Настольная книга диабетика. Как наладить жизнь с непростым диагнозом бесплатное чтение

Хавра Саидовна Астамирова, Михаил Ахманов
Настольная книга диабетика. Как наладить жизнь с непростым диагнозом

© Астамирова Х., Ахманов М., текст, 2014

© Галенина И., предисловие, 2021

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2021

Предисловие к изданию 2021 года

Уважаемые читатели!

Издательство «ЭКСМО» оказало мне честь, предложив написать предисловие к изданию 2021 года книги «Настольная книга диабетика», за что я ему очень признательна.

Почти половина моей жизни была посвящена образовательному проекту для больных сахарным диабетом – журналу «Диабет. Образ жизни». И я с огромным уважением отношусь к людям, которые по собственной инициативе и за счет собственных интеллектуальных, профессиональных и человеческих возможностей делают все, чтобы терапевтическое обучение пациентов стало нормой, обязательной частью управления тяжелым, хроническим и пока неизлечимым заболеванием – сахарным диабетом.

Первое издание книги М. С. Ахманова и Х. С. Астамировой увидело свет в 1998 г., спустя всего два года после того, как Всемирная организация здравоохранения предложила термин «терапевтическое обучение» для повышения уровня помощи и качества жизни больных сахарным диабетом. По сути, это было признанием, что пациент является равноправным участником команды по управлению своим заболеванием. Заметьте, мы, вслед за международными экспертами, уже давно используем термин «управление», а не «лечение». Что это означает? Долгосрочное управление диабетом, независимо от его типа, включает в себя внимательное отношение к питанию, расходу энергии и медикаментозной терапии. Пациент должен быть вовлечен в программу лечения на ежедневной основе, то есть мотивация и поведение пациента становятся решающими факторами при составлении терапевтического плана.

Основой успеха современных методов управления сахарным диабетом является обучение. Именно оно делает реальным контроль и, самое главное, самоконтроль диабета. Самоконтроль подразумевает управление болезнью на основании знаний о ней и данных, полученных путем измерения глюкозы, что позволяет пациенту вносить изменения в режим жизни, питания и приема лекарственных препаратов. Все это означает принципиально другое качество жизни.

Всемирная организация здравоохранения рассматривает управление сахарным диабетом как модель, на которой отрабатываются принципы и приемы управления хроническими заболеваниями в целом. Неслучайно первыми в нашей стране появились «Школы диабета», которые теперь широко распространены в государственных, ведомственных и частных лечебных учреждениях, а уже вслед за ними стали внедрятся подобные образовательные проекты по другим хроническим неинфекционным заболеваниям – ожирению, астме, артериальной гипертонии и т. д.

Но этого, увы, недостаточно. Пациентов с диабетом в стране миллионы, и количество их, к сожалению, постоянно увеличивается. Это связано в первую очередь с низкими доходами населения, нерациональным питанием, гиподинамией, экологическими и природными факторами проживания граждан. Школы есть отнюдь не везде, да и размер территории страны с очень разной социально-демографической ситуацией не позволяет охватить обучением всех, кому это жизненно необходимо. Поэтому книга, в которой сконцентрирован весь необходимый теоретический и практический материал для пациента с диабетом по контролю и управлению болезнью, была, есть и будет незаменимой.

Предыдущие издания «Настольной книги диабетика» и «Большой энциклопедии диабетика» М. С. Ахманова и Х. С. Астамировой разошлись огромными тиражами. Благодаря им сотни тысяч пациентов с диабетом получили возможность в ежедневном режиме сверять свои действия по контролю и управлению заболеванием с рекомендациями врача-эндокринолога высшей квалификации и пациента с огромным стажем диабета.

В предисловии к изданию 2015 года есть такие слова: «Мы в полной мере сознаем, что наши пособия – и главное из них, «Настольная книга диабетика», – давно превратились в просветительский проект, который длится уже около семнадцати лет и, вероятно, будет продолжаться столько времени, сколько нам отпущено судьбой».

Пророческие слова. Судьба отпустила М. С. Ахманову слишком мало времени. Ушел из жизни талантливый ученый, известный писатель, добрый и неравнодушный человек. Наше личное знакомство состоялось 10 лет назад, в далеком теперь 2011 году. Сила личности и обаяние Михаила Сергеевича были таковы, что люди, попавшие в его «орбиту», оставались в ней навсегда. И наше сотрудничество в журнале «Диабет. Образ жизни» вылилось в личную дружбу, которая продолжалась до самого конца…

Я искренне верю, что ничто не исчезает бесследно. Все, что было пережито, сделано, написано, помощь, которую он успел оказать огромному количеству людей, его доброта и отзывчивость, сила и мудрость сделали мир лучше и чище.

Читайте, учитесь, делитесь знаниями, помогайте друг другу в непростых ситуациях, которые нередки в жизни пациентов с сахарным диабетом. Будьте добры и отзывчивы – «Вместе мы сильнее!».

Ирина Владимировна Галенина

Экс-редактор журнала «Диабет. Образ жизни»,

Шеф-редактор журнала «Здоровье мегаполиса»

Москва

Предисловие к первому изданию
Кто предупрежден, тот вооружен

Кто предупрежден, тот вооружен, говорили латиняне, а викинги, наши северные соседи, добавляли: чтобы плыть за золотом, надо иметь много серебра. Оба эти изречения имеют прямую связь с диабетиками и диабетом; собственно, они являются для диабетиков важнейшими психотерапевтическими рекомендациями.

Диабет – пока что неизлечимая болезнь, и чтобы жить с ней, надо знать, как жить. Знать, что можно и чего нельзя, иметь представление о механизме заболевания, владеть простейшими медицинскими навыками, уметь обращаться с техникой, позволяющей контролировать ряд параметров вашего организма, разбираться в медикаментах и свойствах продуктов. Знание, дорогой читатель, в данном случае ваше серебро, а золото – это ваша жизнь. Перечисленные выше знания и умения совершенно необходимы диабетику, и, овладев ими, можно не просто выжить, но практически жить нормально. Или почти нормально – не забывайте, ведь вы все-таки больны, и больны неизлечимо. Что, однако, не повод для пессимизма: во-первых, медицина не стоит на месте, а во-вторых, по современным понятиям, диабет не столько болезнь, сколько образ жизни. Не считайте, что данную формулу выдумали врачи для утешения пациентов; это в самом деле так.

Разумеется, образ жизни, предписанный диабетикам, отличен от жизни здоровых людей. Болезнь накладывает ряд ограничений на режим питания и состав пищи, на выбор профессии, работу, занятия спортом и любые физические нагрузки, на семейную жизнь и воспроизводство потомства. С этим приходится мириться. Жизнь вообще непростая штука, но ведь никто – или почти никто – не отказывается от нее по доброй воле. Поэтому не ссорьтесь с вашим диабетом – в такой ссоре вы заведомо проиграете.

Заметим, что в этой книге мы будем употреблять термин «диабетик» как синоним выражения «человек, имеющий сахарный диабет». Именно имеющий, а не страдающий, не больной диабетом, хотя это второе словочетание, более традиционное и привычное для слуха, тоже будет встречаться в тексте. Диабет, разумеется, болезнь, но болезнь особая – к счастью, в наше время ее можно контролировать и компенсировать таким образом, что она не доставляет больному физических страданий и не сокращает срок жизни. Для этого, конечно, требуются усилия врача, и в первую очередь самого человека с диабетом.

Теперь скажем несколько слов об этой книге и о том, чем она отличается от других пособий подобного рода. Прежде всего тем, что ее написали врач и больной, что позволяет взглянуть на диабет как бы с двух точек зрения, с внешней и внутренней стороны. Второй особенностью книги является метода изложения, ориентированная не на специалистов-эндокринологов, а на больных. Книга содержит не только теоретический материал, касающийся заболевания диабетом, но и обширные практические рекомендации и справочные сведения. Разумеется, диабетик должен представлять, как функционирует поджелудочная железа, как происходит обмен сахаров в организме и к каким последствиям (в форме осложнений) приводит его нарушение. Но столь же важными являются практические навыки: умение вводить инсулин, пользоваться глюкометром, подбирать низкокалорийную диету, рассчитывать режим питания в соответствии с физической нагрузкой и многое другое, о чем написано в нашей книге. Диабетику также чрезвычайно полезно иметь сведения о типах глюкометров и шприцев, об инсулинах и лекарствах, о средствах гомеопатии и фитотерапии, о ценах на все эти медикаменты и приборы, необходимые для того, чтобы диабет из болезни превратился в образ жизни. Об этом тоже говорится в нашем пособии. Оно в равной мере ориентировано на больных с инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД, или диабет 1 типа) и на тех, у кого инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНСД, или диабет 2 типа).

Наконец, коснемся третьего обстоятельства. Известно, что человек получает знания в какой-либо области не столько читая книги, сколько общаясь с профессионалами – или, если угодно, с учителями, лекторами, наставниками и т. д. Собственно, вся система образования в средней и высшей школах построена именно по такому принципу: прежде всего – уроки, лекции, семинары и практика, а книги – потом, для закрепления материала. Этот естественный способ приобретения знаний предполагает, что человека с диабетом обучат специалисты, изложив в доступной форме все, что ему положено знать. Действительно, за рубежом с давних пор имеются курсы и школы для обучения диабетиков, и теперь они есть в России, пока лишь в наиболее крупных городах. Так, в Диабетическом центре Петербурга проводится обучение диабетиков, и эти лекции, а также живой контакт с лектором-врачом гораздо эффективнее любой книги. Но пропускная способность Диабетической школы центра – около пятисот человек в год, а диабетиков в Петербурге больше ста тысяч. Многие из них хотели бы прослушать курс лекций, но вынуждены дожидаться своей очереди; а иные даже не знают о Диабетическом центре и проводимых там занятиях. Эта книга дает о них представление, так как основана на сорокачасовом курсе лекций, читаемых специалистами центра.

Завершая предисловие, мы, авторы, хотели бы представиться своим читателям и поблагодарить всех тех, кто помог нам написать, а затем и улучшить эту книгу. Итак, один из авторов – Хавра Саидовна Астамирова, выпускница Санкт-Петербургского Медицинского университета им. И.П. Павлова, врач-экдокринолог, сотрудник Санкт-Петербургского диабетического центра; другой – Михаил Ахманов (Михаил Сергеевич Нахмансон), ученый-физик и писатель, член Союза писателей Санкт-Петербурга, а также, по совместительству, диабетик. Нам оказали большую помощь врач-дерматолог Леонид Алексеевич Гордиенко, подготовивший раздел по грибковым заболеваниям, председатель Санкт-Петербургского диабетического общества Марина Григорьевна Шипулина и директор фонда «Диабет» Борис Федорович Федоренко, предоставившие материалы по диабетическим ассоциациям России, профессор Санкт-Петербургского торгово-экономического института Маргарита Николаевна Куткина и врач-эндокринолог Елена Владимировна Первушина, предоставившие ряд рецептов диабетических блюд. Мы считаем своим приятным долгом поблагодарить их, а также выразить благодарность Вадиму Борисовичу Бреговскому и Елене Григорьевне Островской, врачам Санкт-Петербургского диабетического центра, врачу Татьяне Анатольевне Евтихеевой, шеф-редактору газеты «ДиаНовости» Александру Марковичу Кричевскому, сотрудникам редакции и всем остальным медикам и журналистам, которые щедро делились с нами необходимой информацией и помогали своими советами.

Хавра Астамирова,

Михаил Ахманов

Санкт-Петербург, 1998 г.

Предисловие к изданию 2010 года
Мы живем в XXI веке

Время идет, и мы не только вступили в XXI век, но живем в этом веке уже десять лет. За последние годы в области лечения диабета достигнут большой прогресс, причем некоторые новации столь значительны, что их с полным правом можно назвать методами и препаратами нового столетия. По этой причине мы обновили «Большую энциклопедию» и «Настольную книгу диабетика», и теперь перед вами четвертое издание наших пособий.

Первое издание «Настольной книги» вышло в 1998 г., второе – в 2000 г. Затем, в 2003 г., нашим издателем «ЭКСМО-Пресс» было предложено выпустить книгу в трех вариантах: 1) расширенное пособие под заголовком «Большая энциклопедия диабетика»; 2) «Настольную книгу диабетика» меньшего объема; 3) небольшую книжку, которая предназначалась бы для первого знакомства с проблемой диабета. Этот план был реализован, и «Большая энциклопедия» фактически стала третьим, расширенным вариантом «Настольной книги». Теперь в ваших руках новое издание нашего пособия, в котором описаны новации последних лет.

Мы добавили следующее.

1. Информацию о новых беспиковых и ультракоротких инсулинах (инсулиновых аналогах) и методах их использования.

2. Сведения о новых препаратах (в том числе об инкретин-миметиках), которые стали использоваться при лечении диабета 2 типа.

3. Главу, посвященную инсулиновым дозаторам, помповой терапии и ее преимуществах сравнительно с традиционной интенсивной инсулинотерапией.

4. Информацию о новых глюкометрах, о том, какие приборы уже устарели, и о новых нормативах, связанных с измерением глюкозы не в цельной крови, а в плазме крови.

5. Раздел о неинвазивном измерении глюкозы, об устройствах для постоянного мониторинга сахара крови и использовании этих приборов.

6. Значительно расширенный список ссылок, включающий наиболее значимые пособия последних лет.

7. Приложение 2, в котором приводятся новые рекомендации по методике инъекций, любезно предоставленные нам компанией «Бектон Дикинсон», США, производителем инструментария для инъекций.

Также сделаны другие более мелкие добавки, причем все, что относится к лечению и компенсации сахарного диабета, присутствует в обоих обновленных пособиях, в «Большой энциклопедии» и «Настольной книге диабетика».

Встречи с больными в Петербурге и письма, которые я получаю со всех концов России, позволяют сделать вывод, что уровень знаний диабетиков значительно вырос. Практически все пользуются современными глюкометрами, многие прошли школы диабета и продолжают активно учиться, читают книги и дают им оценку в своих письмах. Очень многие лечатся инсулином лантус в комбинации с ультракоротким препаратом, хумалогом, новорапидом или апидрой, а люди с диабетом 2 типа получают такие инновационные лекарства, как баета, янувия, галвус. Число тех, кто компенсирует болезнь с помощью дозатора, еще невелико, 1500 человек, но компании, производящие помпы, уже прочно обосновались в России. Заметно и другое: все чаще мне сообщают о рождении здоровых детей женщинами-диабетичками, о ситуациях, когда больные настаивают на своих правах и добиваются нужного им решения. Есть определенные подвижки и в борьбе с мошенниками, «целителями» от всех болезней, хотя, по моему мнению, правоохранительные органы и журналисты могли бы действовать тут энергичнее. Тем не менее в последние годы мне приходится все реже слышать об инсулине г-на Брынцалова, о «рыдающем дыхании», о лечении диабета с помощью «космических энергий» и других подобных фокусах.

Это не значит, что все хорошо. Напомню, что мы по-прежнему зависим от поставок лекарств из-за рубежа, что не все наши врачи готовы лечить и учить с открытым сердцем, что главные в нашей медицине – чиновники, а не медики, что мошенников у нас еще хватает, и некоторые из них уже не первый год светятся на экранах телевизоров. Однако истинное положение дел все чаще озвучивается в СМИ, и видные диабетологи уже не боятся сказать правду. А она такова: в России не два-три миллиона диабетиков, а вдвое, втрое или вчетверо больше. Это настолько крупная группа населения, что игнорировать ее нужды нельзя. Как, впрочем, и нужды инвалидов, и тех, кто страдает от рака, нефропатии, сердечно-сосудистых заболеваний и других опасных недугов.

Поэтому в конце я напомню лозунг людей с диабетом: ВМЕСТЕ МЫ СИЛЬНЕЕ.

Михаил Ахманов

Санкт-Петербург, 2010 г.

Предисловие к изданию 2015 года
Новые достижения

Прошло четыре года с момента предыдущего выпуска нашей книги. Ее тираж в регулярно обновляемых вариантах составил в 1998–2014 гг. более трехсот тысяч экземпляров, а тираж всех книг, написанных нами для людей с диабетом, уже перевалил за шестьсот тысяч.

Популярность этих пособий и письма, которые мы получаем из России, из стран СНГ и дальнего зарубежья, говорят о том, что наши книги стали верными спутниками русскоязычных диабетиков, снабжающими их знаниями и информацией о последних достижениях медицинской науки. Это отрадно, но не будем забывать о том, что число больных растет, что только в России их восемь-девять миллионов, а значит, мы должны продолжать свою работу. Мы в полной мере сознаем, что наши пособия – и главное из них, «Настольная книга диабетика», – давно уже превратились в просветительский проект, который длится уже около семнадцати лет и, вероятно, будет продолжаться столько времени, сколько нам отпущено судьбой. Настоящее издание нашей книги – очередной этап проекта, и мы надеемся, что через пять и через десять лет мы сможем снова дополнить ее и, быть может, рассказать вам нечто замечательное – например, о том, что медики научились излечивать диабет полностью и навсегда. Пока же этого не произошло, мы предлагаем читателям свой учебник для людей с диабетом со следующими дополнениями.

1. Мы расскажем вам о новых препаратах, об инсулине деглудек (тресиба), который действует до 42 часов, и лекарствах виктоза, онглиза, тражента, пополнивших класс инкретин-миметиков и уже вошедших в практику последних лет.

2. Вам будет полезна информация об инсулинах, производимых российскими фармацевтическими компаниями, а также крупными зарубежными фирмами «Ново Нордиск» и «Санофи-Авентис», построившими заводы на нашей территории. Это гарантирует, что россияне с диабетом 1 типа не останутся без лекарств, какие бы санкции ни пытались наложить на нашу страну.

3. Мы добавили новую информацию в главы, посвященные глюкометрам и инсулиновым дозаторам.

4. В Приложении 3 подробно рассмотрены проблемы, связанные с созданием неинвазивного глюкометра. Такого прибора еще нет, но нельзя исключить его появления на рынке в обозримом будущем.

5. Мы сообщаем о последних новациях в использовании игл для шприцев и шприц-ручек, о том, какие сейчас выпускаются иглы и почему нужно делать инъекции самыми короткими иглами 5 и 4 мм, практически не травмирующими кожу.

6. Наконец, в последней главе книги мы коснемся так называемой прививки от диабета 1 типа, нового препарата DiaPep277, клинические испытания которого проходили во многих странах (включая Россию), и расскажем, чем закончились эти исследования.

Мы также значительно расширили список литературы, добавив в него пособия для пациентов и профессиональные издания для врачей, выпущенные в последние годы.

И последнее: просьба к тем, кто пишет Хавре Астамировой и Михаилу Ахманову – старайтесь это делать с помощью электронной почты. Так гораздо быстрее и удобнее.

E-mail Ахманова: [email protected],

сайт: www.akhmanov.ru.

Хавра Астамирова,

Михаил Ахманов

Санкт-Петербург,

декабрь 2014 г.

Часть 1
Основные сведения о сахарном диабете

Глава 1
Поджелудочная железа, ее назначение… и механизм функционирования

1. Организм человека

Наш организм представляет собой великолепную саморегулирующуюся систему, искусственных аналогов которой – роботов или хотя бы детальных компьютерных моделей – не существует. Возможно, они появятся в будущем, но на сегодняшний день мы, люди, явление уникальное; по сложности своей «конструкции» – даже если говорить не о качественных, а лишь о количественных аспектах – мы вполне сопоставимы с Галактикой. Это утверждение не стоит относить на счет нашего антропоцентризма, так как оно основано на совершенно реальных фактах: в Галактике около ста миллиардов звезд, а наш мозг содержит пятнадцать миллиардов нейронов. Как видите, вполне сопоставимые величины.

Теперь давайте задействуем некоторую часть из этих пятнадцати миллиардов мозговых клеток и, вспомнив школьные уроки анатомии, представим, как мы «устроены». Во-первых, у нас имеются кости, или несущий скелет; в суставах пальцев, в запястьях и щиколотках, в локтевых, коленных, плечевых и тазобедренных суставах и иных местах кости сочленяются, и там они покрыты хрящевидной тканью и скреплены сухожилиями – такая конструкция обеспечивает гибкость членов нашего тела. Во-вторых, имеются мышечная ткань, подкожно-жировая клетчатка и кожа; мышцы прикрепляются к костям, клетчатка обволакивает их, а кожа является как бы природным скафандром, предохраняющим от воздействий внешней среды. В этот скафандр «вмонтированы» ногти, волосы, зубы, а также датчики или рецепторы органов чувств – зрительные, слуховые, тактильные (осязательные), обонятельные и вкусовые. Оба аппарата, скелет и мышечная ткань, обладают потрясающей способностью к регенерации: сломанные кости срастаются, а раны заживают, если только они не смертельны.

Внутренние органы, третья важнейшая составляющая нашей «конструкции», тоже обладают большим запасом прочности, а кое-что даже присутствует в парном варианте – например, легкие и почки. Но вот сердце, мозг, желудок, поджелудочная железа, селезенка, мочевой пузырь, желчный пузырь, печень и желудочно-кишечный тракт имеются у нас в единственном и невосполнимом экземпляре.

Четвертой составляющей человеческого организма являются нервная, кровеносная и эндокринная системы. Отметим, что мы называем их «четвертой составляющей» в обобщенном смысле; каждая из них – сложнейшая система, и у каждой – свои функции.

Нервная система обеспечивает передачу информации (раздражения, как говорят физиологи) от зрительных, тактильных и прочих рецепторов в головной мозг, а также ответные команды мозга мышцам: например, мы видим перед собой яблоко и протягиваем руку, чтобы его взять. Таким образом, с помощью нервной системы реализуется управление нашими осознанными или инстинктивными реакциями на раздражения внешней среды; главным же органом нервной системы, ее командным центром, является головной мозг.

Кровеносная система обеспечивает питанием клетки, из которых состоят все внутренние органы (включая мозг), а также мышечная ткань, кожа и т. д. Кровеносные сосуды пронизывают легкие и стенки кишечника: из легких с потоком крови к клеткам поступает кислород, из желудочно-кишечного тракта – глюкоза и другие питательные вещества. Кровь прогоняется насосом-сердцем, которое сокращается при нормальном функционировании организма 60–80 раз в секунду и перекачивает за сутки 3400–5400 литров крови в расчете на один квадратный метр поверхности тела. Что касается отходов, то они выводятся из организма следующим образом: газообразные – выдохом через гортань; твердые – через кишечный тракт и анальное отверстие; жидкие – фильтруются в почках, скапливаются в мочевом пузыре и выбрасываются через мочевыводящие каналы.

Нервные стволы, узлы и крупные кровеносные сосуды фиксированы по своему положению в теле, описаны медиками и имеют специальные названия. Но мельчайшие нервы (нервные окончания) и крохотные кровеносные сосуды (капилляры), которые пронизывают все ткани организма, нельзя учесть с такой же скрупулезностью. Они повсюду; в какую бы точку тела вы ни кольнули иглой, вы ощутите боль и увидите капельку крови. Эти мельчайшие нервы и сосудики-капилляры можно считать аналогами крохотных ручейков, но они столь же важны, как и полноводные реки. Капилляры-ручьи доставляют питание к каждой клетке, а нервы-ручьи обеспечивают чувствительность тела; вместе они заведуют трофикой, то есть питанием органов и тканей, которое необходимо для нормальной жизнедеятельности организма. Если эти ручьи обмелеют, начнется атрофия тканей, раны и царапины перестанут заживать, регенерация клеток замедлится, ткани потеряют чувствительность.

2. Поджелудочная железа… Инсулин и его роль в обмене веществ

Мы видим, что нервную и кровеносную системы можно уподобить рекам с притоками, дереву со множеством ветвей или электропроводке в каком-нибудь суперсложном приборе; и в обоих случаях эти системы имеют свой руководящий центр, соответственно мозг и сердце. Эндокринная же система «устроена» несколько иначе. Она включает в себя расположенные в разных частях тела железы внутренней секреции – гипофиз, щитовидную, поджелудочную, половые железы и некоторое другие. Все эти железы вырабатывают определенные химические вещества, называемые гормонами, которые выводятся из желез прямо в кровь и разносятся кровью вместе с кислородом и питательными веществами. Гормоны столь же необходимы организму, как питательные вещества и кислород; они влияют на целый комплекс жизненных процессов – таких как обмен веществ и энергии, процессы роста и регенерации, уровень сахара и кальция в крови и т. д. Недостаток или избыток какого-либо гормона приводит к заболеванию.

Осознав этот факт и вооружившись первыми и самыми примитивными анатомическими сведениями, рассмотрим строение и функции поджелудочной железы, которая на медицинской латыни называется «панкреас».

Сахарный диабет – это хроническое заболевание, приводящее к нарушениям углеводного, белкового и жирового обменов в результате недостатка гормона инсулина или неправильного его действия.

Она находится слева за желудком, в верхней части живота и доходит до селезенки; ее положение можно представить, если провести ладонью от левого бока под ребрами к пупку (рис. 1.1). В поджелудочной железе выделяют головку, тело и хвост. В функциональном отношении она состоит из двух независимых частей: основной своей массы, выделяющей пищеварительный (или панкреатический) сок, и так называемых «островков Лангерганса», на которые приходится только 1–2 % от общего объема органа (рис. 1.2). Именно эти островки, открытые в XIX веке немецким физиологом Лангергансом, и выполняют эндокринную функцию, так как в каждом из них содержится от восьмидесяти до двухсот гормонально активных клеток, выделяющих в кровь гормоны. Эти клетки в зависимости от секретируемых ими веществ делятся на четыре типа – альфа-, бета-, дельта– и РР-клетки. В альфа-клетках вырабатывается глюкагон, в бета-клетках – инсулин, в дельта-клетках – гастрин и соматостатин, в РР-клетках – панкреатический полипептид. Большую часть каждого островка в теле и хвосте поджелудочной железы составляют бета-клетки (85 %); на долю альфа-клеток приходится 11 %, на дельта-клетки – 3 % и на РР-клетки – 1 %. Отметим еще одно важное обстоятельство: вместе с инсулином бета-клетки производят так называемый С-пептид («цэ»-пептид), который не обладает свойствами инсулина и интересен нам лишь потому, что его производится ровно столько же, сколько инсулина (то есть на каждую молекулярную цепочку инсулина приходится цепочка С-пептида). Этот факт нам пригодится в дальнейшем.

Рис. 1.1.

Расположение поджелудочной железы относительно других внутренних органов

Каковы же функции гормонов, которые секретируют (то есть производят) островки Лангерганса? Прежде всего отметим, что вещества, вырабатываемые дельта-клетками и РР-клетками, мы рассматривать не будем, так как в контексте данной книги они несущественны. Далее нам придется вспомнить, что используемый в быту термин «сахар» далеко не точен; на самом деле существует множество разновидностей сахаров, различающихся своим химическим строением. Одни из них имеют сложные молекулы, и такие сахара называют «полисахаридами», или сложными сахарами; структура других более проста, и их называют «моносахаридами», или простыми сахарами. Так вот, глюкагон, вырабатываемый альфа-клетками, способствует распаду сложного сахара-гликогена и образованию из него простого сахара-глюкозы. В форме гликогена сахар накапливается «про запас» в некоторых наших органах – в печени и мышцах; глюкоза же – это виноградный сахар, один из простейших сахаров, и в дальнейшем, если не оговаривается особо, мы будем употреблять эти два термина, «глюкоза» и «сахар», как понятия полностью эквивалентные. Именно в форме глюкозы сахар присутствует в нашей крови.

Рис. 1.2.

Поджелудочная железа. Выделены «островки» и кружками белого и черного цветов показаны альфа– и бета-клетки

Разобравшись с глюкагоном и сахарами, рассмотрим функцию инсулина. Однако перед этим полезно вспомнить еще один важный факт, касающийся нашего организма, а именно: наше тело состоит из клеток. Клетки бывают разные по функциям и виду – скажем, шарообразные, овальные, плоские, цилиндрические и т. д. Клетки одинаковой формы и функции образуют определенную ткань человеческого организма – например, головной мозг, стенки кровеносных сосудов, печень или мышцы. Несмотря на разнообразие клеток, между ними есть нечто общее: все они нуждаются в питании. Мы двигаемся, наш организм функционирует непрерывно (даже когда мы спим), а это значит, что мы непрерывно расходуем энергию. Восполнение энергии осуществляется на клеточном уровне: кровь постоянно доставляет клеткам кислород и питательные вещества, одним из которых – и очень важным! – является глюкоза. Если уподобить наши клетки бензиновому мотору, в котором постоянно сгорает топливо (чтобы автомобиль двигался), то глюкоза как раз и является тем самым бензином, питающим наш биологический мотор.

Однако вспомним, что бензин попадает в автомобильный мотор с помощью довольно сложной системы – карбюратора, который впрыскивает порции горючего в камеру сгорания. При отсутствии карбюратора бензин в камеру не попадет, а при неисправном карбюраторе – может, и попадет, но не в том количестве, какое нужно. Точно такие же перипетии происходят с глюкозой, переносимой кровью: ее молекулы сами по себе не способны проникнуть в клетку-мотор. Роль карбюратора – только не механического, а химического – в данном случае играет инсулин.

Эту ситуацию можно описать еще таким образом. Представьте себе клетку как некий замкнутый объем, снабженный некоторым количеством дверей-проходов. Вокруг этого объема сконцентрированы молекулы глюкозы, которые могли бы попасть внутрь, если бы двери были открыты, – однако двери заперты. Молекулы инсулина как раз и являются тем ключом, который отпирает двери клетки перед молекулами глюкозы. Напомним, что инсулин вместе с глюкозой переносится кровью; значит, в обычном случае (то есть у здорового человека) инсулина около клетки вполне достаточно, чтобы отпереть двери перед глюкозой.

Что же происходит в иной ситуации, когда инсулина мало или нет вообще? Опишем эту картину следующим образом: стадия 1 – мы поглощаем пищу; стадия 2 – сложные углеводы, попавшие в составе пищи в желудок и кишечник, перерабатываются в моносахара, в основном – в глюкозу; стадия 3 – глюкоза всасывается через кишечную стенку в кровь и разносится по всему организму, но в клетки без инсулина (за редким исключением) не попадает. В результате, во-первых, клетки начинают голодать, а во-вторых, уровень сахара в крови повышается сверх допустимого – наступает состояние гипергликемии.

Первое обстоятельство приводит к потере веса, затем – к дистрофии, к постепенному угасанию и, собственно говоря, к голодной смерти. Но смерть от голода – затяжной процесс, занимающий несколько недель и в данном случае не грозящий больному; он погибнет раньше от диабетической комы, вызванной вторым обстоятельством – гипергликемией, избытком кетоновых тел. В главе 12 (см. с. 262) этот процесс будет описан подробнее, а пока рассмотрим, к чему приводит аномально высокий уровень сахара в крови.

Чуть выше была сделана оговорка: глюкоза в клетки без инсулина (за редким исключением) не попадает. Этим исключением являются так называемые инсулинонезависимые ткани, которые забирают сахар из крови независимо от наличия инсулина, и если сахара слишком много, то он проникает в эти ткани в избыточном количестве.

Посмотрим, что же это за ткани. Прежде всего головной мозг, нервные окончания и нервные клетки. При повышенном уровне сахара в крови первым ощущением является тяжесть в голове, усталость, быстрая утомляемость, нарушение внимания. В хрусталик глаза глюкоза тоже проникает без помощи инсулина; в результате при повышенном сахаре крови хрусталик мутнеет, и кажется, будто перед глазами дымка. Эритроциты и внутренняя оболочка кровеносных сосудов также относятся к инсулинонезависимым тканям, и когда лишний сахар попадает в клетки, выстилающие кровеносные сосуды, это чревато крайне неприятными осложнениями в будущем (напомним, кстати, что эритроциты – это красные кровяные тельца, переносящие кислород и углекислый газ; в них накапливается сахар, который прочно связывается с гемоглобином).

Кроме описанных выше явлений наблюдается еще одно: сахар начинает выводиться через почки с мочой. Это тревожный сигнал, и он означает, что организм пытается защититься от избытка сахара.

В последующих главах мы рассмотрим все эти процессы подробнее, двигаясь как бы расширяющимися кругами; таков наш метод изложения – вначале читателю надо усвоить самые простые понятия, а затем переходить к более сложным. Поэтому сейчас достаточно отметить лишь два важнейших факта.

1. Причина всех осложнений при диабете – повышенный сахар крови.

2. Современная медицина предоставляет диабетику средства, позволяющие контролировать и регулировать уровень сахара в крови – независимо от способности поджелудочной железы вырабатывать инсулин.

В человеческом организме все должно быть сбалансировано, все его системы должны функционировать в определенных рамках, все жизненные показатели – в том числе и сахар крови – должны находиться в определенных границах. Это достигается обратной связью, существующей между воздействием на организм и откликом на это воздействие; и каждый наш орган фактически является тонким и сложным устройством, реализующим эту обратную связь. Вот простейший пример: мы перешли с шага на бег, мы расходуем больше энергии, и тут же сердце стало биться чаще, а легкие требуют больших объемов воздуха. Но в данном случае нам нужен не только воздух; в результате пробежки мы проголодаемся, и нам потребуется больше пищи.

Рис. 1.3. Кривая секреции инсулина у здорового человека

Аналогичную регуляцию, характерную для всех систем с обратной связью, осуществляет и поджелудочная железа. Рассмотрим, как это происходит у здорового человека, проиллюстрировав изложение графиком естественной секреции инсулина (рис. 1.3).

Утром в крови содержится сравнительно небольшое количество сахара (так называемый «сахар натощак») и небольшое (базовое) количество инсулина. Низкий уровень сахара в крови вызывает ощущение голода, и человек завтракает – предположим, в 7 часов утра. Разумеется, кроме белковой пищи он ест хлеб, содержащий углеводы, пьет кофе или чай с сахаром или с чем-нибудь сладким. В результате концентрация глюкозы в крови повышается, и по этому сигналу поджелудочная железа начинает вырабатывать инсулин (как это показано на рис. 1.3). Инсулин способствует проникновению глюкозы в клетки, и ее уровень в крови довольно быстро снижается. В 12 часов человек снова ощущает голод – наступает время второго завтрака. Он ест, и все повторяется снова: повышение сахара, выброс новой порции инсулина, понижение сахара. Аналогичные процессы повторяются в 18 часов (после обеда) и в 22 часа (после ужина). Возможна, разумеется, иная схема питания: завтрак – в восемь утра, обед – в два часа дня, а ужин – в девять вечера, но суть от этого не меняется: у здорового человека поджелудочная железа отреагирует во всех случаях одинаково – выбросом необходимой порции инсулина. При этом здоровый человек может есть что угодно (в том числе много сладкого), может весь день голодать без неприятных последствий, может переедать. В последнем случае клетки получат избыточное питание, начнет образовываться жировая ткань, и наш здоровый человек уже не будет таким здоровым.

В следующей главе мы рассмотрим, что происходит с глюкозой в организме диабетика, а сейчас продолжим анализ нормального процесса обмена веществ. Инсулин – белковый гормон немедленного действия; это значит, что в бета-клетках всегда есть запас инсулина, который поступает в кровь за считаные минуты и тут же начинает снижать сахар в крови. Затем в зависимости от уровня сахара крови бета-клетки начинают синтезировать инсулин в необходимом количестве. Существует специальная единица для измерения количества инсулина, которую мы будем называть в дальнейшем просто ИНСУЛИННОЙ ЕДИНИЦЕЙ, или ЕД; также существует общепринятая единица для измерения количества глюкозы в крови – миллимоль на литр, или ммоль/л. Мы встретимся в дальнейшем еще с некоторыми единицами измерения различных величин, поэтому давайте повторим еще раз и как следует запомним:

• ЕД – так обозначается инсулинная единица;

• ммоль/л – так обозначается единица, при помощи которой измеряют количество глюкозы в крови.

У взрослого здорового человека общее количество инсулина, накопленного в островках поджелудочной железы, составляет примерно 200 ЕД, а скорость синтеза инсулина – около 40–50 ЕД в сутки. Бета-клетки производят столько инсулина, чтобы на каждый килограмм массы тела в среднем приходилось по 0,5–0,6 ЕД. Это средние, обобщающие показатели, но в течение суток скорость выработки (или секреции) инсулина сильно колеблется – от 0,25 ЕД в час до 2 ЕД в час – прежде всего, в зависимости от содержания глюкозы в крови. Как мы уже отмечали, после еды, когда концентрация сахара в крови повышается, секреция инсулина идет быстрее, то есть избыток глюкозы интенсифицирует работу бета-клеток.

Теперь укажем количественные характеристики содержания сахара в цельной капиллярной крови здорового человека (то есть в том случае, когда кровь взята из пальца). Согласно принятым в России «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (6-й выпуск, 2013 год) норматив выглядит так:

• натощак: менее 5,6 ммоль/л;

• через два часа после еды: менее 7,8 ммоль/л.

Приведем также норматив содержания сахара в плазме венозной крови здорового человека:

• натощак: менее 6,1 ммоль/л;

• через два часа после еды: менее 7,8 ммоль/л.

Измерение глюкозы натощак производится после периода голодания не меньше 8 часов и не больше 14.

Относительно приведенных выше нормативов заметим, что большая часть современных глюкометров калибрована по плазме капиллярной крови. Уровень глюкозы в плазме крови примерно на 10 % выше аналогичного показателя в цельной крови. Таким образом, норматив «менее 5,6 ммоль/л по цельной крови» соответствует показателю «менее 6,1 ммоль/л по плазме крови».

Врачи диагностируют диабет только по плазме венозной крови. Основанием к диагнозу являются следующие показатели:

• сахар натощак: равен или больше 7,0 ммоль/л;

• через два часа после еды: равен или больше 11,1 ммоль/л.

В случае цельной капиллярной крови показатели выглядят так:

• сахар натощак: равен или больше 6,1 ммоль/л;

• через два часа после еды: равен или больше 11,1 ммоль/л.

Нарушением толерантности к глюкозе (стадия преддиабета) считается ситуация, когда тощаковый сахар в плазме венозной крови меньше 7,0 ммоль/л, но сахар через два часа после еды равен или больше 7,8 ммоль/л, но меньше 11,1 ммоль/л. В упомянутых выше «Алгоритмах» описан еще один случай, который тоже является предвестником диабета: нарушение гликемии натощак. В этом случае показатели таковы: тощаковый сахар в плазме венозной крови больше или равен 6,1 ммоль/л, но меньше 7,0 ммоль/л, тогда как сахар через два часа после еды нормальный – меньше 7,8 ммоль/л.

В дальнейшем мы будем использовать показатель уровня глюкозы в плазме капиллярной крови (крови из пальца). Иными словами, мы будем ориентироваться на те показания, которые вы получаете при помощи своего глюкометра.

3. Функции печени, почек и понятие о почечном пороге

В заключение первой главы рассмотрим еще два вопроса, связанных с функциями печени и почек.

Печень – замечательный орган; во-первых, она служит нам как бы «токсикологической лабораторией», в которой нейтрализуются всевозможные вредные вещества, а во-вторых, обладает огромной способностью к восстановлению. Образно говоря, печень способна привести саму себя в нормальное состояние – если только она не поражена хронической болезнью (например, гепатитом). Это важное обстоятельство; иногда диабетику приходится принимать препараты, влияющие на печень, но после окончания курса лечения ее функции быстро восстанавливаются. Печень является «складом», или «депо», сахара; около 60 % глюкозы, поступающей в организм здорового человека в состоянии покоя, преобразуется в гликоген и хранится в печени «про запас» – на тот случай, когда концентрация сахара в крови резко упадет и понадобится его «добавить». Для диабетика это первая линия обороны в защите от гипогликемии, то есть аномально низкого содержания сахара в крови. Напомним, что, кроме печени, мышечные и жировые ткани также обладают резервами, способными добавить глюкозу в нашу кровь.

Почки в нашем организме являются своеобразным «очистным сооружением». Почки пронизаны множеством мелких капилляров, к ним течет кровь от всех органов тела, и при этом, если какое-либо вещество содержится в крови в слишком большом количестве, оно выводится через почки с мочой. В обычной ситуации, когда уровень сахара в крови не превосходит определенной величины, глюкоза не выделяется с мочой. Кровь протекает через почки, фильтруется в так называемую «первичную мочу», а затем все нужные вещества всасываются обратно в кровь через стенки капилляров. Но когда концентрация глюкозы в крови выше определенного порога (он называется «почечным порогом»), почки активно выделяют сахар, и он будет уходить вместе с мочой.

Какова же величина почечного порога? В принципе она различна у разных людей и колеблется от 6 ммоль/л (низкий почечный порог) до 11 ммоль/л (высокий почечный порог). Существуют, однако, средние характеристики: для детей и подростков почечный порог обычно равен 9 ммоль/л, а для взрослых – 10 ммоль/л (напоминаем, что эти показатели приведены по плазме крови). Таким образом, по наличию сахара в моче можно судить о содержании сахара в крови. В дальнейшем мы разберемся подробнее с анализами крови и мочи на сахар, а пока отметим следующие обстоятельства.

1. Если сахар в моче отсутствует, то это значит, что концентрация глюкозы в крови была ниже почечного порога, то есть меньше чем 10 ммоль/л.

2. Если в моче имеется немного сахара, то это значит, что концентрация глюкозы в крови недолгое время была выше почечного порога.

3. Если в моче имеется много сахара, то это значит, что концентрация глюкозы в крови длительное время была выше почечного порога.

Понятия «немного» и «много» мы уточним в части 4, где пойдет речь о способах контроля диабета, о различных анализах и применяемых для этого приборах.

Глава 2
Сахарный диабет

1. Исторические сведения о сахарном диабете

Вам следует иметь в виду, что термин «диабет» относится к большой группе заболеваний; в частности, существуют сахарный и несахарный диабет, причем в последним случае глюкоза крови не повышается, а основной симптом этой болезни – сильнейшая жажда. Но мы в нашей книге будем говорить исключительно о сахарном диабете.

Выше отмечалось, что этот недуг является таким заболеванием, при котором поджелудочная железа не способна секретировать необходимое организму количество инсулина либо вырабатывать инсулин нужного качества. Как мы увидим в дальнейшем, это определение касается двух типов сахарного диабета, но диабетические явления – то есть повышенная концентрация глюкозы в крови – могут наблюдаться и в тех случаях, когда заболевания поджелудочной железы нет.

Сахарный диабет был известен с древнейших времен – с ним, по-видимому, были знакомы врачи Древнего Египта и, безусловно, медики Греции, Рима, средневековой Европы и восточных стран. Название «диабет» и первое клиническое описание этого недуга принадлежат римскому врачу Аретеусу, жившему во II веке нашей эры. В те времена болезнь диагностировали по ее внешним проявлениям – таким, как общая слабость, потеря аппетита, неутолимая жажда, частое мочеиспускание (полиурия) и т. д. Как же тогда лечили диабет? Это зависело от степени тяжести заболевания и возраста пациента. Если больным являлся ребенок или молодой человек c диабетом 1 типа, то есть инсулинозависимым (ИЗСД), то он был обречен с полной неизбежностью; такой пациент довольно быстро погибал от диабетической комы. Если же болезнь развивалась у взрослого человека в 40–45 лет и старше и была, согласно нашей современной классификации, диабетом 2 типа (инсулинонезависимым – ИНСД), то такого пациента лечили или, точнее, поддерживали в нем жизнь с помощью диеты, физических упражнений и средств фитотерапии.

Однако больные диабетом 1 типа умирали с неотвратимой неизбежностью, и это случалось не только в античной древности или в средневековье, но и в Новейшие времена, вплоть до начала XX века, когда был впервые выделен животный инсулин. Еще до этого в XIX столетии возникла наука о железах внутренней секреции, которую назвали эндокринологией. Считается, что ее основы заложил великий французский физиолог Клод Бернар; затем Паулем Лангергансом были открыты упоминавшиеся в первой главе островки – скопления специфических клеток в поджелудочной железе; медики Минковский и Меринг обнаружили связь между функцией поджелудочной железы и сахарным диабетом, а русский ученый Соболев доказал, что островки Лангерганса продуцируют гормон инсулин. Наконец в 1921–1922 гг. канадский врач Фредерик Бантинг и помогавший ему студент-медик Чарльз Бест разработали способ производства инсулина, что стало революционным переворотом в лечении диабетического заболевания.

Нельзя сказать, что диабет являлся исключительно редкой болезнью в минувшие времена, но в XX столетии врачами зафиксирован резкий рост числа заболеваний. Вот некоторые цифры: в 1965 г. в мире насчитывалось 30 миллионов диабетиков, а в 1972 г. – уже 70 миллионов; в Соединенных Штатах в 1930 г. было зарегистрировано четыреста тысяч больных, а в 1965 и 1972 гг. – соответственно 2,3 и 10 миллионов. В 2010 г. в мире насчитывалось более 250 миллионов больных; по сведениям ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), диабетом болеют 3–5 % населения почти в каждой стране, причем в высокоразвитых странах эта цифра составляла скорее пять процентов, чем три или четыре.

В медицинской литературе (в частности, в журнале «Диабет. Образ жизни»^[1]) неоднократно упоминался прогноз ВОЗ: в 2025 г. в мире будет 380 млн больных сахарным диабетом, а в 2030 г. – около 440 млн. Но за минувшие годы ситуация изменилась, и этот прогноз пришлось пересмотреть. В декабре 2013 г. в Мельбурне (Австралия) состоялся Конгресс Международной диабетической федерации (МДФ или IDF), на котором были обнародованы следующие цифры: в настоящий момент в мире 382 млн людей с диабетом, а к 2035 г. их число возрастет почти до 600 млн.

Этот стремительный рост в основном наблюдается за счет пациентов с диабетом 2 типа, и медики рассматривают его как неинфекционную пандемию, то есть эпидемию в мировом масштабе. В настоящее время диабет занимает третье место по распространенности среди хронических заболеваний, уступая только раку и сердечно-сосудистым болезням.

Россия не является исключением. До недавнего времени наши органы здравоохранения называли цифру 3,3 млн зарегистрированных (то есть находящихся на учете и лечении) диабетиков, теперь это количество составляет более 4 млн (на конец 2014 г.). По экспертной оценке МДФ больных диабетом у нас более 12 млн. Ведущим отечественным эндокринологам это число представляется завышенным, но никто из них уже не отрицает, что диабетиков в России 8–9 млн, или около 7 % населения. Тот, кто не зарегистрирован, не подозревает о своей болезни, протекающей в скрытом состоянии. Вообще говоря, это не является «недоработкой» нашей медицины – такая же ситуация наблюдается во многих странах, ибо проведение массового скриннинга (обследования) всего населения на предрасположенность к наиболее распространенным болезням (диабет, рак и т. д.) пока что нереально. Так, в Соединенных Штатах более 20 млн больных диабетом, но истинное их число больше как минимум в полтора раза.

Еще несколько слов об истории лечения диабета. После открытия инсулина и разработки способов его производства и очистки этот препарат на протяжении десятилетий применяли для лечения всех диабетиков, независимо от формы заболевания (кстати сказать, в те времена еще не делали четкого различия между диабетом 1 и 2 типов, но уже было ясно, что диабет в молодом возрасте протекает тяжелее, чем в пожилых годах). Наконец в 1956 году свершилась вторая революция в медикаментозном лечении болезни – к этому времени были изучены свойства некоторых препаратов сульфонилмочевины, способных стимулировать секрецию инсулина, что позволило создать сахароснижающие таблетки.

В последующие годы продолжалось совершенствование инсулинов и таблетированных препаратов, а с начала 70-х начались широкомасштабные исследования, цель которых заключалась в следующем: выяснить, как инсулин и таблетки влияют на человеческий организм и способен ли больной, поддерживающий сахар в крови близким к норме, избежать ранних сосудистых осложнений. Постепенно у медиков сложилось представление о компенсированном диабете и о тех способах, которыми следует добиваться компенсации – лекарства, диета, определенный режим питания, физическая активность, регулярные анализы.

2. Классификация сахарного диабета

В 1979 году Комитет экспертов по сахарному диабету Всемирной организации здравоохранения предложил современную классификацию диабетического заболевания, в результате чего в медицинскую практику вошли такие понятия, как первичный и вторичный диабет, диабет 1 и 2 типов. За десятилетия, прошедшие с этой даты, появились новые сахароснижающие препараты, человеческие инсулины, специальные шприцы и шприц-ручки, тест-полоски и глюкометры, приборы для определения сахара в крови в домашних условиях. Обо всем этом будет рассказано в свое время и в своем месте, а сейчас мы перейдем к описанию функциональных поражений организма, вызывающих диабетические явления, и к классификации видов диабета.

Первичный диабет 1 типа возникает при инсулин-ной недостаточности в организме, когда бета-клетки поджелудочной железы не способны производить нужное количество инсулина или вообще не могут его секретировать. Единственным способом лечения является ввод инсулина извне, с помощью шприца и ежедневных уколов – плюс, разумеется, диета и строго определенный режим питания. Почему инсулин вводится именно таким неприятным способом? Потому, что инсулин – белок, и если вводить его перорально (то есть через рот в виде таблеток), он разложится в желудке под действием пищеварительного фермента и не попадет в кровь. Однако тут не имеется поводов для пессимизма, и мы можем указать по крайней мере три причины, по которым больным не стоит впадать в депрессию.

1. Уколы – не внутривенные и не внутримышечные, а подкожные, то есть являются простейшим видом уколов в медицинской практике, и почти каждый человек (даже слепой) способен сам вводить себе инсулин.

2. Уколы делаются специальными инсулиновыми шприцами или шприц-ручками с такой тонкой иглой, что боль практически не ощущается.

3. Есть надежда, что будет разработан инсулин в виде таблеток, предназначенных для приема внутрь и защищенных от разложения в желудке (об этом будет рассказано в конце нашей книги).

Диабет 1 типа может проявиться уже в младенчестве и обычно возникает у молодых – у детей, подростков и лиц в возрасте до 25–30 лет; вследствие этой причины его иногда называют ювенильным диабетом, или диабетом молодых. Это название не совсем правильно, так как инсулинозависимым диабетом можно заболеть и в сорок, и в семьдесят лет, поэтому в настоящее время такой недуг классифицируется как диабет 1 типа. Повторим, что связан он с поражением бета-клеток поджелудочной железы, в результате чего они не способны секретировать инсулин.

В случае первичного диабета 2 типа поджелудочная железа вырабатывает инсулин, но он плохо открывает «двери» в клетках для проникновения сахара, так как хуже соединяется с рецептором на клетке – «замочной скважиной» для инсулина-«ключа». У полных людей эти «замочные скважины» претерпевают изменения и скважин слишком много – чтобы их открыть, необходимо в два-три раза больше инсулина, чем при нормальной массе тела. Поджелудочная железа не всегда способна вырабатывать инсулин в таком количестве. В этой ситуации тучный больной с диабетом 2 типа имеет шанс избавиться от заболевания, если сможет похудеть (в результате чего «замочных скважин» станет меньше – см. рисунок 2.1).

Рис. 2.1.

Диабет 2 типа: у тучного человека слишком много «замочных скважин» в клетке, но, похудев, он может улучшить ситуацию

Бывает и так, что часть секретируемого бета-клетками инсулина дефектна; в результате «испорченные» молекулы инсулина являются как бы «плохим ключом», не способным открыть двери клетки для молекул глюкозы. «Хороший ключ», то есть обычный «неиспорченный» инсулин, тоже вырабатывается бета-клетками, но иногда его слишком мало, чтобы обеспечить нормальный обмен веществ. Это совсем иная картина заболевания, и многие врачи даже считают диабет 1 и 2 типов разными болезнями. Методы их лечения тоже разные.

Больной диабетом 2 типа (или инсулинонезависимым – ИНСД) должен придерживаться строгой диеты, а также принимать лекарство в виде таблеток (амарил, или диабетон, или сиофор и т. д.) и всевозможные средства гомеопатии и фитотерапии – например, настойку на черничном листе. При легкой форме заболевания можно ограничиться только диетой или диетой и гомеопатическими средствами. Что касается таблеток, то механизмы их действия таковы: они побуждают бета-клетки вырабатывать больше инсулина и увеличивают чувствительность к инсулину тканей организма. В результате «хорошего» инсулина тоже становится больше и его хватает, чтобы открыть все «замочные скважины» в клетке (которых у полных диабетиков 2 типа слишком много). Образно говоря, одни препараты заставляют поджелудочную железу работать интенсивнее, как бы «выжимают» ее, у других иной механизм действия, который мы рассмотрим в главе 10.

До недавних пор считалось, что диабет 2 типа развивается исключительно у лиц зрелого возраста. Встречается он гораздо чаще, чем ИЗСД, и, по оценкам экспертов ВОЗ и МДФ, 90–95 % пациентов страдают диабетом 2 типа. Если недуг проявляется в возрасте от 30 до 40 лет, то, безусловно, эта болезнь нагрянула слишком рано и неожиданно, но после семидесяти лет, когда интенсивно протекают процессы старения и эндокринная система как бы расшатывается, диабет 2 типа может считаться одной из неизбежных болезней, связанных с увяданием организма.

Характерным отличием между ИЗСД и ИНСД является не только разный механизм заболевания и разные способы лечения, но и разный характер начала болезни. Диабет 1 типа нередко развивается с пугающей быстротой – за месяцы, а иногда за считаные дни; так, в медицинской литературе описан случай, когда молодая женщина, пережив сильный стресс (смерть мужа), заболела диабетом за три дня.

Разумеется, такое внезапное заболевание – большая трагедия для ребенка и еще большая – для молодого человека. Трудно осознать, что ты неизлечимо болен, когда еще месяц, два или три назад ты был абсолютно здоров и тебе можно было все: есть что захочется, если угодно – голодать, заниматься спортом и переносить без неприятных последствий любые физические нагрузки. Поэтому молодые люди в такой период нуждаются в особой поддержке семьи, друзей, коллег по работе и врачей. Им необходимо время, чтобы смириться со своей болезнью и научиться жить с диабетом. Скажем им в утешение следующее: многие диабетики отмечают, что после заболевания их взгляд на мир сильно переменился; они научились жить в условиях строгой дисциплины и в результате достигли много большего, чем в том случае, если бы остались здоровыми.

Вернемся, однако, к нашей теме и отметим, что диабет 2 типа развивается за гораздо более долгий период, чем ИЗСД, как правило, годами, и всегда включает довольно длительную преддиабетическую стадию (о ней мы еще поговорим особо). Казалось бы, разный механизм двух заболеваний, разное их начало и разный возраст больных позволяют с уверенностью диагностировать тип диабета, но такое утверждение будет неверным относительно больных зрелого возраста. У них начало ИЗСД может включать очень длительный период (5–10 лет), когда болезнь по внешним признакам неотличима от диабета 2 типа и больной находится на таблетках, а не на инсулине.

Оба типа диабета, ИЗСД и ИНСД, называются в медицинской практике первичным диабетом, и необходимо твердо усвоить, что такой диабет в настоящее время неизлечим – особенно в наиболее тяжелой, так называемой лабильной форме. Поэтому, говоря о лечении диабета, мы имеем в виду не полное излечение болезни, а лишь поддержание больного в таком состоянии, которое бы приближалось к нормальной жизнедеятельности. Поскольку термин «лечение» диабета может внушить ложную надежду, лучше и правильней использовать более современное понятие – «лечение и контроль за диабетом», под которым понимается компенсация диабета с помощью медикаментозных средств, приборов и диеты. Эти вопросы будут подробно рассмотрены в частях второй, третьей и четвертой.

Отдельным пунктом классификации является нарушение толерантности к глюкозе или скрытый (латентный) диабет – иначе говоря, преддиабетическое состояние, когда концентрация глюкозы в крови почти нормальная, и человек еще не болен, но уже и не совсем здоров. Это состояние неустойчивого равновесия может с равной вероятностью либо сохраниться на всю жизнь, либо исчезнуть, либо перейти в диабет 2 типа. Выявить его можно лишь с помощью глюкозотолерантного теста (сахарной кривой). Когда и в каких случаях проводится это исследование, решает врач.

Кроме первичного диабета, описанного выше, в медицине существует понятие о вторичном диабете, который, собственно, не является диабетом и обусловлен не заболеванием поджелудочной железы (кроме случаев операций на ней), а иными и довольно многочисленными болезнями.

В данной ситуации было бы правильнее говорить не о диабете, а о диабетических явлениях, то есть о повышенном содержании глюкозы в крови. Этот эффект наблюдается не только при первичном диабете, но и в следующих случаях:

1) при акромегалии, связанной с нарушением процессов роста и избыточностью соматотропного гормона;

2) в случае болезни Кушинга, когда идет слишком обильное выделение гормонов надпочечников, повышающих уровень сахара в крови;

3) при заболеваниях щитовидной железы, приводящих к избыточной секреции гормона щитовидной железы;

4) в некоторых других случаях, при эндокринных заболеваниях, когда выделяется избыточное количество гормонов – антагонистов инсулина.

Вторичный диабет излечим, если излечимо то заболевание, которое приводит к повышению уровня глюкозы в крови. Снижают этот уровень теми же средствами, что и при первичном диабете: инсулином, таблетками, диетой.

Отметим, что существует и такое давно известное явление, как повышение сахара крови у женщин в период беременности – или, согласно классификации ВОЗ, сахарный диабет беременных. Обычно он проходит после родов, однако является тревожным сигналом, говорящим о том, что функция поджелудочной железы ослаблена.

3. Причины возникновения диабета и его наследование

Обратимся теперь к причинам возникновения диабета, понимая под этим термином именно первичный диабет 1 и 2 типов. К сожалению, до сих пор эти причины не ясны, и относительно них остается лишь строить гипотезы. Считается, что диабет 1 типа носит вирусный характер – во всяком случае, «пусковым ключом» этого типа диабета часто являются вирусы, вызывающие простудные заболевания. Нельзя исключить и другие причины – наследственную генетическую предрасположенность и аутоиммунный механизм. Аутоиммунные болезни вызываются реакциями иммунитета, направленными против собственных тканей и органов. Именно такое явление наблюдается при диабете 1 типа – по какой-то причине организм начинает вырабатывать антитела, подавляющие деятельность бета-клеток до полного их уничтожения. В случае диабета 2 типа в крови больных нет таких антител, и медики считают, что этот тип диабета обусловлен не аутоиммунными реакциями, а генетическими причинами. Твердо установлено, что первичным сахарным диабетом нельзя заразиться – так, как, например, заражаются гриппом или туберкулезом легких.

Хотя истинный механизм диабета еще остается загадкой, учеными выявлен ряд факторов, способствующих этому заболеванию, и мы их сейчас перечислим и прокомментируем:

1) наследственная предрасположенность к диабету;

2) некоторые болезни, которые могут вызвать поражение бета-клеток – например, рак поджелудочной железы, панкреатит;

3) вирусные инфекции – краснуха, ветряная оспа, эпидемический гепатит и некоторые другие болезни, включая грипп;

4) излишний вес, тучность, ожирение;

5) нервные стрессы.

Наиболее серьезным из этих факторов является наследственная предрасположенность к диабету. Диабет 1 типа наследуется с вероятностью 0,03–0,07 (3–7 %) по линии матери и с вероятностью 0,1 (10 %) – по линии отца; если оба родителя больны диабетом, то вероятность его проявления у детей составляет 0,3–0,7 (30–70 %). Диабет 2 типа наследуется с вероятностью 0,8 (80 %) как по материнской, так и по отцовской линии, а если ИНСД болеют оба родителя, то вероятность его проявления у детей близка к ста процентам.

Очевидно, наследственная предрасположенность – основной фактор, приводящий к заболеванию диабетом. Что касается различных инфекций, излишнего веса и нервных стрессов, они играют роль спускового механизма, «запускающего» болезнь. Человек, в роду которого не имелось диабетиков, может многократно перенести грипп и другие инфекционные заболевания, может испытывать сильные нервные перегрузки – и при этом вероятность получить диабет для него значительно меньше, чем для лица с отягощенной наследственностью. Однако следует учитывать два важных обстоятельства: во-первых, диабет может быть как наследуемым, так и приобретенным; и, во-вторых, сочетание нескольких факторов риска повышает вероятность заболевания диабетом. Так, для человека тучного и часто болеющего гриппом эта вероятность примерно такая же, как для лица с отягощенной наследственностью.

Наконец коснемся еще одного любопытного обстоятельства. Бытует мнение, что сахарному диабету подвержены в первую очередь поедатели сладкого, любители тортов, пирожных и конфет – словом, те, кто кладет в чай пять ложек сахара. Это миф – в том смысле, что излишнее употребление сладкого непосредственно к диабету не приводит. Но результатом любви к пирожным нередко бывает ожирение, а тучность, как отмечалось выше, – один из факторов риска, провоцирующих диабетическое заболевание. Вполне возможно, что рост числа диабетиков в последние десятилетия (особенно – в богатых и высокоразвитых странах) вызван излишним перееданием и недостатком физической активности, двумя главными причинами ожирения.

4. Особые разновидности диабета

Возможно, внимательный читатель заметил, что во втором разделе этой главы мы сделали интригующее замечание: «До недавних пор считалось, что диабет 2 типа развивается исключительно у лиц зрелого возраста». Однако в последние годы ситуация – в первую очередь с болезнью детей – существенно изменилась. Прежде полагали, что заболевание в юном возрасте в 99 случаях из 100 является диабетом 1 типа, но, как выяснилось в результате более детальных исследований, это мнение ошибочно. В зависимости от национальной принадлежности 8 %–45 % случаев диабета у детей относятся к иным формам:

• к детскому диабету 2 типа, который уже не является редкостью и обусловлен нездоровым образом жизни нашего подрастающего поколения – отсутствием физических нагрузок, обильной едой, ожирением^[2]. Установлено, что к этой форме заболевания склонны дети афроамериканцев, американцев латинского происхождения, а также жителей Кавказа. Детей с диабетом 2 типа лечат, как и взрослых, диетой и таблетками;

• к моди-типу диабета – вялотекущему наследственному заболеванию диабетом, которое возникает в детском, подростковом и юношеском возрасте и течет подобно диабету 2 типа. Лечится, как и в предыдущем случае, диетой и пероральными препаратами;

• к неонатальному диабету, обусловленному врожденными генетическими дефектами. Термин «неонатальный» обозначает возраст заболевшего – обычно это младенец первых шести недель жизни. Вначале у крохотного пациента наблюдаются все признаки ИЗСД (обезвоживание, быстрая потеря веса, очень высокий уровень глюкозы в крови), и малыша в течение трех-четырех месяцев лечат инсулином. Затем наступает период ремиссии, который может длиться 4–25 лет (то есть быть поразительно долгим), и в это время ребенок (или уже взрослый человек) не нуждается ни в инсулине, ни в таблетках, ни в диете – у него диабета как будто бы нет. Но диабет возвращается в критические жизненные моменты, при сильном стрессе, инфекционном заболевании, беременности – тогда, когда особенно велика потребность организма в инсулине. Диабет возвращается – и часто опять проходит вместе с критической ситуацией… Очень редкий вариант болезни! В России отмечено восемь случаев, а в США – девять.

Мы специально остановились на этих экзотических разновидностях детского диабета, так как они особенно интересуют целителей-мошенников. Первичный сахарный диабет является на сегодняшний день неизлечимой болезнью, что притягивает массу жулья, якобы владеющего методикой полного исцеления от болезни. Среди этой публики попадаются не только экстрасенсы, шаманы и йоги, но также дипломированные врачи, мишенью которых становятся родители больных детей – особенно в тот начальный период заболевания, когда отец с матерью не ориентируются в ситуации, сражены шоком и готовы платить любые деньги за спасение своего ребенка. Для жуликов с медицинским образованием, понимающих суть дела, ребенок с диабетом 2 типа – находка: можно за крупную сумму как бы «вылечить» такого больного, то есть «снять» его с инсулина.

Мы рекомендуем родителям заболевших детей не впадать в панику, не тратить зря деньги, а быстрее овладевать нужными знаниями и найти хорошего врача, который уточнит диагноз и поможет компенсировать диабет вашего ребенка. Учитывая реальности нашей российской жизни, вы можете – даже должны! – платить такому врачу, ибо голодный и нищий доктор не может лечить никого. Так что забудьте о прежних временах, о якобы бесплатной медицине и платите. Истинный врач всегда человек совестливый; он не потребует от вас сотню долларов за консультацию и тысячи – за лечение. А ставка у мошенника будет именно такой.

Чем мошенник отличается от настоящего врача? Наглостью и жадностью.

Глава 3
Обзор сведений, которыми должен владеть диабетик

Две предыдущие главы являются своеобразным введением к нашей книге; их задача состоит в том, чтобы дать читателю первые сведения о диабете, механизме его возникновения, классификации заболевания и факторах риска. Вооружившись этой информацией, мы можем двигаться дальше, разбирая более сложные вопросы. Но перед этим полезно остановиться еще на четырех моментах, рассмотренных в первой части книги. Эти моменты суть следующие:

1) обзор необходимых сведений и навыков, которыми должен владеть диабетик – и этот обзор, собственно говоря, является дальнейшей программой нашего обучения, реализованной в главах с седьмой по девятнадцатую;

2) нетрадиционные и гомеопатические методы лечения диабета;

3) организация помощи диабетикам;

4) некоторые психологические моменты – и, в частности, вопрос о доверии.

Итак, приступим к первому пункту, еще раз напомнив, что речь у нас пойдет о первичном диабете 1 и 2 типов.

Диабет – болезнь, предъявляющая высокие требования к больным, которые хотят жить и чувствовать себя нормально. К тому же это дорогая болезнь. Хотя диабетикам отпускают бесплатно инсулин, шприцы и сахароснижающие препараты (а в некоторых странах даже глюкометры), многое диабетик должен покупать сам – полоски для тех же глюкометров, весьма дорогие лекарства, предохраняющие от диабетических осложнений, и главное – продукты. Диабетик не может наедаться хлебом и кашами, ему необходимы мясо, рыба, молочные изделия, овощи и некоторые виды фруктов. Все это стоит значительно дороже хлеба.

Однако отвлечемся от финансовых проблем и обратимся к знаниям. Знания и навыки – прежде всего; их нельзя заменить никакими деньгами, и только знания позволят вам чувствовать себя в любой ситуации если не свободно, то хотя бы уверенно. Перечислим необходимый вам комплекс умений и навыков по пунктам, ориентируясь в первую очередь на больных, получающих инсулин.

1. Вам необходимо иметь представление о характере вашего заболевания и о его возможных последствиях – как минимум в объеме данной книги. С целью закрепления материала вам крайне полезно пройти обучение в диабетическом центре. Если такой возможности нет, вам стоит хотя бы один-два раза лечь в больницу для обследования и пообщаться с врачами-эндокринологами, получив от них максимум полезных знаний.

2. Вам необходимо разбираться в лекарственных препаратах, которые мы разобьем на следующие группы:

• различные виды инсулинов – для больных диабетом 1 и 2 типов;

• различные сахароснижающие препараты – для больных диабетом 2 типа;

• лекарства, предохраняющие от хронических осложнений (в первую очередь – сосудов глаз, почек и ног);

• витамины и минеральные вещества.

Вы должны владеть методикой применения всех этих средств, знать, какой инсулин подходит вам лучше всего, куда и как нужно его вводить. Вы должны постоянно помнить о последствиях недостачи или передозировки инсулина и делать инъекции с крайней аккуратностью. Вы должны владеть информацией о различных методиках использования инсулина, рассмотренных в главах 8 и 9, или сахароснижающих лекарств (глава 10), если вы лечитесь таблетками.

3. Вы должны придерживаться четкого расписания питания, инъекций инсулина или приема таблеток – в смысле времени этих операций, а также количества и состава пищи. Все неординарные ситуации, нарушающие ваш обычный режим (дальняя поездка, визит в гости или в театр, физическая нагрузка), должны быть заранее обдуманы и спланированы. Во всех этих случаях вы должны четко представлять, где примете таблетку или сделаете укол, где и что съедите. Диабетики, находящиеся на инсулине, должны постоянно носить с собой еду для предотвращения гипогликемии.

Вам необходимо помнить две важнейшие заповеди диабетика, получающего инсулин:

1. Диабетик, получающий инсулин извне, никогда не должен быть голодным; для такого диабетика голод – признак гипогликемии, то есть крайней опасности!

2. Диабетику не рекомендуется переедать; он должен учитывать съеденное – как количество, так и способность различных продуктов повышать сахар в крови.

4. Вы должны разбираться в свойствах продуктов, знать, какие из них содержат больше углеводов, а какие – больше белков, жиров и балластной клетчатки. Вы должны знать, с какой скоростью тот или иной продукт повышает уровень глюкозы в крови и как этот процесс зависит от консистенции продукта и его температуры (для сравнения: чистый сахар, теплый лимонад, яблоко, мороженое, холодное молоко, кусок черного хлеба, капуста). Наконец самое главное: вы должны придерживаться диеты и уметь пересчитывать все съеденное в условные хлебные единицы (ХЕ) или в килокалории по таблицам, приведенным в главе 11. Отметим, что диета для диабетиков 2 типа весьма строга, но для больных, получающих инсулин, она приближается к нормальному составу питания – конечно, за исключением сахара и углеводсодержащих продуктов.

5. Вы должны тщательно планировать любые физические нагрузки, начиная от легких (небольшая уборка квартиры, прогулка на 2–3 километра) до тяжелых – переноска тяжестей в течение трех-четырех часов, интенсивные занятия спортом и т. п. Физические нагрузки при диабете совершенно необходимы, так как они поддерживают тонус организма и понижают сахар в крови, но эти нагрузки должны быть легкими или средними, а не тяжелыми. При физических нагрузках весьма непросто согласовать три фактора, определяющих ваше самочувствие: дозу инсулина, количество и качество пищи, время и интенсивность нагрузки. Этот вопрос будет рассмотрен в главе 19 (см. с. 398).

6. Вам необходимо овладеть навыками контроля диабета – и прежде всего научиться пользоваться глюкометром и тест-полосками, позволяющими определить содержание сахара в моче и крови. Последний анализ надежней всего осуществляется с помощью глюкометра и представлят собой весьма простую процедуру (об этом будет рассказано в главе 16, см. с. 336). Вам нужно контролировать свой вес, а для этого необходимы напольные весы. Крайне желательно следить за давлением крови, особенно для гипертоников; необходимые для этого приборы (тонометры) имеются в аптеках – так же как и глюкометры. Наконец, вам необходимо вести дневник, форма которого рассмотрена в главе 15 (см. с. 328).

7. Вы должны иметь представление об острых и хронических осложнениях, которые развиваются при диабете, – прежде всего о том, как купировать («гасить») гипогликемию. Вам необходимо представлять механизмы этих процессов, которые описываются в части третьей. Вам необходимо помнить, что:

Гипогликемия развивается в считаные минуты, и если не принять неотложных мер, диабетик теряет сознание и либо погибает, либо превращается в калеку. Потеряв сознание, диабетик совершенно беспомощен; он даже не может проглотить сахар или сладкую воду, и единственным путем к спасению является инъекция глюкозы в вену или введение препарата глюкагона.

Об этих обстоятельствах должны знать ваши близкие. Им тоже необходимо прочитать эту книгу, чтобы они могли оказать вам помощь в критической ситуации.

Что касается хронических осложнений, которые развиваются годами и десятилетиями, то за ними необходим постоянный контроль. Этот контроль включает в себя консультации у врачей-специалистов и выполнение их предписаний. Вас должны регулярно осматривать окулист, врач-подиатр (специалист по болезням ступней ног), нефролог, дерматолог и зубной врач.

Кроме того, необходимо измерять артериальное давление при каждом визите к врачу и делать ежегодные анализы: проба Реберга и анализ крови на холестерин (в том случае, если данные показатели в пределах нормы). Если давление крови высокое, необходимо иметь тонометр и контролировать свою гипертонию с помощью лекарств.

Если вы прочли все изложенное выше, то вправе задать вопрос: а когда же жить? И мы ответим так: любой человек, даже не страдающий хроническим заболеванием, должен рационально питаться, регулярно посещать врачей и обладать определенным комплексом медицинских знаний. Забота о себе и своем здоровье – необходимый элемент культуры, и вы должны выделить для этого время. Скажем, за счет телевизора или – как это ни прискорбно – вечеринки с друзьями. Что касается рутинных процедур – введения инсулина, приема таблеток, анализов с помощью глюкометра, – то они отнимают не более пятнадцати минут в день. На практике все оказывается не столь уж трудоемким.

Кроме того, есть еще один решающий довод:

Хотите жить – учитесь!

Глава 4
Нетрадиционные методы лечения диабета

Эта глава написана специально для тех, кто надеется ПОЛНОСТЬЮ излечиться от диабета. К сожалению, пока это невозможно. Однако слухи об излечении циркулируют среди больных, и нам необходимо разобраться с их источниками.

Чаще всего такие слухи связаны с неправильным представлением о диабете как о единственной болезни, в результате которой повышается сахар в крови. Пациент, с которым произошла такая неприятность, получает диагноз «вторичный диабет в связи с заболеванием щитовидной железы», но термин «вторичный» выпадает из его сознания – или из пересказов его друзей и родичей. Остается только хорошо запомнившееся слово «диабет». Затем основное заболевание излечивают, а вместе с ним проходит и диабет – вторичный диабет. И наш бывший больной начинает утверждать, что вот, мол, болел он диабетом, да выздоровел. Можно услышать еще более интересные истории от женщин: на восьмом месяце беременности я заболела диабетом, а через три недели после родов все как рукой сняло.

Но мы с вами, дорогой читатель, уже знакомы с классификацией диабетических заболеваний, изложенной во второй главе, а значит, понимаем разницу между вторичным и первичным диабетом. Первичный диабет 1 и 2 типов неизлечим. Это означает, что в медицинской практике неизвестны случаи избавления от первичного диабета. Если взять другую и очень страшную болезнь – рак, то есть информация о немногочисленных, но вполне достоверных чудесах, когда неоперабельная опухоль внезапно рассасывалась, и человек оставался жить. Происходило это под влиянием обстоятельств, которые мы можем обозначить крайне туманно: мобилизация внутренних ресурсов и защитных сил организма в экстремальных условиях. Не будем ортодоксами и признаем, что в ряде случаев такая мобилизация происходила под влиянием экстрасенсов. Да, было! Возможно, было – с раковыми опухолями и некоторыми другими заболеваниями. Но с первичным диабетом такие фокусы не проходят. Ни при каких обстоятельствах наш организм не способен заново регенировать бета-клетки или «исправить» молекулы дефектного инсулина.

Однако слухи о том, что экстрасенсы и знатоки восточной медицины излечивают первичный диабет, упорно циркулируют среди больных. Соответствующих целителей можно разбить на две категории: честных специалистов и жуликов. Специалист, знающий меру своих сил и способностей, понимающий характер заболевания, никогда не пообещает исцелить вас от диабета. Он может принести некоторое облегчение болезни, стабилизировать сахар путем мобилизации все тех же таинственных «внутренних ресурсов и защитных сил». Эффект особенно заметен в случае лабильного течения диабета, когда состояние больного колеблется между гипо– и гипергликемией. Но облегчение болезни – не излечение от нее; этот факт надо принять с мужеством и твердо усвоить.

Что касается деятельности целителей-жуликов, то она смертельно опасна для больного диабетом. Иногда эти целители требуют, чтобы больной отказался от приема сахароснижающих препаратов или введения инсулина, поскольку это «мешает» их лечению. В случае ИЗСД последствия такого шага самые трагические: развивается кетоацидоз, а за ним следуют диабетическая кома и смерть. Такие случаи зафиксированы и, к сожалению, происходят ежегодно.

Не будем, впрочем, стричь всех под одну гребенку – попадаются среди целителей и честные люди с необычными талантами. Один из авторов этой книги (Михаил Ахманов, который болен диабетом) в 1996 году прибегал к услугам экстрасенса, которого мы обозначим инициалом Ю. Надо отметить, что Ю. сам обладал превосходным здоровьем, занимался у-шу и учился в тот момент в медицинском институте с целью овладеть как экстрасенсорными, так и традиционными методами лечения. Он превосходный массажист, и именно эта процедура, а не диабет, явилась поводом для обращения к Ю. Его способности экстрасенса не подлежат сомнению; так, заканчивая массаж, он проводил ладонями над телом пациента на расстоянии 30 см, вызывая ощутимые волны тепла или холода. Эффект от массажа был удовлетворительный; физический тонус пациента повысился, и его удалось закрепить с помощью дальнейших упражнений на растяжку, показанных Ю.

Однако, по признанию самого Ю., он никогда не пытался лечить такие заболевания, как рак или диабет. Он успешно снимал головную и зубную боль, оказывал помощь при желудочных заболеваниях, а однажды за три-четыре месяца поставил на ноги пожилого человека, страдавшего от язвы желудка. Но с диабетом он дела не имел, и ему хотелось попробовать. Пациент – в данном случае один из авторов этой книги – предоставил ему свое тело и свой диабет для опытов (разумеется, не отказываясь от использования лекарств). На протяжении десяти сеансов Ю., завершив массаж и мануальные процедуры, «закачивал энергию» в поджелудочную железу пациента. К сожалению, эта неблагодарная железа никак не отреагировала на его усилия и наотрез отказалась выдавать свой природный инсулин.

Другой интересный контакт был у Михаила Ахманова с распространителями гербалайфа. Необходимо отметить, что такие контакты проистекали вовсе не из-за доверчивости Ахманова, а по причине писательского любопытства, умноженного тем обстоятельством, что Михаил Ахманов не просто писатель, а писатель-фантаст. Но Михаил Ахманов (он же – Михаил Нахмансон) тридцать лет занимается физикой твердого тела и прикладной математикой, так что человек он недоверчивый и на мякине его не проведешь.

Так вот, о гербалайфе. Не отрицая возможных достоинств этого продукта, недоверчивый физик Михаил Нахмансон хочет отметить следующее.

1. Распространители гербалайфа в России отличаются, как правило, весьма низкой квалификацией в области медицины; в частности, они утверждают, что гербалайф излечивает ОТ ВСЕХ БОЛЕЗНЕЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ ОТ ДИАБЕТА. Если в гербалайфе и есть какая-то скрытая позитивная суть, то подобное глобальное утверждение скорее вредит распространению и применению продукта, чем помогает. До сего дня человечество знает лишь одно лекарство от всех болезней – смерть.

2. Презентации распространителей гербалайфа в России похожи скорее на шабаш ведьм, чем на серьезное медицинское мероприятие; они слишком эмоциональны, адресованы не к разуму, а к чувствам, и в процессе их проведения посетителям не дают сколько-нибудь весомых доказательств целительности гербалайфа.

3. Гербалайф не зарегистрирован как лекарство и продается в России как продукт питания – точнее, как совокупность продуктов и методик их применения, причем для каждой из распространенных болезней, включая диабет, имеется свой особый набор препаратов. В то же время в состав некоторых препаратов гербалайфа входят женьшень и другие сильнодействующие средства, которые нужно принимать с большой осторожностью и под наблюдением врачей.

4. Неоднократно встречаясь с распространителями гербалайфа, Михаил Нахмансон просил их представить объективные сведения о полезности гербалайфа для диабетиков или вообще для кого бы ни было. В ответ он получал видеокассеты и фирменные брошюры, где всячески прославлялся гербалайф. Эту информацию нельзя считать объективной, это обычная коммерческая реклама. Объективной информацией являются статьи в медицинских журналах и исследования, проведенные независимыми медицинскими учреждениями.

Можно считать, что Россия отбила атаку гербалайфа – сейчас о нем почти не слышно. Тем не менее мы оставили рассказ о гербалайфе в новых изданиях наших книг, так как это зелье явилось предшественником нашествия БАДов, биологически активных добавок. О БАДах мы поговорим в главе 11, а здесь заметим, что ситуация с ними не так однозначна, как с гербалайфом, – прежде всего потому, что добавок очень много и отделить «зерна от плевел» не так-то просто. Два крайних полюса в этой области таковы: препараты солидных компаний, которые в России представлены специалистами-фармацевтами, и сомнительные «целебные продукты» никому неведомых фирм, распространяемые вчерашними продавцами гербалайфа.

Напомним, что БАДы, как и гербалайф, считаются пищевыми добавками и не проходят медицинской сертификации. Но эти добавки далеко небезобидны, и мы не советуем диабетикам их принимать. Возможно, они не принесут вреда вашему здоровью, но истощат кошелек. Вместо этого купите себе глюкометр, регулярно приобретайте тест-полоски и контролируйте свой диабет, добиваясь его компенсации. Польза тут несомненна.

Итак, не будем уповать на чудеса, на гербалайф, кудесников и экстрасенсов и обратимся к вещам реальным, к курортному лечению диабета, к ваннам и массажу, к рефлексотерапии и иглоукалыванию, к средствам гомеопатии и фитотерапии, к витаминам и микроэлементам. В главе 10 мы приведем таблицы, где многие из этих лекарственных средств будут перечислены и описаны, а пока отметим, что они известны с древнейших времен и приносят несомненную пользу. Их можно разделить на две группы: препараты, понижающие сахар в крови (например, настойка черничного листа), и препараты, не влияющие на содержание глюкозы, но способствующие обмену веществ и полезные для сосудов и функционирования различных органов. Сахароснижающие растительные препараты рекомендуются при диабете 2 типа; при легкой форме диабета можно пользоваться только ими и соблюдать диету. При ИНСД средней тяжести их можно принимать наряду с таблетками. Но в случае диабета 1 типа они бесполезны; больной ИЗСД получает инсулин, и этого вполне достаточно.

Что касается витаминов, микроэлементов и лекарственных трав второй группы, то они безусловно полезны всем диабетикам. В настоящее время микроэлементы часто включают в состав витаминных комплексов, а всевозможные «печеночные» и «почечные» травы продаются в аптеках вместе с инструкциями по их применению. Такие средства очищают организм, выводят из него соли и шлаки, позволяют нашим сосудам дольше сохранять молодость и эластичность.

Массажи, ванны, рефлексотерапия и специальная гимнастика полезны для поднятия общего тонуса – в том случае, если эти процедуры осуществляются специалистом, имеющим опыт лечения диабетических больных. Такое лечение называют «нетрадиционной», или «народной медициной», но на самом деле эти методы вместе с гомеопатией и фитотерапией уже давно вошли в арсенал обычных медицинских приемов и средств. Например, кабинеты рефлексотерапии (в частности, иглоукалывания) имеются при многих поликлиниках, и в них работают дипломированные врачи. В то же время в этой области занимаются частным бизнесом довольно много самоучек и откровенных мошенников. У врача-рефлексотерапевта вы лечитесь бесплатно, по направлению вашего эндокринолога или невропатолога, и, возможно, от лечения будет польза. Мошенник возьмет с вас приличную сумму, пообещает вылечить диабет, но пользы не будет никакой.

Так стоит ли использовать эти способы, которые часто относят к «нетрадиционной медицине», в лечении диабета? Иногда стоит, так как временами они способствуют компенсации. Можно ли с их помощью окончательно вылечить диабетическое заболевание 1 или 2 типа? Нет. Помните об этом и не попадайтесь на удочку мошенников.

Глава 5
Организация помощи диабетикам

1. Поликлиники и диабетические центры

В этой главе будет рассмотрена организация помощи диабетикам и их права в части получения лекарств и медицинской помощи. Необходимо сразу оговориться, что права диабетиков в нашей стране повсюду одинаковы, но их реализация существенно зависит от места проживания больного. В крупном областном или столичном городе диабетик может рассчитывать на более квалифицированную помощь, может приобрести или получить бесплатно необходимые ему лекарства и приборы, а также диабетические продукты. Для сельского жителя все это гораздо менее доступно – ему приходится добираться до ближайшего города, где есть диабетический центр или больница с практикующим эндокринологом.

Прежде мы описывали организацию помощи диабетикам на примере Москвы и Санкт-Петербурга, считая, что в наших столицах дело поставлено наилучшим образом, насколько это возможно в нашей стране. Но за последние годы ситуация изменилась к лучшему – созданные в ряде городов специализированные диабетические центры накопили силы и опыт и теперь способны консультировать больных на территории, превосходящей размерами иные европейские страны. Об этом свидетельствуют размещенные в журнале «Диабет. Образ жизни» интервью с главными эндокринологами Красноярского и Ставропольского краев, Ростовской, Кировской, Воронежской, Ярославской областей и других регионов России. При всех трудностях, отмеченными этими ведущими медиками (нехватка медицинских кадров, недостаточное финансирование, перебои с лекарствами и т. д.), их центры работают стабильно и оказывают помощь десяткам тысяч пациентов. Это подтверждается письмами и звонками больных, которые обращаются к нам за советом и рассказывают о положении дел в своих регионах. Сказанное выше не означает, что все проблемы решены, но они, по крайней мере, решаются – с учетом специфики и огромной территории нашей страны. Разумеется, в особо сложных случаях можно обратиться в столичные медицинские учреждения, которые перечислены в приложении 1 (см. с. 429).

В крупных городах низовым звеном медицинской помощи диабетикам являются районные поликлиники, где принимают врачи-эндокринологи. Такой врач не только наблюдает своего пациента, но и выписывает ему рецепты на бесплатное получение лекарств, инсулина, шприцев (иногда – полосок для глюкометра), направляет на осмотр к другим специалистам поликлиники, а также, при необходимости, в другие медицинские учреждения – в первую очередь, в диабетический центр. Кроме того, врач делает заключение о необходимости госпитализации и выписывает пациенту направление в больницу. Подчеркнем еще раз, что ваш врач-эндокринолог из районной поликлиники обладает следующими правами: направить вас на консультацию, положить в больницу, выписать вам бесплатные лекарства.

Отметим, что наиболее тщательно врачи наблюдают детей, больных диабетом, и в детских поликлиниках Москвы и Петербурга практикуют опытные эндокринологи-педиатры (что не всегда бывает в других городах). В этом пособии мы не рассматриваем специфику детского диабета, который заслуживает отдельных публикаций (см. список литературы), но полагаем, что родителям больного ребенка полезно прочитать нашу книгу – ведь дети растут и с течением лет становятся взрослыми. Понятие «детский диабет» распространяется на детей и подростков в возрасте до шестнадцати лет, и эта категория больных имеет дополнительные льготы – первоочередное снабжение инсулином, бесплатная выдача шприц-ручек, особое внимание со стороны врачей.

Следующим уровнем рассматриваемой системы являются кафедры эндокринологии медицинских вузов, эндокринологические отделения больниц и диабетические центры. Кафедры вузов ведут учебную и научно-исследовательскую работу и, строго говоря, не занимаются больными в стенах института – если только больной не представляет для них особого интереса. Но высококвалифицированные медики из вузов консультируют в городских больницах, так что можно попасть к ним на прием – либо по направлению вашего районного врача, либо (что более реально) во время вашего пребывания в больнице.

Мы опустим перечисление больниц Москвы и Петербурга, в которых имеются эндокринологические отделения. В наши дни диабетик попадает в больницу лишь в экстренной ситуации, тогда как обычное лечение, подбор лекарств, осмотр у специалистов, обучение в школах диабета осуществляется в поликлиниках, а также в городских и районных диабетических центрах. В Москве и Петербурге с учетом большого населения столичных городов созданы десятки центров – в основном районных, где наблюдаются пациенты по месту жительства. Центры городского значения (см. приложение 1, с. 429) являются многопрофильными учреждениями, оснащенными современной медицинской аппаратурой, со штатом опытных врачей – эндокринологов, окулистов, неврологов, подиатров (специалистов по стопам). Как правило, диабетические центры ставят на учет больных по направлению врачей из районных поликлиник, а в ряде случаев оказывают пациентам платные услуги.

Так как больному диабетом грозят хронические осложнения, из которых самыми частыми являются поражение сосудов глазного дна, ног и почек, ему нужно осматриваться не только у эндокринолога, но также у врачей-окулистов, неврологов, сосудистых хирургов и т. д. У диабета своя специфика, и, к примеру, окулист в районной поликлинике не всегда обладает должными навыками, чтобы ее учесть. Тут необходим специалист смежного профиля – окулист, имеющий опыт работы с диабетическими больными, способный исследовать глазное дно и устранить замеченные осложнения (с помощью специальной аппаратуры). Именно услуги таких врачей смежного профиля и предоставляют диабетические центры.

В подобных центрах обычно проводится обучение диабетиков. Так, в Петербургском диабетическом центре цикл обучения включает в себя десять занятий по три часа. Занятия проводятся по рабочим дням, утром или вечером, и полный курс занимает две недели.

Отдельного замечания заслуживает так называемая «Веймарская инициатива». В 1996 году в немецком городе Веймаре состоялась встреча врачей-эндокринологов и представителей фирм, производящих товары для диабетических больных, на которой были озвучены две идеи:

1) ввиду «высокой стоимости» рабочего времени дипломированных врачей целесообразно проводить обучение диабетических больных силами среднего звена медицинских работников, то есть медсестер;

2) финансирование этой акции будет осуществляться не из госбюджета, а за счет заинтересованных фирм.

В результате, при поддержке крупных компаний-спонсоров «Хехст» (ныне «Авентис»), «Бектон Дикинсон», «Рош Диагностика», «Шнеекоппе» и «Эспарма», появились школы «Веймарской инициативы». В России они впервые были открыты в Петербурге и Архангельске, но сейчас такие школы функционируют во многих областных городах.

2. Другие варианты помощи людям с диабетом

Что же еще входит в систему организации помощи диабетикам, кроме описанных выше государственных медицинских учреждений? Это, во-первых, сеть платных поликлиник и медицинских центров, во-вторых, общества и ассоциации, объединяющие диабетиков, в-третьих, магазины диабетических продуктов, в-четвертых, российские и зарубежные фирмы, производящие лекарства и средства контроля за диабетом, и, в-пятых, выставки. Что касается платной сети, тут можно дать лишь один совет: если вы решили лечиться за деньги, то выбирайте не центр, а врача.

Представительства зарубежных фирм и национальные компании, поставляющие в аптеки лекарства и медицинское оборудование, с вами, за редким исключением, дела иметь не будут, так как торгуют крупными партиями товаров. Однако некоторые компании, производящие инсулин, сахароснижающие препараты, приборы и продукты для диабетиков, вам все же полезно знать, так как они будут не раз упоминаться в нашей книге. Перечислим их.

• «Ново Нордиск», Дания – инсулины, пероральные сахароснижающие препараты, шприц-ручки. У этой компании есть дочерние предприятия в других странах – например, в Индии; в 2015 г. начал работать завод в России, в Калужской области;

• «Эли Лилли» или «Лилли», США – первая в мире фармацевтическая компания, которая начала производство инсулина в начале 20-х годов прошлого века. Выпускает инсулины, пероральные сахароснижающие препараты, шприц-ручки (дочерние предприятия во Франции и Индии);

• «Хехст Марион Руссель» или «Хехст», Германия – инсулины, пероральные сахароснижающие препараты, препараты для лечения диабетических осложнений (например, трентал), шприц-ручки. В настоящее время «Хехст Марион Руссель» и «Рон Пуленк Рорер» объединились в франко-немецкую компанию «Санофи-Авентис». Дочернее предприятие «Санофи-Авентис» (в Орловской области) уже несколько лет производит инсулин в России;

• «Берлин Хеми», Германия, – инсулины, пероральные сахароснижающие препараты (манинил), препараты для лечения диабетических осложнений, шприц-ручки;

• «Плива», Хорватия, – инсулины, шприц-ручки;

• «Сервье», Франция, – диабетон;

• «Байер», Германия, – глюкобай, глюкометры;

• «Альфа Вассерман», Италия, – вессел дуэ Ф;

• «Бектон Дикинсон», США, – шприцы и шприц-ручки (эта компания тоже имеет филиалы в других странах – например, шприцы поступают в Россию из Ирландии);

• «Шнеекоппе», Германия, – продукты для диабетиков (в Россию поступают также диабетические продукты, изготовленные фирмами Чехии, Словакии, Финляндии, Израиля, Латвии, Голландии и даже Испании);

• «Лачема», Чехия, – тест-полоски;

• Глюкометры выпускаются следующими компаниями: «ЛайфСкэн» (США, входит в корпорацию «Джонсон и Джонсон»);

«Рош диагностика» – швейцарская фирма, объединившаяся с немецкой компанией «Берингер Маннхайм»; упоминавшаяся выше компания «Байер»; английская фирма «Hypoguard Ltd»; отечественная компания «ЭЛТА» (Москва) и ряд других.

Одним словом, вы должны знать, что в области диабетического бизнеса работает множество крупных компаний и фирм, и представительства многих из них имеются в Москве и Петербурге. При необходимости адреса представительств вы можете узнать через своих врачей и городские диабетические общества.

Диабетические ассоциации, союзы и общества являются общественными некоммерческими организациями, объединяющими больных, врачей и медицинских сестер и призванными защищать их интересы как в общегосударственном масштабе, так и в каждом городе и поселении. Во многих странах мира имеются такие национальные союзы, которые в свою очередь объединены в уже упоминавшуюся нами Международную диабетическую федерацию (МДФ). В 90-е годы в России существовали локальные диабетические общества в больших городах (в Москве даже несколько таких обществ), и движение диабетиков было раздроблено. Эти структуры не исчезли и теперь, но в 1998 году на первом Российском диабетологическом конгрессе объединились в союз, представляющий как врачей, так и людей с диабетом нашей страны. Конгресс принял следующий исторический документ:

Московское соглашение

диабетических

организаций России

Мы, нижеподписавшиеся, пришли к единодушному соглашению по поводу следующего:

• все диабетические организации России имеют общую цель – улучшение качества жизни людей с диабетом и содействие тем, кто им помогает;

• мы уверены, что наше сотрудничество есть единственный путь к успешной реализации этой задачи на региональном, национальном и международном уровнях;

• мы осознаем необходимость работать вместе для претворения в жизнь принципов Сент-Винсентской декларации.

Считая необходимым представительство России в Международной диабетической федерации (IDF), мы договорились объединить усилия всех заинтересованных сторон.

Российская ассоциация эндокринологов, академик И.И. Дедов.

Российская диабетическая ассоциация (RUSSIAN), доктор медицинских наук В. Я. Игнатков.

Национальная ассоциация по проблемам диабета, профессор А. С. Аметов.

Российская диабетическая ассоциация (ALL-RUSSIAN), М.В. Богомолов.

Московская диабетическая ассоциация, Э. В. Густова.

Санкт-Петербургское диабетическое общество, М. Г. Шипулина.

Международная диабетическая федерация, Массимо Масси-Бенедетти.

Москва, 3 июля 1998 г.

Адреса некоторых российских диабетических обществ и центров международной программы «Диабет» (МПД) даны в приложении 1 (см. с. 429).

Одним из направлений деятельности местных диабетических обществ является распределение среди больных бесплатной гуманитарной помощи – например, шприцев для введения инсулина, тест-полосок и т. д.; другим – участие в подготовке законодательных актов, касающихся профилактики и лечения сахарного диабета, развитие соответствующих отраслей пищевой и медицинской промышленности, обеспечение больных современными методами лечения, бесплатными и доступными. Уже много лет диабетические общества выпускают свои газеты и журналы, проводят совещания и конференции, участвуют в работе таких общероссийских органов, как Национальная медицинская палата (НМП). Об этих мероприятиях и, в частности, о III съезде НМП можно прочитать в «Российской диабетической газете» (выпуск 2 за 2014 г.), известной также под названиям «Жизнерадостная Газета». Ареал распространения этого издания – от Москвы и Петербурга до Дальнего Востока.

В завершение раздела укажем, что наиболее важным законодательным актом, касающимся диабетиков, является Федеральная целевая программа «Сахарный диабет», утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 7 октября 1996 г., № 1171. Список прав людей с диабетом включает:

1. Диабетик, страдающий заболеванием 1 или 2 типа, получает бесплатно инсулин, сахароснижающие препараты и шприцы. Для бесплатного получения лекарств и шприцев диабетик должен состоять на учете в поликлинике по месту жительства и иметь рецепты, выписанные врачом-эндокринологом.

2. Диабетик, страдающий заболеванием 1 типа, имеет право на госпитализацию, если к тому существуют медицинские показания. Он также имеет право требовать, чтобы его направили на консультацию в диабетический центр.

3. Диабетик, страдающий заболеванием 1 типа, имеет право проходить без очереди к врачу и для сдачи анализов в поликлинике.

4. Если диабетик получил инвалидность, то он обладает всеми правами инвалида присвоенной ему группы – в том числе получает пенсию по инвалидности.

5. Отдельные категории диабетиков – дети, слепые, беременные женщины – обладают правом на бесплатное получение шприц-ручек и инсулинов к ним; детям бесплатно выдаются глюкометры.

Итак, законы есть – теперь надо следить, чтобы их выполняли. Поэтому из всех задач диабетических обществ главной мы считаем контроль за властью на местах и защиту прав людей с диабетом.

Глава 6
О доверии

Поговорим теперь о доверии.

Доверие, безусловно, один из важнейших компонентов успешного лечения. Можно сказать, что это главный компонент: разве будет лечение успешным, если вы не доверяете своему врачу? К сожалению, письма, которые мы получаем, свидетельствуют о том, что часто такого доверия не имеется. Больные – особенно те, к которым недуг пришел недавно и нагрянул неожиданно, – жалуются на недостаток внимания со стороны врачей, не желающих или не способных передать им элементарные знания о диабете и сделать это в доброжелательной тактичной форме. Такие письма обычно приходят с периферии, из российской «глубинки», но нам известно, что и в столичных городах немало равнодушных, черствых медиков. Однако у питерцев и москвичей есть выбор, так как они могут отправиться на консультацию в один из диабетических центров или же в платную сеть, лечь на обследование в ту или иную больницу, а вот у жителей деревень в отдаленных местах альтернатива отсутствует: их примут только в областной больнице или в диабетическом центре их региона.

Что делать в такой ситуации? Как все-таки найти своего врача – врача, которому вы доверяете?

Мы советуем искать его в центрах программы «Диабет» или в больницах ближайшего крупного города, возможно – в Москве или Петербурге. При этом надо полагаться в первую очередь на мнение больных и рекомендации местного диабетического общества, ибо добрая слава бежит с такой же скоростью, как и дурная. Давая вам этот совет, мы не оригинальны – в благополучных и богатых странах больные сталкиваются точно с такой же проблемой, и в американских пособиях для диабетиков разработана целая процедура «поиска своего врача». Выглядит это так:

1. Загляните в местное отделения АДА (Американской диабетической ассоциации) и наведите справки о специалистах – кто действительно хорош, а чья репутация сомнительна.

2. Наметив определенного врача, постарайтесь переговорить с его пациентами и суммируйте их мнения и отзывы.

3. Явившись на первый прием, устройте врачу деликатный экзамен – например, спросите, как отсрочить хронические диабетические осложнения. Если врач скажет, что они неизбежны, не доверяйте ему. Хороший специалист ответит вам иначе: чтобы отсрочить осложнения, нужна надежная компенсация вашего диабета.

Последний совет, несмотря на некоторую его нереальность в российских условиях, тоже не лишен смысла: ведь вам, если вы хотите задать врачу серьезные, а не глупые вопросы, нужно знать о диабете достаточно много. А чтобы знать, нужно учиться; поэтому читайте книги, расспрашивайте других больных, постарайтесь пройти курс в диабетической школе и соотносите все эти знания со своим личным опытом. Помните, что доверие между врачом и пациентом должно быть взаимным и его основа – уважение. Чем больше вы будете знать, тем легче сложится ваш контакт с врачом и тем быстрее вы поймете, надо ли его благодарить или стоит поискать другие варианты.

Зададим теперь следующий вопрос: доверяем ли мы лекарствам? Для многих и многих больных людей это огромная проблема, ибо российский фармацевтический рынок переполнен фальсификатами и сомнительными снадобьями. В статье «Осторожно: подделка!» (газета «ДиаНовости», № 1, 2002 г.) корреспондент О. Васильев пишет: «Поражает крайний цинизм тех, кто делает грязную ставку на здоровье людей. Ведь когда потребитель покупает на рынке дешевые компакт-диски, он сознательно идет на риск получить фальшивку. Но когда он приобретает в аптеке фальсификат по стоимости настоящего лекарства, то даже не подозревает об обмане. Получается как игра в рулетку: что выпадет – лекарственный эффект или угроза здоровью, вплоть до трагического исхода?»

Мы полностью согласны с этими словами. К счастью, лекарства для диабетиков, инсулин и таблетки, являются льготными, и значит, их качество гарантировано государством. Действие этих лекарств – или отсутствие такового – настолько явны, что о фальсификации не может быть и речи. Кроме того, российских диабетиков снабжают продукцией самых известных зарубежных компаний – «Лилли», «Ново Нордиск», «Авентис», «Сервье» и т. д. Эти фирмы чрезвычайно дорожат своей репутацией.

Коснемся еще одной весьма щекотливой темы. В умах некоторых лиц, связанных с диабетом не только болезнью, но и другими интересами, финансовыми или карьеристскими, родилась модель тотального недоверия ко всем и всему. Они подозревают существование всемирного заговора, «диабетической мафии», которая сознательно тормозит работы по окончательному излечению диабета или как минимум применению новых высокоэффективных лекарственных средств. В самом деле, утверждают эти люди, в мире миллионы диабетиков, огромное число больных, на несчастье которых «диамафиози» крутят свой гигантский бизнес. Фармацевтические компании, производители приборов и продуктов, большие медицинские чиновники, выбирающие лекарства тех или иных фирм (и получающие за это взятки) вовсе не заинтересованы в дешевом способе лечения диабета – тем более в его полном исчезновении. Ибо диабет для них – надежная кормушка.

Эти рассуждения отчасти справедливы, так как «честность» чиновников общеизвестна, а фармацевтические компании пекутся в первую очередь не о здоровье больных людей, а о своих доходах. В то же время эти рассуждения наивны, ибо их можно с равным успехом приложить к диабету, сердечно-сосудистым, канцерогенным и другим тяжким и широко распространенным заболеваниям. Да, есть люди, которым они выгодны, которые делают на болезнях бизнес, но вряд ли стоит приписывать им злодейские намерения по торможению научного прогресса. Никто не живет вечно, и боссы самых могущественных корпораций умирают точно так же, как их более скромные сограждане, – от рака, инфаркта, инсульта или нефропатии. Что же касается диабета, то им больны многие крупнейшие политические лидеры, многие известнейшие и богатейшие люди планеты, но ни один из них не купил себе исцеления. Нет в мире ни диабетической, ни инфарктно-инсультной мафий; дело обстоит гораздо проще и трагичней: наша медицинская наука еще не способна излечивать полностью хронические заболевания. И диабет среди них – не самое страшное.

Последняя рекомендация: если хотите жить мирно со своей болезнью, не доверяйте ее ни магу, ни шаману, ни колдуну, ни тибетскому знахарю. Помните: заштопать чакры и снять порчу гораздо легче, чем компенсировать диабет.

Часть 2
Лечение диабета

Глава 7
Предварительные сведения о лечении и контроле диабета

1. Понятие о лечении и контроле диабета

Эта глава является введением ко второй, третьей и четвертой частям, в которых последовательно рассматриваются все методы лечения и контролируемые параметры диабетического заболевания. Лечение и контроль диабета являются единым и неразрывным комплексом мер, направленных на поддержание вашего организма в нормальном состоянии – насколько это возможно в условиях полной или частичной инсулиновой недостаточности. Лечение и контроль прежде всего означают, что вы помогаете своей поджелудочной железе или трудитесь вместо нее, стараясь поддержать сахар в крови на том же уровне, что у здорового человека. Когда это удается, ваш диабет считается компенсированным. Лечение и контроль диабета включают в себя различные процедуры и анализы, одни из которых вы должны делать ежедневно, другие – раз в два-три дня или раз в неделю (но самостоятельно), а третьи совершаются раз в шесть месяцев в поликлинике или больнице.

Скажем сразу, что добиться идеальной компенсации диабета сложно, и в обыденной жизни мы можем лишь приблизиться к ней. Но этого вполне достаточно, это уже предохранит вас от диабетических осложнений, которые развиваются в том случае, если сахар был высоким длительное время.

В дальнейшем мы будем считать лечение и контроль диабета единым и неразрывным комплексом мер. Однако по сложившейся традиции некоторые процедуры больше соответствуют понятию лечения, а другие – контроля. Начнем с лечения и укажем, что оно включает в себя три главных компонента: лекарства, питание и физические нагрузки. Отметим, что согласно современным медицинским понятиям физическая активность очень существенна при диабете и занимает второе место среди лечебных процедур. В случае ИЗСД совокупность этих процедур, расположенных в порядке важности, выглядит так.

1. Ежедневные инъекции инсулина. Это самое главное обстоятельство; при диабете 1 типа своего инсулина нет, и без его введения извне больной погибает.

2. Умеренные физические нагрузки – для поддержания тонуса мышц и понижения уровня сахара.

3. Диета – более разнообразная, чем при диабете 2 типа, но все-таки с ограничениями на некоторые виды продуктов. Количество пищи (в пересчете на ХЕ, хлебные единицы) должно быть строго определенным, причем режим питания (то есть когда и сколько раз есть) определяет схему инъекций инсулина (то есть когда и сколько вводить инсулина). Режим питания может быть жестким или более свободным; этот вопрос мы подробно рассмотрим в главах 9 и 11.

Для больных ИНСД список лечебных процедур, опять же в порядке их важности, выглядит иначе.

1. Диета – более жесткая, чем при диабете 1 типа. Так как в данном случае не нужно «гасить» введенный извне инсулин, режим питания может быть достаточно свободным по времени, но нужно со всей строгостью избегать некоторых продуктов – прежде всего, содержащих сахар, жиры, холестерин.

2. Умеренные физические нагрузки.

3. Ежедневный прием сахароснижающих препаратов согласно предписаниям врача.

Почему такая разница? Почему при лечении ИЗСД на первом месте стоит инсулин (то есть лекарство), а в случае диабета 2 типа все наоборот? Отчасти мы уже ответили на этот вопрос. В первом случае больной не может жить без инъекций инсулина, а введенный инсулин нужно «гасить» пищей, достаточно обильной и содержащей не меньшее число углеводов, чем потребляет здоровый человек. Единственное ограничение диеты фактически заключается в том, что углеводы необходимо вводить с такой пищей, которая перерабатывается в глюкозу как можно медленнее и плавнее, то есть, условно говоря, есть черный хлеб, а не белую булку, но есть его в тех же количествах, что и здоровый человек.

В случае ИНСД у больного имеется собственный инсулин, но его недостаточно (несмотря на помощь лекарств) или он плохо работает, поэтому нельзя нагружать организм излишними углеводами. Отсюда вытекают ограничения на хлеб, картофель, каши и все мучные продукты, которые нельзя потреблять в тех же количествах, как это делает здоровый человек. К тому же при диабете 2 типа часто наблюдается избыточный вес, поэтому больному нужно учитывать энергетическую ценность продуктов (их калорийность). Пища должна включать больше овощей, почти не поднимающих уровень сахара в крови – капусту, морковь, свеклу, кабачки, огурцы, помидоры и т. д. Вполне понятно, что диабетик, получающий инсулин, имеет возможность поддерживать нормальный вес или поправиться, а диабетик с ИНСД имеет все шансы похудеть, что для него во многих случаях является благом. Но он может испытывать постоянный стресс из-за жесткой диеты, что особенно заметно в том случае, когда человеку с диабетом 2 типа (мужчине или женщине – неважно) всего лишь 40–50 лет, то есть он далеко не стар, крепок телом, деятелен, энергичен, не страдает избытком веса и к тому же любит поесть. В такой ситуации нужно подумать о смешанном лечении инсулином и сахароснижающими препаратами, что позволяет увеличить количество углеводов в пище.

Этот вопрос – переходить или не переходить на инсулин – мучает многих. Причины чисто психологические, и связаны они с незнанием элементарных фактов, касающихся как самого заболевания, так и методов его лечения. Во-первых, больному кажется, что переход на инсулин будет как бы признанием ситуации обострения болезни, а этот вывод далеко не всегда верен: можно дожить до старости с весьма стабильным диабетом 2 типа, но пользоваться инсулином и разнообразить свою диету. Во-вторых, больной полагает, что, согласившись на инъекции, он лишится мобильности и независимости – ведь таблетку он способен проглотить сам, а вот кто, где и когда сделает ему укол? Ведь уколы – это такая сложная вещь, их умеют делать только медсестры! В-третьих, больного мучает страх перед иглой – именно перед иглой, даже не перед болью, доставляемой уколом.

Надо сказать, что эти страхи необоснованы; все они остались в прошлом вместе с гигантскими стеклянными шприцами, с иглами толщиной в палец, с плохим инсулином и с несчастными медсестрами, которые в любую погоду бегали по домам и кололи несчастных диабетиков. Как уже отмечалось нами, теперь почти каждый диабетик способен сам ввести себе инсулин – причем хороший инсулин. Он может сделать это дома или на улице специальным шприцем с тонкой иглой или шприц-ручкой, которой колют прямо через одежду; он не испытает при этом боли и никого не шокирует. Двадцать первый век на дворе, сестры и братья-диабетики! Нет причин для уныния и страха! Во всяком случае, для страха перед уколами!

Бояться надо совсем иного – не уколов, а диабетических осложнений, которые сокращают жизнь. Но об этом мы поговорим позднее, а сейчас вернемся к нашему второму вопросу: что понимается под контролем диабета. Тут, как и в случае лечения, существует ряд процедур, которые мы перечислим в порядке их важности.

1. Контроль за признаками надвигающегося состояния гипер– или гипогликемии. Это главный момент, так как гипер-и гипогликемия грозят диабетику летальным исходом: гипергликемия – сравнительно медленным (часы или дни), гипогликемия – очень быстрым (минуты). Вот ситуации, когда больной с ИЗСД умирает именно по причине диабета (разумеется, в цивилизованной стране); во всех остальных случаях причиной его смерти являются поздние осложнения диабета, а при ИНСД – чаще всего сердечно-сосудистые заболевания, вызванные преклонным возрастом и, конечно, все теми же диабетическими осложнениями.

2. Контроль уровня глюкозы в крови путем проведения анализов с помощью тест-полосок или глюкометра. Предыдущий пункт можно было бы рассматривать как частный случай данной процедуры, однако мы выделили его по двум причинам: во-первых, он исключительно важен, поскольку состояния гипер– или гипогликемии могут привести к гибели, а во-вторых, вы не всегда ощутите признаки этих состояний без анализов. Анализы нужны для того, чтобы не ощущать даже признаков надвигающегося бедствия.

3. Контроль уровня глюкозы в моче путем проведения анализов с помощью тест-полосок. В нормальной ситуации сахар в моче должен отсутствовать.

4. Контроль наличия в моче ацетона путем проведения анализов с помощью полосок. Ацетон в моче – признак надвигающегося кетоацедоза; это очень тревожный сигнал, получив который вы должны немедленно принимать меры или госпитализироваться.

5. Контроль за давлением крови, осуществляемый с помощью приборов для измерения артериального давления (что особенно важно для пожилых людей, страдающих диабетом 2 типа).

6. Контроль за весом. Ваш вес должен быть стабилен и соответствовать определенным нормам. Эти нормы в современной медицине даются не для веса как такового, а для показателя, называемого «индексом массы тела» (ИМТ). ИМТ можно рассчитать по простой формуле; этот индекс зависит от веса и роста и не зависит от возраста (см. главу 18, с. 380).

7. Контроль за физическими нагрузками. Выше мы отнесли этот вопрос к лечению, но лечение и контроль диабета – единый комплекс мер, и физические нагрузки можно считать одним из параметров контроля. Мы рассмотрим их в главе 19 (с. 398).

8. Контроль за уровнем гликированного гемоглобина (тест HbA1c). Это интегральный анализ, позволяющий судить о степени компенсации диабета за два последних месяца. Его нельзя провести в домашних условиях, и для контроля за этим параметром вам придется обращаться в диабетический центр или в поликлинику.

9. Контроль общего холестерина и его вредных и полезных фракций (определение липидного спектра). Этот анализ позволяет следить за нарушением липидного обмена (обмена жиров в организме) и развитием атеросклероза – закупорки кровеносных сосудов. Анализ сложный, и выполнить его самостоятельно нельзя, но некоторые приборы для домашнего использования позволяют измерять как глюкозу крови, так и уровень общего холестерина.

Итак, мы выделили девять параметров контроля диабета и обозначили соответствующие виды анализов и измерений. Эта тема будет подробно рассмотрена в частях третьей и четвертой, а сейчас отметим, что семь из девяти параметров вы можете проконтролировать своими силами. Отсюда следует вывод:

Контроль диабета является прежде всего самоконтролем.

2. Курортное лечение сахарного диабета

Этот вид лечения рекомендован больным диабетом 1 и 2 типа в легкой и среднетяжелой форме, успешно компенсирующим свою болезнь. Собственно, он рекомендован всем диабетикам, но при отсутствии компенсации (что чаще наблюдается при тяжелой форме диабета) больному не следует пускаться в долгий путь на Кавказ или в Карловы Вары.

Особенно полезно курортное лечение тем больным, у которых диабет сочетается с болезнями органов системы пищеварения, печени и желчновыводящих путей, мочевыделительной системы, опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы и органов кровообращения – в том числе с начальными формами микроангиопатий (о них будет рассказано в главе 14). Главным положительным фактором курортного лечения для диабетиков являются минеральные воды, принимаемые как внутрь, так и наружно, в виде ванн. Они оказывают положительное действие на углеводный обмен, снижают сахара (в случае диабета 2 типа), способствуют лучшему проникновению глюкозы в ткани. Минеральные ванны воздействуют на кожные нервные окончания, а газы, которые выделяются из воды, – на слизистые оболочки дыхательных путей. Что касается грязелечения, то оно не противопоказано людям с диабетом, однако не занимает столь важного места, как лечение минеральными водами. В целом положительный эффект от пребывания на курорте связан и с такими факторами, как климат, лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры. Словом, вы должны иметь информацию о курортах и минеральных водах, которые подходят диабетикам, и мы приводим ее в таблице 7.1.

Мы с сожалением отмечаем, что большинство из перечисленных выше мест сейчас труднодоступны россиянам, и рекомендуем обратить внимание на отечественные курорты. Так, на Северном Кавказе, в Краснодарском и Ставропольском краях функционируют более десятка санаториев с отделениями для больных диабетом – «Надежда», «Предгорья Кавказа», «Украина», «Москва», «Жемчужина Кавказа» и др. Пять санаториев находятся в Подмосковье – среди них большой известностью пользуется «Малаховка», принимающая детей и подростков. Отделения для юных диабетиков имеются также в санаториях «Белокуриха» (Алтайский край), «Сосновый бор» (Владимирская область), «Оболсуново» (Ивановская область), «Светлогорск» (Калининградская область) и в ряде других мест Средней России и Северного Кавказа. Адреса и телефоны этих санаториев вы можете найти в Интернете.

Таблица 7.1 Сведения о курортах, рекомендуемых диабетикам

Глава 8
Диабет 1 типа. Инсулин и его инъекции

1. Инсулин

В этой главе мы рассмотрим виды инсулинов и комплекс мероприятий, исключительно важных для диабетика, получающего инсулин: как вводить лекарство, куда вводить и какие возможны последствия после уколов.

Инсулин является белковым веществом с молекулярной массой 6000. В его огромную молекулу входят более мелкие молекулы – в частности, 51 аминокислотный остаток 16 различных аминокислот. Аминокислоты в молекуле инсулина соединены таким образом, что они составляют две цепочки: короткую цепь А (21 аминокислотный остаток) и длинную цепь В (30 аминокислотных остатков). Цепи А и В в свою очередь соединены между собой так называемыми дисульфидными мостиками; еще один такой мостик имеется в цепи А. Структура инсулина представлена на рисунке 8.1, где все составляющие его части обозначены номерами и аббревиатурами. Так, в позиции 28 находится молекула пролина (PRO), а в позиции 29 – лизина (LYS). Запомните этот факт; он пригодится нам в дальнейшем при рассмотрении нового класса препаратов – инсулиновых аналогов.

Рис. 8.1. Строение молекулы инсулина

Это далеко не полное биохимическое описание молекулы инсулина может показаться абракадаброй, но мы извлечем из него один и самый главный для нас факт: белковая молекула инсулина очень сложна. Следовательно, синтезировать ее химическим путем из каких-то более простых органических и неорганических компонентов пока неосуществимая задача. Откуда же тогда берется инсулин? Как его производят?

К счастью, человек – не единственное живое существо на Земле. Есть еще и животные, в первую очередь – млекопитающие теплокровные, организм которых тоже вырабатывает инсулин. Правда, у каждого вида животных – у кошек, собак, слонов, верблюдов и т. д. – свой инсулин, отличающийся от инсулина другой разновидности млекопитающих молекулярным строением. У человека тоже свой инсулин, и мы будем называть его в дальнейшем человеческим инсулином.

Второе счастливое обстоятельство заключается в том, что инсулины свиньи и коровы близки по своему молекулярному строению к человеческому. Можно сказать, очень близки: говяжий инсулин отличается от человеческого на три аминокислотных остатка, а свиной – на один. В принципе, говяжий и свиной инсулины подходят человеку – они также понижают сахар в крови. Мы упоминали о том, как канадские медики Бантинг и Бест в 1921 г. выделили инсулин из поджелудочной железы собаки, а затем – теленка; в России подобный инсулин был впервые получен в 1922 г. группой специалистов под руководством Г.Л. Эйгорна.

С тех пор производство инсулина стало важнейшей отраслью фармацевтической промышленности, которая в 80-х годах XX века вырабатывала уже более пятидесяти различных препаратов инсулина. Для всех них исходным сырьем являлись поджелудочная железа свиньи или коровы (точнее, поросенка или теленка), из которой путем сложного процесса очистки изготовляли соответственно свиной или говяжий инсулин (животные инсулины). В настоящее время рядом фармацевтических компаний, из которых крупнейшими являются «Ново Нордиск» (Дания), «Эли Лилли» (США) и «Авентис» (Германия – Франция, бывшая компания «Хехст»), освоена технология генной инженерии. Заключается она в следующем: фрагмент ДНК, который отвечает за синтез инсулина, пересаживают в клетку дрожжей или других микроорганизмов, и они начинают выделять инсулин. Этот процесс идет по нарастающей: клетки делятся, и дочерние клетки тоже секретируют инсулин, точно такой же, как у человека. Этот искусственный человеческий инсулин подвергается трехступенчатой очистке и считается лучшим.

Итак, в первом приближении инсулины делятся на говяжий, свиной и человеческий, и это обусловливает важнейшее их свойство – насколько хорошо они подходят человеку. Одно из частых осложнений инсулинотерапии – появление антител к вводимому инсулину – связано с тем, что животный инсулин все-таки отличается по своему строению от человеческого и, следовательно, обладает антигенными свойствами, что проявляется у некоторых больных.

Теперь вспомним о том, что у здорового человека инсулин вырабатывается непрерывно со скоростью от 0,25 до 2 ЕД/час и что скорость секреции инсулина поджелудочной железой регулируется уровнем глюкозы в крови. То есть, как говорилось ранее, это автоматический процесс с обратной связью: когда уровень сахара невысок, инсулина секретируется немного, но стоит перекусить, как содержание глюкозы в крови увеличивается, по этому сигналу выработка инсулина возрастает, он поступает в кровь, транспортирует сахар в клетки, и в результате уровень сахара в крови уменьшается. Срок действия инсулина – то есть время, за которое он «отрабатывается» полностью, – составляет 2–3 часа, причем активная фаза, когда инсулина много и он действует с наибольшей эффективностью, равна всего лишь 1–2 часам. Таким образом, если мы вводим инсулин извне, то необходимо делать инъекции четыре-пять раз в сутки, перед каждой едой. Тогда активная фаза действия инсулина «погасится» пищей и еще останется его небольшое количество, чтобы «дотянуть» до следующей инъекции.

Обратите внимание, что мы не можем ввести сразу большую дозу инсулина – такую, чтобы ее хватило на сутки. Если доза велика, инсулин все равно будет действовать не больше восьми часов, зато с такой эффективностью (ведь его много!), что нам придется либо съесть за один прием всю суточную норму пищи, либо погибнуть от гипогликемии – резкого понижения уровня сахара. Поэтому мы вынуждены вводить инсулин в течение суток небольшими дозами, но несколько раз, полностью имитируя жизненный цикл кругооборота сахаров и инсулина.

2. Классификация инсулинов

Так, совершая несколько инъекций, поступали в те времена, когда имелся только инсулин короткого действия, «работающий» не более шести-восьми часов. Но выяснилось, что действие инсулина можно продлить, а его активную фазу как бы сгладить, сделать более продолжительной и «мягкой», если добавить к «короткому» инсулину вещество-пролонгатор. Прежде в качестве пролонгатора использовалась цинковая суспензия, теперь применяют белковое вещество протамин.

В результате мы имеем на сегодняшний день целую гамму инсулинов, которые по сроку их действия классифируются на три категории:

• препараты инсулина короткого действия;

• препараты инсулина промежуточного действия;

• препараты инсулина длительного действия.

Таким образом, мы можем «сконструировать» разнообразные методики применения инсулина – или, говоря иными словами, различные виды инсулинотерапии, наилучшим образом подходящие конкретному больному. Так, для одного достаточно вводить «длительный» инсулин раз в сутки, для другого – «промежуточный» два раза в день, утром и вечером; для третьего – немного «длительного» по утрам и «короткий» перед каждой едой; для четвертого – смесь «короткого» и «промежуточного» утром и вечером – и т. д., и т. п. Эти вопросы мы рассмотрим в следующей главе, а сейчас отметим, что инсулины разных сроков действия можно смешивать в различных пропорциях – для того чтобы с максимальной точностью имитировать процесс секреции инсулина поджелудочной железой.

Итак, мы можем охарактеризовать инсулин следующим набором параметров:

1. Название.

2. Фирма и страна выпуска.

3. Вид – говяжий, свиной или человеческий (Г, С, Ч).

4. Категория – инсулин короткого, промежуточного, длительного действия или смешанный.

5. Интервал времени, через который инсулин начинает действовать, – так называемое время развертывания инсулина, отсчитанное от момента инъекции.

6. Интервал времени максимального действия (интервал МД), определяемый началом и концом, отсчитанными от момента инъекции.

7. Длительность действия, также отсчитанная от момента инъекции.

8. Для инсулинов промежуточного и длительного действия – тип пролонгатора, цинк или белок.

9. Для смешанных инсулинов – названия двух смешиваемых препаратов и их пропорция (отметим, что можно смешивать в шприце инсулины одной и той же фирмы).

10. Способ «упаковки» инсулина – во флаконе (Ф), откуда препарат нужно набирать шприцем, или в виде пенфилльной гильзы (картриджа – К), предназначенной для шприц-ручки и инсулиновой помпы.

Относительно пункта 6 сделаем важное замечание – подчеркнем еще раз, что в данном случае мы определяем интервал МД его началом и концом, отсчитанными от момента инъекции. Например, если взять данные для хумулина Р, то он начинает действовать через 30 минут после укола, достигает максимума в промежутке между часом и тремя после укола, а его полное действие длится пять-семь часов. Однако некоторые производители указывают интервал МД просто сроком максимального действия – абсолютной величиной, не отсчитанной от момента инъекции. В случае хумулина Р эта величина равняется двум часам, и ясно, что такой способ гораздо менее информативен, чем принятый нами.

Теперь нужно составить список инсулинов с их параметрами, который будет нам чрезвычайно полезен во многих случаях жизни. Отметим, что в таблицу 8.1 мы уже не включили животные инсулины и некоторые человеческие, снятые с производства. В таблице указан ряд традиционных человеческих инсулинов, созданных методом генной инженерии в конце XX века и применяемых до сих пор. Препараты XXI века, так называемые «инсулиновые аналоги», мы выделили в отдельную таблицу 9.1 и проведем их обсуждение в следующей главе. Эти препараты позволяют значительно усовершенствовать методы инсулинотерапии и облегчить жизнь больных, но чтобы понять их преимущества, надо ознакомиться с ситуацией в недавнем прошлом. Отметим также, что сопоставление таблиц 8.1 и 9.1 дает читателю максимум информации и позволяет оценить ту огромную работу по совершенствованию инсулинов, которая ведется в мире.

Изучая таблицу 8.1, мы можем обнаружить в ней вещи ясные и понятные и вещи странные и совершенно непонятные на первый взгляд. К понятному относятся усредненные характеристики инсулинов различных категорий. Мы видим, что «короткие» инсулины начинают разворачиваться через 30 минут после инъекции, достигают максимума через час или два, а через пять-восемь часов их действие прекращается. Инсулины промежуточного действия разворачиваются через один-два часа и действуют около суток. Эти обобщенные сведения можно проиллюстрировать графиками 2 и 3, приведенными на рисунке 8.2, и нам совершенно ясно, что кривая действия для «короткого» инсулина имеет резкие подъем и спад и сжата по оси времени, а кривая для «промежуточного» инсулина более плавная и растянутая во времени.

Таблица 8.1

Традиционные препараты инсулина, классифицированные в соответствии со сроком их действия

Примечания:

1. Сравнительно с предыдущими изданиями нашей книги, из табл. 8.1 исключены все устаревшие препараты (свиные, говяжьи и ряд человеческих инсулинов), которые больше не выпускаются. Инсулиновые аналоги описаны в следующей главе (табл. 9.1).

2. Все сроки в колонках временных характеристик указаны в часах.

3. Расшифровка сокращений: ЧМ (НМ на латыни) – человеческий монокомпонентный;

Ч – человеческий; Ф – флакон, К – картридж (способ упаковки). В скобках после названий смешанных инсулинов указано соотношение (в процентах) инсулинов короткого и промежуточного действия.

4. Обозначения компаний: Норд. – «Ново Нордиск», Дания; Лилли – «Эли Лилли», США; Авент. – «Санофи-Авентис», Германия-Франция; Героф. – «Герофарм», Россия; Фарм. – «Фармстандарт», Россия.

5. Инсуман-Комб – смесь рапида и базаля; микстард – смесь актрапида и протафана; хумулин М1-М4 – смесь хумулина Р и хумулина Н; биосулин 30/70 – смесь биосулина Р и биосулина Н.

Однако в таблице 8.1 есть непонятные моменты. Перечислим, какие именно.

1. Почему во многих случаях указан временной интервал для начала и окончания действия инсулина, а не точное число? Например, для протафана ЧМ: начало – от одного до полутора часов (а не точно 1,25 часа), окончание – через 16–24 часа (а не точно через 20 часов).

2. Почему так велик разброс значений? Можно примириться с тем, что инсулин начинает действовать в промежутке от часа до полутора (неопределенность – 30 минут), но вот окончание действия 16–24 часа дает неопределенность целых восемь часов! И хотя относительная ошибка в обоих случаях одинакова (20 %, если отсчитывать от среднего), это нас не утешает. По чисто практическим соображениям: не столь уж важно, когда начнет разворачиваться инсулин, через час или полтора, а вот насколько его хватит? На шестнадцать часов? На восемнадцать или двадцать? Или все-таки на полные сутки?

Рис. 8.2.

Кривая естественной секреции инсулина (график 1), сопоставленная с графическими характеристиками «короткого» инсулина (график 2), «промежуточного» инсулина (график 3) и смешанных инсулинов (графики 4–8).

3. Не очень понятно, чем различаются между собой смешанные инсулины одной и той же серии. У инсуманов-Комб временные характеристики в общем-то различны, но у хумулинов М1-М4 они очень близки, а у микстардов ЧМ вообще одинаковы! Зачем же тогда делать несколько смесей разной концентрации?

Чтобы ответить на эти вопросы (назовем их так: Вопрос Первый, Второй и Третий), нам необходимо еще многое узнать. Начнем по порядку и рассмотрим в следующих разделах некоторые важные проблемы.

3. Достоверность информации об инсулинах

Откуда нам известно, что временные характеристики инсулинов именно таковы, как в приведенной выше таблице? Мы взяли их из проспектов фирм-производителей и инструкций, вложенных в упаковки с инсулинами. Например, сведения, касающиеся пенфилльных инсулинов «Ново Нордиск» (актрапид НМ, протафан НМ и серия микстардов НМ), взяты из проспекта «НовоПен 3 – удобная и точная инсулинотерапия». Данные, приведенные в проспектах и инструкциях, носят сугубо ориентировочный характер, и только долгая лечебная практика может подтвердить или откорректировать их. Например, «промежуточные» инсулины действуют скорее не 22–24 часа, а 16–18 часов.

Теперь возникает законный вопрос: почему бы не уточнить эти показатели на практике? Ведь инсулин получают миллионы людей, так что статистическая база поистине огромна! Но не будем обвинять врачей в нерадивости и продолжим наше рассмотрение.

4. Зоны для инъекций инсулина и кинетика всасывания инсулина

Эти зоны представлены на рисунке 8.3, и мы назовем их так: «живот» – зона пояса слева и справа от пупка с переходом на спину; «рука» – наружная часть руки от плеча до локтя; «нога» – передняя часть бедра от паха до колена; «лопатка» – традиционное место уколов «под лопатку». Оказывается, эффективность действия инсулина зависит от места инъекции, и эту зависимость вам необходимо знать:

• с «живота» всасывается и идет в работу 90 % введенной дозы инсулина, и, кроме того, инсулин начинает действовать (разворачиваться) быстрее;

• с «руки» или «ноги» всасывается 70 % введенной дозы, и инсулин разворачивается медленнее;

• с «лопатки» всасывается только 30 % введенной дозы, и инсулин разворачивается медленнее всего.

Усвоив этот важный факт, двинемся дальше и рассмотрим несколько рекомендаций относительно зон инъекций.

1. Лучшие точки для инъекций расположены слева и справа от пупка на расстоянии двух пальцев. Эти точки лучшие в том смысле, что отсюда инсулин всасывается почти полностью и быстрее всего.

Рис. 8.3.

Зоны для введения инсулина

2. Вы не можете колоть все время в эти «лучшие места»; необходимо, чтобы между точками предыдущей и последующей инъекций было расстояние не меньше трех сантиметров. Повторить укол вблизи прежней точки инъекции можно лишь через двое-трое суток.

3. Не колите «под лопатку», это неэффективное место. Чередуйте уколы в «руку», в «ногу» и в «живот». Каждое из этих мест имеет свои особенности: инъекция в «руку» совершенно безболезненна, в «ногу» – более заметна, а в «живот» – наиболее чувствительна. Колите в складки живота ближе к бокам.

4. Если вы используете «короткий» и пролонгированный инсулины, то лучше всего вводить «короткий» в живот (откуда он быстро всасывается и, в результате, вы можете скорее поесть), а пролонгированный – в руку или ногу. Но это означает, что вам придется делать два укола, что большинству диабетиков не нравится. Это консервативное большинство предпочитает пользоваться уже готовыми смешанными инсулинами или, если они не подходят, смешивать два вида инсулина в шприце и делать один укол. Как смешивать инсулины, мы расскажем в конце этой главы.

5. Если вы вводите инсулин шприц-ручкой, то практически любая зона на теле для вас доступна. Если вы вводите инсулин с помощью шприца, то можете сами сделать укол в ногу или живот, а вот в руку самого себя колоть неудобно. Поэтому научите делать уколы своих домашних, и пусть они колют вас в руку.

6. Ощущения и наблюдения при уколах, особенно в чувствительную область живота, могут быть самыми разными. Иногда вы не ощутите ни малейшей боли, как бы вы ни вводили иглу, быстро или медленно; значит, игла очень острая и вы не попали в нервное окончание. Если попали в нерв, почувствуете слабую боль. Если увидите маленькую капельку крови, значит, попали в кровеносный сосудик. Если сделаете укол тупой иглой, ощутите боль, а потом в месте укола образуется небольшой синяк. Не пугайтесь! Для большинства больных в этом нет ничего страшного. Боль вполне терпима, а синяки быстро рассасываются. Разумеется, не надо колоть в место синяка.

Что касается кинетики всасывания инсулина, то это дело весьма сложное и неоднозначное. Под кинетикой в данном случае подразумевается продвижение инсулина в кровь, и мы только что узнали, что данный процесс зависит от места инъекции, но это обстоятельство далеко не единственное. В общем и целом время развертывания инсулина и эффективность его действия зависят от следующих факторов:

• от места инъекции, о чем упоминалось выше;

• от того, куда попал инсулин, под кожу, в мышцу или в кровеносный сосудик;

• от температуры окружающей среды. Холод замедляет действие инсулина, тепло – ускоряет, и поэтому, приняв теплый душ, вы можете ощутить признаки гипогликемии;

• от массажа места инъекции – при легком поглаживании кожи инсулин всасывается быстрее;

• от накопления запаса инсулина в определенном месте под кожей и в прилегающих тканях, если вы сделали в это место несколько уколов подряд. Такое явление называется депонированием инсулина. Этот «запас» может внезапно проявиться на второй-третий день и понизить уровень сахара в крови;

• от реакции организма на конкретную марку инсулина и на инсулин вообще (иногда организм «сопротивляется» чужому инсулину, вводимому извне);

• от иных причин, вследствие которых инсулин «не доходит» или, наоборот, «доходит» с большей эффективностью, чем обычно и чем предсказывают теоретические цифры. Под «теоретическими цифрами» в данном случае понимаются те характеристики препарата, которые даны в проспектах и инструкциях и сведены нами в таблицу 8.1.

5. Доза инсулина

Напомним, что у взрослого здорового человека скорость синтеза инсулина составляет около 40–50 ЕД в сутки, а его почасовая выработка колеблется в пределах от 0,25 до 2 ЕД в час, то есть инсулин из поджелудочной железы поступает в кровь постепенно. Вводя препарат извне, мы сразу даем значительную дозу, и в результате часть инсулина не воспринимается организмом и не работает на снижение сахара в крови. Какая именно часть? Тем большая, чем больше одномоментная доза. Например, при вводе пролонгированного инсулина в количестве 20–22 ЕД он используется полностью – или почти полностью, с учетом факторов, рассмотренных в предыдущем разделе. Если вводить одномоментно 50–70 ЕД пролонгированного инсулина, то 30–40 % этой дозы «не доходят». В то же время увеличение дозы инсулина увеличивает длительность его действия – в пределах тех границ, которые указаны в таблице 8.1. Эта зависимость примерно такова:

• «короткий» инсулин: реально действует 4–5 часов при дозе менее 12 ЕД; при дозе 12–20 ЕД продолжительность увеличивается до 6–7 часов; дозу более 20 ЕД вводить одномоментно не рекомендуется – во-первых, велик риск гипогликемии, во-вторых, излишек инсулина все равно не всасывается;

• «промежуточный» инсулин: реально действует 16–18 часов при дозе менее 22 ЕД; при дозе 22–40 ЕД срок действия увеличивается и может стать больше 18 часов; дозу более 40 ЕД вводить одномоментно не рекомендуется – по тем же причинам, что и для «короткого» инсулина.

Сколько же инсулина необходимо диабетику с ИЗСД? Вообще говоря, это зависит от состояния его поджелудочной железы – способна ли она секретировать хотя бы небольшое количество собственного инсулина или же «села» полностью и окончательно. Этот факт можно выяснить с помощью специального анализа (С-пептидного теста), но есть и более простой способ. Выше мы отмечали, что у здорового человека бета-клетки производят столько инсулина, чтобы на каждый килограмм массы тела приходилось по 0,5–0,6 ЕД. Таким образом, если диабетику весом 75 кг приходится вводить для достижения компенсации суммарную суточную дозу в 40 ЕД, это свидетельствует о полном отказе бета-клеток. Подчеркнем еще раз: в данном случае речь идет не о дозе одномоментной инъекции, а суммарной суточной дозе инсулинов всех категорий («короткий» плюс «промежуточный»), которые вводит больной.

Необходимые суточные дозы ранжируются так:

• 0,3–0,5 ЕД на килограмм массы тела – начальная доза, для проверки реакции больного на инсулин (если достигнута компенсация, на этой дозе можно остановиться);

• 0,5–0,6 ЕД на килограмм массы тела – обычная доза для пациентов, у которых секреция инсулина прекратилась (эту дозу можно вводить десять лет и далее, если со временем не нарушается компенсация);

• 0,7–0,8 ЕД на килограмм массы тела – повышенная доза через десять лет, когда организм начинает хуже «отзываться» на конкретный вид инсулина (возможно, в этот момент стоит сменить инсулин);

• 1,0–1,5 ЕД на килограмм массы тела – сверхдоза для взрослого человека (но не для ребенка – у детей доза может быть высокой, так как они растут).

Сверхдоза – свидетельство инсулинорезистентности, то есть плохой чувствительности периферийных тканей к инсулину. Это очень неприятное явление, возникающее, в частности, когда обычных доз не хватает, чтобы понизить уровень сахара.

Итак, мы рассмотрели нормы ввода инсулина для больных с абсолютной инсулиновой недостаточностью, а в следующей главе поговорим об инсулинотерапии, то есть о тактике введения инсулина: какой именно инсулин использовать, когда его вводить и в каких количествах. Что же касается первого и второго вопросов, то на них мы уже ответили, объяснив, что временные характеристики и эффективность действия всех препаратов зависят от множества привходящих факторов, начиная от места инъекции и кончая отторжением чужого инсулина. Как говорят эндокринологи, нет двух похожих диабетиков, у каждого свой диабет и своя реакция на инсулин. То, что хорошо одному, плохо для другого, и тут возможны удивительные случаи. Например, мы уже отмечали, что лучшими являются человеческие инсулины – лучшими в том смысле, что они усваиваются организмом с большей легкостью и полнотой. Однако бывало так, что пациент предпочитал отечественный свиной «майкопский» инсулин, а импортный хумулин ему не подходил. Дело в том, что животные инсулины всасываются медленнее, чем человеческий, и для некоторых больных это обстоятельство важнее, чем полнота усвоения препарата. Словом, человеческий организм – не машина с заранее известными допусками; тут все неопределенно, смутно, и пока не существует строгих формул, позволяющих описать болезнь и реакцию любого из миллиардов людей, населяющих Землю, на то или иное лекарство.

Напомним, что у нас еще остался Третий Вопрос – чем различаются между собой промежуточные инсулины одной и той же серии. С этой проблемой нам не справиться без графиков. Действительно, временные параметры у всех смешанных инсулинов серии микстард одинаковы, а у хумулинов М1-М4 очень близки, но это говорит лишь о следующем: данные в таблице 8.1 не описывают инсулин с необходимой подробностью. Более полная характеристика – график, подобный тем, какие представлены на рисунке 8.2. Мы должны разобраться с этими графиками, так как без них нельзя обсудить вопросы инсулинотерапии.

6. Графическая зависимость эффективности действия инсулина от времени

Соответствующие графики бывают двух видов, которые можно назвать количественным и качественным представлением интересующей нас информации. В обоих случаях по горизонтальной оси (оси иксов) откладывается время в часах – обычно 24 часа. Точка «ноль» обозначает момент введения инсулина, и мы будем условно считать, что в реальном времени она соответствует шести часам утра. Таким образом, горизонтальная ось нашего графика от 0 до 24 соответствует суткам – от шести утра текущего дня до шести утра следующего дня (или от семи до семи, от восьми до восьми и т. д. – смотря по тому, в какое время пациент вводит инсулин). По вертикальной оси (оси игреков) откладывается:

• в количественном варианте – содержание инсулина в крови, обычно в долях инсулиновой единицы (ЕД) на миллилитр крови;

• в качественном варианте – ось игреков не размечена и не озаглавлена каким-либо конкретным параметром, и по ней откладывается качественно эффективность действия инсулина.

Для дальнейшего обсуждения нам вполне хватит качественного варианта, представленного на графиках рисунка 8.2. Мы видим, что кривые суточного действия «короткого» и «промежуточного» инсулинов (графики 2 и 3) резко отличаются от кривой естественной секреции инсулина (график 1). Чем же именно? На естественной кривой несколько пиков, соответствующих секреции инсулина после еды, а на графиках 2 и 3 – только один пик, крутой или более пологий, в зависимости от периода действия инсулина. Совсем не похоже на природный процесс, не так ли? Но у некоторых смешанных инсулинов (графики 4–8) два пика: первый пик дает «короткий» инсулин, а второй – «промежуточный» инсулин. Это уже больше напоминает естественную секрецию, и мы начинаем понимать, в чем преимущество смешанных инсулинов. Мы также видим, что начало и конец действия и период максимальной эффективности у всех микстардов одинаковы, но они различаются соотносительной величиной первого и второго пиков. Обратившись к графику 1, назовем эти пики так: первый – пик завтрака, второй – пик второго завтрака (ланча), третий – пик обеда, четвертый – пик ужина.

Теперь снова посмотрим на графики 4–8, и нам станет ясно, что разные препараты микстарда позволяют по-разному распределить количество пищи. А именно:

• Микстард ЧМ 50 (50:50) – плотный завтрак, скромный ланч;

• Микстард ЧМ 40 (40:60) – примерно то же самое;

• Микстард ЧМ 30 (30:70) – завтрак и ланч примерно одинаковы;

• Микстард ЧМ 20 (20:80) – ланч плотнее завтрака;

• Микстард ЧМ 10 (10:90) – скромный завтрак, плотный ланч.

Вы спросите, а как же быть с обедом и ужином, которые приходятся на дальний «хвост» наших кривых? Очень просто: сделать вечером вторую инъекцию инсулина, и на суммарной кривой появятся пики в районе 18–22 часов – пики для обеда и ужина.

Итак, мы получили ответ на Третий Вопрос. Кроме того, мы можем сделать вывод, что графические характеристики инсулинов (типа представленных на рисунке 8.2) дают нам более полную информацию, чем данные в таблице 8.1. Где же взять эти графики? Для инсулинов «Ново Нордиск» они приведены в нашей книге, а в остальных случаях ищите их в фирменных проспектах, которые вы можете получить бесплатно – у своего врача, на выставке диабетических товаров, а также отправив запрос по адресу компании-производителя.

Теперь рассмотрим еще несколько важных моментов, связанных с инсулинами.

7. Замечания о некоторых инсулинах, в том числе российских

В предыдущих изданиях «Настольной книги диабетика» в таблице 8.1 приводились сведения об инсулинах компаний «Лилли», «Ново Нордиск», «Хехст» (ныне «Санофи-Авентис»), «Берлин-Хеми» и «Плива». Напомним, что в данный момент потребности российских диабетиков в основном удовлетворяются за счет препаратов первых трех из названных выше фирм. Принципиально новым моментом является появление на российском рынке современных инсулиновых аналогов, лантуса, левемира, тресибы, хумалога, новорапида и апидры, но о них мы поговорим в следующей главе.

Из отечественных препаратов в таблице 8.1 присутствовали раньше инсулины завода «Российский инсулин», Майкоп, о судьбе которого нам ничего не известно – во всяком случае, мы не знаем больных, получающих сейчас майкопский инсулин. В начале 2000-х годов в России появился новый производитель инсулина – компании «Брынцалов А» и «Ферейн». В 2010 г. мы включили соответствующие инсулины в таблицу 8.1, но ситуация с ними оказалась неясной. Человеческие и свиные инсулины, выпущенные фирмами Брынцалова, поставлялись в основном в российские регионы (например, в Волгоград, Воронеж, Тамбов, Тольятти, в районные и областные центры) и во многих случаях вызвали нарекания пациентов, сильное сопротивление ассоциаций диабетиков и плохую прессу. СМИ и диабетическая общественность полагают, что виной тому низкое качество этих препаратов и неясность их происхождения. Если верить публикациям в прессе, компания «Ферейн» начала строить завод совместно с «Ново Нордиск», и первые партии препарата, изготовленные из датского сырья, были вполне удовлетворительны. Но затем содружество с датчанами расстроилось, поползли слухи об их финансовых претензиях к «Ферейну», и качество бр-инсулинов резко упало. Из писем читателей мы знаем о том, что наши корреспонденты пользовались этими препаратами в 2000–2001 гг., поскольку другие в российской глубинке не предлагались. Затем производство этих инсулинов было прекращено, и мы не имеем сведений о больных, которые используют их в настоящее время.

Вы уже прочитали шестую главу и представляете, что доверие к врачу и лекарству – существенный компонент лечения. Особенно важно доверять лекарству, то есть репутации его производителя; такое доверие копится не годами, а десятилетиями. В то же время необходимо понимать, что производители всевозможных лекарств, как отечественные, так и зарубежные, пекутся в первую очередь не о нашем здоровье, а о своих прибылях. «Диабетический рынок» России – это сотни миллионов долларов, крупные суммы и крупные заказы, из-за которых ведется конкурентная борьба. В результате ситуация становится неясной и неоднозначной, ибо конкурирующие стороны не скупятся на черный пиар.

Типичный случай такой неясности – белорусские и украинские инсулины, относительно которых мы хотели бы вас сориентировать. Один из наших читателей, бывший житель Украины, переехавший на постоянное жительство в Германию, пишет о том, что белорусский инсулин некогда спас ему жизнь. С другой стороны, в прессе есть сообщения о диабетиках, лечившихся белорусским инсулином и едва не расставшихся с жизнью. В Киеве действует завод «Индар», способный обеспечить всю Украину собственным инсулином, из-за чего в этой братской державе в свое время разыгралась настоящая инсулиновая война: одни чиновники, медики и журналисты поддерживали «Индар», другие отстаивали интересы зарубежных компаний. Ситуация опять же неясная. Перед нами два документа: разгромная статья по поводу инсулинов «Индара» в «Киевском Телеграфе» от 18.02.2003 и письмо нашего читателя, который оценивает продукцию и деятельность «Индара» весьма положительно. Читатель (тот самый житель Украины, перебравшийся в Германию) четверть века болен диабетом в тяжелой форме и, на наш взгляд, является человеком опытным и беспристрастным. Мы ему верим, однако не имеем повода сомневаться и в некоторых положениях статьи в «Киевском Телеграфе» – например, в том, что родители больных детей предпочитают продукции «Индара» инсулины компаний «Ново Нордиск» и «Лилли» и что больной в принципе должен иметь право выбора инсулина. Ни чиновничье лобби, ни ангажированные журналисты не должны навязывать диабетику препарат фирмы-монополиста.

Рассмотрим теперь ситуацию с российским инсулином. После неудачного опыта компаний «Брынцалов А» и «Ферейн» в нашей стране все же появилось собственное производство двух-трех видов инсулинов, которые мы включили в таблицу 8.1. Группа компаний «Герофарм» выпускает препараты ринсулин Р и ринсулин НПХ, ОАО «Фармстандарт» выпускает биосулин Р, биосулин Н, а также их смесь биосулин 30/70, и в этой области подвизаются еще несколько отечественных предприятий. Остановимся на деятельности двух, указанных выше.

ОАО «Фармстандарт» является фармацевтической компанией, выпускающей препараты и медицинские приборы. Производства этого акционерного общества размещены в Уфе, Курске, Томске и других городах России; биосулин с 2006 г. выпускает уфимский завод «Фармстандарт-УфаВИТА». Еще в 2007 г. была опубликована статья об инсулиновых препаратах этой компании: Р. Сарваров «ДЛО: Что происходит с инсулинами?» («АиФ Башкортостан» № 37(664) от 12.09.2007; доступна в Интернете по ссылке http://gazeta.aif.ru/_/online/ ufa/664/3). Поводом для этой публикации стала обеспокоенность пациентов, которым в аптеках Уфы предлагали биосулин вместо иностранных препаратов. Причина такой замены, как сообщается в статье, – недостаток средств для закупки инсулинов зарубежного производства (из чего следует, что биосулин дешевле иностранных аналогов). В дальнейшем мы будем ссылаться на эту статью.

Биосулин – человеческий инсулин, который производится методом генной инженерии. При этом применяют (цитируем): «субстанцию французской компании «Диосинт Франсе» и компоненты немецкой фирмы «Мерк»… инсулин производят по лицензии компании «Марвел»… «Биоинсулин» рекомендован к применению Фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения РФ». При более детальном рассмотрении точное название фирмы «Марвел» выглядит так: «Марвел лайф Сайнсез пвт лтд», Индия; это может быть национальная индийская компания или дочернее предприятие крупной западной фирмы. В любом случае понятно, что «Фармстандарт» производит инсулин по лицензии и с применением зарубежного сырья.

Другой вариант реализован в разработке группы фармацевтических компаний «Герофарм», которая выпускает российские инновационные препараты. Как сообщается в интервью П. Родионова, возглавляющего «Герофарм», генно-инженерный ринсулин производится (цитируем) «по принципу полного цикла – от штамма-продуцента до готовой лекарственной формы» (Евразийский коммуникационный центр, 11.09.2014, доступно в Интернете по ссылке http:// eurasiancenter.ru/expert/20140911/1003671869.html). П. Родионов подчеркивает (цитируем): «…при таком же качестве препаратов, как у наших зарубежных партнеров, мы производим инсулин, который дешевле, чем препараты западных производителей и отечественных компаний, которые делают его из импортной субстанции – китайской, индийской».

Центральный офис и научные подразделения группы компаний «Герофарм» находятся в Петербурге, а в Московской области запущено современное производство, где и выпускается ринсулин. Отметим еще два момента в интервью П. Родионова: 1) он сказал, что импортные инсулины занимают сейчас 90 % российского рынка (следовательно, на долю всех отечественных производителей приходится лишь 10 %); 2) по его словам, «Герофарм» уже сейчас может обеспечить потребность России в инсулине на 50 %, а в течение ближайших полутора лет – на 100 %.

Разберемся, о каком инсулине идет речь. Ринсулин Р и биосулин Р по своим характеристикам подобны «коротким» инсулинам актрапиду («Ново Нордиск»), хумулину Р («Лилли») и инсуман-рапиду («Авентис»). Ринсулин НПХ и биосулин Н подобны инсулинам промежуточного действия протафану, хумулину НПХ и инсуман-базалу этих же трех иностранных компаний. Как и зарубежные аналоги, отечественные инсулины выпускаются во флаконах (10 мл) и картриджах (3 мл) для шприц-ручек. Однако ни одна отечественная компания пока не производит новые формы инсулинов – инсулиновые аналоги, описанные в следующей главе (хумалог, апидра, лантус и т. д.). Именно эти препараты наиболее эффективны и удобны при лечении ИЗСД, и если их нет в номенклатуре наших компаний, это означает, что мы отстаем как минимум на десятилетие.

Еще одно обстоятельство: ринсулин, биосулин и аналогичные препараты других отечественных фирм все же занимают 10 % рынка, поставляются больным, но отзывов о них в Интернете на удивление мало. Разумеется, все эти препараты прошли проверку в учреждениях Минздрава и допущены к производству и распространению, однако последнее слово – и самое веское! – за пациентами. Нам совершенно понятна ситуация, когда проверка нового лекарства специалистами дает превосходные результаты, а при его массовом выпуске качество по непонятным причинам резко падает. Как его оценить? Только по отзывам пациентов, ибо «Vox populi, vox dei» – «Глас народа – глас божий». Пока этот глас отсутствует.

Кроме двух описанных выше вариантов – оригинальная разработка производства инсулина и выпуск его по лицензии с помощью зарубежного сырья, – существует еще и третий. Осенью 2014 г. мы получили письмо от пациентки из Мурманска, которая искренне считала, что ей выдали российский инсулин инсуман-рапид, произведенный в Орловской области. Заметим, что один из нас, диабетик Михаил Ахманов, давно уже получает лантус, выпущенный на том же орловском предприятии, о чем сообщается на каждой упаковке препарата (а вот хумалог помечен иначе: «Лилли-Франс», Франция). О лантусе, инсуман-рапиде и некоторых других лекарственных средствах компании «Авентис» можно говорить как об инсулинах, произведенных на российской территории, но по всем прочим показателям они являются зарубежными препаратами.

Их история такова. Примерно к 2010 г. в Орловской области был построен завод, на котором, по дошедшим до нас неофициальным сообщениям, собирались выпускать польский инсулин. Но уже весной 2010 г. компания «Санофи-Авентис» купила это предприятие, открыв летом того же года современный фармацевтический завод «Санофи-Авентис Восток». Уже более четы�

© Астамирова Х., Ахманов М., текст, 2014

© Галенина И., предисловие, 2021

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2021

Предисловие к изданию 2021 года

Уважаемые читатели!

Издательство «ЭКСМО» оказало мне честь, предложив написать предисловие к изданию 2021 года книги «Настольная книга диабетика», за что я ему очень признательна.

Почти половина моей жизни была посвящена образовательному проекту для больных сахарным диабетом – журналу «Диабет. Образ жизни». И я с огромным уважением отношусь к людям, которые по собственной инициативе и за счет собственных интеллектуальных, профессиональных и человеческих возможностей делают все, чтобы терапевтическое обучение пациентов стало нормой, обязательной частью управления тяжелым, хроническим и пока неизлечимым заболеванием – сахарным диабетом.

Первое издание книги М. С. Ахманова и Х. С. Астамировой увидело свет в 1998 г., спустя всего два года после того, как Всемирная организация здравоохранения предложила термин «терапевтическое обучение» для повышения уровня помощи и качества жизни больных сахарным диабетом. По сути, это было признанием, что пациент является равноправным участником команды по управлению своим заболеванием. Заметьте, мы, вслед за международными экспертами, уже давно используем термин «управление», а не «лечение». Что это означает? Долгосрочное управление диабетом, независимо от его типа, включает в себя внимательное отношение к питанию, расходу энергии и медикаментозной терапии. Пациент должен быть вовлечен в программу лечения на ежедневной основе, то есть мотивация и поведение пациента становятся решающими факторами при составлении терапевтического плана.

Основой успеха современных методов управления сахарным диабетом является обучение. Именно оно делает реальным контроль и, самое главное, самоконтроль диабета. Самоконтроль подразумевает управление болезнью на основании знаний о ней и данных, полученных путем измерения глюкозы, что позволяет пациенту вносить изменения в режим жизни, питания и приема лекарственных препаратов. Все это означает принципиально другое качество жизни.

Всемирная организация здравоохранения рассматривает управление сахарным диабетом как модель, на которой отрабатываются принципы и приемы управления хроническими заболеваниями в целом. Неслучайно первыми в нашей стране появились «Школы диабета», которые теперь широко распространены в государственных, ведомственных и частных лечебных учреждениях, а уже вслед за ними стали внедрятся подобные образовательные проекты по другим хроническим неинфекционным заболеваниям – ожирению, астме, артериальной гипертонии и т. д.

Но этого, увы, недостаточно. Пациентов с диабетом в стране миллионы, и количество их, к сожалению, постоянно увеличивается. Это связано в первую очередь с низкими доходами населения, нерациональным питанием, гиподинамией, экологическими и природными факторами проживания граждан. Школы есть отнюдь не везде, да и размер территории страны с очень разной социально-демографической ситуацией не позволяет охватить обучением всех, кому это жизненно необходимо. Поэтому книга, в которой сконцентрирован весь необходимый теоретический и практический материал для пациента с диабетом по контролю и управлению болезнью, была, есть и будет незаменимой.

Предыдущие издания «Настольной книги диабетика» и «Большой энциклопедии диабетика» М. С. Ахманова и Х. С. Астамировой разошлись огромными тиражами. Благодаря им сотни тысяч пациентов с диабетом получили возможность в ежедневном режиме сверять свои действия по контролю и управлению заболеванием с рекомендациями врача-эндокринолога высшей квалификации и пациента с огромным стажем диабета.

В предисловии к изданию 2015 года есть такие слова: «Мы в полной мере сознаем, что наши пособия – и главное из них, «Настольная книга диабетика», – давно превратились в просветительский проект, который длится уже около семнадцати лет и, вероятно, будет продолжаться столько времени, сколько нам отпущено судьбой».

Пророческие слова. Судьба отпустила М. С. Ахманову слишком мало времени. Ушел из жизни талантливый ученый, известный писатель, добрый и неравнодушный человек. Наше личное знакомство состоялось 10 лет назад, в далеком теперь 2011 году. Сила личности и обаяние Михаила Сергеевича были таковы, что люди, попавшие в его «орбиту», оставались в ней навсегда. И наше сотрудничество в журнале «Диабет. Образ жизни» вылилось в личную дружбу, которая продолжалась до самого конца…

Я искренне верю, что ничто не исчезает бесследно. Все, что было пережито, сделано, написано, помощь, которую он успел оказать огромному количеству людей, его доброта и отзывчивость, сила и мудрость сделали мир лучше и чище.

Читайте, учитесь, делитесь знаниями, помогайте друг другу в непростых ситуациях, которые нередки в жизни пациентов с сахарным диабетом. Будьте добры и отзывчивы – «Вместе мы сильнее!».

Ирина Владимировна Галенина

Экс-редактор журнала «Диабет. Образ жизни»,

Шеф-редактор журнала «Здоровье мегаполиса»

Москва

Предисловие к первому изданию

Кто предупрежден, тот вооружен

Кто предупрежден, тот вооружен, говорили латиняне, а викинги, наши северные соседи, добавляли: чтобы плыть за золотом, надо иметь много серебра. Оба эти изречения имеют прямую связь с диабетиками и диабетом; собственно, они являются для диабетиков важнейшими психотерапевтическими рекомендациями.

Диабет – пока что неизлечимая болезнь, и чтобы жить с ней, надо знать, как жить. Знать, что можно и чего нельзя, иметь представление о механизме заболевания, владеть простейшими медицинскими навыками, уметь обращаться с техникой, позволяющей контролировать ряд параметров вашего организма, разбираться в медикаментах и свойствах продуктов. Знание, дорогой читатель, в данном случае ваше серебро, а золото – это ваша жизнь. Перечисленные выше знания и умения совершенно необходимы диабетику, и, овладев ими, можно не просто выжить, но практически жить нормально. Или почти нормально – не забывайте, ведь вы все-таки больны, и больны неизлечимо. Что, однако, не повод для пессимизма: во-первых, медицина не стоит на месте, а во-вторых, по современным понятиям, диабет не столько болезнь, сколько образ жизни. Не считайте, что данную формулу выдумали врачи для утешения пациентов; это в самом деле так.

Разумеется, образ жизни, предписанный диабетикам, отличен от жизни здоровых людей. Болезнь накладывает ряд ограничений на режим питания и состав пищи, на выбор профессии, работу, занятия спортом и любые физические нагрузки, на семейную жизнь и воспроизводство потомства. С этим приходится мириться. Жизнь вообще непростая штука, но ведь никто – или почти никто – не отказывается от нее по доброй воле. Поэтому не ссорьтесь с вашим диабетом – в такой ссоре вы заведомо проиграете.

Заметим, что в этой книге мы будем употреблять термин «диабетик» как синоним выражения «человек, имеющий сахарный диабет». Именно имеющий, а не страдающий, не больной диабетом, хотя это второе словочетание, более традиционное и привычное для слуха, тоже будет встречаться в тексте. Диабет, разумеется, болезнь, но болезнь особая – к счастью, в наше время ее можно контролировать и компенсировать таким образом, что она не доставляет больному физических страданий и не сокращает срок жизни. Для этого, конечно, требуются усилия врача, и в первую очередь самого человека с диабетом.

Теперь скажем несколько слов об этой книге и о том, чем она отличается от других пособий подобного рода. Прежде всего тем, что ее написали врач и больной, что позволяет взглянуть на диабет как бы с двух точек зрения, с внешней и внутренней стороны. Второй особенностью книги является метода изложения, ориентированная не на специалистов-эндокринологов, а на больных. Книга содержит не только теоретический материал, касающийся заболевания диабетом, но и обширные практические рекомендации и справочные сведения. Разумеется, диабетик должен представлять, как функционирует поджелудочная железа, как происходит обмен сахаров в организме и к каким последствиям (в форме осложнений) приводит его нарушение. Но столь же важными являются практические навыки: умение вводить инсулин, пользоваться глюкометром, подбирать низкокалорийную диету, рассчитывать режим питания в соответствии с физической нагрузкой и многое другое, о чем написано в нашей книге. Диабетику также чрезвычайно полезно иметь сведения о типах глюкометров и шприцев, об инсулинах и лекарствах, о средствах гомеопатии и фитотерапии, о ценах на все эти медикаменты и приборы, необходимые для того, чтобы диабет из болезни превратился в образ жизни. Об этом тоже говорится в нашем пособии. Оно в равной мере ориентировано на больных с инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД, или диабет 1 типа) и на тех, у кого инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНСД, или диабет 2 типа).

Наконец, коснемся третьего обстоятельства. Известно, что человек получает знания в какой-либо области не столько читая книги, сколько общаясь с профессионалами – или, если угодно, с учителями, лекторами, наставниками и т. д. Собственно, вся система образования в средней и высшей школах построена именно по такому принципу: прежде всего – уроки, лекции, семинары и практика, а книги – потом, для закрепления материала. Этот естественный способ приобретения знаний предполагает, что человека с диабетом обучат специалисты, изложив в доступной форме все, что ему положено знать. Действительно, за рубежом с давних пор имеются курсы и школы для обучения диабетиков, и теперь они есть в России, пока лишь в наиболее крупных городах. Так, в Диабетическом центре Петербурга проводится обучение диабетиков, и эти лекции, а также живой контакт с лектором-врачом гораздо эффективнее любой книги. Но пропускная способность Диабетической школы центра – около пятисот человек в год, а диабетиков в Петербурге больше ста тысяч. Многие из них хотели бы прослушать курс лекций, но вынуждены дожидаться своей очереди; а иные даже не знают о Диабетическом центре и проводимых там занятиях. Эта книга дает о них представление, так как основана на сорокачасовом курсе лекций, читаемых специалистами центра.

Завершая предисловие, мы, авторы, хотели бы представиться своим читателям и поблагодарить всех тех, кто помог нам написать, а затем и улучшить эту книгу. Итак, один из авторов – Хавра Саидовна Астамирова, выпускница Санкт-Петербургского Медицинского университета им. И.П. Павлова, врач-экдокринолог, сотрудник Санкт-Петербургского диабетического центра; другой – Михаил Ахманов (Михаил Сергеевич Нахмансон), ученый-физик и писатель, член Союза писателей Санкт-Петербурга, а также, по совместительству, диабетик. Нам оказали большую помощь врач-дерматолог Леонид Алексеевич Гордиенко, подготовивший раздел по грибковым заболеваниям, председатель Санкт-Петербургского диабетического общества Марина Григорьевна Шипулина и директор фонда «Диабет» Борис Федорович Федоренко, предоставившие материалы по диабетическим ассоциациям России, профессор Санкт-Петербургского торгово-экономического института Маргарита Николаевна Куткина и врач-эндокринолог Елена Владимировна Первушина, предоставившие ряд рецептов диабетических блюд. Мы считаем своим приятным долгом поблагодарить их, а также выразить благодарность Вадиму Борисовичу Бреговскому и Елене Григорьевне Островской, врачам Санкт-Петербургского диабетического центра, врачу Татьяне Анатольевне Евтихеевой, шеф-редактору газеты «ДиаНовости» Александру Марковичу Кричевскому, сотрудникам редакции и всем остальным медикам и журналистам, которые щедро делились с нами необходимой информацией и помогали своими советами.

Хавра Астамирова,

Михаил Ахманов

Санкт-Петербург, 1998 г.

Предисловие к изданию 2010 года

Мы живем в XXI веке

Время идет, и мы не только вступили в XXI век, но живем в этом веке уже десять лет. За последние годы в области лечения диабета достигнут большой прогресс, причем некоторые новации столь значительны, что их с полным правом можно назвать методами и препаратами нового столетия. По этой причине мы обновили «Большую энциклопедию» и «Настольную книгу диабетика», и теперь перед вами четвертое издание наших пособий.

Первое издание «Настольной книги» вышло в 1998 г., второе – в 2000 г. Затем, в 2003 г., нашим издателем «ЭКСМО-Пресс» было предложено выпустить книгу в трех вариантах: 1) расширенное пособие под заголовком «Большая энциклопедия диабетика»; 2) «Настольную книгу диабетика» меньшего объема; 3) небольшую книжку, которая предназначалась бы для первого знакомства с проблемой диабета. Этот план был реализован, и «Большая энциклопедия» фактически стала третьим, расширенным вариантом «Настольной книги». Теперь в ваших руках новое издание нашего пособия, в котором описаны новации последних лет.

Мы добавили следующее.

1. Информацию о новых беспиковых и ультракоротких инсулинах (инсулиновых аналогах) и методах их использования.

2. Сведения о новых препаратах (в том числе об инкретин-миметиках), которые стали использоваться при лечении диабета 2 типа.

3. Главу, посвященную инсулиновым дозаторам, помповой терапии и ее преимуществах сравнительно с традиционной интенсивной инсулинотерапией.

4. Информацию о новых глюкометрах, о том, какие приборы уже устарели, и о новых нормативах, связанных с измерением глюкозы не в цельной крови, а в плазме крови.

5. Раздел о неинвазивном измерении глюкозы, об устройствах для постоянного мониторинга сахара крови и использовании этих приборов.

6. Значительно расширенный список ссылок, включающий наиболее значимые пособия последних лет.

7. Приложение 2, в котором приводятся новые рекомендации по методике инъекций, любезно предоставленные нам компанией «Бектон Дикинсон», США, производителем инструментария для инъекций.

Также сделаны другие более мелкие добавки, причем все, что относится к лечению и компенсации сахарного диабета, присутствует в обоих обновленных пособиях, в «Большой энциклопедии» и «Настольной книге диабетика».

Встречи с больными в Петербурге и письма, которые я получаю со всех концов России, позволяют сделать вывод, что уровень знаний диабетиков значительно вырос. Практически все пользуются современными глюкометрами, многие прошли школы диабета и продолжают активно учиться, читают книги и дают им оценку в своих письмах. Очень многие лечатся инсулином лантус в комбинации с ультракоротким препаратом, хумалогом, новорапидом или апидрой, а люди с диабетом 2 типа получают такие инновационные лекарства, как баета, янувия, галвус. Число тех, кто компенсирует болезнь с помощью дозатора, еще невелико, 1500 человек, но компании, производящие помпы, уже прочно обосновались в России. Заметно и другое: все чаще мне сообщают о рождении здоровых детей женщинами-диабетичками, о ситуациях, когда больные настаивают на своих правах и добиваются нужного им решения. Есть определенные подвижки и в борьбе с мошенниками, «целителями» от всех болезней, хотя, по моему мнению, правоохранительные органы и журналисты могли бы действовать тут энергичнее. Тем не менее в последние годы мне приходится все реже слышать об инсулине г-на Брынцалова, о «рыдающем дыхании», о лечении диабета с помощью «космических энергий» и других подобных фокусах.

Это не значит, что все хорошо. Напомню, что мы по-прежнему зависим от поставок лекарств из-за рубежа, что не все наши врачи готовы лечить и учить с открытым сердцем, что главные в нашей медицине – чиновники, а не медики, что мошенников у нас еще хватает, и некоторые из них уже не первый год светятся на экранах телевизоров. Однако истинное положение дел все чаще озвучивается в СМИ, и видные диабетологи уже не боятся сказать правду. А она такова: в России не два-три миллиона диабетиков, а вдвое, втрое или вчетверо больше. Это настолько крупная группа населения, что игнорировать ее нужды нельзя. Как, впрочем, и нужды инвалидов, и тех, кто страдает от рака, нефропатии, сердечно-сосудистых заболеваний и других опасных недугов.

Поэтому в конце я напомню лозунг людей с диабетом: ВМЕСТЕ МЫ СИЛЬНЕЕ.

Михаил Ахманов

Санкт-Петербург, 2010 г.

Предисловие к изданию 2015 года

Новые достижения

Прошло четыре года с момента предыдущего выпуска нашей книги. Ее тираж в регулярно обновляемых вариантах составил в 1998–2014 гг. более трехсот тысяч экземпляров, а тираж всех книг, написанных нами для людей с диабетом, уже перевалил за шестьсот тысяч.

Популярность этих пособий и письма, которые мы получаем из России, из стран СНГ и дальнего зарубежья, говорят о том, что наши книги стали верными спутниками русскоязычных диабетиков, снабжающими их знаниями и информацией о последних достижениях медицинской науки. Это отрадно, но не будем забывать о том, что число больных растет, что только в России их восемь-девять миллионов, а значит, мы должны продолжать свою работу. Мы в полной мере сознаем, что наши пособия – и главное из них, «Настольная книга диабетика», – давно уже превратились в просветительский проект, который длится уже около семнадцати лет и, вероятно, будет продолжаться столько времени, сколько нам отпущено судьбой. Настоящее издание нашей книги – очередной этап проекта, и мы надеемся, что через пять и через десять лет мы сможем снова дополнить ее и, быть может, рассказать вам нечто замечательное – например, о том, что медики научились излечивать диабет полностью и навсегда. Пока же этого не произошло, мы предлагаем читателям свой учебник для людей с диабетом со следующими дополнениями.

1. Мы расскажем вам о новых препаратах, об инсулине деглудек (тресиба), который действует до 42 часов, и лекарствах виктоза, онглиза, тражента, пополнивших класс инкретин-миметиков и уже вошедших в практику последних лет.

2. Вам будет полезна информация об инсулинах, производимых российскими фармацевтическими компаниями, а также крупными зарубежными фирмами «Ново Нордиск» и «Санофи-Авентис», построившими заводы на нашей территории. Это гарантирует, что россияне с диабетом 1 типа не останутся без лекарств, какие бы санкции ни пытались наложить на нашу страну.

3. Мы добавили новую информацию в главы, посвященные глюкометрам и инсулиновым дозаторам.

4. В Приложении 3 подробно рассмотрены проблемы, связанные с созданием неинвазивного глюкометра. Такого прибора еще нет, но нельзя исключить его появления на рынке в обозримом будущем.

5. Мы сообщаем о последних новациях в использовании игл для шприцев и шприц-ручек, о том, какие сейчас выпускаются иглы и почему нужно делать инъекции самыми короткими иглами 5 и 4 мм, практически не травмирующими кожу.

6. Наконец, в последней главе книги мы коснемся так называемой прививки от диабета 1 типа, нового препарата DiaPep277, клинические испытания которого проходили во многих странах (включая Россию), и расскажем, чем закончились эти исследования.

Мы также значительно расширили список литературы, добавив в него пособия для пациентов и профессиональные издания для врачей, выпущенные в последние годы.

И последнее: просьба к тем, кто пишет Хавре Астамировой и Михаилу Ахманову – старайтесь это делать с помощью электронной почты. Так гораздо быстрее и удобнее.

E-mail Ахманова: [email protected],

сайт: www.akhmanov.ru.

Хавра Астамирова,

Михаил Ахманов

Санкт-Петербург,

декабрь 2014 г.

Часть 1

Основные сведения о сахарном диабете

Глава 1

Поджелудочная железа, ее назначение… и механизм функционирования

1. Организм человека

Наш организм представляет собой великолепную саморегулирующуюся систему, искусственных аналогов которой – роботов или хотя бы детальных компьютерных моделей – не существует. Возможно, они появятся в будущем, но на сегодняшний день мы, люди, явление уникальное; по сложности своей «конструкции» – даже если говорить не о качественных, а лишь о количественных аспектах – мы вполне сопоставимы с Галактикой. Это утверждение не стоит относить на счет нашего антропоцентризма, так как оно основано на совершенно реальных фактах: в Галактике около ста миллиардов звезд, а наш мозг содержит пятнадцать миллиардов нейронов. Как видите, вполне сопоставимые величины.

Теперь давайте задействуем некоторую часть из этих пятнадцати миллиардов мозговых клеток и, вспомнив школьные уроки анатомии, представим, как мы «устроены». Во-первых, у нас имеются кости, или несущий скелет; в суставах пальцев, в запястьях и щиколотках, в локтевых, коленных, плечевых и тазобедренных суставах и иных местах кости сочленяются, и там они покрыты хрящевидной тканью и скреплены сухожилиями – такая конструкция обеспечивает гибкость членов нашего тела. Во-вторых, имеются мышечная ткань, подкожно-жировая клетчатка и кожа; мышцы прикрепляются к костям, клетчатка обволакивает их, а кожа является как бы природным скафандром, предохраняющим от воздействий внешней среды. В этот скафандр «вмонтированы» ногти, волосы, зубы, а также датчики или рецепторы органов чувств – зрительные, слуховые, тактильные (осязательные), обонятельные и вкусовые. Оба аппарата, скелет и мышечная ткань, обладают потрясающей способностью к регенерации: сломанные кости срастаются, а раны заживают, если только они не смертельны.

Внутренние органы, третья важнейшая составляющая нашей «конструкции», тоже обладают большим запасом прочности, а кое-что даже присутствует в парном варианте – например, легкие и почки. Но вот сердце, мозг, желудок, поджелудочная железа, селезенка, мочевой пузырь, желчный пузырь, печень и желудочно-кишечный тракт имеются у нас в единственном и невосполнимом экземпляре.

Четвертой составляющей человеческого организма являются нервная, кровеносная и эндокринная системы. Отметим, что мы называем их «четвертой составляющей» в обобщенном смысле; каждая из них – сложнейшая система, и у каждой – свои функции.

Нервная система обеспечивает передачу информации (раздражения, как говорят физиологи) от зрительных, тактильных и прочих рецепторов в головной мозг, а также ответные команды мозга мышцам: например, мы видим перед собой яблоко и протягиваем руку, чтобы его взять. Таким образом, с помощью нервной системы реализуется управление нашими осознанными или инстинктивными реакциями на раздражения внешней среды; главным же органом нервной системы, ее командным центром, является головной мозг.

Кровеносная система обеспечивает питанием клетки, из которых состоят все внутренние органы (включая мозг), а также мышечная ткань, кожа и т. д. Кровеносные сосуды пронизывают легкие и стенки кишечника: из легких с потоком крови к клеткам поступает кислород, из желудочно-кишечного тракта – глюкоза и другие питательные вещества. Кровь прогоняется насосом-сердцем, которое сокращается при нормальном функционировании организма 60–80 раз в секунду и перекачивает за сутки 3400–5400 литров крови в расчете на один квадратный метр поверхности тела. Что касается отходов, то они выводятся из организма следующим образом: газообразные – выдохом через гортань; твердые – через кишечный тракт и анальное отверстие; жидкие – фильтруются в почках, скапливаются в мочевом пузыре и выбрасываются через мочевыводящие каналы.

Нервные стволы, узлы и крупные кровеносные сосуды фиксированы по своему положению в теле, описаны медиками и имеют специальные названия. Но мельчайшие нервы (нервные окончания) и крохотные кровеносные сосуды (капилляры), которые пронизывают все ткани организма, нельзя учесть с такой же скрупулезностью. Они повсюду; в какую бы точку тела вы ни кольнули иглой, вы ощутите боль и увидите капельку крови. Эти мельчайшие нервы и сосудики-капилляры можно считать аналогами крохотных ручейков, но они столь же важны, как и полноводные реки. Капилляры-ручьи доставляют питание к каждой клетке, а нервы-ручьи обеспечивают чувствительность тела; вместе они заведуют трофикой, то есть питанием органов и тканей, которое необходимо для нормальной жизнедеятельности организма. Если эти ручьи обмелеют, начнется атрофия тканей, раны и царапины перестанут заживать, регенерация клеток замедлится, ткани потеряют чувствительность.

2. Поджелудочная железа… Инсулин и его роль в обмене веществ

Мы видим, что нервную и кровеносную системы можно уподобить рекам с притоками, дереву со множеством ветвей или электропроводке в каком-нибудь суперсложном приборе; и в обоих случаях эти системы имеют свой руководящий центр, соответственно мозг и сердце. Эндокринная же система «устроена» несколько иначе. Она включает в себя расположенные в разных частях тела железы внутренней секреции – гипофиз, щитовидную, поджелудочную, половые железы и некоторое другие. Все эти железы вырабатывают определенные химические вещества, называемые гормонами, которые выводятся из желез прямо в кровь и разносятся кровью вместе с кислородом и питательными веществами. Гормоны столь же необходимы организму, как питательные вещества и кислород; они влияют на целый комплекс жизненных процессов – таких как обмен веществ и энергии, процессы роста и регенерации, уровень сахара и кальция в крови и т. д. Недостаток или избыток какого-либо гормона приводит к заболеванию.

Осознав этот факт и вооружившись первыми и самыми примитивными анатомическими сведениями, рассмотрим строение и функции поджелудочной железы, которая на медицинской латыни называется «панкреас».

Сахарный диабет – это хроническое заболевание, приводящее к нарушениям углеводного, белкового и жирового обменов в результате недостатка гормона инсулина или неправильного его действия.

Она находится слева за желудком, в верхней части живота и доходит до селезенки; ее положение можно представить, если провести ладонью от левого бока под ребрами к пупку (рис. 1.1). В поджелудочной железе выделяют головку, тело и хвост. В функциональном отношении она состоит из двух независимых частей: основной своей массы, выделяющей пищеварительный (или панкреатический) сок, и так называемых «островков Лангерганса», на которые приходится только 1–2 % от общего объема органа (рис. 1.2). Именно эти островки, открытые в XIX веке немецким физиологом Лангергансом, и выполняют эндокринную функцию, так как в каждом из них содержится от восьмидесяти до двухсот гормонально активных клеток, выделяющих в кровь гормоны. Эти клетки в зависимости от секретируемых ими веществ делятся на четыре типа – альфа-, бета-, дельта- и РР-клетки. В альфа-клетках вырабатывается глюкагон, в бета-клетках – инсулин, в дельта-клетках – гастрин и соматостатин, в РР-клетках – панкреатический полипептид. Большую часть каждого островка в теле и хвосте поджелудочной железы составляют бета-клетки (85 %); на долю альфа-клеток приходится 11 %, на дельта-клетки – 3 % и на РР-клетки – 1 %. Отметим еще одно важное обстоятельство: вместе с инсулином бета-клетки производят так называемый С-пептид («цэ»-пептид), который не обладает свойствами инсулина и интересен нам лишь потому, что его производится ровно столько же, сколько инсулина (то есть на каждую молекулярную цепочку инсулина приходится цепочка С-пептида). Этот факт нам пригодится в дальнейшем.

Рис. 1.1.

Расположение поджелудочной железы относительно других внутренних органов

Каковы же функции гормонов, которые секретируют (то есть производят) островки Лангерганса? Прежде всего отметим, что вещества, вырабатываемые дельта-клетками и РР-клетками, мы рассматривать не будем, так как в контексте данной книги они несущественны. Далее нам придется вспомнить, что используемый в быту термин «сахар» далеко не точен; на самом деле существует множество разновидностей сахаров, различающихся своим химическим строением. Одни из них имеют сложные молекулы, и такие сахара называют «полисахаридами», или сложными сахарами; структура других более проста, и их называют «моносахаридами», или простыми сахарами. Так вот, глюкагон, вырабатываемый альфа-клетками, способствует распаду сложного сахара-гликогена и образованию из него простого сахара-глюкозы. В форме гликогена сахар накапливается «про запас» в некоторых наших органах – в печени и мышцах; глюкоза же – это виноградный сахар, один из простейших сахаров, и в дальнейшем, если не оговаривается особо, мы будем употреблять эти два термина, «глюкоза» и «сахар», как понятия полностью эквивалентные. Именно в форме глюкозы сахар присутствует в нашей крови.

Рис. 1.2.

Поджелудочная железа. Выделены «островки» и кружками белого и черного цветов показаны альфа- и бета-клетки

Разобравшись с глюкагоном и сахарами, рассмотрим функцию инсулина. Однако перед этим полезно вспомнить еще один важный факт, касающийся нашего организма, а именно: наше тело состоит из клеток. Клетки бывают разные по функциям и виду – скажем, шарообразные, овальные, плоские, цилиндрические и т. д. Клетки одинаковой формы и функции образуют определенную ткань человеческого организма – например, головной мозг, стенки кровеносных сосудов, печень или мышцы. Несмотря на разнообразие клеток, между ними есть нечто общее: все они нуждаются в питании. Мы двигаемся, наш организм функционирует непрерывно (даже когда мы спим), а это значит, что мы непрерывно расходуем энергию. Восполнение энергии осуществляется на клеточном уровне: кровь постоянно доставляет клеткам кислород и питательные вещества, одним из которых – и очень важным! – является глюкоза. Если уподобить наши клетки бензиновому мотору, в котором постоянно сгорает топливо (чтобы автомобиль двигался), то глюкоза как раз и является тем самым бензином, питающим наш биологический мотор.

Однако вспомним, что бензин попадает в автомобильный мотор с помощью довольно сложной системы – карбюратора, который впрыскивает порции горючего в камеру сгорания. При отсутствии карбюратора бензин в камеру не попадет, а при неисправном карбюраторе – может, и попадет, но не в том количестве, какое нужно. Точно такие же перипетии происходят с глюкозой, переносимой кровью: ее молекулы сами по себе не способны проникнуть в клетку-мотор. Роль карбюратора – только не механического, а химического – в данном случае играет инсулин.

Эту ситуацию можно описать еще таким образом. Представьте себе клетку как некий замкнутый объем, снабженный некоторым количеством дверей-проходов. Вокруг этого объема сконцентрированы молекулы глюкозы, которые могли бы попасть внутрь, если бы двери были открыты, – однако двери заперты. Молекулы инсулина как раз и являются тем ключом, который отпирает двери клетки перед молекулами глюкозы. Напомним, что инсулин вместе с глюкозой переносится кровью; значит, в обычном случае (то есть у здорового человека) инсулина около клетки вполне достаточно, чтобы отпереть двери перед глюкозой.

Что же происходит в иной ситуации, когда инсулина мало или нет вообще? Опишем эту картину следующим образом: стадия 1 – мы поглощаем пищу; стадия 2 – сложные углеводы, попавшие в составе пищи в желудок и кишечник, перерабатываются в моносахара, в основном – в глюкозу; стадия 3 – глюкоза всасывается через кишечную стенку в кровь и разносится по всему организму, но в клетки без инсулина (за редким исключением) не попадает. В результате, во-первых, клетки начинают голодать, а во-вторых, уровень сахара в крови повышается сверх допустимого – наступает состояние гипергликемии.

Первое обстоятельство приводит к потере веса, затем – к дистрофии, к постепенному угасанию и, собственно говоря, к голодной смерти. Но смерть от голода – затяжной процесс, занимающий несколько недель и в данном случае не грозящий больному; он погибнет раньше от диабетической комы, вызванной вторым обстоятельством – гипергликемией, избытком кетоновых тел. В главе 12 (см. с. 262) этот процесс будет описан подробнее, а пока рассмотрим, к чему приводит аномально высокий уровень сахара в крови.

Чуть выше была сделана оговорка: глюкоза в клетки без инсулина (за редким исключением) не попадает. Этим исключением являются так называемые инсулинонезависимые ткани, которые забирают сахар из крови независимо от наличия инсулина, и если сахара слишком много, то он проникает в эти ткани в избыточном количестве.

Посмотрим, что же это за ткани. Прежде всего головной мозг, нервные окончания и нервные клетки. При повышенном уровне сахара в крови первым ощущением является тяжесть в голове, усталость, быстрая утомляемость, нарушение внимания. В хрусталик глаза глюкоза тоже проникает без помощи инсулина; в результате при повышенном сахаре крови хрусталик мутнеет, и кажется, будто перед глазами дымка. Эритроциты и внутренняя оболочка кровеносных сосудов также относятся к инсулинонезависимым тканям, и когда лишний сахар попадает в клетки, выстилающие кровеносные сосуды, это чревато крайне неприятными осложнениями в будущем (напомним, кстати, что эритроциты – это красные кровяные тельца, переносящие кислород и углекислый газ; в них накапливается сахар, который прочно связывается с гемоглобином).

Кроме описанных выше явлений наблюдается еще одно: сахар начинает выводиться через почки с мочой. Это тревожный сигнал, и он означает, что организм пытается защититься от избытка сахара.

В последующих главах мы рассмотрим все эти процессы подробнее, двигаясь как бы расширяющимися кругами; таков наш метод изложения – вначале читателю надо усвоить самые простые понятия, а затем переходить к более сложным. Поэтому сейчас достаточно отметить лишь два важнейших факта.

1. Причина всех осложнений при диабете – повышенный сахар крови.

2. Современная медицина предоставляет диабетику средства, позволяющие контролировать и регулировать уровень сахара в крови – независимо от способности поджелудочной железы вырабатывать инсулин.

В человеческом организме все должно быть сбалансировано, все его системы должны функционировать в определенных рамках, все жизненные показатели – в том числе и сахар крови – должны находиться в определенных границах. Это достигается обратной связью, существующей между воздействием на организм и откликом на это воздействие; и каждый наш орган фактически является тонким и сложным устройством, реализующим эту обратную связь. Вот простейший пример: мы перешли с шага на бег, мы расходуем больше энергии, и тут же сердце стало биться чаще, а легкие требуют больших объемов воздуха. Но в данном случае нам нужен не только воздух; в результате пробежки мы проголодаемся, и нам потребуется больше пищи.

Рис. 1.3. Кривая секреции инсулина у здорового человека

Аналогичную регуляцию, характерную для всех систем с обратной связью, осуществляет и поджелудочная железа. Рассмотрим, как это происходит у здорового человека, проиллюстрировав изложение графиком естественной секреции инсулина (рис. 1.3).

Утром в крови содержится сравнительно небольшое количество сахара (так называемый «сахар натощак») и небольшое (базовое) количество инсулина. Низкий уровень сахара в крови вызывает ощущение голода, и человек завтракает – предположим, в 7 часов утра. Разумеется, кроме белковой пищи он ест хлеб, содержащий углеводы, пьет кофе или чай с сахаром или с чем-нибудь сладким. В результате концентрация глюкозы в крови повышается, и по этому сигналу поджелудочная железа начинает вырабатывать инсулин (как это показано на рис. 1.3). Инсулин способствует проникновению глюкозы в клетки, и ее уровень в крови довольно быстро снижается. В 12 часов человек снова ощущает голод – наступает время второго завтрака. Он ест, и все повторяется снова: повышение сахара, выброс новой порции инсулина, понижение сахара. Аналогичные процессы повторяются в 18 часов (после обеда) и в 22 часа (после ужина). Возможна, разумеется, иная схема питания: завтрак – в восемь утра, обед – в два часа дня, а ужин – в девять вечера, но суть от этого не меняется: у здорового человека поджелудочная железа отреагирует во всех случаях одинаково – выбросом необходимой порции инсулина. При этом здоровый человек может есть что угодно (в том числе много сладкого), может весь день голодать без неприятных последствий, может переедать. В последнем случае клетки получат избыточное питание, начнет образовываться жировая ткань, и наш здоровый человек уже не будет таким здоровым.

В следующей главе мы рассмотрим, что происходит с глюкозой в организме диабетика, а сейчас продолжим анализ нормального процесса обмена веществ. Инсулин – белковый гормон немедленного действия; это значит, что в бета-клетках всегда есть запас инсулина, который поступает в кровь за считаные минуты и тут же начинает снижать сахар в крови. Затем в зависимости от уровня сахара крови бета-клетки начинают синтезировать инсулин в необходимом количестве. Существует специальная единица для измерения количества инсулина, которую мы будем называть в дальнейшем просто ИНСУЛИННОЙ ЕДИНИЦЕЙ, или ЕД; также существует общепринятая единица для измерения количества глюкозы в крови – миллимоль на литр, или ммоль/л. Мы встретимся в дальнейшем еще с некоторыми единицами измерения различных величин, поэтому давайте повторим еще раз и как следует запомним:

• ЕД – так обозначается инсулинная единица;

• ммоль/л – так обозначается единица, при помощи которой измеряют количество глюкозы в крови.

У взрослого здорового человека общее количество инсулина, накопленного в островках поджелудочной железы, составляет примерно 200 ЕД, а скорость синтеза инсулина – около 40–50 ЕД в сутки. Бета-клетки производят столько инсулина, чтобы на каждый килограмм массы тела в среднем приходилось по 0,5–0,6 ЕД. Это средние, обобщающие показатели, но в течение суток скорость выработки (или секреции) инсулина сильно колеблется – от 0,25 ЕД в час до 2 ЕД в час – прежде всего, в зависимости от содержания глюкозы в крови. Как мы уже отмечали, после еды, когда концентрация сахара в крови повышается, секреция инсулина идет быстрее, то есть избыток глюкозы интенсифицирует работу бета-клеток.

Теперь укажем количественные характеристики содержания сахара в цельной капиллярной крови здорового человека (то есть в том случае, когда кровь взята из пальца). Согласно принятым в России «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (6-й выпуск, 2013 год) норматив выглядит так:

• натощак: менее 5,6 ммоль/л;

• через два часа после еды: менее 7,8 ммоль/л.

Приведем также норматив содержания сахара в плазме венозной крови здорового человека:

• натощак: менее 6,1 ммоль/л;

• через два часа после еды: менее 7,8 ммоль/л.

Измерение глюкозы натощак производится после периода голодания не меньше 8 часов и не больше 14.

Относительно приведенных выше нормативов заметим, что большая часть современных глюкометров калибрована по плазме капиллярной крови. Уровень глюкозы в плазме крови примерно на 10 % выше аналогичного показателя в цельной крови. Таким образом, норматив «менее 5,6 ммоль/л по цельной крови» соответствует показателю «менее 6,1 ммоль/л по плазме крови».

Врачи диагностируют диабет только по плазме венозной крови. Основанием к диагнозу являются следующие показатели:

• сахар натощак: равен или больше 7,0 ммоль/л;

• через два часа после еды: равен или больше 11,1 ммоль/л.

В случае цельной капиллярной крови показатели выглядят так:

• сахар натощак: равен или больше 6,1 ммоль/л;

• через два часа после еды: равен или больше 11,1 ммоль/л.

Нарушением толерантности к глюкозе (стадия преддиабета) считается ситуация, когда тощаковый сахар в плазме венозной крови меньше 7,0 ммоль/л, но сахар через два часа после еды равен или больше 7,8 ммоль/л, но меньше 11,1 ммоль/л. В упомянутых выше «Алгоритмах» описан еще один случай, который тоже является предвестником диабета: нарушение гликемии натощак. В этом случае показатели таковы: тощаковый сахар в плазме венозной крови больше или равен 6,1 ммоль/л, но меньше 7,0 ммоль/л, тогда как сахар через два часа после еды нормальный – меньше 7,8 ммоль/л.

В дальнейшем мы будем использовать показатель уровня глюкозы в плазме капиллярной крови (крови из пальца). Иными словами, мы будем ориентироваться на те показания, которые вы получаете при помощи своего глюкометра.

3. Функции печени, почек и понятие о почечном пороге

В заключение первой главы рассмотрим еще два вопроса, связанных с функциями печени и почек.

Печень – замечательный орган; во-первых, она служит нам как бы «токсикологической лабораторией», в которой нейтрализуются всевозможные вредные вещества, а во-вторых, обладает огромной способностью к восстановлению. Образно говоря, печень способна привести саму себя в нормальное состояние – если только она не поражена хронической болезнью (например, гепатитом). Это важное обстоятельство; иногда диабетику приходится принимать препараты, влияющие на печень, но после окончания курса лечения ее функции быстро восстанавливаются. Печень является «складом», или «депо», сахара; около 60 % глюкозы, поступающей в организм здорового человека в состоянии покоя, преобразуется в гликоген и хранится в печени «про запас» – на тот случай, когда концентрация сахара в крови резко упадет и понадобится его «добавить». Для диабетика это первая линия обороны в защите от гипогликемии, то есть аномально низкого содержания сахара в крови. Напомним, что, кроме печени, мышечные и жировые ткани также обладают резервами, способными добавить глюкозу в нашу кровь.

Почки в нашем организме являются своеобразным «очистным сооружением». Почки пронизаны множеством мелких капилляров, к ним течет кровь от всех органов тела, и при этом, если какое-либо вещество содержится в крови в слишком большом количестве, оно выводится через почки с мочой. В обычной ситуации, когда уровень сахара в крови не превосходит определенной величины, глюкоза не выделяется с мочой. Кровь протекает через почки, фильтруется в так называемую «первичную мочу», а затем все нужные вещества всасываются обратно в кровь через стенки капилляров. Но когда концентрация глюкозы в крови выше определенного порога (он называется «почечным порогом»), почки активно выделяют сахар, и он будет уходить вместе с мочой.

Какова же величина почечного порога? В принципе она различна у разных людей и колеблется от 6 ммоль/л (низкий почечный порог) до 11 ммоль/л (высокий почечный порог). Существуют, однако, средние характеристики: для детей и подростков почечный порог обычно равен 9 ммоль/л, а для взрослых – 10 ммоль/л (напоминаем, что эти показатели приведены по плазме крови). Таким образом, по наличию сахара в моче можно судить о содержании сахара в крови. В дальнейшем мы разберемся подробнее с анализами крови и мочи на сахар, а пока отметим следующие обстоятельства.

1. Если сахар в моче отсутствует, то это значит, что концентрация глюкозы в крови была ниже почечного порога, то есть меньше чем 10 ммоль/л.

2. Если в моче имеется немного сахара, то это значит, что концентрация глюкозы в крови недолгое время была выше почечного порога.

3. Если в моче имеется много сахара, то это значит, что концентрация глюкозы в крови длительное время была выше почечного порога.

Понятия «немного» и «много» мы уточним в части 4, где пойдет речь о способах контроля диабета, о различных анализах и применяемых для этого приборах.

Глава 2

Сахарный диабет

1. Исторические сведения о сахарном диабете

Вам следует иметь в виду, что термин «диабет» относится к большой группе заболеваний; в частности, существуют сахарный и несахарный диабет, причем в последним случае глюкоза крови не повышается, а основной симптом этой болезни – сильнейшая жажда. Но мы в нашей книге будем говорить исключительно о сахарном диабете.

Выше отмечалось, что этот недуг является таким заболеванием, при котором поджелудочная железа не способна секретировать необходимое организму количество инсулина либо вырабатывать инсулин нужного качества. Как мы увидим в дальнейшем, это определение касается двух типов сахарного диабета, но диабетические явления – то есть повышенная концентрация глюкозы в крови – могут наблюдаться и в тех случаях, когда заболевания поджелудочной железы нет.

Сахарный диабет был известен с древнейших времен – с ним, по-видимому, были знакомы врачи Древнего Египта и, безусловно, медики Греции, Рима, средневековой Европы и восточных стран. Название «диабет» и первое клиническое описание этого недуга принадлежат римскому врачу Аретеусу, жившему во II веке нашей эры. В те времена болезнь диагностировали по ее внешним проявлениям – таким, как общая слабость, потеря аппетита, неутолимая жажда, частое мочеиспускание (полиурия) и т. д. Как же тогда лечили диабет? Это зависело от степени тяжести заболевания и возраста пациента. Если больным являлся ребенок или молодой человек c диабетом 1 типа, то есть инсулинозависимым (ИЗСД), то он был обречен с полной неизбежностью; такой пациент довольно быстро погибал от диабетической комы. Если же болезнь развивалась у взрослого человека в 40–45 лет и старше и была, согласно нашей современной классификации, диабетом 2 типа (инсулинонезависимым – ИНСД), то такого пациента лечили или, точнее, поддерживали в нем жизнь с помощью диеты, физических упражнений и средств фитотерапии.

Однако больные диабетом 1 типа умирали с неотвратимой неизбежностью, и это случалось не только в античной древности или в средневековье, но и в Новейшие времена, вплоть до начала XX века, когда был впервые выделен животный инсулин. Еще до этого в XIX столетии возникла наука о железах внутренней секреции, которую назвали эндокринологией. Считается, что ее основы заложил великий французский физиолог Клод Бернар; затем Паулем Лангергансом были открыты упоминавшиеся в первой главе островки – скопления специфических клеток в поджелудочной железе; медики Минковский и Меринг обнаружили связь между функцией поджелудочной железы и сахарным диабетом, а русский ученый Соболев доказал, что островки Лангерганса продуцируют гормон инсулин. Наконец в 1921–1922 гг. канадский врач Фредерик Бантинг и помогавший ему студент-медик Чарльз Бест разработали способ производства инсулина, что стало революционным переворотом в лечении диабетического заболевания.

Нельзя сказать, что диабет являлся исключительно редкой болезнью в минувшие времена, но в XX столетии врачами зафиксирован резкий рост числа заболеваний. Вот некоторые цифры: в 1965 г. в мире насчитывалось 30 миллионов диабетиков, а в 1972 г. – уже 70 миллионов; в Соединенных Штатах в 1930 г. было зарегистрировано четыреста тысяч больных, а в 1965 и 1972 гг. – соответственно 2,3 и 10 миллионов. В 2010 г. в мире насчитывалось более 250 миллионов больных; по сведениям ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), диабетом болеют 3–5 % населения почти в каждой стране, причем в высокоразвитых странах эта цифра составляла скорее пять процентов, чем три или четыре.

В медицинской литературе (в частности, в журнале «Диабет. Образ жизни»[1]) неоднократно упоминался прогноз ВОЗ: в 2025 г. в мире будет 380 млн больных сахарным диабетом, а в 2030 г. – около 440 млн. Но за минувшие годы ситуация изменилась, и этот прогноз пришлось пересмотреть. В декабре 2013 г. в Мельбурне (Австралия) состоялся Конгресс Международной диабетической федерации (МДФ или IDF), на котором были обнародованы следующие цифры: в настоящий момент в мире 382 млн людей с диабетом, а к 2035 г. их число возрастет почти до 600 млн.

Этот стремительный рост в основном наблюдается за счет пациентов с диабетом 2 типа, и медики рассматривают его как неинфекционную пандемию, то есть эпидемию в мировом масштабе. В настоящее время диабет занимает третье место по распространенности среди хронических заболеваний, уступая только раку и сердечно-сосудистым болезням.

Россия не является исключением. До недавнего времени наши органы здравоохранения называли цифру 3,3 млн зарегистрированных (то есть находящихся на учете и лечении) диабетиков, теперь это количество составляет более 4 млн (на конец 2014 г.). По экспертной оценке МДФ больных диабетом у нас более 12 млн. Ведущим отечественным эндокринологам это число представляется завышенным, но никто из них уже не отрицает, что диабетиков в России 8–9 млн, или около 7 % населения. Тот, кто не зарегистрирован, не подозревает о своей болезни, протекающей в скрытом состоянии. Вообще говоря, это не является «недоработкой» нашей медицины – такая же ситуация наблюдается во многих странах, ибо проведение массового скриннинга (обследования) всего населения на предрасположенность к наиболее распространенным болезням (диабет, рак и т. д.) пока что нереально. Так, в Соединенных Штатах более 20 млн больных диабетом, но истинное их число больше как минимум в полтора раза.

Еще несколько слов об истории лечения диабета. После открытия инсулина и разработки способов его производства и очистки этот препарат на протяжении десятилетий применяли для лечения всех диабетиков, независимо от формы заболевания (кстати сказать, в те времена еще не делали четкого различия между диабетом 1 и 2 типов, но уже было ясно, что диабет в молодом возрасте протекает тяжелее, чем в пожилых годах). Наконец в 1956 году свершилась вторая революция в медикаментозном лечении болезни – к этому времени были изучены свойства некоторых препаратов сульфонилмочевины, способных стимулировать секрецию инсулина, что позволило создать сахароснижающие таблетки.

В последующие годы продолжалось совершенствование инсулинов и таблетированных препаратов, а с начала 70-х начались широкомасштабные исследования, цель которых заключалась в следующем: выяснить, как инсулин и таблетки влияют на человеческий организм и способен ли больной, поддерживающий сахар в крови близким к норме, избежать ранних сосудистых осложнений. Постепенно у медиков сложилось представление о компенсированном диабете и о тех способах, которыми следует добиваться компенсации – лекарства, диета, определенный режим питания, физическая активность, регулярные анализы.

2. Классификация сахарного диабета

В 1979 году Комитет экспертов по сахарному диабету Всемирной организации здравоохранения предложил современную классификацию диабетического заболевания, в результате чего в медицинскую практику вошли такие понятия, как первичный и вторичный диабет, диабет 1 и 2 типов. За десятилетия, прошедшие с этой даты, появились новые сахароснижающие препараты, человеческие инсулины, специальные шприцы и шприц-ручки, тест-полоски и глюкометры, приборы для определения сахара в крови в домашних условиях. Обо всем этом будет рассказано в свое время и в своем месте, а сейчас мы перейдем к описанию функциональных поражений организма, вызывающих диабетические явления, и к классификации видов диабета.

Первичный диабет 1 типа возникает при инсулин-ной недостаточности в организме, когда бета-клетки поджелудочной железы не способны производить нужное количество инсулина или вообще не могут его секретировать. Единственным способом лечения является ввод инсулина извне, с помощью шприца и ежедневных уколов – плюс, разумеется, диета и строго определенный режим питания. Почему инсулин вводится именно таким неприятным способом? Потому, что инсулин – белок, и если вводить его перорально (то есть через рот в виде таблеток), он разложится в желудке под действием пищеварительного фермента и не попадет в кровь. Однако тут не имеется поводов для пессимизма, и мы можем указать по крайней мере три причины, по которым больным не стоит впадать в депрессию.

1. Уколы – не внутривенные и не внутримышечные, а подкожные, то есть являются простейшим видом уколов в медицинской практике, и почти каждый человек (даже слепой) способен сам вводить себе инсулин.

2. Уколы делаются специальными инсулиновыми шприцами или шприц-ручками с такой тонкой иглой, что боль практически не ощущается.

3. Есть надежда, что будет разработан инсулин в виде таблеток, предназначенных для приема внутрь и защищенных от разложения в желудке (об этом будет рассказано в конце нашей книги).

Диабет 1 типа может проявиться уже в младенчестве и обычно возникает у молодых – у детей, подростков и лиц в возрасте до 25–30 лет; вследствие этой причины его иногда называют ювенильным диабетом, или диабетом молодых. Это название не совсем правильно, так как инсулинозависимым диабетом можно заболеть и в сорок, и в семьдесят лет, поэтому в настоящее время такой недуг классифицируется как диабет 1 типа. Повторим, что связан он с поражением бета-клеток поджелудочной железы, в результате чего они не способны секретировать инсулин.

В случае первичного диабета 2 типа поджелудочная железа вырабатывает инсулин, но он плохо открывает «двери» в клетках для проникновения сахара, так как хуже соединяется с рецептором на клетке – «замочной скважиной» для инсулина-«ключа». У полных людей эти «замочные скважины» претерпевают изменения и скважин слишком много – чтобы их открыть, необходимо в два-три раза больше инсулина, чем при нормальной массе тела. Поджелудочная железа не всегда способна вырабатывать инсулин в таком количестве. В этой ситуации тучный больной с диабетом 2 типа имеет шанс избавиться от заболевания, если сможет похудеть (в результате чего «замочных скважин» станет меньше – см. рисунок 2.1).

Рис. 2.1.

Диабет 2 типа: у тучного человека слишком много «замочных скважин» в клетке, но, похудев, он может улучшить ситуацию

Бывает и так, что часть секретируемого бета-клетками инсулина дефектна; в результате «испорченные» молекулы инсулина являются как бы «плохим ключом», не способным открыть двери клетки для молекул глюкозы. «Хороший ключ», то есть обычный «неиспорченный» инсулин, тоже вырабатывается бета-клетками, но иногда его слишком мало, чтобы обеспечить нормальный обмен веществ. Это совсем иная картина заболевания, и многие врачи даже считают диабет 1 и 2 типов разными болезнями. Методы их лечения тоже разные.

Больной диабетом 2 типа (или инсулинонезависимым – ИНСД) должен придерживаться строгой диеты, а также принимать лекарство в виде таблеток (амарил, или диабетон, или сиофор и т. д.) и всевозможные средства гомеопатии и фитотерапии – например, настойку на черничном листе. При легкой форме заболевания можно ограничиться только диетой или диетой и гомеопатическими средствами. Что касается таблеток, то механизмы их действия таковы: они побуждают бета-клетки вырабатывать больше инсулина и увеличивают чувствительность к инсулину тканей организма. В результате «хорошего» инсулина тоже становится больше и его хватает, чтобы открыть все «замочные скважины» в клетке (которых у полных диабетиков 2 типа слишком много). Образно говоря, одни препараты заставляют поджелудочную железу работать интенсивнее, как бы «выжимают» ее, у других иной механизм действия, который мы рассмотрим в главе 10.

До недавних пор считалось, что диабет 2 типа развивается исключительно у лиц зрелого возраста. Встречается он гораздо чаще, чем ИЗСД, и, по оценкам экспертов ВОЗ и МДФ, 90–95 % пациентов страдают диабетом 2 типа. Если недуг проявляется в возрасте от 30 до 40 лет, то, безусловно, эта болезнь нагрянула слишком рано и неожиданно, но после семидесяти лет, когда интенсивно протекают процессы старения и эндокринная система как бы расшатывается, диабет 2 типа может считаться одной из неизбежных болезней, связанных с увяданием организма.

Характерным отличием между ИЗСД и ИНСД является не только разный механизм заболевания и разные способы лечения, но и разный характер начала болезни. Диабет 1 типа нередко развивается с пугающей быстротой – за месяцы, а иногда за считаные дни; так, в медицинской литературе описан случай, когда молодая женщина, пережив сильный стресс (смерть мужа), заболела диабетом за три дня.

Разумеется, такое внезапное заболевание – большая трагедия для ребенка и еще большая – для молодого человека. Трудно осознать, что ты неизлечимо болен, когда еще месяц, два или три назад ты был абсолютно здоров и тебе можно было все: есть что захочется, если угодно – голодать, заниматься спортом и переносить без неприятных последствий любые физические нагрузки. Поэтому молодые люди в такой период нуждаются в особой поддержке семьи, друзей, коллег по работе и врачей. Им необходимо время, чтобы смириться со своей болезнью и научиться жить с диабетом. Скажем им в утешение следующее: многие диабетики отмечают, что после заболевания их взгляд на мир сильно переменился; они научились жить в условиях строгой дисциплины и в результате достигли много большего, чем в том случае, если бы остались здоровыми.

Вернемся, однако, к нашей теме и отметим, что диабет 2 типа развивается за гораздо более долгий период, чем ИЗСД, как правило, годами, и всегда включает довольно длительную преддиабетическую стадию (о ней мы еще поговорим особо). Казалось бы, разный механизм двух заболеваний, разное их начало и разный возраст больных позволяют с уверенностью диагностировать тип диабета, но такое утверждение будет неверным относительно больных зрелого возраста. У них начало ИЗСД может включать очень длительный период (5–10 лет), когда болезнь по внешним признакам неотличима от диабета 2 типа и больной находится на таблетках, а не на инсулине.

Оба типа диабета, ИЗСД и ИНСД, называются в медицинской практике первичным диабетом, и необходимо твердо усвоить, что такой диабет в настоящее время неизлечим – особенно в наиболее тяжелой, так называемой лабильной форме. Поэтому, говоря о лечении диабета, мы имеем в виду не полное излечение болезни, а лишь поддержание больного в таком состоянии, которое бы приближалось к нормальной жизнедеятельности. Поскольку термин «лечение» диабета может внушить ложную надежду, лучше и правильней использовать более современное понятие – «лечение и контроль за диабетом», под которым понимается компенсация диабета с помощью медикаментозных средств, приборов и диеты. Эти вопросы будут подробно рассмотрены в частях второй, третьей и четвертой.

Отдельным пунктом классификации является нарушение толерантности к глюкозе или скрытый (латентный) диабет – иначе говоря, преддиабетическое состояние, когда концентрация глюкозы в крови почти нормальная, и человек еще не болен, но уже и не совсем здоров. Это состояние неустойчивого равновесия может с равной вероятностью либо сохраниться на всю жизнь, либо исчезнуть, либо перейти в диабет 2 типа. Выявить его можно лишь с помощью глюкозотолерантного теста (сахарной кривой). Когда и в каких случаях проводится это исследование, решает врач.

Кроме первичного диабета, описанного выше, в медицине существует понятие о вторичном диабете, который, собственно, не является диабетом и обусловлен не заболеванием поджелудочной железы (кроме случаев операций на ней), а иными и довольно многочисленными болезнями.

В данной ситуации было бы правильнее говорить не о диабете, а о диабетических явлениях, то есть о повышенном содержании глюкозы в крови. Этот эффект наблюдается не только при первичном диабете, но и в следующих случаях:

1) при акромегалии, связанной с нарушением процессов роста и избыточностью соматотропного гормона;

2) в случае болезни Кушинга, когда идет слишком обильное выделение гормонов надпочечников, повышающих уровень сахара в крови;

3) при заболеваниях щитовидной железы, приводящих к избыточной секреции гормона щитовидной железы;

4) в некоторых других случаях, при эндокринных заболеваниях, когда выделяется избыточное количество гормонов – антагонистов инсулина.

Вторичный диабет излечим, если излечимо то заболевание, которое приводит к повышению уровня глюкозы в крови. Снижают этот уровень теми же средствами, что и при первичном диабете: инсулином, таблетками, диетой.

Отметим, что существует и такое давно известное явление, как повышение сахара крови у женщин в период беременности – или, согласно классификации ВОЗ, сахарный диабет беременных. Обычно он проходит после родов, однако является тревожным сигналом, говорящим о том, что функция поджелудочной железы ослаблена.

3. Причины возникновения диабета и его наследование

Обратимся теперь к причинам возникновения диабета, понимая под этим термином именно первичный диабет 1 и 2 типов. К сожалению, до сих пор эти причины не ясны, и относительно них остается лишь строить гипотезы. Считается, что диабет 1 типа носит вирусный характер – во всяком случае, «пусковым ключом» этого типа диабета часто являются вирусы, вызывающие простудные заболевания. Нельзя исключить и другие причины – наследственную генетическую предрасположенность и аутоиммунный механизм. Аутоиммунные болезни вызываются реакциями иммунитета, направленными против собственных тканей и органов. Именно такое явление наблюдается при диабете 1 типа – по какой-то причине организм начинает вырабатывать антитела, подавляющие деятельность бета-клеток до полного их уничтожения. В случае диабета 2 типа в крови больных нет таких антител, и медики считают, что этот тип диабета обусловлен не аутоиммунными реакциями, а генетическими причинами. Твердо установлено, что первичным сахарным диабетом нельзя заразиться – так, как, например, заражаются гриппом или туберкулезом легких.

Хотя истинный механизм диабета еще остается загадкой, учеными выявлен ряд факторов, способствующих этому заболеванию, и мы их сейчас перечислим и прокомментируем:

1) наследственная предрасположенность к диабету;

2) некоторые болезни, которые могут вызвать поражение бета-клеток – например, рак поджелудочной железы, панкреатит;

3) вирусные инфекции – краснуха, ветряная оспа, эпидемический гепатит и некоторые другие болезни, включая грипп;

4) излишний вес, тучность, ожирение;

5) нервные стрессы.

Наиболее серьезным из этих факторов является наследственная предрасположенность к диабету. Диабет 1 типа наследуется с вероятностью 0,03–0,07 (3–7 %) по линии матери и с вероятностью 0,1 (10 %) – по линии отца; если оба родителя больны диабетом, то вероятность его проявления у детей составляет 0,3–0,7 (30–70 %). Диабет 2 типа наследуется с вероятностью 0,8 (80 %) как по материнской, так и по отцовской линии, а если ИНСД болеют оба родителя, то вероятность его проявления у детей близка к ста процентам.

Очевидно, наследственная предрасположенность – основной фактор, приводящий к заболеванию диабетом. Что касается различных инфекций, излишнего веса и нервных стрессов, они играют роль спускового механизма, «запускающего» болезнь. Человек, в роду которого не имелось диабетиков, может многократно перенести грипп и другие инфекционные заболевания, может испытывать сильные нервные перегрузки – и при этом вероятность получить диабет для него значительно меньше, чем для лица с отягощенной наследственностью. Однако следует учитывать два важных обстоятельства: во-первых, диабет может быть как наследуемым, так и приобретенным; и, во-вторых, сочетание нескольких факторов риска повышает вероятность заболевания диабетом. Так, для человека тучного и часто болеющего гриппом эта вероятность примерно такая же, как для лица с отягощенной наследственностью.

Наконец коснемся еще одного любопытного обстоятельства. Бытует мнение, что сахарному диабету подвержены в первую очередь поедатели сладкого, любители тортов, пирожных и конфет – словом, те, кто кладет в чай пять ложек сахара. Это миф – в том смысле, что излишнее употребление сладкого непосредственно к диабету не приводит. Но результатом любви к пирожным нередко бывает ожирение, а тучность, как отмечалось выше, – один из факторов риска, провоцирующих диабетическое заболевание. Вполне возможно, что рост числа диабетиков в последние десятилетия (особенно – в богатых и высокоразвитых странах) вызван излишним перееданием и недостатком физической активности, двумя главными причинами ожирения.

4. Особые разновидности диабета

Возможно, внимательный читатель заметил, что во втором разделе этой главы мы сделали интригующее замечание: «До недавних пор считалось, что диабет 2 типа развивается исключительно у лиц зрелого возраста». Однако в последние годы ситуация – в первую очередь с болезнью детей – существенно изменилась. Прежде полагали, что заболевание в юном возрасте в 99 случаях из 100 является диабетом 1 типа, но, как выяснилось в результате более детальных исследований, это мнение ошибочно. В зависимости от национальной принадлежности 8 %–45 % случаев диабета у детей относятся к иным формам:

• к детскому диабету 2 типа, который уже не является редкостью и обусловлен нездоровым образом жизни нашего подрастающего поколения – отсутствием физических нагрузок, обильной едой, ожирением[2]. Установлено, что к этой форме заболевания склонны дети афроамериканцев, американцев латинского происхождения, а также жителей Кавказа. Детей с диабетом 2 типа лечат, как и взрослых, диетой и таблетками;

• к моди-типу диабета – вялотекущему наследственному заболеванию диабетом, которое возникает в детском, подростковом и юношеском возрасте и течет подобно диабету 2 типа. Лечится, как и в предыдущем случае, диетой и пероральными препаратами;

• к неонатальному диабету, обусловленному врожденными генетическими дефектами. Термин «неонатальный» обозначает возраст заболевшего – обычно это младенец первых шести недель жизни. Вначале у крохотного пациента наблюдаются все признаки ИЗСД (обезвоживание, быстрая потеря веса, очень высокий уровень глюкозы в крови), и малыша в течение трех-четырех месяцев лечат инсулином. Затем наступает период ремиссии, который может длиться 4–25 лет (то есть быть поразительно долгим), и в это время ребенок (или уже взрослый человек) не нуждается ни в инсулине, ни в таблетках, ни в диете – у него диабета как будто бы нет. Но диабет возвращается в критические жизненные моменты, при сильном стрессе, инфекционном заболевании, беременности – тогда, когда особенно велика потребность организма в инсулине. Диабет возвращается – и часто опять проходит вместе с критической ситуацией… Очень редкий вариант болезни! В России отмечено восемь случаев, а в США – девять.

Мы специально остановились на этих экзотических разновидностях детского диабета, так как они особенно интересуют целителей-мошенников. Первичный сахарный диабет является на сегодняшний день неизлечимой болезнью, что притягивает массу жулья, якобы владеющего методикой полного исцеления от болезни. Среди этой публики попадаются не только экстрасенсы, шаманы и йоги, но также дипломированные врачи, мишенью которых становятся родители больных детей – особенно в тот начальный период заболевания, когда отец с матерью не ориентируются в ситуации, сражены шоком и готовы платить любые деньги за спасение своего ребенка. Для жуликов с медицинским образованием, понимающих суть дела, ребенок с диабетом 2 типа – находка: можно за крупную сумму как бы «вылечить» такого больного, то есть «снять» его с инсулина.

Мы рекомендуем родителям заболевших детей не впадать в панику, не тратить зря деньги, а быстрее овладевать нужными знаниями и найти хорошего врача, который уточнит диагноз и поможет компенсировать диабет вашего ребенка. Учитывая реальности нашей российской жизни, вы можете – даже должны! – платить такому врачу, ибо голодный и нищий доктор не может лечить никого. Так что забудьте о прежних временах, о якобы бесплатной медицине и платите. Истинный врач всегда человек совестливый; он не потребует от вас сотню долларов за консультацию и тысячи – за лечение. А ставка у мошенника будет именно такой.

Чем мошенник отличается от настоящего врача? Наглостью и жадностью.

Глава 3

Обзор сведений, которыми должен владеть диабетик

Две предыдущие главы являются своеобразным введением к нашей книге; их задача состоит в том, чтобы дать читателю первые сведения о диабете, механизме его возникновения, классификации заболевания и факторах риска. Вооружившись этой информацией, мы можем двигаться дальше, разбирая более сложные вопросы. Но перед этим полезно остановиться еще на четырех моментах, рассмотренных в первой части книги. Эти моменты суть следующие:

1) обзор необходимых сведений и навыков, которыми должен владеть диабетик – и этот обзор, собственно говоря, является дальнейшей программой нашего обучения, реализованной в главах с седьмой по девятнадцатую;

2) нетрадиционные и гомеопатические методы лечения диабета;

3) организация помощи диабетикам;

4) некоторые психологические моменты – и, в частности, вопрос о доверии.

Итак, приступим к первому пункту, еще раз напомнив, что речь у нас пойдет о первичном диабете 1 и 2 типов.

Диабет – болезнь, предъявляющая высокие требования к больным, которые хотят жить и чувствовать себя нормально. К тому же это дорогая болезнь. Хотя диабетикам отпускают бесплатно инсулин, шприцы и сахароснижающие препараты (а в некоторых странах даже глюкометры), многое диабетик должен покупать сам – полоски для тех же глюкометров, весьма дорогие лекарства, предохраняющие от диабетических осложнений, и главное – продукты. Диабетик не может наедаться хлебом и кашами, ему необходимы мясо, рыба, молочные изделия, овощи и некоторые виды фруктов. Все это стоит значительно дороже хлеба.

Однако отвлечемся от финансовых проблем и обратимся к знаниям. Знания и навыки – прежде всего; их нельзя заменить никакими деньгами, и только знания позволят вам чувствовать себя в любой ситуации если не свободно, то хотя бы уверенно. Перечислим необходимый вам комплекс умений и навыков по пунктам, ориентируясь в первую очередь на больных, получающих инсулин.

1. Вам необходимо иметь представление о характере вашего заболевания и о его возможных последствиях – как минимум в объеме данной книги. С целью закрепления материала вам крайне полезно пройти обучение в диабетическом центре. Если такой возможности нет, вам стоит хотя бы один-два раза лечь в больницу для обследования и пообщаться с врачами-эндокринологами, получив от них максимум полезных знаний.

2. Вам необходимо разбираться в лекарственных препаратах, которые мы разобьем на следующие группы:

• различные виды инсулинов – для больных диабетом 1 и 2 типов;

• различные сахароснижающие препараты – для больных диабетом 2 типа;

• лекарства, предохраняющие от хронических осложнений (в первую очередь – сосудов глаз, почек и ног);

• витамины и минеральные вещества.

Вы должны владеть методикой применения всех этих средств, знать, какой инсулин подходит вам лучше всего, куда и как нужно его вводить. Вы должны постоянно помнить о последствиях недостачи или передозировки инсулина и делать инъекции с крайней аккуратностью. Вы должны владеть информацией о различных методиках использования инсулина, рассмотренных в главах 8 и 9, или сахароснижающих лекарств (глава 10), если вы лечитесь таблетками.

3. Вы должны придерживаться четкого расписания питания, инъекций инсулина или приема таблеток – в смысле времени этих операций, а также количества и состава пищи. Все неординарные ситуации, нарушающие ваш обычный режим (дальняя поездка, визит в гости или в театр, физическая нагрузка), должны быть заранее обдуманы и спланированы. Во всех этих случаях вы должны четко представлять, где примете таблетку или сделаете укол, где и что съедите. Диабетики, находящиеся на инсулине, должны постоянно носить с собой еду для предотвращения гипогликемии.

Вам необходимо помнить две важнейшие заповеди диабетика, получающего инсулин:

1. Диабетик, получающий инсулин извне, никогда не должен быть голодным; для такого диабетика голод – признак гипогликемии, то есть крайней опасности!

2. Диабетику не рекомендуется переедать; он должен учитывать съеденное – как количество, так и способность различных продуктов повышать сахар в крови.

4. Вы должны разбираться в свойствах продуктов, знать, какие из них содержат больше углеводов, а какие – больше белков, жиров и балластной клетчатки. Вы должны знать, с какой скоростью тот или иной продукт повышает уровень глюкозы в крови и как этот процесс зависит от консистенции продукта и его температуры (для сравнения: чистый сахар, теплый лимонад, яблоко, мороженое, холодное молоко, кусок черного хлеба, капуста). Наконец самое главное: вы должны придерживаться диеты и уметь пересчитывать все съеденное в условные хлебные единицы (ХЕ) или в килокалории по таблицам, приведенным в главе 11. Отметим, что диета для диабетиков 2 типа весьма строга, но для больных, получающих инсулин, она приближается к нормальному составу питания – конечно, за исключением сахара и углеводсодержащих продуктов.