эффекты были приуменьшены, а выводы сообщали, что “препарат хорошо переносится и эффективен при лечении депрессии у подростков”.

СтатьябылаопубликованавJournal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.Конечно, редакторы журнала не могли знать о происходящем, но признаки того, что с данными не все в порядке, должны были насторожить. Статья, написанная маркетинговым агентством, впоследствии цитировалась в других научных работах 226 раз и использовалась для обоснования применения пароксетина.

В отдел маркетинга SmithKline Beecham статья поступила с сопроводительным комментарием сотрудника отдела продаж о “революционном исследовании”, демонстрирующем “исключительную эффективность и безопасность “Паксила” для лечения подростковой депрессии”. Так буквально за два шага неэффективный препарат с опасным побочным действием превратился в чудо медицины – надежное и безопасное. Попытка спасти легитимные продажи взрослым превратилась в рекламу офф-лейбл применения (калька с англ. off-label, “за пределами инструкции, этикетки”) для подростков: под этим термином понимают назначение разрешенного препарата по показаниям, не входящим в перечень официально разрешенных, – не всегда законная[229], но достаточно распространенная практика.

В 2003 году британский регулятор MHRA[230] проанализировал исследование № 329 и другие и обнаружил сокрытие информации. Последовал запрет на применение пароксетина для лечения подростков и возбуждение уголовного дела. Через четыре года уголовные обвинения были сняты, но помимо трехмиллиардного штрафа GSK выплатила еще миллиард по иску о связи 450 самоубийств с приемом пароксетина. Компания обязалась создать публичный реестр всех данных о проводимых ею клинических испытаниях. Вслед за ней аналогичные реестры в интернете создали Pfizer, Eli Lilly и Merck & Co.

Под влиянием этой истории Международный комитет редакторов медицинских журналов[231] заявил в 2005 году, что входящие в него журналы не будут публиковать исследования, которые не были предварительно зарегистрированы. Под предварительной регистрацией понимают публикацию еще до начала исследования на стороннем независимом ресурсе всех связанных с исследованием деталей, таких как дизайн, исходы, принцип отбора пациентов, методы анализа данных: это мешает публиковать результаты избирательно или не публиковать их вовсе – останутся следы того, что испытание проводилось, и перечень исходов, которые планировалось оценить. В США такая база доступна в интернете по адресу ClinicalTrials.gov еще с 2000 года. Однако ее существование долго игнорировалось, и только требование Международного комитета редакторов медицинских журналов переломило ситуацию – всего за месяц количество зарегистрированных в базе клинических исследований увеличилось вдвое.

Вслед за этим некоторые журналы потребовали предоставлять вместе со статьей исходные протоколы испытаний. А в 2007 году FDA сделало предварительную регистрацию клинических исследований обязательной и объявило о грозящих нарушителям наказаниях. В 2008 году вышла обновленная версия Хельсинкской декларации, в которой теперь четко прописали, что “любое клиническое исследование должно быть зарегистрировано в общедоступной базе данных до того, как в испытание включен первый участник”. В настоящее время такие публичные базы созданы в еще двух десятках стран, существует и международная база ВОЗ. К сожалению, в России обязательная публичная предварительная регистрация медицинских исследований носит формальный характер и реализуется таким образом, что в принципе не может выполнять предписанных ей функций.

Другая инициатива, направленная на то, чтобы публикации содержали полную и объективную информацию, – CONSORT (Consolidated Standards Of Reporting Trials, консолидированный стандарт отчета об исследованиях). Это расширенный список всего, что обязательно должно быть включено в описывающую клиническое исследование статью. Его задача – помочь предотвратить сокрытие важной для интерпретации исследования информации. Хотя CONSORT – всего лишь ориентир и носит рекомендательный характер, многие крупные журналы отталкиваются от его требований, когда решают, отвергнуть статью или принять к публикации. Анализ показал, что использование CONSORT значительно улучшает качество публикуемых статей.

Еще один шотландец

Арчи Кокрейн родился в 1909 году в шотландском городке к югу от Эдинбурга в образованной и обеспеченной семье. Он получил естественнонаучное образование в Кембриджском университете, где некоторое время занимался исследованиями, но работа, оторванная от реальной жизни, его разочаровала. Не настроенный посвятить свою жизнь фундаментальной науке, Кокрейн уехал в Вену, где начал изучать медицину, а затем в Лондон, чтобы продолжить образование. Однако разнообразные интересы и беспокойный характер никак не позволяли его завершить. Интерес к политике привел его в 1936 году в Ассоциацию врачей-социалистов, отправлявшую медсестер и врачей добровольцами в Испанию, где шла гражданская война. Вернувшись, Кокрейн наконец закончил обучение, однако медицинская практика была недолгой: началась Вторая мировая.

Кокрейн присоединился к Медицинскому корпусу Королевской армии и оказался на Крите, а после вторжения немецкой армии на Крит – в числе 17 тысяч военнопленных. Его отправили в лагерь в Салониках. Как единственный врач, говоривший по-немецки, Кокрейн был, “невзирая на отсутствие желания и квалификации”, назначен лагерной администрацией руководить больницей для заключенных.

Больница представляла собой барак на двести коек, где из лекарств были только аспирин и неэффективный антисептик. В условиях полной антисанитарии и скопления огромного количества ослабленных людей одна эпидемия сменяла другую. И как будто дифтерии, тифозной лихорадки, малярии и гепатита было недостаточно, охранявшие лагерь солдаты развлекали себя стрельбой по больнице. Двух санитаров застрелили, один потерял руку, а особо забавным охране казалось кидать гранату в переполненный людьми туалет барака.

Вскоре Кокрейн столкнулся с новой бедой – болезнью, на которую жаловалось все больше людей и которую он не мог объяснить. У пленных, в том числе у него самого, появились сильные отеки в области локтей и коленей. Порывшись в памяти, он решил, что это симптомы бери-бери – заболевания, вызванного недостатком витамина B1. Объяснение казалось правдоподобным: малосъедобный лагерный рацион, содержавший всего 400–500 калорий, не мог обеспечить витаминами, военнопленные были сильно истощены. Когда попытки убедить немецких врачей увеличить рацион ни к чему не привели, Кокрейн вспомнил своего героя и земляка Джеймса Линда.

Он раздобыл на черном рынке лагеря немного дрожжей и, на случай если имеет дело с симптомами цинги, несколько таблеток витамина С. Утром он отобрал двадцать молодых военнопленных с выраженными симптомами болезни и произнес перед ними пламенную речь о Джеймсе Линде. Заручившись их согласием на участие в эксперименте, он освободил две палаты, пронумеровал пациентов и поместил четных в одну палату, а нечетных в другую. Пациенты первой палаты получили дрожи, вторая выполняла роль контрольной. Помогавшие Кокрейну санитары измеряли количество выпитой жидкости и частоту мочеиспускания. Поскольку не было ни одной лишней емкости для измерения объема мочи, такой примерный способ оценки количества выделяемой жидкости был единственным доступным.

В первые два дня никакой разницы между палатами не наблюдалось, но на третий забрезжила надежда, а на четвертый разница стала очевидна. Улучшение наступило у тех, кто получал содержащие витамин B1 дрожи, и это подтверждало бери-бери. Не питая никаких надежд, Кокрейн сообщил о результатах эксперимента руководству лагеря, и, к его немалому удивлению, щедрые порции дрожжей стали через некоторое время частью рациона узников. Загадочные отеки постепенно сошли на нет и больше не давали о себе знать.

Как ни гордился Кокрейн этой маленькой победой, после войны его ждало разочарование. Зарывшись в медицинские книги, он выяснил, что отеки были не симптомами бери-бери, а признаками гипопротеинемии – вызванного голодом сильного снижения содержания белка в крови. Он так и не смог объяснить, почему помогли дрожжи. Возможно, даже небольшое количество дополнительных калорий и минимальное количество белка, которое они внесли в рацион военнопленных, переломили ситуацию. Впоследствии он написал об этом эксперименте статью, которую назвал “Болезнь в Салониках: мое первое, худшее, но самое успешное клиническое испытание”, где честно описал все недостатки исследования и признал, что успехом был обязан исключительно везению.

После войны Кокрейн продолжил изучать медицину. Его профессором статистики был тот самый Остин Брэдфорд Хилл, который планировал знаменитый стрептомициновый эксперимент и доказал связь курения с раком легких. По признанию Кокрейна, лекции Хилла произвели на него огромное впечатление и определили область его интересов на всю жизнь. По окончании обучения он некоторое время проработал в США, где заинтересовался рентгеновской диагностикой, в частности субъективностью этого метода и ошибками при интерпретации снимков.

Когда Кокрейн вернулся в Великобританию, его пригласили в Совет по медицинским исследованиям. Там он проводил наблюдательные исследования, а затем участвовал в разработке рандомизированных клинических испытаний, среди которых известное РКИ, показавшее, что аспирин можно использовать для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний[232].

В начале 1970-х Кокрейна попросили подготовить лекцию по оценке работы Национальной службы здравоохранения Великобритании. Итогом была изданная в 1972 году книга “Результативность и эффективность: случайные размышления о медицинской службе”. Этой небольшой книге суждено было стать одним из самых важных медицинских текстов XX века.

Кокрейн обратил внимание на то, что первые пятнадцать лет существования этой отвечающей за здравоохранение организации в ней в принципе отсутствовала оценка отдачи от потраченных средств. И правительство, и общество исходили из принципа “чем больше медицины, тем лучше”. Затраты на здравоохранение, количество трудоустроенных в нем людей, выписанных рецептов и проведенных обследований увеличились за это время в полтора раза. Но ни один человек не мог сказать, оправданы ли эти затраты, возвращаются ли инвестиции в виде спасенных человеческих жизней или сокращения сроков стационарного лечения. Кокрейн стал первым, кто смог ответить на этот вопрос. Увы, он пришел к выводу, что огромная махина системы здравоохранения работала почти вхолостую. Причину он видел в том, что прилагаемые усилия – методы лечения, принципы диагностики, подходы к принятию решения о госпитализации, – как правило, не опирались на качественные доказательства их эффективности и применялись потому, что “это должно работать”.

Разные доказательства, подчеркивал Кокрейн, имеют разную силу. Он ввел представление об их иерархии. В самом низу пирамиды доказательств Кокрейн разместил экспертное мнение. Частное мнение со ссылкой на личный опыт или сложившуюся практику – худшее из доказательств. Однако оно доминирует в медицине[233] и становится основой значительной части клинических решений[234]. Оно опасно непрозрачностью, мешающей его проверить, и тем, что статус и авторитет человека, от которого оно исходит, помогают даже ошибочному мнению звучать убедительно.

Выше экспертного мнения в пирамиде доказательств Кокрейн расположил контролируемые наблюдательные исследования. Сравнение двух групп и использование измеряемых данных уже само по себе более надежно. Однако нельзя забывать про главный недостаток наблюдательных исследований – невозможность исключить спутывающие переменные. Кокрейн приводит в пример забавное исследование, проведенное его коллегой. Тот изучил частоту курения среди школьников и повторил опрос через год, чтобы оценить, стали ли они курить больше. Он обнаружил удивительную закономерность: те школьники, кого наказывали за курение, стали курить больше. Вероятно, вопреки его выводам причина была не в порке. Группы поротых и непоротых могли сильно отличаться: те, кто изначально много курил, чаще попадались и чаще бывали наказаны, чем те, кто лишь изредка притрагивался к сигаретам.

Однако Кокрейн считал, что в тех случаях, когда эффект незамедлителен и ярко выражен, наблюдательные исследования можно принимать в качестве доказательств. В пример он приводил лечение диабета I типа инсулином. Впадающий в диабетическую кому больной неизбежно погибает, и только благодаря введению инсулина он может остаться в живых. Это настолько наглядно, что рандомизированный эксперимент в такой ситуации избыточен.

Мы редко имеем дело с таким мощным и немедленным эффектом, поэтому выше всего в иерархии доказательств Кокрейн разместил рандомизированные клинические испытания. Только они позволяют исключить спутывающие переменные и по-настоящему оценить эффективность и безопасность лекарства. Доказательная сила РКИ сильно зависит от его качества. Оно тем убедительнее, чем больше приложено усилий, чтобы исключить осознанные искажения или невольные ошибки в ходе эксперимента и статистического анализа – они могут полностью свести убедительность рандомизированного клинического эксперимента на нет.

Кокрейн выделил в здравоохранении несколько проблемных областей. В первую очередь он обратил внимание на то, что эффективность большинства применяемых методов лечения ничем не подтверждена. Хотя рандомизированные клинические испытания уже вовсю проводились, лишь немногие лекарства и процедуры были проверены с их помощью. Это не значило, что они неэффективны: они могли быть полезны, бесполезны или даже вредны. Но лечение наугад было недопустимо ни с точки зрения заботы о пациенте, ни с точки зрения разумного использования ограниченных средств налогоплательщиков.

Не только выбор лечения – любое решение, касающееся пациента, должно быть обосновано. Например, решение о госпитализации. Рандомизированное исследование показало, что лечение пациентов с неосложненным инфарктом миокарда в больнице на тот момент не давало никаких преимуществ по сравнению с лечением на дому: ни выживаемость, ни сроки выздоровления не менялись[235]. Из этого следовало, что правильнее оставлять таких пациентов дома, освобождая нужные другим больничные койки и медицинский персонал. Да и пациенту часто комфортнее находиться в привычной обстановке, с близкими. До эксперимента никто не считал нужным проверять полезность госпитализации. Считалось очевидным, что она полезна – слишком много медицины не бывает.

Еще одна проблема, которую обозначил Кокрейн, – недоказанность пользы диагностических скринингов. Скринингом называют массовое обследование не имеющих симптомов людей для раннего выявления какой-либо болезни. В качестве примера Кокрейн привел цитологический мазок с шейки матки, или, как его еще называют по имени создавшего метод греческого ученого, мазок Папаниколау, помогающий находить изменения, предшествующие раку. Кокрейн настаивал на том, что полезность и безопасность диагностического скрининга тоже нужно обосновывать, больше диагностики – не значит лучше. Но не все были готовы это принять: стоило Кокрейну на одной из выездных лекций произнести: “Сейчас я не знаю надежных доказательств того, что цитологические мазки эффективны”, – как местную прессу завалили анонимными письмами, в которых его называли “опасным еретиком”. Хотя эффективность мазка Папаниколау была позже подтверждена, Кокрейн оказался прав: не все методы диагностического скрининга полезны для пациентов – мы поговорим об этом в следующей части.

Арчи Кокрейна принято называть основателем доказательной медицины. Однако впервые этот термин употребил в девяностые годы прошлого века, уже после смерти Кокрейна, канадский эпидемиолог Дэвид Сакетт. Он определил доказательную медицину как систематическое использование при выборе лечения лучших из существующих сейчас доказательств. Росту ее влиятельности помогла компьютеризация, повлекшая за собой создание баз медицинских публикаций, таких как PubMed[236]. Они распространялись среди врачей сначала на твердых носителях, например компакт-дисках, а затем, по мере распространения интернета, стали доступны онлайн.

Основной принцип доказательной медицины – прозрачность. Любое клиническое решение должно иметь под собой убедительное обоснование, которое может быть проверено другими людьми. Недостаточно сослаться на опыт или на тайны врачебного искусства. Нужно быть готовым объяснить, почему из возможных альтернатив выбрана именно эта.

Из прозрачности следует второй принцип – равноправие. На протяжении тысячелетий авторитет и статус врача играли решающую роль. Стаж, звания и традиции сами по себе служили лучшими доказательствами. Фраза “так подсказывает мой клинический опыт” была главным аргументом в любом споре. Но для доказательной медицины решение интерна, может быть лучше мнения умудренного опытом профессора, если за первым стоят высококачественные доказательства полезности для пациента.

Прозрачность создает возможность критической оценки доказательств. Если Арчи Кокрейн в свое время писал, что необходимо проводить больше РКИ, сейчас, когда базы медицинских исследований содержат миллионы работ, мы столкнулись с другой проблемой – необходимостью интерпретировать противоречивые результаты и оценивать сами исследования. Вместо проблемы количества нужно решать проблему качества и применимости.

28 миллионов исследований

Именно столько содержит крупнейшая база научных публикаций PubMed, и большая часть из них касается медицины и здоровья. Не удивительно, что в PubMed можно найти исследование, посвященное практически любому вопросу. Мой личный топ включает эксперимент по изучению влияния кокаина на танец пчел, двойное слепое рандомизированное испытание, сравнивающее изменение уровня счастья после приема темного и молочного шоколада, а также эссе о пользе глупости в научных исследованиях. Но вне конкуренции исследование влияния ткани, из которой сделано нижнее белье, на сексуальную активность. По каким-то причинам автор не смог организовать эксперимент на людях и был вынужден использовать лабораторных крыс. Абстракт[237] – краткое резюме исследования – стоит того, чтобы быть процитированным.

Эффекты ношения тканей разных типов на сексуальную активность были изучены на 75 крысах, которых разделили на пять равных групп: четыре экспериментальных и одну контрольную. Каждая из четырех экспериментальных групп была одета в трусы из одного из следующих типов ткани: 100% полиэстер, смесь полиэстер/хлопок 50/50, 100% хлопок и 100% шерсть. Сексуальная активность была оценена до, а также через 6 и 12 месяцев ношения трусов, а также через 6 месяцев после того, как трусы были сняты. Было посчитано соотношение (I/M) количества половых актов (I) к их попыткам (M). С помощью статического киловольтметра был замерен электростатический потенциал, генерируемый на пенисе и мошонке. Через 6 и 12 месяцев ношения трусов из полиэстера и полиэстер-хлопковой смеси значение I/M заметно снизилось по сравнению со значениями до ношения и с контрольной группой (p < 0,0001)… Значение I/M в группе хлопка и шерсти показало статистически незначимое изменение (p > 0,05) на 6-й месяц и значимое (p < 0,01) на 12-й месяц. Через 6 месяцев после того, как трусы были сняты, значения I/M вернулись во всех группах к уровню начала эксперимента. Трусы, содержащие полиэстер, генерировали, в отличие от остальных, электростатические потенциалы. Судя по всему, они могли создавать “электростатические поля” во внутрипенисных структурах, чем, возможно, и объяснялось снижение сексуальной активности крыс.

Впрочем, не спешите покупать шерстяное белье. Если вы внимательно читали предыдущие главы, то уже знаете, почему делать далеко идущие выводы из этого абстракта преждевременно.

Конечно, основная проблема огромного количества накопленных данных не в странных работах, а в том, что поднимающие серьезные вопросы клинические испытания и наблюдательные исследования приходят к взаимоисключающим выводам. Или имеют другие недостатки, которые мешают использовать их для принятия клинических решений. Увы, большого количества РКИ оказалось недостаточно. Поэтому понадобился еще один этаж пирамиды доказательств – работы, которые подверглись критическому анализу со стороны незаинтересованных специалистов.

Одной из первых попыток систематического критического анализа было введение большинством научных, в том числе медицинских, журналов механизма научного рецензирования. Его суть в том, что несколько независимых специалистов читают статью перед публикацией и пишут на нее отзыв. Если он негативен, например, рецензент считает, что исследование не очень ценно или плохого качества, статья не будет опубликована.

Идея хороша, но на практике работает не всегда. Существенным недостатком научного рецензирования является его непрозрачность: никто, кроме самого журнала, не видит рецензию и даже не знает, кто ее автор. Как следствие, качество рецензий бывает низким, они не всегда объективны. В худших случаях рецензирование может превратиться в полную имитацию. Качество многих публикаций наводит на мысль о том, что либо рецензенты их не читали, либо никаких рецензентов не было. В большей степени это касается журналов, которые берут с авторов деньги за публикацию.

Замечательный эксперимент провели три студента Массачусетского технологического института, создавшие SCIgen – программу, генерирующую случайные наукообразные тексты. Написанная программой статья Rooter: A Methodology for the Typical Unification of Access Points and Redundancy была принята в качестве материала компьютерной конференции, а авторы получили приглашение на ней выступить. Когда мистификация вскрылась, организаторы конференции отозвали приглашение, однако это не помешало создателям SCIgen снять помещение в здании напротив и выступать там с лекциями столь же случайного содержания. В России эксперимент повторил биоинформатик Михаил Гельфанд, который перевел статью на русский и отправил ее в якобы рецензируемый “Журнал научных публикаций аспирантов и докторов”. Заведомая бессмысленность не помешала статье “Корчеватель: алгоритм типичной унификации точек доступа и избыточности” получить положительную рецензию и быть опубликованной. Рецензент, если он существовал, не заметил даже встроенную в текст благодарность автора “профессору М. С. Гельфанду, привлекшему мое внимание к проблеме публикации случайных текстов”. Судя по всему, у пасхальных яиц, запрятанных глубже – в списке использованной литературы фигурировала статья автора по фамилии Софтпорн (от англ. soft porn, “мягкое порно”), – не было вообще никаких шансов привлечь внимание. Всего не менее ста рецензируемых журналов по всему миру опубликовали созданные с помощью SCIgen статьи.

Причины закрытости рецензирования понятны: никто не хочет нажить себе врагов среди коллег. Единственный способ обойти проблему – распределить оценку на очень большое количество экспертов. Поскольку журналы не могут себе позволить платить за рецензии сотням или даже тысячам специалистов, приходится полагаться на волонтеров. Внедрить такой подход пытается, например, система EvidenceAlerts, поддерживаемая канадским Университетом Макмастера. Она предлагает подписчикам отобранные статьи, прошедшие оценку панели из более чем пяти тысяч экспертов, выставляющих публикациям рейтинг доказательности.

Другой подход пыталась внедрить система PubMed. Экспериментальный сервис PubMed Commons давал возможность всем зарегистрированным пользователям оставлять комментарии к опубликованным статьям и обсуждать их. К сожалению, эксперимент провалился: за пять лет существования PubMed Commons к 20 миллионам содержащихся в базе работ было оставлено всего 6 тысяч комментариев, и проект закрылся. Критический анализ медицинских научных публикаций – процесс трудоемкий, и лишь у немногих хватает мотивации заниматься этим на общественных началах.

Единственным распространенным и эффективным инструментом анализа публикаций пока остаются вторичные исследования, по праву занимающие место на вершине современной версии пирамиды доказательств. В первую очередь это систематические обзоры. Обзор литературы – распространенный жанр, но систематическим он может называться, только если содержит детальное описание методики поиска и критериев включения публикаций в обзор. Это нужно, чтобы любой мог оценить его объективность и при желании повторить. Доказательность систематических обзоров выше, чем у отдельных РКИ, поскольку они суммируют выводы всех исследований надлежащего качества на эту тему.

Качество систематических обзоров зависит от использованной методики. Среди самых высококачественных – обзоры Кокрейна (ранее – Кокрейновское сотрудничество), названной в честь Арчи Кокрейна некоммерческой организации. Она создана в 1993 году, чтобы помогать врачам, пациентам, законодателям и управляющим медицинской помощью организациям принимать основанные на доказательствах решения. Она объединяет несколько десятков экспертных групп и более 30 тысяч добровольцев по всему миру. Репутация Кокрейна столь серьезна, что он является официальным партнером ВОЗ, имеет право назначать своего представителя для участия в заседаниях ВОЗ и выступать на них с заявлениями.

Систематический обзор часто включает метаанализ – статистическую процедуру, которая суммирует данные из нескольких исследований и делает на их основании общий статистический вывод. Результаты метаанализа представляют в виде лесной диаграммы[238]. Вот как она выглядит.

Этот метаанализ был сделан для того, чтобы понять, применять ли кортикостероиды в случае риска досрочных родов. В конце 1970-х несколько исследований показали, что применение кортикостероидов увеличивает шансы ребенка выжить, поскольку снижает вероятность острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) – воспалительного заболевания легких, часто приводящего к гибели новорожденного. Но выводы были неоднозначны, не все исследования продемонстрировали статистически значимый эффект.

Метаанализ суммировал их результаты. В каждом из семи экспериментов кортикостероиды сравнили с плацебо. Исследования подписаны именами авторов и годом публикации. Связанная с исследованием горизонтальная линия обозначает полученное отношение шансов (ОШ, англ. odds ratio) – отношение вероятностей исхода (в этом случае ОРДС) в группах. Если отношение шансов равно единице, то вероятность развития ОРДС одинакова с кортикостероидами и без них. Если меньше единицы, то кортикостероиды ее снижают, а значит, полезны. Если больше единицы, то повышают.

Длина отрезка обозначает доверительный интервал[239]. Он отражает связанную с силой эффекта неопределенность: чем шире доверительный интервал, тем менее точно мы знаем, в какой точке расположено истинное значение ОШ. Точка на доверительном интервале – наиболее вероятное значение. Вертикальную линию под единицей называют линией отсутствия различий. Если доверительный интервал не пересекает линию отсутствия различий[240], между кортикостероидами и плацебо есть разница. Если пересекает или прикасается к ней, то мы не можем однозначно утверждать, существует разница между группами или нет. В нашем примере доверительные интервалы трех исследований из семи пересекают линию отсутствия различий, то есть статистически незначимы.

В результате специальной статистической процедуры данные отдельных исследований суммируют и получают общий вывод, показанный ромбом в самом низу лесной диаграммы. Видно, что общий доверительный интервал не пересекает линию отсутствия различий, его максимальное значение меньше единицы, а значит, мы можем говорить о том, что применение кортикостероидов статистически значимо снижает риск ОРДС. Этот метаанализ помог внедрить кортикостероиды в акушерскую практику и спасти жизни тысяч новорожденных. А лесную диаграмму его самой первой версии можно теперь увидеть на логотипе Кокрейна – для организации этот обзор стал одним из первых важных успехов.

Метаанализ решает сразу несколько проблем. Во-первых, он помогает сделать общий вывод на основе нескольких исследований, давших разные и даже противоречивые результаты. Во-вторых, метаанализ может обнаружить эффект, который отдельные эксперименты не обнаружили, поскольку количество участников в каждом из них по отдельности было слишком мало – им не хватало статистической мощности. Напомню, статистическая мощность характеризует вероятность, что эксперимент обнаружит существующий эффект.

Вовремя сделанный метаанализ может сберечь и ресурсы исследователей, и жизни. Авторы метаанализа экспериментов по уменьшению кровотечения во время операций на сердце с помощью апротинина обнаружили, что статистически значимый положительный результат мог быть получен еще в 1992 году. Для этого достаточно было сделать метаанализ после первых двенадцати исследований, в которых суммарно участвовало 2400 пациентов. Однако за ними последовало еще пятьдесят два клинических эксперимента, а общее количество пациентов достигло 8 тысяч. Сделанный раньше метаанализ мог не только сберечь ресурсы, но и предотвратить неэтичные исследования, в которых половина пациентов получала вместо эффективной терапии плацебо.

Увы, этот случай не уникален. Клинические испытания часто проводят без учета суммированных результатов более ранних. В 2005 году было подсчитано, что это происходит примерно в половине случаев. А если их и учитывают, то обычно не делают повторный метаанализ по окончании исследования, включив в него только что полученные результаты. Обзоры, которые обновляют свой вывод после каждой новой публикации, называют кумулятивными. Их использование помогает вовремя обнаружить, что данных накоплено достаточно, вывод подкреплен убедительными доказательствами и дальнейшие исследования нерациональны, неэтичны или вредны.

Таким образом, современная пирамида медицинских доказательств дополнена вторичными исследованиями – систематическими обзорами с метаанализом – и выглядит вот так.

Находящиеся выше в иерархии виды доказательств не всегда и не безусловно лучше тех, что ниже. Каждый тип исследований оптимален именно для своих задач. Даже низко расположенные отчеты об отдельных случаях могут быть незаменимы. Они идеально подходят для того, чтобы быстро оповестить о возможной проблеме, например рассказать о подозрении на опасное побочное действие лекарства, как в случае публикации Макбрайда о возможной связи талидомида и фокомелии. А контролируемые наблюдательные исследования – когортные и случай-контроль – незаменимы для изучения факторов риска. Они потенциально полезны и для выявления отдаленных последствий применения лекарственных препаратов, поскольку могут охватить гораздо больший период, чем РКИ.

При всех уже названных преимуществах систематических обзоров нельзя абсолютизировать и их. Большое высококачественное РКИ более надежно, чем метаанализ нескольких маленьких. Увы, вторичные исследования хороши ровно настолько, насколько хороши работы, которые они суммируют. Нередко крупное РКИ хорошего качества приходит к иному выводу, чем предшествовавший ему метаанализ с небольшой выборкой.

В течение тридцати лет внутривенное введение кортикостероидов было стандартной практикой при оказании неотложной помощи больным с травмой головы. В 1997 году по результатам метаанализа 13 РКИ с общим числом участников около 2 тысяч было высказано предположение, что кортикостероиды несколько снижают смертность. За ним последовало плацебо-контролируемое клиническое испытание CRASH с 20 тысячами участников, которое показало, что смертность в получавшей кортикостероиды группе, наоборот, выше. Практика их применения при травме головы ежегодно приводила к 5 тысячам смертей.

Важно также помнить, что результаты не всех исследований публикуются. Поскольку неопубликованными остаются в основном исследования с отрицательным результатом, метаанализы могут переоценивать усредненный эффект. Обязательная регистрация клинических исследований помогает отследить те, что не завершились публикацией, запросить недостающие данные и учесть проблему в выводах.

Переход на личности

Как вы уже заметили, доказательная медицина опирается на средние показатели для некоторой популяции. Возникает резонный вопрос: насколько они касаются конкретного человека, имеют ли отношение лично ко мне, не описывает ли доказательная медицина лечение “сферического коня в вакууме”?[241]

Действительно, очень немногие будут реагировать на лечение в точном соответствии со средним значением, полученным в ходе клинических испытаний: кто-то будет реагировать чуть лучше, кто-то чуть хуже. Не каждый испытает побочные эффекты, а те, кто испытает, будут переносить их по-разному. И дело не только в физиологических особенностях организма: они будут по-разному влиять на человека в зависимости от того, как он живет и какие у него ценности. Так, нарушение эрекции, иногда сопровождающее прием антидепрессантов, мужчина, состоящий в романтических отношениях, перенесет хуже, чем одинокий. А сонливость будет больше мешать человеку, ежедневно занятому интенсивным умственным трудом, и меньше пенсионеру.

Пародийный образ доказательной медицины, придуманный ее критиками, предполагает слепое принятие решений на основе цифр, без оглядки на здравый смысл и нужды конкретного пациента. Врач и правда может испытывать соблазн решить, будто он лучше пациента знает, что тому нужно. Но если он действительно практикует доказательную медицину, то помнит: лучшее лечение – то, что уменьшает страдания конкретного человека, а не то, что улучшает статистику или снижает количество койко-дней.

Учитывать в результатах РКИ качество жизни пациентов помогает относительно недавнее нововведение – заполняемые пациентами опросники PROM (англ. Patient Reported Outcome Measures). Хотя с помощью PROM по-прежнему определяют среднее значение для популяции, они помогают понять, как лечение влияет на те исходы, которые важны для пациента, но ранее игнорировались в ходе клинических экспериментов. Так, например, опросник EPIC-26, призванный определить качество жизни пациентов с раком простаты, содержит вопросы о непроизвольном мочеиспускании и сексуальной жизни.

В сочетании с данными о смертности и побочных эффектах оцененные с помощью PROM исходы помогают выбрать лечение, учитывающее потребности конкретного пациента. Полученные в ходе РКИ данные превращаются в индивидуальное назначение в процессе совместного принятия решения пациентом и врачом. Роль врача – дать пациенту основанную на лучших доказательствах информацию о существующих альтернативах и их возможных последствиях.

Интересной попыткой индивидуализации посредством эксперимента на конкретном пациенте стали исследования n-of-1 (англ. “с количеством участников, равным одному”). В ходе такого эксперимента каждый участник получает в случайном порядке разные лекарства.

Этот дизайн был опробован при подборе обезболивающих пациентам с остеоартритом. Некоторым хорошо помогал дешевый и имеющий немного побочных эффектов парацетамол. Другие же испытали достаточное облегчение лишь при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), в среднем более эффективных, но более дорогих и имеющих больше побочных эффектов. Исследователи предположили, что, если просто чередовать разные лекарства, эффект парацетамола может маскироваться эффектом ноцебо – более дешевое лекарство будет воспринято как менее эффективное. Поэтому препараты приготовили в виде одинаковых таблеток, подписанных как А и Б. Каждый пациент получал их в случайной последовательности, не зная, что именно принимает. Хотя в среднем НПВП более эффективны, исследование помогло выделить пациентов, которым парацетамол помогал не хуже.

Какое-то время исследованиям n-of-1 прочили роль универсального решения проблемы персонализации. Однако на практике они не прижились. Во-первых, сказалась исключительная трудоемкость: организовать такой подбор лекарств в условиях клиники сложно и дорого. Во-вторых, слишком много больных отказывалось от участия: попробовав первое лекарство, они уже не хотели менять его на другое. В-третьих, последовательное сравнение ненадежно: на эффект второго лекарства может накладываться недавний прием первого. И эту проблему нельзя решить длительными паузами между эпизодами приема: оставлять пациента без лечения неэтично, к тому же это еще больше увеличивает отток пациентов. В конечном счете исследования n-of-1 так и не смогли продемонстрировать преимуществ.

☛В онкологии делаются попытки экспериментально подбирать лечение для конкретного пациента путем проб чувствительности к химиотерапии (англ. сhemotherapy resistance/sensitivity assays, CSRA, анализ на устойчивость и ответ к химиотерапии). У пациента берут образец опухолевой ткани, выращивают клеточную культуру и проводят сравнительный эксперимент на ее чувствительность к разным комбинациям противоопухолевых препаратов. Пока убедительных данных за эффективность метода нет. Судя по всему, поведение опухолевой ткани в пробирке очень отличается от ее же поведения в организме. Кроме того, опухоль неоднородна, и разные ее участки могут по-разному отвечать на химиотерапию, поэтому сделанные на основе отдельных проб тесты не гарантируют такой же ответ всей опухоли и метастазов в теле пациента. С учетом этих ограничений врачам не рекомендовано опираться на результаты CSRA. Исследования продолжаются.

Похожий подход – использование мышиных аватаров. Но в этом случае опухолевую ткань пациента не культивируют в пробирке, а пересаживают лабораторным животным с подавленным иммунитетом, что позволяет опухоли прижиться. Затем животным дают разные противоопухолевые препараты и смотрят, какой эффективнее. Таким образом, мы получаем сравнительный эксперимент с опухолевой тканью конкретного пациента в целом организме. Этому методу пока тоже не удалось продемонстрировать эффективность. Обычные опасения в связи с тем, что эксперименты на животных редко воспроизводятся на людях, справедливы и для данного случая: иммунные системы человека и других видов сильно различаются. Более того, недавно было показано, что после пересадки из организма человека животным опухолевые клетки претерпевают серьезные изменения. И есть еще одна проблема: подбор терапии на аватарах занимает очень много времени, а у пациентов с агрессивными видами рака часто нет времени ждать результатов.

С конца XX века развитие и удешевление технологий секвенирования генома, расшифровка и публикация полных геномов сначала вирусов и одноклеточных, а затем млекопитающих и человека порождали все больше надежд. Казалось, очень скоро развитие генетики, клеточной биологии и компьютерных технологий, помогающих анализировать лавинообразно нарастающие объемы информации, доведут понимание механизмов болезней до уровня, который позволит вылечить что угодно. Человеческий геном виделся ключом к решению всех проблем. Эксперты обещали, что в ближайшем будущем будет обнаружена связь между определенными его вариантами и самыми распространенными болезнями, в результате чего медицинская помощь станет глубоко персонализированной: мы сможем предсказывать и предотвращать болезни либо лечить их с помощью генной терапии. Эти надежды воплотились в невероятно популярном сегодня термине персонализированная медицина.

Реальность, как это часто бывает, оказалась несколько скромнее ожиданий. Чуда пока не произошло. Даже такое хорошо изученное генетическое заболевание, как серповидно-клеточная анемия, пока лечится только пересадкой костного мозга. Скоро будет семьдесят лет, как известны его причины: единственная неверная аминокислота в генном коде приводит к синтезу дефектного гемоглобина, что вызывает снижение эластичности эритроцитов и, как следствие, нарушение кровообращения. Но это точечное изменение запускает столь сложные биологические процессы, что лекарства пока найти не удалось. Попытки влиять на разные звенья в цепи патологии не дали результата. Сейчас надежды возлагают на редактирование дефектного кода с помощью технологии CRISPR, но пока ни один препарат не прошел клинических испытаний и не зарегистрирован.

Тем не менее термин “персонализированная медицина” уже зажил своей жизнью, хотя и получил иное содержание. Сейчас под ним понимают деление пациентов на группы на основе геномных данных для более эффективного подбора лечения. Самые заметные результаты этот подход демонстрирует в онкологии. Анализ генома опухолей позволяет отнести их, в зависимости от найденных мутаций, к той или иной подгруппе. И иногда какая-то из подгрупп оказывается чувствительной к препарату, в то время как опухоли, не имеющие этой мутации, на него не реагируют. В результате в среднем бесполезный для всех пациентов с раком определенного типа, например молочной железы, препарат может оказаться эффективным для небольшой части больных.

Один из первых успехов такого рода – препарат трастузумаб. Он представляет собой антитело, направленное на белок HER2[242], иногда участвующий в процессе опухолевого роста. Создатели трастузумаба подтвердили его эффективность только для тех раковых опухолей молочной железы, в которых выявлена амплификация гена[243], кодирующего этот белок, что наблюдается у 20–30% пациентов. Для остальных пациентов с данной болезнью трастузумаб не только бесполезен, но и может причинить вред, поэтому его назначают только после теста, подтверждающего эту особенность. Долго трастузумаб был единственным, но в последнее десятилетие появилось еще несколько препаратов, эффективных лишь при определенных мутациях опухолей.

Некоторые специалисты полагают, что мы стоим на пороге изменения подхода к классификации рака. До сих пор определяющими считались расположение опухоли и особенности ее клеток. Диагноз звучит, например, так: немелкоклеточный рак легкого. Именно в соответствии с этим диагнозом пациентов отбирают для клинических испытаний. Именно такой диагноз в случае успеха войдет в показания к применению нового препарата. При этом не исключено, что практичнее классифицировать опухоли не по месту расположения, а по определяющим их рост и метастазирование мутациям. Тогда у пациентов с немелкоклеточным раком легкого окажутся совсем разные болезни: опухоли с мутациями генов EGFR (рецептора эпидермального фактора роста), HER2 и другими. Такие же мутации встречаются у опухолей и в других органах. Возможно, отбор пациентов по мутациям, а не по месту расположению опухоли позволит найти новые препараты, которые в рамках традиционной классификации выглядели бы неэффективными.

Впрочем, пока мы не знаем, есть ли у этого направления будущее. Сейчас в США идет масштабное клиническое испытание NCI – MATCH, которое покажет, дает ли подбор лечения на основе генетических особенностей опухоли преимущества. Опубликованные в 2015 году результаты исследования SHIVA были неутешительны: этот подход никак не улучшал прогноз больных. Нельзя исключать, что сложность и изменчивость злокачественных опухолей обрекает любое простое решение на провал.

Попытки использовать данные о геноме самого пациента пока не приносят особых результатов. Немногочисленные успехи лежат в области фармакогеномики, исследующей влияние генетических особенностей человека на действие принимаемых им лекарств. Например, метаболизм некоторых лекарственных препаратов зависит от цитохрома CYP2D6. Так, лекарство от рака тамоксифен становится активным лишь после того, как с помощью этого фермента превращается в эндоксифен. Соответственно, у людей с разными вариантами кодирующего CYP2D6 гена могут наблюдаться как более выраженные побочные эффекты, из-за чего они отказываются от лечения, так и меньшая эффективность тамоксифена. Другой пример связан с препаратом абакавир. Это лекарство против ВИЧ может вызывать очень серьезные побочные эффекты, но лишь у небольшого процента пациентов. Исследования показали, что этому риску подвержены люди с вариантом гена (HLA) – B 5701[244]. Поэтому заблаговременно сделанный генетический тест может предотвратить негативные последствия – пациенту назначат другой препарат. Важно добавить, что оба примера теоретические. На практике перед назначением этих лекарств генетическое тестирование, как правило, не делают.

Таким образом, персонализированная медицина не подразумевает абсолютно индивидуальную терапию для конкретного пациента. Мы по-прежнему опираемся на средние данные о некоторой популяции. Но в ряде случаев эти группы становятся меньше благодаря новым данным о механизмах болезни или о метаболизме лекарственных веществ. Поэтому все чаще используется более точный термин прецизионная медицина (от англ. precision – “точность”).

Прецизионная медицина – одна из самых модных тем медицинских исследований. Наряду с такими не менее распиаренными областями, как стволовые клетки и регенеративная медицина, фундаментальные исследования, так или иначе связанные с генетикой, получили в 2016 году больше половины многомиллиардного исследовательского бюджета Национальных институтов здравоохранения США. Хотя пока успехи скромны, в перспективе это направление действительно может улучшить жизнь многих больных. Но станет ли оно панацеей? Некоторые специалисты обращают внимание на то, что количество групп пациентов, выделение которых ощутимо влияло бы на качество и продолжительность жизни, невелико. Поэтому возможности такой “персонализации” весьма ограниченны. Другие указывают на несоответствие эффекта и потраченных на его получение сумм. Возможно, дорогостоящая разработка препаратов, которые будут лишь чуть-чуть эффективнее у очередной небольшой подгруппы, – не лучший вектор приложения усилий. Не стоит ли вместо этого сосредоточиться на других вещах? Ведь отказ от курения, правильное питание и изменение образа жизни куда радикальнее снижают смертность от рака.

Один из неприятных побочных эффектов моды на персонализацию: под флагом прецизионной медицины продвигается идея, будто бы рандомизированные клинические испытания устарели. Все чаще можно слышать, что доказательная медицина теряет актуальность и прецизионная идет ей на смену. Якобы со временем экспериментальные доказательства эффективности препарата можно будет заменить правильными рассуждениями о механизме его действия, которые не придется подтверждать на практике. Если вы внимательно читали эту книгу, то уже знаете, что это стало бы движением в обратную сторону и вернуло бы медицинские исследования туда, где они были сотни лет назад.

Выбор терапии без экспериментальных доказательств эффективности чреват как серьезными побочными эффектами, которые нельзя предсказать теоретически, так и неоправданными надеждами на действенность препарата. Да, в исключительных ситуациях регистрирующие организации соглашаются выпустить на рынок препарат без РКИ. Это возможно, если лекарство предназначено для лечения редких и смертельно опасных болезней. Так, кризотиниб был зарегистрирован в 2011 году для лечения одного из вариантов немелкоклеточного рака легкого на основе клинических испытаний первой фазы на 119 пациентах без контрольной группы: использование контроля сочли неэтичным. Препарат показал эффективность для лечения опухолей, имеющих редкую мутацию, которая встречается лишь в 4% случаев. Однако за ускоренной регистрацией последовали РКИ, которые, с одной стороны, показали, что кризатиниб более эффективен, чем стандартная терапия, а с другой – что он менее эффективен, чем препарат алектиниб, действующий на опухоли этого типа. Сравнительное испытание пришлось прекратить досрочно, поскольку выживаемость без прогрессирования[245] в группе алектиниба была в два с половиной больше, чем в группе кризатиниба. Без РКИ мы никогда не узнали бы, насколько эти два лекарства неравноценны.

Итак, хотя учитывать при выборе лечения индивидуальные особенности пациента и его заболевания необходимо, успехи в этом направлении пока скромны. Но уже сейчас можно сделать в сторону персонализации большой шаг, который не потребует многомиллиардных вложений. Для этого достаточно прислушиваться к пациенту и стремиться к результатам, важным для него, а не для врача или управляющих здравоохранением организаций.

Великий миф

Достижения медицины в XIX–XX веке подняли ее престиж на невиданную ранее высоту. Многие жизни были спасены благодаря антибиотикам, новым вакцинам, стерильным и безболезненным хирургическим операциям. И даже преобладавшие неэффективные практики засияли, по меткому выражению Арчи Кокрейна, отраженным светом этих успехов. Скептическое отношение к медицине сменялось неуклонно растущими ожиданиями. Напиши Катон[246] “бойтесь врачей, своим лечением они принесут вам смерть” в ХХ веке, он вряд ли нашел бы понимание. При том, что улучшение имиджа медицины было во многом оправдано, новый образ был далек от реальности. Ее стали представлять как всемогущего волшебника, который решит все проблемы, – нужно лишь еще немного времени и чуть больше денег. Один за другим будут побеждены все опасные недуги: сердечно-сосудистые заболевания, рак, болезнь Альцгеймера, а там не за горами и абсолютное бессмертие.

На первый взгляд такие ожидания не выглядят чрезмерными. С середины XIX века средняя продолжительность жизни непрерывно росла и к началу XXI века увеличилась почти вдвое. Что же это, как не следствие новых эффективных методов терапии? Именно так склонно считать большинство наших современников: проведенный в 2014 году опрос показал, что как минимум 80% роста продолжительности жизни опрошенные приписывают современному лечению. Но так ли велика его роль?

Достаточно любопытен и нагляден пример Соединенных Штатов. Развитие сектора медицинских услуг в этой стране в XX веке было стремительным. Посещение больниц выросло со 146 тысяч раз в 1873 году до 29 миллионов в конце шестидесятых годов прошлого века. То есть почти в двести раз – при том, что население страны выросло за это же время лишь вчетверо. Государственные расходы на здравоохранение выросли в США с середины XX века в три раза (в остальных развитых странах примерно в два). За это же время двукратно выросло число врачей. Сейчас в сфере здравоохранении занято 4,5 миллиона человек, это 5% всех работающих. Бюджет тратит на эту сферу рекордные 9536 долларов на человека и почти 18% ВВП в год. При этом в списке стран, ранжированных по продолжительности жизни, США находятся лишь на 31 месте.

Первое место в этом списке занимает Япония, которая расходует на медицину лишь 3733 доллара на человека в год. Хотя здравоохранение играет в рекордно высокой продолжительности жизни японцев определенную роль – так, программы по ограничению потребления соли и контролю давления с помощью антигипертензивных препаратов помогли снизить смертность от инсульта, – основная заслуга принадлежит не медицине. Судя по всему, главными факторами стали особенности японской культуры: популярность физической активности, не располагающая к лишнему весу диета и особый социальный уклад японского общества – его более “горизонтальный” характер, прочные социальные связи и меньшее, чем в других развитых странах, неравенство. Влияние социальных факторов на продолжительность жизни велико, это было показано неоднократно. В частности, с ней коррелирует социальный статус. Возможно, менее расслоенные общества выигрывают за счет того, что положительный эффект высокого статуса менее выражен, чем отрицательный эффект низкого.

Неожиданно высокое влияние социальных факторов на здоровье и продолжительность жизни впервые обнаружили в крупном когортном исследовании Уайтхолл, названном так в честь знаменитой лондонской улицы, где расположено правительство, многочисленные министерства и другие государственные учреждения. В первой волне исследования сравнили продолжительность жизни и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у британских государственных служащих разного уровня. Оказалось, чем ниже грейд[247] госслужащих, тем выше смертность. Заметная и достоверная разница наблюдалась даже для смежных грейдов. При этом возможности доступа к медицинской помощи были абсолютно одинаковы. Различия в стиле жизни, привычках, диете могли объяснить лишь часть наблюдаемого эффекта, который назвали синдромом статуса. Даже с поправкой на избыточный вес, курение и недостаток физической активности он оставался ярко выраженным: риск у низшего грейда был вдвое выше, чем у самого высокого.

Вторая волна исследования Уайтхолл включала и женщин. Она показала, что социальный статус влияет на частоту не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и некоторых видов рака, болезней легких и желудочно-кишечного тракта, депрессий и самоубийств. Синдром статуса – не особенность британского общества: его обнаружили везде, где была возможность провести похожее исследование. В США нашли связь сердечно-сосудистых заболеваний не только с доходом и занимаемой должностью, но и с уровнем образования. В Швеции было показано, что люди с PhD[248] живут дольше, чем имеющие лишь степень магистра[249], а те, в свою очередь, – дольше, чем окончившие только бакалавриат[250], и так далее по образовательной иерархии. Ни одно из этих наблюдений нельзя объяснить разным уровнем медицинского обслуживания.

В 2005 году ВОЗ создала Комиссию по социальным факторам здоровья, задачей которой было выработать рекомендации для устранения разрыва в здоровье людей с разным социальным статусом. Комиссию возглавил сэр Майкл Мармот, руководитель второй волны исследования Уайтхолл. Предложения комиссии были опубликованы в 2008 году в докладе “Ликвидировать разрыв за одно поколение”.

Несмотря на то что связь социальных факторов и здоровья не вызывает сомнения и является предметом пристального изучения, открытым остается вопрос о механизме. Одна из версий – связанный с низким социальным статусом стресс. Предполагают, что его причина в меньшей автономности и контроле над собственной жизнью или в меньшей ее предсказуемости и размеренности[251].

Что же остается на долю медицины? Попытки оценить ее вклад в увеличение продолжительности жизни делались неоднократно. Хотя общепризнанной методики оценки не существует и выводы неизбежно до некоторой степени спекулятивны, большинство исследователей склоняются к тому, что ее роль сильно преувеличена. Даже оптимисты оценивают ее не более чем в 50%. Часто цифра еще меньше. Согласно Джону Банкеру, прогресс терапии и хирургии обеспечил лишь пять лет из тех тридцати, что прибавились к продолжительности жизни в ХХ веке. Важно, однако, подчеркнуть, что Банкер не учитывал такие профилактические меры, как вакцинация.

☛Забастовки врачей – отличная возможность изучить влияние медицинских услуг на продолжительность жизни пациентов.

В 1999 году в Испании прошла девятидневная забастовка. Исследование отделения неотложной помощи, в котором абсолютно все врачи прекратили работать, выявило отсутствие разницы в смертности пациентов до забастовки и во время ее.

Общенациональная забастовка 2003 года в Хорватии продолжалась четыре недели. Немногочисленные оставшиеся на работе врачи оказывали лишь неотложную помощь. Последовавший за этим анализ не выявил вызванного забастовкой изменения общей смертности или смертности от отдельных заболеваний.

В 1983 году три четверти врачей Иерусалима отказались лечить пациентов из-за спора о размерах зарплат. В эти четыре месяца врачей не хватало настолько, что некоторые бастующие разбили рядом с больницами палатки и организовали платный прием. Смертность при этом не изменилась, а во время следующей забастовки в 2000 году даже снизилась.

В 1976 году от четверти до половины докторов Лос-Анджелеса отказались предоставлять любые медицинские услуги, кроме лечения самых неотложных случаев. Три независимых исследования пришли к выводу, что смертность на время забастовки снизилась. Кроме напрашивающегося предположения, что в среднем роль медицинского вмешательства в продлении жизни не столь велика, авторы предложили несколько альтернативных объяснений. Снижение смертности во время забастовки могло быть вызвано, например, тем, что врачи лучше отдыхали и поэтому работали более эффективно. Хотя некоторые из гипотез не стоит полностью игнорировать, очевидно, что отношение между объемом медицинских услуг и смертностью совсем не так однозначно и линейно, как принято считать.

Вот что Всемирная организация здравоохранения считает основными причинами увеличения продолжительности жизни в ХХ веке:

• Контроль инфекционных заболеваний путем очистки питьевой воды и внедрения современных систем канализации;

• доступ к достаточному количеству высококачественной и здоровой пищи;

• развитие транспортной безопасности – внедрение ремней безопасности, мотоциклетных шлемов, запрет на вождение в состоянии алкогольного опьянения;

• фторирование питьевой воды, предотвращающее раннее разрушение и потерю зубов;

• профилактика детской смертности путем вакцинации;

• признание вреда курения и направленные на отказ от курения кампании.

Хотя все перечисленное связано со здоровьем, это санитарно-профилактические меры, а не лечение уже возникшей болезни. Что касается лечения, ВОЗ считает важным вклад антигипертензивных препаратов, снизивших смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Однако отмечает, что их действие сложно отделить от таких профилактических мер, как борьба с курением и снижение веса с помощью диеты и физических упражнений.

Таким образом, основная заслуга принадлежит профилактическим мерам и общему улучшению социально-экономических условий. Тем не менее именно ХХ век создал миф о всемогущей медицине и подтолкнул стремительное развитие индустрии лечения, движущей силой которого становились не только нужды пациентов, но и прибыли продавцов медицинских услуг.

Ятрогения

Давайте ненадолго вернемся на полтора века назад. Примерно в то время, когда Джон Сноу ломал голову над загадкой холеры, ассистентом родильного дома Центрального клинического госпиталя в Вене был назначен уроженец Будапешта по имени Игнац Земмельвейс. Как и большинство героев этой книги, он был молод: в июле 1848 года ему исполнилось двадцать восемь.

Родильный дом был для своего времени огромен, поэтому еще до прихода Земмельвейса его разделили на две независимые друг от друга части. Клиники были похожи во всем, но только в первой, где он работал, проходили занятия студентов-медиков. Вскоре Земмельвейс обратил внимание на любопытный статистический феномен. С 1840 года смертность родильниц в двух клиниках стала сильно отличаться: 9,92% в первой и лишь 3,88% во второй. Основной причиной смерти в обеих клиниках была родильная горячка – страшное заболевание, стремительно развивающееся в первые шесть недель после родов. Сейчас мы знаем, что это бактериальная инфекция, вызванная незащищенностью женских половых путей, в первую очередь матки, сразу после родов. Она проявляется внезапной сильной лихорадкой и без лечения часто заканчивается смертью в течение одного-двух дней.

Земмельвейс одну за другой перебирал возможные причины почти трехкратной разницы в смертности. Конечно, в середине XIX века напрашивалось объяснение, связанное с миазмами[252]. В больницах того времени зловоние не было чем-то необычным. Но версия не выглядела убедительной – клиники располагались под одной крышей, имели общее приемное отделение и делили все запахи. Вторым популярным объяснением была скученность пациенток. Но и оно не вписывалось в картину: рожениц во второй клинике было, наоборот, несколько больше, чем в первой. Это не удивительно: из-за высокой смертности первая клиника успела приобрести дурную репутацию, и поступающие в Венский госпиталь роженицы всеми правдами и неправдами пытались добиться распределения во вторую.

Поскольку ситуация сложилась критическая, была созвана специальная комиссия, которая постановила: проблема в посещающих первую клинику студентах – они, “особенно иностранцы”, проводят осмотр грубее, чем акушерки, которые делают это во второй. Количество студентов уменьшили вдвое, а иностранцев полностью отстранили от занятий. Смертность заметно снизилась, однако не настолько, чтобы считать проблему решеной. Увы, в тот момент никто не понял, насколько близка была разгадка.

Искал причину и Земмельвейс. Одна из проверенных им гипотез была довольно забавной. Клиники отличались маршрутом, по которому шел приглашенный к умирающим священник. Если во второй у него был отдельный вход в комнату для родильниц в тяжелом состоянии, то в первой он шел через палаты. Земмельвейс предположил, что вид священника в полном облачении, пришедшего отпевать обреченную, производил на остальных столь тяжкое впечатление, что они заболевали и умирали. Гипотеза была проверена экспериментально.

Я воззвал к состраданию служителя Господа [писал Земмельвейс] и смог организовать для него проход по менее прямому пути, без необходимости звонить в колокольчик, минуя больничные палаты. Теперь никто за пределами комнаты с больными не знал о приходе священника. Обе клиники стали в этом смысле идентичны, но это никак не повлияло на смертность.

Найти разгадку помогло трагическое происшествие. 20 марта 1847 года Земмельвейс узнал о гибели своего коллеги, профессора Якоба Коллечки. Во время вскрытия один из ассистировавших студентов неосторожно задел палец профессора скальпелем. Вскоре Коллечка погиб от болезни, симптомы которой поразительно напоминали родильную горячку. Земмельвейс предположил, что смертельный недуг развился из-за попавшего в рану трупного материала. Вероятно, тем же могла быть вызвана и высокая смертность в первой клинике. Студенты часто обследовали родильниц сразу после вскрытия трупов. И хотя они мыли руки водой и мылом, вряд ли этого было достаточно – на руках часто оставался трупный запах.

Чтобы проверить эту гипотезу, Земмельвейс ввел обязательную обработку рук дезинфектантом после вскрытия трупов. Результат был невероятным: смертность тут же упала до 1,27%. Вскоре стало понятно, что опасная субстанция передается не только от трупов, но и от больных с гнойными заболеваниями. Новые правила, требующие обрабатывать руки после любого контакта с гнойными больными и изолировать таких пациентов, привели к еще большему снижению смертности.

Многие коллеги Земмельвейса так и не приняли эту теорию и нововведения. Гораздо проще было придерживаться привычных концепций: недавно замененная в клинике вентиляция вполне объясняла снижение смертности в рамках теории миазмов. А Земмельвейс не смог их убедить в своей правоте в первую очередь потому, что не прилагал для этого особых усилий. Первая публикация по этой теме, книга “Этиология, сущность и профилактика родильной горячки”, вышла лишь через четырнадцать лет после описанных событий. До этого информация распространялась только благодаря статьям его студентов. Кроме того, Земмельвейс отличался непростым характером, который с возрастом становился все хуже. Со временем к особенностям личности добавились признаки ранней деменции. Как-то в ответ на критику своей книги Земмельвейс разразился серией чрезвычайно эмоциональных открытых писем, в которых сыпал обвинениями и оскорблениями в адрес оппонентов. “Если Вы, герр Хофрат, не опровергнув мою доктрину, продолжите и дальше настраивать учеников против нее, – обращался Земмельвейс к одному из оппонентов, – то, клянусь перед лицом Господа, Вы – убийца”. “Вы, герр профессор, – писал он другому, – соучастник массового убийства”. Впрочем, несмотря на некоторую резкость формулировок, Земмельвейс не был так уж неправ.

Еще до открытия Земмельвейса его современники замечали: частые в Вене того времени роды на улице реже заканчивались родильной горячкой, чем роды в больнице при участии врачей. Эпидемии родильной горячки начались в XVIII веке после создания родильных домов при клиниках и продолжались до повсеместного введения обязательной дезинфекции в XIX веке, став одной из крупнейших в истории человечества ятрогенных катастроф.

Под ятрогенией[253] понимают вред, причиняемый в процессе лечения. Он может быть нанесен в силу неправильного лечения или ошибок при выполнении процедур и операций. Но намного чаще встречаются осложнения, не связанные с ошибками, возникшие при идеально выполненных манипуляциях и верно назначенных лекарствах. К сожалению, нет ни одного медицинского вмешательства, которое не могло бы вызывать нежелательные эффекты. Полное отсутствие побочного действия говорит о том, что, скорее всего, в этой дозе препарат бесполезен.

Масштаб ятрогений велик и зачастую недооценен. Анализ официальной статистики 188 стран показал, что нежелательные последствия медицинского вмешательства в 2013 году были зарегистрированы около 20 миллионов раз и привели к смерти в примерно в 142 тысячах случаев. Казалось бы, в масштабе планеты это относительно немного. Но нужно помнить, что это официальная статистика, и резонно ожидать, что такие смерти иногда регистрируют под другими причинами.

Куда пессимистичнее цифры, полученные в ходе проспективных наблюдательных исследований. Составленный в 1999 году в США обзор 39 таких исследований показал, что частота серьезных побочных эффектов лекарств у госпитализированных пациентов равна 6,7%, смертельных – 0,32%. Экстраполируя эти данные на всю страну, мы получим только у госпитализированных в США[254] пациентов 2 миллиона 200 тысяч случаев серьезных и более 100 тысяч фатальных побочных эффектов в год. Такая оценка делает нежелательные воздействия лекарств пятой по частоте причиной смерти[255]. Если добавить к этим данным 12 тысяч ежегодных смертей от ненужного хирургического вмешательства, 7 тысяч – из-за отравлений выписанными таблетками на дому и примерно 100 тысяч погибающих от госпитальных инфекций, число ятрогенных смертельных исходов увеличится вдвое.

Ятрогения не только представляет опасность для пациентов, но и ведет к огромному расходу ресурсов. Только в США ущерб от нее составляет от 70 до 170 миллиардов долларов в год. Значительная часть этих денег уходит на оплату 120 миллионов дополнительных визитов врача, 9 миллионов госпитализаций и 80 миллионов рецептов, которые в противном случае не понадобились бы. Еще один экономический анализ показал, что необходимость лечить побочные эффекты увеличивает стоимость применения нестероидных противовоспалительных препаратов на 58%.

☛В какой степени врач может предотвратить побочные эффекты? Это очень важный вопрос, поскольку нежелательные последствия лечения, которые можно было предотвратить, называют медицинской ошибкой. Ее доказанность может привести к серьезным неприятностям для врача. Особенно остро вопрос стоит в России, где развернута целая кампания по поиску виновных в ошибках врачей. Следственный комитет РФ не только создал для этого отдельную следственную группу, но и предложил внести в Уголовный кодекс отдельную статью.

Некоторые исследования оценивают количество смертей от медицинских ошибок в США как 50–100 тысяч в год. Но скептики считают эти цифры преувеличенными: эксперты, на чьи заключения опирается этот вывод, не менее обывателя подвержены иллюзии, что при правильном лечении исход должен быть только положительным. Предположение было проверено экспериментально: панели сертифицированных экспертов предложили изучить истории болезни умерших в больнице пациентов. Результаты сильно варьировались в зависимости от того, как ставился вопрос. На вопрос, можно ли было предотвратить смерть пациента более качественным лечением, эксперты давали положительный ответ в 22,7% случаев. На вопрос, был бы пациент выписан, если бы получил лечение более высокого качества, – в 6%. А на вопрос, позволило ли бы пациенту лечение более высокого качества прожить еще три месяца, – лишь в 0,5%. Другие похожие эксперименты дали аналогичный результат: пытаясь найти связь между действиями врача и смертью пациента, эксперты склонны не думать о том, какой могла быть судьба больного в отсутствие медицинской помощи. К сожалению, люди смертны, и эту проблему не может решить даже идеальное лечение.

Конечно, как и в любой профессии, среди врачей немало людей, не обладающих достаточными знаниями и идеальными навыками. Но, как бы ни велик был соблазн найти виновного в каждой смерти, объективно оценить, что произошло бы с пациентом без вмешательства врача, обычно невозможно. И невозможно по той же причине, по которой мы испытываем лекарство в контролируемых экспериментах: мы не можем вернуться в прошлое, попробовать лечить больного по-другому и узнать, как это повлияло бы на исход.

Медикализация

Больше медицины – не всегда лучше. Она несет в себе риски, которые можно учесть и принять, если ожидаемая польза перевешивает. Но их нельзя полностью устранить. Поэтому медицинское вмешательство недопустимо, когда от него нет пользы или когда она меньше возможных негативных последствий. Увы, игроки этого рынка не ограничивают себя областями, где баланс пользы и вреда безусловно положителен: они пытаются занять все возможные ниши, создавать спрос там, где его нет. Расширение медициной своих границ, в ходе которого обычные человеческие ситуации начинают рассматривать как медицинскую проблему, делать их предметом лечения и профилактики, называют медикализацией.

Хотя этот термин часто используют в негативном ключе, при соблюдении баланса пользы и вреда медикализация – полезный и необходимый процесс. Классический пример – медикализация родов. Вплоть до XVII века рождение ребенка происходило, как правило, вне больницы и без участия врача, который в любом случае не мог бы заметно снизить высокую материнскую и детскую смертность. Ситуация менялась по мере появления новых методов вмешательства. Сначала изобрели акушерские щипцы, затем к ним добавились обезболивание, безопасные хирургические процедуры, восполнение кровопотери. Сейчас в развитых странах большинство родов происходит в больнице под надзором медицинского персонала. И это приносит пользу. Наглядна разница материнской смертности в родах: если в среднем в развитых странах роды заканчиваются гибелью матери лишь в 27 случаях из 100 тысяч, то в этих же странах в религиозных сообществах, отказывающихся от медицинской помощи, этот показатель примерно в 100 раз выше. По оценкам ВОЗ, быстрое вмешательство врача полезно примерно в 15% родов.

Но есть у медикализации и негативная сторона. В тех случаях, когда в результате расширения границ медицины вред перевешивает пользу, мы говорим об избыточной медикализации.

Вред может заключаться не только в нежелательных эффектах лечения, но и в стигматизации человека, ограничении его прав и свобод. Зоной повышенного риска всегда были психиатрические диагнозы. Субъективность симптомов некоторых психических расстройств иногда приводила к тому, что болезнью объявляли особенности личности, поведения или сексуальных предпочтений. Так, в XIX веке медицина перехватила у церкви инициативу в борьбе с гомосексуальностью. То, что недавно считали грехом, стало психическим заболеванием и оставалось им вплоть до исключения из классификации болезней ВОЗ в 1992 году. За это время многие подверглись насильственному лечению от гомосексуализма. Методы варьировались от относительно безобидных вроде принудительной женитьбы до лоботомии и инъекций больших доз тестостерона, наносивших реальный ущерб здоровью.

Другой печальный пример – существовавший некоторое время в СССР диагноз “вялотекущая шизофрения”. Он появился в шестидесятые годы XX века с подачи директора Института психиатрии Андрея Снежевского. По сравнению с принятыми в западных странах критериями шизофрении границы нового диагноза были существенно шире и позволяли ставить его на основе депрессивных, невротических нарушений и практически любых “изменений личности”. Это значительно расширяло круг лиц, которых можно было признать психически больными. Вялотекущая шизофрения стала инструментом карательной психиатрии: с этим диагнозом отправляли на принудительное лечение инакомыслящих, нелояльных власти. В историях болезни среди симптомов встречалась, например, “склонность к правдоискательству и реформаторству”. Впоследствии диагноз исчез из российского классификатора болезней, а надуманное заболевание и практика применения диагноза были осуждены профессиональным сообществом.

Чаще движущей силой избыточной медикализации становятся не консервативное общество или репрессивное государство, а производители медицинских товаров и услуг. Когда конкуренция на существующих рынках высока, лучший выход – создать новый. Это можно сделать, придумав новую болезнь и убедив здоровых людей, что они нуждаются в лечении. Например, медикализировав то, что еще недавно считалось частью естественного спектра человеческих эмоций.

Первые описания социофобии – крайнего проявления стеснительности – встречаются еще в “Корпусе Гиппократа”.

Любит темноту и не любит свет или сидеть в освещенных местах; надвигает головной убор на лицо, чтобы по своей воле не видеть и не быть увиденным. Не пойдет в компанию из-за страха, что его обидят, высмеют, или он скажет или сделает что-то неуместное, или ему станет нехорошо. Он думает, что все на него смотрят.

Считается, что социофобией страдают не более 1–2% людей. В 1997 году FDA разрешило включить ее в список показаний к применению антидепрессанта пароксетин[256] компании SmithKline Beecham. Далее последовала маркетинговая кампания стоимостью в 90 миллионов долларов США, формально призванная “проинформировать врачей и пациентов о болезни”. Однако вместо этого рекламные материалы убеждали читателя, что социофобия широко распространена и ею страдает аж каждый восьмой взрослый американец.

Эта кампания рекламировала не лекарство, а болезнь. Под видом распространения информации она преподносила обычные человеческие эмоции как признак тяжелого заболевания, внушала, что вы не соответствуете норме и вам поможет только лечение. Эффект – не столько информирование тех 1–2%, которым действительно нужна медицинская помощь, сколько снижение самооценки и изменение самовосприятия у множества здоровых людей. Антидепрессанты также рекламировали как способ лечения горя и способ справиться с “финансовым стрессом”.

Классическая история создания рынка для нового лекарства связана с одним из самых коммерчески успешных препаратов последних десятилетий – “Виагрой”. Она появилась как препарат для пациентов, чья эректильная функция пострадала из-за длительного сахарного диабета, поражения спинного мозга или операций на предстательной железе. Однако этот рынок был ограничен, и компания Pfizer приложила немалые усилия, чтобы препарат стали воспринимать как лекарство для очень широкого круга мужчин. Именно так “Виагра” сделалась одним из блокбастеров фармацевтического рынка.

Стратегия заключалась в распространении идеи, что нарушение эрекции – проблема многих, даже большинства мужчин, достигших сорока. Рекламная кампания ссылалась на Массачусетское исследование старения мужчин, проведенное далеко не безупречно, – выводы о распространенности эректильной дисфункции делали на основе опроса пациентов на приеме уролога. Уже это должно было помешать перенесению выводов исследования на всех здоровых мужчин. Кроме того, хотя формально исследование изучало мужчин от 40 до 70 лет, средний возраст опрошенных был равен 61 году. Все это не помешало Pfizer подать результаты удобным для себя образом и заявить на своем сайте: “52% мужчин, достигших сорока, страдают эректильной дисфункцией”.

Уже было начавшуюся маркетинговую кампанию быстро переориентировали на новую аудиторию. Прежнее лицо кампании, 75-летнего политика Боба Доула, заменили на пышущего здоровьем 39-летнего бейсболиста Роберта Пальмеро. “Проблемы с эрекцией? Тяжело обсуждать, легко лечить”, – рекламные объявления изображали пару 30–40 лет, огорченно лежащую по разные стороны большой постели. На промо-сайте “Виагры” появились изображения мужчин, явно не достигших сорока. Раздел часто задаваемых вопросов должен был окончательно убедить сомневающихся в том, что любое разовое отклонение от идеальной эрекции – признак болезни.

Вопрос: У меня нет ЭД (эректильной дисфункции), поскольку проблема возникает редко. Значит ли это, что “Виагра” не для меня?

Ответ: Даже если проблемы с эрекцией бывают очень редко, “Виагра” может помочь. Знайте, что большинство мужчин с ЭД испытывают проблемы лишь иногда. В одном исследовании “Виагра” помогла 87% мужчин с легкой или средней ЭД испытать более мощные эрекции по сравнению с 36% в группе плацебо.

Вскоре про “Виагру” говорили “из каждого утюга”. В сериале “Секс в большом городе” вышла серия, где одна из героинь, Саманта, встречается с богатым мужчиной, принимающим голубые пилюли. В короткие сроки продажи “Виагры” достигли миллиарда долларов в год. В 2008 году они составили уже два миллиарда. В год выхода препарата на рынок акции Pfizer подорожали почти на 70%. Более того, это привело к беспрецедентному для США подъему цен на все лекарства – отныне медицина обещала не просто избавить от болезней, но и сделать здорового человека лучше.

Однако у выбранной стратегии имелся один недостаток: потенциальный рынок препарата был ограничен лишь половиной взрослого человечества – мужчинами. Решение проблемы было уже известно: если рынок не существует, его надо создать. В 1997 году, когда “Виагра” еще проходила процедуру одобрения FDA, состоялась полностью спонсированная фармацевтическими компаниями медицинская конференция, на которой впервые прозвучало название нового заболевания – женской сексуальной дисфункции (ЖСД). Еще недавно о его существовании никто не подозревал, поэтому докладчики отметили необходимость сформулировать критерии диагностики, описать механизмы болезни и наметить подходы к поиску методов лечения. В том же году была опубликована статья о создании животной модели “клиторальной эректильной дисфункции”. В 1998 году один из ее авторов открыл в Бостоне первую клинику женского сексуального здоровья. Тогда же состоялась еще одна конференция, на которой были приняты определение заболевания и критерии его диагностики.

В следующем году опубликовали данные о распространенности ЖСД в США. Ожидаемо цифра была ошеломляюще велика. По мнению авторов исследования, только что придуманным заболеванием страдали 43% американок. Такой результат не удивителен: исследование представляло собой опрос, в ходе которого задавались вопросы о “недостаточном желании секса”, “трудности возбуждения” и даже “тревожности по поводу того, насколько вы хороши в сексе”. Положительный ответ на любой из них автоматически причислял респондентку к больным ЖСД. Характерно, что авторы умолчали о конфликте интересов – двое из трех получали от Pfizer деньги за консалтинговые услуги.

Подготовка шла не только со стороны Pfizer, которая надеялась расширить показания для применения “Виагры”. Procter&Gamble готовила к выходу на рынок тестостероновые пластыри для лечения низкого сексуального влечения у женщин под брендом “Интринса”, выделив на маркетинговую кампанию 100 миллионов долларов. Чтобы подготовить рынок, были наняты маркетинговые агентства. С учетом высокого интереса к медикаментозному влиянию на сексуальность задача была несложной. Журналисты сами заговорили о необходимости женской “Виагры” почти сразу, как та была одобрена FDA. Одну за другой проводили посвященные ЖСД и спонсируемые фармкомпаниями медицинские конференции, открывали информационные веб-сайты, издавали книги. Заработал даже посвященный проблемам женской сексуальности кабельный канал. В следующем сезоне “Секса в большом городе” Саманта снова столкнулась с “Виагрой”, но на этот раз принимала ее сама, чтобы обогатить свои сексуальные ощущения.

В 2004 году Pfizer объявила о прекращении клинических испытаний “Виагры” для женщин: все попытки закончились неудачей. В конце того же года потерпела поражение “Интринса”: регистрационный комитет FDA единодушно проголосовал против ее регистрации. Вместе с возможностью заработать на болезни стал падать и интерес к ней. Закрылись информационные сайты, перестали выпускаться образовательные материалы для врачей, никто не созывал конференции. Как будто и не было никогда тяжелого заболевания, поразившего каждую вторую женщину[257].

Гипердиагностика

Причинять вред может не только медикализация обычных человеческих состояний, но и гипердиагностика – диагностирование болезни, которая не привела бы к жалобам или гибели пациента вплоть до его смерти от других причин. Наиболее изученный пример – противораковые скрининги, обследование бессимптомных пациентов с целью выявления ранних стадий заболевания.

Идея скрининговых обследований – в обнаружении опухоли еще на ранней стадии, до того как она разовьется и вмешиваться будет слишком поздно. Впервые массовый скрининг был внедрен в Финляндии благодаря настойчивости молодого гинеколога Закари Тимонена. В конце пятидесятых годов XX века Тимонен вернулся из Нью-Йорка под большим впечатлением от знакомства с известным ученым Георгиосом Папаниколау, разработавшим метод окраски мазка шейки матки, который позволял рано выявлять раковые и предраковые клетки. Хотя сам метод был придуман давно, никто не верил, что его массовое использование может принести пользу, снизив смертность на уровне целого государства. Тимонену понадобилось несколько лет, чтобы убедить в этом власти Финляндии, не имевшие на тот момент ни лишних денег, ни лишних врачей. Постепенно с помощью добровольцев и общественных организаций удалось наладить массовое обследование женщин, которых ничего не беспокоило и которые сами не обратились бы к врачу. К тому моменту, когда жалобы появлялись, врач часто уже ничем не мог помочь. В течение следующих тридцати лет скрининг снизил смертность от рака шейки матки в пять раз.

Успех вызвал волну энтузиазма. Казалось, найден способ победить любую опухоль – нужно лишь научиться находить ее на очень ранних этапах. Появилось множество тестов, и были созданы похожие программы скрининга для других онкозаболеваний: рака молочной железы, легкого, простаты. Но результаты принесли разочарование. Например, флюорография оказалась абсолютно бесполезна для раннего обнаружения рака легкого, хотя от нее ждали повторения успеха мазка Папаниколау. Одна из проблем заключалась в том, что скрининг может быть эффективным только для того заболевания, которое мы хорошо умеем лечить. Если рак шейки матки легко предотвратим при своевременном обнаружении предраковых состояний, то возможности лечения рака легкого явно были переоценены.

Кроме того, у скринингов обнаружилась еще одна специфическая проблема. Старая врачебная логика исходила из того, что любое раннее обнаружение и лечение рака нужно приравнивать к спасению жизни. Но здравый смысл очередной раз подводил: он не учитывал, что раковые опухоли растут с разной скоростью.

Опухоли, обозначенные на схеме как быстрые, в течение короткого срока приводят к появлению симптомов и смерти. Поскольку они развиваются быстро, скрининг – не очень эффективный инструмент борьбы с ними: значительная их часть проявляется симптомами между скринингами. Медленные опухоли тоже приводят к появлению симптомов и гибели, но происходит это лишь через много лет. Именно в этом случае скрининг потенциально полезен. Опухоли, обозначенные как очень медленные, растут, но с такой скоростью, что не достигают вызывающих симптомы размеров до того, как человек умирает от других причин. Стрелка, обозначенная как непрогрессирующие, показывает клеточные аномалии, которые полностью соответствуют определению рака, но при этом не растут или даже уменьшаются в размерах. Причина может быть в том, что размеры опухоли превысили ее возможности по получению питания из кровеносной системы, или в том, что иммунная система эффективно сдерживает ее развитие, или в том, что возникшая в результате мутации опухолевая ткань изначально была не слишком агрессивна.

Существование последних двух категорий опухолей для неспециалистов может оказаться неожиданностью. Мы привыкли считать, что рак быстро приводит к смерти, предотвратить которую может только лечение в сочетании с везением. Это справедливо для многих типов раковых опухолей, выявляемых при обычной диагностической процедуре – когда пациент обращается с жалобами к врачу. Но скрининговые обследования значительно увеличивают обнаружение небольших опухолей, развитие которых может пойти по любому из вышеперечисленных сценариев.

Определить, насколько распространен бессимптомный рак, можно только путем систематического исследования тканей здоровых людей. Для этой цели лучше всего подходят предстательная и щитовидная железы – они относительно невелики, так что детально изучать множество тонких срезов их тканей под микроскопом более реалистично. Опубликованное в 1996 году исследование срезов предстательной железы 525 американцев, погибших в автокатастрофах и не имевших при жизни диагноза рака, показало, что частота находок сильно зависит от возраста. Если у мужчин, не достигших 40 лет, рак обнаруживался примерно в 30% случаев, то у мужчин старше 70 – примерно в 80%. Результаты более позднего греческого исследования подтвердили зависимость от возраста, но показали меньшие цифры – рак был найден в предстательной железе лишь каждого третьего мужчины старше 70 лет. Разница в результатах может объясняться как разными методиками, так и тем фактом, что риск рака предстательной железы среди темнокожих почти в два раза выше, чем среди белых. Однако, учитывая, что в среднем в течение жизни заболевание диагностируют лишь у 11–13% мужчин, обе цифры весьма наглядны.

Аналогичное исследование тканей щитовидной железы провели в Финляндии. Делая срезы через каждые 2,5 миллиметра, исследователи обнаружили как минимум одну раковую опухоль в 36% случаев. Поскольку многие из найденных опухолей оказались меньше, чем расстояние между срезами, ученые предположили, что немало опухолей еще и пропущены. Расчет показал, что с учетом этого частота папиллярной карциномы в щитовидной железе взрослых финнов приближается к 100%. При этом лишь 1,2% людей получают этот диагноз в течение жизни.

Судя по данным этих и других исследований, как минимум для некоторых видов рака очень медленные и непрогрессирующие опухоли достаточно часты. Правильной тактикой при обнаружении такой опухоли в ходе скрининга было бы игнорирование находки или пассивное наблюдение. Однако в реальной жизни мы не знаем, по какому из сценариев будет развиваться конкретно эта найденная опухоль. Поэтому часто врач и пациент выбирают медицинское вмешательство. В случае очень медленных или непрогрессирующих опухолей лечение по определению не может принести пользу. При этом любое лечение не безвредно, что особенно справедливо для онкозаболеваний. Оно может давать серьезные побочные эффекты и иногда требует калечащей операции с тяжелыми необратимыми последствиями, включающими потерю органа или функции.

Лучший способ изучения гипердиагностики в скрининговых программах – рандомизированные контролируемые исследования. Пациентов случайным образом делят на две группы, одна из которых проходит скрининг, а другая – нет. Не удивительно, что количество диагностированных опухолей в группе скрининга всегда существенно выше. Однако самую важную информацию дает не эта разница, а длительное многолетнее наблюдение. Если при скрининге обнаружен только тот рак, который со временем проявил бы себя симптомами, и скрининг лишь приблизил время диагноза, то разница со временем исчезнет. Количество получивших диагноз людей станет в обеих группах одинаковым. Только пациенты в группе скрининга получат его во время скрининга, а в контрольной – позже, в течение периода наблюдения.

В случае маммографического[258] скрининга рака груди самым продолжительным было 15-летнее наблюдение по окончании крупного РКИ в шведском городе Мальмё. К концу 10-летнего исследования в группе скрининга был поставлен 741 диагноз рака груди, в контрольной – 591. За следующие 15 лет разница в 150 диагнозов сократилась до 115. С учетом возраста участвовавших в исследовании женщин большинство из этих 115 диагнозов, то есть каждый шестой, были отнесены к гипердиагностике.

Учитывая масштабы гипердиагностики, важно рассчитать соотношение приносимых маммографическим скринингом вреда и пользы. Авторы опубликованного в 2013 году обзора, суммирующего результаты всех РКИ, пришли к выводу, что относительное снижение риска смерти от рака молочной железы составляет 20%. В абсолютных цифрах результат получается довольно значительным: на 235 приглашенных на скрининг женщин приходится одна, а за год работы скрининговой программы в Великобритании – до 1300 спасенных жизней. Однако на каждую спасенную жизнь минимум три пациентки получат вследствие гипердиагностики ненужное и травматичное лечение. И необходимо учитывать, что эти цифры – из самых оптимистичных. Опубликованный в 2011 году обзор Кокрейна заключил, что для спасения одной жизни нужно в течение 10 лет приглашать на скрининг 2 тысячи человек, при этом на каждую спасенную жизнь придется 10 случаев гипердиагностики.

Цифры, полученные в разных исследованиях, различаются – это неизбежное следствие разного подхода. Но общий вывод остается неизменным: несмотря на общую пользу маммографии, у нее немалая цена. Соотношение вреда и пользы можно суммировать следующим образом. На каждую смерть от рака молочной железы, предотвращенную с помощью скрининга, приходится:

• от 3 до 10 женщин, которые получат диагноз рака и лечение, при том что рак никак не проявил бы себя в течение их жизни (гипердиагностика);

• от 5 до 15 женщин, которые узнают, что у них рак, и это никак не повлияет на течение болезни (включает и гипердиагностику, и тех, кому не поможет более раннее начало лечения);

• от 200 до 500 женщин, которые получат “ложную тревогу” и проживут несколько месяцев в состоянии тяжелого стресса, от 50 до 200 из них пройдут биопсию.

Поскольку чувствительность используемых методов постоянно растет и более современное оборудование определяет все более мелкие опухоли, сейчас баланс может еще больше смещаться в сторону вреда. Важно учитывать и то, что баланс меняется с возрастом. В настоящий момент ВОЗ рекомендует маммографический скрининг раз в два года только для женщин в возрасте 50–69 лет и только в странах с развитыми системами здравоохранения. А для женщин в возрасте 40–49 и 70–75 лет – только в рамках исследований. До пятидесяти вероятность заболеть приводящим к смерти раком молочной железы мала, а в пожилом возрасте ожидаемая продолжительность жизни не позволит получить от ранней диагностики преимуществ, только вред от ненужного лечения.

Еще один показательный пример – скрининг рака предстательной железы. Этот вид рака относительно нередок: примерно каждый десятый мужчина получит диагноз в течение жизни. Он чаще встречается у темнокожих, чем у представителей других рас. Вероятность получить этот диагноз очень невелика в молодости и значительно увеличивается с возрастом. Большая часть опухолей в предстательной железе растет очень медленно, и, как было сказано выше, у мужчин 70–79 лет, не имевших диагноза и умерших от других причин, они обнаруживаются в 30–70% случаев.

Массовый скрининг рака предстательной железы основан на определении в крови опухолевого маркера, простатического специфического антигена (ПСА). Чтобы предотвратить одну смерть от рака предстательной железы, необходимо проводить скрининг тысячи человек в течение примерно 13 лет. Однако ПСА может указывать не только на онкозаболевание, но и на любую патологию предстательной железы. Это приводит к частым ложноположительным результатам, за 10 лет регулярных скринингов с ними сталкивается 15% мужчин. Для уточнения диагноза нужна биопсия, приводящая в каждом сотом случае к серьезным осложнениям, требующим госпитализации.

Большинство получивших диагноз пациентов принимают решение лечиться с помощью операции, химиотерапии или лучевой терапии, и последствия ненужного лечения могут быть весьма серьезными. Один из восьми прошедших операцию радикальной простатэктомии мужчин получит выраженное недержание мочи, требующее использования судна или других приспособлений, один из трех – длительную эректильную дисфункцию. Каждому двадцатому понадобится повторное хирургическое вмешательство.

На тысячу мужчин, проходящих регулярный скрининг, придется:

• одна предотвращенная смерть от рака предстательной железы;

• 4 умерших от него, несмотря на лечение;

• 53 пациента, которых лечили, но они остались бы в живых, что с лечением, что без;

• 34, которых лечили, но их рак никак не проявился бы симптомами за время жизни;

• 150 хотя бы единожды подвергшихся стрессу ошибочного диагноза и прошедших дополнительные обследования, как правило биопсию.

Не для каждого пациента такой прирост шансов на продление жизни перевешивает риски. Медицинские организации рекомендуют проводить массовый скрининг мужчинам 55–69 лет только на основании индивидуально принятого решения, после обсуждения баланса вреда и пользы, и только если сам пациент склонен выбрать скрининг или входит в группу риска. Мужчинам от 70 лет и старше скрининг рака предстательной железы, как правило, не рекомендуют.

Важно еще раз подчеркнуть, что мы не можем в случае каждой конкретной находки точно предсказать, с чем имеем дело: с потенциально опасной опухолью или гипердиагностикой. Как часто бывает в медицине, мы можем опираться лишь на данные изученной ранее популяции, а прогноз в отношении отдельно взятого пациента носит вероятностный характер. Но даже если мы видим, что вероятность вреда превышает вероятность пользы, решение о прохождении скрининга нужно принимать вместе с пациентом после подробного обсуждения возможных последствий. Даже обладая полной информацией, некоторые пациенты выбирают скрининг. Решение зависит от ценностей конкретного человека, для многих продление жизни любой ценой важнее потенциального качества жизни. Врач должен уважать решение пациента, каким бы оно ни было.

В то же время необходимо противодействовать продвижению массового скрининга с неоднозначным балансом пользы и вреда, когда он рекламируется медицинскими центрами или производителями диагностического оборудования как безусловно полезная диагностическая процедура для любой возрастной группы.

Маркетинг

Фармацевтический бизнес – довольно специфическая индустрия. Очень долгий цикл разработки лекарств, большие вложения и высокий риск провала делают ее не похожей ни на одну другую. Колоссальная доля провальных проектов диктует необходимость заработать как можно больше на тех препаратах, что все-таки смогли выйти на рынок. Кроме того, время не на стороне производителя. Новое лекарство получает патентную защиту, которая длится до двадцати лет[259]. В это время другие производители не могут выпускать аналогичный препарат, поэтому продажи удачного лекарства максимальны. Однако рано или поздно любой патент истекает. Как только это случится, конкуренты могут начать выпуск дженериков – химически идентичных препаратов, которые будут отличаться только внешним видом таблетки, названием и упаковкой. Обычно дженерики намного дешевле. Специализирующиеся на них компании, такие как израильская Teva Pharmaceutical Industries, гораздо меньше тратят на разработку, а значит, могут позволить себе более низкие цены.

Высокие расходы на разработку и давление истекающего патента диктуют необходимость как можно быстрее извлечь из препарата максимум прибыли. В таких условиях решающая роль отводится маркетингу. Согласно проведенному в 2008 году в США исследованию, фармпроизводители тратят на маркетинг до 25% своей выручки, это очень высокий показатель. Затраты на исследовательскую деятельность в среднем в два раза меньше. И это по самой скромной оценке: согласно другим исследованиям, затраты на маркетинг составляют 33–50% выручки, что делает фармацевтический бизнес одной из самых, если не самой маркетингоемкой индустрией.

Медицинский маркетинг ведет свою историю с торговли патентованными средствами. Это лекарства, которые продавались без рецептов и, по утверждению продавцов, помогали от всех или большинства болезней. Термин возник в конце XVII века, когда европейские монархи в качестве особой милости давали разрешение упоминать в рекламе личное королевское благоволение товару. Позже так стали называть все препараты, которые рекламировали напрямую покупателю.

Патентные лекарства часто даже не содержали заявленных компонентов. Долгое время особой популярностью пользовались препараты на змеином масле – их реальное происхождение не имело, однако, никакого отношения к змеям. С тех пор термин продавцы змеиного масла накрепко прилепился к шарлатанам, торгующим сомнительными снадобьями.

Торгуя одинаково бесполезными препаратами в высококонкурентной среде, продавцы патентованных средств понимали, что успех зависит лишь от эффективности рекламы. Именно им мы обязаны рождением современного маркетинга и появлением многих рекламных приемов. Торговцы патентованными зельями среди первых стали применять брендирование, которое позволяло отличить их снадобья от идентичных в остальном товаров конкурентов. Они настаивали на том, что производимые другими аналоги несопоставимы с “оригинальным препаратом”. А также первыми начали активно использовать для рекламы прессу, некоторые даже основали для этой цели собственные газеты, из которых впоследствии выросли целые медиа-корпорации.

Для стимулирования продаж использовали передвижные медицинские шоу: переезжая с места на место, те давали в каждом городе представления, их кульминацией было чудесное излечение с помощью патентованного средства, которое можно было тут же приобрести. Шоу сопровождались музыкой и выступлениями цирковых артистов, чьей задачей было удержать публику. В качестве подтверждения чудодейственной силы препарата использовали мускулистых акробатов и подсадных уток – якобы случайно оказавшиеся в толпе люди рассказывали, как им помогло чудесное средство.

Современный медицинский маркетинг и сейчас использует приемы из этого арсенала. Один из них – реклама, адресованная непосредственно пациентам. Конечно, размах современных рекламных кампаний намного больше. Так, Merck & Co потратила в 2000 году на рекламу одного только “Виокса” 160 миллионов долларов, что на 35 миллионов больше суммы, потраченной в том же году на рекламу Pepsi.

В некоторых странах реклама лекарств конечному потребителю полностью запрещена. В других действуют те или иные ограничения. Так, в США разрешена реклама любых препаратов, но в ней нужно указать все побочные эффекты. В Европе разрешена реклама лишь тех лекарств, расходы на которые не возмещаются государством. В России – только препаратов, отпускаемых без рецепта. Эти ограничения налагаются в связи с опасением, что рекламная информация может быть неточной или недостоверной. Ведь ее задача – не образовывать людей, а стимулировать продажи.

Это опасение обосновано. Изучение рекламы на ТВ показало, что обычно она не информирует о причинах болезни и связанных с ней факторах риска. Основной ее прием: сначала показать героя страдающим, в жалком, болезненном состоянии, а затем – вернувшим благодаря лекарству контроль над своей жизнью. Рекламные ролики почти никогда не информируют о необходимости изменения стиля жизни, выставляя лекарство единственным адекватным ответом на проблему. Любопытно, что потребители относятся к рекламе лекарств серьезнее, чем к рекламе зубной пасты или шампуня, обещающего увеличить объем волос. Опросы показали, что каждый второй считает рекламу лекарств проверенной и одобренной контролирующими органами, а 40% – что рекламируют только абсолютно безопасные препараты.

Реклама упоминает побочные эффекты, если того требует законодательство. Но при создании рекламы прилагают все усилия, чтобы сделать такую информацию менее заметной. В печатных объявлениях используют мелкий шрифт, а в аудио и видео рекламе произносят информацию скороговоркой. Помогает и несоответствие аудио- и видеорядов: в то время как диктор нейтральным тоном перечисляет серьезные побочные эффекты, герой ролика со счастливой улыбкой гуляет по дорожке в осеннем парке. В России требования указывать в рекламе побочное действие лекарства нет, а на произнесенную скороговоркой фразу “существуют противопоказания, перед применением обратитесь к врачу” давно никто не обращает внимания.

Поскольку интернет дает все больше возможностей для скрытой рекламы, эффективность ограничений постепенно снижается. По каждому лекарству можно найти множество отзывов и рекомендаций, и как минимум часть из них создают по заказу производителя маркетинговые агентства. При этом доверие к таким источникам традиционно высокое – как и во времена торговцев патентованными средствами, мы верим человеку из толпы охотнее, чем информации из официальных источников. Прочитанное в сети все чаще становится основой для решений о самолечении или попыток влиять на назначения врача. Реклама может также распространяться под видом информирования, рассказа о болезни и методах ее лечения. Из-за относительной анонимности интернет-коммуникаций и нечеткой границы между информированием и рекламой реализовать запреты в таких случаях невозможно.

Важнейший инструмент неявной рекламы – новости в средствах массовой информации, которые работают не только на повышение продаж, но и на привлечение инвесторов и на увеличение стоимости акций компании. Чтобы инициировать публикации в СМИ, пишут и рассылают пресс-релизы. И если в научных журналах публикацию низкокачественной статьи могут предотвратить рецензенты, то в массовой прессе даже этот ненадежный барьер отсутствует. Новости о появлении прорывных лекарств и технологий, которые окончательно решат проблему рака, болезни Альцгеймера и других тяжелых заболеваний, появляются чуть ли не каждую неделю. Увы, обычно за ними стоят не самые впечатляющие научные результаты.

Проведенный в 2005 году анализ 1028 пресс-релизов крупнейших фармацевтических производителей показал, что они, как правило, содержали неполную информацию: замалчивали предварительный характер данных, не указывали на ограничения исследований[260]. В большинстве пресс-релизов не было отсылки к научной статье с полной информацией. И почти всегда новость носила исключительно позитивный характер. Несколькими годами позже 498 пресс-релизов о результатах РКИ сопоставили с отчетами о них в научных статьях. Почти половина пресс-релизов искажала результаты РКИ в пользу изученного лекарства. Хотя этим грешат и научные статьи в медицинских журналах, пресс-релизы для массовых СМИ перегибают палку еще больше.

Впрочем, стоит учитывать, что крупные фармпроизводители находятся в фокусе пристального внимания, и искажение информации в инициируемых ими новостях меркнет по сравнению с тем, что позволяют себе небольшие фармацевтические компании и клиники. На созданном для изучения медицинских новостей интернет-сайте www.HealthNewsReview.org можно найти много примеров, как пресс-релизы скрывают за сенсационными заявлениями и эмоциональными историями недоказанность и побочные эффекты.

Достаточно типичен пресс-релиз Медицинского центра Бомонт, озаглавленный “Восьмилетняя девочка с раком мозга с Гавайев проехала 4300 миль, чтобы получить протонную терапию”. Если трогательная история девочки с Гавайев оставит вас равнодушным, значит, у вас нет сердца. Релиз подробно рассказывает о том, как маленькая Ауриана заболела, как ей сделали операцию и как повторное хирургическое вмешательство сочли слишком опасным. К счастью, ее отец узнал, что “протонная терапия, высокотехнологичная замена традиционной лучевой, может быть многообещающей альтернативой”. Невзирая на высокую стоимость перелета, пациентка вместе со всей семьей прилетела в Мичиган.

После шести недель лечения протонной терапией в Мичигане большая семья Аурианы стала еще больше, растянувшись на тысячи миль за пределы ее дома на Гавайском острове. 4 сентября благодарная девочка, широко улыбаясь, угостила команду медиков гавайскими конфетами, чтобы отметить последний, двадцать восьмой сеанс терапии.

Однако о самом важном релиз умалчивает: несмотря на всю высокотехнологичность протонной терапии, по-прежнему нет доказательств, что она более эффективна или безопасна, чем традиционная лучевая. И при этом протонная терапия почти в два раза дороже. Но распространившая релиз пиар-служба клиники сочла эту информацию лишней и предпочла играть на эмоциях испуганных родителей, готовых пойти на все ради ребенка.

Впрочем, будет несправедливым назвать медицинский бизнес и академические институты единственной причиной чрезмерно оптимистичных новостей: их рассылки попадают на благодатную почву. Журналисты рады возможности опубликовать сенсационный материал, который будут читать, обсуждать и репостить. Бойкое перо и броский заголовок творят чудеса. Благодаря им даже скучнейшее сообщение о предварительных результатах эксперимента на животных превращается в новое сенсационное лекарство от рака. В результате в выигрыше и медицинский бизнес, и средство массовой информации. В проигрыше только общество, для которого секундное удовольствие от чтения очередной сенсации вряд ли перевешивает причиняемый ложными надеждами ущерб.

Еще одна важнейшая аудитория маркетологов – врачи. Во многом именно от них зависит, какое лечение будет получать пациент.

В арсенале маркетологов – самые разные инструменты влияния. Долгое время были очень распространены визиты так называемых медицинских представителей – работающих на фармацевтические компании продавцов. Задача представителя – убедить врача выписывать как можно больше продвигаемых препаратов. В этом помогали принесенные с собой рекламные материалы, брендированное подарки, бесплатные образцы лекарств и даже специальные рецептурные бланки – выписав на нем рецепт и отправив пациента в определенную аптеку, врач мог рассчитывать на вознаграждение с каждой продажи. В последнее время маркетинговую активность такого рода все больше ограничивают. В частности, в России визиты медицинских представителей на рабочее место врача и любые подарки врачам с 2013 года запрещены. Впрочем, представители продолжают приходить в больницы в обход закона.

Значительная часть усилий теперь сосредоточена на системах непрерывного образования врачей. Такие системы существуют во многих странах: их необходимость обусловлена большой скоростью изменения актуального медицинского знания. В некоторых областях медицины полученная в университете информация устаревает уже через несколько лет. Поэтому, чтобы оставаться компетентным, врач должен непрерывно обучаться. В некоторых странах такое продолжающееся образование – обязательное условие сохранения права работать.

Так, в России врачи должны проходить пятилетние циклы обучения, набирая определенное количество зачетных единиц. Их начисляют за участие в образовательных мероприятиях – конференциях, семинарах, онлайн-вебинарах, значительная часть которых создана производителями медицинских товаров и услуг и используется ими для продвижения своей продукции. В США они финансируют до половины таких программ, хотя в силу вступающих в действие ограничений эта доля постепенно снижается. В России производители лекарств и медицинских устройств – почти единственный источник финансирования.

Один из ключевых инструментов непрерывного образования – профессиональные конференции. В некотором смысле они исполняют роль передвижных цирков эпохи патентованных средств. Жонглеров и акробатов заменяет фуршет, а рассказы человека из толпы о чудесном выздоровлении – выступления известных врачей и ученых, в большинстве случаев оплаченные медицинским бизнесом. Поскольку начиная с 2013 года в США фармпроизводители обязаны раскрывать информацию о выплатах проводящим обучение больницам и врачам, мы можем оценить порядок цифр. В 2017 году было выплачено более 8 миллиардов долларов, самые высокооплачиваемые эксперты получили за год более двух миллионов.

В ответ на упреки в маркетинговом влиянии на клинические решения индустрия традиционно возражает, что занимается не рекламой, а информированием, что актуальная информация о современных лекарственных средствах не может быть вредна. Но следует помнить, что задача этой информации – подчеркнуть достоинства лекарств, а не предупредить о недостатках. В идеальной ситуации врач должен опираться в первую очередь на лучшие из существующих доказательств эффективности и безопасности. В реальной жизни он часто вынужден руководствоваться той информацией, что легко доступна и может быть усвоена за кратчайший срок. Причина и в хронической нехватке времени, и в том, что большинство медиков не умеют читать и критически интерпретировать научные публикации. В России проблема усугубляется низким уровнем владения английским языком, на котором публикуется большая часть статей.

Неоднократно показано, что маркетинговые факторы влияют на клинические решения больше, чем научная информация, хотя врачи при этом уверены, что опираются только на последнюю. Так, в одном из исследований оценивалось, как посещение организованных фармкомпаниями конференций в курортных городах с оплаченными приглашающей стороной дорогой и проживанием меняет частоту назначения продвигаемых на этих мероприятиях препаратов. Выяснилось, что их назначают в разы чаще. Но когда часть участников проинтервьюировали, большинство исключили саму возможность такого влияния.

Впрочем, неверно представлять пациента невинной жертвой подкупленного фармкомпаниями врача. Пациенты и сами влияют на решения врачей, прося назначить то или иное лечение. Иногда врачу проще согласиться, получив довольного пациента и избежав конфликта, чем переубеждать. Сравнение поведения людей, пришедших на прием в Канаде, где прямая реклама лекарств запрещена, и в США, где запрета нет, показало, что американские пациенты в два раза более склонны просить выписать рекламируемые лекарства. И врачи, несмотря на сомнения в уместности назначения, часто уступают. В результате в США пациенты получают намного больше назначений, в частности рекламируемых средств.

Если реклама для акционеров и инвесторов маскируется под новости, а для пациентов – под образовательную информацию, то реклама для врачей мимикрирует под научные исследования. Один из таких инструментов – маркетинговые, или посевные клинические испытания. В отличие от обычных РКИ их проводят не для поиска ответа на важные вопросы – ответы и так известны. Задача посевных исследований – стимулировать продажи. Производитель рассчитывает, что, попробовав в ходе исследования новый препарат, врачи и пациенты продолжат пользоваться им и после. По сути, это большая раздача пробников, замаскированная под клинический эксперимент. Обычно посевные исследования проводят для уже зарегистрированных препаратов. Часто для этого нанимают клиники и врачей, использующих конкурирующие лекарства. А чтобы больше пациентов попробовало новый препарат, контрольная группа либо отсутствует, либо получает его же, но в другой дозировке.

Публикации в медицинских журналах – еще один популярный инструмент неявной рекламы. “В чем цель публикаций?”, вопрошали авторы внутренней инструкции для продажников компании Pfizer. И сами отвечали себе: “Прямо или косвенно поддерживать наш продукт; высококачественные и своевременные публикации повышают возможность продавать более эффективно”. Хотя это справедливо для всех публикаций с положительными результатами, некоторые из них создаются исключительно с этой целью. Их задача – обеспечить максимальную узнаваемость препарата и создать впечатление, что это самое эффективное и безопасное из существующих на рынке средств.

Реальное происхождение таких статей часто скрывают. Обычно они написаны профессиональными копирайтерами, работающими на медицинскую компанию или маркетинговое агентство, что тщательно скрывают: вы не найдете их имен среди авторов статьи. Вместо них выступить в роли формальных авторов предлагают влиятельным и известным врачам или ученым, получающим гонорар за использование их фамилии. По некоторым оценкам, полная подмена авторства происходит примерно в 10% случаев. На основе одного исследования может быть написано сразу несколько статей, которые публикуют в разных журналах, обеспечивая максимальный охват. От этого выигрывают все: и получающие рекламу производители, и получающие гонорары авторы, и медицинские журналы, получающие от производителей большие заказы на репринты статей, которые затем распространяют как рекламные материалы.

Дебаты вокруг медицинского маркетинга не прекращаются. Производители лекарств и поставщики медицинских услуг настаивают на том, что лишь информируют врачей и пациентов о существующих возможностях. Противники медицинского маркетинга подчеркивают, что реклама по определению не годится в качестве источника объективной информации. Рекламные кампании способствуют избыточной медикализации, внушая, что лекарства – единственный ответ даже на те проблемы, которые решаются совсем другим способом.

Еще одно негативное последствие рекламы – повышение спроса на новые препараты. И дело даже не в том, что они заметно дороже старых с такой же эффективностью. Новые лекарства несут в себе больший риск, поскольку для обнаружения отдаленных побочных эффектов может понадобиться несколько лет. Всплеск потребления нового лекарства сразу после его выхода на рынок потенциально опасен. И талидомид, и “Виокс” широко рекламировались сразу после их появления[261], но до момента, когда обнаружились побочные эффекты и препараты отозвали с рынка, прошло немало времени.

Клинические рекомендации

На что опираются в своей работе современные врачи? Теоретически в их распоряжении весь инструментарий доказательной медицины. Идеальный образ предполагает, что каждое решение основано на данных высококачественных клинических испытаний и метаанализов. Но так ли это в реальности?

Представьте себя российским врачом. Небольшой заработок вынуждает многих работать больше чем на одну ставку, в нескольких местах, брать дежурства по ночам и в выходные. При этом дома вас ждут дети с невыученными уроками и домашние дела. Более 70% врачей в России – женщины, и это значит, что изрядная часть работы по хозяйству, скорее всего, тоже лежит на вас. Есть ли у вас время и силы знакомиться с последними публикациями в медицинских журналах? Есть ли у вас доступ к этим публикациям и достаточен ли ваш английский язык для того, чтобы их читать и критически анализировать?

В 2004 году в США посчитали, сколько времени должен ежедневно тратить врач общей практики, чтобы быть в курсе всех последних исследований. На беглое ознакомление с 7287 статьями, опубликованными в 341 журнале, требуется 627,5 часов в месяц. Или, если вычесть выходные дни, 29 часов в сутки. Нужно добавить, что с 2004 года количество публикуемых статей выросло как минимум в два раза.

Эта оценка сделана на основе скорости чтения статей эпидемиологами, у которых есть соответствующие навыки и опыт. Большинство врачей, какими бы хорошими специалистами они ни были, не умеют интерпретировать и критически оценивать научные публикации – их этому не учат. Кроме того, большинство врачей не владеют английским языком и не имеют доступа к полным текстам статей, а доступных бесплатно абстрактов недостаточно для критического анализа. Не удивительно, что идеальный образ опирающегося только на научные данные врача имеет мало отношения к реальности.

На чем же тогда основаны клинические решения? Потраченные на учебу долгие годы не гарантируют применимости полученного знания – оно обновляется с огромной скоростью, и часть того, что рассказывают студентам в аудиториях, устаревает уже к моменту получения диплома. Другая часть неактуальна еще при передаче студенту: программа, учебные материалы и знания преподавателей не поспевают за новой информацией. Столь быстрое устаревание знания может влиять на результаты лечения. Исследование 2017 года показало, что смертность пациентов тем выше, чем старше лечащий врач. Одно из возможных объяснений – устаревание профессиональных знаний[262].

Решение проблемы – в непрерывном образовании, о котором мы говорили выше. Другой инструмент – клинические рекомендации или, как их еще называют, протоколы лечения[263]. Это регулярно обновляемые документы, которые описывают актуальные подходы к диагностике и лечению конкретных болезней. Их создают специально собранные группы экспертов, которые оценивают и суммируют существующие данные и ранжируют методы лечения на основе убедительности доказательств в их пользу. Например, если рекомендация подтверждена крупными РКИ надлежащего качества или систематическими обзорами, ее относят к классу А, а если только небольшими клиническими исследованиями – к классу B и так далее. Предполагается, что создаваемый таким образом документ абсолютно прозрачен: утверждения подтверждены ссылками на источники, а составители раскрывают возможный конфликт интересов[264].

В идеальной ситуации клинические рекомендации исполняют роль той самой “прокладки” между врачом и научными публикациями, своевременно и объективно систематизируя новейшие данные. Ожидаемо на практике не все так гладко. Проверка американских клинических рекомендаций 2007 года показала, что хотя в 70% случаев они подкреплены ссылками на РКИ и систематические обзоры, лишь в половине случаев источники выбраны правильно. Проблема заключалась в суррогатных исходах и в том, что РКИ провели на популяции, отличавшейся от той, для которой написаны рекомендации. В качестве примера приведена рекомендация использовать спироналоктон у пациентов с артериальной гипертензией, основанная на РКИ, не содержащем отдельного вывода касательно таких больных.

Причин неудовлетворительного качества клинических рекомендаций несколько. Тут и неготовность признать, что в некоторых областях просто нет хороших исследований и обоснованных методов лечения. И влияние собственных идей экспертов, их профессиональных привычек. И, к сожалению, конфликт интересов. В странах, где его наличие можно проверить, примерно половина авторов клинических рекомендаций отчиталась о финансовых связях с производителями упомянутых в них лекарств. Еще четверть “забывала” это сделать. В России установить конфликт интересов такого рода крайне сложно. Возможно, именно это объясняет отдельные необоснованные рекомендации, не выдерживающие никакой критики.

Хотя следование добросовестным клиническим рекомендациям может улучшить результаты лечения, приверженность им врачей невысока. Все попытки ее оценить дали скромный результат. Так, лишь половина пациентов с артериальной гипертензией получала препараты, рекомендованные к назначению в первую очередь. Только 60–70% соответствия выявили в родовспоможении, 50% – в лечении неотложных состояний.

Некоторые врачи недолюбливают клинические рекомендации, видя в них ущемление своей самостоятельности. Или считают, что опыт дает им основания принимать другие решения. Но никто не подразумевает под этим, что перепробовал все возможные способы лечения и поэтому знает, какое из них лучше. Как показывает глубинное интервьюирование, под опытом врачи понимают набор простых правил, эвристик[265], которые формируются за время работы. Они складываются из узнанного на обучении, конференциях, из рекламы. Очень большую роль играет информация, полученная от коллег, а на раннем этапе карьеры – от вышестоящих авторитетных коллег. Прочитанное в клинических рекомендациях тоже играет роль, но не определяющую. Хотя все специалисты знают об их существовании, не каждый хотя бы раз знакомился с их содержанием.

Иногда опора на это неформальное знание оправдана: клинические рекомендации не могут алгоритмизировать все ситуации, и личный опыт порой подсказывает решение или указывает на то, что рекомендации не годятся для конкретного пациента, например из-за повышенного в этом конкретном случае риска осложнений. Однако опыт одного врача не заменит результата работы тысяч специалистов. А с учетом того, как формируется личный опыт, за ним может скрываться многолетнее повторение одних и тех же ошибок.

Очень сложно оценить, какая доля получаемого пациентами лечения обоснована. В 2012 году два французских врача взяли на себя труд проанализировать исследования по 4 тысячам зарегистрированных во Франции лекарств и пришли к выводу, что только половина препаратов имеет приемлемые доказательства эффективности. Хотя критики отметили несистематический подход и использование устаревшей информации, этот вывод может быть близок к реальному положению дел. Интересны выводы обзора всех опубликованных в 2001–2010 годах в престижном The New England Journal of Medicine исследований, перепроверявших уже применяемые методы лечения. Предполагаемую эффективность подтвердили только в 38% случаев, в 40,2% случаев метод сочли бесполезным или вредным, в остальных результат был неопределенным.

Насморк левой ноздри

Ситуация в России как минимум не лучше. Общемировые проблемы усугубляются существованием целых классов препаратов, не признанных в большинстве стран мира. Есть основания считать, что их эффективность недостаточно доказана из-за относительно низких требований к доказательствам эффективности и безопасности, предъявляемых при регистрации лекарств в России. Хотя в последние годы процедура проверки новых лекарственных препаратов ужесточается, требования к дизайну регистрационных клинических испытаний у нас по-прежнему мягче, чем в Евросоюзе, США и других развитых странах.

Препарат “Кагоцел” российского производителя “Ниармедик” занимал в первой половине 2018 года пятую строчку в рейтинге самых популярных в России лекарственных брендов. За эти полгода его продажи составили 3,2 миллиарда рублей. Препарат включен в “Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов”, что увеличивает объемы продаж за счет государственных закупок. “Кагоцел” используется для лечения гриппа и других простудных инфекций и входит в клинические рекомендации по лечению гриппа у взрослых. Предполагаемый механизм его действия – стимулирование выработки организмом участвующего в иммунном ответе интерферона[266], что должно обеспечивать более сильную защитную реакцию на вирусную инфекцию и более быстрое излечение. При этом в США и Евросоюзе такой механизм лечения простудных заболеваний не признан, подобные лекарства на рынке отсутствуют.

Некоторые эксперты высказывали сомнения в безопасности “Кагоцела”. Потенциальный риск заключается в том, что это производное госсипола – вещества, подавляющего репродуктивную функцию (одно время даже рассматривалась возможность использовать его как противозачаточное). Резонно предположить, что с учетом этого факта и не признанного во многих странах механизма действия регистрирующий орган подверг безопасность и эффективность “Кагоцела” самому пристальному анализу. Однако изучение опубликованных материалов вызывает удивление. В исследованиях, на основании которых могло быть выдано разрешение применять препарат для лечения детей, количество участников невелико, а дизайн далек от совершенства. В самом крупном РКИ, которое удается найти, участвовало лишь 120 детей, и оно не было двойным слепым, при этом информация о нем минимальна. Длительное наблюдение для исключения отдаленных нежелательных эффектов в ходе этих исследований не проводилось. И хотя впоследствии было сделано наблюдательное исследование, которое могло бы исключить или подтвердить риск бесплодия, в опубликованных результатах об этом нет ни слова: складывается впечатление, что вопрос просто не изучался.

Другая вызывающая недоумение у зарубежных специалистов, но широко распространенная в России группа препаратов – нейропротекторы. Производители объясняют их действие предохранением тканей мозга от повреждения, и они широко применяются при инсультах, эпилепсии и других неврологических заболеваниях. Процедура изготовления препаратов могла бы обеспечить нейропротекторам достойное место в античных и средневековых фармакопеях. Например, “Кортексин” представляет собой выжимку головного мозга крупного рогатого скота и свиней. Как, по мнению производителя, это должно помогать мозгу пациента – не совсем ясно.

Отсутствие этих препаратов на многих крупных рынках, вероятно, связано с качеством доказательств их эффективности и безопасности. Так, в клиническом испытании “Кортексина” участвовало 272 человека, что относительно много по российским, но мало по мировым стандартам. В этом эксперименте пациенты были разделены на три группы, двум из которых давали “Кортексин”, третья получала плацебо. В результате смертность в группах “Кортексина” оказалась выше, чем в группе плацебо, – 2,9% и 4,2% против 0%, количество осложнений тоже было выше в группах “Кортексина”. Хотя различия не удовлетворяли выбранному авторами критерию статистической значимости, это могло быть вызвано как их случайным характером, так и недостаточной статистической мощностью, обусловленной малым количеством участников. Но ни более крупных клинических испытаний, ни длительных наблюдательных исследований, которые могли бы подтвердить или исключить риск, обнаружить не удалось.

Чтобы в полной мере оценить качество российских медицинских исследований, вы можете не читать этот фрагмент и самостоятельно разобрать статью “Использование препарата “Коризалия” у детей с острым инфекционным и персистирующим аллергическим ринитом”, опубликованную в четвертом номере журнала “Доктор.ру” за 2017 год, ее несложно найти в интернете. Если вы добрались до этой страницы, ваших знаний для самостоятельного анализа уже достаточно.

Статья рассказывает об исследовании эффективности гомеопатического препарата “Коризалия”, произведенного компанией Boiron, и опубликована в конце 2017 года в журнале “Доктор.ру”, который позиционирует себя как рецензируемый. Исследование проводилось на кафедре детских болезней Первого МГМУ им. И. М. Сеченова под руководством заведующей кафедрой Н. А. Геппе. Фактически под видом одного исследования проведено два: в первом участвовало 39 детей с острым ринитом, в во втором – 38 с аллергическим. Цель исследования – изучение эффективности препарата. Авторы приходят к выводу, что он эффективен. Однако при этом:

• Количество участников очень мало.

• Это наблюдательное исследование, а не рандомизированный клинический эксперимент, а значит, оно в принципе не подходит для ответа на вопрос об эффективности лекарства[267].

• Авторы оценивают время, прошедшее с начала наблюдения до момента исчезновения симптомов. При этом нет никакого способа понять, сколько времени прошло с начала заболевания. Очевидно, что, если наблюдение в одной группе начато не сразу, а через пару дней после начала простуды, с момента начала наблюдения до исчезновения симптомов пройдет меньше времени.

• Симптомы оценивают неослепленные врачи[268].

• При этом оценивается огромное количество показателей, в том числе экзотические – “скорость воздушных потоков”, “двигательная активность целлиарного эпителия”, все замеры сделаны отдельно для правой и левой ноздри. Поправки на множественные сравнения нет. В главе 14 мы обсуждали, что такое p-хакинг и как он помогает преодолеть порог статистической значимости даже в отсутствие реальных отличий в сравниваемых группах. И авторам это удалось: был обнаружен статистически значимый эффект (p < 0,05) препарата. Впрочем, только для левой, но не для правой ноздри.

• Самое интересное – что и с чем сравнивалось. Пациенты во всех группах принимали “Коризалию”, а все статистически значимые результаты касаются сравнения симптомов в первый и последний день наблюдения. Таким образом, авторам удалось продемонстрировать, что насморк статистически значимо проходит через пару недель болезни. Что, конечно, не является достаточным основанием для выводов об эффективности “Коризалии”.

• Конечно, возникают сомнения в том, что статья проходила рецензирование. Хотя в ней нет никакого упоминания о конфликте интересов, главный редактор журнала Н. А. Геппе и руководитель исследовательской группы Н. А. Геппе – одно и то же лицо. По всем признакам, это маркетинговое исследование, цель которого – лишний раз напомнить читателям о существовании препарата. В этом же номере журнала размещены рекламные модули “Коризалии”.

Исследования, которые преследуют исключительно коммерческие цели, особенно на детях, противоречат и букве, и духу Хельсинкской декларации и абсолютно неэтичны.

Хирургия и психотерапия

Несколько слов нужно сказать о двух областях медицины, где доказательная практика внедряется особенно медленно, – это хирургия и психотерапия.

Значительная часть хирургических методов не проверена в рандомизированных клинических испытаниях. Причина в мало регулируемом характере хирургии: в отличие от лекарственных препаратов новая операция не проходит формальной процедуры одобрения, в которой нужно доказать ее эффективность и безопасность. Достаточно того, что ожидаемый эффект кажется хирургу биологически правдоподобным. Даже давно существующие операции разные хирурги выполняют по-разному – по сути, под одним названием могут скрываться очень отличающиеся манипуляции. При этом каждый хирург может считать оптимальным именно свой метод и найдет для этого достаточно теоретических аргументов.

Еще одна причина немногочисленности хирургических РКИ – сложности с финансированием таких исследований. Поскольку хирургическая операция не может стать чьей-то собственностью, бизнес не заинтересован в спонсировании исследований, а денег государственных и некоммерческих организаций не хватает. Ранее мы говорили о том, что финансирование РКИ производителями лекарств снижает их объективность. Но ситуация, когда медицинская индустрия не заинтересована оплачивать исследования, немногим лучше.

Существует и этическая проблема. Во время плацебо-операции пациента вводят в наркоз и делают хирургический разрез, который зашивают, не производя больше никаких манипуляций. Пациент не получит от такого участия в эксперименте никакой пользы, но ему будет причинен заведомый вред: как минимум боль и шрам от разреза, побочные эффекты наркоза. Этот аргумент часто звучит из уст противников проведения хирургических РКИ. Но это вызывает другой, не менее серьезный вопрос: насколько этично продолжать оперировать миллионы людей, не будучи уверенными, что операция приносит пользу?

Иногда кажется, что хирургия не может не быть эффективной. Идея физического устранения источника проблемы выглядит простой, наглядной и убедительной. В этом тоже есть немного магического мышления: мы охотно верим в то, что легко вообразить. Тем временем на практике популярные хирургические методы не всегда проходят проверку контролируемым экспериментом. Сделанный в 2014 году систематический обзор РКИ показал, что в половине случаев разница между группой с настоящей операцией и группой плацебо отсутствовала. В остальных случаях разница была в пользу операции, однако размер эффекта часто был невелик. Серьезные побочные эффекты ожидаемо чаще наблюдались в экспериментальных группах.

Первое хирургическое исследование с плацебо-контролем было проведено в 1959 году. Процедура перевязки внутренней маммарной артерии для лечения стенокардии считалась проверенной на многих пациентах и животных. Описание механизма ее эффекта было биологически правдоподобным. Но слепое испытание не выявило различий между группами. Другой широко известный пример – лечение болезни Паркинсона путем трансплантации эмбриональных дофамин-продуцирующих клеток в мозг пациента. Неослепленные исследования были положительными, пациенты сообщали об улучшении, но слепое плацебо-контролируемое исследование не показало статистически значимой разницы. Еще один классический пример – артроскопия коленного сустава. Эта процедура долгое время считалась эффективным методом лечения остеорартрита или разрыва коленного мениска. Когда эта современная эндоскопическая операция пришла на смену открытой хирургии колена, никто даже не задался вопросом, есть ли от операции польза. Позже несколько плацебо-контролируемых испытаний показали, что бесполезны оба варианта операции. Тем не менее в мире до сих пор делают до двух миллионов артроскопий коленного сустава ежегодно.

Список хирургических методов, не выдержавших проверки контролируемым экспериментом, можно продолжать долго. Увы, еще длиннее будет перечень операций, которые никогда не проверялись в высококачественных РКИ. К сожалению, многие хирурги считают собственный опыт достаточным основанием для выбора того или иного вмешательства.

Опыт хирурга, безусловно, важен: противоположно результатам исследования, показавшего, что результаты молодых терапевтов лучше, исследование выживаемости хирургических пациентов показало, что она выше у более опытных хирургов. Одно из возможных объяснений: навыки хирурга со временем совершенствуются[269]. Но это не отменяет того, что выбор метода лечения лучше делать на основе результатов РКИ надлежащего качества, а не суждений одного, пусть даже блестящего специалиста.

Психотерапией называют лечение с помощью беседы и других психологических техник. Существует более 400 типов психотерапии, каждый из которых основан на своей теории, и часто эти теории противоречат друг другу. Интересно, что при этом все виды психотерапии эффективны примерно в одинаковой степени. Сделанный в 1975 году обзор сорока исследований, показал, что все методы привели к улучшению даже в тех случаях, когда терапевтическое вмешательство было минимальным. К такому же выводу пришли авторы сделанного в 1977 году обзора 375 исследований и обзора 435 исследований, сделанного пятью годами позже. Результат повторялся и в последующих обзорах. Из чего, вероятно, следует, что все методы психотерапевтического воздействия не имеют собственного эффекта, а приносимая ими польза – результат общения с врачом, внушаемых им позитивных ожиданий и происходящего со временем естественного улучшения самочувствия.

Интересен проведенный в 1979 году эксперимент, в котором испытавших стресс студентов колледжа распределяли между психотерапевтами с 20-летним стажем и профессорами английского, истории, философии и математики без психотерапевтического опыта, но умеющими расположить к себе и известными душевной теплотой. Профессора справились не хуже психотерапевтов. Это подкрепляет предположение, что эффект психотерапии обусловлен самим контактом с врачом, его вниманием и поддержкой, а не специфическими приемами того или иного метода. Иначе говоря, психотерапия сводится к эффекту плацебо.

Экспериментальная проверка этой гипотезы – задача нетривиальная. Для этого нужно провести контролируемый эксперимент, в котором мы сравним психотерапию и имитирующее ее плацебо. Но здесь возникают две проблемы: техническая и концептуальная. Техническая заключается в сложности выбора плацебо для контрольной группы. Если в случае с лекарством отделить фармакологический эффект от психологического можно, убрав из таблетки действующее вещество, то в случае психотерапии весь эффект – психологический. Были опробованы разные варианты психотерапевтического плацебо: прослушивание аудиозаписей и просмотр видеозаписей врача; молчаливая встреча с психотерапевтом, в ходе которой он и пациент сидят рядом, не произнося не звука; нейтральная беседа на отвлеченные темы, не касающаяся психологических проблем пациента. Но все эти приемы не выполняют главную функцию плацебо: и пациент, и врач всегда знают, что происходит – лечение или имитация, а значит, ожидания в контрольной и экспериментальной группах будут разными.

Концептуальная проблема в том, что граница между истинным специфическим воздействием психотерапии и эффектом плацебо условна. Ответ на наш вопрос зависит только от того, какие определения мы для них выберем. Поэтому важны не те исследования, которые пытаются выделить из психотерапии ее “истинный” эффект, а те, что сравнивают разные виды психотерапии между собой. Даже если мы назовем все влияние психотерапии эффектом плацебо, понимание, какой его вариант сильнее, имеет клиническое значение.

По мере распространения доказательной медицины некоторые виды психотерапии начали позиционировать себя как более доказательные, чем остальные. Здесь выделяется когнитивно-поведенческая терапия (КБТ) – комплекс методов, основанных на когнитивных и поведенческих подходах. Когнитивные исходят из того, что психологические проблемы вызваны нелогичными и нерациональными мыслями пациента, и направлены на их изменение. Поведенческие пытаются изменить поведение человека путем оперантного обучения – подкрепляя желательное поведение. Вопреки имиджу “доказательной психотерапии” данные скорее не подтверждают преимущество КБТ над остальными методами. Хотя метаанализ 2010 года показал, что она эффективнее психодинамической терапии, преимуществ перед другими методами выявить не удалось. Метаанализ 2013 года оценил эффективность разных психотерапевтических подходов к лечению депрессии и не нашел различий. Два метаанализа 2014 года обнаружили небольшое преимущество КБТ, однако сделанный в 2017 году критический разбор показал, что исправление некоторых недостатков исследований сводит обнаруженную разницу на нет или делает ее незначительной.

Важно помнить, что рядом с эффектом плацебо существует эффект ноцебо. Ожидания пациента могут меняться в обе стороны, поэтому психотерапия способна вызвать не только улучшение, но и ухудшение состояния больного. Так, кокрейновский обзор эффективности дебрифинга стресса критических инцидентов дал довольно неожиданный результат. Эта методика была разработана для оказания помощи группам людей, переживших стрессовые или трагические события, например сотрудникам служб спасения или жертвам насильственных преступлений. Ее цель – предотвратить развитие посттравматических расстройств. Систематический обзор 2009 года показал, что вопреки ожиданиям эта популярная методика не только не приносит пользы, но и в ряде случаев ухудшает состояние. Негативные результаты были получены и для некоторых других методов, например психотерапии диссоциативного расстройства идентичности и групповой терапии для подростков с расстройствами поведения.

Альтернативная медицина

Термином альтернативная медицина (синонимы – комплементарная, интегративная) объединяют множество медицинских систем с неподтвержденной эффективностью, опирающихся на феномены, существование которых не доказано и часто несовместимо с современной наукой.

Альтернативная медицина – явление в первую очередь маркетинговое. Она часто противопоставляет себя “обычной” медицине, подчеркивая ее реальные или воображаемые недостатки. Альтернативные методы обычно позиционируют как “натуральные” – в противоположность “искусственным, химическим” методам обычной медицины. Или как направленные на восстановление всего человека, а не на решение узкой проблемы, чем якобы занимаются остальные врачи. Отсюда еще два распространенных самоназвания – натуропатия и холистическая медицина.

Несмотря на постоянное противопоставление “официальной” медицине, альтернативная использует каждую возможность стать ее частью и хорошо встроена в систему профессионального образования, сертификации и научных публикаций. Вопреки образу, который транслируется пациентам, и тому, как альтернативная медицина эксплуатирует недоверие к государству и медицинской индустрии, она не является альтернативой сложившейся системе и вступает в конфликт только с накопленным знанием и здравым смыслом.

Тысячелетиями разные медицинские течения существовали параллельно, борясь за рынок, критикуя и атакуя друг друга. Но, по мере того как благодаря профессиональному образованию и слиянию с остальной наукой медицина становилась все более цельной системой теории и практики, появлялась возможность играть на контрасте с ней. Так, семья Перкинсов уже в XVIII веке рекламировала свои вытягиватели как полную и экономически оправданную замену недешевым визитам врача. А начиная с XIX века распространилось противопоставление лечению “химией”[270]. Отсылка к помощи сил природы, отказу от токсичных веществ уже тогда находила свою аудиторию – некоторые люди безусловно предпочитают натуральное и опасаются искусственного. Так появились несколько популярных течений: основанная на манипулировании конечностями и позвоночником хиропрактика, лечащая все болезни водой гидропатия и фармакология без лекарств – гомеопатия.

Альтернативные течения эксплуатировали один удобный недостаток медицины: она перестала быть понятной для пациента. Медицина все дальше уходила от важного преимущества магии – возможности легко представить, что происходит в твоем теле. Действие дигоксина и хинина, как бы они ни были эффективны, невозможно вообразить. Вместо простого и понятного символа лекарства стали черным ящиком: вы можете доверять им или нет, но вряд ли можете понять. В силу этого основанные на очищении и символах практики выглядели в глазах пациента более убедительными и привлекательными.

Впрочем, не считая отдельных всплесков интереса к некоторым методам, популярность альтернативной медицины была невелика. Существующий сейчас огромный рынок образовался только в 70-е годы XX века. Контркультурное движение 60–70-х создало моду на противопоставление себя системе, государству, официальной точке зрения и современной науке, что в сочетании с интересом к восточным мистическим течениям и всему “духовному” дало уникальную возможность для продвижения альтернативы обычной медицине. Под этим флагом были объединены несколько полузабытых, оказавшихся на обочине рынка течений и завезенные из Азии экзотические практики. Успех был феноменальным: к концу XX века до 40% жителей западных индустриальных стран пользовались тем или иным альтернативным методом. Всего за пару десятилетий альтернативная медицина стала мощнейшим брендом, бизнесом с многомиллиардными оборотами.

Посмотрим на некоторые из методов альтернативной медицины поближе. Гомеопатия была создана в самом конце XVIII века немецким врачом Самуэлем Ганеманом. Концепция вполне соответствовала духу времени: Ганеман утверждал, что все болезни вызваны тремя нематериальными миазмами – псорой (чесотка), сикозисом (бородавки) и сифилисом (венерические заболевания). Загнанные лечением внутрь организма, миазмы становятся причиной хронических заболеваний. Ганеман предлагал бороться с ними субстанциями, вызывавшими те же симптомы, что и болезнь. Субстанции следовало многократно разводить, встряхивая особым образом. По мнению Ганемана, это лишало их нежелательных эффектов, сохраняя и усиливая полезные. Ганеман явно противопоставлял свой метод всей остальной медицине, для которой придумал термин аллопатия, подразумевающий лечение противоположным.

Все, что имело смысл в контексте XVIII века, утратило его в последующие. Развитие химии сделало неизбежным вывод, который Ганеман никак не мог предвидеть: в его многократных разведениях не оставалось ни одной частицы того, что он разводил. Не зная о молекулярной структуре вещества и о конечном числе молекул в единице объема, Ганеман считал, что просто уменьшает количество действующей субстанции. Еще менее актуальными идеи Ганемана стали после открытия микроорганизмов и их роли в инфекционных заболеваниях: было очевидно, что как минимум у некоторых болезней есть вполне материальные причины. Гомеопатия все больше превращалась в предмет насмешек и развлечений: в XIX веке было модно устраивать публичные эксперименты, в ходе которых гомеопатам предлагали отличить их собственные препараты от обычных сахарных шариков – с довольно предсказуемым результатом. Хотя гомеопатия существовала во многих странах, например была традиционно популярна у представителей британского высшего света, она пользовалась очень ограниченным спросом и не покидала пределы гомеопатических аптек и кабинетов немногочисленных врачей-гомеопатов.

В семидесятые годы XX века для гомеопатии настало время больших возможностей. Чтобы не упустить растущий спрос на альтернативу традиционной фармакологии, понадобилась новая упаковка. Ее, как и другие альтернативные методы, стали позиционировать как натуральное лечение с помощью сил природы. Неизвестным науке способом, утверждали производители, она активирует естественные ресурсы пациента и приводит к выздоровлению. Вероятно, Самуэль Ганеман переворачивался в гробу: его критика медицины строилась как раз на том, что, очищая пациентов клизмами и кровопусканием, она тщетно пытается имитировать бестолковую природу и неэффективные защитные реакции организма.

Они копировали природу [писал Ганеман], которая не может, подобно искусному хирургу, излечить рану, соединив ее края, сблизить и соединить части переломленной кости, лежащие на удалении друг от друга и образовавшие избыток нового костного вещества, наложить лигатуру на пораненную артерию, но способствует своими усилиями смертельному кровотечению. Она не знает, как вправить вывихнутое плечо, но вызывает опухоль, препятствующую вправлению; пытаясь удалить инородное тело из радужной оболочки, она разрушает весь глаз нагноением; при ущемлении грыжи все ее усилия оканчиваются гангреной кишок и смертью[271].

В XX веке гомеопатия в сознании потребителя встала в один ряд с полумистическими восточными методами, претендующими на восстановление баланса пронизывающей все живое таинственной силы. Суть учения была в угоду продажам перевернута с ног на голову. Желчный Ганеман называл эту жизненную силу не иначе, как “величайшим злом нашего земного бытия, искрой, зажигающей бесчисленные болезни, терзающие человечество сотни и тысячи лет, хронические миазмы – псору, сифилис, сикоз, – ни один из которых не может быть ею не только изгнан, но хотя бы немного ослаблен”.

Еще одно массовое заблуждение, созданное маркетингом: будто гомеопатия лечит травами. На самом деле в ее приготовлении используют и искусственные, химические и даже токсические субстанции.

Новый образ гомеопатии имел большой успех. С конца 70-х продажи увеличились на порядок буквально за несколько лет. Обороты компаний-производителей выросли в разы, появилось множество новых. Реклама обыгрывала тему натуральности и противопоставляла гомеопатию опасным традиционным лекарствам. Одна за другой большими тиражами выходили книги, содержавшие такие советы: “Раз образ пенициллина опорочен печальной реальностью аллергических реакций, почему не попробовать белладонну (гомеопатическое, а значит, безопасное лекарство, приготовленное из смертельно опасного паслена), самое уместное лечение стрептококкового воспаления горла”. Рост продолжался вплоть до начала XXI века. В 2015 году продажи гомеопатических препаратов в США составили по разным оценкам от одного до 2,9 миллиарда долларов. В СССР гомеопатия не имела легального статуса до 1995 года, когда вышел приказ Минздрава, делающий ее частью системы медицинской помощи. Уже в 2015 году продажи в России составили 9,1 миллиарда рублей.

Гомеопатия построена на тех же принципах, что символическая магия или доктрина сигнатур Парацельса. Врач-гомеопат внимательно осматривает и опрашивает пациента, узнает не только о симптомах болезни, но и об обстоятельствах жизни, особенностях личности. На основе этой информации он подбирает лекарства, которые изготавливают не только из трав, но и из токсичных ртути, свинца, радиоактивного урана. Встречаются и совсем экзотические субстанции вроде обломков затонувшего корабля, света планеты Венера или фрагментов Берлинской стены. Впрочем, это не имеет большого значения: после многократных разведений от них не остается ни одной частицы.

Вот как описывает логику подбора препарата в интервью изданию “Коммерсантъ Деньги” врач-гомеопат:

Некоторым пациентам я даю лекарство из устричной раковины. Смотрите: внутри раковины живет моллюск, а внутри него может скрываться жемчужина. Устрицы рождаются в океане в виде монад: после оплодотворения их уносит в океан, и единственное, что у них есть, – это нога. И пока эта нога не прикрепится в скале, у моллюска не образуется раковина. Все это имеет параллели с проблемами некоторых пациентов. Когда им плохо, они хотят свернуться калачиком, накрыться одеялом, словом, оказаться внутри раковины. Такие люди боятся не найти свое место в жизни, и из-за этого у них бывают насморки и гайморит.

Не менее образно в другом тексте объяснено, каким пациентам давать препарат Lac caninum, изготовленный, по утверждению производителя, путем многократного разведения собачьего молока.

Помните про трансформацию, необходимую, чтобы превратиться из волка в пса, сохраняя при этом ту же ДНК? Можете вообразить шок и ужас волка, который хочет полюбоваться собой в зеркале, но видит там чихуахуа или бульдога. Изучение молока сук дает следующие результаты: “неприятие себя”, “презрение к себе” и, самое красноречивое, “ощущение, что у меня чужой нос”. Пациенты Lac caninum отличаются проблемами с самоидентификацией.

Эффект гомеопатии неотличим от эффекта плацебо. Вопрос о ее эффективности несколько раз поднимался на уровне крупных организаций и комиссий, например Комитетом по науке и технологии Палаты общин Великобритании, Национальным советом по здоровью и медицинским исследованиям Австралии, Консультативным советом Европейской академии наук и Комиссией по борьбе с лженаукой и фальсификацией научных исследований Российской академии наук. Во всех этих случаях был сделан вывод об отсутствии данных, подтверждающих эффективность.

Исследования, в которых гомеопатия показала отличный от плацебо эффект, грешат низким качеством. Так, например, авторы сделанного Кокрейном систематического обзора лечения гриппа препаратом “Оциллококцинум” указали на невозможность положительных выводов именно в силу неудовлетворительного качества вошедших в обзор работ. При этом суммировавший их метаанализ дал отличный от нуля результат, лишний раз подтверждая тезис о том, что любой метаанализ хорош ровно настолько, насколько хороши включенные в него исследования. “Оциллококцинум” выпускает компания Boiron – производитель той самой “Коризалии”, исследование эффективности которой при лечении насморка мы разбирали в предыдущей главе.

Понимая, что бренд гомеопатии устаревает и его рынок ограничен, некоторые производители готовят масштабный ребрендинг. Так, российская компания “Материа Медика”, производящая препараты “Эргоферон”, “Анаферон”, “Субетта” и другие, пытается зарегистрировать новый класс лекарственных препаратов – релиз-активные, включив в него лекарства, которые технически остаются гомеопатическими. “Материа Медика” ведет активную работу с государственными органами с целью внесения изменений в действующее законодательство и публикует статьи об эпохальном открытии в научных журналах и средствах массовой информации. Авторами научных публикаций часто выступают сотрудники компании и лично ее собственник Олег Эпштейн.

В отличие от гомеопатии, предлагающей лечить реальные болезни таблетками без лекарства, детоксикация (или детокс) агрессивно лечит несуществующую проблему. Идея состоит в том, что наш организм накапливает токсины. Они подстерегают повсюду: в загрязненной “плохой экологией” окружающей среде, бытовой химии, синтетической мебели и одежде и, конечно, в “неорганической” пище, содержащей ГМО, в воде плохого качества. Их источник – все ненатуральное и химическое. Накопление токсинов – причина многих болезней: из-за них снижается иммунитет, портится пищеварение, вид становится тусклым и унылым, вы страдаете от стрессов и депрессий.

Решается эта проблема регулярной очисткой. Ее проводят с помощью специальных диет, состоящих из натуральных, природных, растительных продуктов. Часто диета связана со значительным ограничением калорий и может заключаться, например, в употреблении в течение длительного времени только соков. Но этого недостаточно. Для эффективной детоксикации необходимо прочищать кишечник – это делают с помощью клизм, эффект которых можно подкрепить приемом слабительных, специальных пищевых добавок и прочищающего кишечник диетического волокна.

Все это удаляет остатки непереваренной пищи и накапливающиеся в слизи на стенках кишечника токсины. Узнаете? Это старый добрый ритуал очищения, завернутый в современную упаковку. Теперь в роли уиду[272], избытка черной желчи и щелочного загнивания пищи выступает более современная опасность. При этом сам ритуал – голодание, слабительное и клизмы – не очень изменился с древних времен.

Пока никому не удалось обнаружить токсины, от которых избавляют пациентов продавцы детокс-программ. Они не называют конкретные вещества и не приводят результаты тестов, показывающих их присутствие в организме, – существование токсинов подают как нечто само собой разумеющееся. На самом деле тело само неплохо справляется с выведением постоянно возникающих токсичных продуктов обмена – эту функцию выполняют почки и печень. И они делают это совсем не так, как описывают поборники детоксикации. Последние утверждают, что эти органы накапливают токсины, как сетка-фильтр на сливе раковины, а значит, их тоже нужно время от времени прочищать. В реальности же печень химически трансформирует потенциально токсичные вещества и удаляет их с желчью, а почки выводят их с мочой. Кишечник тоже не нуждается в том, чтобы его чистили, как засорившуюся трубу ершиком: он неплохо очищает себя сам. Еще никому не удалось обнаружить в кишечнике скоплений непереваренной пищи и отложений опасных веществ на стенках.

Прошедшие детокс-программы рассказывают об улучшении самочувствия и снижении веса. Это неудивительно: программы сопровождаются радикальным снижением калорий, часто почти полным голоданием. Похудание вызывает гормональные изменения, которые гораздо лучше, чем удаление воображаемых токсинов, объясняют и чувство легкости, и улучшение настроения. Если это единственный способ, которым человек может заставить себя уменьшить количество съеденного, то лучше он, чем избыточный вес. Однако есть риск, что по окончании программы вес вернется или даже превысит прежние значения. Надежнее найти в себе силы изменить ежедневные пищевые привычки. Хотя это может потребовать больших усилий, что пройденная раз в год детокс-программа.

Детокс небезопасен. Хотя краткосрочное голодание вряд ли причинит вред, очистка кишечника может иметь опасные последствия. Описаны редкие, но крайне тяжелые побочные эффекты: прободение кишечника, септицемия (попадание болезнетворных бактерий в кровеносное русло), нарушение электролитного баланса и даже гибель пациента. Часть проблемы в том, что детокс-программы стали обычной услугой спа-центров. Хотя те иногда привлекают врачей, такие процедуры не считают медицинскими и не контролируют должным образом, что повышает риски. Несмотря на очевидную надуманность проблемы, всевозможные чистки продолжают пользоваться спросом – настолько сильна потребность знать, что из нас вышло все плохое.

☛Фантазия продавцов детокса в спа-центрах не знает границ, и иногда для пациента устраивают целые представления. Так, при использовании ионных “очищающих” устройств подошвы пациента помещают в контейнер с соленой водой, которая находится под небольшим напряжением. Постепенно вода становится красновато-коричневой. Пациенту объясняют, что напряжение вытянуло из его организма токсины и они окрасили воду. На самом деле воду окрашивает ржавчина, которая появляется из-за быстрой коррозии электродов. Цвет воды меняется через некоторое время после включения устройства независимо от того, поместил пациент в воду ноги или нет.

Детокс-пластыри – более компактный вариант того же мошенничества. Их нужно наклеивать на стопы перед сном, и к утру они становятся темными “от токсинов”. Но если просто подержать пластыри над паром, они точно так же потемнеют: вещество, которым они пропитаны, реагирует на выделяемую кожей влагу и меняет цвет.

Методы китайской и индийской традиционной медицины стали популярны в 70-е годы XX века благодаря моде на все азиатское и интересу к восточной мистике. На этом фоне идея, что где-то в не испорченных западной цивилизацией странах хранится проверенная тысячелетиями мудрость, хорошо конвертировалась в продажи. Меж тем реалии восточной медицины очень далеки от придуманного маркетологами образа.

Китайская народная медицина похожа на все донаучные системы: она описывает мир состоящим из пяти элементов – огня, дерева, воды, металла и земли, а тело как систему четырех жидкостей – ци, крови, влаги и эссенции. Ци перемещается в теле по меридианам – каналам, похожим на мету[273] древних египтян. Нарушение баланса этих субстанций вызывает болезни.

Вот как выглядит описание болезни в китайском медицинском трактате. Скорее всего, речь идет о симптомах туберкулеза.

Сильная жажда, внутренний всплеск, легкие и печень борются друг с другом, кровь течет изо рта и носа. Это явный признак того, что печень атакует легкие. Огонь из печени поднимается вверх, обжигает легкие, повреждает кровеносные сосуды и приводит к сильному кровотечению изо рта и носа. В то же время будет кашель, характеризующийся приступами или спазматическим кашлем с красным лицом.

Для восстановления баланса китайская медицина использует разнообразнейшую фармакопею, состоящую из частей растений, животных, человека и неорганических субстанций. Более 10 тысяч разных лекарств продают на крупнейшем в мире внутреннем рынке и отправляют за границу. Годовые продажи китайских традиционных препаратов – 64 миллиарда долларов, десятая часть этой выручки получена за счет экспорта.

Китайская народная медицина стала одной из причин истребления некоторых видов животных. Так, рога носорогов используют для лечения ревматизма, подагры и других заболеваний, и цена на них на черном рынке исключительно высока. Это привело к массовому истреблению носорогов в Южной Африке. Один из видов, северные белые носороги, истреблен практически полностью: в живых остались только две самки. Никакие меры по борьбе с браконьерами не могут остановить массового убийства животных. В марте 2017 года неизвестные ворвались даже в парижский зоопарк, застрелили носорога и отпилили его рог бензопилой. Помимо этого, китайская медицина создает огромный спрос на кости тигров, жабры мант, плавники акул, рога антилоп, сушеных морских коньков. Целебной считается и желчь медведей. Более 12 тысяч животных содержатся на специальных фермах, где их используют в качестве живых доноров. Желчь откачивают через постоянное отверстие в брюшной стенке, ведущее к желчному пузырю. Это причиняет животным настолько невыносимую боль, что иногда они делают попытки покончить с собой.

Судя по всему, единственная польза, которую приносят препараты традиционной китайской медицины, – пополнение бюджета Китая. Объективные попытки оценить их эффективность показали, что практически все они бесполезны. Семь выпущенных Кокрейном обзоров традиционной китайской фармакологии не нашли полезных эффектов. Отдельная проблема в том, что значительная часть клинических испытаний проведена в Китае и отличается крайне низким качеством и грубыми методологическими ошибками.

Поскольку в фармакопею китайской медицины входит большинство известных в Китае растений и животных, не удивительно, что изредка в каком-то из традиционных средств обнаруживают действующее вещество. Такие случаи преподносят как подтверждение эффективности китайской медицины, забывая добавить, что остальные десять тысяч лекарств по-прежнему бесполезны.

В 2015 году Нобелевскую премию по медицине за разработку нового лекарства от малярии – артемизинина – получила китайский фармаколог Ту Юю. Национальные медиа преподнесли эту награду как международное признание традиционной китайской медицины: артемизинин якобы изготовлен по рецепту из старинного манускрипта. Реальная история, рассказанная Ту Юю, несколько отличалась. С начала работы над проектом Ту проверила 2 тысячи традиционных китайских рецептов и приготовила 380 экстрактов, которые были испытаны на животных. Только один из них работал. После этого понадобилась химическая модификация действующего вещества, чтобы сделать его достаточно эффективным. Не правда ли, это больше напоминает процесс современного поиска лекарств и не имеет никакого отношения к четырем жидкостям тела, пяти элементам и меридианам, по которым движется ци?

Несмотря на постоянные отсылки к тысячелетней истории, традиционная китайская медицина – современный продукт. Вплоть до середины XX века она была разнородной смесью демонологии, теории пяти элементов, астрологии и народных методов. В 1950 году председатель Мао впервые заговорил о необходимости создания единой китайской медицины.

Пока у нас очень мало докторов западной медицины, поэтому широкие массы населения, и особенно крестьяне, полагаются в лечении своих болезней на китайскую. Значит, нам нужно приложить усилия для ее полного объединения.

По признанию личного врача Мао, тот не верил в традиционную медицину и никогда ей не пользовался. Однако считал ее продвижение необходимым: это был единственный реалистичный сценарий в молодом государстве, решившем взять здравоохранение под контроль. По распоряжению Мао были написаны учебники, которые представляли китайскую медицину единым целым, и открыты академии, задачей которых было подогнать ее под современную науку. Были придуманы новые термины. Так, холизм, ставший на Западе ключевым понятием альтернативной медицины, – это перевод китайского зен ти гуан – термина, появившегося в 1950-е годы во время подведения под традиционную медицину единой теоретической базы. Вряд ли большинство практикующих “древнюю” холистическую медицину знают об этом. Как и о том, что традиционной медициной проект Мао впервые назвали на Западе, а не в Китае.

Вновь созданная китайская медицина не только временно заполнила вызванный недостатком специалистов вакуум, но и неожиданно оказалась пригодной для экспорта. Самым успешным брендом стала акупунктура (иглоукалывание). Теория метода гласит, что на теле есть особые, расположенные вдоль меридианов точки. Втыкая в них тонкие иглы, мы можем влиять на движение ци, а значит, и на здоровье пациента.

Хотя акупунктуру преподносят как метод с историей в несколько тысяч лет, она гораздо моложе. В самых старых из известных нам китайских текстов о ней нет ни слова. Первое упоминание относится к I веку до н. э., но речь не о втыкании тонких игл, а о кровопускании и вскрытии абсцессов большими иглами. Историки считают, что раньше в китайской народной медицине субстанция ци была неразрывно связана с кровью, а под меридианами понимали сосуды. Судя по всему, акупунктура изначально представляла собой традиционное для древних культур кровопускание, а затем постепенно трансформировалась из буквальной процедуры в символическую – это не могло не пойти на пользу многим поколениям китайцев. Кровавые банки сохраняются в китайской медицине и в наши дни. Первое описание относительно современного варианта иглоукалывания относится лишь к XVII веку.

На Запад акупунктура попала благодаря журналисту Джеймсу Рестону, сопровождавшему президента США Ричарда Никсона в Китай, а также богатому воображению читателей газеты The New York Times. В 1971 году Рестон опубликовал статью “А теперь позвольте рассказать вам о моей аппендэктомии в Пекине”. В ней он описал, как попал с приступом аппендицита в китайскую больницу, где ему дали наркоз и прооперировали. Когда он выздоравливал, больничный персонал в дополнение к обычному лечению использовал для снятия боли акупунктуру. Молва сделала историю более увлекательной: якобы во время операции Рестона для обезболивания использовали одни иголки.

Китайцы не стали упускать уникальную возможность. Была организована медийная кампания, рассказывающая о невероятных возможностях акупунктуры. Ее кульминацией стал визит американской делегации, наблюдавшей операцию на открытом сердце, где для анестезии использовали только иглоукалывание. Судя по всему, это была театральная постановка: во всяком случае, когда в 2006 году фокус попытались повторить, стало известно, что пациент помимо акупунктуры получил достаточные дозы сильных седатиков и анальгетика.

Акупунктуру используют для лечения боли и других субъективных симптомов, например тошноты – частого побочного эффекта противораковой химиотерапии. Влияния на объективные симптомы обнаружить не удалось. Исследования, сравнивающие акупунктуру с отсутствием лечения, обычно дают положительный результат. Но вопрос, имеет ли акупунктура эффект иной, чем эффект плацебо, остается открытым.

Проблему ослепления пациентов в сравнительных исследованиях акупунктуры решают двумя способами. В первом случае иголки вкалывают не в акупунктурные точки, а в случайные места. Во втором используют иголки-имитацию, которые лишь слегка прокалывают кожу, но при этом не входят в тело. Неизвестно, можно ли считать такие псевдоиглы хорошим плацебо: если физиологический эффект иглоукалывания существует, он может быть вызван самим фактом прокола кожи и не меняться в зависимости от его глубины.

Результаты сотен РКИ, как и выводы систематических обзоров, очень разнообразны. В 2010 году Эдзард Эрнст сделал масштабный “обзор обзоров”, для чего отобрал и суммировал 57 систематических обзоров. Результат 25 из них был положительным или предварительно положительным. Четыре были оценены как имеющие очень высокое методологическое качество – во всех четырех акупунктура сравнивалась не только с отсутствием лечения, но и с псевдо-акупунктурой. В трех из них авторы пришли к выводу, что специфический эффект иглоукалывания существует, но по сравнению с вызываемым им эффектом плацебо мал и не имеет клинического значения. Так, в одном исследовании разница между акупунктурой и псевдо-акупунктурой была оценена всего в 4 миллиметра на 100-миллимитровой визуальной шкале, при этом разница между псевдо-акупунктурой и отсутствием лечения была в три раза больше. В четвертом обзоре специфический эффект обнаружен не был.

Окончательный ответ на вопрос о существовании собственного эффекта акупунктуры имеет только идеологическое значение. Сторонники традиционной китайской медицины считают: наличие даже крохотного физиологического эффекта может легитимизировать их методы. Противники резонно возражают, что такой эффект может объясняться реакцией на повреждение кожи и не иметь никакого отношения к меридианам и движению ци. С точки зрения клинической практики, даже если у прокола кожи есть эффект, он настолько мал, что теряется на фоне сильного влияния ожиданий пациента на его субъективные ощущения. Поэтому справедливо считать акупунктуру, как выразилась одна из ее исследовательниц, не чем иным, как “театрализованным плацебо”.

Есть ли у альтернативной медицины место в системе здравоохранения? По сути это вопрос о допустимости применения эффекта плацебо в медицине. Основной аргумент против – этический. Использование плацебо подразумевает осознанный обман пациента. Если он знает, что получает бесполезную пустышку, и не ждет улучшения, эффекта не будет. Таким образом, дискуссия о применении альтернативной медицины сводится к вопросу о допустимости лжи во благо. Можно ли обманывать пациента из лучших побуждений? Например, чтобы он получил безопасную пустышку вместо чреватого побочными эффектами лекарства?

Мой ответ на этот вопрос понравится не всем – я склоняюсь к тому, что осознанный обман допустим. Но только если мы уверены, что ложь не создаст новые риски. И вот здесь у альтернативной медицины возникают сложности: ее абсолютная безопасность – такой же миф, как и безопасность остальной.

В России и других странах традиционные китайские и индийские лекарства часто регистрируют как пищевые добавки. Контроль их качества намного ниже, чем при регистрации лекарств. При этом натуральное происхождение никак не гарантирует безвредности. Известны случаи обнаружения в препаратах китайской и аюрведической медицины токсинов, тяжелых металлов, психотропных веществ и других не указанных в составе субстанций. И это чревато самыми серьезными побочными эффектами. Так, у принимавших пищевые добавки с эфедрой (ма хуанг) случались инфаркты и инсульты, что привело к запрету этих препаратов на рынке США. При этом даже драматические побочные эффекты могут долго оставаться вне поля зрения регулирующих органов. Пример – тяжелые поражения почек и отказ печени при приеме препаратов, содержащих аристолохиевую кислоту.

Рассчитывать на контроль качества со стороны страны-экспортера не приходится. Китайский фармацевтический рынок – один из самых хаотичных, неконтролируемых и коррумпированных в мире. В июле 2007 года был казнен за взяточничество Чжэн Сяоюй, бывший руководитель Администрации по безопасности пищевых продуктов и лекарств Китая[274]. Была раскрыта целая сеть, состоящая из его родственников и коллег, выдававших разрешения на регистрацию лекарств за относительно небольшие деньги. Их выдавали даже вопреки негативным заключениям экспертов. Многие годы китайский регулятор полностью игнорировал вопросы безопасности, превратившись в фирму по продаже платной регистрации лекарств.

По мнению экспертов, “в это время было заложено несколько часовых бомб, когда они взорвутся – вопрос времени”. Некоторые уже взорвались. Препарат “Синьфу” привел к многочисленным побочным эффектам и гибели как минимум шести человек. Препараты компании Qiqihaer № 2 Pharmaceutical Factory – к гибели одиннадцати. Около двухсот пациентов, принимавших препараты компании Hualian, пострадали от серьезного отравления, некоторые остались парализованы.

Помимо проблем с безопасностью китайские эксперты отмечают крайне низкое качество клинических испытаний. Например, 82% не имеют двойного ослепления. Косвенный, но очень тревожный признак – невероятно высокая частота положительных результатов. Один из обзоров показал, что они были получены в 99% китайских РКИ. Но не спешите злорадствовать: Россия заняла почетное второе место с 97%.

Хотя акупунктура относительно безопасна, побочные эффекты не исключены. В “обзоре обзоров” упомянуты 95 случаев серьезных побочных эффектов, большинство связаны с инфекцией или повреждением органов, например отверстием в плевре, приведшем к коллапсу легкого. В пяти случаях нежелательные эффекты привели к гибели пациентов.

Гомеопатия – потенциально самый безопасный из методов альтернативной медицины. Отсутствие лекарственного вещества гарантирует отсутствие и лечебного эффекта, и побочных. Однако и здесь бывают исключения. Более 370 детей пострадали от препаратов крупнейшей в США гомеопатической компании Hyland. Мать одной из девочек сообщила FDA:

У моей дочери начались судороги, она потеряла сознание и перестала дышать примерно через 30 минут после того, как я дала ей три таблетки Hyland от зубов. Ее реанимировали искусственным дыханием рот в рот и доставили в больницу.

Расследование выявило, что в препаратах от вызванного прорезыванием зубов дискомфорта содержалась токсическая доза алкалоидов белладонны. К тому моменту, как связь этих инцидентов и таблеток была доказана, а препараты отозваны с рынка, погибло десять детей.

Справедливость ради надо отметить, такие технологические ошибки относительно редки. Гораздо значимее другая проблема. В 2016 году в Барселоне умер от лейкемии Марио Родригес, 21-летний студент-физик. Когда он получил тяжелый диагноз, врачи предложили ему химиотерапию и пересадку костного мозга – процедуру, значительно снижающую смертность от некоторых форм лейкемии. Но, опасаясь побочных эффектов химиотерапии, Марио обратился к натуропату, который убедил его прибегнуть к гомеопатическому лечению и выписал лекарств на 4 тысячи евро. Через некоторое время Марио скончался. Когда его отец подал на натуропата в суд, тот прокомментировал гибель пациента словами: “Возможно, он принял неправильное решение, но это была его ошибка”.

Увы, идеальная модель, в которой альтернативная медицина лечит только тех, кому ничто не угрожает, или тех, кому уже нельзя помочь, не выдерживает проверки практикой. Любой бизнес стремится к экспансии, к расширению рынка сбыта, и альтернативная медицина – не исключение. Не далее как в январе 2018 года в Москве прошла конференция Российского гомеопатического общества. На ней прозвучали доклады на такие темы, как “Применение метода классической гомеопатии в комплексном лечении рецидивирующей меланомы”, “Возможности метода классической гомеопатии при лечении сложных нарушений ритма (фибрилляция предсердий)”, “Возможности классической гомеопатии при лечении психиатрических заболеваний” и “Возможности электропунктурной диагностики при лечении урогенитальных инфекций”. Все это серьезные болезни, опасные для пациента. Уже упомянутая российская компания “Материа Медика” выпускает не только “Эргоферон” для лечения простудных заболеваний, но и “Анаферон”, продвигаемый как препарат против клещевого энцефалита, чреватого серьезными неврологическими нарушениями и даже смертельным исходом, “Субетту” для лечения сахарного диабета и “Батион” для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции.

Несколько слов нужно сказать о маркетинговых слоганах, которыми альтернативная медицина описывает свои преимущества над обычной. Вот они.

• Обычная медицина лечит симптомы, а не болезнь.

На самом деле именно альтернативные практики (те из них, что уходят корнями в прошлое) ориентированы на работу с симптомами. Опираясь на них, врач мог классифицировать и лечить, когда причины болезней еще не были известны. Особенно показательна в этом смысле традиционная китайская медицина: то, что она называет болезнями, – обособленные симптомы или их комплексы. Еще одна школа, исторически построенная на работе с отдельными симптомами, – гомеопатия. Чтение текстов Самуэля Ганемана расставляет все по своим местам.

Для врача болезни состоят только из совокупности симптомов. С учетом этих обстоятельств врачу, для того чтобы добиться излечения болезни, необходимо лишь устранить совокупность симптомов. При искоренении симптомов внутреннее заболевание также всегда излечивается.

Что касается обычной медицины, она может работать как с симптомами, так и с причиной болезни. Например, сифилис лечат с помощью антибиотиков, которые действуют непосредственно на его причину – бактерию Treponema pallidum. Альтернативной медицине в этой ситуации нечего предложить. Хотя гомеопатический препарат из выделений сифилитического шанкра существует, лечить им сифилис, к счастью, не пытаются.

• Обычная медицина лечит болезнь, а не пациента.

Противоречие этого лозунга предыдущему, безусловно, бросается в глаза. Некоторые адепты альтернативной медицины подразумевают под этим индивидуальность подхода, о которой речь пойдет в следующем абзаце. Другие – холизм, неразрывную связь физического и духовного состояния пациента. Врач альтернативной медицины обычно очень обстоятельно общается с пациентом, расспрашивая обо всех аспектах жизни. Возможно, внимание и забота действительно улучшают субъективное самочувствие. Но психотерапевты делают то же самое, называя вещи своими именами, без магических ритуалов и отсылок к экзотическим теориям.

• Альтернативная медицина предлагает индивидуальное лечение для каждого пациента, а не усредненный подход.

В некотором смысле альтернативная медицина действительно индивидуальна. Настолько, что разные врачи назначают тому же пациенту разные гомеопатические препараты и выбирают разные акупунктурные точки. Когда по большому счету без разницы, какой выбор будет сделан, это не удивительно. Причина также в том, что лечение часто выбирают на основе случайных ассоциаций. Вот еще одна цитата из интервью врача-гомеопата.

Пришла ко мне мама девочки-подростка. Девочка творческая, интересуется математикой, физикой, рисует очень красиво. А в классе постоянный конфликт: сегодня красит волосы в зеленый, завтра – в красный, носит неприличные чулки. Ее считают ненормальной, и она от этого страдает. И знаете, какое я ей лекарство назначила? Из осьминога! Осьминог – сильное животное: борется за жизнь, ищет, как выйти из ситуации. И к тому же меняет цвет – в точности как она.

На месте пациентов я бы задумался, на чем основан выбор врача. Велика ли ценность терапии, если правильность именно такой интерпретации символов не проверена? Почему пациентке, красящей волосы в разные цвета, нужно назначить препарат на основе осьминога, а не толченых бабочек, которые отличаются ярким цветом крыльев и проходят в течение свой жизни трансформацию? Хотя в обоих случаях пациент получит пустышку, во внутренней логике гомеопатии препараты не одинаковы, и пациент платит врачу именно за их подбор.

Другой вопрос, который должен интересовать пациента: насколько индивидуальны назначения, сделанные на основе его конституционного типа (это тоже очень распространено в альтернативных практиках)? Например, типаж, которому показан гомеопатический препарат Arsenicum album описывают следующим образом: “Человек породистый, худощавый, с тонкой костью и тонкими волосами, с нежной кожей, орлиным носом и аристократическими чертами лица”. Вероятно, под это описание подходят сотни миллионов людей. О какой индивидуальности подбора тогда может идти речь? А если ста миллионов вам мало, то “существует и такая разновидность типа Arsenicum album, как рабочая лошадка. У такого человека приземистое или квадратное телосложение, менее утонченные черты лица, более грубая кожа, сухая и шероховатая”[275]. Ну вот, теперь мы точно охватили не менее трети человечества.

Маркетинговое противопоставление медицине не должно сбивать с толку. Любые методы, пытающиеся влиять на здоровье, должны проходить одинаковую проверку на эффективность и безопасность еще до того, как попадут на рынок. Неэффективные или опасные практики альтернативной медицины не лучше и не хуже таких же практик традиционной лишь потому, что опираются на экзотические теории и претендуют на инакость.

К сожалению, в некоторых странах законодатели поддерживают претензии альтернативных течений на особое регулирование, например снижают для них входные требования при регистрации препаратов. В ближайшее время это ждет и Россию. Уже сейчас для гомеопатических препаратов не требуется проводить фармакокинетические и фармакодинамические исследования[276]. А после вступления в силу правил Евразийской экономической комиссии для них будут отменены и клинические испытания. С точки зрения заботы о потребителе единые требования для всех лекарств были бы более разумным шагом. Если препарат не может подтвердить свою эффективность и безопасность, ему не место на полках аптек, к какому бы течению его ни причисляли.

Тем временем, анализируя причины роста интереса к альтернативным течениям, медицина может сделать важные и полезные для себя выводы, касающиеся в первую очередь общения с пациентами. Врач не может заменить психотерапевта, но открытый, неравнодушный диалог и ориентация на исходы, важные для пациента, а не для больничной статистики, могут заметно повысить удовлетворенность лечением и уменьшить желание больного обратиться за помощью в другое место. Увы, в жестких условиях государственной медицины это не всегда выполнимо. В этом случае нужно хотя бы не упустить тех, кому угрожает большая опасность и кому можно помочь.

Витамины и биодобавки

За всю историю Нобелевской премии только четыре человека получили ее дважды. Одного из них звали Лайнус Полинг, и он совмещал в себе трудносовместимое: кропотливую работу и научную точность в одних областях и слепую веру, ради которой был готов на подлог, – в других.

Полинг был одним из основателей молекулярной биологии. За работу в этой области он получил в 1954 году Нобелевскую премию по химии. Чуть позже, в 1962 году, – Нобелевскую премию мира за активизм в сфере ядерного разоружения. Однако в начале 60-х он увлекся еще одной темой, которая стала для него главной до конца жизни.

Как-то во время публичного выступления Полинг сказал, что хотел бы прожить еще двадцать пять лет, чтобы наслаждаться удивительными открытиями, которые принесет за это время наука. Вскоре он получил письмо: подписавшийся как доктор Стоун человек советовал Полингу принимать, если он хочет прожить дольше, по три грамма витамина С ежедневно. Все образование “доктора” Ирвина Стоуна составляли двухлетняя программа по химии в колледже и диплом врача, выданный неаккредитованным университетом, обучающим по переписке. Но в те замечательные времена, когда интернет еще не изобрели, убедительного письма оказалось достаточно, чтобы Полинг решил проверить совет незнакомца на себе. Уже через некоторое время он стал чувствовать себя “живее и здоровее”.

В частности, простуды, которыми я страдал несколько раз в год, больше не случались. Через несколько лет моя доза витамина С стала превышать рекомендованную дневную дозу[277] в десять, затем двадцать, а затем в триста раз: теперь я принимал 18000 миллиграммов в день.

Так постепенно Полинг превращался в человека, которого, несмотря на огромные заслуги, будут помнить только как одержимого витамином С. В 1970 году он издал книгу “Витамин С и простуда”, в которой рекомендовал здоровым людям принимать по три грамма аскорбиновой кислоты в день – это в 30–50 раз выше рекомендованной дневной дозы. Полинг утверждал, что скоро благодаря его открытию простуды уйдут в прошлое. В новой книге, вышедшей в 1976 году и называвшейся “Витамин С, простуда и грипп”, он рекомендовал еще большие дозы и обещал легкую победу над ожидавшейся тогда пандемией свиного гриппа. Сам Полинг к тому времени принимал 18 граммов витамина С ежедневно и при первых симптомах простуды увеличивал дозу до сорока. “На полное избавление от простуды уйдут десятилетия, – писал Полинг, – но я верю, что в течение нескольких лет мы научимся сдерживать ее в США и ряде других странах. С нетерпением жду, как стану свидетелем этого шага к лучшему миру”.

“Победы” над простудой было недостаточно, ошеломляющие заявления звучали одно за другим. В 1976 году Полинг и шотландский врач Эван Кэмерон сообщили, что выживаемость большинства терминальных[278] пациентов с раком в три-четыре раза выше, если им назначать 10 граммов витамина С в день. В том же году вышла еще одна книга – “Витамин С и рак”. Вскоре за раком последовали болезни сердца, почек, печени – все они, уверял Полинг, могли быть вылечены мегадозами аскорбиновой кислоты.

Для витамина С настал звездный час, продажи рванули вверх. Аптеки и производители не справлялись с выросшим на порядок спросом. Теперь его не только покупали намного чаще, но и брали большие дозы. Если раньше в ходу были таблетки по 100 мг, то теперь покупателям нужны были 250 и 500-миллиграммовые – это гораздо удобнее, если вы принимаете по нескольку граммов в день. Больные с онкозаболеваниями тоже хотели стать частью чуда и требовали у врачей назначать им огромные дозы. Директор Центра исследования рака у детей Детской больницы Филадельфии Джон Марис вспоминает:

В течение примерно семи или восьми лет мы получали очень много обращений от семей, требовавших от нас применять высокие дозы витамина С. Мы боролись с этим, но они говорили: “Доктор, а у вас есть Нобелевская премия?”

Не удивительно, что долгое время крупнейшим спонсором созданного Полингом Института науки и медицины Лайнуса Полинга была компания Hoffmann-La Roche, один из крупнейших производителей витамина С.

Энтузиазм профессионального сообщества был намного меньше. Одно за другим РКИ показывали, что витамин С не уменьшает вероятность заболеть простудой. В крупнейших клинические испытаниях участвовали тысячи добровольцев, но обнаружить профилактическое или лечебное действие не удалось. Судя по всему, витамин С может лишь незначительно снизить симптомы простуды за счет антигистаминного эффекта. И при этом нет никакой нужды принимать огромные дозы, которые пропагандировал Полинг. В 2012 году Кокрейн сделал систематический обзор, объединивший результаты 29 клинических исследований, и показал, что профилактического эффекта аскорбиновой кислоты не существует. Любопытное исключение составили исследования людей, работающих в условиях экстремального стресса, например спортсменов-марафонцев и лыжников. У них профилактический прием витамина С снизил риск простудных заболеваний вдвое.

Исследование Кэмерона и Полинга, применявших витамин С для раковых пациентов, тоже было подвергнуто критическому разбору, который выявил серьезную проблему. Исследование не было рандомизированным, и группы были изначально несравнимы: витамин С назначали пациентам Кэмерона, а все остальные больные в клинике стали контрольной группой. Поскольку Кэмерон относил пациентов к терминальным на более ранних стадиях заболевания, результат не удивлял. Конечно, они прожили намного дольше. Корректно проведенная рандомизация сводила разницу в выживаемости на нет: эксперимент был несколько раз повторен в других клиниках, и результат выходил неизменно отрицательным.

Но Полинг не сдавался: теперь он утверждал, что комбинация витаминов С, А, Е и бета-каротина[279] лечит почти любое заболевание – пневмонию, туберкулез, гепатит, корь, менингит, проказу, дизентерию, столбняк, бешенство, змеиные укусы, астму, аллергии, душевные болезни и, конечно, бородавки. Когда в 70-е в США стали выявлять случаи СПИДа, Полинг поспешил заявить, что витамин С может вылечить и его. Логичной финальной точкой стала опубликованная в 1986 году книга “Как чувствовать себя лучше и жить дольше”. В ней Полинг утверждал, что витамины замедляют процесс старения и отдаляют смерть.

Сделав столь высокую ставку на витамины, Полинг уже не мог отступать. Каждое исследование, опровергающее его идеи, он встречал яростной критикой, обвиняя авторов в атаке лично на себя и фальсификации данных. Когда журналисты ловили Полинга с явными симптомами простуды, он утверждал, что страдает от аллергии. В 1993 году ему диагностировали рак предстательной железы, от которого он вскоре умер. Перед смертью Полинг утверждал, что прием больших доз витамина С отдалил проявление рака на двадцать лет. Вряд ли у кого-то получится подтвердить или опровергнуть это заявление.

Во многом именно благодаря ошибке Полинга возникла многомиллиардная индустрия пищевых добавок (или биологически активных добавок, БАДов). Так называют субстанции, присутствующие в тех или иных пищевых продуктах. Поэтому в большинстве стран БАДы регулируют так же, как пищу. Проблема в том, что при этом пищевые добавки продвигают как способ влиять на здоровье, а значит, они должны подчиняться тем же правилам, что и лекарственные средства. Увы, этого не происходит.

Поскольку клинические испытания для пищевых добавок не требуются, а производители не стремятся проводить их по собственной инициативе, заявления о пользе БАДов для здоровья необоснованны. Некоторые страны запретили в рекламе БАДов связанные со здоровьем утверждения. Но эти запреты мало кого останавливают: именно благодаря обещаниям улучшить здоровье и продлить жизнь годовые продажи добавок достигают 250 миллиардов долларов США. Только в Соединенных Штатах на рынке более 50 тысяч разных БАДов, которые принимает каждый второй житель страны.

Их неконтролируемое распространение серьезно тревожит экспертов. Одна из проблем – несоответствие состава тому, что указано на этикетке. Анализ ДНК пищевых добавок на основе растений показал, что в 59% случаев в них есть растения, не упомянутые в составе. Лишь у каждого шестого производителя в добавках не было тех или иных отклонений или загрязнений.

Часто в БАДы осознанно добавляют активные вещества – например, антидепрессанты или стимуляторы. Это повышает удовлетворенность и лояльность потребителей. Так, проверка показала присутствие стимулятора DMAA в более чем ста якобы натуральных спортивных пищевых добавках. DMAA запрещен в связи с опаснейшими побочными эффектами – он может вызывать инсульты, сердечные приступы и внезапную смерть.

Ежегодно только в США за неотложной медицинской помощью в результате побочного действия БАДов обращается более 23 тысяч человек. Особое беспокойство вызывает агрессивная реклама пищевых добавок для детей. Обещания ускоренного умственного развития, успехов в школе и спортивных достижений ничем не обоснованы. При этом для детей могут быть опасны даже препараты, относительно безопасные для взрослых.

Самой популярной категорией пищевых добавок остаются витамины. Их выпускают как по отдельности, так и в виде мультивитаминных комплексов – так называют разные витамины и минеральные вещества в одной таблетке. Благодаря “открытию” Полинга и последующим маркетинговым усилиям витамины воспринимаются как безвредный и безусловно нужный продукт. Производители подают необходимость витаминов как нечто само собой разумеющееся. Но забывают добавить, что мы легко получаем необходимое их количество с обычным рационом, если едим разнообразную пищу. Добавки некоторых витаминов нужны лишь в отдельных случаях – беременным, кормящим, новорожденным и, по назначению врача, пожилым людям. Большинство людей не получают от их приема никаких преимуществ.

Некоторая неопределенность сохраняется только в связи с дополнительным приемом витамина D. Несмотря на название, он не является витамином в прямом смысле этого слова: тело умеет синтезировать его в коже под воздействием солнечного света. Получить витамин D с пищей сложнее, чем другие: он содержится лишь в немногих продуктах. Поскольку наблюдательные исследования показали связь низкого содержания витамина D и ряда болезней, было выдвинуто предположение, что его недостаток может быть их причиной. Результаты РКИ были противоречивы. Хотя систематический обзор Кокрейна показал небольшое снижение смертности от всех причин (ИПП=150)[280], авторы не стали рекомендовать прием препарата: многие не вошедшие в обзор исследования были прерваны до завершения, что обычно говорит об отсутствии результата или негативном эффекте. Как следствие, вывод метаанализа мог быть слишком оптимистичен.

Результаты применения мультивитаминных добавок обнадеживают еще меньше. Хотя одни наблюдательные исследования вселяли надежду, в других эффект не был найден. Сделанный в 2012 году метаанализ РКИ показал, что их объединенный результат отрицателен. Автор последнего систематического обзора, опубликованного в 2018 году, тоже пришел к выводу о неэффективности мультивитаминов.

Долгое время большие надежды возлагали на антиоксиданты. Это вещества, которые нейтрализуют свободные радикалы – молекулы, содержащие кислород с дополнительным электроном, в силу чего они легко вступают в реакцию окисления с другими веществами и разрывают существующие химические связи. Свободные радикалы наносят клеткам повреждения и могут запускать апоптоз – процесс запрограммированной клеточной смерти. Существует теория, согласно которой возрастные болезни, старение и смерть – результат накопления этих повреждений.

Хотя явление еще не было достаточно изучено, идею безусловной полезности увеличения количества антиоксидантов в теле подхватили производители пищевых добавок. Она проникла в сознание потребителя еще до того, как ее проверили в клинических экспериментах. Сложился многомиллиардный рынок БАДов с антиоксидантными свойствами, который существует до сих пор.

По мере изучения роли свободных радикалов становилось ясно, что организм сам вырабатывает антиоксиданты, причем более сильные, чем входящие в состав пищевых добавок. Более того, избыточное количество антиоксидантов может причинять вред. Судя по всему, свободные радикалы не являются безусловным злом: они выполняют в организме важную функцию – иммунная система использует их для атаки на бактерии и раковые клетки. Сейчас исследователи склоняются к тому, что для здоровья важно не отсутствие свободных радикалов, а правильный баланс между ними и естественными антиоксидантами. Наш организм не справляется с его поддержанием только при некоторых редких болезнях и отлично выполняет эту задачу во всех остальных случаях.

В свете этого не удивительны данные, указывающие на вред приема антиоксидантных добавок. Так, у получавших их мышей с онкозаболеваниями чаще происходило метастазирование опухолей. А в 1994 году финский Национальный институт общественного здоровья провел клиническое исследование с участием 29133 курильщиков. Вопреки ожиданиям у принимавших добавки с бета-каротином частота рака легких не сократилась, а выросла на 18%. Через два года были опубликованы результаты эксперимента с участием 18 тысяч человек, у которых риск рака легкого был повышен в силу регулярного контакта с асбестом. И опять вместо снижения риска выявили его увеличение: те, кто получал витамин А и бета-каротин, болели раком почти в полтора раза чаще.

Сделанный в 2004 году обзор 20 исследований применения витаминов А, С, Е и бета-каротина для предотвращения рака кишечника с участием 211818 пациентов показал, что витамины увеличивают смертность. К такому же выводу пришли авторы сделанного в 2005 году метаанализа по добавкам с витамином Е. В 2012 году авторы систематического обзора, обобщающего данные исследований витаминов-антиоксидантов у 215900 пациентов, пришли к выводу об опасности добавок с витамином Е, бета-каротином и большими дозами витамина А.

Повышение риска рака – слишком серьезный и опасный побочный эффект для препаратов, не требующих ни рецепта, ни назначения врача. Особенно с учетом того, что большинство потребителей считает их полезным и безобидным натуральным продуктом.

Если витамины уже пережили пик популярности, то омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) как раз сейчас находятся в самом центре внимания. Эти вещества важны для нормальной работы организма, поскольку являются компонентами фосфолипидов, образующих клеточную мембрану. При этом организм не синтезирует ПНЖК, они поступают в него с едой, в первую очередь с жирной рыбой, морепродуктами, яйцами, некоторыми растительными маслами, семенами льна, чиа и конопли. Обычная диета обеспечивает необходимое количество ПНЖК, их недостаточность крайне редка.

Идея о полезности пищевых добавок с ПНЖК для здоровья впервые прозвучала в конце 1980-х годов, когда было замечено, что у инуитов – коренного народа Северной Америки, в чьей диете преобладает рыба, – смертность от сердечно-сосудистых заболеваний относительно низка. Предположение, что это обусловлено именно содержащимися в рыбе ПНЖК, звучало вполне правдоподобно: они снижают уровень триглицеридов[281] в крови, а высокий уровень триглицеридов коррелирует с повышенным риском болезней сердца. Первые БАДы с омега-3 не заставили себя ждать. Сейчас их годовые продажи превышают 2 миллиарда долларов США. Их, как правило, изготавливают из рыбьего жира, содержащего ПНЖК в большом количестве.

Но, как это часто бывает, биологически правдоподобная модель не конвертировалась в успех клинических испытаний. Два опубликованных в 2012 году метаанализа не обнаружили влияния пищевых добавок с омега-3 на риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертность. Неблагоприятным для омега-3 оказался и 2018 год. Сначала в марте был опубликован отрицательный результат крупного обзора РКИ, изучавших влияние пищевых добавок на основе рыбьего жира на частоту сердечно-сосудистых заболеваний. Затем в июле Кокрейн выпустил крупнейший на данный момент систематический обзор РКИ добавок с омега-3. Объединив результаты 39 исследований с 92653 участниками, авторы пришли к выводу, что добавки с омега-3 не влияют на смертность (ОР=0,98, 95% ДИ 0,90 1,03) или влияют так мало, что этого не выявило даже столь крупное исследование с большой статистической мощностью.

Впрочем, 2018 год все-таки принес продавцам омега-3 одну благоприятную новость. В сентябре компания Amarin опубликовала предварительные результаты REDUCE-IT – клинического испытания своего единственного лекарственного препарата “Васцепа”, созданного на основе одного из компонентов рыбьего жира. Результаты были сенсационными. По предварительным данным, препарат показал способность снижать частоту смертей и госпитализаций, вызванных сердечно-сосудистыми заболеваниями, на целых 25%. Если эта информация подтвердится, “Васцепа” может стать одним из блокбастеров фармацевтического рынка с миллионами потенциальных потребителей.

Увы, из данных REDUCE-IT никак не следует эффективность пищевых добавок с омега-3. “Васцепа” – не натуральный рыбий жир, хотя и производится на основе одного из его компонентов. Соответственно, ее успех никак не сможет перечеркнуть отрицательный результат десятков выполненных ранее РКИ. Очередное клиническое исследование омега-3 с отрицательным результатом было опубликовано буквально в тот же день, что и хорошие новости о “Васцепе”, предшествующее – всего тремя неделями раньше.

При этом эксперты призывают не спешить и с выводами о “Васцепе”. Они обратили внимание на то, что в качестве плацебо использовали капсулы с минеральным маслом. Если оно снижало всасываемость статинов, которые принимали все пациенты в исследовании, это может частично объяснять разницу между экспериментальной и контрольной группами. В контрольной было отмечено значимое повышение липопротеидов низкой плотности по сравнению с их уровнем в начале эксперимента, что укладывается в эту гипотезу. Кроме того, в группе “Васцепы” чаще возникали фибрилляция предсердий и серьезные кровотечения. Вдобавок исследование не было независимым. “Васцепа” – единственный препарат компании Amarin, при этом сотрудники компании входили в исследовательскую группу, разрабатывали протокол исследования, сами проводили его, сами собирали и сами анализировали все данные. Время покажет, будут ли результаты REDUCE-IT подтверждены независимыми испытаниями. Такие РКИ уже идут, и ждать результатов осталось относительно недолго.

Бессмертие

Чем эффективнее мы контролируем инфекции с помощью прививок и санитарных мер, тем дольше ожидаемая продолжительность жизни. И тем очевиднее, что победа над внешним врагом лишь выигрывает время для того, чтобы себя проявил враг внутренний. Дожив до определенного возраста, мы неизбежно сталкиваемся не только с упадком сил, снижением энергичности, ухудшением памяти и мышления, но и с возрастными болезнями. Чем мы старше, тем выше вероятность сердечно-сосудистых, онкологических и нейродегенеративных заболеваний, которые рано или поздно приводят к смерти.

В то время как медицина нащупывает пути их лечения и пытается отвоевать недели, месяцы и годы продуктивной жизни, на ее периферии всегда есть те, кто мечтает решить проблему кардинально, найдя то самое абсолютное лекарство, которое не только избавит от возрастных болезней, но и дарует вечную молодость. От амброзии древних греков, которая “в девять раз слаще меда”, до философского камня средневековых алхимиков и таблеток современных биохакеров – попытки найти эликсир бессмертия не прекращались ни на минуту. Теми, кто его ищет, движут не только идеализм или страх смерти, но и коммерческие соображения. Ведь старость – это идеальная “болезнь”: ей подвержено все население Земли независимо от пола, достатка и образа жизни. Всем хотелось бы ее избежать. Медикализация старости открывает доступ к самому большому из возможных рынков. Поэтому недостатка желающих выйти на него нет даже при том, что им всегда нечего предложить.

Некоторые методы, опирающиеся на старую добрую контактную магию, почти без изменений дошли до нашего времени. Легенда гласит, что еще в XV веке врач перелил папе Иннокентию VIII кровь трех десятилетних мальчиков, погибших после процедуры. Сложно утверждать, происходило что-то подобное или нет на самом деле, но примечательно, что уже тогда существовала идея, что молодая кровь может отодвигать старость. В XX веке эксперименты по переливанию крови с целью омоложения проводил на себе советский врач и физиолог Александр Богданов. Он утверждал: “Есть все основания полагать, что молодая кровь, с ее материалами, взятыми из молодых тканей, способна помочь стареющему организму в его борьбе”. Богданову удалось заинтересовать омолаживающими переливаниями влиятельных людей из партийного руководства, однако для него самого увлечение закончилось фатально: после одиннадцатого переливания от своих студентов он погиб.

Старая магия продолжает жить и сейчас – и яркий пример тому серия недавних экспериментов по парабиозу. В ходе такой операции двух мышей сшивают лоскутами кожи таким образом, что при заживлении раны капилляры из одного лоскута прорастают в другой: в результате подопытные получают единую систему кровообращения и один общий объем циркулирующей крови на двоих. Исследователи обнаружили, что если сшивать попарно старых и молодых мышей, то старые становятся более активными и демонстрируют другие признаки “омоложения”, а состояние молодых, наоборот, ухудшается – как если бы молодость могла перетекать вместе с кровью из одного организма в другой.

Обе продвигающие это направление исследовательские группы предполагают, что в крови молодых особей содержатся какие-то неизвестные вещества молодости. Руководитель одной из них Эми Уэйджерс, уже известная отозванными из журналов публикациями с признаками фальсификации данных, более осторожна в заявлениях. Она ограничивается предположением, что неведомая субстанция может быть использована для ускорения заживления послеоперационных ран у пожилых людей. Но руководитель второй, Тони Висс-Корей, не стесняется, выступая на TED и раздавая интервью, говорить о том, что нашел секрет омоложения.

На этом этапе мы не можем полностью исключать, что между мышами разного возраста действительно передаются какие-то неизвестные вещества. Но в первую очередь напрашивается менее сенсационное объяснение: кровь более старого организма эффективнее очищается молодыми печенью и почками и насыщается кислородом молодыми легкими. Состояние молодого организма, в свою очередь, ухудшается, потому что органам теперь приходится делать двойную работу. А влияние на поведение старых мышей может быть обусловлено более высоким уровнем половых гормонов в общем кровотоке. Но эти объяснения не так интересны публике и медиа.

Как часто бывает, главный вопрос: насколько полученные на животных результаты воспроизводятся на людях. Исследовательская группа Висс-Корея как раз недавно опубликовала результаты первого эксперимента на страдающих болезнью Альцгеймера пациентах. Исследователи интерпретировали результаты как положительные. Были обнаружены изменения субъективных симптомов, но их оценивал неослепленный персонал[282]. А изменений объективных симптомов не было. Улучшение субъективных симптомов заключалось, например, в том, что, по мнению исследователей, пациенты в экспериментальной группе лучше справлялись с повседневными делами. Отдельно нужно отметить дизайн исследования. Хотя сначала планировался нормальный контролируемый эксперимент и пациенты были поделены на две группы, позже всех участников из контрольной зачем-то перевели в экспериментальную. В результате выводы об улучшении основаны на сравнении поведения пациентов до и после лечения, а не на параллельном сравнении групп. С учетом такого подхода к исследованиям на людях результаты экспериментов на мышах тоже вызывают большие сомнения.

А тем временем нашлись предприимчивые люди, готовые заработать на горячей теме. Калифорнийская компания с красноречивым названием Ambrosia проводит всем желающим переливания молодой крови, стоимость одного сеанса – 8 тысяч долларов США. Поскольку процедура не одобрена FDA, находчивый стартап оформляет ее как платное для участников клиническое испытание.

Долгое время главными кандидатами на роль эликсира молодости оставались гормоны. В свете опытов Шарля Броуна-Секара и последовавшего развития органотерапии[283] особенно высоки были ожидания в отношении тестостерона. Когда его научились синтезировать искусственно и стали продавать в аптеках, его востребованность в качестве универсального средства омолаживания выросла еще больше.

Однако, судя по всему, снижение уровня тестостерона – лишь одно из следствий, а не причина возрастных изменений. Если его уровень соответствует возрастной норме, то дополнительный прием не принесет значительной пользы. Серия недавно опубликованных РКИ показала, что мужчинам старше 65 лет, у которых уровень этого гормона соответствует норме для их возраста (но при этом ниже нормы для 18–40 летних), препараты тестостерона дают лишь умеренное улучшение сексуальной функции, которое исчезает через несколько месяцев и менее надежно, чем эффект препаратов вроде “Виагры”. Было также отмечено небольшое увеличение физической силы и улучшение настроения. Но в остальном препараты тестостерона показали себя не лучше, чем плацебо. Чуда омоложения, увы, не происходит.

При этом тестостерон не безвреден. Исследование геля с тестостероном на пожилых людях было остановлено досрочно из-за возросшего риска сердечно-сосудистых осложнений. Есть данные и за то, что прием этого гормона повышает вероятность рака предстательной железы. В связи с этими и другими побочными эффектами его рекомендуется назначать только тем, кто имеет явные симптомы гормональной недостаточности, подтвержденные лабораторными тестами. И повышать уровень тестостерона рекомендуют лишь до средней нормы соответствующего возраста, не пытаясь вернуть его к значениям, нормальным для 18-летнего подростка. Стоит также помнить, что при поступлении дополнительного тестостерона извне организм снижает выработку собственного. Поэтому после отмены лечения уровень гормона может стать еще ниже, чем был до начала.

Другим претендентом на роль эликсира молодости стал соматотропин (или гормон роста). У него не так много официальных показаний: его применяют только для лечения детей с задержкой физического развития, карликовостью и при серьезном истощении вследствие заболевания, например в запущенных случаях СПИДа. Но только в США его продажи между 2005 и 2011 годами составили около 1,4 миллиарда долларов в год. При этом как минимум столько же было нелегально импортировано из Индии, Китая и Мексики.

Своей популярностью соматотропин обязан опубликованному в 1990 году исследованию. Его автор Дэниел Рудман назначал пожилым людям инъекции гормона в сочетании с физическими упражнениями. Когда через полгода пациенты сбросили вес и прибавили мышечную массу, Рудман отнес результат на счет инъекций. При этом в исследовании не было контрольной группы, и результат мог полностью объясняться физическими упражнениями. Сразу после публикации статьи спрос на соматотропин стремительно вырос. Почуяв золотую жилу, производители начали рекламировать препарат как лекарство от старости, хотя какие-либо основания для этого отсутствовали. Впоследствии Pfizer пришлось выплатить 34 миллиона долларов компенсации за недобросовестный маркетинг[284]. Не ожидавший таких последствий Рудман позже признал, что был в ужасе от произведенного его публикацией эффекта.

Увы, по некоторым данным, гормон роста не продлевает, а укорачивает жизнь. Самые долгоживущие лабораторные мыши – карликовые, у которых из-за мутации отсутствуют рецепторы к гормону роста: они могут жить почти в два раза дольше, чем обычные. А вот мыши с повышенным уровнем гормона роста, наоборот, живут меньше. Одна из объясняющих это гипотез заключается в том, что соматотропин может стимулировать рост раковых опухолей. Возможно, это действительно так: наблюдательные исследования показывают, что риск онкозаболеваний у принимавших гормон роста повышен.

Перечень рецептов вечной молодости не исчерпывается гормонами: новые претенденты на эту роль появляются почти каждый год. Ресвератрол, рапамицин, метформин, кофеин, аргинин альфа-кетоглютарат, куркумин, хлорид лития, микродозы алкоголя – все они, по отдельности или в составе “коктейлей долгожителя”, пока не смогли отодвинуть старение.

Обычно о новом многообещающем веществе начинают говорить после того, как оно продлит жизнь модельных лабораторных животных. В качестве таковых обычно используют червей Caenorhabditis elegans. С одной стороны, это очень удобная модель: они дешевы, неприхотливы, легко размножаются и относительно недолго живут, что позволяет быстро оценить продолжительность жизни. Еще один плюс C. elegans – они прозрачны на всех жизненных стадиях, что позволяет непосредственно наблюдать деление клеток. Они стали первым многоклеточным организмом, чей геном был полностью изучен, и первым – с полностью картированным коннектомом, диаграммой всех нейронов организма и их соединений.

Но важно помнить, насколько C. elegans отличается от человека: это очень маленькие организмы длиной в один миллиметр, состоящие примерно из тысячи клеток. Для сравнения: в человеческом теле около 40 триллионов клеток, то есть в 40 миллиардов раз больше. Хотя C. elegans используют для изучения таких возрастных болезней, как рак и болезнь Альцгеймера, важно понимать, что ни рака[285], ни болезни Альцгеймера, ни болезней сердечно-сосудистой системы у C. elegans не бывает, что вполне ожидаемо – у них нет ни сердечно-сосудистой системы, ни мозга. Фактически мы имеем дело с изучением клеточных процессов червя, принятых исследователями в качестве аналога других процессов человека. Поэтому не стоит удивляться, когда продлевающие жизнь C. elegans воздействия никак не влияют на нас.

Сейчас одна из самых обсуждаемых областей в исследовании старения – увеличение продолжительности жизни путем диет с ограничением калорий или дающих похожие эффекты веществ. Самое изученное из них – содержащийся в красном вине ресвератрол, эффект которого удалось показать не только на C. elegans, но и на мышах. Когда ресвератрол дают мышам на высококалорийной диете, он положительно влияет на их здоровье, повышая чувствительность к инсулину и увеличивая продолжительность жизни (похожий эффект дает и диета со снижением калорий). При этом ресвератрол не продлевает жизнь мышам, получающим обычный рацион.

Когда в середине 1990-х опубликовали первые данные об этом эффекте, было высказано предположение, что именно ресвератрол объясняет так называемый французский парадокс. Его суть в том, что, несмотря на большое количество насыщенных жиров во французской диете (а их считают фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний), заболеваемость болезнями сердца во Франции относительно невысока. Прозвучало предположение, что причиной тому – защитный эффект ресвератрола, содержащегося в любимом французами красном вине. По оценкам аналитиков, передача канала CBS, в которой впервые прозвучала эта гипотеза, и последовавшая за ней волна публикаций в СМИ привели к немедленному 40-процентному росту спроса на красное вино. Возникшее тогда заблуждение насчет его защитных свойств живо до сих пор.

Впоследствии наблюдательные исследования показали, что любые дозы алкоголя вредны и красное вино – не исключение. А у французского парадокса нашлись другие объяснения. Во-первых, французы употребляют не только богатые насыщенными жирами сыры и мясо, но и много рыбы, фруктов и овощей, едят мало сладкого и редко перекусывают между основными приемами пищи. Во-вторых, сам феномен оказался иллюзией, поскольку легко объяснялся особенностями ведения медицинской статистики во Франции. Кроме того, оценка содержания ресвератрола в вине и его метаболизма в организме человека показала: чтобы получить в крови потенциально полезную концентрацию вещества, нужно выпить не менее пятисот литров красного вина за раз.

Но тема уже успела стать горячей и, как любая горячая тема, привлекла продавцов лекарств, исследователей и мошенников. На рынке молниеносно появились пищевые добавки с ресвератролом. Реклама заманивала “целой бутылкой вина в одной таблетке”, не упоминая, что таблетки в таком случае нужно принимать по пятьсот штук за раз. Компания Sirtris Pharmaceuticals, основанная одним из публиковавших многообещающие результаты на мышах исследователей ресвератрола, была продана в 2008 году фармацевтическому гиганту GlaxoSmithKline за 720 миллионов долларов. Уже через пять лет GlaxoSmithKline объявила, что закрывает офис Sirtris и больше не интересуется ресвератролом.

Примерно в то же время разразился большой скандал. Университет Коннектикута уведомил 11 научных журналов об отзыве публикаций директора Центра сердечно-сосудистых исследований Дипака Даса, известного именно статьями о защитных свойствах ресвератрола. Начавшееся после анонимного сообщения расследование выявило 145 нарушений, включая подкорректированные в графических редакторах изображения. Двадцать статей были отозваны, все исследования в лаборатории остановлены, а сам Дас уволен.

Ресвератрол несколько раз изучался в клинических испытаниях. Они не дают оснований рекомендовать его для борьбы со старением. Большинство РКИ искали ответы на совсем другие вопросы и проводились не на здоровых добровольцах, что было бы уместно, когда речь о лекарстве от старости, а на больных. Ни одно исследование не оценивало влияние на продолжительность жизни и не длилось достаточно долго для таких выводов. В самом крупном РКИ участвовал всего 81 человек.

Хотя серьезные побочные эффекты выявлены не были и ресвератрол часто называют относительно безопасным веществом, история изготовленного на основе ресвератрола препарата SRT501 побуждает быть осторожным и с ним. В 2010 году GlaxoSmithKline была вынуждена прекратить клиническое испытание II фазы из-за тяжелого побочного эффекта SRT501 – отказа почек у нескольких пациентов. Вероятно, это и стало причиной резкого снижения энтузиазма компании по поводу когда-то многообещающего вещества, содержащегося в красном вине.

Последняя история этой книги – про теломеры. Теломеры – это повторяющиеся последовательности нуклеотидов на концах хромосом. Они не несут генетической информации, их функция – защищать концы хромосом, поэтому их часто сравнивают с пластиковыми концами шнурков для обуви. В ходе каждого деления клетки теломеры становятся чуть короче. Через определенное количество делений они уменьшаются до критического значения, после чего клетка больше не может делиться.

Это максимальное количество делений называют пределом Хейфлика, он различен для разных типов клеток, но у человека не превышает 60. Потерявшая способность делиться клетка переходит в сенесцентное, то есть старческое состояние, для которого характерны различные нарушения клеточной функции. Иногда такая клетка, самоуничтожаясь, погибает, а иногда длительное время остается живой и функционирует.

Чем старше человек, тем короче его теломеры. Эта связь привела к идее использовать длину теломер в качестве маркера старения, способа определить биологический возраст. И к предположению, что именно укорочение теломер вызывает старение. Чем короче в среднем теломеры, тем больше в организме накапливается сенесцентных клеток, а чем больше сенесцентных клеток, тем более выражены возрастные изменения.

Теломеры были открыты в 1970-х годах Элизабет Блэкбёрн, получившей за эту работу Нобелевскую премию по физиологии и медицине. Мы обязаны Блэкбёрн и этим выдающимся открытием, и, увы, нерациональной модой на все, что связано с теломерами. В 2017 году она, в соавторстве с психологом Элиссой Эпель, опубликовала книгу “Эффект теломер: революционный подход к более молодой, здоровой и долгой жизни”. Книга объясняет, как смолоду беречь свои теломеры, ведя правильный образ жизни, и основана на собственных исследованиях Блэкбёрн. При этом ее работы, сделанные совместно с Эпель, вызывают много вопросов.

Так, в 2004 году Блэкбёрн и Эпель измерили теломеры у небольшой группы женщин и пришли к выводу, что у тех, кто пережил сильный стресс, они намного короче: разница соответствовала десяти биологическим годам. Однако другим ученым не удалось воспроизвести этот результат – разница в длине теломер у тех, кто подвергался и не подвергался серьезному стрессу, отсутствовала. Десятью годами позже Блэкбёрн и Эпель опросили сто темнокожих американцев об опыте дискриминации в их жизни и провели тесты на интернализированный расизм[286]. Длина теломер не коррелировала ни с первым, ни со вторым. Тогда исследователи объединили два показателя, получив наконец статистическую знаичмость[287]. “Опыт дискриминации и интернализация расизма вместе ускоряют старение американских мужчин”, – отметили в выводах Блэкбёрн и Эпель.

Еще в одном исследовании они рассмотрели влияние прохладительных напитков вроде Coca-Cola на длину теломер – авторы предположили, что содержащие сахар напитки должны их укорачивать. Анализ дал противоположный результат: теломеры у тех, кто их пил, были длиннее. Исследователи не растерялись и проанализировали отдельно тех, кто пил газированные, и тех, кто пил негазированные напитки, получив наконец нужный результат для газированных.

Сомнительное качество исследований не мешает обеим ученым раздавать интервью и выступать на TED, рассказывая, как “наши клетки прислушиваются к нашим страданиям” и как медитация удлиняет наши теломеры. Проблемы с дизайном исследований не влияют на интерес со стороны журналистов и широкой аудитории – авторитет Нобелевской премии придает вес абсолютно любым заявлениям. В 2011 году Блэкбёрн и Эпель основали компанию Telomere Health (сейчас она переименована в Telomere Diagnostics Inc.), продающую всем, кто готов отправить образец слюны по почте, услугу измерения длины теломер с интерпретацией и советами по ведению здорового образа жизни.

Если диагностика сообщает, что с вами что-то не так, неизбежно возникает и спрос на лечение. Вручение Блэкбёрн Нобелевской премии вызвало к жизни множество препаратов, обещающих удлинить теломеры. Производители большинства из них даже не пытаются объяснить, как именно они работают. И нет никаких доказательств того, что эти препараты вообще что-то делают. Все они зарегистрированы на рынке как пищевые добавки, а не лекарства.

Гипотетически теломеры действительно можно восстановить. В клетках есть фермент теломераза, который удлиняет их, тем самым отодвигая предел Хейфлика. Хотя в большинстве многоклеточных организмов теломераза активна только в половых и эмбриональных клетках, в определенных обстоятельствах она может реактивироваться. Например, к этому приводят мутации в раковых клетках, позволяющие им делиться бесконечно. Вспомните HeLa.

В 2010 году в журнале Nature был опубликован эксперимент. Исследователи взяли генетически модифицированных мышей, у которых был отключен ген теломеразы – это приводило к многочисленным проблемам со здоровьем. Кратковременная реактивация теломеразы заметно улучшила их состояние. Однако данных, свидетельствующих, что реактивация теломеразы у здоровых людей приводит к замедлению старения, у нас нет. Более того, высок риск, что это стимулирует появление раковых опухолей: есть гипотеза, что механизм появления сенесцентных клеток возник в процессе эволюции как способ защиты от неконтролируемого роста рака.

Однако эти соображения не помешали в 2016 году компании BioViva заявить, что она впервые применила генетическое лечение старения на человеке. Директор компании Лиз Пэрриш сообщила, что с помощью аденоассоциированного вируса в ее клетки был введен стимулирующий работу теломеразы ген. В результате теломеры Пэрриш увеличились с 6,71 кб[288] до 7,33 кб, что говорит о том, что ее клетки “всего за шесть месяцев стали примерно на двадцать лет моложе”. Следующим шагом BioViva стал анонс открытия на островах Фиджи специальной клиники, где можно будет пройти омолаживающую терапию. Впрочем, скептики заметили, что названная Пэрриш разница вполне укладывается в погрешность метода измерения длины теломер, составляющую около 10%. Именно низкая точность существующих методов измерения и объясняет большинство связанных с теломерами “открытий”. В ответ Пэрриш сообщила, что ее теломеры успели подрасти до 8,12 кб и это уменьшило ее возраст еще на десять лет. Нет никакой возможности узнать, так это или нет и вводили ли Пэрриш какой-либо препарат: все манипуляции и измерения проводит сама BioViva. Одно можно сказать с уверенностью: 44-летняя Пэрриш совсем не похожа на 14-летнего подростка и выглядит абсолютно как женщина своего возраста.

Хотя само направление кажется многообещающим, возможность даже в отдаленном будущем отодвигать возрастные изменения, влияя на длину теломер, сомнительна. Все исследования связи между их длиной и такими показателями возрастного здоровья, как артериальное давление, функция легких и сила рукопожатия, давали либо отрицательные, либо противоречивые результаты. В то время как одни исследования показывали, что короткие теломеры коррелируют с риском деменции, другие такой связи не находили. Единственное, что надежно связано с длиной теломер, – возраст, пол и раса. И наличие такой корреляции не указывает на направление причинно-следственной связи. Расу и пол определяет не длина теломер – вероятно, это справедливо и для возрастных изменений.

Не менее абстрактно пока и продление молодости путем избирательного уничтожения сенесцентных клеток с помощью гипотетических сенолитиков. Во-первых, надежных доказательств, что именно сенесцентные клетки являются причиной возрастных изменений, пока нет. Во-вторых, даже если эта гипотеза подтвердится, создание препаратов, избирательно уничтожающих только сенесцентные клетки, не причиняя вреда остальным, будет нетривиальной задачей: мы до сих пор не научились избирательно уничтожать раковые клетки, хотя они часто отличаются от здоровых больше, чем сенесцентные.

Увы, эликсир молодости по-прежнему существует только в новостях СМИ и пресс-релизах слишком оптимистичных или не слишком чистоплотных исследователей. Как бы нам ни хотелось этого, ни одно лекарство от старости не создано. И сама гипотетическая возможность появления такого препарата остается под большим вопросом. Уже вполне очевидно, что старение не является простым процессом, который легко скорректировать, нажав на один волшебный рычажок. Скорее всего, это комплекс очень разных изменений, и воздействие на любой из его участков может приводить к целому каскаду реакций, чреватых побочными эффектами.

Один из главных идеологов радикального продления молодости и жизни Обри де Грей предложил концепцию SENS (англ. Strategies for Engineered Negligible Senescence, стратегия достижения пренебрежимого старения инженерными методами). Идея в том, что мы сначала найдем способ продлить молодость на десять лет, за это время придумаем что-то, чтобы отодвинуть старость еще на пять, за это время возникнет технология, которая даст нам еще какое-то время… и так далее, до абсолютного бессмертия. Почти как в античном парадоксе про Ахилла, который никогда не догонит черепаху, потому что за то время, пока Ахилл преодолеет отделяющие его от черепахи десять метров, та проползет метр, пока Ахилл преодолевает этот метр, черепаха отодвинется от него еще на десять сантиметров, и так до бесконечности.

Увлеченные этой идеей и подогретые маркетинговыми обещаниями, люди перебирают неизученные препараты и процедуры, пытаясь, как та самая черепаха, уползти от старости и смерти. Забывая при этом, что, какими бы красивыми теориями ни обосновывали эффективность очередного метода, в медицине только практика является мерилом успеха. У каждого из предложенных де Греем или другими энтузиастами методов есть правдоподобная биологическая модель, описывающая, почему он мог бы работать. На практике из них не работает ни один. Красивые конструкции разбиваются о суровую реальность: в ней Ахилл всегда догоняет черепаху.