Тиреоидит Хашимото. Как понять глубинную причину заболевания и остановить разрушение щитовидной железы бесплатное чтение

Что, черт возьми, вообще такое щитовидная железа?

Щитовидная железа – это орган в форме бабочки, который расположен в шее под щитовидным хрящом. Этот орган вырабатывает гормоны щитовидной железы, которые воздействуют на работу практически всех систем органов человеческого тела.

Гормоны щитовидной железы отвечают за ключевые задачи: стимуляцию метаболизма пищи, которую мы едим, выделение из нее витаминов и производство энергии из еды. Кроме того, они жизненно важны для производства других гормонов, а также роста и развития нервной системы.

Щитовидную железу называют термостатом тела, потому что она поддерживает постоянную температуру. Работа щитовидной железы косвенно влияет абсолютно на все реакции в человеческом теле, потому что они правильно проходят лишь при определенной температуре¹⁵.

Производство гормонов щитовидной железы

Щитовидная железа имеет множество маленьких узких полостей – фолликулов, наполненных прозрачным материалом, который называется тиреоглобулином (еще его иногда называют коллоидом); он вырабатывается слоем эпителиальных клеток щитовидной железы – тиреоцитов. Этот материал содержит тирозин, аминокислоту, служащую начальным материалом для синтеза гормонов щитовидной железы. Тиреоглобулин является резервуаром для материалов, использующихся в производстве гормонов, в том числе йода.

Йодиды, которые мы получаем с пищей, циркулируют в крови и усваиваются щитовидной железой, где с помощью окисления перерабатываются в форму, доступную для использования организмом. Фермент тиреопероксидаза (ТПО) перерабатывает йодиды в активный йод; побочный продукт реакции – перекись водорода. Затем йод, готовый связываться с другими молекулами, прикрепляется к аминокислоте тирозину в тиреоглобулине (этот процесс называется «йодинирование»).

Во время йодинирования каждая молекула тирозина соединяется с одной или двумя молекулами йода, и получаются либо монойодтирозин (T₁), либо дийодтирозин (T₂). Затем молекулы соединяются между собой, и получается либо трийодтиронин (T₃, тиреоглобулин с тремя молекулами йода), либо тироксин (T₄, тиреоглобулин с четырьмя молекулами йода).

T₁ + T₂ = T₃, или T₂ + T₂ = T₄.

Из четырех йодинированных молекул биологически активными в организме являются только T₃ и T₄. Тироксин (T₄), впрочем, известен как прогормон и на 300 процентов менее биологически активен, чем T₃. Трийодтиронин (T₃) – это главный биологически активный гормон щитовидной железы. Эти молекулы хранятся в фолликулах щитовидной железы до тех пор, пока не понадобятся.

Двадцать процентов гормона T₃ выделяются непосредственно щитовидной железой, а оставшиеся 80 процентов перерабатываются из T₄ с помощью процесса дейодинирования (он убирает одну молекулу йода) в периферийных органах, например печени и почках. Для переработки T₄ в T₃ необходим цинк.

Низкий уровень гормонов T₃ и T₄ – это сигнал для выделения ТТГ (тиреотропного гормона), а при высоком уровне T₃ и T₄ в крови выделение ТТГ прекращается. У людей с нормально работающей щитовидной железой уровень ТТГ может меняться в то время, когда организм потребляет больше гормонов, например при стрессе, болезни, недосыпании, беременности или низкой температуре¹⁵.

Расстройства гормонов щитовидной железы

Расстройства гормонов щитовидной железы можно разделить на вызванные недостаточным производством гормонов (гипотиреоз) и вызванные избыточным производством гормонов (гипертиреоз).

Гипотиреоз

Распространенные симптомы гипотиреоза, или дефицита гормонов щитовидной железы, – замедленный метаболизм, лишний вес, забывчивость, зябкость или непереносимость холода, депрессия, усталость, сухость кожи, запор, потеря амбиций, выпадение волос, мышечные спазмы, забитость мышц, боль в суставах, выпадение внешней трети бровей, нарушения менструального цикла, бесплодие, слабость.

Чем йододефицит отличается от тиреоидита Хашимото

При дефиците материалов, необходимых для производства гормона щитовидной железы (йодиды, селен, цинк и тирозин), ТТГ сигнализирует о необходимости дополнительного производства ТПО для переработки запасов йодидов в пригодную для использования форму (при этом производится еще и перекись водорода). Если доступных йодидов нет, организм попытается увеличить производство гормонов, укрупняя клетки щитовидной железы; из-за этого железа увеличивается в размерах, и начинается болезнь, которая называется зоб.

Дефицит йода – это главная причина гипотиреоза во многих развивающихся странах; он вызывает как гипотиреоз, так и «зоб».

У ВАС УВЕЛИЧЕННАЯ ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА?

Проверьте шею!

Вы можете проверить свою шею с помощью зеркальца и стакана воды. Щитовидная железа находится у основания шеи, под выступом гортани (там, где у мужчин виден кадык).

1. Возьмите в руку зеркальце и посмотрите на область шеи под кадыком и прямо над ключицей. (Не путайте выступ гортани со щитовидной железой; щитовидная железа находится ниже.)

2. По-прежнему смотря в зеркало, отклоните голову назад и отпейте глоток воды.

3. Глотая воду, наблюдайте за шеей. Обратите внимание, не набухло ли что-нибудь.

4. Если вы видите какие-нибудь бугорки или набухание, возможно, у вас увеличенная щитовидная железа или узловой зоб.

А вот в США и многих странах Европы, где йод добавляют в соль и другие продукты питания, главной причиной гипотиреоза является тиреоидит Хашимото, а не йододефицит. 90 процентов случаев гипотиреоза в США вызваны тиреоидитом Хашимото.

Другие возможные причины гипотиреоза – скрытый (или безболезненный) тиреоидит и послеродовой тиреоидит; оба они ассоциируются с выработкой антител, но проходят сами собой при нормализации уровня антител и возвращении к оптимальной работе щитовидной железы. Во многих случаях, однако, эти состояния через годы тоже могут вызвать тиреоидит Хашимото.

Возникновение скрытого тиреоидита ассоциируется с сезонными аллергиями, вирусными инфекциями и слишком активным массажем шеи. Триггер для послеродового тиреоидита – беременность. Возможно, два этих состояния – примеры начала развития аутоиммунного процесса, который прекращается после избавления от триггеров^{1, 2, 3, 13}.

Рисунок 1. Щитовидная железа

Beers MH, ed. The Merck Manual of Medical Information, Second Home Edition. Whitehouse Station, NJ: Merck & Co., Inc.; 2003:948. merck.com/mmhe/sec13/ch163/ch163a.html. Открыто 29 марта 2013 г.

Гипертиреоз

Гипертиреоз, или избыток гормонов щитовидной железы, имеет стимулирующий эффект. Классические симптомы – потеря веса, учащенное сердцебиение, тревожность, выпученные глаза, тремор, раздражительность, нарушение менструального цикла, усталость, непереносимость жары и повышение аппетита. У пациентов часто выпадают волосы.

Гипертиреоз обычно вызывается связанным с ним аутоиммунным заболеванием – Базедовой болезнью, при которой наблюдаются антитела к рецепторам ТТГ. Базедова болезнь[2] может перерасти в тиреоидит Хашимото и наоборот; два этих расстройства, похоже, родственны друг другу.

Тиреоидит Хашимото

Тиреоидит Хашимото – это аутоиммунное заболевание, которое приводит к разрушению щитовидной железы. Повреждения в конце концов вызывают недостаток гормонов щитовидной железы – гипотиреоз. Как уже упоминалось выше, тиреоидит Хашимото – самая распространенная причина гипотиреоза в США; с ним связаны 90 процентов случаев гипотиреоза в стране.

Тиреоидит Хашимото также называют хроническим тиреоидитом, лимфоцитным тиреоидитом, лимфаденоидным зобом и (в последнее время) аутоиммунным тиреоидитом. Болезнь впервые была описана в 1912 году японским врачом Хакару Хашимото под названием «лимфоматозный зоб» (struma lymphomatosa).

Тиреоидит Хашимото обычно начинается с постепенного увеличения щитовидной железы, которое пациент иногда может обнаружить при самостоятельном осмотре. Оно может сопровождаться хриплостью голоса или затруднениями дыхания. Иногда также наблюдается чувствительность или боль.

Когда повреждение железы только начинается, организм компенсирует это выработкой бóльших доз гормона, поддерживая уровень в «нормальном» диапазоне. Однако пациент уже может заметить симптомы гипотиреоза. У некоторых людей отмечаются легкие симптомы гипотиреоза, у других – тиреотоксикоз (избыток гормонов щитовидной железы). Эта начальная стадия называется субклиническим гипотиреозом: повышенный ТТГ при «нормальных» уровнях T₄ и T₃.

С разрушением все большего количества тканей щитовидной железы она теряет способность компенсировать недостаток гормонов, и начинается дефицит. В конце концов щитовидная железа полностью утрачивает способность вырабатывать гормоны (атрофический тиреоидит) – это считается конечной стадией тиреоидита Хашимото.

При тиреоидите Хашимото наблюдается два типа аутоантител. Более чем у 90 процентов людей с тиреоидитом Хашимото есть антитела к тиреопероксидазе (ТПО), а почти у 80 процентов – к тиреоглобулину (ТГ)^{1, 14}.

Распространенность

Тиреоидитом Хашимото болеют до 10 процентов населения США, и распространенность растет с возрастом. По большей части тиреоидитом Хашимото болеют женщины – их примерно в семь раз больше, чем мужчин с этой болезнью. Гормональные перепады могут способствовать развитию тиреоидита Хашимото, а пиковые эффекты наблюдаются во время полового созревания, беременности и менопаузы. Антитела к ТПО, характерные для тиреоидита Хашимото, есть у 20 процентов женщин. Это заболевание более распространено у белых и японцев по сравнению с потомками африканцев и мексиканцев^{1, 14}.

Изменения щитовидной железы при тиреоидите Хашимото

Если бы мы могли рассмотреть щитовидную железу пациента с тиреоидитом Хашимото под микроскопом, то увидели бы разрушение клеток железы, скопление лейкоцитов и рубцы на ткани щитовидной железы. Клетки слегка увеличены, а тиреоглобулин – резервуар гормонов щитовидной железы и сырья для их производства – значительно уменьшен.

УЗИ щитовидной железы обычно показывает увеличенную железу с нормальной текстурой и характерную картину с малой отражаемостью ультразвуковых волн (низкую эхогенность), что означает, что ткань стала менее плотной и больше похожей на резину. Эти изменения видны на всей доле или даже всей железе¹⁴.

Симптомы тиреоидита Хашимото

Пациенты с тиреоидитом Хашимото могут испытывать симптомы и гипотиреоза, и гипертиреоза, потому что при уничтожении клеток щитовидной железы запасенные гормоны попадают в кровеносную систему, создавая токсичный уровень гормонов щитовидной железы в организме, – это называется тиреотоксикозом, или хашитоксикозом.

В конце концов запасы гормонов щитовидной железы истощаются. Из-за повреждения клеток железы у пациента уже не вырабатывается достаточно гормонов, и начинается гипотиреоз.

Четверть пациентов страдает от физических симптомов, таких как боль в груди или суставах. Кроме того, гипотиреоз повышает риск заболеваний сердца.

У больных тиреоидитом Хашимото в три раза выше вероятность развития рака щитовидной железы, чем у людей без этого заболевания.

Беременность

К сожалению, у женщин с положительным анализом на антитела к ТПО повышен риск выкидыша, а у женщин, чья щитовидная железа недостаточно активна во время беременности, есть риск родить ребенка с нарушениями интеллектуального развития^{16, 17, 18}.

Скрининг щитовидной железы – это не плановый анализ, и его обычно начинают делать лишь в зрелом возрасте, так что многие женщины узнают, что у них тиреоидит Хашимото, только пережив несколько выкидышей.

Во время беременности часто наблюдается ремиссия тиреоидита Хашимото – с исчезновением зоба, гипотиреоза и антител в сыворотке; после родов болезнь возвращается. Обычно во время беременности уровень антител уменьшается. Кроме того, беременность считается одним из триггеров тиреоидита Хашимото и может вызвать заболевание под названием «послеродовой тиреоидит»; в 80 процентах случаев она проходит сама по себе, но примерно в 20 процентах случаев вызывает тиреоидит Хашимото.

Факторы риска

На развитие тиреоидита Хашимото влияет генетическая предрасположенность; болезнь нередко передается по наследству. Соответственно, родственники больного тиреоидитом Хашимото тоже находятся в зоне риска. Тиреоидит Хашимото может развиваться в двух формах: 1) разрушение органа (атрофическая форма), ассоциируемое с наследованием гена HLA-DR3, и 2) увеличение органа (зобная форма), ассоциируемое с наследованием гена HLA-DR5. Эти гены широко распространены в белокожих популяциях.

Хорошо известные факторы окружающей среды, вызывающие развитие тиреоидита Хашимото при генетической предрасположенности, – употребление йода, бактериальные и вирусные инфекции, гормональный дисбаланс, токсины и лечение определенными видами лекарств. Курение сигарет, как ни странно, ассоциируется со снижением риска тиреоидита Хашимото.

Лишь у 50 процентов однояйцевых близнецов пациентов, больных тиреоидитом Хашимото, тоже находятся антитела к щитовидной железе; это означает, что гены – не единственный определяющий фактор, и триггеры из окружающей среды играют важнейшую роль¹.

Сопутствующие заболевания

Тиреоидит Хашимото может ассоциироваться с другими аутоиммунными заболеваниями, например сахарным диабетом 1-го типа, рассеянным склерозом, ревматоидным артритом, целиакией, волчанкой, болезнью Аддисона, пернициозной анемией и гипопаратиреозом. Аутоиммунный полигландулярный синдром – это медицинский термин, описывающий заболевание одного пациента сразу несколькими аутоиммунными заболеваниями¹.

Диагностика

Анализы на тиреоидит Хашимото

Для диагностики тиреоидита Хашимото используются УЗИ щитовидной железы и анализы крови. Лабораторные анализы проверяют работу щитовидной железы и аутоиммунные маркеры. Если взять анализ крови у пациента с запущенным тиреоидитом Хашимото, то обнаружится повышенный уровень ТТГ и низкий уровень T₃ и T₄. Кроме того, в большинстве случаев тиреоидита Хашимото обнаруживаются антитела к щитовидной железе.

Скрининг

В качестве скрининга для проверки работоспособности щитовидной железы используется анализ на ТТГ, но он далеко не всегда выявляет нарушения работы. Постоянно повышенный уровень ТТГ наблюдается только при запущенных случаях тиреоидита Хашимото. Соответственно, у некоторых пациентов годами может быть нормальный уровень ТТГ вместе с неприятными симптомами, связанными со щитовидной железой. Они жалуются врачам на лишний вес, усталость и другие симптомы, но им сообщают, что анализы щитовидной железы в норме. Уровни ТТГ, впрочем, могут меняться в течение дня, и организм часто компенсирует эти перепады, лишая энергии другие функции тела, например метаболизм.

Невылеченный гипотиреоз в конце концов приводит к ненормально повышенному уровню ТТГ. Напротив, невылеченный гипертиреоз вызывает ненормально пониженный уровень ТТГ. У больного тиреоидитом Хашимото бывают перепады между двумя этими крайностями – иногда анализы бывают даже «нормальными».

Все потому, что, когда уровень гормонов щитовидной железы низкий, вырабатывается ТТГ – это сигнал организму компенсировать недостаток и вырабатывать больше гормона.

При повышении уровня ТТГ организм начинает вырабатывать больше перекиси водорода. Для производства гормонов щитовидной железы требуется окислить йодиды из пищи до йода, молекулы, которая может прикрепиться к тирозину для производства гормонов. Для этой переработки требуется перекись. Эта активная форма кислорода может вызывать повреждения тканей, если в организме не хватает антиоксидантов. Для нейтрализации перекиси используется антиоксидант глутатионпероксидаза. В состав этого антиоксиданта входит селен; он необходим для нормальной работы щитовидной железы.

Йодиды (пищевая форма) + перекись водорода → йод

Большинство врачей используют анализ на ТТГ, чтобы определить, есть ли у вас расстройства щитовидной железы, но часто этот результат обманчив, потому что уровни циркулирующих в крови гормонов могут в разное время меняться. Тиреоидит Хашимото может вызвать перепады от низкого до высокого уровня.

Когда ученые впервые определяли «нормальные» диапазоны ТТГ для здоровых людей, они, сами того не подозревая, включили в выборку престарелых пациентов и других людей с нарушениями работы щитовидной железы, так что ориентировочный диапазон оказался слишком нестрогим. Из-за этого перекошенного диапазона людям с недостаточно активной щитовидной железой часто говорили, что у них «нормальные» анализы.

В последние годы Национальная академия клинических биохимиков определила, что у 95 процентов людей, не страдающих болезнями щитовидной железы, концентрация ТТГ ниже 2,5 мкМЕ/мл, а Американская коллегия клинических эндокринологов определила новый нормальный диапазон: от 0,3 до 3,0 мкМЕ/мл².

К сожалению, большинство лабораторий пока что не пользуются этими новыми данными в докладах, которые отправляют врачам, – они по-прежнему применяют старый, нестрогий диапазон от 0,2 до 8,0 мкМЕ/мл. Многие врачи обращают внимание только на значение вне «нормального» диапазона, указанное лабораториями – они не знают о новых рекомендациях. Соответственно, эти врачи упускают из виду повышенный уровень ТТГ. Вот одна из причин, по которой пациентам всегда стоит просить у врачей копию результатов любых анализов.

Специалисты по функциональной медицине считают нормальный диапазон еще более узким: от 1 до 2 мкМЕ/мл для здорового человека, который не принимает лекарств для щитовидной железы.

Очень важно помнить, что эти данные подходят не для каждого. То, что нормально для одного человека, для другого может быть ненормально. Диапазон определяется как среднее значение для 95 процентов населения. Не все укладываются в этот «нормальный» диапазон. Если вы принадлежите к этим 5 процентам, то у вас могут проявляться симптомы гипотиреоза или гипертиреоза даже при уровне ТТГ, который считается нормальным. Всех врачей учат старому афоризму «Лечи пациента, а не результаты анализов», но, к сожалению, следуют ему очень немногие доктора.

Впрочем, даже если для анализа на ТТГ применяется новый, более точный нормальный диапазон, с его помощью тиреоидит Хашимото все равно можно «поймать» только на последней стадии, потому что поначалу организм еще способен справляться с нарушением функций щитовидной железы.

Анализы на гормоны

T₄ (тироксин) и T₃ (трийодтиронин) – это два главных гормона щитовидной железы. T₄, который еще называют прогормоном, на 300 процентов менее биологически активен, чем T₃, главный биоактивный гормон щитовидной железы.

Есть два способа проверить гормоны щитовидной железы. Общий уровень гормонов измеряет общее количество гормонов щитовидной железы в организме, но этот анализ не всегда дает точную картину. Анализ на «свободные» гормоны измеряет количество гормонов, которые могут выполнять необходимые задачи в организме. Соответственно, рекомендуется сдавать анализы именно на свободный T₄ и свободный T₃.

Некоторые клиницисты делают анализ только на T₄, но анализ на T₃ не менее важен, потому что у некоторых людей T₄ плохо перерабатывается в активный T₃. Бывает так, что уровень T₄ нормальный, а T₃ – пониженный.

Анализ на реверсивный T₃ показывает, какое количество свободного активного T₃ может прикрепиться к рецепторам гормонов щитовидной железы. Реверсивный T₃ вырабатывается в стрессовых ситуациях и прикрепляется к рецепторам гормонов щитовидной железы, но отключает их, вместо того чтобы активировать.

Лучший анализ на тиреоидит Хашимото

В большинстве случаев тиреоидита Хашимото анализы крови обнаруживают один или два типа антител к щитовидной железе. Антитела к тиреопероксидазе (ТПО) наиболее распространены, но часто обнаруживаются и антитела к тиреоглобулину (ТГ). Эти антитела могут появиться за несколько десятков лет до того, как обнаружится изменение уровня ТТГ.

Таким образом, скрининг на антитела к ТПО очень важен, если вы подозреваете у себя болезнь щитовидной железы.

Неверный диагноз

Поскольку многие симптомы, связанные со щитовидной железой, неспецифические, на первых этапах врачи часто не обращают на них внимания. Пациентам просто говорят, что у них депрессия, стресс или тревожность, и прописывают антидепрессанты или противотревожные средства, даже не задумываясь о щитовидной железе.

Медицинские исследования показывают, что до трети людей, которым не стало лучше после антидепрессантов, сообщают, что их самочувствие улучшилось, когда они начали принимать «Цитомель» (препарат гормона T₃)¹¹. Некоторых пациентов даже госпитализировали и неверно диагностировали у них биполярное расстройство или шизофрению, хотя на самом деле они страдали от дисбаланса щитовидной железы.

Кроме того, у людей с биполярным расстройством, а также депрессивным и тревожным расстройством чаще находили антитела к щитовидной железе⁷. Словно чтобы еще больше все запутать, препараты лития – их используют для лечения биполярного расстройства – могут стать триггером для тиреоидита Хашимото¹⁰.

Высокая концентрация антител к ТПО ассоциируется со стрессом, обсессивно-компульсивными симптомами и тревожностью⁴. Скорее всего, это происходит из-за того, что в кровеносную систему поступает больше гормонов щитовидной железы, вызывая преходящий гипертиреоз. Любой, кто пережил симптомы гипертиреоза, может рассказать вам, насколько возбуждающее действие он оказывает. Людям с тревожностью, депрессией или другими расстройствами настроения стоит сделать анализы на функциональность щитовидной железы, особенно на антитела к ТПО. Некоторым пациентам с хроническими психиатрическими диагнозами удалось восстановиться, получив нормальное лечение щитовидной железы⁹.

Прогноз

По словам большинства эндокринологов, прогресс от эутиреоза (нормального уровня гормонов щитовидной железы) до гипотиреоза необратим и заканчивается полным разрушением щитовидной железы. Однако у 20 процентов пациентов, по сообщениям, функциональность щитовидной железы спонтанно восстанавливалась^{1, 8}.

Здоровье щитовидной железы при этом возвращалось к норме даже после отказа от гормонозаместительной терапии.

Исследования показывают, что после того как аутоиммунная атака заканчивается, поврежденная щитовидная железа может регенерировать. УЗИ щитовидной железы показывают нормальные восстановленные ткани, а анализы на антитела к щитовидной железе становятся отрицательными¹².

Эту регенерацию у взрослых пациентов часто не замечают, потому что считается, что гипотиреоз у них теперь на всю жизнь, и после первичной постановки диагноза анализы на антитела и УЗИ обычно больше не делают.

Кроме УЗИ и анализов на ТПО, можно также провести тест на тиреолиберин (ТРГ, тиреотропин-релизинг-гормон): если щитовидная железа восстановилась, то уровни T₃ и T₄ поднимутся. Этот тест поможет определить, можно ли прекращать прием лекарств для щитовидной железы⁸.

Эта информация свободно доступна в научной литературе, но большинство врачей даже не пытаются давать пациентам ТРГ, чтобы узнать, требуется ли им продолжать прием лекарств.

Обычная медицина пока что не признает воздействия изменений образа жизни, которые могут замедлить, остановить или обратить вспять прогресс болезни. Этим изменениям образа жизни и будет посвящена остальная часть книги.

МОЯ ИСТОРИЯ

Я семь лет страдала от хронической усталости, прежде чем мне диагностировали тиреоидит Хашимото. Поначалу я считала, что устаю просто из-за того, что учусь – программа докторантуры в самом деле была очень утомительной, а расписание нестабильным.

После окончания колледжа, когда мой образ жизни стал более сбалансированным, я обращалась к нескольким врачам с жалобами на усталость, но мне говорили, что все в порядке. Большинство из них предполагали, что у меня депрессия. «Но у меня нет депрессии – я счастлива! – всегда отвечала я. – Я просто очень устала. Чтобы хоть как-то функционировать, мне приходится спать по двенадцать часов в день». Через несколько лет я просто перестала даже пытаться найти причину и смирилась с тем, что мне просто нужно больше отдыха, чем всем моим знакомым.

Через несколько лет постепенно стали появляться новые симптомы: тревожность, кислотный рефлюкс, выпадение волос, непереносимость холода. Я спала под двумя одеялами – хотя жила в Южной Калифорнии.

На одном медобследовании анализы показали уровень ТТГ 4,5 мкМЕ/мл (при норме от 0,4 до 4,0), но врач сказал мне: «Ваша щитовидная железа работает нормально. Ничего делать не нужно». Анализ на антитела он делать не стал.

На следующий год я снова пришла на обследование. На этот раз уровень ТТГ был уже 8. Лишь после этого врач направил меня к эндокринологу на консультацию по поводу щитовидной железы.

А все это время, более семи лет, я страдала от симптомов гипотиреоза!

Подведем итог

▶ Проверяйте работу щитовидной железы с помощью анализов на ТТГ, свободный T₃, свободный T₄ и антитела к ТПО.

▶ Ремиссия с возвращением к нормальной работе щитовидной железы вполне возможна.

В классической медицине нормальную функцию щитовидной железы восстанавливают, назначая прием гормонов. Если вспомнить нашу аналогию с дырявым ведром, символизирующим истощение запасов гормонов щитовидной железы, то обычная медицина даже не задумывается о том, откуда взялась дырка (аутоиммунное разрушение): она просто подливает и подливает в ведро воду.

Хотя лекарства и не помогают справиться с глубинной причиной, прием гормонов – важнейший первый шаг к улучшению самочувствия и избавлению от негативного воздействия гипотиреоза на организм. Необходимость гормонозаместительной терапии определяется, во-первых, лабораторными анализами и, во-вторых, симптомами пациента.

Традиционно врачи не назначали гормоны щитовидной железы при субклиническом гипотиреозе (повышенный ТТГ, но нормальный или погранично низкий уровень T₄), но более прогрессивные эндокринологи и врачи сейчас уже понимают всю ценность приема гормонов щитовидной железы уже на субклинической стадии, особенно для тех, у кого уже начались симптомы гипотиреоза.

Кроме того, в новых рекомендациях тоже говорится, что прием гормонов щитовидной железы стоит начинать раньше – даже если уровни T₄ еще нормальные или погранично низкие. При субклиническом гипотиреозе рекомендуется начинать прием гормонов, если ТТГ выше 10 мкМЕ/мл (при бессимптомном течении) или в диапазоне от 3 до 10 мкМЕ/мл при наличии симптомов^{10, 11}.

Гормонозаместительная терапия в обычной медицине считается пожизненной – соответственно, тиреоидит Хашимото превращается в хроническое заболевание, зависимое от традиционной медицинской системы: постоянные посещения врачей, наблюдения анализов и ежедневный прием лекарств, причем доза со временем может повышаться из-за разрушения все большего объема тканей щитовидной железы.

Анализы для проверки функциональности щитовидной железы нужно проводить через 4–8 недель после начала приема лекарств и после любого изменения дозировки. После стабилизации дозы анализы нужно делать каждые шесть – двенадцать месяцев – или чаще, если у пациента проявляются симптомы, связанные со щитовидной железой⁴.

Какое лекарство для щитовидной железы лучшее?

У гормонов щитовидной железы очень узкий терапевтический диапазон. Это лекарства «зоны Златовласки»[3]: нужно подобрать точную дозу, чтобы гарантировать эффективность и предотвратить неприятные побочные эффекты. Гормоны щитовидной железы дозируют в микрограммах – это тысячная часть миллиграмма! Когда доза буквально чуть-чуть выше, могут возникнуть симптомы гипертиреоза, а когда она чуть-чуть ниже – симптомы гипотиреоза!

Врачи традиционной медицины обычно прописывают «Синтроид», или левотироксин[4], синтетическую версию T₄. Препараты высушенной щитовидной железы (ВЩЖ) – Armour, Nature-Throid, WP Thyroid и другие лекарства, производящиеся из органов животных, врачи обычно не прописывают из-за того, что ранее с ними возникали проблемы из-за плохого контроля качества.

В прошлом у разных партий Armour действительно был определенный разброс с дозировками, но сейчас контроль качества заметно улучшился и подобных проблем уже нет. Nature-Throid, другое лекарство из высушенной щитовидной железы, никогда не отзывали из-за проблем с уровнями T₄ и T₃.

В обычных медицинских рекомендациях говорится, что комбинированные препараты T₃/T₄ не приносят дополнительной пользы, и лучше принимать препараты только с T₄. Впрочем, большинство этих утверждений основаны на исследованиях, спонсируемых фармацевтическими компаниями, и, возможно, там есть определенный конфликт интересов с целью рекламы собственной продукции¹⁰.

Разобравшись в физиологии щитовидной железы, я поняла, что комбинированные препараты могут быть полезны для многих пациентов с тиреоидитом Хашимото. Организм некоторых больных не может нормально и эффективно перерабатывать T₄ в T₃. Например, для переработки T₄ в T₃ требуется цинк, и, как вы узнаете из следующих глав, у пациентов с тиреоидитом Хашимото цинка в организме часто не хватает.

В стрессовых ситуациях T₄ перерабатывается в реверсивный T₃, а не в обычный. Реверсивный T₃ – это неактивная молекула, родственная обычному T₃, но не обладающая никакой физиологической активностью: «холостой патрон», который просто место занимает! В случаях, когда реверсивный T₃ вырабатывается в большом количестве, прием комбинированного препарата, содержащего T₃, помогает убедиться, что нужный гормон поступает на нужные рецепторы. Кроме того, многие пациенты сообщают об улучшении самочувствия после приема комбинированного препарата T₄/T₃.

Таблица 1. Факторы, которые мешают переработке T₄ в T₃⁹

Национальные институты здравоохранения, государственное агентство, не финансируемое грантами от фармацевтических компаний, провело клинические испытания, чтобы проверить, помогает ли лечение препаратами высушенной щитовидной железы только для уровня T₄⁸. Авторы пришли к следующему выводу: «Терапия ЭВЩЖ (экстрактом высушенной щитовидной железы) не привела к значительному улучшению качества жизни; при этом терапия ЭВЩЖ способствовала небольшому снижению веса, а почти половина (48,6 %) участников клинического испытания заявили, что предпочитают ЭВЩЖ, а не L-T₄ (левотироксин). ЭВЩЖ-терапия может быть важна для некоторых пациентов с гипотиреозом»¹³.

Терапия гормонами щитовидной железы должна быть индивидуальной для каждого пациента. Кто-то сообщает, что лучше себя чувствует после натуральных препаратов из высушенной щитовидной железы, другие – после препаратов из рецептурных аптек, третьи – после приема «Тиросинта» или другого синтетического гормона T₄.

У некоторых пациентов возникают этические возражения против использования препаратов ВЩЖ, полученных от животных. Рецептурные комбинированные препараты T₄/T₃ станут хорошей альтернативой. Достоинство этих лекарств еще и в том, что они не содержат наполнителей вроде лактозы или глютена; эти вещества присутствуют в некоторых лекарствах для щитовидной железы и могут представлять определенную проблему для пациентов (об этом вы узнаете из главы «Кишечник»). С другой стороны, однако, рецептурные комбинированные препараты должен готовить специально обученный квалифицированный фармацевт. Подобные препараты обычно намного дороже, а хранить их для сохранения активности часто приходится в холодильнике.

Некоторые сторонники натуральных препаратов щитовидной железы утверждают, что высушенные железы животных – лучший выбор, потому что в них в следовых количествах также содержатся T₁ и T₂, которые, возможно, обладают еще неизвестными биологическими функциями.

Напротив, некоторые фармацевты, а также доктор Александр Хаскелл (автор Hope for Hashimoto’s) и доктор Марк Старр (автор Hypothyroidism Type II) сообщают, что у некоторых пациентов с тиреоидитом Хашимото натуральные препараты щитовидной железы, например Armour, могут поддерживать аутоиммунное состояние, потому что содержат тиреоглобулин и ТПО. Они рекомендуют больным тиреоидитом Хашимото только рецептурные и синтетические лекарства с гормонами щитовидной железы^{6, 7}.

Если при приеме препаратов высушенной щитовидной железы вам стало хуже после первоначального улучшения или повысился уровень антител к ТПО, то вам может помочь переход к комбинированным средствам T₄/T₃ из рецептурных аптек. Другие сообщают, что препараты высушенной щитовидной железы, особенно в подавляющих дозировках, наоборот, снижают уровень антител к щитовидной железе. Подавляющая доза, по сути, заставляет щитовидную железу уснуть, и все необходимые гормоны мы получаем исключительно из лекарств.

Комбинированные препараты T₄/T₃ из рецептурных аптек

Комбинированные средства обычно готовят с такой же физиологической пропорцией гормонов, как и в препаратах высушенной щитовидной железы. Впрочем, врачи могут изменить пропорцию между T₃ и T₄, потому что в рецептурных аптеках фармацевты в буквальном смысле готовят лекарство с нуля.

Польза от комбинированных средств T₄/T₃ состоит в том, что их можно приготовить без дополнительных веществ, на которые при тиреоидите Хашимото плохо реагирует организм, и они, похоже, не усугубляют аутоиммунную реакцию.