Начало путешествия

Давайте послушаем г-на З., который на протяжении многих лет (сколько он себя помнит) страдал от трудноизлечимой бессонницы, для которой не было найдено никаких медицинских причин. Традиционный аналитик может предположить, что бессонница такого рода указывает, что пациент, даже будучи крайне изможденным, боится засыпать, боится тех снов, которые ему могут присниться, боится оставить свой контроль дня и внешнего мира. Далее аналитик может предположить, что скрытые причины этих страхов можно будет выявить в процессе анализа. Психиатр же, со своей стороны, может предложить эффективное снотворное, которое будет гарантировать г-ну З. пять или шесть часов хорошего сна и ощущение, что он готов встретиться с новым днем. В зависимости от своих личностных особенностей г-н З. может сказать аналитику: «Меня не волнует причина моей бессонницы; все, что я хочу, – это избавиться от нее!»– или психиатру: «У меня нет ни малейшего желания всю жизнь принимать лекарства для того, чтобы заснуть, я хочу понять, почему я просто не могу заснуть, как другие люди!» Очевидно, существует определенный риск того, что если на истинную природу просьбы г-на З. не будет обращено должного внимания, он может начать такое лечение, в котором впоследствии – возможно, даже через несколько лет – усомнится или о котором будет сожалеть.

Очевидно, что в сценарии г-на З. есть два различных типа просьбы о помощи. Консультирующему психиатру, который проводит лечение лекарственными препаратами, или консультирующему психоаналитику, который опирается на аналитический метод в лечении, необходимо выяснить, что именно ищет пациент. Психиатр рассчитывает на то, что правильно подобранные медикаменты позволят стабилизировать состояние пациента, в то время как психоаналитик считает, что по мере того, как пациент начнет лучше узнавать и понимать себя, у него снизится вероятность повторения симптомов, и он будет способен к более эффективному и творческому использованию психической энергии.

Поскольку сами аналитики считают, что психоанализ не обязательно является предпочтительным методом лечения для всех психологических или психосоматических нарушений, на этот вопрос о выборе метода лечения следует обращать особое внимание.

Что же представляет собой «психоаналитическое» обращение за помощью?

Как оценивать просьбу о предоставлении психоаналитического лечения? Поскольку подразумевается, что уже в ходе первичного интервью аналитик должен понять, какого рода помощь хотел бы получить потенциальный пациент, важно точно определить, что именно необходимо рассматривать. Признавая что разные аналитики придерживаются различных подходов к проведению первичных интервью, я опишу здесь свои собственные представления в отношении этого сложного вопроса. Что же я хочу узнать? Как я собираюсь получить информацию, которая мне необходима? И как я буду ее оценивать?

Я использую один и тот же подход вне зависимости от того, страдает ли пациент от психосоматических заболеваний, отмечаются ли у него невротические или психотические симптомы, связаны ли эти симптомы с особенностями характера пациента или с аддиктивными проблемами. На основании симптомов трудно судить о возможных результатах психоаналитической терапии с данным пациентом. Каждый аналитик когда-нибудь обязательно сталкивался с ситуацией, когда лечение начинается с пациентом, которому (согласно теориям и в соответствии с клиническим опытом) действительно была показана психоаналитическая работа, но через год или два выясняется, что он по-прежнему находится в том же самом состоянии, что и во время первичного интервью. На мой взгляд, имеется несколько основных условий, позволяющих принять необходимость оказания психологической помощи. И эти условия не всегда очевидны во время первичных интервью! Рассмотрим их.

1. Осознание психического страдания

Может казаться самоочевидным, что пациент страдает психологически; иначе зачем бы он обратился к психоаналитику? Но это условие не всегда присутствует. Вот несколько наиболее распространенных примеров.

Некоторые люди обращаются за помощью исключительно по настоянию других. Например, партнер в браке или любовник может сказать, что он не будет продолжать отношений, если другой не «предпримет что-то» для решения своих проблем. Или же семейный доктор может посоветовать обратиться к психоаналитику. Это часто имеет место, когда люди страдают от заболеваний, которым в большинстве случаев приписывается психосоматическое происхождение (случай г-жи А., о котором пойдет речь в главе 4, как раз подтверждает это). Однако некоторые люди, имеющие психосоматические нарушения, пребывают в полном неведении о какой-либо психической боли и могут отрицать любую потенциальную взаимосвязь между физическим страданием и психологическим стрессом. В таких случаях психоаналитическая терапия может оказаться не только бесполезной, но и даже опасной. Если пациент твердо заявляет только о физических страданиях и не обнаруживает какой-либо осведомленности о психологических страданиях, возможно, он просто обратился не по адресу.

Здесь же можно привести и другой пример. Кандидаты психоаналитических обучающих институтов – будущие психоаналитики – должны сами пройти личный психоанализ. Несмотря на то, что личный анализ представляет собой важнейший опыт для каждого, кто надеется практиковать психоанализ или психоаналитическую терапию, подобное образовательное требование не является само по себе приемлемой причиной для того, чтобы начинать аналитическое путешествие. Очевидно, конечно, что будущий психоаналитик добавляет к желанию понять личные психологические проблемы надежду, что благодаря личному аналитическому опыту он будет способен не только лучше понимать других и помогать им, но также и защищать их от неблагоприятного влияния своих собственных проблем или недостатков.

Резюмируя, хочу подчеркнуть, что вне зависимости от того, по каким причинам пациент обратился к психоаналитику, самым важным является его желание предпринять психоанализ лично для самого себя. Когда человек не признает психологических страданий, его не следует рассматривать в качестве кандидата для психоанализа, хотя другие люди могут настаивать на том, что ему необходима психотерапевтическая помощь. Отнюдь не каждый, кто «нуждается» в анализе, способен к его прохождению! Вне зависимости от симптомов психоанализ или психотерапия не принесут желаемых результатов до тех пор, пока человек не будет в состоянии до конца принять, что это именно его собственное желание осуществить столь трудное, хотя и захватывающее, путешествие. Поэтому наше первое требование к будущим анализантам^[1] состоит в том, чтобы они признавали, что испытывают тревогу или депрессию, разочарованы или пребывают в замешательстве в связи с ситуацией, в которой они оказались, не понимают значения симптомов или обнаружили, что один и тот же негативный опыт повторяется бесчисленное количество раз.

Лично я не буду принимать в психотерапию или психоанализ тех, кто просит об анализе исключительно по предписанию судебных инстанций или по требованию обучающих институтов, или исключительно на основании рекомендации врачей, начальников или партнеров по браку. Вовлечь человека в психоаналитическое путешествие, основываясь только на этой мотивации, означает вступить в сговор с защитной системой отрицания, которая может оказаться фактически непоколебимой. Когда потенциальный пациент обращается за помощью главным образом потому, что своими действиями он заставляет страдать других или потому, что другие требуют от него измениться, нам может потребоваться несколько первичных интервью для того, чтобы определить, действительно ли этот человек стремится к самопознанию. Это приводит нас ко второму важному требованию к будущему анализанту.

2. Стремление к самопознанию

Давайте вернемся назад к первой встрече аналитика с потенциальным анализантом и предположим, что последний не обращается с просьбой назначить ему лекарства и не действует от чьего-то имени. Это вовсе не означает, что он понимает, что его страдания возникли вследствие действия неизвестных ему сил внутри него самого.

Многие из тех, кто обращается в терапию, зачастую винят в своих проблемах общество, семейные обстоятельства, ссылаются на свою расовую принадлежность, религиозные убеждения, наследственные факторы, биологический пол. Несмотря на то, что любой из этих факторов может способствовать возникновению текущих проблем, если пациенты не заинтересованы узнать, почему они продолжают переживать подобные неизменные факторы травматически, что делает их жизнь невыносимой, то это можно расценивать как скрытый отказ брать на себя ответственность за свою жизнь. (В качестве примера можно привести случай Кэт, описанный в главе 6.)

Желание более глубокого понимания, открытия бессознательного значения неудовлетворяющих жизненных ситуаций или необъяснимых симптомов предполагает принятие факта, что, в конечном счете, причины психологических симптомов лежат внутри самого человека. Эта точка зрения является признаком того, что потенциальный анализант имплицитно принимает концепцию бессознательной психики.

3. Является ли психоаналитическая ситуация переносимой?

Среди тех, кто обращается к аналитикам за помощью для решения своих проблем, есть некоторое число анализантов, которые не способны использовать психоаналитическую ситуацию. Ситуация, в которой пациента призывают «говорить все» и в то же самое время «ничего не делать», представляется некоторым людям достаточно сложной. Когда нет уверенности в том, что пациент будет способен принять предложенные ограничения и использовать этот опыт, аналитик будет решать, сможет ли модифицированная форма аналитической терапии, групповая терапия, психодрама или определенная форма психиатрического лечения оказаться более эффективной. Даже когда мы решаем, что потенциально сложный пациент (нарциссический, инфантильный, импульсивный, первертный, болезненно аддиктивный и др.) способен выдержать болезненные аспекты аналитических отношений, мы должны спросить себя: действительно ли мы хотим отправиться в психоаналитическое путешествие с этим пациентом? Готовы ли мы вынести напряжение, которое, возможно, возникнет с обеих сторон, даже принять возможную неудачу, к которой такие сложные проблемы часто приводят? Никто не отрицает того, что этот путь может оказаться достаточно тернистым, хотя наша задача и состоит в том, чтобы помочь пациентам относиться к своей жизни более творчески.

4. Может ли один человек зависеть от другого без страха?

И, наконец, последний фактор, который следует учитывать, – это готовность пациента получать помощь. Многие потенциальные анализанты проецируют на аналитика всезнание, как будто он знает все то, что они не знают о самих себе. Другие демонстрируют определенное высокомерие (как правило, это бывает вызвано страхом), это означает, что любые открытия, которых они не сделали исключительно сами, скорее нанесут рану их нарциссизму, нежели помогут, что вызовет с их стороны негативную реакцию в отношении терапии. (Иллюстрацией к вышесказанному может послужить виньетка^[2] из анализа Джека Хорнера, описанная в главе 7.) Подобная нарциссическая уязвимость может положить начало аналитическому процессу, не имеющему конца.

В действительности любая потребность в освобождении от психологических симптомов весьма парадоксальна, поскольку эти симптомы представляют собой детские попытки самолечения и были сформированы как способ избавления от невыносимой психической боли. Таким образом, существует сильная внутренняя сила, которая боится утратить симптомы, несмотря на все те страдания, которые они причиняют; как правило, она создает серьезное сопротивление аналитическому процессу.

Таким образом, основываясь на одних только симптомах, мы располагаем небольшим объемом информации относительно возможного направления психоаналитического путешествия, если оно будет предпринято. Может оказаться, что многие из так называемых «хороших невротиков» упорно не поддаются анализу, тогда как многие нарциссически ранимые, пограничные или полисоматизированные пациенты способны пережить увлекательный, творческий и полезный психоаналитический опыт.

К наиболее «трудным» можно отнести тех пациентов, которые не могут принять свою часть ответственности за симптомы, которые они имеют, или тех, кто не может принять помощь по причине своей нарциссической ранимости, провоцируя болезненные контртрансферентные чувства ввиду отсутствия видимого прогресса. Может даже казаться, что им становится хуже, что они чувствуют себя еще более несчастными, что у них усиливается ощущение безнадежности, что они становятся еще более раздраженными, чем до начала психоаналитического путешествия. По неведомым им самим причинам они боятся психических изменений, которых хотят и к которым стремятся. Это вполне понятно, поскольку подобные симптомы представляют собой технику психического выживания. Поэтому не так легко отпустить то, что помогает тебе выжить, когда нет уверенности в способности к психическим изменениям или есть страх, что все изменения причинят еще больший вред!

Каков прогноз для психосоматических заболеваний?

Тяжелые психосоматические заболевания, равно как и психосоматические предрасположенности, которые являются частью потенциальных проблем каждого из нас, зачастую рассматриваются как вызывающие сомнения области для психоаналитического применения. Когда они становятся очевидными уже в процессе анализа, аналитики зачастую игнорируют их как материал для возможной интерпетации. В самом начале собственной психоаналитической практики я уделяла мало внимания вторжениям тела в психоаналитический процесс, но со временем меня стало поражать то безмолвие, которое окружало психосоматический стресс – вплоть до того момента, когда этот стресс уже невозможно было отрицать. Это «безмолвие» стало понятным мне, когда я начала осознавать, что корни этого феномена зачастую обнаруживаются в раннем младенчестве.

Основываясь на своих ранних наблюдениях, я сначала считала, что в психосоматических состояниях тело реагирует на психологическую угрозу так, как если бы эта угроза носила физиологический характер; что существует существенное разделение между психикой и телом; что это в значительной степени обусловлено тем, что наши соматизированные пациенты ничего не знают о своих эмоциональных состояниях в ситуациях, представляющих угрозу; что мысли, связанные с конфликтным аффектом, не вытесняются, как в случае с неврозами, а сразу же стираются из сознания (механизм, который был назван Фрейдом (Freud, 1918) отверганием, в связи с психотическими состояниями). Однако последующие наблюдения показали мне, что многие пациенты, страдающие серьезными психосоматическими заболеваниями, не обладали способностью ни оперативно мыслить, ни приобретать знания о своем эмоциональном опыте (одной из таких пациентов была Жоржетта, аналитической работе с которой посвящены главы 10 и 11). Стало очевидно, что мои ранние гипотезы были неполны.

Изучение работы специалистов по психосоматическим заболеваниям младенцев позволило мне понять, что мои взрослые пациенты в какие-то моменты функционировали психически подобно младенцам (латинское «infans» означает «тот, кто не может говорить»). Поскольку младенцы пока еще не могут использовать слова, чтобы думать, они реагируют на эмоциональную боль только психосоматически. И хотя матери мыслят в рамках языкового кода (а большинство матерей постоянно разговаривают со своими детьми), самые ранние психические структуры младенца строятся вокруг невербальных «значений», в которых телесные функции и эрогенные зоны играют господствующую роль. Мы не будем удивлены, если младенец, которого внезапно и на длительное время оторвали от матери или который испытал неожиданный шок, отреагирует на происходящее острым гастритом или колитом. Когда со взрослым в подобных обстоятельствах случается нечто аналогичное, и это в результате приводит к серьезному заболеванию, мы склонны сделать вывод, что имеем дело с архаической формой психического функционирования, которая не использует язык.

Кроме того, я пришла к пониманию того, что поскольку младенец имеет интенсивные соматические переживания в первые месяцы жизни, т. е. задолго до того, как у него появляется какое-либо четкое представление об образе своего тела, он может воспринимать собственное тело и тело матери только как единое целое. Несмотря на то, что младенцы стремятся к взаимному обмену со своими матерями и у них рано формируется собственное отношение к тому, что их окружает, Штерн (Stern, 1985) в своей работе показывает, что младенцы не имеют четких различий между Я и объектом.

Когда взрослый бессознательно представляет границы своего тела как слабовыраженные или неотделенные от других, эмоциональные переживания со значимым другим (или иногда с кем-то, кто случайно мобилизует телесную память о ранней психической травме) могут привести к психосоматическому взрыву, как если бы в этих обстоятельствах существовало только одно тело для двоих людей. Клинические иллюстрации, представленные в данной книге, сделают понятной данную точку зрения и прольют свет на мое собственное психоаналитическое путешествие, предпринятое для раскрытия телеснопсихических тайн.

Прежде чем завершить эту увертюру ко многим театрам тела, раскрывающимся на психоаналитической сцене, давайте рассмотрим контртрансферентную перспективу. Порой мы ничего не знаем о психосоматических проявлениях, поскольку пациенты часто не считают нужным их упоминать. Если же эти проявления действительно становятся частью аналитических ассоциаций пациента, то, как правило, они раскрывают слабые или неязыковые связи со скрытой за ними фантазией, в отличие от того, что мы находим в случае невротических симптомов или в невротической части любой психической структуры конкретного пациента. Кроме того, на установление вербальных связей может уйти не один год. По этим причинам некоторые аналитики имеют тенденцию обижаться на соматические жалобы. Факт, что психосоматические явления зачастую ускользают от понимания аналитика, формирует нарциссическое унижение и может приводить некоторых аналитиков к ощущению того, что пациент должен решать свои психосоматические проблемы в каком-то другом месте, а наши усилия следует ограничить только тем, что является психологическим и может быть выражено в словах.

К вышеуказанным контртрансферентным отношениям можно добавить следующие: отсутствие аффекта, нехватка способности к воображению, а также сложности с вербальной коммуникацией, описанные в исследованиях в области психосоматики. Общеизвестно, что психоаналитики, вслед за Фрейдом, наделяют язык особой привилегированной ролью в структурировании психики и в психоаналитическом лечении. Но язык используется Далеко не во всех коммуникациях. В попытке атаковать любое осознание определенных мыслей, фантазий или конфликтных ситуаций, способных вызвать сильные чувства, которые могут оказаться слишком болезненными или чрезмерно возбуждающими, пациент может, например, породить соматический взрыв вместо какой-то мысли, фантазии или сновидения. (Психосоматический взрыв Кристофера, о котором пойдет речь в главе 3 с его последующей трансформацией в сновидение и фантазии, которые могут быть вербализированы,— яркий тому пример.)

В связи с этими различными причинами, а также принимая во внимание опасения, что у пациентов, склонных к серьезной соматизации, может произойти обострение их заболевания, становится понятно, почему некоторые аналитики не приветствуют таких пациентов.

Однако, если предостережения, подробно изложенные на предыдущих страницах, были приняты во внимание, нет никаких оснований для того, чтобы у психосоматически уязвимого пациента и внимательного терапевта возникла необходимость отказаться от совместного психоаналитического путешествия. И даже когда психосоматика угрожает разрушить или завести в тупик работу анализа, психологические вознаграждения как для анализанта, так и аналитика, могут быть значительными, что я и надеюсь показать в этой книге.

Глава 1
Мать

В возрасте пяти лет я сделала открытие, что тело имеет собственный язык. Когда я была маленькой, в нашей семье существовала традиция пару раз в год выбираться из Данедина, где мы тогда жили на Южном Острове Новой Зеландии, в Каррингтон, к родителям моего отца. На своей ферме они выращивали зерновые культуры и держали домашний скот. Предметом их особой гордости была известная джерсийская порода коров, разведением которых они занимались. Моя бабушка, миниатюрная строгая женщина из первопоселенцев, всегда выглядела неприступной и держалась, как сама королева Виктория. У бабушки было пять сыновей и единственная дочь, и все они, даже их супруги, всегда очень почтительно относились к ней, называя ее не иначе как «Мать». Она же, подобно полковнику в армии, командовала не только своим мужем («Отцом»), художником, мечтателем по натуре, но и дядей Цедриком, и всеми без исключения работниками на ферме.

Я очень не любила Мать. Она не позволяла мне весь день рисовать и рассматривать картинки в книжках, лежа на веранде. Вместо этого я должна была гулять и «вентилировать легкие», потому что она называла меня «бледненькой горожанкой». По-видимому, мои враждебные чувства по отношению к ней еще больше усиливались из-за того, что моя мама, уже будучи в своем собственном доме, не боялась высказываться по поводу того, что отец, его братья и сестра всегда лебезили перед Матерью. Но я знала и то, что моя мама всегда боялась этой маленькой старомодной, но властной женщины, потому что была в ее доме «английской невестой», которой стоило невероятных усилий соответствовать образу безупречной дочери. И во мне, новозеландке в третьем поколении, бабушка хотела видеть примерную внучку. Но стоило мне оказаться на ферме, буквально через пару дней у меня начиналась крапивница. Такое происходило со мной только у них в гостях.

Так продолжалось на протяжении нескольких лет, и вся каррингтонская родня была единодушна в том, что это реакция на молоко от коров той самой породы, которое я так любила. При этом члены семьи абсолютно упускали из виду тот факт, что молоко таких же коров, выпиваемое мною в других местах, не вызывало подобных проблем. И как-то раз, устав от придирок требовательной Матери, которую раздражал один только вид далекой от совершенства внучки, моя мама в сердцах воскликнула: «Мне надоела эта сыпь! С сегодняшнего дня ты больше не выпьешь на этой ферме и глотка молока!» Семейная легенда гласит, что я, со всей той непосредственностью, которая присуща пятилетнему ребенку, выдала такую фразу: «Мои болячки не из-за молока, а из-за Нее».

И действительно, все последующие события должны были подтвердить мое детское теоретическое обоснование аллергии на бабушку! Мне было лет восемь, когда дядя Цедрик, который втайне от всех ухаживал за одной девушкой, привел ее в дом и представил: «Ее зовут Эдит. Мы собираемся пожениться в этом месяце». И с того самого момента на ферме между Матерью и ее новой невесткой разгорелась настоящая война, которая привела к тому, что бабушка с дедушкой переехали на Северный Остров Новой Зеландии, в Напиер, – как мне тогда казалось, на другой конец света. Там они обосновались у дяди Эрни, единственного из всех сыновей, который не был женат и которому Мать могла навязать свою волю. Мы продолжали приезжать на ферму, но уже не так часто, так как без Матери там изменилось все, вплоть до того, что крапивница меня больше не беспокоила! Теперь я могла совершенно спокойно пить жирное молоко от коров дяди Цедрика. С тех пор прошло много лет, но у меня больше никогда не возникала подобная симптоматика.

Ко всему вышесказанному мне бы хотелось добавить, что после переезда у Матери стали возникать различные проблемы психосоматического характера. До конца своих дней она страдала от грудной жабы и на протяжении тридцати лет все считали, что она находится «одной ногой в могиле». Тогда я думала, что это наказание свыше за ее властный характер. Но в то же время в своих фантазиях я испытывала чувство вины за ее проблемы с сердцем, и я постоянно просила Господа о том, чтобы она умерла не от этого! Всевышний, кажется, услышал мои молитвы, но это не помешало мне в возрасте пятнадцати лет шокировать всю семью заявлением о том, что теперь я атеистка. После этого моему примеру последовала моя сестра. Совершенно очевидно, что мои амбивалентные чувства к Матери теперь были перенесены на Бога!

Я до сих пор считаю, что и Мать, и я страдали от горя и ярости, не нашедших своего выражения, и что именно это было причиной наших соматических проявлений. Кто бы мог подумать, что фантазии ребенка по поводу происхождения крапивницы и заболеваний сердца впоследствии могут быть преобразованы в научные теории, объясняющие загадочные соматические проблемы!

Теоретическая Одиссея

Несмотря на мои детские заявления по поводу психологических причин возникновения физических недугов, в начале своей психоаналитической практики я не обращала особого внимания на соматические проявления в процессе психоанализа; равно как и на неуловимую взаимосвязь между телом и душой. Я принимала имплицитную позицию Фрейда, согласно которой органические заболевания, хотя и могут иногда иметь скрытые психологические причины, все же выходят за рамки психоаналитического лечения и исследования. Может показаться удивительным, что Фрейд ограничивал психоаналитическое поле областью психики, в частности, ее репрезентативной системой, которая закрепляется посредством языка. Считается, что Фрейд заложил основы своей теории психического аппарата на биологической территории и что в функционировании человеческого организма он видел союз тела и души, а психические процессы выводил из биологических. Несмотря на его интерес к взаимосвязи между психикой и соматикой, он все же ограничил свои исследования исключительно изучением психологических симптомов.

Как и многие мои коллеги в середине 1950-х – начале 1960-х годов (а некоторые даже и сейчас), я воспринимала рассказы моих пациентов о телесных заболеваниях в ходе сессии в том же ключе, как и рассказы о текущих событиях дня. Я относилась к ним как к возможному смещению предсознательной или абсолютно бессознательной тревожащей фантазии. Я задавала себе вопрос, почему мой пациент задумывается о своем физическом состоянии именно в данный конкретный момент, но при этом я уделяла мало внимания потенциальным невербальным сообщениям, в которых соматическое заболевание могло быть только некоторым внешним признаком.

Мой интерес к соматическому Я начинался с более обширной области. Я старалась понять все то, что, как правило, упускается из вида в ходе психоаналитического процесса – разные важные мысли и чувства, которые не обсуждаются на сессиях, а – вместо этого получают разрядку в действиях за пределами аналитических отношений и ускользают от понимания. Когда наши обычные защиты против психической боли терпят поражение, мы не пускаемся в размышления, а начинаем действовать. Вместо осознания мы чувствуем себя виноватыми, испытываем тревогу или сердимся, мы переедаем, злоупотребляем спиртными напитками, можем попасть в автомобильную аварию, поссориться с соседом или близким человеком, простудиться в ненастную погоду! Это простые примеры «выражения в действии», когда человек скорее прекращает эмоционально реагировать, чем начинает размышлять о происшедших событиях и связанных с ними чувствах. Мне потребовалось какое-то время, чтобы начать наблюдать у своих пациентов эти формы разрядки-в-действии, которые зачастую заводили терапевтический процесс в тупик, создавали риск возникновения бесконечного анализа, в то время как в данной ситуации рефлексия была бы более эффективна. Наиболее ускользающими из этих феноменов, как мне кажется, являются психосоматические проявления, в которых действие находит свое выражение в теле пациента, при этом здесь точно нет никакой связи с истерическими телесными симптомами. Все это привело меня к серьезным клиническим и теоретическим размышлениям и, в конечном счете, я поняла, что необходимо разграничивать истерические и психосоматические феномены (McDougall, 1982а).

Истерическая конверсия и ее проблемные точки

Я посвятила много времени изучению работы Брейера и Фрейда «Очерки об истерии» (Breuer and Freud, 1893–1895) и пришла к выводу, что требует прояснения ее теоретическая часть, построенная на материале клинических проявлений телесных нарушений, которые нельзя отнести к воображаемому телу с чисто символическим значением (как в случае с истерией), но которые при этом проявляются в истерическом измерении. В классической психоаналитической теории истерические симптомы относят к дисфункциям тогда, когда часть тела или орган чувства принимает символическое значение на бессознательном уровне. Например, глаза или ноги пациента могут быть бессознательно тождественны его сексуальным органам; и в случае тяжелого торможения взрослой сексуальности глаз или нога могут быть неспособны функционировать. И это при отсутствии любого физиологического повреждения, аффективный орган лишь истерически парализован. Но как следует относиться к торможениям более общего характера, таким, как сексуальная импотенция и фригидность или к физическим нарушениям, таким, как запоры, нарушения пищеварения, бессонница при отсутствии каких-либо органических заболеваний? Здесь мы видим сбивающее с толку смешение психических и соматических проявлений. Подобные дисфункции нельзя полностью приравнивать к истерическому параличу или к утрате зрения или слуха при отсутствии каких-либо очевидных органических поражений. Несмотря на то, что такие дисфункции могут быть классифицированы сегодня как проявления истерии, поскольку они берут свое начало в неосознаваемых тревогах, связанных с запретными либидинозными стремлениями, они часто связаны с агрессивными и садистскими импульсами, и их достаточно сложно рассматривать исключительно как конверсию сексуальных желаний. Однако психика всегда использует тело, чтобы сообщить что-то, донести какую-то информацию и, таким образом, не допустить реализации запретных влечений и желаний. Прежде чем мы сможем решить для себя, относятся или нет эти поверхностные симптомы к классической невротической структуре, мы должны иметь четкое представление о содержании вытесняемых фантазий.

Допустим, я провожу аналитическую работу с пациентом, тяжелая форма сексуальной импотенции которого проявляется всякий раз, когда он хочет заняться любовью. Когда его фантазии станут осознанными, мы можем увидеть, что все женщины, вызывающие у него сексуальный интерес, на бессознательном уровне представляют его мать. Поэтому на такую женщину как на объект желания налагается запрет, а мужчин из своего окружения он боится, воспринимая их как потенциальных кастраторов. Таким образом, становится понятно, что импотенция «необходима» ему в качестве защитного механизма. Иными словами, этот пациент заранее сам себя кастрирует. Такой симптом мы можем также рассматривать как истерическое решение невротического конфликта, связанного с эдиповым комплексом и сопутствующим страхом кастрации. Невротические страхи, как правило, возникают тогда, когда отрицается естественное право взрослого человека получать удовольствие в сексуальных и любовных отношениях или нарциссическое удовлетворение от работы и социальных связей.

Теперь предположим, что другой пациент с такой же симптоматикой (тяжелая форма сексуальной импотенции) в конечном итоге обнаруживает, что боится возможной утраты ощущения границ своего тела во время занятий любовью и боится «раствориться» внутри своей партнерши, таким образом «становясь» ею и, как следствие, лишаясь не только своей сексуальной, но также и индивидуальной идентичности. В подобных фантазиях область невротической тревоги остается позади, и мы оказываемся на более примитивной территории психотических страхов. Тем не менее следует особо отметить, что следы таких архаических страхов мы обнаруживаем в бессознательном каждого человека, поскольку корни подобных страхов и желаний уходят глубоко в младенчество. (Мы вернемся к этому более подробно в главе 2.) Такие страхи, связанные с довербальными тревогами, возникающими в диаде мать-младенец, можно рассматривать как прототип того, что впоследствии получает развитие в страхах кастрации, характерных для эдипальной ситуации. Последняя характеризуется вербальным мышлением и целостным образом тела и его границ. Можно говорить о том, что при благоприятном стечении обстоятельств примитивное стремление к слиянию со страхами, связанными с психическим выживанием в качестве отдельной индивидуальности, частично разрешаются эдиповым кризисом (с учетом важной роли отца как защиты от этой опасности) и поэтому преобразуются в более сложные тревоги, характерные для эдипова этапа развития.

Когда в клинической картине преобладает психотическая тревога, как это было описано выше, вряд ли можно говорить о том, что мы имеем дело с классической истерической структурой. В то же время таких пациентов мы не можем считать психотиками. Мы можем предположить, что многие невротические проявления – как истерические, так и обсессивные – имеют в своей основе психотическое ядро.

Эти промежуточные формы соматических расстройств нельзя приравнивать к хорошо известным психосоматическим заболеваниям, которые входят в «чикагскую семерку» (бронхиальная астма, язва желудка, существенно повышенное кровяное давление, ревматический артрит, язвенный колит, нейродерматит, тиреотоксикоз). Эти заболевания впервые были исследованы Францем Александером (Alexander, 1950; Alexander, French, Pollock, 1968). И раньше, и сейчас многие считают, что эти заболевания лишены символического значения. Однако исследования Александера привели его к выявлению определенных личностных структур, характерных для ярко выраженных психосоматических явлений.

Роль психики в соматическом заболевании

В психосоматических проявлениях физическое повреждение реально, а симптомы не кажутся связанными с невротической или психотической предысторией (хотя они могут приобрести подобное значение, что я надеюсь продемонстрировать в последующих главах). «Чувство» относится к категории пресимволического порядка, который обходится без использования презентации слов. Поскольку психотическая мысль может восприниматься как инфляционное и бредовое использование языка, нередко для того, чтобы заполнить пространство ужасающего бытия (Montgrain, 1987), зачастую оказывается, что мыслительные процессы человека, испытывающего психосоматические страдания, имеют язык, лишенный эмоциональной выразительности (McDougall, 1982а). В психосоматических состояниях тело ведет себя «бредовым» образом, часто функционируя на пределе своих возможностей (в отличие от торможения телесных функций, о которых шла речь выше), приводя к физиологической нечувствительности. В таком случае можно даже говорить о том, что тело сошло с ума. Именно это скрытое сходство и в то же самое время поразительное различие между психотическими и психосоматическими структурами и проявлениями занимали все мои мысли на протяжении многих лет. Я начала использовать термин «психосоматоз» для обозначения психических структур, в которых основными, а порой и единственными видимыми реакциями на деструктивные фантазии и переживания были реакции психосоматического характера.

Внимательное наблюдение за соматическими проявлениями у моих пациентов в ходе анализа привело меня к выводу о том, что психосоматические феномены нельзя с психоаналитической точки зрения сокращать только до психосоматических заболеваний. Теоретически они должны включать все то, что затрагивает реальное тело (а не воображаемое тело истерической конверсии), а также физиологические, в том числе автономные, функции. Таким образом, я стала рассматривать все случаи физического нарушения, или заболевания, в которых психологические факторы играют важную роль, как имеющие отношение к психосоматическим феноменам. Сюда можно отнести предрасположенность к частым несчастным случаям или ослабление иммунной защиты, когда человек, находясь в состоянии стресса становится более уязвимым перед инфекционными заболеваниями, а также разного рода аддиктивные проблемы, которые представляют собой «психосоматические» попытки справиться с наполненными стрессом конфликтами и на какое-то время забыть об их существовании. Неэффективность подобных способов справиться с психической болью проявляется в повторяемости аддиктивного поведения. (Более подробно проблемы аддиктивного решения при переживании эмоциональной боли мы будем рассматривать в главе 6.)

Тело как игрушка психики

Несмотря на то, что тревога – это мать спектакля в нашем психическом театре, вопрос о симптомах, которые мы «выбираем», чтобы справиться с тревогой, вечно остается открытым. Почему один человек при столкновении с психическим конфликтом выбирает невротическое реагирование, тогда как у другого появляются психотические симптомы, а третий приобретает сексуальную перверсию или психосоматическое заболевание? Например, у одного человека на фоне сильной тревоги по поводу желания получать удовольствие от сексуальной жизни появляется невротический симптом (например, преждевременное семяизвержение или навязчивое мытье рук), в то время как у другого развивается сексуальная перверсия, что приводит к ограниченному сексуальному выражению; у третьего возникают бредовые идеи о влиянии стиральной машины на его сексуальность, а у четвертого без какого-либо проявления симптомов сексуального характера через некоторое время обнаруживается кожная аллергия, астма, тетания и язва желудка. Но все эти симптомы могут исчезнуть, если удастся проработать сексуальные и нарциссические конфликты, которые до этого не осознавались. Именно это мы отметили в случае с Исааком, о котором рассказывалось в «Театрах Я» (McDougall, 1982а).

Вопрос причинной обусловленности в дальнейшем осложняется необходимостью разграничения явных (например, сексуальное возбуждение) и скрытых причин, которые могут иметь корни в самом раннем взаимодействии между матерью и младенцем, а также ранней организации и структурировании психики. Поскольку речь идет о психосоматических проявлениях, существует большая вероятность того, что определенные способы психического функционирования скорее предрасполагают к психосоматическому, нежели невротическому, психотическому или сексуально девиантному ответу на стресс в сходных обстоятельствах.

Я много размышляла на эту тему, но не сразу пришла к тому, чтобы рассматривать психосоматические явления. Сначала, опираясь на свой клинический опыт, я пыталась понять примитивное значение сексуальных отклонений (McDougall, 1964, 1978), прежде чем сделала вывод о том, что наряду с прегенитальными, садистическими аспектами, а также проблемами слияния, существуют более архаичные формы сексуальности. Подобное открытие позволило мне разработать концепцию психосоматической регрессии к раннему инфантильному эротизму. Однако я по-прежнему была далека от мысли о том, что психосоматические заболевания как таковые в определенных обстоятельствах способны напрямую указывать на очень ранние либидинозные желания, воспринимаемые как угроза самой жизни (как в случае с Жоржеттой, о которой идет речь в главе 10). Я не могла предположить заранее, что для описания полученных данных мне придется ввести термин «архаическая истерия» (McDougall, 1982а), который содержит противоречие, поскольку истерия характеризуется наличием вербальных связей.

Психосоматика на психоаналитической сцене

Впоследствии я стала обращать больше внимания на психическое функционирование тех моих пациентов, которые, помимо психологических проблем, страдали от разного рода аллергических реакций, респираторных заболеваний и заболеваний сердца, гинекологических нарушений и других заболеваний, начало и ремиссия которых, очевидно, были связаны с событиями, имеющими определенную психологическую значимость

для конкретного человека. Я обращалась к литературе, в которой рассматривались психосоматические аспекты подобных проявлений, и углубленно размышляла над их психологическими аспектами в той степени, в которой я могла наблюдать их у своих соматизированных пациентов. Основываясь на своих клинических наблюдениях, я постепенно пришла к выводу, что все пациенты (как и аналитики), склонны к соматизации в определенные периоды времени, в особенности в такие моменты, когда стресс оказывается настолько сильным, что человек уже не может прибегать к своим обычным способам справиться с психологической болью или конфликтом. Но те мои пациенты, которые вызывали у меня наибольшее беспокойство, реагировали уходом в болезнь практически на любую ситуацию, которая была для них эмоционально возбуждающей (особенно на ситуацию возникновения, связанного с сепарацией гнева или тревоги). Зачастую они страдали этими заболеваниями еще с детства, несмотря на то, что, как правило, в разговорах не затрагивали эту тему, если только в их ассоциациях спонтанно не возникали мысли о физическом здоровье. Для меня стало важным открытием, когда я обнаружила у ряда своих пациентов бессознательную потребность сохранить их заболевания, причем не только как подтверждение существующих границ их тела, но также и как доказательство их физического выживания. С течением времени я взяла за правило с первых встреч предлагать своим будущим пациентам рассказывать об их физических недомоганиях так же подробно, как и о психологических страданиях.

Психосоматическое сердце?

Дважды столкнувшись в своей практике с тем, что мои пациенты страдали заболеванием сердечно-сосудистой системы, я обратилась к исследованиям, которые проводились в этой области. (Безусловно, немаловажную роль здесь сыграло то, что в течение многих лет я пыталась понять Мать или, по крайней мере, как-то прояснить для себя ее конфликтный образ.) Я обнаружила, что уже накоплен большой опыт в исследовании психологических параметров различных нарушений, связанных с заболеваниями сердца. На рубеже XIX–XX вв. Уильям Ослер (Osler, 1910) в процессе лечения стенокардии обратил внимание на то, что пациенты никоим образом не были эмоционально уязвимыми или явными невротиками. Ослер представил наиболее яркий портрет пациента, страдающего от сердечного заболевания, который стали рассматривать как классический пример таких пациентов. В 1940-е годы пионерские исследования Фландерса Данбара (Dunbar, 1943) еще раз подтвердили тот факт, что определенные личностные структуры могут являться этиологическим фактором в предрасположенности к сердечным патологиям. Последующие исследования, в частности, те, которые проводились Фридманом и Розенманом (Friedman, Rosenman, 1959; Rosenman et al., 1975), привели к разработке знаменитой, хотя и весьма критикуемой концепции «личности типа А». Фридман описал этот поведенческий паттерн следующим образом: «Характерное сочетание эмоций и действий у пациентов (страдающих сердечными заболеваниями), которые находятся в состоянии хронической борьбы с целью получения чего-то от своего окружения в кратчайшие сроки, в случае необходимости им нужно достичь противоположного эффекта от чего-то другого или от лиц, составляющих то же самое окружение» (Friedman et Rosenman, 1959). (Когда я впервые прочитала эти строки, тень Матери опять нависла надо мной.)

Факт, что количество сердечных заболеваний в Соединенных Штатах достигло масштабов эпидемии, послужил толчком к разработке методов оценивания того, что можно отнести к «модели поведения людей, имеющих склонность к сердечно-сосудистым заболеваниям». Исследования, которые проводятся в настоящее время, указывают на то, что личностная модель типа А способна спровоцировать сердечные заболевания не меньше, чем такие факторы, как высокое артериальное давление, повышенный уровень холестерина в крови или чрезмерное курение. Кроме того, в отчете, выполненном Американской ассоциацией кардиологов, обращалось внимание на то, что вероятность перенести второй инфаркт у пациентов типа А в пять раз выше, чем у тех, кто относится к другому типу личности.

И хотя исследователей в области психоанализа воодушевили эти данные, они концентрируют свое внимание на том, чтобы раскрыть специфические или основные способы психического функционирования и выявить психические структуры, связанные с психосоматическими симптомами, и, в частности, стараются определить, насколько все это способствует усилению психосоматической уязвимости. Прежде чем говорить непосредственно о психоаналитическом подходе с точки зрения причинно-следственных факторов, мне бы хотелось остановиться на уже сделанных открытиях специалистов, которые работают с психосоматическими нарушениями.

Исследования специалистов в области психосоматики

Ряд известных психоаналитически ориентированных психосоматических специалистов опубликовали свои исследования, основанные на результатах интервью с сотнями пациентов как в рамках амбулаторного, так и стационарного лечения. Проделанная ими работа стала отправной точкой для двух основных концепций психического функционирования, применимых к предполагаемой «психосоматической личности». Первая концепция, описывающая специфическую оперативную^[3] форму мышления, появилась в исследованиях ученых Парижской школы^[4] (Marty, de M’Uzan, David, 1963; Marty, de M’Uzan, 1963). Для оперативного мышления характерны прагматичные и безэмоциональные способы реагирования, причем как в отношении себя, так и в отношении других людей; это такая форма, для которой характерна значительная делибидинизация.

Одна из моих пациенток уже в ходе первичного интервью отметила, что с детских лет страдает бронхиальной астмой. С возрастом симптомы этого заболевания стали уменьшаться, но тем не менее приступы возобновлялись всякий раз, когда она собиралась в гости к матери. Они возникали сразу же, как только она отправлялась в путь. Когда я попросила ее рассказать мне что-нибудь о своей матери, она ответила: «Полная женщина, носящая блузки свободного покроя, по-своему достаточно красива и всегда занята тысячей разных дел. Конечно же, сейчас она не такая активная, как раньше… из-за своего ревматизма». Моя пациентка описывала свою мать так, как это сделал бы человек, едва знакомый с ней, т. е. сторонний наблюдатель. Когда я попыталась выяснить, какие чувства были у нее внутри по поводу ее взаимоотношений с матерью, она смутилась и ответила: «Извините, я не очень понимаю, что вы имеете в виду», как если бы у нее не было контакта со своей внутренней психической «реальностью».

Другая пациентка тяжело страдала от язвенного колита, ее спросили о том, какие события в ее жизни предшествовали появлению этой проблемы с кишечником. После некоторых раздумий она, без особых эмоций в голосе, рассказала, что ее родители и жених погибли в автомобильной аварии, в то время как сама она отделалась легким испугом. Когда ее спросили, какова была ее реакция на те трагические события, она ответила: «Я просто знала, что мне придется взять себя в руки». Между тем проницательный слушатель может не упустить из виду подтекст ее слов и понять, что в одночасье жизнь этой молодой девушки оказалась разбитой вдребезги и что ей потребуется много времени на то, чтобы снова собрать эти части воедино. Однако она не осознавала этих своих чувств и не усматривала связи между травмирующим событием и своим психосоматическим заболеванием, которое у нее обнаружилось впоследствии и в котором ее тело взрывалось неконтролируемым и представляющим опасность для жизни образом.

Еще один пациент, страдающий от псориаза, внезапные приступы которого сопровождались множественными высыпаниями по всему телу, вспомнил, что незадолго до того, как у него обнаружили это заболевание, он, находясь за рулем, совершил наезд на женщину с ребенком, нанеся обоим серьезные увечья. Когда его попросили описать его чувства в тот злополучный момент, он ответил: «Со мной было все в порядке. У меня неплохая страховка». Как и предыдущая пациентка, этот мужчина не видел никакой связи между этим психосоматическим взрывом и несчастным случаем. Казалось, он полностью «застрахован» от осознания сильных эмоций, которые мог испытать, если бы до него дошло, что он чуть не убил мать и ребенка (а возможно, на бессознательном уровне он даже хотел их убить). Вместо этого сильные и ярко выраженные страдания выпали на долю его тела. Безусловно, эти очевидные безэмоциональные способы психологического реагирования на серьезные события в жизни не ограничиваются только психосоматическими страданиями. Однако нет сомнений в том, что психическая экономика, которая, как правило, вступает в силу при столкновении с потенциальными травмирующими событиями и позволяет воспринимать их неестественно спокойно и безэмоционально, может приводить к уничтожению любого осознания возникающих и захватывающих человека эмоций, а психосоматическая уязвимость при этом существенно увеличивается.

Публикациии Парижской школы, развивающие концепцию оперативного мышления, послужили отправной точкой к дальнейшим исследованиям психосоматических специалистов из Бостона (Nemiah, Sifneos, 1970; Nemiah, 1978), впоследствии предложивших понятие алекситимии. Они обнаружили, что некоторые люди не имеют слов, чтобы описать свои эмоциональные состояния, потому что они или не осознают их, или же не способны дифференцировать одну эмоцию от другой. Они могут не отличить тревогу от депрессии, возбуждение от усталости или даже гнев от голода.

Мой собственный интерес к этим явно безэмоциональным способам мышления и реагирования, а также к их вкладу в психосоматическую уязвимость возник, как я уже отмечала, именно тогда, когда я пыталась понять различные аспекты индивидуальной личности, ускользающие из психоаналитического процесса. Те из моих пациентов, которые старались уйти от осознания своих психических страданий, вне зависимости от того, были это болезненные или возбуждающие эмоции (часто чувства сами по себе воспринимались как запретные или опасные), очевидно, стремились уничтожить свои переживания, о которых вследствие этого они уже не могли размышлять. Это также приводило к трудности установить определенную связь между предшествующим опытом и последующими соматическими проявлениями. Пациенты, о которых идет речь, часто утверждали, что они ощущают пустоту, отсутствие связей с людьми и происходящими с ними событиями, жизнь представляется им лишенной всякого смысла. (Как в случае с Джеком Хорнером, о котором говорится в главе 7, и Тимом, анализ которого приводится в главах 8 и 9.)

Аналитические наблюдения за такими алекситимичными и оперативными реакциями на психологический стресс позволили мне увидеть, что зачастую это были защитные механизмы от невыразимой боли и страхов психотической природы, таких, как опасность утраты своей идентичности, страх стать психически фрагментарным, страх сойти с ума. В этом отношении мои постепенно развивавшиеся теоретические взгляды отличаются от теорий причинности, разработанных Немиа и Сифнеосом, поскольку они видят основную причину в нейроанатомических нарушениях. Причина действительно могла состоять именно в этом у многих пациентов, которые обращались к ним с психосоматическими нарушениями, но ситуация у тех пациентов, с которыми я проводила анализ, обстояла иначе. Возможно, мы имеем дело с двумя разными категориями людей. Одни сами обращаются за терапией, осознавая свои психологические страдания, другие направляются кем-либо к психосоматическим специалистам, не имея при этом никакого представления о психологической боли и не изъявляя ни малейшего желания проходить ту или иную терапию. В этом случае защитные структуры, сдерживающие психологический взрыв, могут быть жизненно необходимы для сохранения психического равновесия. (Психологическое состояние пациентов, о которых пойдет речь в главе 4, может быть охарактеризовано именно так.) Любые попытки подрыва этих защитных структур без осознания и сотрудничества со стороны пациента могут таить в себе потенциальную опасность, возможно, даже привести в дальнейшем к соматическому или психологическому повреждению. Поэтому выявление невротического измерения у пациентов с серьезно соматизированной психической структурой является одной из серьезных задач в ходе первичных интервью.

Сердце проблемы

Итак, я опять возвращаюсь к заболеваниям сердечно-сосудистой системы, ведомая стремлением понять степень влияния описанных выше способов психологического функционирования на уязвимость со стороны таких заболеваний. Структура личности Тима, с которым мы еще встретимся в главе 8, очень сильно напоминала портрет, описание которого дают психосоматические специалисты. В процессе анализа выяснилось, что он перенес инфаркт миокарда. Это событие навело меня (так же, как и Тима) на ряд важных выводов, которые, как и подтверждения некоторых гипотез психосоматическими специалистами, позволили открыть новое понимание бессознательного динамического значения этих способов психического функционирования. Помимо психической экономики, характерной для оперативного и алекситимичного способов взаимодействия с миром, мы обнаружили раннюю психическую травму, приводящую к таким нарушениям. Кроме того, в этом аналитическом фрагменте говорится о потенциальных причинах возникновения таких примитивных форм тревоги; он также может служить иллюстрацией последствий проявления в жизни взрослого человека его раннего превербального инфантильного восприятия безэмоциональных способов функционирования для противодействия психологической боли, ранней фрустрации и панике.

Недавние исследования (Brazelton, 1982; Stern, 1985) наглядно продемонстрировали, что дети постоянно посылают своим матерям сигналы относительно того, что они хотят и что им не нравится. В зависимости от того, насколько мать свободна от внутренних давлений, она будет находиться со своим ребенком в тесном контакте посредством именно этих сигналов.

Если внутренний стресс и тревога мешают ей наблюдать и правильно интерпретировать плач, улыбки и жесты своего ребенка, она может, напротив, осуществлять насилие в отношении этого крошечного коммуникатора, навязывая ему свои собственные потребности и желания, что приводит ребенка к постоянным фрустрациям и гневу. Если события развиваются по такому сценарию, возникает риск того, что впоследствии ребенку самому придется, используя все имеющиеся в его распоряжении средства, прибегать к радикальным способам самозащиты от всепоглощающих аффективных взрывов и последующей опустошенности. Детские истории из жизни пациентов, страдающих психосоматическими заболеваниями, зачастую являются иллюстрацией именно таких ситуаций; часто к этой клинической картине примыкают рассказы о слишком ранней автономии (очень рано начинает ходить и разговаривать).

Невротические и психосоматические решения

Мои первые размышления по поводу своего клинического опыта работы с соматизированными пациентами показали, что они обнаруживают невротические симптомы в такой мере, что я отнесла их к категории «нормопатов» (McDougall, 1978). Казалось, они были обязаны сохранять маску «псевдонормальности», чтобы не углубляться в размышления или чувствовать свою внутреннюю боль и конфликты, которые в противном случае могут переживаться как подавляющие и психически дезорганизующие. Несмотря на то, что многие из этих пациентов страдали от самых разных психосоматических заболеваний, они редко усматривали какую-то связь между своими соматическими проявлениями и психологически нарушающими событиями в их жизни, как если бы восприятия физических и психологических сигналов, предупреждающих их об опасности, были абсолютно выброшены из их сознания. Эти восприятия не были отрицаемы или вытеснены и, таким образом, бессознательно зарегистрированы, как это происходит в случае с невротическими психическими структурами. Вместо этого память о тревожащих воспоминаниях была или исключена, или полностью уничтожена.

Работая с пациентами, основные методы психологической защиты которых были невротическими или характерологическими, я многое узнала об этой способности исключать травмирующее восприятие из сознания. Такую способность уничтожения значения можно выявить, когда события были сильно эмоционально окрашены, что не осознавалось, и это приводило к временным соматическим проявлениям или искаженному восприятию. Описание эпизодов анализа Кристофера (глава 3) и Джека Хорнера (глава 7) могут служить иллюстрацией этих форм психологического функционирования, которые в результате приводят к тому, что я называю «психической депривацией».

Джордж Ингел (Engel, 1962) выдвинул теорию, согласно которой психосоматических феноменов можно избежать в случаях, если невротические структуры только возникли и начинают выполнять «функцию буфера» между психикой и телом. Это означает, что «психика», которой удалось создать защитную структуру (в форме невротического симптома), для того чтобы справиться с душевной болью или психическим конфликтом, может быть защищена от соматического взрыва. В психосоматических же нарушениях мы, напротив, имеем дело с регрессией к более примитивным формам отношений между телом и душой, что можно наблюдать у маленьких детей с психосоматическими нарушениями (см. главы 4 и 5). Такое же рассуждение можно применить и к аддиктивным паттернам как способам избавления от психических страданий. (Более подробно мы будем это рассматривать в главе 6.)

И здесь я опять возвращаюсь к исследованиям психосоматических специалистов и предложенным ими концепциям. Хотя на основании сделанных ими выводов я смогла обнаружить у ряда моих пациентов подобные личностные паттерны и особенности психического функционирования (как это было в случае с Тимом), мой собственный опыт работы с пациентами, склонными к соматизации, привел меня к тому, что я поставила под сомнение психосоматические теории как адекватное объяснение причин психосоматической патологии (McDougall, 1982б, 1982с). Я столкнулась с тем, что многие пациенты, у которых отмечалась серьезная соматизация, – часто страдающие от множественных психосоматических симптомов, – не имели склонности к прагматичным оперативным взаимоотношениям с самими собой или с другими, они не были алекситимичными.

К наблюдениям, сделанным в более ранних работах (McDougall, 1978, 1982а), мне бы хотелось добавить следующие гипотезы:

1. Некоторые аллергические, гастроэнтерологические, кардиологические и другие подобные реакции могут быть соматическим выражением попыток защититься от подлинно архаичных либидинозных и нарциссических желаний, которые человек ощущает как угрозу для своей жизни, почти так же, как младенец переживает угрозу смерти.

2. Для достижения этой цели психика в моменты опасности, как в детстве, посылает примитивные психические сообщения, предупреждающие тело, не прибегая к помощи языка. Таким образом, человек может не думать об опасности.

3. Это может приводить к психосоматическим дисфункциям, в качестве примеров которых можно назвать срочную потребность освободить тело от его содержимого (язвенный колит), задержать дыхание (бронхиальная астма) или вызвать сильные кожные реакции (как в случае с экземой или крапивницей). В других случаях психические сообщения могут приводить к повышению желудочной секреции, повышенному кровяному давлению, учащению пульса и т. д. Эти сообщения также могут вызывать нарушения таких естественных телесных функций, как еда, сон, отправление естественных потребностей и т. д.

4. Тело, как и психика, имеет предрасположенность к компульсивным повторениям. Здесь можно вспомнить, что Фрейд в своей работе «По ту сторону принципа удовольствия» связывал эти проявления с деструктивными импульсами. В соматической области сложные реакции тело-психика также имеют тенденцию к неумолимому повторению всякий раз, когда возникает необходимый раздражитель (часто визуальной, аудиальной или перцептивно-сенсорной природы) или когда существуют опасения, что может возникнуть угроза для отношений со значимыми другими.

5. Возникшие эмоции не признаются на символическом уровне (т. е. в рамках языкового кода, который позволил бы дать название аффективно нагруженным репрезентациям, обдумать их и справиться с ними в своей психике), напротив, они сразу же переносятся психикой в тело примитивным невербальным путем, и происходит физическая дезорганизация, которую мы называем психосоматическим симптомом.

6. Следует отметить, что психосоматические заболевания приобретают дополнительное значение – вторичную выгоду. Физические страдания, которые они вызывают, часто компенсируются бессознательным убеждением в том, что болезнь выполняет защитную функцию, например, определяет границы тела. Таким образом, страхи слияния при аффективном взаимодействии с другими (бессознательные напоминания о нарушенных материнско-младенческих взаимоотношениях и страх быть поглощенным матерью или покинутым ею) ослабляются. Сообщение о том, что человек находится на грани отчаяния, переданное через органическое заболевание, может также давать окружающим людям возможность заботиться о нем. Анализ часто открывает другую фантазию: физическая атака на собственное тело в то же самое время является способом атаки на тело интернализированной матери, таким образом, возникает дополнительная вторичная выгода от заболевания.

7. В некоторых случаях физические заболевания могут также переживаться как успокаивающее подтверждение того, что тело является живым. Таким образом, Я укрепляется в противодействии ощущению внутренней смерти, которое возникло в нарушенном младенчестве. Подобные чувства зачастую приводят к депрессии, которая не признается, поскольку человек считает это своим естественным состоянием.

Читатели могли уже понять, что некоторые утверждения, приведенные выше, в той или иной степени могут быть применены к психотическим симптомам. Несмотря на сильные галлюцинации и бредовые идеи, зачастую человек предпочитает их пугающему небытию внутренней смерти, которая сопровождается утратой ощущения своей личностной идентичности или телесной интегрированности. На основании вышеизложенного я возьму на себя смелость выдвинуть предположение, что существует определенное сходство между психозом и психосоматозом, поскольку оба состояния выполняют репарационную функцию, когда человек испытывает непреодолимое, хотя зачастую и неосознаваемое чувство опасности (McDougall, 1982а, 1982б).

Все это привело меня к давно интересующей проблеме использования языка, его роли или, скорее, отсутствию его роли в психосоматических феноменах. Символический характер истерических и обсессивных симптомов, возникших из первоначально осознававшихся, а впоследствии вытесненных вербальных мыслей и связей, не дублируется в психосоматических симптомах. Здесь мы не наблюдаем ни психотического использования языка, ни слов самих по себе, как это бывает с психотическими пациентами. В последнем случае слова в меньшей степени предназначены для коммуникации, чем для уничтожения смысла (Montgrain, 1987; Ogden, 1980). И, напротив, у пациентов с ярко выраженной соматизацией часто отмечается псевдонормальная коммуникация с остальным миром (что напоминает концепцию «фальшивого Я» Винникотта), когда слова и даже язык сам по себе лишаются эмоциональной составляющей, по крайней мере, в той сфере личности, которая постоянно стремится уничтожить осознание примитивных тревог с психотическим подтекстом.

Позднее я наблюдала на практике и поняла архаичную символическую форму, в которой психика отступала, позволяя телу «говорить вместо души». Скорее, это были сообщения о повиновении, поскольку они не проходили через языковые структуры психики, являясь, как в младенчестве, стимулом к соматическому реагированию.

Точку зрения, что все психологические симптомы могут быть поняты как инфантильные попытки справиться с эмоциональной болью, легко проиллюстрировать на примере невротических и психотических симптомов. Тем не менее она едва ли может быть применима к психосоматическим заболеваниям. Таким образом, принимая во внимание все вышесказанное, я пришла к следующему выводу: несмотря на то, что многие психосоматические симптомы могут в короткие сроки привести к летальному исходу (в отличие от телесных симптомов истерии, которые являются исключительно символическими и редко вызывают физиологические нарушения), эти симптомы, как это ни парадоксально, также представляют собой попытку выживания.

Большая виньетка из анализа полисоматизированного пациента (подробное описание которого будет представлено в главе 9) может частично прояснить эти гипотезы о психической структуре, которая часто является причиной многих случаев психосоматоза. Этот аналитический фрагмент также дает объяснение такому личностному паттерну, который сильно отличается от личностного профиля, представленного психосоматическими исследователями. С самого раннего младенчества и в течение сорока лет этот пациент страдал от серьезной пищевой аллергии, нейродерматита и бронхиальной астмы. Впоследствии ко всему этому добавились проблемы с сердцем, язва желудка и ревматический артрит. Эти симптомы стали понемногу отступать благодаря тщательной аналитической работе пациента и аналитика.

Я очень надеюсь, что этот и другие клинические примеры позволят читателю проследить путь, на котором психоаналитическое переживание оказывается способным трансформировать безмолвные и таинственные сообщения, содержащиеся в психосоматических процессах, в вербализируемые и в силу этого открытые для анализа психоневротические коммуникации.

Глава 2
Телесно-психическая матрица

Как младенец приобретает чувство субъективной идентичности? Каким образом каждый из нас становится «человеком», отличающимся от других людей, иными словами, «индивидом» (слово, заимствованное из латинского языка: «Individuum» означает «единство, которое уже не может быть разделено»)? Можно сказать, что психическая жизнь начинается с опыта слияния, приводящего к фантазии, что у двух людей существует только одно тело и одна душа и что они представляют собой единое неразрывное целое. Хотя физическая реальность ребенка уже представляет собой отдельное существование с еще не раскрытыми, врожденными способностями, младенец не осознает этого отдельного существования. Для младенца мать и он сам – это один человек. Мать пока еще не стала отдельным «объектом» для своего грудного ребенка, но в то же самое время она что-то неизмеримо более значительное, чем любое другое человеческое существо. Она – это вся его окружающая среда, «материнская вселенная», и младенец ощущает себя лишь крохотной частичкой этого необъятного и восхитительного единства.

Глубоко внутри всех нас таится стремление вернуться в это иллюзорное слияние, снова стать частью всемогущей материнской вселенной нашего раннего младенчества, в которой не было фрустраций, ответственности или желаний. Но в такой вселенной отсутствует индивидуальная идентичность. Можно даже сказать, что если бы цель слияния оказалась достигнутой, то это было бы равнозначно утрате личной идентичности, или психической смерти.

Начало индивидуальности

Фантазии об «одном теле», безусловно, имеют биологический прототип, берущий свое начало во внутриутробной жизни, в течение которой тело матери действительно должно служить жизненным потребностям двух человеческих существ. Пролонгация этого опыта как желаемого состояния играет важнейшую роль в психической жизни новорожденного ребенка. Все то, что угрожает сохранению этой иллюзии, служит поводом для отчаянного стремления младенца вновь обрести утраченный внутриутробный рай. Сходным образом плач ребенка и знаки, указывающие на стресс, побуждают мать к поиску ответа на это срочное требование, и она интуитивно ищет способы воссоздания иллюзии единства, используя не только голос, но и теплоту, ритм и близость своего тела, что создает у ребенка ощущение защищенности. Благодаря своей способности сохранять эту иллюзию она дает возможность своему грудному ребенку принять жизненно важный внутренний образ материнского окружения, обеспечивая ему комфорт или возможность спокойно заснуть.

Наряду с этим у ребенка существует еще одна, не менее важная потребность – потребность в сепарации. Когда признание матерью потребности ребенка к установлению различий нарушается бессознательными конфликтами, которые атакуют, например, потребность ребенка отказаться от ее физического присутствия, чтобы погрузиться в мир сна, это может стать причиной возникновения одного из серьезнейших психосоматических нарушений раннего детства – ребенок будет страдать от бессонницы, поскольку приучен засыпать только на руках матери. Примером таких отношений между матерью и ребенком и потенциальных опасностей, которые таит в себе этот опыт, может служить случай Софии, описание которого приводится в пятой главе.

Когда отношения между матерью и младенцем «достаточно хорошие», в психическом осознании ребенка из ранней соматопсихической матрицы начинает развиваться прогрессивная дифференциация его собственного тела и той первой репрезентации внешнего мира, которая представляет собой тело матери, «грудь-вселенную». В то же самое время в психике младенца медленно происходит дифференциация психологических аспектов от аспектов соматических.

Тем не менее постепенная «десоматизация» психики сопровождается инверсными психическими поисками путей полного слияния с материнской вселенной. Ребенок стремится всеми доступными ему средствами, особенно в моменты физических или психологических страданий, воссоздать иллюзию телесного и психического единения с магической грудью-вселенной. В то же самое время он ведет такую же активную борьбу за то, чтобы отделить свое тело и зарождающееся Я от материнского тела и ее Я. Если бессознательные желания матери не подталкивают ее к тому, чтобы мешать этой универсальной для всех детей тенденции к слиянию и дифференциации, каждый ребенок, используя различные психологические процессы интернализации, имеющиеся в распоряжении психики (инкорпорация, интроекция и идентификация), будет конструировать сначала образ материнского окружения и уже потом психическую репрезентацию самой матери как успокаивающей и заботящейся, способной контейнировать его эмоциональные всплески и модифицировать его страдания, не препятствуя его постоянному стремлению к соматической и психической автономии. Это и ляжет в основу происходящей во внутреннем мире ребенка окончательной идентификации с заботящимся и комфортным имаго по отношению к своему собственному развивающемуся Я.

Начало символической вселенной

Именно на этом этапе развития ребенок начинает изобретать «защитные оболочки», которые в психике младенца воплощают сущность материнских защищающих и успокаивающих функций. Гаддини считает, что «препереходным» объектом (Gaddini, 1971, 1975) может быть какой-нибудь предмет одежды матери или просто маленький фрагмент ткани, пропитанный ее запахом и ассоциирующийся с ощущением и теплотой ее тела. Такие высоко инвестированные объекты, позволяющие ребенку засыпать с иллюзией материнского присутствия, впоследствии в нормальных обстоятельствах обычно замещаются более сложными ассоциирующимися с матерью заместителями, например, плюшевыми медведями или специальными ритуалами. (В последующих главах мы еще вернемся к этому вопросу и на примерах из клинической практики рассмотрим сбои в этом процессе.)

В это же время начинается переход от более примитивных форм телесной коммуникации к языковым. Теперь маленький ребенок способен обдуманно произносить слово «мама», создавая, таким образом, возможность получать ее тепло и защиту посредством одного слова, без обязательного требования ее успокаивающего внешнего присутствия. Эта психическая репрезентация «матери» как персоны, которая может быть названа и о которой можно думать, чрезвычайно важна для структурирования психики и в конечном счете позволяет ребенку самому обеспечить для себя интроецированные материнские функции, разумеется, при условии, что само слово «мама» ассоциируется у ребенка с надежным ощущением комфорта и безопасности.

По мере того как тесный телесный контакт и подобные формы общения с матерью посредством жестов сокращаются, они постепенно, посредством использования языка, замещаются символической коммуникацией. Младенец становится способным вербализировать свои мысли. С этого момента противоречивое желание быть индивидуальностью и одновременно неразрывной частью «другого» вытесняется; это стремление в последующем компенсируется приобретением устойчивого чувства индивидуальной идентичности.

Тем не менее мечта о получении доступа к исходному и невыразимому единству мать-дитя все еще занимает свое место в бессознательном. Следует особо отметить, что желание освободиться от индивидуальных отличий, как телесных, так и психических, с тем, чтобы слиться с примитивной материнской вселенной, остается глубоко в сердце каждого человека. Но такая ностальгическая тоска не обязательно приводит к патологическим последствиям. Некоторая иллюзорная реализация этого желания, способствует, помимо прочего, достижению человеком двух важнейших типично психосоматических переживаний: наслаждения сном и получения удовольствия от оргазма. Более того, любой из этих двух аспектов человеческого опыта может претерпевать нарушения, если фантазия слияния с материнской вселенной сопряжена с тревогой. Это может возникать в результате страха пустоты или ужасающего имаго, связанного со смертью, – там, где должен был бы быть интроецированный материнский объект с успокаивающими свойствами. Любой из этих опасных образов может скорее привести к невосполнимой потере собственного Я, нежели к победе дающего жизнь образа, освещенного иллюзией эротического и мистического единения.

Одно тело, один пол, одна психика на двоих

Вот уже много лет в своей аналитической работе я стараюсь «услышать» этот безмолвный поиск слияния в единое, аккомпанементом которому звучит ужас утраты чувства своего телесного и личностного Я. Я смогла обнаружить следующее фантазийное расширение: одно тело на двоих, один пол на двоих, одна психика на двоих и, наконец, одна жизнь на двоих. Концептуализация этих примитивных способов психического функционирования, а также защитных систем, сконструированных в раннем детстве, связана с определенными теоретическими трудностями. К наиболее важным из них можно отнести то, что наши классические психоаналитические модели психического функционирования в той их части, которая зиждется на смысле, являются недостаточными для концептуализации периода психической жизни младенца до того, как он становится говорящим. К тому же они не могут адекватно объяснить путь, с помощью которого психика и сома медленно дифференцируются друг от друга, оставаясь в то же время навсегда связанными.

Мой первый опыт с фантазией «одна душа на двоих» имел место в работе с детьми, у которых отмечались серьезные нарушения (McDougall et Lebovici, 1961). Впоследствии этот опыт распространился на клиническую практику с пациентами, страдающими от нарциссической ранимости. Работа с этими пациентами показала, что у них возникают трудности с дифференциацией между их психикой и моей; проблема, с которой они сталкиваются и во внешнем мире. Зачастую эти пациенты были абсолютно убеждены в том, что их представления о том, что происходит в моей душе, были абсолютно верными. Таким же образом они часто посылали мне скрытое требование быть понятыми без какого-либо прибегания к речи, – требование, оправданное для грудного ребенка, который еще не говорит, но способное вызвать непонимание в отношениях между взрослыми людьми, приводящее к стрессу.

Позднее, в клинической работе с гомосексуальными пациентами (McDougall, 1964, 1978) и теми, кого я называю «нео-сексуальными» пациентами (McDougall, 1982а, 1986), я пришла к пониманию силы бессознательной фантазии «один пол на двоих». Такие девиантные сексуальные выборы были направлены на защиту не только от осознаваемых страхов, связанных с сексуальными правами и чувством сексуальной идентичности (т. е. всего того, что входит в психоаналитическую концепцию «страх кастрации»), но также и защиту от бессознательной тревоги утратить свое чувство индивидуальной идентичности (что можно рассматривать как прототип страха кастрации). В воображаемом обладании полом своего партнера неизменно открывается фантазийное восстановление собственной сексуальной полноты, которая сохраняет страх кастрации в безвыходном положении, но в то же самое время защищает от более примитивного страха утратить границы тела или ощущение личностной идентичности.

Что касается фантазии «одно тело на двоих», то важность этого способа отношения к другому человеку позволила мне понять экономическое и динамическое значение повторяющихся психосоматических проявлений в ходе анализа многих моих пациентов. Основная фантазия моих пациентов преимущественно сводилась к следующему: «Любовь приводит к психической смерти, т. е. утрате не только любых психических барьеров, препятствующих опасному вторжению извне, но также потере моих телесных границ. Только полное безразличие в отношении любых любящих привязанностей может гарантировать мое выживание». Затем человеку становится необходимо удерживать барьер «дизаффектации» в отношении других, т. е. барьер, созданный полной потерей осознания аффекта (о чем говорится в главе 6), даже в отношении нарциссического вклада собственного тела и души. Это в свою очередь может в тревожащей степени увеличить психосоматическую уязвимость, ставя под угрозу саму жизнь человека. Именно это отмечали многие психосоматические исследователи в таких хорошо известных клинических феноменах, как «алекситимия» и «оперативное мышление», о чем говорилось в главе 1. (История Тима, которая описана в главах 8 и 9, иллюстрирует подобный тип психической организации с позиции концепции дизаффективного состояния, которая отличается от концепций, которые предлагаются в психосоматических исследованиях.)

Область внутреннего омертвения, которая пронизывает психическую реальность таких пациентов, зачастую приводит к отсутствию физической заботы о самом себе и неспособности осознавать эмоциональную боль (или даже возбуждение и наслаждение) вплоть до регрессивной ресоматизации исключенного аффективного опыта, в некоторых случаях это может приводить даже к ослаблению иммунных барьеров.

Однако здесь следует подчеркнуть, что многие алекситимичные люди, а также люди, склонные к оперативному мышлению, не заболевают соматически, тогда как другие, страдающие от серьезных психосоматических заболеваний, не демонстрируют оперативную или алекситимичную броню характера, типичную для психосоматических пациентов, которые лучше всего изучены в психоаналитических исследованиях и психосоматических центрах. Напротив, в своей психоаналитической практике я встречала полисоматизированных пациентов, которые интенсивно осознавали свои аффективные переживания.

Иногда «мертвая зона» отчаяния, которую так часто заселяют такие пациенты, сокрыта за аддиктивной зависимостью от значимых других, которых эти пациенты воспринимают как часть самих себя. Любые пертурбации в отношениях с этими значимыми другими могут ввергнуть пациента в состояние безмерной и всеобъемлющей тоски, что сопровождается рецидивами психосоматических симптомов. В аналитической ситуации такие явления, как правило, возникают в виде реакции на каждую сепарацию от аналитика. Таким образом, пациент впервые получает возможность выражать в словах примитивные невербальные сигналы, передаваемые психикой и проживаемые с помощью тела (в главе 10 представлена яркая иллюстрация подобного состояния). Непризнаваемые репрезентации, заряженные аффектами страха и гнева, также являются распространенными элементами в проявлении психосоматических феноменов.

Следует еще раз повторить, что путь к индивидуации (которая после полной интеграции выступает в роли потенциального барьера на пути серьезных психосоматических или психотических нарушений) извилист и полон риска для каждого ребенка. В то же самое время очевидно, что какая-то часть индивидуальной идентичности каждого человека навсегда будет связана с тем, что он представляет для другого, для субъективной идентичности. В этой связи Лихтенштейн отмечает, что это всегда определяется двумя параметрами: «то, что имеет сходство со мной» и «то, что отлично от меня» (Lichtenstein, 1961). Все люди, которые исходно относились к внешнему миру и которые с самого рождения являлись значимыми фигурами, становятся устойчивыми психическими репрезентациями, формирующими важнейшую, хотя и бессознательную часть внутреннего психического мира. Несмотря на то, что процесс, с помощью которого это происходит, до сих пор считается каким-то мистическим, это не должно препятствовать нашему поиску ответов на вопросы, которые возникают в отношении сложнейшего психического события, именуемого интернализацией. Возникают следующие вопросы:

• Как младенец начинает приобретать репрезентацию своего собственного тела и как он начинает осознавать, что это тело принадлежит только ему? Каковы будут последствия в случае неудачи настоящего установления такого психического обладания?

• Каким образом сексуальная идентичность становится безопасной психической репрезентацией и что позволяет приобрести убеждение в обладании собственными половыми органами (уверенность в том, что они, к примеру, не принадлежит родителям)?

• Что же представляет собой психика? Как ребенок приходит к пониманию того, что психика – это клад, полный сокровищ, а он является его полноправным обладателем и имеет все права на мысли, чувства и интимные тайны, которые этот клад содержит?

За столетие, последовавшее после разработки Фрейдом концепции эдиповой организации в ее первоначальной фаллически-генитальной версии, эта концепция значительно обогатилась как клинически, так и теоретически. Мы приобрели много новых знаний о конфликтах, происходящих на разных стадиях эдиповой организации, которые приводят к неврозам и перверсиям. Нам также удалось получить обширную информацию о репрезентации тела, сексуальных органов и психики в том виде, как они инвестированы в невротических и первертных организациях. Что касается психоаналитических моделей, которыми мы располагаем, то здесь мы можем показать, каким образом невротические и первертные организации возникают в виде реакции на то, что детям рассказывали (или не рассказывали) о сексуальной идентичности и сексуальных ролях. Именно оттуда мы можем проследить, каким образом ребенок, который по-прежнему находится внутри взрослого, на всем протяжении детства предпринимал попытки интерпретировать непонятные сообщения, исходящие от бессознательных желаний и страхов своих родителей.

Но мы знаем значительно меньше о раннем структурировании этих репрезентаций, преэдиповых инфраструктур, лежащих в основе, например, психотических и псхосоматических структур. Вследствие этого мы также мало знаем о психотической и психосоматической уязвимости каждого человека. Несмотря на то, что Винникотт, Бион и другие посткляйнианские исследователи значительно продвинули наше клиническое и теоретическое понимание архаических основ человеческой психики, метапсихологии психоза и психосоматоза еще не созданы. Но в одном мы можем быть уверены: психотические и психосоматические проявления, подобно неврозам, проблемам с характером и перверсиям, также являются попытками самолечения. Эти конструкции представляют собой психическую работу маленького ребенка, который столкнулся с психической болью, вызванной внешними факторами, которые не поддаются контролю с его стороны.

Говоря о раннем детстве, мы должны помнить о том, что самой ранней внешней реальностью ребенка является бессознательное его матери (в значительной степени структурируемое ее собственными детскими переживаниями и представлениями), обусловливающее качество ее присутствия и отношение к младенцу. Практически таким же важнейшим фактором является и ее взаимоотношение с отцом ребенка, и то, насколько он инвестирован ею в плане как реального, так и символического значения, а также любви. Это приводит нас к тому, чтобы рассматривать пресимволическую, превербальную вселенную как ключ к пониманию психотического и психосоматического потенциалов.

Таким образом, чтобы понять психотические и психосоматические явления, мы должны разработать модели психического функционирования, которые помогут нам выяснить, каким образом структурируется психическая жизнь с самого начала в пресимволической вселенной, в которой мать играет роль мыслительного аппарата для своего ребенка. Общеизвестно, что младенцы стремятся открывать и контролировать источники удовольствия, а также стараются избегать переживаний неудовольствия. Младенец очень рано научается различать жесты и движения, которые привлекают его мать, и те, которые остаются без ответа или вызывают у нее реакцию отторжения. В недавних исследованиях взаимодействий между матерью и младенцем было показано, что их «общение» может потерпеть неудачу еще на самом раннем этапе развития отношений. Возможно, это связано с чувствительностью некоторых младенцев, но также с материнской изменяющейся способностью понимать и интерпретировать потребности своего ребенка, проявляющиеся в примитивных сообщениях. Иногда собственные внутренние проблемы матери могут привести ее к тому, что она будет с чрезвычайной силой навязывать ребенку свое представление о том, чего ей хотелось бы, чтобы он чувствовал, или в чем нуждался, а не пытаться интерпретировать те сообщения, которые ей посылает ребенок. Также разрушительную роль часто играют катастрофические внешние события, такие, как внезапная смерть значимого в материнском или отцовском окружении человека, социально-экономические факторы, война или переживание геноцида. В таких случаях многое зависит от присутствия родителей и их способности успокоить и контейнировать как свой собственный стресс, так и стресс своих детей. Что касается психотических и психосоматических проявлений у взрослых, то в процессе анализа мы можем обнаружить примитивные защитные механизмы, свойственные крошечным младенцам, – инфантильную часть, инкапсулированную внутрь взрослой личности, но всегда готовую выйти на психичесую сцену, когда возникнет сильная стрессовая ситуация.

Раннее развитие психики

Многие психоаналитические исследователи разработали концепции для описания ранней организации психики с самого рождения и даже прослеживали ее развитие, начиная с пренатального периода. Все они стараются объяснить то, как ребенок взаимодействует с объектами в своем внешнем окружении и постепенно приходит к психическому обладанию своим телом, своей сексуальной идентичностью и сознанием. Приходят в голову метафоры, характеризующие различные аспекты подобных психических процессов, такие, как «трансформация бета-элементов в альфа-функционирование» у Биона (Bion, 1962, 1963), «отсутствие бытия» у Лакана (Lacan, 1966), кляйнианская концепция «параноидно-шизоидной» и «депрессивной» позиций (Klein, 1935), «симбиотической» фазы и фазы «сепарации-индивидуации» у Малер (Mahler, Bergman et Pine, 1975), концепция «переходного пространства» у Винникотта (Winnicott, 1971), концепция «психологии Я» у Кохута (Kohut, 1971, 1977), концепция превербального «сознания» у Штерна (Stern, 1985) и ощущения «ядерного Я», концепция «аутистически-близкой» позиции у Огдена (Ogden, 1988) и т. д.

Скрыто или явно все эти авторы соглашаются с тем фактом, что опыт сепарации и признания экзистенциальных различий являются полюсами, вокруг которых конструируется ощущение Я и чувство индивидуальной идентичности. Всякий раз, когда сепарация и различия не переживаются как психические приобретения, обогащающие и придающие значение инстинктивной жизни, они становятся пугающими как реальности, которые угрожают ослаблением Я-образа, возникновением чувства опустошенности, утратой веры в необходимую полноту жизни и потерей того, что считается жизненно важным для психического выживания, а именно сохранения иллюзии слияния с архаическим образом матери своего младенчества.

Многие из вышеупомянутых аналитических авторов также соглашаются с тем, что ребенку для достижения прочного ощущения собственного Я необходимы такие отношения с матерью, при которых она выполняла бы свои материнские функции, не только действуя как щит против сокрушительных стимулов извне, но также тонко декодируя посылаемые им сообщения и отвечая на них.

Психическая репрезентация матери, которая приобретается постепенно, находится в тесной взаимосвязи с ее способностью модифицировать физическую или психологическую боль ребенка. Ребенок, когда он голоден, мокр, обижен, испуган или рассержен, не может ничего сделать с этими состояниями, разве что вызвать краткие моменты галлюцинаторного удовлетворения. С постепенной интроекцией материнского окружения младенец начинает проводить различия между Я и матерью, и уверенно начинает видеть в матери человека, который принесет ему спокойствие и облегчит физические или психические страдания. Когда же матери не удается защитить своего ребенка от травмирующего сверхвозбуждения или же, напротив, когда она недостаточно его поощряет (в особенности, когда он испытывает стресс), это может приводить к неспособности разграничивать саморепрезентацию и репрезентацию другого. Это, в свою очередь, может вызывать архаические телесные репрезентации, в которых границы тела, эрогенные зоны и различие между телом матери и телом ребенка остаются спутанными.

Рассматривая проблемы проекции в связи с неспособностью обеспечивать защиту, Фрейд в работе «По ту сторону принципа удовольствия» писал:

«Против внешних влияний существует защита, которая уменьшает силу этих приходящих раздражений до весьма малых доз; по отношению к внутренним влияниям такая защита невозможна, возбуждение глубоких слоев непосредственно и, не уменьшаясь, распространяется на эту систему (психический аппарат), причем известный характер их протекания вызывает ряд ощущений удовольствия и неудовольствия. Во всяком случае возбуждения, происходящие от них, будут более адекватны способу работы этой системы по своей интенсивности и по другим качественным свойствам (например, по своей амплитуде), чем раздражения, приходящие из внешнего мира. Эти обстоятельства окончательно определяют две вещи: во-первых, превалирование ощущений удовольствия и неудовольствия, которые являются индикатором для процессов, происходящих внутри аппарата, над всеми внешними раздражениями; во-вторых, деятельность, направленную против таких внутренних возбуждений, которые ведут к слишком большому увеличению неудовольствия. Отсюда может возникнуть склонность относиться к ним таким образом, как будто они влияют не изнутри, а снаружи, чтобы к ним возможно было применить те же защитные меры от раздражений. Таково происхождение проекции, которой принадлежит столь большая роль в происхождении патологических процессов» (p. 29).

Таким образом, можно понять, почему некоторые пациенты, склонные к соматизации и оказавшиеся незащищенными от непрекращающихся травмирующих переживаний в раннем детстве (когда внешние раздражители были настолько сильными, что прорывались через защитный экран), имеют тенденцию считать причиной своих заболеваний внешние обстоятельства, поскольку их примитивные эмоциональные состояния не имеют шанса достичь психической проработки символическим и вербальным способом.

Когда возникает страх перед сепарацией и различием как перед переживаниями, которые могут разрушить чувство Я, и субъект чувствует, что он вынужден бороться против исходного разделения, которое обусловливает появление «индивида», это может привести к самым разным психическим «решениям»: сексуализации конфликта, созданию нарциссических или пограничных личностных паттернов, аддиктивным решениям, таким, как зависимость от наркотиков или медикаментов, алкоголизм или булимия; или глубокое расщепление психики и соматики. Для второго характерны два различных типа психических решений. Первое приводит к такой патологии, как аутизм, когда тело и его соматическое функционирование часто остаются неповрежденными, в то время как психика закрывается от внешнего мира. Во втором психическом решении связи с внешним миром сохраняются, но остается риск того, что соматика начнет реагировать в манере, которую мы можем назвать «аутичной», т. е. отделенной от аффективных сообщений психики в части словесных презентаций, оставляя могущественные вещественные презентации стремящимися к невербальному выражению.

Таким образом, психическая боль и конфликт, которые возникают в результате внутреннего или внешнего стресса, не признаются на уровне вербального мышления и не находят выхода в целом ряде психических проявлений: сновидениях, фантазиях, мыслях или иных формах психической деятельности, а скорее приводят к психотическим решениям галлюцинаторного типа или находят выход в психосоматических проявлениях, как это было в раннем детстве. В психоаналитической практике мы часто сталкиваемся с соматическими драмами, которые являются признаками недоступных – лучше сказать, невыразимых – психологических драм, поскольку тело, как и психика, подвергается воздействию своих собственных форм навязчивого повторения. Таким образом, эти признаки содержат в себе психические сообщения, которым удается избежать психической репрезентации. Как же мы можем их «услышать»? И как мы можем надеяться символизировать их и передать посредством языка?

Существует еще одна сложность в анализе пациентов, склонных к интенсивной соматизации. Рано или поздно мы сталкиваемся с тем, что наши пациенты начинают неистово сопротивляться поиску психических факторов, питающих их психосоматическую уязвимость. Так же, как и наши пациенты с проблемами невротического и психотического характера, психосоматические пациенты сражаются с решимостью, которую они не осознают, чтобы защитить свои соматические формирования. Было бы даже рискованно подталкивать некоторых пациентов к тому, чтобы они анализировали эти психические факторы, если они очень сильно сопротивляются этому или совершенно не желают ничего знать о причинах своих состояний. Однако некоторые пациенты с психосоматическими нарушениями ощущают психоаналитические рамки и отношения с аналитиком как создающие безопасное для себя пространство, в котором они могут исследовать свои скрытые, примитивные фантазии и глубокие архаические сценарии своего внутреннего театра. В таких благоприятных обстоятельствах мы можем обнаружить, что психосоматические проявления имеют психологическую историю, которую можно реконструировать. Теперь я кратко резюмирую свои ранние размышления по поводу всего вышеизложенного, поскольку именно эти соображения в конечном счете привели меня к сегодняшнему видению психосоматических явлений в психосоматическом процессе.

Краткий обзор ранних наблюдений

В своих предыдущих работах я старалась выделить некоторые моменты, которые обычно присутствуют у тех из моих пациентов, у которых отмечается ярко выраженная тенденция к соматизации (McDougall, 1978, 1982а). В результате я сделала следующие выводы:

1. Недостающее звено, связывающее истерии и психосоматические состояния, следует искать в концепции Фрейда об «актуальных неврозах» (Freud, 1898, 1914, 1916–1917).

2. Это недостающее звено тесно связано с метапсихологией аффекта. Фрейд (Freud, 1915а, 1915б) обозначил три возможные «трансформации» эмоций (конверсионная истерия, неврозы навязчивости, актуальные неврозы). Я считаю возможным добавить четвертую трансформацию, в которой аффект может сдерживаться и не находить своего выражения, не получая какой-либо компенсации за утрату переживания или воспоминания о нем (McDougall, 1982а). Иными словами, недопущение в сознание не будет компенсироваться ни формированием невротических симптомов, ни восстановлением отвергаемых представлений в форме бреда, как это отмечал Фрейд у Шребера (1911а). В таких случаях мы можем говорить о том, что психика находится в состоянии депривации. В следующей главе мы вернемся к этой гипотезе и рассмотрим ее более подробно.

3. Кажется, что большинство подобных пациентов достигли нормальной эдиповой организации и способны вести взрослую сексуальную и социальную жизнь. Тем не менее в аналитическом процессе, как правило, выявляется, за некоторыми исключениями, что эта эдипова структура была привита к намного более примитивной организации, в которой родительский образ оказывается поврежденным или даже полностью отсутствующим во внутреннем психическом мире пациента. Пол отца и его присутствие мог играть незначительную роль в жизни матери; поэтому отец часто представляется человеком, которого запрещено любить и который недостоин уважения.

4. Как следствие, образ внутренней матери становится экстремально опасным. Когда в материнской жизни нет фантазии о пенисе отца, играющем либидинозно и нарциссически усиливающую роль, психическая репрезентация пола матери (которую она передает своему ребенку), становится репрезентацией безграничной пустоты. Ребенок сталкивается с риском того, что он станет проецировать в эту пустоту все производные инфантильной мегаломании, не встречая при этом каких-либо препятствий. И тогда фантазия материнского внутреннего пространства становится неизменно привлекательной и в то же самое время пугающей.

5. Следствием этой фантазийной структуры будет то, что фаллос отца, отделенный от его символической психической роли, становится расщепленным на две составляющих. С одной стороны, это идеализированный пенис вне зоны досягаемости, когда речь идет о способности ребенка желать его или идентифицироваться с ним; с другой стороны, деструктивный и преследующий частичный объект всемогущего свойства.

6. Образ матери, как и фантазия о ее теле, также двойственный: идеализированная репрезентация, которая заключает в себе вечное обещание невыразимого блаженства, и частичный объект, который выражает угрозу психической или даже физической смерти.

7. Подобная интроецированная семейная констелляция, неустойчивая и вызывающая тревогу, отражает бессознательные конфликты и противоречия самих родителей. Очевидно, зачастую это побуждает детей к тому, что они слишком рано приобретают автономию; в результате они преждевременно начинают относиться к родителям как к отдельным и сепарированным объектам. К примеру, когда мать не была интроецирована в психический мир своего ребенка как «окружающая среда» или внутреннее состояние, несущее успокоение и защитные функции, а вместо этого слишком рано стала восприниматься как целостный и отдельный объект (Ogden, 1986), этот психический образ идеализируется и наделяется всемогуществом, и его становится невозможно достичь. Это сопровождается установлением неправильной и слишком ранней формы автономии, которая оставляет ребенка и будущего подростка с ощущением полной неадекватности. Младенец испытывает жизненно важную для него потребность сохранять иллюзию существования в единстве с матерью значительный период времени, необходимый для постепенной дифференциации образа мать-ребенок в мать и ребенок. Именно это иллюзорное слияние позволяет маленьким детям спать, переваривать и удалять из организма пищу, иными словами, функционировать соматически без нарушений, сохраняя уверенность в том, что материнская вселенная обо всем позаботится.

8. Еще одним следствием нарушений, о которых шла речь выше, является нарушение нормального переходного феномена младенчества, описанного Винникоттом (Winnicott, 1951)^[5]. Это потенциальное переходное пространство начинает конструироваться в течение первого года жизни, позволяя ребенку медленно создавать свое внутреннее психическое пространство. Младенец начинает интернализировать первые следы материнских функций, с которыми на короткие моменты он может идентифицироваться, и это происходит до тех пор, пока ребенок не достигнет такой стадии развития, когда он обретет «способность быть одному в присутствии матери» (Winnicott, 1965)^[6]. В отношении, которое Винникотт описывает как «первичную материнскую озабоченность», характеризующем связь матери и ее новорожденного младенца, какая-то часть матери также сливается с ребенком, так что в каком-то смысле она разделяет иллюзию млденца. Это, в свою очередь, позволяет ребенку переживать эти отношения таким же образом. Однако некоторые матери воспринимают своих детей как маленькие инородные тела, отличные от них самих. Такие дети ощущают себя депривированными и часто демонстрируют первые признаки психосоматических реакций. Другие матери сами не могут допустить даже мысль о том, чтобы отказаться от такого слияния, подготавливая базу для разного рода аллергических заболеваний или серьезных нарушений, связанных со сном и едой (как в случае Софии, о которой пойдет речь в главе 5). В любом случае младенец устанавливает жизненно важное чувство отдельной идентичности только через значительные трудности.

Тогда это мешает маленькому ребенку психически обладать своим телом, эмоциями, затрудняет его способность мыслить или связывать мысли и чувства. Одним из следствий этого может быть атака на возможность наслаждаться интерсубъективными связями (Stern, 1985).

Таким образом, это неизбежно приводит нас к необходимости учитывать бессознательное матери, которое отражается во внутреннем мире ее ребенка. Это выясняется постепенно в процессе психоаналитического лечения взрослого. Задолго до этого овладение языком, жестами и свободным выражением эмоциональных состояний может восприниматься младенцем как запрещенное. Оланье (Aulagnier, 1975, 1984) подчеркивает значение таких запретов у психотических пациентов. Растущий ребенок понимает, что ему запрещается Думать, а единственно разрешенные мысли – это мысли его матери. Таким образом, ребенку в конечном счете приходится изобретать собственное видение мира с тем, чтобы избежать ужаса перед возможностью быть пойманным в ловушку материнского ума. На основании собственного опыта я могу сказать, что у людей, которые не имеют очевидных психотических нарушений, а напротив, страдают от серьезных психосоматических заболеваний, некоторые очень эмоционально-заряженные мысли, невыносимые для матери, становятся абсолютно запрещенными или исключенными для ее ребенка. (Примеры этому можно найти в главах 8 и 9.)

Таким же образом некоторые телесные зоны и определенные физиологические функции, в зависимости от того, какое значение им придавала мать, могут оставаться незамеченными или даже находиться в состоянии, в котором от них невозможно получить удовольствие. Например, пациент, страдающий от язвы желудка и различных нейродерматологических заболеваний, «обнаружил» в процессе анализа, что впервые за всю свою жизнь он «обладает» своим анусом и его функциями (McDougall, 1978). Ребенок отрицает некоторые части или функции тела; и это подобно отказу от эмоционально-окрашенных представлений, предотвращающему разрыв прочной связи мать-ребенок. В фантазиях или ребенок, или мать будут разрываться на части или их фрагменты, если отказа от эмоционально-окрашенных представлений не происходит. Образ матери опять же носит двойственный характер: это вездесущая и всемогущая фигура и хрупкая женщина, которая может легко надломиться. (Иллюстрация случая в главе 10 наглядно показывает силу таких фантазий.)

Когда репрезентация слияния двух тел, ребенка и матери, сохраняется, это может привести либо к практически полному отрицанию значимости других, либо к панике перед каждым

фактом отдельности и различия. Если продолжает отсутствовать идентификация с внутренней заботящейся материнской фигурой, это часто приводит к убеждению в том, что человек не несет ответственности за свое телесное благополучие. Фантазия человека, что на самом деле он не владеет своим телом или (что часто можно рассматривать как одно и то же) бессознательная фантазия, что его тело контролируется кем-то другим, также играют важную роль. Таким образом, вместо непризнаваемых психотических страхов и желаний проявляется соматизация.

Срыв фундаментального процесса становления индивидуальности неизбежно подрывает возможность ребенка интегрировать и признать то, чем он лично обладает: не только свое тело и его эрогенные зоны, но также и психику, т. е. мысли и чувства. Когда неадекватное развитие и разрядка психологического напряжения через психическую работу или действия присоединяются к неспособности самостоятельно заботиться о себе, мы сталкиваемся с тем, что такие пациенты просто игнорируют все телесные сигналы о страдании и оказываются неспособными услышать сигналы психического стресса. В таких случаях расщепление, которое происходит в результате между психикой и соматикой, может иметь катастрофические последствия.

Одной из целей данной книги является изучение с позиции психоанализа бессознательного значения психосоматических проявлений, а также анализ того, насколько все они связаны с превратностями процесса становления личности и неудачами в процессах интернализации, посредством которых формируется индивидуальная идентичность. Теоретические вопросы, которые мы будем анализировать в последующих главах, являются обобщением моей клинической практики и анализа тех случаев, в которых конфликт и психическая боль, которые должны были бы быть вербализированы, вместо этого находили свое выражение в соматической разрядке.

С точки зрения клинической теории, прежде всего возникают следующие важные вопросы. Какова взаимосвязь между психосоматическими феноменами и симптоматологией невроза и психоза? Когда отмечаются незначительные признаки, указывающие на невротическое симптомообразование или на психотический возврат утраченных частей психического опыта посредством создания неореальности, есть ли основания считать, что психика может быть действительно лишена какого-то переживания, которое когда-то было ее неотъемлемой частью? Можем ли мы утверждать, что подобная депривация оставляет тело открытым для дешифрованных и вступающих в действие примитивных сигналов психики? Поиску ответов на эти и другие вопросы и будет посвящена большая часть следующей главы.

Глава 3
Психическая депривация

Может ли психика действительно быть «депривированной» относительно некоторого элемента, который когда-то принадлежал ей? В психоаналитической теории используются такие понятия, как вытеснение, отрицание, отказ и проекция, для описания различных способов, позволяющих пережитым мыслям, чувствам, воспоминаниям и фантазиям исчезнуть из сознания. Однако они не потеряны. При определенных обстоятельствах их можно снова вспомнить, или они могут найти свое выражение в наших снах, языковых оговорках, ошибках памяти и внезапных непостижимых фантазиях. Они могут также проявляться в повторяющихся переживаниях, запретах, симптомах и сублимациях. Эти различные психологические явления указывают на то, что психика никогда не является подлинно лишенной мыслей, восприятия, ощущений или событий, которые когда-то имели место, даже если впоследствии окажется, что они находятся вне сознательной памяти.

Все мы большую часть времени не осознаем того, что происходит в нашей психической реальности. Особенно хорошо это прослеживается в тех необычных историях, которые рождаются у нас в измененном состоянии сознания (называемом сновидением), а также в психологических симптомах, которых мы, как правило, стыдимся, поскольку они, как и наши сновидения, часто кажутся нам странными и лишенными всякой логики. В особенности те, кто предпринимает психоаналитическое путешествие, открывают, что они осознавали лишь незначительную частичку того, что составляет их внутренний психический мир. В своей статье «Конструкции в анализе» Фрейд отмечал, что работа анализа «имеет большое сходство с археологическими раскопками того, что было разрушено и погребено..[но] аналитик работает в лучших условиях и имеет больше материала, который может ему помочь в его работе, в своем распоряжении, поскольку то, с чем он имеет дело, в действительности, не что-то уничтоженное, но что-то по-прежнему живое» (р. 259).

Тот факт, что наша психика функционирует динамически и экономически и мы этого не осознаем, вовсе не означает, что психика депривирована. Так, например, лишь немногие из нас осознают свои инфантильные сексуальные желания, неизбежно прорабатывая при этом инцестуозную, гомосексуальную и прегенитальную тематику. Точно так же мы относительно бессознательны по отношению к своим детским разочарованиям с их долей инфантильной ярости и зависти и часто к смертоносным чувствам, которые прячущийся внутри нас ребенок по-прежнему испытывает к самым близким и дорогим для него людям в детстве. Все эти примитивные импульсы имеют много потенциальных возможностей для проявления и во взрослой жизни. В идеале наши нарциссические, агрессивные и ранние либидинозные стремления будут адекватно выражаться в сексуальных и любовных отношениях, а также в профессиональной и социальной жизни, равно как и в так называемой сублимированной активности. Таким образом, когда примитивные эмоциональные состояния психики адекватно инвестированы и находят свое выражение в этих различных способах, все то, что лежит за пределами нашего обычного опыта, и представляет собой вытесненную из сознания память.

Однако, если желания, которые являются конфликтными, запретными или невозможными, компенсируются только частично или неожиданно блокируется путь их успешного выражения и впоследствии они уже не могут найти адекватного выхода, в таком случае вытесненные страхи и желания могут снова выйти на поверхность. Это приводит, как правило, к возникновению невротических симптомов, или торможений, не допускающих проникновения конфликтных желаний в сознание, что позволяет человеку вести привычный для него образ жизни. Но цена, которую человек вынужден платить за это, – психические страдания. То же самое можно сказать и о психотических симптомах, которые часто представляют не что иное, как бредовую компенсацию того, что было выброшено из сознания. Таким образом, невротическое и психотическое симптомообразование берет свое начало в том, что было исключено. И здесь опять же нашу психику нельзя считать депривированной (лишенной) чего-либо, поскольку в данном случае мы имеем дело с компенсацией.

Хотя каждому из нас для сохранения психического равновесия приходится принимать индивидуальные решения, на практике все мы сталкиваемся с тем, что у нас возникают различные запретные или вселяющие страх мысли. Они могут выражаться в тревогах, фантазиях или ощущениях, проникающих в наше сознание, или они могут быть совсем простыми восприятиями: увиденное на улице объявление, вспышка молнии, дорожно-транспортное происшествие, подслушанный разговор или странное слово – все это может мобилизовать конфликтные или болезненные психические репрезентации. Тем не менее обычно нам удается на какое-то время не допускать подобных психических атак в наше сознание. Иногда это происходит так быстро, что даже не откладывается в нашей памяти. Тогда они становятся потенциальными содержаниями наших сновидений или, возможно, основой для реализации творческих замыслов. Или же они могут просто находить выход в снах наяву. Таким образом, мы снова получаем компенсацию за то, что было утрачено нашим сознанием. Здесь следует особо отметить, что если у нас недостаточно развита эта способность к удалению из сознания тревожащих мыслей и восприятий, то непрерывность нашей психической жизни в ее сознательном измерении будет постоянно находиться под угрозой. На нас могут обрушиться нежелательные тревоги или сверхвозбуждающие желания, и тогда уже вряд ли мы сможем заниматься своими обычными делами (это может случиться, если человек оказывается в измененном состоянии сознания; например, под действием наркотиков или в состоянии психотического срыва).

Однако случается, что некоторые способы психического функционирования приводят к тому, что эмоциональное влияние внешнего мира (какие-то мимолетные восприятия, травматические события, конфликтные отношения со значимыми другими или события в личной жизни, например, рождение, смерть или брак) исключается не только из сознания, но также и из символической цепи важных психических репрезентаций. Таким образом, подобный опыт остается нескомпенсированным, а давление, оказываемое внутренним миром инстинктивных потребностей (либидинозных, сексуальных и нарциссических деприваций, зависти, гнева или постоянно неосознаваемой агрессии), может не достигать психической репрезентации. Соответственно, эти потребности не могут быть ни вытеснены, ни впоследствии задействованы при формировании невротических или бредовых симптомов или патологии характера.

Когда психика, временно или на квазиконтинуальной основе, не может вернуть того, что было вытеснено из сознания через формирование симптомов – разрядку в сновидениях или в каких-то иных формах психической активности, – психику можно описать как находящуюся в состоянии Депривации. Образуется некий вакуум, с которым психика будет стараться иметь дело, но ее сообщения будут примитивными и психическое функционирование в результате будет иметь тенденцию генерировать реакцию соматического характера, как в детстве. Незрелость ребенка и его неспособность использовать вербальное мышление делают невозможным применение более сложных способов, позволяющих справиться с подавляющими аффективными штормами и неуправляемым возбуждением или психической болью. Таким образом, мы видим то, чего действительно лишена психика на этом этапе, – это слова, или, если говорить более конкретно, то, что Фрейд называет представлениями о словах (1915b). Вместо этого психика имеет доступ только к тому, что Фрейд обозначает как представления о вещах. Подобные вещественные презентации являются динамически мощными, бессознательными составляющими, которые находят выражение в форме перцептивной или соматической регистрации эмоционального возбуждения, а затем должны быть декодированы в психике и впоследствии приведены в действие. Именно это и происходит, когда мы оказываемся жертвами психосоматических проявлений. В таких случаях отмечается регрессия к инфантильным способам психического функционирования. Иными словами, вступает в действие обходной путь без использования языка и вторичных процессов мышления. Эти регрессивные тропы открыты для всех нас на всем протяжении нашей жизни, так как все мы способны к «соматизации» наших эмоциональных стрессов, когда внешнее или внутреннее давление подавляет наши нормальные способы размышления и реагирования в ситуациях, причиняющих психическую боль.

Психическое вытеснение и соматическое выражение

В психоаналитической практике мы часто можем наблюдать соматические последствия психической депривации. Особенно это проявляется у тех пациентов, которые в целом не склонны к соматизации как основному способу реагирования на стрессовые обстоятельства и психическую боль.

В процессе клинической работы мне удалось определить основные примитивные источники и превербальную значимость неожиданных психосоматических событий. В результате я стала рассматривать эти соматические взрывы как архаическую форму истерии в отличие от невротической истерии, которая, если следовать классическому определению, характеризуется главным образом наличием языковых связей и связана с тревогой, имеющей отношение к праву взрослого получать сексуальные и нарциссические удовольствия. Замещающие симптомы, формируемые психикой, направлены на то, чтобы занять место либидинозных желаний или действовать в качестве наказания за эти желания вне зависимости от того, проявляются ли они во внешних объектах или в нарциссическом образе Я. Уровень конфликта, о котором я говорю, используя термин «архаическая истерия» применительно к психосоматическим явлениям, в большей степени имеет отношение к защите права человека на существование, нежели к предоставлению права на естественное взрослое удовлетворение. Здесь мы имеем дело с тревогой, когда возникает угроза чувству индивидуальной идентичности человека или самой его жизни. Как уже отмечалось в предыдущей главе, либидинозные влечения младенца могут быть поняты как колебания между желанием слиться с матерью-телом и желанием полной независимости. При условии, что бессознательные страхи и желания матери или давление внешних обстоятельств не приведут ее к тому, что она окажется неспособной так или иначе справиться с физическими и психологическими страданиями своего ребенка, она позволит ему в периоды, когда он будет испытывать физическую или психическую боль, сохранять иллюзию единения с ней. Когда ребенку препятствуют в его попытке медленно создавать репрезентацию успокаивающего и заботящегося материнского окружения и идентифицироваться с этой «внутренней» матерью, отсутствие внутренней защищающей фигуры сохраняется и во взрослой жизни. (Психосоматические нарушения, которые приводят к бессоннице у ребенка, что представляет угрозу для жизни, можно рассматривать как одно из проявлений этой нехватки в младенчестве. Случай Софи, который приводится в главе 5, подтверждает это.)

Соматические дисфункции в виде реакции на тот или иной стресс можно также рассматривать в качестве симптома, посредством которого психика, как и в случае с классическими истерическими симптомами, стремится посылать сообщения, которые интерпретируются соматически. Однако метод здесь более примитивный, чем в случае с истерией. Таким образом, в психосоматических состояниях причины нарушений в работе органа или соматической функции не носят органического характера, при этом реакции будут такими, как если бы возникла необходимость предпринять определенные психологические действия в ситуации, представляющей биологическую угрозу. Например, тело человека может функционировать таким образом, как если бы оно пыталось «избавиться от чего-то токсичного» (как в случае с язвенным колитом, когда телесное содержание жестоко изгоняются), или как если бы оно пыталось что-то «сохранить» (как в случае с бронхиальной астмой, когда пациент зачастую не может даже сделать выдох). Почему кишечник продолжает освобождаться от содержимого при отсутствии какой-либо органической патологии? И почему человек задерживает дыхание, на самом деле практически перестает дышать, при отсутствии физических причин, заставляющих его это делать?

Такие соматические явления возникают в ответ на сообщения, посылаемые психикой, поскольку она пытается справиться с тем, что смутно воспринимается ею как угрожающие переживания. Тем не менее человек часто не осознает таких аспектов. Как это ни парадоксально, несмотря на то, что психосоматическая реакция направлена на предоставление человеку защиты от психологического вреда, на самом деле она может представлять угрозу для его жизни. Таким образом, в архаической форме истерии эти явления имеют определенное психологическое значение пресимволического порядка, поскольку они представляют собой примитивные попытки справиться с тем, что мы можем назвать психотической тревожностью. Но ни психотические, ни невротические симптомы не были созданы для компенсации того, что было выброшено из сознания, так как вызванные тревоги не смогли достичь психической репрезентации в символической и вербальной (годной для размышления) форме.

Нежеланный ребенок

На примере случая из своей практики я постараюсь проиллюстрировать то, о чем говорилось выше. Я проводила психоанализ с пациентом-мужчиной, у которого не было выявлено каких-то серьезных соматических проблем. Тем не менее казалось, что он очень нуждается в материнской заботящейся фигуре, с которой он бы мог идентифицироваться во внутреннем мире. Таким образом, согласно моим гипотезам, этот пациент мог быть потенциально уязвимым для психотических или психосоматических реакций. На этом примере также проявляется взаимосвязь между психосоматическими явлениями и нарушениями сна.

Кристофер был психиатром. К своим 40 годам он состоял в браке и имел двоих детей. Вместе с женой, которая также была психиатром, они вели довольно успешную практику и пользовались уважением коллег. В течение 10 лет Кристофер проходил анализ у одного известного психоаналитика-мужчины. «Это был типичный лаканианский анализ. Г-н Х. хранил молчание почти все эти годы… но я, со своей стороны, напряженно старался дать ему то, что, как я чувствовал, он хотел получить, и я глубоко исследовал основные элементы моей психической структуры. В моей профессиональной работе произошли значительные изменения. До этого я был весьма заурядным студентом, с небольшой уверенностью, что я могу следовать выбранной мною цели». После этого сообщения он с отчаянием в голосе добавил: «Но мой анализ был исключительно интеллектуальным путешествием. Что же касается моего физического и психического Я, то мне по-прежнему так же не по себе, как и раньше, когда я только начал тот анализ, как если бы мое тело или моя душа вовсе мне не принадлежали».

Симптомы Кристофера, а также его воспоминания свидетельствовали об очень нарушенных отношениях матери и ребенка. Кристофер был единственным ребенком в семье. Всю жизнь ему говорили, что он был нежеланным ребенком и что его зачатие вынудило его родителей пожениться. Он вспомнил, что маленьким мальчиком всегда боялся потеряться и буквально ходил за матерью по пятам для того, «чтобы найти свои границы». Кристофер хорошо помнил свой страх, когда она уходила в ванную и закрывала за собой дверь. Тогда он начинал кричать и стучаться в дверь, так как он боялся, что начнет чувствовать себя «потерянным» в ее отсутствие. По рассказам его матери, все считали, что до 12 лет Кристофер отставал в психическом развитии. Но однажды его дядя, который души не чаял в мальчике, заявил, что даже если он все время будет мямлить, а не говорить четко и громко и будет норовить спрятаться от других, он считает Кристофера очень смышленым маленьким мальчиком. Кроме того, лет в 12 Кристофер заболел туберкулезом легких. К этой серьезной соматизации мы еще вернемся. Тогда он провел год в санатории, где физически и психически окреп и стал живым и активным подростком. По словам самого Кристофера, сепарация от родителей была очень благотворной.

Первое интервью

Помимо представленных выше фактов биографии и короткого рассказа о своем предыдущем анализе, Кристофер сообщил, что сейчас причиной его обращения к аналитику было самоубийство одной из его пациенток, которую он лечил от серьезных бредовых состояний. Он был в отпуске, когда эта замужняя женщина, мать троих детей, осуществила акт самосожжения. Кристофер был очень привязан к этой пациентке, он сохранил записи о развитии ее терапии и обсуждал ее случай на групповой супервизии с аналитиком, имеющим опыт работы с психотическими пациентами. Помимо чувства нарциссического унижения перед лицом своих коллег, он испытывал очень сильное чувство вины, как если бы причиной этой трагедии послужила его безответственность. Он хотел понять, была ли какая-то взаимосвязь между этим неожиданным и роковым шагом его пациентки и его собственным состоянием постоянной тревоги.

Как в профессиональной, так и в частной жизни Кристофер ощущал свою «неадекватность», «смущение», «замешательство» перед выбором правильного направления действий во многих ситуациях жизни. Он утверждал, что именно этим объяснялась его чрезмерная зависимость от жены. Он постоянно хотел услышать ее мнение, ждал одобрений и боялся осуждения с ее стороны. Тема «потери» непрерывно возвращалась. Кристофер становился «потерянным» в своих мыслях так же, как и в своих проектах и в работе. В процессе анализа выяснялось, что его документы, удостоверяющие личность; портфель и ключи регулярно оказывались не на своих местах или часто безвозвратно терялись. В ходе первичного интервью со мной он рассказывал о некоторых таких случаях приглушенным и печальным голосом, как человек, утративший всякую надежду на то, чтобы наслаждаться жизнью. Самоубийство пациентки, ставшей также потерянной для него, еще больше укрепило его в мысли о собственной несостоятельности во всех сферах жизни.

Что касается своего физического самочувствия, Кристофер как бы между прочим отметил два симптома, которые имели психосоматическую окраску. Он рассказал о болезненном состоянии кишечника (при этом никаких органических нарушений у него выявлено не было), но поскольку все это периодически повторялось, то вызывало у него небольшое беспокойство. В большей степени его беспокоила частая бессонница. Он нередко подолгу не мог заснуть, а иногда просыпался с ощущением тревоги, но при этом не запоминал никаких снов.

В целом у меня сложилось впечатление, что Кристофер, по-видимому, совсем не понимал своего состояния депрессии и нарциссического истощения. Кроме того, он обращал мало внимания на свой детский опыт и отношения с матерью, которую он тем не менее представлял скорее как человека жесткого.

Я не собираюсь представлять подробный анализ его случая (в котором психосоматические составляющие не играли главной роли), но проиллюстрирую лишь определенный тип психического функционирования, который, на мой взгляд, повышает психосоматическую уязвимость (помимо других возможных симптоматических выходов). Подобные психические структуры, очевидно, формируются в раннем детстве, когда материнско-детские отношения не приводят к созданию внутренней репрезентации заботящейся матери (с которой ребенок, очевидно, стремится идентифицироваться, чтобы иметь возможность самому заботиться о себе как психически, так и физически). Образ матери в таких случаях, как правило, может быть расщепленным. С одной стороны, существует идеализированный и недостижимый образ всемогущей матери, которая может взять на себя все его страдания и удовлетворить любое его желание. Однако он играет преследующую роль, поскольку ребенок не может ни заслужить и ни достичь этого грандиозного идеала. С другой стороны, имеется отвергающий и смертоносный образ матери, с которым ребенок по мере взросления начинает идентифицироваться и, соответственно, относиться к своему собственному детскому Я точно так же. Кроме того, если отец ребенка играет незаметную роль в его жизни и представлен в его внутреннем мире как человек, безразличный к его детскому существованию, то такой пациент впоследствии будет действовать, как ужасающе невнимательный родитель по отношению к самому себе. Такие пациенты имеют тенденцию или заботиться о мире других, или ищут аддиктивное замещение, чтобы компенсировать причиненный им вред. Все эти комбинированные факторы способствуют нарушению субъективной идентичности, что сопровождается потерей границ между Я и объектом. Это благоприятствует стойкости непризнаваемых психотических тревог в отношении телесной и психической целостности и, очевидно, содействует психосоматическому выражению.

Прежде чем перейти к драматической соматизации, которая произошла во время анализа, мне бы хотелось напомнить о соматическом событии, упомянутом Кристофером на первичном интервью, – туберкулезе легких, который у него неожиданно обнаружили в возрасте 12 лет. С этим периодом жизни у него связаны различные воспоминаниям и ассоциации, среди которых мы выявили ряд психологических факторов, которые могли способствовать тому, что Кристофер заболел именно в тот момент. Судя по его детским воспоминаниям, он был замкнутым и грустным маленьким мальчиком. Он связывал это с тем, что мать не любила его. Именно поэтому он повернулся к отцу в поисках поддержки для своего нарциссического образа Я. Незадолго до того, как у Кристофера обнаружили туберкулез, его отец не только пережил серьезные неприятности на работе, но и получил тяжелую физическую травму. Кристофер вспоминает, что видел своего отца истекающим кровью и боялся, что тот может умереть. Знание о том, что отец потерял работу, удваивало его тревогу. Мы сделали вывод, что все эти события, совпавшие с неизбежным для подросткового возраста стрессом, могли еще больше усилить уже существующую депрессию Кристофера и сделать его более уязвимым к инфекционным заболеваниям.

Соматическая драма на психоаналитической сцене

Следующий аналитический фрагмент был взят из двух следующих друг за другом сессий на пятом году нашей работы с Кристофером. После отпуска я по своему обыкновению сделала эти записи.

Кристофер: Мы провели отпуск не так уж хорошо… и все из-за новой лодки. Мне казалось, что я не мог контролировать ее. большую часть времени я не мог даже завести ее. Потом я провел ужасную ночь, которая произвела обжигающее впечатление на меня. Я проспал около часа, а потом неожиданно проснулся от острой боли. Весь мой живот был чудовищно раздут, затем был сильнейший приступ поноса, а газы выходили в течение нескольких часов. Это было что-то впечатляющее. Боль была чудовищной, и даже после того, как я принял лекарства, я не смог заснуть и продолжал чувствовать боль. На самом деле я до сих пор мучаюсь расстройством кишечника. Но если говорить честно, я не совсем понимаю, что же все-таки произошло той ночью.

За многие годы практики я научилась рассматривать подобные соматические события, о которых пациенты рассказывают во время сессии, как немые или инфравербальные «сообщения» со скрытым динамическим и экономическим значением. Я подхожу к ним преимущественно так же, как к сновидениям, стараясь обнаружить, например, некоторые проблески в дневных остатках. Поэтому я и поинтересовалась у Кристофера, не приходит ли ему на память нечто особенное, что могло произойти в день перед той ужасной ночью.

Кристофер:. Хорошо. да. целый день я боролся с лодкой. но так и не смог ее завести. Часа через два жена сказала мне: «Нам просто нужен мужчина, который бы мог помочь нам!» Тогда я был абсолютно с ней согласен, теперь же, когда я думаю об этом, ее замечание кажется мне достаточно сокрушительным. Говорить о кастрированном существовании! А в завершение всего она снова завела разговор о том, что хочет третьего ребенка. У меня по-прежнему это вызывает ужас. это уж слишком. и слишком скоро. Не хочу даже вспоминать об этом.

Дж. Макдугалл: Кажется, вы не очень хорошо «переварили» высказывания вашей жены той ночью. Не думаете ли вы, что ваше тело, вместо вашей психики отреагировало на все то, что произошло с вами в тот день?

(Последовала долгая пауза.)

Кристофер: Возможно, я пытался родить ей ребенка… это чудовищное вздутие… оно действительно имело некое сходство с родами.

Хотя я и не сказала об этом Кристоферу, но про себя подумала, что если его интерпретация была точной, то соматическая постановка пьесы о беременности напоминала в большей степени аборт, чем рождение. Принимая во внимание материал предыдущих сессий, я подумала, что, возможно, интерпретация Кристофером своего соматического заболевания является выражением бессознательной зависти к способности женщины выносить и родить ребенка. Если эта гипотеза была правильной, тогда Кристофер, очевидно, вытеснял свои бессознательные желания, придавая инциденту истерическую окраску.

На следующей сессии Кристофер рассказал сон.

Кристофер: Прошлой ночью мне приснился ужасный кошмар. У меня в руках оказался новорожденный ребенок, и я собирался зажарить его. Я нанизал его на вертел и заботливо наблюдал за приготовлением пищи без следа беспокойства или вины. Потом я принялся поедать его, начиная с руки. И я даже предложил еще кому-то эту руку, возможно, жене. В тот момент я вдруг осознал, что вижу крошечный обрубок младенческой ручки, и очень испугался. Во сне меня посетила мысль: «О Боже! Ты совершил преступление! Детей нельзя есть. Когда он вырастет, он будет калекой и останется с этим уродством на всю жизнь». Меня переполняло ощущение ужаса, и я проснулся посреди ночи от поднимающейся паники. Я был весь мокрый, меня всего трясло, и в ту ночь я больше не сомкнул глаз, думая об этом сне.

Сходство и в то же время различие ночного кошмара и кошмарного переживания в отпуске, о котором Кристофер вспоминал на предыдущей сессии, немедленно захватило мое внимание. Но Кристофер думал не об этом. Его первая ассоциация была связана со сном, который видела его психотическая пациентка незадолго до самоубийства. Ей снилось, что она взяла своего младшего (третьего) ребенка и варила его в кипятке до тех пор, пока от него не осталось ничего, «кроме маленького сердечка, которое продолжало биться на ее ладони». Во сне она неслась к своему психиатру за помощью, умоляя его сделать ребенка целым снова.

Когда я слушала ассоциации Кристофера, следующие мысли приходили мне в голову. Во-первых, Кристофер часто ссылался на амбивалентное отношение этой женщины к ее младшему ребенку; его неспособность понять этот особенный сон, в котором она взывала о помощи конкретно к нему, заставляет его чувствовать себя сейчас таким же больным, как и тогда, когда он услышал ее рассказ. В один из моментов, учитывая контекст, в котором он вспомнил сновидение пациентки, а также его желание до конца понять это сновидение, я заметила, что мы могли вообразить, что «маленькое сердце, которое продолжало биться», возможно, представляло ее собственное детское сердце. Теперь мне кажется, что подобного рода фантазия могла иметь место и в отношении съеденной руки ребенка в сновидении Кристофера. Возможно, младенец Кристофер остался «калекой на всю жизнь». Не был ли сам Кристофер тем изувеченным ребенком, который не может добиться материнской любви и в равной степени не способен управиться с лодкой и в результате не способен завоевать уважение своей жены? Может быть, он предлагал собственную руку (дар кастрации) матери или жене, и это была своего рода техника выживания?

Нет ли здесь скрытой фантазии, что его собственная жадная агрессия может быть ответственной за все его несчастья? Ибо в этом особом сновидении перед нами предстает Кристофер-каннибал, пожирающий человеческих младенцев. Возможно, он проецировал на свою мать собственную разрушительную оральную любовь. Кристофер был единственным ребенком в семье и, по рассказам его матери, без сомнения, нежеланным, но сами по себе эти факты вселяли в него ужас и страх, что может появиться кто-то другой, в большей степени достойный ее любви. Однажды он заметил, что ощущал себя «сожженным» своими отношениями с матерью, поскольку ему постоянно казалось, что она его не любит и недоступна для него. Может быть, он таким образом избавлялся от этих воображаемых детей-соперников, поедая их, сжигая их или «варя их в кипятке»? (Очевидно, что сновидение пациентки, в котором она варила своего ребенка в кипятке, оказало продолжительное и, возможно, травматическое влияние на ее психиатра, как и ужас, который он испытал впоследствии, узнав, что его пациентка сознательно совершила самосожжение. Это неудивительно, что он не смог использовать это сновидение и инсайты своей пациентки в работе с ее глубинными конфликтами.)

Кристофер чувствовал, что он был «плохой матерью» своей пациентке, и в своем собственном сновидении он, без сомнения, идентифицировался не только с ребенком, которому было нанесено увечье, но также и с ужасающей матерью. Сценарий сновидения говорит: «Посмотрите, матери готовят и едят своих детей». Его ассоциации с психосоматическим взрывом, о котором он вспомнил на предыдущей сессии, можно было интерпретировать следующим образом: «Матери хотят убивать своих детей посредством аборта». Насколько же он идентифицировал себя с «матерью-убийцей»? Более ранние сновидения и фантазии Кристофера относительно женщин и их беременности привели меня к пониманию того, что одна потенциальная интерпретация может быть направлена на фантазии, связанные со стремлением избавиться от нежеланных детей, а другая – на его зависть по отношению к женщинам, соединенную вместе со страхом идентификации с женщиной, убийцей детей. Кроме того, твердый отказ Кристофера в ответ на просьбу жены о третьем ребенке, очевидно, следует тому же паттерну. Но я ограничилась лишь фразой, что «не все дети желанные».

Эта интервенция позволила Кристоферу впервые за всю сессию установить связь между этим сновидением и постоянным возвращением его жены к разговору о том, чтобы завести еще одного ребенка. Тогда он заметил, что на самом деле она затронула эту тему еще предыдущей ночью.

Кристофер: Я не могу вынести, что я видел этот сон. От одной этой мысли я становлюсь больным.

В действительности, мысли подобного характера, если они исключались из сознания, могли спровоцировать проблемы с пищеварением у Кристофера во время отпуска, особенно по причине того, что они не нашли выражения в сновидении или в какой-либо иной форме психической активности. Мы также можем предположить, что когда страшная фантазия не находит выражения в сновидении, это наводит на мысль о том, что психика не имеет доступа к словам, которые требуются для такой особенной фантазии. Слова – замечательные контейнеры чувств, которые могут препятствовать сильно эмоционально заряженным переживаниям находить быструю разрядку через соматические реакции или высвобождаться через действие.

Кристофер: Я в такой же степени психотик, как и мой пациент. Теперь я понимаю, почему она совершила самоубийство! Я испытываю такую ненависть к себе. Это сновидение становится мне просто невыносимо.

Дж. М. : В этот момент в вас одновременно говорят два человека: взрослый, который относится к себе как к психотику и ненавистному убийце детей, и ребенок, который старается сообщить о своем стрессе через это сновидение. Этот ребенок боится, что могут прийти другие и занять его место, и тогда он будет чувствовать, что «его жизнь искалечена». Поэтому он должен пожирать всех остальных, кто угрожает его существованию. Настойчивое требование вашей жены завести третьего ребенка, возможно, угрожает вам так же, как если бы ваша мать пожелала завести еще одного ребенка. Вы снова становитесь маленьким испуганным ребенком, о котором вы мне так часто рассказывали. Взрослый в вас не выносит этого приносящего стресс ребенка, не хочет слушать его и может даже испытывать желание убить это беспомощное, чудовищное детское Я.

Кристофер: Нежеланный ребенок! Да, я не хочу его!

Дж. М.: Мать-убийца?

Кристофер: Это именно то, чем я был для своей пациентки – не способной защитить, смертоносной матерью. И мы оба были матерями-убийцами в наших сновидениях!

Потом я напомнила Кристоферу, что во время нашей последней сессии он рассказал о ссоре, которая произошла между ним и женой на отдыхе и вызвала «чудовищный» понос и бессонную ночь. В этот раз уже не было никакого соматического взрыва, но был взрывной сон, за которым также последовала бессонница. Этот момент стал важной поворотной точкой в анализе Кристофером своих взаимоотношений с тревожным детским Я, сообщения которого он пытался подавлять в течение многих лет. Это также свидетельствовало о возможности начала анализа его амбивалентных (любовь-ненависть) чувств и его гомосексуальной зависти к женщинам. Проработка этих тем заняла много успешных сессий и принесла новые ассоциации в психоаналитический дискурс Кристофера.

На основании материала, содержащегося в этой короткой виньетке, я хотела бы предложить следующие гипотезы. События того дня, после которого у Кристофера возникло тяжелое кишечное расстройство, мобилизовали в нем чрезвычайно примитивные фантазии, которые никогда не вербализировались и которые вызвали аффекты, связанные со стрессом, гневом, завистью и оральным садизмом. Но Кристофер совершенно не осознавал этого архаического психического измерения. Я предположила, что тело моего пациента отреагировало так, как если бы оно было отравлено, потому что он был лишен знания о страхах, которые невозможно выразить словами, и о примитивных фантазиях, которые только сейчас получили возможность для своего выражения в словах.

Ужасные темы, которые нашли выражение в сновидении, были ближе к психотическим фантазиям, чем к страхам, связанным с невротическими структурами. Но в случае Кристофера удаление из психики некоторых важных психических репрезентаций, сопровождающееся утратой связанных с ними аффектов, не было восстановлено бредообразованием, как в случае с психозами. Напротив, произошло серьезное расщепление между телом и психикой. Сообщения, посланные психикой, не были переданы через символические связи вербального мышления и словесные презентации; вместо этого, обходя языковые связи, они регистрировались только как вещественные презентации, провоцируя прямой соматический ответ, подобно тому что мы наблюдаем у маленьких детей. Живучесть такого психического функционирования зачастую показывает в процессе анализа, что его корни уходят в ранние отношения между матерью и ребенком.

Бессознательные проблемы матери или стрессовые обстоятельства могут мешать созданию такого защищенного пространства, в котором маленький ребенок мог бы приобретать более зрелую форму психической организации, проходя сквозь муки примитивных эмоциональных состояний. Врожденная восприимчивость к различным заболеваниям, например, нарушения неврологического характера или когнитивные нарушения, могут также препятствовать развитию у ребенка способности к принятию и обрабатыванию материнских эмпатических ответов. Какова бы ни была причина, такие отношения между матерью и ребенком не являются «достаточно хорошими».

Это заключение в случае Кристофера может быть подтверждено и другой его психосоматической жалобой – серьезной формой бессонницы. Исследования Левина (Lewin, 1946, 1948) навели его на мысль, что манифестные сновидения подобны фильму, проецирующемуся на «белый экран», представляющий собой интроецированный образ «материнской груди», а «белые сновидения» – это заново переживаемые ранние отношения с этой материнской грудью младенчества. Если эти гипотезы подтверждаются, тогда можно поставить под сомнение то, что пациенты, имевшие нарушенные отношения «мать-ребенок» способны легко засыпать и «регрессировать» в состояние белого экрана. Если мать-грудь переживалась как не заслуживающая доверия или непоследовательная в своем отношении к своему младенцу, это может нарушить способность видеть сновидения. Таким образом, часто отсутствует нормальная разрядка, когда бессознательный сильно эмоционально заряженный конфликт находит свое выражение в фантазиях и сновидениях. Я обнаружила подобные нарушенные репрезентации матерей у многих моих пациентов, тех, кто страдал от бессонницы. Зачастую казалось, что эти пациенты вели себя как «мудрые дети» Ференци (Ferenczi, 1931). В некотором смысле эти «дети» должны быть родителями для своих собственных внутренних младенцев. Отсутствие возможности снова пережить первичное слияние с поддерживающим материнским интроектом вынуждает их всегда бодрствовать, чтобы им не могли причинить никакого вреда.

Принимая во внимание постоянный страх, который испытывал Кристофер перед сепарацией и потерей, наряду с проблемами, связанными со сном, я предположила, что, по неясным причинам, его мать не смогла обеспечить ему базовые материнские функции защиты от подавляющих внешних и внутренних стимулов. Снотворные, которые он постоянно принимал, безусловно, играли роль переходного объекта, поскольку, очевидно, ему не хватало внутреннего материнского объекта, который мог бы позволить ему заснуть в безопасности. Как отмечает Винникотт (Winnicott, 1951), переживание чрезмерной стимуляции как результат неспособности матери обеспечить экранирующую функцию при частых повторениях будет способствовать созданию «ложного Я». В случае Кристофера это выражалось в форме псевдо-дефицита его интеллектуального функционирования и впоследствии приняло вид защит характера против психотических тревог, которые ему постоянно угрожали. Все это было направлено на то, чтобы скрыть преследующую его репрезентацию матери, в то же самое время оставляя без выхода значительные депрессивные аффекты, связанные с инфантильным гневом и оральными агрессивными фантазиями.

Я могу предположить, что когда эмоциональные связи подавляются, то этот раскол между психикой и соматикой может, соответственно, способствовать возникновению разрыва в связях между первичным и вторичным процессами. Некоторые пациенты, как Кристофер, обнаруживают, что они всегда верили, что функционировать психически не только запретно, но даже опасно, и поэтому необходимо избегать психического исследования аффективно-заряженных ситуаций любыми возможными средствами. В связи с нарушениями сна не происходит адекватной разрядки напряжения через галлюцинаторные сновидные образования, равно как и не возникает психической структуры, приводящей к психотическим нарушениям. Напротив, как правило, отмечаются нарушенные соматические проявления. Психика, как это было и раньше, приводится в движение регрессивно, чтобы использовать превербальные и архаические телесно-психические пути выражения. Сообщения, посылаемые психикой, представляют собой приказ о «борьбе» или «бегстве», но они дальше перерабатываются не больше, чем это имеет место в психике маленького ребенка при колебаниях примитивных инстинктивных состояний, связанных с напряжением. Таким образом, только психологическая составляющая аффектов находит разрядку. Психика сделала то, что могла, и сделала это без слов.

Когда мы способны давать выход примитивным чувствам и фантазиям в сновидениях (когда мы разрешаем себе находиться во власти галлюцинаций) и в свободных снах наяву, то это может оберегать тело от реагирования бредовым способом, т. е. от реагирования путем соматических ответов, которые не подчинены какой-либо биологической потребности. В главе 8 у нас будет возможность проследить за аналитическим путешествием мужчины, который, впервые очутившись на приеме у аналитика, утверждал, что никогда в своей жизни и понятия не имел, что значит видеть сон.

Что же касается Кристофера, то можно выдвинуть интересную гипотезу, что он чувствовал потребность вернуться в аналитические отношения, чтобы разрешить себе увидеть так испугавшее его сновидение. В течение моего летнего отсутствия я также, без сомнения, пополнила когорту «матерей-убийц» в его внутреннем мире.

Не знаю, были ли мои интерпретации верными или нет (возможно, другие интерпретации его глубинных фантазий будут работать также хорошо) и выдержат ли мои теоретические концепции испытание временем или нет, но приступы колита у моего пациента прекратились. По мере того, как он становился более терпимым к своему внутреннему ребенку и более адекватным родителем для этого нарушенного ребенка, он перестал идентифицировать себя с отвергающей внутренней матерью. Он также начал разрешать себе видеть сны, которые могли более адекватно реализовывать свою функцию, что устранило проблему бессонницы. Постепенно он перестал реагировать, подобно обожженному ребенку, стал менее потерянным в ежедневной жизни и начал предвкушать вместе со своей женой появление третьего ребенка, поскольку для него не было уже необходимости сохранять это место для себя.

Глава 4
Психосоматическая пара: мать и ребенок

Одна жизнь на двоих?

В этой главе описан определенный вид отношений между матерью и ребенком, напрямую связанных с серьезной соматизацией. С двумя пациентками, о которых я собираюсь здесь рассказать, я работала недолго. Обе страдали от одного и того же серьезного заболевания, и в обоих случаях его внезапная вспышка или обострение, по-видимому, имели непосредственную взаимосвязь с теми отношениями, которые каждая из этих женщин установила со своим единственным ребенком. Мы увидим, что и в том, и в другом случае имело место исходное нежелание матерей, у которых отмечались нарушения, обсуждать возможные психологические причины данного заболевания. Первичные интервью также выявили трудность – и, возможно, даже нецелесообразность – проведения психотерапии с такими пациентами. Первые две встречи произвели на меня сильное впечатление. У меня появилось несколько предварительных гипотез, для подтверждения которых была необходима дальнейшая клиническая работа.

Г-жа А. обратилась ко мне по настоянию гастроэнтеролога. Ее врач, с которым я не была знакома, прочитал несколько моих работ, посвященных психосоматическим феноменам в психоаналитической ситуации. Из направления, выписанного г-же А. этим специалистом, следовало, что последние три года она страдает от сильных приступов язвенного колита, а после второго сильного приступа необходимость хирургического вмешательства стала очевидна. В мой кабинет вошла стройная, элегантно одетая женщина. Она села ногу на ногу, производя впечатление совершенно невозмутимой. Наш разговор начался примерно следующим образом:

Г-жа А.: Мой доктор сказал мне, что я должна прийти к вам на прием, так как вы психоаналитик.

Дж. М.: Собирались ли вы обратиться к психоаналитику без этого направления?

Г-жа А.: Наверное, нет…я считаю себя более нормальной, чем многие люди из моего окружения. Но мой врач сказал, что язвенный колит в моем случае носит психологический характер.

Дж. М.: А что вы сами полагаете? Как вы думаете, у вас много психологических проблем?

Г-жа А.: Я очень доверяю своему лечащему врачу. И он обратил мое внимание, что второй приступ мог привести к летальному исходу. И все же я не понимаю, что лежит в основе моих проблем.

Я предложила ей поговорить о приступах и об обстоятельствах, при которых эти приступы проходили.

Г-жа А.: Первый приступ случился три года назад. Я выбивалась из последних сил, стараясь привести в порядок дела на своей новой работе, при этом на себя не оставалось ни одной свободной минуты. Но я люблю свою работу, и для меня это не проблема.

(Молчание.)

Дж. М.: Можете ли вы вспомнить какие-либо другие важные события, кроме новой работы?

Г-жа А.: Ну… э… это произошло как раз после того, как моя дочь переехала в Париж, чтобы продолжить там обучение.

Дж. М .: Что вы чувствовали в связи с ее отъездом?

(Молчание.)

Г-жа А.: Она так хотела защитить свою докторскую диссертацию (длительная пауза). Дочь – это центр моей жизни. Пока она не уехала, в ней и была вся моя жизнь.

Дж. М.: Должно быть, вы очень болезненно переживали ее отъезд?

Г-жа А.: Да нет… я никогда бы не стала останавливать ее.

Я почувствовала нежелание г-жи А. идти дальше в этом направлении, связанное, как мне показалось, с тем, как она услышала мой вопрос (ее ответ прозвучал так, как если бы я спросила: «Вы хотели остановить ее?»). Поэтому я постаралась создать поддерживающую атмосферу, в которой она могла бы ощущать себя в безопасности для исследования своих чувств в отношении потери «центра ее жизни», возможно, чувства, что сама ее жизнь ушла от нее.

Дж. М .: Понятно, вы хотели, чтобы дочка продолжала свое образование, но все же вам, наверное, было очень грустно, когда она уехала.

Г-жа А.: Это нормально, что наши дети продолжают свое обучение.

Не желая внедряться в то, что могло быть связано с невыразимой болью, я тогда предложила ей рассказать мне о втором приступе язвенного колита, который чуть не «свел ее в могилу». (Мой невысказанный вопрос звучал следующим образом: «Не стала ли ее дочь еще более потерянной для нее?»)

Г-жа А.: Второй приступ? Ну да. Бизнес быстро развивался, но при этом становилось все сложнее одной со всем управляться, и я чувствовала, что мне необходима помощь. Я п

Скачать книгу

Издание осуществлено в рамках программы “Пушкин” при поддержке Министерства иностранных дел Франции и Посольства Франции в России.

Ouvrage réalisé dans le cadre du programme d’aide à la publication Pouchkine avec le soutien du Ministère des Affaires Etrangres français et de l’Ambassade de France en Russie.

Joyce McDougall

THÉÂTRES DU CORPS

Le psychosoma en psychanalise

GALLIMARD

Перевод с французского А.В. Россохин, А. Н. Багрянцева

В оформлении обложки данной книги использован рисунок первого российского психоаналитика И.Д. Ермакова

© Joice McDougall, 1989

© Когито-Центр, перевод на русский язык, 2007

Предисловие научного редактора

Джойс Макдугалл – имя одного из наиболее выдающихся и уважаемых психоаналитических мыслителей и клиницистов нашего времени. Поражающая воображение глубина понимания человеческой души, способность, растворяясь в общей с пациентом Химере Бессознательного, погружаться в его внутренний мир и вновь выходить на поверхность «первичного океана» уже вместе с зарождающимся новым Я спутника по аналитическому путешествию – контур образа Джойс Макдугалл как психоаналитика, достигшего высот профессионального мастерства и зрелости. Читатель, встречавшийся с многочисленными ссылками на творчество Джойс Макдугалл в современной психоаналитической литературе, но впервые открывший ее книгу, обязательно испытает нечто подобное шоку: он встретится не только с мудрым и нейтральным Учителем, но и со страстной и живой Женщиной, доброй, понимающей и принимающей Матерью, и с открым всем фантазиям мира маленьким Ребенком, умеющим радоваться и наслаждаться жизнью и заражающим этим всех, кому посчастливится с ним общаться.

Три года супервизорской работы с Джойс Макдугалл не только помогли моему рождению как психоаналитика, но и были годами общения с Человеком, обладающим огромной душой. Иногда было непонятно, как она может разделять с пациентами их психологические и телесные страдания, оставаясь при этом открытой, любящей и эмоциональной. Секрет Джойс Макдугалл кроется в ее способности получать удовольствие – удовольствие от жизни, от общения с семьей и друзьями и, конечно, от любимой работы. Именно это удовольствие и помогает ей продолжать чувствовать себя живой в терапевтических отношениях с тяжелобольными психосоматическими пациентами, парализующими мыслительную и эмоциональную активность аналитика.

«Мать должна соблазнить своего ребенка жить» – считает Джойс Макдугалл, и эта парадоксальная фраза означает, что призвание матери состоит в том, чтобы заразить ребенка своей жаждой жизни, своей любовью, научить его получать удовольствие от жизни, помочь ему обрести собственные силы и передать ему умение заботиться о себе самому. Что-то должно заставить ребенка хотеть жить дальше. Искра жизни не будет теплиться сама по себе. Кто-то должен постоянно раздувать пламя. Именно это и имеет в виду Джойс Макдугалл, когда говорит о соблазнении жить. Соблазняя своих пациентов жить, а не выживать, она дает им возможность ощутить свою материнскую любовь и одновременно играет в их психическом театре роль отделяющего от матери и открывающего новые горизонты Отца.

С годами острый аналитический ум Джойс Макдугалл становится еще более отточенным, а чувства и фантазии еще богаче. Она продолжает «сумасшедшую», с точки зрения обывателя, жизнь «full-time» аналитика, все рабочее время которого занято встречами с пациентами и супервизией коллег-психоаналитиков. Иногда мне приходит в голову, что само влечение к жизни выбрало ее в качестве одной из своих репрезентаций в этом мире. Или, точнее, она выбрала его как свою главную жизненную и творческую силу.

А.В. Россохин

Предисловие к русскому изданию

Моему мужу Сиднею с любовью

С огромным удовольствием я узнала от моего друга и коллеги Андрея Россохина, что в русском издательстве «Коги-то-Центр» готовится перевод моей книги «Театры тела».

Я часто вспоминаю, как была взволнована, когда в ходе французско-русского психоаналитического симпозиума в Москве около двух лет назад я впервые держала в своих руках две другие мои книги, изданные на русском языке: «Тысячеликий Эрос» и «Театр души». То, что сейчас книга «Театры тела» присоединяется к тем двум, – очень приятная для меня новость.

Джойс Макдугалл

25.02.06

Введение

Психосоматика и психоаналитическое приключение

Почему я выбрала «Театры тела» в качестве заглавия? Уже во время работы над книгой «Театры Я» (McDougall, 1982a), как это часто бывает, я поняла, что у меня уже родился замысел новой. Выбирая театр в качестве метафоры психической реальности, я, вероятно, пошла по стопам Анны О., которая в конце XIX в. описывала свои свободные ассоциации во время терапии с Брейером как свой «личный театр» (Breuer and Freud, 1893–1895). Одной из трудных задач, с которой я тогда столкнулась, было понимание скрытого значения сложных психических сценариев, которые приводят к сексуальным отклонениям (McDougall, 1964). Уже тогда я обнаружила, что внутренние «театральные тексты», хотя и написанные в раннем детстве, оказывают последующее влияние на взрослую психику, порождая различные невротические и психосоматические заболевания. Я также наблюдала у тех своих пациентов, которые не были ни невротическими, ни психотическими, ни сексуально девиантными другое, едва заметное проявление того, что я назвала «псевдонормальностью»; это дало материал для книги «Речь в защиту некоторой анормальности», которая была опубликована в 1978 г. Позднее, когда я приступила к работе над «Театрами Я», я уже понимала, насколько важно выделять те области, в которых психические Я разворачивают свои скрытые драмы в соответствии с их сценариями, с участием различных действующих лиц, что и составляет психический репертуар. Работая с «невротическим», «психотическим», «переходным» и «нарциссическим» театрами, я обнаружила, что имею дело также с таким театром, который я предварительно назвала «психосоматикой на психоаналитической сцене». Данная область оказалась слишком объемной и явно выходила за рамки работы «Театры Я». На самом деле, ей можно было посвятить целую книгу, и теперь уже ясно, что название «Театры тела» родилось у меня задолго до того, как я приступила к работе над этой книгой.

Таким образом, сегодня я готова представить вашему вниманию более полную картину о «театрах» тела, делая акцент на понимании и исследовании психосоматического феномена в психоаналитическом сеттинге. Раньше я считала, что в психосоматических состояниях тело реагирует на психологическую опасность так же, как если бы эта опасность носила физиологический характер. Я также была уверена в том, что можно провести четкую грань между психикой и телом, объясняя это тем, что такие пациенты не осознавали свои эмоциональные состояния в ситуациях, представляющих для них угрозу. Занавес на психической сцене был плотно закрыт, ни один звук не прорывался наружу, и все же в этом неведомом театре разыгрывалась некая драма, которая таила в себе угрозу самой жизни владельцу этого театра.

Рассмотрим следующую ситуацию. После нескольких лет казавшейся успешной трудной работы с пациентом, страдающим алкоголизмом, я завершила анализ. Его творческая деятельность принесла ему всемирную известность, и слава его неуклонно росла. Что же может быть лучшим подтверждением успешно проведенного психоанализа? Однажды много лет спустя он снова пришел ко мне для того, чтобы сказать, что умирает. Он умирал от рака горла, чьи ранние симптомы мы не смогли обнаружить в театрах его психики. Занавес был закрыт, слова приглушены, и поэтому предупреждение не было услышано. Если бы только оно могло быть услышано раньше, это могло бы спасти ему жизнь!

Все мы когда-нибудь сталкивались с подобными таинственными драмами, которые разыгрываются в «психических театрах» наших пациентов. И действительно, зачастую, едва осознавая и испытывая при этом тревогу, мы можем наблюдать их не только у наших пациентов, с которыми проводится анализ, но также и у коллег, друзей или членов семьи.

Таким образом, в данной книге речь будет идти не только о тех людях, которые реагируют на психологический стресс психосоматическими проявлениями, но также и о психосоматическом потенциале или о том, что есть в каждом из нас. Все мы склонны к соматизации в те моменты, когда внутренние или внешние обстоятельства оказываются настолько тяжелыми, что мы не в состоянии справиться с такого рода проблемами, применяя привычные для себя психологические способы защиты. Довольно часто можно наблюдать, что определенные психосоматические процессы, а также повторяющаяся тенденция уходить в болезнь на физическом уровне исчезают как неожиданный побочный эффект психоаналитического лечения, иногда даже без специального исследования скрытого значения такого заболевания в психической экономике.

Тем не менее следует отметить, что аналитики, как правило, не начинают терапию только на основании жалоб психосоматического характера. Несмотря на то, что подобные жалобы могут также указывать на какую-то психологическую проблему, даже в этих случаях психоанализ не всегда показан. В психоаналитическое путешествие отправляются только с теми, кто действительно хочет исследовать непознанные континенты своей психики. Те, кто решается пуститься в подобное путешествие, поступают так в надежде, что открытия, сделанные ими, позволят им извлечь пользу для жизни, научат выдерживать бури и разочарования, с которыми каждый из нас неизбежно сталкивается. Как и в любом путешествии, прежде чем отправляться в путь, следует составить план и обсудить его с тем, кто пойдет вместе с вами. Необходимо решить, насколько психоанализ будет адекватен в данной ситуации. Ведь иногда те, кто отправляется в дорогу, выбирают неверный путь.

Начало путешествия

Давайте послушаем г-на З., который на протяжении многих лет (сколько он себя помнит) страдал от трудноизлечимой бессонницы, для которой не было найдено никаких медицинских причин. Традиционный аналитик может предположить, что бессонница такого рода указывает, что пациент, даже будучи крайне изможденным, боится засыпать, боится тех снов, которые ему могут присниться, боится оставить свой контроль дня и внешнего мира. Далее аналитик может предположить, что скрытые причины этих страхов можно будет выявить в процессе анализа. Психиатр же, со своей стороны, может предложить эффективное снотворное, которое будет гарантировать г-ну З. пять или шесть часов хорошего сна и ощущение, что он готов встретиться с новым днем. В зависимости от своих личностных особенностей г-н З. может сказать аналитику: «Меня не волнует причина моей бессонницы; все, что я хочу, – это избавиться от нее!»– или психиатру: «У меня нет ни малейшего желания всю жизнь принимать лекарства для того, чтобы заснуть, я хочу понять, почему я просто не могу заснуть, как другие люди!» Очевидно, существует определенный риск того, что если на истинную природу просьбы г-на З. не будет обращено должного внимания, он может начать такое лечение, в котором впоследствии – возможно, даже через несколько лет – усомнится или о котором будет сожалеть.

Очевидно, что в сценарии г-на З. есть два различных типа просьбы о помощи. Консультирующему психиатру, который проводит лечение лекарственными препаратами, или консультирующему психоаналитику, который опирается на аналитический метод в лечении, необходимо выяснить, что именно ищет пациент. Психиатр рассчитывает на то, что правильно подобранные медикаменты позволят стабилизировать состояние пациента, в то время как психоаналитик считает, что по мере того, как пациент начнет лучше узнавать и понимать себя, у него снизится вероятность повторения симптомов, и он будет способен к более эффективному и творческому использованию психической энергии.

Поскольку сами аналитики считают, что психоанализ не обязательно является предпочтительным методом лечения для всех психологических или психосоматических нарушений, на этот вопрос о выборе метода лечения следует обращать особое внимание.

Что же представляет собой «психоаналитическое» обращение за помощью?

Как оценивать просьбу о предоставлении психоаналитического лечения? Поскольку подразумевается, что уже в ходе первичного интервью аналитик должен понять, какого рода помощь хотел бы получить потенциальный пациент, важно точно определить, что именно необходимо рассматривать. Признавая что разные аналитики придерживаются различных подходов к проведению первичных интервью, я опишу здесь свои собственные представления в отношении этого сложного вопроса. Что же я хочу узнать? Как я собираюсь получить информацию, которая мне необходима? И как я буду ее оценивать?

Я использую один и тот же подход вне зависимости от того, страдает ли пациент от психосоматических заболеваний, отмечаются ли у него невротические или психотические симптомы, связаны ли эти симптомы с особенностями характера пациента или с аддиктивными проблемами. На основании симптомов трудно судить о возможных результатах психоаналитической терапии с данным пациентом. Каждый аналитик когда-нибудь обязательно сталкивался с ситуацией, когда лечение начинается с пациентом, которому (согласно теориям и в соответствии с клиническим опытом) действительно была показана психоаналитическая работа, но через год или два выясняется, что он по-прежнему находится в том же самом состоянии, что и во время первичного интервью. На мой взгляд, имеется несколько основных условий, позволяющих принять необходимость оказания психологической помощи. И эти условия не всегда очевидны во время первичных интервью! Рассмотрим их.

1. Осознание психического страдания

Может казаться самоочевидным, что пациент страдает психологически; иначе зачем бы он обратился к психоаналитику? Но это условие не всегда присутствует. Вот несколько наиболее распространенных примеров.

Некоторые люди обращаются за помощью исключительно по настоянию других. Например, партнер в браке или любовник может сказать, что он не будет продолжать отношений, если другой не «предпримет что-то» для решения своих проблем. Или же семейный доктор может посоветовать обратиться к психоаналитику. Это часто имеет место, когда люди страдают от заболеваний, которым в большинстве случаев приписывается психосоматическое происхождение (случай г-жи А., о котором пойдет речь в главе 4, как раз подтверждает это). Однако некоторые люди, имеющие психосоматические нарушения, пребывают в полном неведении о какой-либо психической боли и могут отрицать любую потенциальную взаимосвязь между физическим страданием и психологическим стрессом. В таких случаях психоаналитическая терапия может оказаться не только бесполезной, но и даже опасной. Если пациент твердо заявляет только о физических страданиях и не обнаруживает какой-либо осведомленности о психологических страданиях, возможно, он просто обратился не по адресу.

Здесь же можно привести и другой пример. Кандидаты психоаналитических обучающих институтов – будущие психоаналитики – должны сами пройти личный психоанализ. Несмотря на то, что личный анализ представляет собой важнейший опыт для каждого, кто надеется практиковать психоанализ или психоаналитическую терапию, подобное образовательное требование не является само по себе приемлемой причиной для того, чтобы начинать аналитическое путешествие. Очевидно, конечно, что будущий психоаналитик добавляет к желанию понять личные психологические проблемы надежду, что благодаря личному аналитическому опыту он будет способен не только лучше понимать других и помогать им, но также и защищать их от неблагоприятного влияния своих собственных проблем или недостатков.

Резюмируя, хочу подчеркнуть, что вне зависимости от того, по каким причинам пациент обратился к психоаналитику, самым важным является его желание предпринять психоанализ лично для самого себя. Когда человек не признает психологических страданий, его не следует рассматривать в качестве кандидата для психоанализа, хотя другие люди могут настаивать на том, что ему необходима психотерапевтическая помощь. Отнюдь не каждый, кто «нуждается» в анализе, способен к его прохождению! Вне зависимости от симптомов психоанализ или психотерапия не принесут желаемых результатов до тех пор, пока человек не будет в состоянии до конца принять, что это именно его собственное желание осуществить столь трудное, хотя и захватывающее, путешествие. Поэтому наше первое требование к будущим анализантам[1] состоит в том, чтобы они признавали, что испытывают тревогу или депрессию, разочарованы или пребывают в замешательстве в связи с ситуацией, в которой они оказались, не понимают значения симптомов или обнаружили, что один и тот же негативный опыт повторяется бесчисленное количество раз.

Лично я не буду принимать в психотерапию или психоанализ тех, кто просит об анализе исключительно по предписанию судебных инстанций или по требованию обучающих институтов, или исключительно на основании рекомендации врачей, начальников или партнеров по браку. Вовлечь человека в психоаналитическое путешествие, основываясь только на этой мотивации, означает вступить в сговор с защитной системой отрицания, которая может оказаться фактически непоколебимой. Когда потенциальный пациент обращается за помощью главным образом потому, что своими действиями он заставляет страдать других или потому, что другие требуют от него измениться, нам может потребоваться несколько первичных интервью для того, чтобы определить, действительно ли этот человек стремится к самопознанию. Это приводит нас ко второму важному требованию к будущему анализанту.

2. Стремление к самопознанию

Давайте вернемся назад к первой встрече аналитика с потенциальным анализантом и предположим, что последний не обращается с просьбой назначить ему лекарства и не действует от чьего-то имени. Это вовсе не означает, что он понимает, что его страдания возникли вследствие действия неизвестных ему сил внутри него самого.

Многие из тех, кто обращается в терапию, зачастую винят в своих проблемах общество, семейные обстоятельства, ссылаются на свою расовую принадлежность, религиозные убеждения, наследственные факторы, биологический пол. Несмотря на то, что любой из этих факторов может способствовать возникновению текущих проблем, если пациенты не заинтересованы узнать, почему они продолжают переживать подобные неизменные факторы травматически, что делает их жизнь невыносимой, то это можно расценивать как скрытый отказ брать на себя ответственность за свою жизнь. (В качестве примера можно привести случай Кэт, описанный в главе 6.)

Желание более глубокого понимания, открытия бессознательного значения неудовлетворяющих жизненных ситуаций или необъяснимых симптомов предполагает принятие факта, что, в конечном счете, причины психологических симптомов лежат внутри самого человека. Эта точка зрения является признаком того, что потенциальный анализант имплицитно принимает концепцию бессознательной психики.

3. Является ли психоаналитическая ситуация переносимой?

Среди тех, кто обращается к аналитикам за помощью для решения своих проблем, есть некоторое число анализантов, которые не способны использовать психоаналитическую ситуацию. Ситуация, в которой пациента призывают «говорить все» и в то же самое время «ничего не делать», представляется некоторым людям достаточно сложной. Когда нет уверенности в том, что пациент будет способен принять предложенные ограничения и использовать этот опыт, аналитик будет решать, сможет ли модифицированная форма аналитической терапии, групповая терапия, психодрама или определенная форма психиатрического лечения оказаться более эффективной. Даже когда мы решаем, что потенциально сложный пациент (нарциссический, инфантильный, импульсивный, первертный, болезненно аддиктивный и др.) способен выдержать болезненные аспекты аналитических отношений, мы должны спросить себя: действительно ли мы хотим отправиться в психоаналитическое путешествие с этим пациентом? Готовы ли мы вынести напряжение, которое, возможно, возникнет с обеих сторон, даже принять возможную неудачу, к которой такие сложные проблемы часто приводят? Никто не отрицает того, что этот путь может оказаться достаточно тернистым, хотя наша задача и состоит в том, чтобы помочь пациентам относиться к своей жизни более творчески.

4. Может ли один человек зависеть от другого без страха?

И, наконец, последний фактор, который следует учитывать, – это готовность пациента получать помощь. Многие потенциальные анализанты проецируют на аналитика всезнание, как будто он знает все то, что они не знают о самих себе. Другие демонстрируют определенное высокомерие (как правило, это бывает вызвано страхом), это означает, что любые открытия, которых они не сделали исключительно сами, скорее нанесут рану их нарциссизму, нежели помогут, что вызовет с их стороны негативную реакцию в отношении терапии. (Иллюстрацией к вышесказанному может послужить виньетка[2] из анализа Джека Хорнера, описанная в главе 7.) Подобная нарциссическая уязвимость может положить начало аналитическому процессу, не имеющему конца.

В действительности любая потребность в освобождении от психологических симптомов весьма парадоксальна, поскольку эти симптомы представляют собой детские попытки самолечения и были сформированы как способ избавления от невыносимой психической боли. Таким образом, существует сильная внутренняя сила, которая боится утратить симптомы, несмотря на все те страдания, которые они причиняют; как правило, она создает серьезное сопротивление аналитическому процессу.

Таким образом, основываясь на одних только симптомах, мы располагаем небольшим объемом информации относительно возможного направления психоаналитического путешествия, если оно будет предпринято. Может оказаться, что многие из так называемых «хороших невротиков» упорно не поддаются анализу, тогда как многие нарциссически ранимые, пограничные или полисоматизированные пациенты способны пережить увлекательный, творческий и полезный психоаналитический опыт.

К наиболее «трудным» можно отнести тех пациентов, которые не могут принять свою часть ответственности за симптомы, которые они имеют, или тех, кто не может принять помощь по причине своей нарциссической ранимости, провоцируя болезненные контртрансферентные чувства ввиду отсутствия видимого прогресса. Может даже казаться, что им становится хуже, что они чувствуют себя еще более несчастными, что у них усиливается ощущение безнадежности, что они становятся еще более раздраженными, чем до начала психоаналитического путешествия. По неведомым им самим причинам они боятся психических изменений, которых хотят и к которым стремятся. Это вполне понятно, поскольку подобные симптомы представляют собой технику психического выживания. Поэтому не так легко отпустить то, что помогает тебе выжить, когда нет уверенности в способности к психическим изменениям или есть страх, что все изменения причинят еще больший вред!

Каков прогноз для психосоматических заболеваний?

Тяжелые психосоматические заболевания, равно как и психосоматические предрасположенности, которые являются частью потенциальных проблем каждого из нас, зачастую рассматриваются как вызывающие сомнения области для психоаналитического применения. Когда они становятся очевидными уже в процессе анализа, аналитики зачастую игнорируют их как материал для возможной интерпетации. В самом начале собственной психоаналитической практики я уделяла мало внимания вторжениям тела в психоаналитический процесс, но со временем меня стало поражать то безмолвие, которое окружало психосоматический стресс – вплоть до того момента, когда этот стресс уже невозможно было отрицать. Это «безмолвие» стало понятным мне, когда я начала осознавать, что корни этого феномена зачастую обнаруживаются в раннем младенчестве.

Основываясь на своих ранних наблюдениях, я сначала считала, что в психосоматических состояниях тело реагирует на психологическую угрозу так, как если бы эта угроза носила физиологический характер; что существует существенное разделение между психикой и телом; что это в значительной степени обусловлено тем, что наши соматизированные пациенты ничего не знают о своих эмоциональных состояниях в ситуациях, представляющих угрозу; что мысли, связанные с конфликтным аффектом, не вытесняются, как в случае с неврозами, а сразу же стираются из сознания (механизм, который был назван Фрейдом (Freud, 1918) отверганием, в связи с психотическими состояниями). Однако последующие наблюдения показали мне, что многие пациенты, страдающие серьезными психосоматическими заболеваниями, не обладали способностью ни оперативно мыслить, ни приобретать знания о своем эмоциональном опыте (одной из таких пациентов была Жоржетта, аналитической работе с которой посвящены главы 10 и 11). Стало очевидно, что мои ранние гипотезы были неполны.

Изучение работы специалистов по психосоматическим заболеваниям младенцев позволило мне понять, что мои взрослые пациенты в какие-то моменты функционировали психически подобно младенцам (латинское «infans» означает «тот, кто не может говорить»). Поскольку младенцы пока еще не могут использовать слова, чтобы думать, они реагируют на эмоциональную боль только психосоматически. И хотя матери мыслят в рамках языкового кода (а большинство матерей постоянно разговаривают со своими детьми), самые ранние психические структуры младенца строятся вокруг невербальных «значений», в которых телесные функции и эрогенные зоны играют господствующую роль. Мы не будем удивлены, если младенец, которого внезапно и на длительное время оторвали от матери или который испытал неожиданный шок, отреагирует на происходящее острым гастритом или колитом. Когда со взрослым в подобных обстоятельствах случается нечто аналогичное, и это в результате приводит к серьезному заболеванию, мы склонны сделать вывод, что имеем дело с архаической формой психического функционирования, которая не использует язык.

Кроме того, я пришла к пониманию того, что поскольку младенец имеет интенсивные соматические переживания в первые месяцы жизни, т. е. задолго до того, как у него появляется какое-либо четкое представление об образе своего тела, он может воспринимать собственное тело и тело матери только как единое целое. Несмотря на то, что младенцы стремятся к взаимному обмену со своими матерями и у них рано формируется собственное отношение к тому, что их окружает, Штерн (Stern, 1985) в своей работе показывает, что младенцы не имеют четких различий между Я и объектом.

Когда взрослый бессознательно представляет границы своего тела как слабовыраженные или неотделенные от других, эмоциональные переживания со значимым другим (или иногда с кем-то, кто случайно мобилизует телесную память о ранней психической травме) могут привести к психосоматическому взрыву, как если бы в этих обстоятельствах существовало только одно тело для двоих людей. Клинические иллюстрации, представленные в данной книге, сделают понятной данную точку зрения и прольют свет на мое собственное психоаналитическое путешествие, предпринятое для раскрытия телеснопсихических тайн.

Прежде чем завершить эту увертюру ко многим театрам тела, раскрывающимся на психоаналитической сцене, давайте рассмотрим контртрансферентную перспективу. Порой мы ничего не знаем о психосоматических проявлениях, поскольку пациенты часто не считают нужным их упоминать. Если же эти проявления действительно становятся частью аналитических ассоциаций пациента, то, как правило, они раскрывают слабые или неязыковые связи со скрытой за ними фантазией, в отличие от того, что мы находим в случае невротических симптомов или в невротической части любой психической структуры конкретного пациента. Кроме того, на установление вербальных связей может уйти не один год. По этим причинам некоторые аналитики имеют тенденцию обижаться на соматические жалобы. Факт, что психосоматические явления зачастую ускользают от понимания аналитика, формирует нарциссическое унижение и может приводить некоторых аналитиков к ощущению того, что пациент должен решать свои психосоматические проблемы в каком-то другом месте, а наши усилия следует ограничить только тем, что является психологическим и может быть выражено в словах.

К вышеуказанным контртрансферентным отношениям можно добавить следующие: отсутствие аффекта, нехватка способности к воображению, а также сложности с вербальной коммуникацией, описанные в исследованиях в области психосоматики. Общеизвестно, что психоаналитики, вслед за Фрейдом, наделяют язык особой привилегированной ролью в структурировании психики и в психоаналитическом лечении. Но язык используется Далеко не во всех коммуникациях. В попытке атаковать любое осознание определенных мыслей, фантазий или конфликтных ситуаций, способных вызвать сильные чувства, которые могут оказаться слишком болезненными или чрезмерно возбуждающими, пациент может, например, породить соматический взрыв вместо какой-то мысли, фантазии или сновидения. (Психосоматический взрыв Кристофера, о котором пойдет речь в главе 3 с его последующей трансформацией в сновидение и фантазии, которые могут быть вербализированы,— яркий тому пример.)

В связи с этими различными причинами, а также принимая во внимание опасения, что у пациентов, склонных к серьезной соматизации, может произойти обострение их заболевания, становится понятно, почему некоторые аналитики не приветствуют таких пациентов.

Однако, если предостережения, подробно изложенные на предыдущих страницах, были приняты во внимание, нет никаких оснований для того, чтобы у психосоматически уязвимого пациента и внимательного терапевта возникла необходимость отказаться от совместного психоаналитического путешествия. И даже когда психосоматика угрожает разрушить или завести в тупик работу анализа, психологические вознаграждения как для анализанта, так и аналитика, могут быть значительными, что я и надеюсь показать в этой книге.

Глава 1

Мать

В возрасте пяти лет я сделала открытие, что тело имеет собственный язык. Когда я была маленькой, в нашей семье существовала традиция пару раз в год выбираться из Данедина, где мы тогда жили на Южном Острове Новой Зеландии, в Каррингтон, к родителям моего отца. На своей ферме они выращивали зерновые культуры и держали домашний скот. Предметом их особой гордости была известная джерсийская порода коров, разведением которых они занимались. Моя бабушка, миниатюрная строгая женщина из первопоселенцев, всегда выглядела неприступной и держалась, как сама королева Виктория. У бабушки было пять сыновей и единственная дочь, и все они, даже их супруги, всегда очень почтительно относились к ней, называя ее не иначе как «Мать». Она же, подобно полковнику в армии, командовала не только своим мужем («Отцом»), художником, мечтателем по натуре, но и дядей Цедриком, и всеми без исключения работниками на ферме.

Я очень не любила Мать. Она не позволяла мне весь день рисовать и рассматривать картинки в книжках, лежа на веранде. Вместо этого я должна была гулять и «вентилировать легкие», потому что она называла меня «бледненькой горожанкой». По-видимому, мои враждебные чувства по отношению к ней еще больше усиливались из-за того, что моя мама, уже будучи в своем собственном доме, не боялась высказываться по поводу того, что отец, его братья и сестра всегда лебезили перед Матерью. Но я знала и то, что моя мама всегда боялась этой маленькой старомодной, но властной женщины, потому что была в ее доме «английской невестой», которой стоило невероятных усилий соответствовать образу безупречной дочери. И во мне, новозеландке в третьем поколении, бабушка хотела видеть примерную внучку. Но стоило мне оказаться на ферме, буквально через пару дней у меня начиналась крапивница. Такое происходило со мной только у них в гостях.

Так продолжалось на протяжении нескольких лет, и вся каррингтонская родня была единодушна в том, что это реакция на молоко от коров той самой породы, которое я так любила. При этом члены семьи абсолютно упускали из виду тот факт, что молоко таких же коров, выпиваемое мною в других местах, не вызывало подобных проблем. И как-то раз, устав от придирок требовательной Матери, которую раздражал один только вид далекой от совершенства внучки, моя мама в сердцах воскликнула: «Мне надоела эта сыпь! С сегодняшнего дня ты больше не выпьешь на этой ферме и глотка молока!» Семейная легенда гласит, что я, со всей той непосредственностью, которая присуща пятилетнему ребенку, выдала такую фразу: «Мои болячки не из-за молока, а из-за Нее».

И действительно, все последующие события должны были подтвердить мое детское теоретическое обоснование аллергии на бабушку! Мне было лет восемь, когда дядя Цедрик, который втайне от всех ухаживал за одной девушкой, привел ее в дом и представил: «Ее зовут Эдит. Мы собираемся пожениться в этом месяце». И с того самого момента на ферме между Матерью и ее новой невесткой разгорелась настоящая война, которая привела к тому, что бабушка с дедушкой переехали на Северный Остров Новой Зеландии, в Напиер, – как мне тогда казалось, на другой конец света. Там они обосновались у дяди Эрни, единственного из всех сыновей, который не был женат и которому Мать могла навязать свою волю. Мы продолжали приезжать на ферму, но уже не так часто, так как без Матери там изменилось все, вплоть до того, что крапивница меня больше не беспокоила! Теперь я могла совершенно спокойно пить жирное молоко от коров дяди Цедрика. С тех пор прошло много лет, но у меня больше никогда не возникала подобная симптоматика.

Ко всему вышесказанному мне бы хотелось добавить, что после переезда у Матери стали возникать различные проблемы психосоматического характера. До конца своих дней она страдала от грудной жабы и на протяжении тридцати лет все считали, что она находится «одной ногой в могиле». Тогда я думала, что это наказание свыше за ее властный характер. Но в то же время в своих фантазиях я испытывала чувство вины за ее проблемы с сердцем, и я постоянно просила Господа о том, чтобы она умерла не от этого! Всевышний, кажется, услышал мои молитвы, но это не помешало мне в возрасте пятнадцати лет шокировать всю семью заявлением о том, что теперь я атеистка. После этого моему примеру последовала моя сестра. Совершенно очевидно, что мои амбивалентные чувства к Матери теперь были перенесены на Бога!

Я до сих пор считаю, что и Мать, и я страдали от горя и ярости, не нашедших своего выражения, и что именно это было причиной наших соматических проявлений. Кто бы мог подумать, что фантазии ребенка по поводу происхождения крапивницы и заболеваний сердца впоследствии могут быть преобразованы в научные теории, объясняющие загадочные соматические проблемы!

Теоретическая Одиссея

Несмотря на мои детские заявления по поводу психологических причин возникновения физических недугов, в начале своей психоаналитической практики я не обращала особого внимания на соматические проявления в процессе психоанализа; равно как и на неуловимую взаимосвязь между телом и душой. Я принимала имплицитную позицию Фрейда, согласно которой органические заболевания, хотя и могут иногда иметь скрытые психологические причины, все же выходят за рамки психоаналитического лечения и исследования. Может показаться удивительным, что Фрейд ограничивал психоаналитическое поле областью психики, в частности, ее репрезентативной системой, которая закрепляется посредством языка. Считается, что Фрейд заложил основы своей теории психического аппарата на биологической территории и что в функционировании человеческого организма он видел союз тела и души, а психические процессы выводил из биологических. Несмотря на его интерес к взаимосвязи между психикой и соматикой, он все же ограничил свои исследования исключительно изучением психологических симптомов.

Как и многие мои коллеги в середине 1950-х – начале 1960-х годов (а некоторые даже и сейчас), я воспринимала рассказы моих пациентов о телесных заболеваниях в ходе сессии в том же ключе, как и рассказы о текущих событиях дня. Я относилась к ним как к возможному смещению предсознательной или абсолютно бессознательной тревожащей фантазии. Я задавала себе вопрос, почему мой пациент задумывается о своем физическом состоянии именно в данный конкретный момент, но при этом я уделяла мало внимания потенциальным невербальным сообщениям, в которых соматическое заболевание могло быть только некоторым внешним признаком.

Мой интерес к соматическому Я начинался с более обширной области. Я старалась понять все то, что, как правило, упускается из вида в ходе психоаналитического процесса – разные важные мысли и чувства, которые не обсуждаются на сессиях, а – вместо этого получают разрядку в действиях за пределами аналитических отношений и ускользают от понимания. Когда наши обычные защиты против психической боли терпят поражение, мы не пускаемся в размышления, а начинаем действовать. Вместо осознания мы чувствуем себя виноватыми, испытываем тревогу или сердимся, мы переедаем, злоупотребляем спиртными напитками, можем попасть в автомобильную аварию, поссориться с соседом или близким человеком, простудиться в ненастную погоду! Это простые примеры «выражения в действии», когда человек скорее прекращает эмоционально реагировать, чем начинает размышлять о происшедших событиях и связанных с ними чувствах. Мне потребовалось какое-то время, чтобы начать наблюдать у своих пациентов эти формы разрядки-в-действии, которые зачастую заводили терапевтический процесс в тупик, создавали риск возникновения бесконечного анализа, в то время как в данной ситуации рефлексия была бы более эффективна. Наиболее ускользающими из этих феноменов, как мне кажется, являются психосоматические проявления, в которых действие находит свое выражение в теле пациента, при этом здесь точно нет никакой связи с истерическими телесными симптомами. Все это привело меня к серьезным клиническим и теоретическим размышлениям и, в конечном счете, я поняла, что необходимо разграничивать истерические и психосоматические феномены (McDougall, 1982а).

Истерическая конверсия и ее проблемные точки

Я посвятила много времени изучению работы Брейера и Фрейда «Очерки об истерии» (Breuer and Freud, 1893–1895) и пришла к выводу, что требует прояснения ее теоретическая часть, построенная на материале клинических проявлений телесных нарушений, которые нельзя отнести к воображаемому телу с чисто символическим значением (как в случае с истерией), но которые при этом проявляются в истерическом измерении. В классической психоаналитической теории истерические симптомы относят к дисфункциям тогда, когда часть тела или орган чувства принимает символическое значение на бессознательном уровне. Например, глаза или ноги пациента могут быть бессознательно тождественны его сексуальным органам; и в случае тяжелого торможения взрослой сексуальности глаз или нога могут быть неспособны функционировать. И это при отсутствии любого физиологического повреждения, аффективный орган лишь истерически парализован. Но как следует относиться к торможениям более общего характера, таким, как сексуальная импотенция и фригидность или к физическим нарушениям, таким, как запоры, нарушения пищеварения, бессонница при отсутствии каких-либо органических заболеваний? Здесь мы видим сбивающее с толку смешение психических и соматических проявлений. Подобные дисфункции нельзя полностью приравнивать к истерическому параличу или к утрате зрения или слуха при отсутствии каких-либо очевидных органических поражений. Несмотря на то, что такие дисфункции могут быть классифицированы сегодня как проявления истерии, поскольку они берут свое начало в неосознаваемых тревогах, связанных с запретными либидинозными стремлениями, они часто связаны с агрессивными и садистскими импульсами, и их достаточно сложно рассматривать исключительно как конверсию сексуальных желаний. Однако психика всегда использует тело, чтобы сообщить что-то, донести какую-то информацию и, таким образом, не допустить реализации запретных влечений и желаний. Прежде чем мы сможем решить для себя, относятся или нет эти поверхностные симптомы к классической невротической структуре, мы должны иметь четкое представление о содержании вытесняемых фантазий.

Допустим, я провожу аналитическую работу с пациентом, тяжелая форма сексуальной импотенции которого проявляется всякий раз, когда он хочет заняться любовью. Когда его фантазии станут осознанными, мы можем увидеть, что все женщины, вызывающие у него сексуальный интерес, на бессознательном уровне представляют его мать. Поэтому на такую женщину как на объект желания налагается запрет, а мужчин из своего окружения он боится, воспринимая их как потенциальных кастраторов. Таким образом, становится понятно, что импотенция «необходима» ему в качестве защитного механизма. Иными словами, этот пациент заранее сам себя кастрирует. Такой симптом мы можем также рассматривать как истерическое решение невротического конфликта, связанного с эдиповым комплексом и сопутствующим страхом кастрации. Невротические страхи, как правило, возникают тогда, когда отрицается естественное право взрослого человека получать удовольствие в сексуальных и любовных отношениях или нарциссическое удовлетворение от работы и социальных связей.

1 Это психоаналитическое понятие подчеркивает различие между пациентом, получающим психиатрическую или психотерапевтическую помощь, и анализантом – человеком, проходящим психоанализ. В современных психоаналитических исследованиях активно используется, наряду с традиционным понятием “пациент”. – Прим. науч. ред.

2 Небольшой фрагмент аналитического случая. – Прим. науч. ред.

Скачать книгу