Правда и мифы о психосоматике. Как тело и психика влияют друг на друга бесплатное чтение

Наталья Фомичева
Правда и мифы о психосоматике. Как тело и психика влияют друг на друга

В книге упоминаются социальные сети Instagram и/или Facebook, принадлежащие компании Meta Platforms Inc., деятельность которой по реализации соответствующих продуктов на территории Российской Федерации запрещена.

Редактор Ольга Хардина

Главный редактор С. Турко

Руководитель проекта Е. Кунина

Корректоры Е. Чудинова, А. Кондратова

Компьютерная верстка К. Свищёв

Дизайн обложки Д. Изотов

Арт-директор Ю. Буга

© Наталья Фомичева, 2023

© ООО «Альпина Паблишер», 2023

Все права защищены. Данная электронная книга предназначена исключительно для частного использования в личных (некоммерческих) целях. Электронная книга, ее части, фрагменты и элементы, включая текст, изображения и иное, не подлежат копированию и любому другому использованию без разрешения правообладателя. В частности, запрещено такое использование, в результате которого электронная книга, ее часть, фрагмент или элемент станут доступными ограниченному или неопределенному кругу лиц, в том числе посредством сети интернет, независимо от того, будет предоставляться доступ за плату или безвозмездно.

Копирование, воспроизведение и иное использование электронной книги, ее частей, фрагментов и элементов, выходящее за пределы частного использования в личных (некоммерческих) целях, без согласия правообладателя является незаконным и влечет уголовную, административную и гражданскую ответственность.

* * *

Рекомендуем книги по теме

Помирись с едой: Как забыть о диетах и перейти на интуитивное питание

Елизавета Гильман

Второй мозг: Как микробы в кишечнике управляют нашим настроением, решениями и здоровьем

Эмеран Майер

С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города

Дарья Варламова, Антон Зайниев

Фокус на жизнь: Научный подход к продлению молодости и сохранению здоровья

Андрей Фоменко

Предисловие

Как психолог, специализирующийся на психосоматических расстройствах, я каждый день сталкиваюсь с самыми разными интерпретациями взаимосвязей между телом и психикой. Одни люди пытаются лечить тяжелые заболевания путем аффирмаций и прощения обид – и это становится поистине разрушительным. Другие клиенты, наоборот, полностью отрицают связь между психикой и физическим здоровьем. На самом деле связь есть, и, хотя ее законы не до конца исследованы, многое хорошо известно уже сейчас. По образованию я психолог, и моя специализация (сексология, расстройства пищевого поведения, психосоматика, психотерапия людей с разнообразными соматическими заболеваниями) требует углубленного изучения медицинской литературы, внимания к новым исследованиям, нюансам диагностики и способам лечения. Мне случалось облегчать страдания клиентов, нащупывая «начало нитки» в запутанном клубке их телесных и психических симптомов и направляя их к врачу нужной специальности. В этой книге я использую свои знания, чтобы показать многогранность взаимосвязей телесного и психического. Надеюсь, после ее прочтения вы лучше поймете:

● что такое психосоматика;

● когда «первым начинает» тело, а когда – психика;

● как связаны физические и психические заболевания;

● могут ли черты характера, детские травмы и другие факторы обусловить физическую болезнь;

● что делать, если проблема есть, а врачи ничего не находят;

● может ли рак возникнуть от тревоги, обиды, после сильного стресса или в результате депрессии;

● какие симптомы можно облегчить с помощью психотерапии;

● как, помимо прямого воздействия, могут повлиять на нас врачи и медикаменты;

● правда ли, что если очень стараться, то можно жить долго и оставаться здоровым.

А также после прочтения вы найдете ответы на многие другие важные вопросы, касающиеся телесного и душевного здоровья.

Чем больше мы знаем о том, как работает наше тело и психика, тем бережнее относимся не только к себе, но и к близким. В этом смысле моя книга может принести вам вполне ощутимую практическую пользу.

Часть I
Кто первый начал

Глава 1
Мифы о психосоматике

Одна из целей этой книги – развеять мифы, связанные со словом «психосоматика». Они многочисленны, обширны и приходят с разных сторон: одни поддерживаются недобросовестными учеными и врачами, другие возникают в среде людей, по каким-то причинам не способных мыслить рационально. Например, онкологическое заболевание может вызвать сильную тревогу и депрессию, и в таком состоянии некоторые пациенты склонны верить в мистическую природу болезни или хвататься за обещания «чудотворцев». Кроме того, в наше перенасыщенное информацией время очень трудно отделить достоверные знания от недостоверных, медицину – от шарлатанства и в точности определить, что именно наука понимает и может. Перечислю самые распространенные мифы, связанные со словами «психосоматика» и «психосоматический».

Миф 1

Психика отдельно, тело отдельно. На наше здоровье влияют только биологические факторы.

На деле взаимодействия между психикой и телом очень разнообразны.

Во-первых, болезнь влияет на качество жизни, сказывается на настроении, субъективном благополучии. Это влияние может быть разным. Оно зависит не только от того, чем и насколько сильно болен человек, но и от его характера, от внешних, социальных условий, в которых он находится. Онкологическое заболевание может вызвать или не вызвать депрессию. Человек с диабетом может относиться к назначению колоть инсулин как к простой необходимости или как к трагедии. Одни более чувствительны к соматическому дискомфорту, другие – к социальным стигмам и стыду. Человек может стесняться видимых признаков нездоровья, например отказываться носить очки или слуховой аппарат, скрывать акне под слоем тонального крема. И это тоже скажется на течении заболевания.

Во-вторых, люди с разными изначальными установками и в разном психическом состоянии могут по-разному ощущать одни и те же симптомы. Вернее, эти симптомы с самого начала субъективны. Мы не можем сказать, сильнее ли боль у А, чем у В, или он только «сильнее ее ощущает». При схожей клинической картине ощущения у разных людей могут отличаться, и соматические причины этого факта сложно переплетены с психологическими.

В-третьих, депрессия, тревожное расстройство и другие психические и психологические проблемы могут проявлять себя телесными симптомами. Существует несколько кластеров подобных расстройств, от небольших соматоформных (телесных) проявлений при хроническом стрессе до ипохондрического бреда при тяжелой депрессии или шизофрении (мы поговорим об этом в главах 11, 12 и 14). Они разнятся по степени интенсивности и по устойчивости к критике, но испытываемые ощущения всегда вполне реальны. Иногда требуется множество исследований, чтобы исключить симптомы телесного заболевания и поставить верный диагноз. Дифференциальная диагностика становится еще труднее, если у человека есть и психологическая, и соматическая проблемы. Такие пациенты долго и безуспешно лечат безобидную в ином случае грыжу позвоночных дисков, удаляют доброкачественные кисты яичников – а боль не уходит. Ведь основной вклад в нее вносит депрессия.

В-четвертых, тревога и депрессия могут ухудшать течение некоторых заболеваний. Что еще важнее, они меняют поведение пациента, а значит, и возможности лечения. Например, человек с болью в правом боку считает, что болен раком, не обследуется («что толку, все равно скоро умру») и в итоге оказывается в больнице с острым панкреатитом, которого можно было бы избежать.

И это далеко не все способы взаимовлияния и взаимопроникновения психических и соматических факторов. Я пока даже не говорю о восприятии лечения, о коморбидности (частой сочетаемости) некоторых соматических и психических расстройств, о влиянии воспитания на возникновение и обострение хронических заболеваний и т. д. и т. п. В разных главах книги мы будем терпеливо разбирать и прояснять взаимосвязь психики с соматикой.

Миф 2

Соматические заболевания всегда имеют психические предпосылки. Рак возникает от подавленной обиды, боль в горле – от невысказанных слов.

Эти мифы можно найти, например, в книгах популярных психологов Луизы Хей и Лиз Бурбо. Согласно им, негативные переживания (страх, обида, неудовлетворенность, гнев) приводят к болезням, причем разные виды эмоций или разные характеры провоцируют различные заболевания. Например, широко распространены идеи, что рак бывает «от обиды», а «несказанные слова» приводят к частым ангинам. Подобными объяснениями грешат не только адепты позитивной психологии. Некоторые течения психоанализа и гештальт-терапии также склонны объяснять соматические патологии психологическими причинами. В интернете даже можно найти таблицы: какая эмоция какую болезнь провоцирует. Но эта информация не является научной. Нет исследований, которые показали бы, что обида или тревожный характер ассоциированы с большей частотой рака (я более подробно пишу об этом в главе 7).

У этого мифа два источника. Первый – старые учения о темпераментах и телесных конституциях. Издавна врачи наблюдали частую сочетаемость некоторых состояний и симптомов с определенными человеческими типажами. Например, что коренастые краснолицые гипертоники не способны сдерживать гнев, а ехидный, брезгливый и высокомерный человек «желчен» и имеет дурное пищеварение. Из этого делались далекоидущие выводы. И сегодня любой опытный врач имеет подобную коллекцию наблюдений и в некоторых случаях может с долей вероятности делать предположения о склонности человека к развитию той или иной болезни. Но частая сочетаемость еще не означает прямой зависимости. В общей популяции мы увидим намного больше брезгливых людей с нормальным пищеварением и гипертоников без гневливости, чем тех, у кого можно наблюдать оба признака. Доказательная медицина не выявляет ни «гипертонического» характера, ни болезней «от высокомерия».

Нет исследований, которые показали бы, что обида или тревожный характер ассоциированы с большей частотой рака.

Другой источник мифа об исключительно психологических причинах заболеваний – позитивная психология. Нам не нравится, что мы болеем «незаслуженно», что «божья кара» поражает нас ни за что, просто так, случайно. Человеку свойственно искать понятные причины. Если они неясны, в ход идут личностные объяснения. Мы словно индивидуализируем болезнь, чтобы было легче ее понять и примириться с судьбой. Нам хочется думать, что «ангина оттого, что я не сказал правильных слов», а «рак от обиды». Значит, если мы не будем обижаться, то можно не проходить медицинские проверки – рака точно не будет. Но это не так.

Мы часто произносим фразы вроде «я не могу переварить ситуацию», «меня тошнит от работы». Это вполне работающие метафоры. Человек действительно может развить телесный симптом как реакцию на происходящее на работе или дома. Однако законы, по которым это происходит, относятся скорее к сфере психики, чем соматики, и обратное умозаключение («если вас тошнит, это от работы») – скорее всего, неверно. Об этом мы поговорим в главах 11 и 15.

Миф 3

От соматического заболевания можно излечиться, если осознать эмоцию, простить человека, проработать травму, закрыть гештальт и т. п. «Осознанные» и «проработанные» люди меньше болеют.

Этот миф – логическое продолжение предыдущего. Действительно, если причина всех наших болезней в психологических проблемах, то счастливый человек болеть не будет.

Миф основан на иллюзии контроля над болезнью. Да, существуют такие психологические состояния, при которых телесные симптомы облегчаются с помощью психотерапии или даже самостоятельной работы, направленной на их устранение. Но это возможно, только если первопричиной симптомов было психологическое состояние. Излечиться таким способом от болезни, имеющей значимый соматический компонент, невозможно, как себя ни настраивай. Точно так же невозможно уберечься от болезней путем осознанности или работы с психотерапевтом. Как и другие мифы, этот указывает лишь на часть реальности: человек, работающий со своими внутренними конфликтами, имеет меньшую вероятность попадания в ситуацию хронического стресса, с меньшей вероятностью «застрянет» в проживании горя и, возможно, не будет соматизировать депрессию или тревогу (а осознает их напрямую и будет работать с ними). Но осознанность не убережет ни от генетически повышенной вероятности тех или иных заболеваний, ни от «поломок» организма в ходе старения и взаимодействия с окружающей средой. В главе 2 мы поговорим о биопсихосоциальной модели возникновения заболеваний, которая позволяет учесть все эти факторы.

Невозможно уберечься от болезней путем осознанности или работы с психотерапевтом.

Миф 4

Ребенок – отражение родителей. Например, диабет возникает у детей, чьи родители не прожили свои обиды.

Этот миф также следствие иллюзии контроля. Родители боятся за здоровье детей и хотят думать, что могут на него повлиять. Играет роль и чувство вины: если ребенок болеет, взрослый может считать, что он сделал что-то не так, и ребенок страдает «в наказание». Очень токсичный миф, не имеющий никакой связи с реальностью. Вместе с тем состояние здоровья ребенка, безусловно, связано с психологическим состоянием родителя, – но через поступки и действия взрослого. Например, мать с отцом могут так или иначе влиять на то, как ребенок ест, спит, гуляет, а через это – и на его состояние. Мать в послеродовой депрессии может не заметить вовремя проявления заболевания малыша или, наоборот, непрерывно подозревать у него все возможные проблемы. Можно предположить, что, если у ребенка есть генетическая предрасположенность к диабету, он скорее разовьется в том случае, если в семье принято «заедать стресс» пирожными и сладкими напитками.

Миф 5

Здоровье и болезни – это самовнушение. Если долго убеждать себя, что ты болен, то будешь болеть. Если настроиться правильно, можно жить без болезней больше 100 лет.

Мы действительно можем многим управлять, особенно если тренировать соответствующие способности. Через самовнушение можно работать с болью и другими неприятными симптомами, ускорять и замедлять сердцебиение, регулировать дыхание, засыпать и т. д. Что еще более очевидно, человек способен влиять на здоровье и тело путем прямых волевых усилий, поступков: изменения питания или образа жизни. Но управлению поддается не все. Невозможно за счет силы воли избавиться ни от гипертонии, ни от камней в почках, ни даже от слабенького насморка. Да и с самовнушением не все так просто. Некоторые люди обладают повышенной способностью к нему, но не могут управлять этим навыком во благо (об этом – в главах 15 и 16). Пользоваться самовнушением можно и нужно. Стремиться вести здоровый образ жизни – тоже. Но считать, что это застрахует от смерти или старения – нелепо. Как и считать заболевших людей неудачниками или недотепами. Исповедующие подобную точку зрения люди, заболев сами, часто начинают винить себя, что где-то недосмотрели. Эта мысль ничем не помогает, не ведет к активным действиям, а лишь заставляет чувствовать себя плохим.

Миф 6

Психосоматических заболеваний не существует. Есть лишь здоровые люди, которые симулируют «болячки», чтобы добиться внимания и сочувствия.

Этот миф основан на «объективации» человеческого страдания. Нет клинических признаков заболевания – значит, ничего у вас болеть не может, не выдумывайте. Точка зрения неверная сразу по нескольким причинам.

Во-первых, страдание важно как субъективный феномен, и не стоит его обесценивать. Мы все страдаем и болеем по-разному, и причина не в том, что кто-то «молодец, терпит», а кто-то «неженка и плакса». Об этом я более подробно поговорю в главе 5.

Во-вторых, психосоматическими заболеваниями болеют отнюдь не по собственному желанию. Они появляются не потому, что людям «нравится болеть». Эти заболевания так же, как и другие, приводят к боли, дискомфорту, резкому снижению качества жизни.

В-третьих, отношения тела и психики сложны и разнообразны. Мы подробно поговорим о том, как они переплетаются, и станет понятно, что психосоматические болезни могут возникнуть как на фоне существующей телесной патологии, так и на фоне психического неблагополучия. Они тесно связаны, сочетаются, усиливают друг друга – и решать эти проблемы во многих случаях нужно одновременно.

Я упомянула лишь самые распространенные мифы о психосоматике, и можно набрать еще несколько. Но даже этих шести достаточно, чтобы слово «психосоматика» вызывало у одних неудержимое желание делиться самыми фантастическими историями, а у других – скептическую улыбку. В этой книге мы пройдем между Сциллой безосновательного скепсиса и Харибдой веры в чудеса. Мы будем пошагово и аккуратно, с отсылками к доказательной медицине, разбираться, как на самом деле взаимодействуют психика и тело, как мы ощущаем наше здоровье и болезнь, какие взаимные влияния и отношения есть в этой сфере.

Глава 2
Биопсихосоциальная модель

Врач и философ Уолфорд Фессел писал:

«В большинстве случаев болезнь не является неизбежным следствием одного события, происходящего одномоментно. Как правило, она является вероятностным результатом многих факторов, каждый из которых оказывает негативное влияние на организм в разное время и запускает собственную последовательность биологических реакций. Общая сумма этих событий приводит к существенному дискомфорту для человека, который признается больным…

Хотя конечная, клинически определяемая реакция ткани может быть одинаковой у разных пациентов, что подразумевает наличие конкретной болезни и, в общем смысле, заболевания как самостоятельного субъекта, у каждого человека, похоже, имеется свое отдельное уникальное заболевание в силу вероятности того, что никто другой не имеет такой же комбинации и последовательности предшествующих недугу факторов и их соотношения во времени. В этом смысле каждая болезнь состоит из множества заболеваний; то есть болезней не существует, а есть больные люди».

Сегодня под этими словами подпишутся многие вдумчивые врачи. Болезнь конкретного человека индивидуальна. Не только в узком смысле (клиническое и генетическое многообразие вариантов, к примеру, рака молочной железы поражает воображение), но и в широком: с болезнью соседствуют особенности конкретного организма, предрасположенности, идиосинкразии^[1], коморбидные (сочетающиеся с болезнью) факторы. Когда человек приходит на психотерапию и говорит о переживаниях, связанных с телесными симптомами или медицинским диагнозом, психотерапевт дополнительно рассматривает множество немедицинских, но важных черт: реакция человека на болезнь или симптом, его отношение к своей боли как таковой и в контексте его жизни, его настрой, ценности и многое другое. Все это сильнейшим образом влияет на лечение – как медицинское, так и психотерапевтическое. Наряду с болезнью поведение людей формируют их черты характера, особенности психики, прошлый опыт, образ жизни. От всего этого зависит проявление симптомов, степень страдания. Вот лишь несколько примеров.

Женщина, чья старшая сестра умерла от рака, каждую весну ощущает боль в правой груди, отдающую в руку, что заставляет ее проверяться у маммолога. У пациентки действительно есть доброкачественная киста молочной железы, но она проявляет себя только весной: боль возникает примерно за месяц до дня рождения покойной сестры. Если бы не личная история, не было бы тревоги, которая мешает жить. С другой стороны, тревога заставляет женщину делать профилактические проверки, что является положительным фактором: если у нее, как у сестры, действительно разовьется рак, то он будет обнаружен вовремя, что улучшит прогноз лечения.

У юноши псориаз. Из-за частых обострений его тело выглядит иначе, чем у сверстников. Он испытывает такое сильное смущение и стыд, что перестает выходить из дома. В результате у него нет друзей, кроме того, он сильно заикается при разговоре.

Мужчина принципиально не ходит к врачам и не сдает анализы, потому что он вырос и живет в среде, где это не принято: «Мужик должен терпеть до последнего». Он чувствует боль в ноге, но «перемогается» до тех пор, пока тромб не перекрывает бедренную артерию. Ногу приходится ампутировать.

Мы видим в этих примерах тесное сплетение социального, психологического и биологического. Связи этих факторов обоюдные. Киста в груди у женщины не болит до весны. Биологический фактор налицо, однако может быть и так, что она чаще обращает внимание на боль и сильнее чувствует ее из-за появляющегося весной подспудного чувства тревоги или вины перед покойной сестрой. В случае с псориазом стресс или тревога могут быть триггерами обострения аутоиммунного заболевания, а социальные проблемы (отсутствие круга общения) запускаются и усиливаются биологическими (псориазом) и психологическими (заиканием). Социальные факторы играют громадную роль в третьем случае. Мужская гендерная социализация в среде, где профилактические осмотры считаются недостойными «настоящего мужика», приводит к психологическому дискомфорту («залечат, не хочу быть мнительным») и, как результат, к катастрофе со здоровьем.

Конечно, многих медиков прежде всего интересует, «есть ли что лечить» у пациента. Они похожи на сыщиков, разыскивающих болезнь по малейшим признакам, даже когда субъективно все в порядке. Из числа блестящих достижений современной медицины – возможность распознания бессимптомных случаев смертельных заболеваний, когда есть шансы спасти человека, который еще ничего не успел почувствовать. Примеры – скрининг на рак шейки матки, ежегодная профилактическая маммография или МРТ для групп риска по раку груди, возможность «увидеть» с помощью исследования аневризму и вовремя ее прооперировать и т. д.

Напротив, психотерапевт рассматривает именно субъективное самочувствие, субъективное отношение человека к своему телу, здоровью, симптому. Недостаток воздуха, проистекающий из психического симптома (тревоги, депрессии), для психолога так же реален, как и одышка вследствие кардиологического заболевания или бронхиальной астмы. Психолог не оценивает самочувствие или восприятие болезни как правильное или неправильное. Для него важнее исследовать реальность эмоций и мыслей человека в отношении его симптомов.

Говоря о здоровье и болезни, современная психотерапия опирается на биопсихосоциальную модель. Согласно ей, факторы, приводящие к заболеванию, по своим источникам делятся на биологические, психологические и социальные, а по значению – на предрасполагающие, запускающие и усиливающие. Вот матрица, наглядно изображающая эту совокупность факторов.

Предрасполагающие факторы – те, что могут повышать вероятность возникновения болезни. Запускающие – те, которые являются непосредственным триггером. Усиливающие факторы утяжеляют симптомы или течение уже появившейся болезни.

У пациентки диагноз «бесплодие неясного генеза». У нее есть биологические предрасполагающие факторы бесплодия: недостаточность выработки прогестерона во второй фазе цикла. Это легко корректируется гормонами. Многие женщины с такой недостаточностью успешно беременеют в ходе лечения, а она – нет. Есть социальные предрасполагающие факторы: женщине 37 лет. Само по себе это не может приводить к бесплодию, но, по статистике, вероятность наступления беременности снижается с возрастом. Запускающие факторы неизвестны, именно это и обусловливает диагноз – «бесплодие неясного генеза». Психологический усиливающий фактор: проблемные отношения с мужем, который устал от борьбы за ребенка и отказывается заниматься сексом «по графику».

Мужчина 67-ми лет вынужден принимать лекарства от гипертонии. Внезапно он узнаёт, что препарат обладает побочным эффектом – вызывает проблемы с потенцией. До этого он был доволен сексом, но после получения новой информации его эрекция действительно ухудшается. Здесь можно спорить о том, каким был запускающий фактор – психологическим или биологическим. Возможно, эрекция стала менее стойкой из-за таблеток (биологический запускающий фактор), но, несмотря на это, мужчина продолжал получать удовольствие от секса. Однако узнав о побочном эффекте, испугался и обратил на проблему более пристальное внимание, что стало психологическим усиливающим фактором.

Мы не всегда можем знать, какую роль сыграл тот или иной фактор, а иногда не знаем и самих этих факторов. Тем не менее они важны даже тогда, когда заболевание, в строгом смысле, не относится к психосоматическим. Что же говорить о случаях, когда психические и телесные симптомы проявляются вместе или в разной последовательности так, что и не распутать, где причина, а где следствие, и «кто первый начал». Биопсихосоциальная модель – то, на что мы можем опираться, чтобы не делать поспешных умозаключений и не путать причину со следствием.

Глава 3
Спектр психосоматики

В этой главе я кратко перечислю все возможные сочетания взаимной обусловленности соматических и психических симптомов, а также причинно-следственные связи между ними. Мы будем двигаться от «чистой соматики» к «чистой психике» через весь многообразный спектр вариантов. С каждым пунктом значение психологических факторов будет расти. В последующих главах каждый «оттенок спектра» будет разобран более подробно.

Сначала перечислим все варианты, при которых соматическая болезнь первична или соматическая и психическая болезнь возникают одновременно.

1. Соматогенное психическое расстройство

Есть соматическое заболевание, которое напрямую и в чистом виде обусловливает психические симптомы. Психологические и социальные факторы совсем или почти совсем ни при чем.

Пример: галлюцинации при тяжелом гриппе.

2. Психическая реакция на соматические симптомы

Есть соматический симптом, на который у человека формируется психическая реакция в зависимости от его характера, психического состояния, социальных факторов и т. д.

Пример: депрессия из-за хронической боли, застенчивость из-за тяжелого акне.

3. Психическая реакция на заболевание

Есть соматическое заболевание, которое человек, в зависимости от своего характера, психического состояния, социальных факторов воспринимает так или иначе.

Пример: во время ремиссии рака возникает тревожное расстройство со страхом рецидива.

4. Соматическое заболевание на фоне психического расстройства

Есть соматическое заболевание и есть психическое расстройство. Они возникают независимо друг от друга и определенным образом взаимодействуют.

Пример: у человека с шизофренией развивается диабет, и ему трудно контролировать уровень сахара из-за когнитивной недостаточности. В результате диабет декомпенсируется и работа внутренних органов серьезно нарушается.

5. Коморбидность психического и соматического заболевания

Есть соматическое заболевание, и есть коморбидное ему (часто сочетающееся с ним) психическое расстройство. Они возникают по одной и той же известной (или неизвестной) науке причине.

Пример: в результате поломки одного и того же участка гена человек болен биполярным аффективным расстройством первого типа и ревматоидным артритом.

Теперь – ситуации, в которых психический феномен (болезнь, расстройство или психологическая проблема) первичен, а соматическое заболевание усиливается или возникает как следствие.

6. Психосоматозы

Есть психологическая проблема – патологическая реакция на стресс, из-за которой существующее соматическое заболевание усиливается или обостряется.

Пример: на фоне гипертонической болезни при проблемах на работе возникает гипертонический криз.

7. Соматические осложнения при психических расстройствах

Есть психическое расстройство, из-за которого возникает соматическое заболевание.

Пример: у женщины, которая долго болеет нервной булимией, возникает рак пищевода из-за постоянного вызывания рвоты.

И, наконец, ситуации, когда психическое расстройство или психологические проблемы вызывают появление симптомов, которые не укладываются в рамки какого-либо существующего соматического заболевания (см. уточнения № 1 и № 2 ниже). Тем не менее эти симптомы мучают человека и сильно осложняют жизнь.

8. Соматоформное психическое расстройство

Есть психические проблемы и/или расстройства (например, тревога), которые вызывают определенный симптом или целый букет симптомов.

Пример: панические атаки с головокружением и тахикардией.

9. Соматизированная депрессия

Есть психическое расстройство – депрессия, которая не провоцирует заметного спада настроения, но проявляется в виде телесных симптомов.

Пример: хроническая боль в спине, причина которой остается неизвестной после исключения соматических диагнозов (см. уточнение № 1 ниже).

10. Тревожное расстройство с соматическими фобиями

Есть тревожное расстройство, которое вызывает у человека повышенное внимание к телесным проявлениям. Он может трактовать их как серьезное заболевание.

Пример: постоянный страх заболеть раком, походы к врачу и обследования при небольших болях и дискомфорте.

11. Бредовое расстройство

Есть психические проблемы, которые вызывают у человека убежденность в том, что он болен.

Пример: бред Котара в рамках депрессии.

12. Соматоформная реакция

Есть психологическая проблема, которая вызывает у человека мучительный симптом при столкновении с конкретным раздражителем.

Пример: диарея на важном заседании.

13. Конверсионное (диссоциативное) расстройство

Есть акцентуация^[2] характера, которая вызывает специфическую реакцию на некоторые виды стресса. Возникают внезапные симптомы, похожие на признаки неврологических заболеваний.

Пример: у женщины отнимаются руки, когда нужно подписать бумаги о разводе.

Уточнение № 1. Когда я говорю о соматическом диагнозе, я имею в виду диагноз, присутствующий в мировой практике доказательной медицины. В России есть целый ряд соматических диагнозов, которые никогда не ставят врачи других стран. Очень часто как раз эти диагнозы маскируют варианты, которые мы перечислили под пунктами 8, 12 и иногда 9 (соматоформное расстройство, соматоформная реакция и соматизированная депрессия). Что это за диагнозы? Вот самые частые из них.

● Остеохондроз. В мире это слово означает тяжелое заболевание, при котором происходит дегенерация костной ткани у детей. В России «остеохондроз» имеет совсем другое значение: этот «диагноз» часто ставят тем, у кого есть какие-либо возрастные изменения в позвоночнике (а они рано или поздно возникают практически у всех). Между тем хроническая боль в спине в подавляющем большинстве случаев связана не с позвоночником, а со связками и мышцами. Разумеется, есть и другие, чисто соматические причины (последствия травмы, метастазы при раке, иррадиирующие боли при заболеваниях внутренних органов, аутоиммунные заболевания и т. д.), но их можно исключить путем обследования. Это очень частая ситуация – когда хроническая боль в спине, которую не снимают даже нестероидные противовоспалительные средства, маскирует психические и психологические проблемы, например депрессию.

Если вы честно прошли все круги обследований, сделали МРТ, сдали анализы, получили второе и, возможно, третье мнение, и вам не поставили никакого соматического диагноза, – надо продолжать искать в области факторов психологических.

● Вегетососудистая дистония (ВСД). Этот «диагноз» часто получают пациенты с соматоформным расстройством и иногда с соматоформными реакциями. Если у человека кружится голова, бегают мурашки, бешено бьется сердце; если он страдает диареей, тошнотой, ему кажется, что он вот-вот потеряет сознание; если он ощущает ком в горле, сдавление в грудной клетке и т. д., – и при этом обследования не показывают ни эндокринологической, ни кардиологической, ни какой-либо иной патологии, скорее всего, речь о соматоформном расстройстве или иной номинации, обозначенной в нашем спектре под номерами 8–13.

Уточнение № 2. Но, позвольте, – скажет иной читатель, – мы же все знаем, что медицина не всесильна, а конкретные врачи – тем более. Всегда есть риск, что пациент просто плохо обследован. И такие случаи нам известны: ходил-ходил по врачам, никто не понимал, в чем дело, пока не стало слишком поздно (или пока, на счастье, не нашелся хороший диагност). Что значит – «соматическое заболевание не выявлено», «симптомы не укладываются в рамки существующих диагнозов»? А может, мне просто не попадался хороший врач, или у меня редкий случай?

Вопрос закономерный. Но все-таки будем помнить врачебную мудрость: «То, что встречается редко, встречается очень редко. А то, что бывает очень редко, не бывает никогда». Если вы честно прошли все круги обследований, сделали МРТ, сдали анализы крови, получили второе и, возможно, третье мнение, и после этого вам не поставили никакого соматического диагноза, который объяснял бы ваше состояние, – возможно, это означает, что биологические факторы в вашем случае не являются решающими, и надо продолжать искать в области факторов психологических и социальных. Впрочем, их стоит учитывать и тогда, когда соматический диагноз есть (пункты 2–7).

Теперь я поговорю более подробно обо всех «полосках» спектра психосоматики, посвящая каждой из них по главе.

Глава 4
Когда психика страдает из-за тела: соматогенные психические расстройства

Они возникают как результат сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных, эндокринных, инфекционных и других заболеваний. Расстройства эти могут быть очень разными, от астенических^[3] и депрессивных состояний до психозов, острых и хронических. Вкратце рассмотрим некоторые из них.

1. Психические расстройства при эндокринных заболеваниях

Гормональные заболевания особенно часто становятся причиной психических расстройств. Они подчиняются строгим закономерностям и неплохо дифференцируются от тех расстройств, которыми занимается психиатрия. Здесь я не буду приводить конкретных симптомов различных эндокринных нарушений, так как они весьма многообразны. Ограничимся общей информацией о них.

На ранней стадии эндокринных заболеваний возникает так называемый психоэндокринный синдром. По симптомам он напоминает некоторые психические расстройства. Может развиваться лабильность (изменчивость) настроения, эйфория или депрессия, обидчивость и плаксивость, тревога и страх, апатия, вялость, повышение или понижение аппетита, потребности в сне, тепле. Но есть и отличия. Так, для психоэндокринного синдрома не характерны изменения мышления и моторной активности. Например, пациентка с гиперфункцией щитовидной железы может быть в приподнятом настроении или в тревоге, много говорить, но у нее не будет скачки мыслей или двигательного возбуждения, характерного для маниакальной фазы биполярного расстройства. Более того, при психоэндокринном синдроме часто возникает «рассинхронизация» симптомов, когда на фоне апатии возникает злость, раздражительность или эйфория, либо наоборот – тревога и депрессивные мысли при подъеме энергии.

На поздней стадии эндокринных заболеваний, при тяжелом течении, может наблюдаться органический амнестический синдром. Это серьезное психическое нарушение: личность человека меняется, снижается память, уровень интеллекта, замедляется мышление, стираются эмоции.

Эндокринные расстройства могут спровоцировать и острый психоз. Он характерен при гипертоническом кризе у пациентов с болезнью Иценко – Кушинга, при Аддисоновых кризах и некоторых других заболеваниях.

Врачи-эндокринологи и психиатры умеют отличать психические нарушения, которые возникают в результате нарушения гормональной функции, от реакций на психологические проблемы, акцентуаций характера и психиатрических заболеваний. Если вы не понимаете, чем вызвано ваше состояние или состояние близкого человека, можно посетить этих двух специалистов, и они назначат необходимые обследования. Кроме изменений в анализах, на эндокринную природу психических расстройств может указывать астения, которая очень часто сопровождает гормональные нарушения.

2. Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга

Гипертония, церебральный атеросклероз и другие заболевания сосудов играют большую роль в возникновении психических нарушений. У пациентов с разными особенностями тяжесть этих нарушений при прочих равных будет различной. Играют роль и образ жизни, и перенесенные инфекции, и другие соматические заболевания, нарушения обмена веществ и многое другое.

При инсультах характер психических нарушений зависит от того, какие именно участки мозга пострадали, а выраженность проблем – от тяжести инсульта. Часто такие психические нарушения обратимы, особенно если инсульт не был крайне тяжелым, а реабилитация ведется активно. Если речь не об инсульте, а о гипертонический болезни и связанной с ней хронической ишемии (снижении кровоснабжения), то, как правило, первыми начинают страдать сосуды, обеспечивающие кислородом глубинные отделы белого вещества головного мозга и подкорковые базальные ядра. Эти отделы мозга «заведуют» связью между передними и задними отделами коры, поэтому, когда они испытывают нехватку кислорода, у человека ухудшается функционирование лобных долей головного мозга. Замедляется мышление, становится сложнее концентрироваться и переключаться. При этом человек то «увязает», придавая какой-то детали большое значение и тратя много времени на мелочи, то постоянно отвлекается. Снижается способность к аналитическому мышлению, например обобщению понятий или логическим умозаключениям. Лобные доли также играют огромную роль в эмоциях и поведении, поэтому при сосудистой недостаточности мозга может отмечаться легкая депрессия. Чаще всего пациент не ощущает ее как снижение настроения, а жалуется на тяжесть в голове и постоянную усталость.

При более значительной сосудистой недостаточности эмоции человека становятся очень лабильными (изменчивыми). Вы наверняка сталкивались с пожилыми людьми, которые могут легко прослезиться и тут же снова улыбаться или гневаться. Иногда при сосудистой деменции характер человека как бы заостряется: любитель порядка озабочен теперь только тем, чтобы все лежало по местам; недоверчивый принимается подозревать близких в самом плохом; добрый и веселый тратит все деньги на ненужные подарки и т. д. У некоторых развиваются такие неудобные для общения черты, как обидчивость, раздражительность, требовательность.

При выраженной сосудистой деменции когнитивные способности постепенно угасают, человек все хуже соотносится с реальностью. Слабеет память, особенно на недавние события. Нарушается ориентация во времени – пациент перестает различать, что было десять лет назад, а что позавчера. Ему становится необходима помощь – сначала в таких сложных делах, как лечение или заполнение документов, а затем и в повседневном быту.

Существует множество органических причин, вызывающих деменцию у пожилых людей, и эти причины нередко сочетаются между собой. При болезни Альцгеймера в мозге находят не только амилоидные бляшки, но и атеросклероз сосудов, а при церебральной ишемии – изменения, характерные для болезни Альцгеймера, и т. д. Очень разнообразны и проявления старческого угасания – от умеренного когнитивного дефицита до психозов с галлюцинациями или полной деградации эмоциональной и волевой сферы. Это целый кластер крайне распространенных психических нарушений, причины которого лежат в соматической плоскости.

При сосудистой недостаточности мозга может отмечаться легкая депрессия. Чаще всего пациент не ощущает ее как снижение настроения, а жалуется на тяжесть в голове и постоянную усталость.

3. Психические расстройства при инфаркте

Инфаркт миокарда принято считать чисто соматической патологией. Но, как хорошо известно врачам-кардиологам, он практически всегда влечет обратимые психические расстройства.

В продромальном периоде (перед самым инфарктом), иногда еще до появления боли, люди часто испытывают сильнейший страх смерти, надвигающейся гибели. Это чувство сохраняется и усиливается при появлении боли. В некоторых случаях оно сопровождается желанием застыть и не двигаться, в других – вызывает двигательное беспокойство, суетливость и разговорчивость. Даже если пациент понимает, что ему необходимо лежать, его трудно удержать в постели. Иногда возбуждение сочетается со спутанностью сознания. Важно отметить, что все эти чувства, ощущения и реакции не зависят от характера больного и особенностей его личности: они полностью предопределены соматическим компонентом болезни. При других острых заболеваниях, которые сопровождаются сильной болью, этого специфического страха-предчувствия не возникает. Опытные кардиологи по тому, какие именно эмоциональные реакции демонстрирует пациент, могут сделать предположения о конкретном варианте диагноза (инфаркт обширный или мелкоочаговый, передней или задней стенки миокарда). Это связано в том числе и с тем, насколько сильный дефицит кислорода человек испытывает.

Для пациентов после инфаркта (спустя несколько дней или неделю) характерна резкая гиперчувствительность к свету и звуку, болезненная раздражительность, изменчивость настроения, иногда – слезливость, тревожность, подавленность. Другие, наоборот, впадают в беспечность, эйфорию, проявляют анозогнозию (отрицание диагноза): сомневаются в тяжести своего состояния, стремятся встать и пойти на работу, строят планы. При этом у них нет психоза, в остальном они ориентированы в реальности. Эти психические симптомы опять-таки не зависят от характера пациента. По наблюдениям кардиологов, эйфория свидетельствует о более тяжелом протекании процесса и присоединившихся нарушениях мозгового кровообращения. При резком кислородном голодании пациент может даже впасть в делирий – помрачение сознания с нарушениями восприятия реальности, например галлюцинациями. Когда функции сердца восстанавливаются, недостаток кислорода уменьшается, и эйфория спадает. Вот почему тревога, слезливость и депрессивные настроения свидетельствуют о том, что человеку, перенесшему инфаркт, становится лучше.

Перед самым инфарктом, иногда еще до появления боли, люди испытывают сильнейший страх смерти.

4. Болезни почек и печени

При серьезных заболеваниях этих органов в организме накапливаются продукты обмена веществ, которые могут воздействовать на мозг и провоцировать определенные психические нарушения. Для почечной недостаточности характерны астения, слабость и, прежде всего, постоянные нарушения сна: кошмарные сновидения и гипнагогические галлюцинации (при засыпании и пробуждении).

При серьезных поражениях печени (цирроз, метастазы в печень при раке) выражена не только слабость, но и рассеянность внимания, ослабление кратковременной памяти, часты такие эмоциональные реакции, как подозрительность и обидчивость (напоминаем, что в подобных случаях они не зависят от особенностей личности человека: их происхождение – чисто органическое). Характерна ночная бессонница при неудержимой сонливости днем, причем больной может внезапно засыпать в любом положении. При усилении интоксикации наступают помрачение сознания, затем оглушение и кома.

5. Инфекционные психозы

Острые психозы при инфекционных заболеваниях обусловлены сильной интоксикацией или нарушением мозгового кровообращения. Обычно инфекционные психозы возникают на фоне высокой температуры и выражаются в состоянии делирия: пациент видит фантастические галлюцинации, нередко настоящие «кошмары наяву», он возбужден, не понимает, где находится, может пытаться встать или метаться по кровати. Инфекционный психоз длится до нескольких дней, иногда возвращается «волнами» в течение 1–2 недель. После болезни психоз проходит без последствий, как правило, выздоровевший пациент почти ничего не помнит. Этот «лихорадочный бред», как его называли в старину, особенно характерен для гриппа, причем есть и специфические гриппозные сюжеты бреда, связанные с водой: больному может казаться, что он тонет, пьет, купается в фонтане, что из его тела или головы течет вода, что он облит или вымазан каким-то раствором. Пациент может просить поставить его под душ или положить в ванну. Такие галлюцинации называются гигрическими. Другой типичный гриппозный бред – утолщение и утончение предметов: они кажутся больному то разбухшими, то, наоборот, тонкими как нитка. Обычно психозы развиваются на фоне сильной головной боли, головокружения, бессонницы, им может предшествовать острая тревога или пониженное настроение.

Сейчас появляется много исследований о нейротоксичности ковида. Косвенно об этом говорит такой симптом, как исчезновение обоняния. Постковидный синдром часто включает в себя такие психические проблемы, как депрессия, апатия, снижение когнитивных функций. Эти изменения не обязательно напрямую связаны с тяжелым течением болезни. Пока неизвестно, по каким законам они возникают, но уже понятно, что чаще всего постковидные психические нарушения обратимы. Разные штаммы ковида с разной вероятностью дают подобные симптомы. Ученые продолжают исследовать проблему, чтобы сделать больше практических выводов.

Глава 5
Злой, потому что болит: психологическая реакция на телесные симптомы

В предыдущей главе речь шла о ситуациях, когда психика страдает по прямым «соматическим» причинам: закупорка сосуда, нарушение гормональной регуляции и т. д. Но есть и другой путь, которым болезненный симптом может менять наше восприятие мира и эмоциональные реакции: когда нам плохо, мы иначе мыслим, иначе чувствуем. И наоборот: от того, что мы думаем и какие эмоции испытываем, зависит восприятие боли и других неприятных симптомов. Здесь-то и начинается самое интересное – взаимопроникновение телесного и психического.

Возьмем для примера одно из самых неприятных ощущений – боль. Люди давно заметили, что мы переносим ее по-разному. Есть два понятия:

● болевой порог – сила раздражителя, вызывающего боль как минимум в 50 % случаев;

● порог переносимости – наиболее сильная боль, которую я готов(а) терпеть здесь и сейчас.

Например, у меня низкий болевой порог, но высокий порог переносимости. Поэтому я ощущаю даже слабые раздражители как болезненные, но могу терпеть достаточно долгую и сильную боль. У других бывает наоборот: болевой порог высокий, а переносимость низкая. Такие люди могут неожиданно потерять сознание от боли, хотя до этого казалось, что они спокойно переносят страдание.

Низкий болевой порог плюс низкий порог переносимости – это гиперчувствительный человек, который многое воспринимает как боль, причем терпеть ему труднее, чем другим. В культурах, где умение терпеть боль считается достоинством, люди могут стыдиться своей «слабости». На самом деле эта черта во многом определяется физиологией.

Высокий болевой порог плюс высокий порог переносимости дает возможность выдерживать вскрытие нарывов без обезболивания и удивляться, почему другие так не могут. Естественно, у людей с разными порогами боли и переносимости в силу опыта будет разное отношение к одинаковым раздражителям.

На практике отделение чистой ноцицепции (физиологической болевой чувствительности как таковой) от субъективного восприятия боли не имеет значения. Во всем мире боль принято оценивать по субъективной шкале – от единицы (боли нет) до десятки (невыносимая боль, сильнее не было никогда). Не так важно, «кажется» пациенту, потому что «он себя так настроил», или он испытывает боль «в реальности»: его реальность такова, что боль есть, и ее надо снимать. Фраза советских и постсоветских медиков «не выдумывай, у тебя не может болеть» имеет мало отношения к современной медицинской этике.

Точно так же обстоит дело с другими симптомами. Клинические исследования могут выявить отсутствие каких бы то ни было предпосылок к тошноте, но невозможно сказать пациенту, что его не тошнит, если он это ощущает. Невролог констатирует отсутствие нарушений, а пациент утверждает, что чувствует слабость в левой ноге. Действительно ли есть слабость, настолько незначительная, что наблюдатель не может ее зафиксировать? Или пациенту только кажется, что она есть? Исследования нервной проводимости мышц могут ответить на этот вопрос точнее, но для прекращения страданий исследований недостаточно, ведь «не наблюдаемые» симптомы не выдуманы – пациент ощущает их как реальные.

Не так важно, «кажется» боль пациенту, потому что «он себя так настроил», или он испытывает ее «в реальности»: его реальность такова, что боль есть, и ее надо снимать.

Наши мысли могут влиять на восприятие симптомов. Если человек по каким-то причинам насторожен в отношении сигналов своего тела, он концентрирует на них внимание, и его порог чувствительности становится ниже. Например, пациент перенес операцию по поводу онкологического заболевания и знает, что боль в спине может быть признаком метастазов в позвоночник. Он воспринимает даже слабую боль как угрожающую и ощущает ее чаще и сильнее, чем если бы у него не было этой настороженности. Другой пример: многие люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями развивают «вторичную тревогу», которая возникает при любых неприятных ощущениях в области сердца.

На восприятие симптомов заболевания влияют не только мысли, но и настроение. Астения, подозрительность, тревожность, страх, апатия или меланхолия усиливают восприятие неприятных ощущений. Наоборот, ярость и другие стенические (т. е. связанные с активностью) реакции повышают и болевой порог, и порог переносимости. Многие, спасая человека, не замечали собственных ранений, обморожений, ожогов и падали без сознания, только когда все оказывалось позади. Люди с биполярным расстройством в тяжелом маниакальном состоянии подчас не ощущают боли даже при переломах.

Одна из загадок психологического восприятия сигналов нашего тела – субъективный опыт переживания женщиной родов. Невозможно объективно ответить на вопрос, какими по степени болезненности могут быть «нормальные» роды. Мы знаем, что настроение женщины, ее готовность к процессу, знание о нем играют важную роль и влияют на поведение. Слушать сигналы тела, правильно дышать, принимать позы, облегчающие схватки, – всё это весьма существенно сказывается на восприятии боли в родах. Вместе с тем часть женщин, у которых роды прошли безболезненно, возможно, обладают более высокими порогами чувствительности и переносимости боли. А в случаях, когда непереносимая боль в родах свидетельствует об индивидуальных особенностях тела или процесса, даже самое правильное поведение не сможет ее облегчить, и обезболивание обязательно.

Одна из загадок психологического восприятия сигналов нашего тела – субъективный опыт переживания женщиной родов.

Таким образом, в нашем восприятии телесных симптомов отражается много внутренних, относящихся к психике, факторов. Хронические симптомы (боль, зуд, дискомфорт, снижение способностей) могут сказываться на качестве жизни, снижать настроение, изменять характер. Степень такого влияния зависит не только от интенсивности выраженности симптомов, но и от характера человека до болезни, и от сопутствующих обстоятельств, прежде всего – от прогноза заболевания. Психологически легче переносить неприятные симптомы, если известно, что они не являются признаком угрожающего жизни заболевания и в дальнейшем не будут усиливаться. И здесь мы плавно переходим к теме следующей главы.

Глава 6
Я и мой диагноз: психологическая реакция на заболевание

Если в предыдущей главе шла речь о том, как мы воспринимаем конкретные соматические симптомы (неприятные ощущения), то здесь поговорим о восприятии самого заболевания как целостного симптомокомплекса, диагноза.

Кажется, что никто не радуется болезням, но это не совсем так. Психологические реакции на заболевание могут быть очень разными. Выгоревший работник радуется, вывихнув ногу и получив легальную возможность провести несколько недель в постели, а ученик, не любящий школу, надеется заболеть ангиной. Человек, месяцами испытывавший неизвестные грозные симптомы и проходивший бесконечные безрезультатные обследования, может почувствовать облегчение, услышав наконец диагноз (даже неприятный – если это означает ясность с дальнейшим лечением).

Анозогнозия («незнание о болезни») – еще один вариант реакции на болезнь, не сопровождающийся неприятными эмоциями. В этом случае пациент предпочитает не замечать заболевание, отрицать его, преуменьшать симптомы, объясняя их как случайные и преходящие явления, вести себя как ни в чем не бывало. Анозогнозия связана с психическим механизмом защитного отрицания. Это сильнейшая и примитивная защита, которая бережет психику человека от неприятных переживаний («я так болен, что могу умереть очень скоро», «моя жизнь заканчивается»). Анозогнозия чаще встречается у людей с оптимистичным и беспечным характером, а также у склонных к магическому мышлению, позволяющему закрывать глаза на очевидное. Но при некоторых заболеваниях анозогнозия возникает у людей с любым другим складом характера – например, в терминальной стадии туберкулеза или онкологического заболевания. В этом смысле анозогнозия и гипонозогнозия (преуменьшение тяжести заболевания) могут быть благотворны. Они позволяют пациенту меньше думать о боли и неприятных симптомах, о том, что он проживает последние месяцы или дни жизни. В других случаях, когда лечиться можно и нужно, анозогнозия подчас заставляет больного отказываться от медицинской помощи, что приводит к усугублению состояния.

И все же обычная реакция на болезнь – как на нечто неприятное. Это нормально: большинству людей хочется стать здоровыми, избавиться от страданий, жить долго и счастливо. Важна степень этой реакции: насколько она мешает человеку и ухудшает качество жизни в дополнение к самому заболеванию.

Так как наша основная модель возникновения заболеваний называется биопсихосоциальной, то в разговоре о психосоматике всегда незримо присутствует «кто-то третий» – общество. Когда мы говорим о том, как люди психологически реагируют на болезнь, социальный аспект встает в полный рост.

Приведу в пример воспитание ребенка с ДЦП нетяжелой степени, например с сохранным интеллектом и нижней параплегией или парапарезом, когда человек не может самостоятельно ходить или делает это с трудом. Такому ребенку нужна реабилитация и адаптация. То, как будет создаваться программа занятий, зависит не только от характера нарушений, но и от общества, в котором ребенок живет. В России практически нет доступной среды для колясочников, а социум по-прежнему склонен видеть в таком человеке «неполноценного». Невозможность ходить резко снижает возможности ребенка: ему просто никуда не попасть без посторонней помощи. Вот почему многие родители пытаются любой ценой научить ребенка ходить, даже если шансы невелики и для этого требуются многочасовые изматывающие тренировки и огромные финансовые вложения, а результатом будет возможность самостоятельно пройти 50–100 метров с ходунками. Детство такого ребенка полно тяжелого труда, значительное время уходит на то, чтобы сделать его максимально «нормальным человеком» (хотя до «полной нормы» ему все равно не дотянуться – это невозможно). Любящий родитель сплошь и рядом выступает в роли жесткого тренера. Зато теперь ребенок «ходячий», «полноценный» (хотя ему по-прежнему легче передвигаться на коляске). Очевидно, что в происходящем нет вины родителя: причина – во враждебной среде, в которой умение хоть как-то самостоятельно передвигаться является критически важным для социализации и адаптации.

Напротив, в Европе или США, где пространство оборудовано для колясок, а люди привыкли к их присутствию в среде, реабилитация и адаптация нацелены скорее на гармоничное развитие ребенка: профилактику вторичных нарушений, контрактур^[4] и т. д., на социализацию, на развитие тех навыков, которые ребенок может освоить без существенных жертв. Пусть он будет в коляске – там это не такая большая проблема, это не сделает его неполноценным и не лишит такого количества возможностей, как в России. Важной задачей становится адаптация среды под ребенка, чтобы он рос в обстановке, благоприятной для развития самостоятельности и нормального общения. Впрочем, такой подход медленно начинает развиваться и в нашей стране. Мы видим, как социальная среда влияет на психологическое восприятие нарушения и в корне меняет тактику и стратегию реабилитации. Почувствуйте разницу: «Он нездоров – это опасно, что с ним будет без нас» или «Он имеет особенности, которые требуют дополнительной работы и адаптации среды под него, чтобы он развил большую самостоятельность и жил полноценной жизнью в своем теле».

Интересно посмотреть, как менялось психологическое восприятие разных болезней по мере того, как люди все лучше учились их лечить. Чахотку (туберкулез), когда она была абсолютно неизлечимой, как правило, боялись. Ее демонизировали, в стихах и прозе она становилась олицетворением «смерти среди цветущей юности», страшным сочетанием красоты чахоточного румянца и быстрого угасания. Заболевший туберкулезом Ипполит в романе Достоевского «Идиот» кичится своим пребыванием на краю смерти, пользуется исключительным положением умирающего, говоря вслух все, что не мог бы себе позволить, будучи здоровым. В наши дни заболевание чаще всего излечимо, но это «болезнь маргиналов»: туберкулез в анамнезе вызывает у врачей вопросы об образе жизни, судимости и т. п., а у самого пациента – стыд или непонимание («откуда он взялся?!»). Скорее всего, с распространением резистентных штаммов восприятие туберкулеза снова изменится.

В развитых странах такая же эволюция происходит с онкологическими опухолями. Восприятие рака как синонима смерти, страшной и стыдной болезни, метафора заболевания как огромного краба или паука, постепенно овладевающего телом, тема вины заболевшего (мифы по поводу «рака от обиды» и пр.) становятся менее частыми и интенсивными по мере развития ранней диагностики, способов лечения, продления жизни и облегчения тягостных симптомов. Дискурс рака в Европе – скорее «борьба и преодоление», схватка с серьезным противником. В России рак чаще всего поздно диагностируется, онкологическая помощь в регионах малодоступна, лечение сопряжено с неимоверными бюрократическими проволочками (а быстрое и эффективное лечение – с неимоверными расходами). Едва ли не самое важное – малодоступность паллиативной помощи, адекватного сопровождения человека на последнем этапе жизни. Люди с подозрением на рак сразу представляют себе, в каких мучениях им придется умирать, если не удастся вылечиться, и эти представления, увы, весьма правдоподобны. По всем этим причинам (а не только потому, что рак и сам по себе болезнь серьезная) онкологических заболеваний в России панически боятся, а женского рака – еще и стыдятся. Ко мне приходят женщины, которые не говорят своим мужьям об удалении матки или даже груди. Пациенты с другими видами онкологических заболеваний также делятся переживаниями о том, что от них «шарахаются, как от прокаженных», словно рак заразен. Проблема здесь не только в неосведомленности многих людей, но и в социальном контексте болезни, который во много раз усиливает психологическое бремя.

Все это не может не сказываться на эффективности лечения. Дополнительный стресс, тревога, необходимость самостоятельно спасать свою жизнь, сложность маршрутизации приводят к тому, что россияне до сих пор массово обращаются при раке к знахарям, непроверенным «народным» способам лечения, позитивным аффирмациям и прочему шарлатанству. Мы не можем винить соотечественников: виноваты не мы, а наша психосоциальная модель онкологического заболевания как страшной обрушившейся кары, отвести которую можно только ценой огромных жертв.

Психологическая реакция людей на заболевания вообще сильно связана со степенью «нормативности» общества. Насколько стыдно в данном обществе болеть, быть не молодым и не идеальным, обнаруживать свое несовершенство? «Нормативность» россиян достаточно высока: болезнь в принципе считается чем-то неправильным, а некоторые болезни – особенно «стыдные». В исследовании издания «Медуза» люди делятся своими переживаниями по поводу социального аспекта заболеваний^[5]. Псориаз: «Каждый поход к парикмахеру начинается с объяснений и извинений за то, что у меня псориаз: «Это не заразно, мне не больно, просто сделайте свою работу». На данный момент у меня обострение, которое повлияло на ногти, – они расслоились, стали неравномерного цвета. За сеанс маникюра я дважды извинилась перед мастером». Диабет: «В более зрелом возрасте стал скрываться от коллег, от работодателей, потому что могут отказать в устройстве на работе, предложить меньшую зарплату. Опять же страх, что будут относиться как к “инвалиду”». Аритмия, снижение слуха, особенности походки, необходимость откашливаться – все это может вызывать социальный дискомфорт в обществе, где о болезнях говорить «не принято». При этом в некоторых кругах люди охотно обсуждают свое здоровье, методы лечения, поиски хорошего врача, здоровье детей и т. д., и это, безусловно, намного правильнее.

Онкологических заболеваний в России панически боятся, а женского рака – еще и стыдятся. Ко мне приходят женщины, которые не говорят своим мужьям об удалении матки или даже груди.

Таким образом, реакция на заболевание зависит не только от психологического состояния и характера человека, но и от того, как болезни и особенности воспринимаются его окружением и обществом в целом.

Глава 7
Второй фронт: соматическое заболевание у человека с психическими проблемами

Двинемся дальше по нашему спектру психосоматики и поговорим о ситуации, когда соматически заболевает человек, у которого уже есть какое-либо психическое расстройство, включая тревожное расстройство и депрессию. Отметим несколько важных аспектов связи психики и соматики в этом случае.

Во-первых, это трудности диагностики. Люди с деменцией, шизофренией или в клинической депрессии, у которых развилось хроническое соматическое заболевание, могут годами оставаться без медицинской помощи, потому что они не в состоянии описать симптомы или начать искать помощи. Они могут объяснять тошноту, боль и другие неприятные ощущения не болезнью, а иными причинами: от мести соседей, подсыпавших яд в еду, до божьей кары за грехи. Человек в депрессии, состоянии хронического стресса, страдающий пищевыми расстройствами склонен меньше заботиться о своем здоровье, он реже проходит обследования. В этих случаях чаще встречаются нарушения образа тела (см. главу 18), пациенты могут отрицать или игнорировать телесные симптомы. Поэтому люди с психическими расстройствами попадают к соматическому врачу в среднем в более «запущенном» состоянии.

Во-вторых, психические заболевания увеличивают вероятность обострения уже существующей хронической соматической патологии. Это особенно относится к депрессии. Например, сочетание депрессии со стенокардией повышает риски инфаркта миокарда или остановки сердца в 2,9 раза^[6]. У пациентов с диабетом и депрессией чаще развиваются трофические язвы^[7]. При ревматоидном артрите депрессия усиливает боль. По-видимому, это происходит из-за нарушения взаимосвязей между гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой и иммунными механизмами. Депрессия может приводить к постоянной активации этой системы и резкому увеличению количества противовоспалительных цитокинов. В итоге хроническая боль усиливается.

Многочисленные исследования показывают, как депрессия ухудшает прогноз соматических болезней. Как правило, причина не в том, что пациент не хочет жить, стремится ускорить кончину или навредить себе. В тяжелых случаях случается и такое, но обычно все проще: при депрессии меняется образ жизни. Человек менее активен физически, намного хуже питается, либо «заедает» депрессию, отдавая предпочтение очень сладкой, соленой, острой пище, так как более тонких вкусов он не ощущает. Нарушен сон, а значит – гормональный баланс: недостаток сна влияет на выработку кортизола и многих других гормонов. Наконец, люди в депрессии часто прибегают к попыткам «лечения» алкоголем или наркотиками. Нетрудно сделать вывод, что болезни органов пищеварения, почек, нервной системы, эндокринные, сердечно-сосудистые нарушения при этом усугубляются.

В-третьих, проявления тревоги и депрессии у пациентов с хроническими заболеваниями могут быть несколько иными, чем у здоровых людей. Например, пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями при депрессии, помимо обычных астении, заторможенности и тоски, чаще жалуются на гиперчувствительность к звукам и свету^[8]. Как депрессия, так и генерализованное тревожное расстройство могут утяжелять симптомы неврологических заболеваний, таких как эпилепсия, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, мигрень, хронические болевые синдромы^[9]. Иногда бывает непросто дифференцировать соматические симптомы тревоги от обострения заболевания.

У моего знакомого, человека с повышенным давлением, начались панические атаки, схожие по симптомам с инсультом: он не мог встать с постели, сильно болела голова и т. д. Понять, что инсульта все же не было, удалось не сразу. Один из неврологов в больнице заметил, что симптомы быстро проходят, не оставляя следов.

Многих интересует, насколько серьезным запускающим фактором могут быть психические расстройства (и состояние хронического стресса). Можно ли, например, заболеть раком «от переживаний», повышают ли депрессия и высокая тревожность вероятность онкологических опухолей, ускоряют ли процесс их формирования?

Ответ на этот вопрос неоднозначен. Гипотеза, что тревожность и депрессия повышают вероятность рака, выглядит разумно. Как на биологическом, так и на психологическом, на социально-поведенческом уровнях депрессия и тревожность могут влиять на эндокринную и иммунную системы. Нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой регуляции потенциально может создавать «слабые места» для гормонально-зависимого рака (например, рака простаты, рака молочной железы). Депрессия и тревожность подавляют активность NK-клеток^[10], а значит, снижают клеточный иммунитет. Выглядит правдоподобно, однако на сегодняшний день не обнаружено прямой и однозначной биологической взаимосвязи между тревожностью или депрессией и раком.

Однако кое-какие закономерности все же есть. В 2019 году ученый Юн Ванг обобщил результаты 51 исследования на эту тему. Общее количество пациентов в изученных им научных статьях составило 2 611 907 человек, средний период наблюдения – 10,3 года^[11]. Выяснилось, что у людей с клинически значимой (диагностированной у врача) тревогой и депрессией повышен риск заболеваемости раком, в частности такими его видами, как рак легкого, ротовой полости, простаты и кожи. Кроме того, эти проблемы ассоциированы с повышением смертности при уже развившемся раке легкого, мочевого пузыря, молочной железы, колоректальном раке, раке системы кроветворения, почек и простаты. При этом заметное влияние было обнаружено только в подгруппе с длительным периодом наблюдения (более десяти лет). Симптомы хронического стресса, депрессии и тревожности, не достигающие клинического уровня (их выявляли тестами), оказались связаны только с худшей выживаемостью при раке, но не с повышением частоты заболеваемости.

Вероятность заболеть раком повышается, только если есть клинически выраженная тревожная или депрессивная симптоматика на протяжении десяти лет и дольше.

Исследование уловило статистическую закономерность, но не механизм взаимосвязи. Неизвестно, какую роль во всем этом играют поведенческие факторы. Пациенты со столь длительными и серьезными симптомами тревоги и депрессии, безусловно, ведут более рискованный образ жизни: все те же алкоголь и сигареты, пониженная физическая активность, невнимание к себе и неправильное питание. При обнаружении опухоли эти люди обнаруживают меньшую готовность бороться и переносить тяжелое лечение. Иными словами, здесь, как везде, мы видим сочетание явных социальных и психологических факторов с возможными (пока не доказанными) биологическими. Особенно подчеркнем, что, по данным этого весьма репрезентативного исследования сам по себе стресс не может «вызвать рак», каким бы долгим и сильным он ни был. Вероятность заболеть повышается, только если есть клинически выраженная тревожная или депрессивная симптоматика на протяжении десяти лет и дольше.

У людей с психическими расстройствами вероятность соматических заболеваний может быть выше, чем у психически благополучных людей. Протекают болезни зачастую тяжелее, а выявлять их сложнее. Когда такой пациент жалуется на телесные симптомы, очень важна презумпция соматики. То есть сначала необходимо провести тщательное обследование и только после него, методом исключения, рассматривать жалобы как относящиеся к психическому заболеванию. Это особенно сложно, если само психическое заболевание также проявляется соматическими симптомами или тревогой по поводу здоровья (см. главы 11 и 13). Что происходит с человеком: соматизированная это депрессия (см. главу 12) или обострение сердечно-сосудистой патологии на депрессивном фоне? Внимательность и сотрудничество врачей разных специальностей помогут выбрать правильную тактику лечения.

Глава 8
Двое из ларца: коморбидность психического и соматического заболеваний

В этой главе я буду использовать слово «коморбидность». Оно означает «встречаемость вместе», когда две или несколько болезней, в частности психическая и соматическая патологии, сочетаются у значимого количества людей. Происходит это по какой-то общей причине, неизученной или уже известной (например, генетической или социальной).

Еще до развития доказательной медицины врачи-практики пытались подмечать закономерности характера, «психической конституции», по которым можно было бы предсказать развитие заболеваний. Так возникло множество живучих стереотипов, имеющих большее или меньшее отношение к реальности. На сегодня доказано, что между характерами и конкретными заболеваниями нет прямой связи (см. главу 22). Но, если особенности психики достигают степени психиатрического диагноза, некоторые закономерности начинают прослеживаться.

Возьмем для примера шизофрению, которой страдает примерно 1 % людей. Врачи давно заметили, что у пациентов с таким диагнозом резко повышена смертность от ишемической болезни сердца: она чаще и раньше возникает, тяжелее протекает^[12], риск летального исхода вырастает (у больных шизофренией мужчин – в 4 раза). По некоторым предположениям, причиной тому гиперлипидемия (повышенный уровень липидов и/или липопротеинов – жировых белков – в крови, нарушение жирового обмена), которая отмечается при шизофрении в 20–50 % случаев^[13]. Эта же причина может приводить к тромбоэмболическим поражениям венозной системы, в частности к тромбозу глубоких вен голени, тромбоэмболии легочной артерии, инсультам и инфарктам. Таким образом, нарушения липидного обмена и заболевания сердечно-сосудистой системы можно назвать абсолютно коморбидными шизофрении. Природа возникновения этой коморбидности пока неизвестна.

Биполярное аффективное расстройство (БАР) – более частое, чем шизофрения, заболевание (хотя подчас трудно диагностируемое). По разным данным, БАР в клинической степени выраженности страдает 2–5 % людей на Земле, в субклинической степени (в том числе циклотимией, при которой колебания настроения не такие резкие и более короткие) – от 10 %. При БАР настроение скачет: депрессия сменяется возбуждением и приливом энергии (манией, гипоманией). Иногда возникают эпизоды смешанного состояния. У некоторых больных колебания настолько сильны, что в мании и/или депрессии возникает психоз: отмечается бред, возбуждение, редко – галлюцинации.

Коморбидность при биполярном расстройстве очень многообразна. Еще в начале XX века немецкий психиатр Эмиль Крепелин делился с читателями наблюдаемой взаимосвязью между маниакально-депрессивным психозом (как в то время называли БАР) и «пикнической конституцией». По наблюдениям врача, биполярным расстройством чаще заболевали люди с избыточной массой тела. В наше время эта взаимосвязь подтверждена исследованиями: метаболический синдром и ожирение действительно широко распространены среди людей с БАР I типа^[14]. Юрий Нуллер, советский исследователь биполярного расстройства, писал о частых обострениях аллергий и астмы у маниакальных больных. Действительно, современные исследования показывают, что существует коморбидность БАР с аллергическими и астматическими, а также иными аутоиммунными проявлениями^[15].

Очевидна взаимосвязь биполярного расстройства с гормональными колебаниями, причем существует как прямая, так и обратная зависимость. На фоне перемен настроения у женщин могут пропадать менструации. В свою очередь, роды, климакс и даже месячные провоцируют начало маниакальных или депрессивных фаз. Нередко заболевание дебютирует после родов, когда гормональные колебания особенно сильны.

Биполярное расстройство I типа (протекающее с маниакальными фазами) имеет значимую коморбидность с ревматоидным артритом. Скорее всего, существуют общие участки генетического кода, обусловливающие развитие того и другого заболевания. Вероятность развития диабета у пациентов с БАР резко повышена по сравнению с общей популяцией (9,9 % против 1,8 %). Но эта связь может усиливаться из-за того, что атипичные антипсихотики, которыми часто лечат БАР, при длительном приеме могут оказывать влияние на эндокринную сферу^[16].

Коморбидность депрессий и соматических расстройств – тема очень сложная. Депрессии крайне разнородны по своим проявлениям, и коморбидность с ними трудно отличить от независимого проявления или усиления соматического заболевания на депрессивном фоне (см. главу 7). Однако есть одна важная тема, которую нельзя не затронуть: это коморбидность ожирения и депрессии. Здесь можно говорить именно о коморбидности, так как ожирение и депрессия сочетаются слишком часто, чтобы оставаться просто «соматикой на психиатрическом фоне». По некоторым исследованиям, у пациентов с ожирением риск возникновения депрессии на 37 % выше, чем в среднем по популяции, а у пациентов с депрессией риск ожирения выше на 18 %^[17].

Механизмы, которые обусловливают эту связь, разнообразны. Здесь можно говорить о биопсихосоциальной модели взаимодействия двух заболеваний. Есть как минимум 24 общих гена с эффектом плейотропии (множественного влияния) для депрессии и кардиометаболических заболеваний^[18]. Общие гены запускают патофизиологические каскады – цепочки изменений, приводящих как к депрессии, так и к ожирению. Таких цепочек найдено несколько. Одна из них связана с гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой осью.

Ожирение и депрессия сочетаются очень часто. У пациентов с ожирением риск возникновения депрессии на 37 % выше, чем в среднем по популяции, а у пациентов с депрессией риск ожирения выше на 18 %.

Избыток кортизола, повышенной секрецией которого очень часто сопровождается депрессия, приводит к увеличению аппетита и веса, повышая риск абдоминального ожирения. Другая цепочка связана с половыми гормонами. Соотношение тестостерона и эстрогена обратно коррелирует с вероятностью депрессии: низкий уровень тестостерона и высокий – эстрогена повышает эту вероятность. При этом схожий гормональный профиль наблюдается у людей с ожирением. Если у мужчины окружность талии превышает 102 см, уровень тестостерона у него, как правило, ниже нормы. Еще одна связь депрессии и ожирения – пептидные гормоны. Грелин, лептин, гормоны метаболизма глюкозы принимают участие как в процессах энергетического обмена, так и в регуляции настроения и эмоций.

При этом нет недостатка и в социально-психологических факторах, связанных с депрессией и ожирением. Общие факторы риска – психологические травмы в детстве (насилие психологическое, сексуальное и физическое), высококалорийное питание и малоподвижность в любом возрасте.

Депрессии отличаются большим разнообразием проявлений. Некоторые из них протекают с резким ухудшением аппетита (и такие пациенты реже страдают ожирением). В связи с этим некоторые исследователи вводят понятие «аффективно-метаболический синдром» для описания именно тех видов депрессии, которые связаны с ожирением. Само это понятие – шаг вперед по сравнению с мнением «психика отдельно, тело отдельно». При коморбидности психические и соматические симптомы растут из единого корня, а значит, в будущем, вполне вероятно, будут объединены в единый синдром или диагноз.

Глава 9
Перенервничал – получил обострение: психосоматозы

Вот мы и добрались до тех ситуаций, когда соматика начинает уступать психике роль главного героя. Вернее, пока еще не совсем. В главе 7 шла речь о том, что психическое неблагополучие утяжеляет течение хронических заболеваний. С психосоматозами ситуация иная: пациент может быть психически здоров, но стресс – причем не только хронический, но и острый – вызывает обострение соматического заболевания. Где тонко, там и рвется.

В 1930-х годах врач-психоаналитик Франц Александер из Чикагского института психоанализа предположил, что в возникновении некоторых соматических заболеваний большую роль играет психологическая составляющая. Автор перечислил семь таких болезней и назвал их «чикагской семеркой психосоматозов», предложив при их лечении врачам объединяться с психотерапевтом. С тех пор доказательная медицина много и плодотворно занималась исследованием: какова в действительности роль психологической составляющей в возникновении и протекании этих заболеваний? Идеи Франца Александера были скорректированы: нет, особенности характера и психологические комплексы не привязаны к конкретным заболеваниям, да и стресс является не спусковым крючком для возникновения хронической болезни, а лишь причиной обострения уже существующей патологии. Вот что думает по поводу психосоматозов современная медицина.

1. Гипертоническая болезнь

Это причина 70–90 % всех случаев повышенного давления. Ею страдает более 1 млрд людей, причем около 40 % об этом не знают. В основе лежит нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, реже – почек или других органов и систем. Факторы риска – наследственность, нарушения липидного обмена, сахарный диабет, избыточный вес, курение. А вот запускающим психологическим фактором при обострениях гипертонии может стать стресс. Ситуация «разволновался – и поднялось давление» знакома многим. Франц Александер считал, что гипертоник находится «под спудом неотреагированных эмоций», которые кипят в нем, не находя выхода, и в конце концов распирают и разрывают его изнутри. Метафора красивая, но далеко не всегда верная. В возрасте старше 65 лет гипертонией болеет 60–80 % населения Земли, и среди гипертоников встречаются люди с самыми разными характерами. Однако те, кому трудно выражать эмоции, могут дольше переживать стресс, и в этом смысле они более уязвимы. Подробнее обсудим связь черт характера и психосоматических заболеваний в главе 22.

2. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

С тех пор как Уоррен и Маршалл получили Нобелевскую премию за открытие бактерии helicobacter pylori – главного обвиняемого в формировании гастритов, дуоденитов, язв желудка и двенадцатиперстной кишки – красивая теория о «проглоченной обиде», которую невозможно «переварить», и «вечном самоедстве», которое якобы «уязвляет» человека, стала уделом нетрадиционной медицины. Однако трудно спорить, что при сильном волнении активизация симпатической нервной системы может нарушать переваривание пищи в желудке. Перед трудным экзаменом или при тревоге за близкого человека кусок в горло не лезет – и мы пропускаем прием пищи, а если и поедим, ощущаем тяжесть в животе. Поэтому стресс, особенно длительный, может провоцировать обострения гастритов, язв и других болезней желудка.

У меня была пациентка с паническими атаками, которой гастроэнтеролог поставил диагноз «гастропарез» – расстройство двигательных мышц желудка. Они отказывались работать. В результате женщина чувствовала тяжесть даже после небольшого приема пищи. Еда «застаивалась» в желудке, пациентка не могла нормально есть и сильно похудела. Причина была именно в симпатотонии^[19] в результате высокой тревожности и чувствительности к стрессам. Эта проблема встречается у молодых людей достаточно часто^[20]. После лечения панического расстройства гастроэнтерологический диагноз был снят.

3. Псориаз

Доказано, что стресс может вызывать обострение псориаза. Происходит повышение кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ), который регулирует уровень воспалительного ответа. При псориазе экспрессия КРГ также резко повышена. Возможно, этот гормон стимулирует в кератиноцитах продукцию интерлейкинов – небольших молекул, которые участвуют в иммунных и воспалительных реакциях. Как итог, увеличивается распространение псориатических бляшек^[21]. А вот считать, что псориаз вызван нарушением контакта с матерью, в результате которого человек чувствует себя «тонкокожим», «легкоранимым» и «не в своей шкуре», – совершенно точно не стоит.

4. Бронхиальная астма

Приступы астмы могут возникать при стрессе. Но не потому, что человеку «перекрыли кислород» и он силится сорвать с себя «удушающую опеку» и «вдохнуть жизнь полной грудью». Дело опять-таки в активизации симпатической нервной системы, которая выбрасывает в кровь гистамин, сужающий дыхательные пути. Респираторный приступ в момент сильного стресса может настичь не только больных астмой, но и людей с психосоматическими заболеваниями.

Одна из моих пациенток с циклотимией переживала настоящие приступы удушья во время подъемов настроения. Одновременно с повышением энергичности, креативности и самооценки незаметно возрастала и тревога, что вызывало так называемые аффективно-респираторные приступы, схожие с клиникой астмы. Правильный диагноз, поставленный хорошим аллергологом (с моей минимальной помощью), сберег женщине немало нервов: она уже считала себя астматиком, а оказалось, что это не так.

Остальные члены «чикагской семерки» Александера – аутоиммунный тиреоидит, неспецифический язвенный колит и ревматоидный артрит – связаны со стрессом не напрямую. Как обострения, так и дебюты аутоиммунных заболеваний могут протекать на фоне сильных переживаний. Исследовать механизмы этой связи очень сложно, так как от острого стресса не свободен никто, а критерии и степени хронического стресса трудно точно определить и измерить. Поэтому доказательная медицина осторожно относится к вопросу, может ли психическое напряжение стать триггером возникновения или обострения рассеянного склероза или иного аутоиммунного заболевания. Скорее всего, как фактор, нарушающий гомеостаз организма, стресс может служить одной из косвенных причин болезни. Но конкретные механизмы для каждого из заболеваний пока малоизучены.

Всегда ли стресс будет вызывать обострение гастрита или гипертонический криз? Нет. И тут мы возвращаемся к идеям Франца Александера: характер все-таки влияет на то, как будут развиваться события. Как именно он будет влиять – мы более подробно поговорим в главе 22.

Глава 10
Тело страдает из-за психики: соматические осложнения психических расстройств

Психические расстройства, особенно тяжелые, сокращают ожидаемую продолжительность жизни. Пациент с шизофренией или тяжелым биполярным расстройством в среднем живет на 20 % меньше, чем остальные, и не только за счет более высокой вероятности суицида. Тело человека, страдающего галлюцинациями, депрессией, имеющего бред или пищевые расстройства, претерпевает большие нагрузки и быстрее «изнашивается». Вот почему можно говорить, что психические расстройства могут иметь в качестве последствия соматические заболевания.

У больных шизофренией часто встречается упадок волевой и эмоциональной регуляции. Пациенты могут пренебрегать гигиеной, в тяжелых случаях – проводить большую часть времени в постели. Среди этих людей значительно повышен процент стоматологических заболеваний, воспалений легких и бронхитов. Шизофрения, как и тяжелое биполярное расстройство с частой сменой фаз, в большом проценте случаев приводит к маргинализации пациента: снижению доходов, коморбидности алкоголизма и наркомании (попытки «самолечения»), недостаточному питанию. Это повышает вероятность туберкулеза, гастрита, панкреатита, остеопороза и т. д. При обострении психоза случается, что человек ведет половую жизнь без предохранения, встречается со случайными партнерами. В такой ситуации он с большой вероятностью может заразиться ВИЧ и гепатитом.

При относительно благополучном развитии событий человек с психотическими приступами получает эффективное лечение. Современные антипсихотики при длительном приеме не оказывают разрушительного воздействия на системы организма. Однако вероятность развития метаболического синдрома (гиперлипидемии), диабета, заболеваний щитовидной железы при таком лечении дополнительно повышается.

Огромное влияние на тело имеют пищевые расстройства, самое опасное из которых – анорексия. При ней смерть часто наступает из-за истощения. Но даже если до летального исхода дело не доходит, анорексия сильнейшим образом влияет на все системы организма.

● Нервная система: снижается концентрация внимания, ухудшается память и способность к обучению. Могут наблюдаться онемение конечностей, судороги и спазмы.

● Сердечно-сосудистая система: почти в 100 % случаев наблюдается анемия, иногда очень тяжелая. Стабильно снижено артериальное давление, может присутствовать аритмия или брадикардия (слишком редкое сердцебиение), сердечная недостаточность.

● Опорно-двигательный аппарат: отмечается атрофия мышц, остеопороз, частые переломы из-за хрупкости костей.

● Эндокринная и половая системы: у женщин прекращаются менструации, отмечается отсутствие полового влечения, бесплодие. При анорексии у девочки-подростка замедляется развитие половой системы.

Булимия также может оказывать значительное влияние на здоровье. Прежде всего, это воздействие на эндокринную систему и метаболизм, изменение переработки сахара и липидов. Косвенно – на пищеварительную систему и почки, функционирование половой системы, здоровье кожи. Случаются и более страшные истории.

У меня была клиентка, заболевшая раком пищевода в сравнительно молодом возрасте. Скорее всего, немалый вклад в заболевание внесла ее многолетняя нервная булимия, из-за которой женщина каждый день по нескольку раз вызывала рвоту. Кислота из желудка много лет повреждала стенки пищевода, а это доказанный фактор риска для роста злокачественных опухолей этой локализации.

Алкоголизм – психическое расстройство (зависимость), сказывающееся в большей степени на соматическом здоровье, чем на собственно психике. При злоупотреблении алкоголь как бы опосредует психические, психологические и социальные проблемы, он становится «машинкой», которая путем формирования зависимости перерабатывает нежелательные эмоции в соматические болезни. Поэтому велика коморбидность алкоголизма с депрессиями, БАР, тревожными расстройствами: чем больше проблема, тем выше нужда в немедленном облегчении. Но и среди психически здоровых людей существует культура «снятия стресса» и регулирования эмоций с помощью спиртных напитков. При этом в среднесрочной и долгосрочной перспективе алкоголь является скорее депрессантом, нежели антидепрессантом. Длительное употребление больших доз очень вредно для печени, поджелудочной железы (около 25 % алкоголиков страдают от панкреатита), почти всегда вызывает гастрит и энтерит, которые, в свою очередь, провоцируют нехватку белка и витаминов. Примерно у 30 % людей с алкоголизмом развиваются полинейропатии (онемение и боли в руках и ногах, нарушения чувствительности и двигательные дисфункции).

Зависимость от алкоголя вообще уникальна по сочетанию биологических, психологических и социальных факторов и следствий. Переход от социально безвредного «культурного употребления спиртного» к алкоголизму не имеет четкой грани. Доказательная медицина сформировала консенсус по поводу допустимого уровня потребления алкоголя: не более одной порции в день (10 мл чистого спирта) для женщин и вдвое больше – для мужчин, или не более семи порций в неделю для женщин и четырнадцати – для мужчин. Это соответствует трем полулитровым банкам легкого пива, или двум банкам крепкого пива, или половине бутылки вина, или двум рюмкам коньяка в неделю для женщин (для мужчин опять-таки вдвое больше). Выпитое следует распределять на два – четыре приема, притом так, чтобы в неделе оставалось хотя бы три полностью «сухих» дня. Небольшое превышение нормы ВОЗ, как правило, все еще не является алкоголизмом, для которого существуют свои критерии, но уже может значимо влиять на здоровье, особенно при наличии уязвимых мест в организме. Для некоторых заболеваний, впрочем, доказана связь повышения их вероятности с потреблением алкоголя даже в рекомендованных ВОЗ количествах. Пример – рак груди, вероятность которого немного повышена даже у тех женщин, которые потребляют алкоголь в «разрешенных» дозах.

Сказанное относится и к разнообразным стимуляторам и наркотическим веществам – разрешенным (кофе, табак, марихуана в некоторых странах) и нелегальным. При этом баланс пользы и вреда может быть очень и очень разным. Приведем в пример марихуану. В Израиле, Канаде и Нидерландах она используется как противорвотное при химиотерапии рака, а также как дополнение к обезболиванию при хронических болях, в том числе у онкологических больных. Во многих странах это вещество легализовано и для рекреационных целей. Исследования показывают, что марихуана менее вредна для организма, чем табак. Вместе с тем ее прием приводит к психологической и в 10–20 % случаев – физиологической зависимости. У людей, предрасположенных к психотическим состояниям, она может вызывать обострения; кроме того, курящие «траву» молодые люди подвержены намного более высокому риску шизофрении и других психозов.

В среднесрочной и долгосрочной перспективе алкоголь является скорее депрессантом, нежели антидепрессантом.

Особое место в спектре психических расстройств, чреватых соматическими осложнениями, занимает синдром Мюнхгаузена. Пока нет консенсуса по поводу того, к какому виду психиатрических расстройств он относится. При нем не отмечается психотических проявлений (бреда, галлюцинаций, возбуждения), но по степени влияния на жизнь человека он может превосходить даже шизофрению. При синдроме Мюнхгаузена человек изображает и/или вызывает у себя симптомы заболевания, так как хочет, чтобы его обследовали, лечили, госпитализировали, сделали ему операцию и т. д., при этом не преследуя никаких прагматических целей вроде медотвода от армии. Существует мнение, что такое поведение для «мюнхгаузенов» – способ получить психологическую поддержку и заботу. В погоне за статусом больного и лечением «профессиональный пациент» не останавливается ни перед чем: например, он способен проглотить кусок стекла ради операции. Многие такие люди не выживают или наносят своему организму серьезный ущерб. В случае «синдрома Мюнхгаузена по доверенности» родитель может выдавать своего ребенка за больного, при этом дети подвергаются огромной опасности. Родитель способен убить ребенка, «не рассчитав» своих действий по созданию симптоматики, не говоря уж о том, что детство среди бесконечных больниц и мучительных медицинских процедур наносит серьезную психологическую травму и отражается на соматическом здоровье будущего взрослого.

Трудно найти такое психическое расстройство, зависимость или психологическую проблему, которое бы не оказывало отрицательного воздействия на здоровье тела. Это касается даже таких социально одобряемых зависимостей как трудоголизм и спортоголизм: трудоголику некогда позаботиться о себе, а спортоголик может навредить телесному здоровью неумеренными тренировками или получить спортивную травму. Но человек вообще склонен попадать в ситуации зависимости и мучиться от несоответствий и проблем: по своей природе мы не гармоничны и противоречивы, потому и обречены всю жизнь страдать от того, что «дурная голова ногам покоя не дает». Важно пытаться сохранять максимально возможный баланс и заключать компромиссы между кофе, сухим красным, настроением и самочувствием.

Глава 11
Там побаливает, тут покалывает: соматоформное психическое расстройство

Вот мы и добрались до тех полосок психосоматического спектра, на которых располагаются расстройства, не имеющие отношения к соматической медицине. Первое из них – соматоформное расстройство. Так называется состояние, которое включает в себя мучительные телесные симптомы, не обусловленные нарушениями в работе органов и систем. Иными словами, болит, тошнит, покалывает, кружится – а клинических находок не обнаруживается. Заболевания нет – а страдание есть.

Типичная картина соматоформного расстройства может быть двоякой.

1. Соматоформная дисфункция (раньше ее называли «органный невроз»), при которой симптомы относятся к отдельным органам или системам. Обычно это:

● сердечно-сосудистая система (тахикардия, аритмия, боли в сердце и за грудиной, ощущение давления, сжатия, жжения, чувство нехватки воздуха, ком в горле, давление или боль в грудной клетке, учащение дыхания, ощущение неполноты вдоха и т. д.);

● пищеварительная система (тошнота, затрудненное глотание, дискомфорт в животе, повышенное газообразование, изжога и отрыжка, боли в животе различной интенсивности, от схватывающих и колющих до ноющих, расстройство кишечника и т. д.);

● опорно-двигательный аппарат (боли в мышцах и суставах, спине, костях);

● нервная и эндокринная системы (головокружения, головные боли, дрожь, чувство слабости в руках или ногах, потливость, приливы жара или замерзание конечностей либо тела в целом, онемение, покалывание, мышечные подергивания, судороги в ногах и т. д.).

2. Соматизированное расстройство, при котором любые 4–6 из этих и, возможно, других симптомов повторяются, меняются и трансформируются.

Соматоформные расстройства тяжелым бременем ложатся на систему здравоохранения, составляя, по некоторым оценкам, до четверти всех обращений за медицинской помощью. Многие врачи в государственных больницах очень не любят таких пациентов, называют их симулянтами и говорят, что они выдумывают себе болячки. А недобросовестные врачи частных клиник, наоборот, охотно берут с таких людей деньги за ненужные обследования. Пациент с соматоформным расстройством годами ходит по врачам и не получает ни диагноза, ни лечения; впрочем, в России таким людям до сих пор ставятся несуществующие диагнозы вроде «вегетативной дисфункции», «вегетососудистой дистонии», «функционального нарушения» и т. п. При этом все симптомы, мучащие пациента, абсолютно реальны и могут длиться десятилетиями. Человек не притворяется и ничего не выдумывает. Он действительно страдает. Страдают его личная и профессиональная жизнь, карьера, доходы, отношения с близкими. Родственники могут считать его мнительным, инфантильным и эгоцентричным. Он не путешествует, не знакомится с новыми людьми, а ходит по врачам и пытается вылечиться.

Пациент с соматоформным расстройством годами ходит по врачам и не получает ни диагноза, ни лечения; впрочем, в России им до сих пор ставятся несуществующие диагнозы вроде «вегетативной дисфункции», «вегетососудистой дистонии», «функционального нарушения» и т. п.

Важно отметить, что пациенты с соматоформным расстройством изначально не находятся в депрессии и не жалуются на настроение, хотя с годами вторичная депрессия как реакция на неприятные симптомы и жизненные неудачи развивается более чем в половине случаев. У них нет ярко выраженных фобий каких-либо заболеваний (см. главу 13). У них все в порядке с желаниями и жизненными целями: хотели бы учиться, работать, путешествовать… вот только самочувствие мешает. Если, распознав соматоформное расстройство, врач-терапевт наконец отправляет пациента к психотерапевту или психиатру, такой человек на приеме у пси-специалиста лишь недоуменно разводит руками: он не может предъявить никаких проблем и внутренних конфликтов – кроме, возможно, «внутреннего напряжения» или «раздражительности». Ну а как не раздражаться, если все время плохо себя чувствуешь…

Чем же на самом деле вызвано соматоформное расстройство и как его победить?

Обратимся к нашей любимой биопсихосоциальной модели. В соматоформное расстройство вносят вклад все три вида факторов – и биологические, и психологические, и социальные.

1. Биологические факторы

Соматоформное расстройство развивается как неадаптивная реакция организма на стресс. Он может быть любым: от сложностей с поиском работы после вуза до конфликта в семье или смерти близкого родственника, от тяжелого соматического заболевания до потери доходов. Подобная реакция запускается не у всех: для этого человек должен обладать некоторыми конституциональными особенностями. Это пониженный порог чувствительности к раздражителям и недостаточно развитые механизмы снижения уровня адреналина и кортизола. Гормоны стресса у такого человека «охотно» высвобождаются и продолжают вырабатываться в больших количествах, даже когда стресс пройден. В результате организм делает стойку на любой, даже не очень крупный раздражитель, а потом долгое время работает в режиме повышенной боевой готовности и быстро истощается. Подобное нарушение режимов активации и торможения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы может быть генетически обусловлено или связано с уже пережитыми стрессами, переутомлением, недосыпанием, злоупотреблением алкоголем или психоактивными веществами.

2. Психологические факторы

Предположим, что чувствительный человек переживает стрессовую ситуацию или перегрузку, которая изменяет некоторые параметры обычных процессов его организма. Учащается дыхание, слегка кружится голова, не хватает воздуха. В этот момент человек замечает телесные ощущения и пугается: «Со мной что-то не так, это может быть опасно!» Тревога усиливается, снова выбрасываются адреналин и кортизол, ощущения становятся еще интенсивнее, человек прислушивается к себе еще сильнее, фиксируя внимание на происходящем в организме. Парадокс в том, что такая фиксация сама по себе делает переживания необычными. Человеку в принципе не свойственно замечать, как он дышит, или непрерывно вчувствоваться в сигналы тела. Если мы все-таки начинаем это делать, особенно с презумпцией, что с нами что-то не так, – то мы получаем красочный и богатый неприятный опыт, который, в свою очередь, усиливает тревогу. Порочный круг соматизации психики!

Вот как это выглядит:

Есть еще один провоцирующий психологический фактор: сложности с распознаванием собственных эмоций и их переживанием. Такое нарушение формируется по разным причинам. Например, из-за различных ложных установок: «Не надо ныть и жаловаться, буду всегда на позитиве», «Мужчины не плачут», «Надо сдерживать эмоции» и т. д. Иногда причина в серьезном внутреннем конфликте. Человек не может признаться себе в чем-то важном, так как это может сильно сказаться на его жизни: «Я не люблю мужа/работу», «Я пошел в институт, потому что этого хотела мама». В некоторых случаях неумение вовремя обращаться к своим эмоциям вызвано трудным жизненным опытом, детскими психотравмами. Какова бы ни была причина, напряжение накапливается и, не находя выхода, преобразуется в хронический стресс.

3. Социальные факторы

Современная жизнь может быть слишком серьезным вызовом для высокочувствительных людей. Высокие темпы, постоянные риски и неопределенность, необходимость конкурировать за место под солнцем, оценочность во всех областях, включая не только работу, но и личную жизнь, нацеленность на успех, идея о необходимости всегда быть счастливым – все это резко повышает уровень стресса и ломает хрупкие адаптационные механизмы. Другим социальным фактором может быть медикализация жизни: медицина в наши дни воспринимается как реальная сила, могущая продлить жизнь, улучшить ее качество и зачастую спасти от смерти. Отсюда фиксация на телесных ощущениях и формирование порочного круга соматизации психики. Переживания «перемещаются» из психики в тело, заболевание как медицинский феномен бессознательно кажется более понятным современному человеку, чем эмоция, которая как бы беспочвенна.

Итак, биопсихосоциальная модель трактует соматоформное расстройство как феномен, состоящий из всех трех факторов – психики, тела и общества. А значит, и лечение должно проходить на стыке всех трех этих компонентов.

1. Медикаментозное лечение

Используются антидепрессанты, антитревожные препараты, бензодиазепины и другие классы препаратов. Их назначает врач-психиатр или психотерапевт с клинической лицензией, индивидуально подбирая вид препарата, дозу и схему лечения, исходя из конкретного случая. Цель – устранить неприятные симптомы и восстановить активную жизнь человека. Как правило, медикаментозное лечение длится несколько месяцев.

2. Психотерапия

Лекарства дают быстрое облегчение и разрывают порочный круг соматизации в его «биологической» части. Дальнейшее лечение должно быть направлено на то, чтобы этот порочный круг не сформировался снова. Для этого следует сосредоточить усилия на психологических факторах. Наилучшим работающим методом психотерапии при соматоформном расстройстве является когнитивно-поведенческая терапия.

Прежде всего, терапевт и пациент обсуждают формирование механизма соматизации; то, какое влияние стресс оказывает на человека и его эмоции; что можно делать, чтобы они вовремя переживались, а не увеличивали бремя напряжения и не создавали ситуацию хронического стресса. Пациент учится распознавать и выражать эмоции, повышается его эмоциональный интеллект, способность признаваться себе в чувствах и говорить о них с другими людьми. Этот путь может потребовать значительных изменений, но в результате человек получает возможность вовремя переживать свои эмоции, регулировать их, а не подавлять и не копить напряжение.

Кроме того, терапевт учит пациента распознавать ошибки мышления при интерпретации телесных ощущений. Когнитивные искажения ведут к усилению тревоги и неконструктивному поведению. В ходе терапии пациент начинает понимать, какие мысли повышают его бессознательную тревогу, проверяет, насколько они реальны, и заменяет неадекватные когнитивные конструкции более реалистичными и конструктивными.

Когнитивная психотерапия очень важна в лечении соматоформного расстройства. Она позволяет избежать его перехода в многолетние хронические формы, изменить взаимоотношения когнитивной сферы, эмоций и тела, сделать их более гармоничными.

3. Социальное взаимодействие

При лечении соматоформного расстройства очень важно организовать наиболее подходящий конкретному человеку образ жизни. Чувствительному пациенту, склонному к соматоформным расстройствам, важно, с одной стороны, устранить переработки и перегрузки, недосып, употребление алкоголя и кофе, а с другой – наладить физическую активность, дать себе больше жизненных впечатлений, создать круг общения, научиться выражать и видеть свои и чужие эмоции. Часто в этих случаях человек начинает по-новому смотреть на жизнь и решается на важные изменения: меняет работу, заводит новые знакомства или решается уйти из абьюзивных отношений. Отказ от идеальной картинки, в которой «успешный я успеваю все», приносит облегчение: больше не надо врать себе, можно подумать о своих реальных желаниях и возможностях.

Это и есть настоящий, не упрощенный смысл мифа о том, что «ком в горле бывает от невысказанных слов». Сама эта идея не выдерживает доказательной критики, она – всего лишь метафора. Но в некоторых случаях многоступенчатая связь между симптомом и важной деталью образа жизни действительно существует. Например, женщина может одновременно страдать от спазмов в гортани, социальной изоляции и подавления своих чувств в абьюзивном браке. Корень ее страданий – неумение распознавать и переживать эмоции, боязнь чувств и ложные когнитивные установки. И эти страдания можно преодолеть.

Глава 12
Настроение нормальное, но все болит: соматизированная депрессия

Депрессия не всегда проявляется как печаль, уныние, тоска, апатия и навязчивые мысли о собственной никчемности или конце света. Часто этот недуг протекает скрыто, без ярко выраженных эмоциональных проявлений. Депрессивного фона как будто нет, но есть устойчивый телесный симптом, который не объясняется соматическими патологиями. Вот несколько примеров.

Елена, моя клиентка, 62 года. Настроение «нормальное», «обычное», «как всегда». Было бы лучше, но вот уже четвертый год постоянно болит спина. То сильнее, то слабее. Обследовали, нашли небольшие патологии, которые, по мнению врачей, не могут давать такой сильной и непроходящей боли. Пытаются лечить и традиционно, и нетрадиционно, и физкультурой, и массажем – болит, и все тут. Из-за спины нарушен сон, утром Лена встает разбитая, на работу «тащится», особого удовольствия от нее не испытывает – ну какое тут удовольствие, когда недосып и спина. Подсела на кофе с пирожными, только они и помогают дожить до конца рабочего дня. Растет вес, что вызывает дополнительные проблемы со здоровьем. После работы сил нет ни на что, кроме сериальчиков. Предполагаю диагноз соматизированной депрессии, аккуратно подвожу Лену к мысли о консультации с психиатром, но боли в спине начинают уходить уже после нескольких сеансов психотерапии.

Алексей, 54 года. Обратился ко мне как к сексологу: пропало влечение к жене. В ходе разговора выяснилось: три года назад пришлось продать бизнес и стать наемным работником. Пережил ситуацию бодро, не унывает и сейчас, но начали мучать непонятные боли: то тянет ноги, то тупая боль в затылке, то сдавливает грудь, то жжение в желудке. Симптомы постоянно меняются, так что до врачей Алексей дойти не успевает, но факт остается фактом: все время что-то болит. Алексей жалуется: «Вроде все в жизни неплохо, а чувствую себя какой-то развалиной. Вроде не такой еще старый. Начал снова бегать – а стало только хуже, голова раскалывается после пробежки, никогда такого не было». Проблемы с потенцией – лишь вишенка на этом невеселом «торте». Соглашается проконсультироваться у психиатра по поводу «снятия последствий стресса от продажи бизнеса». После подбора антидепрессанта (на втором из них) боли полностью уходят. Спустя год Алексей живет без таблеток, болей нет, влечение к жене восстановилось.

Алёна, 26 лет. Почти год держалась постоянная субфебрильная температура, мучили боли при мочеиспускании. Был поставлен диагноз «хроническое воспаление мочевого пузыря», но возбудитель не выявлен, то есть воспаление протекало асептически. Недобросовестный уролог «на всякий случай» назначила курс антибиотиков, затем других, посильнее, но боли не проходили. Настроение у Алёны было «на длинной дистанции» нормальное, хватало энергии и на работу, и на изучение испанского, и на путешествия с молодым человеком, но при этом иногда легко появлялись слезы, девушка могла плакать от пустяков или раздражаться по мелочам. Я порекомендовала Алёне обратиться к психиатру, который и поставил ей диагноз «соматизированная депрессия». После курса антидепрессантов боли полностью прошли, а эмоциональное состояние стало значительно устойчивее.

Депрессия действительно может скрываться за упорной хронической болью и другими многоликими телесными симптомами. Когда мы можем заподозрить соматизированную депрессию и какие симптомы для нее характерны?

● Устойчивые возобновляющиеся боли в спине, при которых не обнаруживается воспаления или повреждений и которые плохо снимаются обезболивающими. Обычно в России таким пациентам ставят несуществующие во всем остальном мире диагнозы «остеохондроз» и «фибромиалгия»^[22]. Иногда боли настолько сильные, что человек теряет трудоспособность, почти не может встать с постели.

● Боли и тягостные давящие ощущения в грудной клетке, верхней части живота. Боль может быть очень разнообразной – то ли жжет, то ли давит, то ли колет. При обследовании иногда выявляется гастрит, но характер и сила боли не соответствуют состоянию и не коррелируют с приемами пищи и диетой.

● Хроническое асептическое воспаление мочевого пузыря у женщин, циститы, при которых не обнаруживается возбудитель воспалительного процесса; тазовые боли, этиология которых остается неизвестной после тщательного обследования. У мужчин – хроническая тазовая боль, абактериальный простатит, при котором не только не обнаруживается возбудитель, но часто даже не повышен уровень лейкоцитов в моче. При этом болевые ощущения могут быть постоянными, изматывающими, так что пациенты меняют поведение, стараются «беречь себя», «не переохлаждаться» и т. п.

● Сердцебиение и нехватка воздуха по ночам, часто при нормальном давлении и отсутствии проблем с сердечно-сосудистой системой. Здесь опять же важно отметить, что соматические проблемы могут и сосуществовать с депрессией. Хороший терапевт или кардиолог после тщательного сбора анамнеза может предположить, чем именно вызваны данные симптомы: основным соматическим заболеванием или психогенными факторами. В последнем случае характерны кошмары, сокращение длительности сна, возникновение «приступов» независимо от цифр на тонометре.

● Длительная субфебрильная (37,2–37,7 ℃) температура, при которой не удается обнаружить источник воспаления.

● Синестезиалгия – состояние, при котором все стимулы (зрительные, слуховые, вкусовые) превращаются в ощущение боли. При соматизированных депрессиях болевой порог обычно невысокий, интероцептивная осознанность (см. главу 18) снижена. Часто боль усиливается и становится хронической из-за постоянного неосознаваемого мышечного напряжения.

● Функциональные запоры и диареи, не связанные с неправильной диетой или гастроэнтерологическими проблемами.

● Другие многообразные симптомы при отсутствии соматических «объяснений» происходящего.

Фон настроения при соматизированной депрессии обычно ровный, но все-таки скорее пониженный. Человек может думать, что ярких положительных эмоций нет в силу возраста или из-за постоянной хронической боли. При этом, если симптом не слишком силен, сохраняется трудоспособность. Нет ярко выраженной тоски или апатии, но может присутствовать раздражительность, истощаемость, человек быстро устает, нет желания пробовать новые виды деятельности – хочется «закуклиться», меньше двигаться. Часто люди при соматизированной депрессии начинают больше есть, потому что круг возможностей получать радость от жизни сужается, а еда все-таки дает привычное чувство удовлетворения.

Разумеется, соматизированная депрессия (как и другие «психосоматические» диагнозы) – диагноз исключения. Вначале необходимо проверить, не являются ли боли и тягостные симптомы признаками какой-то соматической патологии. И тут, как часто бывает, на первый план выходит опыт врача и доверие к нему пациента. Хорошо известны случаи, когда врачи «просматривали» и запускали болезнь. Случается и так, что врач посылает пациента к психиатру, а в реальности тот соматически болен. Но все же подобные случаи происходят не так часто, как обратные. Напомним анекдот: «Доктор, у меня и вот тут болит (показывает пальцем), и здесь болит, и там… везде болит…» – «Э, да у вас палец сломан». Соматизированная депрессия встречается действительно часто, особенно у людей старше 40 лет, и плохо диагностируется, но часто очень неплохо излечивается антидепрессантом. Ну не обидно ли годами испытывать боль и другие тягостные симптомы, если можно вылечиться и жить полной жизнью? Поэтому, если вас или вашего близкого годами пытаются лечить от «беспричинных» болей, держите в уме возможность того, что корень зла бывает и психогенным. Если вас всесторонне обследовали и ничего не нашли, а симптом продолжает мучить, – вы ничего не потеряете, обратившись к хорошему психиатру.

Соматизированная депрессия встречается действительно часто, особенно у людей старше 40 лет, и плохо диагностируется, но часто очень неплохо излечивается антидепрессантом.

Еще раз отметим, что связь депрессии и соматических заболеваний сложна и многообразна. Иногда она усиливает имеющиеся хронические болезни, иногда коморбидна с ними или «помогает» их приобрести, а иногда – маскируется под них. Но в любом случае – депрессию надо лечить. И здоровым, и не очень здоровым людям без нее живется лучше.

Глава 13
Не называйте это ипохондрией: фобии заболеваний в рамках тревожного расстройства

Когда читаешь старые учебники по психиатрии, создается отчетливое ощущение, что глава об ипохондрическом синдроме написана с легким презрением к пациенту. Судите сами: «Ипохондрия… проявляется патологически преувеличенными опасениями за здоровье, поисками или уверенностью в наличии какого-либо заболевания при отсутствии объективных признаков последнего». Кто оценивает, насколько «патологически» преувеличены опасения за здоровье и есть ли «объективные» признаки заболевания? В предыдущих главах мы уже выяснили, что многие симптомы можно измерить только субъективно, да и не очень-то важно – у пациента «правда болит» или «только кажется». Главное – он страдает.

Вот почему термины «ипохондрия», «ипохондрический невроз» исчезли из официальной классификации психических расстройств DSM как стигматизирующие и обесценивающие переживания пациента. На смену им пришло более точное обозначение: тревожное расстройство с фобиями заболеваний. Кроме того, переживать болезнь или симптомы, не подтверждающиеся клинически, а также опасаться заболеть и предпринимать действия против возможной болезни человек может в рамках обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР).

Механизм таков: психические проблемы (тревога или навязчивые мысли) вызывают повышенное внимание человека к соматическим проявлениям, которые могут субъективно переживаться и трактоваться как серьезное заболевание. Например, онкофобия вызывает у человека желание провериться на рак при малейшем дискомфорте в любой или какой-то конкретной части тела; при фобии ВИЧ любой насморк, сыпь или повышение температуры влечет за собой сдачу анализа.

Итак, в центре фобии при тревожном расстройстве – соматизация психики: фиксация внимания на соматических проявлениях, которые трактуются как аномальные. (Этот механизм уже описан в главе 11, где речь идет о соматоформных расстройствах.) Так, человек, опасающийся инфаркта, начинает прислушиваться к сердцебиению и отмечать малейшую его неровность, в результате чего сердце и вправду начинает «ёкать», вызывая чувство страха, и так по спирали. В самовосприятии выходят на первый план неприятные и необычные ощущения, связанные с фобией. Отключиться от них сознательно уже не получается, хотя люди, страдающие фобическим расстройством, обычно сохраняют критику к своему восприятию. Они могут правильно характеризовать свои мысли как навязчивые, а тревогу – как чрезмерную, но это им не помогает.

Соматические проявления трактуются как признаки болезни, которой человек боится. Закололо в боку? Это точно рак. Здесь надо сказать несколько слов о «выборе» заболевания. Как правило, тревожное расстройство находит разные лазейки. Человек может вспомнить, что полгода назад он боялся рака простаты и постоянно чувствовал боль при мочеиспускании, а потом, когда рак простаты не подтвердился у врача, случайно увидел статью о меланоме, стал пристально разглядывать родинки и нашел одну, которая немедленно начала зудеть и подпадала под все критерии заболевания. Но, хотя он это помнит, тревога его не отпускает. Обычно тщательные обследования у врача дают временное облегчение до следующего обострения, но при тяжелом тревожном расстройстве или ОКР сомнения не проходят: а вдруг меня обследовали недостаточно внимательно?

Одна моя клиентка каждые полгода проходила МРТ всего организма с контрастом, «чтобы ничего не пропустить». За неделю до обследования она не могла ничего делать от тревоги, переставала есть и пить. К этому времени ей обычно казалось, что болезнь уже очень запущена, например дала метастазы в позвоночник, и сильные боли в спине (или других частях тела, органах – в зависимости от актуального фокуса внимания) мучили женщину даже ночью. После обследования ее «отпускало», и она какое-то время освобождалась от онкофобии, но потом навязчивые мысли возвращались.

Надо сказать, что у многих страдающих фобиями заболеваний пациентов есть причины для опасения. Например, у этой клиентки действительно был повышен риск онкологического заболевания из-за отягощенной наследственности. Но этот повышенный риск она преувеличивала еще сильнее, придавая ему настолько большое значение, что это мешало ей жить, занимало существенную часть ее мыслей, вызывало много неприятных чувств и ощущений.

Фобии заболеваний развиваются не только у людей с повышенной внушаемостью или склонностью к мнительности. Часто они бывают спровоцированы травмирующими событиями, например смертью одного или обоих родителей от тяжелой болезни. Другой возможный вариант – тревожное отношение к здоровью в родительской семье, когда ребенка тщательно оберегают от любых заболеваний и непрерывно водят по врачам. Вырастая, подросток и сам начинает тревожиться по любому поводу, связанному со здоровьем.

Люди, страдающие фобией заболеваний, как правило, детально изучают всю медицинскую информацию, касающуюся «избранной» ими болезни. Они гуглят симптомы и раз за разом примеряют их на себя, добиваются обследований и по собственному почину сдают анализы. Иногда они настолько достоверно описывают свои ощущения в кабинете врача, что тот вслед за ними начинает подозревать ту самую болезнь, которой они боятся, и назначает соответствующие обследования (усиливая этим страх пациента вплоть до паники).

Нередко у людей с фобиями заболеваний встречается ложное убеждение, что организм должен функционировать идеально. Малейшее замеченное отклонение может вызывать дополнительную порцию тревоги. Такие люди ведут дневники своего самочувствия или того конкретного параметра, который вызывает у них наибольшую озабоченность. Я видела аккаунт в Instagram, где вполне адекватный во всех остальных сферах жизни человек каждый день выкладывал фото своего кала. Другой пациент ежедневно присылал моей знакомой, врачу-урологу, видеозапись процесса мочеиспускания. Таким образом, хотя фобическое расстройство и не относится к «большой психиатрии», оно может серьезно влиять на жизнь человека.

К сожалению, тревожное расстройство могут усилить и неосторожные слова врача.

У одной клиентки фобия началась с того, что нерадивый врач УЗИ принял функциональную кисту яичника за возможное злокачественное новообразование. «Думаете, рак? – с беспокойством спросила она. – Но я проверялась четыре месяца назад». «Бывают такие виды опухоли, что могут и за месяц вырасти», – сообщил узист. С тех пор женщина делала УЗИ каждый месяц, а в промежутках у нее все время тянуло низ живота. Возможно, такие опухоли и встречаются, но нечасто, а врач УЗИ поступил неэтично по отношению к пациентке.

Особое место занимают фобии заражения при обсессивно-компульсивном расстройстве. Обычно речь идет о заражении ВИЧ, гепатитом или бешенством. Такие пациенты могут переживать приступ отчаяния после короткого контакта с собакой (вдруг частички ее слюны попали на одежду, а под одеждой была незаметная ранка?) или визита к стоматологу (достаточно ли чистыми были инструменты?).

Тревожное расстройство или ОКР может быть очень сильным, а симптомы – весьма правдоподобными. Но даже в моменты серьезных обострений у пациентов сохраняется частичная критика к своему состоянию и адаптивность. Они боятся, опасаются, бегают по врачам, но не выпадают из жизни полностью из-за своего «фобби» (остроумное выражение одного из моих клиентов). Часто люди стыдятся этих страхов, так как принято считать, что человек не должен слишком много думать о себе и что опасаться за свое здоровье и жизнь, постоянно обследоваться – глупо и смешно, так делают только мнительные нытики и трусы. Им бывает не с кем поделиться своими мучениями, так как даже самые близкие могут высмеивать их страхи или презирать за «тревожность», а иногда пациент «уже достал их своими жалобами».

У фобии есть одна хорошая черта: она никогда не завладевает психикой полностью. У вас всегда остается критическая инстанция.

То, что действительно может помочь при фобиях заболеваний, – когнитивно-поведенческая психотерапия. Психотерапевт вместе с клиентом работает:

● над коррекцией установок, убеждений, которые поддерживают навязчивые мысли и чувства («Если мой отец умер от рака, то и я умру от рака», «Любая боль может быть признаком смертельного заболевания» и т. д.);

● проживанием подавленных чувств (это может быть страх смерти, чувство вины перед умершим от болезни родителем, гнев на мать или бабушку за то, что они «залечили», и т. д.);

● осознанием и смягчением черт характера, которые могут работать на фобию (мнительность, подозрительность, пессимизм);

● изменением поведенческих паттернов, привычек, запускающих и поддерживающих обострение фобии (гуглить симптомы, делать самопроверки, постоянно прислушиваться к сигналам тела);

● тем, чтобы приобрести новые привычки, которые будут противостоять фобии.

Если вы страдаете от фобии заболевания, но пока не имеете возможность пройти лечение у когнитивного терапевта, попробуйте самостоятельно сделать два упражнения. Они помогут снизить интенсивность переживаний.

1

Упражнение «Фобия и здравый смысл»

Возьмите лист бумаги и нарисуйте табличку с тремя столбцами. В правом перечислите сверху вниз все аспекты вашей фобии: ощущения, мысли, чувства, информация, поведение. В среднем столбце подробно распишите, что с вами происходит по этим направлениям. Заполняя правый столбец, включите на максимум критику и чувство реальности. Представьте себе, что с вами говорит кто-то очень спокойный и уверенный (возможно, вы сами вне обострения фобии). Получится примерно так:

У фобии есть одна хорошая черта: она никогда не завладевает психикой полностью. У вас всегда остается критическая инстанция. Если тренировать и усиливать вашего критика, вы будете лучше видеть реальность и меньше страдать от тревожности.

2

Упражнение «Вглядываясь в худшее»

Предположите, что ваша фобия говорит правду и вы действительно скоро умрете. Ответьте для себя на все неприятные вопросы конкретно и подробно:

● Чего именно я боюсь?

(Боли перед смертью, мучительного лечения, душевных страданий близких, их нищеты после моей смерти, ада, небытия…)

● Как я могу смягчить или изменить то, чего я боюсь?

(Составить завещание, исповедаться, узнать все о хосписах и паллиативном лечении, уехать в Европу и получить эвтаназию, договориться с друзьями, что они помогут моей семье… При страхе небытия может помочь более глубокое знакомство с трудами философов и психологов экзистенциального направления и их предшественников, таких как Паскаль, Кьеркегор, Лев Шестов и многие другие – конкретный выбор зависит от ваших собственных взглядов, например отношения к религии.)

● Как я хотел бы пережить последний период моей жизни? А чего я точно не хочу?

(Не хочу: пребывать в страхе, мучить близких, курить, путешествовать. Хочу: жить за городом, работать до последнего, бросить курить, путешествовать.)

Фобия заболеваний усиливается, если человек остро боится смерти и не имеет ответа на вопросы о последнем периоде жизни и о том, что останется после него. Используйте ваши мысли о болезни как повод подумать над этими вопросами. Переведите вашу тревогу из медицинского плана в философский и практически-житейский. Все мы рано или поздно умрем, необязательно быстро и необязательно от заболевания, которого вы боитесь, но ответы на эти вопросы в любом случае принесут пользу и облегчение. А ответ на последний вопрос может стать неожиданным ключом для изменений в жизни.

Глава 14
Самый больной человек на свете: бредовое расстройство с фабулой заболевания

Люди, страдающие онкофобией или другими фобиями заболеваний в рамках тревожного или обсессивно-компульсивного расстройства, как правило, все-таки сохраняют хотя бы частичную критику к своему состоянию. Иными словами, они хоть и боятся, что больны, но допускают, что могут ошибаться. Часто человек даже полностью понимает, что его мысли вызваны главным образом тревогой. Правда, критика не помогает избавиться от навязчивых мыслей, но по крайней мере позволяет сохранить адекватность и продолжать функционировать. Кроме того, обычно после медицинской проверки им становится легче (до следующего эпизода).

Иначе обстоит дело со страдающим от бредового расстройства. Такой человек вполне убежден, что он болен. Если семь врачей ничего у него не нашли, он делает вывод не об отсутствии заболевания, а о том, что все эти врачи недостаточно компетентны, да и вообще медицина – сплошное шарлатанство. Кроме того, бредовое расстройство отличается от соматизированной депрессии и тревожного расстройства тем, что полностью поглощает внимание человека, мешает повседневному функционированию. Конечно, человек с фобией тоже уделяет своей гипотетической болезни немалое время: думает, боится, ищет в интернете симптомы и статистику заболеваемости, прислушивается к симптомам, ходит проверяться и т. д. Но эти заботы не вытесняют из его жизни все остальное. Он боится, но ходит на работу, тревожится – но уделяет внимание семье. Тогда как бред захватывает настолько, что ничто другое пациента просто не интересует.

Бредовое расстройство с полной убежденностью в заболевании встречается в рамках нескольких психиатрических диагнозов, прежде всего – тяжелой эндогенной депрессии и шизофрении, а также при различных заболеваниях центральной нервной системы, в том числе сосудистой деменции, последствиях черепно-мозговой травмы. Бред может сочетаться с различными нарушениями восприятия и чувствительности, «благодаря» которым человек ощущает абсолютно реальные симптомы, подтверждающие его сверхценную идею.

Человек с бредовым расстройством убежден, что он болен. Если семь врачей ничего у него не нашли, он делает вывод, что все эти врачи недостаточно компетентны.

Наиболее систематическим вариантом бреда считается паранойяльный бред тяжелого заболевания. Такой пациент годами ходит по врачам, изматывая их требованиями наконец поставить ему правильный диагноз, угрожает им судом, пишет жалобы. Обычно, несмотря на субъективно плохое самочувствие, человек остается активным и агрессивным.

При шизофрении бред чаще всего носит фантастический характер и может сочетаться с идеями воздействия: «соседи облучают меня через розетку, сжигая мне внутренние органы и мозг». Также встречается сенестопатический бред, когда пациента мучают странные ощущения, которые он интерпретирует как нашествие паразитов или, опять-таки, внешнее воздействие.

При эндогенной депрессии, особенно у пожилых людей, встречается так называемый бред Котара. Пациент находится в крайне угнетенном состоянии, он уверен, что его органы разложились, сгнили или усохли, из-за чего ему трудно принимать пищу. При уменьшении симптомов депрессии бред полностью проходит.

Бред может сочетаться с различными нарушениями восприятия и чувствительности, «благодаря» которым человек ощущает абсолютно реальные симптомы.

Существуют «популярные» заболевания, по поводу которых бред формируется чаще других: болезнь Лайма, сифилис, рассеянный склероз, а в последнее время и постковидный синдром. Здесь есть свой резон, потому что эти заболевания действительно могут давать крайне разнообразную симптоматику. Пациент считает, что его плохое самочувствие обусловлено скрытым или хроническим течением «выбранной» им болезни, ее атипичными проявлениями. Проблема в том, что ни одно обследование не может их удовлетворить, а врачи объявляются некомпетентными и неспособными поставить диагноз.

Как реагировать, если у вашего близкого или знакомого бредовое расстройство?

1. Не стоит активно переубеждать человека, спорить, обесценивать его идею или насильно вести к врачам, чтобы те доказали ему, что он неправ: это не поможет. Также бесполезно показывать свою озабоченность или тревогу по поводу его психического состояния. Таким образом мы можем только спровоцировать дополнительную агрессию и/или чувство, что его не понимают даже друзья и семья. Следует реагировать скорее на эмоции, чем на содержание бреда. Ваш близкий боится, ему плохо и тяжело. Эмоциональная поддержка важна, независимо от того, насколько фантастическим, несуществующим или странным поводом вызван страх.

2. При этом не следует полностью погружаться в его эмоциональное состояние, разделять его всецело, не давая себе передохнуть. Не задавайте близкому вопросов по поводу бреда, старайтесь не позволять «садиться себе на уши» с разговорами о сверхценной идее. Мягко уводите разговор в сторону, насколько это возможно. Честно, без обесценивания, объясняйте, что видите реальность иначе, чем он, имеете другое мнение на этот счет.

3. Нельзя присоединяться к бредовым идеям, разделять их, допускать возможность того, что они верны. В этом случае происходит индукция бреда, а члены семьи становятся созависимыми – теперь они так же подчинены заболеванию (и реальному психическому, и «сверхценному» соматическому).

4. Попытайтесь привести близкого к мысли о необходимости визита к психиатру, мотивируя это не напрямую («ты безумен, твои идеи – бред»), а косвенно («врач поможет тебе справиться со стрессом», «ты устал от борьбы со своим заболеванием и нуждаешься в медикаментозной поддержке»). К сожалению, не всегда возможно уговорить человека лечиться. В любом случае, если вы столкнулись с такой тяжелой проблемой, как бредовый синдром при психическом заболевании у близкого, стоит поискать дополнительной информации и эмоциональной разгрузки прежде всего для себя. Это может быть консультация психотерапевта с клиническим опытом, тематические форумы, группы поддержки.

Глава 15
Тошнит от школы: соматоформная реакция

Ко мне обратились родители восьмилетней Алёны, старшей из троих детей. У Алёны повторялся неприятный симптом: каждое утро перед школой ее рвало и сильно повышалась температура. Встревоженные родители тщательно обследовали девочку, терапевт направил к неврологу, гастроэнтерологу, инфекционисту, эндокринологу, сдали все возможные анализы, сделали МРТ головного мозга – все в норме. Наконец дошли до детского психолога, и та быстро выяснила, что у второклассницы большая нагрузка, которой Алёна гордится. «Просто перенапряглась, дайте ей отдохнуть», – посоветовал специалист. Каникулы продлили на неделю, но в первый же школьный день симптомы возобновились. Это была не симуляция: за Алёной хорошо следили. Она не вызывала у себя рвоту и не прикладывала градусник к батарее. «Ты не любишь школу?» – спросила я. Вопрос банальный, и психолог до меня также им занимался, но я не могла его не задать. Алёна, однако, с негодованием отвергла мое предположение: конечно же, она обожает школу, и теннис тоже, и верховую езду, и балет, а на театральные занятия вообще сама попросилась… вот если бы не эта проклятая болезнь, только она и мешает! «А что ты делаешь, когда остаешься дома?» – спросила я. «Целыми днями читаю и играю в куклы с младшими сестрами», – сказала Алёна и сдержанно улыбнулась. В дальнейшем разговоре выяснилось, что девочка любит школу и кружки, потому что мама считает ее талантливой и умной, а талант и ум надо развивать. При этом учительница музыки казалась ей похожей на волка («сидит рядом, и я боюсь, что она мне ухо откусит»), а в школе «все так галдят, что я не могу ничего есть, сразу начинает тошнить, и в голове звенит». Талантливая, умная, но чувствительная и нежная Алёна по-взрослому не хотела огорчать маму и бессознательно уговаривала себя, что справится.

Поэтому соматоформная реакция и оказалась такой сильной и стойкой. Обычно у маленьких детей все ограничивается поносом перед контрольной. Подростки начинают жаловаться на невыносимую боль в животе или головокружения. Лишь редкие особо одаренные самовнушением натуры развивают лихорадку или покрываются сыпью, но и они чудесным образом приходят в норму, как только родитель произносит заветную фразу: «В школу сегодня не пойдешь». Поэтому взрослые частенько и несправедливо подозревают в детях симулянтов. Их организм действительно проделывает эти удивительные фокусы, повинуясь бессознательному самовнушению. Если спросить у детей, почему так происходит, они честно признают, что очень не хотели в школу или боялись экзамена, а здоровье подвело уже «как-то само».

Случай с Алёной потому и запомнился мне, что c ребенком происходило то, что обычно происходит с более старшими ответственными детьми или с «правильными» взрослыми. Ее соматоформная реакция стала отражением внутреннего конфликта. С одной стороны, Алёне нравится быть старшей, нравится, что мама считает ее умной и талантливой, она гордится тем, что учится в прогимназии и выдерживает большую нагрузку. С другой стороны, девочке частенько бывает тяжело, скучно, не хватает сил, а кроме того, хочется играть, быть ребенком, как ее младшие сестры. Но эту другую сторону Алёна (как многие взрослые люди!) старательно подавляет, заставляя себя действовать «как большая».

Соматоформные реакции отличаются от соматоформного расстройства тем, что они четко привязаны к определенным стрессовым ситуациям и нагрузке и проходят бесследно, как только ситуация разрешается. Это не значит, что с ними проще. Соматоформная реакция может «заклинивать», становясь непреодолимой помехой для важных человеку вещей. «Постоянно пускаю газы, когда хожу на свидания», «болит спина, как только сажусь за компьютер писать», «со случайными женщинами секс получается, но как только влюбляюсь – от волнения возбуждение нестойкое», «беру скрипку – сразу дико чешутся ноги, не могу играть», «сажусь за руль, и в глазах темнеет» – вот некоторые из жалоб моих клиентов. Лишь после нескольких сеансов психотерапии выясняется, какие именно внутренние противоречия привели к «заклиниванию», почему тело реагирует на эти ситуации таким способом. Конфликт между «хочу» и «надо» – только один из возможных вариантов. Например, в случае с девушкой-скрипачкой дело было в том, что профессор пытался приставать к ней и, не встретив понимания, перешел к вежливому хамству и обидным оскорблениям исподтишка. Иногда дело в травматичных переживаниях, как в случае с мужчиной, попавшим в серьезную аварию. Первые три ситуации оказались более сложными, и, чтобы добраться до конфликтов, лежащих в их основе, клубок противоречий пришлось распутывать гораздо дольше.

Соматоформная реакция может «заклинивать», становясь непреодолимой помехой для важных вещей. «Пускаю газы, когда хожу на свидания», «болит спина, как только сажусь за компьютер», «беру скрипку – сразу дико чешутся ноги».

Каков механизм возникновения соматоформных реакций? Все дело в парадоксальной активации симпатической нервной системы, отвечающей за реакции возбуждения. Что именно станет конечной точкой, какой именно симптом разовьется у конкретного человека как реакция на конкретную ситуацию, во многом определяется случайностью. Возможно, изначально причиной легкого зуда в ногах были неудачные колготки или комариные укусы. После реакции симпатической нервной системы, когда скрипачку «бросило в краску», кровь прилила к кожным покровам и чувствительность резко возросла. Все раздражители стали ощущаться сильнее, в том числе и зуд в ногах. Затем этот паттерн благодаря сильной эмоциональной реакции связался с ситуацией, стал привычным, «залип». Но физиология процесса, его соматика, в данном случае не так важна, как психологический фактор. Если ноги чешутся, только когда играешь на скрипке – разбираться нужно, скорее всего, не с дерматологом, а с психотерапевтом.

Есть и «слабые звенья», которые страдают в таких случаях чаще всего: обычно это боли в спине, головные боли, ком в горле, онемение конечностей и, конечно, тошнота, позывы к мочеиспусканию, испражнению («медвежья болезнь») и повышенное газообразование. Наряду с психогенным недержанием или полиурией (частое, до 10 раз в час мочеиспускание) встречается и психогенная задержка мочи. Состояния, связанные с желудочно-кишечным трактом, так часты потому, что симпатическая нервная система прежде всего обусловливает сжатие, спазмирование гладкой мускулатуры. Синдром раздраженного кишечника, спастические запоры и, наоборот, диареи связаны как раз с этим ситуативным «психическим» гипертонусом. Вспоминаем биопсихосоциальную модель: при особой предрасположенности и сочетании факторов страдают уязвимые места, о которых мы бы в другом случае ничего не узнали.

Есть и хорошая сторона: если удается найти ту самую болевую точку и разрешить внутреннее противоречие, соматоформная реакция проходит навсегда. Так получилось и с Алёной, чьи родители настолько испугались происходящего, что скорректировали свое отношение к воспитанию старшей дочери. Из кружков остались только театр и музыкальная школа, остаток второго класса Алёна доучилась дома, а потом перешла в маленькую частную школу, где качество образования было не хуже, при этом у детей оставалось время поиграть и поболтать.

Глава 16
Ноги не идут, руки опускаются: конверсионные (диссоциативные) расстройства

Постепенно двигаясь «от соматического к психическому», мы пришли к конверсионным расстройствам, в которых удельный вес соматического кажется наименьшим. Это расстройство, при котором абсолютно здоровый человек может испытывать и демонстрировать симптомы, доставляющие ему большие страдания. При этом проявления всецело лежат в сфере психологического конфликта, опыта психотравмирующей ситуации или вытесненного в подсознание запрета.

Конверсия – это «перевод» (например, из одной валюты в другую). В случае конверсии, о которой я говорю в этой главе, происходит бессознательное замещение психологического конфликта яркими, заметными соматическими симптомами. При конверсионном расстройстве они напоминают симптомы неврологических заболеваний, но отличаются тем, что возникают внезапно во время стресса или психотравмирующей ситуации – и также внезапно полностью проходят. Выглядят они эффектно, переживаются тяжело, но ни один врач даже во время самого тяжелого конверсивного припадка не зафиксирует реальных изменений в состоянии здоровья пациента.

● Ступор. Человек неподвижен, не говорит, совершенно не реагирует на внешние стимулы.

● Паралич. Внезапно отнимается рука, нога или несколько конечностей сразу. При этом не определяются изменения тонуса и рефлексов, а исследования не обнаруживают патологии.

● Шаткость походки, тремор рук, судороги и тики, которые усиливаются, когда человек знает, что за ним наблюдают.

● Изменения чувствительности: гиперчувствительность, анестезия, парестезии (покалывания, мурашки, жжение, боль и т. д.). Участки измененной чувствительности не соответствуют ходу нервов, например, парестезии могут распространяться по типу «чулок» или «носков».

● Изменение восприятия: временная слепота или глухота. При этом зрачки реагируют на свет, человек может передвигаться без посторонней помощи.

Описание конверсионных расстройств часто встречается в художественной литературе, особенно XIX – начала XX века. Вспомним стихи Анны Ахматовой: «Как забуду? Он вышел шатаясь, искривился мучительно рот…» Или типичные сцены из романов: «Графиня с криком упала в обморок и оставалась бледной и неподвижной, пока ее не перенесли на диван…», «Ноги у нее подкосились, и она без сил опустилась на пол…» В те времена конверсионное расстройство называлось истерическим, однако постепенно это слово приобрело уничижительный смысл и потому в последних классификациях заболеваний не используется. Отечественная психиатрия тем не менее называет страдающих конверсионным расстройством людей именно истериками и традиционно их недолюбливает. Жадность до внимания, театральность, эгоцентризм, драматизация, инфантильность – вот далеко не полный перечень того, что вменяется в вину таким людям. Они как бы почти симулянты, только гонятся не за прямой выгодой вроде уклонения от армии, а за косвенной – «хотят, чтобы пожалели и обратили внимание». Такой взгляд на вещи не только антигуманен, но и в корне неверен. Люди с конверсионным расстройством не управляют своими симптомами, хотя и могут им сознательно «подыгрывать»; возникновение симптомов обусловлено непроизвольным психическим процессом, возникшим, как правило, в результате детских психотравм, наложившихся на особенности характера.

При конверсионном расстройстве симптомы выглядят эффектно, переживаются тяжело, но ни один врач не зафиксирует реальных изменений в состоянии здоровья пациента.

К соматическим симптомам конверсионного расстройства нередко присоединяются диссоциативные психические нарушения.

● Психогенная амнезия. Временное выпадение из памяти травмирующего эпизода, а иногда и большой части жизни до него. Например, человек может забыть о смерти близкого или о том, что расстался с партнером. Часто такие амнезии наблюдаются во время катастроф, терактов, стихийных бедствий, войн.

● Психогенная реакция бегства. Человек внезапно уезжает куда-либо в состоянии амнезии, которое не осознаёт. Он может считать себя кем-либо другим, мысленно приписывать себе иное прошлое, род занятий. Память может вернуться через несколько часов, дней и даже месяцев, при этом часто амнезируется все, что было во время поездки.

● Психогенный ступор. Человек заторможен, речь отсутствует, он как бы «застывает в страдании», при этом может воспринимать информацию, плакать, самостоятельно сидеть и стоять.

● Диссоциативное расстройство идентичности. Ранее считалось редким, но недавние исследования показали, что оно встречается достаточно часто^[23]. Человек идентифицируется с несколькими разными личностями (разного пола, возраста, происхождения), сменяющими друг друга. Близкие и друзья могут видеть перед собой одного и того же человека, который ведет себя, говорит, относится к другим попеременно как несколько абсолютно разных индивидуальностей, не знающих друг о друге. Поскольку диагностировать диссоциативное расстройство идентификации не так уж просто, такого человека могут считать лжецом. Но «раздвоение» (а также «растроение», «раздесятерение» и т. д.) личности происходит бессознательно и, как правило, обусловлено тяжелым детским опытом сексуального или иного насилия. Часто разные личности отражают разные виды защит: например, одна из личностей может идентифицироваться с силачом, побеждающим агрессора, другая – с жертвой, которая пытается его умилостивить^[24].

Люди с конверсионным расстройством не управляют своими симптомами, хотя и могут им сознательно «подыгрывать».

● Состояния одержимости. Они могут быть частью традиционных культур или религиозных культов, например амок у малайцев или пиблокто у инуитов. При одержимости человек может кричать, убегать, кататься по земле, впадать в ярость или выть.

О чем стоит помнить, если вы столкнулись с конверсионным расстройством у близкого человека?

1. Прежде всего следует исключить соматическое заболевание. Существуют простые критерии, по которым соматический врач может заподозрить конверсионное расстройство, но все же необходимо наблюдать состояние в динамике, а иногда и провести исследования (ЭЭГ для исключения эпилепсии, МРТ мозга, чтобы не пропустить рассеянный склероз или опухоль).

2. Конверсионное расстройство не относится к заболеваниям «большой психиатрии». Страдающий им человек не переживает психоз, он находится в реальности. Он не нуждается в медикаментах для того, чтобы приступы не повторялись, и его состояние не представляет опасности для жизни. Это серьезная, но в чистом виде психологическая проблема, которую лечит не психиатр, а психотерапевт.

3. Человек не симулянт, если он не рассчитывает извлечь из своих симптомов прямую выгоду (он не совершал преступления, его не призывают в армию). Вы можете заметить, что ваш близкий как будто специально усиливает симптомы в вашем присутствии. Это действительно возможно, но сами симптомы возникают по бессознательному механизму и являются страданием.

4. Для конверсионных расстройств характерно бессознательное извлечение вторичной выгоды. Да-да, то самое «чтобы пожалели и поддержали». Иногда выгода может быть вполне осязаемой, например возможность уклониться от неприятной обязанности, особенное обращение окружающих, получение каких-либо значимых преимуществ. Важно, что человек действительно не осознаёт, что его действия – манипуляция. Им движут не хитрость и не расчет, а бессознательные защиты.

5. Симптомы конверсионного расстройства могут «перекликаться» с их скрытой причиной. Это тот самый случай, когда ком в горле действительно состоит из невысказанных слов, руки отнимаются от бессилия, а глаза буквально отказываются смотреть на белый свет. Если травмирующая ситуация связана с болезнью или смертью близкого, симптомы могут напоминать заболевание дорогого ему человека. Опыт насилия иногда вызывает симптомы, связанные с психотравмирующей ситуацией.

6. Не следует говорить близкому, что «он все себе придумывает» или напрямую предлагать ему/ей психологическую версию происходящего. Это не поможет. Еще менее правильно игнорировать симптомы («это театр одного актера, надо лишить его/ее зрителей!»). Человеку с конверсионным расстройством действительно нужно больше внимания и сочувствия, и давать их следует независимо от присутствия симптомов. Если мы вновь и вновь даем близкому опыт безопасного взаимодействия, показывая, что для получения внимания необязательно падать в обморок или демонстрировать параличи, бессознательные механизмы конверсионного расстройства могут смягчиться.

7. Так как конверсионные расстройства напрямую связаны с конкретными стрессовыми ситуациями, можно стараться избегать их. А если они завязаны на вас – менять свои способы взаимодействия с человеком. Лечение тяжелых конверсионных и особенно диссоциативных симптомов происходит в кабинете психотерапевта, причем здесь может помочь как психоаналитическое направление, так и эриксоновский гипноз, и когнитивно-поведенческая терапия.

Глава 17
Чек-лист: психика или соматика?

А теперь вернемся к нашему списку-спектру из главы 3.

Если у вас есть проблемы со здоровьем и вы хотели бы понять, каков удельный вес психической и соматической составляющих, предлагаю вам чек-лист. Эти простые вопросы помогут понять, в какой «полоске» психосоматического спектра находитесь вы или ваш близкий и что с этим делать.

1

Психическая реакция на соматические симптомы

Рекомендации. 1) Постарайтесь узнать, есть ли возможность лучше купировать соматический симптом, который вас мучает. Не терпите боль и неприятные симптомы: современная медицина может улучшить состояние во многих, даже сложных случаях. 2) Возможно, существуют «школы пациента» по вашему заболеванию онлайн или офлайн. Там можно узнать, какие изменения стоит внести в образ жизни и лечение, чтобы симптомы стали менее выраженными. 3) Посетите психотерапевта или группу поддержки: жить с хронической болью – немалый труд и большой стресс, вы заслуживаете уважения и помощи.

2

Психическая реакция на диагноз

Рекомендации. Сражаться с болезнью в одиночку, принимать непростые ограничения и перемены, которые диагноз привносит в жизнь, – непросто. Вам нужна поддержка. Это может быть психологическая группа для пациентов и/или врач-психотерапевт психодинамического или экзистенциального направления. В некоторых случаях может понадобиться и медикаментозная поддержка (противотревожные препараты, антидепрессанты).

3

Сочетание или коморбидность психического и соматического заболеваний

Рекомендации. Нужна совместная консультация психиатра и профильного соматического врача. Важно, чтобы препараты, назначенные для лечения одного заболевания, не ухудшали течение другого. Возможно, вам нужна помощь близкого или друга, чтобы координировать лечение, лучше понимать, как обращаться с вашим здоровьем.

4

Психосоматоз

Рекомендации. Стрессы могут быть значимым фактором для обострения вашего заболевания. Это стоит учитывать, чтобы прогнозировать свое состояние, избегать провоцирующих ситуаций. Стоит обратиться к психологу, чтобы вместе с ним выработать более эффективные стратегии совладания со стрессом.

5

Соматическое заболевание никак или почти никак не влияет на ваше психологическое состояние. Лечитесь и будьте здоровы!

6

Так как психосоматические диагнозы ставятся только после исключения соматических патологий, стоит пройти все необходимые обследования и потом вернуться к чек-листу.

7

Конверсионное (диссоциативное) расстройство

Рекомендации. Вам стоит узнать больше о психотерапии психодинамического и психоаналитического направления, а также о специалистах, работающих в русле эриксоновского гипноза, психодрамы. Именно эти виды психотерапии с большой вероятностью будут вам полезны.

8

Соматоформная реакция на стресс

Рекомендации. Стоит самостоятельно или с психотерапевтом разобраться, какие ситуации или какой внутренний конфликт провоцирует вашу реакцию. Иногда для того, чтобы ее убрать, достаточно внести изменения в образ жизни, иногда – немного пересмотреть цели и жизненные ценности. В некоторых случаях требуется более глубокая проработка проблемы.

9

Фобия заболевания в рамках тревожного расстройства или других психических расстройств

Рекомендации. Врач, которого вам стоит посетить в любом случае, – это психотерапевт-психиатр (то есть врач-психиатр, имеющий дополнительную квалификацию по психотерапии). Если в предыдущем пункте вам больше всего подходит слово «кажется» или «тревожусь» (а не «уверен» и «считаю»), то наилучшим выбором будет специалист когнитивно-поведенческого направления.

10

Соматоформное расстройство или соматизированная депрессия

Рекомендации. Вполне возможно, что вам удастся помочь с помощью психотерапии и/или назначения курса антидепрессантов. Попробуйте записаться на прием к врачу-психотерапевту. Поверьте, это не опасно и дает надежду на значительное улучшение качества вашей жизни!

Часть II
За что хвататься

Глава 18
Образ тела

В первой части книги мы выяснили, какой бывает психосоматика, и рассмотрели весь ее спектр. Во второй части я поговорю о том, от каких факторов зависит наше психосоматическое самочувствие: что может формировать и усиливать «конфликты между психикой и телом», а что, наоборот, помогает им жить в гармонии.

Первое, о чем нужно сказать, – образ тела.

Образ тела – это наша индивидуальная внутренняя реальность, связанная с тем, как мы ощущаем и представляем наше тело. Понятие «образ тела» отличается от схемы тела, то есть от того, как в мозге представлены различные телесные зоны. Схема тела нарушается редко. Например, у человека с ампутированной конечностью бывают фантомные боли: конечности нет, а в схеме тела она сохранилась. Но образ тела – совсем другое. Это психологический конструкт, который включает в себя: наше осознание телесных ощущений; наши чувства по поводу тела; наши мысли о нашем теле; наше поведение по отношению к нему.

1. Как мы осознаём телесные ощущения

Способность осознавать сигналы, которые подает нам тело (голод и сытость, холод и тепло, болит внутри или снаружи, как именно болит, вкусно нам или нет, приятно или некомфортно…), называется интероцептивной осознанностью. Чем человек старше, тем, при благоприятных обстоятельствах, лучше развита и более дифференцирована интероцептивная осознанность. Мы постепенно учимся отличать жажду от голода, распознавать жар или усталость, вовремя замечать, что натерли ногу. Однако жизнь может преподавать нам и иные уроки. Иногда человек растет в обстоятельствах, которыми не может управлять и которые учат его тому, что собственное тело слушать не надо. Например, если ребенка кормят насильно или, наоборот, ему приходится подолгу терпеть голод, у него не формируется крепкой связи между чувством голода и удовлетворением потребности в еде. Какая разница, голодный я или нет, сытый или нет, – появление еды и прекращение ее подачи все равно не зависят от моего желания. Ребенок не учится ориентироваться на свои ощущения, привыкает не замечать этот вид дискомфорта и не отслеживать сигналы тела. Став взрослым, он плохо ощущает, когда голоден, а когда нет. Нашей психике проще ослабить или вовсе отключить сигналы дискомфорта, чем продолжать принимать их во внимание, если потребность систематически не удовлетворяется. Точно так же человек может привыкнуть терпеть постоянную боль, не обращать внимание на усталость. Он теряет (или �

В книге упоминаются социальные сети Instagram и/или Facebook, принадлежащие компании Meta Platforms Inc., деятельность которой по реализации соответствующих продуктов на территории Российской Федерации запрещена.

Редактор Ольга Хардина

Главный редактор С. Турко

Руководитель проекта Е. Кунина

Корректоры Е. Чудинова, А. Кондратова

Компьютерная верстка К. Свищёв

Дизайн обложки Д. Изотов

Арт-директор Ю. Буга

© Наталья Фомичева, 2023

© ООО «Альпина Паблишер», 2023

Все права защищены. Данная электронная книга предназначена исключительно для частного использования в личных (некоммерческих) целях. Электронная книга, ее части, фрагменты и элементы, включая текст, изображения и иное, не подлежат копированию и любому другому использованию без разрешения правообладателя. В частности, запрещено такое использование, в результате которого электронная книга, ее часть, фрагмент или элемент станут доступными ограниченному или неопределенному кругу лиц, в том числе посредством сети интернет, независимо от того, будет предоставляться доступ за плату или безвозмездно.

Копирование, воспроизведение и иное использование электронной книги, ее частей, фрагментов и элементов, выходящее за пределы частного использования в личных (некоммерческих) целях, без согласия правообладателя является незаконным и влечет уголовную, административную и гражданскую ответственность.

* * *

Рекомендуем книги по теме

Помирись с едой: Как забыть о диетах и перейти на интуитивное питание

Елизавета Гильман

Второй мозг: Как микробы в кишечнике управляют нашим настроением, решениями и здоровьем

Эмеран Майер

С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города

Дарья Варламова, Антон Зайниев

Фокус на жизнь: Научный подход к продлению молодости и сохранению здоровья

Андрей Фоменко

Предисловие

Как психолог, специализирующийся на психосоматических расстройствах, я каждый день сталкиваюсь с самыми разными интерпретациями взаимосвязей между телом и психикой. Одни люди пытаются лечить тяжелые заболевания путем аффирмаций и прощения обид – и это становится поистине разрушительным. Другие клиенты, наоборот, полностью отрицают связь между психикой и физическим здоровьем. На самом деле связь есть, и, хотя ее законы не до конца исследованы, многое хорошо известно уже сейчас. По образованию я психолог, и моя специализация (сексология, расстройства пищевого поведения, психосоматика, психотерапия людей с разнообразными соматическими заболеваниями) требует углубленного изучения медицинской литературы, внимания к новым исследованиям, нюансам диагностики и способам лечения. Мне случалось облегчать страдания клиентов, нащупывая «начало нитки» в запутанном клубке их телесных и психических симптомов и направляя их к врачу нужной специальности. В этой книге я использую свои знания, чтобы показать многогранность взаимосвязей телесного и психического. Надеюсь, после ее прочтения вы лучше поймете:

● что такое психосоматика;

● когда «первым начинает» тело, а когда – психика;

● как связаны физические и психические заболевания;

● могут ли черты характера, детские травмы и другие факторы обусловить физическую болезнь;

● что делать, если проблема есть, а врачи ничего не находят;

● может ли рак возникнуть от тревоги, обиды, после сильного стресса или в результате депрессии;

● какие симптомы можно облегчить с помощью психотерапии;

● как, помимо прямого воздействия, могут повлиять на нас врачи и медикаменты;

● правда ли, что если очень стараться, то можно жить долго и оставаться здоровым.

А также после прочтения вы найдете ответы на многие другие важные вопросы, касающиеся телесного и душевного здоровья.

Чем больше мы знаем о том, как работает наше тело и психика, тем бережнее относимся не только к себе, но и к близким. В этом смысле моя книга может принести вам вполне ощутимую практическую пользу.

Часть I

Кто первый начал

Глава 1

Мифы о психосоматике

Одна из целей этой книги – развеять мифы, связанные со словом «психосоматика». Они многочисленны, обширны и приходят с разных сторон: одни поддерживаются недобросовестными учеными и врачами, другие возникают в среде людей, по каким-то причинам не способных мыслить рационально. Например, онкологическое заболевание может вызвать сильную тревогу и депрессию, и в таком состоянии некоторые пациенты склонны верить в мистическую природу болезни или хвататься за обещания «чудотворцев». Кроме того, в наше перенасыщенное информацией время очень трудно отделить достоверные знания от недостоверных, медицину – от шарлатанства и в точности определить, что именно наука понимает и может. Перечислю самые распространенные мифы, связанные со словами «психосоматика» и «психосоматический».

Миф 1

Психика отдельно, тело отдельно. На наше здоровье влияют только биологические факторы.

На деле взаимодействия между психикой и телом очень разнообразны.

Во-первых, болезнь влияет на качество жизни, сказывается на настроении, субъективном благополучии. Это влияние может быть разным. Оно зависит не только от того, чем и насколько сильно болен человек, но и от его характера, от внешних, социальных условий, в которых он находится. Онкологическое заболевание может вызвать или не вызвать депрессию. Человек с диабетом может относиться к назначению колоть инсулин как к простой необходимости или как к трагедии. Одни более чувствительны к соматическому дискомфорту, другие – к социальным стигмам и стыду. Человек может стесняться видимых признаков нездоровья, например отказываться носить очки или слуховой аппарат, скрывать акне под слоем тонального крема. И это тоже скажется на течении заболевания.

Во-вторых, люди с разными изначальными установками и в разном психическом состоянии могут по-разному ощущать одни и те же симптомы. Вернее, эти симптомы с самого начала субъективны. Мы не можем сказать, сильнее ли боль у А, чем у В, или он только «сильнее ее ощущает». При схожей клинической картине ощущения у разных людей могут отличаться, и соматические причины этого факта сложно переплетены с психологическими.

В-третьих, депрессия, тревожное расстройство и другие психические и психологические проблемы могут проявлять себя телесными симптомами. Существует несколько кластеров подобных расстройств, от небольших соматоформных (телесных) проявлений при хроническом стрессе до ипохондрического бреда при тяжелой депрессии или шизофрении (мы поговорим об этом в главах 11, 12 и 14). Они разнятся по степени интенсивности и по устойчивости к критике, но испытываемые ощущения всегда вполне реальны. Иногда требуется множество исследований, чтобы исключить симптомы телесного заболевания и поставить верный диагноз. Дифференциальная диагностика становится еще труднее, если у человека есть и психологическая, и соматическая проблемы. Такие пациенты долго и безуспешно лечат безобидную в ином случае грыжу позвоночных дисков, удаляют доброкачественные кисты яичников – а боль не уходит. Ведь основной вклад в нее вносит депрессия.

В-четвертых, тревога и депрессия могут ухудшать течение некоторых заболеваний. Что еще важнее, они меняют поведение пациента, а значит, и возможности лечения. Например, человек с болью в правом боку считает, что болен раком, не обследуется («что толку, все равно скоро умру») и в итоге оказывается в больнице с острым панкреатитом, которого можно было бы избежать.

И это далеко не все способы взаимовлияния и взаимопроникновения психических и соматических факторов. Я пока даже не говорю о восприятии лечения, о коморбидности (частой сочетаемости) некоторых соматических и психических расстройств, о влиянии воспитания на возникновение и обострение хронических заболеваний и т. д. и т. п. В разных главах книги мы будем терпеливо разбирать и прояснять взаимосвязь психики с соматикой.

Миф 2

Соматические заболевания всегда имеют психические предпосылки. Рак возникает от подавленной обиды, боль в горле – от невысказанных слов.

Эти мифы можно найти, например, в книгах популярных психологов Луизы Хей и Лиз Бурбо. Согласно им, негативные переживания (страх, обида, неудовлетворенность, гнев) приводят к болезням, причем разные виды эмоций или разные характеры провоцируют различные заболевания. Например, широко распространены идеи, что рак бывает «от обиды», а «несказанные слова» приводят к частым ангинам. Подобными объяснениями грешат не только адепты позитивной психологии. Некоторые течения психоанализа и гештальт-терапии также склонны объяснять соматические патологии психологическими причинами. В интернете даже можно найти таблицы: какая эмоция какую болезнь провоцирует. Но эта информация не является научной. Нет исследований, которые показали бы, что обида или тревожный характер ассоциированы с большей частотой рака (я более подробно пишу об этом в главе 7).

У этого мифа два источника. Первый – старые учения о темпераментах и телесных конституциях. Издавна врачи наблюдали частую сочетаемость некоторых состояний и симптомов с определенными человеческими типажами. Например, что коренастые краснолицые гипертоники не способны сдерживать гнев, а ехидный, брезгливый и высокомерный человек «желчен» и имеет дурное пищеварение. Из этого делались далекоидущие выводы. И сегодня любой опытный врач имеет подобную коллекцию наблюдений и в некоторых случаях может с долей вероятности делать предположения о склонности человека к развитию той или иной болезни. Но частая сочетаемость еще не означает прямой зависимости. В общей популяции мы увидим намного больше брезгливых людей с нормальным пищеварением и гипертоников без гневливости, чем тех, у кого можно наблюдать оба признака. Доказательная медицина не выявляет ни «гипертонического» характера, ни болезней «от высокомерия».

Нет исследований, которые показали бы, что обида или тревожный характер ассоциированы с большей частотой рака.

Другой источник мифа об исключительно психологических причинах заболеваний – позитивная психология. Нам не нравится, что мы болеем «незаслуженно», что «божья кара» поражает нас ни за что, просто так, случайно. Человеку свойственно искать понятные причины. Если они неясны, в ход идут личностные объяснения. Мы словно индивидуализируем болезнь, чтобы было легче ее понять и примириться с судьбой. Нам хочется думать, что «ангина оттого, что я не сказал правильных слов», а «рак от обиды». Значит, если мы не будем обижаться, то можно не проходить медицинские проверки – рака точно не будет. Но это не так.

Мы часто произносим фразы вроде «я не могу переварить ситуацию», «меня тошнит от работы». Это вполне работающие метафоры. Человек действительно может развить телесный симптом как реакцию на происходящее на работе или дома. Однако законы, по которым это происходит, относятся скорее к сфере психики, чем соматики, и обратное умозаключение («если вас тошнит, это от работы») – скорее всего, неверно. Об этом мы поговорим в главах 11 и 15.

Миф 3

От соматического заболевания можно излечиться, если осознать эмоцию, простить человека, проработать травму, закрыть гештальт и т. п. «Осознанные» и «проработанные» люди меньше болеют.

Этот миф – логическое продолжение предыдущего. Действительно, если причина всех наших болезней в психологических проблемах, то счастливый человек болеть не будет.

Миф основан на иллюзии контроля над болезнью. Да, существуют такие психологические состояния, при которых телесные симптомы облегчаются с помощью психотерапии или даже самостоятельной работы, направленной на их устранение. Но это возможно, только если первопричиной симптомов было психологическое состояние. Излечиться таким способом от болезни, имеющей значимый соматический компонент, невозможно, как себя ни настраивай. Точно так же невозможно уберечься от болезней путем осознанности или работы с психотерапевтом. Как и другие мифы, этот указывает лишь на часть реальности: человек, работающий со своими внутренними конфликтами, имеет меньшую вероятность попадания в ситуацию хронического стресса, с меньшей вероятностью «застрянет» в проживании горя и, возможно, не будет соматизировать депрессию или тревогу (а осознает их напрямую и будет работать с ними). Но осознанность не убережет ни от генетически повышенной вероятности тех или иных заболеваний, ни от «поломок» организма в ходе старения и взаимодействия с окружающей средой. В главе 2 мы поговорим о биопсихосоциальной модели возникновения заболеваний, которая позволяет учесть все эти факторы.

Невозможно уберечься от болезней путем осознанности или работы с психотерапевтом.

Миф 4

Ребенок – отражение родителей. Например, диабет возникает у детей, чьи родители не прожили свои обиды.

Этот миф также следствие иллюзии контроля. Родители боятся за здоровье детей и хотят думать, что могут на него повлиять. Играет роль и чувство вины: если ребенок болеет, взрослый может считать, что он сделал что-то не так, и ребенок страдает «в наказание». Очень токсичный миф, не имеющий никакой связи с реальностью. Вместе с тем состояние здоровья ребенка, безусловно, связано с психологическим состоянием родителя, – но через поступки и действия взрослого. Например, мать с отцом могут так или иначе влиять на то, как ребенок ест, спит, гуляет, а через это – и на его состояние. Мать в послеродовой депрессии может не заметить вовремя проявления заболевания малыша или, наоборот, непрерывно подозревать у него все возможные проблемы. Можно предположить, что, если у ребенка есть генетическая предрасположенность к диабету, он скорее разовьется в том случае, если в семье принято «заедать стресс» пирожными и сладкими напитками.

Миф 5

Здоровье и болезни – это самовнушение. Если долго убеждать себя, что ты болен, то будешь болеть. Если настроиться правильно, можно жить без болезней больше 100 лет.

Мы действительно можем многим управлять, особенно если тренировать соответствующие способности. Через самовнушение можно работать с болью и другими неприятными симптомами, ускорять и замедлять сердцебиение, регулировать дыхание, засыпать и т. д. Что еще более очевидно, человек способен влиять на здоровье и тело путем прямых волевых усилий, поступков: изменения питания или образа жизни. Но управлению поддается не все. Невозможно за счет силы воли избавиться ни от гипертонии, ни от камней в почках, ни даже от слабенького насморка. Да и с самовнушением не все так просто. Некоторые люди обладают повышенной способностью к нему, но не могут управлять этим навыком во благо (об этом – в главах 15 и 16). Пользоваться самовнушением можно и нужно. Стремиться вести здоровый образ жизни – тоже. Но считать, что это застрахует от смерти или старения – нелепо. Как и считать заболевших людей неудачниками или недотепами. Исповедующие подобную точку зрения люди, заболев сами, часто начинают винить себя, что где-то недосмотрели. Эта мысль ничем не помогает, не ведет к активным действиям, а лишь заставляет чувствовать себя плохим.

Миф 6

Психосоматических заболеваний не существует. Есть лишь здоровые люди, которые симулируют «болячки», чтобы добиться внимания и сочувствия.

Этот миф основан на «объективации» человеческого страдания. Нет клинических признаков заболевания – значит, ничего у вас болеть не может, не выдумывайте. Точка зрения неверная сразу по нескольким причинам.

Во-первых, страдание важно как субъективный феномен, и не стоит его обесценивать. Мы все страдаем и болеем по-разному, и причина не в том, что кто-то «молодец, терпит», а кто-то «неженка и плакса». Об этом я более подробно поговорю в главе 5.

Во-вторых, психосоматическими заболеваниями болеют отнюдь не по собственному желанию. Они появляются не потому, что людям «нравится болеть». Эти заболевания так же, как и другие, приводят к боли, дискомфорту, резкому снижению качества жизни.

В-третьих, отношения тела и психики сложны и разнообразны. Мы подробно поговорим о том, как они переплетаются, и станет понятно, что психосоматические болезни могут возникнуть как на фоне существующей телесной патологии, так и на фоне психического неблагополучия. Они тесно связаны, сочетаются, усиливают друг друга – и решать эти проблемы во многих случаях нужно одновременно.

Я упомянула лишь самые распространенные мифы о психосоматике, и можно набрать еще несколько. Но даже этих шести достаточно, чтобы слово «психосоматика» вызывало у одних неудержимое желание делиться самыми фантастическими историями, а у других – скептическую улыбку. В этой книге мы пройдем между Сциллой безосновательного скепсиса и Харибдой веры в чудеса. Мы будем пошагово и аккуратно, с отсылками к доказательной медицине, разбираться, как на самом деле взаимодействуют психика и тело, как мы ощущаем наше здоровье и болезнь, какие взаимные влияния и отношения есть в этой сфере.

Глава 2

Биопсихосоциальная модель

Врач и философ Уолфорд Фессел писал:

«В большинстве случаев болезнь не является неизбежным следствием одного события, происходящего одномоментно. Как правило, она является вероятностным результатом многих факторов, каждый из которых оказывает негативное влияние на организм в разное время и запускает собственную последовательность биологических реакций. Общая сумма этих событий приводит к существенному дискомфорту для человека, который признается больным…

Хотя конечная, клинически определяемая реакция ткани может быть одинаковой у разных пациентов, что подразумевает наличие конкретной болезни и, в общем смысле, заболевания как самостоятельного субъекта, у каждого человека, похоже, имеется свое отдельное уникальное заболевание в силу вероятности того, что никто другой не имеет такой же комбинации и последовательности предшествующих недугу факторов и их соотношения во времени. В этом смысле каждая болезнь состоит из множества заболеваний; то есть болезней не существует, а есть больные люди».

Сегодня под этими словами подпишутся многие вдумчивые врачи. Болезнь конкретного человека индивидуальна. Не только в узком смысле (клиническое и генетическое многообразие вариантов, к примеру, рака молочной железы поражает воображение), но и в широком: с болезнью соседствуют особенности конкретного организма, предрасположенности, идиосинкразии[1], коморбидные (сочетающиеся с болезнью) факторы. Когда человек приходит на психотерапию и говорит о переживаниях, связанных с телесными симптомами или медицинским диагнозом, психотерапевт дополнительно рассматривает множество немедицинских, но важных черт: реакция человека на болезнь или симптом, его отношение к своей боли как таковой и в контексте его жизни, его настрой, ценности и многое другое. Все это сильнейшим образом влияет на лечение – как медицинское, так и психотерапевтическое. Наряду с болезнью поведение людей формируют их черты характера, особенности психики, прошлый опыт, образ жизни. От всего этого зависит проявление симптомов, степень страдания. Вот лишь несколько примеров.

Женщина, чья старшая сестра умерла от рака, каждую весну ощущает боль в правой груди, отдающую в руку, что заставляет ее проверяться у маммолога. У пациентки действительно есть доброкачественная киста молочной железы, но она проявляет себя только весной: боль возникает примерно за месяц до дня рождения покойной сестры. Если бы не личная история, не было бы тревоги, которая мешает жить. С другой стороны, тревога заставляет женщину делать профилактические проверки, что является положительным фактором: если у нее, как у сестры, действительно разовьется рак, то он будет обнаружен вовремя, что улучшит прогноз лечения.

У юноши псориаз. Из-за частых обострений его тело выглядит иначе, чем у сверстников. Он испытывает такое сильное смущение и стыд, что перестает выходить из дома. В результате у него нет друзей, кроме того, он сильно заикается при разговоре.

Мужчина принципиально не ходит к врачам и не сдает анализы, потому что он вырос и живет в среде, где это не принято: «Мужик должен терпеть до последнего». Он чувствует боль в ноге, но «перемогается» до тех пор, пока тромб не перекрывает бедренную артерию. Ногу приходится ампутировать.

Мы видим в этих примерах тесное сплетение социального, психологического и биологического. Связи этих факторов обоюдные. Киста в груди у женщины не болит до весны. Биологический фактор налицо, однако может быть и так, что она чаще обращает внимание на боль и сильнее чувствует ее из-за появляющегося весной подспудного чувства тревоги или вины перед покойной сестрой. В случае с псориазом стресс или тревога могут быть триггерами обострения аутоиммунного заболевания, а социальные проблемы (отсутствие круга общения) запускаются и усиливаются биологическими (псориазом) и психологическими (заиканием). Социальные факторы играют громадную роль в третьем случае. Мужская гендерная социализация в среде, где профилактические осмотры считаются недостойными «настоящего мужика», приводит к психологическому дискомфорту («залечат, не хочу быть мнительным») и, как результат, к катастрофе со здоровьем.

Конечно, многих медиков прежде всего интересует, «есть ли что лечить» у пациента. Они похожи на сыщиков, разыскивающих болезнь по малейшим признакам, даже когда субъективно все в порядке. Из числа блестящих достижений современной медицины – возможность распознания бессимптомных случаев смертельных заболеваний, когда есть шансы спасти человека, который еще ничего не успел почувствовать. Примеры – скрининг на рак шейки матки, ежегодная профилактическая маммография или МРТ для групп риска по раку груди, возможность «увидеть» с помощью исследования аневризму и вовремя ее прооперировать и т. д.

Напротив, психотерапевт рассматривает именно субъективное самочувствие, субъективное отношение человека к своему телу, здоровью, симптому. Недостаток воздуха, проистекающий из психического симптома (тревоги, депрессии), для психолога так же реален, как и одышка вследствие кардиологического заболевания или бронхиальной астмы. Психолог не оценивает самочувствие или восприятие болезни как правильное или неправильное. Для него важнее исследовать реальность эмоций и мыслей человека в отношении его симптомов.

Говоря о здоровье и болезни, современная психотерапия опирается на биопсихосоциальную модель. Согласно ей, факторы, приводящие к заболеванию, по своим источникам делятся на биологические, психологические и социальные, а по значению – на предрасполагающие, запускающие и усиливающие. Вот матрица, наглядно изображающая эту совокупность факторов.

Предрасполагающие факторы – те, что могут повышать вероятность возникновения болезни. Запускающие – те, которые являются непосредственным триггером. Усиливающие факторы утяжеляют симптомы или течение уже появившейся болезни.

У пациентки диагноз «бесплодие неясного генеза». У нее есть биологические предрасполагающие факторы бесплодия: недостаточность выработки прогестерона во второй фазе цикла. Это легко корректируется гормонами. Многие женщины с такой недостаточностью успешно беременеют в ходе лечения, а она – нет. Есть социальные предрасполагающие факторы: женщине 37 лет. Само по себе это не может приводить к бесплодию, но, по статистике, вероятность наступления беременности снижается с возрастом. Запускающие факторы неизвестны, именно это и обусловливает диагноз – «бесплодие неясного генеза». Психологический усиливающий фактор: проблемные отношения с мужем, который устал от борьбы за ребенка и отказывается заниматься сексом «по графику».

Мужчина 67-ми лет вынужден принимать лекарства от гипертонии. Внезапно он узнаёт, что препарат обладает побочным эффектом – вызывает проблемы с потенцией. До этого он был доволен сексом, но после получения новой информации его эрекция действительно ухудшается. Здесь можно спорить о том, каким был запускающий фактор – психологическим или биологическим. Возможно, эрекция стала менее стойкой из-за таблеток (биологический запускающий фактор), но, несмотря на это, мужчина продолжал получать удовольствие от секса. Однако узнав о побочном эффекте, испугался и обратил на проблему более пристальное внимание, что стало психологическим усиливающим фактором.

Мы не всегда можем знать, какую роль сыграл тот или иной фактор, а иногда не знаем и самих этих факторов. Тем не менее они важны даже тогда, когда заболевание, в строгом смысле, не относится к психосоматическим. Что же говорить о случаях, когда психические и телесные симптомы проявляются вместе или в разной последовательности так, что и не распутать, где причина, а где следствие, и «кто первый начал». Биопсихосоциальная модель – то, на что мы можем опираться, чтобы не делать поспешных умозаключений и не путать причину со следствием.

Глава 3

Спектр психосоматики

В этой главе я кратко перечислю все возможные сочетания взаимной обусловленности соматических и психических симптомов, а также причинно-следственные связи между ними. Мы будем двигаться от «чистой соматики» к «чистой психике» через весь многообразный спектр вариантов. С каждым пунктом значение психологических факторов будет расти. В последующих главах каждый «оттенок спектра» будет разобран более подробно.

Сначала перечислим все варианты, при которых соматическая болезнь первична или соматическая и психическая болезнь возникают одновременно.

1. Соматогенное психическое расстройство

Есть соматическое заболевание, которое напрямую и в чистом виде обусловливает психические симптомы. Психологические и социальные факторы совсем или почти совсем ни при чем.

Пример: галлюцинации при тяжелом гриппе.

2. Психическая реакция на соматические симптомы

Есть соматический симптом, на который у человека формируется психическая реакция в зависимости от его характера, психического состояния, социальных факторов и т. д.

Пример: депрессия из-за хронической боли, застенчивость из-за тяжелого акне.

3. Психическая реакция на заболевание

Есть соматическое заболевание, которое человек, в зависимости от своего характера, психического состояния, социальных факторов воспринимает так или иначе.

Пример: во время ремиссии рака возникает тревожное расстройство со страхом рецидива.

4. Соматическое заболевание на фоне психического расстройства

Есть соматическое заболевание и есть психическое расстройство. Они возникают независимо друг от друга и определенным образом взаимодействуют.

Пример: у человека с шизофренией развивается диабет, и ему трудно контролировать уровень сахара из-за когнитивной недостаточности. В результате диабет декомпенсируется и работа внутренних органов серьезно нарушается.

5. Коморбидность психического и соматического заболевания

Есть соматическое заболевание, и есть коморбидное ему (часто сочетающееся с ним) психическое расстройство. Они возникают по одной и той же известной (или неизвестной) науке причине.

Пример: в результате поломки одного и того же участка гена человек болен биполярным аффективным расстройством первого типа и ревматоидным артритом.

Теперь – ситуации, в которых психический феномен (болезнь, расстройство или психологическая проблема) первичен, а соматическое заболевание усиливается или возникает как следствие.

6. Психосоматозы

Есть психологическая проблема – патологическая реакция на стресс, из-за которой существующее соматическое заболевание усиливается или обостряется.

Пример: на фоне гипертонической болезни при проблемах на работе возникает гипертонический криз.

7. Соматические осложнения при психических расстройствах

Есть психическое расстройство, из-за которого возникает соматическое заболевание.

Пример: у женщины, которая долго болеет нервной булимией, возникает рак пищевода из-за постоянного вызывания рвоты.

И, наконец, ситуации, когда психическое расстройство или психологические проблемы вызывают появление симптомов, которые не укладываются в рамки какого-либо существующего соматического заболевания (см. уточнения № 1 и № 2 ниже). Тем не менее эти симптомы мучают человека и сильно осложняют жизнь.

8. Соматоформное психическое расстройство

Есть психические проблемы и/или расстройства (например, тревога), которые вызывают определенный симптом или целый букет симптомов.

Пример: панические атаки с головокружением и тахикардией.

9. Соматизированная депрессия

Есть психическое расстройство – депрессия, которая не провоцирует заметного спада настроения, но проявляется в виде телесных симптомов.

Пример: хроническая боль в спине, причина которой остается неизвестной после исключения соматических диагнозов (см. уточнение № 1 ниже).

10. Тревожное расстройство с соматическими фобиями

Есть тревожное расстройство, которое вызывает у человека повышенное внимание к телесным проявлениям. Он может трактовать их как серьезное заболевание.

Пример: постоянный страх заболеть раком, походы к врачу и обследования при небольших болях и дискомфорте.

11. Бредовое расстройство

Есть психические проблемы, которые вызывают у человека убежденность в том, что он болен.

Пример: бред Котара в рамках депрессии.