Из депрессии. Выход рядом бесплатное чтение
Анастасия Максимова
ИЗ ДЕПРЕССИИ
Выход рядом
Москва
«Манн, Иванов и Фербер»
2020
Научные редакторы: Кристина Бетц, Валерия Почуева
Все права защищены.
© Анастасия Максимова, 2020
© Оформление. ООО «Манн, Иванов и Фербер», 2020
* * *
Введение
Я стеснялась признаваться, что пишу книгу о депрессии. Во-первых, сама фраза «Я пишу книгу»… Так говорят пожилые путешественники: «Когда осяду в собственном домике на берегу моря, возьмусь за мемуары о своих приключениях». Эта книга, конечно, тоже о приключениях — в некоторой степени, но о таких не всегда хочется рассказывать.
Во-вторых, я не врач. Я журналистка. И я пережила депрессию: отвратительную, разъедающую изнутри, выматывающую… К моему большому удивлению, люди, с которыми я делилась идеей, не говорили: «И кто ты такая, чтобы об этом писать?» А говорили они так: «Мне очень нужна твоя книга. Если хочешь, я могу рассказать для нее свою историю».
Истории. Когда я задавала себе вопрос, что в книге будет самым важным, это и был ответ. Я хочу, чтобы вы видели: вы не одни. Другие люди прошли через то же самое — и победили. Выцарапали свободу, радость, выбрались к свету из колодцев отчаяния и пустоты. И для меня было важно, чтобы их голоса прозвучали.
Зачем нужна эта книга? Зависит от того, почему вы взяли ее в руки. Может, вы ищете способы справиться с недугом. Может, вы не уверены, что у вас действительно депрессия, — просто вам плохо, грустно, и вы не понимаете, что с вами происходит. А может, совсем не вы, а ваш партнер, родственник или друг в депрессии. И вы хотели бы больше знать о болезни и о том, как его поддержать. Я попробую вам помочь.
Чтобы вы решили, как удобнее читать книгу, коротко расскажу о ее структуре. Изучать все подряд совсем не обязательно — это не учебник истории (и, кстати, его тоже не обязательно читать в строгом порядке). Можете даже начать с конца — я не обижусь!
Первая часть «Знакомьтесь — депрессия!» — для вдумчивых и любознательных, кто хочет больше узнать о механизмах депрессии. Например, на меня информация о том, что происходит в мозге во время заболевания, действовала успокаивающе. Не знаете, что с вами? Поймите, как это устроено. Если вы из тех, кто расковыривал в детстве радиоприемники, чтобы разобраться в их работе, эта часть для вас.
Второй раздел — «Что делать, если очень плохо». В нем я рассказываю, какие действия можно и нужно предпринять, чтобы стало легче. Причем я описываю как «обязательную» программу — антидепрессанты и психотерапию, так и «произвольную» — самопомощь.
Третья часть «Как жить, когда у вас депрессия» — о том, как поддерживать себя и какой образ жизни вести, пока вам еще не стало легче.
Четвертый раздел «Депрессия и люди» посвящен тем, кто рядом: хорошим и плохим. Здесь я рассказываю, как общаться (и зачем), где искать поддержку и надо ли говорить правду о своем диагнозе.
Пятая часть — «Ложные друзья» — о двух проблемах, которые, к сожалению, часто идут «в нагрузку» к депрессии. Первая — алкоголь. Некоторые пытаются «вылечиться» спиртным, которое на самом деле только усугубляет тяжелое состояние. Вторая проблема — расстройства пищевого поведения, когда депрессию «заедают».
Шестая и последняя часть адресована тем, чьи родственники или друзья оказались в депрессии. Здесь я рассказываю, как помочь и близкому, и себе самому. В конце книги вы найдете телефонные номера горячих линий.
Если я понимаю, что информации слишком много и в эту книгу она никак не поместится, я пишу вот таким шрифтом и советую, что еще почитать или на какой сайт заглянуть. В конце некоторых глав я делаю краткое резюме их содержания.
Если какая-то часть книги для вас важнее, начинайте сразу с нее. И добро пожаловать в мир депрессии, из которого всегда есть выход!
Часть 1. Знакомьтесь — депрессия!
Глава 1. Депрессия и ее симптомы
Я четко помню, как это случилось. Я ехала в метро с вечеринки. Дорога была длинная и однообразная, так что я просто «подвисла» между дремой и бодрствованием. И вдруг произошло «это». В моей голове словно выключили свет. Внезапно мир полностью утратил цвет и радость. Когда меня просят описать, как я ощущаю депрессию, я всегда отвечаю: «Как будто я сижу в темноте и кричу внутри своей головы».
Наутро «это» не прошло. Я чувствовала себя заколдованной или проклятой. Сейчас, два года спустя, я предполагаю, что первый эпизод депрессии совпал с дебютом рассеянного склероза, но тогда я не понимала, что происходит. Я стала плакать — и плакала день за днем. Не утешали даже любимые места вроде книжного магазина. Я утратила концентрацию, не могла долго делать одно дело, потому что внимание плыло. И самое поразительное: объективно у меня в жизни все складывалось прекрасно. Я переходила на новую перспективную работу, в личной жизни все было благополучно.
Состояние, которое я переживала, невозможно было перепутать с легкой грустью. Казалось, на меня обрушилась вся тоска вселенной.
Во всем мире для диагностики депрессии чаще всего пользуются двумя справочниками. Первый разработан в США, это «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» (DSM) — сейчас действует пятая версия. Второй — «Международная классификация болезней» (МКБ), последняя версия — десятая. В книге я опираюсь на МКБ-10[1] просто потому, что ее используют в России чаще, но иногда ссылаюсь на DSM-5 или DSM-4, потому что местами они точнее.
(Я так долго думала, какую классификацию предпочесть, что моя подруга пошутила: будет забавно, если, работая над книгой о депрессии, ты вдобавок заполучишь тревожность.)
Вот первые три симптома депрессии по МКБ-10:
• пониженное настроение, уменьшение энергичности и падение активности;
• понижение способности радоваться, получать удовольствие, интересоваться, сосредоточиваться;
• выраженная усталость даже после минимальных усилий.
Я хочу остановиться на этой «мерзкой троице». Если у вас на работе сложный проект и за пару дней до дедлайна вы все время утомлены, ничего не успеваете и балансируете на грани отчаяния, — это не депрессия. По крайней мере, если все симптомы исчезают с окончанием проекта. Чтобы врач заподозрил заболевание, угнетенное состояние должно сохраняться целый день — и так не меньше двух недель. Только если симптомы проявляются очень интенсивно, диагноз могут поставить и раньше.
Часто спрашивают: как отличить обычную грусть от настроения, по которому определяется депрессия? Ключевое отличие отнюдь не в силе переживания — у здорового человека грусть тоже может быть очень глубокой. Дело в других симптомах и их продолжительности. Грусть — это нормальная человеческая эмоция, естественная ответная реакция на стресс. Мы испытываем ее, когда расстаемся с партнером, теряем работу или кто-то из близких заболевает. Но спустя время мы видим свет в конце туннеля, находим мелочи, которые нас радуют, и понимаем, как облегчить переживания. Несмотря на грусть, мы все равно можем уснуть и получать удовольствие от вкусной еды. И самое главное: постепенно мы чувствуем, что грусть проходит[2].
Депрессия отнимает радость — и это самое страшное, что она делает. Представьте, что вы обожали клубничное мороженое, а теперь оно по вкусу напоминает сырой картон. Любили рисовать, но все краски внезапно потеряли цвет.
Третьим симптомом в МКБ-10 названа повышенная утомляемость. Это состояние, когда даже самое простое действие отнимает кучу сил. Вы только встали с кровати — и уже готовы улечься обратно. Во время одного из эпизодов депрессии я могла спать по 15–16 часов, легко могла задремать, пока ехала на эскалаторе в метро, вырубалась в магазинчиках Duty Free в аэропорту. По утрам я мечтала только о том, чтобы скорее наступил вечер и я снова могла уснуть.
Кроме перечисленных симптомов, в МКБ-10 также упоминаются:
• нарушения сна, ранние пробуждения;
• снижение аппетита и возможная потеря веса;
• снижение самооценки и отсутствие уверенности в себе;
• часто — мысли о собственной виновности и бесполезности;
• усиление депрессии по утрам;
• заторможенность (во время тяжелой депрессии человек даже двигается медленнее);
• сниженное сексуальное желание.
И это не полный список. В DSM-5 и МКБ-10 упоминается потеря концентрации. Она ужасно меня мучила. Во время депрессии я с трудом могла удержать в голове одну мысль: казалось, внутри черепа — сплошь сонное молоко. Я боялась, что не смогу работать вообще и денег на жизнь не будет.
В DSM-5[3], в отличие от МКБ-10, вместо «потери веса» упоминается «потеря либо набор веса». Масса тела может измениться примерно на 5 % в течение месяца. Эта формулировка видится мне более точной, потому что при депрессии одни отказываются от еды, а другие бесконтрольно «заедают» свое состояние (подробнее — в части 5).
Ольга:
Первая депрессия у меня случилась в 19 лет. И тогда же я первый раз в жизни набрала вес — 17 кг за два месяца. Позже в моей жизни случился резкий скачок, появилось много поддержки со стороны, и я стала приходить в себя. Вес ушел так же быстро, как и пришел. Я вообще не приложила к этому усилий. Никакой диеты я тогда не соблюдала. Вернувшись к жизни и к своему телу, я решила, что депрессия у меня случилась из-за жизненных обстоятельств и теперь у меня есть иммунитет, поскольку я выжила.
Однако через пять лет ситуация повторилась. Моей жизнью опять завладела депрессия. В этот раз без суицидальных мыслей, но все так же с полной потерей интереса к жизни и с набором веса.
Потом я потеряла его благодаря счастливой беременности. В первый триместр я похудела на 5 кг, а набрала всего 13 кг, из которых 6 кг — мои абсолютно доношенные две девочки.
Самодиагностика
Лучше всего при первом подозрении сразу обратиться к психиатру. Но что, если у вас нет никакой возможности найти специалиста? Например, на это нет средств, ресурса или в вашем городе просто нет тех, кому вы доверились бы. Тогда вы можете обратиться к тестам для самооценки, которые выявляют депрессию.
Один из них — опросник большой депрессии, разработанный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Другой — шкала Занга (иногда пишут «Цунга»), разработанная в Университете Дьюка (США). Третий тест — шкала депрессии Бека. Выберите любой из них или найдите в интернете все три, пройдите их и сравните результаты. Все тесты легко найти в открытом доступе. Здесь я приведу шкалу Бека, потому что она нагляднее.
Шкала депрессии Бека
Перед вами несколько пунктов, в каждом 4–5 утверждений. Рядом с утверждением указано количество баллов. Выберите то, которое наиболее точно описывает ваше состояние за прошедшую неделю, включая сегодняшний день. Потом подсчитайте сумму баллов.
| 1 | 0 — Я не чувствую себя несчастным. |
| 1 — Я чувствую себя несчастным. | |
| 2 — Я все время несчастен и не могу освободиться от этого чувства. | |
| 3 — Я настолько несчастен и опечален, что не могу это вынести. | |
| 2 | 0 — Думая о будущем, я не чувствую себя особенно разочарованным. |
| 1 — Думая о будущем, я чувствую себя разочарованным. | |
| 2 — Я чувствую, что мне нечего ждать в будущем. | |
| 3 — Я чувствую, что будущее безнадежно и ничто не изменится к лучшему. | |
| 3 | 0 — Я не чувствую себя неудачником. |
| 1 — Я чувствую, что у меня было больше неудач, чем у большинства других людей. | |
| 2 — Когда я оглядываюсь на прожитую жизнь, все, что я вижу, — это череда неудач. | |
| 3 — Я чувствую себя полным неудачником. | |
| 4 | 0 — Я получаю столько же удовольствия от жизни, как раньше. |
| 1 — Я не получаю столько же удовольствия от жизни, как и раньше. | |
| 2 — Я не получаю настоящего удовлетворения от чего бы то ни было. | |
| 3 — Я всем неудовлетворен, и мне все надоело. | |
| 5 | 0 — Я не чувствую себя особенно виноватым. |
| 1 — Довольно часто я чувствую себя виноватым. | |
| 2 — Почти всегда я чувствую себя виноватым. | |
| 3 — Я чувствую себя виноватым все время. | |
| 6 | 0 — Я не чувствую, что меня за что-то наказывают. |
| 1 — Я чувствую, что могу быть наказан за что-то. | |
| 2 — Я ожидаю, что меня накажут. | |
| 3 — Я чувствую, что меня наказывают за что-то. | |
| 7 | 0 — Я не испытываю разочарования в себе. |
| 1 — Я разочарован в себе. | |
| 2 — Я внушаю себе отвращение. | |
| 3 — Я ненавижу себя. | |
| 8 | 0 — У меня нет чувства, что я в чем-то хуже других. |
| 1 — Я самокритичен и признаю свои слабости и ошибки. | |
| 2 — Я все время виню себя за свои ошибки. | |
| 3 — Я виню себя за все плохое, что происходит. | |
| 9 | 0 — У меня нет мыслей о том, чтобы покончить с собой. |
| 1 — У меня есть мысли о том, чтобы покончить с собой, но я этого не делаю. | |
| 2 — Я хотел бы покончить жизнь самоубийством. | |
| 3 — Я бы покончил с собой, если бы представился удобный случай. | |
| 10 | 0 — Я плáчу не больше, чем обычно. |
| 1 — Сейчас я плáчу больше обычного. | |
| 2 — Я теперь все время плáчу. | |
| 3 — Раньше я еще мог плакать, но теперь не смогу, даже если захочу. | |
| 11 | 0 — Сейчас я не более раздражителен, чем обычно. |
| 1 — Я раздражаюсь легче, чем раньше, даже по пустякам. | |
| 2 — Сейчас я все время раздражен. | |
| 3 — Меня уже ничто не раздражает, потому что все стало безразлично. | |
| 12 | 0 — Я не потерял интереса к другим людям. |
| 1 — У меня меньше интереса к другим людям, чем раньше. | |
| 2 — Я почти утратил интерес к другим людям. | |
| 3 — Я потерял всякий интерес к другим людям. | |
| 13 | 0 — Я способен принимать решения так же, как всегда. |
| 1 — Я откладываю принятие решений чаще, чем обычно. | |
| 2 — Я испытываю больше трудностей в принятии решений, чем прежде. | |
| 3 — Я больше не могу принимать какие-либо решения. | |
| 14 | 0 — Я не чувствую, что я выгляжу хуже, чем обычно. |
| 1 — Я обеспокоен, что выгляжу постаревшим и непривлекательным. | |
| 2 — Я чувствую, что изменения, происходящие в моей внешности, сделали меня непривлекательным. | |
| 3 — Я уверен, что выгляжу безобразным. | |
| 15 | 0 — Я могу работать так же, как раньше. |
| 1 — Мне надо приложить дополнительные усилия, чтобы начать что-либо делать. | |
| 2 — Я с большим трудом заставляю себя что-либо сделать. | |
| 3 — Я вообще не могу работать. | |
| 16 | 0 — Я могу спать так же хорошо, как и обычно. |
| 1 — Я сплю не так хорошо, как всегда. | |
| 2 — Я просыпаюсь на 1–2 часа раньше, чем обычно, и с трудом могу заснуть снова. | |
| 3 — Я просыпаюсь на несколько часов раньше обычного и не могу снова заснуть. | |
| 17 | 0 — Я устаю не больше обычного. |
| 1 — Я устаю больше обычного. | |
| 2 — Я устаю почти от всего того, что делаю. | |
| 3 — Я слишком устал, чтобы делать что бы то ни было. | |
| 18 | 0 — Мой аппетит не хуже, чем обычно. |
| 1 — У меня не такой хороший аппетит, как был раньше. | |
| 2 — Сейчас мой аппетит стал намного хуже. | |
| 3 — Я вообще потерял аппетит. | |
| 19 | 0 — Если в последнее время я и потерял в весе, то очень немного. |
| 1 — Я потерял в весе более 2 кг. | |
| 2 — Я потерял в весе более 4 кг. | |
| 3 — Я потерял в весе более 6 кг. | |
| 20 | 0 — Я беспокоюсь о своем здоровье не больше, чем обычно. |
| 1 — Меня беспокоят такие проблемы, как различные боли, расстройства желудка, запоры. | |
| 2 — Я настолько обеспокоен своим здоровьем, что мне даже трудно думать о чем-нибудь другом. | |
| 3 — Я до такой степени обеспокоен своим здоровьем, что вообще ни о чем не могу думать. | |
| 21 | 0 — Я не замечал каких-либо изменений в моих сексуальных интересах. |
| 1 — Я меньше, чем обычно, интересуюсь сексом. | |
| 2 — Сейчас я намного меньше интересуюсь сексом. | |
| 3 — Я совершенно утратил интерес к сексу. |
Результаты:
Менее 9 баллов — отсутствие депрессивных симптомов.
10–18 баллов — легкая депрессия.
19–29 баллов — умеренная депрессия, критический уровень.
30–63 — явно выраженная депрессивная симптоматика.
Я сама не очень люблю, когда автор научно-популярной книги начинает говорить с читателями сухим языком цифр. Но все равно хотелось бы добавить немного статистики, чтобы показать, что депрессия — это не легкий насморк, которым страдают только хорошо зарабатывающие мужчины и женщины, у которых нет других проблем. Это тяжелая болезнь, которая поражает людей любого достатка, любой профессии, она может привести к потере трудоспособности, к инвалидности и даже к смерти.
По последним оценкам ВОЗ, на сегодняшний день более 200 миллионов человек в мире живут с депрессией[4], и эта цифра растет. В худших случаях депрессия может приводить к самоубийству. Ежегодно около 800 тыс. человек погибают в результате самоубийства — второй по значимости причины смерти среди людей в возрасте 15–29 лет. (Кстати, я немало удивилась, выяснив, что Россия обогнала почти все страны по числу самоубийств на 100 тыс. населения и вырвалась на «почетное» второе место в 2019 году[5].)
В здравоохранении есть такой показатель — «годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности» (DALYs). Не буду грузить вас тем, как он высчитывается. Скажу только, что один DALY — это один утраченный год счастливой здоровой жизни. Так вот, во всем мире депрессия — в первой тройке причин, из-за которых люди теряют годы полноценной жизни (на первом и втором месте — респираторные и желудочно-кишечные инфекции). А в странах с высоким и средним уровнем дохода, в том числе в России, депрессия по этому параметру и вовсе выходит на первое место[6].
Женщины чаще мужчин подвержены депрессии. Как бы ни менялась в мире доля людей, страдающих от этого заболевания, соотношение женщин и мужчин сохраняется — 1,7:1.
Психиатры предполагают, что тут играют роль как социальные факторы, так и, возможно, биологические. Женщины чаще подвергаются насилию. Их уровень образования и зарплат по-прежнему ниже, чем у мужчин. И именно женщины рожают и воспитывают детей. Интересно, что до подросткового возраста девочки и мальчики примерно одинаково страдают депрессией, затем в молодом возрасте появляется заметная разница, которая сглаживается к старости. У женщин также есть особые формы депрессии, которых нет у мужчин: предменструальное дисфорическое расстройство (не путать с предменструальным синдромом — ПМС), послеродовая депрессия и другие. Гормональные изменения, в частности падение уровня эстрогена, тоже могут приводить к депрессии у женщин[7].
Существует заблуждение, что депрессия бывает только у взрослых. Я часто слышу это даже от очень образованных знакомых. Но ученым хорошо известно, что депрессии подвержены и дети. Симптомы у детей немного иные (подробнее — в главе 6). Однако самый уязвимый возраст для этого диагноза — между 40 и 59 годами. Так утверждает исследование[8], проведенное в США за 2009–2012 годы. На втором месте по степени риска — период между 18 и 39 годами, который принято считать самым активным для человека.
Депрессия — страшная штука: она пожирает жизнь, отнимает радость. Но есть отличная новость: от нее можно вылечиться.
Глава 2. Почему я?
— Скажи, у тебя что-то случилось? — спрашивает Наталья.
Это наша первая консультация, и женщина, которую я вижу по ту сторону экрана, совсем не похожа на психиатра. Вопрос очень мягкий, деликатный, как будто кто-то пальцами трогает песок так, чтобы ни одна песчинка не дрогнула.
— Нет, — отвечаю я. И сама понимаю, как нелепо это звучит. — Ничего. У меня любящая семья, прекрасная новая работа, у меня есть хобби, которое я обожаю…
«Тогда что с тобой не так?» Это уже не Наталья, это голос в моей голове. Тот, который обожает рассказывать мне, какое я ничтожество. Который любит спрашивать, что я все еще здесь делаю. Не с психиатром, а вообще — здесь.
Я не могла объяснить, что со мной случилось, потому что со мной не случилось ничего. Я просто сломалась. Для моей депрессии не было никаких причин, так почему она выбрала меня?
Через три года я перестала считать, что депрессия появляется без причин.
Если вы спросите психиатра, почему возникает депрессия, по какому механизму она развивается, врач скажет, что все сложно и у депрессии есть целый комплекс причин. Хотя ответ кажется размытым, это чистая правда.
Я сама уверена, что депрессия появляется в результате «идеального шторма» — сочетания сразу нескольких неблагоприятных факторов. Мы сейчас обсудим и генетические, и социальные причины, но ни одно из этих явлений — ни предрасположенность, ни стресс, ни соматическое заболевание — не гарантирует, что у вас разовьется депрессия. Точно так же, как отсутствие всего этого не говорит о том, что депрессии у вас никогда не будет.
Депрессия как сорняк. Не так-то много нужно, чтобы он пророс, но как минимум необходимы земля, солнце и вода. В этой главе я собрала истории людей, которые рассказали о своих причинах депрессии. Я безмерно благодарна им за откровенность и за то, что они поделились такими личными переживаниями.
Стресс
Я ненавижу, когда говорят: «Все болезни от нервов». Терпеть не могу фразу: «Просто не надо думать о плохом — мысли материальны». Хотя бы потому, что я не могу себе представить человека, на которого вся эта чушь подействует. «Ого, — скажет он, — болезни-то от нервов. Пожалуй, перестану-ка я думать о своей отрезанной ноге». Ладно, иногда это и правда работает (с отрезанной ногой — точно нет) — позитивное мышление и все такое. Но одно несомненно: стресс действительно на нас влияет. Не каким-то абстрактным образом, а на физическом уровне.
Стресс бывает острый и хронический. Резкая реакция на острый стресс — залог выживания. Едва ли Homo sapiens разгуливали бы сейчас по улицам и заказывали пиццу онлайн, если бы тысячи лет назад реагировали так: «О, лев, привет, дружище! Как твои де…»
К счастью, мы так не поступали. Вместо этого во время стресса у нас включалась (и включается) целая система — гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая (ГГН). Это слаженная работа гипоталамуса, гипофиза и коры надпочечников, которые объединяются, чтобы следить за уровнем гормонов. Они удерживают стрессовую «педаль газа» вжатой в пол, пока это необходимо. («Рано расслабляться, ребята, этот чертов лев все еще гонится за нами — поднажми!») В результате работы этой системы повышается уровень адреналина и кортизола, которые удерживают тело и разум в напряжении. Но когда стресс проходит, концентрация этих гормонов падает, и мы возвращаемся к прежнему ритму.
Острый стресс — это «бам!» в вашей жизни: неожиданная потеря работы, утрата близкого человека, авария, переезд… При хорошем развитии событий (насколько это возможно) последует короткий период отчаяния, страха, парализующего ужаса или такого горя, которое ощущается почти физически, как будто вас окунули в ледяную воду. Но пройдет какое-то время, и префронтальная кора[9], которая привыкла рассуждать рационально, снова возьмет все под контроль. Вы успокоитесь, эмоции утихнут — а еще недавно они были такими острыми, что о них, казалось, можно порезаться.
В некоторых случаях депрессивный эпизод начинается именно с острого стресса, который постепенно перерастает в хронический. Травмирующее событие может повлиять на вас так сильно, что вызванные им эмоции останутся интенсивными даже после того, как ситуация разрешится. При острой реакции на стресс тревожность и страх сохраняются менее месяца. Но если спустя месяц симптомы не слабеют, психиатры говорят о ПТСР — посттравматическом стрессовом расстройстве, которое нередко сопровождается депрессией[10].
Как правило, ПТСР проявляет себя в навязчивых воспоминаниях, мыслях и кошмарах, в чувстве оцепенения, эмоциональной заторможенности и даже отчуждения от близких. После травмы человек всячески избегает любых ситуаций, которые могут даже отдаленно напомнить о пережитом.
Опрос 126 беженцев показал, что почти половина (46 %) из них страдали и ПТСР, и депрессией, а исключительно ПТСР — только 23 %[11]. Более масштабные исследования подтвердили, что примерно у половины людей с ПТСР диагностируется большое депрессивное расстройство[12].
Причиной ПТСР может стать изнасилование, авария, тяжелая операция, пребывание в зоне военных действий и многое другое.
Катерина:
Со мной произошел несчастный случай: меня ограбили. В ту ночь я пыталась дозвониться до бойфренда, но он спал и не взял трубку, так что ничем мне не помог. Я испытывала шок, боль — моральную и физическую. Состояние было тяжелое, но не критичное. Вскоре мы разошлись с бойфрендом — он оказался слабаком.
Из-за травмы я две недели не могла ходить на работу. Затем начала, старалась вернуться к жизни. Я много спала, ложилась в семь вечера. Иначе ревела много, была пустота и боль, обида… Жесткое осознание реальности, потому что с того момента в жизни многое изменилось.
Так бывает далеко не всегда. Даже очень тяжелое испытание, например потеря близкого человека, не всегда приводит к настоящей депрессии. Когда мне было 16 лет, умерла моя лучшая подруга. Я горевала, мне было очень больно, но в депрессию я не впала: не стала хуже учиться, не было проблем со сном, радость жизни постепенно вернулась.
Теперь о хроническом стрессе.
Хронический стресс — это клетка, в которую вы попадаете. Это как если бы один и тот же пещерный лев нападал на вас снова и снова, не давая прийти в себя. Если при остром стрессе уровни адреналина и кортизола довольно быстро приходят в норму, то при хроническом стрессе они долго остаются повышенными, отсюда ощущение постоянной тревоги, «боевой готовности».
Юлия:
Первый раз я задумалась, что у меня депрессия, в 2014 году, когда никаких ужасных событий не происходило. Просто во многих сферах жизни все было плохо: несчастный брак, бесконечное безденежье при почти круглосуточной работе, маленькие дети…
Тогда я работала с психиатрами — мы записывали лекции для врачей. И я пошла проконсультироваться к одному из них. Он сказал, что я «не его клиент», но мне нужен клинический психолог, потому что я «на краю». Но до психолога я не дошла: случились чудовищные неприятности в семье, следующие месяцы я их разруливала, а потом они кончились катастрофой. Но до врача я опять же не добралась.
Думаю, тогда я уже была «там», но сил, чтобы пойти к врачу самой, у меня не было, а человека, который меня бы отвел, среди близких не нашлось. Диагноз мне поставили только через два года, когда депрессия была уже давней и глубокой.
По одной из версий, хронический стресс провоцирует изменения в строении многих отделов мозга, в том числе в префронтальной коре, которая является нашим «разумом». Изменения обнаруживаются и в связях между разными отделами мозга, именно поэтому при хроническом стрессе мы часто не можем принимать рациональные решения, зато остро реагируем на любые мелочи[13].
К слову, далеко не всегда хронический стресс предполагает что-то из ряда вон выходящее. Например, жизнь с нелюбимым человеком, даже если он не ведет себя с вами отвратительно, тоже может быть стрессом.
Анна:
Мой первый эпизод депрессии был связан с кризисом семейной жизни. Я вышла замуж впервые, посмотрела на это все пару месяцев, и у меня началась бессонница. Отношения с мужем становились все меньше похожи на те, что были до свадьбы. Я последовательно перепробовала все известные мне средства от бессонницы, но ничего не помогало. Через полгода я договорилась о консультации с психологом, и в тот же день бессонница прошла. Еще до разговора! После серии консультаций мы с психологом пришли к выводу, что я не люблю мужа и мое состояние связано именно с этим. Еще примерно в течение месяца во мне зрело решение развестись, но легче не стало: наоборот, самое тяжелое только начиналось.
Я стала очень недоверчивой, забывчивой, рассеянной. В тот момент я работала преподавателем по договору, и мне стало сложно вести занятия. Я даже не сразу сама это заметила, но мой куратор обратила внимание, что у моих учеников почти нет результатов. Для меня это было нетипично. Когда муж съехал, в квартире осталось много его вещей и наших свадебных фотографий. Когда я попадала в квартиру, я вообще не могла ничего делать, ходила из комнаты в комнату — и все.
Выбралась я из этого состояния очень тяжело, но относительно быстро. Во многом это произошло благодаря психологам, которые не просто принимали меня по запросу, а вели постоянно, возвращая к реальности и заставляя предпринимать конкретные шаги: собрать вещи мужа и отдать ему, продать или выкинуть то, что напоминает о нем, подать заявление в суд, начать искать новую работу…
Стресс, особенно хронический, может спровоцировать депрессию. Но он не единственный ее «спусковой механизм».
Болезнь
Ткни в любую — не ошибешься. Почти любая болезнь напрямую или косвенно может быть связана с депрессией, потому что взаимосвязь между нашим физическим и психологическим состоянием очень тесная. Можно долго спорить, что появилось раньше — курица или яйцо: развивается ли депрессия из-за заболевания или из-за депрессии усугубляются другие симптомы. Однако эта взаимосвязь действует в обоих направлениях.
От болезни к депрессии
Соматическое (физическое) заболевание, особенно затяжное, повышает риск развития тяжелой депрессии. Здесь два принципиально разных механизма. Самый очевидный — психологический, или когнитивный. Болезнь вызывает хронический стресс, который и приводит к депрессивному эпизоду[14]. Другой механизм — биологическая связь депрессии с конкретным заболеванием, как, например, при инсульте и прочих сердечно-сосудистых нарушениях (о них речь дальше).
Исследование ВОЗ за 2007 год с участием 245 404 человек из 60 стран подтвердило, что люди с хроническими заболеваниями находятся в группе риска и чаще подвержены депрессии. Если ее распространенность в общей выборке составляла 3,2 %, то для тех, кто страдал каким-либо хроническим заболеванием (артритом, стенокардией, астмой или диабетом), — от 2 до 23 % в зависимости от патологии[15].
Болезнь изматывает: она сопровождается болью, человек ограничен в передвижении, часто изолирован от общения с близкими. Лежать в больнице — так себе удовольствие. Для меня, например, это стало настоящим мучением. Едва переступив порог больницы, я ощутила такое острое отчаяние, что готова была рискнуть своим здоровьем, лишь бы его избежать.
Депрессия — самая частая спутница людей с ВИЧ. По некоторым данным, она встречается у 20–32 % носителей вируса[16]. Исследование, проведенное в Индии среди пациентов больницы Дели, показало, что распространенность депрессии у пациентов с ВИЧ, получающих антиретровирусную терапию, достигает 58,75 %. Иными словами, больше половины больных страдают депрессией вдобавок к и без того тяжелому заболеванию. Чем тяжелее соматические симптомы, тем выше риск депрессии[17].
От депрессии к болезни
Депрессия способна спровоцировать некоторые заболевания, в том числе сердечно-сосудистые. Механизм выглядит примерно так. Во время депрессии активируется ГГН-система, уровень кортизола растет. В результате повышается резистентность к инсулину. Она же снижает толерантность к глюкозе, нарушает жировой обмен, увеличивает висцеральный жир, что приводит к развитию метаболического синдрома, который, в свою очередь, повышает риск развития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Все эти изменения повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний и диабета[18].
Депрессия способна усугубить и уже имеющееся заболевание. Например, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, регистрировались депрессивные симптомы. Если эти симптомы отмечались через 5–15 дней после инфаркта, шанс того, что больные умрут в течение полугода, был выше среднего. Врачи говорили, что иногда наличие или отсутствие депрессии информативнее электрокардиограммы[19].
Люди, перенесшие инфаркт, вряд ли летают от счастья, так что депрессию можно считать понятным следствием потрясения. Но еще в прошлом веке ученые выяснили, что депрессивные симптомы способны предсказать повышенный риск инфаркта за много лет до того, как он произойдет[20].
Строго говоря, у результатов этих исследований есть еще одна интерпретация. Возможно, у некоторых механизмов развития инфаркта и депрессии есть общие гормональные предпосылки. Метаисследование 2011 года, опубликованное в международном медицинском журнале Journal of the American Medical Association, показало, что депрессия повышает риск инсульта. Ученые собрали данные 28 работ с участием более 317 тыс. пациентов, из которых 8478 человек в течение нескольких лет сообщили об инсульте. Тщательно изучив данные, исследователи подтвердили то, что депрессия связана не только с самим фактом развития инсульта, но и с повышенным риском смертельного исхода[21].
Лекарства и депрессия
Когда тебе вводят внутривенно метилпреднизолон, то заранее предупреждают о побочных явлениях: наборе веса, отечности, потливости и головных болях. Все это можно было бы перенести, если бы при этом я не столкнулась с удушливой, разъедающей депрессией. Я смотрела на приоткрытое окно (в палате было 33 градуса жары, и мои мозги плавились) и думала, как неосмотрительно его так оставлять: мне достаточно подняться на подоконник и швырнуть себя вниз.
Потом я ехала домой из клиники, любуясь заводскими трубами, изрыгающими клубы пара. Казалось, меня стошнило депрессией, поэтому снаружи все выглядело именно так. Три дня, что пришлось лежать под капельницей, стали адом.
Ситуацию лишь немного облегчало то, что я знала: это не моя депрессия, она вызвана искусственно. В инструкции к препарату среди побочных эффектов встречалась не только депрессия, но и дезориентация, галлюцинации, нервозность, бессонница и много других «бонусов».
Как только терапия закончилась, депрессия исчезла без следа. Если вам назначили новый препарат, проверьте, нет ли у него подобного побочного действия. Я ни в коем случае не призываю отказаться от лечения. Но, если вы выясните, что лекарство провоцирует депрессию, поговорите с врачом — возможно, он подберет замену или дополнительно назначит антидепрессанты.
Детские травмы
Это, пожалуй, одна из самых тяжелых частей истории. В книгах о депрессии, которые мне приходилось читать, редко упоминают о таком факторе риска, как детские травмы.
С разрешения Ольги я цитирую ее статью для ресурса «Такие дела», в которой она вспоминает свое детство:
Мне тридцать лет. То, о чем я хочу рассказать, началось, когда мне было десять лет, и длилось лет семь или восемь. У мамы появился второй муж, который всем казался ужасно положительным — работал пионервожатым в лагере, в Крым с детьми ездил. Когда умер мой дед, мамин муж стал единственным мужчиной в нашей семье, и тут начались поползновения: он стал меня неожиданно трогать и разглядывать. Если бы он сразу на меня накинулся, было бы одно, но нет, он умел работать с детьми и действовал постепенно. У него, кстати, был полный ящик порнухи с тинейджерами и куча книг по психологии; детей он знал хорошо, и я боюсь думать, что он делал с ними в пионерском лагере.
Начались многочасовые каждодневные унижения, которые мама почему-то поддерживала. Ее мужик говорил, что я — ничто, мое в квартире только дерьмо в унитазе, да и то не факт. Ночами я мыла подъезд и стирала постельное белье, поскольку считалось, что я ничего не делаю — учеба, художка, музыкалка не считались. Ночью он высыпал мне в кровать мусор из ведра: не вынесла ведро — спи с мусором. Мне запрещали иметь личные вещи и заводить друзей. Одежду мне покупали только мальчиковую, чтобы не было понятно, что девочка растет. Жили мы в двухкомнатной квартире: в первой комнате моя старенькая прабабушка, во второй — мы. Я спала в проходе; мама с мужем при мне занимались сексом, обычное дело.
Он стал серьезно ко мне приставать, когда мне исполнилось десять лет. Он сидел дома, не работал, зато работала мать. Я приходила из школы, он клал меня на кровать, накрывал мне лицо подушкой, и вперед. При этом девственности он меня не лишал — понимал, что проникновение точно можно доказать. Ощущения у меня были очень странные, сейчас я их и вспомнить не могу — я 15 лет над этим работаю, хожу к психиатрам.
В 15 лет меня сняли с крыши. Я хотела прыгнуть, потому что меня никто не слышал — особенно мать. Я долго вообще не решалась рассказать о своей ситуации: человек, который всяким ужасом с ребенком занимается, подспудно прививает ему мысль, что это секрет, рассказывать о нем стыдно, и кто же ребенку поверит?! Кажется, когда мне было лет тринадцать, я осмелилась рассказать лучшей подруге, та — своей маме, а она уже — моей. Был огромный скандал: мама орала, что я вру, а ее муж — что я ему мщу за то, что он мне не родной отец, и я его «за это ненавижу»[22].
Вам знакомо выражение «все проблемы родом из детства»? Наверняка. Но очень долго врачи (за исключением разве что психоаналитиков) не представляли, какие серьезные последствия имеют детские травмы для нашего взрослого «я».
В 1985 году Винсент Феличчи, врач из Сан-Диего (США) и глава проекта по профилактике болезней обмена веществ в рамках программы Фонда здравоохранения Kaiser Foundation Health Plan, Inc., отметил любопытное совпадение. Почти все его пациенты с ожирением упоминали о трудном детстве и детских травмах: кто-то пережил сексуальное или физическое насилие, другие чувствовали себя в семье отверженными и ненужными.
В 1990 году Феличчи рассказал об этом на конференции по проблемам ожирения, отметив, что ожирение — это не ключевая проблема его пациентов, а скорее результат уже имеющихся психологических нарушений, с которыми нужно работать в первую очередь. Далеко не все приняли гипотезу всерьез. Кто-то из его коллег высказал мнение, что это просто попытка оправдать обыкновенную лень пациентов. Но на той же конференции Феличчи встретил своего будущего единомышленника, доктора Роберта Энду, сотрудника Центра по контролю и профилактике заболеваний, который изучал взаимосвязь сердечно-сосудистых заболеваний и депрессии.
Вместе Феличчи и Энда организовали масштабное исследование, чтобы подтвердить или опровергнуть свое предположение о том, что детские травмы отзываются заболеваниями во взрослом возрасте. За год они опросили порядка 17 тыс. пациентов. Врачи составили опросник о негативном детском опыте (ACE — adverse childhood experiences), который включал десять вопросов по различным негативным аспектам взросления.
Первая часть вопросов относилась к давлению со стороны родителей или других взрослых: в них поднималась тема вербальных оскорблений, физического и сексуального насилия. Тут же были вопросы о том, приходилось ли человеку в детстве голодать, носить грязную одежду, чувствовал ли он собственную заброшенность и эмоциональную отстраненность родителей. Вторая часть касалась взаимоотношений других членов семьи и атмосферы в доме. Был ли кто-нибудь из родителей алкоголиком? Сидел в тюрьме? Применял ли физическое насилие к другому родителю? Может быть, одного из родителей не было совсем?
За каждый положительный ответ назначался один балл. И это не та игра, где чем больше ты наберешь, тем больше выиграешь. Совсем наоборот. Феличчи и Энда были шокированы результатами. Более трех четвертей опрошенных (87 %) сообщили хотя бы об одном негативном аспекте, 28 % в детстве подвергались физическому насилию, а 21 % — сексуальному[23].
Сходное исследование, проведенное уже в 2011–2013 годах среди 214 157 респондентов из 23 штатов США, показало, что цифры стали чуть оптимистичнее. Но все равно показатели оставались непростительно высокими: более половины опрошенных (61,5 %) сообщили, что у них была хотя бы одна детская травма. Самой распространенной проблемой оказалось эмоциональное насилие (34,42 %), на втором месте (27,6 %) — разлучение с родителями или их развод, а также злоупотребление в семье психоактивными веществами (27,7 %)[24] — алкоголем или наркотиками.
В книге «Осколки детских травм. Почему мы болеем и как это остановить» Донна Джексон Наказава пишет: «Негативный детский опыт часто приводит к глубокой депрессии во взрослой жизни. По данным Феличчи и Энды, легкой формой депрессии страдали 18 % респондентов, набравших по анкете АСЕ всего один балл. Почти 50 % набравших четыре балла и выше страдали от хронической депрессии. Для женщин эта связь еще более разрушительна (кто бы сомневался! — Прим. авт.). Для сравнения: легкая форма депрессии наблюдалась у 19 % мужчин, набравших один балл, а женщин с аналогичным результатом было 24 %. При четырех баллах и выше хронической депрессией страдали 35 % мужчин и 60 % женщин»[25].
Вернемся к истории Ольги.
Мой второй муж был психопатом. Предыдущих своих женщин он избивал. Поначалу, как классический тиран, он был мил и обаятелен. Все развивалось постепенно, в итоге он сел мне на шею по полной: что бы я ни сделала, вечно все было не так. Мы прожили вместе года четыре, потом он как-то зажал меня в углу и намеревался побить, но я со страху схватила кухонный нож, и он отступил.
При разводе узнала, что он заразил меня огромнейшим «половым букетом». Я долго и дорого лечилась от его «подарков».
Вышла замуж в третий раз, но ненадолго. Третий муж бросил меня, когда моя мать оказалась в коме. Тогда же скакнул курс доллара, от меня отказались все корпоративные клиенты, и я осталась с матерью в реанимации, без машины, без денег и работы, ну и с кредитом. Первая зима была ужасно голодной, друзья-волонтеры из приюта (!) привозили мне корм для собак.
Я почти перестала спать, были и галлюцинации, и тремор конечностей, и раскоординация, и провалы в памяти. Подруга меня силком оттащила к психиатру, и там мне поставили диагноз «депрессия» и выписали первые препараты, на терапию я попала сильно позже.
Ольга признается, что ее второй муж очень напоминал ей отчима — не внешне, внешне он был полной его противоположностью, а поведением, манерой общаться.
Травмы, пережитые в детстве, не оставляют нас, когда мы становимся взрослыми. Это печальная истина. Детство — период, когда мы наиболее уязвимы. В это время мы не выбираем, где нам жить, чем заниматься и что носить. Мы не можем дать отпор взрослым, если они ведут себя агрессивно. Несколько моих друзей рассказали о своих детских переживаниях, схожих с депрессивными эпизодами. Одна моя подруга говорила, что впервые испытала настоящую депрессию, когда ей было 12 лет. Она все время думала о смерти, не могла перестать бояться того, что однажды исчезнет насовсем, — это ее буквально сковывало. Ей случайно помог отец, сказав: «Это не твой страх, тебе его кто-то внушил». Сегодня она смеется над этим, но уверена, что, хотя это утверждение, конечно, было забавным и неверным, тогда оно ее спасло. Экзистенциальный ужас детей взрослые часто недооценивают, а ведь это очень важный и сложный этап жизни.
Генетическая предрасположенность
Это не случайно последний пункт в моем списке. Лично я убеждена, что он играет гораздо меньшую роль, чем стресс, хроническая болезнь или детская травма. Поскольку сама я ничего не понимаю в генетике, я поговорила с врачом-генетиком Александром Резником.
«Депрессивные расстройства действительно имеют наследуемую компоненту, но точный механизм нам пока неизвестен, — говорит Александр. — Нельзя назвать какой-то один ген, изменения в котором были бы полностью ответственны за развитие депрессии. Люди, у чьих ближайших родственников диагностировали депрессию, имеют повышенный риск развития заболевания».
Что вообще такое генетическая предрасположенность и как ее определяют? «Предположим, есть совокупность изменений в разных генах, — объясняет Александр. — Ученые выяснили, что эти изменения связаны с каким-то заболеванием. Для этого нужно было провести масштабные генетические исследования, нередко на сотнях тысяч человек, изучить изменения в их ДНК и сравнить их с ДНК здоровых людей. Такое сравнение позволяет обнаружить изменения, которые часто встречаются у людей с депрессивными расстройствами и практически не встречаются у здоровых людей. Но рассчитать на основе этих данных конкретные показатели риска будет сложно, потому что в исследованиях генетики депрессии пока еще не поставлена точка. Но даже когда нам удастся оценить предрасположенность конкретного человека к депрессии, нельзя будет сказать, что оно у него точно разовьется, потому что депрессия — многокомпонентное расстройство».
Пока же у нас нет конкретных генов-кандидатов на роль «виновника депрессии», нам остаются так называемые «близнецовые исследования». В рамках таких исследований работают с большим количеством пар близнецов, разбивая их на группы: однояйцевые близнецы (полностью идентичные генетически) и двойняшки, у которых, как и у обычных братьев и сестер, совпадает в среднем половина генетического набора. Предполагается, что воспитание и образ жизни всех близнецов похожи. Используя данные о том, насколько часто у обоих близнецов в паре развилась депрессия, а насколько часто — только у одного, можно определить роль наследственной компоненты и роль влияния среды.
Если бы депрессия была пирогом (очень невкусным), генетика отрезала бы от него примерно одну треть, оставив остальное индивидуальным особенностям и среде. Так, наследственная природа депрессии составляет примерно 42 % у женщин и 29 % у мужчин[26].
Проще говоря, даже если вдруг у вас есть генетическая предрасположенность, это ни в коем случае не значит, что депрессия непременно вас настигнет. Верно и обратное: если ваши гены в полном порядке, вы, к сожалению, не застрахованы от депрессии.
«С известным допущением можно утверждать, что практически все люди живут с определенным количеством генетических факторов риска развития депрессии, — считает Александр Резник. — Активно ведущиеся исследования позволяют сузить область поиска точной генетической основы депрессивных расстройств, но говорить о какой-то одной причине пока рано».
Слепое пятно
Во многих книгах и статьях я встречала мнение, что иногда депрессия начинается из-за нарушений биохимии мозга, когда людям не хватает серотонина или других «гормонов радости».
Я верю: ничто не происходит без причины. И я убеждена: почти к любой депрессии можно подобрать ключик и докопаться до сути. Иногда на это требуются годы терапии, а иногда — просто случай.
Три года назад депрессия шарахнула по мне на пустом месте. Как в анекдотах: «ничто не предвещало». Недавно у меня диагностировали рассеянный склероз, и у меня состоялся любопытный разговор с врачом-неврологом. Мы беседовали о дебюте моего заболевания, когда я полностью потеряла слух на одно ухо. Этот момент мы считали отправной точкой болезни.
— Послушайте, — вдруг вспомнила я, — три года назад я внезапно столкнулась с клинической депрессией. Она может быть связана с рассеянным склерозом?
— Да, — ответил невролог, не сомневаясь ни секунды. — Больше вам скажу, вы далеко не первая моя пациентка, у которой дебют болезни заключался именно в депрессии. Просто обычно с депрессией люди обращаются к психиатру, а не к неврологу, а до других проявлений могут пройти годы.
Уже дома я отыскала свои старые дневники. (Да, я всегда вела дневники.) И прочитав их, я просто остолбенела. Оказывается, помимо дикой тоски, я писала и о других признаках, которые принимала за проявление нервозности. К примеру, я часто жаловалась на бессонницу и онемение в ногах, которые потом оказались симптомами рассеянного склероза.
Я ни в коем случае не хочу вас пугать. Просто очень советую: если, кроме депрессивных, вы заметили и другие симптомы, обратитесь не только к психиатру, но и к терапевту.
Иногда депрессия — это один из способов мозга сообщить нам: в организме еще что-то идет не так. Он бы и рад отправить сообщение: «Подружка, тут какая-то фигня, SOS!», но у него лапки. Точнее, даже лапок нет.
Какова бы ни была причина депрессии, самое важное вот что: вы в этом не виноваты. То, что у вас депрессия, не делает вас слабым. Депрессия не выбирает между бедными, богатыми, влиятельными или не очень. Ей нет никакой разницы, сколько вы зарабатываете или насколько счастливый у вас брак.
Выиграть в эту лотерею — отвратительно, но мы с вами это переживем.
О чем эта глава
• Острый стресс, такой как изнасилование, террористическая атака, авария или потеря близкого человека, может оставить за собой шлейф опустошающих эмоций: страха, отчаяния и подавленности. Таким образом, он может перерасти в хронический стресс.
• Депрессию может спровоцировать хронический стресс: недоброжелательная атмосфера на работе или в семье, давящий или агрессивный бойфренд, необходимость ухаживать за тяжелобольным родственником, длительные финансовые проблемы…
• Соматическая болезнь, особенно затяжная, увеличивает риск развития тяжелой депрессии. Любое хроническое заболевание воздействует не только на наше тело, но и на качество нашей жизни. При этом депрессия может предшествовать какой-либо болезни: инфаркту, инсульту, обострению астмы и многим другим.
• Детские травмы (алкоголизм матери или отца, эмоциональная холодность, физическое, сексуальное или эмоциональное насилие в семье, частые ссоры родителей или развод, заброшенность) значительно повышают риск развития депрессии во взрослом возрасте.
• В некоторых случаях депрессия действительно может быть наследственной, но ученые пока не выявили генетические механизмы. Невозможно точно утверждать, какие именно гены отвечают за это заболевание.
Глава 3. Мозг и депрессия
Многие десятилетия ученые пытались найти ту самую «дурную кнопку», которая превращает здорового радостного человека в унылый овощ. Проблема в том, что наш мозг — чрезвычайно сложный орган. И депрессия тоже не проста — ее нельзя однозначно связать с изменениями в какой-то конкретной зоне. Будь оно так, мы бы просто починили ту область мозга, которая дает сбой, и жили бы дальше. Поставили бы «счастливую заплатку». К сожалению, так не бывает. Депрессия влияет сразу на множество областей мозга.
Именно поэтому до недавнего времени с точностью диагностировать депрессию мог только психиатр. В последние несколько лет нейробиологи стали делать выводы из снимков магнитно-резонансной томографии (МРТ), сравнивая мозг здоровых людей и пациентов с большим депрессивным расстройством. Ученые уже отметили структурные изменения в лимбической и префронтальной областях мозга, которые отвечают за эмоциональные процессы[27]. Но исследователи пока в начале пути.
Я кратко расскажу, как устроен мозг, как он работает при стрессе и почему во время депрессии все проваливается в ад. Вы можете пропустить эту главу, но, возможно, вас немного успокоит знание того, как все работает внутри.
В головном мозге пять основных частей:
• продолговатый мозг;
• задний;
• средний;
• промежуточный;
• передний.
Мозг развивается изнутри наружу и снизу вверх, как цветок. В его глубине лежат древние, примитивные части, которые эволюционно появились первыми. Выше и ближе к поверхности мозг становится все сложнее. Самые сложные и «разумные» части мозга расположены на поверхности, там находится кора. Нижние части напоминают соответствующие отделы мозга ящериц, средние отделы — млекопитающих вроде кошек и собак, а вот кора уже напоминает кору наших ближайших родственников — обезьян.
Мне очень понравилось, как расположение разных отделов мозга описал в своей книге «Мальчик, которого растили как собаку» американский психотерапевт Брюс Перри: «Возьмите несколько долларовых банкнот, скажем, пять, сложите их и зажмите в кулак так, чтобы большой палец был направлен в сторону. Теперь поверните кулак так, чтобы большой палец был направлен вниз. Ваш большой палец представляет ствол мозга, кончик вашего большого пальца находится там, где спинной мозг сливается со стволом мозга, свернутые доллары в вашем кулаке будут представлять лимбическую систему[28], а ваши пальцы и ладонь, держащие банкноты, символизируют кору головного мозга. Когда вы смотрите на человеческий мозг, вы видите, что лимбическая система полностью находится внутри, она не видна с внешней стороны, так же как долларовые банкноты. Теперь ваш мизинец, который ориентирован так, что как бы является верхней и передней частью, представляет лобную кору головного мозга»[29].
Деятельность этих областей мозга тоже усложняется по мере продвижения вверх. Самые нижние отделы мозга регулируют основные жизненные функции: температуру тела, дыхание, ритм сердца, глотание, кашлевой рефлекс. Средний мозг отвечает за зрение и слух, сон и бодрствование. Промежуточный мозг регулирует работу внутренних органов и вегетативной нервной системы. А вот передний мозг, в том числе кора больших полушарий, скрывает все то, что мы привыкли считать «собой»: сложные рассуждения, абстрактное мышление, речь, способность к планированию.
Область, которая интересует нас в контексте депрессии, — это лимбическая система. Она включает в себя гипоталамус, миндалевидное тело, гиппокамп, поясную извилину и многое другое. Все эти отделы эффективно работают при стрессе, но, если стресс становится постоянным, они могут не выдержать напряжения и дать сбой.
Миндалевидное тело (амигдала) — очень древняя структура, а потому в некотором смысле примитивная. Она находится в глубоких частях мозга и связана с такими эмоциями, как злость, удовольствие, грусть, страх и сексуальное возбуждение.
Амигдала реагирует на стресс — это ее основная функция. Это пожарная сирена, которая оповещает: сейчас произойдет что-то ужасное. Но проблема возникает не тогда, когда она реагирует, а когда стресс выходит из-под контроля. Миндалевидное тело тесно связано с префронтальной корой, которая оценивает ситуацию и принимает решение, реагировать дальше или нет. Если стресс кажется настолько сильным, что мозг не может с ним справиться, амигдала все время находится в стадии возбуждения, а та часть мозга, которая должна управлять и настраивать наш разум, как дирижер, опускает руки (ну если бы они у нее были). Мы начинаем думать: «Я не могу с этим справиться», и на смену боевому духу приходит отчаяние.
Гипоталамус — еще одна важная часть лимбической системы, расположенная в самом ее центре. Регулирует выработку гормонов и контролирует реакцию на стресс. Именно он заставляет нас принять решение «бей или беги», вызывая резкий выброс в кровь гормонов стресса: кортизола и адреналина. Когда на нас едет машина, именно гипоталамус в ответ на паническое «А-А-А-А-А!» амигдалы стремительно вбрасывает в кровь гормоны и заставляет нас отскочить в сторону, чтобы спасти жизнь.
Если амигдала — это гонец, сообщающий дурные вести, а гипоталамус — полковник, который должен реагировать немедленно, то кора головного мозга — генерал, который принимает решение, только тщательно все обдумав.
Как-то я шла на работу, и какой-то добрый человек кинул мне под ноги игрушечную резиновую змею. Моя амигдала, немедленно интерпретировав образ, крикнула: «Змея!» Гипоталамус, услышав сигнал тревоги, активировал действие ГГН-системы. Среагировало все тело. Сердце забилось быстрее, толкая кровь к мышцам и другим органам. Я отскочила, готовая бежать.
Тут проснулась кора. Она оценила обстановку, сказала: «Да это же просто игрушка!» — и дала отбой. Но если бы змея оказалась настоящей (а хуже того — если бы меня преследовал какой-нибудь радиоактивный червь), то после первой гормональной вспышки гипоталамус понял бы, что «педаль газа» все еще надо вдавливать в пол.
Депрессия — тот самый радиоактивный червь, который нигде не оставляет нас в покое. Она заставляет амигдалу все время сигнализировать об опасности, а гипоталамус — реагировать на невидимые угрозы.
Алекс Корб в книге «Восходящая спираль» пишет, что гипоталамус «похож на военную базу, ожидающую сигнала для разворачивания войск… Когда вы в депрессии, эта военная база вступает в высшую фазу боевой готовности. Вы находитесь на волоске от самых острых реакций. Вы не можете расслабиться и получать радость от жизни»[30].
Гиппокамп: одна из его основных функций — решать, какие воспоминания (особенно эмоциональные) записывать на «жесткий диск», а какие — безвозвратно удалить. Помните пословицу «Обжегшись на молоке, на воду дуешь»? Гиппокамп работает по тому же принципу.
Если однажды на вас с громким лаем напала черная собака, гиппокамп сохранит это воспоминание. Теперь каждый раз, когда вы будете встречать нечто черное и гавкающее, вы начнете беспокоиться.
У людей с депрессией нарушены механизмы памяти: негативные события хорошо запоминаются, а позитивные как будто стираются[31]. Именно поэтому очень важно запоминать и даже записывать все хорошее — ниже мы еще это обсудим. Ученые заметили, что депрессия приводит к структурным изменениям в гиппокампе: у людей с депрессией он в буквальном смысле меньшего объема, чем у здоровых[32].
Правда, для исследователей это до сих пор остается вопросом курицы и яйца: что было сначала? Виной всему депрессия и стресс, которые в буквальном смысле слова истощили гиппокамп до такой степени, что он усох? Или это небольшой, по сравнению с обычным, размер гиппокампа привел к специфическим изменениям?[33]
Все эти отделы далеко не единственные, которые «отвечают» за возникновение депрессии, и они не «сломаны», как можно подумать. Мозг о вас заботится, он хочет, чтобы вы остались живы. Ему кажется, что своим беспокойством он спасает вас от неминуемой гибели в пасти льва, даже если на самом деле вы опасаетесь своего босса. (Сначала в моем примере был налоговый инспектор, но мне сказали, что он-то точно страшнее льва, и заставили подобрать менее грозный пример.)
Чтобы выйти из депрессии, нужно выключить эту вечно вопящую сигнализацию и перенастроить мозг на позитив (знаю, звучит ужасно лицемерно). Чтобы исправить положение, нужно вернуть коре головного мозга вожжи, которыми она будет управлять нашими эмоциями, а мы обязаны ей в этом помочь.
О чем эта глава
• Мозг состоит из пяти основных частей. Самая древняя находится глубоко внутри, а по мере продвижения вверх мозг становится сложнее и «умнее».
• Нижние отделы мозга регулируют основные жизненные функции. Средний мозг отвечает за зрение и слух, сон и бодрствование, промежуточный — регулирует деятельность внутренних органов. Передний мозг, в том числе кора больших полушарий, отвечает за личность.
• Лимбическая система включает в себя гипоталамус, миндалевидное тело, гиппокамп, поясную извилину и многое другое. Все эти отделы включаются при стрессе, но, когда стресс хронический, они не могут эффективно делать свою работу, потому что все время находятся в напряжении.
• Амигдала — очень древняя структура мозга. Она реагирует на стресс, как пожарная сирена на дым.
• Гипоталамус регулирует выработку гормонов и контролирует реакции на стресс, отвечает за решение «бей или беги».
• Гиппокамп среди прочего решает, какие воспоминания (особенно эмоциональные) записать на «жесткий диск», а какие — безвозвратно удалить. У людей с депрессией нарушены механизмы памяти: они хорошо запоминают негативные события, а позитивные «теряют».
Глава 4. О, эта химия!
Мозг прекрасен. Зная, как он работает, невозможно им не восхищаться. И прекрасен он в том числе благодаря удивительной структуре: он состоит из 100 миллиардов нейронов (это не единственные клетки мозга, но говорить мы будем именно о них). Они уникальны. В организме множество видов клеток, все они особенные, но нейроны не могут не удивлять.
Нейронам нужно общаться с прочими клетками нашего тела и другими нейронами (у них такой большой междусобойчик). Как они это делают? «Эй, привет, нейрон! Как жизнь?» Нет, точно не так. Им приходится говорить на особом «нейронном» языке — при помощи биохимии и электрических импульсов (и это не то же самое электричество, что бежит по проводам к потолочной люстре у вас в комнате). Между нейронами существует химия, прямо как между влюбленными.
Внешне нейроны похожи на звезды. У них есть тело (сома) и отростки двух видов: ветвящиеся дендриты принимают информацию, а длинный-длинный аксон передает ее дальше. Аксон как очень длинная рука нейрона, которую он протягивает другому нейрону для обмена данными. Она тянется и тянется, пока не достигает конечной точки — места взаимодействия одного нейрона с другим, которое называется синапсом.
Однако нейроны не соприкасаются друг с другом, между ними есть зазор — синаптическая щель. В эту щель нейрон, передающий информацию, выделяет специальные вещества — нейротрансмиттеры. Нейрон-собеседник с другой стороны синаптической щели имеет специальные детекторы нейротрансмиттеров — рецепторы. Одни рецепторы передают входящий сигнал в виде электрического импульса, который бежит по дендритам к телу нейрона; другие запускают сложные цепи молекулярных процессов, меняющих биохимическое и электрическое состояние нейрона-получателя. Так нейроны и «переговариваются»[34].
Я очень долго пыталась в этом разобраться. Где-то в интернете увидела объяснение: «Электричеством открываются воротца, через которые из нейрона выходит нейротрансмиттер. Он химически взаимодействует с принимающей мембраной, а потом благодаря электричеству воротца второго нейрона захлопываются». Ответ был написан анонимно, но именно он помог мне понять, как это работает. Теперь есть повод его увековечить.
Представьте себе это невероятно красивое, сверкающее, как гирлянда, кружево нейронов, которые шепчутся между собой при помощи нейротрансмиттеров и жмут друг другу длинные руки.
Именно благодаря некоторым из нейротрансмиттеров, которые вырабатываются в уже знакомой нам лимбической системе, мы и чувствуем то, что называем счастьем. Из-за них же погружаемся в пучину депрессии.
Вот эти ребята играют за «счастливую команду».
• Серотонин поднимает настроение, мотивирует на поиск уважения и укрепляет мотивацию. «Серотониновой гипотезе» развития клинической депрессии почти 50 лет. Согласно ей, именно сниженная активность серотониновой системы становится основной причиной заболевания. Сейчас у этой гипотезы статус «все сложно»: она оказалась слишком простой для объяснения такого многогранного явления, как депрессия. Конечно, один-единственный нейротрансмиттер не может быть виновником этой болезни, но, вероятно, является одним из факторов[35].
• Норадреналин помогает нам сконцентрироваться, его уровень повышается при стрессовых состояниях. В 1960-е годы была популярна теория, что именно недостаток этого гормона и приводит нас к депрессии (как видите, теорий много). Современные исследования показали, что он действительно играет едва ли не большую роль в возникновении депрессии, чем серотонин. Особенно убедительно об этом свидетельствует тесная связь норадреналина с хроническим стрессом и хронического стресса — с депрессией. Уменьшение передачи этого нейротрансмиттера повышает риск повторного эпизода депрессии у выздоровевших пациентов[36].
• Окситоцин еще называют «гормоном любви» и «гормоном объятий». Он усиливает чувство доверия, нежности и привязанности. Это самый «социальный» гормон. Хотя окситоцин не влияет на депрессию напрямую, поддержка со стороны родственников и друзей оказывает огромный положительный эффект на больных депрессией. Повышение уровня окситоцина помогает бороться с ангедонией — утратой радости от чего бы то ни было[37].
• Дофамин вызывает ощущение удовольствия и влияет на процессы мотивации. Он вырабатывается в больших количествах, когда мы получаем какой-то положительный опыт или достигаем намеченной цели. Правда, сигнал дофаминовых нейронов активен, только пока мы ожидаем награды. Дофамин будет прыгать и плясать, если мы, скажем, надеемся выиграть в лотерею. Но если мы уже получили вознаграждение, его эффект снижается.
• Эндорфины — это биохимические соединения, которые по действию напоминают опиаты. Да-да, нашему мозгу не нужны никакие наркотики — он и сам умеет их производить. С помощью эндорфинов мы способны эффективно и без больших потерь выходить из состояния стресса. Они приносят нам состояние эйфории, при котором мы не чувствуем боли и усталости. Эндорфины вырабатываются в нашем организме, когда мы мобилизованы, например во время спортивных соревнований.
• ГАМК (гамма-аминомасляная кислота) — это «тормозная жидкость» нашего мозга. Есть предположение, что среди прочего именно из-за нарушений активности ГАМК люди совершают самоубийство. Иногда говорят: «слетают тормоза» — сколько бы ты ни жал на педаль, машина не останавливается, пока не врежется или не рухнет с обрыва[38].
Когда я говорю, что все эти ребята играют за «хороших», это не значит, что они всегда приносят только положительные эмоции. Из-за серотонина, например, мы стремимся добиться уважения людей, даже когда это не идет нам на пользу. Когда начальник на работе отчитывает нас за плохо выполненное задание, уровень серотонина падает. (Так что не верьте в «живи, не оглядываясь на других», — было бы здорово, но мы обезьяны, мы живем стаями, это залог выживания[39].) Как пишет Бройнинг, окситоцин порой толкает нас к опасным связям и заставляет доверять тем, кому не стоило бы. Биохимия не может быть хорошей или плохой, просто благодаря этим веществам мы испытываем эмоции.
Что касается депрессии, хочу оговориться: нет никакой единой и несокрушимой причины. Я написала это один раз и напишу еще сотню. Я рассказываю об устройстве мозга, чтобы вы понимали, как работают нейронные связи. Развитие мозга у всех людей следует общим правилам, но конкретное их исполнение — вопрос в большой степени случайный, и структура нейронных связей у разных людей может сильно отличаться[40]. Проще говоря, язык нейронов у всех людей одинаковый, но то, что они говорят друг другу, — разное. Эта «речь» отражается на нашем мироощущении, настроении и самочувствии.
Депрессия и кишечник
Этот дуэт заслуживает особого внимания. Мы так много говорили о серотонине, но ни словом не обмолвились, где в нашем теле этого гормона больше всего. Ответ «в голове» был бы логичным, но неправильным. На самом деле — в кишечнике.
Джулия Эндерс в своей замечательной книге «Очаровательный кишечник. Как самый могущественный орган управляет нами» описывает довольно жестокий эксперимент над мышкой, которую опускали в воду без возможности коснуться лапками дна. Если мышка тонула, отказываясь бороться за жизнь, степень ее депрессии была высокой. На таких мышках можно было тестировать новые антидепрессанты. Если зверек барахтался дольше, значит, лекарства помогали.
Тут я должна пояснить, что, конечно, как таковую депрессию у мышки мы диагностировать не можем, только «модель депрессии у животного», то есть самое близкое, что можно истолковать как заболевание. Когда мышка перестает бороться и идет ко дну, это означает, что у нее больше нет витальной силы, которая заставляет сражаться за жизнь и минимизировать страдание.
Ирландский ученый Джон Граян в 2011 году заселил кишечники группы мышей бактерией Lactobazzilus rhamnosus JB-1. И что же зверьки? Они не только плавали дольше и активнее, но и уровень гормонов стресса у них в крови заметно снизился. Одна «хорошая» бактерия в таком неромантичном месте, как кишечник, — и стресс идет на убыль. В 2011 году никто и не рассчитывал на такой эффект![41]
В человеческом кишечнике живет более тысячи видов бактерий, и многие из них производят вещества, способные влиять на наше психологическое состояние[42]. К примеру, бактерии родов Lactobacillus и Bifidobacterium синтезируют гамма-аминомасляную кислоту, которая дарит нам ощущение спокойствия и расслабленности (не только, тут надо оговориться — из-за той же ГАМК мы можем вести себя заторможенно)[43]. Бактерии родов Escherichia, Bacillus и Saccharomyces продуцируют норадреналин, Candida, Streptococcus, Escherichia и Enterococcus — серотонин, а Bacillus и Serratia — дофамин[44]. Знакомый набор, правда? Теперь мы знаем, как живут «пони, которые какают радугой».
Связь мозга и кишечника — двусторонняя. Тревога и депрессия могут вызывать синдром раздраженного кишечника, запор, диарею и боли в животе. В то же время особенности микробиоты кишечника связаны с такими психоневрологическими расстройствами, как шизофрения, аутистические расстройства, тревожные расстройства и тяжелая депрессия[45].
О чем эта глава
• Нейроны — клетки мозга — общаются между собой и другими клетками нашего тела при помощи электрических импульсов и специальных веществ — нейротрансмиттеров.
• Благодаря некоторым из нейротрансмиттеров, участвующим в деятельности уже знакомой нам лимбической системы, мы и чувствуем то, что называем счастьем. Из-за них же погружаемся в пучину депрессии.
• За «счастливую команду» играют серотонин, норадреналин, окситоцин, дофамин, эндорфины и ГАМК.
Глава 5. Большая и маленькая: типы депрессивных расстройств
Депрессия многолика. По международной классификации МКБ-10 она относится к числу так называемых расстройств настроения. Это группа психических расстройств, основной симптом которых — изменение эмоций и настроения либо в сторону депрессии (с тревогой или без нее), либо, наоборот, в сторону приподнятости. Я не ставлю цель подробно рассказать обо всех видах расстройств в деталях, но дам общее представление о них.
Депрессивный эпизод — расстройство, при котором у человека долго (от нескольких недель до года и более) сохраняется подавленное настроение. Способность радоваться, получать удовольствие от жизни, сосредоточиться на том, что интересно, при этом заметно снижена, даже минимальные усилия вызывают сильную усталость. Обычно нарушен сон и снижен аппетит. Резко падает самооценка и уверенность в себе, зато терзает чувство вины и ощущение своей бесполезности. Депрессивные эпизоды бывают легкие, умеренные и тяжелые в зависимости от числа и выраженности симптомов.
Большая депрессия (большое депрессивное расстройство) — депрессивный эпизод умеренного или тяжелого течения. Он характеризуется сниженным настроением в большинстве жизненных ситуаций, в том числе позитивных. Такое состояние должно сохраняться по крайней мере две недели. Часто оно сопровождается низкой самооценкой, потерей интереса к тому, что раньше радовало, нехваткой энергии и болями без видимой причины. Большая депрессия негативно влияет на все стороны жизни человека — от повседневных дел до творчества, работы и личных отношений[46].
Рекуррентное (повторяющееся) депрессивное расстройство — уже не одиночный депрессивный эпизод, а серия. При этом первый эпизод может возникнуть в любом возрасте — с детства и до глубокой старости. Начало его бывает острым или, наоборот, смазанным, а длится он от нескольких недель до многих месяцев или лет.
Такое депрессивное расстройство характеризуется периодическими эпизодами разной степени тяжести продолжительностью от 14 дней. Для постановки диагноза пациент должен зафиксировать подобные «вспышки» депрессии хотя бы в течение года. Хотя эпизоды короче, чем при большом депрессивном расстройстве, они могут проходить острее, и часто людей с этим диагнозом посещают мысли о самоубийстве[47].
Психотическая депрессия — тяжелое психическое расстройство, во время которого у пациента проявляются не только симптомы депрессии, но и признаки психоза: галлюцинации, дезориентация, бред… Галлюцинации могут быть слуховые, зрительные, обонятельные или даже сенсорные. Психотические симптомы могут возникнуть на фоне нескольких эпизодов депрессии без галлюцинаций, но, как только они появились, они могут сопровождать каждый последующий эпизод. У родственников пациента повышается риск развития такого же заболевания, а также биполярного расстройства[48]. Обычно дебют такой депрессии приходится на возраст 20–40 лет. Как и большинство видов депрессии, эта носит эпизодический характер: после резкого ухудшения наступает временный перерыв.
Послеродовая депрессия — страшное состояние, которое в крайних случаях может привести к самоубийству молодой матери. С рождением ребенка на женщину наваливается огромное количество проблем: помимо новой ответственности, это и страх, и чувство вины, если что-то идет не так, и изменение гормонального фона, и хроническое недосыпание — множество предпосылок для депрессивного состояния. В таком состоянии женщина очень уязвима, она часто плачет или злится, ест слишком много или слишком мало, сомневается в своей способности быть хорошей матерью. Иногда у молодых мам возникает желание навредить себе или ребенку[49]. Подробнее об этом типе — в главе 6.
Кататоническая депрессия — еще одно тяжелое состояние, в котором человек неподвижен и безмолвен продолжительное время. Он как будто впадает в ступор. Раньше этот тип выделяли как особое заболевание, но Американская психиатрическая ассоциация (American Psychiatric Association — АРА) больше не признает кататонию как нечто изолированное. Вместо этого ее считают подкатегорией различных заболеваний, в том числе депрессии, посттравматического стрессового и биполярного расстройств[50].
Атипичная депрессия отличается от всех остальных тем, что пациенты, хотя и страдают типичными симптомами большой депрессии, все же адекватно реагируют на хорошие события, которые происходят в их жизни. Для этого диагноза характерен существенный набор веса и повышенный аппетит. Пациенты много спят, могут испытывать неприятные ощущения в разных частях тела, чувство тяжести в ногах, сложности в общении с людьми, что приводит к социальной изоляции. Те, кто страдает атипичной депрессией, слишком тяжело переносят избыток контактов. Кстати, такой тип часто развивается раньше других, дебют приходится на подростковые годы[51].
Дистимическое расстройство — от греческого «дистимия» (δυσθυμία), «уныние». Так называется хроническая депрессия. Она хотя и не такая острая, как большое депрессивное расстройство, зато длится не менее двух лет[52]. Часто мы называем людей с таким типом депрессии просто пессимистами и не задумываемся о том, что они могут быть больны. Кстати, многие люди считают, что это особенность их характера, поэтому не обращаются к врачу.
Биполярное аффективное расстройство — чередование депрессии и подъема настроения. Последний сопровождается приливом энергии и усилением активности (это гипомания или мания). Его мы обсудим далее.
Эндогенная депрессия vs реактивная депрессия
Большое депрессивное расстройство (условимся, что именно его я буду называть депрессией) бывает эндогенным, то есть причины «внутри», и экзогенным, или реактивным, — в этом случае причины внешние. Симптомы у этих подтипов могут различаться. Например, для эндогенной депрессии более характерны тоска, болезненное бесчувствие, ухудшение симптомов утром и улучшение к вечеру. Но самое главное, что механизмы у этих депрессий разные.
Эндогенная, «внутренняя», депрессия появляется будто из ниоткуда. Это как раз был мой случай. Все хорошо, и тут — бам! — мир раскалывается на части. Врачи считают, что причины такой депрессии лежат в области генетики или биохимии мозга. Это еще один аргумент для тех, кто заявляет вам: «Да у тебя же нет причины для депрессии!» Предложите им ознакомиться с научными данными.
Реактивную депрессию провоцирует стрессовая ситуация: утрата близкого, развод, потеря работы, трудности в отношениях… И здесь нет «достойного» или «недостойного» повода. Из-за чего бы ни началась депрессия, вы имеете право чувствовать то, что чувствуете.
Прежде два типа депрессии не разделяли, но недавние исследования показали, что различия между ними кроются даже на молекулярном уровне[53].
Да будет свет! Сезонное аффективное расстройство
В английском языке у этого расстройства очень красноречивый акроним — seasonal affective disorder, SAD (sad — англ. «грустный»). Поясню на примере. Вспомните, что вы чувствуете, когда пляжное лето сменяется хмурой осенью с дождями, поздними рассветами и колючими свитерами унылых цветов. Когда вся жизнь превращается в сопливый статус во «ВКонтакте» — что-то там про «сидеть на подоконнике и плакать под грустную музыку» (только не так пафосно).
Алиса:
Еще в девятом классе я обратила внимание, что весной мне всегда плохо. Начинается где-то в феврале и продолжается до мая — в этот период у меня всегда спад. Я не могла сосредоточиться ни на учебе, ни на чтении, как будто висела в каком-то безвременье. Все валилось из рук, любая мелочь давалась с трудом.
Так было на протяжении всей жизни. Примерно раз в два года по окончании зимы у меня случался депрессивный эпизод. Я никому не могу об этом сказать, потому что не могу объяснить людям, что в это время мне тяжело, хотя врачи поставили мне диагноз «депрессия».
На сегодняшний день сезонное расстройство не выделяют в отдельный вид депрессивного состояния, вместо этого пишут «с сезонными колебаниями». Это значит, что в определенные периоды года люди, страдающие депрессией, страдают от нее больше, чем в другое время[54]. Не стоит относиться к этому состоянию легкомысленно — как будто оно «само пройдет».
Утверждение, что солнечный свет влияет на наше поведение и образ мыслей, кажется очевидным, но у науки есть для этого объяснение. Люди и животные зависят от света: когда днем его больше, мы чувствуем себя лучше и радостнее. Первым эту зависимость заметил врач Норман Розенталь в 1980-х годах. Переехав в США из Южной Африки, он обнаружил, что зимой гораздо менее продуктивен, чем весной[55]. Розенталь первым описал эту болезнь и дал ей название.
Очень долго ученые не могли тщательно изучить нейробиологические механизмы влияния света на наш организм и понять, почему нам становится хуже при плохой освещенности. Казалось бы, к услугам исследователей миллионы лабораторных крыс, чтобы ставить на них опыты, но не тут-то было! Большинство лабораторных животных — ночные создания. Свет и тьма влияют на их поведение совершенно иначе, чем на человека.
В 2018 году в Мичиганском университете нашли решение — не больше 20 см в длину, с умными темными глазами и подвижными вибриссами. Нилотская травяная мышь — животное родом из Африки. Она предпочитает бодрствовать днем и отлично подходит для экспериментов с интенсивностью дневного света.
Правда, мышатам опыты не понравились. Исследование показало, что из-за постоянно приглушенного света зверьки были подавлены. У мышей повышалась тревожность, они хуже ориентировались, у них нарушалась память[56]. Обнаружили ученые и виновника — им оказался нейромедиатор орексин, который, помимо прочего, поддерживает организм в состоянии бодрствования.
Это было далеко не первое исследование механизмов SAD. Ученые уже знали, что у людей, страдающих от депрессии в темное время года, есть трудности с регуляцией серотонина. Его уровень снижен осенью и зимой, а летом он естественным образом повышается[57]. А вот с мелатонином все наоборот — его у таких людей слишком много[58]. Чем темнее становится, тем активнее вырабатывается мелатонин. Он сигналит, что пора немедленно ложиться спать и отдыхать… А сонливость и невозможность лечь спать вызывают ощущение грусти, потерянности или раздражение.
Низкий серотонин + высокий мелатонин = нарушение циркадных ритмов. Циркадные ритмы — это наши «внутренние часы», которые синхронизируются со сменой дня и ночи. Если «часы» не могут подстроиться под окружающую обстановку, то нам становится хуже.
Вы наверняка где-нибудь прочтете, что появление или обострение депрессивных симптомов вызвано недостатком витамина D. Это довольно популярная гипотеза. Действительно, витамин D синтезируется в коже под влиянием ультрафиолетового излучения. Осенью и зимой солнечного света в наших широтах меньше, а кожа закрыта одеждой. Витамина D мало, риск депрессии растет. Казалось бы, все логично?
Но последние исследования не подтверждают причинно-следственную связь между дефицитом витамина D и депрессией. Например, в Нидерландах с 2004 года идет долгосрочное исследование депрессии и тревожности NESDA, которое сейчас охватывает более 3000 человек. В ходе него сравнивали содержание в крови витамина D (точнее, продукта его переработки в организме — 25-гидроксикальциферола) у пациентов с депрессивным расстройством и людей из контрольной группы. Дефицит витамина D был выявлен лишь у 33,6 % людей с депрессией. Правда, чем ниже был уровень витамина, тем тяжелее симптомы депрессии[59].
Масштабное исследование 2018 года, в котором участвовали более 59 тыс. людей с депрессией и 113 тыс. человек в контрольной группе, также не показало связи между уровнем витамина D в крови и риском большого депрессивного расстройства[60]. Недавно опубликована работа 2019 года. Ее авторы изучили материалы геномных исследований 161 тыс. человек с депрессивными симптомами и 113 тыс. человек с депрессией и сравнили их с материалами более 200 тыс. участников контрольной группы. Выяснилось, что концентрация витамина D в сыворотке крови не влияет на депрессивные симптомы или развитие депрессии[61].
Так что заявление о том, что нехватка витамина D — это причина депрессии, сильно преувеличено. Предотвратить или остановить депрессию препараты витамина D, к сожалению, вряд ли смогут. При этом низкое содержание витамина D в крови может быть одним из симптомов начинающейся болезни, ее маркером. Это связано с изменением образа жизни: люди с депрессией реже выходят на улицу и реже бывают на солнце[62].
Если у вас уже были эпизоды депрессии, отслеживайте признаки нехватки витамина D: шелушение кожи, повышенную потливость, выпадение волос, судороги в мышцах, бессонницу. Если заметите что-то подобное, обратитесь к терапевту и прислушайтесь к себе: не появились ли симптомы депрессии снова, не приближается ли обострение.
Подход к лечению депрессивного расстройства с сезонным колебанием в целом почти такой же, как к терапии обычной депрессии, но есть и нюансы. Главное средство — антидепрессанты (подробнее о них — в главе 8). Дополнительный способ лечения SAD — светотерапия (ее еще называются фототерапией). Это понятно: если состояние ухудшилось из-за недостатка солнечного света, нужно его добавить. Для этого используются специальные лампы, очень яркие. К сожалению, в России они стоят недешево, и найти их непросто. Так что проще заменить искусственный источник света на натуральный, то есть как можно больше времени проводить на улице. Даже если вам кажется, что солнца там нет, на самом деле оно там есть, пускай лучи и прокладывают себе путь сквозь облака.
Когда я обсуждала сезонную зависимость с психиатром, мой врач высказалась коротко: «Летом я сосу лапу, а осенью всегда богата». По-моему, отличное подтверждение того, что SAD не миф.
Биполярное расстройство
Когда-то это заболевание называли маниакально-депрессивным психозом. Я поинтересовалась, почему диагноз переименовали. Первыми это сделали в США еще в 1980-е годы, чтобы отделить так называемую «униполярную» депрессию (ту, о которой мы говорили выше) от «биполярной». Это связано с тем, что термины «маниакальный», «мания» и «психоз» стигматизированы и почти всегда несут агрессивный оттенок. Биполярное аффективное расстройство (БАР) звучит менее эмоционально и более «по-медицински»[63].
При БАР депрессия возникает после периода, когда человеку кажется, что лучше просто не бывает. Жизнь проходит как на качелях: вверх — гипомания или мания, вниз — депрессия. Сначала человек взмывает к небесам, переполненный энергией и эмоциями. В этом состоянии мозг функционирует быстрее, мысли становятся четче и яснее, люди способны работать и творить без устали. Но потом они падают в пропасть отчаяния и тоски, а мысли текут медленно, как смола.
Как чувствуют себя люди в двух этих фазах?
| Гипомания/Мания | Депрессия |
|---|---|
| • приподнятое настроение; | • грусть, безнадежность, пустота; |
| • переполняющая энергия; | • спад энергии; |
| • повышенный уровень активности; | • сниженная активность; |
| • трудности с засыпанием или ранние пробуждения; | • нарушения сна; |
| • говорит быстро и о куче разных вещей; | • утрата радости; |
| • раздражительность и чувствительность; | • беспокойство; |
| • стремительные мысли; | • трудности с концентрацией; |
| • убежденность, что можно справиться со множеством задач одновременно; | • забывчивость; |
| • склонность к рискованным поступкам | • переедание или, напротив, потеря аппетита; |
| • чувство заторможенности; | |
| • мысли о самоубийстве |
Обычно стадию гипомании страдающие БАР воспринимают как нечто приятное. В это время они способны, как им кажется, горы свернуть: учат сразу несколько языков, ходят на все доступные секции, зажигают на вечеринках, личная жизнь яркая и разнообразная. На этой стадии человека почти невозможно уговорить отправиться к врачу — да и с чего бы? Душа компании, суперзвезда — какие могут быть проблемы?
За гипоманией может следовать стадия мании. Многие люди в этот период почти не спят. Приподнятость переходит в болезненное возбуждение. Мысли спутанные и непоследовательные, человеку то трудно сконцентрироваться, то, наоборот, он начинает зацикливаться на чем-то. Речь становится сбивчивой и слишком быстрой, в голову приходят безумные идеи. В это время те, кто страдает БАР, легко могут поддаться искушению и вести себя неосмотрительно: брать кредиты, вступать в беспорядочные половые связи, играть в казино на последние деньги.
Ну а затем неизбежно наступает депрессия.
Алиса:
В гипомании я делаю все очень быстро. Но бывает тяжело сконцентрироваться, потому что хочется всего и сразу! В студенчестве разгонялась до гипомании в каждую сессию и экзамены сдавала легко и без усилий, даже если весь семестр прогуляла. Потом на этом сделала карьеру: из двадцати сотрудников стала вторым человеком в компании через полтора года.
Но в депрессии исчезали все желания. Не было сил. Хотелось только спать. Чувствовала себя неудачницей, переставала общаться с людьми, делала только необходимое. Обычно это работа, потому что большую часть жизни я кормлю себя сама.
Марго:
Депрессия много лет была частью моей жизни как компонент биполярки, и началось это еще в 14–15 лет.
Для внутренних ощущений у меня есть своя терминология. Во-первых, «космическое одиночество». Как будто вокруг нет ничего и никого, никогда не было и не будет, и ты один в этом космосе, где холодно, темно и ничего нет. Во-вторых, это физическое ощущение «черной дыры» в центре груди, какой-то пустоты, пожирающей меня изнутри. В-третьих, дикая постоянная усталость: любое действие требует нечеловеческих усилий. А если надо выйти на улицу или, хуже того, общаться с людьми, это вообще смерти подобно. Я могла спать сутками и, даже когда просыпалась, чувствовала себя не в силах что-либо делать.
Если больной не свалился в фазу мании, ему ставят диагноз «биполярное расстройство II», а если это все-таки произошло — «биполярное расстройство I». Второй тип считается более мягким: больные не так опасны для себя, отношений или бюджета, как при первом типе, но депрессия ощущается тяжелее[64].
* * *
Итак, мы обсудили основные виды депрессивных расстройств. Дальше в книге я буду использовать обобщенное понятие «депрессия».
О чем эта глава
• Расстройства настроения делятся на несколько типов, самые распространенные из которых — большое депрессивное расстройство (которое еще называют клинической депрессией) и биполярное аффективное расстройство (БАР).
• Люди с биполярным расстройством живут как на «эмоциональных качелях»: они то испытывают приливы невероятного подъема и возбуждения (стадия гипомании), то впадают в депрессию.
• Большое депрессивное расстройство бывает эндогенным (то есть идет изнутри) и экзогенным, или реактивным, — в этом случае причины стоит искать снаружи, во внешних факторах.
• Немного в стороне (хотя в отдельный вид депрессии его не выделяют) стоит сезонное аффективное расстройство — SAD. Известно, что в определенные периоды года люди с депрессией страдают от нее больше, чем в другое время. Раньше это связывали с недостатком витамина D, но сегодня ученые отказались от этой гипотезы.
Глава 6. Депрессия без возраста: от нуля до бесконечности
Депрессия может возникнуть в любом возрасте, от этого зависят ее особенности. Детскую и подростковую депрессию недооценивают. Родители упускают признаки заболевания, потому что убеждены, что «Все подростки мрачные» или «Откуда взяться депрессии — он же еще ребенок». То же и с послеродовой депрессией, одной из самых тяжелых и опасных. Ее путают с «беби-блюзом» (послеродовой меланхолией) — коротким периодом подавленности, который часто случается у женщины после родов.
Детская и подростковая депрессия
Яна:
Я не задумывалась о депрессии в медицинском смысле, пока не поняла, что это происходит со мной уже полтора года. В последних классах школы я усиленно готовилась к поступлению в вуз — другой цели в моей жизни не было. Я поступила, поучилась несколько месяцев и поняла, что мне там нестерпимо плохо. Однокурсников я презирала, в преподавателях разочаровалась и со всеми ссорилась. В итоге меня, разумеется, отчислили. Дома был скандал: меня считали ни на что не годной и предполагали, что я буду опускаться ниже и ниже.
Постепенно я оказалась заперта в своей комнате: цели у меня больше не было, показываться на глаза родителям не хотелось, выходить куда-то было стыдно. На фоне стресса и тело стало отказывать: меня все время одолевала сонливость и одновременно мучила бессонница. Так продолжалось больше года.
В самом начале этого периода, когда накал переживаний был максимальным, я попала в больницу — ничего особенного, но врачи начали меня запугивать. Из-за того что я думала, что серьезно больна, я еще больше законсервировала свой образ жизни.
То, что со мной что-то не так, что-то в моем организме не позволяет мне делать все правильно, я поняла на сеансе фильма «Меланхолия». После него я добежала до гостиницы и начала гуглить, почему Триер снял такое кино. Оказалось, он два года провел в клинической депрессии. И я поняла: это было оно.
Менее тридцати лет назад врачи считали депрессию исключительно болезнью взрослых людей — считалось, что дети и подростки для нее недостаточно зрелы. А плохое настроение, замкнутость, раздражительность и апатия подростков никого не волновали, это воспринимали как фазу взросления — «перерастет», и все.
Депрессия у маленьких детей — очень сложная тема. Известны случаи заболевания даже у трехлетних малышей. К сожалению, пока врачам сложно установить точные диагностические критерии детской депрессии, так как маленькие дети не могут объяснить, что с ними происходит[65]. Часто они просто становятся плаксивыми и раздражительными, и плохое настроение не проходит, несмотря на то что физически они абсолютно здоровы. Дети отказываются играть, а в некоторых случаях как будто откатываются назад в развитии.
Хотя депрессию довольно редко диагностируют до наступления пубертата, в подростковые годы под удар попадают многие, особенно девочки[66]. Исследование, проведенное в 2018 году, показало, что депрессией страдают около 12 % подростков[67]. Но из-за того что ее симптомы несколько иные, чем у взрослых, она часто остается незамеченной. Последствия могут быть самыми разными: начиная от неуспеваемости в школе и заканчивая самым страшным — самоубийством.
Почему так происходит? Во-первых, огромный источник стресса — школа. Здесь на ребенка ложится двойная нагрузка: надо и учиться, и отношения со сверстниками выстраивать. Это очень сложный период построения границ и налаживания социальных связей, что требует много сил и энергии.
Чем интенсивнее учебная нагрузка, чем сложнее школьникам. За прошедшее десятилетие самоубийство стало ведущей причиной смерти среди молодых людей Японии, где суицид — национальная проблема. При этом только у 16 % учащихся колледжей, пытавшихся покончить с собой, диагностировали психическое заболевание[68]. Это не значит, что у оставшихся 84 % депрессии нет — скорее всего, ее не заметили. Японские школы известны необыкновенно сложной программой, трудными экзаменами и травлей среди подростков.
Школьная и сетевая травля в принципе очень опасна, это фактор риска для самоубийства. Сетевая травля в этом смысле даже страшнее[69]: от 20 до 40 % подростков подвергаются унижениям и преследованиям в интернете. При этом девочки уязвимее мальчиков, а ЛГБТ-подростков преследуют чаще, чем гетеросексуальных[70].
Во-вторых, со многими детьми и подростками жестоко обращаются в семье. Каждый четвертый ребенок сталкивался с той или иной формой насилия. Из тех детей, с кем плохо обходятся родители, 78 % не получают достаточной заботы или заброшены, 18 % подвергаются физическому насилию, 9 % — сексуальному[71].
В-третьих, исследования с помощью МРТ показали, что мозг подростка в принципе чувствительнее к стрессу, чем у взрослых[72]. Кстати, независимо от того, в депрессии подросток или нет, его лобные доли менее активны, чем у взрослых. Это значит, что ему труднее регулировать эмоции и планировать что-либо[73]. Так что в следующий раз, когда ваш подросток будет истерить и кидаться вещами, просто повторяйте про себя, как мантру: «Это неразвитые механизмы контроля, это неразвитые механизмы контроля…»
В-четвертых, если кто-то из членов семьи уже болен депрессией, риск того, что она разовьется и у подростка, в три-четыре раза выше, чем в тех семьях, где депрессии нет[74]. Здесь играет роль как наследственность, так и обстановка в семье. Большинство исследований показали, что риск заболеть депрессией достигает пика в позднем подростковом возрасте, примерно в старшей школе[75].
Большинство симптомов депрессии у подростков совпадают со «взрослым» вариантом: они теряют интерес ко всему, даже тому, что раньше радовало их, не могут сосредоточиться, многие мучаются бессонницей или, наоборот, спят все время, может измениться аппетит, повышается утомляемость, развивается апатия… Но есть одно небольшое отличие: порой во время депрессии подростки становятся раздражительными[76]. Раздражительность, озлобленность, замкнутость — это те качества, которые чаще проявляются во время депрессии у подростков, а не у взрослых. Некоторым подросткам сложно поддерживать концентрацию в течение депрессивного эпизода, поэтому они хуже учатся и пропускают уроки. Помимо этого, депрессия может подтолкнуть подростка к употреблению алкоголя или других психоактивных веществ[77]. Некоторые сбегают из дома. Я вот уходила, помню. Ночью, в слезах, с домашней крысой в кармане.
Что делать? То же самое, что и со взрослым человеком. При подростковой депрессии эффективны препараты и психотерапия. Если вы родитель подростка, присмотритесь к нему: вдруг за обычной, как вы считаете, мрачностью скрывается нечто более серьезное?
Евгения:
Я поняла, что с моим 11-летним сыном что-то не так, потому что сама пережила депрессию и знала, как она ощущается. Он все чаще стал повторять, что хотел бы снова быть маленьким — то, что доставляло ему удовольствие раньше, больше не радует, и ничего не хочется… У нас с мужем был кризис брака, психологически очень тяжелый, и, конечно, он не мог не сказаться на ребенке.
Психиатр подтвердил, что у сына депрессивный эпизод, и выписал легкий антидепрессант, который подействовал примерно через неделю. Позже бывали «откаты», но гораздо короче и не такие острые.
Послеродовая депрессия
Принято считать, что рождение ребенка — один из самых счастливых моментов в жизни женщины. В журналах о беременности и материнстве сплошь светящиеся от счастья и фотошопа мамы с прелестными малютками на руках, рядом папы в отглаженных рубашках и другие родственники с застывшими улыбками.
Это действительно так? Да, иногда женщине выпадает счастливая карта: легкие роды, поддерживающий партнер, который берет на себя большую часть работы по дому, спокойный ребенок, мгновенно сложившееся грудное вскармливание и идеально сбалансированный гормональный коктейль… Настоящая картинка из глянцевого журнала.
Правда в том, что жизнь женщины радикально меняется после родов, и только об этом и можно говорить уверенно. Все остальное — рулетка. Идеальные роды и спокойные первые годы жизни ребенка — почти такая же редкость, как джекпот в казино.
Вся мировая литература и СМИ убеждают женщину, что с появлением на свет малыша она должна испытать прилив невероятной материнской любви, чистой и ничем не омраченной. Ей говорят: «Ты обязана немедленно раствориться в младенце, иначе ты — плохая мать». Боишься? Плохая мать. Устала? То же самое. За молодую маму решают не только как ей себя вести, но и как себя чувствовать, какие эмоции испытывать.
При этом послеродовая депрессия вполне вероятна — и очень опасна. Женщина все время плачет, у нее подавленное настроение, ее одолевают страхи, сомнения… Временами накрывает чувство безнадежности, иногда настолько сильное, что видится только один выход из ситуации. Послеродовая депрессия занимает второе место среди всех причин смерти женщин после родов, а распространенность заболевания составляет примерно 15 %[78] (в зависимости от страны — от 5 до 60 %[79]).
Нередко во время послеродовой депрессии женщина очень боится навредить малышу, мучается оттого, что не испытывает к нему привязанности, а в запущенном случае даже пытается убить и себя, и ребенка[80]. Чаще всего заболевание проявляется в течение месяца после родов, но иногда начинается во время беременности. В послеродовую депрессию может перейти и депрессивный эпизод, развившийся до беременности.
Послеродовую депрессию почти невозможно предсказать, но ее риск повышают такие факторы:
• депрессия или тревожное расстройство в анамнезе[81] либо депрессия во время беременности;
• недостаток социальной поддержки[82];
• нежелательная беременность;
• стрессовые жизненные события;
• низкий доход семьи[83];
• юный возраст[84] (самый опасный возраст в плане послеродовой депрессии — 13–19 лет[85], а самый «безопасный» — 31–35 лет[86]);
• прерывание беременности в прошлом[87];
• сексуальное насилие в детстве[88];
• беременность, сопровождаемая рисками для женщины или осложнениями во время родов[89];
• рождение недоношенного ребенка[90].
Вообще трудно сказать, что не является фактором риска развития послеродовой депрессии. Это и тяжелый ПМС[91], и кесарево сечение у женщин, которые мечтали о естественных родах[92]. Но даже если у женщины ни одного признака предрасположенности, она не застрахована от послеродовой депрессии, ведь жизнь ее после рождения малыша уже не будет прежней.
Ксения Красильникова, автор книги о послеродовой депрессии «Не просто устала»:
Поначалу мне казалось, что я просто очень устала и никак не отойду от операции. Но через несколько дней после возвращения домой к моей измотанности добавилось ощущение паники. Я стала бояться подходить к сыну, потому что у меня плохо получалось его успокаивать. Ко всему прочему добавилась тоска, которая быстро стала невыносимой. Никакие техники самоуспокоения и медитации, которые помогали мне раньше, не работали. Было начало зимы, за окном была серая, холодная и темная Москва, что тоже не добавляло оптимизма.
Вскоре я поняла, что не испытываю к своему ребенку материнских чувств, о которых столько слышала: ни нежности, ни желания защитить, ни даже умиления, которое раньше у меня вызывали чуть ли не все дети. У меня было ощущение, что у нас в доме появился лишний человек, оказавшийся очень требовательным и капризным. Я не могла избавиться от навязчивых мыслей о том, что моя жизнь больше никогда не будет принадлежать мне. Я четко осознавала, что так жить не хочу. Я очень боялась сына. Здесь важно уточнить: я боялась не за него и его здоровье — он сам был источником страха. Я не контролировала его, зато он управлял моей жизнью, не оставляя свободы и пространства для маневра.
Женщины, пережившие послеродовую депрессию, нередко говорят о несоответствии ожиданий и реальности.
Евгения:
Через пять дней после рождения ребенка, когда я вернулась домой, он заплакал. И я поняла, что должна встать, — и так теперь будет всегда. Старой жизни больше не осталось, и если раньше любая твоя жизненная ситуация предполагала выбор, то теперь его больше нет.
У меня была желанная беременность, я долго ее планировала, мы долго пытались… При этом протекала она идеально до самого последнего дня, и я никогда не боялась родов. А вот роды у меня были ужасные по вине врачей, и в процессе я поняла, что не готова. Мне было уже не так важно, что будет с ребенком, — хотелось, чтобы врачи просто прекратили меня терзать.
Материнский инстинкт проснулся сразу, у меня не было никакого отторжения. Появились затруднения с грудным вскармливанием. Я чувствовала себя плохой матерью из-за того, что у меня не получается кормить.
Первые странные проблемы начались с телом, а не с сознанием. Точнее, проблемы, которые я заметила. Я вышла из роддома с весом 60 кг, что для меня было многовато, а через четыре месяца весила уже 90 кг. И я чувствовала постоянно дикую усталость, хотя прекрасно и много спала, и у меня были помощники со всех сторон. Мой муж всегда был отличным отцом: у него никогда не вызывало проблемы поменять подгузник, например. В какой-то момент я поймала себя на мысли, что, несмотря на то что у меня райские условия для молодой мамы, я не чувствую никакой радости. Я просто хочу лечь — и чтобы меня выключили. Не умереть, а просто чтобы все перестало быть…
В конце концов я начала ходить в спортзал, следить за питанием и похудела очень быстро. Вес ушел, но ощущение радости не вернулось, и физически мне все еще было плохо.
Позже Евгения выяснила, что это состояние спровоцировало нарушение работы щитовидной железы. Отсюда и дикая усталость, и лишний вес. Понадобилась заместительная гормональная терапия. Как только женщина начала принимать лекарства, она многое поняла о своем состоянии.
Если раньше у меня было ощущение, что я думаю словно через вату, то после терапии я ясно увидела: у меня не осталось ни красоты, ни здоровья… До родов я была другой: мне все давалось легко, я была полна энергии и понимала, что в любом случае не пропаду. А потом я ощутила: вот он, апокалипсис. Жизнь кончена, я вся какая-то сломанная: ни сил, ни энергии, ни уверенности в себе. Было чувство, что я теперь всю жизнь буду сопли вытирать ребенку, потому что ни на что больше не способна. Я стала чувствовать себя не живым человеком, а придатком к ребенку. Я даже начала пить.
Но тогда все как-то выправилось за счет того, что я могла позволить себе вещи, которые делали меня счастливой. Например, заниматься верховой ездой, гулять с собаками…
Женя признается, что в тот раз она выкарабкалась — ей потребовалось на это два с половиной года. К сожалению, это был не конец депрессии.
Послеродовая депрессия излечима. При ней показаны антидепрессанты и психотерапия, но действовать надо быстро, ни в коем случае нельзя ждать, что «все само пройдет». В некоторых случаях, как у Ксении, может потребоваться госпитализация.
Ксения Красильникова написала книгу о послеродовой депрессии — «Не просто устала», ее можно купить как в бумажном варианте, так и в электронном. В ней Ксения делится личным опытом своей болезни, в том числе рассказывает о госпитализации, которая так многих пугает. Но особенно ценно, что Ксения прекрасно работает с научным материалом. Так что, если вы или ваши близкие столкнулись с послеродовой депрессией, я очень рекомендую эту книгу.
Группа в Facebook «Бережно к себе» (https://www.facebook.com/groups/poslerodov/) — это группа поддержки для мам с послеродовой депрессией и не только.
Депрессия пожилого возраста
Выслушав историю Евгении, я «утешила» ее, что бывает еще и старческая депрессия. «Как?! — ужаснулась Женя. — Нас что, и тогда не отпустит?»
Факторы риска старческой депрессии? О, их много. Но в первую очередь это сама старость, с которой приходят слабость, усталость, а нередко — одиночество и изоляция.
У депрессии в пожилом возрасте есть и биологические причины, и социально-экономические. К биологическим относятся возрастные изменения в объеме белого вещества в головном мозге. Чем старше человек, тем выше вероятность депрессии. Кроме того, в группе риска люди, живущие в одиночестве, с невысоким уровнем образования, употребляющие алкоголь или курящие и те, у кого есть другие сопутствующие заболевания[93]. Одним из самых серьезных факторов риска является смерть супруга или супруги[94].
На самом деле старость не равна депрессии. В среднем только около 10 % пожилых людей страдают этим недугом[95]. Беда в том, что их никто от этого не лечит. Подавленное состояние в старости воспринимается обществом как нечто естественное. Подростки мрачные «из-за гормонов», а пожилые — «из-за того, что жизнь подходит к концу».
Но депрессия — это не нормальное состояние, и неважно, на каком жизненном этапе она настигла человека. Депрессию в девяносто лет необходимо лечить, как и в тридцать. Да, разница между симптомами депрессии у стариков и у молодых существует. Согласно некоторым исследованиям, отличается почти все: этиология, последствия болезни, чувствительность к препаратам и прогноз. Но тут данные исследований расходятся. Одни ученые предполагают, что разница в клинических проявлениях носит чисто физиологический характер: человек стареет, организм дряхлеет, в нем происходят необратимые процессы. Другие — что старческую депрессию нужно выделять в совершенно новый вид расстройства.
Проблема в том, что старики молчат[96]. Ну как вы представляете себе бабулю, которая жалуется на то, что у нее все время плохое настроение? Чаще пожилые люди рассказывают о каких-то «реальных» симптомах: бессоннице, болях, потере аппетита… И не всегда ясно, в чем причина — в депрессии или другом заболевании, которых может быть целый букет. Кроме того, у стариков настроение обычно более подвижно: они чаще, чем молодые, сохраняют способность радоваться внешним событиям. Именно поэтому глубокая ангедония в пожилом и старческом возрасте, как ни странно, встречается реже. А вот тревожность — чаще. Обычно она проявляется в чувстве беспокойства и страха. Часто депрессия в этом возрасте проявляется в страхе нищеты или ипохондрии, при которой человек все время подозревает у себя тяжелые или неизлечимые болезни. Так что некоторые исследователи расценивают тревожность как один из симптомов депрессии у пожилых людей.
Старики реже испытывают чувство вины и даже могут отреагировать агрессивно, когда врачи их об этом спрашивают[97]. Вроде как: «А за что это мне чувствовать себя виноватым?». У пожилых людей ухудшаются рабочая память и способность к концентрации. Старики, страдающие депрессией, хуже обрабатывают информацию, чем люди их возраста без этого диагноза. Но деменция в старости, к сожалению, часто сопровождается депрессией[98]. Именно старики чаще всего совершают самоубийства: в Европе самые высокие показатели суицида выпадают на возраст 60 лет и старше[99].
Если у вас пожилые родители, бабушки или дедушки и вы видите, что в последнее время жизнь их не радует, поговорите с ними не только об их самочувствии, но и о настроении. Если обнаружите тревожные признаки, обязательно посоветуйтесь с психиатром. Депрессия лечится в любом возрасте. И в любом возрасте хочется наслаждаться жизнью, а не страдать.
О чем эта глава
• Депрессией можно заболеть в любом возрасте: известны случаи среди трехлетних детей. Существует и депрессия пожилого возраста.
• В зависимости от возраста особенности диагностики немного отличаются, но протокол лечения одинаков: это медикаменты и психотерапия.
• Одна из самых опасных депрессий — послеродовая. Помощь женщине в этом состоянии нужна немедленно.
Часть 2. Что делать, когда очень плохо
Глава 7. К кому бежать: психиатр, психотерапевт, психолог
Когда со всех сторон советуют «обратиться к специалисту», вы наконец решаетесь, потому что терпеть уже нет сил. И тут возникают сразу несколько вопросов. Во-первых, кем, собственно, должен быть этот специалист. Во-вторых, где его найти. В-третьих, как определить, что перед вами профессионал, а не шарлатан. Найти подходящего специалиста порой действительно непросто. Частная психологическая практика в нашей стране пока не лицензируется. Диплом не всегда гарантирует, что его обладатель сможет помочь. Разберемся во всем по порядку.
Вы собрали волю в кулак (или дошли до ручки) и готовы записаться к… кому? Психологу? Психиатру? Психотерапевту? Обычно именно между ними и выбирают люди, попавшие в беду.
Психиатр
Я решила начать с этого специалиста, потому что именно у него стоит искать «скорой помощи» при подозрении на депрессию. Если вы можете только плакать и у вас есть силы только на один звонок, пусть это будет звонок психиатру.
Психиатр — врач, у него высшее медицинское образование. Это не делает его условно лучше или хуже психотерапевта или психолога — просто дает полномочия поставить диагноз. Почему я предлагаю прежде всего пойти к нему? Во-первых, психиатр определит, насколько плохи дела, и поставит диагноз. Симптомы различных заболеваний схожи: вы можете думать, что у вас депрессия, а на деле это окажется тревожное расстройство — и протокол лечения другой. Во-вторых, врач при необходимости выпишет препараты — у него есть право назначения рецептурных медикаментов. В-третьих, это дипломированный специалист, а дипломы медицинского вуза просто так не раздают.
На что похож прием у психиатра? На визит к любому другому врачу. И пусть вас не смущает, что жалобы специфические. Гастроэнтерологу вы жалуетесь на боль в желудке, а психиатру спокойно можете рассказать о нежелании жить, потере радости и постоянных слезах. Врач будет много расспрашивать вас не только о вашем психическом состоянии, но и о физическом здоровье, перенесенных травмах, проблемах со сном, едой и многом другом. Скорее всего, он задаст вам вопрос и о родственниках и их заболеваниях.
Высока вероятность, что психиатр порекомендует вам обратиться заодно и к психотерапевту. Назначив препараты, врач будет контролировать ваше состояние: как отвечает ваш организм, как меняется состояние, как проявляются побочные эффекты. Будьте готовы: подобрать сразу подходящие медикаменты удается не всегда. Возможно, врач заменит одни таблетки на другие — и это нормально.
Не стоит думать, что психиатр — это человек, который просто назначит «волшебные таблетки». На самом деле врач владеет множеством приемов, чтобы правильно поставить диагноз, вести и поддерживать пациента.
Психотерапевт
Формально[100] в России называться психотерапевтом может только врач-психиатр, который прошел дополнительную специализацию по психотерапии и выбрал одно из направлений: например, когнитивно-поведенческую терапию, гештальт-терапию и др.
«Психотерапевт в России — это психиатр, который прошел переподготовку по психотерапии. Она подразумевает минимум 576 часов лекций и семинаров, в результате которых специалист получает базовые знания о разных психотерапевтических подходах, — рассказывает психиатр-психотерапевт Анна Конорева. — Дальше он уже сам получает те знания, которые ему нужны, овладев тем или иным подходом: гештальт, психодрама, когнитивно-поведенческая терапия, психоанализ, системная семейная терапия, транзактный анализ. Однако получить эти же знания можно и не будучи врачом-психотерапевтом — достаточно быть психологом с высшим образованием. И психолог, и психотерапевт выполняют одни и те же функции — только врач-психотерапевт может еще выписывать препараты».
Главный инструмент психотерапевта — это терапевтическая беседа. Очень помогает, если вы приходите не только со своей проблемой, но и с запросом: какой результат вы хотите получить после лечения. Чем конкретнее и точнее вы обозначите эту цель, тем лучше. Так психотерапевт быстрее поймет, как вам помочь.
Запросы могут быть, например, такими:
• Я бы хотела снова выходить на улицу хотя бы раз в неделю.
• Я хочу перестать плакать каждый день.
• Я хочу выполнять хотя бы одну задачу по работе или по дому ежедневно.
Как видите, здесь речь о «смысле жизни» — все задачи очень просты и конкретны. Жить с депрессией очень тяжело, поэтому не усложняйте ситуацию: спросите себя, чего вы на самом деле ждете от ваших встреч со специалистом. Не думайте о глобальных задачах, двигайтесь маленькими шагами. Вы не пассивный объект, а участник исцеления. И ваше желание решает очень многое.
Психолог
Этот специалист работает с психически здоровыми людьми, испытывающими затруднения. Он не ставит диагнозы и не определяет, есть ли у вас депрессия, биполярное расстройство или шизофрения. Но психолог может помочь развить уверенность в себе, научить общаться с людьми, восстановить душевное равновесие. Это очень полезно, но будьте внимательны к себе. Если вы подозреваете, что не все в порядке с вашей психикой, то психолог не первый человек, к которому стоит обратиться.
Здесь есть еще одна проблема. В России деятельность психологов обязательному лицензированию не подлежит. Это значит, что психологом может стать почти любой, если у него есть профильное образование — высшее или послевузовское. В вузах обычно дают самые базовые знания, и редко психолог может начинать частную практику сразу после окончания университета. Как правило, все зависит от дальнейшего обучения: тогда уже выпускник решает, какие задачи ему интереснее, в каком направлении работать.
Еще раз повторю: начинайте с психиатра. Во-первых, не каждый психолог выявит депрессию. Напомню: у многих психологов гуманитарное образование, не медицинское. Во-вторых, чтобы он сделал какой-то вывод, придется собраться, долго говорить, а это требует ресурса, которого у человека в депрессии часто нет.
Многие психологи работают с депрессией, и некоторые делают это весьма успешно, но обычно в связке с медикаментозным лечением и наблюдением психиатра.
Как проходит сеанс у психолога? Он отличается от болтовни с подругой за бокалом мерло хотя бы тем, что психолог не будет грузить вас своими проблемами, а выслушает вас и задаст наводящие вопросы.
В идеальном мире все три специалиста — психиатр, психотерапевт и психолог — работают сообща, помогая друг другу и своим пациентам. И важнее всего, какую профессиональную школу они прошли и какой у них опыт.
О чем эта глава
• Если подозреваете у себя депрессию, сначала найдите хорошего психиатра — врача с дипломом медицинского вуза. Только этот специалист может назначать медикаменты.
• Психотерапевт в России формально должен иметь медицинское образование, но часто психотерапевтами себя называют психологи, которые прошли дополнительную специализацию по психотерапии.
• Психолог работает с психически здоровыми людьми, испытывающими затруднения в жизни. Он не может поставить диагноз или определить, есть ли у вас депрессия.
Глава 8. Больно не будет: что вас ждет в кабинете
— А вы верите в нумерологию?
— Э-э-э, нет…
— А вот зря, кстати! Я тут нарисовала ваш квадрат с датой рождения и годом и, кажется, поняла, в чем ваша проблема.
В чем заключалась проблема, я не помню. Мне было шестнадцать, и я пришла к психологу в частную клинику. И да, психолог говорил со мной именно так. Плохо помню, во что верила в шестнадцать лет. Но уверена: точно не в нумерологию.
Кажется, я вас разочарую. Хотя я бывала и у психиатра, и у психотерапевта, ни у одного из них не оказалось кушетки, куда можно было прилечь. И ни один из них не вел себя как Ганнибал Лектер из известного сериала. Не в том смысле, что они не ели людей, — точно нет. А в том, что у них не было дорогущих кабинетов с кожаными креслами и камином.
Моя первая встреча с психиатром (и вторая, и третья) прошли по скайпу, а психолог принимал в уютной комнате с обычным диваном. Все очень просто. Не как у врача, но и не так, будто пришла в гости к подруге.
Что будет происходить
Одно могу сказать наверняка: вы будете разговаривать. В первый раз, скорее всего, много. Но никто не привяжет вас к стулу, не прицепит к голове электроды. И никто не станет выжимать из вас то, что вы не хотите рассказывать.
В мою самую первую встречу с психиатром я очень подробно пыталась описать, что чувствую, на что похожи мои ощущения. Конечно, вначале специалист собирает анамнез. Вы услышите вопросы, которые, как вам кажется, совсем не относятся к делу: как вы спите, было ли что-то подобное у родных, что вы чувствуете на физическом уровне… А дальше для вас разработают план лечения. Психиатр, скорее всего, пропишет препараты. Психотерапевт или психолог расскажут, какие выводы сделали о вашем состоянии и как собираются вам помогать.
Так что, если вы решились на терапию, знайте: происходить будет разное. Возможно, в какой-то момент вам станет хуже. Возможно, вам покажется, что все это бессмысленно и бесполезно. Если это чувство сохраняется, я бы рекомендовала обсудить это с врачом — возможно, нужно сменить медикаментозную терапию. Давайте разберемся, чего точно не произойдет, и ответим на самые распространенные вопросы.
Меня поставят на учет?
Одно из самых больших опасений людей, обратившихся к психиатру: «А если меня поставят на учет?». Под этим «учетом» прячется страх потерять работу, семью, оказаться запертым в психушке.
Хочу вас успокоить. В настоящий момент даже самого термина «психиатрический учет» уже не существует. Он был введен в СССР Приказом Минздрава от 11.02.1964 г. «Об обязательном учете больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического заболевания». А в 1993 году отменен Приказом Минздрава РФ от 11.01.1993 г. № 6 «О некоторых вопросах деятельности психиатрической службы»[101].
Меня будут пичкать лекарствами?
Отношения с психиатром бывают двух типов: консультативно-лечебная помощь и диспансерное наблюдение. Консультативно-лечебная помощь оказывается, когда вы добровольно обратились к врачу. Вы сами будете определять время и частоту контактов с психиатром и решать, принимать ли прописанные препараты. В основном в этом формате работают все частные клиники.
Теперь о диспансерном наблюдении. Будем опираться на актуальный закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992 г. № 3185–1 (последняя редакция). Согласно ему, диспансерное наблюдение действительно возможно без добровольного согласия больного. Но по-прежнему никто никого не забирает на госпитализацию насильно. Просто врач «должен проявлять активность в оказании помощи больному даже в тех случаях, когда со стороны самого больного такой инициативы не обнаруживается». Как правило, эта активность заключается в регулярных осмотрах и (дальше обтекаемо) «оказания больному необходимой медицинской и социальной помощи». При этом врач не может заставить больного принимать препараты.
Чтобы попасть под диспансерное наблюдение, честно говоря, надо постараться. Решение выносится комиссией врачей на основании трех признаков:
• психическое расстройство должно быть хроническим или затяжным (длиться несколько лет);
• его болезненные проявления должны быть тяжелыми;
• тяжелые болезненные проявления должны быть стойкими или часто обостряться (к моменту осмотра больного они существуют не менее года).
Меня положат в психбольницу?
Все зависит от тяжести заболевания. Если пациент опасен для себя либо окружающих, или он беспомощен настолько, что не может удовлетворить основные жизненные потребности (сходить в туалет или поесть), или если без постоянного наблюдения ему станет существенно хуже, врач может принять решение о недобровольной госпитализации[102].
Но это только начало. В течение 48 часов собирается комиссия врачей-психиатров и выясняет, обоснована ли госпитализация. Если они считают, что госпитализация необходима, то в течение 24 часов заключение комиссии направляют в суд[103]. Не больше чем через пять дней проходит закрытое заседание суда. Если пациент не в тяжелом состоянии, он может там присутствовать. Решение о прекращении недобровольной госпитализации также принимается комиссией.
А если врач расскажет моим родным или коллегам?
Нет, на это у врача нет никакого права. Все очень серьезно: врачебная тайна охраняется законом. Любые сведения о вашем состоянии могут быть предоставлены третьим лицам только с вашего разрешения.
В психиатрических диспансерах бывает всякое. Я слышала как довольно грустные истории, так и очень положительные отзывы пациентов, которых врачи стационара спасли. Как обычно, все зависит не от места, а от людей, которые там работают. Но если у вас нет возможности найти специалиста по рекомендациям знакомых или просто нет в настоящий момент денег, то все равно: лучше лечиться, чем этого не делать.
Больше узнать о своих правах как психиатрического пациента и о лекарствах вы можете на сайте «Дело Пинеля. Правовые вопросы психиатрической помощи» (http://delopinelya.ru), созданном командой из трех человек из Петрозаводска.
Джанни (Украина):
Здравствуйте, я Джанни, и это мой каминг-аут.
Месяц назад я дописал роман и пошел сдаваться в городской психдиспансер. К тому моменту все было очень плохо — и уже долго. В воскресенье я гулял с сыном в центре города. Малыш тянул меня к паровозику покататься, а я беззвучно кричал: «Помогите мне кто-нибудь, ну хоть кто-нибудь!» Я тонул — с радостной улыбкой, чтобы никому не доставить неудобств. Подруга давно и настойчиво гнала меня к психиатру.
Это страшно, знаю. Страшно, во-первых, признать свою «ненормальность», во-вторых, — обратиться за бесплатной помощью. «Упекут». «Залечат». «Убьют мое „я“». «Поставят на учет». Усаживайтесь поудобнее, сейчас я буду вас успокаивать.
Итак, вам нужна помощь, если вы предполагаете, что вам нужна помощь. Еще раз: что бы ни говорили близкие («просто возьми себя в руки», «тебе просто надо родить», «ты бы в армию шел, дурь бы вышибли», «это ты устал(а))» — если вы тонете, если вокруг все черно, если вы не спите или спите целый день, не видите будущего, если вы много плачете или перестали плакать, если вы невероятно трудоспособны и все время на взводе, а потом падаете и умираете, если вашими действиями кто-то управляет, если бухаете или налегаете на вещества, чтобы только спрятаться… В общем, как только вы думаете: «Господи, мне плохо, мне так хреново, хоть в петлю», — вам пора к врачу.
Но есть и хорошие новости.
Психиатр не будет вас лечить, если вы здоровы. Если вам требуется помощь психолога, а не психиатра — вас направят к психологу. Только вы можете понять, что больны, но только врач может поставить диагноз.
Я не беру сейчас совсем сложные случаи, когда человек окончательно прощается с реальностью. Тут обычно неладное замечают близкие, вот как у меня, и их выбор — уговаривать или нет.
Платная психиатрия существует. Но это очень дорого — и не факт, что безопаснее. Сейчас психиатры в больницах руководствуются жесткими международными протоколами. И, кроме того, вы у своего участкового психиатра — тысячный пациент. Опыт, ребята, опыт.
В общем. Если вы заподозрили, что пора, вы (я пишу про свой опыт, дело происходит на Украине):
1. Идете в районный диспансер (погуглите), показываете в регистратуре паспорт, код и, если у вас карточка, справку о прописке. Говорите: мне на прием. Вас направляют к участковому психиатру.
2. Психиатр заполняет карточку и проводит опрос. Тут важный момент: нет, вас не ставят на учет. Никто не узнает. Эта информация не подлежит разглашению, запросить выписку можете только вы. Больничный, если нужно, обычно выписывают с каким-то левым диагнозом.
3. Психиатр — это не психотерапевт и не психолог. Он не станет интересоваться вашими детскими травмами. Есть симптомы? Есть диагноз! Есть диагноз — есть лечение.
4. Меня сразу хотели направить в отделение первичной госпитализации. Я отказался — и это право любого пациента. Вы можете отказаться в любой момент. К вам никто не придет домой, вас не свяжут и не упекут.
5. Психиатрический диагноз — не значит «недееспособен». Недееспособным может признать только суд. Так что расслабьтесь. Это как с обычной больницей. Кстати, участковый вам диагноз может не сказать. Не знаю, с чем это связано, но таковы правила.
6. Когда я отказался, меня направили в дневной стационар психиатрической лечебницы. Это когда днем у тебя до обеда капельницы, а потом домой.
7. В стационаре вы первым делом попадете на прием к психиатру. Тут беседа дольше, основательнее, и вам, скорее всего, сообщат диагноз и назначат лечение, чтобы снять острое состояние.
8. Там же, если надо, откроют больничный.
9. Да, в палатах у нас не было дверей, а туалет не закрывался. Однако никаких злых санитаров, никаких ужасов из «Пролетая над гнездом кукушки». Если вы читаете эти строки, думаю, отделение «для буйных» не для вас. Все ласковые, нежные и прямо очень заботливые.
10. Нет, «буйные» в коридорах не бродят. Там будут такие же, как вы. Уставшие, отчаявшиеся, измученные.
11. Сама помощь бесплатна, но лекарства придется покупать. Увы. Это вопрос не к врачам, а к системе. Мое лечение стоит порядка пяти тысяч гривен в месяц. Настройтесь на то, что предстоят расходы, и просите помощи. Это не стыдно. Мне очень помогли друзья, спасибо им!
12. Пока снимают острое состояние, работать вы не сможете. Да и раньше не могли, правда? Будут уколы и капельницы — захо́дите в палату, ложитесь под одеяло и капаетесь.
13. Психиатра будете навещать каждый день. Постепенно вам подберут, если нужно, поддерживающую терапию.
14. В нашем стационаре бесплатны (!) услуги психолога и психотерапевта. Психологиня мне попалась, мягко говоря, странная. Психотерапевт — более чем адекватный. Вот психотерапевт уже будет интересоваться не органическими причинами расстройства, а бэкграундом и править то, что вас сломало.
15. Вас выпишут и либо попросят навещать или звонить психиатру раз в неделю в течение какого-то времени, либо отправят обратно к участковому.
Обычно на то, чтобы снять острое состояние, уходит дней десять. Эти десять дней ты спишь, спишь, спишь, адаптируешься к препаратам. Это довольно трудно физически. Потом приходит облегчение. Нервная система восстановилась, препараты ее поддерживают. Дальше зависит от диагноза — психотерапия, таблетки или еще что-то.
Ваше «я» никто не убьет — уберут ментального паразита, болезнь, высасывающую из вас силы и жизнь. На «химию» вы не подсядете — оно врачам надо? Творчество (особо меня волновал этот вопрос) никуда не денется.
Прошел месяц. Я вернулся к работе, дома стало гораздо спокойнее. Я по-прежнему пишу, ясно соображаю и дико благодарен врачам, друзьям и родным, которые спасли меня.
Как понять, что вы в хороших руках
Первое, на что надо ориентироваться, — это собственные ощущения. Ни дипломы, ни награды, ни рекомендации вас лечить не будут — лечит вас конкретный человек. И только вам решать, нравится он вам или нет.
Но есть и общие рекомендации. «Сейчас работает довольно много специалистов, у которых нет базового образования. Я бы советовала все-таки убедиться в его наличии, — говорит Анна Конорева. — У психиатра должно быть медицинское образование, у психолога — психологическое. На мой взгляд, вполне корректно спросить про диплом или уточнить, где можно с ним ознакомиться. Обычно у специалистов есть также сертификаты с информацией о повышении квалификации. Если специалист отказывается предоставить документы, обижается на такие вопросы, стоит усомниться в его компетенции».
Вот тревожные сигналы, которые вряд ли ждут вас, если с вами работает ответственный профессионал. Но если заметите что-то из списка ниже — ищите другого специалиста.
• Вы же не врач. Хороший психиатр всегда объяснит, какие препараты он назначает и с какой целью, расскажет об их действии, особенностях и побочных эффектах. Психолог уведомит вас, какой подход он использует. Если специалист отказывается от подробных разъяснений, ссылаясь на то, что у вас нет профильного образования и вы все равно не поймете, обратитесь к кому-нибудь другому.
• Обесценивание. «Послушайте, но это же не реальная проблема», — после этой фразы вы вправе встать, уйти и никогда не возвращаться. Если чувствуете, что психотерапевт не относится к вашим трудностям серьезно или обесценивает ваши эмоции («Это не повод расстраиваться», «Может быть, просто попить витаминки?»), смело отказывайтесь от такой «помощи».
• Гарантия 100 %. Ага, и абсолютно безгрешно, как любят писать шарлатаны в своих объявлениях. Ничего не бывает «на сто процентов», когда речь о депрессии. Никто не знает наверняка, каким будет течение болезни. Может быть, вас действительно нужно просто подтолкнуть, чтобы вы выбрались из черной дыры, а может, вам потребуется длительная и серьезная поддержка. Когда психотерапевт обещает вам, что вы избавитесь от депрессии, только если будете приходить к нему трижды в неделю на протяжении года, — он врет. В лучшем случае — по неопытности, в худшем — из желания нажиться на ваших неприятностях.
• Шапочка из фольги. Психиатр (психотерапевт, психолог) может верить во что угодно: в торсионные поля, заряженную воду, возвращение Ктулху или марсиан из «Войны миров». Но только вне работы. У себя в кабинете ни один хороший специалист не станет посвящать вас в свои убеждения.
• Советы. Вопреки распространенному мнению, ни психологи, ни психотерапевты не дают советов по поводу вашей личной жизни. Они не могут сказать: «Бросай ты этого негодяя» или «Найди себе работу получше!» Такие рекомендации могут выдавать только те, кто готов взять на себя ответственность за последствия. Если вы бросите эту работу — кому это расхлебывать? Уж точно не психологу. Помните: только вы отвечаете за все решения, которые касаются вашей жизни.
• Перетягивание каната. Вам не должно казаться, что это вы пришли сюда, чтобы выслушать чужие проблемы. Специалист не должен вываливать на вас подробности своей личной жизни, просить совета или в долг.
• А вот у одного моего пациента… Меня всегда очень напрягает, когда психолог делится историей пациента, — даже если он и не называет имен. Я каждый раз ставлю себя на место этого человека, чью историю кто-то будет слушать в качестве примера. Во-первых, мир тесен, а у некоторых сюжетов очень узнаваемые детали. Во-вторых, я убеждена, что тайна пациента неприкосновенна. А еще мне иногда кажется, что историю эту специалист сочинил, и тогда я начинаю думать, зачем он мне врет.
• Мы же с тобой друзья. Нет, вы не друзья. Отношения между вами и специалистом строго профессиональные. Вы не ходите вместе «выпить по коктейлю» после сессии, не договариваетесь на бартерный обмен (например, он вам — терапию, а вы ему — уроки английского), и он не делится с вами своими проблемами.
Вот главный признак хорошего психотерапевта или психиатра: вам с ним комфортно. Нет ничего страшного в том, чтобы поменять специалиста не потому, что он плохой или ковыряет в носу во время приема, а просто потому, что он вам не подходит. Это нормально. Каждый человек — индивидуальность. Мы совершенно не обязаны нравиться всем и каждому — как и врач или психолог.
Искать подходящего специалиста — нормально, особенно если вы живете не в маленьком городе и не ограничены в выборе. Это не повод стыдиться или извиняться. Самое важное — ваш комфорт, особенно при остром дефиците ресурса.
О чем эта глава
• В кабинете психиатра, психолога или психотерапевта с вами в любом случае будут подолгу разговаривать, чтобы специалист мог собрать ваш анамнез и составить оптимальный план терапии.
• Не стоит бояться «психиатрического учета», принудительной госпитализации и прочих ужасов. В большинстве своем это мифы, которые опровергаются приказами Минздрава и врачебной этикой.
• Обращайте внимание на тревожные сигналы со стороны специалиста. Если он обесценивает вас, обещает стопроцентный результат, заставляет резко менять жизнь, предлагает альтернативные методы лечения, переходит личные границы и т. п. — уходите и ищите другого.
Глава 9. Антидепрессанты: маленькие помощники в большом деле
Я — фанатка антидепрессантов (АД). Считаю, что открытие этих лекарств по важности сопоставимо с разработкой антиретровирусной терапии для лечения ВИЧ, потому что АД также спасают от печального исхода.
Помню, как шла по улице и улыбалась, а вокруг бушевал серый унылый ноябрь. Я улыбалась, потому что перестала видеть повсюду уродство и смерть. Мне предстояла тяжелая и непростая работа, но я чувствовала, что наконец готова за нее взяться.
При легкой депрессии, вероятно, можно обойтись психотерапией, но в среднетяжелых и тяжелых случаях психиатры часто назначают медикаменты. Исследования показали, что 40–60 пациентам из 100 человек, которые принимали АД, стало лучше[104]. Правда, начинают действовать препараты не сразу, а через неделю-две.
К счастью, отношение к АД в России меняется, и люди перестают бояться их как огня. Последняя статистика, которую мне удалось найти, относилась к 2017 году (во время поиска я наткнулась даже на удивительный заголовок «Улитку-антидепрессанта продают в Алтайском крае»). По этим данным, объемы продаж антидепрессантов (без учета улиток) в первые месяцы 2017 года выросли на 25 % по сравнению с предыдущим годом и продолжали расти ежемесячно[105].
Но до приема таблеток я наслушалась столько страшных историй о том, как «на Западе людей подсаживают на антидепрессанты», что решила написать отдельную главу о распространенных заблуждениях.
Семь мифов об антидепрессантах
Я понимаю, как страшно начать принимать лекарства, которые влияют на мозг. Кажется, что эти препараты не только починят сломанное, но и привнесут в вашу психику что-то иное. Я и сама опасалась многого. Просто у меня не было выбора, принимать или не принимать АД. Я могла выбирать только между жизнью и смертью.
Миф 1. Антидепрессанты изменят твою личность
Я неоднократно сталкивалась с мнением, что препараты от депрессии сделают вас другим человеком. При этом никто почему-то не боится, что таблетка от головной боли изменит его личность навсегда.
Никаких научных доказательств этому утверждению нет. Напротив, исследование 2012 года показало, что под воздействием АД люди не меняются. На протяжении пяти лет 237 пациентов с диагностированной депрессией проходили опрос, чтобы ученые могли «измерить» два параметра личности: уровень экстравертности и тревожности. Выяснилось, что оба они со временем трансформируются, но АД никак на это не влияют[106].
Вы уверены, что депрессия — неотъемлемая часть вашей личности? Будете ли вы без нее кем-то другим? Лично я считаю, что только с АД я стала превращаться в себя прежнюю.
Стася:
Когда я начала принимать АД, психолог меня предупредила, что на препаратах я могу перестать соответствовать собственным представлениям о себе. Это не значит, что моя личность вдруг будет уничтожена. Просто, когда живешь годами в депрессии, некоторые эмоции задавлены, и когда их внезапно испытываешь, это может оказаться очень непривычно.
В некотором смысле так и вышло. Первые полгода на АД проще всего описать как мягкую манию: неожиданно много сил; вдруг исчезло чувство вины, которое раньше запускало нисходящие спирали; и вообще казалось, что я все могу, со всем справлюсь, море по колено. Но главный эффект оказался как раз скорее в жанре возвращения к себе — вновь появился драйв заниматься наукой, я стала про нее писать, рассказывать.
Миф 2. Начнешь принимать препараты — не сможешь потом от них отказаться
Легендам о том, что вы «подсядете» на АД, — много лет. Люди боятся впасть в зависимость, хотя самые популярные наркотики доступны в каждом супермаркете без рецепта. Но антидепрессанты не вызывают зависимость — в отличие от никотина или алкоголя. Никто еще не заложил квартиру, чтобы купить в аптеке новую упаковку АД.
«Антидепрессанты так или иначе нацелены на починку „поломанного“ в депрессии баланса нейротрансмиттеров в мозге, — рассказывает нейробиолог Сима Вербицкая. — Предположим, вы нашли идеальный АД, который наладил этот баланс. А как он будет поддерживаться без препаратов? Да, при попытке слезть с АД у вас может случиться „макет депрессии“ за счет изменения баланса нейромедиаторов. Но здесь вступает в игру гомеостаз — равновесное состояние биологической системы, которого она будет стремиться достичь при любых изменениях среды. Если продолжительное время сидеть на АД, новый баланс нейротрансмиттеров становится новой нормой, равновесным состоянием. При достаточно постепенном уменьшении дозировки АД организм, стремясь вернуться к своему равновесному состоянию, начнет за счет собственных механизмов выстраивать новый, недепрессивный баланс».
АД, как правило, не принимают всю жизнь. Легче становится через несколько недель или через месяц. После этого специалисты рекомендуют продолжать курс АД 4–9 месяцев, чтобы симптомы не вернулись.
Ольга:
В первый раз сработал эффект плацебо — через полчаса после приема первой таблетки меня накрыло эйфорией. Я всех любила, мир вокруг был прекрасен, и радовал каждый листик. Могла сидеть в парке два часа молча без ничего, и мне было ОК. Эффект этот прошел через неделю. Было обидно. Врач сказал, это плацебо и АД так не работают.
Но бывает ли так, что АД принимают дольше? Да, случается (мой случай как раз такой). В исследовании 2016 года участвовали 180 пациентов из Новой Зеландии с депрессией, которые принимали АД от 3 до 15 лет. Участники заполняли анонимную анкету, где их спрашивали об эффективности препаратов, уровне депрессии до и во время приема лекарств, качестве жизни и побочных эффектах. У 89,4 % пациентов АД уменьшили симптомы депрессии, у 53,9 % уровень жизни повысился значительно, а у 31,6 % — немного. А 64,4 % опрошенных признали, что АД помогают им «жить дальше»[107].
Дина:
У меня вообще не было опасения перед таблетками. Я не боялась «подсесть», так как понимала, что практически не живу, и если таблетки уберут эту серую тоску, то бу
Скачать книгуВведение
Я стеснялась признаваться, что пишу книгу о депрессии. Во-первых, сама фраза «Я пишу книгу»… Так говорят пожилые путешественники: «Когда осяду в собственном домике на берегу моря, возьмусь за мемуары о своих приключениях». Эта книга, конечно, тоже о приключениях – в некоторой степени, но о таких не всегда хочется рассказывать.
Во-вторых, я не врач. Я журналистка. И я пережила депрессию: отвратительную, разъедающую изнутри, выматывающую… К моему большому удивлению, люди, с которыми я делилась идеей, не говорили: «И кто ты такая, чтобы об этом писать?» А говорили они так: «Мне очень нужна твоя книга. Если хочешь, я могу рассказать для нее свою историю».
Истории. Когда я задавала себе вопрос, что в книге будет самым важным, это и был ответ. Я хочу, чтобы вы видели: вы не одни. Другие люди прошли через то же самое – и победили. Выцарапали свободу, радость, выбрались к свету из колодцев отчаяния и пустоты. И для меня было важно, чтобы их голоса прозвучали.
Зачем нужна эта книга? Зависит от того, почему вы взяли ее в руки. Может, вы ищете способы справиться с недугом. Может, вы не уверены, что у вас действительно депрессия, – просто вам плохо, грустно, и вы не понимаете, что с вами происходит. А может, совсем не вы, а ваш партнер, родственник или друг в депрессии. И вы хотели бы больше знать о болезни и о том, как его поддержать. Я попробую вам помочь.
Чтобы вы решили, как удобнее читать книгу, коротко расскажу о ее структуре. Изучать все подряд совсем не обязательно – это не учебник истории (и, кстати, его тоже не обязательно читать в строгом порядке). Можете даже начать с конца – я не обижусь!
Первая часть «Знакомьтесь – депрессия!» – для вдумчивых и любознательных, кто хочет больше узнать о механизмах депрессии. Например, на меня информация о том, что происходит в мозге во время заболевания, действовала успокаивающе. Не знаете, что с вами? Поймите, как это устроено. Если вы из тех, кто расковыривал в детстве радиоприемники, чтобы разобраться в их работе, эта часть для вас.
Второй раздел – «Что делать, если очень плохо». В нем я рассказываю, какие действия можно и нужно предпринять, чтобы стало легче. Причем я описываю как «обязательную» программу – антидепрессанты и психотерапию, так и «произвольную» – самопомощь.
Третья часть «Как жить, когда у вас депрессия» – о том, как поддерживать себя и какой образ жизни вести, пока вам еще не стало легче.
Четвертый раздел «Депрессия и люди» посвящен тем, кто рядом: хорошим и плохим. Здесь я рассказываю, как общаться (и зачем), где искать поддержку и надо ли говорить правду о своем диагнозе.
Пятая часть – «Ложные друзья» – о двух проблемах, которые, к сожалению, часто идут «в нагрузку» к депрессии. Первая – алкоголь. Некоторые пытаются «вылечиться» спиртным, которое на самом деле только усугубляет тяжелое состояние. Вторая проблема – расстройства пищевого поведения, когда депрессию «заедают».
Шестая и последняя часть адресована тем, чьи родственники или друзья оказались в депрессии. Здесь я рассказываю, как помочь и близкому, и себе самому. В конце книги вы найдете телефонные номера горячих линий.
Если я понимаю, что информации слишком много и в эту книгу она никак не поместится, я пишу вот таким шрифтом и советую, что еще почитать или на какой сайт заглянуть. В конце некоторых глав я делаю краткое резюме их содержания.
Если какая-то часть книги для вас важнее, начинайте сразу с нее. И добро пожаловать в мир депрессии, из которого всегда есть выход!
Часть 1. Знакомьтесь – депрессия!
Глава 1. Депрессия и ее симптомы
Я четко помню, как это случилось. Я ехала в метро с вечеринки. Дорога была длинная и однообразная, так что я просто «подвисла» между дремой и бодрствованием. И вдруг произошло «это». В моей голове словно выключили свет. Внезапно мир полностью утратил цвет и радость. Когда меня просят описать, как я ощущаю депрессию, я всегда отвечаю: «Как будто я сижу в темноте и кричу внутри своей головы».
Наутро «это» не прошло. Я чувствовала себя заколдованной или проклятой. Сейчас, два года спустя, я предполагаю, что первый эпизод депрессии совпал с дебютом рассеянного склероза, но тогда я не понимала, что происходит. Я стала плакать – и плакала день за днем. Не утешали даже любимые места вроде книжного магазина. Я утратила концентрацию, не могла долго делать одно дело, потому что внимание плыло. И самое поразительное: объективно у меня в жизни все складывалось прекрасно. Я переходила на новую перспективную работу, в личной жизни все было благополучно.
Состояние, которое я переживала, невозможно было перепутать с легкой грустью. Казалось, на меня обрушилась вся тоска вселенной.
Во всем мире для диагностики депрессии чаще всего пользуются двумя справочниками. Первый разработан в США, это «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» (DSM) – сейчас действует пятая версия. Второй – «Международная классификация болезней» (МКБ), последняя версия – десятая. В книге я опираюсь на МКБ-10[1] просто потому, что ее используют в России чаще, но иногда ссылаюсь на DSM-5 или DSM-4, потому что местами они точнее.
(Я так долго думала, какую классификацию предпочесть, что моя подруга пошутила: будет забавно, если, работая над книгой о депрессии, ты вдобавок заполучишь тревожность.)
Вот первые три симптома депрессии по МКБ-10:
• пониженное настроение, уменьшение энергичности и падение активности;
• понижение способности радоваться, получать удовольствие, интересоваться, сосредоточиваться;
• выраженная усталость даже после минимальных усилий.
Я хочу остановиться на этой «мерзкой троице». Если у вас на работе сложный проект и за пару дней до дедлайна вы все время утомлены, ничего не успеваете и балансируете на грани отчаяния, – это не депрессия. По крайней мере, если все симптомы исчезают с окончанием проекта. Чтобы врач заподозрил заболевание, угнетенное состояние должно сохраняться целый день – и так не меньше двух недель. Только если симптомы проявляются очень интенсивно, диагноз могут поставить и раньше.
Часто спрашивают: как отличить обычную грусть от настроения, по которому определяется депрессия? Ключевое отличие отнюдь не в силе переживания – у здорового человека грусть тоже может быть очень глубокой. Дело в других симптомах и их продолжительности. Грусть – это нормальная человеческая эмоция, естественная ответная реакция на стресс. Мы испытываем ее, когда расстаемся с партнером, теряем работу или кто-то из близких заболевает. Но спустя время мы видим свет в конце туннеля, находим мелочи, которые нас радуют, и понимаем, как облегчить переживания. Несмотря на грусть, мы все равно можем уснуть и получать удовольствие от вкусной еды. И самое главное: постепенно мы чувствуем, что грусть проходит[2].
Депрессия отнимает радость – и это самое страшное, что она делает. Представьте, что вы обожали клубничное мороженое, а теперь оно по вкусу напоминает сырой картон. Любили рисовать, но все краски внезапно потеряли цвет.
Третьим симптомом в МКБ-10 названа повышенная утомляемость. Это состояние, когда даже самое простое действие отнимает кучу сил. Вы только встали с кровати – и уже готовы улечься обратно. Во время одного из эпизодов депрессии я могла спать по 15–16 часов, легко могла задремать, пока ехала на эскалаторе в метро, вырубалась в магазинчиках Duty Free в аэропорту. По утрам я мечтала только о том, чтобы скорее наступил вечер и я снова могла уснуть.
Кроме перечисленных симптомов, в МКБ-10 также упоминаются:
• нарушения сна, ранние пробуждения;
• снижение аппетита и возможная потеря веса;
• снижение самооценки и отсутствие уверенности в себе;
• часто – мысли о собственной виновности и бесполезности;
• усиление депрессии по утрам;
• заторможенность (во время тяжелой депрессии человек даже двигается медленнее);
• сниженное сексуальное желание.
И это не полный список. В DSM-5 и МКБ-10 упоминается потеря концентрации. Она ужасно меня мучила. Во время депрессии я с трудом могла удержать в голове одну мысль: казалось, внутри черепа – сплошь сонное молоко. Я боялась, что не смогу работать вообще и денег на жизнь не будет.
В DSM-5[3], в отличие от МКБ-10, вместо «потери веса» упоминается «потеря либо набор веса». Масса тела может измениться примерно на 5 % в течение месяца. Эта формулировка видится мне более точной, потому что при депрессии одни отказываются от еды, а другие бесконтрольно «заедают» свое состояние (подробнее – в части 5).
Ольга:
Первая депрессия у меня случилась в 19 лет. И тогда же я первый раз в жизни набрала вес – 17 кг за два месяца. Позже в моей жизни случился резкий скачок, появилось много поддержки со стороны, и я стала приходить в себя. Вес ушел так же быстро, как и пришел. Я вообще не приложила к этому усилий. Никакой диеты я тогда не соблюдала. Вернувшись к жизни и к своему телу, я решила, что депрессия у меня случилась из-за жизненных обстоятельств и теперь у меня есть иммунитет, поскольку я выжила.
Однако через пять лет ситуация повторилась. Моей жизнью опять завладела депрессия. В этот раз без суицидальных мыслей, но все так же с полной потерей интереса к жизни и с набором веса.
Потом я потеряла его благодаря счастливой беременности. В первый триместр я похудела на 5 кг, а набрала всего 13 кг, из которых 6 кг – мои абсолютно доношенные две девочки.
Самодиагностика
Лучше всего при первом подозрении сразу обратиться к психиатру. Но что, если у вас нет никакой возможности найти специалиста? Например, на это нет средств, ресурса или в вашем городе просто нет тех, кому вы доверились бы. Тогда вы можете обратиться к тестам для самооценки, которые выявляют депрессию.
Один из них – опросник большой депрессии, разработанный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Другой – шкала Занга (иногда пишут «Цунга»), разработанная в Университете Дьюка (США). Третий тест – шкала депрессии Бека. Выберите любой из них или найдите в интернете все три, пройдите их и сравните результаты. Все тесты легко найти в открытом доступе. Здесь я приведу шкалу Бека, потому что она нагляднее.
Шкала депрессии Бека
Перед вами несколько пунктов, в каждом 4–5 утверждений. Рядом с утверждением указано количество баллов. Выберите то, которое наиболее точно описывает ваше состояние за прошедшую неделю, включая сегодняшний день. Потом подсчитайте сумму баллов.
Результаты:
Менее 9 баллов – отсутствие депрессивных симптомов.
10–18 баллов – легкая депрессия.
19–29 баллов – умеренная депрессия, критический уровень.
30–63 – явно выраженная депрессивная симптоматика.
Я сама не очень люблю, когда автор научно-популярной книги начинает говорить с читателями сухим языком цифр. Но все равно хотелось бы добавить немного статистики, чтобы показать, что депрессия – это не легкий насморк, которым страдают только хорошо зарабатывающие мужчины и женщины, у которых нет других проблем. Это тяжелая болезнь, которая поражает людей любого достатка, любой профессии, она может привести к потере трудоспособности, к инвалидности и даже к смерти.
По последним оценкам ВОЗ, на сегодняшний день более 200 миллионов человек в мире живут с депрессией[4], и эта цифра растет. В худших случаях депрессия может приводить к самоубийству. Ежегодно около 800 тыс. человек погибают в результате самоубийства – второй по значимости причины смерти среди людей в возрасте 15–29 лет. (Кстати, я немало удивилась, выяснив, что Россия обогнала почти все страны по числу самоубийств на 100 тыс. населения и вырвалась на «почетное» второе место в 2019 году[5].)
В здравоохранении есть такой показатель – «годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности» (DALYs). Не буду грузить вас тем, как он высчитывается. Скажу только, что один DALY – это один утраченный год счастливой здоровой жизни. Так вот, во всем мире депрессия – в первой тройке причин, из-за которых люди теряют годы полноценной жизни (на первом и втором месте – респираторные и желудочно-кишечные инфекции). А в странах с высоким и средним уровнем дохода, в том числе в России, депрессия по этому параметру и вовсе выходит на первое место[6].
Женщины чаще мужчин подвержены депрессии. Как бы ни менялась в мире доля людей, страдающих от этого заболевания, соотношение женщин и мужчин сохраняется – 1,7:1.
Психиатры предполагают, что тут играют роль как социальные факторы, так и, возможно, биологические. Женщины чаще подвергаются насилию. Их уровень образования и зарплат по-прежнему ниже, чем у мужчин. И именно женщины рожают и воспитывают детей. Интересно, что до подросткового возраста девочки и мальчики примерно одинаково страдают депрессией, затем в молодом возрасте появляется заметная разница, которая сглаживается к старости. У женщин также есть особые формы депрессии, которых нет у мужчин: предменструальное дисфорическое расстройство (не путать с предменструальным синдромом – ПМС), послеродовая депрессия и другие. Гормональные изменения, в частности падение уровня эстрогена, тоже могут приводить к депрессии у женщин[7].
Существует заблуждение, что депрессия бывает только у взрослых. Я часто слышу это даже от очень образованных знакомых. Но ученым хорошо известно, что депрессии подвержены и дети. Симптомы у детей немного иные (подробнее – в главе 6). Однако самый уязвимый возраст для этого диагноза – между 40 и 59 годами. Так утверждает исследование[8], проведенное в США за 2009–2012 годы. На втором месте по степени риска – период между 18 и 39 годами, который принято считать самым активным для человека.
Депрессия – страшная штука: она пожирает жизнь, отнимает радость. Но есть отличная новость: от нее можно вылечиться.
Глава 2. Почему я?
– Скажи, у тебя что-то случилось? – спрашивает Наталья.
Это наша первая консультация, и женщина, которую я вижу по ту сторону экрана, совсем не похожа на психиатра. Вопрос очень мягкий, деликатный, как будто кто-то пальцами трогает песок так, чтобы ни одна песчинка не дрогнула.
– Нет, – отвечаю я. И сама понимаю, как нелепо это звучит. – Ничего. У меня любящая семья, прекрасная новая работа, у меня есть хобби, которое я обожаю…
«Тогда что с тобой не так?» Это уже не Наталья, это голос в моей голове. Тот, который обожает рассказывать мне, какое я ничтожество. Который любит спрашивать, что я все еще здесь делаю. Не с психиатром, а вообще – здесь.
Я не могла объяснить, что со мной случилось, потому что со мной не случилось ничего. Я просто сломалась. Для моей депрессии не было никаких причин, так почему она выбрала меня?
Через три года я перестала считать, что депрессия появляется без причин.
Если вы спросите психиатра, почему возникает депрессия, по какому механизму она развивается, врач скажет, что все сложно и у депрессии есть целый комплекс причин. Хотя ответ кажется размытым, это чистая правда.
Я сама уверена, что депрессия появляется в результате «идеального шторма» – сочетания сразу нескольких неблагоприятных факторов. Мы сейчас обсудим и генетические, и социальные причины, но ни одно из этих явлений – ни предрасположенность, ни стресс, ни соматическое заболевание – не гарантирует, что у вас разовьется депрессия. Точно так же, как отсутствие всего этого не говорит о том, что депрессии у вас никогда не будет.
Депрессия как сорняк. Не так-то много нужно, чтобы он пророс, но как минимум необходимы земля, солнце и вода. В этой главе я собрала истории людей, которые рассказали о своих причинах депрессии. Я безмерно благодарна им за откровенность и за то, что они поделились такими личными переживаниями.
СтрессЯ ненавижу, когда говорят: «Все болезни от нервов». Терпеть не могу фразу: «Просто не надо думать о плохом – мысли материальны». Хотя бы потому, что я не могу себе представить человека, на которого вся эта чушь подействует. «Ого, – скажет он, – болезни-то от нервов. Пожалуй, перестану-ка я думать о своей отрезанной ноге». Ладно, иногда это и правда работает (с отрезанной ногой – точно нет) – позитивное мышление и все такое. Но одно несомненно: стресс действительно на нас влияет. Не каким-то абстрактным образом, а на физическом уровне.
Стресс бывает острый и хронический. Резкая реакция на острый стресс – залог выживания. Едва ли Homo sapiens разгуливали бы сейчас по улицам и заказывали пиццу онлайн, если бы тысячи лет назад реагировали так: «О, лев, привет, дружище! Как твои де…»
К счастью, мы так не поступали. Вместо этого во время стресса у нас включалась (и включается) целая система – гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая (ГГН). Это слаженная работа гипоталамуса, гипофиза и коры надпочечников, которые объединяются, чтобы следить за уровнем гормонов. Они удерживают стрессовую «педаль газа» вжатой в пол, пока это необходимо. («Рано расслабляться, ребята, этот чертов лев все еще гонится за нами – поднажми!») В результате работы этой системы повышается уровень адреналина и кортизола, которые удерживают тело и разум в напряжении. Но когда стресс проходит, концентрация этих гормонов падает, и мы возвращаемся к прежнему ритму.
Острый стресс – это «бам!» в вашей жизни: неожиданная потеря работы, утрата близкого человека, авария, переезд… При хорошем развитии событий (насколько это возможно) последует короткий период отчаяния, страха, парализующего ужаса или такого горя, которое ощущается почти физически, как будто вас окунули в ледяную воду. Но пройдет какое-то время, и префронтальная кора[9], которая привыкла рассуждать рационально, снова возьмет все под контроль. Вы успокоитесь, эмоции утихнут – а еще недавно они были такими острыми, что о них, казалось, можно порезаться.
В некоторых случаях депрессивный эпизод начинается именно с острого стресса, который постепенно перерастает в хронический. Травмирующее событие может повлиять на вас так сильно, что вызванные им эмоции останутся интенсивными даже после того, как ситуация разрешится. При острой реакции на стресс тревожность и страх сохраняются менее месяца. Но если спустя месяц симптомы не слабеют, психиатры говорят о ПТСР – посттравматическом стрессовом расстройстве, которое нередко сопровождается депрессией[10].
Как правило, ПТСР проявляет себя в навязчивых воспоминаниях, мыслях и кошмарах, в чувстве оцепенения, эмоциональной заторможенности и даже отчуждения от близких. После травмы человек всячески избегает любых ситуаций, которые могут даже отдаленно напомнить о пережитом.
Опрос 126 беженцев показал, что почти половина (46 %) из них страдали и ПТСР, и депрессией, а исключительно ПТСР – только 23 %[11]. Более масштабные исследования подтвердили, что примерно у половины людей с ПТСР диагностируется большое депрессивное расстройство[12].
Причиной ПТСР может стать изнасилование, авария, тяжелая операция, пребывание в зоне военных действий и многое другое.
Катерина:
Со мной произошел несчастный случай: меня ограбили. В ту ночь я пыталась дозвониться до бойфренда, но он спал и не взял трубку, так что ничем мне не помог. Я испытывала шок, боль – моральную и физическую. Состояние было тяжелое, но не критичное. Вскоре мы разошлись с бойфрендом – он оказался слабаком.
Из-за травмы я две недели не могла ходить на работу. Затем начала, старалась вернуться к жизни. Я много спала, ложилась в семь вечера. Иначе ревела много, была пустота и боль, обида… Жесткое осознание реальности, потому что с того момента в жизни многое изменилось.
Так бывает далеко не всегда. Даже очень тяжелое испытание, например потеря близкого человека, не всегда приводит к настоящей депрессии. Когда мне было 16 лет, умерла моя лучшая подруга. Я горевала, мне было очень больно, но в депрессию я не впала: не стала хуже учиться, не было проблем со сном, радость жизни постепенно вернулась.
Теперь о хроническом стрессе.
Хронический стресс – это клетка, в которую вы попадаете. Это как если бы один и тот же пещерный лев нападал на вас снова и снова, не давая прийти в себя. Если при остром стрессе уровни адреналина и кортизола довольно быстро приходят в норму, то при хроническом стрессе они долго остаются повышенными, отсюда ощущение постоянной тревоги, «боевой готовности».
Юлия:
Первый раз я задумалась, что у меня депрессия, в 2014 году, когда никаких ужасных событий не происходило. Просто во многих сферах жизни все было плохо: несчастный брак, бесконечное безденежье при почти круглосуточной работе, маленькие дети…
Тогда я работала с психиатрами – мы записывали лекции для врачей. И я пошла проконсультироваться к одному из них. Он сказал, что я «не его клиент», но мне нужен клинический психолог, потому что я «на краю». Но до психолога я не дошла: случились чудовищные неприятности в семье, следующие месяцы я их разруливала, а потом они кончились катастрофой. Но до врача я опять же не добралась.
Думаю, тогда я уже была «там», но сил, чтобы пойти к врачу самой, у меня не было, а человека, который меня бы отвел, среди близких не нашлось. Диагноз мне поставили только через два года, когда депрессия была уже давней и глубокой.
По одной из версий, хронический стресс провоцирует изменения в строении многих отделов мозга, в том числе в префронтальной коре, которая является нашим «разумом». Изменения обнаруживаются и в связях между разными отделами мозга, именно поэтому при хроническом стрессе мы часто не можем принимать рациональные решения, зато остро реагируем на любые мелочи[13].
К слову, далеко не всегда хронический стресс предполагает что-то из ряда вон выходящее. Например, жизнь с нелюбимым человеком, даже если он не ведет себя с вами отвратительно, тоже может быть стрессом.
Анна:
Мой первый эпизод депрессии был связан с кризисом семейной жизни. Я вышла замуж впервые, посмотрела на это все пару месяцев, и у меня началась бессонница. Отношения с мужем становились все меньше похожи на те, что были до свадьбы. Я последовательно перепробовала все известные мне средства от бессонницы, но ничего не помогало. Через полгода я договорилась о консультации с психологом, и в тот же день бессонница прошла. Еще до разговора! После серии консультаций мы с психологом пришли к выводу, что я не люблю мужа и мое состояние связано именно с этим. Еще примерно в течение месяца во мне зрело решение развестись, но легче не стало: наоборот, самое тяжелое только начиналось.
Я стала очень недоверчивой, забывчивой, рассеянной. В тот момент я работала преподавателем по договору, и мне стало сложно вести занятия. Я даже не сразу сама это заметила, но мой куратор обратила внимание, что у моих учеников почти нет результатов. Для меня это было нетипично. Когда муж съехал, в квартире осталось много его вещей и наших свадебных фотографий. Когда я попадала в квартиру, я вообще не могла ничего делать, ходила из комнаты в комнату – и все.
Выбралась я из этого состояния очень тяжело, но относительно быстро. Во многом это произошло благодаря психологам, которые не просто принимали меня по запросу, а вели постоянно, возвращая к реальности и заставляя предпринимать конкретные шаги: собрать вещи мужа и отдать ему, продать или выкинуть то, что напоминает о нем, подать заявление в суд, начать искать новую работу…
Стресс, особенно хронический, может спровоцировать депрессию. Но он не единственный ее «спусковой механизм».
БолезньТкни в любую – не ошибешься. Почти любая болезнь напрямую или косвенно может быть связана с депрессией, потому что взаимосвязь между нашим физическим и психологическим состоянием очень тесная. Можно долго спорить, что появилось раньше – курица или яйцо: развивается ли депрессия из-за заболевания или из-за депрессии усугубляются другие симптомы. Однако эта взаимосвязь действует в обоих направлениях.
От болезни к депрессии
Соматическое (физическое) заболевание, особенно затяжное, повышает риск развития тяжелой депрессии. Здесь два принципиально разных механизма. Самый очевидный – психологический, или когнитивный. Болезнь вызывает хронический стресс, который и приводит к депрессивному эпизоду[14]. Другой механизм – биологическая связь депрессии с конкретным заболеванием, как, например, при инсульте и прочих сердечно-сосудистых нарушениях (о них речь дальше).
Исследование ВОЗ за 2007 год с участием 245 404 человек из 60 стран подтвердило, что люди с хроническими заболеваниями находятся в группе риска и чаще подвержены депрессии. Если ее распространенность в общей выборке составляла 3,2 %, то для тех, кто страдал каким-либо хроническим заболеванием (артритом, стенокардией, астмой или диабетом), – от 2 до 23 % в зависимости от патологии[15].
Болезнь изматывает: она сопровождается болью, человек ограничен в передвижении, часто изолирован от общения с близкими. Лежать в больнице – так себе удовольствие. Для меня, например, это стало настоящим мучением. Едва переступив порог больницы, я ощутила такое острое отчаяние, что готова была рискнуть своим здоровьем, лишь бы его избежать.
Депрессия – самая частая спутница людей с ВИЧ. По некоторым данным, она встречается у 20–32 % носителей вируса[16]. Исследование, проведенное в Индии среди пациентов больницы Дели, показало, что распространенность депрессии у пациентов с ВИЧ, получающих антиретровирусную терапию, достигает 58,75 %. Иными словами, больше половины больных страдают депрессией вдобавок к и без того тяжелому заболеванию. Чем тяжелее соматические симптомы, тем выше риск депрессии[17].
От депрессии к болезни
Депрессия способна спровоцировать некоторые заболевания, в том числе сердечно-сосудистые. Механизм выглядит примерно так. Во время депрессии активируется ГГН-система, уровень кортизола растет. В результате повышается резистентность к инсулину. Она же снижает толерантность к глюкозе, нарушает жировой обмен, увеличивает висцеральный жир, что приводит к развитию метаболического синдрома, который, в свою очередь, повышает риск развития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Все эти изменения повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний и диабета[18].
Депрессия способна усугубить и уже имеющееся заболевание. Например, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, регистрировались депрессивные симптомы. Если эти симптомы отмечались через 5–15 дней после инфаркта, шанс того, что больные умрут в течение полугода, был выше среднего. Врачи говорили, что иногда наличие или отсутствие депрессии информативнее электрокардиограммы[19].
Люди, перенесшие инфаркт, вряд ли летают от счастья, так что депрессию можно считать понятным следствием потрясения. Но еще в прошлом веке ученые выяснили, что депрессивные симптомы способны предсказать повышенный риск инфаркта за много лет до того, как он произойдет[20].
Строго говоря, у результатов этих исследований есть еще одна интерпретация. Возможно, у некоторых механизмов развития инфаркта и депрессии есть общие гормональные предпосылки. Метаисследование 2011 года, опубликованное в международном медицинском журнале Journal of the American Medical Association, показало, что депрессия повышает риск инсульта. Ученые собрали данные 28 работ с участием более 317 тыс. пациентов, из которых 8 478 человек в течение нескольких лет сообщили об инсульте. Тщательно изучив данные, исследователи подтвердили то, что депрессия связана не только с самим фактом развития инсульта, но и с повышенным риском смертельного исхода[21].
Лекарства и депрессия
Когда тебе вводят внутривенно метилпреднизолон, то заранее предупреждают о побочных явлениях: наборе веса, отечности, потливости и головных болях. Все это можно было бы перенести, если бы при этом я не столкнулась с удушливой, разъедающей депрессией. Я смотрела на приоткрытое окно (в палате было 33 градуса жары, и мои мозги плавились) и думала, как неосмотрительно его так оставлять: мне достаточно подняться на подоконник и швырнуть себя вниз.
Потом я ехала домой из клиники, любуясь заводскими трубами, изрыгающими клубы пара. Казалось, меня стошнило депрессией, поэтому снаружи все выглядело именно так. Три дня, что пришлось лежать под капельницей, стали адом.
Ситуацию лишь немного облегчало то, что я знала: это не моя депрессия, она вызвана искусственно. В инструкции к препарату среди побочных эффектов встречалась не только депрессия, но и дезориентация, галлюцинации, нервозность, бессонница и много других «бонусов».
Как только терапия закончилась, депрессия исчезла без следа. Если вам назначили новый препарат, проверьте, нет ли у него подобного побочного действия. Я ни в коем случае не призываю отказаться от лечения. Но, если вы выясните, что лекарство провоцирует депрессию, поговорите с врачом – возможно, он подберет замену или дополнительно назначит антидепрессанты.
Детские травмыЭто, пожалуй, одна из самых тяжелых частей истории. В книгах о депрессии, которые мне приходилось читать, редко упоминают о таком факторе риска, как детские травмы.
С разрешения Ольги я цитирую ее статью для ресурса «Такие дела», в которой она вспоминает свое детство:
Мне тридцать лет. То, о чем я хочу рассказать, началось, когда мне было десять лет, и длилось лет семь или восемь. У мамы появился второй муж, который всем казался ужасно положительным – работал пионервожатым в лагере, в Крым с детьми ездил. Когда умер мой дед, мамин муж стал единственным мужчиной в нашей семье, и тут начались поползновения: он стал меня неожиданно трогать и разглядывать. Если бы он сразу на меня накинулся, было бы одно, но нет, он умел работать с детьми и действовал постепенно. У него, кстати, был полный ящик порнухи с тинейджерами и куча книг по психологии; детей он знал хорошо, и я боюсь думать, что он делал с ними в пионерском лагере.
Начались многочасовые каждодневные унижения, которые мама почему-то поддерживала. Ее мужик говорил, что я – ничто, мое в квартире только дерьмо в унитазе, да и то не факт. Ночами я мыла подъезд и стирала постельное белье, поскольку считалось, что я ничего не делаю – учеба, художка, музыкалка не считались. Ночью он высыпал мне в кровать мусор из ведра: не вынесла ведро – спи с мусором. Мне запрещали иметь личные вещи и заводить друзей. Одежду мне покупали только мальчиковую, чтобы не было понятно, что девочка растет. Жили мы в двухкомнатной квартире: в первой комнате моя старенькая прабабушка, во второй – мы. Я спала в проходе; мама с мужем при мне занимались сексом, обычное дело.
Он стал серьезно ко мне приставать, когда мне исполнилось десять лет. Он сидел дома, не работал, зато работала мать. Я приходила из школы, он клал меня на кровать, накрывал мне лицо подушкой, и вперед. При этом девственности он меня не лишал – понимал, что проникновение точно можно доказать. Ощущения у меня были очень странные, сейчас я их и вспомнить не могу – я 15 лет над этим работаю, хожу к психиатрам.
В 15 лет меня сняли с крыши. Я хотела прыгнуть, потому что меня никто не слышал – особенно мать. Я долго вообще не решалась рассказать о своей ситуации: человек, который всяким ужасом с ребенком занимается, подспудно прививает ему мысль, что это секрет, рассказывать о нем стыдно, и кто же ребенку поверит?! Кажется, когда мне было лет тринадцать, я осмелилась рассказать лучшей подруге, та – своей маме, а она уже – моей. Был огромный скандал: мама орала, что я вру, а ее муж – что я ему мщу за то, что он мне не родной отец, и я его «за это ненавижу»[22].
Вам знакомо выражение «все проблемы родом из детства»? Наверняка. Но очень долго врачи (за исключением разве что психоаналитиков) не представляли, какие серьезные последствия имеют детские травмы для нашего взрослого «я».
В 1985 году Винсент Феличчи, врач из Сан-Диего (США) и глава проекта по профилактике болезней обмена веществ в рамках программы Фонда здравоохранения Kaiser Foundation Health Plan, Inc., отметил любопытное совпадение. Почти все его пациенты с ожирением упоминали о трудном детстве и детских травмах: кто-то пережил сексуальное или физическое насилие, другие чувствовали себя в семье отверженными и ненужными.
В 1990 году Феличчи рассказал об этом на конференции по проблемам ожирения, отметив, что ожирение – это не ключевая проблема его пациентов, а скорее результат уже имеющихся психологических нарушений, с которыми нужно работать в первую очередь. Далеко не все приняли гипотезу всерьез. Кто-то из его коллег высказал мнение, что это просто попытка оправдать обыкновенную лень пациентов. Но на той же конференции Феличчи встретил своего будущего единомышленника, доктора Роберта Энду, сотрудника Центра по контролю и профилактике заболеваний, который изучал взаимосвязь сердечно-сосудистых заболеваний и депрессии.
Вместе Феличчи и Энда организовали масштабное исследование, чтобы подтвердить или опровергнуть свое предположение о том, что детские травмы отзываются заболеваниями во взрослом возрасте. За год они опросили порядка 17 тыс. пациентов. Врачи составили опросник о негативном детском опыте (ACE – adverse childhood experiences), который включал десять вопросов по различным негативным аспектам взросления.
Первая часть вопросов относилась к давлению со стороны родителей или других взрослых: в них поднималась тема вербальных оскорблений, физического и сексуального насилия. Тут же были вопросы о том, приходилось ли человеку в детстве голодать, носить грязную одежду, чувствовал ли он собственную заброшенность и эмоциональную отстраненность родителей. Вторая часть касалась взаимоотношений других членов семьи и атмосферы в доме. Был ли кто-нибудь из родителей алкоголиком? Сидел в тюрьме? Применял ли физическое насилие к другому родителю? Может быть, одного из родителей не было совсем?
За каждый положительный ответ назначался один балл. И это не та игра, где чем больше ты наберешь, тем больше выиграешь. Совсем наоборот. Феличчи и Энда были шокированы результатами. Более трех четвертей опрошенных (87 %) сообщили хотя бы об одном негативном аспекте, 28 % в детстве подвергались физическому насилию, а 21 % – сексуальному[23].
Сходное исследование, проведенное уже в 2011–2013 годах среди 214 157 респондентов из 23 штатов США, показало, что цифры стали чуть оптимистичнее. Но все равно показатели оставались непростительно высокими: более половины опрошенных (61,5 %) сообщили, что у них была хотя бы одна детская травма. Самой распространенной проблемой оказалось эмоциональное насилие (34,42 %), на втором месте (27,6 %) – разлучение с родителями или их развод, а также злоупотребление в семье психоактивными веществами (27,7 %)[24] – алкоголем или наркотиками.
В книге «Осколки детских травм. Почему мы болеем и как это остановить» Донна Джексон Наказава пишет: «Негативный детский опыт часто приводит к глубокой депрессии во взрослой жизни. По данным Феличчи и Энды, легкой формой депрессии страдали 18 % респондентов, набравших по анкете АСЕ всего один балл. Почти 50 % набравших четыре балла и выше страдали от хронической депрессии. Для женщин эта связь еще более разрушительна (кто бы сомневался! – Прим. авт.). Для сравнения: легкая форма депрессии наблюдалась у 19 % мужчин, набравших один балл, а женщин с аналогичным результатом было 24 %. При четырех баллах и выше хронической депрессией страдали 35 % мужчин и 60 % женщин»[25].
Вернемся к истории Ольги.
Мой второй муж был психопатом. Предыдущих своих женщин он избивал. Поначалу, как классический тиран, он был мил и обаятелен. Все развивалось постепенно, в итоге он сел мне на шею по полной: что бы я ни сделала, вечно все было не так. Мы прожили вместе года четыре, потом он как-то зажал меня в углу и намеревался побить, но я со страху схватила кухонный нож, и он отступил.
При разводе узнала, что он заразил меня огромнейшим «половым букетом». Я долго и дорого лечилась от его «подарков».
Вышла замуж в третий раз, но ненадолго. Третий муж бросил меня, когда моя мать оказалась в коме. Тогда же скакнул курс доллара, от меня отказались все корпоративные клиенты, и я осталась с матерью в реанимации, без машины, без денег и работы, ну и с кредитом. Первая зима была ужасно голодной, друзья-волонтеры из приюта (!) привозили мне корм для собак.
Я почти перестала спать, были и галлюцинации, и тремор конечностей, и раскоординация, и провалы в памяти. Подруга меня силком оттащила к психиатру, и там мне поставили диагноз «депрессия» и выписали первые препараты, на терапию я попала сильно позже.
Ольга признается, что ее второй муж очень напоминал ей отчима – не внешне, внешне он был полной его противоположностью, а поведением, манерой общаться.
Травмы, пережитые в детстве, не оставляют нас, когда мы становимся взрослыми. Это печальная истина. Детство – период, когда мы наиболее уязвимы. В это время мы не выбираем, где нам жить, чем заниматься и что носить. Мы не можем дать отпор взрослым, если они ведут себя агрессивно. Несколько моих друзей рассказали о своих детских переживаниях, схожих с депрессивными эпизодами. Одна моя подруга говорила, что впервые испытала настоящую депрессию, когда ей было 12 лет. Она все время думала о смерти, не могла перестать бояться того, что однажды исчезнет насовсем, – это ее буквально сковывало. Ей случайно помог отец, сказав: «Это не твой страх, тебе его кто-то внушил». Сегодня она смеется над этим, но уверена, что, хотя это утверждение, конечно, было забавным и неверным, тогда оно ее спасло. Экзистенциальный ужас детей взрослые часто недооценивают, а ведь это очень важный и сложный этап жизни.
Генетическая предрасположенность
Это не случайно последний пункт в моем списке. Лично я убеждена, что он играет гораздо меньшую роль, чем стресс, хроническая болезнь или детская травма. Поскольку сама я ничего не понимаю в генетике, я поговорила с врачом-генетиком Александром Резником.
«Депрессивные расстройства действительно имеют наследуемую компоненту, но точный механизм нам пока неизвестен, – говорит Александр. – Нельзя назвать какой-то один ген, изменения в котором были бы полностью ответственны за развитие депрессии. Люди, у чьих ближайших родственников диагностировали депрессию, имеют повышенный риск развития заболевания».
Что вообще такое генетическая предрасположенность и как ее определяют? «Предположим, есть совокупность изменений в разных генах, – объясняет Александр. – Ученые выяснили, что эти изменения связаны с каким-то заболеванием. Для этого нужно было провести масштабные генетические исследования, нередко на сотнях тысяч человек, изучить изменения в их ДНК и сравнить их с ДНК здоровых людей. Такое сравнение позволяет обнаружить изменения, которые часто встречаются у людей с депрессивными расстройствами и практически не встречаются у здоровых людей. Но рассчитать на основе этих данных конкретные показатели риска будет сложно, потому что в исследованиях генетики депрессии пока еще не поставлена точка. Но даже когда нам удастся оценить предрасположенность конкретного человека к депрессии, нельзя будет сказать, что оно у него точно разовьется, потому что депрессия – многокомпонентное расстройство».
Пока же у нас нет конкретных генов-кандидатов на роль «виновника депрессии», нам остаются так называемые «близнецовые исследования». В рамках таких исследований работают с большим количеством пар близнецов, разбивая их на группы: однояйцевые близнецы (полностью идентичные генетически) и двойняшки, у которых, как и у обычных братьев и сестер, совпадает в среднем половина генетического набора. Предполагается, что воспитание и образ жизни всех близнецов похожи. Используя данные о том, насколько часто у обоих близнецов в паре развилась депрессия, а насколько часто – только у одного, можно определить роль наследственной компоненты и роль влияния среды.
Если бы депрессия была пирогом (очень невкусным), генетика отрезала бы от него примерно одну треть, оставив остальное индивидуальным особенностям и среде. Так, наследственная природа депрессии составляет примерно 42 % у женщин и 29 % у мужчин[26].
Проще говоря, даже если вдруг у вас есть генетическая предрасположенность, это ни в коем случае не значит, что депрессия непременно вас настигнет. Верно и обратное: если ваши гены в полном порядке, вы, к сожалению, не застрахованы от депрессии.
«С известным допущением можно утверждать, что практически все люди живут с определенным количеством генетических факторов риска развития депрессии, – считает Александр Резник. – Активно ведущиеся исследования позволяют сузить область поиска точной генетической основы депрессивных расстройств, но говорить о какой-то одной причине пока рано».
Слепое пятно
Во многих книгах и статьях я встречала мнение, что иногда депрессия начинается из-за нарушений биохимии мозга, когда людям не хватает серотонина или других «гормонов радости».
Я верю: ничто не происходит без причины. И я убеждена: почти к любой депрессии можно подобрать ключик и докопаться до сути. Иногда на это требуются годы терапии, а иногда – просто случай.
Три года назад депрессия шарахнула по мне на пустом месте. Как в анекдотах: «ничто не предвещало». Недавно у меня диагностировали рассеянный склероз, и у меня состоялся любопытный разговор с врачом-неврологом. Мы беседовали о дебюте моего заболевания, когда я полностью потеряла слух на одно ухо. Этот момент мы считали отправной точкой болезни.
– Послушайте, – вдруг вспомнила я, – три года назад я внезапно столкнулась с клинической депрессией. Она может быть связана с рассеянным склерозом?
– Да, – ответил невролог, не сомневаясь ни секунды. – Больше вам скажу, вы далеко не первая моя пациентка, у которой дебют болезни заключался именно в депрессии. Просто обычно с депрессией люди обращаются к психиатру, а не к неврологу, а до других проявлений могут пройти годы.
Уже дома я отыскала свои старые дневники. (Да, я всегда вела дневники.) И прочитав их, я просто остолбенела. Оказывается, помимо дикой тоски, я писала и о других признаках, которые принимала за проявление нервозности. К примеру, я часто жаловалась на бессонницу и онемение в ногах, которые потом оказались симптомами рассеянного склероза.
Я ни в коем случае не хочу вас пугать. Просто очень советую: если, кроме депрессивных, вы заметили и другие симптомы, обратитесь не только к психиатру, но и к терапевту.
Иногда депрессия – это один из способов мозга сообщить нам: в организме еще что-то идет не так. Он бы и рад отправить сообщение: «Подружка, тут какая-то фигня, SOS!», но у него лапки. Точнее, даже лапок нет.
Какова бы ни была причина депрессии, самое важное вот что: вы в этом не виноваты. То, что у вас депрессия, не делает вас слабым. Депрессия не выбирает между бедными, богатыми, влиятельными или не очень. Ей нет никакой разницы, сколько вы зарабатываете или насколько счастливый у вас брак.
Выиграть в эту лотерею – отвратительно, но мы с вами это переживем.
О чем эта глава• Острый стресс, такой как изнасилование, террористическая атака, авария или потеря близкого человека, может оставить за собой шлейф опустошающих эмоций: страха, отчаяния и подавленности. Таким образом, он может перерасти в хронический стресс.
• Депрессию может спровоцировать хронический стресс: недоброжелательная атмосфера на работе или в семье, давящий или агрессивный бойфренд, необходимость ухаживать за тяжелобольным родственником, длительные финансовые проблемы…
• Соматическая болезнь, особенно затяжная, увеличивает риск развития тяжелой депрессии. Любое хроническое заболевание воздействует не только на наше тело, но и на качество нашей жизни. При этом депрессия может предшествовать какой-либо болезни: инфаркту, инсульту, обострению астмы и многим другим.
• Детские травмы (алкоголизм матери или отца, эмоциональная холодность, физическое, сексуальное или эмоциональное насилие в семье, частые ссоры родителей или развод, заброшенность) значительно повышают риск развития депрессии во взрослом возрасте.
• В некоторых случаях депрессия действительно может быть наследственной, но ученые пока не выявили генетические механизмы. Невозможно точно утверждать, какие именно гены отвечают за это заболевание.
Глава 3. Мозг и депрессия
Многие десятилетия ученые пытались найти ту самую «дурную кнопку», которая превращает здорового радостного человека в унылый овощ. Проблема в том, что наш мозг – чрезвычайно сложный орган. И депрессия тоже не проста – ее нельзя однозначно связать с изменениями в какой-то конкретной зоне. Будь оно так, мы бы просто починили ту область мозга, которая дает сбой, и жили бы дальше. Поставили бы «счастливую заплатку». К сожалению, так не бывает. Депрессия влияет сразу на множество областей мозга.
Именно поэтому до недавнего времени с точностью диагностировать депрессию мог только психиатр. В последние несколько лет нейробиологи стали делать выводы из снимков магнитно-резонансной томографии (МРТ), сравнивая мозг здоровых людей и пациентов с большим депрессивным расстройством. Ученые уже отметили структурные изменения в лимбической и префронтальной областях мозга, которые отвечают за эмоциональные процессы[27]. Но исследователи пока в начале пути.
Я кратко расскажу, как устроен мозг, как он работает при стрессе и почему во время депрессии все проваливается в ад. Вы можете пропустить эту главу, но, возможно, вас немного успокоит знание того, как все работает внутри.
В головном мозге пять основных частей:
• продолговатый мозг;
• задний;
• средний;
• промежуточный;
• передний.
Мозг развивается изнутри наружу и снизу вверх, как цветок. В его глубине лежат древние, примитивные части, которые эволюционно появились первыми. Выше и ближе к поверхности мозг становится все сложнее. Самые сложные и «разумные» части мозга расположены на поверхности, там находится кора. Нижние части напоминают соответствующие отделы мозга ящериц, средние отделы – млекопитающих вроде кошек и собак, а вот кора уже напоминает кору наших ближайших родственников – обезьян.
Мне очень понравилось, как расположение разных отделов мозга описал в своей книге «Мальчик, которого растили как собаку» американский психотерапевт Брюс Перри: «Возьмите несколько долларовых банкнот, скажем, пять, сложите их и зажмите в кулак так, чтобы большой палец был направлен в сторону. Теперь поверните кулак так, чтобы большой палец был направлен вниз. Ваш большой палец представляет ствол мозга, кончик вашего большого пальца находится там, где спинной мозг сливается со стволом мозга, свернутые доллары в вашем кулаке будут представлять лимбическую систему[28], а ваши пальцы и ладонь, держащие банкноты, символизируют кору головного мозга. Когда вы смотрите на человеческий мозг, вы видите, что лимбическая система полностью находится внутри, она не видна с внешней стороны, так же как долларовые банкноты. Теперь ваш мизинец, который ориентирован так, что как бы является верхней и передней частью, представляет лобную кору головного мозга»[29].
Деятельность этих областей мозга тоже усложняется по мере продвижения вверх. Самые нижние отделы мозга регулируют основные жизненные функции: температуру тела, дыхание, ритм сердца, глотание, кашлевой рефлекс. Средний мозг отвечает за зрение и слух, сон и бодрствование. Промежуточный мозг регулирует работу внутренних органов и вегетативной нервной системы. А вот передний мозг, в том числе кора больших полушарий, скрывает все то, что мы привыкли считать «собой»: сложные рассуждения, абстрактное мышление, речь, способность к планированию.
Область, которая интересует нас в контексте депрессии, – это лимбическая система. Она включает в себя гипоталамус, миндалевидное тело, гиппокамп, поясную извилину и многое другое. Все эти отделы эффективно работают при стрессе, но, если стресс становится постоянным, они могут не выдержать напряжения и дать сбой.
Миндалевидное тело (амигдала) – очень древняя структура, а потому в некотором смысле примитивная. Она находится в глубоких частях мозга и связана с такими эмоциями, как злость, удовольствие, грусть, страх и сексуальное возбуждение.
Амигдала реагирует на стресс – это ее основная функция. Это пожарная сирена, которая оповещает: сейчас произойдет что-то ужасное. Но проблема возникает не тогда, когда она реагирует, а когда стресс выходит из-под контроля. Миндалевидное тело тесно связано с префронтальной корой, которая оценивает ситуацию и принимает решение, реагировать дальше или нет. Если стресс кажется настолько сильным, что мозг не может с ним справиться, амигдала все время находится в стадии возбуждения, а та часть мозга, которая должна управлять и настраивать наш разум, как дирижер, опускает руки (ну если бы они у нее были). Мы начинаем думать: «Я не могу с этим справиться», и на смену боевому духу приходит отчаяние.
2 Depression Definition and DSM-5 Diagnostic Criteria, Jessica Shelton: https://www.psycom.net/depression-definition-dsm-5-diagnostic-criteria.3 Diagnostic and statistical Manual of Mental disorders, Fifth edition, ISBN978-0-89042-554-1, с. 161.6 The global burden of disease: 2004 update, part 4, с. 5; https://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en.7 Albert P. R. Why is depression more prevalent in women? J. Psychiatry Neurosci. 2015; 40 (4): 219–221; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4478054/#b1-jpn-40-219.8 Laura A. Pratt, Ph D., and Debra J. Brody, M.P.H., Depression in the U. S. Household Population, 2009–2012. NCHS Data Brief No. 172, December 2014; https://www.businessinsider.com.au/who-is-at-risk-for-depression-2014-12.9 Отдел коры больших полушарий головного мозга, который отвечает за принятие решений, проявления личности и социальное поведение.10 См. подробнее https://mkb-10.com/index.php?pid=425711 Shakeh Momartin, Derrick Silove, Vijaya Manicavasagar, Zachary Steel. Comorbidity of PTSD and depression: associations with trauma exposure, symptom severity and functional impairment in Bosnian refugees resettled in Australia, J. of Affective Disorders, vol. 80, is. 2–3, 2004, p. 231–238, ISSN0165-0327; https://doi.org/10.1016/S0165-0327(03)00131-9; http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165032703001319.12 Rytwinski N. K., Scur M. D., Feeny N. C., Youngstrom E. A. The co-occurrence of major depressive disorder among individuals with posttraumatic stress disorder: a meta-analysis. J. Trauma Stress. 2013 Jun; 26 (3): 299–309.13 Golkar A., Johansson E., Kasahara M., Osika W., Perski A., Savic I. The influence of work-related chronic stress on the regulation of emotion and on functional connectivity in the brain. PLoS One. 2014; 9 (9): e104550. Published 2014 Sep 3. doi:10.1371/journal.pone.0104550; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4153588.14 Goodwin G. M. Depression and associated physical diseases and symptoms. Dialogues Clin Neurosci. 2006; 8 (2): 259–265.15 Saba Moussavi MPH, Dr Somnath Chatterji MD, Emese Verdes PhD, Ajay Tandon PhD, Vikram Patel PhD, Bedirhan Ustun MD. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys, The Lancet, vol. 370, is. 9590, 8–14 September 2007, p. 851–858; https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61415-9.16 Sharon M. Valente RNCS, PhD, FAAN. Depression and HIV Disease, Association of Nurses in AIDS Care. Elsevier Inc, vol. 14, is 2, March – April 2003, p. 41–51; https://doi.org/10.1177/1055329002250993.17 Bhatia M. S., Munjal S. Prevalence of Depression in People Living with HIV/AIDS Undergoing ART and Factors Associated with it. J. Clin. Diagn. Res. 2014; 8 (10): WC01-4.18 Dhar A. K., Barton D. A. Depression and the Link with Cardiovascular Disease. Front. Psychiatry 2016; 7:33. Published 2016 Mar 21. doi:10.3389/fpsyt.2016.0003319 Goodwin G. M. Depression and associated physical diseases and symptoms. Dialogues Clin. Neurosci. 2006; 8 (2): 259–265; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3181771/20 Barefoot J. C., Schroll M. Symptoms of depression, acute myocardial infarction, and total mortality in a community sample. Circulation. 1996; 93: 1976–1980.21 Pan A., Sun Q., Okereke O. I., Rexrode K. M., Hu F. B. Depression and Risk of Stroke Morbidity and Mortality: A Meta-analysis and Systematic Review. J. A. M. A. 2011; 306 (11): 1241–1249; doi: 10.1001/jama.2011.1282.22 «Домашнее насилие – это круг, в центре которого власть и контроль»; https://takiedela.ru/2015/05/domestic-violence/?fbclid=IwAR0GKHX-mgdcXT2e6a7ju2r8IpA-wne1rrW-Me7TvvY5vHABWWDjGbaV7k.23 Adverse Childhood Experiences. samhsa.gov. Rockville, Maryland, USA: Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Archived from the original on 9 October 2016; https://web.archive.org/web/20161009181048/http://www.samhsa.gov/capt/practicing-effective-prevention/prevention-behavioral-health/adverse-childhood-experiences.24 Merrick M. T., Ford D. C., Ports K. A., Guinn A. S. Prevalence of Adverse Childhood Experiences From the 2011–2014 Behavioral Risk Factor Surveillance System in 23 States. J. A. M. A. Pediatr. 2018; 172 (11): 1038–1044; doi:10.1001/jamapediatrics.2018.2537; https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/article-abstract/2702204.25 Наказава Д. Осколки детских травм. Почему мы болеем и как это остановить. М.: Изд-во «Э», 2018.26 Kenneth S. Kendler MD, Margaret Gatz PhD, Charles O. Gardner PhD, Nancy L. Pedersen Ph D. A Swedish National Twin Study of Lifetime Major Depression. 1 Jan 2006; https://doi.org/10.1176/appi.ajp.163.1.109.27 Atkinson L., Sankar A., Adams T. M. et al. Recent Advances in Neuroimaging of Mood Disorders: Structural and Functional Neural Correlates of Depression, Changes with Therapy, and Potential for Clinical Biomarkers. Curr. Treat. Options Psych. 2014; 1: 278; https://doi.org/10.1007/s40501-014-0022-5.28 Лимбическая система – группа структур из нескольких отделов мозга, которая участвует в автоматической регуляции, регуляции функций внутренних органов, обоняния, эмоций, памяти, сна и многих других процессов.29 Bruce Perry, Maia Szalavitz. The Boy Who Was Raised As a Dog, And Other Stories from a Child Psychiatrist's Notebook – What Traumatized Children Can Teach Us about Loss, Love, and Healing. Basic Books; Reprint edition (December 25, 2007).Скачать книгу