Часть I. Основы когнитивно-поведенческой психотерапии

Глава 1. Специфика когнитивно-поведенческой психотерапии

«Я мыслю, следовательно, чувствую»

Базовым и одновременно фундаментальным постулатом когнитивно-поведенческой психотерапии является идея о том, что не внешние события и обстоятельства, а способ их осмысления человеком вызывает испытываемые им эмоции – как позитивные, так и негативные.

Стало быть, дисфункциональное (искажённое, расходящееся с реальным положением дел) мышление приводит к неадаптивным (избыточным, чрезмерным, неадекватным) эмоциональным реакциям, которые, в свою очередь, ведут к дискомфортным телесным ощущениям и проблемному поведению.

Тесная взаимосвязь мышления, эмоций и поведения была известна уже древнегреческим философам-стоикам, утверждавшим, что способ, которым человек интерпретирует свой жизненный опыт, предопределяет то, как он будет себя чувствовать и действовать.

В этом отношении Эпиктет говорил:

«Не сами по себе вещи, а наши представления о них делают нас счастливыми или несчастными».

Таким образом, когнитивно-поведенческая психотерапия представляет собой активный и проблемно-ориентированный подход, согласно которому эмоциональные, телесные и поведенческие реакции человека в значительной степени обуславливаются тем, как он интерпретирует события, происходящие в объективной реальности.

Расширение осознанности и формирование навыков

Современная когнитивно-поведенческая терапия располагает богатым арсеналом методов и технологий для изменения дисфункциональных привычек мышления и преодоления различных эмоциональных расстройств и поведенческих проблем. Важной составляющей когнитивно-поведенческого подхода является расширение степени осознанности человека посредством формирования навыка самонаблюдения, благодаря которому он за короткое время может обнаружить ряд стереотипных искажённых мыслей и лежащих в их основе неадаптивных правил и иррациональных верований, потворствующих стрессовым эмоциональным, избыточным телесным и проблемным поведенческим реакциям. Однако самое важное то, что с помощью когнитивно-поведенческой психотерапии любой человек способен не только идентифицировать искажённые и дисфункциональные модели мышления, но и изменить их на более реалистичные, рациональные и полезные, что позволит ему улучшить эмоциональное состояние и поведенческие стратегии. Более того, благодаря когнитивно-поведенческой психотерапии человек вырабатывает ценные навыки и полезные привычки, которые может применять в течение всей жизни, чтобы достойно справляться с эмоциональным стрессом, создающимся искажёнными мыслями и приводящим к неадаптивным действиям, которые, в свою очередь, приводят к проблемам в жизни.

Реалистичные альтернативные обоснования

В этой связи нельзя не вспомнить древнюю мудрость, приписываемую даосам:

«Посеешь поступок – пожнёшь привычку, посеешь привычку – пожнёшь характер, посеешь характер – пожнёшь судьбу».

Итак, человек не может влиять на свои эмоциональные реакции непосредственно, однако способен выявить и изменить неадаптивные привычки мышления и поведения, которые создают и поддерживают эмоциональный стресс, и за счёт этого изменить свои эмоции.

Как замечает основатель когнитивной терапии Аарон Бек, которому 18 июля 2021 года исполнилось 100 лет, основой как тревожных, так и депрессивных симптомов являются нарушения механизмов мышления, ведущих к регулярным искажениям в осмыслении различных аспектов жизненного опыта. Соответственно, выявляя такие искажённые мысли, предлагая им более реалистичные альтернативные объяснения, а затем отрабатывая новые навыки мышления на практике, люди ощущают существенное и долгосрочное улучшение эмоционального состояния.

Однако таких результатов можно добиться только за счёт системного и последовательного формирования полезных привычек мышления и поведения в противовес «устаревшим» и неадаптивным, дисфункциональным и деструктивным стратегиям.

Ошибки научения

Действительно, если инсайт-ориентированные теории исходят из представлений о том, что одного озарения достаточно для достижения катарсиса и решения проблем, то когнитивно-поведенческая психотерапия опирается на теории научения, согласно которым любые эмоциональные расстройства являются следствием ошибок этой же самой системы.

Это означает, что человек сам научается, например, тревожиться, злиться, депрессировать, а также что он сам может переучиться и перестать доводить себя до этих эмоциональных состояний, для чего требуются не только осознание, но и практическая выработка новых, более полезных и функциональных навыков мышления и поведения.

Хорошая новость заключается в том, что, как замечает Аарон Бек, если у человека хватило уровня когнитивной сложности для создания тех или иных эмоциональных проблем, то его однозначно хватит и для их решения. При этом осознанность (в широком смысле – как рефлексия и метапозиция), вне всякого сомнения, может помочь человеку в результате самонаблюдения заметить стереотипные правила мышления и поведения, посредством которых он на регулярной основе может организовывать себе страдания и эмоциональные проблемы, и увидеть за беспокоящим его симптомом закономерности и причинно-следственные связи, а не «плохую карму», «сглаз», «порчу», «несправедливость» и прочие магические объяснения его дискомфортных симптомов и состояний.

Опасность и возможность

Важно понимать, что эмоциональные расстройства зачастую предстают следствием системного кризиса, который на самом деле является вполне закономерным явлением, учитывая накопившиеся проблемы, которые человек упорно игнорировал долгое время.

Эмоциональные расстройства возникают тогда, когда, как замечает врач-психотерапевт Дмитрий Викторович Ковпак, «человек живёт не той жизнью, которой хотел бы жить; следует не тому выбору, о котором мечтал, и, отрекаясь от самого себя, компенсирует всё это перегрузкой и отвлечением». Но кризис – это не конец света: в китайском языке само слово «кризис» складывается из двух иероглифов, первый из которых означает «опасность», второй – «возможность».

Когнитивно-поведенческая психотерапия дарует человеку возможность осознать, какие искажённые мысли и иррациональные верования заставляют его жить не так, как он хочет, и отказываться от своих целей, ценностей, интересов и потребностей. В этом отношении главной задачей терапии является помощь человеку в осознании и решении его проблем, в связи с чем сам процесс психотерапии можно представить как перевод с языка проблем на язык их решения.

Сам себе психотерапевт

При этом люди достигают необходимых изменений всегда самостоятельно, и часто сама жизнь помогает им в этом.

Однако благодаря проводимому лечению процесс перемен может стать более осознанным и глубоким. Важно понимать, что психотерапевт выполняет роль проводника и катализатора желаемых изменений в жизни, поддерживая человека в осознанном выборе, системном формировании и тренировке более функциональных привычек мышления и поведения, но при этом не привязывая его к себе раздачей советов и выдачей готовых решений.

Напротив, в процессе терапии специалист постепенно делегирует человеку всё больше ответственности за его эмоциональное состояние, поведенческие выборы и жизнь в целом, что зачастую воспринимается, вежливо говоря, без особого энтузиазма. Ведь, как выясняется, для качественных перемен приходится самостоятельно прикладывать немалые усилия.

Конечно, можно выдать человеку молоток «золотой» техники, но с таким инструментом он будет видеть вокруг лишь гвозди, поэтому эксперт даёт не рыбу, а удочку. Это позволяет клиенту со временем становиться самому себе врачом и обходиться без помощников, в чём и состоит одна из задач когнитивно-поведенческой терапии.

«Головой я всё понимаю»

Однако в подавляющем большинстве случаев человек приходит к терапевту, скорее, за консультированием, чем за психотерапией.

Иными словами, клиент чаще всего хочет изменить внешние обстоятельства, вместо того чтобы последовательно и систематически работать над собственным неадаптивным мышлением и поведением.

В этом отношении нельзя не вспомнить немецкого экзистенциального философа Мартина Хайдеггера. Он разделял неподлинную и подлинную заботу: если в первом случае мы лишь принимаем проблемы человека на себя, то во втором – помогаем ему выбрать себя и принять ответственность за жизнь. При этом не садим его на иглу советов, которые часто и жаждут услышать от психотерапевта, чтобы не брать ответственность на себя.

К тому же, как замечает Дмитрий Викторович Ковпак, преодоление проблем возможно только в том случае, если сменить режим «я в курсе» на осознанные действия.

Очень часто, слова «головой я всё понимаю», являются формой защиты. И тогда непременно возникает вопрос: «Если ты всё понимаешь, то что конкретно ты уже делаешь по-другому?»

Дидактический подход

Когнитивно-поведенческая терапия осуществляется по законам дидактики. От общего (жалоб, проблем и запроса человека) процесс переходит к частному (анализу мыслей как маршрута к дисфункциональным эмоциональным, телесным и поведенческим реакциям), а затем – снова к общему (осознанию закономерностей собственного функционирования).

Равным образом по законам дидактики в рамках сеансов терапии происходит обучение новым навыкам мышления и поведения: решение простых для человека задач становится моделью для преодоления более сложных проблем за счёт выработанных на предыдущих этапах обучения привычкам. Такой дидактический подход способствует усилению доверия человека к психотерапии и к собственным возможностям. За счёт последовательного достижения положительных результатов, которые становятся позитивным подкреплением, человек становится замотивированным на дальнейшую работу.

Благодаря тому, что в процессе встреч происходит самостоятельное обучение новым навыкам, становится возможным вышеупомянутое делегирование ответственности и становление человека терапевтом самому себе. Независимо от количества встреч с экспертом, человеку предстоит провести десятки (а то и сотни) психотерапевтических сессий с самим собой, что и обусловливает краткосрочность терапии.

Продолжительность терапии

Когнитивно-поведенческая психотерапия является наиболее непродолжительным по времени методом: количество сеансов в рамках краткосрочного формата, направленного на преодоление симптомов, обычно занимает порядка 10–15 встреч.

После окончания процесса, по согласованию с клиентом, работа может продолжиться с целью более активного и глубокого изменения мышления для нивелирования рисков рецидива (возвращения симптоматики).

Действительно, для особо тщательной проработки серьезных убеждений или же для решения ключевых проблем и важных задач, количество регулярных сессий может быть более значительным, а сама психотерапия может длиться больше года.

При этом важно понимать, что сразу проработать все установки или разрешить фундаментальные экзистенциальные проблемы без предварительной работы на более поверхностных уровнях (в том числе и на уровне беспокоящего человека симптома) в большинстве случаев не представляется возможным.

В этом отношении часто задаваемый людьми вопрос «а сколько мне потребуется сессий», во многом исходит из иллюзий, поскольку никто точно не может знать сроков терапии. И, соответственно, на вопрос «долго ли ждать результатов», напрашивается ответ – «если ждать, то долго».

Психотерапия – как ремонт

Как замечает врач-психотерапевт Дмитрий Викторович Ковпак, на сегодняшний день критерии завершения терапии размыты во всех направлениях, потому как пределов совершенству и личностному саморазвитию нет. Как говорится в известной шутке:

«Психотерапия – как ремонт: её невозможно закончить, можно только приостановить».

Действительно, если человек не изменит свои дисфункциональные привычки мышления и поведения, не откажется от морочащих голову иррациональных верований, не осознает и не разрешит актуальные жизненные проблемы, ему будет сложно поддерживать гармонию между различными сферами своей жизни и улучшать их качество.

Согласно американской пословице, в критической ситуации вы не подниметесь до уровня своих ожиданий, а упадёте до уровня своей подготовки.

Поэтому работа с экспертом завершается постепенно: после основного курса клиент получает возможность на протяжении нескольких месяцев посещать дополнительные, так называемые бустерные сессии, что является его свободным и ответственным выбором.

Кстати, та же лимитированность психотерапевтической сессии (45–60 минут) имеет философский смысл. Встречи, как и сама жизнь, ограничены по времени, что может являться фактором повышения уровня осознанности и ответственности человека.

Глава 2. Особенности Психотерапии Эмоциональных расстройств

Психотерапевт – не волшебник

Весьма часто многие люди, страдающие от тех или иных эмоциональных расстройств, рассматривают психотерапевта как своего рода волшебную таблетку, которая должна магическим образом принести мгновенный результат.

Однако психотерапия – это длительный процесс, задачей которого является демонстрация человеку того, как он сам активно создаёт и поддерживает свои дисфункциональные эмоциональные состояния и за счёт чего и каким образом он может измениться.

В этой связи многие люди при работе со специалистом получают результат несколько позже, чем ожидают. Только с течением времени они осознают бесполезность поиска волшебства и необходимость работы над собой, являющейся главным способом решения эмоциональных и жизненных проблем.

Важно осознавать, что 70 % успеха в терапии зависит от непосредственной работы самого человека. В целом весь процесс можно представить как временной интервал между встречами клиента с психотерапевтом, в рамках которого человек активно и последовательно работает над собой, тогда как специалист даёт человеку эффективный инструмент и корректирует путь решения его проблемы.

Осторожно, псевдопсихотерапия!

Опытный терапевт подводит человека к мысли о том, что важно прожить такую жизнь, ради которой можно и нужно пройти через временный дискомфорт.

Однако действительно квалифицированных психотерапевтов, к сожалению, не так много. Нередко «эксперты» грешат тем, что «подгоняют» своих клиентов под определённую технику, вместо того чтобы исходить из конкретного запроса человека.

Кроме того, не стоит забывать о том, что сегодня в психологии развелось огромное количество шарлатанов, главная цель которых – обогащение за счёт клиента. Такие «психологи-скороспелки» и «психологи-самоучки» обещают человеку полное «исцеление» от любых проблем за пару сеансов, потакая желанию клиента в получении волшебной таблетки.

Вполне естественно, что максимальным результатом таких сеансов является лишь эффект плацебо (об этом мы ещё поговорим далее).

Такого рода «специалисты», как правило, обладают «сакральным знанием» ответов на все вопросы и весьма часто (вместо того чтобы постепенно делегировать ответственность человеку и способствовать тому, чтобы он учился быть психологом для самого себя) только подогревают зависимость от них путём щедрой раздачи советов. «Я-то знаю, что все твои проблемы из-за плохих отношений с матерью», «тебе нужно уйти от мужа», «ты должен найти другую работу», «у тебя эдипов комплекс и внутренний конфликт» и подобные высказывания можно услышать от них.

Психотерапия и ответственность

Главный парадокс заключается в том, что люди зачастую остаются недовольны работой с высококлассным психотерапевтом, поскольку им не нравится осознание того, что для избавления от эмоциональных проблем важна активная, самостоятельная и длительная работа.

Всё как в известной шутке:

«Не пойду к психотерапевту – этот шарлатан опять скажет, что ответственность за мою жизнь лежит только на мне».

Самое интересное, что такие люди не удовлетворены не специалистом, а жизнью в целом, что часто и удерживает их в оковах того или иного эмоционального расстройства.

Они упорно продолжают искать волшебное средство моментального избавления от тревожных или депрессивных состояний, что и приводит их к псевдоэкспертам, которые, несмотря на неэффективность их методов работы, зачастую пользуются колоссальным спросом.

Однако регулярные обращения к неквалифицированным кадрам, обещающим стопроцентную гарантию результата, приводят к тому, что человек утопает в большом потоке противоречивой информации, лишая себя движения по одному эффективному пути^[1].

Психологическое здоровье

Только сам человек является творцом своей жизни и, в том числе, своих проблем.

Только он сам может справиться со своими негативными эмоциональными состояниями, но для этого необходима постоянная работа над собой и принятие ответственности за результаты этой работы.

В качестве иллюстрации к этим словам приведём ещё одну известную шутку (в которой есть лишь доля шутки):

«Не тратьте деньги на одежду, тратьте на психотерапию. Какая разница, сколько лет вашим кедам, если все вокруг виноваты?».

Ещё один парадокс состоит в том, что многие люди относятся к своему психологическому здоровью как к чему-то само собой разумеющемуся: дескать, за физическим состоянием следить важно, а вот сфера психики – это то, что не нуждается в особом уходе.

Однако в действительности принципы поддержания психологического благополучия, по большому счёту, ничем не отличаются от принципов заботы о физическом здравии.

Психологическое здоровье – это то, над чем важно работать в течение всей жизни и что требует не меньших усилий и времени, чем забота о телесной составляющей.

Отличия специалистов в сфере психологического здоровья

Многие люди имеют достаточно смутное представление о том, чем же всё-таки отличаются специалисты, которые могут им помочь от всех остальных.

Для того чтобы прояснить ключевые отличия профессионалов, работающих с эмоциональными расстройствами, полагаем важным кратко охарактеризовать специфику деятельности каждого такого эксперта (см. табл. 1).

♦ Практический психолог (психолог-консультант) – это специалист, осуществляющий консультирование по межличностным, профессиональным, семейным и иным вопросам. В некоторых случаях он может задействовать те или иные психотерапевтические методики.

♦ Клинический (медицинский) психолог – практический психолог, имеющий дополнительную подготовку в области функционирования человеческой психики в особых условиях жизни (например, стрессов или болезней). Он может использовать многие методики психотерапии. Клинический психолог часто работает в партнёрстве с психиатром.

♦ Психиатр – врач, специализирующийся, в основном, на медикаментозном лечении тяжёлых психических заболеваний и эмоциональных расстройств, однако иногда практикующий и психотерапию.

♦ Психотерапевт – тот же врач-психиатр, имеющий дополнительную подготовку по психотерапии и специализирующийся, в основном, на терапевтическом лечении эмоциональных расстройств. Использует фармакотерапию.

♦ Когнитивно-поведенческий терапевт – специалист гуманитарного профиля (как правило), прошедший дополнительное обучение по когнитивно-поведенческому направлению. Изначально может быть как практическим или клиническим (медицинским) психологом, так и врачом-психиатром или врачом-психотерапевтом.

Таблица 1. Отличия специалистов в сфере психологического здоровья

Выписывать лекарственные средства может только врач-психиатр или врач-психотерапевт. Все остальные специалисты не имеют такого права и нарушают закон, если делают это. Информация, которую вы обсуждаете со специалистом в области психологического здоровья, является конфиденциальной и не будет передана третьим лицам без вашего на то согласия (кроме крайних случаев, угрожающих здоровью и жизни вас или других людей).

Глава 3. Мифы и заблуждения о психотерапии

Краткое пояснение

В рамках данной главы мы рассмотрим достаточно часто муссирующиеся в обществе искажённые представления о процессе психотерапии. Вполне возможно, вы обнаружите, что некоторые из них вы полностью или частично разделяете.

В этом случае осознание мифической природы этих широко распространённых верований позволит вам с большей уверенностью приступить к изучению представленных в следующих главах книги способов преодоления различных негативных эмоциональных состояний и начать активно и последовательно воплощать их на практике.

Миф № 1. Психотерапия не поможет

Возможно, вы уже пробовали заниматься с каким-то терапевтом или даже успели познакомиться с несколькими направлениями, однако это не означает, что другие виды психотерапии и новые специалисты вам не помогут. Эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии в преодолении различных форм эмоциональных расстройств доказана сотнями различных научных исследований.

Миф № 2. Психотерапия – это удел слабых

На самом деле только очень мужественный человек способен признать у себя наличие тех или иных эмоциональных проблем и, более того, не побояться обратиться за профессиональной помощью, чтобы, наконец, начать заниматься их решением.

А вот игнорирование, напротив, весьма сложно назвать сильной чертой личности. Однако в сознании некоторых людей социально более приемлемо жаловаться на органические трудности, чем признавать «проблемы с головой».

Миф № 3. Психотерапия нужна только психам

Это достаточно распространённое верование, особенно актуальное для нашей страны и стран постсоветского пространства. В западных странах уже давно не считается зазорным обращаться за помощью к психотерапевтам.

Стоит признать, что сегодня гораздо больше россиян проходят терапию и получают желаемый результат, чем это было ещё пару десятилетий назад. Помощь специалистов требуется многим людям с эмоциональными расстройствами и очень важна для профилактики различных психологических проблем.

Миф № 4. Психотерапия – это долго и сложно

Когнитивно-поведенческая психотерапия является краткосрочным методом, направленным на эффективное решение проблем. Вам может потребоваться, в среднем, от 8 до 15 сессий, чтобы почувствовать себя лучше.

Однако возможна и более длительная работа для решения серьёзных проблем или глубокой проработки иррациональных убеждений, поддерживающих ваше эмоциональное расстройство. Не стоит забывать и о существовании других направлений работы с психикой, в рамках которых работа с клиентом может не очень эффективно вестись в течение нескольких лет.

Миф № 5. От психотерапии может стать хуже

Терапия во многом направлена на получение возможности узнать себя лучше, измениться и обрести новое качество жизни. А для этого, порой, приходится узнавать неприятные для себя вещи. Однако это не означает, что полезнее прятаться от трудностей и неприятных осознаний, чтобы в итоге продолжать страдать и тем самым ещё больше погружать себя в негатив.

Миф № 6. Психотерапевт не знает человека лучше него самого

Необходимо признать, что это правда, ведь главным специалистом по самому себе является только сам человек.

Однако не менее важно признать и тот факт, что если бы вы так хорошо себя знали, то не испытывали бы эмоциональных сложностей, поскольку применяли бы исключительно эффективные стратегии мышления и поведения. К тому же весьма редко человек способен беспристрастно взглянуть на себя со стороны и осознать свои искажения.

Миф № 7. Психотерапия ничем не лучше разговора с другом

Родные и близкие люди действительно могут помочь и поддержать вас, однако они вряд ли обладают тем набором методов и средств, которые будут эффективны в решении именно вашей проблемы. Более того, ваши знакомые и друзья могут, сами того не желая, даже всё усугубить или невольно поспособствовать ухудшению вашего состояния.

Миф № 8. Психотерапия понимает эмоции поверхностно

Такого рода мнение можно составить в силу желания на первом же сеансе получить ответы на все свои вопросы и, наконец-то, найти гордиев узел всех своих проблем.

Однако важно понимать, что психотерапевт идёт за степенью осознанности клиента и не может дать ему больше, чем тот сможет унести.

В противном случае человек может запутаться и лишь ухудшить своё состояние. Поэтому вся работа осуществляется по законам дидактики, путём постепенного восхождения от простого к сложному.

Миф № 9. Психотерапия игнорирует эмоциональные проблемы

Совсем наоборот. Когнитивно-поведенческая психотерапия направлена на анализ и изменение искажённых мыслей и иррациональных верований, которые и приводят человека к избыточным негативным эмоциям. Кроме того, уделяется внимание и последствиям эмоциональных реакций – телесным проявлениям и поведенческим реакциям.

Именно эмоции, как правило, и оказываются в центре внимания терапевта, потому как длительные, интенсивные и не совсем уместные эмоциональные реакции часто ведут к различным проблемам.

Миф № 10. Психотерапия учит мыслить позитивно

Целью всей психотерапии никогда не было надеть на человека розовые очки и научить его думать сугубо в позитивном ключе.

Напротив, она способствует выработке более реалистичного, логичного и гибкого мышления, помогающего человеку решать важные для него задачи.

Миф № 11. Психотерапия не может удовлетворить потребности

Это действительно так.

Психотерапия – это не магия, которая может решить все проблемы за вас и в одночасье.

Специалист даёт человеку не рыбу, а удочку, чтобы он мог научиться самостоятельно преодолевать трудности и не зависеть от внешних помощников. При этом психотерапия, безусловно, создана для человека и, конечно, учитывает его желания, потребности, цели и интересы.

Миф № 12. Психотерапия – это сплошные жалобы

Цель терапии – помочь человеку преодолеть трудности, для чего, конечно, ему необходимо сначала их озвучить.

Однако из этого никак не следует, что вся помощь ограничивается прослушиванием одних жалоб.

Психотерапия – это активный, достаточно директивный и очень структурированный процесс, направленный на решение человеческих проблем, а не на бесконечное выслушивание того, как человеку плохо. Более того, она помогает человеку осознать, как он сам создаёт своё «плохо», и измениться.

Миф № 13. Психотерапевт не может полностью понять человека

Ни один, даже самый эмпатичный в мире человек, не сможет понять другого целиком и полностью. И вряд ли сам человек знает и понимает себя досконально.

Эксперт же обучен специальным приёмам активного слушания, которые позволяют ему слышать и понимать своего клиента и грамотно подбирать соответствующие терапевтические интервенции.

Миф № 14. Психотерапия – это очень дорого

Работа с опытным и высококвалифицированным психотерапевтом действительно может потребовать определённых финансовых затрат, но необходимо понимать, что это те вложения, которые вы тратите на самое главное в своей жизни – на самих себя.

К тому же часто людям гораздо дороже обходятся постоянные медицинские обследования и обращения к псевдоспециалистам и различным целителям, что в итоге не приносит никакого результата.

Миф № 15. Психотерапия сводится к советам

К сожалению, встречаются и такие специалисты, которые считают себя вправе давать прямые указания и советы о том, как клиенту поступить в той или иной ситуации.

Такой подход не способствует тому, чтобы человек постепенно учился работать самим с собой, что и является важной целью многих течений современной психотерапии. В противном случае можно стать зависимым от советов специалиста, что вряд ли поможет научиться брать ответственность за свои решения на себя.

Глава 4. Особенности фармакотерапии эмоциональных расстройств

Психотерапия vs фармакотерапия

В некоторых случаях для преодоления тревожных и депрессивных расстройств применяется комплексная терапия, включающая в себя как психическую, так и фармацевтическую терапию.

Приём верно подобранных врачом препаратов порой оказывается критически важным для людей, страдающих от очень тяжёлых проявлений, но даже в таких случаях одними препаратами длительных и устойчивых улучшений добиться довольно сложно.

Какими бы эффективными ни были лекарства, они не меняют дисфункциональное мышление и поведение человека. Более того, лечение тревожных и депрессивных состояний одними лекарствами без задействования других методов существенно увеличивает риск рецидива (повторного возникновения тревожной и/или депрессивной симптоматики).

На сегодняшний день именно когнитивно-поведенческая психотерапия является первоочередным способом и золотым стандартом для избавления от эмоциональных нарушений, которого может оказаться достаточно, чтобы преодолеть их.

Новые привычки мышления и поведения

Научно обосновано, что терапия не менее, а во многих случаях даже более эффективна в преодолении различных форм и видов тревожных и депрессивных расстройств (как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе), чем фармакотерапия.

Это объясняется тем, что в процессе встреч со специалистом человек вырабатывает новые привычки мышления и поведения и овладевает множеством полезных инструментов для самостоятельного преодоления и профилактики негативных эмоциональных состояний. Вся работа над собой зачастую приводит к более серьёзным изменениям биохимических процессов в мозге, чем лекарства.

Даже в случае тяжёлых заболеваний, относящихся к области так называемой «большой» психиатрии (например, шизофрении или биполярного аффективного расстройства), требующих обязательного приёма препаратов, очень часто оказывается полезным применение техник и методов из богатого арсенала когнитивно-поведенческой психотерапии.

Значимость отношения к терапии

Многие эксперты в области психического здоровья полагают, что в тех редких случаях, когда депрессия вызвана биологическими или генетическими нарушениями, следует в обязательном порядке задействовать фармакотерапию.

Если же депрессия обусловлена психологическими причинами, лучше использовать психотерапевтические методы.

Но практика показывает, что в ряде случаев логика может быть прямо противоположной: при тяжёлой депрессии, сопровождающейся обилием телесных симптомов, зачастую помогают не таблетки. В то время как в некоторых случаях упадка духа, вызванного сугубо психологическими факторами, наоборот, лучше работают правильно подобранные препараты.

Важную роль в эффективности преодоления этих состояний играет и отношение человека к той или иной форме терапии.

Если человек настаивает на приёме антидепрессантов, поскольку верит в то, что они ему помогут, целесообразно применять комплексную терапию (таблетки вместе с сеансами).

Напротив, если человек категорически против приёма лекарств, более уместно будет задействовать только терапевтические интервенции.

Важно помнить, что в любом правиле могут быть исключения. В некоторых случаях приём препаратов не просто показан, а крайне важен для обретения возможности дальнейшей психотерапевтической работы.

«Святая троица» нейромедиаторов

Предметом веры многих врачей-психиатров (а именно сторонников широко известной теории химического дисбаланса) является так называемая «святая троица» нейромедиаторов – серотонин, норадреналин (норэпинефрин) и дофамин.

С точки зрения представителей этой теории, симптомы депрессии связаны с нехваткой или некорректной работой того или иного нейромедиатора (нейротрансмиттера) – химического вещества, способствующего «общению» нейронов в синаптической щели (пространстве между нейронами). Иными словами, когда нейротрансмиттеров (серотонина, норэпинефрина и дофамина), являющихся передатчиками сигналов между нейронами мозга, начинает не хватать, или когда их активность снижается, развивается депрессия.

Противоположные же (эйфорические) состояния, по мнению адептов концепции химического дисбаланса, наступают вследствие избыточного количества или «гиперактивности» нейромедиаторов.

Однако, как замечает врач-психотерапевт Дмитрий Викторович Ковпак, нейромедиаторы не создают, а лишь обслуживают психические процессы. К тому же в подавляющем большинстве случаев депрессия всё же имеет невротическую природу, говоря иначе, связана с психогенными факторами.

Теория химического дисбаланса

Тем не менее, представители теории химического дисбаланса настаивают на том, что именно антидепрессанты являются главным способом преодоления депрессивных и тревожных состояний, поскольку они увеличивают количество нейромедиаторов и/или нормализуют их активность (см. рис. 1). Некоторые учёные действительно пытаются обосновывать положение о том, что депрессия вызывается дефицитом того же серотонина, однако другие представители науки говорят о том, что такое состояние, напротив, является следствием его чрезмерной активности.

Рис. 1. «Святая троица» нейромедиаторов

Эффект плацебо

С теорией химической дисбаланса согласны, вежливо говоря, далеко не все врачи и специалисты в сфере психики, поскольку каких-либо убедительных доказательств в пользу её истинности пока что ещё не было представлено. Не является секретом и тот факт, что эту теорию финансово поощряют маркетинговые подразделения многих фармацевтических корпораций, чьи корыстные интересы нередко вступают в конфликт с высшей ценностью науки – истиной.

Важно упомянуть и том, что эффективность антидепрессантов, равно как и других лекарственных средств, на радость сторонникам этой концепции, часто обусловливается эффектом плацебо.

Если человек верит в то, что определённая пилюля ему поможет, то вероятность того, что она ему на самом деле поможет, увеличивается, даже если вместо лекарства пациент будет принимать обычные сахарные шарики – «пустышку».

На такого рода «эффективность» препаратов влияют и положительно воспринимаемые человеком внешние характеристики препарата, такие как, например, цвет или форма. Сразу вспоминается анекдот:

«Гомеопаты есть? А то астрологу плохо!»

Не(волшебная) таблетка

Самое интересное, что даже если человек знает о том, что принимает препарат с недоказанной эффективностью или даже с доказанной неэффективностью, он всё равно верит в то, что это «лекарство» ему поможет. В таком случае улучшение состояния может даже достигать уровня 40 % – стандартного эффекта от приёма плацебо.

Согласно результатам рандомизированных двойных слепых контролируемых исследований (когда ни специалист, ни пациент не знают, что принимает последний – работающий препарат или «пустышку»), эффективность многих антидепрессантов зачастую лишь немногим выше, чем результат от приёма плацебо.

Действительно, до 80 % приписываемого антидепрессантам результата может объясняться ожиданием человека эффекта от приёма препарата и надеждами на него. Такое явление было известно ещё со стародавних времён: люди веками обогащались за счёт тех, кто приобретал «волшебные» эликсиры и «чудодейственные» снадобья. Многие современные фармацевтические компании продолжают эксплуатировать проверенный веками способ и часто скрывают, и изменяют результаты независимых научных исследований, свидетельствующих о незначительной эффективности или даже неэффективности производимых ими лекарственных препаратов.

Антидепрессанты – временные «костыли», а не панацея

Вне всякого сомнения, антидепрессанты часто помогают в избавлении от упадка духа, и многие люди чувствуют себя гораздо лучше после того, как принимаемые ими таблетки и эликсиры начинают действовать.

Однако далеко не каждый человек с депрессивным или тревожным синдромом нуждается в приёме этих самых таблеток, ведь они очень редко полностью избавляют от эмоциональных расстройств.

Тем не менее, в ряде случаев препараты могут играть роль «костылей», смягчающих состояние и помогающих пациенту обрести бо́льшую ясность мышления. Именно в эти периоды «просветления» как раз и стоит заниматься психотерапией, чтобы постепенно изменять привычки дисфункционального мышления и поведения, посредством которых человек и доводит себя до депрессии и избыточной тревоги.

Важно ещё раз подчеркнуть, что лекарство не учит человека мыслить и вести себя по-новому, в отличие от когнитивно-поведенческой психотерапии, дающей более длительный и устойчивый результат (как в сочетании с фармакотерапией, так и без её применения).

Взаимоотношения пациентов и врачей

Было бы хорошо, если бы отношения пациентов с врачами всегда были открытыми, прозрачными и сотрудническими, как в нижеописанных примерах, содержащих в себе метафоры врача-психотерапевта Дмитрия Викторовича Ковпака.

Например, приходите вы к психиатру и говорите: «У меня тревожно-депрессивное расстройство!» А специалист радостно отвечает: «А у меня как раз есть подходящий препарат!»

Или же вы, находясь на приёме у того же врача, говорите ему: «Вы – человек хороший, я – ещё лучше. Так почему бы вам не назначить мне курс фармакотерапии? А то тревога и депрессия достали уже. Вероломно вторгаются в моё и без того хрупкое тело!» А эксперт, участливо глядя вам прямо в глаза, молвит: «Какой из нейролептиков вы предпочитаете в это время суток?» В этот же момент вас охватывает жгучая радость, потому что вы думаете: «Ну наконец-то мне подсиропило! Кажется, адекватный психиатр попался, вроде, что-то шурупит в своих этих лекарствах». Но врач сменит милость на строгость и скажет: «Время зря не теряй! Метни-ка лучше своё гибкое, или как ты там сказал – хрупкое тело до аптеки и начинай принимать препарат, а то до просветления пока что ещё далеко». И вот восторженно кивая головой, вы бежите в аптеку и уже чувствуете, что даже без приёма чего-либо вам стало гораздо легче.

Однако далеко не всегда общение двух сторон происходит так гладко. К сожалению, не так часто врачи чётко объясняют пациентам, как и зачем им принимать те или иные лекарственные средства. Прояснению особенностей работы антидепрессантов посвящены нижеследующие подглавы.

Специфика действия антидепрессантов

Важно учитывать, что антидепрессанты начинают действовать и приносят эффект только спустя несколько недель их применения.

В связи с этим многие люди, не ощутив сразу же «должного» результата, прекращают их принимать и делают ложный вывод о том, что прописанное специалистом не работает, от чего чувство подавленности только усиливается.

Не менее важно знать и о том, что любой препарат действует на каждого человека по-своему, в связи с чем подбор терапии осуществляется совместно с врачом и в индивидуальном порядке. Поэтому нет никакого смысла в том, чтобы ориентироваться на опыт применения таблеток другими людьми, – это ничего не значащая информация.

Выбор оптимального лечения зачастую осуществляется экспертами методом проб и ошибок, поскольку оценить эффективность того или иного лекарства можно только попробовав принимать его на протяжении нескольких недель.

Конечно, это не значит, что все врачи действуют вслепую: каждый из них опирается на свои медицинские знания, справочную литературу и собственный опыт работы с пациентами. Также стоит заметить, что иногда приём даже оптимально подобранных антидепрессантов может сопровождаться временным ухудшением состояния, что зачастую является всего лишь свидетельством того, что препарат начинает работать.

Длительность приёма антидепрессантов

Длительность приёма антидепрессанта может варьироваться от месяцев до нескольких лет, однако сроки лекарственной терапии определяются совместно с врачом.

Обычно минимальный срок приёма составляет шесть месяцев, первые три из которых отводятся на устранение основных симптомов депрессии, а последующие три – необходимы для закрепления результата. При этом, как поясняет врач-психиатр Елена Анатольевна Печень, среднесрочный курс составляет один год, в то время как многие психиатры, назначая препараты на меньший срок, не долечивают пациентов, что приводит к рецидивам и потворствует укреплению мифа о том, что антидепрессанты якобы вызывают привыкание и зависимость.

Тем не менее, зачастую антидепрессанты на длительный срок (без веских на то оснований) прописывают врачи, которые являются сторонниками теории химического дисбаланса.

При отсутствии эффекта спустя несколько недель приёма лекарств пациентом, врачи, как правило, корректируют дозировку или подбирают другой препарат. Если всё было подобрано правильно и состояние нормализовалось, этот же препарат может назначаться при повторных эпизодах депрессии, если они случатся.

Сочетание антидепрессантов с другими лекарствами

Не стоит забывать о том, что некоторые антидепрессанты плохо сочетаются с другими (даже самыми популярными) лекарственными средствами, отпускающимися без рецепта.

В этом отношении любому человеку, принимающему антидепрессанты, будет не лишним разузнать у врача о потенциально опасных взаимодействиях между выписанным и другими принимаемыми человеком препаратами.

Взаимодействие лекарственных средств может приводить к повышению или понижению уровня концентрации действующих веществ в крови, оказывать токсическое влияние на организм и провоцировать усиление побочных действий всех препаратов. В том числе по этой же причине врачи обычно не назначают приём двух антидепрессантов одновременно, что в большинстве случаев действительно нецелесообразно (в редких случаях врачи могут прибегать к сочетанию трициклических антидепрессантов и СИОЗС – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина).

При этом врачи часто добавляют к выписанному им лекарству ещё один препарат, чтобы «прикрыть» возможные побочные действия. Для этого используются анксиолитики (противотревожные препараты) или нейролептики.

Побочные действия и эффект ноцебо

Действительно, антидепрессанты, как и многие другие лекарства, могут иметь различные побочные действия. Многие из них, как правило, ослабевают по прошествии некоторого времени терапии и по мере привыкания человека.

Однако правильно подобранная дозировка и её постепенное увеличение могут нивелировать риск появления и выраженность побочных эффектов и позволят избежать ситуации, когда превосходится лечебный эффект.

В случае появления дискомфортных ощущений своевременное уменьшение дозировки или подбор замены, осуществляемые только в сотрудничестве с врачом, позволят решить эту проблему. При этом важно понимать, что некоторые люди могут списывать на побочные эффекты то, что ими не является (например, сами симптомы депрессии).

Помимо этого, в некоторых случаях богатое творческое воображение людей (особенно если они почитали на ночь форумы с красочным описанием «побочек», случившихся у других людей, принимавших тот же препарат), может способствовать возникновению описанных ощущений. Так в дело вступает антипод плацебо – эффект ноцебо.

Сотрудничество с врачом

Окончание приёма антидепрессанта обычно осуществляется постепенно по определённым принципам и только под наблюдением врача, что позволяет предотвратить возможный синдром отмены и снизить риск возвращения депрессивной симптоматики.

Так или иначе, любые манипуляции с лекарствами (назначение, приём, изменение дозировки и сроки) осуществляются согласно рекомендациям врача, которые необходимо строго соблюдать.

Предпринимать любые действия с лекарствами без ведома врача опасно!

Сотрудничество с опытным и квалифицированным врачом позволяет снизить возможные риски и нежелательные последствия приёма антидепрессанта, а прояснение непонятных моментов относительно его действия – избежать дополнительных переживаний.

В приёме препаратов, осуществляемом в строгом соответствии с рекомендациями врача, неизмеримо меньше рисков, чем в самой депрессии, которая в самых тяжёлых формах может приводить к самоубийству.

Некоторые люди стыдятся лечиться и считают психофармакотерапию уделом «слабых» людей. Однако важно понимать, что антидепрессанты точно не решат всех эмоциональных проблем человека, которому в любом случае придётся самому справляться с депрессией или тревогой^[2], ведь лекарства могут лишь частично облегчить этот процесс.

Основные классы антидепрессантов и успокоительных

Далее приводятся основные группы антидепрессантов и успокоительных препаратов, что позволяет получить общие представления о том, какими бывают эти лекарства, от чего они помогают и в чём их особенности:

♦ Бензодиазепиновые транквилизаторы – противотревожные средства, срабатывающие в течение получаса после приёма и ведущие к кратковременному облегчению тревожного и панического состояний, но нередко вызывающие заторможенность и даже привыкание (последнее возможно при их ежедневном приёме более трёх недель).

♦ Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – препараты, которые начинают действовать спустя несколько недель, применяются для лечения как тревожных, так и депрессивных состояний и не выписываются вместе с ингибиторами моноаминоксидазы; в качестве побочных эффектов могут вызывать раздражительность и тревожность.

♦ Ингибиторы моноаминоксидазы – препараты, требующие строгой диеты и осторожного применения с другими средствами по причине возможных сильных побочных эффектов и использующиеся в лечении депрессивных и тревожных расстройств, особенно в тех случаях, когда другие лекарства оказываются неэффективными. На сегодня данный класс препаратов практически не назначается врачами).

♦ Трициклические антидепрессанты – устаревший класс препаратов, назначающихся для ослабления депрессии и тревоги и редко применяющийся из-за тяжело переносимых побочных эффектов со стороны вегетативной нервной системы. Некоторые из них, в частности, амитриптилин, достаточно часто применяются (особенно в стационарах) для быстрого купирования симптоматики.

♦ Нейролептики – средства, использующиеся для снижения нервного возбуждения и уменьшения количества сильных навязчивых мыслей.

Глава 5. Основные направления и принципы когнитивно-поведенческой психотерапии

Самые популярные школы когнитивно-поведенческой терапии

Самыми популярными и фундаментальными школами в этом направлении психотерапии являются рационально-эмоционально-поведенческая терапия Альбера Эллиса, когнитивная терапия Аарона Бека и терапия реальностью, или теория выбора Уильяма Глассера (см. рис. 2), об основных принципах и подходах которых речь ещё пойдёт далее.

Рис. 2. Три самые популярные школы когнитивно-поведенческой терапии

Базовые положения и постулаты когнитивно-поведенческой терапии

Принципиально важно озвучить три базовых положения когнитивно-поведенческой психотерапии в ёмком и концентрированном виде:

♦ мысли влияют на эмоции и поведение человека;

♦ человек может отслеживать свои мысли и имеет возможность работать над их изменением;

♦ желаемое изменение в поведении и эмоциях может быть достигнуто путём изменения мышления.

В более развёрнутом виде сформулирован квартет базовых постулатов рационально-эмоционально-поведенческой терапии (РЭПТ) Альберта Эллиса, наглядно отражающий суть когнитивно-поведенческого подхода в целом:

♦ сферы мышления, эмоций и поведения взаимосвязаны, и поскольку изменения в одной из них отражаются на двух других, важно воздействовать на мышление с целью изменения эмоций и поведения;

♦ в основе патологического нарушения эмоций лежат так называемые иррациональные верования (дисфункциональные убеждения, или когнитивные искажения);

♦ сформировавшиеся иррациональные верования – самоподдерживающиеся автономные структуры и механизмы, которые поддерживают их в настоящем, отличаются от механизмов, вызвавших их развитие, поэтому важно фокусироваться на анализе настоящего;

♦ иррациональные верования могут быть идентифицированы и изменены, что, собственно, и является главной целью психотерапии.

Ключевая переменная

Таким образом, ключевой переменной, под углом зрения основателей, представителей и последователей когнитивно-поведенческой психотерапии, является мышление, обусловливающее эмоциональные, телесные и поведенческие реакции человека.

Иными словами, реакции возникают не из-за непосредственного воздействия стимула, как считалось раньше (S R).

Между стимулом и реакциями важную роль играет организм (S O R), а именно отношение человека к тому или иному активирующему событию (A – activating event) в виде его мыслей и убеждений (B – beliefs), создающих эмоциональные, телесные и поведенческие последствия (С – consequences).

В русскоязычном пространстве формула A-B-C^[3] описывается с помощью аббревиатуры СМЭР, расшифровывающейся следующим образом: событие – мысли – эмоции – реакции (телесные и поведенческие)^[4] (см. рис. 3).

Вторичные нарушения

Однако по поводу эмоций (С), являющихся следствием мыслей (В) о каком-либо событии (А), у людей нередко возникают вторичные мысли (В´), приводящие к вторичным эмоциям (С´).

В этом случае таким событием (А´), выступает изначальная эмоция (С). Например, тревога (С), возникшая из-за катастрофических мыслей (В) во время полёта на самолёте (А), может трактоваться человеком как признак сумасшествия (В´), что приведёт к эмоции стыда или усилению изначальной тревоги (С´). В этом примере вторичным событием (А´) является изначальная эмоция тревоги (С).

Естественно, что вторичные мысли (В´), приводящие к вторичным эмоциям (С´), могут возникать не только по поводу эмоциональных, но и по поводу телесных и поведенческих реакций (С=А´).

Например, учащённое сердцебиение (С=А´), являющееся телесным проявлением тревоги, может интерпретироваться человеком как предвестник сердечного приступа (B´), что приведёт к усилению тревоги и вызову бригады скорой помощи (С´).

Или, скажем, повышение голоса на родную сестру (С=А´), выступающее поведенческим следствием гнева, может осмысливаться человеком как недопустимое и аморальное (B´), что вызовет чувство вины, которое повлечёт за собой извинения перед сестрой (С´) (см. рис. 4).

Взаимоусиление мыслей и эмоций

Необходимо также заметить, что эмоции (С), вызываемые мыслями (B), могут усиливать веру в исходные умозаключения (B) и отчасти способствовать возникновению новых мыслей (В´). В свою очередь, появившиеся новые мысли (В´) могут усиливать изначальную эмоцию (С) и приводить к вторичной эмоциональной реакции (С´) и т. д.

Например, эмоция тревоги (С), вызываемая мыслью «я завалю экзамен» (B), усиливает веру в исходную мысль (В) за счёт так называемой эмоциональной аргументации («если я тревожусь об экзамене, значит вероятность провала выше») и отчасти обусловливает возникновение вторичной мысли – «я ни на что не способен» (В´). А вторичная мысль «Я ни на что не способен» (В´) обострит изначальную тревогу (С) и породит эмоцию подавленности (С´) и т. д. Помимо этого, у человека могут возникать как умозаключения о мыслях (вторичные) (В´), так и чувства по поводу эмоций (так называемые мета-эмоции) (С´). В последнем случае человек может, например, переживать из-за тревоги и испытывать вину по поводу гнева, что нередко ведёт к более серьёзным проблемам, чем изначальные негативные эмоции (см. рис. 5).

Азбука жизни

Основоположник рационально-эмоционально-поведенческой терапии (РЭПТ) Альберт Эллис подчёркивал, что формула А-В-С (activating event – beliefs – consequences), объясняющая способ восприятия человеком мира, проста для понимания, как азбука, и в этой связи доступна для освоения каждому человеку.

Продолжение этой буквенной формулы отображает не менее понятные шаги для улучшения качества жизни: D (disputations) – диспутирование иррациональных убеждений (создающих дисфункциональные эмоциональные, телесные и поведенческие реакции); E (effective beliefs) – эффективные рациональные убеждения (формулирующиеся в результате диспутирования иррациональных верований); F (functional feelings) – функциональные эмоциональные, телесные и поведенческие реакции (являющиеся следствием эффективных рациональных убеждений) (см. рис. 6).

Рис. 6. Азбука РЭПТ Альберта Эллиса

Три уровня инсайтов

В качестве обобщения стержневых постулатов и принципов когнитивно-поведенческого подхода могут служить выделенные Альбертом Эллисом три уровня инсайтов.

1. События способствуют эмоциональным и поведенческим последствиям, но то, как люди думают о событиях, помогает понять, почему они функционируют именно так.

2. Способ мышления сформирован в прошлом, но в настоящем существует продолжающееся самовоспитание способов мышления и системы убеждений, поддерживающих человека на уровне, свободном от нарушений и дисфункций.

3. Инсайтов недостаточно для изменений: человеку важно практиковать способы изменения дисфункционального мышления и поведения с целью улучшения уровня функционирования.

Часть II. Роль мышления в формировании эмоциональных расстройств

Глава 6. Структура мышления

Мысли – источник эмоций

Большинство людей убеждены в том, что их эмоции создают не они сами, а другие люди или какие-то события («ты меня обидел», «он меня разозлил», «экзамен меня пугает»). Однако если исходить из такого миропонимания, то можно прийти к выводу, что человек не способен управлять своей жизнью, поскольку его эмоции определяются лишь тем, что происходит вокруг.

Но если мы опросим сто человек, которых, скажем, обсчитали в магазине, что они выяснили уже дома, то наглядно убедимся в том, что все они будут испытывать разные эмоции.

Кто-то разозлится, полагая, что этого не должно было случиться ни в коем случае. Кто-то расстроится, посчитав этот инцидент совсем необязательной потерей денег. Кто-то начнёт тревожиться, осмыслив случившееся как плохой знак перед завтрашней финансовой сделкой. А кто-то останется спокоен: «Буду я ещё из-за непорядочных людей напрягаться!».

Поэтому само по себе событие не вызывает у человека никаких переживаний: перед возникновением каких-либо чувств человек всегда что-то думает по поводу события, даже если не замечает этих мыслей, и только потом возникает сама эмоция.

Разные люди будут испытывать не одинаковые чувства относительно одного и того же события, поскольку будут по-разному думать о нём. Да и один и тот же человек на схожие ситуации может реагировать по-разному. Таким образом, только мысли по поводу событий вызывают у нас те или иные эмоции.

Мысли – начало поступков

Однако мысли, которые появляются в нашей голове относительно того или иного события, часто не осознаются нами, поскольку возникают автоматически, мгновенно, и далеко не всегда являются логичными и реалистичными. И именно наше искажённое мышление порождает избыточные и неадекватные ситуациям негативные эмоции.

Но помимо эмоциональных реакций, источником которых является мышление, существует ещё телесная и поведенческая реакции. На любое избыточное чувство наше тело откликается разными симптомами: учащением сердцебиения, дрожью рук, повышением давления, покраснением лица и т. д.

Есть ещё и поведенческая реакция: если вы испытываете тревогу, то ваше поведение, скорее всего, будет носить избегающий характер; если вы злитесь, ваши действия могут быть агрессивными, а при подавленности ваше поведение, скорее всего, станет пассивным.

Итак, формулу жизни можно представить следующим образом: случается какое-то событие, которое так или иначе осмысливается нами; эти мысли порождают те или иные эмоции, на которые мы реагируем двояко – в виде телесных и поведенческих реакций.

Таким образом, структуру человеческого поведения можно схематично изобразить в виде следующей формулы: событие – мысли – эмоции – телесные и поведенческие реакции (см. рис. 7). Важно ещё добавить, что в зависимости от своего поведения мы получаем определённые результаты в жизни.

Рис. 7. Формула жизни

Всё связано со всем

Как вы уже поняли, автоматические мысли порождают разные эмоции, которые, в свою очередь, влияют на телесную и поведенческую реакции.

Однако существует и обратный цикл. Так, наши чувства, например, тревоги, гнева или подавленности, могут сужать сознание за счёт эффекта тоннельного восприятия.

В этом случае человек думает только об обидчике, испытывая гнев; об опасности, ощущая тревогу; о негативе, находясь в подавленном настроении.

Физиологическое состояние, например, день менструального цикла или сильное мышечное напряжение, также может влиять на наши эмоции и мысли.

Равным образом и поведение оказывает определённое воздействие на все элементы вышерассмотренной цепочки. То же избегание подкрепляет тревогу и мысли об опасности, но, если его прорабатывать, вы будете меньше тревожится и меньше верить негативным думам, которые будут терять свою силу.

Таким образом, мысли, эмоции, телесные реакции и поведение тесно связаны между собой и образуют единую систему, поэтому изменения в одной из вышерассмотренных сфер могут существенным образом повлиять на изменения и в остальных.

Однако ключевым элементом, на который мы можем оказывать непосредственное влияние, является наше мышление. В наглядном виде связь всего со всем проиллюстрирована на нижеприведённой схеме (см. рис. 8).

Рис. 8. Взаимосвязь мыслей, эмоций, телесных и поведенческих реакций

Уровни мышления

Итак, разные люди различно реагируют на одно и то же событие, поскольку по-разному думают о нём. Но причина, по которой люди не одинаково думают в схожих ситуациях, заключается в том, что автоматические мысли произрастают из лежащих глубже убеждений, которые были выработаны и усвоены в результате раннего (в том числе травматического) опыта.

Таким образом, внешние события не только провоцируют конкретные автоматические мысли, но и актуализируют связь с прежним опытом, который и заставляет человека мыслить в определённом русле.

Поэтому автоматические мысли – следствие промежуточных и глубинных убеждений.

Глубинные убеждения – это я-концепция человека, его представления о себе («я слабый», «я глупый», «я плохой», «я никчёмный», «я беспомощный»), о других («людям нельзя доверять», «все женщины бесчувственные», «все мужчины хотят только одного») и о мире в целом («мир – опасное место», «жизнь сложна и противоречива»).

Опираясь на глубинные взгляды на жизнь, человек вырабатывает промежуточные убеждения, раскрывающиеся как набор определённых правил (см. рис. 9).

Рис. 9. Уровни мышления

Установки и убеждения

Так, чтобы не чувствовать себя слабым (глубинное убеждение), человек вырабатывает определённое правило жизни: «Я должен быть сильным».

Чтобы не чувствовать себя беспомощным (глубинное убеждение), человек формирует правило «я должен всё контролировать».

Ещё один пример: чтобы не ощущать себя в опасности (глубинное убеждение «мир – опасное место»), человек создаёт правило «я должен всё контролировать и всем управлять».

Таких правил (промежуточного уровня) может быть очень много:

♦ «Я должен быть умным».

♦ «Я должен быть лучшим».

♦ «Я должен добиваться успеха».

♦ «Я должен быть хорошим любовником».

♦ «Я должна быть хорошей мамой».

Все эти правила – суть защиты, которые человек выстраивает внутри, чтобы не чувствовать себя глупым, беспомощным, плохим или не казаться таковым окружающим.

Итак, глубинные, а также прикрывающие и обслуживающие их промежуточные убеждения образуют фундамент, который не осознаётся человеком и перманентно им управляет. В этой связи эти принципы работают словно фабрики по производству автоматических мыслей, в которых часто и отображается содержание промежуточных и глубинных убеждений (см. рис. 10).

Психология жертвы

Однако большинство людей считает, что их эмоции и поведение в значительной степени определяются внешними событиями и действиями других людей, и что ответственность за их страдания несёт кто-то или что-то вовне, в то время как они стали жертвами прошлых или текущих событий.

Такого рода обвинения других людей и обстоятельств в собственном стрессе приводят лишь к усилению чувства беспомощности и усугублению стресса.

Но если осознавать, что специфика нашего мышления – главный фактор, приводящий нас к негативным последствиям, и постепенно изменять искажённое мышление, то можно со временем уменьшить частоту, длительность и интенсивность негативных эмоций, а значит, и выраженность телесных симптомов. Также можно отказаться от неадаптивных моделей поведения, что будет приводить к положительным результатам в жизни и улучшению её качества.

Итак, человек сам является творцом своего счастья и несчастья, жизни, поэтому важно смещать акцент с внешних событий и других людей на себя и своё мышление, которое и приводит к неадекватным эмоциональным, телесным и поведенческим реакциям.

Осознанный выбор эмоций

Однако вам может казаться, что никаких мыслей перед появлением того или иного чувства у вас не возникает и что ваши отрицательные эмоции – это прямой ответ на внешние раздражители.

Конечно, события и поведение других людей оказывают на нас определённое влияние, но только от нас зависит, как мы будем на них реагировать и какие эмоции испытывать, ведь мы сами наделяем внешние факторы тем или иным смыслом и значением.

Ещё древнегреческий философ-стоик Эпиктет говорил о том, что не сами по себе вещи, а наши представления о них делают нас счастливыми или несчастными. Действительно, в одной и той же ситуации вы можете ощущать и тревогу, и радость, и подавленность, и воодушевление.

Более того, вы сами можете выбирать свои эмоции, если научитесь замечать и изменять свои автоматически возникающие искажённые мысли, ведь чем больше деформаций содержит ваше мышление, тем больший эмоциональный стресс вы будете испытывать.

К сожалению, в повседневной жизни мы зачастую практически в религиозном смысле верим в то, что искажённые мысли объективно отражают реальность, и принимаем их за правду, но, к счастью, мы можем научиться осознавать и менять наши дисфункциональные привычки мышления.

Грамотные акценты

Итак, только от вас самих зависит, как вы будете думать, чувствовать и действовать.

Исходя из этого понимания, вы можете сделать соответствующие выводы и начать отказываться от своих привычных воззрений («ты меня разозлил, «ты меня обидела, «из-за тебя я чувствую вину», «это тревожная ситуация»).

Запомните: вы никогда, ни из-за кого и ни из-за чего не чувствуете никаких эмоций.

Вы сами злитесь и обижаетесь на других людей из-за своего искажённого способа мышления. Вы сами тревожитесь и стыдитесь потому, что что-то думаете о чьём-то поведении или каком-то событии. Вы сами являетесь источником своего чувства вины и подавленности.

Только и именно мышление, отношение к другим людям и ситуациям создаёт ваши эмоциональные реакции.

Иными словами, то, как вы оцениваете, интерпретируете, осмысливаете, воспринимаете ту или иную ситуацию, влияет на ваши эмоции и определяет уровень вашего напряжения.

Независимо от того, какие избыточные негативные чувства доминируют в вашей жизни, их источником являются ваши искажённые автоматические мысли, приводящие вас к стрессу и удерживающие вас в нём.

Если эта информация до сих пор кажется вам странной, попробуйте обидеться на кого-либо, ни о чём при этом не подумав. Вряд ли у вас это получится.

Естественно, что поначалу вам может быть непросто принять новую схему того, как в действительности мы реагируем на события. Но самое главное, что, меняя привычные шаблоны своего искажённого мышления, вы сможете изменить все остальные компоненты своей жизни (эмоции, физиологию и поведение) и добиться совсем других результатов.

Человек – творец своей жизни

Ещё раз повторим: каждый является творцом своей жизни и кузнецом своего счастья и несчастья, ведь только он несёт ответственность за свои мысли и действия. Неспроста античный философ-софист Протагор замечал, что человек является мерой всех вещей: существующих – в том, что они существуют, и несуществующих – в том, что они не существуют.

Словно продолжая его мысль, русский религиозный философ Николай Александрович Бердяев заявлял о том, что любая личность несёт ответственность не только за свершённое, но и за несовершённое.

Обобщая высказывания мудрецов, следует заключить, что человек является автором как всего происходящего, так и всего не происходящего в его жизни. Поэтому наличие стресса и отсутствие спокойствия – это возможность учиться на своих ошибках и меняться к лучшему.

Тезис о том, что каждый является творцом своей жизни, отстаивали многие другие выдающиеся мыслители.

Например, испанский философ Хосе Ортега-и-Гассет считал, что избавиться от жизненных проблем можно за счёт свободного выбора своего возможного бытия, поскольку человек ежесекундно творит свою жизнь как проект будущего существования.

Схожим образом мыслил и французский философ Жан-Поль Сартр, полагавший, что любой обречён на свободу, которая проявляется в ответственном выборе поступков, ведь каждый сам творит себя, свободно выбирая пути своего существования.

Свободный и ответственный выбор

В этом отношении Сартр замечал, что успехи и провалы являются результатом свободного выбора самого человека, а поэтому перекладывание ответственности за те или иные события на других или обстоятельства недопустимо.

В качестве единственного способа избежать поступков, за которые нужно отвечать, философ утверждал сознательное бегство в эмоции, порождающее реакции, не соответствующие ситуации – страх, обморок и истерику.

Эти чувства, согласно Сартру, являются игрой, в которую верит человек, а также способом самообмана для избегания ответственности.

Из этого следует заключить, что свобода – это обратная сторона ответственности, отсутствие которой порождает зависимость одной личности от других (см. рис. 11).

Как замечает врач-психотерапевт Дмитрий Викторович Ковпак, свободу никто не даёт – её только берут.

Если мы не отвечаем за своё поведение, то априори не можем быть свободными, поскольку возникает необходимость зависеть от другого человека, который нужен для того, чтобы решать наши проблемы за нас, как когда-то это делали наши родители, да ещё и нести за это ответственность, которую мы с себя снимаем. Поэтому обращение людей к психотерапевту зачастую выглядит как попытка сделать последнего ответственным за то, что будет происходить в их жизни.

Но только вам решать, есть ли смысл держаться за прежние модели мышления и поведения, или полезнее начать постепенно меняться, принимая ответственность за свою жизнь. Итак, только сам человек является творцом своей жизни и, в том числе, своих проблем, но он же содержит в себе ключи для преодоления трудностей и ответы на все свои вопросы.

Страдания – это выбор

Сиддхартха Гаутама Шакьямуни, или, проще, Будда говорил о том, что боль в человеческой жизни неизбежна, но страдание – это выбор.

И зачастую люди продолжают выбирать страдания, поскольку не хотят брать на себя ответственность как за свой текущий выбор, так и за возможные будущие изменения.

Человеку, находящемуся в неврозе^[5], может казаться, что его симптомы взялись словно из ниоткуда, но на самом деле он приложил титанические усилия для того, чтобы рано или поздно у него появилось то, на что он жалуется.

Поэтому любое эмоциональное расстройство и состояние – это не то, что с вами случилось, или что с вами сделали другие люди или внешние события и обстоятельства, а то, что вы сами выбрали и к чему сами пришли.

Просто для решения проблем вы сами выбрали неадаптивные формы мышления и поведения, от чего теперь страдаете и жалуетесь.

При этом вы можете верить, что обнаружение детских психотравм или внутренних конфликтов позволит вам сразу и навсегда избавиться от всех проблем.

Несмотря на то, что причины и источники эмоциональных расстройств и невротических состояний действительно кроются в прошлом, важно решать проблему в настоящем, ведь никто не в силах поменять прошлое^[6].

В этой связи целью психотерапии является помощь человеку в выборе более адаптивных и эффективных форм мышления и поведения для улучшения качества жизни вместо устаревших и неработающих программ, которые человек выбирал прежде и которые он продолжает использовать, вместо того чтобы измениться.

Терапия реальностью

В своё время американский психиатр Уильям Глассер разработал терапию реальностью, также именуемую теорией выбора, которая отвергает понятия тревоги и депрессии как существительных, поскольку определяет поведение и чувства человека глаголом.

Что же это значит? Это значит, что человек является творцом, а не жертвой своих эмоций.

Глассер был удивительным психиатром. Дело в том, что за более чем полвека работы он не выписал ни одного рецепта, предпочитая лекарствам живой разговор с человеком. Естественно, коллеги по психиатрическому цеху недолюбливали его. Они обращались в местный комитет по здравоохранению, полагая неприемлемым его подход к работе.

Но в итоге собиравшийся и рассматривавший терапию реальностью местный комитет делал эту теорию ещё более популярной, потому что каждый раз выяснялось, что его подход крайне эффективен.

Что же он делал? Вот как о подходе Глассера рассказывает врач-психотерапевт Дмитрий Викторович Ковпак (ниже цитируется фрагмент одного из его выступлений).

Чувства и действия определяются глаголом

Одним из первых вопросов, который Глассер задавал пациентам, был такой: «Чего ты хочешь?» На это человек, естественно, отвечал: «Как это „чего“? Побороть тревогу!»

Тогда он говорил: «А что ты делаешь для того, чтобы достичь этого?» Разумеется, звучал ответ: «Как это „что“? К тебе вот пришёл. Жду, что ты мне выпишешь нормальное лекарство, в конце концов, а не будешь мозги компостировать!»

Но врач стоял на своём: «То, что ты делаешь, помогает тебе получить желаемое? Ты сейчас держишься за идею, что тебе помогут лекарства. Но ты уже принимал их. Как тебе это помогло?»

На что пациент отвечал: «Никак, но это были, наверное, плохие лекарства. Я-то знаю, что вы, психиатры, скрываете хорошую таблетку. Понимаю, денег стоит. Готов заплатить!»

Однако доктор не сдавался: «Ты же сказал, что хочешь избавиться от тревоги. Идея с лекарствами тебе в этом помогает?» Ответ был, конечно, отрицательный. За ним следовал вопрос: «Тогда, может, поискать альтернативу?» Наконец, пациент говорил: «Что-то я не очень понимаю, чего ты от меня хочешь?»

Применяя дидактический подход, Глассер пояснял: «Нет у тебя тревожного расстройства». В ответ человек недоумевал: «Как это „нет“? Вот же справка!» Тогда врач говорил: «Ну и выкинь её!». И слышал в ответ: «Что значит „выкинь“? Мне её выдал такой же врач в белом халате!»

Тогда Глассер говорил: «А справка тебе помогает? Может, ты её прикладывал к каким-то местам? Какой от неё целебный эффект?» Пациент отвечал: «Никакого! Но это же мой диагноз! И вообще, хватит издеваться! Я уже сомневаюсь в том, кто из нас больше болен».

И здесь мы переходим к ответу на вопрос, почему чувства и действия человека определяются глаголом. Глассер говорил: «Нет у тебя никакого тревожного расстройства: ты сам себя беспокоишь». И объяснял клиенту, что тот думает таким образом, что просто не может не тревожиться.

Пациент, конечно, не сдавался, и Глассеру приходилось заходить с вопросами «с разных сторон», постепенно подводя человека к идее, что он сам в этом участвует, а значит, и отвечает за своё текущее состояние.

Две большие разницы

Сравните приведённые ниже высказывания и, что называется, почувствуйте разницу между обыденным подходом к собственной жизни и стремлением взять на себя ответственность за свои эмоциональные реакции (см. табл. 2).

Неволшебные вопросы

Если обобщить вопросы, которые используют сторонники терапии реальностью Уильяма Глассера в процессе работы с людьми, можно выделить несколько ключевых вопросов, которые вы также можете адресовывать себе, если хотите измениться:

♦ Чего вы действительно сейчас хотите?

♦ Какие действие вы предпринимаете, чтобы достичь того, чего вам нужно?

Таблица 2. Различия между обыденным и ответственным подходом к эмоциям

♦ Приводит ли то, что вы делаете, к достижению желаемого?

♦ Если выбранные вами способы мышления и поведения не дают ожидаемого результата, то что будет более полезным выбором, который приведёт вас к тому, что нужно?

♦ Какие конкретные действия, в какой день и время вы будете делать, чтобы достичь того, чего вы хотите?

♦ С какими потенциальными трудностями вы можете столкнуться в ходе реализации этих более полезных действий и как вы сможете их преодолеть?

♦ Готовы ли вы взять на себя ответственность за то, чтобы прилагать усилия по реализации более полезных действий, чтобы в итоге достичь желаемого.

Глава 7. Природа дисфункциональных эмоций

Структура тревоги

Тревога – эмоция, возникающая вследствие катастрофических мыслей о будущем по типу «а что если…», «а вдруг…», «а может быть…» и т. д.

Тревога является следствием предсказаний в мыслях опасности и угрозы, нежелательных и неконтролируемых негативных событий, ужасных и невыносимых состояний и т. п.

Тревожные состояния возникают из-за преувеличения степени вероятности и серьёзности потенциальной угрозы, а также по причине недооценки собственных способностей совладания с опасностью и признаков безвредности той или иной ситуации или какого-то физического состояния. В этом отношении основой страшных мыслей является предположение, что должно случиться нечто ужасное.

Стоит заметить, что тревога возникает тогда, когда мышление человека оторвано от реальности и погружено в мрачное будущее. И несмотря на то, что его ещё не существует, беспокоящийся человек испытывает эту эмоцию здесь и сейчас, при этом полноценно не находясь в настоящем моменте времени. Более того, тревожная личность воображает не только априори несуществующее будущее, но и то, которое в большинстве случаев так никогда и не наступает.

Четыре элемента тревожного мышления

Итак, в самом тревожном мышлении можно выделить четыре главных элемента, которые и обусловливают возникновение тревоги – преувеличение вероятности опасности, утрирование серьёзности опасности, недооценка способностей совладания и преуменьшение степени безопасности. В схематичном формате элементы тревожного мышления наглядно представлены ниже (см. рис. 12).

Рис. 12. Четыре элемента тревожного мышления

Различия между тревогой и волнением

Таблица 3. Сравнительная характеристика тревоги и волнения

Структура гнева

Любая негативная эмоция возникает в результате рассогласования реальности и ваших представлений о ней.

Гнев образуется из-за несоответствия поведения другого человека или какой-либо ситуации вашим ожиданиям, говоря иначе, является следствием потребностей, которые расходятся с действительным положением дел («коллега должен был оценить мой труд», «пробок и дождя сегодня не должно быть» и т. д., см. рис. 13).

Источником гнева являются иррациональные требования, которые вы предъявляете к себе, другим и миру и которые расходятся с реальным положением дел. Вы испытываете гнев, когда запрашиваете от себя, других и мира того, чтобы все ваши желания безоговорочно удовлетворялись, и настаиваете на том, чтобы обстоятельства волшебным образом складывались только так, как вы того хотите.

Рис. 13. Структура гнева

Различия между гневом и раздражением

Таблица 4. Сравнительная характеристика гнева и раздражения

Структура обиды

Обида и гнев очень схожи, поскольку являются следствиями требований к окружающим, и отличаются только тем, что обида чаще возникает в отношении близких людей, хотя гнев также нередко образуется в силу требований к родным, друзьям или знакомым.

В обиде, как и в гневе, можно выделить три главных компонента: ваши ожидания и требования относительно поведения близкого человека, реальное его поведение и рассогласование между вашими надеждами и действительностью («муж должен был подарить мне цветы», «мой сын не должен был меня обманывать» и т. д. см. рис. 14).

Рис. 14. Структура обиды

Отличия обиды и досады

Таблица 5. Сравнительная характеристика обиды и досады

Структура подавленности

Эмоции депрессивного спектра образуются при мыслях об утрате, неудаче или собственной несостоятельности в каком-либо деле и выступают следствием негативных представлений человека о самом себе, о своём текущем опыте, а также о будущем («я ничтожество», «в моей жизни нет ничего позитивного», «впереди одни страдания»).

Люди, находящиеся в подавленном состоянии, очень часто связывают негативный итог с отсутствием у себя всяких способностей, вместо того чтобы учитывать другие возможные факторы – например, нехватку усилий или простое невезение. Помимо этого, они склонны сверхобобщать результаты своей деятельности, а не рассматривать случившееся как единичный случай.

Наконец, люди, находящиеся в депрессивном состоянии, зачастую вспоминают события расплывчато и чересчур обобщённо, вместо того чтобы вызывать в памяти конкретные детали и подробности определённого события или периода^[7].

Три вектора депрессивного мышления

Основатель когнитивно-поведенческой психотерапии Аарон Бек выделил три области депрессивного мышления, образующих триаду депрессии, включающую в себя следующие элементы (см. рис. 15):

♦ негативная оценка человеком самого себя – самобичевание, самокритика, самообвинение, ощущение собственной ничтожности, никчёмности, ущербности, неадекватности и обделённости («я ужасный человек», «я ничтожество», «я плохой», «я ни на что не способен», «я дефектный», «я неудачник», «я недостоин любви»);

♦ негативное восприятие человеком своей жизни и текущего опыта – избирательная концентрация внимания на негативных аспектах жизни и игнорирование позитивных и нейтральных событий («жизнь несправедлива», «мир жесток», «в моей жизни нет ничего позитивного», «у меня никогда ничего не получается», «я всегда всё порчу»);

♦ пессимистическая оценка человеком своего будущего – ощущение безнадёжности и бесперспективности при мыслях о будущем и видение его в мрачных тонах («я обречён», «я никому не понравлюсь», «у меня ничего не получится», «я никогда не избавлюсь от депрессии», «мне никто не поможет», «впереди одни страдания»).

Отличия подавленности и грусти

Таблица 6. Сравнительная характеристика подавленности и грусти

Структура вины

Эмоция вины возникает тогда, когда ваше поведение не соответствует реальным или предполагаемым ожиданиям другого человека («я не должен был говорить то, о чём меня не просили»).

Говоря иначе, вы чувствуете себя виноватым, когда другие люди явно или предполагаемо предъявляют к вам требования недопустимости ваших действий по отношению к ним, а вы мысленно соглашаетесь с этими требованиями (см. рис. 16).

Вы испытываете вину, когда думаете о том, что нарушили какие-то нравственные нормы, отступили от общепринятых представлений о справедливости или от собственных стандартов высокоморального поведения.

Эта эмоция также возникает при мыслях о том, что вы сделали что-то неправильно или не сделали чего-то необходимого (а должны были).

Мысли об оскорблении другого человека или причинении ему вреда (как реального, так и предполагаемого), также могут провоцировать ощущение проступка.

Если вы переживаете вину, то оцениваете своё неправильное поведение или совершённый вами проступок как признак того, что вы плохой, ужасный недостойный и испорченный человек, из-за чего чувство только усиливается и вдобавок возникает подавленность.

Подавленность и самокритика также поддерживаются преувеличением степени «плохости» и неправильности своих действий в отношении другого человека, за которые вы себя обвиняете.

Итак, вина – это ваша попытка самонаказания, исходящая из убеждения, что лучше вы сами себя казните, нежели этим займутся другие, ведь они могут сделать это сильнее и больнее.

Это чувство можно сравнить с индульгенцией как неким откупом, который, тем не менее, не меняет вашего мышления, что может приводить к повторению прежних ошибок.

Говоря иначе, вина – это способ выкупить свои ошибки страданием, а не исправить их, ведь, как ни странно, переживать человеку, порой, гораздо легче, чем меняться.

Отличия вины и раскаяния

Таблица 7. Сравнительная характеристика вины и раскаяния

Структура стыда

Эмоция стыда раскрывается как несоответствие вашего поведения вашим собственным ожиданиям, то есть как противоречие между поступками и идеальным образом самого себя («я должен был поступить как настоящий мужчина»).

Иными словами, стыд является следствием рассогласования действий и требований к своему поведению и связан со страхом осуждения со стороны значимых людей, которые стали свидетелями ваших постыдных действий (см. рис. 17). Вы ощущаете стыд из-за мыслей о том, что поступили неправильно (а не должны были) и что окружающие подвергнут вас критике и укорам (и правильно сделают)^[8].

Испытывая стыд, вы словно соглашаетесь с негативной оценкой ваших действий другими людьми и с легитимностью их отношения к вам как к плохому и недостойному человеку в связи с совершённым вами неправильным поступком.

Рис. 17. Структура стыда

Говоря иначе, стыд поддерживается как самоосуждением, так и верой в справедливость и закономерность критики со стороны окружающих, независимо от того, является ли она реальностью.

Важным условием возникновения и поддержания эмоции стыда выступает отождествление личностью совершённого им плохого, неправильного или глупого поступка с самим собой и глобальная оценка себя, в связи с этим действием как плохого или глупого человека.

Отличия стыда и сожаления

Таблица 8. Сравнительная характеристика стыда и сожаления

Замена стрессовых эмоций их здоровыми аналогами

Следует сейчас отказаться от распространённого заблуждения, что если человек проработает своё мышление, то больше никогда не будет испытывать никаких негативных эмоций. Вы не сможете полностью «очиститься» от тревоги, которая является следствием нашего инстинкта самосохранения и помогает нам мобилизоваться, например, перед экзаменом, свиданием или другим важным событием. Однако каждому из нас под силу проработать страх, который становится избыточным и доставляет проблемы.

Говоря иначе, задача состоит в том, чтобы сделать стрессовые эмоции менее частыми, выраженными и длительными и заменять их здоровыми аналогами, которые не будут вызывать сильного физиологического напряжения и приводить к дисфункциональному поведению.

Итак, вместо тревоги вы можете испытывать волнение, вместо гнева – раздражение, вместо обиды – досаду, вместо стыда – сожаление, вместо вины – раскаяние, вместо подавленности – грусть.

Утоление эмоций

Большинство людей используют три не самых лучших способа борьбы с эмоциями.

Первый из них – это утоление, когда вы полностью нивелируете ту или иную эмоцию путём совершения действий, которые непосредственно вытекают из характера этого чувства. Например, если вы злитесь, вы кричите.

Однако чаще всего этот способ ведёт к антисоциальному поведению, которое рождает множество негативных последствий, начиная от ссоры и заканчивая уголовным преследованием.

Хотя в некоторых случаях можно утолить свой негатив и без отрицательных результатов, например, занявшись физической активностью – сделав несколько приседаний, побив боксёрскую грушу в спортзале или совершив длительную пешую прогулку. При других эмоциях поведение может быть другим.

Так, если вы чувствуете тревогу или стыд, то, скорее всего, воспользуетесь избегающей моделью поведения, если ощущаете вину, то попытаетесь загладить её при помощи оправданий, а при обиде постараетесь вызывать чувство вины у близкого человека – «обидчика».

Однако при утолении этих чувств последние управляют вами и лишают вас даже возможности самореализации, поскольку в этом случае вы, например, отказываетесь от приглянувшейся вам работы или портите отношения с близкими и взамен не получаете ровным счётом ничего.

Подавление эмоций

Второй способ борьбы с негативными эмоциями – это их подавление. В этом случае вы сдерживаете и блокируете, например, обиду, страх или вину, которые начинают «разъедать» вас изнутри. К тому же телесные проявления, которые никто не отменял, могут давать о себе знать, потому как при подавлении чувств вы никак не выражаете себя внешне.

Это можно сравнить с постоянно газующей машиной, стоящей на ручнике – рано или поздно, что называется, запахнет жареным. Поэтому подавление нередко ведёт к психосоматическим проявлениям^[9].

Скажем, человек, который часто сдерживает слёзы, может иметь определённые проблемы с носоглоткой и дыханием, а не проговорённые переживания могут выражаться болями в груди и «комом» в горле.

Как правило, у людей, которые используют данный путь борьбы с эмоциями, сильно развито стремление соответствовать ожиданиям других людей и быть хорошим. Они как будто не могут позволить себе гнев, поскольку боятся критики и осуждения со стороны окружающих.

Компенсация эмоций

Ещё одним непродуктивным средством работы с эмоциями является их компенсация другими способами, когда вы не даёте им выхода, а возмещаете порождённое напряжение, с помощью переедания, хобби, секса, алкоголя, лёгких наркотиков, медитации и многого другого.

Например, вы применяете медитацию не для успокоения сознания, а для его отвлечения, что, конечно, не приводит к изменениям ваших способов реагирования на те или иные ситуации. Это равносильно тому, что человек заглатывает таблетку успокоительного, приносящую только временное облегчение, но не устраняющую проблему. Поэтому медитация приносит должный эффект только при правильном её использовании и в совокупности с проработкой искажённого мышления, порождающего избыточные негативные эмоции.

Та же психосоматика может переключать человека с негатива на телесный симптом, переживания по поводу которого отнимают у него время и силы для решения проблем в виде, например, застарелой обиды. Что и говорить, печальные последствия компенсации эмоций наглядны: ожирение, венерические заболевания, зависимости…

Размысливание эмоций

Но есть четвёртый способ – гашение эмоций путём их размысливания.

При таком подходе вы анализируете мысли, стоящие за каким-то неприятным чувством, критически к ним относитесь и учитесь их опровергать.

Иными словами, вы начинаете понимать, что, поскольку ваша эмоция имеет невротический характер, то и мысли, которыми она была вызвана, являются искажёнными. Со временем вы научитесь хорошо осознавать, каким образом вы некорректно воспринимаете реальность и начинаете будто бы играть, а не реально взаимодействовать с объектами этого мира.

Посредством выработки умения мыслить по-другому вы сможете постепенно сокращать частоту, длительность и интенсивность негативных эмоций. Например, если сейчас вы можете обижаться целых четыре часа, то за счёт работы с искажённым мышлением это время будет постепенно сокращаться – до двух часов, до часа, а в итоге – и вовсе до нескольких минут. Поэтому гашение, или «размысливание» эмоций – то здоровое средство, которое отныне важно использовать вместо вышерассмотренных непродуктивных способов борьбы с негативом – утоления, подавления и компенсации.

О том, как научиться размысливать свои отрицательные эмоции, мы начнём говорить совсем скоро.

Критерии отличия здоровых и стрессовых эмоций

Если критерии отличия конкретных избыточных негативных чувств и их здоровых аналогов были представлены выше, когда речь шла о структуре избыточной тревоги, гнева, обиды, подавленности, вины и стыда, то в нижеприведённой таблице подробно рассматриваются общие критерии разграничения здоровых и стрессовых эмоций как таковых (см. табл. 9).

Таблица 9. Критерии отличия дисфункциональных и функциональных эмоций

Часть III. Выявление автоматических мыслей

Глава 8. Дневник мыслей СМЭР

Произвольные и автоматические мысли

Произвольные мысли – поверхностные и осознаваемые, которыми человек может распоряжаться и управлять, возникают вследствие рассуждений.

Осознанное восприятие человека ограничено, в среднем, 7±2 произвольными мыслями: в один момент времени человек не может удерживать в сознании более девяти объектов.

Однако мыслей, которые находятся за пределами сознательного восприятия человека и проносятся в голове в фоновом режиме, гораздо больше. Мысли, которые не находятся в фокусе осознанного внимания человека, становятся автоматическими и опускается на более глубокий и менее осознаваемый уровень.

В отличие от произвольных, автоматические мысли возникают спонтанно и молниеносно. Отрывочные и обрывочные слова, образы, картинки, представления, воспоминания или фантазии, которые человек может практически не осознавать, могут приводить к избыточным стрессовым эмоциям, телесным симптомам и проблемному поведению.

Даже если человеку удаётся вывести автоматические мысли на сознательный уровень, они всё равно кажутся ему убедительными, достоверными и правдоподобными, что часто создаёт у него иллюзию того, что их невозможно изменить или оспорить.

Итак, автоматические мысли представляют собой, согласно определению основателя когнитивной психотерапии Аарона Бека, «поток мышления, который существует параллельно с более явным потоком мыслей».

Среди характеристик таких бессознательных мыслей можно отметить рефлекторность, свёрнутость, неконтролируемость, быстротечность и стереотипность. Также важно помнить о том, что фундаментом автоматических мыслей являются промежуточные и глубинные убеждения, о которых мы уже упоминали, но способы выявления и изменения которых мы изучим позже (рис. 18).

Типы автоматических мыслей

Важно понимать, что автоматические мысли – это не реальность, а всего лишь её интерпретация, которая далеко не всегда соотносится с фактами и логикой.

Появление какой-либо негативной автоматической мысли не предполагает того, что она корректно описывает реальность, а поэтому её истинность можно и нужно проверять.

Тем не менее, можно выделить три типа автоматических мыслей – искажённые, частично истинные и истинные.

Искажённые мысли – это умозаключения, возникающие в голове вопреки фактическим или логическим доказательствам их ошибочности.

Частично истинные мысли адекватно описывают реальность, однако «перевирают» некоторые или многие её аспекты.

Наконец, истинные мысли – это то, что соответствует действительности.

Несмотря на то, что автоматические мысли могут адекватно отображать реальность, они могут сопровождаться некорректными выводами или являться дисфункциональными (см. рис. 19).

Рис. 19. Типы автоматических мыслей

Критический анализ мыслей

Большинство людей живут в автоматическом режиме, словно зомби, поскольку просто не задумываются о том, как они думают, к чему приводят их мысли, откуда возникают их эмоции и телесные симптомы и почему они ведут себя определённым образом.

Научившись распознавать свои автоматические мысли, вы можете сделать следующий важный шаг: зафиксировать их на внешнем носителе, взглянуть на них более критично и более качественно оценить их достоверность, обоснованность и полезность.

Если вы поймёте, что ваши автоматические интерпретации конкретной ситуации ошибочны и дисфункциональны, и измените их на более адаптивные и функциональные трактовки, ваше настроение значительно улучшится.

Иными словами, когда дисфункциональные автоматические мысли переосмысливаются в более рациональном и реалистичном ключе (то есть, когда осуществляется когнитивная реструктуризация), вслед за этим в лучшую сторону меняются эмоциональные, физиологические и поведенческие реакции.

О том, каким образом выявлять такие неосознанные мысли, речь пойдёт прямо сейчас, а способы изменения неадаптивных автоматических мыслей мы обсудим в следующих главах.

Этапы изменения дисфункционального мышления

Для того чтобы изменять своё искажённое стрессогенное мышление и преодолевать избыточные невротические эмоции, важно регулярно и последовательно действовать в три этапа:

♦ выявление мыслей – регулярное отслеживание негативных автоматических мыслей и выписывание их в дневник мыслей СМЭР;

♦ формулировка новых мыслей – формулирование альтернативных – более рациональных, реалистичных и помогающих мыслей в результате критического анализа автоматических искажённых размышлений (для этого используется дневник диспута ЭМУ-УМЭ);

♦ тренировка новых мыслей – закрепление новых (альтернативных) мыслей через их сознательное и регулярное использование в повседневной жизни, а также за счёт совершения целенаправленных поведенческих экспериментов.

Цель ведения дневника мыслей СМЭР

Для осуществления первого этапа (этапа выявления мыслей) вы будете использовать дневник мыслей СМЭР.

СМЭР – это аббревиатура, где:

♦ С – событие;

♦ М – автоматические мысли;

♦ Э – эмоции;

♦ Р – реакции (телесные и поведенческие).

Цель ведения дневника мыслей состоит в том, чтобы каждый раз при возникновении негативных эмоций, появлении телесных симптомов стресса или не устраивающих вас поведенческих реакций записывать всё, что происходит, в специальную таблицу^[10].

Итак, делать записи в дневнике нужно хотя бы два-три раза в день в тот момент, когда вы испытываете выраженную негативную эмоцию или как можно скорее после эпизода с ней, чтобы точнее описать свои автоматические мысли. При отсутствии возможности вы можете надиктовать описание ситуации, свои автоматические мысли, эмоции и телесные и поведенческие реакции на диктофон, и позже перенести это в дневник мыслей СМЭР.

Если вы запишите всё через несколько часов или, тем более, дней, вы просто не сможете вспомнить много важных деталей.

Ведение дневника позволит вам со временем всё более чётко понимать, от чего именно вы испытываете стресс и каким образом вы сами доводите себя до тревоги, гнева, обиды, подавленности, вины, стыда и их различных телесных и поведенческих реакций.

Для этого вы будете записывать события, автоматические мысли, возникающие по поводу этого события, возникающие эмоции, а также телесные и поведенческие реакции.

Важно понимать, что анализ ситуаций, сопряжённых с частыми, длительными, интенсивными негативными чувствами, выполняется в письменной форме, ведь критика к изложенному на бумаге в десять раз лучше, чем к устной речи.

Отправным пунктом для того, чтобы сделать запись в дневнике СМЭР, является наличие интенсивных негативных эмоций, избыточных телесных реакций или неадаптивного поведения, возникших в конкретный момент времени.

Отныне вам важно придерживаться следующего правила: когда вам плохо – делайте запись.

Помните, что если вы хотите преодолеть мешающие вам эмоциональные, телесные или поведенческие проявления, для начала важно осознать, как вы к ним приходите и из каких мыслей складывается маршрут, который вы прокладываете к этим проявлениям.

Начните с анализа простых ситуаций, в которых вы замечаете дисфункциональные проявления, а затем постепенно переходите к разбору более сложных.

Итак, чтобы проанализировать ситуацию, в которой вы испытываете негативные эмоции, избыточные физиологические реакции и ведёте себя неадаптивно, вам нужно совершить несколько простых действий.

Алгоритм заполнения дневника мыслей СМЭР

Действие 1. Несколькими словами опишите событие/ситуацию так же объективно, как бы это зафиксировала видеокамера: «Что, где, когда и с кем произошло, происходит или произойдёт?»

Обратите внимание!

Выписывайте конкретные события, локализованные в пространстве и времени (когда и где вы почувствовали себя плохо), а не общие темы или проблемы (развод с мужем, болезнь ребёнка и т. д.).

Ситуацию, которую вы записываете в дневник, лучше ограничить максимум десятью минутами, поскольку именно конкретный момент – ключ к источникам ваших страданий.

Событие может быть не только внешним (объективно происходящая ситуация), но и внутренним, например, мысли о чём-то (о ком-то), негативные эмоции или телесные симптомы (см. табл. 10).

Таблица 10. Дневник мыслей СМЭР: определение события

Действие 2. Опишите испытываемую в данной ситуации эмоцию (палитру чувств) и укажите субъективный уровень её/их интенсивности в процентах: «Что я сейчас испытываю или испытывал?. Насколько сильно выражены или были выражены эмоции в процентах?».

Обратите внимание!

Эмоция – это то, что можно назвать одним словом: тревога, обида, гнев, вина, стыд, подавленность, зависть, ревность. Если для описания вам требуется несколько слов, значит вы описываете мысль, которую следует зафиксировать в соответствующую колонку.

Не используйте эмоции с отрицательными частицами (разочарование, недовольство и т. д.), лучше описывайте то, что скрывается, за тем же разочарованием или недовольством (скажем, подавленность, обида или гнев).

Помните, что человек, как правило, испытывает сразу несколько чувств, поэтому если помимо самой яркой эмоции вы заметили ещё какую-то, то укажите и её (см. табл. 11).

Таблица 11. Дневник мыслей СМЭР: определение эмоций

Действие 3. Опишите телесные проявления ваших эмоций: «Что я заметил в теле? Какие физические ощущения? Где именно они возникли?».

Обратите внимание!

Старайтесь описывать точную локализацию: если есть напряжение, или слабость, то где они расположены (в груди, в ногах и т. д.).

Избегайте образного описания симптомов – «мурашки», «волны», «пузырь», «камень» и т. д. Для описания физиологических реакций обычно хватает одного или двух слов.

Если вы испытываете трудности с определением эмоций, то телесные реакции могут служить для вас подсказкой: напряжённые скулы и кулаки говорят о гневе, зажатые плечи часто являются признаком тревоги, а тяжесть в руках или ногах нередко свидетельствует о подавленности.

Следите за соотношением эмоциональных и телесных проявлений: если в колонке «эмоции» вы описали тревогу, а в графе «телесные реакции» значится напряжение в скулах, значит вы, скорее всего, испытывали ещё и гнев. И наоборот: вы можете описывать в качестве физических реакций типичные симптомы тревоги, но в графе «эмоции» не указать её, сконцентрировавшись, например, только на обиде (см. табл. 12).

Таблица 12. Дневник мыслей СМЭР: фиксирование телесных реакций

Действие 4. Объективно опишите свои поведенческие реакции: «Что я делал в это время? Чего я избегал делать? Что мне хотелось сделать? Как бы описал мои действия независимый сторонний наблюдатель?».

Таблица 13. Дневник мыслей СМЭР: фиксирование поведенческих реакций

Обратите внимание!

К поведенческим реакциям также относятся позывы к действиям, например, желание убежать, желание ударить кого-либо, желание заплакать, позыв лечь на диван и т. д. (см. табл. 13).

Действие 5. Выявите автоматические мысли, возникшие в вашем сознании непосредственно перед появлением эмоций, и выпишите их в утвердительной форме без цензуры, а также оцените, насколько вы верили в каждую из них в процентах в момент их возникновения в конкретной ситуации:

♦ «О чём я подумал перед тем, как испытать эту эмоцию или эмоции? Что я себе говорил?»

♦ «Какая была моя самая первая мысль?»

♦ «Какие ещё в этой ситуации у меня были мысли, убеждения, образы, картинки, представления, воспоминания или фантазии?»

♦ «Что больше всего расстроило меня в данной ситуации?»

♦ «Без каких мыслей не было бы этой эмоции или эмоций?»

♦ «Насколько сильно я верил в каждую из этих мыслей в процентах?»

Обратите внимание!

Выписывайте мысли ровно так, как они приходят вам в голову, не стараясь их как-то приукрасить или сделать более литературными.

Постарайтесь вспомнить и зафиксировать как можно больше того, что вы успели подумать в конкретной ситуации.

Важно выявлять первую автоматическую мысль, которая пронеслась в вашей голове за считанные доли секунды до возникновения той или иной эмоции. Как правило это оценка ситуации, которую вы можете раскрыть, задав себе вопрос: «Что для меня значит эта ситуация?».

Старайтесь записывать мысли в том порядке, в каком они возникали у вас в голове, учитывая их связь с очерёдностью появления эмоций (если их было несколько).

Не описывайте чувства в колонке для автоматических мыслей: помните, что, например, фразу «я почувствовал тревогу» стоит одним словом описать в колонке для фиксирования эмоций.

Помните, что мысли в голове проносятся в виде отдельных слов или каких-то образов и обрывков, но в дневнике мы раскрываем их в виде более законченных предложений. Иными словами, вам важно учиться выявлять изначальные формулировки автоматических мыслей и разворачивать их в более цельные и законченные предложения в дневнике.

Вопросительные мысли необходимо переводить в утвердительные. Например, мысль «Когда уже закончится эта тревога?» лучше записать как «Тревога никогда не закончится», а, например, мысль «Сколько можно мотать мне нервы?» лучше записать как «Он не должен мотать мне нервы», поскольку за риторическим вопросом довольно часто скрываются требования (долженствования) (см. табл. 14).

Таблица 14. Дневник мыслей СМЭР: выявление автоматических мыслей

Типичные ошибки при заполнении дневника мыслей СМЭР

С целью более наглядной демонстрации достаточно распространённых ошибок, которые допускают люди при ведении дневника, ниже мы приводим сравнение вариантов корректного и не совсем заполнения формы дневника для одной и той же ситуации, чтобы вы могли осознать некоторые некритичные, но в то же время довольно важные тонкости и нюансы (см. табл. 15 и 16).

Таблица 15. Некорректный вариант заполнения дневника мыслей СМЭР

Таблица 16. Корректный вариант заполнения дневника мыслей СМЭР

Навык выявления автоматических мыслей

Итак, записи в дневнике мыслей необходимо делать каждый раз, когда вы испытываете сильную негативную эмоцию, замечаете выраженные телесные реакции или неадаптивное поведение.

Старайтесь делать не менее двух-трёх записей в день. Ведите дневник регулярно, чтобы осознать, как вы сами создаёте свои негативные эмоции.

Поначалу выписывайте простые ситуации, чтобы уловить механизм ведения дневника, но постепенно переходите к более сложным событиям, тем самым оттачивая своё мастерство, которое непременно будет расти по мере ведения дневника.

Первую неделю вы будете учиться выявлять неосознанное мышление и корректно заполнять колонки, и только после этого можете практиковаться в диспуте (оспаривании) своих негативных автоматических мыслей.

Но ошибки при заполнении дневника мыслей не только не представляют собой ничего страшного, но и являются отчасти необходимыми, ведь они позволяют вам осознавать промахи, чтобы не совершать их в дальнейшем.

Очень часто люди сталкиваются с тем, что поначалу не могут выявить ни одной автоматической мысли. Это нормально, ведь навык выявления требует определённого времени и практики ведения дневника.

Письменный анализ

Не стремитесь отследить все мысли, которые вы думаете в течение дня. Этого от вас не требуется.

К тому же бо́льшую часть вы сможете заметить даже на нескольких ситуациях, ведь многие ваши умозаключения будут повторяться.

Старайтесь вести дневник ежедневно и регулярно: важно определить, что часто крутится в голове, ежедневно создавая одни и те же переживания в разных условиях.

Помните, что анализ ваших мыслей может быть только письменным, ибо критика к внутренней речи в десять раз меньше, чем ко внешней, поэтому обязательно выносите мысли на наружный носитель.

Без такого рода письменной работы, увы, не получится сформировать навыки осознания того, как вы сами доводите себя до переживаний и их телесных проявлений. Только наблюдение за собой со стороны с помощью ведения дневника позволит вам увидеть, по каким стереотипным правилам вы живёте и как эти паттерны мышления и поведения способствуют вашим страданиям.

Усилия, которые сейчас могут показаться вам лишними, на самом деле сэкономят для вас много времени в дальнейшем, ведь ведение дневника позволит вам увидеть со стороны, как вы теряете время и перегружаетесь из-за автоматических программ мышления.

Разложение эмоциональных эпизодов на компоненты

Вы можете переживать, что выявление автоматических мыслей усилит ваши негативные эмоции, и поэтому откладывать ведение дневника, но стоит понимать, что этот анализ не тождествен самокопанию.

Анализ мыслей с помощью дневника СМЭР позволит вам раскладывать ваши эпизоды эцоционального стресса на составляющие, что сделает их более ясными. К тому же вы и так ежедневно их крутите в голове – так не проще ли начать с ними работать и не выносить себе мозг?

Помните, что выявление мыслей – это только первый этап на пути изменения искажённого мышления: сначала важно научиться опознавать неосознанные мысли, чтобы в дальнейшем заменять их на более рациональные, реалистичные и помогающие.

Действительно, автоматические мысли возникают мгновенно, поэтому вам потребуется некоторое время для выработки и совершенствования навыка их выявления. На первых порах вам может быть трудно это делать.

Как метафорически высказывается врач-психотерапевт Дмитрий Викторович Ковпак, автоматические мысли не видны человеку точно так же, как рыбе, плавающей в воде, не видна вода, пока она в ней находится.

Эффект тоннельного восприятия

До тех пор, пока вы не начнёте выносить свои мысли на внешний носитель, вы не сможете критически к ним отнестись, поскольку не будете видеть их со стороны. А значит вы будете продолжать путать объективную реальность и свои искажённые представления о ней из-за неосознанной и предвзятой обработки информации.

К тому же в эмоциональном состоянии сознание человека невольно сужается, а мышление изменяется, в связи с чем люди зачастую совершают ошибку аргументации, считая её правдой только потому, что они ощущают негатив, который как раз и создаётся искажёнными мыслями.

Иными словами, когда вы переживаете отрицательные чувства, ваша логика и разум временно отходят в сторону, а критика уступает место эмоциональной аргументации: «Я испытываю тревогу, значит должно случиться нечто ужасное», «Я чувствую вину, значит я сделал что-то плохое».

Чтобы постепенно переставать верить этим искажённым мыслям, при каждом возникновении негативазадавайте себе вопрос «о чём я сейчас думаю?» или «я чувствую эту эмоцию, потому что думаю, что…» и делайте записи в дневнике мыслей СМЭР, фиксируя событие, эмоции, телесные и поведенческие реакции и, в самую последнюю очередь, автоматические мысли.

Если с помощью этих вопросов вам сложно выявить бессознательное, попробуйте более детально вспомнить событие или представить, что оно происходит прямо сейчас, после чего сфокусироваться на образах и мыслях, которые возникают у вас в голове, и записать их в дневнике.

Польза от ведения дневника мыслей СМЭР

Таким образом, систематическое ведение дневника мыслей СМЭР принесёт вам немало пользы, основные элементы которой состоят в следующих позитивных моментах:

♦ понимание того, каким образом вы сами создаёте свои дисфункциональные эмоции и их физиологические проявления в виде симптомов;

♦ осознание связей между мыслями, чувствами, телесными и поведенческими реакциями, и понимание триггерных для вас событий;

♦ формирование привычки осознанного и критического наблюдения за своим мышлением и деятельностью;

♦ выявление и осознание непроизвольной тенденции думать определённым образом;

♦ замедление автоматических мыслей с целью их критической оценки и исправления;

♦ получение возможности воздействовать на свои стрессовые эпизоды;

♦ расширение объёмов оперативной памяти, развитие эмоционального интеллекта и улучшение контакта с собственным телом;

♦ активное задействование префронтальной коры, отвечающей за критическое мышление и рефлексию (мысли о мыслях);

♦ ослабление чувства беспомощности перед приступами тревоги, злости, подавленности и т. д.;

♦ видение конкретных причин ваших избыточных стрессовых переживаний и расстройств;

♦ возможность обнаружения более глубоких правил и убеждений, создающих ваши избыточные эмоциональные реакции;

♦ возможность отслеживать прогресс в эмоциях, телесных и поведенческих реакциях.

Основные принципы ведения дневника мыслей СМЭР

Основные несложные принципы ведения дневника мыслей можно свести к следующим положениям:

♦ при каждом возникновении какой-либо негативной эмоции или резком изменении настроения спрашивайте себя: «О чём я сейчас думаю?» или «Я чувствую эту эмоцию, потому что думаю, что…» и записывайте всё в дневнике мыслей СМЭР;

♦ старайтесь делать пометки в дневнике хотя бы два-три раза в день, поскольку они помогут вам осознать, а в дальнейшем и изменить автоматические дисфункциональные мысли;

♦ старайтесь всё фиксировать в дневнике мыслей СМЭР как можно ближе к стрессовому эпизоду, чтобы более полно и точно разложить его на составные элементы.

«Будьте внимательны к своим мыслям: они – начало поступков»

Не стоит откладывать выполнение важных для вас действий на завтра: начните вести дневник мыслей СМЭР прямо сегодня. Вы точно можете проявить находчивость и найти время для себя.

Если у вас будут возникать мысли о том, что выполнение заданий, техник и упражнений отнимает много сил и времени, спросите себя: «Сколько я каждый день вхолостую трачу на негативные эмоции и стресс? Так ли много времени и сил я затрачу на дневник? Стоят ли эти затраты того, чтобы чувствовать себя спокойнее и увереннее?»

Вы можете заносить в дневник СМЭР в том числе и негативные автоматические мысли, возникающие по поводу ведения записей, чтобы разобраться, какие неосознанные программы мышления мешают вам делать свою жизнь лучше.

Глава 9. Досье стресса

Полная картина эмоционального расстройства

Чтобы получить полную картину ваших стрессовых реакций, вам будет полезно составить досье стресса, в котором будут отражены триггерные для вас ситуации, ваши типичные эмоциональные, телесные и поведенческие реакции, а также ключевые автоматические дисфункциональные мысли, ведущие к этим неадаптивным реакциям.

Все эти пять компонентов вашего стресса вы можете выявить посредством анализа своих записей в дневнике мыслей СМЭР и обобщить их в досье. В итоге у вас получится чёткое понимание того, из каких компонентов состоит ваше состояние, какие между ними существуют связи и с какими сферами вам полезно регулярно и систематически работать, чтобы уменьшить уровень эмоционального перенапряжения и развить стрессоустойчивость.

Возьмите за правило каждую неделю проводить ревизию своих записей в дневнике. На основе их анализа регулярно дополняйте досье стресса, внося в него всё больше деталей и тем самым всё лучше узнавая самого себя (по поводу чего вы чаще всего расстраиваетесь, о чём думаете, что обычно чувствуете, какие телесные симптомы испытываете и каковы ваши типичные модели поведения).

Алгоритм составления досье стресса

Чтобы составить досье стресса, выполните нижеприведённый алгоритм действий, имея под рукой хотя бы несколько записей из ваших дневников мыслей СМЭР.

Действие 1. Выпишите главные триггеры вашего стресса (какие события, ситуации, места, обстоятельства, люди, физические симптомы, мысли и действия ассоциируются у вас с избыточными негативными чувствами и возникновением перенапряжения).

Действие 2. Выпишите часто испытываемые вами негативные эмоции, которые являются избыточными в силу их длительности, интенсивности и частоты возникновения (тревога, гнев, обида, подавленность, стыд, вина, зависть, ревность).

Действие 3. Обобщите характерные для вас телесные симптомы (физические ощущения), которые вы обычно испытываете во время наплыва негатива и усиления стресса.

Действие 4. Кратко опишите ваше типичное дисфункциональное поведение (перечислите действия, которые вы чаще всего совершаете в моменты усиления «плохих» эмоций).

Действие 5. Зафиксируйте ключевые (часто встречающиеся и наиболее травмирующие) автоматические мысли. Путём анализа повторяющихся искажённых мыслей попробуйте выявить основные объединяющие их правила и убеждения, лежащие в основе ваших дисфункциональных эмоциональных и поведенческих реакций.

В результате выполнения этих действий у вас получится досье стресса, которое позволит вам наглядно увидеть все компоненты вашего эмоционального расстройства и осознать связи между ними. Помимо этого, сделанные выводы помогут вам понять, каковы ваши проблемные сферы в жизни и типичные поводы для избыточных эмоций, на которые стоит обратить особое внимание в плане работы над собой. Пример заполненного досье стресса представлен ниже (см. табл. 17).

Комплексное воздействие на все элементы стресса

Досье стресса позволяет вам увидеть мишени для работы над собой и основные сферы жизни, нуждающиеся в изменениях.

К этим сферам относятся мышление, над которым вы работаете путём ведения дневников мыслей и диспута^[11], поведение (здесь стоит устранять дисфункциональное поведение), эмоциональные и телесные реакции, которые вы отдельно регулируете путём выполнения техник и упражнений^[12], а также внешняя сфера событий.

В последнем случае речь идёт о продуктивном решении как внешних социальных, так и внутренних конфликтов, имеющихся проблем, под которыми стоит понимать противоречия между вашими искажёнными взглядами на жизнь и самой реальностью (см. рис. 20).

Продолжайте регулярно вести дневник мыслей СМЭР, чтобы выявлять триггерные для вас события и характерные ответы вашего тела и души на них, и еженедельно дополняйте досье стресса, внося туда замеченные вами в ходе анализа записей важные особенности и нюансы вашего мышления и поведения.

Помните, что ваша задача – не устранить напряжение, а научиться более спокойно реагировать на события-катализаторы и более осознанно выбирать, о чём вы будете думать и как будет полезнее действовать.

Часть IV. Изменения автоматических мыслей

Глава 10. Когнитивные искажения

Специфика когнитивных искажений

Существуют несколько наиболее часто встречающихся когнитивных искажений, которые способствуют возникновению различных избыточных негативных эмоций – тревоги, гнева, обиды, подавленности, вины, стыда, зависти, ревности и прочих.

При этом не стоит трактовать термин «искажение» как проявление собственной «плохости» или дефектности. Такие деформации присутствуют в мышлении всех людей на планете, и для того чтобы более адекватно воспринимать реальность и не вступать с ней в конфронтацию, важно обращать внимание на них и учиться исправлять.

Ниже подробно изложены основные когнитивные искажения и обозначены альтернативные стратегии мышления, на которые важно ориентироваться для регулярной формулировки и тренировки новых – рациональных, реалистичных и полезных мыслей.

Важно подчеркнуть, что, как замечает врач-психотерапевт Дмитрий Викторович Ковпак, клинической формой когнитивных искажений являются убеждения, представляющие собой своего рода универсалии^[13], поскольку установки имеются у всех людей на Земле.

При этом убеждения как клинические формы когнитивных искажений являются своего рода фабриками по производству автоматических мыслей. Говоря иначе, неосознанное мышление может произрастать, скажем, из установки катастрофизации («в этот раз я точно умру от тревоги»), низкой переносимости фрустрации («я не выдержу визита к стоматологу»), сверхобобщения («у меня никогда ничего не получается») и других.

Таким образом, избыточные невротические эмоции (и их телесные и поведенческие проявления) возникают не из-за самой реальности, а из-за ошибочных суждений человека о ней.

Действительно, дисфункциональные убеждения (или, проще, когнитивные искажения), заслоняют от человека реальность, будто покрывало Майя, и приводят к ошибкам, заблуждениям и иллюзиям, которые он всегда может осознать и найти способ взглянуть на вещи иначе – более рационально и реалистично.

Далее детально раскрываются основные когнитивные искажения, в которых присутствуют некоторые пересечения, и рассматриваются альтернативные способы мышления.

Избирательная фильтрация (селективное абстрагирование)

Избирательная фильтрация – выборочная и предвзятая фокусировка сугубо на негативных сторонах событий и явлений вкупе с игнорированием или обесцениванием их положительных и нейтральных аспектов за счёт приписывания личных достижений случайному стечению обстоятельств, а также отвержение доказательств, противоречащих негативным мыслям («да, но…»).

Примеры:

♦ «Сегодня со мной происходили только одни неприятности».

♦ «Начальник говорит о моей работе только в негативном ключе».

♦ «В моём успехе нет ничего особенного: рано или поздно успеха достигают все люди».

♦ «Вся неделя была плохой из-за головных болей».

Ключевые слова: «плохо», «отвратительно», «страшно», «только», «ничего особенного», «так и должно быть», «это просто везение», «да, но…».

Альтернативный способ мышления: разносторонность.

Что делать?

Переключать внимание на позитивные стороны ситуации, учитывать положительный и нейтральный опыт. Перемещать фокус на поиск способов решения проблемы. Смотреть на события под разными углами зрения. Осознавать истинную значимость происходящего. Реалистично оценивать свои индивидуальные качества и учиться признавать свои достоинства. Регулярно хвалить себя и других за совершение хороших действий.

Поляризация («чёрно-белое», дихотомическое мышление)

Поляризация – чёрно-белое видение мира, при котором события, люди и поступки рассматриваются сквозь призму абсолютизации крайностей и без учёта компромиссов, полутонов и неопределённости – хороший или плохой, идеальный или никчёмный, прекрасный или ужасный^[14].

Примеры:

♦ «Если я снова почувствую тревогу, значит вся работа над собой была напрасной».

♦ «С этими людьми у меня должны быть отличные отношения, а иначе всё бесполезно».

♦ «Либо я сразу стану успешным, либо всю жизнь буду неудачником».

♦ «Если я до сих не справился с этой задачей, значит я абсолютно беспомощен».

Ключевые слова: «или…, или…», «либо…, либо…», «всё или ничего», «всегда или никогда», «друг или враг», «хорош или плох», «прав или неправ», «идеальный или ничтожный», «за или против», «пан или пропал».

Альтернативный способ мышления: когнитивный континуум.

Что делать?

Перестать бросаться в крайности при оценке разных ситуаций. Оценивать события в процентном соотношении, принимая во внимание всю палитру потенциальных вариантов развития событий в континууме, а не только крайние значения. Чаще использовать мысли по типу «и…, и…» вместо мыслей в стиле «или…, или…».

Сверхобобщение (сверхгенерализация)

Сверхобобщение – формулирование неоправданных, обобщающих и категоричных выводов и правил на основе единожды произошедшего случая с последующим приклеиванием негативных ярлыков на все схожие ситуации.

Примеры:

♦ «Вечно я всё порчу!»

♦ «Эти люди никогда ничего не могут сделать нормально».

♦ «У меня никогда и ни с кем не получится построить нормальные отношения».

♦ «Меня снова накрыла паника в ресторане, значит, у меня ничего не получается».

Ключевые слова: «все», «никто», «всё», «ничто», «никогда», «всегда», «вечно», «постоянно».

Альтернативный способ мышления: конкретизация.

Что делать?

Заменять негативные сверхобобщающие оценочные суждения о людях, событиях и явлениях на нейтральные определения. Исходить из реальных фактов и конкретных доказательств. Смотреть на события с точки зрения перспективы: насколько верно, что всё, всегда, везде и всюду идёт не так?

Преувеличение (гиперболизация)

Преувеличение – чрезмерное раздувание действительной значимости проблем и неаргументированное масштабирование сложностей.

Примеры:

♦ «Это задание невероятно сложное, и я ни за что с ним не справлюсь».

♦ «У меня настолько запущенный случай, что мне ничего не поможет».

♦ «Мой прыщ на лбу достиг колоссальных размеров, его видно из космоса».

♦ «Мой конфликт с начальником невероятно серьёзный».

Ключевые слова: «гигантский», «непомерный», «колоссальный», «неимоверный», «невероятный», «абсолютный».

Альтернативный способ мышления: фактичность.

Что делать?

Перестать преувеличивать размеры трудностей. Понимать реальные масштабы происходящего. Смотреть на события под разными углами зрения. Опираться на предшествующий позитивный и нейтральный опыт. Перемещать фокус на поиск способов решения проблемы.

Предсказание негативного будущего

Предсказание негативного будущего – предсказывание сугубо негативных вариантов развития событий и исключительно неблагоприятного исхода ситуаций без учёта фактов, предшествующего опыта и более вероятных сценариев.

Примеры:

♦ «А что если я провалю собеседование и весь день буду чувствовать себя ужасно?»

♦ «Она не захочет со мной разговаривать, потому что я буду сильно волноваться».

♦ «На экзамене мне обязательно попадётся билет, который я не знаю».

♦ «У меня точно не получится сдать на права, я опять всё испорчу».

Ключевые слова: «а что если…», «а вдруг…», «а может быть…», «да, но…»

Альтернативный способ мышления: вероятностный прогноз.

Что делать?

Заменять предсказания негативного будущего реальными фактами и конкретным планом действий. Опираться на наиболее вероятный сценарий развития событий и исходить из статистики того, сколько раз негативные предсказания не оправдывались. Позволять будущему случаться, а не пытаться его предвосхищать. Понимать, что то, что будет происходить, всё равно будет отличаться от того, каким оно будет видеться. Понимать непродуктивность поиска идеальных решений и невозможность достижения абсолютной определённости в будущем. Не отождествлять неопределённость плохим исходом. Фокусироваться на решении реальных проблем и актуальных задач.

Катастрофизация

Катастрофизация – резкое и беспочвенное преувеличение негативного характера прошлых, настоящих или будущих событий и их возведение в ранг неотвратимой катастрофы с необратимыми последствиями.

Примеры:

♦ «А что если я заболею, не смогу работать и в итоге стану бродягой? Это кошмар!»

♦ «Ужасно, если я не получу желаемую работу!»

♦ «В этот раз я точно умру от тревоги! Она приведёт к инсульту!»

♦ «Этот самолёт обязательно разобьётся, и мы все умрём!»

Ключевые слова: «а что если…», «а вдруг…», «катастрофа», «ужас», «кошмар», «конец света», «фатально», «непоправимо», «чудовищно», «отвратительно».

Альтернативный способ мышления: когнитивный континуум, вероятностный прогноз.

Что делать?

Заменять катастрофические фантазии объективными фактами. Оценивать процентную вероятность реализации трагического события. Искать доказательства, противоречащие катастрофическим фантазиям. Опираться на наиболее вероятный сценарий развития событий и исходить из статистики того, сколько раз негативные предсказания не оправдывались. Фокусироваться на том, что поддаётся контролю. Оценивать ситуацию в континууме, сравнивая её с запредельно плохим исходом. Рассматривать пути совладания с худшим исходом и возможные позитивные следствия худшего исхода.

Низкая переносимость фрустрации

Низкая переносимость фрустрации – вера в невозможность совладания с неприятными состояниями и ситуациями (в том числе дискомфортом и неопределённостью) по причине недооценки имеющихся ресурсов и навыков и обесценивания прошлого опыта, а также нежелание проживать краткосрочный дискомфорт ради достижения долгосрочной цели.

Примеры:

♦ «Я должен поесть сейчас, или это будет невыносимо!»

♦ «Если мне завтра откажут, я точно этого не переживу!»

♦ «Я не вынесу, если моя тревога усилится!»

♦ «Все ответы мне нужно знать прямо сейчас – неопределённость невыносима».

Ключевые слова: «невыносимо», «нетерпимо», «невозможно».

Альтернативный способ мышления: высокая переносимость фрустрации.

Что делать?

Опираться на предшествующий позитивный и нейтральный опыт аналогичных ситуаций. Понимать реальную степень дискомфорта. Помнить о том, что человек может вынести практически любые негативные события и состояния. Ежедневно совершать «неприятные» дела, содержащие больший уровень неопределённости, тем самым тренируя высокую переносимость фрустрации. Чаще склонять себя к импровизации в условиях неясности. Понимать, что определённости и гарантий не существует, а неопределённость пронизывает абсолютно все сферы жизни.

Глобальная оценка (обесценивание)

Глобальная оценка (обесценивание) – фокусирование на оценочных суждениях, навешивание негативных ярлыков на себя, других людей и мир в целом и отождествление отдельных качеств или поступков человека с характеристикой всей его личности.

Примеры:

♦ «Я ни на что не годен».

♦ «Я никчёмный, а иначе как объяснить её критику в мой адрес?»

♦ «Если он так поступает, значит он – полное ничтожество».

♦ «Все её друзья – полные идиоты».

Ключевые слова: «плохой», «никчёмный», «глупый», «неудачник», «беспомощный».

Альтернативный способ мышления: конкретная оценка, безусловное принятие.

Что делать?

Заменять оценочные суждения описанием. Не отождествлять поведение человека с его личностью. Не навешивать сверхобобщающие ярлыки на него, исходя из единичных поступков и событий. Оценивать конкретные поступки, а не индивидуума в целом. Учитывать, что каждый человек меняется и развивается. Учиться принимать себя и других людей безусловно. Переключить внимание с глобальной негативной оценки себя на свои сильные и слабые стороны и полезность развития конкретных навыков. Хвалить себя за хорошее, а не осуждать себя за плохое. Осознавать бессмысленность глобальных негативных ярлыков, которые зачастую применимы либо ко всем людям, либо ни к кому.

Чтение мыслей

Чтение мыслей – безосновательные, поспешные предположения о том, что думают о вас (или чувствуют) другие люди (или, напротив, уверенность в том, что окружающие могут и должны знать ваши мысли и чувства).

Примеры:

♦ «Она думает, что я нелепо выгляжу, и считает меня скучным».

♦ «Если у меня случится паника, все будут думать, что я какой-то ненормальный».

♦ «У него сложилось впечатление, что я бестолковая».

♦ «Она должна понимать, что сейчас я хочу отдохнуть».

Ключевые слова: «он думает», «она считает», «он должен знать», «они должны понимать».

Альтернативный способ мышления: фактичность.

Что делать?

Понимать невероятность точного знания того, о чём думают другие люди, и невозможность обратной ситуации. Перестать чрезмерно фокусироваться на самом себе. Подтверждать свои подозрения реальными фактами. Спрашивать у людей, о чём они на самом деле подумали. Смотреть на события взглядом независимого наблюдателя или случайного прохожего и буквально воспринимать высказывания окружающих, не отыскивая в них скрытых смыслов. Предлагать несколько альтернатив своим мыслям.

Персонализация

Персонализация – безосновательная убеждённость в том, что поведение других людей является их непосредственной реакцией именно на вас, а также необоснованное принятие на себя избыточной ответственности за чувства и действия окружающих или за рядовые события (в том числе негативные) без учёта ответственности других людей и факторов.

Примеры:

♦ «Эти девушки смеются и смотрят на меня, значит, со мной что-то не так».

♦ «Мой муж сегодня не в духе – это я его разозлила».

♦ «Наши отношения закончились по моей вине, я опять разрушил своё счастье».

♦ «Он намеренно так поступил со мной, чтобы вывести меня из себя».

Ключевые слова: «я», «меня», «мной», «мне», «обо мне».

Альтернативный способ мышления: фактичность.

Что делать?

Искать доказательства своим предположениям. Смотреть на ситуации взглядом независимого стороннего наблюдателя или случайного прохожего. Продумывать альтернативные объяснения поведения других людей или ситуаций. Рассматривать как можно больше факторов, которые прямо или косвенно могли повлиять на произошедшую негативную ситуацию. Понимать, что другие люди сами вызывают у себя избыточные негативные эмоции собственными искажёнными мыслями. Концентрироваться на решении реальных проблем и актуальных задач.

Болезненное (нереалистичное) сравнение

Болезненное сравнение – частое сравнивание себя с другими людьми на основе нереалистичных и завышенных стандартов.

Примеры:

♦ «Я не такой везучий, как моя сестра».

♦ «Он гораздо лучше меня решает проблемы».

♦ «Мне никогда не достичь такого успеха, какого достиг мой отец».

♦ «Он гораздо успешнее, чем я! Посмотрите на его шикарный автомобиль!»

Ключевые слова: «лучше», «хуже», «успешнее», «сильнее», «достойнее».

Альтернативный способ мышления: разносторонность.

Что делать?

Осознавать, что у каждого человека есть свои сильные и слабые стороны. Помнить, что в жизни всегда будут находиться люди, которые превосходят кого-либо в той или иной сфере. Осознавать, что одна или две сферы, в которых человек уступает кому-либо, не умаляют его как личность в целом. Сравнивать себя с гипотетическим субъектом, который ничего не добился по конкретному критерию. Использовать средние значения как основу для сравнения. Не сравнивать себя с другими или с собой вчерашним, а сравнивать свои отдельные качества и умения с качествами и умениями других людей или с качествами и умениями себя вчерашнего. Сосредоточиться на выполнении приятных и полезных действий и чаще хвалить себя за них.

Долженствование

Долженствование – предъявление требований к себе, другим людям и миру в целом без учёта альтернатив и принятия реальности такой, какая она есть, безосновательная вера в то, что нечто должно (не должно) происходить автоматически (всегда, везде и при любых условиях).

Долженствование провоцирует самокритику, обвинения других людей и мира, сожаления о прошлом, неудовлетворённость текущим опытом и переживания о будущем по причине перекладывания ответственности на «идеального» себя, других людей и обстоятельства^[15].

Примеры:

♦ «Я должен произвести на всех очень хорошее впечатление».

♦ «В моей жизни не должно быть негативных событий».

♦ «Он не должен был так говорить, ведь он мой брат!»

♦ «Дождя сегодня не должно быть! Это не входило в мои планы!»

Ключевые слова: «должен», «обязан», «следует», «необходимо».

Альтернативный способ мышления: пожелание (предпочтение).

Что делать?

Заменять требования пожеланиями и разумными предпочтениями по типу «Мне бы хотелось…, но это не означает…», «Я хочу…, но это не гарантирует». Признавать возможность осуществления различных вариантов развития событий. Спрашивать себя: «Какого числа и кому именно я задолжал это?», «Какой пункт какого договора/закона эти люди нарушают?», «Откуда я узнал, что должен поступать только так, и никак иначе?» и т. д.^[16]

Перфекционизм

Перфекционизм – выдвижение требований достижения совершенства в отношении себя и других людей, ведущее к прокрастинации (отказу от выполнения важных дел, их откладыванию на неопределённый срок или отвлечению на второстепенные задачи)^[17].

Примеры:

♦ «Я должен написать эту книгу без единой ошибки».

♦ «Она должна выполнять свою работу безупречно».

♦ «Я всегда должен чувствовать себя идеально».

♦ «В квартире должна стоять идеальная тишина».

Ключевые слова: «совершенно», «идеально», «безупречно», «максимально», «на все сто», «или…, или…».

Альтернативный способ мышления: оптимализм.

Что делать?

Понимать отсутствие возможности и необходимости достижения идеала и руководствоваться принципом достаточности. Сопоставлять свои результаты не с чем-то прекрасным и эфемерным, а с усреднёнными показателями. Допускать возможность совершения ошибок. Стремиться к гармонии между крайностями. Ориентироваться на достаточно хорошее, а не на идеальное выполнение дел. Стремиться к успешному несовершенству^[18].

Эмоциональная аргументация (обоснование)

Эмоциональная аргументация – возведение какого-либо предположения в ранг истины только из-за веры в собственные чувства на фоне игнорирования неоспоримых фактов и доказательств обратного.

Примеры:

♦ «Я ощущаю тревогу, значит должно случиться нечто ужасное».

♦ «Я знаю, что здорова, но тревога заставляет меня думать о болезни».

♦ «Я сделал что-то ужасное, иначе бы я не ощущал вину».

♦ «У меня депрессия, значит моё устройство на эту работу было ошибкой».

Ключевые слова: «чувствую», «ощущаю», «испытываю», «переживаю», «представляю».

Альтернативный способ мышления: рациональная аргументация.

Что делать?

Не отождествлять себя со своими мыслями и эмоциями и признать, что они не отражают реальность. Опираться на факты и доказательства. Понимать, что в спокойном состоянии ситуация воспринималась бы иначе. Осознавать нелогичность попыток доказать «правильность» своих умозаключений эмоциями, которые создаются искажёнными мыслями. Описывать реальность глазами счастливого и уверенного в себе человека. При наличии возможности проводить поведенческие эксперименты с целью проверки достоверности и реалистичности негативных эмоциональных обоснований.

Магическое мышление

Магическое мышление – вера в способность негативно или позитивно воздействовать на самого себя, других людей, отдельные события и мир в целом определёнными мыслями и действиями, что обусловливается стремлением к избыточному контролю, игнорированием или нарушением объективных причинно-следственных связей и законов логики, ошибкой слияния мыслей и реальности и так называемым подтверждением антецедента («после того – значит из-за того»)^[19].

Примеры:

♦ «Если я буду думать о чём-то плохом, то оно точно произойдёт».

♦ «Если я не сделаю ритуал определённым образом, то случится какое-то несчастье».

♦ «Если я буду крепко сжиматься в сидение, то самолёт не разобьётся».

♦ «Мир должен быть справедливым, а люди должны всегда относиться ко мне хорошо».

Ключевые слова: «а что если…», «а вдруг…», «а может быть…», «да, но…», «если…, то…», «я», «меня», «мной», «мне», «обо мне», «должен», «обязан», «следует», «необходимо».

Альтернативный способ мышления: реалистичное мышление.

Что делать?

Не отождествлять мысли с реальностью. Исходить из фактов и доказательств. Фокусироваться на решении реальных и актуальных проблем и задач. Понимать, что «после того» – не значит «из-за того». Осознавать цену приверженности магическому мышлению. Учиться принимать неопределённость и отпускать гиперконтроль.

Альтернативные способы мышления

Чтобы обобщить многообразие вышепредставленных когнитивных искажений, иначе именуемых дисфункциональными убеждениями, и схематично описать альтернативные способы мышления для каждой иррациональной установки, взгляните на нижерасположенную таблицу (см. табл. 18).

Таблица 18. Таблица когнитивных искажений и альтернатив

Глава 11. Дневник диспута ЭМУ-УМЭ

Специфика диспутирования автоматических мыслей

Для изменения дисфункциональных автоматических мыслей, приводящих вас к различным негативным эмоциям и их телесным проявлениям и поведенческим реакциям, вы будете использовать отдельную таблицу (дневник диспута ЭМУ-УМЭ) для того, чтобы разграничить этапы выявления и изменения бессознательного мышления.

Говоря иначе, для каждой записи в дневнике мыслей СМЭР вам нужно использовать второй дневник – дневник диспута ЭМУ-УМЭ, в который заносятся ключевые автоматические мысли из каждой ситуации для их диспутирования (оспаривания) и формулирования альтернативных – рациональных, реалистичных и полезных мыслей, на которые вы сможете опираться в аналогичных ситуациях. Дневник диспута ЭМУ-УМЭ имеет зеркальную структуру и состоит из дисфункциональной (ЭМУ) и функциональной (УМЭ) частей. ЭМУ-УМЭ – аббревиатура, где:

♦ Э – дисфункциональные эмоции;

♦ М – дисфункциональные автоматические мысли;

♦ У – дисфункциональные убеждения, стоящие за каждой автоматической мыслью (когнитивные искажения);

♦ вторая У – функциональные убеждения (альтернативный способ мышления);

♦ вторая М – альтернативные мысли;

♦ вторая Э – функциональные эмоции, которые вы бы испытывали в этой же ситуации, но уже с новыми мыслями и убеждениями^[20].

Итак, если в дневник мыслей СМЭР заносится как можно больше выявленных в конкретной ситуации автоматических мыслей, то в дневник диспута ЭМУ-УМЭ записываются ключевые из них, иными словами, наиболее травмирующие, оказавшие значительное негативное воздействие на ваше эмоциональное состояние в конкретной ситуации.

В качестве примера заполнения дневника диспута ЭМУ-УМЭ возьмём следующую ситуацию, изначально описанную в дневнике мыслей СМЭР (см. табл. 19).

Таблица 19. Дневник мыслей СМЭР

Алгоритм заполнения дневника диспута ЭМУ-УМЭ

Итак, для того чтобы продиспутировать (критически оценить) автоматические мысли, которые вы описали в дневнике мыслей СМЭР и прояснить для себя альтернативу (рациональные, реалистичные и помогающие мысли), вам следует заполнить дневник диспута ЭМУ-УМЭ, для чего потребуется совершить несколько простых действий.

Действие 1. Выпишите дисфункциональные (негативные) эмоции, которые вы испытывали в описанной вами в дневнике мыслей СМЭР ситуации и укажите степень их выраженности в процентах (так, как они проявлялись в конкретной ситуации, см. табл. 20).

Таблица 20. Дневник диспута ЭМУ-УМЭ: выписывание дисфункциональных эмоций

Действие 2. Выпишите ключевые (наиболее травмирующие) автоматические мысли, создававшие в данной ситуации наиболее сильные негативные эмоции, и укажите степень доверия к каждой мысли в процентах (опишите, насколько вы верили в эти мысли в конкретной ситуации).

Если все мысли доставляли вам определённый эмоциональный дискомфорт, можете выписать их все в дневник диспута ЭМУ-УМЭ (см. табл. 21).

Таблица 21. Дневник диспута ЭМУ-УМЭ: выписывание дисфункциональных мыслей

Действие 3. Определите убеждения (когнитивные искажения), из которых проистекает каждая автоматическая мысль и к которым относится выписанное вами. Помните, что одна мысль может содержать в себе сразу несколько когнитивных искажений, говоря иначе, произрастать сразу из нескольких дисфункциональных убеждений (см. табл. 22).

Таблица 22. Дневник диспута ЭМУ-УМЭ: определение дисфункциональных убеждений

Действие 4. Напротив каждого дисфункционального убеждения запишите функциональное убеждение (альтернативный способ мышления), на которое вы будете ориентироваться при выводе альтернативных мыслей (путём диспутирования автоматических мыслей, см. табл. 23). Чтобы напомнить себе альтернативные способы мышления (функциональные убеждения), обратитесь к таблице когнитивных искажений и альтернатив, которая расположена выше.

Таблица 23. Дневник диспута ЭМУ-УМЭ: определение функциональных убеждений

Действие 5. Для того чтобы оспорить дисфункциональные автоматические мысли и выработать альтернативные интерпретации, вы можете задать себе следующие общие наводящие вопросы (нет необходимости «прогонять» абсолютно всё через них, просто для формулировки альтернативы на одну мысль используйте несколько подходящих вопросов):

♦ Какие есть доводы, доказывающие достоверность этой мысли?

♦ Какие есть доводы, опровергающие достоверность этой мысли?

♦ Какую альтернативную трактовку можно найти для этой ситуации?

♦ Каков наихудший исход событий? Как вы можете с ним совладать?

♦ Каков наилучший исход событий?

♦ Каков наиболее вероятный исход происходящего?

♦ Что вы будете чувствовать и думать об этом через неделю, месяц, год?

♦ Как бы вы думали об этой ситуации, находясь в спокойном состоянии?

♦ Как вам помогает такой стиль мышления? Каковы его выгоды и издержки?

♦ Каковы последствия веры в эти мысли для реализации ваших целей?

♦ Если вы будете продолжать так думать, то к чему это вас приведёт?

♦ Что бы вы посоветовали другу с такой же проблемой и мыслями?

♦ Как бы в этой ситуации поступил ваш авторитетный знакомый?

♦ Что полезного вы можете сделать сейчас или в ближайшее время?

♦ Какие позитивные аспекты и следствия есть у данной ситуации?

♦ Почему эта ситуация не является проблемой?

♦ Какие мысли будут для вас более эффективными?

♦ Какими могут быть ваши мысли, чтобы вы чувствовали и вели себя иначе?

Действие 6. На каждую автоматическую мысль запишите более рациональную, реалистичную и полезную, ориентируясь на функциональные убеждения (альтернативные способы мышления), и оцените степень доверия к каждой из них в процентах (см. табл. 24).

Таблица 24. Дневник диспута ЭМУ-УМЭ: формулирование альтернативных мыслей

Действие 7. Переоцените выраженность негативных эмоций, которые вы бы испытали, если бы оказались в этой же ситуации, однако уже с новыми альтернативными мыслями и убеждениями. Также переоцените степень веры в «старые» автоматические мысли (см. табл. 25).

Таблица 25. Дневник диспута ЭМУ-УМЭ: переоценка эмоций и мыслей

Если в результате оспаривания степени выраженности ваших эмоций и доверия к автоматическим мыслям снизилась даже на 10 %, это уже можно считать неплохим результатом, однако вы можете стремиться и к более сильным изменениям.

Действие 8. Чаще перечитывайте выработанные вами в дневнике диспута ЭМУ-УМЭ альтернативные мысли, ведь формирование нового мышления требует регулярных и осознанных повторений.

Старайтесь использовать сформулированные вами альтернативные мысли в аналогичных ситуациях и чаще напоминайте себе о том, что вы можете выбирать, о чём думать в той или иной ситуации, чтобы лучше себя чувствовать.

При диспутировании автоматических мыслей чаще обращайтесь к таблице когнитивных искажений и альтернатив, что позволит вам осознавать, что ваши мысли далеко не всегда адекватно отражают реальность и часто бывают искажены. Помните, что формулирование и тренировка более рациональных, реалистичных и полезных мыслей – важнейшее условие преодоления избыточных стрессовых эмоций.

Обратите внимание!

Необходимо учитывать, что демонстрируемые нами примеры заполнения дневника диспута ЭМУ-УМЭ являются весьма схематичными, однако довольно наглядно отображают суть и механизм оспаривания автоматических дисфункциональных мыслей.

Закрепление альтернативных мыслей

Если после диспутирования автоматических и формулирования альтернативных мыслей в результате имагинативной проверки (представления себя в той же триггерной ситуации, но с новыми мыслями) произошло снижение негатива, важно осуществлять поведенческие эксперименты, чтобы закрепить эти новые мысли путём их тренировки.

Из проведённых поведенческих экспериментов опять же извлекается опыт – какие новые мысли и убеждения позволили вам столкнуться и лучше справиться со стрессовой ситуацией.

Как говорил Альберт Эллис, одних осознаний недостаточно – новое понимание придётся расширять, углублять и, самое главное, закреплять с помощью другого поведения, чтобы сменить режим «я в курсе» («головой я всё понимаю») на действительные изменения.

Лучше сразу отказаться от иллюзии, что животворящий инсайт приведёт вам к фантастическому катарсису, и перестать верить, что одного понимания будет достаточно для изменений. Важно не только вырабатывать альтернативные контрмысли, но и регулярно закреплять их новым поведением – ведь если вы пару раз поднимете штангу, это не сделает вас сильнее.

Если вам кажется, что вы всё понимаете, но продолжаете действовать по-старому, то сразу возникает вопрос: точно ли вы всё осознаёте, если снова наступаете на те же самые грабли?

Копинг-карточки

Для того чтобы развивать умение адаптивно реагировать на автоматически возникающие дисфункциональные мысли путём быстрого нахождения возражений в виде контрмыслей, вы можете использовать так называемые копинг-карточки – небольшие листочки размером с почтовую открытку. На копинг-карточке в кратком формате прописываются убедительные альтернативные (рациональные, реалистичные и помогающие) мысли, которые важно регулярно и осознанно напоминать себе в течение дня, чтобы они закреплялись в сознании.

Чтобы обеспечить быстрый доступ к копинг-карточкам, их можно расположить на видных местах дома (на рабочем столе, холодильнике или в туалете), а также носить их с собой в бумажном или электр

© Федоренко П., 2021

© Качай И., 2021

© Фотограф Печкунов А., 2021

© Фотограф Федоренко М., 2021

© ООО «Издательство АСТ», 2021

Благодарности

Настоящее издание не появилось бы на свет, если бы не два замечательных человека и выдающихся профессионала – врач-психотерапевт, кандидат медицинских наук, председатель Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии Дмитрий Викторович Ковпак и философ, доктор философских наук, рационально-эмоционально-поведенческий терапевт Елена Анатольевна Ромек. Именно у них нам посчастливилось обучаться и осваивать, соответственно, подходы и методы Аарона Бека и Альберта Эллиса – основателей когнитивно-поведенческой терапии.

Настоящая работа опирается на труды многих зарубежных специалистов в области когнитивно-поведенческого метода (в том числе на труды его основателей) и содержит идеи, которые были почерпнуты нами как от Дмитрия Викторовича, так и от Елены Анатольевны и, возможно, по-своему нами осмыслены и проинтерпретированы.

Нам хочется выразить огромную признательность Дмитрию Викторовичу и Елене Анатольевне, которых мы считаем своими «папой» и «мамой» в сфере психотерапии, за их профессионализм, отзывчивость и популяризацию идей и принципов научно обоснованной и доказанно эффективной психотерапии, благодаря которой люди получают возможность существенно изменить качество жизни в лучшую сторону. Спасибо!

Предисловие

Данная книга – полноценное практическое руководство по изменению искажённых мыслей и иррациональных верований, создающих избыточные стрессовые эмоции и ведущих к неадаптивному поведению. Методологическим фундаментом этой работы предстают ключевые принципы когнитивной терапии Аарона Бека (КТ) и рационально-эмоционально-поведенческой терапии Альберта Эллиса (РЭПТ), которые являются альфой и омегой когнитивно-поведенческого направления в психотерапии. Данная работа является результатом многолетнего изучения и практического применения авторами методов Бека и Эллиса и синтезирует два различных метода одной психотерапии, в чём и заключается уникальность и ценность этого издания.

В книге детально и доступно описана природа дисфункциональных автоматических мыслей, промежуточных и глубинных убеждений, компенсаторных стратегий, а также представлены способы их выявления и, главное, изменения.

Работа выстроена по законам дидактики – по тем же принципам, по которым осуществляется и сама психотерапия, что даёт читателю возможность переходить от изучения более простого материала к освоению более сложных теоретических и практических принципов. Равным образом читатель получает уникальную возможность самостоятельного изменения сначала более поверхностных уровней мышления, а затем и модификации более глубоких и менее заметных неадаптивных правил жизни, иррациональных убеждений и дисфункциональных представлений о самом себе, других людях и мире в целом.

Содержательной кульминацией книги являются финальные главы, в которых рассматривается триада невротических зависимостей: от достижений, одобрения и любви – а также приводится наша авторская концептуализация невротического мышления и поведения, разработанная на основе трудов и материалов Аарона Бека, Джудит Бек, Роберта Лихи, Дэвида Бернса, Альберта Эллиса, Дмитрия Викторовича Ковпака, Елены Анатольевны Ромек и собственного терапевтического и практического опыта.

Важнейшей частью книги также является заключительный раздел, посвящённый изучению принципов безусловного самопринятия, выступающего долгосрочной и стратегической целью любой психотерапевтической работы человека над собой и представляющего собой основу психологического благополучия любого человека. Следует заметить, что полноценное понимание этой части книги возможно лишь после внимательного прочтения всех предшествующих разделов работы, поэтому не спешите сразу переходить к концу книги, надеясь найти быстрое решение всех своих проблем – не крадите у себя время, пытаясь его сэкономить.

Таким образом, в этой книге вы найдёте множество техник и упражнений, которые позволят вам постепенно менять не устраивающие вас привычки мышления и поведения, чтобы чувствовать и вести себя более адаптивно.

Книга содержит множество поясняющих и раскрывающих теоретический и практический материал схем и таблиц, которые пригодятся вам и для самостоятельной работы над собой. Какие-то техники и приёмы окажутся для вас более эффективными, а какие-то будут выглядеть менее понятными. Это вполне естественно, ведь идеального способа изменения мышления и поведения не существует, как бы на этом ни настаивали некоторые «специалисты».

В этом отношении только ваш познавательный интерес и настойчивость позволят обнаружить те методики, которые подойдут именно вам для регулярного применения.

Это издание будет интересно как специалистам в области психического здоровья, работающим в когнитивно-поведенческом подходе, так и вдумчивому читателю, желающему обрести новое качество жизни и освободиться от различных проблем, имеющих под собой эмоциональную основу.

Хотелось бы пояснить, что, несмотря на некоторую сложность повествования, обусловленную периодически встречающимися профессиональными терминами, эта книга является не учебником или справочником, а, скорее, практическим пособием, которое даёт возможность специалисту повысить уровень своих знаний и компетенций, а читателю – более глубоко понять причины своих проблем и начать менять жизнь к лучшему.

Мы старались преподнести информацию ясно, чётко и доступно и сопроводить её наглядными примерами (которые, естественно, являются выдуманными, но представляют собой собирательный образ иррациональных верований, мыслей и действий самых разных клиентов).

Вне всякого сомнения, никакая книга не сможет заменить работу с квалифицированным психотерапевтом, поскольку грамотный и опытный специалист, скорее всего, поможет вам увидеть и исправить ошибки в мышлении и поведении, которых вы не замечаете, но из-за которых страдаете, и подвести вас к открытиям и осознаниям, активное претворение которых в жизнь позволит вам устранить ограничивающие вашу жизнь трудности. При всём при этом стоит заметить, что нередки и такие случаи, когда вдумчивое и настойчивое претворение в жизнь описанных в книгах по самопомощи техник (при условии, что эти техники эффективны и применяются правильно) приводит к более качественному результату, нежели работа со специалистом.

В любом случае эта книга действительно поможет вам сэкономить весьма существенную сумму, если вы прочитаете её до обращения к психотерапевту или будете читать её, параллельно работая со специалистом, поскольку представленная здесь информация позволяет достаточно глубоко освоить теоретические принципы когнитивно-поведенческого подхода и закрепить это понимание практическим воплощением этих принципов в жизни. А при таком подходе позитивные изменения не заставят себя долго ждать.

Приятного чтения, интересных открытий и продуктивной работы!

Часть I. Основы когнитивно-поведенческой психотерапии

Глава 1. Специфика когнитивно-поведенческой психотерапии

«Я мыслю, следовательно, чувствую»

Базовым и одновременно фундаментальным постулатом когнитивно-поведенческой психотерапии является идея о том, что не внешние события и обстоятельства, а способ их осмысления человеком вызывает испытываемые им эмоции – как позитивные, так и негативные.

Стало быть, дисфункциональное (искажённое, расходящееся с реальным положением дел) мышление приводит к неадаптивным (избыточным, чрезмерным, неадекватным) эмоциональным реакциям, которые, в свою очередь, ведут к дискомфортным телесным ощущениям и проблемному поведению.

Тесная взаимосвязь мышления, эмоций и поведения была известна уже древнегреческим философам-стоикам, утверждавшим, что способ, которым человек интерпретирует свой жизненный опыт, предопределяет то, как он будет себя чувствовать и действовать.

В этом отношении Эпиктет говорил:

«Не сами по себе вещи, а наши представления о них делают нас счастливыми или несчастными».

Таким образом, когнитивно-поведенческая психотерапия представляет собой активный и проблемно-ориентированный подход, согласно которому эмоциональные, телесные и поведенческие реакции человека в значительной степени обуславливаются тем, как он интерпретирует события, происходящие в объективной реальности.

Расширение осознанности и формирование навыков

Современная когнитивно-поведенческая терапия располагает богатым арсеналом методов и технологий для изменения дисфункциональных привычек мышления и преодоления различных эмоциональных расстройств и поведенческих проблем. Важной составляющей когнитивно-поведенческого подхода является расширение степени осознанности человека посредством формирования навыка самонаблюдения, благодаря которому он за короткое время может обнаружить ряд стереотипных искажённых мыслей и лежащих в их основе неадаптивных правил и иррациональных верований, потворствующих стрессовым эмоциональным, избыточным телесным и проблемным поведенческим реакциям. Однако самое важное то, что с помощью когнитивно-поведенческой психотерапии любой человек способен не только идентифицировать искажённые и дисфункциональные модели мышления, но и изменить их на более реалистичные, рациональные и полезные, что позволит ему улучшить эмоциональное состояние и поведенческие стратегии. Более того, благодаря когнитивно-поведенческой психотерапии человек вырабатывает ценные навыки и полезные привычки, которые может применять в течение всей жизни, чтобы достойно справляться с эмоциональным стрессом, создающимся искажёнными мыслями и приводящим к неадаптивным действиям, которые, в свою очередь, приводят к проблемам в жизни.

Реалистичные альтернативные обоснования

В этой связи нельзя не вспомнить древнюю мудрость, приписываемую даосам:

«Посеешь поступок – пожнёшь привычку, посеешь привычку – пожнёшь характер, посеешь характер – пожнёшь судьбу».

Итак, человек не может влиять на свои эмоциональные реакции непосредственно, однако способен выявить и изменить неадаптивные привычки мышления и поведения, которые создают и поддерживают эмоциональный стресс, и за счёт этого изменить свои эмоции.

Как замечает основатель когнитивной терапии Аарон Бек, которому 18 июля 2021 года исполнилось 100 лет, основой как тревожных, так и депрессивных симптомов являются нарушения механизмов мышления, ведущих к регулярным искажениям в осмыслении различных аспектов жизненного опыта. Соответственно, выявляя такие искажённые мысли, предлагая им более реалистичные альтернативные объяснения, а затем отрабатывая новые навыки мышления на практике, люди ощущают существенное и долгосрочное улучшение эмоционального состояния.

Однако таких результатов можно добиться только за счёт системного и последовательного формирования полезных привычек мышления и поведения в противовес «устаревшим» и неадаптивным, дисфункциональным и деструктивным стратегиям.

Ошибки научения

Действительно, если инсайт-ориентированные теории исходят из представлений о том, что одного озарения достаточно для достижения катарсиса и решения проблем, то когнитивно-поведенческая психотерапия опирается на теории научения, согласно которым любые эмоциональные расстройства являются следствием ошибок этой же самой системы.

Это означает, что человек сам научается, например, тревожиться, злиться, депрессировать, а также что он сам может переучиться и перестать доводить себя до этих эмоциональных состояний, для чего требуются не только осознание, но и практическая выработка новых, более полезных и функциональных навыков мышления и поведения.

Хорошая новость заключается в том, что, как замечает Аарон Бек, если у человека хватило уровня когнитивной сложности для создания тех или иных эмоциональных проблем, то его однозначно хватит и для их решения. При этом осознанность (в широком смысле – как рефлексия и метапозиция), вне всякого сомнения, может помочь человеку в результате самонаблюдения заметить стереотипные правила мышления и поведения, посредством которых он на регулярной основе может организовывать себе страдания и эмоциональные проблемы, и увидеть за беспокоящим его симптомом закономерности и причинно-следственные связи, а не «плохую карму», «сглаз», «порчу», «несправедливость» и прочие магические объяснения его дискомфортных симптомов и состояний.

Опасность и возможность

Важно понимать, что эмоциональные расстройства зачастую предстают следствием системного кризиса, который на самом деле является вполне закономерным явлением, учитывая накопившиеся проблемы, которые человек упорно игнорировал долгое время.

Эмоциональные расстройства возникают тогда, когда, как замечает врач-психотерапевт Дмитрий Викторович Ковпак, «человек живёт не той жизнью, которой хотел бы жить; следует не тому выбору, о котором мечтал, и, отрекаясь от самого себя, компенсирует всё это перегрузкой и отвлечением». Но кризис – это не конец света: в китайском языке само слово «кризис» складывается из двух иероглифов, первый из которых означает «опасность», второй – «возможность».

Когнитивно-поведенческая психотерапия дарует человеку возможность осознать, какие искажённые мысли и иррациональные верования заставляют его жить не так, как он хочет, и отказываться от своих целей, ценностей, интересов и потребностей. В этом отношении главной задачей терапии является помощь человеку в осознании и решении его проблем, в связи с чем сам процесс психотерапии можно представить как перевод с языка проблем на язык их решения.

Сам себе психотерапевт

При этом люди достигают необходимых изменений всегда самостоятельно, и часто сама жизнь помогает им в этом.

Однако благодаря проводимому лечению процесс перемен может стать более осознанным и глубоким. Важно понимать, что психотерапевт выполняет роль проводника и катализатора желаемых изменений в жизни, поддерживая человека в осознанном выборе, системном формировании и тренировке более функциональных привычек мышления и поведения, но при этом не привязывая его к себе раздачей советов и выдачей готовых решений.

Напротив, в процессе терапии специалист постепенно делегирует человеку всё больше ответственности за его эмоциональное состояние, поведенческие выборы и жизнь в целом, что зачастую воспринимается, вежливо говоря, без особого энтузиазма. Ведь, как выясняется, для качественных перемен приходится самостоятельно прикладывать немалые усилия.

Конечно, можно выдать человеку молоток «золотой» техники, но с таким инструментом он будет видеть вокруг лишь гвозди, поэтому эксперт даёт не рыбу, а удочку. Это позволяет клиенту со временем становиться самому себе врачом и обходиться без помощников, в чём и состоит одна из задач когнитивно-поведенческой терапии.

«Головой я всё понимаю»

Однако в подавляющем большинстве случаев человек приходит к терапевту, скорее, за консультированием, чем за психотерапией.

Иными словами, клиент чаще всего хочет изменить внешние обстоятельства, вместо того чтобы последовательно и систематически работать над собственным неадаптивным мышлением и поведением.

В этом отношении нельзя не вспомнить немецкого экзистенциального философа Мартина Хайдеггера. Он разделял неподлинную и подлинную заботу: если в первом случае мы лишь принимаем проблемы человека на себя, то во втором – помогаем ему выбрать себя и принять ответственность за жизнь. При этом не садим его на иглу советов, которые часто и жаждут услышать от психотерапевта, чтобы не брать ответственность на себя.

К тому же, как замечает Дмитрий Викторович Ковпак, преодоление проблем возможно только в том случае, если сменить режим «я в курсе» на осознанные действия.

Очень часто, слова «головой я всё понимаю», являются формой защиты. И тогда непременно возникает вопрос: «Если ты всё понимаешь, то что конкретно ты уже делаешь по-другому?»

Дидактический подход

Когнитивно-поведенческая терапия осуществляется по законам дидактики. От общего (жалоб, проблем и запроса человека) процесс переходит к частному (анализу мыслей как маршрута к дисфункциональным эмоциональным, телесным и поведенческим реакциям), а затем – снова к общему (осознанию закономерностей собственного функционирования).

Равным образом по законам дидактики в рамках сеансов терапии происходит обучение новым навыкам мышления и поведения: решение простых для человека задач становится моделью для преодоления более сложных проблем за счёт выработанных на предыдущих этапах обучения привычкам. Такой дидактический подход способствует усилению доверия человека к психотерапии и к собственным возможностям. За счёт последовательного достижения положительных результатов, которые становятся позитивным подкреплением, человек становится замотивированным на дальнейшую работу.

Благодаря тому, что в процессе встреч происходит самостоятельное обучение новым навыкам, становится возможным вышеупомянутое делегирование ответственности и становление человека терапевтом самому себе. Независимо от количества встреч с экспертом, человеку предстоит провести десятки (а то и сотни) психотерапевтических сессий с самим собой, что и обусловливает краткосрочность терапии.

Продолжительность терапии

Когнитивно-поведенческая психотерапия является наиболее непродолжительным по времени методом: количество сеансов в рамках краткосрочного формата, направленного на преодоление симптомов, обычно занимает порядка 10–15 встреч.

После окончания процесса, по согласованию с клиентом, работа может продолжиться с целью более активного и глубокого изменения мышления для нивелирования рисков рецидива (возвращения симптоматики).

Действительно, для особо тщательной проработки серьезных убеждений или же для решения ключевых проблем и важных задач, количество регулярных сессий может быть более значительным, а сама психотерапия может длиться больше года.

При этом важно понимать, что сразу проработать все установки или разрешить фундаментальные экзистенциальные проблемы без предварительной работы на более поверхностных уровнях (в том числе и на уровне беспокоящего человека симптома) в большинстве случаев не представляется возможным.

В этом отношении часто задаваемый людьми вопрос «а сколько мне потребуется сессий», во многом исходит из иллюзий, поскольку никто точно не может знать сроков терапии. И, соответственно, на вопрос «долго ли ждать результатов», напрашивается ответ – «если ждать, то долго».

Психотерапия – как ремонт

Как замечает врач-психотерапевт Дмитрий Викторович Ковпак, на сегодняшний день критерии завершения терапии размыты во всех направлениях, потому как пределов совершенству и личностному саморазвитию нет. Как говорится в известной шутке:

«Психотерапия – как ремонт: её невозможно закончить, можно только приостановить».

Действительно, если человек не изменит свои дисфункциональные привычки мышления и поведения, не откажется от морочащих голову иррациональных верований, не осознает и не разрешит актуальные жизненные проблемы, ему будет сложно поддерживать гармонию между различными сферами своей жизни и улучшать их качество.

Согласно американской пословице, в критической ситуации вы не подниметесь до уровня своих ожиданий, а упадёте до уровня своей подготовки.

Поэтому работа с экспертом завершается постепенно: после основного курса клиент получает возможность на протяжении нескольких месяцев посещать дополнительные, так называемые бустерные сессии, что является его свободным и ответственным выбором.

Кстати, та же лимитированность психотерапевтической сессии (45–60 минут) имеет философский смысл. Встречи, как и сама жизнь, ограничены по времени, что может являться фактором повышения уровня осознанности и ответственности человека.

Глава 2. Особенности Психотерапии Эмоциональных расстройств

Психотерапевт – не волшебник

Весьма часто многие люди, страдающие от тех или иных эмоциональных расстройств, рассматривают психотерапевта как своего рода волшебную таблетку, которая должна магическим образом принести мгновенный результат.

Однако психотерапия – это длительный процесс, задачей которого является демонстрация человеку того, как он сам активно создаёт и поддерживает свои дисфункциональные эмоциональные состояния и за счёт чего и каким образом он может измениться.

В этой связи многие люди при работе со специалистом получают результат несколько позже, чем ожидают. Только с течением времени они осознают бесполезность поиска волшебства и необходимость работы над собой, являющейся главным способом решения эмоциональных и жизненных проблем.

Важно осознавать, что 70 % успеха в терапии зависит от непосредственной работы самого человека. В целом весь процесс можно представить как временной интервал между встречами клиента с психотерапевтом, в рамках которого человек активно и последовательно работает над собой, тогда как специалист даёт человеку эффективный инструмент и корректирует путь решения его проблемы.

Осторожно, псевдопсихотерапия!

Опытный терапевт подводит человека к мысли о том, что важно прожить такую жизнь, ради которой можно и нужно пройти через временный дискомфорт.

Однако действительно квалифицированных психотерапевтов, к сожалению, не так много. Нередко «эксперты» грешат тем, что «подгоняют» своих клиентов под определённую технику, вместо того чтобы исходить из конкретного запроса человека.

Кроме того, не стоит забывать о том, что сегодня в психологии развелось огромное количество шарлатанов, главная цель которых – обогащение за счёт клиента. Такие «психологи-скороспелки» и «психологи-самоучки» обещают человеку полное «исцеление» от любых проблем за пару сеансов, потакая желанию клиента в получении волшебной таблетки.

Вполне естественно, что максимальным результатом таких сеансов является лишь эффект плацебо (об этом мы ещё поговорим далее).

Такого рода «специалисты», как правило, обладают «сакральным знанием» ответов на все вопросы и весьма часто (вместо того чтобы постепенно делегировать ответственность человеку и способствовать тому, чтобы он учился быть психологом для самого себя) только подогревают зависимость от них путём щедрой раздачи советов. «Я-то знаю, что все твои проблемы из-за плохих отношений с матерью», «тебе нужно уйти от мужа», «ты должен найти другую работу», «у тебя эдипов комплекс и внутренний конфликт» и подобные высказывания можно услышать от них.

Психотерапия и ответственность

Главный парадокс заключается в том, что люди зачастую остаются недовольны работой с высококлассным психотерапевтом, поскольку им не нравится осознание того, что для избавления от эмоциональных проблем важна активная, самостоятельная и длительная работа.

Всё как в известной шутке:

«Не пойду к психотерапевту – этот шарлатан опять скажет, что ответственность за мою жизнь лежит только на мне».

Самое интересное, что такие люди не удовлетворены не специалистом, а жизнью в целом, что часто и удерживает их в оковах того или иного эмоционального расстройства.

Они упорно продолжают искать волшебное средство моментального избавления от тревожных или депрессивных состояний, что и приводит их к псевдоэкспертам, которые, несмотря на неэффективность их методов работы, зачастую пользуются колоссальным спросом.

Однако регулярные обращения к неквалифицированным кадрам, обещающим стопроцентную гарантию результата, приводят к тому, что человек утопает в большом потоке противоречивой информации, лишая себя движения по одному эффективному пути[1].

Психологическое здоровье

Только сам человек является творцом своей жизни и, в том числе, своих проблем.

Только он сам может справиться со своими негативными эмоциональными состояниями, но для этого необходима постоянная работа над собой и принятие ответственности за результаты этой работы.

В качестве иллюстрации к этим словам приведём ещё одну известную шутку (в которой есть лишь доля шутки):

«Не тратьте деньги на одежду, тратьте на психотерапию. Какая разница, сколько лет вашим кедам, если все вокруг виноваты?».

Ещё один парадокс состоит в том, что многие люди относятся к своему психологическому здоровью как к чему-то само собой разумеющемуся: дескать, за физическим состоянием следить важно, а вот сфера психики – это то, что не нуждается в особом уходе.

Однако в действительности принципы поддержания психологического благополучия, по большому счёту, ничем не отличаются от принципов заботы о физическом здравии.

Психологическое здоровье – это то, над чем важно работать в течение всей жизни и что требует не меньших усилий и времени, чем забота о телесной составляющей.

Отличия специалистов в сфере психологического здоровья

Многие люди имеют достаточно смутное представление о том, чем же всё-таки отличаются специалисты, которые могут им помочь от всех остальных.

Для того чтобы прояснить ключевые отличия профессионалов, работающих с эмоциональными расстройствами, полагаем важным кратко охарактеризовать специфику деятельности каждого такого эксперта (см. табл. 1).

♦ Практический психолог (психолог-консультант) – это специалист, осуществляющий консультирование по межличностным, профессиональным, семейным и иным вопросам. В некоторых случаях он может задействовать те или иные психотерапевтические методики.

♦ Клинический (медицинский) психолог – практический психолог, имеющий дополнительную подготовку в области функционирования человеческой психики в особых условиях жизни (например, стрессов или болезней). Он может использовать многие методики психотерапии. Клинический психолог часто работает в партнёрстве с психиатром.

♦ Психиатр – врач, специализирующийся, в основном, на медикаментозном лечении тяжёлых психических заболеваний и эмоциональных расстройств, однако иногда практикующий и психотерапию.

♦ Психотерапевт – тот же врач-психиатр, имеющий дополнительную подготовку по психотерапии и специализирующийся, в основном, на терапевтическом лечении эмоциональных расстройств. Использует фармакотерапию.

♦ Когнитивно-поведенческий терапевт – специалист гуманитарного профиля (как правило), прошедший дополнительное обучение по когнитивно-поведенческому направлению. Изначально может быть как практическим или клиническим (медицинским) психологом, так и врачом-психиатром или врачом-психотерапевтом.

Таблица 1. Отличия специалистов в сфере психологического здоровья

Выписывать лекарственные средства может только врач-психиатр или врач-психотерапевт. Все остальные специалисты не имеют такого права и нарушают закон, если делают это. Информация, которую вы обсуждаете со специалистом в области психологического здоровья, является конфиденциальной и не будет передана третьим лицам без вашего на то согласия (кроме крайних случаев, угрожающих здоровью и жизни вас или других людей).

Глава 3. Мифы и заблуждения о психотерапии

Краткое пояснение

В рамках данной главы мы рассмотрим достаточно часто муссирующиеся в обществе искажённые представления о процессе психотерапии. Вполне возможно, вы обнаружите, что некоторые из них вы полностью или частично разделяете.

В этом случае осознание мифической природы этих широко распространённых верований позволит вам с большей уверенностью приступить к изучению представленных в следующих главах книги способов преодоления различных негативных эмоциональных состояний и начать активно и последовательно воплощать их на практике.

Миф № 1. Психотерапия не поможет

Возможно, вы уже пробовали заниматься с каким-то терапевтом или даже успели познакомиться с несколькими направлениями, однако это не означает, что другие виды психотерапии и новые специалисты вам не помогут. Эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии в преодолении различных форм эмоциональных расстройств доказана сотнями различных научных исследований.

Миф № 2. Психотерапия – это удел слабых

На самом деле только очень мужественный человек способен признать у себя наличие тех или иных эмоциональных проблем и, более того, не побояться обратиться за профессиональной помощью, чтобы, наконец, начать заниматься их решением.

А вот игнорирование, напротив, весьма сложно назвать сильной чертой личности. Однако в сознании некоторых людей социально более приемлемо жаловаться на органические трудности, чем признавать «проблемы с головой».

Миф № 3. Психотерапия нужна только психам

Это достаточно распространённое верование, особенно актуальное для нашей страны и стран постсоветского пространства. В западных странах уже давно не считается зазорным обращаться за помощью к психотерапевтам.

Стоит признать, что сегодня гораздо больше россиян проходят терапию и получают желаемый результат, чем это было ещё пару десятилетий назад. Помощь специалистов требуется многим людям с эмоциональными расстройствами и очень важна для профилактики различных психологических проблем.

Миф № 4. Психотерапия – это долго и сложно

Когнитивно-поведенческая психотерапия является краткосрочным методом, направленным на эффективное решение проблем. Вам может потребоваться, в среднем, от 8 до 15 сессий, чтобы почувствовать себя лучше.

Однако возможна и более длительная работа для решения серьёзных проблем или глубокой проработки иррациональных убеждений, поддерживающих ваше эмоциональное расстройство. Не стоит забывать и о существовании других направлений работы с психикой, в рамках которых работа с клиентом может не очень эффективно вестись в течение нескольких лет.

Миф № 5. От психотерапии может стать хуже

Терапия во многом направлена на получение возможности узнать себя лучше, измениться и обрести новое качество жизни. А для этого, порой, приходится узнавать неприятные для себя вещи. Однако это не означает, что полезнее прятаться от трудностей и неприятных осознаний, чтобы в итоге продолжать страдать и тем самым ещё больше погружать себя в негатив.

Миф № 6. Психотерапевт не знает человека лучше него самого

Необходимо признать, что это правда, ведь главным специалистом по самому себе является только сам человек.

Однако не менее важно признать и тот факт, что если бы вы так хорошо себя знали, то не испытывали бы эмоциональных сложностей, поскольку применяли бы исключительно эффективные стратегии мышления и поведения. К тому же весьма редко человек способен беспристрастно взглянуть на себя со стороны и осознать свои искажения.

Миф № 7. Психотерапия ничем не лучше разговора с другом

Родные и близкие люди действительно могут помочь и поддержать вас, однако они вряд ли обладают тем набором методов и средств, которые будут эффективны в решении именно вашей проблемы. Более того, ваши знакомые и друзья могут, сами того не желая, даже всё усугубить или невольно поспособствовать ухудшению вашего состояния.

Миф № 8. Психотерапия понимает эмоции поверхностно

Такого рода мнение можно составить в силу желания на первом же сеансе получить ответы на все свои вопросы и, наконец-то, найти гордиев узел всех своих проблем.

Однако важно понимать, что психотерапевт идёт за степенью осознанности клиента и не может дать ему больше, чем тот сможет унести.

В противном случае человек может запутаться и лишь ухудшить своё состояние. Поэтому вся работа осуществляется по законам дидактики, путём постепенного восхождения от простого к сложному.

Миф № 9. Психотерапия игнорирует эмоциональные проблемы

Совсем наоборот. Когнитивно-поведенческая психотерапия направлена на анализ и изменение искажённых мыслей и иррациональных верований, которые и приводят человека к избыточным негативным эмоциям. Кроме того, уделяется внимание и последствиям эмоциональных реакций – телесным проявлениям и поведенческим реакциям.

Именно эмоции, как правило, и оказываются в центре внимания терапевта, потому как длительные, интенсивные и не совсем уместные эмоциональные реакции часто ведут к различным проблемам.

Миф № 10. Психотерапия учит мыслить позитивно

Целью всей психотерапии никогда не было надеть на человека розовые очки и научить его думать сугубо в позитивном ключе.

Напротив, она способствует выработке более реалистичного, логичного и гибкого мышления, помогающего человеку решать важные для него задачи.

Миф № 11. Психотерапия не может удовлетворить потребности

Это действительно так.

Психотерапия – это не магия, которая может решить все проблемы за вас и в одночасье.

Специалист даёт человеку не рыбу, а удочку, чтобы он мог научиться самостоятельно преодолевать трудности и не зависеть от внешних помощников. При этом психотерапия, безусловно, создана для человека и, конечно, учитывает его желания, потребности, цели и интересы.

Миф № 12. Психотерапия – это сплошные жалобы

Цель терапии – помочь человеку преодолеть трудности, для чего, конечно, ему необходимо сначала их озвучить.

Однако из этого никак не следует, что вся помощь ограничивается прослушиванием одних жалоб.

Психотерапия – это активный, достаточно директивный и очень структурированный процесс, направленный на решение человеческих проблем, а не на бесконечное выслушивание того, как человеку плохо. Более того, она помогает человеку осознать, как он сам создаёт своё «плохо», и измениться.

Миф № 13. Психотерапевт не может полностью понять человека

Ни один, даже самый эмпатичный в мире человек, не сможет понять другого целиком и полностью. И вряд ли сам человек знает и понимает себя досконально.

Эксперт же обучен специальным приёмам активного слушания, которые позволяют ему слышать и понимать своего клиента и грамотно подбирать соответствующие терапевтические интервенции.

Миф № 14. Психотерапия – это очень дорого

Работа с опытным и высококвалифицированным психотерапевтом действительно может потребовать определённых финансовых затрат, но необходимо понимать, что это те вложения, которые вы тратите на самое главное в своей жизни – на самих себя.

К тому же часто людям гораздо дороже обходятся постоянные медицинские обследования и обращения к псевдоспециалистам и различным целителям, что в итоге не приносит никакого результата.

Миф № 15. Психотерапия сводится к советам

К сожалению, встречаются и такие специалисты, которые считают себя вправе давать прямые указания и советы о том, как клиенту поступить в той или иной ситуации.

Такой подход не способствует тому, чтобы человек постепенно учился работать самим с собой, что и является важной целью многих течений современной психотерапии. В противном случае можно стать зависимым от советов специалиста, что вряд ли поможет научиться брать ответственность за свои решения на себя.

Глава 4. Особенности фармакотерапии эмоциональных расстройств

Психотерапия vs фармакотерапия

В некоторых случаях для преодоления тревожных и депрессивных расстройств применяется комплексная терапия, включающая в себя как психическую, так и фармацевтическую терапию.

Приём верно подобранных врачом препаратов порой оказывается критически важным для людей, страдающих от очень тяжёлых проявлений, но даже в таких случаях одними препаратами длительных и устойчивых улучшений добиться довольно сложно.

Какими бы эффективными ни были лекарства, они не меняют дисфункциональное мышление и поведение человека. Более того, лечение тревожных и депрессивных состояний одними лекарствами без задействования других методов существенно увеличивает риск рецидива (повторного возникновения тревожной и/или депрессивной симптоматики).

На сегодняшний день именно когнитивно-поведенческая психотерапия является первоочередным способом и золотым стандартом для избавления от эмоциональных нарушений, которого может оказаться достаточно, чтобы преодолеть их.

Новые привычки мышления и поведения

Научно обосновано, что терапия не менее, а во многих случаях даже более эффективна в преодолении различных форм и видов тревожных и депрессивных расстройств (как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе), чем фармакотерапия.

Это объясняется тем, что в процессе встреч со специалистом человек вырабатывает новые привычки мышления и поведения и овладевает множеством полезных инструментов для самостоятельного преодоления и профилактики негативных эмоциональных состояний. Вся работа над собой зачастую приводит к более серьёзным изменениям биохимических процессов в мозге, чем лекарства.

Даже в случае тяжёлых заболеваний, относящихся к области так называемой «большой» психиатрии (например, шизофрении или биполярного аффективного расстройства), требующих обязательного приёма препаратов, очень часто оказывается полезным применение техник и методов из богатого арсенала когнитивно-поведенческой психотерапии.

Значимость отношения к терапии

Многие эксперты в области психического здоровья полагают, что в тех редких случаях, когда депрессия вызвана биологическими или генетическими нарушениями, следует в обязательном порядке задействовать фармакотерапию.

Если же депрессия обусловлена психологическими причинами, лучше использовать психотерапевтические методы.

Но практика показывает, что в ряде случаев логика может быть прямо противоположной: при тяжёлой депрессии, сопровождающейся обилием телесных симптомов, зачастую помогают не таблетки. В то время как в некоторых случаях упадка духа, вызванного сугубо психологическими факторами, наоборот, лучше работают правильно подобранные препараты.

Важную роль в эффективности преодоления этих состояний играет и отношение человека к той или иной форме терапии.

Если человек настаивает на приёме антидепрессантов, поскольку верит в то, что они ему помогут, целесообразно применять комплексную терапию (таблетки вместе с сеансами).

Напротив, если человек категорически против приёма лекарств, более уместно будет задействовать только терапевтические интервенции.

Важно помнить, что в любом правиле могут быть исключения. В некоторых случаях приём препаратов не просто показан, а крайне важен для обретения возможности дальнейшей психотерапевтической работы.

«Святая троица» нейромедиаторов

Предметом веры многих врачей-психиатров (а именно сторонников широко известной теории химического дисбаланса) является так называемая «святая троица» нейромедиаторов – серотонин, норадреналин (норэпинефрин) и дофамин.

С точки зрения представителей этой теории, симптомы депрессии связаны с нехваткой или некорректной работой того или иного нейромедиатора (нейротрансмиттера) – химического вещества, способствующего «общению» нейронов в синаптической щели (пространстве между нейронами). Иными словами, когда нейротрансмиттеров (серотонина, норэпинефрина и дофамина), являющихся передатчиками сигналов между нейронами мозга, начинает не хватать, или когда их активность снижается, развивается депрессия.

Противоположные же (эйфорические) состояния, по мнению адептов концепции химического дисбаланса, наступают вследствие избыточного количества или «гиперактивности» нейромедиаторов.

Однако, как замечает врач-психотерапевт Дмитрий Викторович Ковпак, нейромедиаторы не создают, а лишь обслуживают психические процессы. К тому же в подавляющем большинстве случаев депрессия всё же имеет невротическую природу, говоря иначе, связана с психогенными факторами.

Теория химического дисбаланса

Тем не менее, представители теории химического дисбаланса настаивают на том, что именно антидепрессанты являются главным способом преодоления депрессивных и тревожных состояний, поскольку они увеличивают количество нейромедиаторов и/или нормализуют их активность (см. рис. 1). Некоторые учёные действительно пытаются обосновывать положение о том, что депрессия вызывается дефицитом того же серотонина, однако другие представители науки говорят о том, что такое состояние, напротив, является следствием его чрезмерной активности.

Рис. 1. «Святая троица» нейромедиаторов

Эффект плацебо

С теорией химической дисбаланса согласны, вежливо говоря, далеко не все врачи и специалисты в сфере психики, поскольку каких-либо убедительных доказательств в пользу её истинности пока что ещё не было представлено. Не является секретом и тот факт, что эту теорию финансово поощряют маркетинговые подразделения многих фармацевтических корпораций, чьи корыстные интересы нередко вступают в конфликт с высшей ценностью науки – истиной.

Важно упомянуть и том, что эффективность антидепрессантов, равно как и других лекарственных средств, на радость сторонникам этой концепции, часто обусловливается эффектом плацебо.

Если человек верит в то, что определённая пилюля ему поможет, то вероятность того, что она ему на самом деле поможет, увеличивается, даже если вместо лекарства пациент будет принимать обычные сахарные шарики – «пустышку».

На такого рода «эффективность» препаратов влияют и положительно воспринимаемые человеком внешние характеристики препарата, такие как, например, цвет или форма. Сразу вспоминается анекдот:

«Гомеопаты есть? А то астрологу плохо!»

Не(волшебная) таблетка

Самое интересное, что даже если человек знает о том, что принимает препарат с недоказанной эффективностью или даже с доказанной неэффективностью, он всё равно верит в то, что это «лекарство» ему поможет. В таком случае улучшение состояния может даже достигать уровня 40 % – стандартного эффекта от приёма плацебо.

Согласно результатам рандомизированных двойных слепых контролируемых исследований (когда ни специалист, ни пациент не знают, что принимает последний – работающий препарат или «пустышку»), эффективность многих антидепрессантов зачастую лишь немногим выше, чем результат от приёма плацебо.

Действительно, до 80 % приписываемого антидепрессантам результата может объясняться ожиданием человека эффекта от приёма препарата и надеждами на него. Такое явление было известно ещё со стародавних времён: люди веками обогащались за счёт тех, кто приобретал «волшебные» эликсиры и «чудодейственные» снадобья. Многие современные фармацевтические компании продолжают эксплуатировать проверенный веками способ и часто скрывают, и изменяют результаты независимых научных исследований, свидетельствующих о незначительной эффективности или даже неэффективности производимых ими лекарственных препаратов.

Антидепрессанты – временные «костыли», а не панацея

Вне всякого сомнения, антидепрессанты часто помогают в избавлении от упадка духа, и многие люди чувствуют себя гораздо лучше после того, как принимаемые ими таблетки и эликсиры начинают действовать.

Однако далеко не каждый человек с депрессивным или тревожным синдромом нуждается в приёме этих самых таблеток, ведь они очень редко полностью избавляют от эмоциональных расстройств.

Тем не менее, в ряде случаев препараты могут играть роль «костылей», смягчающих состояние и помогающих пациенту обрести бо́льшую ясность мышления. Именно в эти периоды «просветления» как раз и стоит заниматься психотерапией, чтобы постепенно изменять привычки дисфункционального мышления и поведения, посредством которых человек и доводит себя до депрессии и избыточной тревоги.

Важно ещё раз подчеркнуть, что лекарство не учит человека мыслить и вести себя по-новому, в отличие от когнитивно-поведенческой психотерапии, дающей более длительный и устойчивый результат (как в сочетании с фармакотерапией, так и без её применения).

Взаимоотношения пациентов и врачей

Было бы хорошо, если бы отношения пациентов с врачами всегда были открытыми, прозрачными и сотрудническими, как в нижеописанных примерах, содержащих в себе метафоры врача-психотерапевта Дмитрия Викторовича Ковпака.

Например, приходите вы к психиатру и говорите: «У меня тревожно-депрессивное расстройство!» А специалист радостно отвечает: «А у меня как раз есть подходящий препарат!»

Или же вы, находясь на приёме у того же врача, говорите ему: «Вы – человек хороший, я – ещё лучше. Так почему бы вам не назначить мне курс фармакотерапии? А то тревога и депрессия достали уже. Вероломно вторгаются в моё и без того хрупкое тело!» А эксперт, участливо глядя вам прямо в глаза, молвит: «Какой из нейролептиков вы предпочитаете в это время суток?» В этот же момент вас охватывает жгучая радость, потому что вы думаете: «Ну наконец-то мне подсиропило! Кажется, адекватный психиатр попался, вроде, что-то шурупит в своих этих лекарствах». Но врач сменит милость на строгость и скажет: «Время зря не теряй! Метни-ка лучше своё гибкое, или как ты там сказал – хрупкое тело до аптеки и начинай принимать препарат, а то до просветления пока что ещё далеко». И вот восторженно кивая головой, вы бежите в аптеку и уже чувствуете, что даже без приёма чего-либо вам стало гораздо легче.

Однако далеко не всегда общение двух сторон происходит так гладко. К сожалению, не так часто врачи чётко объясняют пациентам, как и зачем им принимать те или иные лекарственные средства. Прояснению особенностей работы антидепрессантов посвящены нижеследующие подглавы.

Специфика действия антидепрессантов

Важно учитывать, что антидепрессанты начинают действовать и приносят эффект только спустя несколько недель их применения.

В связи с этим многие люди, не ощутив сразу же «должного» результата, прекращают их принимать и делают ложный вывод о том, что прописанное специалистом не работает, от чего чувство подавленности только усиливается.

Не менее важно знать и о том, что любой препарат действует на каждого человека по-своему, в связи с чем подбор терапии осуществляется совместно с врачом и в индивидуальном порядке. Поэтому нет никакого смысла в том, чтобы ориентироваться на опыт применения таблеток другими людьми, – это ничего не значащая информация.

Выбор оптимального лечения зачастую осуществляется экспертами методом проб и ошибок, поскольку оценить эффективность того или иного лекарства можно только попробовав принимать его на протяжении нескольких недель.

Конечно, это не значит, что все врачи действуют вслепую: каждый из них опирается на свои медицинские знания, справочную литературу и собственный опыт работы с пациентами. Также стоит заметить, что иногда приём даже оптимально подобранных антидепрессантов может сопровождаться временным ухудшением состояния, что зачастую является всего лишь свидетельством того, что препарат начинает работать.

Длительность приёма антидепрессантов

Длительность приёма антидепрессанта может варьироваться от месяцев до нескольких лет, однако сроки лекарственной терапии определяются совместно с врачом.

Обычно минимальный срок приёма составляет шесть месяцев, первые три из которых отводятся на устранение основных симптомов депрессии, а последующие три – необходимы для закрепления результата. При этом, как поясняет врач-психиатр Елена Анатольевна Печень, среднесрочный курс составляет один год, в то время как многие психиатры, назначая препараты на меньший срок, не долечивают пациентов, что приводит к рецидивам и потворствует укреплению мифа о том, что антидепрессанты якобы вызывают привыкание и зависимость.

Тем не менее, зачастую антидепрессанты на длительный срок (без веских на то оснований) прописывают врачи, которые являются сторонниками теории химического дисбаланса.

При отсутствии эффекта спустя несколько недель приёма лекарств пациентом, врачи, как правило, корректируют дозировку или подбирают другой препарат. Если всё было подобрано правильно и состояние нормализовалось, этот же препарат может назначаться при повторных эпизодах депрессии, если они случатся.

Сочетание антидепрессантов с другими лекарствами

Не стоит забывать о том, что некоторые антидепрессанты плохо сочетаются с другими (даже самыми популярными) лекарственными средствами, отпускающимися без рецепта.

В этом отношении любому человеку, принимающему антидепрессанты, будет не лишним разузнать у врача о потенциально опасных взаимодействиях между выписанным и другими принимаемыми человеком препаратами.

Взаимодействие лекарственных средств может приводить к повышению или понижению уровня концентрации действующих веществ в крови, оказывать токсическое влияние на организм и провоцировать усиление побочных действий всех препаратов. В том числе по этой же причине врачи обычно не назначают приём двух антидепрессантов одновременно, что в большинстве случаев действительно нецелесообразно (в редких случаях врачи могут прибегать к сочетанию трициклических антидепрессантов и СИОЗС – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина).

При этом врачи часто добавляют к выписанному им лекарству ещё один препарат, чтобы «прикрыть» возможные побочные действия. Для этого используются анксиолитики (противотревожные препараты) или нейролептики.

Побочные действия и эффект ноцебо

Действительно, антидепрессанты, как и многие другие лекарства, могут иметь различные побочные действия. Многие из них, как правило, ослабевают по прошествии некоторого времени терапии и по мере привыкания человека.

Однако правильно подобранная дозировка и её постепенное увеличение могут нивелировать риск появления и выраженность побочных эффектов и позволят избежать ситуации, когда превосходится лечебный эффект.

В случае появления дискомфортных ощущений своевременное уменьшение дозировки или подбор замены, осуществляемые только в сотрудничестве с врачом, позволят решить эту проблему. При этом важно понимать, что некоторые люди могут списывать на побочные эффекты то, что ими не является (например, сами симптомы депрессии).

Помимо этого, в некоторых случаях богатое творческое воображение людей (особенно если они почитали на ночь форумы с красочным описанием «побочек», случившихся у других людей, принимавших тот же препарат), может способствовать возникновению описанных ощущений. Так в дело вступает антипод плацебо – эффект ноцебо.

Сотрудничество с врачом

Окончание приёма антидепрессанта обычно осуществляется постепенно по определённым принципам и только под наблюдением врача, что позволяет предотвратить возможный синдром отмены и снизить риск возвращения депрессивной симптоматики.

Так или иначе, любые манипуляции с лекарствами (назначение, приём, изменение дозировки и сроки) осуществляются согласно рекомендациям врача, которые необходимо строго соблюдать.

Предпринимать любые действия с лекарствами без ведома врача опасно!

Сотрудничество с опытным и квалифицированным врачом позволяет снизить возможные риски и нежелательные последствия приёма антидепрессанта, а прояснение непонятных моментов относительно его действия – избежать дополнительных переживаний.

В приёме препаратов, осуществляемом в строгом соответствии с рекомендациями врача, неизмеримо меньше рисков, чем в самой депрессии, которая в самых тяжёлых формах может приводить к самоубийству.

Некоторые люди стыдятся лечиться и считают психофармакотерапию уделом «слабых» людей. Однако важно понимать, что антидепрессанты точно не решат всех эмоциональных проблем человека, которому в любом случае придётся самому справляться с депрессией или тревогой[2], ведь лекарства могут лишь частично облегчить этот процесс.

Основные классы антидепрессантов и успокоительных

Далее приводятся основные группы антидепрессантов и успокоительных препаратов, что позволяет получить общие представления о том, какими бывают эти лекарства, от чего они помогают и в чём их особенности:

♦ Бензодиазепиновые транквилизаторы – противотревожные средства, срабатывающие в течение получаса после приёма и ведущие к кратковременному облегчению тревожного и панического состояний, но нередко вызывающие заторможенность и даже привыкание (последнее возможно при их ежедневном приёме более трёх недель).

♦ Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – препараты, которые начинают действовать спустя несколько недель, применяются для лечения как тревожных, так и депрессивных состояний и не выписываются вместе с ингибиторами моноаминоксидазы; в качестве побочных эффектов могут вызывать раздражительность и тревожность.

♦ Ингибиторы моноаминоксидазы – препараты, требующие строгой диеты и осторожного применения с другими средствами по причине возможных сильных побочных эффектов и использующиеся в лечении депрессивных и тревожных расстройств, особенно в тех случаях, когда другие лекарства оказываются неэффективными. На сегодня данный класс препаратов практически не назначается врачами).

♦ Трициклические антидепрессанты – устаревший класс препаратов, назначающихся для ослабления депрессии и тревоги и редко применяющийся из-за тяжело переносимых побочных эффектов со стороны вегетативной нервной системы. Некоторые из них, в частности, амитриптилин, достаточно часто применяются (особенно в стационарах) для быстрого купирования симптоматики.

♦ Нейролептики – средства, использующиеся для снижения нервного возбуждения и уменьшения количества сильных навязчивых мыслей.

Глава 5. Основные направления и принципы когнитивно-поведенческой психотерапии

Самые популярные школы когнитивно-поведенческой терапии

Самыми популярными и фундаментальными школами в этом направлении психотерапии являются рационально-эмоционально-поведенческая терапия Альбера Эллиса, когнитивная терапия Аарона Бека и терапия реальностью, или теория выбора Уильяма Глассера (см. рис. 2), об основных принципах и подходах которых речь ещё пойдёт далее.

Рис. 2. Три самые популярные школы когнитивно-поведенческой терапии

Базовые положения и постулаты когнитивно-поведенческой терапии

Принципиально важно озвучить три базовых положения когнитивно-поведенческой психотерапии в ёмком и концентрированном виде:

♦ мысли влияют на эмоции и поведение человека;

♦ человек может отслеживать свои мысли и имеет возможность работать над их изменением;

♦ желаемое изменение в поведении и эмоциях может быть достигнуто путём изменения мышления.

В более развёрнутом виде сформулирован квартет базовых постулатов рационально-эмоционально-поведенческой терапии (РЭПТ) Альберта Эллиса, наглядно отражающий суть когнитивно-поведенческого подхода в целом:

♦ сферы мышления, эмоций и поведения взаимосвязаны, и поскольку изменения в одной из них отражаются на двух других, важно воздействовать на мышление с целью изменения эмоций и поведения;

♦ в основе патологического нарушения эмоций лежат так называемые иррациональные верования (дисфункциональные убеждения, или когнитивные искажения);

♦ сформировавшиеся иррациональные верования – самоподдерживающиеся автономные структуры и механизмы, которые поддерживают их в настоящем, отличаются от механизмов, вызвавших их развитие, поэтому важно фокусироваться на анализе настоящего;

♦ иррациональные верования могут быть идентифицированы и изменены, что, собственно, и является главной целью психотерапии.

Ключевая переменная

Таким образом, ключевой переменной, под углом зрения основателей, представителей и последователей когнитивно-поведенческой психотерапии, является мышление, обусловливающее эмоциональные, телесные и поведенческие реакции человека.

Рис. 3. Ключевая переменная

Иными словами, реакции возникают не из-за непосредственного воздействия стимула, как считалось раньше (S R).

Между стимулом и реакциями важную роль играет организм (S O R), а именно отношение человека к тому или иному активирующему событию (A – activating event) в виде его мыслей и убеждений (B – beliefs), создающих эмоциональные, телесные и поведенческие последствия (С – consequences).

В русскоязычном пространстве формула A-B-C[3] описывается с помощью аббревиатуры СМЭР, расшифровывающейся следующим образом: событие – мысли – эмоции – реакции (телесные и поведенческие)[4] (см. рис. 3).

Вторичные нарушения

Однако по поводу эмоций (С), являющихся следствием мыслей (В) о каком-либо событии (А), у людей нередко возникают вторичные мысли (В´), приводящие к вторичным эмоциям (С´).

В этом случае таким событием (А´), выступает изначальная эмоция (С). Например, тревога (С), возникшая из-за катастрофических мыслей (В) во время полёта на самолёте (А), может трактоваться человеком как признак сумасшествия (В´), что приведёт к эмоции стыда или усилению изначальной тревоги (С´). В этом примере вторичным событием (А´) является изначальная эмоция тревоги (С).

Рис. 4. Вторичные нарушения

Естественно, что вторичные мысли (В´), приводящие к вторичным эмоциям (С´), могут возникать не только по поводу эмоциональных, но и по поводу телесных и поведенческих реакций (С=А´).

Например, учащённое сердцебиение (С=А´), являющееся телесным проявлением тревоги, может интерпретироваться человеком как предвестник сердечного приступа (B´), что приведёт к усилению тревоги и вызову бригады скорой помощи (С´).

Или, скажем, повышение голоса на родную сестру (С=А´), выступающее поведенческим следствием гнева, может осмысливаться человеком как недопустимое и аморальное (B´), что вызовет чувство вины, которое повлечёт за собой извинения перед сестрой (С´) (см. рис. 4).

Взаимоусиление мыслей и эмоций

Необходимо также заметить, что эмоции (С), вызываемые мыслями (B), могут усиливать веру в исходные умозаключения (B) и отчасти способствовать возникновению новых мыслей (В´). В свою очередь, появившиеся новые мысли (В´) могут усиливать изначальную эмоцию (С) и приводить к вторичной эмоциональной реакции (С´) и т. д.

Рис. 5. Взаимовлияние мыслей и эмоций

Например, эмоция тревоги (С), вызываемая мыслью «я завалю экзамен» (B), усиливает веру в исходную мысль (В) за счёт так называемой эмоциональной аргументации («если я тревожусь об экзамене, значит вероятность провала выше») и отчасти обусловливает возникновение вторичной мысли – «я ни на что не способен» (В´). А вторичная мысль «Я ни на что не способен» (В´) обострит изначальную тревогу (С) и породит эмоцию подавленности (С´) и т. д. Помимо этого, у человека могут возникать как умозаключения о мыслях (вторичные) (В´), так и чувства по поводу эмоций (так называемые мета-эмоции) (С´). В последнем случае человек может, например, переживать из-за тревоги и испытывать вину по поводу гнева, что нередко ведёт к более серьёзным проблемам, чем изначальные негативные эмоции (см. рис. 5).

Азбука жизни

Основоположник рационально-эмоционально-поведенческой терапии (РЭПТ) Альберт Эллис подчёркивал, что формула А-В-С (activating event – beliefs – consequences), объясняющая способ восприятия человеком мира, проста для понимания, как азбука, и в этой связи доступна для освоения каждому человеку.

Продолжение этой буквенной формулы отображает не менее понятные шаги для улучшения качества жизни: D (disputations) – диспутирование иррациональных убеждений (создающих дисфункциональные эмоциональные, телесные и поведенческие реакции); E (effective beliefs) – эффективные рациональные убеждения (формулирующиеся в результате диспутирования иррациональных верований); F (functional feelings) – функциональные эмоциональные, телесные и поведенческие реакции (являющиеся следствием эффективных рациональных убеждений) (см. рис. 6).

Рис. 6. Азбука РЭПТ Альберта Эллиса

Три уровня инсайтов

В качестве обобщения стержневых постулатов и принципов когнитивно-поведенческого подхода могут служить выделенные Альбертом Эллисом три уровня инсайтов.

1. События способствуют эмоциональным и поведенческим последствиям, но то, как люди думают о событиях, помогает понять, почему они функционируют именно так.

2. Способ мышления сформирован в прошлом, но в настоящем существует продолжающееся самовоспитание способов мышления и системы убеждений, поддерживающих человека на уровне, свободном от нарушений и дисфункций.

3. Инсайтов недостаточно для изменений: человеку важно практиковать способы изменения дисфункционального мышления и поведения с целью улучшения уровня функционирования.

Часть II. Роль мышления в формировании эмоциональных расстройств

Глава 6. Структура мышления

Мысли – источник эмоций

Большинство людей убеждены в том, что их эмоции создают не они сами, а другие люди или какие-то события («ты меня обидел», «он меня разозлил», «экзамен меня пугает»). Однако если исходить из такого миропонимания, то можно прийти к выводу, что человек не способен управлять своей жизнью, поскольку его эмоции определяются лишь тем, что происходит вокруг.

Но если мы опросим сто человек, которых, скажем, обсчитали в магазине, что они выяснили уже дома, то наглядно убедимся в том, что все они будут испытывать разные эмоции.

Кто-то разозлится, полагая, что этого не должно было случиться ни в коем случае. Кто-то расстроится, посчитав этот инцидент совсем необязательной потерей денег. Кто-то начнёт тревожиться, осмыслив случившееся как плохой знак перед завтрашней финансовой сделкой. А кто-то останется спокоен: «Буду я ещё из-за непорядочных людей напрягаться!».

Поэтому само по себе событие не вызывает у человека никаких переживаний: перед возникновением каких-либо чувств человек всегда что-то думает по поводу события, даже если не замечает этих мыслей, и только потом возникает сама эмоция.

Разные люди будут испытывать не одинаковые чувства относительно одного и того же события, поскольку будут по-разному думать о нём. Да и один и тот же человек на схожие ситуации может реагировать по-разному. Таким образом, только мысли по поводу событий вызывают у нас те или иные эмоции.

Мысли – начало поступков

Однако мысли, которые появляются в нашей голове относительно того или иного события, часто не осознаются нами, поскольку возникают автоматически, мгновенно, и далеко не всегда являются логичными и реалистичными. И именно наше искажённое мышление порождает избыточные и неадекватные ситуациям негативные эмоции.

Но помимо эмоциональных реакций, источником которых является мышление, существует ещё телесная и поведенческая реакции. На любое избыточное чувство наше тело откликается разными симптомами: учащением сердцебиения, дрожью рук, повышением давления, покраснением лица и т. д.

Есть ещё и поведенческая реакция: если вы испытываете тревогу, то ваше поведение, скорее всего, будет носить избегающий характер; если вы злитесь, ваши действия могут быть агрессивными, а при подавленности ваше поведение, скорее всего, станет пассивным.

Итак, формулу жизни можно представить следующим образом: случается какое-то событие, которое так или иначе осмысливается нами; эти мысли порождают те или иные эмоции, на которые мы реагируем двояко – в виде телесных и поведенческих реакций.

Таким образом, структуру человеческого поведения можно схематично изобразить в виде следующей формулы: событие – мысли – эмоции – телесные и поведенческие реакции (см. рис. 7). Важно ещё добавить, что в зависимости от своего поведения мы получаем определённые результаты в жизни.

Рис. 7. Формула жизни

Всё связано со всем

Как вы уже поняли, автоматические мысли порождают разные эмоции, которые, в свою очередь, влияют на телесную и поведенческую реакции.

Однако существует и обратный цикл. Так, наши чувства, например, тревоги, гнева или подавленности, могут сужать сознание за счёт эффекта тоннельного восприятия.

В этом случае человек думает только об обидчике, испытывая гнев; об опасности, ощущая тревогу; о негативе, находясь в подавленном настроении.

Физиологическое состояние, например, день менструального цикла или сильное мышечное напряжение, также может влиять на наши эмоции и мысли.

Равным образом и поведение оказывает определённое воздействие на все элементы вышерассмотренной цепочки. То же избегание подкрепляет тревогу и мысли об опасности, но, если его прорабатывать, вы будете меньше тревожится и меньше верить негативным думам, которые будут терять свою силу.

Таким образом, мысли, эмоции, телесные реакции и поведение тесно связаны между собой и образуют единую систему, поэтому изменения в одной из вышерассмотренных сфер могут существенным образом повлиять на изменения и в остальных.

Однако ключевым элементом, на который мы можем оказывать непосредственное влияние, является наше мышление. В наглядном виде связь всего со всем проиллюстрирована на нижеприведённой схеме (см. рис. 8).

Рис. 8. Взаимосвязь мыслей, эмоций, телесных и поведенческих реакций

Уровни мышления

Итак, разные люди различно реагируют на одно и то же событие, поскольку по-разному думают о нём. Но причина, по которой люди не одинаково думают в схожих ситуациях, заключается в том, что автоматические мысли произрастают из лежащих глубже убеждений, которые были выработаны и усвоены в результате раннего (в том числе травматического) опыта.

Таким образом, внешние события не только провоцируют конкретные автоматические мысли, но и актуализируют связь с прежним опытом, который и заставляет человека мыслить в определённом русле.

Поэтому автоматические мысли – следствие промежуточных и глубинных убеждений.

Глубинные убеждения – это я-концепция человека, его представления о себе («я слабый», «я глупый», «я плохой», «я никчёмный», «я беспомощный»), о других («людям нельзя доверять», «все женщины бесчувственные», «все мужчины хотят только одного») и о мире в целом («мир – опасное место», «жизнь сложна и противоречива»).

Опираясь на глубинные взгляды на жизнь, человек вырабатывает промежуточные убеждения, раскрывающиеся как набор определённых правил (см. рис. 9).

Рис. 9. Уровни мышления

Установки и убеждения

Так, чтобы не чувствовать себя слабым (глубинное убеждение), человек вырабатывает определённое правило жизни: «Я должен быть сильным».

Чтобы не чувствовать себя беспомощным (глубинное убеждение), человек формирует правило «я должен всё контролировать».

Ещё один пример: чтобы не ощущать себя в опасности (глубинное убеждение «мир – опасное место»), человек создаёт правило «я должен всё контролировать и всем управлять».

Таких правил (промежуточного уровня) может быть очень много:

♦ «Я должен быть умным».

♦ «Я должен быть лучшим».

♦ «Я должен добиваться успеха».

♦ «Я должен быть хорошим любовником».

♦ «Я должна быть хорошей мамой».

Все эти правила – суть защиты, которые человек выстраивает внутри, чтобы не чувствовать себя глупым, беспомощным, плохим или не казаться таковым окружающим.

Рис. 10. Базовая модель формирования реакций

Итак, глубинные, а также прикрывающие и обслуживающие их промежуточные убеждения образуют фундамент, который не осознаётся человеком и перманентно им управляет. В этой связи эти принципы работают словно фабрики по производству автоматических мыслей, в которых часто и отображается содержание промежуточных и глубинных убеждений (см. рис. 10).

Психология жертвы

Однако большинство людей считает, что их эмоции и поведение в значительной степени определяются внешними событиями и действиями других людей, и что ответственность за их страдания несёт кто-то или что-то вовне, в то время как они стали жертвами прошлых или текущих событий.

Такого рода обвинения других людей и обстоятельств в собственном стрессе приводят лишь к усилению чувства беспомощности и усугублению стресса.

Но если осознавать, что специфика нашего мышления – главный фактор, приводящий нас к негативным последствиям, и постепенно изменять искажённое мышление, то можно со временем уменьшить частоту, длительность и интенсивность негативных эмоций, а значит, и выраженность телесных симптомов. Также можно отказаться от неадаптивных моделей поведения, что будет приводить к положительным результатам в жизни и улучшению её качества.

Итак, человек сам является творцом своего счастья и несчастья, жизни, поэтому важно смещать акцент с внешних событий и других людей на себя и своё мышление, которое и приводит к неадекватным эмоциональным, телесным и поведенческим реакциям.

Осознанный выбор эмоций

Однако вам может казаться, что никаких мыслей перед появлением того или иного чувства у вас не возникает и что ваши отрицательные эмоции – это прямой ответ на внешние раздражители.

Конечно, события и поведение других людей оказывают на нас определённое влияние, но только от нас зависит, как мы будем на них реагировать и какие эмоции испытывать, ведь мы сами наделяем внешние факторы тем или иным смыслом и значением.

Ещё древнегреческий философ-стоик Эпиктет говорил о том, что не сами по себе вещи, а наши представления о них делают нас счастливыми или несчастными. Действительно, в одной и той же ситуации вы можете ощущать и тревогу, и радость, и подавленность, и воодушевление.

Более того, вы сами можете выбирать свои эмоции, если научитесь замечать и изменять свои автоматически возникающие искажённые мысли, ведь чем больше деформаций содержит ваше мышление, тем больший эмоциональный стресс вы будете испытывать.

К сожалению, в повседневной жизни мы зачастую практически в религиозном смысле верим в то, что искажённые мысли объективно отражают реальность, и принимаем их за правду, но, к счастью, мы можем научиться осознавать и менять наши дисфункциональные привычки мышления.

Грамотные акценты

Итак, только от вас самих зависит, как вы будете думать, чувствовать и действовать.

Исходя из этого понимания, вы можете сделать соответствующие выводы и начать отказываться от своих привычных воззрений («ты меня разозлил, «ты меня обидела, «из-за тебя я чувствую вину», «это тревожная ситуация»).

Запомните: вы никогда, ни из-за кого и ни из-за чего не чувствуете никаких эмоций.

Вы сами злитесь и обижаетесь на других людей из-за своего искажённого способа мышления. Вы сами тревожитесь и стыдитесь потому, что что-то думаете о чьём-то поведении или каком-то событии. Вы сами являетесь источником своего чувства вины и подавленности.

Только и именно мышление, отношение к другим людям и ситуациям создаёт ваши эмоциональные реакции.

Иными словами, то, как вы оцениваете, интерпретируете, осмысливаете, воспринимаете ту или иную ситуацию, влияет на ваши эмоции и определяет уровень вашего напряжения.

Независимо от того, какие избыточные негативные чувства доминируют в вашей жизни, их источником являются ваши искажённые автоматические мысли, приводящие вас к стрессу и удерживающие вас в нём.

Если эта информация до сих пор кажется вам странной, попробуйте обидеться на кого-либо, ни о чём при этом не подумав. Вряд ли у вас это получится.

Естественно, что поначалу вам может быть непросто принять новую схему того, как в действительности мы реагируем на события. Но самое главное, что, меняя привычные шаблоны своего искажённого мышления, вы сможете изменить все остальные компоненты своей жизни (эмоции, физиологию и поведение) и добиться совсем других результатов.

Человек – творец своей жизни

Ещё раз повторим: каждый является творцом своей жизни и кузнецом своего счастья и несчастья, ведь только он несёт ответственность за свои мысли и действия. Неспроста античный философ-софист Протагор замечал, что человек является мерой всех вещей: существующих – в том, что они существуют, и несуществующих – в том, что они не существуют.

Словно продолжая его мысль, русский религиозный философ Николай Александрович Бердяев заявлял о том, что любая личность несёт ответственность не только за свершённое, но и за несовершённое.

Обобщая высказывания мудрецов, следует заключить, что человек является автором как всего происходящего, так и всего не происходящего в его жизни. Поэтому наличие стресса и отсутствие спокойствия – это возможность учиться на своих ошибках и меняться к лучшему.

Тезис о том, что каждый является творцом своей жизни, отстаивали многие другие выдающиеся мыслители.

Например, испанский философ Хосе Ортега-и-Гассет считал, что избавиться от жизненных проблем можно за счёт свободного выбора своего возможного бытия, поскольку человек ежесекундно творит свою жизнь как проект будущего существования.

Схожим образом мыслил и французский философ Жан-Поль Сартр, полагавший, что любой обречён на свободу, которая проявляется в ответственном выборе поступков, ведь каждый сам творит себя, свободно выбирая пути своего существования.

Свободный и ответственный выбор

В этом отношении Сартр замечал, что успехи и провалы являются результатом свободного выбора самого человека, а поэтому перекладывание ответственности за те или иные события на других или обстоятельства недопустимо.

В качестве единственного способа избежать поступков, за которые нужно отвечать, философ утверждал сознательное бегство в эмоции, порождающее реакции, не соответствующие ситуации – страх, обморок и истерику.

Эти чувства, согласно Сартру, являются игрой, в которую верит человек, а также способом самообмана для избегания ответственности.

Из этого следует заключить, что свобода – это обратная сторона ответственности, отсутствие которой порождает зависимость одной личности от других (см. рис. 11).

Рис. 11. Взаимосвязь свободы и ответственности

Как замечает врач-психотерапевт Дмитрий Викторович Ковпак, свободу никто не даёт – её только берут.

Если мы не отвечаем за своё поведение, то априори не можем быть свободными, поскольку возникает необходимость зависеть от другого человека, который нужен для того, чтобы решать наши проблемы за нас, как когда-то это делали наши родители, да ещё и нести за это ответственность, которую мы с себя снимаем. Поэтому обращение людей к психотерапевту зачастую выглядит как попытка сделать последнего ответственным за то, что будет происходить в их жизни.

Но только вам решать, есть ли смысл держаться за прежние модели мышления и поведения, или полезнее начать постепенно меняться, принимая ответственность за свою жизнь. Итак, только сам человек является творцом своей жизни и, в том числе, своих проблем, но он же содержит в себе ключи для преодоления трудностей и ответы на все свои вопросы.

Страдания – это выбор

Сиддхартха Гаутама Шакьямуни, или, проще, Будда говорил о том, что боль в человеческой жизни неизбежна, но страдание – это выбор.

И зачастую люди продолжают выбирать страдания, поскольку не хотят брать на себя ответственность как за свой текущий выбор, так и за возможные будущие изменения.

Человеку, находящемуся в неврозе[5], может казаться, что его симптомы взялись словно из ниоткуда, но на самом деле он приложил титанические усилия для того, чтобы рано или поздно у него появилось то, на что он жалуется.

Поэтому любое эмоциональное расстройство и состояние – это не то, что с вами случилось, или что с вами сделали другие люди или внешние события и обстоятельства, а то, что вы сами выбрали и к чему сами пришли.

Просто для решения проблем вы сами выбрали неадаптивные формы мышления и поведения, от чего теперь страдаете и жалуетесь.

При этом вы можете верить, что обнаружение детских психотравм или внутренних конфликтов позволит вам сразу и навсегда избавиться от всех проблем.

Несмотря на то, что причины и источники эмоциональных расстройств и невротических состояний действительно кроются в прошлом, важно решать проблему в настоящем, ведь никто не в силах поменять прошлое[6].

В этой связи целью психотерапии является помощь человеку в выборе более адаптивных и эффективных форм мышления и поведения для улучшения качества жизни вместо устаревших и неработающих программ, которые человек выбирал прежде и которые он продолжает использовать, вместо того чтобы измениться.

Терапия реальностью

В своё время американский психиатр Уильям Глассер разработал терапию реальностью, также именуемую теорией выбора, которая отвергает понятия тревоги и депрессии как существительных, поскольку определяет поведение и чувства человека глаголом.

Что же это значит? Это значит, что человек является творцом, а не жертвой своих эмоций.

Глассер был удивительным психиатром. Дело в том, что за более чем полвека работы он не выписал ни одного рецепта, предпочитая лекарствам живой разговор с человеком. Естественно, коллеги по психиатрическому цеху недолюбливали его. Они обращались в местный комитет по здравоохранению, полагая неприемлемым его подход к работе.

Но в итоге собиравшийся и рассматривавший терапию реальностью местный комитет делал эту теорию ещё более популярной, потому что каждый раз выяснялось, что его подход крайне эффективен.

Что же он делал? Вот как о подходе Глассера рассказывает врач-психотерапевт Дмитрий Викторович Ковпак (ниже цитируется фрагмент одного из его выступлений).

Чувства и действия определяются глаголом

Одним из первых вопросов, который Глассер задавал пациентам, был такой: «Чего ты хочешь?» На это человек, естественно, отвечал: «Как это „чего“? Побороть тревогу!»

Тогда он говорил: «А что ты делаешь для того, чтобы достичь этого?» Разумеется, звучал ответ: «Как это „что“? К тебе вот пришёл. Жду, что ты мне выпишешь нормальное лекарство, в конце концов, а не будешь мозги компостировать!»

Но врач стоял на своём: «То, что ты делаешь, помогает тебе получить желаемое? Ты сейчас держишься за идею, что тебе помогут лекарства. Но ты уже принимал их. Как тебе это помогло?»

На что пациент отвечал: «Никак, но это были, наверное, плохие лекарства. Я-то знаю, что вы, психиатры, скрываете хорошую таблетку. Понимаю, денег стоит. Готов заплатить!»

Однако доктор не сдавался: «Ты же сказал, что хочешь избавиться от тревоги. Идея с лекарствами тебе в этом помогает?» Ответ был, конечно, отрицательный. За ним следовал вопрос: «Тогда, может, поискать альтернативу?» Наконец, пациент говорил: «Что-то я не очень понимаю, чего ты от меня хочешь?»

Применяя дидактический подход, Глассер пояснял: «Нет у тебя тревожного расстройства». В ответ человек недоумевал: «Как это „нет“? Вот же справка!» Тогда врач говорил: «Ну и выкинь её!». И слышал в ответ: «Что значит „выкинь“? Мне её выдал такой же врач в белом халате!»

Тогда Глассер говорил: «А справка тебе помогает? Может, ты её прикладывал к каким-то местам? Какой от неё целебный эффект?» Пациент отвечал: «Никакого! Но это же мой диагноз! И вообще, хватит издеваться! Я уже сомневаюсь в том, кто из нас больше болен».

И здесь мы переходим к ответу на вопрос, почему чувства и действия человека определяются глаголом. Глассер говорил: «Нет у тебя никакого тревожного расстройства: ты сам себя беспокоишь». И объяснял клиенту, что тот думает таким образом, что просто не может не тревожиться.

Пациент, конечно, не сдавался, и Глассеру приходилось заходить с вопросами «с разных сторон», постепенно подводя человека к идее, что он сам в этом участвует, а значит, и отвечает за своё текущее состояние.

Две большие разницы

Сравните приведённые ниже высказывания и, что называется, почувствуйте разницу между обыденным подходом к собственной жизни и стремлением взять на себя ответственность за свои эмоциональные реакции (см. табл. 2).

Неволшебные вопросы

Если обобщить вопросы, которые используют сторонники терапии реальностью Уильяма Глассера в процессе работы с людьми, можно выделить несколько ключевых вопросов, которые вы также можете адресовывать себе, если хотите измениться:

♦ Чего вы действительно сейчас хотите?

♦ Какие действие вы предпринимаете, чтобы достичь того, чего вам нужно?

Таблица 2. Различия между обыденным и ответственным подходом к эмоциям

♦ Приводит ли то, что вы делаете, к достижению желаемого?

♦ Если выбранные вами способы мышления и поведения не дают ожидаемого результата, то что будет более полезным выбором, который приведёт вас к тому, что нужно?

♦ Какие конкретные действия, в какой день и время вы будете делать, чтобы достичь того, чего вы хотите?

♦ С какими потенциальными трудностями вы можете столкнуться в ходе реализации этих более полезных действий и как вы сможете их преодолеть?

♦ Готовы ли вы взять на себя ответственность за то, чтобы прилагать усилия по реализации более полезных действий, чтобы в итоге достичь желаемого.

Глава 7. Природа дисфункциональных эмоций

Структура тревоги

Тревога – эмоция, возникающая вследствие катастрофических мыслей о будущем по типу «а что если…», «а вдруг…», «а может быть…» и т. д.

Тревога является следствием предсказаний в мыслях опасности и угрозы, нежелательных и неконтролируемых негативных событий, ужасных и невыносимых состояний и т. п.

Тревожные состояния возникают из-за преувеличения степени вероятности и серьёзности потенциальной угрозы, а также по причине недооценки собственных способностей совладания с опасностью и признаков безвредности той или иной ситуации или какого-то физического состояния. В этом отношении основой страшных мыслей является предположение, что должно случиться нечто ужасное.

Стоит заметить, что тревога возникает тогда, когда мышление человека оторвано от реальности и погружено в мрачное будущее. И несмотря на то, что его ещё не существует, беспокоящийся человек испытывает эту эмоцию здесь и сейчас, при этом полноценно не находясь в настоящем моменте времени. Более того, тревожная личность воображает не только априори несуществующее будущее, но и то, которое в большинстве случаев так никогда и не наступает.

Четыре элемента тревожного мышления

Итак, в самом тревожном мышлении можно выделить четыре главных элемента, которые и обусловливают возникновение тревоги – преувеличение вероятности опасности, утрирование серьёзности опасности, недооценка способностей совладания и преуменьшение степени безопасности. В схематичном формате элементы тревожного мышления наглядно представлены ниже (см. рис. 12).

Рис. 12. Четыре элемента тревожного мышления

Различия между тревогой и волнением

Таблица 3. Сравнительная характеристика тревоги и волнения

Структура гнева

Любая негативная эмоция возникает в результате рассогласования реальности и ваших представлений о ней.

Гнев образуется из-за несоответствия поведения другого человека или какой-либо ситуации вашим ожиданиям, говоря иначе, является следствием потребностей, которые расходятся с действительным положением дел («коллега должен был оценить мой труд», «пробок и дождя сегодня не должно быть» и т. д., см. рис. 13).

Источником гнева являются иррациональные требования, которые вы предъявляете к себе, другим и миру и которые расходятся с реальным положением дел. Вы испытываете гнев, когда запрашиваете от себя, других и мира того, чтобы все ваши желания безоговорочно удовлетворялись, и настаиваете на том, чтобы обстоятельства волшебным образом складывались только так, как вы того хотите.

Рис. 13. Структура гнева

Различия между гневом и раздражением

Таблица 4. Сравнительная характеристика гнева и раздражения

Структура обиды

Обида и гнев очень схожи, поскольку являются следствиями требований к окружающим, и отличаются только тем, что обида чаще возникает в отношении близких людей, хотя гнев также нередко образуется в силу требований к родным, друзьям или знакомым.

В обиде, как и в гневе, можно выделить три главных компонента: ваши ожидания и требования относительно поведения близкого человека, реальное его поведение и рассогласование между вашими надеждами и действительностью («муж должен был подарить мне цветы», «мой сын не должен был меня обманывать» и т. д. см. рис. 14).

Рис. 14. Структура обиды

Отличия обиды и досады

Таблица 5. Сравнительная характеристика обиды и досады

Структура подавленности

Эмоции депрессивного спектра образуются при мыслях об утрате, неудаче или собственной несостоятельности в каком-либо деле и выступают следствием негативных представлений человека о самом себе, о своём текущем опыте, а также о будущем («я ничтожество», «в моей жизни нет ничего позитивного», «впереди одни страдания»).

Люди, находящиеся в подавленном состоянии, очень часто связывают негативный итог с отсутствием у себя всяких способностей, вместо того чтобы учитывать другие возможные факторы – например, нехватку усилий или простое невезение. Помимо этого, они склонны сверхобобщать результаты своей деятельности, а не рассматривать случившееся как единичный случай.

Наконец, люди, находящиеся в депрессивном состоянии, зачастую вспоминают события расплывчато и чересчур обобщённо, вместо того чтобы вызывать в памяти конкретные детали и подробности определённого события или периода[7].

Три вектора депрессивного мышления

Основатель когнитивно-поведенческой психотерапии Аарон Бек выделил три области депрессивного мышления, образующих триаду депрессии, включающую в себя следующие элементы (см. рис. 15):

♦ негативная оценка человеком самого себя – самобичевание, самокритика, самообвинение, ощущение собственной ничтожности, никчёмности, ущербности, неадекватности и обделённости («я ужасный человек», «я ничтожество», «я плохой», «я ни на что не способен», «я дефектный», «я неудачник», «я недостоин любви»);

♦ негативное восприятие человеком своей жизни и текущего опыта – избирательная концентрация внимания на негативных аспектах жизни и игнорирование позитивных и нейтральных событий («жизнь несправедлива», «мир жесток», «в моей жизни нет ничего позитивного», «у меня никогда ничего не получается», «я всегда всё порчу»);

Рис. 15. Три вектора депрессивного мышления

♦ пессимистическая оценка человеком своего будущего – ощущение безнадёжности и бесперспективности при мыслях о будущем и видение его в мрачных тонах («я обречён», «я никому не понравлюсь», «у меня ничего не получится», «я никогда не избавлюсь от депрессии», «мне никто не поможет», «впереди одни страдания»).

Отличия подавленности и грусти

Таблица 6. Сравнительная характеристика подавленности и грусти

Структура вины

Эмоция вины возникает тогда, когда ваше поведение не соответствует реальным или предполагаемым ожиданиям другого человека («я не должен был говорить то, о чём меня не просили»).

Говоря иначе, вы чувствуете себя виноватым, когда другие люди явно или предполагаемо предъявляют к вам требования недопустимости ваших действий по отношению к ним, а вы мысленно соглашаетесь с этими требованиями (см. рис. 16).

Вы испытываете вину, когда думаете о том, что нарушили какие-то нравственные нормы, отступили от общепринятых представлений о справедливости или от собственных стандартов высокоморального поведения.

Эта эмоция также возникает при мыслях о том, что вы сделали что-то неправильно или не сделали чего-то необходимого (а должны были).

Рис. 16. Структура вины

Мысли об оскорблении другого человека или причинении ему вреда (как реального, так и предполагаемого), также могут провоцировать ощущение проступка.

Если вы переживаете вину, то оцениваете своё неправильное поведение или совершённый вами проступок как признак того, что вы плохой, ужасный недостойный и испорченный человек, из-за чего чувство только усиливается и вдобавок возникает подавленность.

Подавленность и самокритика также поддерживаются преувеличением степени «плохости» и неправильности своих действий в отношении другого человека, за которые вы себя обвиняете.

Итак, вина – это ваша попытка самонаказания, исходящая из убеждения, что лучше вы сами себя казните, нежели этим займутся другие, ведь они могут сделать это сильнее и больнее.

Это чувство можно сравнить с индульгенцией как неким откупом, который, тем не менее, не меняет вашего мышления, что может приводить к повторению прежних ошибок.

Говоря иначе, вина – это способ выкупить свои ошибки страданием, а не исправить их, ведь, как ни странно, переживать человеку, порой, гораздо легче, чем меняться.

Отличия вины и раскаяния

Таблица 7. Сравнительная характеристика вины и раскаяния

Структура стыда

Эмоция стыда раскрывается как несоответствие вашего поведения вашим собственным ожиданиям, то есть как противоречие между поступками и идеальным образом самого себя («я должен был поступить как настоящий мужчина»).

Иными словами, стыд является следствием рассогласования действий и требований к своему поведению и связан со страхом осуждения со стороны значимых людей, которые стали свидетелями ваших постыдных действий (см. рис. 17). Вы ощущаете стыд из-за мыслей о том, что поступили неправильно (а не должны были) и что окружающие подвергнут вас критике и укорам (и правильно сделают)[8].

Испытывая стыд, вы словно соглашаетесь с негативной оценкой ваших действий другими людьми и с легитимностью их отношения к вам как к плохому и недостойному человеку в связи с совершённым вами неправильным поступком.

Рис. 17. Структура стыда

Говоря иначе, стыд поддерживается как самоосуждением, так и верой в справедливость и закономерность критики со стороны окружающих, независимо от того, является ли она реальностью.

Важным условием возникновения и поддержания эмоции стыда выступает отождествление личностью совершённого им плохого, неправильного или глупого поступка с самим собой и глобальная оценка себя, в связи с этим действием как плохого или глупого человека.