Болезни уха, горла, носа. Современный взгляд на причины и лечение бесплатное чтение

Григорий Леонов
Болезни уха, горла, носа
Cовременный взгляд на причины и лечение

Во внутреннем оформлении использованы фотографии и иллюстрации:

Puwadol Jaturawutthichai, Natasha Zakharova, tadaki crew, SARASH SOOM-IM, Karan Bunjean, Fahroni, NIWADEE LAOPHAIBULKUL, fotografos, Sinngern, wk1003mike, Mikhail V. Komarov, AlexLMX, Sukan Saythong, Peakstock, krolya25, WH_Pics, Mariyana M, Alexandra Harashchenko, sbw18, Keena Design, Alex Vainova / Shutterstock.com

Используется по лицензии от Shutterstock.com

© Леонов Г.К., текст, 2023

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2023

* * *

От автора

Привет, любимые.

Как-то пару лет назад моя благоверная, по всей видимости, чтобы оградить себя от моего чувства юмора или хотя бы несколько снизить градус веселья на совместной жилплощади, настояла на переадресации моего косноязычия в эти ваши интернеты. Так появился мой бложик, где я потихоньку, со специфическими потугами на остроумие, стал рассказывать о всяческих недугах, одолевающих область моей компетенции – ухи, горлы, носы. И со временем он даже приобрел довольно широкую известность в узких кругах.

Думаю, тому есть простое объяснение: народ подустал от отечественной медицины с «простынями» сомнительных назначений и начал задаваться вопросом: «А какого?!» (мысленно вставить картинку с Уиллом Фареллом). Тут-то наиболее прогрессивные и въедливые открыли для себя секту EBM, или доказательную медицину. Медицину, которая во главу угла ставит не схоластические умозаключения посеребренных дядек и верования участковых терапевтов, а выводы, подтвержденные крупными исследованиями, где вероятность статистической ошибки сведена к минимуму.

И, ВНЕЗАПНО, как-то так сложилось, что две трети препаратов, назначаемых в Этой стране, не имеют достаточной доказательной базы или вообще не существуют и не применяются (а нередко – запрещены) за пределами Необъятной. Да и методики, позаимствованные скорее из произведений де Сада, нежели из «Анатомии Грея»^[1], оказываются, как минимум, бесполезными. То, что у нас называется доказательной медициной, на просторах «загнивающего Запада» считается просто медициной. Как они не вымерли – непонятно. Быть может, там все-таки делают что-то правильно?

В этом мы и стали разбираться с моими подписчиками. Тепло, лампово, уютненько, но и не без конфликтов, незамысловатых обидных конструкций из пальцев и прочих скабрезностей. Однако события последних месяцев показали, что интернет – штука весьма ненадежная, а рукописи, как учил нас Михаил Афанасьевич, не горят. Вот и осенила меня прекрасная мысль увековечить свое словоблудие в невырубаемую форму. Чтобы для. Потому что.

Так что, как говорят у нас, в Кропоткине, велком. Заранее предупреждаю: некоторые сведения могут вызвать, литературно выражаясь, когнитивный диссонанс и некоторое раздражение. Особенно в отдельных, отличающихся особой нежностью частях тела. Не отчаивайтесь – это нормально. Погнали.

Доказательная медицина

Так исторически сложилось, что на 1/6 части суши из-за склонности к тоталитаризму и империализму, да и, что греха таить, высокой популярности тюремной романтики, определяющую роль во многих областях науки играет мнение условного «авторитета». Думаю, вам неоднократно приходилось слышать или читать: «Профессор такой-то говорил» или «А вот я был у кандидата наук, он сказал…» Причем самое опасное, что очень часто за основу лечебной стратегии берется мнение местечковых «светил» – обычных врачей со стажем, тянущимся со времен до Рождества Христова, просто старших коллег, заведующих отделениями и прочих крайне условных корифеев. Основная проблема состоит в том, что многие из вышестоящих подвисают на определенном этапе карьеры и мумифицируются в янтаре информации времен очаковских и… далее по тексту. А младшие чины и неофиты идут по пути наименьшего сопротивления, не черпая информацию из актуальных источников, а впитывая громогласные рассуждения самопровозглашенных мэтров медицинской науки или с открытым ртом внимая приглашенным недозвездам на лекциях, организованных фармакологическими компаниями.

Вторым важным аспектом в становлении отечественной механики оказания медицинской помощи является повышенное влияние фармакологического лобби на государственную систему. Введение препарата или методики в обиход требует несравненно меньших усилий (мощности исследований, доказательной базы), чем в странах с расшатанными скрепами. Ну и, сами понимаете, общая система коррупции не обошла стороной и врачевание.

Как вы увидите ниже, в аптечном обороте находится такое количество фармакологического хлама, что можно без ложной скромности отнести две трети наименований лекарств в аптеках, применяемых в оториноларингологии, к фуфломицинам.

Доказательную медицину такой подход не устраивает. Здесь методы, схемы лечения и препараты не могут применяться без проведения огромного количества крупных исследований. Здесь не имеют серьезного значения мнения отдельных врачей. Потому что доказательная медицина понимает: времена Великих географических открытий прошли, роль личности в современной науке практически нивелирована. Все важные исследования, внедрения проводятся крупными командами и научными организациями на основе множества побочных изысканий. Это слаженный труд десятков, а то и сотен людей. Иначе никак.

Основной метод научного поиска, признаваемый доказательной медициной, – двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Суть его в том, что испытуемых случайным образом распределяют на две группы. Одной группе пациентов дается лечение (препарат, методика), другой – плацебо (таблетка– или методика-пустышка). При этом ни исследователь, ни испытуемый не знают, кому достается лекарство, а кому – конфетка. Это позволяет снизить вероятность статистической, когнитивной и других ошибок, ибо все завязано на чистейшей математике, с минимизацией того самого человеческого фактора. Подобные исследования чертовски сложны и до́роги, их точность напрямую зависит от количества испытуемых.

Поэтому второй важный источник для доказательной медицины – систематические обзоры. Это очень объемные документы, перелопачивающие максимальное количество исследований со всех концов синего шарика по какой-то конкретной теме, отбирающие наиболее репрезентативные и делающие вывод о том, как и что лечить.

Например, если брать носовые болезни, то таким документом является European position paper on rhinosinusitis and Nasal polyps (сокращенно, EPOS) – основополагающий талмуд по острым и хроническим риносинуситам.

Все это есть в интернете в свободном доступе – читай не хочу. Так в чем же дело? Почему мумие еще в ходу? Ответ банален: источники в большинстве случаев написаны на английском языке. А уровень владения им в среднем по больнице, думаю, вам известен.

Конечно, многие из документов переводятся, адаптируются к отечественным реалиям (взять хотя бы «Клинические рекомендации Российского общества ринологов»), но они тонут в страшном болоте, именуемом стандартами оказания медицинской помощи. Да и, чего фарисействовать, в косномыслии и славянофильстве на местах.

Ваш покорный попал в лапы EBM после слов своего наставника: _«Григорий, вы не читаете книги, вы читаете Пальчуна_». В. Т. Пальчун – автор самого популярного у нас в стране учебника по оториноларингологии. Определенные его аспекты (анатомия, физиология) неплохи, но в отдельных он устарел до уровня шумерских табличек, а в некоторых равносилен трудам средневековых алхимиков. Но понял я это, лишь погрузившись в пучину гайдлайнов – кратких, емких и понятных схем лечения отдельных патологий, составленных с позиций доказательной медицины.

С такого ракурса и будет вестись дальнейшее повествование. Но прежде чем мы перейдем к конкретным болезням, нужно разобрать одно основополагающее медицинское понятие. Как ни странно, именно непонимание его механизмов и приводит часто к бесконечному назначению бесполезных лекарств в самых замысловатых сочетаниях.

Имя зверя – инфекция.

Что такое инфекция?

Вроде бы самая что ни на есть обыденная вещь. Проник в организм микроб – началась болезнь. Что тут выдумывать? Вот многие врачи и придерживаются этого мнения. Но, как всегда, когда дело касается медицины, дьявол в деталях.

Стоит разобраться в главном: что значит «проникнуть в организм»? Залезть в нос? Пробраться в желудок? Прилипнуть к горлу? Покровы нашего организма (кожа, слизистые оболочки) – это внешняя среда. Даже полость носа, глотки, пищевода – все, что соприкасается с воздухом, населено микрофлорой. Вирусами, грибами, бактериями и прочей мелкотравчатой шушерой. Но это не значит, что человек инфицирован. Инфекция подразумевает проникновение возбудителя в стерильные (лишенные микрофлоры) до сего момента ткани. К таковым относится все, что находится под эпителием – верхним плотным слоем клеток, выстилающим поверхность всех тканей. Подобное происходит постоянно, и чаще всего организм без проблем справляется с интервентами. Однако если интервентов слишком много или «силовые структуры» организма в момент проникновения истощены – получаем заболевание.

Инфекция развивается, когда возбудитель попадает внутрь эпителия или под него

Подавляющее большинство инфекций – вирусные. Эти гаденыши имеют настолько простую структуру и так малы, что побеждать их – занятие не для средних умов. Они проникают внутрь клетки, клетка начинает работать на вирус и после погибает. Подобным путем рождается, например, ОРВИ.

Острая респираторная вирусная инфекция

Альфа и омега острых заболеваний верхних дыхательных путей. Тонна описанных ниже заболеваний начинается именно с нее. Это общее название вирусных поражений, так как выявить зачинщика – задача нетривиальная. Да и бессмысленная (спойлер: от подавляющего большинства вирусов лечения не существует). Специфических проявлений практически нет. Сопли, боль в горле, температура, кашель, боли в мышцах – факультативны. Да и длиться повышение температуры тела может неделями (все еще помнят ковид?), а может не подняться ни разу. Иными словами, нет однозначного симптомокомплекса, позволяющего уверенно вычислить конкретного возбудителя.

 Такими бывают вирусы

 А такими – бактерии

Однако в некоторых случаях вирус нарушает защитные свойства пораженной ткани, бактерии, обитающие на ее поверхности, просачиваются внутрь, и начинается бактериальная инфекция. Микроорганизмы могут проникнуть и первично, но для этого должна быть соблюдена куча условий: особая бактерия, особое состояние организма.

Определиться, что именно кушает организм больного, достаточно сложно. Но есть ряд признаков. Во-первых, для бактериальной инфекции характерно наличие очага, то есть ограниченного участка тела, где произошло проникновение микробов и где они благополучно размножились (гнойная ангина, пневмония, гнойный синусит). Системная бактериальная инфекция – это сепсис, то есть – кирдык. Во-вторых, если говорить о хрестоматийном течении болезни, мы имеем достаточно стабильное состояние пациента (температура сильно не скачет, общее состояние гаденькое, но пойдет), которое внезапно ухудшается. Ну и в-третьих, смотрим на анализ крови. К сожалению, в общем анализе крови, как бы того ни хотелось участковым терапевтам и педиатрам, нет унифицированного признака бактериальной инфекции. Даже уровень С-реактивного белка (показатель выраженности острого воспаления в организме) не дает однозначного ответа. Помним, медицина требует внимания к мелочам. Только комплексная оценка состояния больного позволяет идентифицировать возбудителя.

Отдельно стоит сказать о грибах. От них наш организм защищен весьма хорошо: для проникновения нужен очень серьезный удар по иммунной системе. Да, грибы могут поражать локальные зоны (половые органы, кожу), но это требует травмы и сопутствующих проблем. Если речь идет о серьезных грибковых поражениях (распространенная атака на глотку, полость носа, легкие), тут подозрение непременно падает на иммунодефицит – патологию, при которой организм не способен держать даже базовую оборону.

Казалось бы, ничего сложного, но стоит прийти к такому пониманию проблемы, как перед тобой тут же встает ряд вопросов. Зачем нам антисептики (фурацилин, хлоргексидин) для горла, если они не проникают ни в клетку, ни под слизистую? В чем смысл применения антибиотиков местного действия (фрамицетина, например), если инфекция развивается под слизистой оболочкой, в то время как препарат наносится непосредственно на нее? И если такие вопросы бередят ваше сознание – вы пришли по адресу. Начинаем разбираться.

Глава 1
Нос

Анатомия

Есть у нас на лице такая штуковина. Кому-то нравится, кому-то нет. В принципе, можно и без носа, но смотрится неэстетично. Казалось бы, что может быть проще? Два отверстия, через которые туда-сюда ходит воздух. Ну и для распознавания запахов пригодится, конечно. Но как осозна́ешь, сколько с носом может быть проблем – ужаснешься. А начинаешь вникать, носовые проходы заведут тебя в такие дебри, что черт ногу сломит. Не говоря уже о студенте-медике.

Нос у человека делится на две части: наружный (та красивая пимпочка на вашем обворожительном лице, столь выразительно подчеркивающая его достоинства) и полость носа (мрачная пещера, полная сталактитов и сталагмитов разной степени отвратительности).

Наружный нос состоит из кости и хряща, покрытых кожей. Можете потрогать свой: там, где твердо, начинается костная часть. Два мягких кусочка кожи по бокам – это крылья носа. Между ноздрями начинается носовая перегородка, передний отдел которой носит красивое имя «колумелла» (нежная подвижная перемычка из хрящевой ткани и кожи).

 Строение наружного носа

Продвигаясь пальцем в глубь носового прохода и встречая на пути волосы и корочки, мы попадаем в полость носа. Посередине можно нащупать носовую перегородку (на треть длины состоящую из хрящевой, а на две трети – из костной ткани), которая чем дальше забирается наш палец, тем становится все менее приятной и склизкой на ощупь. На этом этапе лучше остановится – вы добрались до слизистой оболочки, которая покрывает воздухоносные пути и вырабатывает (невероятно!) слизь.

 Строение носовой перегородки

На незримом, микроскопическом уровне слизистая покрыта клетками со специальными отростками – ресничками, согласованное и стройное биение («мерцание») которых – залог нормального функционирования всей системы полости носа. Реснички гонят слизь, как бы это странно ни звучало, НАЗАД, в горло, откуда она после долгих мытарств и приключений попадает в желудок и там бесславно заканчивает свой путь в соляной кислоте.

 Строение мерцательного эпителия

Ежели ваш пальчик отклонится от средней линии вбок, он нащупает мягкий податливый мешочек, обнаружение коего повергает в ужас матерей, имевших смелость заглянуть в нос своим цветочкам жизни. Бояться не нужно: это НИЖНЯЯ НОСОВАЯ РАКОВИНА. Если говорить совсем просто, нечто вроде губки, поры которой – кровеносные сосуды, реагирующие на разные параметры вдыхаемого воздуха (температура, влажность). Идет холодный воздух – сосуды расширяются, раковины набухают, воздух согревается.

А вот дальше начинается самое интересное. Туда может добраться только самый тонкий и любознательный пальчик (правда, скорее всего, экспедиция закончится болью или кровотечением, но процесс познания неостановим). В носу имеются еще две пары раковин: СРЕДНИЕ и ВЕРХНИЕ. Последние нас мало интересуют, а вот средние – штука очень важная. Своей формой они создают оптимальное направление воздушной струи в полости носа плюс участвуют в формировании комплекса, куда открываются отверстия (соустья) ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ. Комплекс этот носит название остеомеатального, а функционирование этих отверстий – главный фактор, оберегающий от гайморитов, фронтитов и прочих страшных слов, которых я разучу бояться в следующий главах.

Теперь пазухи. Хитрые пещерки в полости черепа, сообщающиеся с носовой полостью. Помимо общеизвестных гайморовых (верхнечелюстных) и эпизодически упоминаемых лобных (фронтальных), есть еще полумифические клиновидные (сфеноидальные) и решетчатый лабиринт (этмоидальный синус). И поверьте, демонизируемый гайморит – наименьшее из зол, что может приключиться с этими пещерками.

Еще одной значимой структурой в носовой анатомии является ОБОНЯТЕЛЬНАЯ ЩЕЛЬ. Это участок в верхнем отделе полости носа, которым мы, собственно, нюхаем. Там находятся обонятельные рецепторы – отростки клеток, активно реагирующих на любые пахучие вещества (для любителей кроссвордов – одоранты) и предающие информацию о них в головной мозг.

Заканчивается хитросплетение каналов и полостей ХОАНАМИ, что представляют собой два овальных отверстия, через которые полость носа сообщается с носоглоткой. Данная зона нам интересна по двум причинам. Первая: у детей там расположена носоглоточная миндалина (набившие оскомину аденоиды – виновники панических атак многих родителей. Не переживайте, и с ними справимся.) Вторая: в нижне-боковой части этой области находятся отверстия слуховых труб. Подробнее мы поговорим о них в разделе, посвященном анатомии уха, сейчас лишь подчеркну, что такое соседство – предрасполагающий фактор для перехода воспалительных заболеваний из носа в ухо, особенно у детей.

У цветов жизни вообще куча особенностей строения носовой полости. Во-первых, она миниатюрная, особенно у новорожденных. (Какой я полезный, на такие неочевидные вещи глаза открываю.) Размеры полости носа обусловливают более выраженную симптоматику при всяческих инфекционных процессах и их длительное течение. Во-вторых, слизистая оболочка полости носа у этой категории граждан намного активнее реагирует на воспаление, что тоже усугубляет клинические проявления. И третья, ключевая, особенность детского носика – пазухи. У новорожденных чаще всего развит только решетчатый лабиринт. Позже, годам к 4–6, формируются гайморовы (верхнечелюстные) пазухи, затем лобные (от 5 до 11 лет) и в последнюю очередь – клиновидные (нередки случаи, когда они полностью начинают функционировать к 18 годам).

 Строение полости носа (боковая стенка в профиль)

 Боковая (латеральная) стенка полости носа

Вся эта система работает хитро и взаимосвязано, и потому повреждение какой-то одной структуры во многих случаях ведет к неприятным последствиям для всего органа. Главное, что следует помнить: слизистая оболочка носа – это одно целое, единая ткань, у которой не бывает нарушений на строго локализованном участке. Если проблема началась, она распространится в той или иной мере на всю поверхность слизистой.

Диагностика

Неумолимая тяга человеческого разума к познанию породила тучу способов выискивания проблем в носу. Многие из них отмерли за ненадобностью, но между тем продолжают активно применяться в условиях отечественного косномыслия, зачастую давая результаты, не имеющие к реальности никакого отношения. И результаты эти, разумеется, столь же активно лечат. Приведу примеры.

РЕНТГЕН ПАЗУХ (РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЧЕРЕПА В НОСОЛОБНОЙ И НОСОПОДБОРОДОЧНОЙ ПРОЕКЦИИ)

Практически полностью утратил актуальность. Для диагностики острого воспаления (гайморитов, фронтитов) не применяется (см. рекомендации AAO-HNS, EPOS-2020, ICAR: rhinosinusitis 2018, рекомендации Российского общества ринологов 2019). Данный диагноз ставится клинически: по симптомам, анамнезу и картине при осмотре. Для диагностики хронических проблем в пазухах совершенно бесполезен.

В чем суть? На рентгенограмме (снимке) можно было увидеть отек слизистой оболочки или наличие жидкостного содержимого в пазухе. Проблема в том, что изображение получается двухмерное, и, например, если отек затрагивает переднюю стенку пазухи – ту, что расположена вертикально под глазом, – и он достаточно плотный, на рентгенограмме может показаться, что вся пазуха заполнена, допустим, гноем. И это приводило к довольно суровым последствиям, учитывая карательный дух отечественной медицины.

Кроме того, рентгенография не визуализирует в достаточной мере решетчатый лабиринт, а клиновидную пазуху не захватывает вовсе.

Накидываем дальше. При любом насморке рентгенограмма может демонстрировать затемнение в пазухах, и это тоже благополучно интерпретируется как призыв к агрессивной терапии, когда в действительности в том нет никакой необходимости.

Нокдаун – при каком-либо хроническом процессе на рентгеновском снимке нельзя увидеть важных структур, позволяющих принять решение о хирургическом вмешательстве.

И К.О.: рентген пазух абсолютно бесполезен при заболеваниях полости носа у детей из-за упомянутых выше особенностей анатомии. У части здоровых детей на рентгенограмме в норме визуализируется затемнение пазух. Если обследуют ребенка с насморком, затемнение может определяться везде в силу того, что слизистая носа, как мы говорили, очень чувствительна к воспалению. Нерадивые рентгенологи даже отсутствие пазухи (а это ситуация нередкая, ведь они развиваются довольно рандомно) могут расценить как тотальное затемнение, то есть посчитать, что пазуха заполнена гноем.

 Рентгенограмма черепа в носоподбородочной (сверху) и носолобной (снизу) проекции. Имеется затемнение правой гайморовой пазухи (она светлее, чем левая – да, в рентгенологии все наоборот)

Ваш покорный слуга неоднократно имел дело с детьми, стоически переносящими второй-третий курс антибиотиков (нередко уже внутримышечных), в целях лечения мифического фронтита (воспаления в лобных пазухах). Правда, был один нюанс: лобных пазух у этих ребят не было в принципе. Родители, обнаружив сей факт, испытали значительный когнитивный диссонанс.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЧЕРЕПА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

В последнее время стало модным оценивать таким способом гипертрофию аденоидов у детей. Да, она покажет условный размер носоглоточной миндалины (в виде расплывчатого пятна), но при этом никакой информации о расположении аденоидной ткани относительно других структур полости носа и носоглотки мы не получаем. А это основополагающая информация для оценки вреда, причиняемого дитятке.

 Аденоиды в кружочке. Как мы видим, кроме условного размера (который часто ни на что не влияет) ничегошеньки понять нельзя

УЗИ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

УЗИ пазух – это маразматическая попытка приладить эффективный метод исследования к изучению совершенно не пригодной для него области. Есть два варианта: синус-скан и классическое ультразвуковое исследование. Синус-скан выводит на экран график, по которому якобы можно определить наличие жидкости в полости пазухи. Вероятность ошибки стремится к плюс бесконечности. Обычная ультразвуковая диагностика мало чем лучше, но может сквозь кость что-то там визуализировать. Как говорится, а оно нам надо?

Оба метода годятся только для выманивания денег у доверчивых пациентов, особенно – по причине своей безвредности – у пышущих счастьем беременных. Но информативность и необходимость еще ниже потенциального вреда.

ПАЛЬЦЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НОСОГЛОТКИ

Метод диагностики прямиком со средневековых гравюр. Ребенку засовывают палец в рот по самое «не могу» и пытаются что-то нащупать в носоглотке, игнорируя слабеющие трепыхания ни в чем не повинного тельца. Говоря сухим академическим языком, метод слишком субъективный и неинформативный. Говоря по-человечески, это сущее надругательство над ребенком, бессмысленное и беспощадное. Это именно тот случай, когда хочется сказать: «Себе палец в глотку засунь!»

 Пальцевое исследование носоглотки (просьба беременным перевернуть страницу)

Посевы из носа (а также из полости рта и глотки)

Пережиток аграрного прошлого. Желание сеять и жать передается на генетическом уровне. В подавляющем большинстве случаев взятие посевов в отоларингологии – совершенно пустое мероприятие, результатом которого становится неверная оценка этиологии (причин) заболевания, бездумное назначение антибиотиков и расшатывание финансового благополучия пациента (отсылаю любопытствующих к AAO-HNS, EPOS-2020, ICAR: rhinosinusitis 2018, рекомендациям Российского общества ринологов за 2019 год).

Напоминаю, полость носа и ротоглотка нестерильны. На слизистой оболочке обитает овер дофига всякой микроскопической живности, никакого вреда здоровью человека не причиняющей. Поверхность слизистой, по сути, это вообще не наш организм, а внешняя среда, которая живет по своим законам, никак не затрагивая бытие отдельно взятой человеческой особи. Да, там есть условно-патогенные микроорганизмы, способные при определенных обстоятельствах чинить нам беду. Но пока они остаются на поверхности, они безобидны. Пытаться избавиться от этих иждивенцев бессмысленно: системные антибиотики на них не действуют. Антимикробные препараты работают внутри организма, через кровь, поэтому то, что находится снаружи слизистой, никакого эффекта на себе не испытывает. Местные же антибиотики или антисептики могут нарушить состав доминирующей колонии (того зверья, что выросло в питательной среде в чашке Петри) от силы на пару десятков минут, после чего бактерии восстановят свое поголовье без какого-либо траура по погибшим – ну нет у них эмпатии, что поделать.

Посев имеет смысл, если мы берем его непосредственно из гнойного очага, который не поддается длительной эмпирической (статистически вычисленной) терапии. Случаи такие довольно редки и свойственны больше для стационарного лечения.

ОЛЬФАКТОМЕТРИЯ (оценка чувствительности к запахам), РИНОМАНОМЕТРИЯ (оценка мощности вдоха-выдоха через нос), ПЕРКУССИЯ (постукивание) и ПАЛЬПАЦИЯ (ощупывание) стенок пазух.

Первые два хоть и красиво звучат, но имеют какой-то резон, пожалуй, только в диссертационных работах средней паршивости. Собственно, клинической значимости не несут. Оставшиеся два – шут его знает, что дают, но должны быть описаны в истории болезни. Нерушимые скрепы оториноларингологии, так сказать.

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ

При заболеваниях полости носа в большинстве случаев такой метод диагностики не имеет сакрального смысла. Уже давно стало ясно, что общий анализ крови обычно не дает однозначного ответа на то, бактерией или вирусом вызвано конкретное заболевание. Более того, нередко мы и вовсе не видим в образце каких-либо значимых сдвигов. Про биохимический анализ крови и говорить нечего: он нужен только в больнице, если проблемы с носом (или их лечение) привели больного в состояние, близкое к границе бытия.

И тут у вас может возникнуть резонный вопрос: «Коновал, а не поехал ли ты кукухой? Сотни лет все это сдаем, деньгу несем, излечиваемся, а ты говоришь – не норм? Лодку раскачиваешь, негодяй? Как тогда обследоваться нам?» На этот случай у меня имеются:

СБОР АНАМНЕЗА (ЖАЛОБЫ, ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ, СИМПТОМЫ) И ОСМОТР

Основа основ постановки диагноза при большинстве заболеваний полости носа. Подкрепить нашу уверенность в диагнозе могут…

 Осмотр полости носа (передняя риноскопия)

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)

Это рентген 80 lvl. При помощи радиации безболезненно нарезает ваш череп на тоненькие слои (господин Пирогов говорит «Ма-ла-ца!» из мавзолея), по которым можно детально оценить состояние всех структур полости носа, их плотность, характер, взаиморасположение. Незаменимая процедура при хронических риносинуситах: позволяет решить вопрос о необходимости и объеме хирургического лечения. При острых осложненных проблемах дает понять, насколько все плохо.

 Компьютерная томограмма придаточных пазух носа, горизонтальная проекция. Белый – верхнечелюстные пазухи, серый – решетчатый лабиринт

Единственное, чего не может КТ, – помочь в диагностике аденоидов. Да, покажет размер. Но не даст объективной картины. Помимо того, у детей ее применение сомнительно по тем же причинам, что и обычной рентгенографии (в случае острой патологии полости носа).

 Компьютерная томограмма придаточных пазух носа, фронтальная проекция

Был у Скотиныча случай, когда мама юного пациента с обычным насморком осталась крайне недовольна консультацией, ибо считала, что у ребенка большая беда (последний в тот момент наворачивал круги по кабинету и хохотал, аки герой мультфильмов Текса Эйвери^[2]). На прием чадо привел отец, что тоже стало отягчающим обстоятельством. Отправились они к другому доктору, и тот, потирая потные ладошки, назначил КТ, на которой оказалось, что по всем пазухам у пациента небольшие отеки (такая томограмма будет у любого ребенка с насморком). Доктор поцокал языком, вынес вердикт, что бедолаге осталось недолго, и принялся активно его лечить списком из восьми препаратов и, само собой, платными процедурами. Естественно, Скотинычу выставили счет за все это дело, однако независимые эксперты с нашей благословенной кафедры на досудебном этапе поддержали тактику Скотиныча. Мама, безусловно, осталась злой и недовольной, но это уже другая история.

А вот ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ОСМОТР ПОЛОСТИ НОСА И НОСОГЛОТКИ может сослужить хорошую службу. Есть два вида эндоскопов: жесткие и гибкие. Это такая трубка из оптоволокна, позволяющая проникнуть, так сказать, в самые сокровенные тайны носовой спелеологии. При достаточном навыке и минимальной толщине агрегата даже жестким эндоскопом вполне можно осмотреть скрытые уголки носовой полости, оценить размер и функцию соустий околоносовых пазух, определить объем и, главное, расположение аденоидной ткани относительно других структур (в основном – слуховой трубы).

Эндоскопы

Гибкий же эндоскоп с минимальным для пациента дискомфортом дает лору возможность осмотреть не только полость носа, но и глубже лежащие структуры (вплоть до трахеи). На самом деле один эндоскоп может заменить собой весь металлический скарб, которым завалены кабинеты лор-врачей. В современных условиях – штука, которая должна быть в любой мало-мальски уважающей себя (и пациентов!) клинике.

Заболевания

Итак, мы определились, как и с помощью чего можно напасть на след болячки. Теперь составим фотороботы тех гадостей, что мы ищем. Начнем с наиболее распространенного.

Острый риносинусит

Давайте сразу забудем такие термины, как гайморит, фронтит и прочие. Это рудимент той эпохи, когда в диагностике заболеваний околоносовых пазух царствовал его высокопреосвященство Рентген. На нем действительно было видно только четыре пазухи, где-то процесс определялся лучше, где-то хуже – так и работали. Но с появлением КТ врачи (не все, безусловно, но те, кто читает книги) поняли, что при воспалении в носу отек слизистой оболочки распространяется чуть ли не по всем пазухам и может наблюдаться где угодно. Ведь слизистая оболочка, мы говорили ранее, – это единый пласт, функционирующий как слаженная система, поэтому выделять обособленные фрагменты при диагностике нет никакого смысла. Принципы лечения остаются неизменными. Вот и решили все воспалительные проблемы в носу называть риносинуситом.

Если смотреть глобально и академично, то, исходя из всего вышесказанного, риносинусит развивается при любом, даже самом простеньком насморке. А вот лечение конкретного состояния уже зависит от клинических проявлений.

Начнем с того, что большинство риносинуситов имеет ВИРУСНУЮ природу. Подлая бесклеточная миазма, вероломный кусок белка попадает нам в нос и начинает там наводить свои порядки, подтачивать стабильность, раскачивать лодку.

В первую очередь страдают реснички мерцательного эпителия. На фоне воспаления они теряются, паникуют, начинают биться медленно и асинхронно. В носовой полости в это время увеличивается количество вырабатываемой слизи: так нос борется с инфекцией – пытается вытолкнуть возбудителя, смыть его, загнать в желудочную геенну. Слизь заполняет нос, плохо эвакуируется, начинает течь наружу. Привет, сопли. Далее нарастает отек. Возможны два сценария. Первый – насморк проходит, как обычная ОРВИ. Второй – отек в полости носа неумолимо нарастает, приводя к полному или частичному перекрытию одного или нескольких соустий околоносовых пазух. В этом случае в черепе образуется закрытая полость, из которой нет нормального оттока слизи и в которую практически не поступает воздух. Границы закрываются, выезжать микрофлора из пазухи не может, давление в пазухе падает, среда закисляется, возникают условия для роста оппозиционно настроенных микроорганизмов. Слизистая не справляется с напором вражеской агрессии: патогенная микрофлора проникает внутрь. Бастилия взята. Мы получили гнойный процесс.

На первых этапах подобная аннексия сопровождается выраженными болями в лице. Боли появляются не из-за того, что пазуха переполнена гноем, а по причине падения давления, которое ведет к резкому натягиванию надкостницы – самой чувствительной части кости (именно из-за ее разрыва, например, мы чувствуем адскую боль при переломах).

Обычно такие события развиваются с пятого по седьмой день болезни. Если они сопровождаются значительным ухудшением общего состояния, повышением температуры выше 38 градусов, то перед нами классический вариант развития БАКТЕРИАЛЬНОГО РИНОСИНУСИТА. Но на разных этапах этого пути врач или сам организм может мобилизовать определенные механизмы, дабы вернуть стабильность и процветание отдельно взятому носу. В таком случае мы имеем дело с ПОСТВИРУСНЫМ РИНОСИНУСИТОМ.

Как же заподозрить неладное? По критериям EPOS-2020, диагноз острого риносинусита можете смело поставить себе, если ощущаете следующие симптомы, длительностью до восьми недель:

• затруднение носового дыхания;

• выделения из носа;

• лицевую боль;

• снижение обоняния.

Три из четырех? Бинго! Вы выиграли путевку к ближайшему лору.

Ежели вы господин (или дама, мы тут не сексисты) в возрасте, что не дает право на честные выборы, службу на благо родины или хотя бы поступление в заведения начального и среднего образования, то следует обратить внимание на такие симптомы:

• затруднение носового дыхания;

• выделения из носа;

• кашель.

В этом случае берем законного представителя за руку, всеми доступными ему способами коммуникации доносим, что дело пахнет керосином, и, стиснув зубы (те, что в наличии) вокруг пустышки, выдвигаемся к доктору.

Заметьте, нигде в тексте не указан цвет соплей. А все почему? Цвет выделений из носа не имеет никакого значения. Желтые, зеленые, серые, синие – без разницы. Он зависит от разных факторов: возбудителя, длительности нахождения слизи в носу и множества других параметров, не влияющих на постановку диагноза и лечение. Поэтому забываем бабулины сказки о зеленых соплях и перестаем их бояться.

А как же рентген и прочие удовольствия? Не нужны. Диагноз острого риносинусита ставится клинически, то есть по симптомам и анамнезу. Никаких дополнительных методов исследования, как правило, не требуется.

Итак, что же должен предпринять достойный внимания хилер, выявивший у вас подобную хворь?

Терапия первой линии – ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ (интраназальные кортикостероиды), а чаще всего мометазон и его производные. Они активно снимают отек с естественных соустий околоносовых пазух, что дает возможность восстановить исконный порядок дел в синусах, исторгнуть из них тлетворное влияние обрюзгшего бактериального меньшинства и привести пазуху к процветанию.

Вторая линия обороны – АНТИБИОТИКИ. Их применение оправдано в случае, если у нас имеются признаки выраженной интоксикации, лихорадка (температура тела выше 38 градусов), общее ухудшение состояния, признаки развития осложнений.

Антибиотики применяются только системно: перорально, внутримышечно или внутривенно. Потому что антибиотики, как вы помните, не работают местно на слизистых оболочках.

Порядок назначения антибиотиков должен быть таков:

• пенициллины (амоксициллин);

• защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота);

• фторхинолоны (левофлоксацин);

• макролиды (кларитромицин, азитромицин).

Цефалоспорины (цефиксим, цефуроксим, цефтриаксон и т. д.) – это группа резерва. Они назначаются лишь в крайнем случае (см. принципы антибиотикотерапии AWаRE от ВОЗ). Все остальные варианты – исключительно в стационаре.

Не забудем вспомогательные средства: НПВС^[3], парацетамол и назальные деконгестанты (сосудосуживающие препараты). Первые (ибупрофен, например) снимают боль, а парацетамол еще и несколько улучшает носовое дыхание.

Кстати, с парацетамолом любопытная история. Он применяется уже больше сотни лет, но никто так до конца и не знает, почему он работает.

ДЕКОНГЕСТАНТЫ (ксилометазолин, оксиметазолин, реже – фенилэфрин) призваны облегчать носовое дыхание и, нужно отдать им должное, делают это отменно. Но в очень разумных пределах, ибо есть неиллюзорный шанс поймать передоз, и тогда вы станете друзьями на долгие-долгие годы (подробнее поговорим об этом чуть ниже).

Заметьте, в списке я не указываю нафазолин. Как можно было забыть вещество, спасавшее от насморка столько поколений советских граждан? Легко – данная фармакологическая субстанция невероятно токсична. В цивилизованных странах нафазолин не просто выведен из оборота – он запрещен к производству. Особенно опасен для детей. В бытность работы на скорой помощи Скотиныч не раз сталкивался с отравлениями нафазолином. А это чрезвычайно неприятные и тяжелые состояния в детском возрасте.

И последнее – СОЛЕВЫЕ РАСТВОРЫ. При острых синуситах имеет смысл орошение (не промывание) полости носа солевыми растворами. Таким образом мы поддерживаем хоть какую-то видимость нормальных условий для работы ресничек эпителия, тем самым снижая риск развития осложнений или усугубления воспалительного процесса.

Хронический ринит

Хронический ринит – не отдельное заболевание. Это целая группа состояний, обусловленных изменениями в регуляции деятельности и структуре непосредственно полости носа, не затрагивающими околоносовые пазухи. Классификаций хронических ринитов уйма, имеется даже посткоитальный ринит (когда нос закладывает после всяких приятных, но неприличных делишек), но суть одна – в процесс не вовлекаются околоносовые пазухи. Поэтому для простоты назовем эти неудобства термином «неаллергическая ринопатия», исключив отсюда атрофический ринит (о нем будет особый разговор).

Основной виновник хронического ринита – нижние носовые раковины (мешочки с кровью, о которых мы говорили в начале книги, описывая анатомию носа). Под воздействием каких-либо факторов – гормонов, нервной регуляции, неба, Аллаха – эти штуки начинают расширяться, во-первых, слишком сильно, а во-вторых, когда им захочется, мешая воздуху полноценно проникать в наши легкие.

Отдельно упомянем СОСУДОСУЖИВАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ. Это самый коварный триггер для формирования хронического ринита. Казалось бы, все начинается вполне безобидно. Одна маленькая доза – и жизнь налаживается. Мир обретает краски, полноту, трехмерность. Реальность входит в тебя нескончаемым потоком. Но через 8–12 часов сжимается в плотный комок злобы, непонимания, безвкусного вакуума. И тебе требуется новое вливание. А дальше – в среднем через 10–14 дней – промежуток между применениями деконгестанта сужается. И теперь новые 90 микрограммов, а то и больше требуются тебе для того, чтобы хоть как-то задержаться на краешке бытия, ощутить хотя бы малый приток сиюминутных свежих ощущений. Так формируется МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ РИНИТ – зависимость от сосудосуживающих препаратов.

Нередко эта зараза накладывается на другие патологии (о них скажем ниже): неаллергическую ринопатию, аллергический ринит, искривление носовой перегородки, etc. Все это – верный путь подсадки на канюлю, так что, если вам вдруг стали позарез нужны сосудосуживающие, бегом к врачу, чтобы потом не расхлебывать эту кашу.

Еще одна разновидность заболевания – ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ. При нем структуры полости носа в едином приступе гигантомании начинают наращивать свои костные основы, закрывая накачанными торсами нормальный доступ воздуха. Диагноз ставится при осмотре. Мы видим здоровенные нижние носовые раковины. Можно их помазать, скажем, адреналином^[4]. «Подсушились» – значит, ринопатия. Остались на массе – гипертрофический ринит.

КАК ЛЕЧИТЬ ВСЮ ЭТУ ПАКОСТЬ?

Если мы имеем дело с зависимостью, методов тьма. Самый простой и одновременно самый сложный – перетерпеть. Многим помогает, но сила воли – дама непостоянная, особенно когда такой вкусный и родной кислород всячески отказывается поступать в скучающие легкие. Можно пробовать уменьшать дозу препарата, закапывать или прыскать только в одну ноздрю. Зачастую работает.

Ежели нам без алхимии все-таки не обойтись, единственное средство – назальные кортикостероиды: мометазон, флутиказон, будесонид. При достаточно длительном приеме они уменьшают размер нижних носовых раковин, давая больше пространства для дыхания. В случае гипертрофического ринита – пустое.

А дальше – «резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонитов». Уменьшаем нижние носовые раковины лазером, УЗ^[5]-деструкцией или скальпелем.

Первые два варианта более щадящие, но нередко заканчиваются бесславно. Суть в том, что в нижнюю носовую раковину вводится горячая палочка (лазер или наконечник УЗ-ножа). Под таким бесцеремонным напором раковина спадается изнутри и рубцуется, тем самым уменьшая свой объем. Крови мало, боли нет, но и результат не всегда достойный.

Другое дело – истинная операция. В случае гипертрофического ринита – это единственное, что может возыметь желанный эффект. Хирург разрезает передний конец нижней носовой раковины скальпелем. В разрез вводит элеватор, палочку с плоским концом, и ковыряет ей почем зря, превращая в месиво внутренний мир раковины. Далее костными щипцами уменьшает раковину, после чего надламывает ее в направлении перегородки носа и, наконец, прижимает к боковой стенке (сие действо называется латерализацией). Пространства – дыши не хочу, раковины работают, море крови, зато итог предсказуемо положительный. Операция проводится исключительно в условиях стационара.

Отдельно остановимся на АТРОФИЧЕСКОМ РИНИТЕ. Штука противная, в первую очередь потому, что не лечится. Слизистая иссыхает, становясь раздраженной, тонкой, кровоточивой, покрытой корками и вообще какой-то неродной. Причин такой патологии очень много: сухость воздуха, недостаточность кровообращения, какие-то клебсиеллы^[6]. Но посмотрим фактам в лицо – никто точно не знает, что именно запускает развитие атрофического ринита.

Частным случаем такой болячки является ОЗЕНА, или зловонный насморк, – довольно редкая болячка, при которой из носа, простите, несет так, что глаза слезятся. У окружающих. Сам пациент запаха не слышит, ибо у него атрофированы обонятельные рецепторы. Предположительно вызывается палочкой Klebsiella ozoene, однако антибиотикотерапия не всегда дает положительный результат.

При атрофическом рините можно только облегчить состояние увлажнением воздуха, орошением полости носа солевыми растворами.

Аллергический ринит

Если бы за каждого педиатра, который отправляет ребенка с соплями сдавать анализы «на аллергию», мне давали по доллару… Но это все мечты. Реальность намного прозаичнее.

Аллергический ринит – это (удивительно!) аллергическое воспаление в полости носа и околоносовых пазухах, вызванное усиленной реакцией слизистой оболочки на контакт с аллергеном. Аллерген, сам по себе безвредный, не имевший оппозиционных настроений, своим внешним видом провоцирует бурление всяческих субстанций (типа лейкотриенов^[7] или гистамина^[8]) в слизистой, что и провоцирует характерную симптоматику. Таким агентом может выступать почти любое вещество, вдыхаемое вместе с воздухом.

Чаще всего симптомы проявляются после нескольких контактов с аллергеном, а обусловлено наличие заболевания, прежде всего, генетикой. К примеру, если у одного из родителей есть аллергический ринит или астма, у ребенка вероятность проявления той же патологии составляет до 70 %. Если аллергики оба родителя – сорян, отпрыск, скорее всего, тоже не отмажется. Причем аллергия может проявиться в любом возрасте. И часто индуктором заболевания становится какая-нибудь банальная ОРВИ. За счет сдвигов в разных иммунных реакциях вирусная инфекция провоцирует начало процесса, который остается с индивидом на долгие годы.

Итак, если вы начали ощущать:

• затруднение носового дыхания;

• пароксизмальное чихание (три и более раз за приступ);

• водянистые выделения из носа;

• зуд, покраснение глаз,

новости неутешительные – вы стали счастливым обладателем аллергического ринита. Да, вот так просто. А как же иммуноглобулин Е, эозинофильный катионный белок и прочие общие анализы? Ты в кого такой умный, коновал? В мамочку, кому интересно.

Диагноз аллергического ринита ставится клинически. Никаких анализов в большинстве случаев для постановки диагноза не требуется. Как в старые добрые времена: посмотрел доктор в нос, потрогал сопельки, послушал жалобы с умным лицом – и отправил к аллергологу. Не потому, что лор питает слабость только к гнойным и кровавым выделениям, а прозрачные считает уделом белоручек. Просто аллерголог имеет в своем арсенале очень мощную штуку, которая при определенных условиях способна обеспечить пациенту безбедную жизнь на долгие годы.

Лор, как существо, не слишком обремененное медицинскими знаниями, может дать пациенту возможность задышать носом, избавиться от ручейков над верхней губой и наконец-то немного поспать.

В первую очередь это делается при помощи АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ. И давайте мы уже с вами забудем о существовании первого поколения антигистаминов (хлоропирамина, например). Во-первых, их нужно принимать несколько раз в день, во-вторых, побочное действие в виде сонливости превратит вас в лирического героя песни Бориса Борисовича «Мама, я не могу больше пить». Более того, препараты этой группы не рекомендуются к приему детям, так как снижают когнитивную функцию и нарушают концентрацию внимания – иными словами, всячески препятствуют разгрызанию орешка знаний.

Поэтому сразу перенаправляем свой потребительский потенциал на препараты второго поколения (цетиризин, лоратадин). Некоторые фармакологи выделяют и третье поколение антигистаминных препартов (левоцетиризин, дезлоратадин), но нас эта околоакадемическая эквилибристика мало интересует.

Качественный препарат в силах единолично избавить вас от симптомов аллергии, вплоть до среднетяжелых форм, не привлекая других Мстителей. Но, если антигистаминам требуется подкрепление, в ход идут уже набившие нам оскомину НАЗАЛЬНЫЕ СТЕРОИДЫ (мометазон, флутиказон, будесонид). Они не только уменьшают воспалительную реакцию в носу, но избавляют и от глазных симптомов без необходимости отвлекать офтальмологов от высасывания катаракты из хрусталика.

Третьим рубежом обороны (а может, и первым – в принципе, не возбраняется) являются ИНГИБИТОРЫ ЛЕЙКОТРИЕНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ (монтелукаст). Эти товарищи подавляют синтез другого участника провокационных действий – лейкотриенов.

Если же вся эта братия не помогает, а дело начинает попахивать астмой, пускают тяжелую артиллерию – ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫЕ ГОРМОНЫ СИСТЕМНОГО ДЕЙСТВИЯ (преднизолон, дексаметазон в таблетках или уколах). Скажем прямо: до такого лучше не доводить.

Это арсенал врача-оториноларинголога. Хитрые аллергологи же обзавелись «вундервафлей» под названием АСИТ – АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ. По факту это такая «прививка» от аллергии. Курсом с определенной периодичностью пациенту вводится специальный препарат, содержащий в своем составе кусочки аллергена. Организм потихоньку «привыкает» к супостату, переставая обращать на него внимание. Основная проблема в том, что ассортимент препаратов значительно ниже, чем численность иноагентов, поэтому АСИТ применима не всегда. Но когда можно – делать однозначно.

Хронический риносинусит

Еще один камень преткновения между врачом с головой и ремесленником с рентгеном. Как видим, снова звучит этот непонятный термин «риносинусит». Объяснение то же, что и раньше: при хроническом риносинусите поражается вся слизистая оболочка носа и околоносовых пазух. Выраженность патологического процесса в том или ином отделе может быть разной, ниже объясню почему.

Так что сразу забываем о терминах «хронический гайморит», «хронический фронтит» и прочей безграмотной лабуде. Одна пазуха может поражаться только в следующих случаях: травма, опухоль (sic!), инородное тело^[9]. И то в подобных ситуациях, как правило, затрагиваются соседние структуры (например, клетки решетчатого лабиринта).

Откуда что берется? Вспоминаем, у околоносовых пазух есть соустья – отверстия, через которые в пазуху поступает воздух. Если соустье функционирует неполноценно, начинается вялотекущее воспаление. Постепенно отек распространяется на всю слизистую, начинает перекрывать и другие соустья, аннексируя все новые и новые территории. Вот так мы и получаем системную проблему. Но это полбеды.

В каких-то неясных до конца случаях (часто ассоциированных с астмой или аллергическим ринитом) слизистая оболочка решает косплеить Халка и мутирует в аморфное нечто, именуемое полипом. Количество полипов может быть разным, но суть в том, что они перекрывают носовые ходы, мешая человеку дышать, а соустьям пазух – вентилировать (подобно гражданам в маршрутке, которым отовсюду дует), чем создают благоприятные условия для усугубления ситуации. Основная проблема с полипами кроется в том, что, если уж они появились, избавиться от них до конца невозможно. Полипы все равно продолжат образовываться с непредсказуемой частотой и скоростью.

 Полипы в полости носа

Отметим также, что развитие хронического риносинусита коррелирует со всякими анатомическими метаморфозами в носовой полости: искривленной носовой перегородкой, увеличением средних носовых раковин и т. п.

Патофизиологические хитросплетения и биохимические основы бытия – это все, конечно, интересно, но больше в качестве средства от бессонницы. Обсудим лучше, как заподозрить неладное.

Один гайморит в жизни еще не хронический риносинусит. И даже пять насморков в год не хронический риносинусит.

Ежели имеем:

• затруднение носового дыхания;

• выделения из носа;

• лицевую боль;

• снижение обоняния

дольше 12 недель – красные флаги по всем берегам. Ищем лора.

Чего ждать от этого господинчика? Краеугольный камень диагностики – КТ придаточных пазух носа. Покажет все, что надо и чего не надо: локализацию проблемы, состояние соустий, характер содержимого пазух (причем абсолютно всех), наличие повреждений соседних структур. Кладезь, а не исследование.

 Типичная КТ-картина хронического риносинусита. В кружочках – характерные изменения околоносовых пазух (отек)

Собственно, на этом все. Никаких анализов крови, аллергопроб и прочей обмениваемой на ваши же деньги ерунды, от результатов которой при хроническом риносинусите не зависит ровным счетом ничего.

Отдельно пройдусь по рентгену. Как я уже негодовал выше, в диагностике хронического риносинусита он абсолютно бесполезен. Более того, отсюда проистекает мания диагностировать всем подряд «хронический гайморит»: других структур полости носа рентгенография попросту не визуализирует.

И разумеется, святой для лора вопрос: «А чем попшикать?»

 Сравнение рентгенограммы (a, b, d, e, g, h) и томограммы (c, f, i) при хроническом риносинусите. Кружком выделены участки слизистой, отек которых не определяется на рентгенограмме, но отлично виден на томограмме

Если дело еще не дошло до привлечения колюще-режущих девайсов, помочь могут следующие варева.

ТОПИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ. Как бы они вам ни надоели, никуда не деться. Назальные стероиды – терапия первой линии при хроническом риносинусите, что с полипами, что без. В последнем случае эти препараты снимают отек с естественных соустий, несколько стабилизируют работу слизистой, тем самым облегчая состояние страждущего.

В случае полипозного процесса стероиды уменьшают размер полипов, несколько замедляют их рост, отодвигая момент укладки на операционный стол. Но в данной ситуации мы говорим, по сути, о пожизненном приеме препаратов.

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ хронического риносинусита – вопрос чрезвычайно спорный. Простым языком – черт его поймет, помогают антибиотики или нет. Есть схемы длительных курсов антибиотикотерапии: например, прием до полугода амоксициллина с клавулановой кислотой (представляете, предложить такой курс в нашей стране, особенно ребенку. Вынесут вперед ногами еще до конца фразы). При полипозе применяются схемы лечения длительными курсами низких доз кларитромицина (250 мг в сутки, до полугода). Вроде как эффект имеется. Но тут снова велик шанс наткнуться на непонимание (мягко говоря).

Также при полипах мы можем использовать так называемую МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ ХИРУРГИЮ – пероральный прием коротких курсов глюкокортикоидных гормонов. Понятно, что от слова «гормон» амплитуда дрожи пациента в пару раз шире, чем от слова «антибиотики», но обычно их воздействие не наносит вреда организму, а результат достигается быстро и довольно заметный. Но как же яйцеголовым и тут не поумничать? Есть данные, что в долгосрочной перспективе подобные курсы могут провоцировать ускоренный рост полипов.

Вот мы и исчерпали запас чудодейственных снадобий. А если врач не справляется, по всем законам партийных RPG на авансцене появляются паладины с мечами наперевес. В контексте оториноларингологии мечи мы перекуем на скальпели и эндоскопы.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ в данном случае преследует следующие цели: дать дышать, дать пазухам вентилироваться, дать более широкий доступ препаратам.

Известная еще с XIX века операция по Колдуэллу – Люку. Берется пациент. Его верхняя губа оттягивается кверху, под ней делается разрез, освобождается кость, которую трепанируют нежными прикосновениями молотка и долота. Через получившееся отверстие из пазухи удаляется все ненужное (гной, полипозно-измененная слизистая, инородное тело), а в ее медиальной стенке (она одновременно выступает боковой стенкой носа) делается соустье для сообщения с носовой полостью. Таким образом устраняется проблема с перекрытым естественным соустьем пазухи: мы просто создаем новое – и вся недолга. Идеальный план. Надежный как швейцарские часы.

 Операция Колдуэлла – Люка

Но, как говорил Василий Иванович, есть нюанс. Первое: мы можем проникнуть и навести подобие порядка только в верхнечелюстной пазухе. Да, есть методики доступа через нее к решетчатому лабиринту, однако это работа практически вслепую, что сопряжено с неиллюзорным риском задеть какой-нибудь крупный сосуд и нарваться на серьезное кровотечение.

Второе. Мы создаем новое соустье у пазухи – казалось бы, что может пойти не так? Записываем свежий постулат: ньютоновская механика к медицине часто неприменима. Да, под действием силы тяжести слизь из пазухи должна вытекать из новообразованного отверстия. Но вот тамошние реснички эпителия работают в направлении естественного соустья, и их упрямство легко противопоставляется ленивой гравитации. Отток слизи и вентиляция через новое отверстие остаются, как и были, недостаточными – воспаление никуда не девается. Более того, лоры, научившись ковырять в людских носах эндоскопом, обнаружили интересную вещь: слизь, стекая из естественного соустья, захватывается эпителием искусственного и засасывается обратно в пазуху. Назвали это явление рециркуляцией слизи. Иными словами, пазуха в результате радикальной гайморотомии оказывается полностью сломанной. Стало понятно, что оперировать ее нужно как-то иначе. Правда, понятно не всем. Но это уже другая история.

Схожая ситуация и с лобной пазухой. Там все еще веселее, так как разрез тканей и выдалбливание кости происходит непосредственно на лбу. Плюс, если надо добраться до решетчатого лабиринта, под раздачу попадает еще и скат носа. Эстетики минимум, эффект сомнительный. Сейчас экстраназальная фронтотомия (так и перелом языка заработать можно, понимаю) применяется только при подозрении на опухоль или при внутричерепных осложнениях.

 Вскрытие лобной пазухи (фронтотомия)

Думали, думали и придумали. За это нужно сказать спасибо оптоволокну. При помощи эндоскопов мы можем крайне нежно, с безмерным почтением к лицу пациента добраться до любой пазухи непосредственно изнутри, через полость носа, и навести там порядок, не попортив товарный вид. Мы говорим о FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery) – функциональной эндоскопической хирургии носа и околоносовых пазух.

Что это за процедура? В нос вводится эндоскоп, изображение с которого транслируется на специальный экран. Сам процесс напоминает не что иное, как элитарное ковыряние в носу. Но таким малоинвазивным способом мы можем расширить естественные соустья любых пазух, открыть дорогу препаратам, аккуратно удалить из пазух содержимое, подкорректировать отдельные структуры полости носа, восстановить нормальное носовое дыхание пациенту. В принципе можем даже носовую перегородку слегка подправить, кто нам запретит?

Сплошные плюсы, не находите? Отличная визуализация, минимум травм, замечательная переносимость, низкий риск осложнений (при условии роста рук хирурга в соответствии с божьим замыслом), относительно легкий (в зависимости от объема вмешательства) послеоперационный период. Так что же всем направо и налево не делаем?

Все как всегда. Во-первых, оборудование и обучение стоят серьезных тенге. Во-вторых, для успешного выполнения операций нужен серьезный скил, а это время. Зачем его тратить, когда долото не подводило ни разу? Да и что это за операция такая? Ни разрезов, ни крови, ни задора. Думаете, я шучу? Лично встречал врачей с такими убеждениями.

А вот наука и ее главное проклятие и благословение, статистика, говорят об обратном. Подобные операции (в цивилизованном мире) – золотой стандарт хирургии хронических риносинуситов. Кроме того, эндоскопические методики постепенно начинают применяться даже при осложнениях риносинуситов, где раньше применялась только «большая», карательная хирургия. Мельчает Запад, мельчает. Совсем умер в них дух авантюризма.

Однако с прискорбием должен вам сообщить, что хирургия все равно не решает проблему полностью. Она улучшает качество жизни, снижает частоту обострений, создает условия для более эффективного доступа медикаментов в пазуху, но вот обеспечить полное излечение не может. Такие дела.

Аденоиды

Если бы мы знали, что это такое, но мы не знаем, что это такое. Но, как говорил один из светлейших умов ХХ века, профессор Дамблдор: «Страх перед именем лишь усиливает страх перед тем, кто его носит». Врага нужно знать в лицо, так что попробуем все-таки разобраться.

Аденоиды – это орган. Да-да, не страшная опухоль, не стигмат бесчестия, не родовое проклятье, а всего лишь скопление лимфоидной ткани в носоглотке. Лимфоидная (лимфоэпителиальная) ткань, как можно догадаться из названия, вырабатывает и хранит лимфоциты – клетки нашей иммунной системы, способные производить антитела. Из этой ткани состоят миндалины глоточного кольца Вальдейера^[10]: две небные, две трубные, носоглоточная и язычная (подробнее об этом кольце мы поговорим во второй главе). Собственно, аденоидами называют НОСОГЛОТОЧНУЮ МИНДАЛИНУ. Расположена она на задней и задне-верхней стенке носоглотки, в подслизистом слое.

Основная роль носоглоточной миндалины, как ни странно, не безжалостная расправа над возбудителем, а разведка. Аденоиды тщательно изучают гуляющую по ним бациллу и передают информацию о засланце в центральный отдел иммунной системы ребенка – тимус. Это железа, которая находится у человека в верхней части грудной клетки и которая годам к пяти полностью теряет свою функцию, превращаясь в кусок соединительной ткани. Именно тимус берет на себя основную ответственность за выживание среднестатистического детеныша в условиях пытающейся всячески его извести среды^[11]. Поэтому вводим очень важный тезис: потеря аденоидной ткани не критична для иммунитета ребенка.

 Тимус

И вдогонку: аденоиды увеличены у всех детей. Обширная поверхность лимфоидной ткани необходима «необученной» иммунной системе ребенка для того, чтобы получить как можно больше информации о потенциальных возбудителях. Можно сказать, она создает своеобразную базу данных – приобретает иммунный опыт, дабы ее юный хозяин меньше болел и лучше справлялся с разнообразными биологическими агрессорами.

Такое свойство носоглоточной миндалины способно сыграть с человеком злую шутку. Учитывая, что она расположена на границе между полостью носа и нижележащими дыхательными путями, разрастание лимфоидной ткани миндалины может препятствовать их полноценному сообщению друг с другом. Проще говоря, воздух будет проходить хуже или в отдельных случаях не проходить через полость носа вообще. Тогда ребенок переключается на ротовое дыхание. Нет, это не вызывает «кислородное голодание» и уж тем более гипоксию головного мозга. Недостаточное поступление кислорода к мозгу – это инсульт. Все остальное – не более чем безграмотные инсинуации прогулявших патофизиологию «специалистов». Ротовое дыхание полностью покрывает потребность организма в кислороде. Проблема намного глубже и сложнее. В чем же она заключается?

Ноздри намного уже рта (очередная глубокая авторская мысль). Когда мы вдыхаем через нос, сопротивление току воздуха намного выше – вспоминаем дедушку Бернулли^[12], – чем при вдохе ртом. Кроме того, в процессе дыхания у нас также задействуется диафрагма – куполообразная мышечная перегородка, отделяющая грудную полость от брюшной. При носовом дыхании амплитуда ее движений выше, чем при дыхании ртом. А движения диафрагмы за счет создания отрицательного давления в грудной полости способствуют ВЕНОЗНОМУ ОТТОКУ ОТ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПО ШЕЙНЫМ ВЕНАМ. То есть чем больше амплитуда движений диафрагмы, тем активнее венозная кровь покидает полость черепа и тем лучше головной мозг очищается от продуктов собственной жизнедеятельности. А так как при ротовом дыхании диафрагма ведет себя гораздо пассивнее, то в мозге начинают накапливаться его собственные отходы (метаболиты): начиная от углекислого газа и заканчивая тормозными медиаторами, замедляющими функции центральной нервной системы. При хронизации данного процесса мы можем иметь у ребенка снижение активности, когнитивных функций, отставание в ментальном развитии.

Более тяжелым последствием гипертрофии аденоидной ткани может стать возникновение ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА – остановок дыхания во сне. Нет, при этой патологии задохнуться ребенок, конечно, не может. Но данный синдром усугубляет описанные выше процессы, ребенок не высыпается, возможны эпизоды ночного недержания мочи. Короче говоря, картина нерадужная.

 Схематическое и эндоскопическое изображение аденоидов

Да и сами по себе храп и дыхание ртом во время сна не добавляют ребенку комфорта. При храпе, например, из-за вибрации дыхательных путей остатки пищи из межзубных промежутков порой попадают в нижние отделы респираторного тракта, вызывая вялотекущее воспаление.

Еще один важный момент. Рядом с аденоидами в носоглотке расположены устья слуховых труб. Слуховая, или евстахиева, труба регулирует давление в среднем ухе, что необходимо для правильного колебания барабанной перепонки. Если разросшаяся носоглоточная миндалина перекроет отверстие слуховой трубы, то в среднем ухе упадет давление, перепонка втянется, и у ребенка заметно снизится слух. В раннем возрасте это довольно серьезная проблема, поскольку дети, как правило, не обращают внимания на подобное состояние, а недостаточность слуха впоследствии может негативно отразиться на речевом развитии малыша. К тому же длительное снижение давления в среднем ухе приводит к накоплению межклеточной жидкости, что еще сильнее затрудняет проведение звуковой волны.

 Справа устье слуховой трубы относительно свободно, слева – перекрыто аденоидной тканью. Воздух не поступает в среднее ухо, у ребенка снижается слух

Важно понять: вся эта симптоматика зачастую не зависит от размера аденоидов. Более важную роль играет расположение носоглоточной миндалины относительно других структур носоглотки и полости носа. Поэтому раз и навсегда забываем квадратно-гнездовую классификацию аденоидов по степеням. Она ни о чем не говорит нам и только становится причиной роста общего уровня тревожности в родительских рядах: те не спят ночами и прислушиваются, не переходит ли их «вторая степень» в «третью». Есть дети с третьей степенью аденоидов, которых мы никак не лечим. Есть дети с первой степенью, которых мы оперируем. Все зависит от клинической ситуации.

Полноценно оценить состояние, размер и геолокацию аденоидной ткани можно исключительно эндоскопом. Никаких рентгенов, а тем более пальпации мозжечка ребенка через рот (см. раздел «Диагностика»).

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ АДЕНОИДОВ: затрудненное носовое дыхание, гнусавость голоса, храп, остановки дыхания во сне, рецидивирующие средние отиты (три эпизода острого среднего отита за полгода или четыре эпизода за год), снижение слуха. Все. Остальные ужасы, приписываемые аденоидам, никакого отношения к ним не имеют. Изменение формы лица, нарушение прикуса – это следствие постоянного опущения нижней челюсти при ротовом дыхании, аденоиды же играют здесь опосредованную роль (или никакой вовсе). Частые респираторные инфекции не обусловлены увеличенной носоглоточной миндалиной, они, наоборот, могут стать причиной ее активного роста.

В своей практике Скотиныч сталкивался со случаями, когда аденоиды обвиняли в развитии аутизма, заикания, астмы, аллергического ринита, мигрени, бронхита, пневмонии и черт знает в чем еще.

Как же лечится эта напасть? Успокою сразу: в большинстве случаев лечат консервативными методами, то есть препаратами. Есть две группы средств с доказанной эффективностью.

Первая (вы не поверите!) – топические стероиды. Они не столько уменьшают объем самой аденоидной ткани, сколько «поджимают» окружающие структуры полости носа, освобождая ребенку больше пространства для дыхания.

Вторая – ингибиторы лейкотриеновых рецепторов. Эти товарищи неожиданно показали себя знатными борцами с аденоидами.

С таким тандемом мы очень часто можем «дотянуть» пациента до возраста, когда аденоидная ткань самостоятельно зачахнет (а происходит это примерно в 10–12 лет). А при благоприятном стечении обстоятельств и вовсе решить проблему за один-два курса.

Никаких других средств медикаментозной терапии при аденоидах не существует. И немедикаментозной тоже. Забываем об электрофорезах, куфах и прочей мишуре, отбирающей время беззаботного детства у детей. Если два указанных средства не помогли, путь только один.

Хирургическое лечение. Так, не хватаемся сразу за голову. Да, операция. Но все не так мрачно.

Во-первых, у любой операции есть показания. Для АДЕНОТОМИИ: три месяца ротового дыхания, три месяца экссудативного отита (рассмотрим дальше), остановки дыхания во сне в здоровом состоянии. Все! Обратите внимание, нигде не фигурируют частые насморки, бронхиты и прочее. Нигде нет указания на степень аденоидов. Почему? А потому, что, как я говорил ранее, советская классификация, основанная на размере гипертрофированной носоглоточной миндалины, неинформативна. Имеет значение характер влияния увеличенной носоглоточной миндалины на организм и жизнедеятельность конкретного ребенка. Не ведитесь на экивоки и домыслы малограмотных земских докторов.

Итак, ежели у нас имеются перечисленные выше симптомы, а святые стероиды не помогают – время скрепить сердце. Не малюйте черта страшнее, чем он есть: аденотомия – простейшая хирургическая манипуляция. Проще в лор-практике, пожалуй, и придумать сложно. Ваш покорный сделал ее на второй неделе ординатуры.

В настоящее время проводится она исключительно под наркозом. Никаких «но». Это ребенок. Он не должен ничего чувствовать и помнить. Воскресите в памяти ваши непередаваемые литературным языком ощущения от выдергивания аденоидов без анестезии (а местно обезболить эту зону нельзя). Готов поспорить, только что перед вашим мысленным взором проплыл товарищ с зеркалом на лбу и железная плошка, полная кровавых ошметков. Да, допускать такого нельзя.

Ребенок спит. Ничего не видит и не слышит. Современные средства для наркоза способны обеспечить кратковременный и безвредный отдых маленького пациента от объективной реальности для осуществления всех наших богоугодных замыслов.

Удаляются аденоиды двумя путями. Классический – с помощью АДЕНОТОМА, специальной бритвы, которой лор парой отточенных движений срезает разросшуюся ткань. Затем зона операции прижигается электрокаутером (штука, напоминающая паяльник) во избежание кровотечения. Все мероприятие занимает 20–30 минут, после чего ребенка перемещают в палату. Если все складывается нормально, вечером в сопровождении бледноватой маман пациент отправляется домой.

 Удаление аденоидов (аденотомия)

Второй способ (более прогрессивный) – ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ШЕЙВЕРНАЯ АДЕНОТОМИЯ. Выполняется при помощи своеобразной «газонокосилки», шейвера – вращающейся полой трубки с лезвиями на конце и электроотсосом. Правда, данный вариант процедуры более медленный и лишает врача возможности показать родителям фото отковыренной ткани. Зато шейвером можно с ювелирной точностью отделить аденоидную ткань, эффективно убрать ее из области слуховых труб при экссудативном отите.

Есть также ХОЛОДНАЯ ПЛАЗМА (коблация аденоидов), но это чистой воды маркетинг. Глобальных преимуществ не имеет, стоит дорого, позволяя частным клиникам поднимать ценник операции до невообразимых величин. Причем пациенту могут удалить аденоиды обычным аденотомом, а на бумаге представить его уберсовременным мегадевайсом. Не ведитесь.

И последнее – ЛАЗЕР. Никто в здравом уме не будет убирать аденоиды лазером. Раневая поверхность после таких манипуляций заживает крайне долго и неохотно, оставляя ребенку не самые лучшие впечатления о бесцельно прожитых днях.

Атрезия хоан

А вот об этой хвори, скорее всего, знают только те, кому «посчастливилось» непосредственно с ней столкнуться. Атрезия хоан – это врожденная аномалия развития. Хоаны представляют собой отверстия, сообщающие носовую полость с глоткой. Изначально, во время внутриутробного развития, они закрыты плотной пластинкой. В процессе роста плода эта пластинка уходит. Но может не уйти. Тогда ребенок попросту лишается возможности дышать носом, потому что полость носа и нижележащие дыхательные пути банально разобщены. Полностью или частично, с обеих сторон или с одной.

 Атрезия хоан. А) – односторонняя (справа), Б) – двусторонняя

Диагностируется аномалия только в ходе эндоскопического осмотра носоглотки. Лечится исключительно хирургическим путем: специальными инструментами врач восстанавливает просветы хоан. Проще говоря, проделывает искусственные отверстия.

Так что, уважаемые родители, если ваше чадо изначально плохо дышит, лучше заблаговременно отправиться на разведку к лору с тоненьким эндоскопом, дабы не пропустить хоть и редкую, но опасную патологию^[13].

Искривление носовой перегородки

Как только в народе не представляют это полусакральное анатомическое образование. То перегородок несколько и все они искривлены, то наружу перегородка выпирает, то, если верить отдельным слухам, ее вообще нет. Давайте определимся раз и навсегда.

Перегородка в носу одна (см. раздел анатомии в начале главы), она делит носовую полость пополам. У взрослых перегородка состоит из двух частей: передняя треть – хрящевая, задние две трети – костные. При рождении она преимущественно включает хрящевую ткань, которая с течением времени постепенно замещается костью. Вот тут и кроется подноготная.

Хрящи у ребенка имеют большое количество зон роста – участков ткани, где клетки, хондроциты, находятся в состоянии боевой готовности, но пока не делятся. Ждут команды от организма. Но хондроциты – народ нервный и дерганый. Они могут воспринять какое-нибудь внешнее воздействие как отмашку. Например, травму. Нет, речь не обязательно идет о сломанном носе. Ну кто из нас не ударялся носом в детстве? Поревел, сопли утер и помчался дальше скакать по крышам гаражей. Вот только в хрящевом микромире начинается паника. Там проходят невидимые нам разрывы сосудов, возникают крошечные кровоизлияния. И покоившиеся до этого момента хондроциты начинают с остервенением устранять последствия катастрофы. Однако стахановские темпы приводят к тому, что хрящевая пластинка перестает быть ровной и красивой, перекашивается и разрастается. Искривленная перегородка нередко затрудняет прохождение воздуха и приводит к нарушению носового дыхания.

 Искривление носовой перегородки

Стоит сказать, что идеально прямых перегородок практически не бывает по причинам, озвученным выше. Вопрос, как и с аденоидами: мешает или нет. Если не мешает, пусть хоть горизонтально лежит, никаких проблем нет. А вот если мешает, думаем.

Если речь идет только о качестве жизни (трудно спать, несимметричное дыхание заставляет нервничать, необходимо применение сосудосуживающих препаратов), оцениваем, насколько пациента бесит вся ситуация, и принимаем решение о лечении. При наличии в анамнезе рецидивирующих и/или хронических риносинуситов ставим галочку «за». В публикациях последних лет все чаще мелькают исследования, выявляющие корреляцию между искривлением носовой перегородки и развитием этих заболеваний. Точных причин пока не называют, но склоняются к мнению, что неправильный ток воздуха вызывает недоумение и растерянность у ресничек эпителия, те начинают хуже работать, что и приводит к систематическим нарушениям.

Диагностируем мы это состояние очень просто – посмотрев в нос. Никаких лучевых исследований не требуется. Особенно забавными выглядят попытки ставить диагноз «искривление носовой перегородки» по рентгену. На рентгенограмме носовая перегородка представляет собой кучу наложенных друг на друга теней, и вердикт зависит только от фантазии рентгенолога.

Компьютерная томография применяется с целью исключить другие причины затруднения носового дыхания (синуситов в основном). Да, она хорошо визуализирует носовую перегородку, но вот оценить степень ее влияния на качество носового дыхания по КТ, увы, нельзя.

Итак, мы определились, что в вашем состоянии виновата именно перегородка. Лечение одно – операция. Проводится она сейчас преимущественно под наркозом. Да, особо боязливым или, напротив, склонным к БДСМ-тематике можно предложить местную анестезию, но ощущения от этой процедуры, скажем прямо, ниже среднего.

Как проходит операция? Внутри полости носа делается маленький разрез, проходящий по границе кожи и слизистой оболочки. Через этот разрез слизистая вместе с надкостницей и надхрящницей (эти ткани покрывают, питают и иннервируют соответствующие структуры) отслаивают от перегородки, хрящевой отдел частично изымают, дробят в специальной чеснокодавке и вставляют на место. Искривленные участки костного отдела выламываются почти полностью. На рану накладывают один-два шва. Как видите, никаких разрезов и следов на лице нет. Сама пирамида носа не затрагивается, внешний вид его никак не меняется. Единственное неудобство – сутки после операции ваш нос забит тампонами. Они не позволяют крови скапливаться и поддерживают перегородку в новом положении.

Болит нос после операции не слишком сильно, послеоперационный отек сходит примерно в течение месяца. За это время восстанавливается и носовое дыхание.

И напоследок скажу про лазер. Слово, которое будоражит разум современного пациента (спасибо Джорджу Лукасу, наверное). Действительно, попытки оперировать перегородки лазером были, но применение его возможно только в хрящевом отделе. А результаты, скажем так, неудовлетворительные. Лазерная травма всегда заживает долго и склонна к рубцовым процессам. Вот и получается не ровная перегородка, а месиво из рубцов и хряща. Поэтому предложение прооперировать вам перегородку лазером смело расценивайте как жульничество и спекуляцию футуристичной терминологией.

Ринофима

Видели импозантных мужчин с огромными носами, испещренными рытвинами, выбоинами и колдобинами? Вот это оно и есть. Гипертрофия кожного покрова. Откуда берется, никто точно не знает. Придает лицу вид измученного нарзаном, но в действительности к дружбе с зеленым змием отношения не имеет. Часто описывается как последствие нелеченой розацеа – хронического заболевания кожи, которое локализуется преимущественно в области носа и щек и сопровождается покраснением, сыпью, появлением сосудистых «звездочек».

 Ринофима

Лечится исключительно хирургическим путем. Манипуляция довольно медитативная: специальной петлей аккуратно полосками срезают измененную кожу, приводя нос в более-менее подобающий вид.

Носовое кровотечение

Как мы знаем, появление крови откуда бы то ни было чаще всего является признаком не самых приятных событий, происходящих с нашим телом. Особенно если тому не было каких-то особых предпосылок: конфликта интересов, расхождения в философских доктринах или просто конфронтации на житейской и эстетической почве.

Пожалуй, чаще всего виновником подобных конфузов является нос. Казалось бы, ничего не предвещало, а ка-а-ак потекло. Внезапно, непонятно, страшно.

Система кровоснабжения носа – мощная и запутанная, с тучей крупных сосудов. Проблема с ними может привести к довольно неблагоприятным последствиям. Мы не будем рассматривать травму, тут все очевидно: шарахнули, сосуд порвался. Если пострадал крупный сосуд, дело может закончиться и переливанием крови.

Между тем источником кровотечения в обычной ситуации, как правило, становится носовая перегородка. В переднем отделе перегородки, по обе ее стороны, располагается сосудистое сплетение, названное в честь немецкого оториноларинголога зоной Киссельбаха. Сосуды там нежные, ранимые, склонные к беспричинному плачу. Почти как айтишники. Ковырнуть их ничего не стоит, особенно ребенку (у себя или родителя – дети, как известно, народ любознательный). И полилось.

В большинстве своем подобные кровотечения неопасны: останавливаются либо самостоятельно, либо после того, как пострадавший зажмет пальцем соответствующую ноздрю. Можно еще что-нибудь сосудосуживающее капнуть, для пикантности.

 Сплетение Киссельбаха

Однако носовые кровотечения могут стать систематическими. В этом случае требуется околохирургическая помощь. Зловредное сплетение Киссельбаха можно прижечь лазером, серебром или чем еще душа пожелает.

Хуже дела обстоят, когда кровь идет из более серьезных сосудов. Тут причины самые разные: от анатомических особенностей до сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений свертывающей системы крови. Тяжелым считается кровотечение продолжительностью более 30 минут в течение суток. Без врачебной помощи оно уже вряд ли остановится.

Первое, что можно сделать, – провести переднюю тампонаду полости носа. Чрезвычайно неприятное мероприятие. В нос пациента вводится марлевый тампон длиной около метра. Да, поместится, не сомневайтесь.

 Передняя тампонада полости носа

Если же кровотечение возникло из задних отделов полости носа или не купируется передней тампонадой, изуверские способы спасения пополняются задней тампонадой. Для этого врач использует специальную подушечку с ниточками. В нос пациента вводится эластичный проводник (катетер) таким образом, чтобы он показался в горле, в районе мягкого неба. Там его захватывают щипцами и протягивают вперед, в ротовую полость. К катетеру привязывают тампон-подушечку и аккуратно тянут за другой его конец, торчащий из носа. Подушечку бережно, пальцами пропихивают и фиксируют в носоглотке. Катетер отвязывают. Получаем одну нитку, свисающую из носа, одну – изо рта. Связываем их.

 Задняя тампонада полости носа

Тампон укоренен, пациент обеспечен эмоциями на всю оставшуюся жизнь.

Если же после всех этих сатурналий кровотечение продолжается или рецидивирует, лезем в нос эндоскопом, ищем сосуд и жжем его напалмом. Можем найти опухоль, кстати. И наконец отправляем страдальца к терапевту: не исключено, что во всем замешано скрытое системное заболевание.

В отношении носовых кровотечений, кстати, очень важен семейный анамнез. Мало ли, древо куда-нибудь к Романовым уходит или в иную ветвь, где патологии свертывающей системы крови были не редкостью.

Глава 2
Горло

Глотка
Анатомия

Горло – народное обозначение куска шеи, где расположены две трубки: глотка и гортань. Да, это два разных органа, привыкайте. Дальше – еще больше открытий.

ГЛОТКА представляет собой трубочку в шее, что тянется от носа до пищевода. Нужна она для того, чтобы глотать и дышать. Теоретически глотке можно найти еще кучу всяких применений, но это основные. Глотка, в свою очередь, подразделяется на носо-, рото– и гортаноглотку.

 Отделы глотки

НОСОГЛОТКА тянется от основания черепа до нёба. По ней воздух из полости носа попадает в нижние дыхательные пути. Также носоглоткой мы можем регулировать тембр голоса. Именно здесь располагаются хоаны, аденоиды и устья слуховых труб, о которых мы говорили ранее.

Дальше проваливаемся в РОТОГЛОТКУ. Тут уже повеселее. Идет она от нёба до дна ротовой полости. Ротоглоткой мы уже можем не только дышать, но и глотать. И этот отдельный участок самый интересный для нас в плане всяких напастей и того, что ими на самом деле не является. Именно здесь педиатры разглядывают пугающую красноту, именно здесь расположены великие и ужасные небные миндалины.

 Ротоглотка

Итак, по порядку. Задняя и боковые стенки ротоглотки представлены мышцами, фасциями, жировой клетчаткой и прочим скучным ливером. Спереди же она сообщается с полостью рта через отверстие – зев. Границами зева выступают передние и задние дужки (по бокам) и нёбная занавеска (сверху). Эта самая занавеска, или мягкое небо, посередине комкается в характерную пипку, именуемую небным язычком. А между дужками находятся те самые небные миндалины, вот уже полтора-два века не дающие покоя народу и врачебной братии на отдельных территориях.

И здесь мы должны вернуться к глоточному кольцу Вальдейера^[14], которое уже упоминали, болтая об аденоидах. На всякий случай напомню: состоит оно из язычной миндалины (расположена в районе корня языка), двух глоточных, или небных (они уютненько прячутся между небными дужками), двух трубных (расположены вблизи устьев слуховых труб) и носоглоточной миндалин.

Вся эта гоп-компания нужна нам для формирования иммунного ответа. Но не обманитесь. Непосредственно борьбой с инфекцией миндалины занимаются крайне неохотно. Они по большей части – аналитический отдел, который мацает всяких возбудителей – запоминает их форму, размер, особые приметы и докладывает в центральные органы иммунной системы (у ребенка – в тимус). К тому же миндалины – вполне взаимозаменяемы, так что потеря одной из них (или двух в случае небных миндалин) не ведет к сколько-нибудь значимым последствиям для организма: остальные способны взять на себя ее (их) заботы.

И наконец, ГОРТАНОГЛОТКА. Нижний и самый скучный отдел глотки. Просто беспонтовая трубка позади гортани, переходящая в пищевод.

Диагностика

Итак, как посмотреть в горло и, главное, что там увидеть. С РОТОГЛОТКОЙ в принципе все понятно. Открываем рот, прижимаем язык шпателем, рассматриваем. С разной степенью эффективности.

 Осмотр ротоглотки (мезофарингоскопия)

С НОСОГЛОТКОЙ сложнее. Есть дедовский метод с зеркальцем, которое нужно завести за мягкое нёбо, и что-то там постараться разглядеть. Честно говоря, у меня складывается впечатление, что никто никогда таким способом так ничего толком и не увидел. Если только на кадавре^[15]. Очень удачном кадавре.

 Осмотр носоглотки (эпифарингоскопия)

Наш бро – ЭНДОСКОП. От этого проныры не скроется ничего: ни инородное тело, ни полип, ни аденоиды, ни опухоль. Однозначный лайк и подписка.

Но самое интересное не как, а что. Что мы можем увидеть в ротоглотке и главное, насколько увиденное важно для нас?

Исходя из опыта коллег-перфекционистов, я постарался вывести формулу «идеального» горла. Итак, цвет слизистой не ярче цветка сакуры. Поверхность слизистой гладкая, как альпийское озеро в безветренную погоду. Желательно, чтобы в нем отражалось лицо смотрящего. Небные миндалины аккуратные и гладкие, словно жемчужины с ланкийского побережья. Любые отклонения от золотого сечения – грязь, тлен, разложение и хворь. И вот вы уже на пожизненном заточении в физиотерапевтическом кабинете или подсажены на иглу «тонзилора». Но оправдано ли такое стремление к совершенству?

Человеческий организм, со всей его непостижимо слаженной работой, все-таки штука изменчивая. Поэтому загонять его в рамки евклидовой геометрии – занятие как минимум неблагодарное, а уж если быть честным, и вовсе глупое.

КРАСНОЕ ГОРЛО. Вообще ни о чем не говорит. А что значит «красное»? Какой диапазон красного в системе RAL мы должны воспринимать как сигнал беды? Да и разные отделы глотки могут иметь совершенно разную окраску. У многих людей передние небные дужки, например, более насыщенного оттенка, чем другие отделы глотки. И такие люди (особенно дошкольного возраста) часто становятся заложниками маниакального желания участкового терапевта/педиатра добиться идеального лососевого оттенка слизистой.

Ваш покорный слуга регулярно вызволяет из подобной кабалы детей, которые месяцами не допускаются к посещению детского сада из-за того, что педиатр никак не может справиться с «красным» горлом. И это при отсутствии любой другой симптоматики и ребенке, скачущем по кабинету не хуже среднего мустанга.

В действительности же цвет ротоглотки может меняться по несколько раз в день, в зависимости от функциональной активности слизистой. Если нет других симптомов, оттенок не имеет особого значения.

РЫХЛОЕ ГОРЛО. Вот этот признак вообще за гранью добра и зла. Сомневаюсь, что существует некая шкала «гладкости» слизистой оболочки. На задней стенке глотки порой появляются лимфоидные фолликулы – маленькие лимфоузелки, способные увеличиваться по мере необходимости. С некоторой степенью условности назовем их шрамами от перенесенных инфекций. Их может быть много, а может не быть вообще, но главное – данный признак не имеет никакого значения.

Ну и вечный камень преткновения – НЕБНЫЕ МИНДАЛИНЫ. Вот тут больная врачебная фантазия позволяет настолько привязать пациента к медицинскому учреждению, что спасти его от излишне ретивого доктора – задача не для средних умов.

 Те самые лимфоидные фолликулы aka «рыхлое горло». Абсолютно безвредные образования

Каких только эпитетов не присваивают этим двум комочкам лимфоидной ткани. Большие – плохо, маленькие – и того хуже; с глубокими лакунами – беда бедовая, с мелкими лакунами – вообще хана. Куда ни кинь, везде трагедия. На грани фарса.

 Гипертрофия небных миндалин

Размер и форма небных миндалин не имеют никакого значения и не свидетельствуют об их патологии. Да, чрезмерно большие миндалины могут доставлять определенные проблемы, но далеко не всегда. Единственное исключение – крупные небные миндалины, поверхность которых гладкая, как скорлупа куриного яйца. Вот тут нужно насторожиться. Второй момент: если одна из миндалин внезапно увеличилась. Тут тоже нужно задуматься и понаблюдать. Остальное – бред, непонимание анатомии, физиологии и прочих не самых бесполезных для думающего врача наук. Даже налет на небных миндалинах далеко не всегда признак какой-то беды. Состояние пациента оценивается комплексно, а не по одному сомнительному признаку.

Заболевания

Острый тонзиллофарингит

Да, именно так. Никаких фарингитов и тонзиллитов отдельно. Слизистая глотки – единая система. Она не может в одном месте воспалиться, а в другом – нет. И никакой «ангины», я вас умоляю, от нее и до «сенной лихорадки»^[16] недалеко.

Самый частый возбудитель острого тонзиллофарингита – вирус. Да-да, снова. Который? Имя ему – легион. Да и какая, в сущности, разница? Все равно не лечится. Никак. Вообще. Совсем. Даже фурацилином.

Симптомы слишком известны, чтобы их называть. Но я назову. Боль в горле различной интенсивности. Температура и покраснение слизистой оболочки глотки – проявления факультативные. Могут быть, а могут и не быть. Налет на небных миндалинах или других лимфоидных структурах глотки. Да-да, вы не ослышались. Налет на небных миндалинах не следствие бактериального процесса. Особенно этим грешит мононуклеоз (о нем ниже). Причем вся эта бяка не обязательно сопровождается насморком.

 Варианты острого тонзиллофарингита

Универсального признака, отличающего бактериальный тонзиллофарингит от вирусного, не существует. В сотый раз повторюсь, что оценивать ситуацию нужно комплексно. Иначе можно, как всегда, накормить антибиотиками без надобности. А это, мягко говоря, неполезно.

Есть модифицированная шкала МАСIsaac или CENTOR, которая позволяет оценить состояние больного в баллах, чтобы в дальнейшем принять решение о происхождении тонзиллофарингита:

• Cough absence (отсутствие кашля);

• Exudate (гнойный налет на небных миндалинах);

• Nodus (увеличение шейных лимфатических узлов);

• Temperature (температура тела выше 38 градусов);

• Young OR adult (3–14 лет – добавляем балл, старше 45 лет – отнимаем балл).

За каждый критерий начисляем по одному баллу. От 0 до 2 баллов – вероятнее вирусная инфекция. От 3 до 5 баллов – напрягаемся, вполне вероятна бактериальная природа недуга.

Хорошим подспорьем в этом вопросе является стрептатест – экспресс-способ определения стрептококковой природы заболевания. Действует быстро, с высокой степенью чувствительности. Одна проблема: бактериальный тонзиллофарингит может вызываться не только стрептококками, но и множеством других бактерий.

Неплохим (но не стопроцентным!) способом верификации будет также общий анализ крови и определение в ней уровня С-реактивного белка (маркера воспалительного процесса). Но, опять же, вне клинической картины он бесполезен.

Ну, и его величество посев. Сеют у нас все кому ни попадя. И даже что-то высевают. И даже это потом лечат. Да, теоретически взять посев из горла можно, есть вероятность – при соблюдении всех правил забора материала (а это происходит очень редко), – что будет идентифицирован именно возбудитель. Но, скорее всего, мы получим просто какую-то из бацилл, что постоянно сидят в нашем горле и особо ни на что не влияют.

Но это все уже докторские заморочки, их этому учили, пускай и разбираются. А наше дело маленькое: попрыскать, пополоскать, чтобы быстрее прошло, а там авось и к врачу очередь подойдет. Глядишь, и послушать можно будет, что он там нажужжит.

Итак, расчехляем наши баночки-коробочки. Фурацилин – есть! Мирамистин – есть! Хлоргексидин, раствор Люголя, каметон, леденцы-пастилки – вот они, родимые. Щас ка-а-ак вдарим по супостату, к завтрему ни вириончика^[17] не останется.

Расчехлили? А теперь сгребаем все в одну кучу и с глубоким вздохом и тоской по потраченным сантикам отправляем в мусорный пакет. А вы думали, я к вам тут шутки шутить пришел?

Местное лечение при воспалительных заболеваниях глотки неэффективно. Спросите у какого-нибудь европейца, где в его захолустье достать хлоргексидин. Вероятнее всего, после этого вам придется долго и нудно объяснять местной полиции, что вы не собирались взрывать близлежащий собор, а хотели горло подлечить.

Итак, основная масса пшикалок-полоскалок-рассасывалок – это препараты с антисептиками, веществами, которые при нанесении на какую-либо поверхность должны с достойным лучшего применения хладнокровием причинять страдания и неудобства обитающей там микроживности. Обратите внимание, ключевое слово здесь – «поверхность». Как мы помним, инфекция предполагает проникновение возбудителя под эпителий, то есть под поверхность. Если мы говорим о вирусах, это вообще внутриклеточные паразиты. Антисептики же не проникают ни под эпителий, ни тем более внутрь клетки. Поэтому их применение – исключительно постсоветская традиция, не имеющая под собой ни патофизиологических, ни каких-либо иных рациональных оснований.

Вторую, чуть менее обширную группу составляют препараты с антибиотиками местного действия (самый известный – грамицидин). История та же, что с фрамицетином в носу. Большинство инфекций глотки имеют вирусную природу. Антибиотики им, простите, до фени. А бактериальные инфекции глотки развиваются, как мы сказали, под эпителием. Куда антибиотик из леденца никак не проникнет. Даже если и проникнет, то не сможет создать концентрации, сколь-нибудь чувствительной для мелких интервентов.

А что вы хотели? Да, только что я отсек четыре пятых всех лекарств для «лечения» горла в аптеке. Но, с другой стороны, сколько семейного бюджета вам сэкономил? Берем себя в руки, успокаиваем негодование дыхательной гимнастикой, проходим все стадии принятия с минимальными потерями и продолжаем получать информацию, как действительно одолеть боль в горле.

Итак, основная мысль, которую вам необходимо усвоить: боль в горле – это, как бы безумно ни звучало, тоже боль и ее вполне можно снимать обезболивающими. Наиболее предпочтительные варианты:

• парацетамол – 1 г;

• ибупрофен – 400 мг;

• диклофенак – 50–100 мг.

Дозировки указаны для взрослых. У детей рассчитываются по весу. Диклофенак противопоказан до 18 лет.

Да, все элементарно. Ежели душа просит что-нибудь брызнуть или рассосать, есть спреи и леденцы с бензидамином и флурбипрофеном. Обезболивающий эффект менее длительный, не столь выражен, но он хотя бы есть.

В принципе идея с леденцами не так уж и плоха. Рассасывание конфетки позволяет несколько облегчить состояние. Правда, леденец может быть любой – от барбариски до чупа-чупса. А еще лучше (вот сейчас держитесь за воздух) рассосать кубик льда. Или съесть мороженое. Нет, я в своем уме. Холодное никак не вредит горлу, напротив, оно способно избавить вашу ротоглотку от болевых ощущений на какое-то время.

Желание пополоскать можно удовлетворить использованием слабого раствора обычной советской поваренной соли (1/2 чайной ложки на стакан воды). И полощите, сколько душеньке угодно. Облегчение наступит по нескольким причинам.

1. Так называемый принцип доминанты. Сам процесс полоскания – это сложный двигательный акт, задействующий большое число мышц. А значит, и участков в головном мозге. Это возбуждение перетягивает на себя часть импульсов с зон мозга, отвечающих за восприятие боли, тем самым снижая выраженность болевого синдрома.

2. Полоскание дает какое-никакое увлажнение слизистой. А, как мы помним из первой главы, увлажнять слизистую во время воспаления – отличная идея.

Собственно, на этом арсенал борьбы с болью в горле заканчивается. Вопрос в том, а нужно ли больше?

Другое дело, если до нас добрался бактериальный тонзиллофарингит. Тут все однозначно: кушаем антибиотики и выздоравливаем.

Паратонзиллярный абсцесс

Жутко неприятная штука. До недавнего времени считался (да и до сих пор считается большинством схоластически настроенных врачевателей) осложнением стрептококкового тонзиллофарингита. Если вкратце, зловредные миазмы сквозь капсулу небной миндалины проникают в толщу мягких тканей за ней, устраивая там Адъ и Израиль с гноем и воспалением. Просто, но не изящно. Мы же с вами так и любим, правда?

А вот более въедливые западные коллеги говорят, что тут дело в железах Вебера – группе малых слюнных желез, расположенных рядом с небной миндалиной. Воспаление в ее толще может заблокировать отток слюны из выводных протоков этих желез. Тем самым в них создаются условия для активного роста микрофлоры и нагноения. Организм, пытаясь ограничить распространение заразы, создает вокруг сей вакханалии плотную капсулу. А когда у нас имеется капсула с гноем, мы называем ее абсцессом.

Для отдельного индивида это будет означать мучительную одностороннюю боль в горле, проблемы с открыванием рта, глотанием, в запущенных случаях – затрудненное дыхание, лихорадку и прочие, не менее воодушевляющие симптомы.

 Паратонзиллярный абсцесс справа

Лечение не самое приятное. Когда абсцесс уже сформирован, мы видим в горле красную плотную шарообразную припухлость с одной стороны. Видим мы ее через еле приоткрытую ротовую щель. Выбора не остается. Скальпель наголо и вскрываем сие безобразие в месте наибольшего выбухания. Самое противное, что нормально обезболить эту зону чаще всего не получается. Но вскрыть – полдела. Затем нужно тонким зажимом раздвинуть края разреза, разрушить возможные перегородки внутри абсцесса, короче говоря, знатно поковыряться в воспаленных тканях. Это занимает считаные секунды, но для пациента будет казаться вечностью.

Дальше назначаем антибиотики и приглашаем мученика науки на разведение краев абсцесса на следующий день. Тем самым мы эвакуируем остатки гноя и прочей воспалительной гадости из полости гнойника.

Но если мы застали этот шабаш в зачаточном периоде и у больного имеется только изолированный отек небной дужки с одной стороны без формирования абсцесса – смело шарашим антибиотиками, пытаясь уберечь пациента от последующей экзекуции. Многим помогает.

Порой абсцесс принимает систематический (рецидивирующий) характер, в этом случае небные миндалины следует удалять. Причем современные зарубежные авторы склоняются к мнению, что можно удалять сразу, не отходя от кассы, вместе с абсцессом без его непосредственного вскрытия. Однако таких взглядов придерживаются не все.

Энтеровирусный тонзиллофарингит (герпангина)

Это что за покемон? Не обманитесь названием, к вирусу герпеса (как любят считать лечащие ее ацикловиром педиатры) не имеет никакого отношения. Это острое респираторное заболевание, вызываемое энтеровирусами^[18] (часто – вирусами Коксаки).

 Энтеровирусный тонзиллофарингит

Чертовски отвратительное состояние. Адская боль в горле. Возможна выраженная лихорадка. На мягком нёбе и (реже) слизистой полости рта появляются язвы, что во многих случаях приводит к бездумному назначению антибиотиков.

Не лечится ничем. Обезболиваем и снижаем температуру. Ждем, когда пройдет.

А если эти язвы все появляются и появляются? Буквально каждый месяц? Да еще и с высокой температурой? А педиатр все пичкает и пичкает антибиотиками, даже не вспоминая, что есть.

PFAPA-синдром, или синдром Маршалла

Periodic Fever with Aphtous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis – периодическая лихорадка с афтозным стоматитом, фарингитом и лимфаденитом. Переводя с русского на врачебный, это аутовоспалительный синдром, который сопровождается повторяющимися эпизодами лихорадки, распространенным стоматитом (язвами в полости рта), увеличением шейных лимфоузлов, болью в горле. Чаще всего проявляется в возрасте 2–5 лет, но может одолевать и взрослое тело. В основе, предположительно, лежат генетические факторы: врожденное нарушение в работе иммунной системы, связанное с избыточным синтезом медиаторов воспаления.

PFAPA-синдром нужно отличать от периодической болезни, или семейной средиземноморской лихорадки, – неведомого недуга, поражающего многострадальные народы Средиземноморья, евреев-сефардов, армян. Тоже относится к группе аутовоспалительных заболеваний.

Лечится PFAPA-синдром либо глюкокортикостероидами (преднизолон, дексаметазон), либо моноклональными антителами. Также есть данные об эффективности удаления небных миндалин (тонзиллэктомия). Но последнее – под серьезным вопросом.

Хронический фарингит

Проклятье для одних оториноларингологов и благословение для других. Благословение для тех, кто любит лечить. Методов, способов, препаратов и прочих путей к спасению пациента столько, что поток благодарностей льется на врачевателя нескончаемым золотым дождем. До того момента, как пациент начинает подозревать, что все припарки, примочки и промывания почему-то не работают. Вот тогда приходит очередь врача, для которого подобный диагноз – проклятье. Так как он знает: чем больше способов лечения заболевания существует, тем меньше вероятность, что оно хоть как-то лечится. И вообще является заболеванием.

Хронический фарингит, скорее всего, не является. Все больше данных в пользу того, что это просто состояние слизистой оболочки глотки взрослого человека. Существующие классификации, подразделяющие фарингит на атрофический, гранулезный, катаральный и Ктулху-еще знает-какой – псевдоакадемические потуги седеющей профессуры набить себе лайков в резюме. Или на мемориальную табличку, зависит от возраста.

Слизистая глотки – это первый барьер, бесстрашно принимающий на себя как внешние угрозы (микробы, курение, воздушные поллютанты, прочую дрянь), так и внутренние, из недр организма (проблемы с ЖКТ, полостью носа). Все это и порождает условия для «изнашивания» слизистой оболочки, перехода ее в состояние повышенной готовности. Она, как закалившийся в боях паладин, становится суровой, жесткой, плотной, бескомпромиссной.

Горло взрослого человека не может не давать о себе знать. Оно всегда будет где-то першить, где-то колоть, где-то жечься, где-то вызывать ощущение кома. Это живая, активная и меняющаяся система. И сделать с этим вы ничего не можете. Если горло уже перешло в стадию фарингита, обратно его не вернешь, хоть заполощи (последнее, кстати, способно даже усугублять симптомы).

«Чудище это обло, озорно, стозевно и лаяй». Поэтому и симптомы самые разные: боль, першение, покашливание, жжение, зуд, ощущение инородного тела и прочее, и прочее. В самых немыслимых и причудливых сочетаниях. Самой разной интенсивности и продолжительности.

Как я уже говорил, способов лечения масса. Бесконечные полоскания растворами разного уровня химозности, смазывание глотки и близлежащих структур маслами, тинктурами, мазями. Промывание закоулков глотки разномастными девайсами. Не забудем также антибиотики, противогрибковые препараты и прочую фармакологию. Толк? Минимален. И это я еще оптимистично излагаю.

Потому что суть лечения хронического фарингита не в подавлении каких-то вымышленных инфекций, не в попытках восстановить и отштукатурить слизистую. Главное – убрать потенциальные повреждающие факторы как изнутри, так и извне.

Есть заболевания ЖКТ? Лечим. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, или ГЭРБ (заброс желудочного сока в пищевод и в глотку) – одна из основных причин, внимание, всех перечисленных выше симптомов.

Курение? Ну, родимые. Я тут не морализаторством заниматься пришел, так что, если курите, примите как данность, горло покоя вам не даст. Либо бросаем, либо привыкаем. Терциум нон датур^[19], как говорят у нас в Кропоткине.

Неврологические, ревматологические, стоматологические проблемы тоже могут вызывать неприятные, снижающие качество жизни симптомы в глотке. Поэтому ищем виновников внутри и снаружи. Разбираемся с ними, и будет вам счастье.

А полоскать, мазать, мыть не надо. Во-первых, бесполезно. Во-вторых, полоскание антисептиками – это не только высушивание слизистой (что в отдаленной перспективе грозит усугублением симптоматики), но и нарушение стабильности в составе микрофлоры ротовой полости. Все помнят, что происходит, если стабильность нарушена? Из всех углов выползают всякие патогенные маргиналы и начинают активно раскачивать лодку. Возникает риск повреждения зубной эмали. А стоматология нынче штука недешевая.

В-третьих, горло и так неспокойно. Зачем в его слизистую инородными телами тыкать? Это травма. А травма провоцирует воспаление.

Хронический тонзиллит

Уф. Тут нужна отдельная книга. Ибо у нас в стране опасность хронического тонзиллита возведена в ранг поистине хтонического ужаса. Нет ни волоска, ни клеточки в организме, которых не коснулась бы данная зараза. Из-за нее и почки не работают, и сердце останавливается, и беременность прерывается, и прыщи вылезают, и сифилис развивается. И это лишь ничтожная часть приписываемых хроническому тонзиллиту последствий. А учитывая, что в границах СНГ трудно найти человека, которому не штамповали бы данный диагноз, странным кажется сам факт высокой выживаемости населения указанных территорий. То ли советский дух еще не сломлен, то ли что-то нечисто.

Сомнения закрадываются в тот момент, когда узнаешь, что западная медицина диагноз этот, мягко говоря, игнорирует. А если уж откровенно, и вовсе считает, что такой болезни нет. И знаете, здравый смысл и качество имеющихся исследований почему-то склоняют автора сего труда к аналогичной точке зрения.

Итак, в первую очередь, романоязычные супостаты не признают православного термина «хронический тонзиллит», подменяя его богомерзким «рецидивирующий бактериальный тонзиллофарингит». Как мы видим, новое наименование не указывает на хронический характер воспаления. Давайте разбираться.

Что вообще подразумевается под хроническим тонзиллитом с точки зрения ортодоксальной медицины? Это хронический инфекционно-аллергический воспалительный процесс в небных миндалинах, приводящий к поражению других систем и органов. Людским языком, небные миндалины считаются рассадником инфекции, которая благополучно путешествует по организму, наводя суету и всячески дебоширя.

По мнению отечественных мыслителей, отрава может заползти куда угодно. Вызвать аритмию, пиелонефрит, ревматоидный артрит, прыщи (сейчас не шучу, есть исследования), гинекологические заболевания, хронический простатит и т. д. Проблема в том, что никакого адекватного механизма воздействия миндалин на простату (это я условно, экстраполируйте на любую патологию) не описано. Какие-то «токсины», какая-то мифическая «инфекция» – принимайте как данность и не выпендривайтесь.

Если кто-то начинает вам вдруг затирать про «токсины» или вы встречаете этот термин в литературе/статье, не имеющей никакого отношения к токсикологии (науке, изучающей воздействие на человека различных ядовитых веществ), не ведитесь – в 99,9 % вам втирают какую-то дичь.

Определение и трактовка, кстати, крайне удобные. Хронический тонзиллит в итоге можно подвести под какую угодно болезнь. Так как его признаки – куча эпонимических симптомов^[20], доводящих до истерики студентов медицинских вузов, – при должном упорстве можно найти у абсолютно любого человека. Я практически уверен, что и вам, да-да, вот вам, в детстве тоже его «диагностировали».

Обратимся же теперь к информации от необразованных потомков англосаксов и прочих вестготов. Мало того что они совершенно русофобским образом не признают существование хронического тонзиллита, так еще современные исследователи дерзко постулируют факт, что хроническое воспаление есть нормальное состояние небных миндалин – видите ли, работают они так. Варвары, что с них взять.

Но если ненадолго завязать с балагурством, подобная трактовка кажется более рациональной. Термин «хронический тонзиллит» неспроста вытеснен «рецидивирующим бактериальным тонзиллофарингитом». Уже в самом названии заключена суть проблемы: дело не в воображаемой хронической инфекции, а в реакции организма на череду острых инфекций. Становится интереснее, не правда ли?

Сейчас мы рассмотрим довольно сложный патогенетический механизм, приготовьтесь.

Есть такая бацилла – β-гемолитический стрептококк группы А. Обычный среднепоганистый зверек, живет у всех людей во рту, при благоприятных для него условиях может вызывать бактериальные осложнения вирусных инфекций. Тот самый бактериальный тонзиллофарингит («ангину»), например. Лечится антибиотиками, прекрасно ко всему чувствителен – казалось бы, есть букашки и повреднее.

Но природа выкинула презабавный фортель: в клеточной стенке β-гемолитического стрептококка имеются участки, по своему белковому составу сходные с таковым в эндокарде (внутренняя выстилка сердца, из складок которой образованы сердечные клапаны) и почечных клубочках (один из важнейших элементов системы очистки крови – там образуется первичная моча). Следовательно, когда организм регулярно сталкивается с данным возбудителем, антитела, вырабатывающиеся против него, вдруг начинают атаковать жизненно важные структуры, вызывая два заболевания: острую ревматическую лихорадку (поражение клапанного аппарата сердца) и гломерулонефрит (воспаление почечных клубочков). Третье, реактивный артрит, – инфекционное поражение крупного сустава^[21], которое, по сути, может развиться при любой бактериальной инфекции.

Получается, суть не в какой-то хронической инфекции, а в том, что при определенной частоте стрептококковых тонзиллофарингитов концентрация антител в крови достигает опасного порога, что, в свою очередь, грозит развитием аутоиммунного процесса – поедания организмом собственных тканей.

Но въедливые яйцеголовые западники на этом не остановились и выявили генетический дефект, обусловливающий такие состояния. То есть далеко не у всех людей частый контакт со стрептококком может вызывать перечисленные проблемы. Вот вам и простатит.

Однако при чем здесь небные миндалины? На них есть рецепторы, вожделенные стрептококком. Там он и околачивается, а при определенных условиях проникает в ткань небных миндалин, вызывая БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТ. Не боль, не першение, не ощущение «кома в горле». Хороший, мощный тонзиллофарингит с гноем на миндалинах, температурой и адской болью в горле.

Это и есть главный симптом «хронического тонзиллита». Более того, единственный симптом. Хронический тонзиллит (для удобства используем этот устаревший термин) не проявляется болью, дискомфортом, першением и прочими покалываниями в горле. Хронический тонзиллит не проявляется болью в суставах, субфебрилитетом (постоянно повышенной температурой тела) и «пробками» в миндалинах. Хронический тонзиллит – это вообще не болезнь горла и миндалин. Как мы с вами выяснили, вполне правомерно назвать хронический тонзиллит системным, по сути, аутоиммунным заболеванием. Небные миндалины в его механизме играют всего лишь роль спускового крючка. Дальше все гадости организм творит с собой сам.

Сколько же бактериальных тонзиллофарингитов нужно перенести, чтобы прозападный ухо-горло-нос сжалился и заподозрил у вас «хронический тонзиллит»? Есть критерии Paradise^[22]:

• семь эпизодов бактериального тонзиллофарингита за один год;

• пять эпизодов бактериального тонзиллофарингита в год два года подряд;

• три эпизода бактериального тонзиллофарингита в год три года подряд.

Вот так все, оказывается, просто. В этом случае у вас, товарищ, проблема, которую нужно лечить. А лечится хронический тонзиллит всего одним способом – тонзиллэктомией. Миндалины надо удалить. Насовсем. Да, родненькие, вот так. А что вы хотели? Это вам не это! Тут туда-сюда не получится. Доказательная медицина, туды ее в качель.

В каких еще ситуациях лор грозит пациенту скальпелем? Рецидивирующие паратонзиллярные абсцессы, фактическое поражение органов-мишеней с анамнезом частых ангин (развитие острой ревматической лихорадки, гломерулонефрита, реактивных артритов на фоне частых бактериальных тонзиллофарингитов), выраженная гипертрофия небных миндалин (их увеличение) с развитием затруднения глотания или нарушений дыхания во сне (синдром обструктивного апноэ сна). И – внимание! – стойкий неприятный запах изо рта. Да-да, вы не очитались. О запахе поговорим чуть ниже.

Главное, на этом остановиться. Периодическая боль, ощущение кома, першения в горле, частые ОРВИ, родильная горячка, мигрень и прочие гастриты не являются показанием к удалению небных миндалин.

Цель тонзиллэктомии состоит прежде всего в повышении качества жизни пациента. Нет, реже болеть респираторными инфекциями он не станет. Но он будет избавлен от бактериальных тонзиллофарингитов (если миндалины, конечно, удалят качественно). А это редукция тяжелого течения заболевания и уменьшение количества съедаемых антибиотиков. Во-вторых, иммунная система перестает стахановски продуцировать антитела к стрептококку, в связи с чем снижается их концентрация в крови и, как следствие, риск развития осложнений. Разумеется, также уходит неприятный запах изо рта, остановки дыхания во сне, etc.

Как проводится операция? Пациенту дается наркоз. При огромном желании пациента или его нахождении в захудалой тьмутараканской ЦРБ, где из анестезиологического пособия только первач Архипыча и три ампулы дореволюционного новокаина, могут удалить миндалины и под местной анестезией. Но удовольствие это ниже среднего что для пациента, что для врача.

Дальше определяемся с девайсом, которым будем отнимать у пациента самое дорогое. Обычно выбор стоит между скальпелем, электрокаутером и плазма-ножом. Разница будет заметна только вашему кошельку. Принцип простой: чем врач лучше владеет, тем пусть и режет. В глобальном плане лишь от этого хоть немного зависит вероятность осложнений и результат операции.

Не ведитесь на модное слово «лазер». Удаление небных миндалин лазером – дело невероятно неудобное. А раневая поверхность заживает очень и очень неохотно. В таких случаях мы имеем дело с чистым маркетингом. Никто в здравом уме проводить тонзиллэктомию лазером не станет.

Итак, с инструментом для экзекуции разобрались. С помощью него делаем разрез по передней небной дужке. Глазами хирурга открывается капсула миндалины – плотная полупрозрачная оболочка из соединительной ткани. Это очень важный этап операции: миндалину следует удалить вместе с капсулой, иначе останутся ее куски. Они могут взять на себя роль целой миндалины, что сведет на нет все усилия хирурга и мучения пациента.

Теперь хватаем зажимом миндалину за верхний полюс и отточенными движениями отрезаем капсулу от ложа. Самое противное, что здесь хирург рискует повредить снабжающие миндалину кровеносные сосуды и спровоцировать кровотечение. Быстренько такие сосуды замечаем и прижигаем. Если все плохо, прошиваем. Совсем плохо – сшиваем небные дужки вместе, механически сдавливая поврежденный сосуд, плюс создавая условия, чтобы образовывавшийся под дужками сгусток также сдавил кровоточащий участок.

 Удаление левой небной миндалины (тонзиллэктомия)

Повторяем все с противоположной стороны, выдыхаем и отправляем пациента в палату. Потому что теперь для него начинается самое интересное.

Послеоперационный период тонзиллэктомии жутко болезненный. Достаточно интенсивная боль в горле может ощущаться до трех недель. Самый выраженный отек тканей, а следовательно, и пик болевых ощущений наблюдаются примерно с 7 по 10 день после вмешательства. Эти же дни довольно опасны в плане вторичных послеоперационных кровотечений.

КРОВОТЕЧЕНИЕ – наиболее распространенное и самое серьезное осложнение после тонзиллэктомии. Чертова миндалина, мелкий кусочек лимфоидной ткани, кровоснабжается из бассейна внутренней сонной артерии, а это охренеть какой крупный сосуд. И невероятно важный. Чтобы вам было понятнее, он обеспечивает кровью бо́льшую часть нашей головушки. И да, лежит он в каких-то нескольких миллиметрах от миндалины.

Частенько после удаления небной миндалины видишь пульсацию внутренней сонной артерии сквозь ложе и понимаешь, по какому тонкому льду ты только что ходил.

Но слишком переживать не стоит. Частота послеоперационных кровотечений составляет в среднем 5,1–6,8 %, да и корригируются они достаточно быстро. Короче, овчинка стоит выделки. Но теперь вы понимаете, насколько важно осуществлять тонзиллэктомию строго по показаниям, без сомнительной самодеятельности со стороны врачей.

А если гланды большие? На заунывно-медицинском это называется ГИПЕРТРОФИЕЙ НЕБНЫХ МИНДАЛИН. Даже классификация есть. Первая степень – миндалина на треть выступает из-за небной дужки, вторая степень – на две трети, третья – небные миндалины касаются друг друга. Польза от такой классификации схожа с пользой от классификации аденоидов.

Размер небных миндалин в целом не имеет значения для организма человека. Все зависит от соотношения размеров гланд и окружающих тканей. В некоторых случаях (особенно у детей в сочетании с гипертрофией аденоидной ткани) увеличенные небные миндалины могут вызывать храп, а что еще серьезнее – остановки дыхания во сне. А это уже красные флаги по все берегам.

Ситуация двоякая. С одной стороны, крупные небные миндалины у большинства людей не создают никаких проблем, вне зависимости от возраста. Для тех, кому все-таки создают, предусмотрено только радикальное решение. Уменьшить гланды лекарствами нельзя. Остается хирургическое вмешательство. Здесь возможны два варианта: ТОНЗИЛЛОТОМИЯ (частичное удаление миндалин) и уже рассмотренная нами ТОНЗИЛЛЭКТОМИЯ (полное удаление).

Как ни странно, второй вариант предпочтительнее. Полное удаление небной миндалины сопряжено с меньшим риском кровотечения, так как «вгрызание» в ее ткань повреждает больше сосудов, в том числе крупных. Также следует помнить, что гланды – это орган, склонный к активной регенерации. И если мы оставим половину миндалины нетронутой, вполне возможно, что она со временем вернет себе прежний размер.

И нет, потеря небных миндалин никак не повлияет на здоровье пациента. Никакая инфекция «вниз» не пойдет, никаких бесконечных бронхитов мы не заработаем (см. «Что такое инфекция?»). И не забываем о глоточном кольце Вальдейера. Там достаточно миндалин, готовых взять на себя функции утраченных.

Пробки в небных миндалинах

Вторая выдуманная проблема, идущая под ручку с мифическим хроническим тонзиллитом, – пробки в небных миндалинах. Адепты старорежимных доктрин связывают их с дьявольским гноем, что изничтожает организм, жует сердце, кусает суставы. Даже простату покусывает исподтишка. Вроде бы все логично: белое, дурнопахнущее – безобидные вещи такими не бывают.

Но вот беда, непривлекательные комочки в гландах никакого отношения к самому органу не имеют. Это просто остатки пищи. Вот так новость, да? При глотании они забиваются в лакуны миндалин и там под действием ферментов слюны приобретают творожистую консистенцию и гнилостный запах. Пробки не наносят ни малейшего вреда человеческому организму. По сути, это как грязь, забившаяся под ногти. Неэстетично, правда, но от такого не умирают. Обычно пробки самоликвидируются из лакун в процессе разговора, глотания или кашля.

 Пробки в небных миндалинах

В редких случаях они, правда, могут создавать некоторые проблемы, не связанные напрямую с соматическим здоровьем, а скорее лежащие в плоскости качества жизни. В первую очередь, речь идет о неприятном запахе изо рта. Из глубоких лакун в миндалинах пища эвакуируется медленнее, что может порождать соответствующее амбре. Кроме того, большое количество пищевых остатков, осевших на гландах, может начать давить на окружающие ткани, вызывая ощущение инородного тела и дискомфорта в горле. И наконец, иногда (довольно редко) пробки пропитываются солями кальция и превращаются в структуру вполне себе каменистой плотности.

Бороться с этим можно. Первый способ до смешного прост, но оптимален в большинстве случаев. Полощем горло после еды. Водой. Самой обыкновенной. Никаких антисептиков, иначе наживете проблемы с зубами, нарушая состав микрофлоры полости рта. Сокращения мышц вокруг небной миндалины приводят к выдавливанию из нее остатков пищи – ПРОФИТ!

Если же лакуны столь глубоки, что подобные манипуляции не помогают, теоретически небные миндалины можно однократно промыть. Вообще промывание гланд процедура максимально антинаучная. Единственный ее теоретический положительный эффект состоит в том, что вам действительно удалят остатки пищи из потаенных уголков. На время может помочь.

Ну и последний рубеж обороны. Если запах изо рта стоек да нечист – миндалины нужно удалить. Радикальное решение проблемы, которое в действительности вполне оправдывает средства. Помним, что качество жизни не менее значимо, чем соматическое здоровье. Да и одно без другого в принципе немыслимо.

Гортань
Анатомия

Как я и предупреждал в начале главы, это совсем другая история. Гортань представляет собой трубчатый орган, состоящий из хрящей, соединительной ткани, мышц и связок. Можно сказать, что это связующее звено между глоткой и трахеей. Две главные ее функции – дыхательная и голосообразующая. Помимо этого, гортань защищает от попадания пищи в трахею.

Гортань – один из самых мерзопакостных органов в плане лечения и диагностики. Ее расположение и особенности физиологии оборачиваются истинным проклятьем для врача.

Каркасом гортани служат многочисленные хрящи.

Непарные:

• перстневидный;

• щитовидный;

• надгортанный.

Парные:

• черпаловидные;

• рожковидные;

• клиновидные (часто отсутствуют).

Вся эта арматура соединяется между собой при помощи связок и мышц, заучивание которых доводит среднестатистического студента-медика до нервных тиков с эпизодами непроизвольного мочеиспускания. Привожу список исключительно для ознакомления, осознания тщетности бытия и масштабов трагедии.

Связки:

• щитоподъязычная мембрана;

• щитоподъязычная связка;

• щитонадгортанная связка;

• подъязычно-надгортанная связка;

• голосовые связки;

• преддверные связки;

• перстенещитовидная связка;

• перстнетрахеальная связка;

• перстнеглоточная связка.

Мышцы:

• грудино-щитовидная;

• щитоподъязычная;

• грудино-подъязычная;

• лопаточно-подъязычная;

• шилоподъязычная;

• двубрюшная;

• подбородочно-подъязычная;

• черпалонадгортанная;

• щитонадгортанная;

• латеральная-перстнечерпаловидная;

• поперечная черпаловидная;

• косая черпаловидная;

• задняя перстнечерпаловидная;

• щиточерпаловидная;

• перстнещитовидная;

• голосовая.

Щитовидный и перстневидный хрящ – это остов гортани, ее основание. Надгортанник нужен, чтобы в акте глотания закрывать вход в гортань, не давая пищи попасть туда, где ее не ждут.

Черпаловидные хрящи приводят в движение голосовые складки. Да-да, именно складки. Они, в свою очередь, состоят из голосовых связок и голосовых мышц, покрытых слизистой оболочкой.

Между голосовыми складками расположена голосовая щель – пространство, через которое проходит воздух при дыхании и речи. В спокойном состоянии щель широко раскрыта и имеет форму равнобедренного треугольника. В процессе голосообразования (фонации) щель сужается, а голосовые складки начинают колебаться. Сужение голосовой щели позволяет регулировать высоту и громкость получаемого звука.

 Положения голосовых складок

Вообще, гортань устроена весьма хитро: в ней есть ложные (вестибулярные) голосовые складки, ложная голосовая щель, преддверие, подголосовое пространство… Но подробно описывать все это здесь я не вижу смысла. С практической точки зрения нас будут интересовать надгортанник и голосовые складки как основной плацдарм для проблем с гортанью.

Однако необходимо иметь в виду один анатомический нюанс – иннервацию гортани. Иначе говоря, то, какими нервными стволами регулируется ее деятельность. Орган этот иннервируется верхним и нижним гортанными нервами. Второй является продолжением возвратной ветви блуждающего нерва, которая довольно плотно соседствует со щитовидной железой. Поэтому операции на щитовидке (привет, доктор Хан) нередко заканчиваются повреждением нерва и парезом или параличом части гортани. Такое себе удовольствие.

Диагностика

Запоминаем следующее. Если у пациента имеется изменение голоса, а врач кроме «палочки» в рот пациенту ничего не засунул, он либо идиот, либо ленивая… натура. Потому что увидеть гортань без специальных девайсов невозможно: она прикрыта корнем языка.

Правда, иногда кусочек гортани увидеть все же удается, и это повергает смотрящего в неподдельный ужас. Таким трансцендентным переживаниям особенно подвержены мамы, у которых дети ну о-о_-очень хорошо умеют «показывать горло». Так как гортань ребенка короче, чем у взрослого, надгортанник может с хитрым прищуром выползать из-под корня языка при достаточном напряжении мышц глотки. Выглядит это как маленький ксеноморф. И эмоции вызывает соответствующие. Как только не кличут его – от паразита до опухоли. Совершенно незаслуженно, между прочим.

Простейший способ (простейший в плане технического оснащения, а не методики) – гортанное зеркало. Были у стоматолога? Вот, очень похоже на зеркало зубного врача, только угол изгиба немного другой. Хватаем ничего не подозревающего пациента за язык (да, прямо руками), тянем, а предварительно подогретое (для того чтобы не запотевало) на лампе накаливания или внутренней поверхности щеки самого страждущего зеркальце аккуратно вводим в ротоглотку, приподнимая мягкое небо. И пытаемся в отраженном свете от лобного рефлектора что-то разглядеть, пока бедолагу не вывернуло наизнанку.

 Осмотр с помощью гортанного зеркала (непрямая ларингоскопия)

Чувствуете? Повеяло душком придорожного трактира, где-то в затылке раздался цокот копыт и скрип телеги, а во рту внезапно появился вкус чечевичной похлебки. Ну или сами нарисуйте какой-нибудь средневековый антураж, к которому этот метод осмотра гортани имеет непосредственное отношение. Мне кажется, недостатки его очевидны: рвотный рефлекс, сомнительное освещение, ограниченность визуализации площадью зеркала. Короче, все очень непросто и вообще не для каждого пациента применимо. Да и энергосберегающие лампы не так чтобы сильно нагреваются, а тем временем ламп накаливания у нас все меньше.

Вот тут хочу отвлечься и рассказать вам о чуде враждебной техники^[23] – лобном рефлекторе Симановского. Тот самый инструмент, с которым, наряду с фонендоскопом, ассоциируется врач. Зеркало с отверстием посередине, крепящееся на голову. Задача его состоит в отражении света от рядом стоящей лампы для осмотра недр физиологических отверстий пациента. Скажу откровенно, получаемое таким образом освещение не заслуживает даже оценки «удовлетворительно». А некоторые с ним еще и оперировать умудряются! Поверьте, налобный фонарь, с которым ваш батя ползает в гараже, намного эффективнее. Не говоря уже о специализированных хирургических осветителях.

Несравнимо удобнее проводить эндоскопический осмотр. Он дает качественную картинку и доставляет пациенту меньше дискомфорта. Берем гибкий эндоскоп (ранее мы исследовали им аденоиды) и просто вводим его чуть глубже. И видим истину. При этом больной, кроме некоторого поскребывания в носу, ничего не чувствует. А врач не только имеет полный обзор гортани, но может при необходимости заглянуть под голосовые складки и выяснить, что творится там.

 Лобный рефлектор Симановского

Оценить подвижность голосовых складок как в первом, так и во втором случае лору помогает просьба пациенту произнести звук «и». В этот момент голосовые складки должны смыкаться. При наличии проблем какая-то будет отставать либо вообще не двигаться. Вот тут-то мы ее и подловим.

 Эндоскопическая картина гортани

Существует еще один хитрый метод диагностики – видеоэндостробоскопия, осмотр гортани в мерцающем свете^[24]. В рот пациента помещают эндоскоп, оснащенный стробоскопом. Пока пациент произносит звуки, ведется видеозапись. Затем движения голосовых складок оцениваются в замедленном воспроизведении. Стробоскопия позволяет детально оценить весь цикл голосообразования. Штука, безусловно, полезная, но узкоспециализированная и дорогая. Как вы понимаете, говорить об ее распространенности на территории Необъятной не имеет смысла.

И наконец, компьютерная томография. Нельзя сказать, что она идеально визуализирует гортань, но идентифицировать в окружающих тканях какую-нибудь патологию или новообразование с ее помощью можно. А если подкрепить КТ контрастом (препарат, светящийся под действием радиации), вполне реально диагностировать крайне опасные состояния.

Заболевания

Острый ларингит

Вирусная хвороба. Проявляется внезапной осиплостью голоса. Может сопровождаться другими симптомами ОРВИ: насморком, кашлем, болью в горле.

 Острый ларингит

Лечится так же, как и любая другая вирусная инфекция, – никак. Пьем водичку и бережем голосовые складки. А значит, не кричим и не шепчем. Именно. Шепот вызывает выраженное напряжение голосовых складок, что может усугублять отек и оттягивать момент вожделенного выздоровления.

Ложный круп

Более серьезный вариант острого ларингита, распространенный среди детей. У этих товарищей в подскладочном пространстве куча всякой рыхлой клетчатки, которая чрезмерно реагирует на воспаление выраженным отеком, перекрывающим голосовую щель.

Проявляется ложный круп шумным дыханием, одышкой, лающим кашлем, вплоть до жизнеугрожающего состояния.

Подходы к лечению сильно разнятся. На постсоветском пространстве принято ингалировать гормонами (будесонидом). Скорая помощь может ввести гормоны (преднизолон или дексаметазон) внутримышечно.

Цитадель зла, больше известная как Соединенные Штаты Америки, рекомендует введение гормонов в первую очередь. Еще и в суспензиях эти гормоны продают. Вот поэтому у них такие слабые дети, не познавшие истинного упоения страданием через внутримышечную инъекцию. Если гормоны не помогают, рекомендуют провести ингаляцию. Но с адреналином. Страны Содружества наций также поддерживают ингаляции с адреналином и гормонами при неэффективности системных препаратов (тех, что вводятся перорально или внутримышечно). Все они сходятся во мнении, что при ложном крупе бесполезны антигистаминные препараты, увлажнение воздуха и нахождение в теплом помещении.

Немедикаментозная терапия в этом случае направлена на создание максимально комфортных условий для ребенка и минимизации его стресса. Так как психоэмоциональное состояние пациента прямо коррелирует со степенью стеноза (сужения) гортани. Все иноязычные источники в один голос вопят: «Сохраняйте спокойствие!» Как бы это банально и невыполнимо ни звучало. Чем спокойнее вы, тем спокойнее ребенок и тем проще ему пережить ситуацию. Возьмите себя за выступающие места. Предаться истерике и самобичеванию сможете позже, когда приступ закончится.

Хронический ларингит

Возвращаемся в раздел про хронический фарингит и копируем инфу. Непонятный комплекс изменений гортани, который вызывает самую разнообразную симптоматику, чаще всего связанную с изменением голоса и кашлем. Провоцируется какими-либо воздействиями извне, проблемами с желудочно-кишечным трактом (ГЭРБ), курением, голосовыми нагрузками. Как правило, лечение хронического ларингита подразумевает избавление от повреждающего фактора и не требует каких-либо воздействий на саму гортань.

Исключением является возникновение «узелков». Это доброкачественные новообразования на голосовых складках, формирующиеся в зоне их соприкосновения. Такие уплотнения еще называют певческими или вокальными. Они уже никуда не денутся без хирургического удаления.

 Прямая опорная ларингоскопия

Операция быстрая и простая, но требует наркоза. Спящему пациенту в горло вводится металлическая труба, с помощью которой визуализируются голосовые структуры (прямая опорная ларингоскопия). Далее новообразования удаляются длинными щипцами и отправляются на гистологическое исследование. Теоретически пациент может идти домой сразу после операции. Голосовая функция восстанавливается буквально «на столе».

Таким же образом обходятся с папилломами, полипами и прочими доброкачественными новообразованиями голосовых складок, не имеющими склонности к пожиранию всего человеческого организма.

Папилломатоз гортани

Вообще, ПАПИЛЛОМАТОЗ ГОРТАНИ довольно серьезная проблема, порой даже доводящая до трахеостомии (создание искусственного отверстия в трахее). Вызывается, как ясно из названия, вирусом папилломы человека. Новообразования на голосовых складках могут быть единичными, а могут заполонить всю гортань, вызывая стойкое нарушение голоса или дыхания. Это уже опасное состояние, способное закончиться СТЕНОЗОМ ГОРТАНИ. Лечения от папилломавируса, к сожалению, не существует. Помочь может исключительно вакцинация. Или, если заболевание уже получило развитие, хирургия.

 Папилломатоз гортани

Острый эпиглоттит

Вот тут все плохо. Острый эпиглоттит предпочитает поражать детские организмы. Вызывается в большинстве случаев гемофильной палочкой, атакующей надгортанный хрящ и близлежащие ткани и структуры. Надгортанник воспаляется, из-за чего его корежит, раздувает, выворачивает. Так на пути воздушной струи возникает механическая преграда, просвет гортани сужается. Все это приводит к жуткой боли, интоксикации, высокой температуре и, что самое опасное, выраженному затруднению дыхания, вплоть до интубации (введение трубки в трахею) или трахеостомии.

 Острый эпиглоттит (раздутая фасолина – надгортанник)

Лечится бактериальная инфекция, естественно, антибиотиками. Нередко в реанимационном отделении.

У взрослых острый эпиглоттит может проявляться абсцессом надгортанника – гнойником на хряще, который, помимо антибиотикотерапии, требует вскрытия специальным ножом. Поверьте, выглядит так же жутко, как и звучит.

В наше неспокойное время такая патология встречается довольно редко. А все почему? Спасибо вакцинации. Пентаксим и инфанрикс творят чудеса.

Парез или паралич голосовых складок

Ограничение двигательной функции (парез) либо полная ее утрата (паралич) одной или обеих голосовых складок. Причин много. Когда задеты периферические нервы, а не сам мозг, говорят о периферическом параличе; когда под раздачу попадает главный обитатель черепной коробки – о центральном. Периферические могут развиваться из-за врачебных манипуляций (пересечение возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе), системных заболеваний нервной ткани, опухолей, травм или вовсе иметь неизвестную этиологию^[25]. Центральный паралич возникает вследствие заболеваний, затрагивающих головной мозг: опухолей, инсультов и прочих радостей жизни.

Тяжесть симптоматики зависит от того, в каком положении застряли голосовые складки. Если одна или обе плохо двигаются, но не дотягиваются до центральной линии голосовой полости, имеем проблемы только с фонацией (сипим, хрипим, негодуем). Если же они застыли в центральной позиции или близкой к ней, получаем нарушение дыхания – стеноз гортани.

 Паралич гортани

Стеноз гортани

Это сужение просвета гортани (и/или трахеи), вызванное какой-либо патологией: воспалением, опухолью, физическими повреждениями, посттравматическими или послеоперационными изменениями в тканях. У гортани есть пренеприятнейшее свойство: на любые травмы, в том числе обусловленные хирургическим вмешательством или длительной интубацией, она отвечает агрессивным рубцовым процессом, способным нарушать ее анатомию, а следовательно, ограничивать функциональные возможности.

Стеноз может быть острым (развившимся внезапно, за короткое время) и хроническим (развивающимся постепенно). Различают четыре стадии стеноза.

1. Компенсация.

2. Субкомпенсация.

3. Декомпенсация.

4. Асфиксия.

На первых двух организм худо-бедно, но справляется со снабжением себя кислородом при помощи компенсаторных механизмов: углубления дыхательных движений и увеличения их частоты, включения в дыхание вспомогательных мышц (раздувание крыльев носа, втяжение над– и подключичных ямок, межреберных промежутков) и прочей экстренной истеричной деятельности. На стадии декомпенсации тело начинает бить тревогу и в первую очередь пытается сохранить главные свои органы – головной мозг, сердце и легкие. Второстепенные, периферийные органы и ткани «выключаются» из циркуляции крови – у человека холодеют конечности, бледнеет кожа, лицо приобретает синюшный оттенок, выступает ледяной пот. Это называется централизацией кровообращения. В этот момент следует действовать радикально и сурово – проводить ТРАХЕОСТОМИЮ.

В трахее, ниже уровня перекрытия дыхания, создается отверстие (стома). Его проделывают либо выше, либо ниже перешейка щитовидной железы. Можно и сквозь перешеек, но это в исключительных случаях – слишком много крови. Первым делом рассекаем кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Далее, раздвинув пальцем мышцы, обнажаем хрящи трахеи, разрезаем их и в получившееся отверстие вставляем трахеостомическую трубочку. Можно выдохнуть. А пациенту вдохнуть. Трубка эта может стоять сколь угодно долго, пока мы не разберемся с причиной стеноза. Или остаться у пациента навсегда, если причину стеноза устранить не получится.

 Трахеостомия

При парезе голосовых складок, приводящем к стенозу I–II степени, существует более щадящая операция под названием «хордопексия», или «латерализация голосовой складки». Суть ее состоит в том, чтобы подтянуть голосовую складку к боковой стенке гортани и таким образом расширить голосовую щель. Можно проводить как с одной стороны, так и с двух. На шее делается маленький надрез в проекции голосовой складки. Устанавливается ларингоскоп, чтобы визуализировать гортань. Над и под голосовой складкой вкалываются инъекционные иглы крупного диаметра. Через полость нижней иглы проводится нитка из интактного материала (такого, на который организм не будет реагировать). Показавшийся конец нити мы захватывается щипцами, вдеваем просвет верхней иглы и ловим снаружи. Вуаля! Получилась петелька. Затягиваем ее, завязываем узелок и зашиваем рану. Голосовую функцию, разумеется, такая процедура не восстановит, но дышать пациенту станет гораздо легче.

Глава 3
Ухо

Анатомия

Как-то в ординатуре один очень умудренный опытом доктор изрек: «Чтобы понять ухо, требуется как минимум полгода». Не обессудьте, но мы попробуем управиться за меньший срок.

С точки зрения анатомии, у нас насчитывается целых шесть ушей. Ибо каждое делится на наружное, среднее и внутреннее. Два с половиной из них (наружное, среднее и улитка внутреннего) позволяют нам с вами наслаждаться ре-минорной фугой Баха, Revolver Тhe Beatles и бесценными советами от тещи. А благодаря оставшейся части – преддверию и полукружным каналам – мы можем твердо стоять на ногах и уверенно протаптывать жизненную колею. Иначе говоря, иметь чувство равновесия и ориентироваться в пространстве.

К наружному уху относится все, что расположено до барабанной перепонки: ушная раковина и наружный слуховой проход. Ушная раковина – это кусок хряща витиеватой формы, покрытый кожей. Имеет несколько выступов и завитушек, которым занудные анатомы древности даже напридумывали названий (см. рисунок). В условном центре всех этих хитросплетений находится отверстие – вход в наружный слуховой проход.

 Ушная раковина

Для чего эта раковина нужна, кроме как для красоты или некоторых воспитательных экзекуций, не до конца понятно. Предположительно, она фокусирует звуковую волну, направляя ее в наружный слуховой проход и дальше, по всей системе передачи и восприятия звука. Вероятно, также участвует в определении источника звука в вертикальной плоскости (для любителей кроссвордов – вертикальной ототопике).

Углубляясь в черепную коробку, мы попадаем в наружный слуховой проход – слегка изогнутую трубку, состоящую из хрящевой (2/3) и костной (1/3) ткани и тоже покрытую кожей. В хрящевой части кожный покров имеет волосяные фолликулы, железы, в том числе церуменозные – именно они вырабатывают ненавидимую советскими медсестрами серу. В костной же части желез практически нет.

УШНАЯ СЕРА, как бы ее ни унижали и ни поносили, – важный механизм защиты слухового прохода. Она обладает и антисептическим, и увлажняющим, и амортизирующим свойствами. Так что удаление ее из уха – сомнительная затея, реализация которой зачастую приводит к плачевным последствиям.

В конце этого тоннеля мы упираемся в БАРАБАННУЮ ПЕРЕПОНКУ. Она представляет собой серую пластинку, разделяющую наружное и среднее ухо и заключенную на веки вечные в костном кольце. Основная ее часть называется натянутой, а небольшой кусочек сверху – ненатянутой. Состоит барабанная перепонка из трех слоев (снаружи – внутрь): эпидермального, соединительнотканного и эпителиального. То есть мембрана относительно толстая (0,1–0,15 мм). Особенно у маленьких детей. Примите это утверждение во внимание, тогда чуть позже вы не будете недоумевать, почему я называю использование капель при среднем отите бесполезным и даже вредным занятием.

 Барабанная перепонка

А вот за барабанной перепонкой нас встречает СРЕДНЕЕ УХО. Оно состоит из нескольких воздухоносных структур: барабанной полости, слуховой трубы и клеток сосцевидного отростка.

БАРАБАННАЯ ПОЛОСТЬ – это коробочка кубической формы, где хранятся наиболее важные костные образования, проводящие звуковую волну к внутреннему уху. А именно слуховые косточки, ласково названные молоточком, наковальней и стремечком. Они образуют своеобразную цепь, роль которой – быть проводником для звуковой информации к пункту ее восприятия, внутреннему уху.

 Среднее ухо

В задней стенке барабанной полости имеется отверстие – вход в сосцевидную пещеру (антрум). Антрум – это относительно большая, заполненная воздухом полость, сообщающая барабанную полость с сосцевидным отростком затылочной кости. Изнутри отросток представлен системой воздушных ячеек с тонкими костными перегородками. Интересует сосцевидный отросток нас по одной простой причине: на него могут перекидываться воспалительные заболевания барабанной полости, вызывая тяжелые осложнения.

Передняя стенка барабанной полости любопытна тем, что там присутствует отверстие слуховой трубы – органа, соединяющего среднее ухо с полостью носа, а значит, и со всем дивным внешним миром.

СЛУХОВАЯ (ЕВСТАХИЕВА) ТРУБА состоит на две трети из перепончато-хрящевой и на одну треть из костной ткани. Ее нутро выстлано мерцательным эпителием, что призвано защищать среднее ухо от всяких непрошеных гостей. Но удается не всегда. У взрослого человека она расположена диагонально, а вот у маленьких детей – практически горизонтально. К тому же у последних она короче и шире, что способствует переползанию всяческих болезнетворных миазмов из носовой полости в среднее ухо.

Барабанная полость в силу своего козырного расположения в толще височной кости граничит со множеством важных анатомических образований: сонной артерией, лицевым нервом, яремной веной, сигмовидным синусом, твердой мозговой оболочкой. Такое соседство предполагает возможный переход всяческих пакостей на указанные структуры, в результате чего человек сталкивается с чрезвычайно неприятными, а то и угрожающими жизни состояниями.

Диагностика

Описанный выше участок и его проблемы хорошо поддаются оценке при отоскопии – осмотре наружного уха и барабанной перепонки. Ушная раковина, естественно, исследуется глазками и ручками: рассматриваем, щупаем, цокаем языком, если видим что-то не то. А вот дальше без хитроумных девайсов не обойтись.

 Отоскопия

В самом простом варианте потребуются осветительный прибор и металлическая или пластиковая воронка, раструб которой соответствует диаметру входа в наружный слуховой проход. Таким образом мы получим трезвый взгляд на наружный слуховой проход и барабанную перепонку. Однако при определенных условиях (выраженное воспаление кожи, серные массы, аномалии развития, анатомические особенности, etc.) обзор будет крайне затруднен. В таких ситуация разумнее использовать отоскоп. Это портативный прибор, включающий в себя, помимо источника света и воронки, лупу, дающую более четкую картину бед в обозримой области.

Ну и убервундервафля, от пристального взора которой не скроется ни одна погань, – микроскоп. Штука дорогая и не всегда необходимая, поэтому в основном обитает в серьезных стационарах.

Куда же мы без рентгена? Для диагностики хронических патологий среднего уха используется рентгенография височных костей в проекциях Шуллера и Майера. Звучит красиво, но какой от нее толк, если мы имеем в арсенале компьютерную томографию?

 Рентгенография височных костей

КТ височных костей, особенно в руках умелого рентгенолога, – архиполезный способ оценки мельчайших изменений в структурах среднего уха, незаменимый на этапе подготовки к оперативному лечению.

 Компьютерная томограмма височных костей

Заболевания наружного уха

Начну не с конкретной патологии, а с целой группы заболеваний. Ведь ушная раковина и наружный слуховой проход покрыты кожей, а значит, весь дерматологический бестиарий – псориаз, себорейный дерматит, рожистое воспаление, красный плоский лишай и другие – может проявляться и здесь. Поэтому для врача важно определиться, лечить ли несуществующий грибок или лучше привлечь проверенного дерматолога и прекратить издеваться над пациентом. Вот и пришлось Скотинычу заглянуть в эту бездну медицинского знания, чтобы направлять пациентов, по подбородок залитых всеми видами ушных капель, на путь истинный – к толковому специалисту.

Наружный отит

Воспаление кожи ушной раковины и/или слухового прохода. Занимает вторую после кишечных инфекций строчку в хит-параде летних заболеваний. Предрасполагает к наружному отиту несколько факторов: высокая температура воздуха, частое попадание жидкости (особенно не самой роспотребнадзорной) и, главное, регулярные манипуляции в ушах инородными предметами, основу которых составляют ватные палочки.

 Наружный отит

Да-да, сие дьявольское изобретение порождает львиную долю проблем с наружным ухом. Во-первых, использование ватных палочек – это травма. Вроде бы небольшая, но способная открыть ворота для микрофлоры, в достаточном количестве населяющей наружный слуховой проход. Во-вторых, это удаление с поверхности кожи защитного слоя ушной серы, которое может приводить к тому, что кожа слухового прохода пересушивается и начинает жутко зудеть. И сделать с зудом особо ничего нельзя, только ждать, пока серный покров восстановится. Если, конечно, восстановится. В-третьих, порой наблюдается обратный эффект: кожа слухового прохода начинает выделять больше серы, дабы уберечь себя от подобного харассмента в дальнейшем. Или вы просто утрамбовываете уже скопившуюся в ухе серу. Оба варианта приводят к образованию серных пробок, нарушающих слух и способных повысить риск развития воспаления.

Вернемся к наружному отиту. Проявляется он банально: болью и заложенностью в ухе. Боль может иметь разную интенсивность, вплоть до невыносимой, плохо поддающейся даже обезболивающим препаратам. Кожа слухового прохода красная, зачастую отечная, причем до такой степени, что перекрывается слуховой проход. В отдельных случаях возможны системные реакции: повышение температуры тела (до 38–40 градусов), озноб и прочие прелести инфекционного процесса.

Лечится все это дело довольно просто. Как правило, хватает местной терапии – капель с антибиотиком. Иногда все же приходится и подкормить пациента системными антибиотиками.

Подобные проблемы провоцируются в большинстве случаев бактериальной микрофлорой. Но на фоне общего воспаления пытливый глаз лора сталкивается также с симпатичной порослью самой неожиданной окраски – от черной до блестяще-зеленой. Это уже грибочки.

Дальние родственники волнушек и подосиновиков живут на коже человека всегда и всюду, не причиняя никакого вреда. Но стоит нерадивому пациенту посягнуть на привычный уклад, потревожить их лисичко-опятовые скрепы какими-то инородными телами [ватными палочками, пальцами, булавкой (!)], как незамедлительно вспыхивают грибные восстания, оппозиционная мелюзга проникает под эпителий и устраивает там революционные бесчинства в форме воспаления и погромов кожи.

Грибковая инфекция обычно начинается с зуда. За ним следует боль. А ухо в это время потихоньку забивается павшими в неравной борьбе слоями кожи вперемешку с грибковыми массами.

Лечение предполагает удаление всего этого добра, введение в наружный слуховой проход национальной гвардии с антисептиками и противогрибковыми препаратами наперевес, а также обязательные чистки санации слухового прохода. Очень жизненная патология, если задуматься.

Кстати, наружный грибковый отит – это единственная болезнь, при которой возможно применение борного спирта, что лился и льется в уши пациентов с подачи обремененных знаниями врачей. Он действительно позволяет разрушить пораженные грибком наружные слои кожи вместе с возбудителем.

Микротия

Врожденный порок развития ушной раковины. Наружное ухо не сформировалось должным образом, пока ребенок находился в материнском чреве. Вместо раковины – небольшой кусочек кожи с зачатками хряща. Или ничего вовсе (в таком случае используется термин анотия). Зачастую отсутствует не только ушная раковина, но и наружный слуховой проход. Хотя, если внутренние структуры уха целы, возможно даже наличие какого-то слуха за счет передачи звуковой волны по костям черепа.

 Микротия

Патология лечится хирургически. Существует достаточно большой ас

Во внутреннем оформлении использованы фотографии и иллюстрации:

Puwadol Jaturawutthichai, Natasha Zakharova, tadaki crew, SARASH SOOM-IM, Karan Bunjean, Fahroni, NIWADEE LAOPHAIBULKUL, fotografos, Sinngern, wk1003mike, Mikhail V. Komarov, AlexLMX, Sukan Saythong, Peakstock, krolya25, WH_Pics, Mariyana M, Alexandra Harashchenko, sbw18, Keena Design, Alex Vainova / Shutterstock.com

Используется по лицензии от Shutterstock.com

© Леонов Г.К., текст, 2023

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2023

* * *

От автора

Привет, любимые.

Как-то пару лет назад моя благоверная, по всей видимости, чтобы оградить себя от моего чувства юмора или хотя бы несколько снизить градус веселья на совместной жилплощади, настояла на переадресации моего косноязычия в эти ваши интернеты. Так появился мой бложик, где я потихоньку, со специфическими потугами на остроумие, стал рассказывать о всяческих недугах, одолевающих область моей компетенции – ухи, горлы, носы. И со временем он даже приобрел довольно широкую известность в узких кругах.

Думаю, тому есть простое объяснение: народ подустал от отечественной медицины с «простынями» сомнительных назначений и начал задаваться вопросом: «А какого?!» (мысленно вставить картинку с Уиллом Фареллом). Тут-то наиболее прогрессивные и въедливые открыли для себя секту EBM, или доказательную медицину. Медицину, которая во главу угла ставит не схоластические умозаключения посеребренных дядек и верования участковых терапевтов, а выводы, подтвержденные крупными исследованиями, где вероятность статистической ошибки сведена к минимуму.

И, ВНЕЗАПНО, как-то так сложилось, что две трети препаратов, назначаемых в Этой стране, не имеют достаточной доказательной базы или вообще не существуют и не применяются (а нередко – запрещены) за пределами Необъятной. Да и методики, позаимствованные скорее из произведений де Сада, нежели из «Анатомии Грея»[1], оказываются, как минимум, бесполезными. То, что у нас называется доказательной медициной, на просторах «загнивающего Запада» считается просто медициной. Как они не вымерли – непонятно. Быть может, там все-таки делают что-то правильно?

В этом мы и стали разбираться с моими подписчиками. Тепло, лампово, уютненько, но и не без конфликтов, незамысловатых обидных конструкций из пальцев и прочих скабрезностей. Однако события последних месяцев показали, что интернет – штука весьма ненадежная, а рукописи, как учил нас Михаил Афанасьевич, не горят. Вот и осенила меня прекрасная мысль увековечить свое словоблудие в невырубаемую форму. Чтобы для. Потому что.

Так что, как говорят у нас, в Кропоткине, велком. Заранее предупреждаю: некоторые сведения могут вызвать, литературно выражаясь, когнитивный диссонанс и некоторое раздражение. Особенно в отдельных, отличающихся особой нежностью частях тела. Не отчаивайтесь – это нормально. Погнали.

Доказательная медицина

Так исторически сложилось, что на 1/6 части суши из-за склонности к тоталитаризму и империализму, да и, что греха таить, высокой популярности тюремной романтики, определяющую роль во многих областях науки играет мнение условного «авторитета». Думаю, вам неоднократно приходилось слышать или читать: «Профессор такой-то говорил» или «А вот я был у кандидата наук, он сказал…» Причем самое опасное, что очень часто за основу лечебной стратегии берется мнение местечковых «светил» – обычных врачей со стажем, тянущимся со времен до Рождества Христова, просто старших коллег, заведующих отделениями и прочих крайне условных корифеев. Основная проблема состоит в том, что многие из вышестоящих подвисают на определенном этапе карьеры и мумифицируются в янтаре информации времен очаковских и… далее по тексту. А младшие чины и неофиты идут по пути наименьшего сопротивления, не черпая информацию из актуальных источников, а впитывая громогласные рассуждения самопровозглашенных мэтров медицинской науки или с открытым ртом внимая приглашенным недозвездам на лекциях, организованных фармакологическими компаниями.

Вторым важным аспектом в становлении отечественной механики оказания медицинской помощи является повышенное влияние фармакологического лобби на государственную систему. Введение препарата или методики в обиход требует несравненно меньших усилий (мощности исследований, доказательной базы), чем в странах с расшатанными скрепами. Ну и, сами понимаете, общая система коррупции не обошла стороной и врачевание.

Как вы увидите ниже, в аптечном обороте находится такое количество фармакологического хлама, что можно без ложной скромности отнести две трети наименований лекарств в аптеках, применяемых в оториноларингологии, к фуфломицинам.

Доказательную медицину такой подход не устраивает. Здесь методы, схемы лечения и препараты не могут применяться без проведения огромного количества крупных исследований. Здесь не имеют серьезного значения мнения отдельных врачей. Потому что доказательная медицина понимает: времена Великих географических открытий прошли, роль личности в современной науке практически нивелирована. Все важные исследования, внедрения проводятся крупными командами и научными организациями на основе множества побочных изысканий. Это слаженный труд десятков, а то и сотен людей. Иначе никак.

Основной метод научного поиска, признаваемый доказательной медициной, – двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Суть его в том, что испытуемых случайным образом распределяют на две группы. Одной группе пациентов дается лечение (препарат, методика), другой – плацебо (таблетка- или методика-пустышка). При этом ни исследователь, ни испытуемый не знают, кому достается лекарство, а кому – конфетка. Это позволяет снизить вероятность статистической, когнитивной и других ошибок, ибо все завязано на чистейшей математике, с минимизацией того самого человеческого фактора. Подобные исследования чертовски сложны и до́роги, их точность напрямую зависит от количества испытуемых.

Поэтому второй важный источник для доказательной медицины – систематические обзоры. Это очень объемные документы, перелопачивающие максимальное количество исследований со всех концов синего шарика по какой-то конкретной теме, отбирающие наиболее репрезентативные и делающие вывод о том, как и что лечить.

Например, если брать носовые болезни, то таким документом является European position paper on rhinosinusitis and Nasal polyps (сокращенно, EPOS) – основополагающий талмуд по острым и хроническим риносинуситам.

Все это есть в интернете в свободном доступе – читай не хочу. Так в чем же дело? Почему мумие еще в ходу? Ответ банален: источники в большинстве случаев написаны на английском языке. А уровень владения им в среднем по больнице, думаю, вам известен.

Конечно, многие из документов переводятся, адаптируются к отечественным реалиям (взять хотя бы «Клинические рекомендации Российского общества ринологов»), но они тонут в страшном болоте, именуемом стандартами оказания медицинской помощи. Да и, чего фарисействовать, в косномыслии и славянофильстве на местах.

Ваш покорный попал в лапы EBM после слов своего наставника: _«Григорий, вы не читаете книги, вы читаете Пальчуна_». В. Т. Пальчун – автор самого популярного у нас в стране учебника по оториноларингологии. Определенные его аспекты (анатомия, физиология) неплохи, но в отдельных он устарел до уровня шумерских табличек, а в некоторых равносилен трудам средневековых алхимиков. Но понял я это, лишь погрузившись в пучину гайдлайнов – кратких, емких и понятных схем лечения отдельных патологий, составленных с позиций доказательной медицины.

С такого ракурса и будет вестись дальнейшее повествование. Но прежде чем мы перейдем к конкретным болезням, нужно разобрать одно основополагающее медицинское понятие. Как ни странно, именно непонимание его механизмов и приводит часто к бесконечному назначению бесполезных лекарств в самых замысловатых сочетаниях.

Имя зверя – инфекция.

Что такое инфекция?

Вроде бы самая что ни на есть обыденная вещь. Проник в организм микроб – началась болезнь. Что тут выдумывать? Вот многие врачи и придерживаются этого мнения. Но, как всегда, когда дело касается медицины, дьявол в деталях.

Стоит разобраться в главном: что значит «проникнуть в организм»? Залезть в нос? Пробраться в желудок? Прилипнуть к горлу? Покровы нашего организма (кожа, слизистые оболочки) – это внешняя среда. Даже полость носа, глотки, пищевода – все, что соприкасается с воздухом, населено микрофлорой. Вирусами, грибами, бактериями и прочей мелкотравчатой шушерой. Но это не значит, что человек инфицирован. Инфекция подразумевает проникновение возбудителя в стерильные (лишенные микрофлоры) до сего момента ткани. К таковым относится все, что находится под эпителием – верхним плотным слоем клеток, выстилающим поверхность всех тканей. Подобное происходит постоянно, и чаще всего организм без проблем справляется с интервентами. Однако если интервентов слишком много или «силовые структуры» организма в момент проникновения истощены – получаем заболевание.

Инфекция развивается, когда возбудитель попадает внутрь эпителия или под него

Подавляющее большинство инфекций – вирусные. Эти гаденыши имеют настолько простую структуру и так малы, что побеждать их – занятие не для средних умов. Они проникают внутрь клетки, клетка начинает работать на вирус и после погибает. Подобным путем рождается, например, ОРВИ.

Острая респираторная вирусная инфекция

Альфа и омега острых заболеваний верхних дыхательных путей. Тонна описанных ниже заболеваний начинается именно с нее. Это общее название вирусных поражений, так как выявить зачинщика – задача нетривиальная. Да и бессмысленная (спойлер: от подавляющего большинства вирусов лечения не существует). Специфических проявлений практически нет. Сопли, боль в горле, температура, кашель, боли в мышцах – факультативны. Да и длиться повышение температуры тела может неделями (все еще помнят ковид?), а может не подняться ни разу. Иными словами, нет однозначного симптомокомплекса, позволяющего уверенно вычислить конкретного возбудителя.

 Такими бывают вирусы

 А такими – бактерии

Однако в некоторых случаях вирус нарушает защитные свойства пораженной ткани, бактерии, обитающие на ее поверхности, просачиваются внутрь, и начинается бактериальная инфекция. Микроорганизмы могут проникнуть и первично, но для этого должна быть соблюдена куча условий: особая бактерия, особое состояние организма.

Определиться, что именно кушает организм больного, достаточно сложно. Но есть ряд признаков. Во-первых, для бактериальной инфекции характерно наличие очага, то есть ограниченного участка тела, где произошло проникновение микробов и где они благополучно размножились (гнойная ангина, пневмония, гнойный синусит). Системная бактериальная инфекция – это сепсис, то есть – кирдык. Во-вторых, если говорить о хрестоматийном течении болезни, мы имеем достаточно стабильное состояние пациента (температура сильно не скачет, общее состояние гаденькое, но пойдет), которое внезапно ухудшается. Ну и в-третьих, смотрим на анализ крови. К сожалению, в общем анализе крови, как бы того ни хотелось участковым терапевтам и педиатрам, нет унифицированного признака бактериальной инфекции. Даже уровень С-реактивного белка (показатель выраженности острого воспаления в организме) не дает однозначного ответа. Помним, медицина требует внимания к мелочам. Только комплексная оценка состояния больного позволяет идентифицировать возбудителя.

Отдельно стоит сказать о грибах. От них наш организм защищен весьма хорошо: для проникновения нужен очень серьезный удар по иммунной системе. Да, грибы могут поражать локальные зоны (половые органы, кожу), но это требует травмы и сопутствующих проблем. Если речь идет о серьезных грибковых поражениях (распространенная атака на глотку, полость носа, легкие), тут подозрение непременно падает на иммунодефицит – патологию, при которой организм не способен держать даже базовую оборону.

Казалось бы, ничего сложного, но стоит прийти к такому пониманию проблемы, как перед тобой тут же встает ряд вопросов. Зачем нам антисептики (фурацилин, хлоргексидин) для горла, если они не проникают ни в клетку, ни под слизистую? В чем смысл применения антибиотиков местного действия (фрамицетина, например), если инфекция развивается под слизистой оболочкой, в то время как препарат наносится непосредственно на нее? И если такие вопросы бередят ваше сознание – вы пришли по адресу. Начинаем разбираться.

Глава 1

Нос

Анатомия

Есть у нас на лице такая штуковина. Кому-то нравится, кому-то нет. В принципе, можно и без носа, но смотрится неэстетично. Казалось бы, что может быть проще? Два отверстия, через которые туда-сюда ходит воздух. Ну и для распознавания запахов пригодится, конечно. Но как осозна́ешь, сколько с носом может быть проблем – ужаснешься. А начинаешь вникать, носовые проходы заведут тебя в такие дебри, что черт ногу сломит. Не говоря уже о студенте-медике.

Нос у человека делится на две части: наружный (та красивая пимпочка на вашем обворожительном лице, столь выразительно подчеркивающая его достоинства) и полость носа (мрачная пещера, полная сталактитов и сталагмитов разной степени отвратительности).

Наружный нос состоит из кости и хряща, покрытых кожей. Можете потрогать свой: там, где твердо, начинается костная часть. Два мягких кусочка кожи по бокам – это крылья носа. Между ноздрями начинается носовая перегородка, передний отдел которой носит красивое имя «колумелла» (нежная подвижная перемычка из хрящевой ткани и кожи).

 Строение наружного носа

Продвигаясь пальцем в глубь носового прохода и встречая на пути волосы и корочки, мы попадаем в полость носа. Посередине можно нащупать носовую перегородку (на треть длины состоящую из хрящевой, а на две трети – из костной ткани), которая чем дальше забирается наш палец, тем становится все менее приятной и склизкой на ощупь. На этом этапе лучше остановится – вы добрались до слизистой оболочки, которая покрывает воздухоносные пути и вырабатывает (невероятно!) слизь.

 Строение носовой перегородки

На незримом, микроскопическом уровне слизистая покрыта клетками со специальными отростками – ресничками, согласованное и стройное биение («мерцание») которых – залог нормального функционирования всей системы полости носа. Реснички гонят слизь, как бы это странно ни звучало, НАЗАД, в горло, откуда она после долгих мытарств и приключений попадает в желудок и там бесславно заканчивает свой путь в соляной кислоте.

 Строение мерцательного эпителия

Ежели ваш пальчик отклонится от средней линии вбок, он нащупает мягкий податливый мешочек, обнаружение коего повергает в ужас матерей, имевших смелость заглянуть в нос своим цветочкам жизни. Бояться не нужно: это НИЖНЯЯ НОСОВАЯ РАКОВИНА. Если говорить совсем просто, нечто вроде губки, поры которой – кровеносные сосуды, реагирующие на разные параметры вдыхаемого воздуха (температура, влажность). Идет холодный воздух – сосуды расширяются, раковины набухают, воздух согревается.

А вот дальше начинается самое интересное. Туда может добраться только самый тонкий и любознательный пальчик (правда, скорее всего, экспедиция закончится болью или кровотечением, но процесс познания неостановим). В носу имеются еще две пары раковин: СРЕДНИЕ и ВЕРХНИЕ. Последние нас мало интересуют, а вот средние – штука очень важная. Своей формой они создают оптимальное направление воздушной струи в полости носа плюс участвуют в формировании комплекса, куда открываются отверстия (соустья) ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ. Комплекс этот носит название остеомеатального, а функционирование этих отверстий – главный фактор, оберегающий от гайморитов, фронтитов и прочих страшных слов, которых я разучу бояться в следующий главах.

Теперь пазухи. Хитрые пещерки в полости черепа, сообщающиеся с носовой полостью. Помимо общеизвестных гайморовых (верхнечелюстных) и эпизодически упоминаемых лобных (фронтальных), есть еще полумифические клиновидные (сфеноидальные) и решетчатый лабиринт (этмоидальный синус). И поверьте, демонизируемый гайморит – наименьшее из зол, что может приключиться с этими пещерками.

Еще одной значимой структурой в носовой анатомии является ОБОНЯТЕЛЬНАЯ ЩЕЛЬ. Это участок в верхнем отделе полости носа, которым мы, собственно, нюхаем. Там находятся обонятельные рецепторы – отростки клеток, активно реагирующих на любые пахучие вещества (для любителей кроссвордов – одоранты) и предающие информацию о них в головной мозг.

Заканчивается хитросплетение каналов и полостей ХОАНАМИ, что представляют собой два овальных отверстия, через которые полость носа сообщается с носоглоткой. Данная зона нам интересна по двум причинам. Первая: у детей там расположена носоглоточная миндалина (набившие оскомину аденоиды – виновники панических атак многих родителей. Не переживайте, и с ними справимся.) Вторая: в нижне-боковой части этой области находятся отверстия слуховых труб. Подробнее мы поговорим о них в разделе, посвященном анатомии уха, сейчас лишь подчеркну, что такое соседство – предрасполагающий фактор для перехода воспалительных заболеваний из носа в ухо, особенно у детей.

У цветов жизни вообще куча особенностей строения носовой полости. Во-первых, она миниатюрная, особенно у новорожденных. (Какой я полезный, на такие неочевидные вещи глаза открываю.) Размеры полости носа обусловливают более выраженную симптоматику при всяческих инфекционных процессах и их длительное течение. Во-вторых, слизистая оболочка полости носа у этой категории граждан намного активнее реагирует на воспаление, что тоже усугубляет клинические проявления. И третья, ключевая, особенность детского носика – пазухи. У новорожденных чаще всего развит только решетчатый лабиринт. Позже, годам к 4–6, формируются гайморовы (верхнечелюстные) пазухи, затем лобные (от 5 до 11 лет) и в последнюю очередь – клиновидные (нередки случаи, когда они полностью начинают функционировать к 18 годам).

 Строение полости носа (боковая стенка в профиль)

 Боковая (латеральная) стенка полости носа

Вся эта система работает хитро и взаимосвязано, и потому повреждение какой-то одной структуры во многих случаях ведет к неприятным последствиям для всего органа. Главное, что следует помнить: слизистая оболочка носа – это одно целое, единая ткань, у которой не бывает нарушений на строго локализованном участке. Если проблема началась, она распространится в той или иной мере на всю поверхность слизистой.

Диагностика

Неумолимая тяга человеческого разума к познанию породила тучу способов выискивания проблем в носу. Многие из них отмерли за ненадобностью, но между тем продолжают активно применяться в условиях отечественного косномыслия, зачастую давая результаты, не имеющие к реальности никакого отношения. И результаты эти, разумеется, столь же активно лечат. Приведу примеры.

РЕНТГЕН ПАЗУХ (РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЧЕРЕПА В НОСОЛОБНОЙ И НОСОПОДБОРОДОЧНОЙ ПРОЕКЦИИ)

Практически полностью утратил актуальность. Для диагностики острого воспаления (гайморитов, фронтитов) не применяется (см. рекомендации AAO-HNS, EPOS-2020, ICAR: rhinosinusitis 2018, рекомендации Российского общества ринологов 2019). Данный диагноз ставится клинически: по симптомам, анамнезу и картине при осмотре. Для диагностики хронических проблем в пазухах совершенно бесполезен.

В чем суть? На рентгенограмме (снимке) можно было увидеть отек слизистой оболочки или наличие жидкостного содержимого в пазухе. Проблема в том, что изображение получается двухмерное, и, например, если отек затрагивает переднюю стенку пазухи – ту, что расположена вертикально под глазом, – и он достаточно плотный, на рентгенограмме может показаться, что вся пазуха заполнена, допустим, гноем. И это приводило к довольно суровым последствиям, учитывая карательный дух отечественной медицины.

Кроме того, рентгенография не визуализирует в достаточной мере решетчатый лабиринт, а клиновидную пазуху не захватывает вовсе.

Накидываем дальше. При любом насморке рентгенограмма может демонстрировать затемнение в пазухах, и это тоже благополучно интерпретируется как призыв к агрессивной терапии, когда в действительности в том нет никакой необходимости.

Нокдаун – при каком-либо хроническом процессе на рентгеновском снимке нельзя увидеть важных структур, позволяющих принять решение о хирургическом вмешательстве.

И К.О.: рентген пазух абсолютно бесполезен при заболеваниях полости носа у детей из-за упомянутых выше особенностей анатомии. У части здоровых детей на рентгенограмме в норме визуализируется затемнение пазух. Если обследуют ребенка с насморком, затемнение может определяться везде в силу того, что слизистая носа, как мы говорили, очень чувствительна к воспалению. Нерадивые рентгенологи даже отсутствие пазухи (а это ситуация нередкая, ведь они развиваются довольно рандомно) могут расценить как тотальное затемнение, то есть посчитать, что пазуха заполнена гноем.

 Рентгенограмма черепа в носоподбородочной (сверху) и носолобной (снизу) проекции. Имеется затемнение правой гайморовой пазухи (она светлее, чем левая – да, в рентгенологии все наоборот)

Ваш покорный слуга неоднократно имел дело с детьми, стоически переносящими второй-третий курс антибиотиков (нередко уже внутримышечных), в целях лечения мифического фронтита (воспаления в лобных пазухах). Правда, был один нюанс: лобных пазух у этих ребят не было в принципе. Родители, обнаружив сей факт, испытали значительный когнитивный диссонанс.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЧЕРЕПА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

В последнее время стало модным оценивать таким способом гипертрофию аденоидов у детей. Да, она покажет условный размер носоглоточной миндалины (в виде расплывчатого пятна), но при этом никакой информации о расположении аденоидной ткани относительно других структур полости носа и носоглотки мы не получаем. А это основополагающая информация для оценки вреда, причиняемого дитятке.

 Аденоиды в кружочке. Как мы видим, кроме условного размера (который часто ни на что не влияет) ничегошеньки понять нельзя

УЗИ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

УЗИ пазух – это маразматическая попытка приладить эффективный метод исследования к изучению совершенно не пригодной для него области. Есть два варианта: синус-скан и классическое ультразвуковое исследование. Синус-скан выводит на экран график, по которому якобы можно определить наличие жидкости в полости пазухи. Вероятность ошибки стремится к плюс бесконечности. Обычная ультразвуковая диагностика мало чем лучше, но может сквозь кость что-то там визуализировать. Как говорится, а оно нам надо?

Оба метода годятся только для выманивания денег у доверчивых пациентов, особенно – по причине своей безвредности – у пышущих счастьем беременных. Но информативность и необходимость еще ниже потенциального вреда.

ПАЛЬЦЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НОСОГЛОТКИ

Метод диагностики прямиком со средневековых гравюр. Ребенку засовывают палец в рот по самое «не могу» и пытаются что-то нащупать в носоглотке, игнорируя слабеющие трепыхания ни в чем не повинного тельца. Говоря сухим академическим языком, метод слишком субъективный и неинформативный. Говоря по-человечески, это сущее надругательство над ребенком, бессмысленное и беспощадное. Это именно тот случай, когда хочется сказать: «Себе палец в глотку засунь!»

 Пальцевое исследование носоглотки (просьба беременным перевернуть страницу)

Посевы из носа (а также из полости рта и глотки)

Пережиток аграрного прошлого. Желание сеять и жать передается на генетическом уровне. В подавляющем большинстве случаев взятие посевов в отоларингологии – совершенно пустое мероприятие, результатом которого становится неверная оценка этиологии (причин) заболевания, бездумное назначение антибиотиков и расшатывание финансового благополучия пациента (отсылаю любопытствующих к AAO-HNS, EPOS-2020, ICAR: rhinosinusitis 2018, рекомендациям Российского общества ринологов за 2019 год).

Напоминаю, полость носа и ротоглотка нестерильны. На слизистой оболочке обитает овер дофига всякой микроскопической живности, никакого вреда здоровью человека не причиняющей. Поверхность слизистой, по сути, это вообще не наш организм, а внешняя среда, которая живет по своим законам, никак не затрагивая бытие отдельно взятой человеческой особи. Да, там есть условно-патогенные микроорганизмы, способные при определенных обстоятельствах чинить нам беду. Но пока они остаются на поверхности, они безобидны. Пытаться избавиться от этих иждивенцев бессмысленно: системные антибиотики на них не действуют. Антимикробные препараты работают внутри организма, через кровь, поэтому то, что находится снаружи слизистой, никакого эффекта на себе не испытывает. Местные же антибиотики или антисептики могут нарушить состав доминирующей колонии (того зверья, что выросло в питательной среде в чашке Петри) от силы на пару десятков минут, после чего бактерии восстановят свое поголовье без какого-либо траура по погибшим – ну нет у них эмпатии, что поделать.

Посев имеет смысл, если мы берем его непосредственно из гнойного очага, который не поддается длительной эмпирической (статистически вычисленной) терапии. Случаи такие довольно редки и свойственны больше для стационарного лечения.

ОЛЬФАКТОМЕТРИЯ (оценка чувствительности к запахам), РИНОМАНОМЕТРИЯ (оценка мощности вдоха-выдоха через нос), ПЕРКУССИЯ (постукивание) и ПАЛЬПАЦИЯ (ощупывание) стенок пазух.

Первые два хоть и красиво звучат, но имеют какой-то резон, пожалуй, только в диссертационных работах средней паршивости. Собственно, клинической значимости не несут. Оставшиеся два – шут его знает, что дают, но должны быть описаны в истории болезни. Нерушимые скрепы оториноларингологии, так сказать.

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ

При заболеваниях полости носа в большинстве случаев такой метод диагностики не имеет сакрального смысла. Уже давно стало ясно, что общий анализ крови обычно не дает однозначного ответа на то, бактерией или вирусом вызвано конкретное заболевание. Более того, нередко мы и вовсе не видим в образце каких-либо значимых сдвигов. Про биохимический анализ крови и говорить нечего: он нужен только в больнице, если проблемы с носом (или их лечение) привели больного в состояние, близкое к границе бытия.

И тут у вас может возникнуть резонный вопрос: «Коновал, а не поехал ли ты кукухой? Сотни лет все это сдаем, деньгу несем, излечиваемся, а ты говоришь – не норм? Лодку раскачиваешь, негодяй? Как тогда обследоваться нам?» На этот случай у меня имеются:

СБОР АНАМНЕЗА (ЖАЛОБЫ, ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ, СИМПТОМЫ) И ОСМОТР

Основа основ постановки диагноза при большинстве заболеваний полости носа. Подкрепить нашу уверенность в диагнозе могут…

 Осмотр полости носа (передняя риноскопия)

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (КТ)

Это рентген 80 lvl. При помощи радиации безболезненно нарезает ваш череп на тоненькие слои (господин Пирогов говорит «Ма-ла-ца!» из мавзолея), по которым можно детально оценить состояние всех структур полости носа, их плотность, характер, взаиморасположение. Незаменимая процедура при хронических риносинуситах: позволяет решить вопрос о необходимости и объеме хирургического лечения. При острых осложненных проблемах дает понять, насколько все плохо.

 Компьютерная томограмма придаточных пазух носа, горизонтальная проекция. Белый – верхнечелюстные пазухи, серый – решетчатый лабиринт

Единственное, чего не может КТ, – помочь в диагностике аденоидов. Да, покажет размер. Но не даст объективной картины. Помимо того, у детей ее применение сомнительно по тем же причинам, что и обычной рентгенографии (в случае острой патологии полости носа).

 Компьютерная томограмма придаточных пазух носа, фронтальная проекция

Был у Скотиныча случай, когда мама юного пациента с обычным насморком осталась крайне недовольна консультацией, ибо считала, что у ребенка большая беда (последний в тот момент наворачивал круги по кабинету и хохотал, аки герой мультфильмов Текса Эйвери[2]). На прием чадо привел отец, что тоже стало отягчающим обстоятельством. Отправились они к другому доктору, и тот, потирая потные ладошки, назначил КТ, на которой оказалось, что по всем пазухам у пациента небольшие отеки (такая томограмма будет у любого ребенка с насморком). Доктор поцокал языком, вынес вердикт, что бедолаге осталось недолго, и принялся активно его лечить списком из восьми препаратов и, само собой, платными процедурами. Естественно, Скотинычу выставили счет за все это дело, однако независимые эксперты с нашей благословенной кафедры на досудебном этапе поддержали тактику Скотиныча. Мама, безусловно, осталась злой и недовольной, но это уже другая история.

А вот ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ОСМОТР ПОЛОСТИ НОСА И НОСОГЛОТКИ может сослужить хорошую службу. Есть два вида эндоскопов: жесткие и гибкие. Это такая трубка из оптоволокна, позволяющая проникнуть, так сказать, в самые сокровенные тайны носовой спелеологии. При достаточном навыке и минимальной толщине агрегата даже жестким эндоскопом вполне можно осмотреть скрытые уголки носовой полости, оценить размер и функцию соустий околоносовых пазух, определить объем и, главное, расположение аденоидной ткани относительно других структур (в основном – слуховой трубы).

Эндоскопы

Гибкий же эндоскоп с минимальным для пациента дискомфортом дает лору возможность осмотреть не только полость носа, но и глубже лежащие структуры (вплоть до трахеи). На самом деле один эндоскоп может заменить собой весь металлический скарб, которым завалены кабинеты лор-врачей. В современных условиях – штука, которая должна быть в любой мало-мальски уважающей себя (и пациентов!) клинике.

Заболевания

Итак, мы определились, как и с помощью чего можно напасть на след болячки. Теперь составим фотороботы тех гадостей, что мы ищем. Начнем с наиболее распространенного.

Острый риносинусит

Давайте сразу забудем такие термины, как гайморит, фронтит и прочие. Это рудимент той эпохи, когда в диагностике заболеваний околоносовых пазух царствовал его высокопреосвященство Рентген. На нем действительно было видно только четыре пазухи, где-то процесс определялся лучше, где-то хуже – так и работали. Но с появлением КТ врачи (не все, безусловно, но те, кто читает книги) поняли, что при воспалении в носу отек слизистой оболочки распространяется чуть ли не по всем пазухам и может наблюдаться где угодно. Ведь слизистая оболочка, мы говорили ранее, – это единый пласт, функционирующий как слаженная система, поэтому выделять обособленные фрагменты при диагностике нет никакого смысла. Принципы лечения остаются неизменными. Вот и решили все воспалительные проблемы в носу называть риносинуситом.

Если смотреть глобально и академично, то, исходя из всего вышесказанного, риносинусит развивается при любом, даже самом простеньком насморке. А вот лечение конкретного состояния уже зависит от клинических проявлений.

Начнем с того, что большинство риносинуситов имеет ВИРУСНУЮ природу. Подлая бесклеточная миазма, вероломный кусок белка попадает нам в нос и начинает там наводить свои порядки, подтачивать стабильность, раскачивать лодку.

В первую очередь страдают реснички мерцательного эпителия. На фоне воспаления они теряются, паникуют, начинают биться медленно и асинхронно. В носовой полости в это время увеличивается количество вырабатываемой слизи: так нос борется с инфекцией – пытается вытолкнуть возбудителя, смыть его, загнать в желудочную геенну. Слизь заполняет нос, плохо эвакуируется, начинает течь наружу. Привет, сопли. Далее нарастает отек. Возможны два сценария. Первый – насморк проходит, как обычная ОРВИ. Второй – отек в полости носа неумолимо нарастает, приводя к полному или частичному перекрытию одного или нескольких соустий околоносовых пазух. В этом случае в черепе образуется закрытая полость, из которой нет нормального оттока слизи и в которую практически не поступает воздух. Границы закрываются, выезжать микрофлора из пазухи не может, давление в пазухе падает, среда закисляется, возникают условия для роста оппозиционно настроенных микроорганизмов. Слизистая не справляется с напором вражеской агрессии: патогенная микрофлора проникает внутрь. Бастилия взята. Мы получили гнойный процесс.