Эффективное лечение РС. Расширьте свои возможности, откройте путь к полному выздоровлению! бесплатное чтение

1.1 Что такое рассеянный склероз?

Рассеянный склероз (РС) – хроническое неврологическое заболевание, поражающее центральную нервную систему (ЦНС), которая включает головной и спинной мозг. Это аутоиммунное заболевание, означающее, что иммунная система организма ошибочно атакует свои собственные здоровые ткани.

В случае рассеянного склероза иммунная система в первую очередь нацелена на защитное покрытие нервных волокон, называемое миелином. Миелин действует как изолирующий слой вокруг нервных волокон, облегчая передачу электрических сигналов между головным, спинным мозгом и остальной частью тела. Когда миелин повреждается или разрушается из-за иммунных атак, он нарушает нормальный поток сигналов, что приводит к широкому спектру неврологических симптомов.

Точная причина рассеянного склероза остается неизвестной, но считается, что она связана с сочетанием генетических факторов и факторов окружающей среды. Исследователи подозревают, что у человека с генетической предрасположенностью к рассеянному склерозу может развиться это заболевание после воздействия определенных факторов окружающей среды, таких как инфекции или другие неизвестные факторы.

Рассеянный склероз может проявляться в различных формах, наиболее распространенной из которых является рецидивирующе-ремиттирующий рассеянный склероз (RRMS). При RRMS люди испытывают эпизоды обострения симптомов (рецидивы), за которыми следуют периоды частичного или полного выздоровления (ремиссии). Со временем некоторые люди с RRMS могут перейти в прогрессирующую форму заболевания, характеризующуюся постепенным ухудшением симптомов и инвалидизацией.

Симптомы рассеянного склероза сильно различаются у разных людей и могут поражать разные части тела. Общие симптомы включают усталость, мышечную слабость, трудности с координацией и равновесием, нарушения чувствительности, проблемы со зрением и когнитивные нарушения. Течение и тяжесть симптомов рассеянного склероза могут быть непредсказуемыми, что затрудняет эффективное лечение этого заболевания.

Диагностика рассеянного склероза включает всестороннюю оценку, включая обзор истории болезни, неврологическое обследование и различные диагностические тесты, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) для визуализации поражений головного и спинного мозга и анализ спинномозговой жидкости для выявления специфических маркеров воспаления.

Хотя в настоящее время нет лекарства от рассеянного склероза, существует несколько вариантов лечения, позволяющих справиться с симптомами, замедлить прогрессирование заболевания и улучшить качество жизни. В этой книге мы рассмотрим наиболее эффективные методы лечения, которые дают надежду людям с рассеянным склерозом, направленные на достижение полного выздоровления и полноценной жизни, несмотря на проблемы, связанные с этим заболеванием.

1.2 Типы и прогрессирование рассеянного склероза

Рассеянный склероз (РС) может проявляться в различных типах, каждый из которых имеет свой собственный характер прогрессирования и проявления симптомов. Понимание этих типов имеет важное значение для разработки эффективного подхода к лечению. Основными типами рассеянного склероза являются:

1. Рецидивирующе-ремиттирующий рассеянный склероз (RRMS):

– RRMS является наиболее распространенной формой рассеянного склероза, поражающей примерно 85% людей с этим заболеванием.

– Характеризуется эпизодами обострения симптомов, известными как рецидивы или обострения, за которыми следуют периоды частичного или полного выздоровления, называемые ремиссиями.

– Во время рецидивов могут появиться новые симптомы или существующие симптомы могут ухудшиться, часто длящиеся от нескольких дней до недель.

– Ремиссии могут различаться по продолжительности, и люди могут испытывать стабильность или частичное возвращение к своему прежнему уровню функционирования.

2. Вторичный прогрессирующий рассеянный склероз (SPMS):

– SPMS обычно следует за начальным периодом RRMS.

– При SPMS наблюдается постепенное ухудшение симптомов и инвалидизация с течением времени, с рецидивами или без них.

– Прогрессирование может быть постепенным или более выраженным, приводя к увеличению инвалидности и снижению общей функции.

3. Первичный прогрессирующий рассеянный склероз (PPMS):

– На PPMS приходится примерно 10—15% случаев рассеянного склероза.

– В отличие от RRMS, PPMS характеризуется постепенным ухудшением симптомов и инвалидизацией с самого начала, без отчетливых рецидивов или ремиссий.

– Люди с PPMS могут время от времени испытывать периоды стабильности или временных улучшений, но они встречаются реже по сравнению с другими типами.

4. Прогрессирующий-рецидивирующий рассеянный склероз (PRMS):

– PRMS является наименее распространенным типом рассеянного склероза, поражающим небольшой процент людей.

– Характеризуется устойчивым прогрессированием симптомов с самого начала, наряду со случайными рецидивами.

– Пациенты с PRMS могут испытывать или не испытывать частичное выздоровление между рецидивами, но общее прогрессирование неуклонно ухудшается.

Важно отметить, что рассеянный склероз является весьма изменчивым заболеванием, и у отдельных людей могут наблюдаться разные темпы прогрессирования, тяжесть симптомов и реакция на лечение. Некоторые особи со временем могут переходить из одного типа в другой.

В дополнение к этим типам, существуют различные клинические течения и подтипы, которые могут дополнительно описать течение заболевания, такие как доброкачественный рассеянный склероз и агрессивный рассеянный склероз Понимание конкретного типа и прогрессирования рассеянного склероза помогает принимать решения о лечении и ожидания людей, живущих с этим заболеванием.

В следующих главах мы рассмотрим стратегии лечения, которые решают уникальные проблемы, возникающие при каждом типе рассеянного склероза, с конечной целью достижения полного выздоровления и улучшения качества жизни людей, страдающих этим сложным неврологическим расстройством.

1.3 Причины и факторы риска

Точная причина рассеянного склероза (РС) остается неизвестной. Однако исследователи полагают, что сочетание генетических факторов и факторов окружающей среды способствует развитию этого заболевания. Давайте рассмотрим потенциальные причины и факторы риска, связанные с рассеянным склерозом:

1. Генетические факторы:

– Рассеянный СКЛЕРОЗ не наследуется напрямую, но имеет генетический компонент. Наличие близкого родственника с рассеянным склерозом, такого как родитель или родной брат, увеличивает риск развития этого заболевания.

– Считается, что определенные гены, такие как те, которые связаны с регуляцией иммунной системы и выработкой миелина, играют определенную роль в восприимчивости к рассеянному склерозу.

– Однако наличие этих генетических факторов не гарантирует развитие рассеянного склероза, указывая на то, что в запуске заболевания участвуют другие факторы.

2. Аутоиммунный ответ:

Рассеянный склероз считается аутоиммунным заболеванием, при котором иммунная система организма ошибочно атакует свои собственные ткани. В случае рассеянного склероза иммунная система нацелена на миелиновую оболочку, защитное покрытие вокруг нервных волокон в центральной нервной системе.

– Точная причина аутоиммунного ответа при рассеянном склерозе до конца не изучена. Считается, что сочетание генетической восприимчивости и воздействия факторов окружающей среды может вызвать аномальный иммунный ответ.

3. Факторы окружающей среды:

– Определенные факторы окружающей среды связаны с повышенным риском развития рассеянного склероза. К этим факторам относятся:

– Географическое положение: рассеянный склероз чаще встречается в определенных регионах, таких как Северная Европа, Канада и север Соединенных Штатов. Это говорит о том, что факторы окружающей среды, такие как широта, климат или воздействие специфических инфекционных агентов, могут играть определенную роль.

– Дефицит витамина D: Имеются данные, связывающие низкий уровень витамина D, который в основном образуется под воздействием солнечного света, с повышенным риском рассеянного склероза. Считается, что витамин D оказывает иммуномодулирующее действие, которое может влиять на развитие и прогрессирование заболевания.

– Инфекции: Некоторые вирусные инфекции, такие как вирус Эпштейна-Барр (EBV), были вовлечены в развитие рассеянного склероза. Однако точная взаимосвязь между инфекциями и рассеянным склерозом сложна и требует дальнейших исследований.

4. Другие факторы риска:

– Пол: Рассеянный склероз чаще встречается у женщин, чем у мужчин, с соотношением женщин и мужчин примерно 3:1.

– Возраст: Рассеянный склероз часто впервые проявляется у молодых людей, обычно в возрасте от 20 до 40 лет, хотя может возникнуть в любом возрасте.

– Этническая принадлежность: рассеянный склероз чаще встречается у лиц кавказского происхождения, но может поражать людей любого этнического происхождения.

Важно отметить, что, хотя эти факторы могут увеличивать риск развития рассеянного склероза, они не являются окончательной причиной или гарантией развития заболевания. Рассеянный склероз – это сложное заболевание, на которое влияет комбинация факторов, которые взаимодействуют уникальным образом для каждого человека.

Понимая эти причины и факторы риска, исследователи и медицинские работники могут продолжать изучать профилактические стратегии и разрабатывать целевые подходы к лечению.

1.4 Симптомы и диагностика

Рассеянный склероз (РС) – это сложное неврологическое заболевание, которое может вызывать широкий спектр симптомов, поражающих различные части тела. Распознавание этих симптомов и постановка точного диагноза имеют решающее значение для начала соответствующего лечения и стратегий ведения. Давайте рассмотрим общие симптомы рассеянного склероза и связанный с этим диагностический процесс:

1. Симптомы рассеянного склероза:

– Усталость: Усталость является одним из наиболее распространенных и изнуряющих симптомов рассеянного склероза, часто описываемым как непреодолимая нехватка энергии, которая может помешать повседневной деятельности.

– Двигательные симптомы: Рассеянный склероз может вызывать мышечную слабость, спастичность (скованность мышц и непроизвольные мышечные сокращения), трудности с координацией, тремор и проблемы с равновесием и ходьбой.

– Сенсорные симптомы: Сенсорные нарушения, такие как онемение или покалывание в конечностях или других частях тела, часто встречаются при рассеянном склерозе. Люди также могут испытывать боль, зуд или повышенную чувствительность к прикосновениям.

– Проблемы со зрением: рассеянный склероз может повлиять на зрение, приводя к нечеткости зрения, двоению в глазах (диплопия), невриту зрительного нерва (воспаление зрительного нерва) или частичной или полной потере зрения в одном глазу.

– Когнитивные изменения: рассеянный склероз может вызывать когнитивные нарушения, включая трудности с памятью, вниманием, обработкой информации, решением проблем и исполнительными функциями.

– Эмоциональные и психологические симптомы: Люди с рассеянным склерозом могут испытывать перепады настроения, депрессию, беспокойство, раздражительность и эмоциональную лабильность.

– Дисфункция мочевого пузыря и кишечника: рассеянный склероз может повлиять на контроль мочевого пузыря и кишечника, приводя к таким проблемам, как срочность мочеиспускания, частота, нерешительность или недержание, а также запор или диарея.

– Сексуальная дисфункция: рассеянный склероз может влиять на сексуальную функцию и либидо, приводя к трудностям с возбуждением, оргазмом и другими аспектами сексуального здоровья.

– Трудности с речью и глотанием: Некоторые люди с рассеянным склерозом могут испытывать невнятную речь, трудности с произношением слов или проблемы с глотанием.

Важно отметить, что симптомы рассеянного склероза могут сильно различаться у разных людей, и не все будут испытывать все эти симптомы. Тяжесть и прогрессирование симптомов также могут различаться.

2. Диагноз рассеянного склероза:

– Диагностика рассеянного склероза требует всестороннего обследования у невролога или медицинского работника, имеющего опыт в неврологических заболеваниях.

– Процесс диагностики обычно включает в себя:

– История болезни: Поставщик медицинских услуг изучит историю болезни пациента, включая наличие любых симптомов, указывающих на рассеянный склероз

– Неврологическое обследование: Проводится тщательное неврологическое обследование для оценки рефлексов, координации, силы, чувствительности и других аспектов функционирования нервной системы.

– Магнитно-резонансная томография (МРТ): МРТ-сканирование головного и спинного мозга часто выполняется для поиска характерных поражений или областей воспаления и демиелинизации.

– Анализ спинномозговой жидкости: Может быть выполнена люмбальная пункция (спинномозговая пункция) для исследования спинномозговой жидкости на наличие специфических маркеров воспаления и иммунной активности.

– Вызванные потенциалы: Эти тесты измеряют электрическую активность в мозге в ответ на визуальные, слуховые или сенсорные стимулы, чтобы обнаружить любые задержки или отклонения.

– Анализы крови: анализы крови могут быть выполнены, чтобы исключить другие состояния, которые могут имитировать симптомы рассеянного склероза, или для оценки специфических маркеров, связанных с рассеянным склерозом

Диагностический процесс направлен на исключение других возможных причин симптомов и установление наличия рассеянного склероза на основе конкретных клинических и диагностических критериев. Важно проконсультироваться с медицинским работником для постановки точного диагноза и надлежащего лечения.

В последующих главах мы рассмотрим различные подходы к лечению, которые могут помочь справиться с симптомами рассеянного склероза, замедлить прогрессирование заболевания и улучшить общее качество жизни людей, страдающих этим сложным заболеванием.

2.1 Модифицирующие заболевание методы лечения

Модифицирующие заболевание методы лечения (ДМТ) играют решающую роль в лечении рассеянного склероза (РС). Эти методы лечения предназначены для замедления прогрессирования заболевания, уменьшения частоты и тяжести рецидивов и отсрочки накопления инвалидности. Давайте рассмотрим некоторые из обычно используемых методов лечения рассеянного склероза, модифицирующих заболевание:

1. Бета-интерферон (ИФН-бета):

Препараты, содержащие ИФН-бета, такие как интерферон бета-1a и интерферон бета-1b, вводятся подкожно или внутримышечно.

– Они действуют, изменяя реакцию иммунной системы и уменьшая воспаление в центральной нервной системе.

– Было показано, что терапия ИФН-бета снижает частоту рецидивов и замедляет прогрессирование заболевания при рецидивирующих формах рассеянного склероза

2. Ацетат Глатирамера:

– Глатирамера ацетат представляет собой синтетический белок, который вводится подкожно.

– Он действует путем модуляции иммунной системы и снижения частоты рецидивов при рецидивирующе-ремиттирующем рассеянном склерозе

– Глатирамера ацетат, как правило, хорошо переносится и имеет благоприятный профиль безопасности.

3. Диметилфумарат:

– диметилфумарат – это пероральный препарат, который можно принимать два раза в день.

– Считается, что он обладает иммуномодулирующим и противовоспалительным действием, снижая частоту рецидивов и активность заболевания при рецидивирующих формах рассеянного склероза

– Общие побочные эффекты могут включать приливы, желудочно-кишечные расстройства и незначительное снижение количества лейкоцитов.

4. Терифлуномид:

– Терифлуномид – это пероральный препарат, принимаемый один раз в день.

– Ингибирует определенные иммунные клетки, участвующие в воспалительном процессе при рассеянном склерозе

Было показано, что терифлуномид снижает частоту рецидивов и замедляет прогрессирование инвалидности при рецидивирующе-ремиттирующем рассеянном склерозе

5. Финголимод:

– Финголимод – это пероральный препарат, принимаемый один раз в день.

– Действует как модулятор сфингозин-1-фосфатных рецепторов, уменьшая перемещение иммунных клеток из лимфатических узлов в центральную нервную систему.

– Финголимод продемонстрировал эффективность в снижении частоты рецидивов, замедлении прогрессирования инвалидности и снижении активности поражения при МРТ.

6. Натализумаб:

– Натализумаб вводят путем внутривенной инфузии один раз каждые четыре недели.

– Он предотвращает попадание иммунных клеток в центральную нервную систему, уменьшая воспаление.

– Натализумаб высокоэффективен в снижении частоты рецидивов, прогрессирования инвалидности и активности поражения при МРТ. Однако это связано с редким риском серьезной инфекции головного мозга, называемой прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией (ПМЛ).

Это всего лишь несколько примеров модифицирующих заболевание методов лечения, доступных при рассеянном склерозе. Каждая терапия имеет свои преимущества, риски и соображения, а выбор лечения зависит от различных факторов, включая конкретный тип рассеянного склероза у конкретного человека, активность заболевания и личные предпочтения.

Важно проконсультироваться с медицинским работником, специализирующимся на рассеянном склерозе, чтобы определить наиболее подходящую модифицирующую заболевание терапию для уникальной ситуации конкретного человека. Регулярный мониторинг и последующее наблюдение необходимы для оценки реакции на лечение и устранения любых потенциальных побочных эффектов.

2.2 Симптоматическое Лечение

В дополнение к модифицирующей заболевание терапии людям с рассеянным склерозом (РС) может потребоваться симптоматическое лечение для устранения специфических симптомов и улучшения общего качества их жизни. Симптоматическое лечение направлено на облегчение специфических симптомов, связанных с рассеянным склерозом, и устранение функциональных нарушений. Давайте рассмотрим некоторые часто используемые симптоматические методы лечения рассеянного склероза:

1. Кортикостероиды:

– Кортикостероиды, такие как пероральный преднизолон или внутривенный метилпреднизолон, используются для уменьшения воспаления и подавления иммунной системы во время острых рецидивов рассеянного склероза.

– Они могут помочь сократить продолжительность и тяжесть симптомов рецидива, способствуя более быстрому выздоровлению.

2. Миорелаксанты:

– Миорелаксанты, такие как баклофен или тизанидин, обычно назначают для устранения мышечной ригидности (спастичности) и спазмов.

– Эти препараты помогают снизить мышечный тонус и улучшить подвижность, обеспечивая лучший контроль и комфорт.

3. Антидепрессанты и анксиолитики:

– Антидепрессанты, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), могут быть назначены для лечения симптомов депрессии и тревоги, которые могут быть распространенными у людей с рассеянным склерозом

– Эти лекарства могут помочь стабилизировать настроение, улучшить эмоциональное самочувствие и повысить общее качество жизни.

4. Обезболивание:

– Боль, связанная с рассеянным склерозом, может быть разнообразной и включать невропатическую боль, скелетно-мышечную боль или головные боли.

– Варианты лечения для снятия боли могут включать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), противосудорожные средства (например, габапентин, прегабалин), трициклические антидепрессанты или другие специфические обезболивающие препараты.

– Физиотерапия, трудотерапия и альтернативные подходы, такие как иглоукалывание или чрескожная электрическая стимуляция нервов (TENS), также могут быть полезными.

5. Управление мочевым пузырем и кишечником:

– Дисфункция мочевого пузыря и проблемы с кишечником часто встречаются при рассеянном склерозе, различные подходы могут помочь справиться с этими симптомами, в том числе:

– Лекарства для улучшения контроля над мочевым пузырем, такие как антихолинергические препараты.

– Методы катетеризации для лиц с задержкой мочи.

– Диетические модификации, добавки с клетчаткой и лекарства для лечения запоров.

6. Когнитивная реабилитация:

– Когнитивные нарушения, включая проблемы с памятью, трудности с вниманием и обработкой информации, могут существенно повлиять на повседневное функционирование.

– Программы когнитивной реабилитации, включающие упражнения на память, стратегии решения проблем и компенсаторные техники, могут помочь людям улучшить когнитивные навыки и адаптироваться к трудностям.

7. Вспомогательные устройства и средства передвижения:

– В зависимости от тяжести нарушений подвижности, людям с рассеянным склерозом может быть полезно использование вспомогательных устройств или средств передвижения.

– Это могут быть трости, костыли, ходунки, инвалидные коляски или самокаты, которые помогают повысить независимость и мобильность.

Крайне важно тесно сотрудничать с медицинскими работниками, специализирующимися на рассеянном склерозе, для определения наиболее подходящих симптоматических методов лечения конкретных симптомов и индивидуальных потребностей. Мультидисциплинарные подходы с участием физиотерапевтов, специалистов по трудотерапии, логопедов, психологов и других медицинских работников могут обеспечить комплексное лечение и оптимизировать лечение симптомов у людей с рассеянным склерозом

2.3 Физиотерапия и трудотерапия

Физиотерапия и трудотерапия являются важными компонентами комплексного подхода к лечению лиц с рассеянным склерозом (РС). Эти методы лечения направлены на улучшение физических функций, повышение подвижности, устранение симптомов и поощрение независимости в повседневной деятельности. Давайте рассмотрим роль физиотерапии и трудотерапии в лечении рассеянного склероза:

1. Физиотерапия:

– Физиотерапия фокусируется на улучшении движений, силы, равновесия и общей физической функции у людей с рассеянным склерозом

– Физиотерапевт оценивает подвижность пациента, мышечную силу, диапазон движений, координацию и равновесие и разрабатывает индивидуальный план лечения.

– Стратегии лечения могут включать терапевтические упражнения, растяжку, аэробную подготовку, тренировку равновесия, походки и функциональной подвижности.

– Физиотерапия может помочь справиться со спастичностью, улучшить мышечный контроль, предотвратить мышечную атрофию и контрактуры, а также улучшить общую физическую форму и выносливость.

– Для оптимизации мобильности и безопасности могут быть рекомендованы вспомогательные устройства, такие как трости, ходунки или ортопедические стельки.

2. Трудотерапия:

– Трудотерапия фокусируется на предоставлении людям возможности участвовать в значимых действиях и повседневных задачах, несмотря на физические, когнитивные или эмоциональные проблемы, вызванные рассеянным склерозом

– Специалист по трудотерапии оценивает функциональные способности человека, оценивает любые ограничения и разрабатывает стратегии для улучшения независимости и качества жизни.

– Лечение может включать обучение методам энергосбережения, адаптивным стратегиям и техникам выполнения повседневных действий (ADLs), таких как одевание, уход за собой и приготовление пищи.

– Когнитивная реабилитация и компенсаторные методы могут быть включены для устранения когнитивных нарушений, влияющих на повседневное функционирование.

– Для повышения независимости и безопасности могут быть рекомендованы вспомогательные устройства и модификации окружающей среды.

3. Предотвращение падений:

– Падения часто встречаются у людей с рассеянным склерозом и могут привести к травмам и снижению подвижности и уверенности в себе.

– Физиотерапевты и специалисты по трудотерапии играют решающую роль в оценке риска падения, улучшении равновесия и реализации стратегий предотвращения падений.

– Они могут назначить упражнения для улучшения равновесия, научить правильной механике тела и безопасным передачам, а также рекомендовать домашние модификации для снижения опасности падения.

4. Управление усталостью:

– Усталость является серьезной проблемой для людей с рассеянным склерозом и может повлиять на повседневную деятельность и качество жизни.

– Терапевты могут обучать людей методам энергосбережения, стратегиям ритмизации и изменениям в распорядке дня для эффективного управления усталостью.

– Они также могут дать рекомендации по методам релаксации, управлению стрессом и гигиене сна для оптимизации уровня энергии.

5. Адаптивное оборудование и вспомогательные технологии:

– Физиотерапевты и специалисты по трудотерапии могут оценить потребность в вспомогательных устройствах и порекомендовать соответствующее адаптивное оборудование для улучшения функций и независимости.

– Это могут быть средства передвижения, ортопедические изделия, модификации ванной комнаты или адаптивные инструменты для таких действий, как одевание, прием пищи и письмо.

– Они также могут дать рекомендации по использованию вспомогательных технологий, таких как устройства с голосовой активацией или специализированное компьютерное программное обеспечение, для преодоления когнитивных или физических проблем.

Физиотерапевтические вмешательства и трудотерапия адаптированы к индивидуальным потребностям с учетом конкретных симптомов, функциональных ограничений и целей каждого человека с рассеянным склерозом. Регулярные сеансы терапии и постоянный мониторинг важны для отслеживания прогресса, удовлетворения меняющихся потребностей и оптимизации результатов лечения.

Включив физиотерапию и трудотерапию в общий план лечения рассеянного склероза, люди могут улучшить свои физические функции, улучшить качество жизни и сохранить независимость в повседневной деятельности.

2.4 Поддерживающая терапия

Поддерживающая терапия играет решающую роль в комплексном лечении рассеянного склероза (РС). Она включает в себя различные подходы и вмешательства, направленные на устранение эмоциональных, социальных и психологических аспектов жизни с рассеянным склерозом Поддерживающая терапия может предоставить людям с рассеянным склерозом и их семьям необходимые ресурсы, информацию и эмоциональную поддержку для преодоления проблем, связанных с этим заболеванием. Давайте рассмотрим некоторые ключевые аспекты поддерживающей терапии рассеянного склероза:

1. Образование и информация:

– Осведомленность о рассеянном склерозе необходима отдельным лицам и их семьям для понимания состояния, его симптомов, потенциальных осложнений и доступных вариантов лечения.

– Медицинские работники, группы поддержки и онлайн-ресурсы могут предоставлять надежную и актуальную информацию о рассеянном склерозе, предоставляя людям возможность принимать обоснованные решения относительно своего здравоохранения.