Услышать и остановиться. Терапевтические истории для лечения обсессивно-компульсивного расстройства бесплатное чтение

Аллен Вег
Услышать и остановиться. Терапевтические истории для лечения обсессивно-компульсивного расстройства

Allen H. Weg

OCD Treatment Through Storytelling. A Strategy for Successful Therapy

© Oxford University Press 2011

© Перевод на русский язык ООО Издательство «Питер», 2021

© Издание на русском языке, оформление ООО Издательство «Питер», 2021

* * *

Моей маме Сильвии Маускопф-Вег, бывшей узнице Освенцима, у которой хватило мужества поделиться самыми тяжелыми историями

Благодарности

Эта книга – результат обучения и работы с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) в течение двадцати лет. Истории, собранные здесь, были созданы в связи с необходимостью точнее рассказать о сложном, запутанном и постоянно меняющемся мире ОКР. Но прежде чем успешно учить этому других, я сам должен был узнать этот мир. За это я должен поблагодарить Международное общество ОКР (International OCD Foundation), которое до недавнего времени называлось Общество ОКР (Obsessive Compulsive Foundation). На его ежегодных конференциях я впервые встретился с лидерами в области исследования и лечения ОКР, а также ознакомился с постоянно растущим количеством журнальных статей, уточняющих картину этого заболевания и предлагающих новые подходы к лечению. Многие из этих специалистов стали моими уважаемыми коллегами, и я продолжаю у них учиться и черпать вдохновение. На этих конференциях я впервые столкнулся с большим количеством людей, страдающих ОКР: с детьми и их семьями; с подростками, пытающимися справиться с и без того трудным периодом их жизни, невообразимо осложненным этой болезнью; и со взрослыми, долгие годы молча страдающими в полной изоляции. На этих конференциях я увидел, как безнадежность превращалась в надежду, бессилие – в контроль над ситуацией. Именно там я впервые ощутил теплоту, любовь, гордость и силу, составляющие суть Общества ОКР, и это вдохновило меня на лечение этой болезни и стало значительной частью моей профессиональной жизни. Я также хочу поблагодарить членов совета директоров Общества ОКР Нью-Джерси, филиала Международного общества ОКР, особенно его президента и казначея Инну и Джулиана Сперо, посвятивших двенадцать лет своей жизни на пенсии поддержке Общества ОКР штата Нью-Джерси и просвещению простых людей по поводу этой болезни.

Я хочу поблагодарить члена совета директоров доктора Рейчел Стролл, которая была моим корректором в работе над этой книгой.

Я также благодарю издательство Oxford University Press за их согласие принять в работу эту книгу, несмотря на то что я малоизвестный автор, а изложенная в книге концепция нетрадиционна.

Эта книга не могла бы быть написана без большого опыта работы с пациентами и их семьями, которые делились со мной своими трудностями в ходе лечения ОКР. Они выбрали «прыжок в неизвестность», и это по-настоящему вдохновило меня на написание книги. Не было лучших учителей для того, чтобы заглянуть в мир ОКР, чем они.

И конечно же, я хочу поблагодарить мою семью за любовь, поддержку и терпение. Моя жена Надин все эти годы делила меня с моими пациентами. Мои дети Этан и Ариэла, сейчас уже подростки, почти не помнят время, когда бы я не работал над книгой. Пожалуйста, помните, что я люблю вас и ценю все усилия, приложенные вами.

Предисловие

Мой отец был отличным рассказчиком. У него были припасены истории для каждой ситуации и любой аудитории, и я никогда не уставала от его рассказов. Я могла слушать одни и те же истории снова и снова так, как будто слышала их впервые. Только значительно позже я поняла, что отец не просто развлекал своими рассказами, не только смешил слушателей – он помогал им почувствовать себя комфортно и уверенно. Рассказывая истории, он давал им понять, что знает, каково это – оказаться на их месте. Его рассказы завоевывали доверие. Слушатели ощущали, что он нашел с ними общий язык. Главное, что истории передавали ценности моего отца, его жизненные принципы и ожидания от себя и других. В результате люди запоминали их. Даже сейчас, спустя много лет после смерти отца, люди помнят его истории, рассказанные в различных ситуациях – на рабочих собраниях, семейных встречах, вечеринках, похоронах и свадьбах. Для них истории моего отца – ясные и живые, как будто они услышали их вчера. Я уверена, что это одна из причин, по которой люди любили его и полностью ему доверяли.

Когда я читала эту книгу, я вспоминала отца. Аллен Вег направляет лечебный процесс ОКР в совершенно уникальное русло. Используя рассказы, чтобы помочь пациентам и их семьям понять болезнь и лечебный процесс, Аллен разработал новый подход для помощи пациентам, страдающим ОКР.

Я знаю Аллена уже несколько лет по моей работе директором программ в Институте ОКР при госпитале Маклин в Массачусетсе и президентом Международного общества ОКР. Аллен часто присылает нам пациентов в госпиталь Маклин, и я знаю его как высококвалифицированного психотерапевта, серьезно заботящегося о своих пациентах. Я знаю, что Аллен посвящает много времени добровольческой работе в отделении Общества ОКР в Нью-Джерси, поддерживая местные усилия по помощи людям, страдающим ОКР, и их семьям, обучая и помогая им. Он по-настоящему предан этому делу. Он – истинный профессионал.

Хотя использование метода экспозиции и предотвращения ритуалов (ЭПР) для лечения ОКР известно давно и подтверждено в литературе для психотерапевтов и рядовых читателей, ясно, что это лечение трудно воплотить в жизнь. Это происходит потому, что оно вынуждает людей включаться в активности, вызывающие у них серьезные волнения, – делать вещи, на избегание которых они тратят много времени и усилий. Достижение успеха здесь зависит от определенных людей и определенного рода отношений. Поэтому идея о внесении рассказов в лечение является столь привлекательной. Рассказывая истории, порой из вашей собственной жизни, вы помогаете пациентам с ОКР понять, что они не одиноки, вы учите их проявлять упорство, когда дела идут туго, и объясняете, почему важно и даже нужно ощущать такое дикое неудобство для того, чтобы выздороветь. Больше того, использование рассказов помогает вжиться в ситуацию и укрепить доверие.

В научном мире часто придают слишком большое значение фактам. Объяснения, почему и как ЭПР имеет успех, со ссылками на проценты снижения по Йельско-Браунской шкале оценки навязчивых состояний (УВОСС), обычно не помогают людям пользоваться общественными туалетами, если они уверены, что подхватят там смертельную болезнь. Есть пациенты, которым вполне достаточно объяснить суть болезни простым доступным языком, дать назначение и отправить восвояси. Если бы все пациенты были такими, наша работа значительно упростилась бы. Но люди обычно сложнее, поэтому использование одностороннего подхода в лечении часто дает плачевные результаты. Поэтому расширение спектра наших ресурсов может только увеличить шансы на успех.

К фактам обычно апеллируют члены семей, которые расстроены и обозлены тем, какое влияние оказывает ОКР на их жизнь. Такие факты работают против пациентов: «Вот лечение, которое помогает! Почему ты ничего не делаешь?» Многие истории из книги Аллена помогут семьям понять, как невероятно тяжело жить с ОКР и как трудно и страшно начинать и продолжать лечение. Сочувствие, которое пробуждают эти истории, дает родственникам возможность лучше поддерживать и меньше винить пациентов в ходе лечебного процесса, что в итоге улучшает результат лечения.

Важнее всего то, что истории помогают продолжать лечение, а факты – нет. В то время как я и другие люди в деталях помнят истории, рассказанные моим отцом, и все уроки, которые из них извлекли, многие факты моей ежедневной работы я с трудом помню! Даже будучи полезными, факты не вдохновляют. Истории, иллюстрирующие факты, – это то, что мы запоминаем, и то, что нас воодушевляет. Рассказы и истории, использованные Алленом в этой книге, легко запоминаются и могут воспроизводиться снова и снова, даже в состоянии серьезного стресса. В этом их главная сила.

Я помню одного молодого человека, которого лечила много лет назад в госпитале Маклин. В то время мой кабинет располагался в здании на вершине небольшого холма, становящегося круче у входа в здание. Однажды зимним днем, когда дорога была замерзшей и скользкой, я увидела в окно, как мой пациент пытается подняться по склону, чтобы войти в здание. Он взбирался и съезжал вниз. Он собирался с силами и снова карабкался. Он почему-то не догадался обойти крутой участок. Это то, что часто происходит с психотерапевтом, использующим в лечении один подход. И хотя этот подход, возможно, помог некоторым пациентам, другим он не принесет выздоровления. Наша задача, в случае если лечение не помогает, – помочь пациенту иным способом. И эта книга дает нам такую возможность.

Я часто думаю, что хотела бы быть таким же хорошим рассказчиком, как мой отец. Для меня неудивительно, что мой брат, так похожий на отца, стал режиссером-документалистом и всю жизнь рассказывает истории. Книга Аллена заставила меня задуматься: можем ли мы все быть хорошими рассказчиками? Конечно, наш повседневный опыт может помочь пациентам понять картину заболевания и включиться в непростое лечение более активно. Но прежде чем я стану хорошим рассказчиком, я буду использовать в работе эту книгу. Чего и вам желаю.

Диана Давей, РН, МВА, директор программ Института ОКР госпиталя Маклин, Бельмонт, Массачусетс

Введение

О лечении навязчивых мыслей и действий – обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), или синдрома навязчивых состояний (СНС), – написано много книг. Одни предназначены для врачей, с указаниями и рекомендациями по диагностике и лечению. Другие адресованы тем, кто страдает ОКР; подобные книги часто включают рассказы людей, которые лечатся от ОКР, слова поддержки, перечисление адресов, где можно получить медицинскую помощь, и рассказы о способах, которые помогли исцелению. Третьи адресованы семьям и в особенности родителям, чьи дети больны ОКР, и содержат советы о том, как жить и поддерживать родных, страдающих этим заболеванием. В большинстве своем эти книги очень полезны благодаря инструкциям и информации о том, где и как помочь людям, живущим с ОКР.

Эта книга – моя попытка предложить альтернативный подход. Хотя она адресована специалистам, я написал ее таким образом, чтобы люди, далекие от медицинской профессии, ее поняли, и чтобы пациенты, страдающие ОКР, их друзья и родственники могли воспользоваться ею в своих стремлениях постичь самим и объяснить другим, что значит жить с ОКР.

Эта книга также отличается тем, что она раскрывает внутренние ощущения человека, страдающего ОКР. Я привожу объяснение когнитивно-поведенческой терапии этого заболевания, которая иногда выглядит еще более странной, чем само заболевание, особенно для тех, кто сталкивается с этим видом терапии впервые. Я описываю ситуации, когда лечение не помогает, и говорю о том, как психотерапевт может помочь своим пациентам обрести уверенность. Я объясняю смысл противостояния между психической болезнью – обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) – и людьми, имеющими дело с этим синдромом, будь то те, кто лечат его, те, кто страдают им, или те, кто живут с людьми, больными им. Уникальность этой книги в том, что я делаю это через рассказы, истории и аналогии.

Почему именно через рассказы, истории и аналогии? Они часто являются наилучшим способом представить абстрактные идеи в конкретном виде.

Это прекрасный путь проиллюстрировать не только поверхностные очертания идеи, но и самую ее суть.

Слушая историю, читатель как бы проникает в мысли рассказчика. Обсессивно-компульсивное расстройство довольно просто, и его легко объяснить медицинскими терминами, но очень трудно полностью осознать. После научного объяснения этой психической болезни многие задаются вопросами: «Как это возможно? Это не имеет никакого смысла! Почему люди думают и делают эти странные вещи? Как человек, который выглядит совершенно нормальным во многих аспектах своей жизни, может тратить время и силы на такую чушь? Как получилось, что успешный профессионал, прекрасный семьянин и заботливый родитель не способен дотронуться до чего-то, что все остальные трогают без всяких проблем? Почему интеллектуал вынужден снова и снова перечитывать одну и ту же страницу книги? Почему дочь, никогда не проявлявшая агрессии и имевшая прекрасные отношения с матерью, боится заходить на кухню, потому что там есть ножи и она может схватить один из них и ударить им свою мать? Как случилось, что кто-то может быстро принять решение о покупке машины или дорогого телевизора, предварительно изучив их достоинства и недостатки, и не может решить, какие носки надеть? Почему атеист, услышав слово “смерть”, должен пять раз повторить слово “жизнь”, чтобы “ничего плохого не случилось”?»

Люди с прекрасной, адекватной самооценкой и оценкой окружающих, ответственные, принимающие здравые решения во многих областях своей жизни, часто не могут использовать эти качества, когда сталкиваются с простым заданием. Скорее всего, вы уже встречали таких людей в своей клинической практике. Цель этой книги – помочь улучшить общение с ними, лучше понять их и, таким образом, оптимизировать лечебный процесс.

Странности ОКР заставили меня начать работать с этой болезнью. Люди, страдающие ОКР, могут быть совершенно нормальными, но выглядеть сумасшедшими.

Ход их мыслей о ритуалах и действиях, которые они должны совершать, выглядит странным для большинства людей, но в то же время отчасти знакомым.

Когда я говорю людям, чем я занимаюсь в своей медицинской практике, они тут же вспоминают о родственниках или знакомых, которым нужна моя помощь. Эффективного лечения странных симптомов ОКР до сих пор не найдено. Когнитивно-поведенческая терапия этого заболевания – экспозиция и предотвращение ритуалов (ЭПР) – включает наиболее странные и «неправильные» подходы, которые мы используем в своей лечебной практике. Многие люди, страдающие ОКР, удивлены и даже ошарашены, когда вы объясняете им, что они должны делать, чтобы улучшить свое состояние. Иногда они даже думают, что их психотерапевт более странный, чем они сами.

Поэтому и нужно нечто большее, нежели просто объяснение, что делать. Объяснение выглядит недостаточным, когда вы предписываете пациенту определенный ход мыслей и действий, который, кажется, противоречит логике, а иногда и ощущается во много раз хуже и неприятнее. Это то, что метод ЭПР требует от пациентов.

Много лет работая с пациентами, страдающими ОКР, я понял, что наиболее эффективным является не говорить с ними об ОКР вообще. Вместо этого я говорю о совершенно не связанных с болезнью вещах, таких как случаи из моей жизни, или делюсь историями, которые я слышал, чтобы сфокусировать своих пациентов на определенных понятиях, стоящих за лечением этой болезни.

Эта идея не нова. Философы и религиозные проповедники использовали истории и притчи как инструкции испокон веков. Библейские истории воспринимаются не как исторические события, которые действительно имели место, а как внедрение моральных норм, этики и религии через рассказы. Новый Завет полон историй, которые нуждаются в толковании, чтобы осознать их смысл. В искусстве, будь то танец, музыка, скульптура, живопись, проза, поэзия, театр или кино, существует масса примеров, когда эмоции и переживания передаются не напрямую, а с использованием художественных приемов. Эти приемы дают людям возможность лучше понять, что хотел сказать автор.

По мере того как я лучше понимал нюансы различных симптомов ОКР, я становился более изобретательным в подходах к пациентам. Наблюдая их проблемы в борьбе с болезнью, я все больше полагался на истории и рассказы. К тому же эти рассказы также помогали членам семей лучше понять, что чувствуют люди, страдающие ОКР.

Я искал слова, чтобы лучше описать членам семьи и самим пациентам их состояние, и рассказывал истории, чтобы передать чувства, стратегию и динамику лечения.

Я также понял, что это наилучший способ обучить медицинских работников, специализирующихся на этой болезни. Так была написана эта книга. Я не первый, кто делал подобные вещи. Я много раз присутствовал на лекциях по ОКР, где лекторы использовали истории, чтобы пояснить определенный аспект темы. Во многих книгах по ОКР, которые я читал, истории приводились для иллюстрации важных тезисов. Но никогда раньше в книгах об ОКР рассказы и истории не служили для объяснения и улучшения лечения.

Эта книга использует истории как метод и подход к лечению. Многие годы я записывал и собирал истории, которые применял при лечении пациентов. В конце концов я обнаружил, что собрал их великое множество, и эта книга – результат моего коллекционирования. Думаю, что это – мои истории, однако, возможно, что некоторые я где-то услышал и благодарен за них.

Сейчас я расскажу вам эти истории, приводя их в том порядке, в каком я использую их при лечении пациентов, при разговоре с членами их семей, а иногда на лекциях по лечению этого заболевания. Надеюсь, они одновременно дадут информацию, обучат и развлекут читателя.

Но прежде два коротких пояснения. Во-первых, эта книга не является чем-то новым в лечении ОКР, скорее она использует новый подход для лучшей передачи уже существующей в медицинской практике информации. Если вы медицинский работник, использующий известные методы лечения, я надеюсь, что эта книга поможет вам по-новому взглянуть на подходы к лечению ваших пациентов. В любом случае, будь вы медицинский работник или обычный человек, который не очень хорошо осведомлен об этом недуге и его лечении, эта книга даст вам лучшее понимание болезни.

Во-вторых, хотя большинство подходов, описанных в книге, детально изучены и отражены в специальной литературе, это не касается лечения ОКР через рассказывание историй. Когнитивно-поведенческая терапия для лечения ОКР является проверенным подходом, она детально описана в научных журналах и книгах. Но лечение рассказами и историями как путь решения многих проблем ОКР не подвергалось тщательному изучению. Некоторые специалисты, возможно, скажут, что лечение историями не дает четкой картины улучшения состояния пациентов. И будут в этом правы.

И все же я в своей многолетней клинической практике и в беседах с другими медицинскими работниками – специалистами по ОКР, использующими лечение историями, нахожу подтверждение прогресса и улучшения. Оставим этот вопрос для ученых. В настоящее время вы вооружены моими профессиональными наблюдениями.

Как построена эта книга

Книга состоит из историй, которые я долгие годы записывал и использовал в лечебной практике. После каждой истории идет рубрика «Связь с ОКР». В этой рубрике описано, как история связана с отдельными аспектами ОКР. Таким образом, книга не является просто сборником рассказов. Смысл рассказов увязан со специальной информацией, инструкциями по применению когнитивно-поведенческой терапии, с симпатией по отношению к пациенту, его страхам, разочарованиям, раздражению, с подбадриванием, вселением надежды и укреплением воли. Все это объяснено сквозь призму ОКР. Так, после каждой истории я обращаюсь к вам, читатель, указывая на корреляцию истории с ОКР-опытом.

Истории объединены в главы, каждая из которых освещает наиболее часто встречающиеся проблемы ОКР и его лечения. Я рекомендую читать главы в том порядке, в каком они написаны, но можно читать только те истории, которые вам интересны или необходимы для лечения. Единственным исключением являются первые три рассказа в главе 2, так как они должны быть прочитаны по порядку. Список рассказов находится в конце книги.

Глава 1 дает основу – объясняет, что такое обсессивно-компульсивное расстройство, что ощущают люди, имеющие его, и какие существуют разновидности болезни. Хотя многие истории придуманы, вы увидите, что я часто описываю мой собственный опыт, чтобы лучше передать идею ОКР. И хотя я описываю собственный опыт, думаю, что он будет понятен и близок многим людям.

Глава 2 знакомит с основами когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), экспозиции и предотвращения ритуалов (ЭПР), или просто с экспозиционной терапией.

Глава 3 приводит детали ЭПР.

Глава 4 рассматривает когнитивные аспекты лечения.

Глава 5 адресована людям, у которых симптомы ОКР продолжают присутствовать даже после лечения.

Некоторые истории в главе 6 рассказывают об ОКР у детей.

Глава 7 посвящена тому, как важно доверие для успешного лечения ОКР.

Глава 8 иллюстрирует когнитивные методы помощи пациентам с вялотекущим ОКР.

И наконец, глава 9 рассказывает о специальных аспектах: что делать, если болезнь не поддается лечению; проблемы накопительства; симптомы, сфокусированные на волнении о здоровье; влияние болезни на членов семьи пациента.

Некоторые темы, специфические фразы или детали будут повторяться в разных историях. Это неслучайно. Я полагаю, что очень важно донести до пациентов с ОКР определенные идеи, но заметил, что разные люди по-разному воспринимают похожие истории, из которых можно извлечь один и тот же урок. По непонятной причине пациент или коллега лучше воспринимает конкретную историю. Те же самые люди, однако, могут иначе реагировать на другую историю, иллюстрирующую ту же мысль. Поэтому я стараюсь рассказывать разные истории, несущие одну и ту же идею, ожидая, что одни истории будут более близки одним людям, а другие – другим.

По мере продвижения в лечении и обучении пациентов применению ЭПР вы можете использовать эту книгу, чтобы лучше иллюстрировать подходы к различным аспектам лечения. Например, когда вы объясняете пациенту идею использования ЭПР, вы можете просто сказать: «Позвольте мне рассказать вам историю, которая поможет лучше понять это», и рассказать историю, придуманную для иллюстрирования концепции экспозиционной терапии. Аналогично, когда вы стараетесь поддержать пациента в его движении вперед; когда он сомневается в том, сможет ли преодолеть страх и беспокойство, вы можете рассказать одну из историй, сочиненную специально, чтобы помочь пациенту избавиться от страха и беспокойства. Помогая пациентам бороться с разочарованием и раздражением, когда им кажется, что они не продвигаются или даже регрессируют в лечении, вы можете сказать: «Я знаю, как трудно не считать себя сломленным и проигравшим после того, как вы приложили столько усилий, но, возможно, я смогу переключить ваше внимание, рассказав вам историю о том, как даже во время застоя можно двигаться к успеху». Сборник рассказов пригодится во многих ситуациях, связанных с лечением.

Имейте в виду, что книга является не столько информативной, сколько обучающей. Во-первых, она не полная и не всеобъемлющая. Так, лекарства, которые большинством специалистов признаются необходимыми в лечении многих случаев ОКР, в ней не освещаются. Во-вторых, эта книга рассказывает не столько о фактах, сколько об ощущениях и понимании обсессивно-компульсивного расстройства.

В конечном счете истории, будь то семейные предания, истории о культуре, религии, стране или человечестве в целом, требуют повторения. «Папа, расскажи еще раз, как ты познакомился с мамой!» – эта фраза звучит во многих семьях. Родители порой удивляются, как их детям не надоедает слушать каждый вечер одни и те же сказки. И как часто мы пересматриваем один и тот же фильм, чтобы еще раз испытать определенные эмоции, даже несмотря на то что мы уже его видели и знаем финал. Поэтому я советую вам настроить пациентов на повторение историй из этой книги. Подумайте также об использовании повторов на протяжении всего курса лечения. К тому же вы можете использовать эти рассказы как отправной пункт для сочинения собственных. Вскоре вы соберете обширную коллекцию историй, которые сможете использовать в своей клинической практике. Поделитесь ими с теми, кому, по вашему мнению, они могут принести пользу. Надеюсь, что вы, как и я, почувствуете, что истории и рассказы могут дать пациентам ни с чем не сравнимое ощущение силы, поддержки и надежды.

Глава 1. Обсессии и компульсии – навязчивые мысли и ритуалы

Истории этой главы дают общее представление об обсессивно-компульсивном расстройстве. Я использую метафоры, чтобы объяснить навязчивые мысли и ритуалы и показать роль сомнений в ощущениях многих пациентов с ОКР. Я также объясняю, как по-разному проявляется ОКР у разных людей.

Урок вождения

Когда мне было 17 лет, я, как и многие мои сверстники в Квинсе, учился водить машину. Четыре ученика забирались в автомобиль с очень нервным инструктором, сидящим на переднем пассажирском сиденье. Мы не могли дождаться, когда наконец научимся водить, потому что это сулило свободу и независимость, в которых так нуждаются молодые люди. После нескольких уроков, во время которых мы ездили по автомобильной стоянке и пустым улицам, мы наконец-то вырвались на оживленную дорогу. Наш инструктор объявил, что сегодня мы поедем по Grand Central Parkway – одной из главных скоростных трасс в округе. Мы были очень взволнованы.

Я сел за руль первым – я поеду по скоростной трассе! Инструктор находился рядом со мной, а три других ученика сидели сзади. Я ехал по медленной полосе, и через короткое время инструктор сказал, чтобы я перестроился в средний ряд. А уже через несколько секунд он, к моему восторгу и ужасу, велел мне перестроиться в скоростной ряд. Я отчетливо помню те минуты, когда впервые ехал по скоростной полосе, как это всегда случается с нами в моменты сильного эмоционального возбуждения.

Я ехал со скоростью восемьдесят, может быть, девяносто километров в час, мои руки находились на руле в позиции десять и два часа. Я вцепился в руль с такой силой, что пальцы побелели. И тут случилось нечто очень странное. Я помню, что подумал в тот момент: «Мне достаточно повернуть руль на пятнадцать-двадцать сантиметров влево или вправо, и все эти люди погибнут!» Это была очень странная мысль. И я помню, что подумал тогда: откуда она взялась? Вспоминая это, я понимаю, что до этого момента я никогда не находился в ситуации, когда от одного моего движения зависела жизнь многих людей. Раньше такая мысль никогда не приходила мне в голову.

Я думал о возможности разбить машину около тридцати секунд. Я практически видел это внутренним взором, даже мог слышать крики, звуки визжащих тормозов и скрежет металла о металл. Я ощутил сильное волнение и мурашки, пробежавшие по моей коже, и в следующее мгновение все исчезло. Мысль об автомобильной аварии улетучилась, а с ней и мои волнение и страх. Помню, я тогда подумал: «Это просто глупо» и «Я никогда этого не сделаю», и на этом все закончилось.

Связь с ОКР

То, что я испытал в тот день много лет назад на скоростной трассе, было практически навязчивой мыслью. Единственная разница между случившимся со мной в той машине и тем, что происходит с людьми, страдающими ОКР, заключается в том, что они не могут просто забыть. Они зацикливаются на своих мыслях. Мысль приходит в голову снова и снова. Они не могут отключиться от нее. Мой мозг оказался способен дистанцироваться от этой мысли, поверить в то, что, хотя я подумал о возможности повернуть руль, я никогда этого не сделаю. Люди с ОКР не могут легко отключиться от этой мысли.

Нам всем иногда приходят в голову странные и неприятные мысли, и не только людям с ОКР.

Но те из нас, кто не страдает этим заболеванием, обычно могут легко понять, что это просто мысли и что их не надо принимать всерьез. Люди, страдающие ОКР, не могут легко это сделать.

Запер ключи в машине

Когда я учился в университете, домашние задания по разным предметам часто надо было готовить одновременно. Экзамены порой сдавали с разницей в несколько дней, а иногда и в тот же день. Во время сессии я испытывал сильное напряжение.

Что касается напряжения, то было замечено, что люди отличаются друг от друга не только тем, что вызывает у них напряжение, но и реакцией на стресс – «стилем реагирования на стресс». Одни люди не могут спать, в то время как другие спят слишком долго, некоторые перестают есть, а другие едят и переедают, у одних возникают головные боли, у других – проблемы с желудком и кишечником. Одной из моих реакций на сильное эмоциональное напряжение является потеря мелких вещей: всю свою жизнь в такие моменты я не помню, куда положил вещи, и начинаю их искать. Если я сижу в кабинете и пишу уже четвертой или пятой ручкой, потому что не помню, куда положил остальные, – я знаю, что достиг сильного эмоционального напряжения.

Когда я учился в университете, в одну из таких трудных недель нужно было сдать три экзамена и две курсовые работы. В течение этой недели я дважды запирал ключи в машине. В то время, чтобы закрыть машину, нужно было нажать на кнопку двери внутри машины, а потом выйти и захлопнуть дверцу, слегка приподняв наружную ручку. Моя реакция на стресс не заставила себя ждать, и я дважды в течение трех дней запер машину вместе с ключами. Пришлось оба раза звонить в полицию, чтобы они помогли открыть машину. Они сделали это довольно быстро, и я, помню, немного встревожился, как легко они умеют взламывать замки с помощью плоской металлической линейки. Чтобы справиться с проблемой закрывания ключей в машине, я придумал интересный прием. Всякий раз, когда я оставлял машину на стоянке, я совершал некий ритуал – вынимал ключи из замка зажигания и выходил из машины уже с ключами в руке. Затем, пока дверца машины еще была открыта, я брался за ее ручку снаружи левой рукой. Все это время я держал ключи в правой руке. Я поднимал правую руку вверх так, чтобы мог ее видеть, сжимал ключи в руке три секунды и говорил вслух: «Ключи». После окончания этого ритуала я спокойно мог захлопнуть дверцу и запереть машину.

Связь с ОКР

То, что я делал с ключами, было ритуалом, или навязчивым действием, похожим на многие ритуалы, которые совершают люди с ОКР. И хотя, принимая во внимание ту историю с запиранием ключей в машине, мои действия можно было расценить как излишнюю предосторожность, многие люди не стали бы сжимать ключи в руке и говорить вслух «ключи», перед тем как захлопнуть дверцу машины.

Ритуалы, компульсии, или навязчивые действия, – это часть нашей жизни, равно как и обсессии, или навязчивые мысли.

Но между моим поведением и поведением людей с ОКР есть принципиальная разница. Она состоит в том, что я тратил на ритуал три секунды несколько раз в день, и это не отражалось на моей жизни и не добавляло мне волнения. Да, я совершал этот ритуал с ключами. Но если бы кто-то велел мне перестать это делать, то я, возможно, смог бы отказаться от этого ритуала с минимальным дискомфортом. И все же я чувствовал себя спокойнее, когда закрывал машину после его совершения. ОКР-ритуалы значительно усложняют жизнь людей. Поскольку мой ритуал не усложнял мне жизнь, три секунды перед выходом из машины нельзя назвать ОКР-ритуалом.

Мы все выполняем их довольно регулярно, не особенно задумываясь об этом. Это те мимолетные мысли и образы, которые мы легко забываем, или мелкие привычки, которые мы считаем частью нашей уникальной натуры. Но что, если бы мы зациклились на этих мыслях и не смогли бы просто прогнать или забыть их? Что, если бы эти странные мелкие привычки заняли всю нашу жизнь, отнимая все больше и больше времени, становясь все сложнее для выполнения, до тех пор, пока не превратились бы в нашу жизнь, поглотив ее целиком и больше не являясь нашими помощниками (как в рассказе с ключами)? Так выглядит мир людей с ОКР. Они не могут жить и думать сами по себе. Всем нам время от времени приходят в голову странные мысли, и иногда все мы совершаем странные действия, не имеющие никакого смысла. Разница между нами и теми, кто страдает ОКР, состоит в том, что последние не могут отмахнуться от этих мыслей и продолжать жить независимо от них.

ЧП в Белом доме

Джон – житель Вашингтона, округ Колумбия. Он работает на заводе, производящем электронное оборудование. Он трудится на сборочном конвейере и выполняет очень простую, монотонную и довольно скучную операцию. Целый день Джон соединяет электрические контакты.

Там есть четыре провода – красный, синий, оранжевый и зеленый. Задача Джона состоит в том, чтобы скрутить вместе концы синего и красного проводов, когда эта часть оборудования продвигается по конвейеру к Джону. После этого он должен скрутить вместе оранжевый и зеленый провода и, таким образом, получить две электрические цепи. Это он делает день за днем.

В течение дня Джон часто входит в гипнотическое состояние, похожее на то, в какое впадают многие из нас, когда снова и снова выполняют одно и то же действие. Чаще всего это случается с водителями машин, когда они едут по знакомой дороге, например когда кто-то каждый день добирается на работу одним и тем же маршрутом. Мы называем это состояние «гипнозом дороги». Когда мы совершаем монотонное действие, мы почти всегда делаем это в состоянии «гипноза дороги». Именно так происходило с Джоном. Если спросить Джона в конце дня, уверен ли он, что соединил все оранжевые провода с зелеными и все красные с синими, он, скорее всего, ответит положительно. Он уверен в том, что не допустил никакой ошибки во время работы на конвейере. Он убежден, что даже если он не очень сосредоточен на выполняемой операции из-за состояния «гипноза дороги», он все равно делает свою работу хорошо и точно. К тому же он настолько привык к постоянному соединению разноцветных проводов, что если бы случилось что-то из ряда вон выходящее, он уверен, что смог бы легко справиться с проблемой. Он даже считался экспертом в округе Колумбия, знающим провода и их цвета.

Его родственник работал в Белом доме.

Однажды террористы каким-то образом сумели заложить ядерную бомбу в Овальный кабинет. Вызванная специальная бригада определила, что бомба слишком опасна для перемещения и должна быть обезврежена прямо на месте – в Белом доме. Спецбригада установила, что есть только один способ обезвредить смертоносную находку, в которой было четыре свободно лежащих провода – синий, красный, зеленый и оранжевый. Требовалось соединить синий с красным и зеленый с оранжевым. После этого достаточно было нажать на кнопку на бомбе, и заряд был бы обезврежен. Но если бы провода соединили в неправильном порядке, бомба при нажатии кнопки немедленно взорвалась бы.

Родственник Джона, знавший того как специалиста по соединению электрических контактов, немедленно сообщил о нем начальству, и Джона тут же привезли в Белый дом. Специальная бригада ввела Джона в курс дела и сказала ему: «Все, что от вас требуется, – это соединить синий провод с красным, а зеленый с оранжевым так, как вы делаете это на работе тысячу раз в день. После этого мы нажмем на кнопку и обезвредим бомбу. Правда, если вы ошибетесь и скрутите провода неправильно, половина Восточного побережья страны взлетит на воздух». Таким образом, Джон находился под давлением серьезных обстоятельств.

Он стоял в Овальном кабинете, склонившись над бомбой, изучая ситуацию. Он глубоко вздохнул и аккуратно соединил провода, точно так же, как делал это на работе тысячу раз в день, ежедневно год за годом. Затем он внимательно посмотрел на провода. Члены спецбригады, стоявшие в кабинете в противоположном углу (как будто это могло защитить их от взрыва) услышали, как Джон сказал сам себе: «Так, оранжевый соединен с зеленым, красный с синим. Я вижу. Это так. Правильно. Это действительно так». Он дотронулся до проводов руками, чтобы убедиться, что они прочно соединены. «Я вижу, я держу провода. Выглядит правильно, но что, если…»

– Что происходит? Вы соединили провода? – спросил старший специалист бригады. Джон ответил:

– Я все еще не уверен.

– В чем дело? Вы соединили провода, не так ли?

– Да.

– В чем же дело? Мы можем нажать на кнопку и обезвредить бомбу?

– Подождите, я не уверен…

Как могло случиться, что Джон был не уверен в том, что сделал своими руками? Он держал провода в руках, смотрел на них, даже проговорил всю последовательность действий вслух. Почему он все еще сомневался, он, Джон, – лучший специалист по соединению синего с красным и зеленого с оранжевым проводов в стране? В конце концов, этот человек уверенно скручивает провода, даже когда находится под «гипнозом дороги». В чем дело?

Дело в том, что последствия его ошибки в этом случае были намного серьезнее. Если бы он допустил ошибку, работая на конвейере, электронный прибор был бы неисправен. Но если бы он допустил ошибку, соединяя провода в Овальном кабинете, это привело бы к гибели его самого и многих других людей – миллионы людей на северо-востоке Соединенных Штатов погибли бы в эту минуту.

Связь с ОКР

Теперь вы поняли подоплеку сомнений у людей, страдающих ОКР. Они чувствуют себя как Джон в Овальном кабинете. Разница заключается в том, что Джон ясно осознает последствия своей ошибки.

Человек, страдающий ОКР, ощущает беспокойство, потому что он уверен: «случится что-то плохое».

Например, человек с ОКР, боящийся заражения/бактерий, может думать: «Я заболею и умру» или: «Я могу кого-нибудь заразить, и он может умереть». Это частая причина навязчивого ритуала мытья рук.

Веря, что последствия немытых рук могут быть серьезными и даже смертельными, человек с ОКР доводит важность мытья рук до уровня важности работы Джона в Овальном кабинете вместо уровня важности работы Джона на конвейере (как многие из нас думают о мытье рук). Последствия немытых рук становятся такими серьезными, что усиливают сомнения человека в себе.

Когда человек совершает ритуал – в данном случае моет руки, – его волнение возрастает от мысли: «Что, если я делаю это неправильно или недостаточно хорошо?» Это волнение ничем не отличается от волнения Джона, когда он работал в Овальном кабинете Белого дома и ожидал нажатия кнопки на бомбе. Поэтому сомнения и тревога, как и в случае с Джоном, возрастают. Люди, моющие руки, могут проверять их даже во время мытья, видеть своими глазами, что руки чистые, и продолжать сомневаться. Они превращают ситуацию работы на конвейере в работу в Овальном кабинете, усиливая сомнения и волнения, в результате чего им приходится повторять, удлинять или замедлять действие/ритуал.

Это пытка для людей с ОКР. Например, если им нужно выписать чек, чтобы заплатить по счету, они смотрят на уже выписанный чек, снова и снова изучая, все ли правильно написано, прежде чем положить чек в конверт и отправить по почте. Даже держа чек в руках и глядя на него, они все равно сомневаются: что, если они случайно выписали чек на тысячу долларов вместо ста? Что, если они забыли подписать чек? Они не доверяют своей собственной проверке и своим чувствам. Они чувствуют себя так же, как Джон, находящийся в Овальном кабинете Белого дома. Именно это испытывают люди, когда ОКР-симптомы серьезно усиливаются.

Сторонние наблюдатели, понимая важность мытья рук, или перепроверки, или других ритуалов, воспринимают повторяемость действий как проблему. В этом случае они говорят: «Так, ясно, вы должны выполнять эти действия, но всему есть предел. Почему вы просто не можете совершить их несколько раз и забыть?» Человек с ОКР ответил бы: «Если бы я мог забыть об этом, я бы это сделал!» Но сторонние наблюдатели не могут постичь этого: концепция втягивания в ритуалы трудна для понимания. История о ЧП в Овальном кабинете поможет психотерапевту лучше понять пациента и лучше объяснить проблему членам его семьи.

Аллергии

Некоторые люди имеют аллергию на многие продукты питания. Они говорят, что страдают этим с раннего детства. Они рассказывают, как завидовали друзьям, которые ели бутерброды с ореховым маслом или клубнику, в то время как они не могли и мечтать об этом из-за аллергических реакций. Они должны были с осторожностью выбирать пищу, так как в ее составе могли находиться скрытые аллергены, например арахис или глютен.

Несмотря на эти неудобства, многие аллергики научились избегать физического дискомфорта и даже анафилактического шока. Они изучили состав продуктов, развили самодисциплину и стали особенно разборчивыми в еде.

Иначе обстоят дела с другими видами аллергии, такими как сезонная аллергия, которую не так легко избежать или скорректировать с помощью питания. Людям, страдающим ею, довольно трудно жить. Многим помогают лекарства, но некоторые не могут принимать их из-за непереносимости побочных эффектов или просто отсутствия особого улучшения от препаратов. Иногда даже кондиционер не дает защиты от природных аллергенов, и требуются специальные фильтры. Эта аллергия не является реакцией на особые раздражители вроде запрещенной еды или домашних животных. Она проявляется в определенные сезоны года в определенных местах страны и терзает людей в течение недель или месяцев с минимальными шансами на контроль или улучшение.

Связь с ОКР

Рассказ о двух типах аллергии напоминает мир ОКР. С одной стороны, ОКР может протекать у людей как специфическая реакция на определенное событие, так же как аллергия на определенные продукты питания.

В мире ОКР это четко видно, когда люди становятся свидетелями автомобильной аварии. У некоторых из них навязчивые состояния возникают, только когда они водят машину. Их обуревают мысли о том, что они могут сбить кого-нибудь и затем уехать с места происшествия. Они пытаются нейтрализовать эти мысли и страх, вызванный ими, тем, что вновь и вновь проделывают тот же самый путь, проверяя, нет ли на дороге сбитых ими людей, машин скорой помощи или полиции, или просматривают газеты и теленовости, проверяя, нет ли сообщений об автомобильных авариях в том месте, где они проезжали. И хотя они могут зациклиться на этих мыслях и действиях на долгий срок, иногда на годы, источником этих навязчивых состояний является определенное событие – вождение в районе школы, когда школьники выходят на улицу, или вождение в дождливый день по мокрой дороге рядом с велосипедистами. Такие люди с ОКР, хотя и испытывают душевную боль, вызванную болезнью, могут избежать проявлений ОКР при условии, что они перестанут водить машину.

Также люди, страдающие навязчивой боязнью загрязнения или заражения, испытывают серьезную тревогу только тогда, когда находятся в контакте с источником загрязнения или заражения. И хотя они борются с загрязнением путем мытья, они могут попробовать избегать контактов с источником заражения и таким образом уменьшить тяжесть симптомов ОКР.

Обе эти группы больных ОКР похожи на людей, страдающих пищевой аллергией. И хотя это очень неудобно, они могут успешно избегать ситуаций, провоцирующих усиление симптомов ОКР, и уменьшить страдания, изменив жизненные привычки и приняв ограничения, продиктованные болезнью. (Мы не советуем идти по этому пути, так как он сильно ухудшает качество жизни, но, по крайней мере, может хотя бы временно снизить тревожность и напряжение.)

С другой стороны, некоторые люди, страдающие ОКР, больше напоминают людей, подверженных сезонной аллергии. Эти люди не имеют одного триггера, ухудшение их состояния могут вызывать многие вещи, способные перекрываться и постоянно изменяться. Эти люди ощущают необходимость совершить ритуал, чтобы встать с кровати, принять душ, одеться, съесть завтрак и выгулять собаку. Они часто находятся в состоянии тревоги и сомнения в себе, и чтобы перестать волноваться и сомневаться, должны перестать делать абсолютно все в жизни. Но даже и тогда они не вполне избавляются от тревоги.

Эти люди особенно склонны к депрессии, так как их ощущения и сложность ритуалов становятся всепоглощающими. Не преуменьшая страданий первой группы людей с ОКР, имеющих определенный триггер, можно утверждать, что вторая группа пациентов с ОКР страдает почти постоянно, как люди с сезонной аллергией должны или переехать в другую часть страны, или ждать окончания сезона.

Лечение людей с ОКР со специфическими и неопределенными триггерами одинаковое. Оно включает признание ощущения неуверенности и даже специальное усиление этого ощущения; необходимость понимания того, что это – симптом ОКР; необходимость перестать избегать ситуации, когда это возможно; необходимость отказаться от идеи бороться с этими мыслями напрямую. Люди, страдающие ОКР, могут вести нормальный и продуктивный образ жизни.

Психотерапевты способны связать эти истории с лечением и, таким образом, не только посочувствовать своим пациентам, но и глубже понять динамику их тревожности.

Делясь этими историями с пациентами и их близкими, вы продемонстрируете глубину вашего проникновения во внутреннее состояние людей, страдающих ОКР, что придаст им большую уверенность в том, что вы можете им помочь.

Это очень важно, так как вы будете полагаться на их доверие к вам во время трудного лечения, которое им предстоит.

Глава 2. Лечение экспозицией и предотвращением ритуалов (ЭПР)

Истории этой главы знакомят с лечением путем экспозиции. Многие люди, страдающие ОКР, плохо понимают упражнения по методу экспозиции и боятся их, так как на первый взгляд это звучит неправильно, нелогично и трудновыполнимо. Истории этой главы объясняют цель и пользу упражнений по методу экспозиции.

«Экспозиция» означает взгляд в лицо образам, мыслям, объектам и ситуациям, которые заставляют вас переживать и волноваться.

Ловушка для пчел

Ловушка для пчел – это устройство, которое люди устанавливают в своем саду. Она привлекает, ловит и убивает пчел, донимающих вас и ваших гостей во время приготовления барбекю. Многие люди могут сами сделать такую ловушку, это очень просто.

Возьмите большую прозрачную бутылку из-под газировки и удалите этикетку. После этого налейте в бутылку немного меда и дайте ему высохнуть. Переверните бутылку вверх дном и прикрепите клейкой лентой большую бумажную или веревочную петлю, чтобы с ее помощью можно было подвесить бутылку вверх дном на дерево или на забор.

Возьмите черную изоляционную ленту и обмотайте ею бутылку, начиная с расстояния две трети от дна бутылки, продвигаясь к горлышку. Оставьте маленькое отверстие в горлышке открытым. Теперь ловушка готова и может быть подвешена к дереву или забору.

Когда пчела прилетит в сад, она почувствует мед (она не нюхает его, как это делаем мы, но знает, где он) и полетит к бутылке-ловушке. Она залетит в нее через маленькое отверстие, оставленное вами при оклеивании бутылки изолентой, и доберется до меда, засохшего на дне.

Она возьмет из меда все ей необходимое и соберется улетать. Природа пчел помогает им найти выход из замкнутого пространства, двигаясь в направлении света. Поэтому пчела, оказавшись в бутылке, словно говорит себе: «Я полечу на свет, и там будет выход». Она старается лететь к свету, но окружена прозрачными стенками бутылки. Пчелы не знают о существовании прозрачного пластика и бросаются на стенки бутылки снова и снова, чтобы найти выход из замкнутого пространства, пока, наконец, не погибнут внутри бутылки.

Почему они это делают? Почему после нескольких неудачных попыток пчела не скажет себе: «Я попробую лететь в противоположную сторону, ведь я попала сюда через маленькое отверстие»? Это происходит потому, что мы обмотали нижнюю часть бутылки черной изолентой. Теперь, когда пчела летит вниз бутылки, она летит в темноту. Для пчелы это против ее инстинкта, а значит, неправильное направление. Поэтому она опять летит вверх, на свет, и оказывается в замкнутом пространстве.

Единственный способ для пчелы выбраться наружу – это полететь в темноту. Но это противоречит ее инстинкту лететь на свет. Она не может нарушить программу, заложенную природой, и летит дальше и дальше от выхода. В этом примере полет в темноту хотя и кажется неправильным, но является единственным выходом наружу.

Связь с ОКР

Так же выглядит лечение ОКР. По правде говоря, так выглядит лечение всех тревожных расстройств. Когда мы попадаем в ситуацию, в которой чувствуем себя физически и психологически некомфортно, наш инстинкт заставляет нас бежать оттуда или стараться избегать этих ситуаций с самого начала. Эта природная установка задумана, чтобы помочь нам избежать опасности. Мы должны реагировать таким образом, это наш защитный механизм.

Поведенческая терапия (ПТ) предполагает идти против инстинкта, против автоматической реакции, против защитного механизма.

Основа поведенческой терапии для лечения тревожности состоит в том, что пациент должен двигаться навстречу страху, должен «лететь в темноту» до тех пор, пока опасность не исчезнет.

И хотя идти против нашего природного инстинкта кажется нам неправильным и невероятно трудным, встретиться лицом к лицу с мыслями, образами и ситуациями экспозиции – это как раз то, что мы должны сделать, чтобы победить наши страхи. Это битва всех людей, страдающих тревожными расстройствами, и она очень тяжела для них.

Специальная поведенческая терапия для лечения ОКР называется экспозиционной терапией. Это лечение требует от человека, страдающего ОКР, сталкиваться с мыслями, образами и ситуациями, от которых он больше всего хочет убежать. Это как лететь в темноту в ловушке для пчел. Пчела думает, что летит в неправильном направлении, но в действительности это единственный путь к свободе. Так же и для людей, страдающих ОКР, единственный путь к свободе от страхов, пугающих мыслей и образов и последующих навязчивых ритуалов – это экспозиция, встреча лицом к лицу с мыслями, образами и ситуациями.

Трудность состоит в правильном использовании экспозиции при лечении ОКР, в индивидуальном подходе к каждому пациенту. Очень важно правильно подобрать подход к тому навязчивому страху, которого он так старательно пытается избегать. Когда пациент посмотрит в глаза своему страху, следующая ступень – удержаться от компульсивного ритуала. Поэтому полное название этого лечения, как было сказано в начале книги, – экспозиция и предотвращение ритуалов, или ЭПР.

Для некоторых проявлений этой болезни ЭПР выглядит просто. Например, для людей, боящихся загрязнения или заражения, ЭПР заключается в том, чтобы они дотрагивались до всех вещей, которые кажутся им загрязненными, и после этого не мыли руки. Для тех людей, которые опасаются, что они, не заметив, сбили кого-то на дороге, и чувствуют необходимость проверить, так ли это (эту разновидность ОКР иногда называют ОКР дорожно-транспортного происшествия, или ДТП ОКР), ЭПР заключается в том, чтобы запретить ехать назад и проверять, нет ли на дороге сбитых ими людей. Другие проявления ОКР требуют большей изобретательности во время лечения ЭПР. Хотя история о ловушке для пчел представляет основную идею метода ЭПР, при подходах к тому, что ранее избегалось, следует принять во внимание дополнение к основной идее, не меняя смысла понятия «полет в темноту». Чтобы избежать ловушки, расставленной ОКР, важно знать, как это сделать. Краеугольным камнем лечения является идея стремления к тому, что человек, страдающий ОКР, так старательно пытается избежать. Это значит – идти против собственного инстинкта в смелой, самоотверженной попытке обрести свободу и контроль и самому управлять своим телом и мыслями, а также собственной судьбой. Существуют правила применения ЭПР для лечения ОКР. С некоторыми из них мы познакомимся в следующих рассказах.

Фильм ужасов

Микки и Арни – друзья. Микки позвонила Арни и пригласила пойти с ней в кино. Арни так обрадовался, что Микки пригласила его, что согласился, не спросив, какой фильм они будут смотреть. Они пришли в кино и вошли в зал. Арни был так поглощен беседой с Микки, что не замечал ничего вокруг.

Они сели, и фильм начался. Тут Арни сообразил, что этот фильм из сериала «Пятница, 13-е» и с первых кадров повергает зрителей в шок. Арни не на шутку испугался.

Он вскрикнул и, выбежав из зала, в одну секунду оказался в фойе. Через несколько минут после этого его страх и неприятные ощущения улетучились. Он успокоился и почувствовал себя менее напуганным. Это подкрепило реакцию бегства, сделав такое поведение наиболее вероятным в похожем случае в будущем.

На этой стадии, если он не вернется в кинозал, скорее всего, он не пойдет смотреть этот фильм второй раз. Он усвоил, что испытал неприятные ощущения от этого фильма, и теперь будет избегать не только его, но и многие другие вещи, связанные с ним. Это поведение метко называется уклонением, или избеганием. Из-за страха и последующего уклонения/избегания Арни, скорее всего, не будет брать этот фильм в видеотеке или покупать его на диске, когда фильм выйдет в продажу. Если он был травмирован этим фильмом достаточно серьезно, то, возможно, он будет стараться не ходить в этот кинотеатр на другие фильмы, по крайней мере некоторое время. Возможно, что Арни даже станет избегать ездить по улице, ведущей к кинотеатру. Психолог назвал бы этот процесс обобщением.

Реакция избегания благодаря процессу обобщения может закончиться тенденцией избегания огромного числа вещей, тем самым нарушая нормальный ход жизни.

Убегая от чего-то страшного, люди обычно достигают кратковременного уменьшения ощущения страха. Но это также приводит к долгосрочному сохранению ощущения страха и очень часто – к избеганию многих вещей, каким-либо образом связанных с первоначальным страхом или переживанием.

Когда Арни выбежал из кинозала, Микки помчалась за ним. Она сказала:

– Вообще-то это классное кино, и я очень хочу посмотреть его вместе с тобой.

Арни ответил:

– Никогда!

Микки сказала:

– В фойе продаются большие ведерки попкорна, я куплю тебе одно, если ты согласишься пойти со мной на фильм.

Арни был большим любителем попкорна и в конце концов согласился. Они вернулись в кинозал. Арни даже не закрывал глаза и посмотрел весь фильм с Микки. В некоторые моменты Арни был в ужасе, он орал и кричал, его даже тошнило, он потел и чуть не намочил штаны. Сердце выскакивало из груди, дыхание было частым и поверхностным, и все тело дрожало. Это было ужасно! Когда фильм, к его великому облегчению, закончился, Микки спросила:

– Тебе понравилось?

– Нет! Это кошмар! Я был в ужасе! – ответил Арни.

Микки улыбнулась и сказала:

– Но это было классно! Знаешь, мне очень понравилось кино, настолько понравилось, что я хочу посмотреть его снова прямо сейчас. Что скажешь?

В ответ она услышала:

– Ни за что я не пойду туда второй раз!

Микки сказала:

– Там в фойе продаются большие шоколадные шарики…

И они тут же отправились их покупать, а потом – смотреть кино второй раз. В конце Микки повернулась к Арни и уговорила его посмотреть фильм в третий раз, а после этого – в четвертый.

На следующий день Микки позвонила Арни:

– Что делаешь?

– Ничего, – ответил тот.

Микки с вызовом сказала:

– Давай опять пойдем в кино!

И они снова отправились в кинотеатр и посмотрели тот же фильм еще три раза. На третий день она опять позвонила, и Арни, не имеющий никаких планов, пошел с ней в кино и посмотрел тот же фильм снова, и снова, и снова. Всего девять раз.

В последний день их коротких каникул они делали то же самое и в общей сложности посмотрели кино двенадцать раз.

Давайте подумаем: была ли реакция Арни, когда он смотрел фильм двенадцатый раз, такой же, как когда он увидел его впервые? Конечно же нет, в последний раз он не испытывал никаких неприятных физиологических ощущений, подобных тем, которые он испытывал, когда впервые смотрел кино. Почему? Потому что он привык, его чувствительность снизилась, а восприимчивость уменьшилась. Первое впечатление притупилось, он привык после многократного переживания одного и того же.

Результатом снижения чувствительности и восприимчивости явилось то, что Арни больше не реагировал на фильм так же, как при первом просмотре. Он, возможно, никогда не полюбит этот фильм так, как Микки, и скорее всего, в конце концов он ему наскучит. Можно с уверенностью сказать, что Арни больше не будет сходить с ума от страха, как в первый раз.

Экспозиция сама по себе поможет перейти из состояния ужаса в состояние покоя или, по крайней мере, значительно меньшего страха.

Здесь важно подчеркнуть: чтобы снизить чувствительность и восприимчивость, Арни не пришлось делать ничего, кроме многократного просмотра фильма ужасов в течение относительно короткого промежутка времени. Он не делал никаких специальных упражнений для расслабления, не анализировал ход своих мыслей, не уговаривал себя, чтобы уменьшить ощущение страха и тревоги. Он просто смотрел кино снова и снова.

Связь с ОКР

История про ловушку для пчел показала, что для преодоления страха нам необходимо приблизиться к вещам, которые его вызывают, и что единственный способ спасения из «ловушки» – это взгляд в лицо страху и «полет в темноту». История про фильм ужасов продемонстрировала, что мы должны многократно подвергать себя тому, чего боимся, чтобы уменьшить чувство страха путем привыкания и таким образом снизить восприимчивость и чувствительность.

Несмотря на то что этот процесс так ужасен в первый раз, он становится легче с каждым повторением. Пациенты могут услышать историю про фильм ужасов и сильно испугаться. Они могут подумать, что то, что испытывал Арни, впервые сидя в кинозале, ужасно и что они не могут представить себя проходящими такое испытание. Даже если они согласятся с идеей, что нужно снова лететь в темноту, чтобы спастись от страхов, лишающих их свободы, они, возможно, не согласятся подвергнуть себя физиологическому и психологическому дискомфорту, который испытал Арни в начале киносеанса. Они просто не захотят так терзать себя. Но им и не придется этого делать, чтобы дать отпор ОКР, так как существует другой путь, вместо того чтобы стремглав окунуться в экспозицию, как Арни в фильм ужасов.

Плавательный бассейн

Представьте себе жаркий день. Перед вами плавательный бассейн с холодной водой. Существует два способа войти в этот бассейн. Первый – разбежаться и прыгнуть в ледяную воду, прижав колени к груди. Вы заорете, но быстро привыкнете к температуре и вскоре будете получать удовольствие.

Второй способ – входить в воду постепенно. Вы можете начать там, где мелко и где есть лестница, входя в воду на цыпочках. Ступни окоченеют, вода будет обжигающе холодной, но через несколько мгновений вы адаптируетесь и почувствуете себя не так плохо. После этого вы войдете в воду чуть поглубже, и ваши ноги замерзнут, но, постояв так несколько минут, вы снова привыкнете к температуре. Таким образом вы медленно, осторожно и постепенно будете входить в воду и, наконец, полностью погрузитесь в нее. По сравнению с прыжком в ледяной бассейн вы не испытаете того шока, если будете входить в воду постепенно, но это займет намного больше времени. Такой процесс называется постепенной экспозицией.

В истории о фильме ужасов постепенная экспозиция выглядела бы так: Арни сначала изучал бы маленькие черно-белые фотографии с кадрами из фильма. Он делал бы это до тех пор, пока его тревога не уменьшилась значительно. Тогда бы он перешел к просмотру цветных фотографий большего размера. После того как он смог бы смотреть на них, не испытывая сильной тревоги, он перешел бы к просмотру коротких эпизодов из фильма снова и снова, пока не привык бы смотреть их без волнения. Следующие этапы включали бы просмотр фильма с друзьями, при включенном свете, а позже – в одиночестве и без света и так далее.

Связь с ОКР

Во время лечения ОКР пациенты сами выбирают скорость погружения, или экспозиции. У человека, страдающего ОКР или тревожными состояниями, часто отсутствует контроль над собственными физиологическими и поведенческими ощущениями.

Если с самого начала лечения объяснить пациентам, страдающим ОКР, что скорость и интенсивность экспозиционной терапии будут определяться ими самими, это поможет им с меньшей опаской продвигаться в лечении.

Скорость, с которой пациенты хотят продвигаться, зависит от того, какой уровень дискомфорта они готовы выдержать. Выбрав медленную постепенную экспозицию, вы обеспечите умеренный уровень дискомфорта, но весь процесс лечения займет намного больше времени. Выбрав более интенсивную экспозицию, вы увеличите уровень тревоги, но процесс снижения чувствительности и восприимчивости будет более коротким, пациенты обретут ощущение свободы намного раньше.

Итак, хотя в ЭПР необходимы многократные попытки «полетов в темноту», пациенты могут летать медленно, в контролируемом темпе, и таким образом лучше справляться с уровнем тревоги на каждом этапе лечения.

В Торонто, на башне Си-Эн Тауэр

Мой сын играет в хоккей, он любит эту игру и прямо бредит ею, я бы сказал, что он по-настоящему одержим. Поэтому, когда ему было одиннадцать лет, мы решили в летние каникулы поехать в Торонто, чтобы он мог посетить Зал хоккейной славы.

Будучи в Торонто, мы также поднялись на знаменитую башню Си-Эн Тауэр, привлекающую туристов со всего мира. Эта башня имеет сто сорок семь этажей, ее высота пятьсот пятьдесят три метра, что делает ее самым высоким зданием, построенным в Северной Америке к моменту написания этой книги. Башня похожа на очень высокий цилиндр, в верхней части которого находится большое кольцеобразное сооружение. Туристы входят в башню внизу цилиндра, где расположены шесть лифтов, доставляющих их в кольцо.

Когда вы выходите из лифта, можете ходить вокруг кольца и смотреть через стеклянные окна, которые служат для обозрения, или пообедать в ресторане, находящемся там же. Один участок пола смотровой площадки наверху башни – квадрат пять на пять метров – сделан полностью из стекла. И хотя вы можете его обойти, многие туристы стараются пройти по нему – на высоте сто тринадцатого этажа.

Я был заинтригован и воспринял это как вызов. Поэтому я направился к краю этого стекла. Участок пола был сделан из нескольких стеклянных панелей, каждая четыре на четыре шага, отделенных друг от друга стальными балками в несколько сантиметров шириной. Я посмотрел вниз и увидел машины, выглядевшие как детские игрушки. Я почувствовал неприятное волнение. Мое сердце громко колотилось, и я отчетливо слышал, как кровь стучит в висках. Мои мышцы были напряжены, голова немного кружилась, и даже слегка подташнивало. Было трудно дышать. Я испытал не что иное, как небольшую паническую атаку.

Я подумал, что провожу большую часть своего рабочего дня, говоря людям о необходимости «лететь в темноту» и «взглянуть в глаза своим страхам». Поэтому было бы нечестно проигнорировать мой собственный страх и обойти стеклянный участок пола. И я решил «взглянуть страху в глаза», невзирая на панику. Я начал с малого – поставил одну ногу на балку, соединяющую два стекла. Я медленно перенес тяжесть тела на эту ногу и так стоял несколько секунд, ощущая усиление волнения, несмотря на то что думал про себя: «Я не верю, что стекло не выдержит и я провалюсь!» Такая ситуация, когда вы уверены, что ничего не случится, но одновременно тело испытывает сильную физиологическую реакцию, как будто не доверяет мыслям о безопасности, часто происходит с людьми, страдающими ОКР, когда они обсуждают возможность «посмотреть в лицо своим страхам» во время лечения экспозицией.

Я медленно перенес вторую ногу с пола и поставил ее на металлическую балку рядом с первой. Я закрыл глаза и ждал, чтобы сердцебиение немного утихло. Затем я посмотрел вокруг на других посетителей, которые проделывали то же, что и я. Надо сказать, что маленькие дети свободно бегали по стеклу взад и вперед и даже прыгали на нем! А многие взрослые в той или иной степени испытывали волнение. Когда я привык к стоянию на металлической балке, я посмотрел вниз, прямо себе под ноги, и снова ко мне вернулось состояние паники, и потребовалось некоторое время, чтобы успокоиться и перейти к следующему этапу.

Мои дети, которые проделали все это намного быстрее и уже свободно ходили по стеклянному полу, начали ныть, что они хотят идти дальше. Но я твердо решил закончить «экспозицию». Я поднял ногу, медленно поставил ее на стекло и, закрыв глаза, перенес тяжесть тела на эту ногу. Затем я поднял другую ногу и поставил ее на стекло рядом с первой. Я очень волновался, но, как и в упражнениях по экспозиционной терапии, волнение быстро утихало благодаря процессу привыкания.

В конце концов я смог пройти по стеклянному участку пола, не испытывая волнения. К тому времени мои дети уже тащили меня к выходу, желая покинуть это место и двигаться дальше. Весь процесс занял у меня 22 минуты (я засек время, когда решился преодолеть свой страх). Я хотел испытать очень характерные ощущения – взглянуть в глаза моему страху, чтобы поделиться своими впечатлениями с пациентами и чтобы лучше понять, что они чувствуют каждый день, приходя ко мне на лечение. Была и другая причина – я был уверен в успехе и хотел ощутить победу над страхом.

Связь с ОКР

Как бы ни тяжело мне было во время экспозиции на башне Си-Эн Тауэр, мой опыт все же отличается от того, что испытывает большинство пациентов с ОКР, начиная ЭПР-терапию, особенно впервые. Разница состоит в том, что я был полностью уверен в успехе. Даже еще не приступив, я был уверен, что смогу пройти по стеклянному участку пола, если буду привыкать постепенно. Я точно знал, чего ожидать: усиление волнения на каждом следующем этапе и затем довольно быстрое успокоение, когда я привыкал к нагрузке. Я был уверен потому, что наблюдал это у своих пациентов тысячу раз за почти двадцать лет работы с ЭПР-терапией. Я думаю, что эта уверенность позволила мне проходить процесс привыкания, или акклиматизации, достаточно быстро. Я «погрузился в процесс», будучи уверенным, что, несмотря на волнение, страх и реакции моего организма, я в безопасности, а ощущения опасности и страха – временные и преходящие.

Эта закономерность также относится к начальному уровню волнения, вызванного другими симптомами: он похож на уровень волнения, вызванный симптомами, которые уже лечились ЭПР-терапией. Иными словами, пациенты приобретают больше уверенности в успехе лечения и, таким образом, ускоряют процесс привыкания и акклиматизации.

Как только человек убеждается в том, что ЭПР-терапия действительно помогает и что он может успешно победить свой страх, что-то меняется. Ситуации, вызывающие волнение и страх ОКР, вместо того чтобы включить привычную мысль «Как мне этого избежать?» (что впоследствии ведет к поведению по избеганию ситуации), включают другую мысль: «А вот и еще одна возможность показать ОКР, с кем оно имеет дело». В результате человек включается в процесс противостояния своему страху и «полета в темноту».

Во время лечения, когда пациенты успешно выдерживают экспозицию при лечении определенных симптомов ОКР, они обычно проходят этот процесс намного быстрее при последующем лечении других симптомов ОКР.

Это как раз то, что случилось со мной на башне Си-Эн Тауэр. Поскольку я был решительным и, что еще важнее, уверенным в успехе, ситуация, спровоцировавшая тревогу и страх, вызвала у меня желание бросить вызов самому себе, «лететь в темноту», чтобы взглянуть в лицо моим страхам. Эти уверенность и доверие к процессу ЭПР и являются основой успеха в лечении.

Монстры под кроватью

Представьте, что вам восемь лет. Вы лежите в кровати в своей спальне и пытаетесь уснуть. Свет выключен, и вам очень страшно. Может, из-за того фильма ужасов по телевизору, который ваши родители запрещали вам смотреть, или из-за тех трех кусочков шоколадного торта с розочками, которые вы съели вечером. В любом случае вы лежите в кровати, и вам очень страшно. Вы боитесь, что под кроватью сидят монстры – фиолетовый, зеленый, серо-буро-малиновый. Вы старательно прислушиваетесь, и вам кажется, что вы слышите их дыхание.

По правде говоря, вы знаете, что под кроватью нет никаких монстров, но ощущение такое, что есть. Единственный способ проверить – это наклониться и заглянуть под кровать. Но разве вы осмелитесь это сделать?! А что, если они там? Тот самый знаменитый вопрос: «А что, если?», знакомый каждому человеку, страдающему ОКР. Что, если они там? Может, они только и ждут, когда вы наклонитесь, чтобы накинуться на вас и откусить вам голову? Вам бы не хотелось этого узнать. Поэтому вы лежите и ждете. Пока вы не посмотрели и не убедились – они могут там сидеть, однако вы об этом не узнаете наверняка. Но так страшно даже подумать о том, чтобы наклониться и проверить! Страх просто парализовал вас. Поэтому вы продолжаете лежать, стараясь не двигаться и почти не дышать.

Проходит несколько минут, и вы решаетесь посмотреть. Вы думаете: что бы сказали одноклассники, если бы услышали, что вас съели монстры из вашей спальни? Вы думаете о том, что ваш младший брат присвоит все ваши любимые компьютерные игры и игрушки! Вы чувствуете себя очень уставшим и хотите спать.

Вы решаетесь проверить. Раз, два, три…

Под кроватью только пыльный плюшевый заяц и обертка от конфет.

Ура, вы спасены! Теперь вы можете расслабиться и думаете: «Какая глупость все это!» Вы убедились, что никаких монстров под кроватью нет. Но… как насчет приоткрытого шкафа?

Связь с ОКР

В основе ЭПР для лечения ОКР лежит идея о том, что человек должен встретиться с вещами, вызывающими у него страх, лицом к лицу, чтобы доказать самому себе, что ему нечего бояться. Для тех же, кто постоянно что-то проверяет и чей страх заключается в опасении «а если я не проверил?», экспозиция состоит в том, чтобы заставить себя не проверять. В нашей истории, однако, страх заключался в том, чтобы проверить. Поэтому экспозиция состоит в том, чтобы проверить. Но сказать это человеку, страдающему ОКР, все равно что сказать восьмилетнему ребенку: «Просто загляни под кровать».

Время от времени ко мне приходят лечиться молодые гетеросексуальные мужчины, ОКР которых состоит в том, что они сомневаются, не гомосексуалы ли они. Это часто встречающаяся форма ОКР. Для меня очевидно, что они гетеросексуалы, так как они часто описывают гетеросексуальные фантазии, вызывающие у них сексуальное возбуждение.

Всегда, идет ли речь о монстрах или ОКР (как будто между ними есть разница!), пациент должен победить свои страхи, встретившись с ними лицом к лицу и направляясь ко все более и более страшному. Загляни под кровать!

Более того, они говорят о том, что навязчивые гомосексуальные фантазии никогда не вызывали у них сексуального возбуждения, а наоборот, – только беспокойство и тревогу. При лечении такой проблемы экспозиция состоит в том, чтобы они сказали себе, что они гомосексуалы, написали об этом на листке бумаги и всегда носили этот листок с собой в кармане. Более интенсивная экспозиция может включать просмотр фотографий мужчин в журналах, фантазируя на сексуальные темы, поход в гей-клуб или просмотр гомосексуальной порнографии.

Экспозиция подтвердит этим людям, что они не гомосексуалы. Следует подчеркнуть, что если вместо экспозиции они просто попытаются убедить себя в том, что они не гомосексуалы, сомнения будут ходить за ними по пятам, как в рассказе «Монстры под кроватью», и они будут продолжать бояться, что, может быть, они все же гомосексуалы. Попытка избежать взгляда в лицо своему страху как бы подтверждает, что они гомосексуалы. А иначе почему они так стараются не думать об этом?

Обучаемое радио

Одним из достоинств проживания между двумя крупными городами является возможность слушать радиостанции обоих городов. Сейчас, когда компьютер может транслировать любую радиопрограмму в стране, это не очень актуально, но еще не так давно это позволяло мне слушать радио, правда, с сильными помехами. Например, я ловил одну радиостанцию, вещающую из Филадельфии, сигнал которой то появлялся, то исчезал во время езды на машине, а также зависел от погодных условий и времени суток.

Эта радиостанция постоянно боролась с меньшей радиостанцией, вещающей на той же волне, обе станции иногда выходили в эфир одновременно, и не было слышно ничего, кроме помех. Иногда качество звука зависело от местоположения радиоприемника в комнате, а порой радиосигнал становился громче и чище, если положить руку на приемник, как антенну. К тому же если кто-то менял настройку радиоприемника на другую станцию, то потом, чтобы найти предыдущую, приходилось долго вертеть ручку, пока снова не поймаешь чистый сигнал.

Но если вы были поклонником определенной станции, вас ждало неожиданное вознаграждение. Когда вы устанавливали ручку на определенную волну надолго, ваше радио в конце концов начинало подстраиваться к этой станции все легче и легче, и та, меньшая, радиостанция уже не могла помешать сигналу филадельфийской.

Люди, работающие с электроникой, знакомы с этим эффектом и утверждают, что радио лучше принимает сигнал, когда вы настроили его на конкретную частоту. Они объясняют, что радио учится лучше ловить нужную станцию благодаря многократному движению электронов через аппаратуру, что обеспечивает их прохождение с меньшим сопротивлением, давая возможность радиосигналу усиливаться. Это объяснение может показаться вам невероятным, но оно напоминает похожую теорию функционирования памяти и формирования навыков.

Связь с ОКР

Существует теория о том, что всякий раз, когда мы впервые учимся делать что-то новое, например играть на пианино, мы прокладываем дорожку между определенными нейронами головного мозга. Когда мы тренируем это действие снова и снова, сигнал между нейронами начинает усиливаться и проходить быстрее и легче, одновременно уменьшая усилия со стороны обучаемого.

Это похоже на то, как человек пытается пробраться через непроходимые джунгли. В первый раз ему понадобится большой нож, и он будет продвигаться медленно и с усилиями. Когда он будет пробираться сквозь заросли снова, его путь будет с каждым разом все легче. Чем больше этот путь будет использоваться, тем легче он будет становиться. Если перестать пользоваться этой дорогой на некоторое время, она снова зарастет кустарником и станет труднопроходимой.

Возможно, вы сомневаетесь, правомерна ли аналогия между процессами в электронной схеме вашего радио и в нервной системе. В любом случае приведенные рассказы описывают интересный феномен, который можно использовать в ОКР-терапии.

Когда пациент с ОКР впервые встречается с методом экспозиции, уровень его волнения очень высок. При частом повторении лечение идет легче. Мы уже говорили об этом, упоминая привыкание и десенсибилизацию, но кроме снижения уровня волнения при частом повторении изменяется кое-что еще. Сами усилия, необходимые, чтобы просто подумать о «полете в темноту», тоже уменьшаются. Эта реакция становится более автоматической в ответ на навязчивые мысли: «Как я могу бросить вызов этому?» вместо «Что я могу сделать, чтобы избежать волнения?».

Сам процесс экспозиции становится менее неприятным при многократном повторении.

Это происходит не только потому, что человек привыкает к ситуации, результатом чего является снижение волнения, но и потому, что он все более естественно думает о том, как включить экспозиционное поведение. Сфокусироваться на том, как бросить вызов обсессивным мыслям, становится намного легче и менее энергозатратно. Таким образом, мы думаем, что частое применение метода экспозиции к различным ситуациям приведет к укреплению нейронных связей в головном мозге, как в примере с обучением игре на фортепиано. Вначале трудное и утомительное, требующее больших усилий, затем, с практикой, музицирование становится более приятным, быстрым и легким.

Тренировка переводит людей, страдающих ОКР, в состояние относительного благополучия, они легче выбирают экспозицию, чтобы бросить вызов навязчивым мыслям, что само по себе снижает уровень волнения. Когда пациенты упражняются так думать, их уровень тревожности уменьшается. Благодаря ЭПР они легче и быстрее выбирают правильную экспозицию для борьбы с другими навязчивыми мыслями: как опытный пианист без труда играет классическое произведение без нот, так и бывалый пациент с ОКР выбирает более агрессивную экспозицию при появлении первых признаков навязчивых мыслей и редко рассматривает возможность уменьшения волнения путем избегания или исполнения ритуалов.

Эти несколько историй помогут вам объяснить вашим пациентам и членам их семей, как работает экспозиция. Объяснив механизмы лечения, вы сможете перейти к тонкостям и деталям терапии.

Глава 3. Основы экспозиционной терапии

Истории этой главы идут дальше простого объяснения поведенческой реакции в общении и ассоциаций, они также рассматривают аспекты, которые часто волнуют пациентов, сомневающихся, смогут ли они справиться с волнением, когда потребуется взглянуть в глаза своим страхам при выполнении домашнего задания. Они также покажут, как избежать застоя во время лечения. Другие истории этой главы научат использовать юмор или занимать пассивно-агрессивную позицию во время терапии.

Чистка зубов зубной нитью

В детстве меня водили к стоматологу каждые полгода. Во время профилактического осмотра врач говорил мне:

– Аллен, тебе надо чаще чистить ниткой между зубами.

Он пугал меня рассказами о больных деснах, давал специальные зубные нити с собой, я принимал твердое решение, что буду регулярно пользоваться ими, и шел домой.

В тот же вечер я начинал чистить ниткой между зубами, но это было довольно трудное занятие, требовавшее координации движений рук и глаз и введения нитки под определенным углом, так как мои зубы стояли довольно плотно друг к другу. Мне мешали даже собственные локти. Первая попытка пользоваться зубной нитью была для меня очень трудной: чтобы почистить одну четверть рта, мне потребовалось пять минут. Я долго мучился и в конце концов решил бросить это занятие до следующего визита к стоматологу через шесть месяцев. В кабинете зубного врача история повторялась. Все это длилось годы.

Я вырос и уехал учиться в университет, там я нашел другого зубного врача. Когда я пришел к нему в первый раз, он сказал:

– Вам надо чаще чистить ниткой между зубами.

В ответ я рассказал ему историю, которую только что рассказал вам, и добавил, что постараюсь, но, скорее всего, не смогу этого сделать.

Его ответ меня удивил. Он сказал мне:

– Аллен, вот тебе нитка, я прошу тебя, приди домой и почисти ею зубы шестьдесят секунд, а после этого остановись, даже если ты успел почистить за это время только один зуб. Завтра проделаешь то же самое, начиная с того же зуба.

Я решил, что смогу это сделать, это нетрудно. И вечером я почистил зубы нитью шестьдесят секунд, на следующий день повторил и заметил, что делаю это чуть лучше. Через несколько дней я уже успевал за шестьдесят секунд почистить несколько зубов, а еще через несколько дней я успевал почистить четверть рта за те же шестьдесят секунд.

К тому времени я решил, что уже научился делать чистку достаточно хорошо и смогу почистить весь рот за четыре минуты. Я сказал себе:

– Я могу это сделать и могу посвятить этому четыре минуты в день.

Вскоре я уже мог чистить весь рот за две минуты. Это было двадцать пять лет назад, и с тех пор я продолжаю пользоваться зубной нитью каждый день и благодаря этому имею здоровые зубы.

Новый подход врача помог мне сломить стену нежелания и уклонения тем, что я не должен был выполнять все сразу, по крайней мере вначале. Я должен был делать все маленькими шажками, постепенно. Шестьдесят секунд – этого хватило, чтобы начать. Древняя китайская пословица говорит: «Путешествие в тысячу ли начинается с первого шага».

Связь с ОКР

Искусство лечения пациентов, страдающих ОКР, состоит в определении интенсивности первой экспозиции. Необходимо выбрать такой уровень интенсивности, который вызывает сильное волнение, так как если начать с чересчур низкого уровня, то пациент не почувствует волнения, которое впоследствии должно снижаться за счет привыкания. С другой стороны, если выбранный уровень слишком высок, пациент будет ошеломлен и прекратит лечение.

В конечном счете решение остается за пациентом. Обычно пациенты приступают к лечению с некоторым опасением, и сама задача дотронуться до чего-то и не помыть руки или как-либо иначе предотвратить последующую реакцию выглядит невыполнимой. В подобных случаях вам пригодится история про дантиста.

Вы можете сказать пациенту: «Я понимаю, что это слишком сложно для вас, но подумайте, что вы можете сделать?»

Тогда пациент не будет чувствовать, что вы принуждаете его участвовать в экспозиционной терапии и что он теряет контроль над лечебным процессом. В то же время он будет чувствовать себя ответственным за выполнение того, что выбрал сам, бросая вызов ОКР.

Принципы тяжелой атлетики

Стив – тяжелоатлет, он любит упражнение «жим лежа». Во время этого упражнения человек лежит на спине на тренировочной скамье и поднимает штангу над головой. Однажды Стив посетовал, что, несмотря на количество времени, в течение которого он выполняет это упражнение, усилие, затраченное на поднятие ста пятидесяти фунтов, остается тем же.

– Я прилагаю одинаковое усилие всякий раз, когда поднимаю этот вес, и он не кажется мне легче. Как будто я просто поддерживаю свои силы, а не наращиваю их.

Стив пришел в спортзал и рассказал тренеру об этой проблеме. Тренер посоветовал увеличить нагрузку до ста шестидесяти фунтов. Стив впоследствии признался:

– Это было намного тяжелее, но я все же сделал это. Через неделю занятий с большим весом, когда я опять попробовал поднять вес сто пятьдесят фунтов, он показался мне очень легким.

Связь с ОКР

История Стива иллюстрирует одну проблему при лечении ОКР. Во время экспозиционной терапии порой кажется, что пациент никогда не продвинется дальше высокого уровня волнения, связанного с определенной нагрузкой, до тех пор, пока он не дойдет до следующего, более тяжелого уровня экспозиционной терапии.

К примеру, вы лечите пациента с ОКР, который боится, что он случайно сбил кого-то на автомобиле, не заметив этого. Это часто встречающаяся навязчивая идея, называемая дорожно-транспортным происшествием ОКР, или ДТП ОКР. Вы помогаете пациенту установить ступени экспозиции, начиная с упражнения с первой ступени и продвигаясь к более сложным. Пациент уже дошел до того, что может водить машину один по тихим улочкам в дневное время. Но несмотря на то что он выполняет это упражнение снова и снова, он продолжает испытывать высокий уровень волнения. Почему его волнение не уменьшается? Ответ кроется в истории «Принципы тяжелой атлетики». Похоже, что когда пациент приступил к упражнениям этой ступени, уровень его волнения был чрезвычайно высок. После нескольких тренировок он уменьшился, но все еще остается высоким.

Возможно, правильно было бы попробовать перейти на следующий уровень сложности – проехать одному по тихим улочкам ночью.

Вначале уровень волнения будет чрезвычайно высоким, но вскоре волнение несколько уляжется, и если пациент после этого попробует проехать один по тихим улочкам днем, это покажется ему легким заданием. Вы можете рассказать своему пациенту историю о тяжелой атлетике, чтобы помочь ему решиться перейти на более высокую ступень трудности, даже если он все еще сильно волнуется, выполняя нынешнее задание. Таким образом вы поможете ему выйти из застоя в лечении и продвигаться дальше. Застой грозит снижением уверенности в успехе и утратой мотивации.

Галька, летящая по шоссе

Однажды во время учебы в университете я ехал по шоссе и оказался позади большого самосвала, двигавшегося по среднему ряду. Самосвал вез гравий, кузов был открытый, но сверху был натянут брезент, привязанный по углам, чтобы камешки не летели на дорогу. Во время движения один угол брезента развязался и мотался на ветру. Когда грузовик набирал скорость, позади него тянулся шлейф маленьких камешков.

Не зная об этом, я подъехал к самосвалу слишком близко. Один из камней попал мне в лобовое стекло, и оно слегка треснуло. Мое тело дернулось, я плотно закрыл глаза на долю секунды. Эта реакция была автоматической, я сделал это не задумываясь, казалось, что я совершенно не контролировал свои движения.

Я рассказал о случившемся соседу по комнате, и мы решили провести эксперимент. Мы наполнили водой надувные шарики, чтобы проверить, сможем ли мы натренировать себя не реагировать, когда в нас летят надувные шарики. Я сел за руль, а он стал швырять шарики в лобовое стекло через равные промежутки времени.

Удивительно, что очень быстро, после трех брошенных шариков, я уже мог не вздрагивать и даже не закрывать глаза, когда очередной шарик летел в меня. Всего после нескольких бросков я отучился автоматически реагировать, хотя был уверен, что эта реакция прочно сидит в моем мозгу как механизм самозащиты, ведь это был примитивный рефлекс, являющийся результатом длительного эволюционного развития. А я сумел отключить этот рефлекс, вот это да!

Связь с ОКР

Эксперимент продемонстрировал, как работает привыкание. Конечно же, три наполненных водой воздушных шарика, брошенных в человека, не могут считаться серьезным научным экспериментом для подтверждения какой-либо теории, однако результат нашего эксперимента указывает на то, что

повторяющееся воздействие может изменить даже самый примитивный из наших рефлексов.

То же самое относится и к страху – другому примитивному рефлексу или инстинкту.

Повторяющееся воздействие стимула, который обычно вызывает у человека страх (автоматическое зажмуривание в ответ на летящий в лицо предмет или учащение дыхания и сердечного ритма в ответ на ощущение загрязнения или заражения), приведет к уменьшению, а иногда и к исчезновению ответа или страха, если начальное воздействие будет восприниматься как неопасное. Если в результате воздействия я пойму не только умом, но и из личного опыта, что то, чего я боюсь, не представляет опасности, то я могу научиться не бояться этого, и мой организм может научиться не отвечать автоматической физиологической реакцией, задуманной для моего спасения.

Когда пациенты говорят, что не верят в то, что их страх уменьшится даже после повторяющейся экспозиции, когда они утверждают, что не могут лучше контролировать свои ритуалы, несмотря на все предпринятые усилия, вы можете рассказать им историю о том, что даже самые стойкие примитивные рефлексы, задуманные для спасения, часто могут быть переведены под контроль нашего сознания путем повторяющейся экспозиции.

Под диваном

Когда я учился в аспирантуре, я переехал в дом, находящийся за пределами университетского городка. Постоянно меняющиеся арендаторы – студенты и аспиранты – довели его до плачевного состояния. Стены были испачканы, пол на кухне поцарапан, а ковровое покрытие повсюду усеяно пятнами.

Будучи сами аспирантами, я и мой сосед по комнате не хотели тратить много времени и сил на наведение порядка в доме, тем более что мы собирались прожить в нем всего несколько семестров. Но было довольно противно жить в грязи, оставленной предыдущими арендаторами, поэтому мы посвятили первые несколько дней уборке.

Мы покрасили стены, оттерли полы в кухне и тщательно все помыли. Труднее всего было почистить ковровое покрытие. Мы собирались приглашать друзей, сидеть на полу и смотреть телевизор, поэтому очень важно было хорошо почистить ковровое покрытие. Мы взяли в аренду моющий пылесос и вернули покрытие к жизни. Когда с этим было покончено, ковер выглядел прекрасно – исчезли почти все пятна и грязь, и он приобрел яркий зелено-голубой цвет. Последующие несколько недель мы с удовольствием валялись на полу каждый день.

В зале стоял большой диван, и мы решили не трогать его, когда чистили ковер, так как он был невероятно тяжелый. Он не сдвигался с места, словно свинцовый, к тому же мы подумали, что никто не будет заглядывать под диван. Поэтому пол под диваном остался нечищеным, кроме тех мест, которые мы могли достать пылесосом.

Через два месяца мой сосед по комнате унаследовал стереосистему своего старшего брата. Эта система могла подключаться к телевизору. Чтобы установить новую аппаратуру, требовалось передвинуть мебель. Это означало, что придется передвинуть диван из одного угла комнаты в другой, что мы и сделали с помощью нескольких друзей. И хотя перестановка дала возможность лучше видеть телевизор и слушать музыку, она обнаружила неожиданную проблему.

Мы ожидали, что пол под диваном будет грязным, а он оказался чистым, и не просто чистым, а таким, каким он был, когда ковровое покрытие только настелили. По сравнению с ним весь остальной ковер выглядел грязным и изношенным.

Цель, с которой была рассказана эта история, – проиллюстрировать идею о том, что кажущееся очень чистым вдруг начинает выглядеть грязным в сравнении с чем-то еще более чистым. Возможно, вы когда-то переезжали и заметили, что стены, кажущиеся чистыми, вдруг становятся грязными и обшарпанными после того, как с них сняли картины и фотографии. Именно эта идея играет важнейшую роль в понимании и разработке лечения ОКР.

Связь с ОКР

В методе экспозиции и предотвращения ритуалов (ЭПР) человек встречается с определенными ситуациями, вызывающими навязчивые мысли. Он старается предотвратить, остановить, изменить или отсрочить ритуал, связанный с этими мыслями. Сущность метода ЭПР изменяется в зависимости от конкретной проблемы, конкретных навязчивых мыслей и особенностей человека, страдающего ОКР.

Задача психотерапевта – подобрать ЭПР-лечение, наиболее подходящее для определенной формы ОКР.

Рассмотрим вариант ОКР, в котором проблемой является боязнь испачкаться, а навязчивые мысли состоят в потребности все мыть и чистить. Это наиболее распространенная форма ОКР, которая подходит для детального описания. Для многих помешанных на чистоте сама мысль о прикосновении к чему-то «грязному» или, как они часто предпочитают это называть, «зараженному» не является основной проблемой. Главная идея – что они должны мыться (часто по определенному ритуалу) с целью очиститься, прежде чем смогут дотронуться до других вещей, чтобы не загрязнить/заразить их. Их страх состоит в том, что если они «осквернят» эти вещи, им придется либо мыть и чистить их с особой тщательностью, либо избегать какого-либо контакта с «зараженными» вещами, либо немедленно мыться всякий раз после контакта с этими вещами.

Дотронуться до «зараженных» вещей и не мыться сразу после этого – хорошее начало лечения, но не главное. Главная задача состоит в том, чтобы дотронуться до «загрязненных» вещей, не мыться и распространить загрязнение или заражение, дотрагиваясь до всего вокруг, что ранее не было загрязнено. Человек должен буквально осквернить себя, дотрагиваясь до «зараженных» вещей (например, поставить сумку с книгами на пол в общественном туалете, а затем на мебель, кухонный стол, кровать и т. д.). И хотя пациент должен делать это постепенно, наращивая количество вещей, до которых он дотрагивается во время сеанса ЭПР, в конечном счете он должен дотрагиваться абсолютно до всего вокруг в своем доме.

После того как он многократно дотронется до множества вещей, воздержавшись от их мытья или чистки, боязнь загрязнения/заражения становится менее интенсивной или вовсе исчезает. Он сам и вещи, до которых он дотрагивался, уже не кажутся очень грязными, и так, благодаря привыканию, ему больше не нужно избегать прикосновения, не нужно мыться, не нужно даже думать об этом, как и тем из нас, кто не страдает ОКР.

Часто пациенты отказываются «загрязнять» определенные вещи в доме даже после того, как они уже успешно «загрязнили» другие вещи. Иногда это подушка на кровати, столовые приборы, банные полотенца, зубные щетки или даже одежда в шкафу.

Они обычно говорят:

– Я уже загрязнил много вещей, можно мне оставить нетронутыми хотя бы эти?

Конечно, они могут так поступить, но это будет ошибкой, – так же как тот ковер, что казался чистым, пока мы не подвинули диван. Вещи выглядят чистыми только в сравнении с другими вещами. До тех пор, пока останется хотя бы одна чистая вещь, будь то одежда, подушка, столовые приборы и т. д., все остальные вещи будут восприниматься загрязненными/зараженными даже после продолжительных занятий и множества усилий.

Представим, что вещи в доме пациента классифицируются по степени загрязнения по шкале от 0 до 10, где 0 означает полное отсутствие загрязнения, а 10 – наибольшее загрязнение, из-за чего прикосновение к ним вызывает наибольшую трудность для пациента. Только когда все загрязнено, все переходит в категорию «0» по нашей шкале, это становится новой точкой отсчета для сравнения степени загрязненности. Но до тех пор, пока мы имеем хотя бы одну незагрязненную вещь, она продолжает быть точкой отсчета и сравнения. Остальным вещам присваивается степень 1 и выше по нашей шкале.

Когда пациенты, страдающие ОКР и работающие по принципу «дотронься и испачкай» в рамках метода ЭПР, хотят оставить отдельные предметы неприкосновенными, задача психотерапевта – рассказать историю «Под диваном» для объяснения необходимости прикасаться ко всему.

Тренировочный лагерь

Существует два основных подхода к применению метода экспозиции и предотвращения ритуалов для лечения ОКР. Оба начинаются с выявления вещей, которые вызывают навязчивые состояния (таких, как дверная ручка, вызывающая мысли о загрязнении или заражении). Эти мысли провоцируют волнение как результат попытки избежать контакта (не трогать ручку, а подождать, пока кто-нибудь другой откроет дверь, или использовать кусочек бумаги или рукав). ЭПР-подход состоит в том, чтобы вызвать волнение и изменить поведение пациента, продвигаясь постепенно и понемногу, с каждым разом стараясь добиться ситуации, когда пациент сам перестанет избегать контакта. Благодаря повторяющемуся контакту пациент достигает момента, когда контакт ощущается нормальным, как в случае с дверной ручкой. Он может дотронуться до нее и открыть дверь, не испытывая волнения.

Такова суть метода ЭПР. Разница только в том, какие подходы используются в рамках ЭПР для лечения различных проявлений ОКР. Один подход, который можно назвать случайной экспозицией, состоит в том, что пациент решает в течение дня использовать максимум возможностей заниматься экспозицией. Так, он говорит себе: «Каждый раз, когда мне нужно дотронуться до дверной ручки, я не буду избегать этого, а буду пытаться как-то изменить мое поведение и таким образом брошу вызов моему ОКР».

Это может означать, к примеру, дотронуться до ручки, а потом выждать некоторое время, прежде чем помыть руки; или открыть дверь, осторожно взявшись за ручку в задней ее части, которая кажется менее загрязненной, поскольку люди при открывании двери обычно берутся за переднюю часть ручки. Другой способ – это дотронуться до ручки только одной рукой и только кончиками пальцев или только серединой ладони либо начать с редко открываемых дверей и постепенно дойти до ручки кабинки общественного туалета. При этом основная задача при открывании двери – не запустить типичное поведение ОКР. С течением времени, когда новая нагрузка станет привычной, пациент может увеличивать ее до тех пор, пока открывание дверей опять не вызовет волнения.

Случайная экспозиция не ограничивается ситуацией с дверной ручкой. Пациент заключает договор с самим собой, с членами семьи или с психотерапевтом: «В любое время в течение дня, если мне нужно будет дотронуться до всего, что кажется мне загрязненным, я постараюсь изменить свое поведение и бросить вызов своему ОКР». Случайная экспозиция – очень эффективный подход, так как это экспозиция в реальной жизни, в реальном мире. Однако она ограничена обстоятельствами и возможностями: что, если ваш дом чист и вам не нужно или не хочется никуда идти? Что, если вам нужно открыть только одну дверь, когда вы приходите или уходите с работы? В этом случае ваша ЭПР ограничена двумя, может быть, четырьмя экспозициями за весь день.

Термин «случайная» означает внезапное обнаружение чего-то приятного, значимого или полезного. Если не считать приятного, то случайная экспозиция – это использование значимых или полезных экспозиционных возможностей в течение дня.

Она ограничена только тем, сколько вещей вы делаете, сколько мест посещаете и в конечном счете – как часто вы сталкиваетесь с вещами, которые вызывают навязчивые состояния, поэтому, работая с пациентами, страдающими ОКР, психотерапевты часто предлагают подход структурированного ЭПР.

Подумайте о тех профессиях, которые требуют от человека работы под большим эмоциональным напряжением, таких как врачи скорой помощи, полицейские, пожарные или военные. Эти люди выполняют свою работу в то время, когда другие люди, возможно, умирают вокруг них и они сами находятся в серьезной опасности. Их собственная жизнь и жизнь других людей может подвергаться опасности, пока они выполняют свои служебные обязанности. Людей этих профессий подготавливают одинаково: сначала их обучают определенным навыкам, затем, после того как они их усвоили, их долго муштруют, прежде чем допустить к реальной работе. Это особенно наглядно, когда новобранцы приходят в армию. Интенсивный период тренировочных лагерей, продолжающийся несколько недель или месяцев, задуман не только для того, чтобы укрепить солдатскую выносливость, способность выдерживать физическое и умственное переутомление и эмоциональное напряжение, но и для того, чтобы научить солдат навыкам, которые должны стать для них второй натурой, как дыхание или ходьба. Это имеет очень глубокий смысл.

Применение имеющихся знаний затруднено в состоянии высокого эмоционального напряжения. Например, если солдаты научились правильно перезаряжать и разбирать боевое оружие и делали это без запинки на военной базе, это не значит, что они смогут сделать это так же хорошо во время боевых действий, когда над их головами свистят пули, а вокруг кричат раненые и льется кровь. В таких ситуациях люди имеют тенденцию цепенеть, забывать навыки, впадать в шоковое состояние, отвлекаться. Поэтому в период обучения навыкам понимание требований и даже способность выполнять задание без ошибок необходимы, но не достаточны, чтобы стать хорошим солдатом. Солдат должен идти дальше знания и понимания. Знания и навыки должны врезаться в подкорку, как то, что человек делает автоматически, невзирая на экстремальные условия.

Связь с ОКР

То же относится и к ОКР. Пациент, занимающийся экспозицией, похож на солдата на поле боя. Физиологически их организмы ведут себя похожим образом, на грани панической атаки. В обоих случаях одного знания в состоянии эмоционального и физического потрясения недостаточно. Для успеха пациент, страдающий ОКР, как и солдат, должен иметь навыки, натренированные до автоматизма, чтобы они могли быть применены, несмотря на эмоциональный стресс.

Объяснить пациенту с ОКР, как работает ЭПР, и направить его на случайную экспозицию равносильно тому, что объяснить солдату за один урок, как обращаться с оружием, а затем отправить его на поле боя. Поэтому, как и в тренировочном лагере, пациенты с ОКР должны идти дальше учебы, упражняясь путем структурированной экспозиционной терапии.

В структурированной ЭПР-терапии курс лечения формализован, распланирован, измерен, записан и сообщен пациенту.

В приведенном ранее примере с ОК – боязнью загрязнения пациент заключает договор с психотерапевтом и обязуется ежедневно посвящать определенное время повторяющейся экспозиции, касаясь дверной ручки без последующего мытья рук. Пациент обязуется не только заниматься случайной экспозицией, при которой он будет дотрагиваться до ручки всякий раз, когда ему нужно открыть дверь в течение дня, но также между половиной первого и часом. Каждый рабочий день он будет ходить по зданию, ища как можно больше дверных ручек, и заставлять себя дотронуться до них. Он также будет записывать уровень своего волнения до, во время и после экспозиции. В выходные дни его договор с психотерапевтом может включать поход в город на час, в течение которого он будет открывать и закрывать двери различных учреждений на одной улице и опять записывать, а позже докладывать об уровне волнения, которое он испытал.

Структурированная экспозиция не полагается на случайные прикосновения, это строго контролируемый учебный процесс. Пациент должен быть уверен, что в течение дня осуществит некоторое количество экспозиций за определенное время. Нам известно, что ЭПР наиболее эффективно, если многократно повторяется и если минимальное число этих повторений оговорено. И наконец, как в тренировочном лагере солдаты бывают лучше подготовлены к действиям в условиях стресса, так и структурированная экспозиция лучше подготавливает пациентов с ОКР к ситуациям, вызывающим эмоциональное потрясение в результате случайной экспозиции.

«Джей Август»

В бытность студентами Ратгерского университета в Нью-Джерси мы с женой курили сигареты. Неподалеку находился бар-ресторан, известный под названием «Джей Август». Он располагался в студенческом городке Нью-Брансуика и имел столетнюю историю. Мы ходили туда поесть, встретиться с друзьями и вместе покурить. Это было в начале восьмидесятых, и курение в заведениях общественного питания тогда разрешалось. Для нас «Джей Август» был чудесным местом, где мы отдыхали и снимали стресс, местом, где мы получали удовольствие. И курение было частью этого удовольствия.

Мы оба бросили курить в одно время, по тем же причинам, по каким многие из наших друзей бросали тогда курить: вопросы здоровья, денег, окружающей среды и т. д. И в течение первых нескольких недель после этого для меня (и особенно для моей жены, которая была более серьезной курильщицей, чем я) наступили времена сильного стресса и испытаний. Мы решили бросить курить одновременно, чтобы иметь возможность поддерживать друг друга в этом нелегком деле. Я заметил, что определенные вещи вызывают у меня острое желание курить. Я понимал, что моему организму требуется время, чтобы полностью очиститься от никотина и привыкнуть к другому образу жизни, и решил избегать мест и видов деятельности, вызывающих желание курить, на ранней стадии процесса отказа.

Мы бросили курить поздней весной, и я открыл для себя, что само пребывание на океанском побережье Нью-Джерси вызывает сильное желание курить, то же относилось и к чашке кофе, а также к пикникам; у моей жены острое желание курить провоцировалось игрой в карты, просмотром телевизора и острой пищей. Поэтому всю весну и лето того года мы избегали упомянутых мест и занятий и придумали себе другие активности – походы в кино и поездки на велосипедах.

Перечисленные выше активности, вызывающие у нас острое желание курить, были нами обнаружены случайно, методом проб и ошибок, мы не знали заранее, что будет вызывать желание, и только столкнувшись с этим, заметили, что тяга покурить возрастает всякий раз, когда мы занимаемся определенными вещами или посещаем определенные места.

Однако мы точно знали, еще не заходя в «Джей Август», что этот ресторан будет представлять серьезную проблему для нас обоих. Все в этом месте – звуки, запахи, эмоциональный настрой, ассоциирующийся с ним, – могло отбросить нас в никотиновые ломки, поэтому мы решили не усложнять процесс отказа от курения и договорились не ходить в этот ресторан все лето.

Когда лето закончилось, мы вернулись к занятиям, и стресс от учебы заставил нас вспомнить о нашем любимом месте. Мы оба продолжали день за днем бороться с пагубной привычкой и боялись, что едва переступим порог «Джей Августа», наша никотиновая зависимость даст о себе знать с новой силой. Но у нас не было иного выхода: если мы хотели иметь возможность посещать этот ресторан, мы должны были с чего-то начать. Время пришло.

Мы разработали план: решили отправиться в ресторан вместе и встретиться там с друзьями, которые знали, что мы впервые пришли туда как некурящие. Мы заранее договорились, что если один из нас почувствует острое желание покурить, он скажет другому, и мы немедленно уйдем домой. Мы выбрали день для похода и по дороге обсуждали, что значит для нас этот поход, с какой целью мы идем и какие намерения имеем.

Мы шли в «Джей Август» не для того, чтобы хорошо провести время, развлечься и получить удовольствие от еды и общения, мы шли туда с одной целью – проверить свои ощущения в ресторане без сигарет. Быть может, мы почувствуем себя не в своей тарелке, испытаем волнение или даже разочарование, отвлекаясь на курящих в баре, нам, возможно, будет трудно сосредоточиться на беседе. Мы, вероятно, даже не получим удовольствия от еды из-за тоски по курению, но мы были готовы ко всему этому ради идеи быть там без сигарет.

Мы знали, что это будет трудно, но временно, и это того стоило.

Мы полностью осознавали это, так же как и на пикнике, и во время игры в карты: постепенно мы научимся получать удовольствие без сигарет, но это случится не сегодня, сегодня мы должны просто пройти это испытание. Мы заранее договорились, что если в будущем хотим посещать это место для расслабления и приятного времяпрепровождения, мы должны перестроить наши реакции и привычки, а это означает необходимость пережить период дискомфорта.

В итоге нам не потребовалось уходить раньше даже в первый раз, хотя мы чувствовали себя не очень уютно; мы почувствовали себя намного лучше во второй раз и вскоре уже могли свободно заходить в «Джей Август» и снова получать удовольствие от еды и общения с друзьями.

Связь с ОКР

Иногда лечение ОКР, даже будучи вполне по силам пациенту, является помехой в его работе, учебе или других видах деятельности. В такой ситуации подойдет история «Джей Август». Однажды я рассказал эту историю шестнадцатилетней пациентке, которая, в силу разновидности ее ОКР, выполняла определенный ритуал пальцами. Она заметила, что этот ритуал со временем становился все более сложным и продолжительным, и хотя она могла выполнять его незаметно, все же стала волноваться, что ее друзья начнут замечать это и задавать вопросы.

Пациентка пришла ко мне, будучи обеспокоенной этим состоянием, но еще не настроенной на лечение. Она сказала, что боится начать лечение, несмотря на то что сама признает, что ничего ужасного не случится, если она перестанет выполнять свой ритуал. Она подтвердила, что знает, что в результате процесса адаптации неприятные ощущения, связанные с экспозиционной терапией, довольно быстро утихнут. Пациентка знала это не только от меня, но и сама читала об этом. Она волновалась потому, что все время, необходимое для лечения, не сможет нормально себя чувствовать, если не совершит определенные движения пальцами, не сможет расслабиться с друзьями и получить удовольствие от встречи с ними.

Она, конечно же, была права – если она перестанет выполнять свой ритуал, ее беспокойство будет нарастать, и все это сделает ее менее непринужденной и непосредственной в общении с друзьями. Работая с ней, я должен был помочь ей пересмотреть ее ожидания от встреч. Я сказал:

– Если ты хочешь избавиться от ОКР, во время работы над устранением ритуала ты должна согласиться с тем, что в первые несколько встреч с друзьями, возможно, не получишь удовольствия. Скорее, ты будешь встречаться с ними, чтобы проверить свои ощущения от встречи без совершения ритуала. Вот основная идея этого задания. Твое удовольствие вернется к тебе позже, а сейчас не ожидай его так, как мы с моей женой не ожидали его, придя в «Джей Август».

Пересмотрев ожидания пациентов во время упражнений по невыполнению ритуалов, я помогаю им изменить предвкушение удовольствия в начале лечения ОКР. Это нереально. Указав на кратковременность дискомфорта и на достижимость цели быть с друзьями и получать удовольствие, не выполняя ритуал, я воодушевил ее начать лечение и на короткое время отказаться от удовольствия во имя ощущения свободы, контроля, силы и победы над ОКР.

Как становятся спортсменами

Давайте сравним двух мальчиков-подростков, Джордана и Дэвина. Им по четырнадцать лет, они успешно учатся в школе, у них много друзей. Они одного роста и веса и примерно одинакового телосложения. Джордан любит командные виды спорта, он с раннего детства играл в баскетбол и бейсбол и еще в младших классах начал играть в волейбол. Дэвин же никогда не занимался командными видами, он любит походы и велоспорт.

Если мы начнем учить этих двух мальчиков играть в футбол, а затем возьмем их в футбольную команду на турнир, кто из них, при прочих равных, раньше включится в игру и будет лучше выступать в команде?

Хотя и не на сто процентов, логика подсказывает, что Джордан будет это делать быстрее и лучше. Почему? Потому что Джордан давно занимается командными видами спорта, а Дэвин – нет. И хотя Джордан раньше не играл в футбол, у него есть большой опыт владения мячом и игры в команде. Психолог бы сказал, что спортивные навыки Джордана распространяются в том числе и на футбол. Дэвин же, хотя и спортсмен, не имел опыта командной игры и владения мячом.

Связь с ОКР

Иногда в начале лечения, когда пациенты только знакомятся с экспозицией и предотвращением ритуалов, они приходят в уныние. Они говорят: «У меня столько различных симптомов, что даже если метод ЭПР и работает, пройдет очень много времени, прежде чем я вернусь в норму!» Даже если болезнь проявляется только в одной сфере (например, боязнь загрязнения с ритуалом мытья), пациент может чувствовать, что в его повседневной жизни загрязнено столько вещей, что потребуется очень много времени для улучшения самочувствия. Так думать было бы ошибкой. Психотерапевт может использовать историю о Джордане и Дэвине, чтобы продемонстрировать пациенту ошибочность его заключения.

На практике начало лечения методом ЭПР может быть трудным и напряженным, но очень часто, когда пациент применяет метод ЭПР, чтобы бросить вызов своим навязчивым состояниям, скорость выздоровления растет, а время дискомфорта постепенно сокращается.

Допустим, что ощущение загрязненности мебели в гостиной по шкале от 1 до 10 равно 5 для дивана, кресла, журнального столика и торшера. Если пациент дотронется до дивана, а затем будет распространять загрязнение на другие зоны квартиры, постепенно уровень его волнения снизится с 5 до 2 или ниже. Если он затем дотронется до кресла и будет распространять загрязнение на другие предметы в других комнатах, а затем дотронется до журнального столика, торшера и будет дальше разносить грязь по дому, то загрязнение, возможно, уже не будет ощущаться как 5, а достигнет уровня 2 намного быстрее.

Это происходит в результате процесса обобщения. Несмотря на то что пациент трогает лампу впервые в ходе экспозиционной терапии и загрязняет еще нетронутые участки дома, ЭПР будет менее неприятным и мучительным благодаря десенсибилизации, или снижению чувствительности, не только по отношению к отдельным вещам, но и ко всему процессу ЭПР.

И это ожидаемый результат, поскольку когда пациенты чаще применяют метод ЭПР к различным объектам, они замечают, что острота волнения снижается с каждой последующей экспозицией. Поэтому им легче поверить в то, что волнение, возникающее при прикосновении к загрязненным вещам, со временем утихнет. Знание и вера, что волнение от прикосновения скоро рассеется, помогут пациентам быстрее пройти через ощущение страха.

ЭПР, если делается правильно, всегда трудна. Но когда пациенты приобретают опыт успешного использования экспозиции для контроля над ОКР-симптомами и начинают доверять методике, им становится намного легче и быстрее бросить вызов следующей группе симптомов.

Так же как и Джордан, они переносят свою компетенцию на другую, но похожую ситуацию.

Сила привычки

Если вы взрослый человек и носите контактные линзы, скорее всего, вы некоторое время носили очки, прежде чем перешли на них. Когда вы впервые надели линзы, даже еще до того, как полностью к ним привыкли, вы ощутили их преимущества и радикальное изменение внешнего вида. Например, когда вы в первый раз попали под дождь, вам не пришлось наклонять голову, стараясь защитить очки от попадания капель. Вы можете войти в теплое помещение с морозной улицы, не боясь, что ваши линзы запотеют. Теперь вы можете плавать и кататься на лыжах, не волнуясь об очках.

Но за годы ношения очков у вас сложились определенные привычки. Представьте себе, что вы сейчас в своих новых линзах и уронили книгу. Вы наклоняетесь, чтобы поднять ее, и указательным пальцем пытаетесь поправить на носу очки, которых на вас нет и которые непременно съехали бы, если бы они на вас были. Удивительно, как часто на протяжении недель, а то и месяцев вы автоматически поправляете несуществующие очки всякий раз, когда наклоняетесь.

Это привычка, ставшая для вас естественной за годы повторения. И хотя она требует осознанного движения рукой, вы совершали его без всяких усилий, и оно сохранилось даже тогда, когда стало ненужным и вы постарались прекратить его. Многократное повторение выработало привычку.

Связь с ОКР

В какой-то момент лечения ваши пациенты, страдающие ОКР, возможно, научатся с помощью ЭПР-терапии успешно контролировать один или несколько симптомов. Пациенты, однако, имеют длинный список симптомов, диктующих им, что и как они должны делать или не делать в течение дня. Такой пациент, возможно, скажет: «Я знаю, что ЭПР – очень успешный метод, но он требует много усилий и иногда вызывает сильное волнение. У меня столько навязчивых мыслей и ритуалов, что понадобится много времени, чтобы устранить их все, и это вызовет столько волнения, что я не уверен, что смогу вынести все это!»

И хотя эти жалобы понятны, настрой пациента не отражает истинной картины. Различные симптомы ОКР часто распространяются на другие вещи, вызывая новые навязчивые состояния и ритуалы или расширяя и усложняя прежние. Во время лечения улучшение (обычно в форме большего контроля, а не полного исчезновения симптомов) переносится с одной ситуации на другую.

Получив контроль над одним или несколькими симптомами, пациенты с ОКР замечают, что применение ЭПР к следующим симптомам требует значительно меньше времени и усилий, чем в начале лечения.

Некоторые пациенты включаются в ЭПР-терапию «автоматически» и начинают реагировать на появление симптома как человек, поправляющий несуществующие очки. Многократное повторение методов ЭПР делает их частью поведения пациентов. Они становятся автоматической реакцией на навязчивые состояния и требуют лишь малой доли усилий, необходимых для борьбы с симптомами в начале лечения. Они становятся новой привычкой, которую пациент создал при помощи психотерапевта и которая действительно помогает ему, а не ОКР. Противостоять всем этим симптомам становится не так мучительно, как можно было бы подумать, основываясь на ЭПР-опыте в самом начале терапии. Как обычно и бывает с лечением ОКР, терапевтический эффект сохраняется. «Продолжай это делать, и с течением времени будет все легче и легче».

Игры разума в ду́ше

Многие мои друзья и члены семьи (особенно моя жена) скажут вам, что я очень забывчив. Это немного раздражает в повседневной жизни. Например, я не помню, куда положил ручку, и ищу ее по нескольку раз в день или не помню, для чего я пришел в комнату.

Однажды я должен был подвезти мою нью-йоркскую знакомую из Лонг-Айленда в Нью-Джерси. Я проехал через весь город, совершенно забыв о том, о чем мы договорились только накануне вечером. Знакомая прождала меня на углу в центре Манхэттена несколько часов. Это было время, когда сотовые телефоны считались редкостью. Я и не вспомнил об обещании, пока знакомая сама не позвонила нам домой поздно вечером. Когда она поняла, что я забыл о нашей договоренности, она продолжала обычный разговор целых пять минут, чтобы посмотреть, когда я вспомню. Когда, наконец, до меня дошло, что я забыл подвезти ее, я пришел в ужас и долго извинялся.

Я пытался повысить уровень концентрации внимания с помощью практик расслабления и медитации, но часто забывал их выполнять, и они не давали эффекта.

Я заметил, что когда не занят важными делами, требующими сосредоточения, я вдруг вспоминаю различные вещи. Например, уже в постели, перед тем как уснуть, я часто вспоминаю, что должен сделать завтра или должен был сделать сегодня. Иногда я встаю и записываю важные дела на завтра, для этого держу бумагу и ручку около кровати.

Порой воспоминания приходят, когда я принимаю душ, а когда я выхожу из душа, то все забываю, не успев записать.

Однажды я хотел принести книгу из дома на работу. Я помнил об этом, принимая душ, а закончив, совершенно забыл.

Через несколько дней история повторилась. Тогда я про себя сказал: «Не забудь взять книгу на работу!» – и представил ручку входной двери, за которую я берусь, выходя из дома. Я проделал это упражнение несколько раз.

Выйдя из душа, я тут же забыл о книге, но стоило мне дотронуться до дверной ручки, как мой внутренний голос сказал:

– Не забудь взять книгу на работу!

Я не мог в это поверить – упражнение сработало! Конечно, эта методика не безупречна, но я регулярно ее использую, и примерно в сорока процентах случаев она срабатывает!

Почему эта методика работает? Да потому, что она использует процесс создания ассоциаций/связей.

С поведенческой точки зрения, когда два разных события происходят одновременно или одно сразу после другого, они образуют связь в нашем мозгу.

Известный русский ученый Иван Павлов описал феномен условного рефлекса. Он создавал связь между звуком звонка и подачей еды. Собаки в этом опыте начинали выделять слюну, когда слышали звонок, так как этот звук ассоциировался у них с пищей, поскольку в начале эксперимента пища подавалась сразу после звонка. Это явление получило название условного рефлекса.

Точно так же, когда я недавно слушал радио в машине и зазвучала песня, которую я не слышал давным-давно, я немедленно ощутил теплые чувства. А примерно через три секунды я вспомнил, что много раз слышал эту песню летом, когда мне было пятнадцать. Это было чудесное лето, и я нашел много новых друзей.

Интересно, что я ощутил эти приятные, теплые чувства, услышав песню, еще до того, как вспомнил, какие ассоциации она вызвала в моей памяти.

Связь с ОКР

Вы можете помочь своим пациентам создать ассоциации, чтобы лучше контролировать навязчивые состояния. Это делается так. Многие пациенты, страдающие ОКР, научились избегать вещей или видов деятельности, вызывающих у них навязчивые мысли и волнения. Они либо полностью избегают их, либо, если это невозможно, немедленно начинают выполнять различные ритуалы, чтобы нейтрализовать волнение. Но вместо этого они могут создать ассоциации, позволяющие им активно бороться с ОКР-симптомами, а не поддаваться им.

Поясню на примере. Мой пациент Стиви немедленно замечает, если вещи находятся не на своих местах. Он тут же аккуратно подвинет их на «правильные» места, даже если они лишь слегка сдвинуты, так как это вызывает у Стиви сильный эмоциональный дискомфорт и волнение. Естественное и логичное действие, которое Стиви совершает автоматически, чтобы уменьшить волнение, – выполнение ритуала – продолжается до тех пор, пока вещи не окажутся на местах, не вызывающих чувства дискомфорта. Когда он видит неправильно разложенные вещи, в его голове возникает мысль: «Я должен сделать что-то, чтобы дискомфорт прошел», что, по логике, и заканчивается ритуалом. Но что, если бы Стиви смог изменить связь между ситуацией, когда вещи лежат не на своих местах, и мыслью в его голове?

Что, если бы пациент научился видеть в каждой навязчивой мысли и волнении, вызванном ею, возможность применить выученные экспозиционные подходы?

Что, если каждый раз, когда ОКР-симптомы вызывают волнение, пациент ощутит его не как сигнал к началу ритуала, а как шанс бороться с болезнью и в конце концов поставить ее под контроль?

Применяя эту стратегию, он программирует себя легче и с бо́льшим энтузиазмом включаться в ЭПР-терапию. Всякий раз, видя вещи не на своих местах, он теперь думает: «Это отличная возможность побороться с моим ОКР и хоть чуть-чуть усилить контроль над ним!» Со временем мысли об уклонении, избегании ситуации или нейтрализации дискомфорта путем выполнения ритуалов поблекнут. Вместо этого всякий раз, когда он почувствует волнение в ответ на навязчивые состояния, он рефлекторно будет стимулирован к использованию ситуации в своих целях – делать ЭПР.

Совсем как в истории «Игры разума в ду́ше», где я связал прикосновение к дверной ручке с мыслью о книге, волнение, вызванное триггером ОКР, может быть связано с мыслью об ЭПР. Используя эту историю, психотерапевт даст своему пациенту понять, что благодаря экспозиционному программированию волнение будет теперь не сигналом к избеганию, уклонению или нейтрализации, а сигналом к атаке на ОКР. Пациент скажет: «Я не буду делать то, что ты мне велишь!» Это также будет сигналом к преднамеренному ухудшению навязчивого состояния, к позиции пациента: «Нет! Сейчас этот номер у тебя не пройдет!».

Подстригание ногтей на ногах

Если вы родитель маленького ребенка или когда-нибудь им были, вы наверняка помните ритуал подстригания ногтей на ногах ребенка каждые две недели. Бернис – молодая мама. Однажды, подстригая ногти на ногах своей пятилетней дочки Келли, она случайно отстригла один ноготь слишком близко к коже. Крошечная капелька крови испугала Келли, и, как многие дети ее возраста в подобной ситуации, она кричала и плакала. И хотя крови было очень мало, Келли было безутешна, поскольку видела кровь первый раз в жизни. Бернис попыталась ее успокоить, но тщетно. Поэтому она отложила процедуру до лучших времен, зная, что Келли вряд ли добровольно согласится на подстригание ногтей в ближайшем будущем.

Когда прошло довольно много времени, Бернис заговорила с Келли о необходимости подстричь длинные ногти на ногах. Как Бернис и ожидала, Келли была напугана и не соглашалась. В конце концов она согласилась, но кричала всякий раз, когда ей казалось, что мама подстригает слишком близко к коже. К тому же она постоянно дергалась, даже когда мама подстригала ногти, вовсе не дотрагиваясь до кожи.

Келли была напряжена, потому что не контролировала ситуацию. Ей делали что-то, что при неправильном обращении могло вызвать боль или дискомфорт, и она чувствовала себя уязвимой. После того как однажды она испытала боль при подобной манипуляции, она нервничала и следила за действиями мамы с большим волнением, постоянно ожидая следующей маминой ошибки и боли, которую она повлечет.

Бернис не форсировала события и после нескольких недель нервотрепки решила дать дочери ножницы. Под пристальным маминым наблюдением Келли стала подстригать ногти себе сама. Поскольку теперь она могла контролировать скорость подстригания и край ногтя, который она отстригает, она успокоилась и даже смогла подстричь ногти достаточно коротко.

Когда люди волнуются о чем-то и боятся взглянуть в глаза своему страху, а другой человек пытается заставить их это сделать, ситуация обычно еще больше накаляется от страха, и если возможно, люди просто убегают. Они будут стараться уклониться, а иногда начнут спорить или даже сопротивляться. Если попытаться их заставить, это обычно вызывает еще большее сопротивление. Это происходит потому, что, встречаясь со страхом, люди теряют ощущение контроля над ситуацией. Когда вас заставляют взглянуть в глаза вашему страху, ощущение потери контроля возрастает еще больше, что увеличивает чувство страха и в конечном счете вызывает сильный отпор. Этот результат, иногда называемый поведенческим параличом, – уклонение или избегание того, что вызывает страх, и тем самым прекращение борьбы со страхом.

Связь с ОКР

Эта история поможет объяснить членам семьи, почему психотерапевт передает контроль над лечением пациенту, даже если это ребенок.

Вы можете объяснить членам семьи, что наилучшие результаты достигаются, если скорость и направление лечения будут определяться пациентом, а не психотерапевтом или членами семьи.

Когда вы впервые знакомите пациента с концепцией экспозиционной терапии, вы также должны объяснить суть терапевтических взаимоотношений. «Мы едем в машине вместе – вы и я. Вы за рулем, ваша нога – на педали газа или тормоза. Я здесь – пассажир, который держит карту и знает направление». Конечно, в настоящее время мало кто пользуется картой, поэтому психотерапевт может называть себя «навигатором» машины.

Основная идея этого сравнения – дать понять пациенту, что он контролирует ситуацию и сам определяет скорость и направление лечения. Мы надеемся, что в результате пациент не будет чувствовать, что его принуждают взглянуть в глаза его страхам. Это обычно приводит к тому, что пациент пытается побороть свои страхи быстрее и с большей интенсивностью, чем тогда, когда он ощущает, что на него давят. Совсем как в рассказе о маленькой девочке и стрижке ногтей: когда человек ощущает, что контроль остается за ним, он продвигается в лечении быстрее, смелее и с большей уверенностью.

Спелеология

Когда я учился в аспирантуре, я подрабатывал в психиатрической больнице помощником психолога. Вместе со многими другими двадцатилетками я трудился в разных отделениях больницы в три смены. Будучи примерно одного возраста и имея сходные интересы (многие из нас учились на психологов или клиницистов – социальных работников), мы также вместе проводили свободное время. Однажды мы отправились вместе в поход выходного дня. Нас было двадцать два человека, в большинстве – помощники психолога, а также несколько психиатрических медицинских сестер и психиатров, присоединившихся к нам.

Два человека, планировавшие поход, решили, что мы поставим палатки около старой пещеры, чтобы исследовать ее. «Исследовать» не означало войти в хорошо освещенную пещеру по ступенькам, сделанным внутри. И это также не означало осмотреть пещеру, где проложены специальные дорожки и поручни и где гиды водят туристические группы. Это означало надеть каску с фонарем, прицепить спасательную веревку к поясу, спуститься в глубокую яму и там пытаться идти, а иногда пролезать и даже ползти через узкие проходы, и притом в полной темноте. Воздух был спертый, тяжелый и влажный. Острые выступы камней только и ждали, чтобы зацепить или порезать ноги и плечи незадачливых спелеологов. На земле – камни всех размеров и форм, как будто специально, чтобы вы подвернули ногу.

Я не собирался так «отдыхать», но все это свалилось на наши головы сюрпризом, и было неловко отказаться – не хотелось выглядеть трусом. Все мы встали утром и пошли в местный прокатный пункт, чтобы взять необходимое снаряжение. Вперед, навстречу приключениям. Когда мы спустились в пещеру и стали продвигаться вглубь, выяснилось, что многие из нас, если не все, очень нервничали.

И тут началось. Кто-то пошутил, что если у вас начнется настоящая паническая атака, то это нестрашно, так как рядом с вами двадцать один работник психиатрической больницы. Затем разговор зашел о том, как должно быть стыдно чувствовать себя совершенно беспомощным перед лицом своих коллег, а потом продолжать встречать их в коридорах госпиталя. Все засмеялись. Мы смеялись по многим поводам, я не помню деталей, но все вызывало смех. Я даже подумал, что никогда раньше так не смеялся. Оглядываясь назад, я думаю, что хотя многие из тех людей, с которыми я тогда работал, были веселыми и умными, все же вещи тогда казались нам смешнее, чем были на самом деле, так как все мы испытывали страх там, на дне пещеры.

Смех и юмор помогают справиться со страхом и паникой.

Сейчас, вспоминая все это, я считаю, что смех и страх – взаимоисключающие чувства, и что если вы испытываете одно, очень трудно одновременно испытывать другое. И тем, что, находясь в той пещере, мы специально смеялись над собой из-за охватившей нас нервозности, мы практически защищали себя от сильного волнения.

Связь с ОКР

Об использовании юмора для лечения ОКР написано много книг. Я даже слышал однажды, как на лекции по ОКР преподаватель сказал, что если пациент имеет хорошее чувство юмора, то успех в лечении ему обеспечен. Когда я вступил в Общество ОКР, то получил по почте несколько значков со смешным текстом. Смеяться над собой – это здоровый и правильный подход. Но обратите внимание – без самоуничижения!

Когда дело касается использования юмора, все реагируют по-разному. Некоторые люди слишком истощены депрессией из-за ОКР, другие по натуре чересчур серьезные, а некоторые просто пока не готовы и стараются разобраться в своей болезни и методах борьбы с ней. Но в целом большинство людей считают, что юмор помогает в их ситуации, и часто смеются вместе с окружающими над странностями своих ритуалов. Психотерапевтам рекомендуется использовать юмор, работая даже с самыми тяжелыми пациентами. Рассказывая историю «Спелеология», вы можете продемонстрировать на конкретном примере, как юмор помогает справиться с высоким уровнем стресса. Юмор может быть важным инструментом, помогающим пациентам с ОКР во время ЭПР-терапии.

Шоколадный торт

Итану четыре года, он пришел на кухню и смотрел, как мама пекла и украшала шоколадный торт. Когда она закончила, Итан попросил кусочек торта, но мама сказала, что этот торт испечен на папин день рождения и что они будут его есть вместе с папой вечером, после ужина.

Но Итан настаивал:

– А я хочу сейчас!

Мама ответила, что если отрезать кусок сейчас, то это уже не будет подарком для папы. К тому же Итан испортит себе аппетит перед едой. Итан сказал, что папа, скорее всего, не будет возражать, и обещал съесть весь ужин, но мама твердо стояла на своем и даже предложила Итану несколько печений вместо торта. Итан обиделся и выбежал из кухни.

Когда мама пошла в подвал, чтобы достать другие сюрпризы к папиному дню рождения, Итан тихонько прокрался на кухню, залез на стул и снял защитную пленку, накрывающую торт. Потом он быстро ладонью схватил кусок торта. Он уже был готов отправить его в рот, когда мама вернулась и все увидела. Она закричала:

– Немедленно положи торт на место!

Итан вздрогнул, не ожидая, что мама вернется так скоро, но уже через секунду снова осмелел и ответил:

– Ни за что!

Мама сказала:

– Ты немедленно положишь торт на место или сейчас же пойдешь в кровать на всю ночь! Возбужденный и раздраженный Итан, расстроенный тем, что не имеет никакого контроля над своей жизнью, закричал:

– Пожалуйста! – и швырнул кусок торта на пол. Он сделал то, что ему велела мама, но как бы заявляя: «Хоть мне и пришлось подчиниться, но я сделал это по-своему, и хоть я не получил того, что хотел, ты тоже не получила чего хотела!»

Когда один человек диктует другому, что тот должен сделать, а тот не хочет подчиняться, но по своему положению не может этого не сделать, он все же может исполнить приказ таким образом, чтобы первый понял, что второй тоже имеет некоторый контроль над ситуацией. Поскольку второй выполнил то, что ему велели, но не так, как того ожидали, такое поведение называется пассивно-агрессивным. Он как бы отвечает: «Да, конечно!» – а думает: «Иди ты к черту, я не должен тебя слушать!»

Связь с ОКР

Когда пациенты с ОКР делают ЭПР-упражнения, они иногда не могут победить голос ОКР у себя в голове и не выполнить ритуалы, продиктованные болезнью. Например, дотронувшись до загрязненной вещи, человек ощущает непреодолимое желание помыть руки, которое порой не может отложить даже на несколько минут. Он чувствует себя совершенно беспомощным перед ОКР, покорно соглашается и готовится мыть руки, как ему велит болезнь.

Психотерапевт, рассказав историю про шоколадный торт, должен подать пациенту идею:

– Ладно, ты не можешь отложить выполнение этого ритуала и не можешь полностью отказаться от мытья рук. А что ты можешь сделать? Как ты можешь противостоять своему ОКР?

Суть в том, чтобы пациент выполнил то, что диктует ему ОКР, но по-своему, показав ОКР, что он все же обладает некоторым контролем над ситуацией. Конечно, он может открыть кран и намылить руки, но… Он может не использовать мыло вовсе, или мылить меньшее количество раз, чем обычно, или помыть руки на кухне, а не в ванной комнате, или помыть руку, которую он обычно моет первой, – второй. Если он должен мыть каждый палец сверху вниз, он может сделать это в обратном направлении или пропустить один палец. Он может оставить крошечный кусочек на тыльной стороне ладони немытым. Или же он может скомбинировать нечто из перечисленного выше. В этом случае пациент в целом выполняет то, что диктует ОКР:

– Ладно, твоя взяла! Я помою руки, как ты велишь, но я сделаю это своим способом! Поступая так, он начинает разрушать привычный порядок действий, что впоследствии поможет и полностью отказаться от них.

К тому же пациент пересматривает свои отношения с ОКР – от полного подчинения до пассивно-агрессивного подчинения.

Подход «иди ты к черту» лежит в основе поведения и в конечном счете дает пациенту возможность перейти в полное неповиновение ОКР.

Однажды Итан станет подростком, и кусок торта на полу – только начало пути. Держись, мама!

Снежный шторм в июне

Будучи студентом университета, я ненавидел учиться весной. Когда на улице стояла прекрасная солнечная и теплая погода, было очень трудно заставить себя сесть за учебу. Я занимался серьезно, но даже когда я учил интересующий меня предмет, было трудно заставить себя сосредоточиться. Я быстро понял, что должен изменить условия, чтобы было легче учиться.

Я пришел к выводу, что заниматься дома тяжелее, так как многие вещи отвлекали меня. Я часто заглядывал в холодильник, ложился ненадолго поспать, сидел в саду и т. д. И хотя мне было нетрудно собраться и сесть за учебу в зимние месяцы, но когда погода становилась теплее, это была совсем другая история. Когда в открытые окна дул теплый ветерок, я отвлекался по любому поводу. Поэтому я решил покинуть квартиру и заниматься в другом месте.

Я стал ходить в университетскую библиотеку. Сначала я занимался на первом этаже в главном читальном зале, но вскоре понял, что там я часто встречаю знакомых и подолгу разговариваю с ними, уделяя мало времени учебе. Я стал ходить в зал наверху, где было не так много народу и тише, чем в других залах библиотеки. Там я мог расслабиться, сидя на диванчиках, которых не было в других залах. Но даже там я часто отвлекался, увидев кого-то из знакомых или интересную книгу на полке, а иногда даже дремал на диване. В конце концов я решил заниматься, сидя в учебной кабинке в дальнем углу зала.

Я облек учебу в конкретную форму – изменил свое окружение, уменьшив отвлекающие моменты и возможности откладывать занятия на потом.

Всякий раз, когда я пытался отвлекаться, я старался перестроить условия моих занятий, делая их более эффективными. Это был путь проб и ошибок.

Все шло прекрасно до тех пор, пока однажды в июне библиотека не закрылась на несколько недель между весенним и летним семестрами. В то время я работал над своей диссертацией, поэтому не мог остановиться и должен был продолжать подготовку, не уходя на каникулы. Сперва я старался заниматься дома, но после четырех дней прогулок, катания на велосипеде и других занятий, не имеющих отношения к диссертации, я понял, что отсутствие самодисциплины, которое заставило меня идти в библиотеку, все так же мешает моей работе и что я должен каким-то образом изменить ситуацию. По дороге в городскую библиотеку я упал с велосипеда и повредил ногу, после чего было трудно ходить. Моя машина находилась в ремонте. Получалось, что мне придется провести по меньшей мере еще два дня дома и постараться не превратить их в потерянное время. Но это было начало июня, и я знал, что хорошая погода может помешать моим стараниям. Я стал думать, как решить эту проблему.

Я закрыл все окна и задернул занавески, включил кондиционер на низкую температуру, и в квартире стало прохладно. Я надел свитер и сделал себе чашку горячего шоколада. Я отыскал пластинку с природными звуками – двадцать пять минут подряд свист зимнего штормового ветра. Я поставил пластинку на проигрыватель и сел заниматься с чашкой горячего шоколада в руке. Очень скоро я забыл, что на улице прекрасный теплый июньский день. И хотя я знал, что за окном нет мороза, все вокруг меня давало реальное ощущение середины зимы. Обычно заниматься дома зимой для меня не составляло труда, и я смог провести эти два дня с пользой и закончить большой объем работы.

Связь с ОКР

Когда пациенты с ОКР узнают подробности своей болезни и то, как когнитивно-поведенческая терапия может им помочь, они часто воодушевляются и собираются начать лечение немедленно. Но вскоре те же самые пациенты, которые так хотели скорее применить полученные знания на практике, вдруг застопориваются. Почти всегда они понимают смысл и задачу экспозиционной терапии и даже говорят, что верят в ее эффективность и очень решительно на нее настроены. Они хотят как можно быстрее избавиться от эмоциональной боли и ограничений, которые накладывает на них болезнь. И все же они не выполняют домашнее задание или, как мы часто говорим, упражнения (особенно для пациентов-школьников, чтобы отличать эти упражнения от домашнего задания, которое им задают в школе).

Они приходят каждую неделю и говорят: «Я никак не могу заставить себя начать», или: «Я не могу найти для этого времени», или другие версии этих ответов. Опыт работы с пациентами, страдающими ОКР, показал, что люди без ОКР имеют природное чувство времени, когда дело касается сроков и выполнения задач. Для пациентов с ОКР все гораздо сложнее. Они часто не знают, как долго выполнять какое-либо задание и когда можно остановиться. Им трудно решить, когда что-то «достаточно чисто», «достаточно безопасно» или «достаточно хорошо». По этой причине то, что многие люди делают быстро и легко, для пациентов с ОКР вырастает до масштабов проблемы или чего-то, что нужно избегать или откладывать. Именно по этой причине люди с ритуалом мытья иногда приходят на лечение, долго не принимая душ. Если бы вы тратили на мытье четыре часа, как часто вы бы хотели это делать?! Таким образом, уклонение является защитным механизмом, хотя и не очень удачным, так как оно влечет за собой целую цепь житейских проблем. А требуется от этих людей лишь одно – методология, чтобы помочь им начать то, что им необходимо сделать и что они не делают.

Как те из нас, кто знает, что должен начать заниматься спортом или сесть на диету, но не делает этого неделю за неделей, месяц за месяцем, год за годом, так и люди, страдающие ОКР, нуждаются в помощи, чтобы начать менять свое поведение. Им нужно создать и укрепить то, что я называю внешним ощущением структуры. То, что вы чего-то очень сильно хотите, не всегда означает, что вы начнете действовать. Чтобы помочь людям выйти из застоя, нужно предложить им новые идеи и методы.

Внешнее ощущение структуры предлагает метод, с помощью которого человек, которому трудно что-то начать, изменяет свое окружение с целью увеличения вероятности того, что он начнет делать то, от чего ранее пытался уклониться.

Рассказ «Снежный шторм в июне» показывает, что изменение нашего окружения зависит только от нашего воображения. Психотерапевт может рассказать эту историю или свою собственную, чтобы продемонстрировать пациенту, как помогает внешнее изменение структуры и как необходимо постоянно пересматривать и менять переменные, чтобы достичь постоянного успеха. Для психотерапевта это вопрос применения общих принципов к специфическим проявлениям болезни пациентов.

Например, я заключаю со своими пациентами договор, что они будут ежедневно оставлять мне голосовое сообщение или присылать электронное письмо, докладывая о своем прогрессе и выполнении предписанных ранее упражнений, что усиливает их чувство ответственности. Иногда пациенты будут позволять себе какую-то давно желанную покупку или мероприятие в зависимости от того, выполняли они задания по экспозиции или нет. Порой я даже обращаюсь за помощью к близким пациента, чтобы они не допускали вознаграждения или удерживали от него до тех пор, пока ЭПР-упражнение не будет сделано полностью. Они используют часы-будильники, чтобы напомнить пациентам о начале упражнения или чтобы заметить, сколько времени оно длилось. Пациенты договариваются с членами своих семей, чтобы те помогали им работать над чем-то особенно трудным, например ходить в спортзал. Пациент обязуется выполнять задания по экспозиции и обсуждать вечером с членами семьи то, что сделано в течение дня.

Количество вариантов бесконечно. Поскольку переменные изменяются, как в моем рассказе «Снежный шторм в июне», человек должен часто пересматривать пути изменения внешней структуры, чтобы продолжать прогрессировать. Внешняя структура не является гарантией того, что пациент будет регулярно делать упражнения, но она увеличивает шансы на успех.

Глава 4. Как мыслить во время лечения экспозицией

Предыдущие главы знакомили с определением экспозиции и предотвращения ритуалов (ЭПР) и рассматривали, каким образом эта терапия работает на поведенческом уровне. Рассказы этой главы объяснят, как подкрепить/направить ход мыслей пациента во время лечения ЭПР. Одни рассказы покажут, как пациент должен думать о своих взаимоотношениях с ОКР, другие – как сама экспозиция может изменить мысли человека о себе и о расстройстве. Здесь также рассказано о том, как ход мыслей может помешать успешному лечению ОКР, и о том, как пациент должен изменить ход своих мыслей, чтобы способствовать успеху лечения.

«Я мыслю, следовательно, я существую»

Многие из нас с детства слышали знаменитую фразу Декарта: «Я мыслю, следовательно, я существую», но кто задумывался о философском смысле этого высказывания? Большинство из нас, если только не изучали философию в институте, не делали этого. Поэтому для тех, кто не задумывался об этом, скажу: высказывание означает, что в нашем сознании мы существуем потому, что осознаем наше существование. Мы мыслим, поэтому это осознание – факт, что мы живые существа, – означает, что в каком-то виде, образе или форме мы существуем. Это является основным в философском смысле, это все, что мы знаем.

Философский постулат утверждает, что кроме того факта, что мы действительно существуем, мы не можем быть полностью уверены ни в восприятии мира, ни в самих себе.

Мы не можем быть уверены ни в одном явлении в мире: ни в том, что оно существует так, как мы думаем, ни даже в том, что оно вообще существует. Давайте примем на веру это, на первый взгляд нелепое, утверждение и посмотрим, куда оно нас приведет.

Представьте, что вы приехали в маленький городок на Среднем Западе и приблизились к холму, от которого начинается главная улица. На склоне холма, хорошо видном всем приезжим, из камней, окрашенных яркой белой краской, выложены слова «Добро пожаловать». Хотя вы не знаете наверняка, кто положил эти камни, вы практически уверены, что кто-то их положил в определенном порядке, чтобы получилось приветствие. Это утверждение кажется очевидным и будто бы противоречит философскому постулату, что мы не можем быть уверены ни в чем, кроме факта собственного существования.

Философский постулат, однако, утверждает, что хотя и маловероятно, но теоретически возможно, что несколько естественных белых камней под действием сил природы совершенно случайно образовали буквы, складывающиеся во фразу «Добро пожаловать». Подобно кратерам на Луне, напоминающим лицо человека, или каналам на Марсе, похожим на рукотворные, или «открытым всем ветрам» туннелям на Уране, существует много природных образований, которые выглядят как рукотворные. И хотя маловероятно, что фраза «Добро пожаловать» создана природными явлениями, теоретически это возможно.

Фраза «по крайней мере, мы знаем, что мы люди» тоже может быть подвергнута сомнению по этой теории. Даже в этом мы не можем быть уверены. Что, если, по маловероятному сценарию, вы – пришелец из другой галактики и все это вам снится, начиная с детских воспоминаний и до настоящего момента? Вам снится, что вы – человек, выросший на планете под названием Земля. Вы, возможно, проснетесь через день, два или семьдесят лет, и сон закончится. И тогда вы обнаружите, что все, что вам казалось существующим – от ваших родителей до ваших детей, ваше тело, ваша страна и даже вся планета, – все было частью очень длинного и запутанного сна, который вы продолжаете видеть в настоящее время. Единственное, что действительно существует, это вы, но не как человек, а как пришелец, который увидел себя человеком и увидел всю жизнь во сне. И единственная постоянная в окружающей реальности – это ваше «знание». Вы – чувствующее, наблюдающее, думающее существо.

Этот сценарий, хотя и маловероятный, все же возможен. Мы можем быть достаточно уверены, что сценарий с пришельцем из другой галактики неправдоподобен, но суть этой философской концепции в том, что мы не можем быть полностью уверены в этом. Согласно Декарту, мы можем быть полностью уверены только в своем существовании как «мыслящей субстанции» где-то. Ни в чем остальном быть уверенным нельзя.

Связь с ОКР

Ни одна идея, понятие или прописная истина не может быть более важной, чем эта, для понимания лечения и борьбы с ОКР. Она – основа постижения принципа противостояния этой болезни.

Для примера возьмем молодую женщину по имени Шелли, которая страдает анорексией и ОКР. Эти два заболевания у Шелли тесно переплетаются во многих аспектах. Один из ее симптомов проявляется в том, что ей необходимо проверить дома мусорное ведро, прочитав все этикетки на пустых упаковках, чтобы убедиться, что она съела именно то, что собиралась съесть, и ничего другого по ошибке.

В ресторанах она не уверена в собственных ощущениях. Например, когда она заказывает напиток без сахара, она должна повторить «без сахара» несколько раз, и когда официант приносит ей напиток, она еще раз спрашивает, действительно ли в него не добавлен сахар. Часто в начале лечения она пробовала напиток и тут же начинала сомневаться в отсутствии сахара, подзывала официанта, чтобы попросить принести другой – без сахара.

Каждый опытный психотерапевт постарается не попасть в ловушку, пытаясь убедить Шелли, что в ее напиток не добавлен сахар. Вместо этого он бросит Шелли вызов – «лететь в темноту» и продолжать пить, не будучи уверенной в своих ощущениях. Она, скорее всего, ответит:

– Но мне нужно это знать! Я имею право знать! Это нечестно, что я не знаю, какой напиток пью!

Основой ее лечения станет согласие с «незнанием». Необходимо понять, что суть ОКР, независимо от его проявления, – во внушающем страх чувстве, что отсутствует важная часть информации и что если только эта часть будет найдена, человек будет в порядке. Достаточно ли это чисто? Безопасно ли это? Действительно ли я не гомосексуалист? Закрыта и заперта ли дверь? Положена ли вещь туда, где она должна лежать? Что, если мне в будущем понадобится вещь, которую я хочу сейчас выбросить? Не забыл ли я чего-нибудь? Не сбил ли я машиной человека? Не навредил ли я кому-нибудь своими мыслями? Выполняю ли я этот ритуал достаточно долго, тщательно или просто «правильно»? И так далее и тому подобное.

Шелли должна понять, что ей следует отказаться от мысли узнать наверняка, действительно ли напиток, который она пьет, не содержит сахара. Она должна согласиться с идеей, что может по ошибке употребить пищу, которую не собиралась употреблять.

«Болезнь сомнений», как ее часто называют, не может быть вылечена путем уменьшения сомнений, а только путем принятия или даже путем избрания сомнений.

Конечно, трудно признать состояние неуверенности ни в чем в нашем мире. Вы можете сказать своему пациенту: «В конце концов, вы можете завтра умереть. Или попасть в автомобильную аварию сегодня, возвращаясь домой после этого сеанса терапии. Вы можете в любое время подавиться куском пищи, упасть с лестницы и сломать шею, поскользнуться в ванной и разбить голову».

Все же большую часть времени даже люди, страдающие ОКР, водят машины, принимают душ, ходят по лестницам и едят. И даже в тех случаях, когда они пытаются избегать некоторых активностей, они все же участвуют в других. Это говорит нам о том, что ОКР произвольно в своих проявлениях. И что без всякой причины одни вещи вызывают «необходимость знать», в то время как другие, не менее опасные, а иногда даже чаще случающиеся, нет.

Сомнения неизбежны. Вы никогда не сможете убежать от них или перехитрить их. Шелли должна понять, что ее спасение, ее контроль находятся не в том, чтобы быть уверенной во всех продуктах питания, которые она употребляет, а в том, чтобы принять то, что она никогда не может быть уверенной в этом. Она должна согласиться, что глупо думать, будто она когда-нибудь сможет достигнуть состояния полной уверенности. Поскольку, кроме того что она знает о своем существовании, вопрос «что, если?» будет досаждать ей во всех остальных ситуациях. По этой причине рассказ «Я мыслю, следовательно, я существую» может быть настоящим смертельным оружием для навязчивых состояний. «Я мыслю, следовательно, я существую» – во всем остальном нельзя быть уверенным.

Статуэтка на каминной полке

Пол и Джон – соседи. Пол – отличный парень, не вмешивающийся в чужие дела. Он ведет себя как хороший сосед – не устраивает шумных вечеринок поздно вечером, стрижет траву на своем участке, красит веранду каждые несколько лет. Он не выставляет на улицу мусорные баки в начале недели и убирает их, как только мусор вывезен.

Джон, как выяснилось, не слишком хороший человек. Они спокойно прожили по соседству несколько лет, но однажды утром Джон постучался в дверь Пола. Пол пригласил его войти, и Джон прошел к камину. На каминной полке стояла статуэтка, которую Пол давно привез из поездки.

Джон взял статуэтку в руки, поднял над головой и сказал Полу:

– Я разобью ее, если ты не дашь мне десять долларов.

Пол был растерян и испуган и дал Джону десять долларов. После чего Джон аккуратно поставил статуэтку на каминную полку и вышел, не сказав ни слова.

На другой день он пришел опять и снова постучал в дверь Пола. Все повторилось: он взял статуэтку, попросил десять долларов, и когда Пол дал ему требуемую сумму, поставил статуэтку на место и ушел.

Так продолжалось каждый день, неделя за неделей. Пола стала раздражать эта ситуация, к тому же деньги быстро кончались. Мы не будем вдаваться в подробности, почему Пол не обратился в полицию и продолжал пускать Джона в свой дом, а не ударил его прямо у дверей – хорошая идея, но она не является частью нашей истории.

Шло время, Полу осточертела эта ситуация, он сильно разозлился и сказал себе:

– Я больше не могу это терпеть.

Он понял, что должен сделать что-то неожиданное, чтобы прекратить такое поведение Джона.

Поэтому на следующий день, когда Джон явился снова, Пол подошел к камину, взял статуэтку и швырнул ее на пол, разбив на множество кусочков.

– Что ты теперь собираешься делать? – спросил он Джона. Пришибленный, Джон покинул дом Пола и оставил его банковский счет в покое.

Что сделал Пол? Он отобрал у Джона власть над ним, выдернул коврик из-под его ног, он разоружил Джона, победил его в его собственной игре. Назовите это как хотите, но Пол справился со своей проблемой необычным способом.

Подумаем о разнице между традиционными западными и восточными единоборствами. В западном обществе, когда кто-то замахивается на вас кулаком, вы тоже сжимаете кулак. Это наш ход мыслей. В то же время в восточном обществе (подумайте о борьбе дзюдо или карате) подход совершенно иной. В этих видах единоборств, когда кто-то пытается ударить вас кулаком, вы хватаете его руку за запястье и, используя энергию его удара, направляете удар на противника. Вы не бьете своего противника, используя свою энергию. Напротив, вы используете его энергию в своих интересах, обращая эту энергию против соперника. Это совершенно другой подход к драке.

Не прикладывая силы напрямую, вы делаете неожиданное, взглянув на ситуацию шире.

Связь с ОКР

Когда пациенты приходят к психотерапевту для начального обследования и впервые слышат об ЭПР, они часто говорят: «Я пришел к вам потому, что постоянно нервничаю, у меня ужасные навязчивые мысли. А вы предлагаете мне специально усилить мое навязчивое состояние?!»

Если психотерапевт хочет, чтобы пациент вернулся к нему для продолжения лечения, он должен уметь объяснить смысл терапии, чтобы пациент понял, как это работает. В рассказах «Ловушка для пчел», «Фильм ужасов» и «Плавательный бассейн» мы объясняли этот подход. Здесь мы стараемся дать объяснение теоретическим аспектам этого подхода, занять позицию в борьбе с ОКР. Эта глава – о переосмыслении наших отношений с ОКР. Рассказ «Статуэтка на каминной полке» помогает это сделать.

После знакомства с этой историей психотерапевт может сказать пациенту следующее: «ОКР – как трехлетний ребенок, который хочет конфету перед обедом и не станет слушать никакие объяснения, почему это плохо. Вы не можете объясняться с ОКР, не можете с ним договориться». Поэтому когда люди, столкнувшись с пациентом, страдающим ОКР, иногда говорят: «Ты не можешь просто перестать это делать?» или: «Что плохого может случиться, если ты не выполнишь свой ритуал?», это совершенно не помогает. Все это из-за того, что эффективное лечение ОКР состоит не в понимании и не в рациональных доводах. Вы не можете его уговорить, но можете изменить поведение, чтобы уменьшить тяжесть состояния. Именно в этом ваша сила. И поэтому поведенческая терапия работает.

В ЭПР-терапии ОКР – это Джон, скверный сосед Пола. Когда человек, страдающий ОКР, включается в ритуалы в ответ на навязчивые мысли, он похож на Пола, дающего Джону десять долларов. Специфические ритуалы как будто бы предотвращают ужасную катастрофу (в нашей истории – уничтожение статуэтки, а в случае с ОКР может быть что-то иное), но на самом деле это только вопрос времени, прежде чем ОКР, как сосед Джон, вернется и потребует еще большую «плату», выражающуюся в дополнительных ритуалах. Если продолжать потакать Джону, можно только увеличить шанс на его возвращение. И не будет неожиданностью, если Джон вернется и теперь уже потребует двадцать долларов за то, что он в этот раз не разобьет статуэтку, так же как ОКР часто требует от пациента выполнять все более сложные и длительные ритуалы, чтобы предотвратить катастрофу.

Здесь нужно мыслить нестандартно. Вместо того чтобы уступать требованиям Джона или ОКР, нужно обыграть ситуацию, которой Джон и ОКР нас пугают. Если мы это сделаем, мы отберем у нашего «героя» его основной козырь. Статуэтка, может, и будет разбита, но вы обретете свободу. Так же как что-то ужасное «может» случиться, но человек, страдающий ОКР, освободится из лап болезни-вымогателя.

Эминем

Для тех, кто не знает, Эминем – популярная звезда рэп-музыки. Он не страдает ОКР, но имеет правильный подход к борьбе с ОКР, поэтому я привожу этот рассказ. Некоторое время назад он снялся в довольно известном фильме «Восьмая миля». В этом кино он сыграл бедного рэп-музыканта из трущоб. В фильме точно переданы нравы подростков тех мест.

Подростки часто толпами собирались в клубах, даже просто в каких-то помещениях. В одном углу сооружалась небольшая сцена, на которую ставили аудиосистему. На ней один из местных подростков проигрывал музыкальные пластинки, которые он вручную замедлял или ускорял, создавая музыкальный фон для рэп-певца.

Молодые люди собирались, чтобы послушать эти выступления. Но эти представления были не столько музыкальными концертами, сколько музыкальными состязаниями. Тот рэп-исполнитель, который неуважительно относился к другому рэп-исполнителю и даже унижал его, считался превосходящим.

Рэп-баттл выглядел таким образом: два певца выходили на сцену, один начинал петь, пытаясь унизить или спеть что-то обидное про второго. Когда он заканчивал, второй начинал петь, пытаясь изо всех сил унизить первого. Побеждал тот, кто добивался больших аплодисментов и одобрения толпы. Затем победитель «музыкально соревновался» со следующим претендентом.

Так как микрорайон был небольшой, то все подростки хорошо друг друга знали, поэтому рэп-баттлы часто касались личной жизни исполнителей. Например, если какая-то девушка бросила одного из них, все тут же узнавали об этом. На сцене певец-соперник включал эту информацию в свою песню, стараясь как можно обиднее уколоть, что тот «не смог удержать свою женщину».

Кульминация фильма заключается в том, что Эминем состязается с лучшим исполнителем города. Перед выходом на сцену один из его друзей подбадривает его, говоря, что Эминем очень смелый, раз решился участвовать в баттле, хотя многие негативные обстоятельства дают его сопернику возможность включить их в текст своей песни (например, мать Эминема была алкоголичкой и проституткой, а также по сюжету произошло много других неприятных событий, о которых все знали).

В центральном эпизоде фильма мы видим, как Эминем выходит на сцену, явно расстроенный комментариями друзей, и напряженно думает, как изменить уязвимость своей ситуации. Ясно, что его соперник знает о его личных и семейных проблемах и, конечно же, использует их против Эминема. Что же делает наш герой?

Гениальным образом он заявляет, что будет выступать первым. Его соперник соглашается, поскольку считается выгоднее выступать вторым – как в дискуссиях, где за вторым дискутирующим остается последнее слово. В своем выступлении Эминем не нападает на своего соперника, а поражает зрителей в клубе тем, что все две минуты выделенного времени поет о своих проблемах, но представляет их как вещи, способные укрепить его дух и помочь выжить, а не сломить и уничтожить его. Соперник после этого остался без темы, ему нечего сказать в своем выступлении, так как Эминем уже спел о себе все самое постыдное. Соперник просто уступил и ушел со сцены. Толпа ликовала и поздравляла нашего героя с блестящей победой.

Связь с ОКР

Этот парадокс лежит в основе успеха ЭПР-терапии. Если я «ударю ОКР ниже пояса» тем, что сделаю мои навязчивые состояния хуже, чем они были, ОКР ничего не останется. История об Эминеме помогает психотерапевту объяснить пациенту, почему он специально должен думать о худшем, вместо того чтобы уговаривать себя, что, несмотря на его участие в ЭПР-терапии, все будет хорошо. Такая мысль и поведение кажутся более логичными.

Психотерапевт должен специально предупредить пациента, что кроме участия в экспозиционной терапии он должен контролировать свои мысли, не допуская самоутешения.

Рассказав историю «Эминем», психотерапевт должен объяснить пациенту, как сделать подобное в контексте с определенными симптомами ОКР.

К примеру, если навязчивая мысль состоит в том, что пациент сомневается, не сбил ли он случайно человека машиной, вместо того чтобы вернуться и проверить или мысленно просмотреть весь путь, чтобы успокоить себя, пациент должен поразить ОКР. Он должен специально думать: «Да, я действительно сбил кого-то, и по моей машине, поставленной на стоянку в гараже, возможно, стекает кровь. И этот кровавый след приведет полицию к моему дому, и в следующий момент я уже услышу вой сирены на улице, и полиция заберет меня в тюрьму!»

Тем, что пациент думает и в красках обрисовывает себе детали своей навязчивой мысли, он лишает ОКР всякой возможности запугать его, так как он сам уже это сделал. ОКР больше не имеет никакой власти над ним и удалится со сцены, оставив его победителем.

Узнать больше деталей

Люди реагируют на критику по-разному. Одни тихо отвечают: «Хорошо», – и уходят. Это реакция избегания – избежать неприятной ситуации как можно скорее.

Другие ответят на ту же критику объяснением причин, почему они сделали то, что вызвало критику, и это реакция защиты.

Третья типичная реакция – обвинить другого человека: «Это не я, это он сделал». Такова реакция уклонения.

И наконец, существует реакция нападения: «Я? А ты сам? Ты помнишь, что ты сделал в тот раз? Если бы ты предупредил меня заранее, я бы все успел сделать вовремя».

Все эти реакции имеют определенные и порой негативные последствия. Поэтому на лекциях по навыкам общения часто предлагают альтернативную реакцию. Она называется «узнать больше». Используя эту стратегию, вы задаете критикующему несколько вопросов, чтобы прояснить ситуацию, почему он вами недоволен, что конкретно из того, что вы сделали, вызвало недовольство и каким образом вы можете избежать проблем в будущем.

Например, если ваш начальник разозлился на вас после присланного отчета, о котором

Allen H. Weg

OCD Treatment Through Storytelling. A Strategy for Successful Therapy

© Oxford University Press 2011

© Перевод на русский язык ООО Издательство «Питер», 2021

© Издание на русском языке, оформление ООО Издательство «Питер», 2021

* * *

Моей маме Сильвии Маускопф-Вег, бывшей узнице Освенцима, у которой хватило мужества поделиться самыми тяжелыми историями

Благодарности

Эта книга – результат обучения и работы с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) в течение двадцати лет. Истории, собранные здесь, были созданы в связи с необходимостью точнее рассказать о сложном, запутанном и постоянно меняющемся мире ОКР. Но прежде чем успешно учить этому других, я сам должен был узнать этот мир. За это я должен поблагодарить Международное общество ОКР (International OCD Foundation), которое до недавнего времени называлось Общество ОКР (Obsessive Compulsive Foundation). На его ежегодных конференциях я впервые встретился с лидерами в области исследования и лечения ОКР, а также ознакомился с постоянно растущим количеством журнальных статей, уточняющих картину этого заболевания и предлагающих новые подходы к лечению. Многие из этих специалистов стали моими уважаемыми коллегами, и я продолжаю у них учиться и черпать вдохновение. На этих конференциях я впервые столкнулся с большим количеством людей, страдающих ОКР: с детьми и их семьями; с подростками, пытающимися справиться с и без того трудным периодом их жизни, невообразимо осложненным этой болезнью; и со взрослыми, долгие годы молча страдающими в полной изоляции. На этих конференциях я увидел, как безнадежность превращалась в надежду, бессилие – в контроль над ситуацией. Именно там я впервые ощутил теплоту, любовь, гордость и силу, составляющие суть Общества ОКР, и это вдохновило меня на лечение этой болезни и стало значительной частью моей профессиональной жизни. Я также хочу поблагодарить членов совета директоров Общества ОКР Нью-Джерси, филиала Международного общества ОКР, особенно его президента и казначея Инну и Джулиана Сперо, посвятивших двенадцать лет своей жизни на пенсии поддержке Общества ОКР штата Нью-Джерси и просвещению простых людей по поводу этой болезни.

Я хочу поблагодарить члена совета директоров доктора Рейчел Стролл, которая была моим корректором в работе над этой книгой.

Я также благодарю издательство Oxford University Press за их согласие принять в работу эту книгу, несмотря на то что я малоизвестный автор, а изложенная в книге концепция нетрадиционна.

Эта книга не могла бы быть написана без большого опыта работы с пациентами и их семьями, которые делились со мной своими трудностями в ходе лечения ОКР. Они выбрали «прыжок в неизвестность», и это по-настоящему вдохновило меня на написание книги. Не было лучших учителей для того, чтобы заглянуть в мир ОКР, чем они.

И конечно же, я хочу поблагодарить мою семью за любовь, поддержку и терпение. Моя жена Надин все эти годы делила меня с моими пациентами. Мои дети Этан и Ариэла, сейчас уже подростки, почти не помнят время, когда бы я не работал над книгой. Пожалуйста, помните, что я люблю вас и ценю все усилия, приложенные вами.

Предисловие

Мой отец был отличным рассказчиком. У него были припасены истории для каждой ситуации и любой аудитории, и я никогда не уставала от его рассказов. Я могла слушать одни и те же истории снова и снова так, как будто слышала их впервые. Только значительно позже я поняла, что отец не просто развлекал своими рассказами, не только смешил слушателей – он помогал им почувствовать себя комфортно и уверенно. Рассказывая истории, он давал им понять, что знает, каково это – оказаться на их месте. Его рассказы завоевывали доверие. Слушатели ощущали, что он нашел с ними общий язык. Главное, что истории передавали ценности моего отца, его жизненные принципы и ожидания от себя и других. В результате люди запоминали их. Даже сейчас, спустя много лет после смерти отца, люди помнят его истории, рассказанные в различных ситуациях – на рабочих собраниях, семейных встречах, вечеринках, похоронах и свадьбах. Для них истории моего отца – ясные и живые, как будто они услышали их вчера. Я уверена, что это одна из причин, по которой люди любили его и полностью ему доверяли.

Когда я читала эту книгу, я вспоминала отца. Аллен Вег направляет лечебный процесс ОКР в совершенно уникальное русло. Используя рассказы, чтобы помочь пациентам и их семьям понять болезнь и лечебный процесс, Аллен разработал новый подход для помощи пациентам, страдающим ОКР.

Я знаю Аллена уже несколько лет по моей работе директором программ в Институте ОКР при госпитале Маклин в Массачусетсе и президентом Международного общества ОКР. Аллен часто присылает нам пациентов в госпиталь Маклин, и я знаю его как высококвалифицированного психотерапевта, серьезно заботящегося о своих пациентах. Я знаю, что Аллен посвящает много времени добровольческой работе в отделении Общества ОКР в Нью-Джерси, поддерживая местные усилия по помощи людям, страдающим ОКР, и их семьям, обучая и помогая им. Он по-настоящему предан этому делу. Он – истинный профессионал.

Хотя использование метода экспозиции и предотвращения ритуалов (ЭПР) для лечения ОКР известно давно и подтверждено в литературе для психотерапевтов и рядовых читателей, ясно, что это лечение трудно воплотить в жизнь. Это происходит потому, что оно вынуждает людей включаться в активности, вызывающие у них серьезные волнения, – делать вещи, на избегание которых они тратят много времени и усилий. Достижение успеха здесь зависит от определенных людей и определенного рода отношений. Поэтому идея о внесении рассказов в лечение является столь привлекательной. Рассказывая истории, порой из вашей собственной жизни, вы помогаете пациентам с ОКР понять, что они не одиноки, вы учите их проявлять упорство, когда дела идут туго, и объясняете, почему важно и даже нужно ощущать такое дикое неудобство для того, чтобы выздороветь. Больше того, использование рассказов помогает вжиться в ситуацию и укрепить доверие.

В научном мире часто придают слишком большое значение фактам. Объяснения, почему и как ЭПР имеет успех, со ссылками на проценты снижения по Йельско-Браунской шкале оценки навязчивых состояний (УВОСС), обычно не помогают людям пользоваться общественными туалетами, если они уверены, что подхватят там смертельную болезнь. Есть пациенты, которым вполне достаточно объяснить суть болезни простым доступным языком, дать назначение и отправить восвояси. Если бы все пациенты были такими, наша работа значительно упростилась бы. Но люди обычно сложнее, поэтому использование одностороннего подхода в лечении часто дает плачевные результаты. Поэтому расширение спектра наших ресурсов может только увеличить шансы на успех.

К фактам обычно апеллируют члены семей, которые расстроены и обозлены тем, какое влияние оказывает ОКР на их жизнь. Такие факты работают против пациентов: «Вот лечение, которое помогает! Почему ты ничего не делаешь?» Многие истории из книги Аллена помогут семьям понять, как невероятно тяжело жить с ОКР и как трудно и страшно начинать и продолжать лечение. Сочувствие, которое пробуждают эти истории, дает родственникам возможность лучше поддерживать и меньше винить пациентов в ходе лечебного процесса, что в итоге улучшает результат лечения.

Важнее всего то, что истории помогают продолжать лечение, а факты – нет. В то время как я и другие люди в деталях помнят истории, рассказанные моим отцом, и все уроки, которые из них извлекли, многие факты моей ежедневной работы я с трудом помню! Даже будучи полезными, факты не вдохновляют. Истории, иллюстрирующие факты, – это то, что мы запоминаем, и то, что нас воодушевляет. Рассказы и истории, использованные Алленом в этой книге, легко запоминаются и могут воспроизводиться снова и снова, даже в состоянии серьезного стресса. В этом их главная сила.

Я помню одного молодого человека, которого лечила много лет назад в госпитале Маклин. В то время мой кабинет располагался в здании на вершине небольшого холма, становящегося круче у входа в здание. Однажды зимним днем, когда дорога была замерзшей и скользкой, я увидела в окно, как мой пациент пытается подняться по склону, чтобы войти в здание. Он взбирался и съезжал вниз. Он собирался с силами и снова карабкался. Он почему-то не догадался обойти крутой участок. Это то, что часто происходит с психотерапевтом, использующим в лечении один подход. И хотя этот подход, возможно, помог некоторым пациентам, другим он не принесет выздоровления. Наша задача, в случае если лечение не помогает, – помочь пациенту иным способом. И эта книга дает нам такую возможность.

Я часто думаю, что хотела бы быть таким же хорошим рассказчиком, как мой отец. Для меня неудивительно, что мой брат, так похожий на отца, стал режиссером-документалистом и всю жизнь рассказывает истории. Книга Аллена заставила меня задуматься: можем ли мы все быть хорошими рассказчиками? Конечно, наш повседневный опыт может помочь пациентам понять картину заболевания и включиться в непростое лечение более активно. Но прежде чем я стану хорошим рассказчиком, я буду использовать в работе эту книгу. Чего и вам желаю.

Диана Давей, РН, МВА, директор программ Института ОКР госпиталя Маклин, Бельмонт, Массачусетс

Введение

О лечении навязчивых мыслей и действий – обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), или синдрома навязчивых состояний (СНС), – написано много книг. Одни предназначены для врачей, с указаниями и рекомендациями по диагностике и лечению. Другие адресованы тем, кто страдает ОКР; подобные книги часто включают рассказы людей, которые лечатся от ОКР, слова поддержки, перечисление адресов, где можно получить медицинскую помощь, и рассказы о способах, которые помогли исцелению. Третьи адресованы семьям и в особенности родителям, чьи дети больны ОКР, и содержат советы о том, как жить и поддерживать родных, страдающих этим заболеванием. В большинстве своем эти книги очень полезны благодаря инструкциям и информации о том, где и как помочь людям, живущим с ОКР.

Эта книга – моя попытка предложить альтернативный подход. Хотя она адресована специалистам, я написал ее таким образом, чтобы люди, далекие от медицинской профессии, ее поняли, и чтобы пациенты, страдающие ОКР, их друзья и родственники могли воспользоваться ею в своих стремлениях постичь самим и объяснить другим, что значит жить с ОКР.

Эта книга также отличается тем, что она раскрывает внутренние ощущения человека, страдающего ОКР. Я привожу объяснение когнитивно-поведенческой терапии этого заболевания, которая иногда выглядит еще более странной, чем само заболевание, особенно для тех, кто сталкивается с этим видом терапии впервые. Я описываю ситуации, когда лечение не помогает, и говорю о том, как психотерапевт может помочь своим пациентам обрести уверенность. Я объясняю смысл противостояния между психической болезнью – обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) – и людьми, имеющими дело с этим синдромом, будь то те, кто лечат его, те, кто страдают им, или те, кто живут с людьми, больными им. Уникальность этой книги в том, что я делаю это через рассказы, истории и аналогии.

Почему именно через рассказы, истории и аналогии? Они часто являются наилучшим способом представить абстрактные идеи в конкретном виде.

Это прекрасный путь проиллюстрировать не только поверхностные очертания идеи, но и самую ее суть.

Слушая историю, читатель как бы проникает в мысли рассказчика. Обсессивно-компульсивное расстройство довольно просто, и его легко объяснить медицинскими терминами, но очень трудно полностью осознать. После научного объяснения этой психической болезни многие задаются вопросами: «Как это возможно? Это не имеет никакого смысла! Почему люди думают и делают эти странные вещи? Как человек, который выглядит совершенно нормальным во многих аспектах своей жизни, может тратить время и силы на такую чушь? Как получилось, что успешный профессионал, прекрасный семьянин и заботливый родитель не способен дотронуться до чего-то, что все остальные трогают без всяких проблем? Почему интеллектуал вынужден снова и снова перечитывать одну и ту же страницу книги? Почему дочь, никогда не проявлявшая агрессии и имевшая прекрасные отношения с матерью, боится заходить на кухню, потому что там есть ножи и она может схватить один из них и ударить им свою мать? Как случилось, что кто-то может быстро принять решение о покупке машины или дорогого телевизора, предварительно изучив их достоинства и недостатки, и не может решить, какие носки надеть? Почему атеист, услышав слово “смерть”, должен пять раз повторить слово “жизнь”, чтобы “ничего плохого не случилось”?»

Люди с прекрасной, адекватной самооценкой и оценкой окружающих, ответственные, принимающие здравые решения во многих областях своей жизни, часто не могут использовать эти качества, когда сталкиваются с простым заданием. Скорее всего, вы уже встречали таких людей в своей клинической практике. Цель этой книги – помочь улучшить общение с ними, лучше понять их и, таким образом, оптимизировать лечебный процесс.

Странности ОКР заставили меня начать работать с этой болезнью. Люди, страдающие ОКР, могут быть совершенно нормальными, но выглядеть сумасшедшими.

Ход их мыслей о ритуалах и действиях, которые они должны совершать, выглядит странным для большинства людей, но в то же время отчасти знакомым.

Когда я говорю людям, чем я занимаюсь в своей медицинской практике, они тут же вспоминают о родственниках или знакомых, которым нужна моя помощь. Эффективного лечения странных симптомов ОКР до сих пор не найдено. Когнитивно-поведенческая терапия этого заболевания – экспозиция и предотвращение ритуалов (ЭПР) – включает наиболее странные и «неправильные» подходы, которые мы используем в своей лечебной практике. Многие люди, страдающие ОКР, удивлены и даже ошарашены, когда вы объясняете им, что они должны делать, чтобы улучшить свое состояние. Иногда они даже думают, что их психотерапевт более странный, чем они сами.

Поэтому и нужно нечто большее, нежели просто объяснение, что делать. Объяснение выглядит недостаточным, когда вы предписываете пациенту определенный ход мыслей и действий, который, кажется, противоречит логике, а иногда и ощущается во много раз хуже и неприятнее. Это то, что метод ЭПР требует от пациентов.

Много лет работая с пациентами, страдающими ОКР, я понял, что наиболее эффективным является не говорить с ними об ОКР вообще. Вместо этого я говорю о совершенно не связанных с болезнью вещах, таких как случаи из моей жизни, или делюсь историями, которые я слышал, чтобы сфокусировать своих пациентов на определенных понятиях, стоящих за лечением этой болезни.

Эта идея не нова. Философы и религиозные проповедники использовали истории и притчи как инструкции испокон веков. Библейские истории воспринимаются не как исторические события, которые действительно имели место, а как внедрение моральных норм, этики и религии через рассказы. Новый Завет полон историй, которые нуждаются в толковании, чтобы осознать их смысл. В искусстве, будь то танец, музыка, скульптура, живопись, проза, поэзия, театр или кино, существует масса примеров, когда эмоции и переживания передаются не напрямую, а с использованием художественных приемов. Эти приемы дают людям возможность лучше понять, что хотел сказать автор.

По мере того как я лучше понимал нюансы различных симптомов ОКР, я становился более изобретательным в подходах к пациентам. Наблюдая их проблемы в борьбе с болезнью, я все больше полагался на истории и рассказы. К тому же эти рассказы также помогали членам семей лучше понять, что чувствуют люди, страдающие ОКР.

Я искал слова, чтобы лучше описать членам семьи и самим пациентам их состояние, и рассказывал истории, чтобы передать чувства, стратегию и динамику лечения.

Я также понял, что это наилучший способ обучить медицинских работников, специализирующихся на этой болезни. Так была написана эта книга. Я не первый, кто делал подобные вещи. Я много раз присутствовал на лекциях по ОКР, где лекторы использовали истории, чтобы пояснить определенный аспект темы. Во многих книгах по ОКР, которые я читал, истории приводились для иллюстрации важных тезисов. Но никогда раньше в книгах об ОКР рассказы и истории не служили для объяснения и улучшения лечения.

Эта книга использует истории как метод и подход к лечению. Многие годы я записывал и собирал истории, которые применял при лечении пациентов. В конце концов я обнаружил, что собрал их великое множество, и эта книга – результат моего коллекционирования. Думаю, что это – мои истории, однако, возможно, что некоторые я где-то услышал и благодарен за них.

Сейчас я расскажу вам эти истории, приводя их в том порядке, в каком я использую их при лечении пациентов, при разговоре с членами их семей, а иногда на лекциях по лечению этого заболевания. Надеюсь, они одновременно дадут информацию, обучат и развлекут читателя.

Но прежде два коротких пояснения. Во-первых, эта книга не является чем-то новым в лечении ОКР, скорее она использует новый подход для лучшей передачи уже существующей в медицинской практике информации. Если вы медицинский работник, использующий известные методы лечения, я надеюсь, что эта книга поможет вам по-новому взглянуть на подходы к лечению ваших пациентов. В любом случае, будь вы медицинский работник или обычный человек, который не очень хорошо осведомлен об этом недуге и его лечении, эта книга даст вам лучшее понимание болезни.

Во-вторых, хотя большинство подходов, описанных в книге, детально изучены и отражены в специальной литературе, это не касается лечения ОКР через рассказывание историй. Когнитивно-поведенческая терапия для лечения ОКР является проверенным подходом, она детально описана в научных журналах и книгах. Но лечение рассказами и историями как путь решения многих проблем ОКР не подвергалось тщательному изучению. Некоторые специалисты, возможно, скажут, что лечение историями не дает четкой картины улучшения состояния пациентов. И будут в этом правы.

И все же я в своей многолетней клинической практике и в беседах с другими медицинскими работниками – специалистами по ОКР, использующими лечение историями, нахожу подтверждение прогресса и улучшения. Оставим этот вопрос для ученых. В настоящее время вы вооружены моими профессиональными наблюдениями.

Как построена эта книга

Книга состоит из историй, которые я долгие годы записывал и использовал в лечебной практике. После каждой истории идет рубрика «Связь с ОКР». В этой рубрике описано, как история связана с отдельными аспектами ОКР. Таким образом, книга не является просто сборником рассказов. Смысл рассказов увязан со специальной информацией, инструкциями по применению когнитивно-поведенческой терапии, с симпатией по отношению к пациенту, его страхам, разочарованиям, раздражению, с подбадриванием, вселением надежды и укреплением воли. Все это объяснено сквозь призму ОКР. Так, после каждой истории я обращаюсь к вам, читатель, указывая на корреляцию истории с ОКР-опытом.

Истории объединены в главы, каждая из которых освещает наиболее часто встречающиеся проблемы ОКР и его лечения. Я рекомендую читать главы в том порядке, в каком они написаны, но можно читать только те истории, которые вам интересны или необходимы для лечения. Единственным исключением являются первые три рассказа в главе 2, так как они должны быть прочитаны по порядку. Список рассказов находится в конце книги.

Глава 1 дает основу – объясняет, что такое обсессивно-компульсивное расстройство, что ощущают люди, имеющие его, и какие существуют разновидности болезни. Хотя многие истории придуманы, вы увидите, что я часто описываю мой собственный опыт, чтобы лучше передать идею ОКР. И хотя я описываю собственный опыт, думаю, что он будет понятен и близок многим людям.

Глава 2 знакомит с основами когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), экспозиции и предотвращения ритуалов (ЭПР), или просто с экспозиционной терапией.

Глава 3 приводит детали ЭПР.

Глава 4 рассматривает когнитивные аспекты лечения.

Глава 5 адресована людям, у которых симптомы ОКР продолжают присутствовать даже после лечения.

Некоторые истории в главе 6 рассказывают об ОКР у детей.

Глава 7 посвящена тому, как важно доверие для успешного лечения ОКР.

Глава 8 иллюстрирует когнитивные методы помощи пациентам с вялотекущим ОКР.

И наконец, глава 9 рассказывает о специальных аспектах: что делать, если болезнь не поддается лечению; проблемы накопительства; симптомы, сфокусированные на волнении о здоровье; влияние болезни на членов семьи пациента.

Некоторые темы, специфические фразы или детали будут повторяться в разных историях. Это неслучайно. Я полагаю, что очень важно донести до пациентов с ОКР определенные идеи, но заметил, что разные люди по-разному воспринимают похожие истории, из которых можно извлечь один и тот же урок. По непонятной причине пациент или коллега лучше воспринимает конкретную историю. Те же самые люди, однако, могут иначе реагировать на другую историю, иллюстрирующую ту же мысль. Поэтому я стараюсь рассказывать разные истории, несущие одну и ту же идею, ожидая, что одни истории будут более близки одним людям, а другие – другим.

По мере продвижения в лечении и обучении пациентов применению ЭПР вы можете использовать эту книгу, чтобы лучше иллюстрировать подходы к различным аспектам лечения. Например, когда вы объясняете пациенту идею использования ЭПР, вы можете просто сказать: «Позвольте мне рассказать вам историю, которая поможет лучше понять это», и рассказать историю, придуманную для иллюстрирования концепции экспозиционной терапии. Аналогично, когда вы стараетесь поддержать пациента в его движении вперед; когда он сомневается в том, сможет ли преодолеть страх и беспокойство, вы можете рассказать одну из историй, сочиненную специально, чтобы помочь пациенту избавиться от страха и беспокойства. Помогая пациентам бороться с разочарованием и раздражением, когда им кажется, что они не продвигаются или даже регрессируют в лечении, вы можете сказать: «Я знаю, как трудно не считать себя сломленным и проигравшим после того, как вы приложили столько усилий, но, возможно, я смогу переключить ваше внимание, рассказав вам историю о том, как даже во время застоя можно двигаться к успеху». Сборник рассказов пригодится во многих ситуациях, связанных с лечением.

Имейте в виду, что книга является не столько информативной, сколько обучающей. Во-первых, она не полная и не всеобъемлющая. Так, лекарства, которые большинством специалистов признаются необходимыми в лечении многих случаев ОКР, в ней не освещаются. Во-вторых, эта книга рассказывает не столько о фактах, сколько об ощущениях и понимании обсессивно-компульсивного расстройства.

В конечном счете истории, будь то семейные предания, истории о культуре, религии, стране или человечестве в целом, требуют повторения. «Папа, расскажи еще раз, как ты познакомился с мамой!» – эта фраза звучит во многих семьях. Родители порой удивляются, как их детям не надоедает слушать каждый вечер одни и те же сказки. И как часто мы пересматриваем один и тот же фильм, чтобы еще раз испытать определенные эмоции, даже несмотря на то что мы уже его видели и знаем финал. Поэтому я советую вам настроить пациентов на повторение историй из этой книги. Подумайте также об использовании повторов на протяжении всего курса лечения. К тому же вы можете использовать эти рассказы как отправной пункт для сочинения собственных. Вскоре вы соберете обширную коллекцию историй, которые сможете использовать в своей клинической практике. Поделитесь ими с теми, кому, по вашему мнению, они могут принести пользу. Надеюсь, что вы, как и я, почувствуете, что истории и рассказы могут дать пациентам ни с чем не сравнимое ощущение силы, поддержки и надежды.

Глава 1. Обсессии и компульсии – навязчивые мысли и ритуалы

Истории этой главы дают общее представление об обсессивно-компульсивном расстройстве. Я использую метафоры, чтобы объяснить навязчивые мысли и ритуалы и показать роль сомнений в ощущениях многих пациентов с ОКР. Я также объясняю, как по-разному проявляется ОКР у разных людей.

Урок вождения

Когда мне было 17 лет, я, как и многие мои сверстники в Квинсе, учился водить машину. Четыре ученика забирались в автомобиль с очень нервным инструктором, сидящим на переднем пассажирском сиденье. Мы не могли дождаться, когда наконец научимся водить, потому что это сулило свободу и независимость, в которых так нуждаются молодые люди. После нескольких уроков, во время которых мы ездили по автомобильной стоянке и пустым улицам, мы наконец-то вырвались на оживленную дорогу. Наш инструктор объявил, что сегодня мы поедем по Grand Central Parkway – одной из главных скоростных трасс в округе. Мы были очень взволнованы.

Я сел за руль первым – я поеду по скоростной трассе! Инструктор находился рядом со мной, а три других ученика сидели сзади. Я ехал по медленной полосе, и через короткое время инструктор сказал, чтобы я перестроился в средний ряд. А уже через несколько секунд он, к моему восторгу и ужасу, велел мне перестроиться в скоростной ряд. Я отчетливо помню те минуты, когда впервые ехал по скоростной полосе, как это всегда случается с нами в моменты сильного эмоционального возбуждения.

Я ехал со скоростью восемьдесят, может быть, девяносто километров в час, мои руки находились на руле в позиции десять и два часа. Я вцепился в руль с такой силой, что пальцы побелели. И тут случилось нечто очень странное. Я помню, что подумал в тот момент: «Мне достаточно повернуть руль на пятнадцать-двадцать сантиметров влево или вправо, и все эти люди погибнут!» Это была очень странная мысль. И я помню, что подумал тогда: откуда она взялась? Вспоминая это, я понимаю, что до этого момента я никогда не находился в ситуации, когда от одного моего движения зависела жизнь многих людей. Раньше такая мысль никогда не приходила мне в голову.

Я думал о возможности разбить машину около тридцати секунд. Я практически видел это внутренним взором, даже мог слышать крики, звуки визжащих тормозов и скрежет металла о металл. Я ощутил сильное волнение и мурашки, пробежавшие по моей коже, и в следующее мгновение все исчезло. Мысль об автомобильной аварии улетучилась, а с ней и мои волнение и страх. Помню, я тогда подумал: «Это просто глупо» и «Я никогда этого не сделаю», и на этом все закончилось.

Связь с ОКР

То, что я испытал в тот день много лет назад на скоростной трассе, было практически навязчивой мыслью. Единственная разница между случившимся со мной в той машине и тем, что происходит с людьми, страдающими ОКР, заключается в том, что они не могут просто забыть. Они зацикливаются на своих мыслях. Мысль приходит в голову снова и снова. Они не могут отключиться от нее. Мой мозг оказался способен дистанцироваться от этой мысли, поверить в то, что, хотя я подумал о возможности повернуть руль, я никогда этого не сделаю. Люди с ОКР не могут легко отключиться от этой мысли.

Нам всем иногда приходят в голову странные и неприятные мысли, и не только людям с ОКР.

Но те из нас, кто не страдает этим заболеванием, обычно могут легко понять, что это просто мысли и что их не надо принимать всерьез. Люди, страдающие ОКР, не могут легко это сделать.

Запер ключи в машине

Когда я учился в университете, домашние задания по разным предметам часто надо было готовить одновременно. Экзамены порой сдавали с разницей в несколько дней, а иногда и в тот же день. Во время сессии я испытывал сильное напряжение.

Что касается напряжения, то было замечено, что люди отличаются друг от друга не только тем, что вызывает у них напряжение, но и реакцией на стресс – «стилем реагирования на стресс». Одни люди не могут спать, в то время как другие спят слишком долго, некоторые перестают есть, а другие едят и переедают, у одних возникают головные боли, у других – проблемы с желудком и кишечником. Одной из моих реакций на сильное эмоциональное напряжение является потеря мелких вещей: всю свою жизнь в такие моменты я не помню, куда положил вещи, и начинаю их искать. Если я сижу в кабинете и пишу уже четвертой или пятой ручкой, потому что не помню, куда положил остальные, – я знаю, что достиг сильного эмоционального напряжения.

Когда я учился в университете, в одну из таких трудных недель нужно было сдать три экзамена и две курсовые работы. В течение этой недели я дважды запирал ключи в машине. В то время, чтобы закрыть машину, нужно было нажать на кнопку двери внутри машины, а потом выйти и захлопнуть дверцу, слегка приподняв наружную ручку. Моя реакция на стресс не заставила себя ждать, и я дважды в течение трех дней запер машину вместе с ключами. Пришлось оба раза звонить в полицию, чтобы они помогли открыть машину. Они сделали это довольно быстро, и я, помню, немного встревожился, как легко они умеют взламывать замки с помощью плоской металлической линейки. Чтобы справиться с проблемой закрывания ключей в машине, я придумал интересный прием. Всякий раз, когда я оставлял машину на стоянке, я совершал некий ритуал – вынимал ключи из замка зажигания и выходил из машины уже с ключами в руке. Затем, пока дверца машины еще была открыта, я брался за ее ручку снаружи левой рукой. Все это время я держал ключи в правой руке. Я поднимал правую руку вверх так, чтобы мог ее видеть, сжимал ключи в руке три секунды и говорил вслух: «Ключи». После окончания этого ритуала я спокойно мог захлопнуть дверцу и запереть машину.

Связь с ОКР

То, что я делал с ключами, было ритуалом, или навязчивым действием, похожим на многие ритуалы, которые совершают люди с ОКР. И хотя, принимая во внимание ту историю с запиранием ключей в машине, мои действия можно было расценить как излишнюю предосторожность, многие люди не стали бы сжимать ключи в руке и говорить вслух «ключи», перед тем как захлопнуть дверцу машины.

Ритуалы, компульсии, или навязчивые действия, – это часть нашей жизни, равно как и обсессии, или навязчивые мысли.

Но между моим поведением и поведением людей с ОКР есть принципиальная разница. Она состоит в том, что я тратил на ритуал три секунды несколько раз в день, и это не отражалось на моей жизни и не добавляло мне волнения. Да, я совершал этот ритуал с ключами. Но если бы кто-то велел мне перестать это делать, то я, возможно, смог бы отказаться от этого ритуала с минимальным дискомфортом. И все же я чувствовал себя спокойнее, когда закрывал машину после его совершения. ОКР-ритуалы значительно усложняют жизнь людей. Поскольку мой ритуал не усложнял мне жизнь, три секунды перед выходом из машины нельзя назвать ОКР-ритуалом.

Мы все выполняем их довольно регулярно, не особенно задумываясь об этом. Это те мимолетные мысли и образы, которые мы легко забываем, или мелкие привычки, которые мы считаем частью нашей уникальной натуры. Но что, если бы мы зациклились на этих мыслях и не смогли бы просто прогнать или забыть их? Что, если бы эти странные мелкие привычки заняли всю нашу жизнь, отнимая все больше и больше времени, становясь все сложнее для выполнения, до тех пор, пока не превратились бы в нашу жизнь, поглотив ее целиком и больше не являясь нашими помощниками (как в рассказе с ключами)? Так выглядит мир людей с ОКР. Они не могут жить и думать сами по себе. Всем нам время от времени приходят в голову странные мысли, и иногда все мы совершаем странные действия, не имеющие никакого смысла. Разница между нами и теми, кто страдает ОКР, состоит в том, что последние не могут отмахнуться от этих мыслей и продолжать жить независимо от них.

ЧП в Белом доме

Джон – житель Вашингтона, округ Колумбия. Он работает на заводе, производящем электронное оборудование. Он трудится на сборочном конвейере и выполняет очень простую, монотонную и довольно скучную операцию. Целый день Джон соединяет электрические контакты.

Там есть четыре провода – красный, синий, оранжевый и зеленый. Задача Джона состоит в том, чтобы скрутить вместе концы синего и красного проводов, когда эта часть оборудования продвигается по конвейеру к Джону. После этого он должен скрутить вместе оранжевый и зеленый провода и, таким образом, получить две электрические цепи. Это он делает день за днем.

В течение дня Джон часто входит в гипнотическое состояние, похожее на то, в какое впадают многие из нас, когда снова и снова выполняют одно и то же действие. Чаще всего это случается с водителями машин, когда они едут по знакомой дороге, например когда кто-то каждый день добирается на работу одним и тем же маршрутом. Мы называем это состояние «гипнозом дороги». Когда мы совершаем монотонное действие, мы почти всегда делаем это в состоянии «гипноза дороги». Именно так происходило с Джоном. Если спросить Джона в конце дня, уверен ли он, что соединил все оранжевые провода с зелеными и все красные с синими, он, скорее всего, ответит положительно. Он уверен в том, что не допустил никакой ошибки во время работы на конвейере. Он убежден, что даже если он не очень сосредоточен на выполняемой операции из-за состояния «гипноза дороги», он все равно делает свою работу хорошо и точно. К тому же он настолько привык к постоянному соединению разноцветных проводов, что если бы случилось что-то из ряда вон выходящее, он уверен, что смог бы легко справиться с проблемой. Он даже считался экспертом в округе Колумбия, знающим провода и их цвета.

Его родственник работал в Белом доме.

Однажды террористы каким-то образом сумели заложить ядерную бомбу в Овальный кабинет. Вызванная специальная бригада определила, что бомба слишком опасна для перемещения и должна быть обезврежена прямо на месте – в Белом доме. Спецбригада установила, что есть только один способ обезвредить смертоносную находку, в которой было четыре свободно лежащих провода – синий, красный, зеленый и оранжевый. Требовалось соединить синий с красным и зеленый с оранжевым. После этого достаточно было нажать на кнопку на бомбе, и заряд был бы обезврежен. Но если бы провода соединили в неправильном порядке, бомба при нажатии кнопки немедленно взорвалась бы.

Родственник Джона, знавший того как специалиста по соединению электрических контактов, немедленно сообщил о нем начальству, и Джона тут же привезли в Белый дом. Специальная бригада ввела Джона в курс дела и сказала ему: «Все, что от вас требуется, – это соединить синий провод с красным, а зеленый с оранжевым так, как вы делаете это на работе тысячу раз в день. После этого мы нажмем на кнопку и обезвредим бомбу. Правда, если вы ошибетесь и скрутите провода неправильно, половина Восточного побережья страны взлетит на воздух». Таким образом, Джон находился под давлением серьезных обстоятельств.

Он стоял в Овальном кабинете, склонившись над бомбой, изучая ситуацию. Он глубоко вздохнул и аккуратно соединил провода, точно так же, как делал это на работе тысячу раз в день, ежедневно год за годом. Затем он внимательно посмотрел на провода. Члены спецбригады, стоявшие в кабинете в противоположном углу (как будто это могло защитить их от взрыва) услышали, как Джон сказал сам себе: «Так, оранжевый соединен с зеленым, красный с синим. Я вижу. Это так. Правильно. Это действительно так». Он дотронулся до проводов руками, чтобы убедиться, что они прочно соединены. «Я вижу, я держу провода. Выглядит правильно, но что, если…»

– Что происходит? Вы соединили провода? – спросил старший специалист бригады. Джон ответил:

– Я все еще не уверен.

– В чем дело? Вы соединили провода, не так ли?

– Да.

– В чем же дело? Мы можем нажать на кнопку и обезвредить бомбу?